7 – APUA SELATAN FIKAT ....../......................../....... ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : .................................................................................................. ............................../................................................................ 00000/0000 ........................./................................ .................................................................................................. .................................................................................................. ENGIKUTI .. yang diselenggarakan oleh ..... Provinsi Papua Selatan dari tanggal Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun GUBERNUR PAPUA SELATAN NAMA
- 48 – GUBERNUR PAPUA SELATAN Tempat, Tanggal Bulan Tahun GUBERNUR PAPUA SELATAN, Tanda tangan dan stempel jabatan NAMA 8. Piagam Penghargaan Format Piagam PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : ……………………………… GUBERNUR PAPUA SELATAN , dengan ini memberikan penghargaan kepada: Nama : …………………………………………………… Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………….. NIP : …………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………… Instansi : …………………………………………………… …………………………………………………………………….…………………… ……………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………….
- 49 – E. LAPORAN 19 5 8 Format Laporan Kop naskahdinas yang berisi nama Pemerintahdaerah, nama PD dan alamat PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan .............., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan LAPORAN Kepada : ....................................................................... Dari : ....................................................................... Tembusan : ....................................................................... Tanggal : ....................................................................... Nomor : ....................................................................... Sifat : ....................................................................... Lampiran : …………………………………………………………… Hal : …………………………………………………………… I. Pendahuluan A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan III. Hasil yang dicapai IV. Kesimpulan dan Saran V. Penutup NAMA JABATAN, Tanda tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP.
- 50 – LAMPIRAN
- 51 –
- 52 –
- 53 –
- 54 –