รายงานการเยี่ยมบ้านนักเรียน ม.1 ปีการศึกษา 2562

บนั ทกึ ข้อความ

ส่วนราชการ โรงเรยี นศรบี ญุ เรอื งวทิ ยาคาร ตําบลขม้ิน อําเภอเมอื ง จังหวดั สกลนคร

ท่ี ……………................…….. วนั ท่ี.....27 กนั ยายน 2562.......

เรือ่ ง การรายงานผลการเยีย่ มบา้ นนักเรยี น ปกี ารศึกษา 2562

เรยี น ผอู้ าํ นวยการโรงเรียนศรบี ญุ เรอื งวิทยาคาร

ด้วยข้าพเจ้า............. นายกฤษฎา คํามา ตําแหน่งครูผู้ช่วย ....... ได้ดําเนินการเยี่ยมบ้าน
นกั เรยี น ประจําปีการศกึ ษา 2562 เพื่อรู้จกั นักเรยี นเป็นรายบคุ คลตามแบบคัดกรองนกั เรยี น

บัดนี้ การดําเนินงานได้เสร็จสิ้นแล้ว ขอรายงานผลการเยี่ยมบ้านนนักเรียน ประจําปีการศึกษา
2562 ตามเอกสารทแี่ นบมาน้ี

จึงเรียนมาเพ่ือโปรดทราบและพจิ ารณา

ลงช่ือ.................................................ผู้รายงาน
(......นายกฤษฎา คาํ มา....)
ครูผู้ช่วย

........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................

ลงช่อื ……………………………………………………………………….
(นายธนุวัฒน์ สุภาอว้ น)

ตาํ แหนง่ ผู้อาํ นวยการโรงเรียนศรีบุญเรอื งวทิ ยาคาร

 

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ศรบี ญุ เรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปีท่ี 1 / 1
1. ช่อื นกั เรยี น เดก็ หญงิ เกวลิน นามสกลุ งวิ้ เมอื ง ชัน้

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 1 0 7 9 1 ไม่มผี ้ปู กครอง/กำพร้า

ชือ่ ผู้ปกครองนกั เรียน นาย สวาท นามสกลุ งวิ้ เมอื ง ความสมั พันธก์ บั นักเรยี น บดิ า
การศึกษาสงู สดุ ประถมศึกษา
เบอรโ์ ทรศัพท์ท่ีตดิ ตอ่ ได้ -

เลขบัตรประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 5 9 2 3 5 ไมม่ บี ัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นักเรียน) 5 คน มีรายละเอียดดังนี้

คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ พิการทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ียตอ่
บตั รที่ทางราชการ กับนักเรี ร่างกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ, อ่นื ๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบย้ี ผู้สงู โอนจาก 0.00
(หลังหัก 1,000.00
สติปญั ญา คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,อดุ ครอบครัว 1,000.00
(หากมใี ส่ หนุนเด็ก ,คา่ เชา่ 1,000.00
แรกเกิด, และอ่ืนๆ)
เครอื่ ง 0.00

หมาย /) 3,000.00
600.00
เงินคนพิกา

ร,เงินคนจน
,อ่ืนๆ)

1 เดก็ หญิงเกวลิน ง้ิวเมือง 1479900710791 นกั เรยี น 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นายสวาท งิ้วเมือง 3470100459235 บิดา 47 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

3 มารดา 45 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

4 พ่สี าว 23 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

5 พีส่ าว 18 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น กรอกเฉพาะบคุ คลทอี่ าศัยในบ้านปัจจุบัน(กา X หนา้ ข้อทต่ี รงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรือนมีภาระพ่งึ พิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเร้ือรัง มผี ูส้ งู อายเุ กินกว่า 60 ปี

เปน็ พอ่ /แม่เลย้ี งเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศึกษา)

3.2 การอยอู่ าศัย อยบู่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อย่กู บั ผูอ้ นื่ /อยู่ฟรี

อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดอื นละ บาท

3.3 สภาพที่อยูอ่ าศัย มสี ภาพบา้ นชำรุดทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวสั ดทุ อ้ งถิน่ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วัสดเุ หลือใช้)
ไม่มหี ้องสว้ มในท่อี ยูอ่ าศัยและบรเิ วณบ้าน

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมม่ ีทดี่ ินทำกนิ มีท่ดี นิ ทำกินได้ ไมเ่ กนิ 1 ไร่ มที ีด่ ินทำกนิ ได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหล่งน้ำด่มื /ใช้ น้ำบ่อ/นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ นำ้ บาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลกั แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น ใช้ไฟต่อพว่ ง
อน่ื ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟ้าใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมิเตอรแ์ ละอ่ืนๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดยี วกัน

แอร์ โทรทศั น์

ตูเ้ ยน็ เครื่องซกั ผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวิธกี ารรบั เงนิ

สถานภาพครอบครวั อาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่ อาศยั อยูก่ บั ญาติ อาศยั อยู่กับมูลนธิ ิ/วัด/โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พ่อและ/หรือแม่ เสยี ชีวิต อาศัยอยู่กับ
พ่อ/แมห่ ยา่ ร้าง อาศัยอยกู่ ับ รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น

รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรียน 0 กโิ ลเมตร 700 เมตร

การเดนิ ทางมาโรงเรยี น เดิน จกั รยาน รถมอเตอร์ไซต/์ รถยนต์ รถโรงเรยี น เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 45 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ ของนกั เรยี นเป็นจรงิ

(ลายเซน็ ผปู้ กครอง/ผู้แทน) (ลายเซน็ เจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐผรู้ ับรอง)
( นายสวาท ง้วิ เมือง
) ( นายวนิ ยั กวานสุพรรณ )

ตำแหนง่ ผใู้ หญบ่ ้าน

นายธนุวฒั น์ สภุ าอ้วน
(ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหตุ: เจา้ หนา้ ที่ของรัฐท่สี ามารถใหก้ ารรับรองได้ ดงั ต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองค์การปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ ผูด้ ำรงตำแหนง่ ไม่ตำ่ กว่าระดบั ชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรือเทยี บเท่า
2. กำนัน ผู้ใหญบ่ า้ น และผู้ช่วยผู้ใหญ่บา้ น
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรือสมาชกิ สภาท้องถ่นิ

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรีบญุ เรืองวิทยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปที ่ี 1 / 1
1. ชื่อนักเรียน เดก็ หญงิ จันสุดา นามสกลุ ชมุ ปัญญา ชัน้

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 4 5 6 2 5 ไม่มผี ู้ปกครอง/กำพรา้

ชือ่ ผู้ปกครองนักเรียน นาง สมปอง นามสกลุ ชุมปญั ญา ความสมั พันธก์ ับนักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ ประถมศึกษา
เบอรโ์ ทรศพั ทท์ ตี่ ิดต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 0 1 0 0 0 5 2 0 2 3 ไมม่ บี ัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแห่งรฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) 6 คน มีรายละเอียดดังน้ี

คน ชอ่ื -นามสกุล เลขบัตรประจำตัว ความ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ พกิ ารทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
บัตรทที่ างราชการ กบั นกั เรี รา่ งกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ, อื่นๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใช้จ่าย) เบยี้ ผู้สงู โอนจาก 0.00
(หลังหัก 3,000.00
สติปัญญา คา่ ใช้จา่ ย) อายุ,อดุ ครอบครัว 3,000.00
(หากมีใส่ หนุนเดก็ ,คา่ เช่า
แรกเกิด, และอ่นื ๆ) 600.00
เคร่ือง 600.00

หมาย /) 0.00

เงินคนพกิ า 7,200.00
1,200.00
ร,เงินคนจน
,อื่นๆ)

1 เด็กหญิงจนั สดุ า 1479900745625 นักเรยี น 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ชมุ ปญั ญา

2 นางสมปอง ชมุ ปญั ญา 1470100052023 มารดา 32 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

3 บิดา 35 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

4 ตา 68 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00

5 ยาย 67 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00

6 น้องสาว 6 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน กรอกเฉพาะบคุ คลทอี่ าศยั ในบ้านปัจจบุ ัน(กา X หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกับความเป็นจรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรอื นมีภาระพึง่ พงิ ดงั นี้ มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรอื้ รงั มผี ู้สูงอายุเกินกวา่ 60 ปี

เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไมใ่ ช่ นกั เรยี น/นกั ศกึ ษา)

3.2 การอยู่อาศัย อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยกู่ ับผ้อู ่นื /อยูฟ่ รี

อยู่บา้ นเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดอื นละ บาท

3.3 สภาพที่อยอู่ าศยั มสี ภาพบา้ นชำรดุ ทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวสั ดุท้องถนิ่ (ไม้ไผ่ ใบจากหรือวัสดุเหลอื ใช)้
ไม่มหี อ้ งส้วมในทอี่ ยอู่ าศัยและบริเวณบ้าน

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มที ด่ี นิ ทำกนิ มีที่ดนิ ทำกินได้ ไมเ่ กนิ 1 ไร่ มที ี่ดนิ ทำกินได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำด่มื /ใช้ น้ำบ่อ/น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ นำ้ บาดาล น้ำประปา
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ หลกั แม่นำ้ ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น ใช้ไฟต่อพว่ ง
อื่นๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ที่ใชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มไี ฟฟ้าใช้ ใชเ้ ครือ่ งป่นั ไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมเิ ตอรแ์ ละอ่ืนๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ่ังส่วนบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครอ่ื งซกั ผา้

สถานภาพครอบครวั ภายถ่ายบา้ น การเดนิ ทาง และวธิ ีการรบั เงิน

สถานภาพครอบครวั อาศยั อยกู่ ับพอ่ /แม่ อาศัยอย่กู ับญาติ อาศยั อยกู่ บั มลู นิธ/ิ วัด/โรงเรียนพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรือแม่ เสียชีวิต อาศยั อยู่กับ
พอ่ /แม่หยา่ รา้ ง อาศัยอยู่กับ รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดนิ ทาง ระยะทางจากบา้ นไปโรงเรียน 1 กโิ ลเมตร 50 เมตร

การเดินทางมาโรงเรยี น เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต/์ รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใชเ้ วลาเดินทาง 0 ชม. 15 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ ของนกั เรยี นเปน็ จริง

(ลายเซน็ ผูป้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซน็ เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐผู้รบั รอง)
( นางสมปอง ชมุ ปญั ญา ) ( นายอนนั ต์ แสนบรรดษิ ฐ์ )

ตำแหน่ง ผใู้ หญ่บ้าน

นายธนุวฒั น์ สุภาอ้วน
(ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหต:ุ เจ้าหน้าทขี่ องรัฐท่สี ามารถให้การรบั รองได้ ดังตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองส่วนท้องถน่ิ ผดู้ ำรงตำแหน่งไมต่ ำ่ กวา่ ระดบั ชำนาญงานหรือระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเท่า
2. กำนนั ผูใ้ หญบ่ า้ น และผชู้ ว่ ยผใู้ หญ่บ้าน
3. ผู้บริหารท้องถ่นิ หรือสมาชกิ สภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ศรบี ญุ เรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปีที่ 1 / 1
1. ชื่อนักเรียน เดก็ หญงิ ณัฐธิดา นามสกุล กวานสพุ รรณ ช้ัน

เลขบตั รประชาชน 2 1 4 0 7 0 0 0 3 0 2 4 2 ไม่มผี ู้ปกครอง/กำพรา้

ช่อื ผปู้ กครองนักเรียน นางสาว อวยพร นามสกลุ คำทะเนตร ความสัมพันธ์กบั นกั เรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สดุ
ประถมศึกษา เบอร์โทรศัพท์ทต่ี ดิ ต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 6 2 0 3 1 ไมม่ บี ัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรียน) 4 คน มรี ายละเอียดดงั น้ี

คน ช่อื -นามสกุล เลขบัตรประจำตวั ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ยี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ พกิ ารทาง คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ต่อ
บัตรที่ทางราชการ กับนักเรี รา่ งกาย เงนิ เดือน อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ, อน่ื ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) เบ้ยี ผ้สู งู โอนจาก 0.00
(หลังหัก 6,000.00
สตปิ ญั ญา ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,อดุ ครอบครัว
(หากมใี ส่ หนุนเดก็ ,คา่ เชา่ 0.00
แรกเกิด, และอื่นๆ) 1,000.00
เครอ่ื ง
7,000.00
หมาย /) 1,750.00

เงินคนพกิ า

ร,เงินคนจน
,อื่นๆ)

1 เด็กหญงิ ณฐั ธิดา 2140700030242 นักเรยี น 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
กวานสุพรรณ

2 นางสาวอวยพร 3470100462031 มารดา 38 - 6,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00
คำทะเนตร

3 บิดา 40 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 พี่ชาย 24 - 1,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรือนเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบุคคลทอี่ าศยั ในบา้ นปัจจบุ นั (กา X หนา้ ข้อท่ีตรงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรอื นมภี าระพง่ึ พงิ ดังน้ี มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรื้อรงั มีผู้สงู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี

เป็นพ่อ/แมเ่ ล้ยี งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไมใ่ ช่ นกั เรยี น/นักศกึ ษา)

3.2 การอยู่อาศยั อย่บู า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยกู่ ับผ้อู ื่น/อยฟู่ รี

อยู่บ้านเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ บาท

3.3 สภาพท่ีอยอู่ าศยั มสี ภาพบา้ นชำรุดทรดุ โทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวสั ดุท้องถน่ิ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรือวัสดุเหลือใช)้
ไมม่ ีหอ้ งส้วมในทอี่ ยอู่ าศยั และบรเิ วณบา้ น

3.4 ท่ดี ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่มที ่ดี นิ ทำกิน มที ี่ดินทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มีที่ดนิ ทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ นำ้ ด่มื /ใช้ น้ำบ่อ/น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ นำ้ บาดาล น้ำประปา
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ หลกั แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น ใช้ไฟต่อพว่ ง
อื่นๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ท่ีใช้งานได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มไี ฟฟา้ ใช้ ใชเ้ คร่อื งปั่นไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมิเตอร์และอืน่ ๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนต์น่ังสว่ นบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถปิกอัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเก่ียวข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกนั

แอร์ โทรทศั น์

ตเู้ ย็น เครือ่ งซกั ผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถา่ ยบ้าน การเดินทาง และวธิ ีการรับเงิน

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยกู่ ับพอ่ /แม่ อาศยั อยู่กับญาติ อาศัยอย่กู บั มลู นธิ /ิ วดั /โรงเรียนพักนอน/นายจา้ ง
พ่อและ/หรือแม่ เสียชีวิต อาศยั อยู่กับ
พอ่ /แม่หยา่ รา้ ง อาศัยอยู่กบั รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กับป้ายโรงเรยี น

การเดนิ ทาง ระยะทางจากบา้ นไปโรงเรียน 0 กโิ ลเมตร 100 เมตร

การเดินทางมาโรงเรยี น เดิน จกั รยาน รถมอเตอรไ์ ซต์/รถยนต์ รถโรงเรยี น เรือ รถรับจ้าง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดินทาง 0 ชม. 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองว่าข้อมูลข้างตน้ ของนกั เรยี นเป็นจรงิ

(ลายเซ็นผปู้ กครอง/ผูแ้ ทน) (ลายเซ็นเจา้ หน้าท่ขี องรฐั ผรู้ ับรอง)
( นางสาวอวยพร คำทะเนตร
) ( นายวินยั กวานสพุ รรณ )

ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บ้าน

นายธนุวัฒน์ สุภาอ้วน
(ผู้อำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหต:ุ เจา้ หนา้ ที่ของรัฐทีส่ ามารถให้การรับรองได้ ดังต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองส่วนทอ้ งถิน่ ผ้ดู ำรงตำแหน่งไมต่ ำ่ กวา่ ระดับชำนาญงานหรือระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเท่า
2. กำนัน ผใู้ หญ่บา้ น และผู้ช่วยผใู้ หญบ่ า้ น
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรอื สมาชกิ สภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น ศรีบุญเรืองวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 1 / 1
1. ชือ่ นกั เรียน เด็กชาย ณัฐวุฒิ นามสกุล ศรีสทุ ัศน์ ชัน้

เลขบัตรประชาชน 1 8 4 8 5 0 0 0 1 6 4 3 5 ไม่มผี ู้ปกครอง/กำพร้า

ช่อื ผปู้ กครองนักเรยี น นาย ปราโมท นามสกลุ ศรีสทุ ัศน์ ความสมั พันธ์กบั นกั เรยี น บดิ า
การศกึ ษาสงู สดุ ประถมศึกษา
เบอรโ์ ทรศพั ท์ที่ตดิ ต่อได้ -

เลขบัตรประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 0 9 3 5 1 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นักเรยี น) 6 คน มีรายละเอียดดังน้ี

คน ช่ือ-นามสกลุ เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มีความ รายได้เฉลยี่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พกิ ารทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลีย่ ต่อ
บัตรทีท่ างราชการ กบั นักเรี รา่ งกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ, อืน่ ๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) เบย้ี ผ้สู ูง โอนจาก 0.00
(หลงั หัก 300.00
สติปัญญา คา่ ใช้จ่าย) อายุ,อุด ครอบครวั 1,000.00
(หากมใี ส่ หนนุ เด็ก ,คา่ เชา่ 500.00
แรกเกดิ , และอ่นื ๆ)
เครือ่ ง 0.00
0.00
หมาย /)
1,800.00
เงินคนพิกา 300.00

ร,เงนิ คนจน
,อ่นื ๆ)

1 เดก็ ชายณฐั วฒุ ิ ศรสี ทุ ศั น์ 1848500016435 นกั เรียน 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นายปราโมท ศรีสทุ ศั น์ 3470100409351 บดิ า 45 - 300.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 นายอุไร ปู่ 65 - 1,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 นางเปรม ย่า 65 - 500.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 เดก็ ชายณัญพงษ์ น้องชาย 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6 นาง พสี่ าว 20 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครวั เรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทง้ั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบุคคลท่อี าศยั ในบ้านปัจจบุ ัน(กา X หนา้ ข้อท่ตี รงกับความเป็นจริง เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่ึงพงิ ดังน้ี มคี นพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รัง มผี ู้สูงอายุเกนิ กว่า 60 ปี

เปน็ พอ่ /แมเ่ ลย้ี งเดีย่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)

3.2 การอยูอ่ าศัย อยูบ่ า้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อยกู่ บั ผอู้ ่ืน/อย่ฟู รี

อยู่บา้ นเช่า จา่ ยค่าเชา่ เดอื นละ บาท

3.3 สภาพทีอ่ ยู่อาศัย มสี ภาพบา้ นชำรุดทรุดโทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวสั ดุท้องถ่ิน (ไม้ไผ่ ใบจากหรือวสั ดเุ หลอื ใช)้
ไมม่ ีหอ้ งส้วมในท่ีอย่อู าศัยและบริเวณบ้าน

3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มีทด่ี นิ ทำกิน มที ่ีดินทำกินได้ ไมเ่ กนิ 1 ไร่ มที ด่ี ินทำกนิ ได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 5 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 30 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งต้นของนักเรยี นเปน็ จรงิ

(ลายเซ็นผู้ปกครอง/ผู้แทน) (ลายเซ็นเจา้ หนา้ ท่ีของรัฐผู้รับรอง)
( นายปราโมท ศรสี ทุ ัศน์
) ( นายสมพร ลนุ จักร )

ตำแหน่ง กำนัน

นายธนุวัฒน์ สภุ าอ้วน
(ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหตุ: เจ้าหนา้ ทข่ี องรัฐทีส่ ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดงั ตอ่ ไปน้ี
1. ขา้ ราชการองค์การปกครองส่วนท้องถนิ่ ผ้ดู ำรงตำแหนง่ ไมต่ ่ำกวา่ ระดับชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเทา่
2. กำนนั ผใู้ หญ่บา้ น และผู้ชว่ ยผู้ใหญบ่ ้าน
3. ผูบ้ ริหารทอ้ งถน่ิ หรอื สมาชิกสภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน ศรีบุญเรืองวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปที ่ี 1 / 1
1. ชอื่ นกั เรยี น เดก็ ชาย ณัฐวฒุ ิ นามสกลุ อ้วนอินทร์ ชั้น

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 5 5 6 0 4 ไมม่ ผี ปู้ กครอง/กำพรา้

ชือ่ ผ้ปู กครองนกั เรยี น นาย บุญจันทร์ นามสกลุ อ้วนอินทร์ ความสัมพนั ธก์ ับนักเรยี น บิดา
การศกึ ษาสงู สุด ประถมศึกษา
เบอร์โทรศัพทท์ ตี่ ดิ ต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 3 9 4 8 6 9 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรยี น) 4 คน มรี ายละเอียดดงั น้ี

คน ชอ่ื -นามสกุล เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลย่ี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ตอ่
บัตรที่ทางราชการ กับนักเรี รา่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อนื่ ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใช้จ่าย) เบี้ยผู้สงู โอนจาก 0.00
(หลงั หัก 1,000.00
สติปัญญา คา่ ใชจ้ ่าย) อายุ,อดุ ครอบครวั 1,000.00
(หากมีใส่ หนนุ เด็ก ,คา่ เชา่
แรกเกิด, และอื่นๆ) 0.00
เคร่ือง
2,000.00
หมาย /) 500.00

เงินคนพิกา

ร,เงินคนจน
,อ่นื ๆ)

1 เดก็ ชายณัฐวฒุ ิ 1479900755604 นกั เรยี น 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
อว้ นอนิ ทร์

2 นายบุญจันทร์ อ้วนอนิ ทร์ 3470100394869 บิดา 50 - 1,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 นาง มารดา 50 - 1,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 นางสาว พ่ีสาว 20 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรือน กรอกเฉพาะบุคคลทีอ่ าศยั ในบ้านปัจจบุ ัน(กา X หนา้ ขอ้ ทีต่ รงกับความเป็นจรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่ึงพงิ ดงั นี้ มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรอ้ื รัง มีผ้สู งู อายุเกนิ กว่า 60 ปี

เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไม่ใช่ นกั เรยี น/นักศกึ ษา)

3.2 การอยูอ่ าศยั อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่กบั ผอู้ ืน่ /อยฟู่ รี

อย่บู า้ นเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ บาท

3.3 สภาพทีอ่ ย่อู าศัย มีสภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุท้องถิน่ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดเุ หลอื ใช้)
ไม่มหี ้องสว้ มในทอี่ ย่อู าศัยและบริเวณบา้ น

3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มที ด่ี นิ ทำกิน มีท่ีดนิ ทำกนิ ได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มีทด่ี ินทำกินได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหล่งน้ำด่มื /ใช้ น้ำบ่อ/นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ นำ้ บาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลกั แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น ใช้ไฟต่อพว่ ง
อน่ื ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟ้าใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมิเตอรแ์ ละอ่ืนๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดยี วกัน

แอร์ โทรทศั น์

ตูเ้ ยน็ เครื่องซกั ผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวิธกี ารรบั เงนิ

สถานภาพครอบครวั อาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่ อาศยั อยูก่ บั ญาติ อาศยั อยู่กับมูลนธิ ิ/วัด/โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พ่อและ/หรือแม่ เสยี ชีวิต อาศัยอยู่กับ
พ่อ/แมห่ ยา่ ร้าง อาศัยอยกู่ ับ รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น

รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรียน 0 กโิ ลเมตร 700 เมตร

การเดนิ ทางมาโรงเรยี น เดิน จกั รยาน รถมอเตอร์ไซต/์ รถยนต์ รถโรงเรยี น เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 10 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองว่าข้อมูลข้างตน้ ของนกั เรยี นเป็นจรงิ

(ลายเซ็นผู้ปกครอง/ผูแ้ ทน) (ลายเซ็นเจา้ หน้าท่ขี องรฐั ผรู้ ับรอง)
( นายบญุ จนั ทร์ อว้ นอนิ ทร์
) ( นายวินยั กวานสพุ รรณ )

ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บ้าน

นายธนุวัฒน์ สุภาอ้วน
(ผู้อำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหตุ: เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐที่สามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดังต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นท้องถนิ่ ผ้ดู ำรงตำแหน่งไมต่ ำ่ กวา่ ระดับชำนาญงานหรือระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเท่า
2. กำนัน ผใู้ หญบ่ ้าน และผู้ชว่ ยผใู้ หญ่บ้าน
3. ผู้บริหารท้องถนิ่ หรือสมาชิกสภาทอ้ งถ่นิ

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรีบญุ เรืองวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มธั ยมศึกษาปที ี่ 1 / 1
1. ชอื่ นักเรยี น เด็กชาย นชั ยพร นามสกุล ชาวประชา ชนั้

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 1 7 6 3 0 ไม่มผี ูป้ กครอง/กำพร้า

ชือ่ ผู้ปกครองนกั เรียน นางสาว ไพวรรณ นามสกุล จันทะโข ความสัมพันธก์ ับนักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสูงสดุ
ประถมศึกษา เบอรโ์ ทรศพั ทท์ ต่ี ดิ ต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 5 4 7 0 1 0 0 1 4 4 3 1 1 ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) 5 คน มรี ายละเอยี ดดังน้ี

คน ช่ือ-นามสกุล เลขบัตรประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ พกิ ารทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ียตอ่
บัตรทที่ างราชการ กับนักเรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ, อนื่ ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) เบย้ี ผู้สงู โอนจาก 0.00
(หลงั หัก 1,000.00
สตปิ ญั ญา ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ อดุ ครอบครัว
(หากมีใส่ หนนุ เดก็ ,ค่าเชา่ 0.00
แรกเกดิ , และอืน่ ๆ) 6,500.00
เครื่อง
0.00
หมาย /)
7,500.00
เงินคนพิกา 1,500.00

ร,เงินคนจน
,อ่นื ๆ)

1 เดก็ ชายนชั ยพร 1479900717630 นักเรียน 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ชาวประชา

2 นางสาวไพวรรณ จนั ทะโข 5470100144311 มารดา 38 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

3 บดิ า 33 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 พีส่ าว 17 - 6,500.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 นอ้ งสาว 7 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบุคคลทอี่ าศัยในบา้ นปจั จุบัน(กา X หน้าข้อทต่ี รงกบั ความเป็นจริง เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมีภาระพ่งึ พิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง มีผู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี

เปน็ พ่อ/แมเ่ ลยี้ งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)

3.2 การอย่อู าศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่กับผ้อู น่ื /อยูฟ่ รี

อยบู่ ้านเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ บาท

3.3 สภาพที่อยู่อาศัย มสี ภาพบา้ นชำรุดทรุดโทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวสั ดทุ อ้ งถนิ่ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วัสดุเหลือใช)้
ไม่มีหอ้ งส้วมในท่ีอยู่อาศยั และบริเวณบา้ น

3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่มีทด่ี ินทำกิน มีท่ดี ินทำกนิ ได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มีท่ดี ินทำกนิ ได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 30 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองว่าข้อมูลข้างตน้ ของนกั เรยี นเป็นจรงิ

(ลายเซ็นผู้ปกครอง/ผูแ้ ทน) (ลายเซ็นเจา้ หน้าท่ขี องรฐั ผรู้ ับรอง)
( นางสาวไพวรรณ จนั ทะโข
) ( นายวินยั กวานสพุ รรณ )

ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บ้าน

นายธนุวัฒน์ สุภาอ้วน
(ผู้อำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหต:ุ เจา้ หนา้ ที่ของรฐั ท่สี ามารถใหก้ ารรับรองได้ ดังต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นท้องถน่ิ ผ้ดู ำรงตำแหน่งไมต่ ำ่ กวา่ ระดับชำนาญงานหรือระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเท่า
2. กำนัน ผใู้ หญ่บา้ น และผ้ชู ่วยผู้ใหญบ่ า้ น
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรือสมาชิกสภาท้องถ่นิ

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน ศรบี ุญเรอื งวิทยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปีท่ี 1 / 1
1. ช่ือนกั เรยี น เด็กชาย บญุ กรณ์ นามสกุล เทพเสนา ชน้ั

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 0 4 0 1 3 0 5 7 0 2 ไมม่ ผี ู้ปกครอง/กำพรา้

ชอ่ื ผปู้ กครองนกั เรียน นาย ศรสี วุ รรณ นามสกลุ เทพเสนา ความสมั พันธ์กบั นกั เรยี น บดิ า
การศึกษาสูงสุด ประถมศกึ ษา
เบอรโ์ ทรศพั ทท์ ตี่ ิดต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 3 1 4 2 0 ไมม่ บี ัตรประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรียน) 5 คน มรี ายละเอียดดังนี้

คน ชอ่ื -นามสกุล เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลี่ยต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พิการทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉล่ยี ตอ่
บตั รที่ทางราชการ กบั นกั เรี ร่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อ่ืนๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบ้ยี ผู้สงู โอนจาก 0.00
(หลังหกั 2,000.00
สติปญั ญา ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ อดุ ครอบครวั 1,000.00
(หากมใี ส่ หนุนเดก็ ,ค่าเชา่
แรกเกดิ , และอืน่ ๆ) 0.00
เครอ่ื ง 2,000.00

หมาย /) 5,000.00
1,000.00
เงินคนพิกา

ร,เงนิ คนจน
,อ่ืนๆ)

1 เดก็ ชายบุญกรณ์ 1470401305702 นกั เรยี น 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
เทพเสนา

2 นายศรีสุวรรณ เทพเสนา 3470100431420 บิดา 60 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00

3 มารดา 36 - 1,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 น้องชาย 7 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 ปู่ 67 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรอื น กรอกเฉพาะบคุ คลที่อาศยั ในบา้ นปจั จบุ นั (กา X หนา้ ขอ้ ท่ีตรงกบั ความเป็นจรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมภี าระพึ่งพงิ ดังนี้ มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สงู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี

เป็นพอ่ /แมเ่ ล้ียงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ ม่ใช่ นักเรียน/นักศกึ ษา)

3.2 การอยู่อาศยั อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่กบั ผอู้ ื่น/อยู่ฟรี

อยูบ่ า้ นเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ บาท

3.3 สภาพท่อี ยอู่ าศยั มสี ภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดทุ อ้ งถนิ่ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วัสดุเหลือใช)้
ไม่มีหอ้ งส้วมในที่อยอู่ าศัยและบรเิ วณบา้ น

3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่มีท่ีดนิ ทำกิน มีท่ีดนิ ทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มที ่ดี ินทำกนิ ได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 30 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นของนกั เรยี นเปน็ จริง

(ลายเซน็ ผูป้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซ็นเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐผรู้ ับรอง)
( นายฉลาด เทพเสนา
) ( นายแพงศรี เรียมแสน )

ตำแหนง่ ผใู้ หญ่บา้ น

นายธนวุ ัฒน์ สภุ าอว้ น
(ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหต:ุ เจ้าหน้าทข่ี องรฐั ทส่ี ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดังตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นท้องถ่ินผู้ดำรงตำแหนง่ ไมต่ ่ำกวา่ ระดับชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรือเทียบเท่า
2. กำนัน ผ้ใู หญ่บา้ น และผ้ชู ว่ ยผู้ใหญ่บา้ น
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรือสมาชกิ สภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรีบุญเรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มธั ยมศกึ ษาปีที่ 1 / 1
1. ชือ่ นกั เรยี น เด็กชาย ปรชี า นามสกุล แสนหูม ชั้น

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 3 3 6 5 1 ไม่มีผปู้ กครอง/กำพร้า

ช่ือผปู้ กครองนักเรยี น นาย วัฒนา นามสกุล แสนหูม ความสมั พนั ธ์กบั นกั เรียน บดิ า
การศกึ ษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา
เบอร์โทรศพั ท์ที่ติดต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 0 3 4 2 6 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแห่งรฐั (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรียน) 4 คน มรี ายละเอียดดงั นี้

คน ชื่อ-นามสกุล เลขบัตรประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ พิการทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉล่ยี ต่อ
บตั รทท่ี างราชการ กับนักเรี ร่างกาย เงนิ เดือน อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ, อน่ื ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใช้จ่าย) เบย้ี ผสู้ งู โอนจาก 0.00
(หลังหกั 1,000.00
สติปญั ญา คา่ ใช้จ่าย) อาย,ุ อุด ครอบครัว 1,000.00
(หากมีใส่ หนุนเด็ก ,ค่าเชา่
แรกเกดิ , และอ่นื ๆ) 0.00
เคร่ือง
2,000.00
หมาย /) 500.00

เงินคนพกิ า

ร,เงินคนจน
,อื่นๆ)

1 เด็กชายปรีชา แสนหมู 1479900733651 นกั เรยี น 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นายวัฒนา แสนหมู 3470100403426 บิดา 45 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

3 มารดา 42 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

4 พส่ี าว 18 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรอื นเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบคุ คลท่อี าศยั ในบา้ นปัจจบุ นั (กา X หนา้ ข้อทีต่ รงกับความเป็นจริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมีภาระพึง่ พิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเร้ือรัง มีผ้สู ูงอายเุ กินกว่า 60 ปี

เปน็ พ่อ/แมเ่ ลย้ี งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)

3.2 การอยูอ่ าศัย อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยกู่ บั ผู้อนื่ /อยู่ฟรี

อยู่บา้ นเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดอื นละ บาท

3.3 สภาพทีอ่ ยู่อาศัย มสี ภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม/ไม่ปลอดภัย/ทำจากวสั ดุท้องถน่ิ (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลอื ใช)้
ไมม่ หี อ้ งส้วมในทอ่ี ย่อู าศยั และบรเิ วณบา้ น

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมม่ ีทดี่ ินทำกิน มีที่ดนิ ทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มที ด่ี นิ ทำกนิ ได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 15 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างต้นของนกั เรยี นเปน็ จรงิ

(ลายเซน็ ผ้ปู กครอง/ผูแ้ ทน) (ลายเซ็นเจ้าหน้าท่ขี องรัฐผูร้ ับรอง)
( นางคณู แสนหูม ) ( นายอนันต์ แสนบรรดษิ ฐ์ )

ตำแหนง่ ผ้ใู หญบ่ า้ น

นายธนุวัฒน์ สุภาอ้วน
(ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหต:ุ เจ้าหน้าทข่ี องรฐั ทส่ี ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดงั ตอ่ ไปน้ี
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นท้องถนิ่ ผ้ดู ำรงตำแหน่งไม่ตำ่ กว่าระดบั ชำนาญงานหรอื ระดับชำนาญการ หรอื เทยี บเทา่
2. กำนัน ผ้ใู หญ่บา้ น และผ้ชู ่วยผู้ใหญ่บ้าน
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรือสมาชิกสภาทอ้ งถ่ิน

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรีบุญเรืองวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปีที่ 1 / 1
1. ช่ือนกั เรียน เดก็ ชาย ปญั ญา นามสกลุ แสนภูวา ชัน้

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 1 6 9 6 0 ไม่มผี ู้ปกครอง/กำพรา้

ชื่อผปู้ กครองนักเรยี น นาย อทุ ยั นามสกุล แสนภูวา ความสมั พันธก์ ับนกั เรียน บดิ า
การศึกษาสงู สุด
ต่ำกว่าประถมศกึ ษา เบอร์โทรศัพท์ทีต่ ิดต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 4 0 7 6 3 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) 4 คน มีรายละเอยี ดดงั นี้

คน ช่อื -นามสกุล เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลยี่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พิการทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ยี ต่อ
บตั รทท่ี างราชการ กับนักเรี รา่ งกาย เงนิ เดือน อาชีพ ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ, อื่นๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร ค่าใช้จา่ ย) เบยี้ ผ้สู ูง โอนจาก 0.00
(หลงั หกั 1,000.00
สติปญั ญา คา่ ใช้จา่ ย) อายุ,อดุ ครอบครัว 1,000.00
(หากมใี ส่ หนุนเดก็ ,ค่าเชา่
แรกเกิด, และอ่นื ๆ) 0.00
เคร่อื ง
2,000.00
หมาย /) 500.00

เงนิ คนพิกา

ร,เงินคนจน
,อืน่ ๆ)

1 เด็กชายปัญญา แสนภูวา 1479900716960 นักเรยี น 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นายอุทยั แสนภูวา 3470100440763 บิดา 40 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

3 มารดา 32 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

4 นอ้ งชาย 6 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครวั เรือน กรอกเฉพาะบุคคลท่อี าศัยในบ้านปัจจุบัน(กา X หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริง เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรือนมภี าระพ่ึงพงิ ดังนี้ มีคนพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรอื้ รงั มีผสู้ งู อายุเกินกว่า 60 ปี

เป็นพอ่ /แม่เล้ียงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศึกษา)

3.2 การอยู่อาศยั อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่กู บั ผู้อ่ืน/อยู่ฟรี

อยู่บา้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ บาท

3.3 สภาพที่อยอู่ าศยั มีสภาพบ้านชำรุดทรุดโทรม/ไม่ปลอดภัย/ทำจากวัสดุทอ้ งถิ่น (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วัสดุเหลือใช)้
ไมม่ หี ้องสว้ มในทีอ่ ยู่อาศยั และบรเิ วณบา้ น

3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มีที่ดินทำกนิ มีทด่ี นิ ทำกินได้ ไมเ่ กิน 1 ไร่ มีทดี่ นิ ทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหล่งนำ้ ดมื่ /ใช้ น้ำบ่อ/นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ นำ้ บาดาล น้ำประปา
3.6 แหลง่ ไฟฟ้าหลัก แม่น้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น ใช้ไฟต่อพ่วง
อื่นๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ท่ีใชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มไี ฟฟา้ ใช้ ใชเ้ คร่อื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมิเตอรแ์ ละอนื่ ๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ั่งสว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปิกอัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทศั น์

ตเู้ ยน็ เคร่ืองซกั ผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถา่ ยบา้ น การเดินทาง และวธิ ีการรบั เงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยู่กับพอ่ /แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นธิ ิ/วดั /โรงเรียนพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พ่อ/แมห่ ยา่ รา้ ง อาศัยอยู่กับ รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรียนค่กู บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดนิ ทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรียน 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดนิ ทางมาโรงเรียน เดนิ จกั รยาน รถมอเตอร์ไซต/์ รถยนต์ รถโรงเรียน เรือ รถรบั จ้าง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 110 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทาง 0 บาท/เดือน

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นของนักเรยี นเป็นจริง

(ลายเซ็นผูป้ กครอง/ผ้แู ทน) (ลายเซ็นเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐผู้รบั รอง)
( นายอทุ ัย แสนภูวา ) ( นายอนันต์ แสนบรรดษิ ฐ์ )

ตำแหน่ง ผ้ใู หญบ่ า้ น

นายธนุวฒั น์ สุภาอว้ น
(ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหต:ุ เจ้าหน้าทขี่ องรัฐท่สี ามารถใหก้ ารรับรองได้ ดงั ตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ ผ้ดู ำรงตำแหนง่ ไมต่ ่ำกวา่ ระดับชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเท่า
2. กำนนั ผูใ้ หญบ่ า้ น และผู้ชว่ ยผใู้ หญ่บา้ น
3. ผู้บริหารท้องถ่นิ หรือสมาชิกสภาท้องถ่นิ

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรียน ศรีบุญเรืองวิทยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศกึ ษาปที ี่ 1 / 1
1. ชอ่ื นกั เรยี น เด็กชาย ปรุ ิม นามสกลุ ศรสี ทุ ศั น์ ช้ัน

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 4 8 8 2 9 ไมม่ ีผู้ปกครอง/กำพรา้

ชือ่ ผู้ปกครองนักเรยี น นาย สายญั นามสกลุ ศรสี ทุ ัศน์ ความสัมพนั ธ์กบั นกั เรียน บดิ า
การศึกษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา
เบอร์โทรศพั ท์ทีต่ ิดต่อได้ 0833630298

เลขบัตรประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 0 9 3 7 8 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรยี น) 8 คน มีรายละเอียดดังนี้

คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ พิการทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่
บตั รทท่ี างราชการ กับนกั เรี รา่ งกาย เงนิ เดือน อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ, อื่นๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบ้ยี ผสู้ งู โอนจาก 0.00
(หลังหัก 0.00
สติปัญญา ค่าใช้จ่าย) อาย,ุ อดุ ครอบครัว 1,000.00
(หากมใี ส่ หนุนเด็ก ,คา่ เชา่ 500.00
แรกเกดิ , และอืน่ ๆ) 500.00
เครื่อง 0.00
0.00
หมาย /) 0.00

เงนิ คนพกิ า 2,000.00
250.00
ร,เงนิ คนจน
,อ่ืนๆ)

1 เด็กชายปรุ ิม ศรสี ทุ ัศน์ 1479900748829 นกั เรียน 18 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นายสายญั ศรีสทุ ัศน์ 3470100409378 บดิ า 35 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 นายไร ปู่ 65 - 1,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 นางเปรม ยา่ 65 - 500.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 นายปราโมทย์ ลุง 40 - 500.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6 นายพรรณนา พ่ีชาย 25 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7 นาง พส่ี าว 23 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

8 เด็กหญิงปนัดดา น้องสาว 5 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรือน กรอกเฉพาะบุคคลท่ีอาศัยในบา้ นปจั จุบนั (กา X หน้าขอ้ ทีต่ รงกบั ความเป็นจริง เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพงิ ดงั นี้ มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรือ้ รงั มีผู้สงู อายุเกินกว่า 60 ปี

เป็นพ่อ/แม่เลย้ี งเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)

3.2 การอยูอ่ าศัย อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่กับผอู้ ื่น/อยูฟ่ รี

อยู่บา้ นเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ บาท

3.3 สภาพทอ่ี ยอู่ าศยั มสี ภาพบ้านชำรุดทรุดโทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวัสดทุ อ้ งถ่นิ (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วัสดุเหลือใช)้
ไมม่ ีหอ้ งส้วมในท่อี ยอู่ าศัยและบริเวณบ้าน

3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่มที ี่ดินทำกิน มีที่ดนิ ทำกนิ ได้ ไมเ่ กิน 1 ไร่ มีทดี่ นิ ทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 5 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 30 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ข้างต้นของนกั เรยี นเปน็ จริง

(ลายเซน็ ผปู้ กครอง/ผู้แทน) (ลายเซ็นเจา้ หนา้ ที่ของรฐั ผ้รู ับรอง)
( นายอุไร
) ( นายสมพร ลุนจกั ร )

ตำแหนง่ กำนนั

นายธนวุ ฒั น์ สุภาอ้วน
(ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหตุ: เจ้าหน้าท่ขี องรฐั ทสี่ ามารถให้การรบั รองได้ ดังตอ่ ไปน้ี
1. ขา้ ราชการองค์การปกครองสว่ นทอ้ งถ่ินผูด้ ำรงตำแหนง่ ไม่ตำ่ กว่าระดบั ชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเทา่
2. กำนัน ผูใ้ หญบ่ า้ น และผ้ชู ่วยผใู้ หญ่บ้าน
3. ผูบ้ รหิ ารท้องถิ่น หรือสมาชกิ สภาทอ้ งถ่ิน

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรียน ศรบี ุญเรืองวิทยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปีที่ 1 / 1
1. ช่ือนกั เรยี น เดก็ ชาย พงษ์ศธร นามสกุล ไชยสงคราม ชนั้

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 2 5 5 7 8 ไมม่ ผี ู้ปกครอง/กำพร้า

ช่ือผปู้ กครองนักเรยี น นางสาว ทัศนีย์ นามสกลุ ชัยมงคล ความสมั พนั ธก์ ับนักเรียน มารดา
การศึกษาสงู สุด ประถมศึกษา
เบอรโ์ ทรศัพท์ท่ีติดต่อได้ -

เลขบัตรประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 3 3 8 2 1 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) 4 คน มรี ายละเอียดดงั นี้

คน ช่ือ-นามสกลุ เลขบตั รประจำตวั ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พิการทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ียตอ่
บัตรท่ที างราชการ กับนกั เรี รา่ งกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ, อนื่ ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบ้ียผู้สงู โอนจาก 0.00
(หลงั หัก 3,000.00
สติปญั ญา คา่ ใช้จา่ ย) อาย,ุ อดุ ครอบครัว 2,000.00
(หากมใี ส่ หนนุ เดก็ ,ค่าเช่า
แรกเกิด, และอ่นื ๆ) 0.00
เครอื่ ง
5,000.00
หมาย /) 1,250.00

เงนิ คนพิกา

ร,เงินคนจน
,อืน่ ๆ)

1 เด็กชายพงษ์ศธร 1479900725578 นกั เรียน 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ไชยสงคราม

2 นางสาวทศั นีย์ ชัยมงคล 3470100433821 มารดา 63 - 0.00 0.00 0.00 0.00 3,000.00

3 บดิ า 51 - 0.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00

4 พช่ี าย 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบุคคลทอ่ี าศยั ในบา้ นปจั จุบัน(กา X หน้าข้อที่ตรงกับความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรอื นมภี าระพ่ึงพงิ ดงั นี้ มีคนพกิ าร/เจบ็ ป่วยเร้อื รัง มผี ู้สูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี

เปน็ พ่อ/แม่เล้ยี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศึกษา)

3.2 การอย่อู าศัย อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่กบั ผ้อู น่ื /อยู่ฟรี

อยบู่ ้านเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ บาท

3.3 สภาพทีอ่ ยูอ่ าศยั มสี ภาพบา้ นชำรุดทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวสั ดทุ ้องถนิ่ (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วัสดเุ หลอื ใช)้
ไม่มีห้องสว้ มในท่ีอยู่อาศัยและบรเิ วณบ้าน

3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมม่ ีท่ดี ินทำกิน มีทดี่ ินทำกนิ ได้ ไม่เกิน 1 ไร่ มที ีด่ นิ ทำกนิ ได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำด่มื /ใช้ น้ำบ่อ/น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ นำ้ บาดาล น้ำประปา
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ หลกั แม่นำ้ ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น ใช้ไฟต่อพว่ ง
อื่นๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ที่ใชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มไี ฟฟ้าใช้ ใชเ้ ครือ่ งป่นั ไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมเิ ตอรแ์ ละอ่ืนๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ่ังส่วนบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครอ่ื งซกั ผา้

สถานภาพครอบครวั ภายถ่ายบา้ น การเดนิ ทาง และวธิ ีการรบั เงิน

สถานภาพครอบครวั อาศยั อยกู่ ับพอ่ /แม่ อาศัยอย่กู ับญาติ อาศยั อยกู่ บั มลู นิธ/ิ วัด/โรงเรียนพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรือแม่ เสียชีวิต อาศยั อยู่กับ
พอ่ /แม่หยา่ รา้ ง อาศัยอยู่กับ รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดนิ ทาง ระยะทางจากบา้ นไปโรงเรียน 1 กโิ ลเมตร 50 เมตร

การเดินทางมาโรงเรยี น เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต/์ รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใชเ้ วลาเดินทาง 0 ชม. 10 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองว่าข้อมูลขา้ งตน้ ของนักเรียนเป็นจรงิ

(ลายเซ็นผู้ปกครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซน็ เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐผรู้ ับรอง)
( นางสาวทศั นยี ์ ชยั มงคล
) ( นายแพงศรี เรียมแสน )

ตำแหน่ง ผูใ้ หญบ่ ้าน

นายธนวุ ัฒน์ สภุ าอว้ น
(ผู้อำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหตุ: เจ้าหนา้ ที่ของรัฐทส่ี ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดังต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองค์การปกครองส่วนท้องถน่ิ ผดู้ ำรงตำแหนง่ ไม่ตำ่ กว่าระดับชำนาญงานหรือระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเทา่
2. กำนนั ผู้ใหญ่บ้าน และผู้ชว่ ยผู้ใหญบ่ ้าน
3. ผ้บู ริหารท้องถิน่ หรือสมาชกิ สภาทอ้ งถ่นิ

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ศรบี ญุ เรอื งวิทยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปที ี่ 1 / 1
1. ชื่อนักเรยี น เด็กหญงิ พมิ พ์ชนก นามสกลุ โพธิ์เงิน ชั้น

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 4 7 5 7 1 ไม่มผี ู้ปกครอง/กำพร้า

ชอื่ ผูป้ กครองนกั เรียน นาง พิกลุ นามสกุล ทศั นจ์ ันทร์ ความสัมพนั ธก์ ับนักเรยี น มารดา
การศึกษาสงู สุด ประถมศึกษา
เบอรโ์ ทรศัพทท์ ่ีติดตอ่ ได้ -

เลขบัตรประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 3 3 8 0 5 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน

ไดส้ วัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) 6 คน มีรายละเอียดดงั น้ี

คน ช่ือ-นามสกุล เลขบตั รประจำตวั ความ อายุ มีความ รายได้เฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พิการทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ียตอ่
บัตรท่ีทางราชการ กับนกั เรี รา่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ, อื่นๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) เบีย้ ผ้สู ูง โอนจาก 0.00
(หลังหัก 0.00
สติปัญญา คา่ ใช้จ่าย) อายุ,อุด ครอบครวั 0.00
(หากมใี ส่ หนุนเด็ก ,คา่ เชา่ 0.00
แรกเกิด, และอืน่ ๆ) 0.00
เคร่อื ง 2,000.00

หมาย /) 2,000.00
333.33
เงินคนพิกา

ร,เงินคนจน
,อ่นื ๆ)

1 เด็กหญิงพมิ พ์ชนก 1479900747571 นกั เรยี น 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
โพธิ์เงนิ

2 นางพกิ ลุ ทศั นจ์ นั ทร์ 3470100433805 มารดา 40 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 ยาย 56 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 น้องสาว 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 นอ้ งชาย 8 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6 น้า 25 - 2,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทง้ั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น กรอกเฉพาะบุคคลท่อี าศัยในบ้านปัจจุบัน(กา X หน้าข้อท่ีตรงกบั ความเป็นจริง เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่งึ พงิ ดงั น้ี มคี นพิการ/เจบ็ ป่วยเร้ือรัง มีผสู้ ูงอายุเกินกวา่ 60 ปี

เปน็ พอ่ /แม่เล้ียงเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศึกษา)

3.2 การอยู่อาศยั อย่บู า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยกู่ ับผอู้ ่ืน/อยู่ฟรี

อยูบ่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ บาท

3.3 สภาพท่อี ยอู่ าศัย มีสภาพบ้านชำรุดทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวสั ดทุ อ้ งถ่นิ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดเุ หลือใช้)
ไมม่ ีหอ้ งส้วมในทอ่ี ยู่อาศัยและบริเวณบ้าน

3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมม่ ีท่ดี ินทำกนิ มีท่ีดนิ ทำกินได้ ไมเ่ กิน 1 ไร่ มีทด่ี นิ ทำกนิ ได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 30 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นของนกั เรยี นเปน็ จริง

(ลายเซน็ ผปู้ กครอง/ผู้แทน) (ลายเซ็นเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐผรู้ ับรอง)
( นางพกิ ุล ทศั น์จันทร์
) ( นายแพงศรี เรียมแสน )

ตำแหนง่ ผใู้ หญ่บา้ น

นายธนุวฒั น์ สุภาอ้วน
(ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหตุ: เจา้ หน้าที่ของรัฐท่สี ามารถใหก้ ารรับรองได้ ดังตอ่ ไปนี้
1. ข้าราชการองค์การปกครองสว่ นท้องถ่ินผู้ดำรงตำแหนง่ ไม่ต่ำกวา่ ระดับชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรือเทียบเท่า
2. กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน และผู้ช่วยผใู้ หญบ่ ้าน
3. ผู้บริหารทอ้ งถ่ิน หรือสมาชกิ สภาทอ้ งถ่นิ

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ศรีบุญเรืองวิทยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปที ี่ 1 / 1
1. ชอ่ื นักเรียน เด็กชาย พรี พัฒน์ นามสกุล เฉียงพมิ าย ชัน้

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 3 1 4 8 9 ไม่มีผู้ปกครอง/กำพร้า

ชอ่ื ผู้ปกครองนกั เรียน นางสาว ณัญชยา นามสกุล เรียมแสน ความสมั พันธ์กบั นกั เรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ
ประถมศึกษา เบอร์โทรศัพท์ท่ีตดิ ต่อได้ -

เลขบัตรประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 3 9 2 5 9 9 ไมม่ บี ัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรียน) 4 คน มีรายละเอยี ดดงั น้ี

คน ช่อื -นามสกุล เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลีย่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ พิการทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ต่อ
บัตรท่ที างราชการ กับนักเรี รา่ งกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อืน่ ๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) เบ้ยี ผูส้ ูง โอนจาก 0.00
(หลงั หัก 1,000.00
สตปิ ัญญา ค่าใช้จา่ ย) อายุ,อุด ครอบครวั 1,000.00
(หากมีใส่ หนุนเดก็ ,คา่ เชา่
แรกเกิด, และอ่ืนๆ) 0.00
เครอื่ ง
2,000.00
หมาย /) 500.00

เงินคนพกิ า

ร,เงินคนจน
,อ่นื ๆ)

1 เดก็ ชายพีรพฒั น์ 1479900731489 นกั เรียน 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
เฉียงพิมาย

2 นางสาวณญั ชยา 3470100392599 มารดา 46 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00
เรยี มแสน

3 บดิ า 43 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

4 น้องชาย 2 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น กรอกเฉพาะบคุ คลท่ีอาศัยในบา้ นปจั จบุ ัน(กา X หน้าขอ้ ท่ตี รงกบั ความเป็นจรงิ เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรือนมีภาระพึ่งพิง ดังน้ี มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเรอื้ รัง มีผ้สู งู อายุเกินกวา่ 60 ปี

เป็นพ่อ/แม่เลยี้ งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา)

3.2 การอยอู่ าศัย อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่กับผูอ้ ื่น/อยฟู่ รี

อยู่บา้ นเช่า จา่ ยค่าเช่าเดือนละ บาท

3.3 สภาพท่อี ยอู่ าศัย มีสภาพบา้ นชำรุดทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวัสดทุ อ้ งถน่ิ (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดเุ หลอื ใช้)
ไม่มีหอ้ งส้วมในที่อย่อู าศัยและบริเวณบา้ น

3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมม่ ที ี่ดนิ ทำกนิ มีทีด่ นิ ทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มีทด่ี ินทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 10 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองว่าข้อมูลข้างตน้ ของนกั เรยี นเป็นจรงิ

(ลายเซน็ ผู้ปกครอง/ผูแ้ ทน) (ลายเซ็นเจา้ หน้าท่ขี องรฐั ผรู้ ับรอง)
( นางสาวณัญชยา เรยี มแสน
) ( นายวินยั กวานสพุ รรณ )

ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บ้าน

นายธนุวัฒน์ สุภาอ้วน
(ผู้อำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหต:ุ เจา้ หนา้ ทีข่ องรฐั ที่สามารถให้การรับรองได้ ดังต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองค์การปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ ผ้ดู ำรงตำแหน่งไมต่ ำ่ กวา่ ระดับชำนาญงานหรือระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเท่า
2. กำนัน ผใู้ หญ่บา้ น และผู้ชว่ ยผูใ้ หญบ่ ้าน
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรือสมาชิกสภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ศรบี ญุ เรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
ลาคำ ชั้น มธั ยมศกึ ษาปีที่ 1 / 1
1. ช่อื นกั เรียน เดก็ ชาย พีรพฒั น์ นามสกุล

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 1 9 3 4 9 ไม่มีผู้ปกครอง/กำพรา้

ชอ่ื ผู้ปกครองนกั เรียน นาง สดุ ฤทัย นามสกลุ ลาคำ ความสัมพนั ธก์ ับนกั เรียน มารดา
การศึกษาสูงสดุ ประถมศกึ ษา
เบอรโ์ ทรศัพท์ท่ีติดต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 3 1 4 0 3 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นักเรยี น) 3 คน มีรายละเอียดดงั นี้

คน ช่อื -นามสกลุ เลขบัตรประจำตวั ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ยี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พกิ ารทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ต่อ
บัตรท่ีทางราชการ กับนกั เรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชีพ ส่วนตัว จากรฐั จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อ่นื ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบ้ียผสู้ งู โอนจาก 0.00
(หลงั หัก 2,000.00
สตปิ ัญญา คา่ ใชจ้ ่าย) อาย,ุ อุด ครอบครัว 1,000.00
(หากมใี ส่ หนนุ เดก็ ,ค่าเช่า
แรกเกิด, และอื่นๆ) 3,000.00
เครอ่ื ง 1,000.00

หมาย /)

เงินคนพกิ า

ร,เงินคนจน
,อน่ื ๆ)

1 เด็กชายพรี พฒั น์ ลาคำ 1479900719349 นกั เรยี น 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นางสุดฤทัย ลาคำ 3470100431403 มารดา 48 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00

3 บดิ า 42 - 0.00 0.00 0.00 0.00 1,000.00

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรือน กรอกเฉพาะบคุ คลที่อาศัยในบ้านปัจจบุ ัน(กา X หนา้ ข้อท่ตี รงกับความเป็นจริง เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรือนมีภาระพ่ึงพิง ดงั นี้ มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเร้ือรัง มีผสู้ งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี

เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดยี่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นกั เรียน/นกั ศกึ ษา)

3.2 การอยอู่ าศยั อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยกู่ บั ผู้อื่น/อยู่ฟรี

อยูบ่ ้านเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ บาท

3.3 สภาพทอ่ี ยอู่ าศัย มีสภาพบา้ นชำรุดทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวัสดุท้องถิ่น (ไม้ไผ่ ใบจากหรือวสั ดุเหลอื ใช้)
ไมม่ หี อ้ งส้วมในทอี่ ยอู่ าศยั และบรเิ วณบา้ น

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมม่ ีท่ีดินทำกิน มีทดี่ นิ ทำกินได้ ไม่เกิน 1 ไร่ มที ่ดี ินทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 20 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นของนกั เรยี นเป็นจริง

(ลายเซ็นผูป้ กครอง/ผู้แทน) (ลายเซน็ เจ้าหน้าท่ขี องรฐั ผ้รู ับรอง)
( นางสดุ ฤทยั ลาคำ
) ( นายแพงศรี เรยี มแสน )

ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ า้ น

นายธนวุ ฒั น์ สภุ าอว้ น
(ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหตุ: เจ้าหน้าท่ขี องรัฐท่สี ามารถใหก้ ารรับรองได้ ดังตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ผดู้ ำรงตำแหน่งไมต่ ่ำกว่าระดับชำนาญงานหรือระดับชำนาญการ หรือเทียบเทา่
2. กำนัน ผูใ้ หญบ่ า้ น และผู้ชว่ ยผู้ใหญ่บ้าน
3. ผู้บริหารท้องถ่ิน หรือสมาชกิ สภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรีบญุ เรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มธั ยมศกึ ษาปที ี่ 1 / 1
1. ชอื่ นกั เรียน เดก็ หญงิ เพ็ญประภา นามสกุล สรุ วิ รรณ์ ชนั้

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 2 5 1 0 1 ไม่มีผ้ปู กครอง/กำพรา้

ชอื่ ผูป้ กครองนักเรียน นางสาว ดารณุ ี นามสกุล จนั ทะแสน ความสมั พนั ธก์ ับนกั เรียน มารดา
การศึกษาสงู สุด
ตำ่ กวา่ ประถมศกึ ษา เบอร์โทรศัพทท์ ี่ตดิ ต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 0 1 0 0 1 3 7 9 6 7 ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) 7 คน มรี ายละเอียดดงั น้ี

คน ชอ่ื -นามสกุล เลขบัตรประจำตัว ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ียต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พกิ ารทาง คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉลยี่ ต่อ
บตั รทีท่ างราชการ กบั นักเรี รา่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ, อื่นๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบ้ยี ผสู้ งู โอนจาก 2,000.00
(หลงั หัก 1,000.00
สตปิ ญั ญา ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ อดุ ครอบครวั
(หากมีใส่ หนนุ เดก็ ,ค่าเชา่ 0.00
แรกเกดิ , และอน่ื ๆ) 0.00
เครอ่ื ง 0.00
0.00
หมาย /) 600.00

เงนิ คนพกิ า 3,600.00
514.29
ร,เงินคนจน
,อื่นๆ)

1 เด็กหญงิ เพญ็ ประภา 1479900725101 นกั เรยี น 10 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00
สรุ ิวรรณ์

2 นางสาวดารุณี จนั ทะแสน 1470100137967 มารดา 30 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

3 บดิ า 40 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 พส่ี าว 15 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 นอ้ งสาว 3 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6 น้องสาว 6 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7 ตา 65 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรอื น กรอกเฉพาะบุคคลท่อี าศยั ในบ้านปัจจุบนั (กา X หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกับความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่ึงพงิ ดงั น้ี มคี นพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรื้อรัง มีผู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี

เป็นพ่อ/แม่เล้ยี งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา)

3.2 การอยอู่ าศยั อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อย่กู บั ผู้อนื่ /อย่ฟู รี

อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเชา่ เดือนละ บาท

3.3 สภาพทอ่ี ยู่อาศยั มีสภาพบา้ นชำรดุ ทรุดโทรม/ไม่ปลอดภัย/ทำจากวัสดทุ ้องถิ่น (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรือวัสดเุ หลือใช้)
ไมม่ ีหอ้ งส้วมในท่อี ยู่อาศยั และบรเิ วณบา้ น

3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมม่ ที ดี่ ินทำกนิ มีท่ีดนิ ทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มที ด่ี นิ ทำกนิ ได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 20 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นของนกั เรียนเป็นจริง

(ลายเซ็นผปู้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซน็ เจา้ หน้าท่ขี องรัฐผรู้ ับรอง)
( นางสาวดารณุ ี จนั ทะแสน
) ( นางแพงศรี เรยี มแสน )

ตำแหน่ง ผใู้ หญ่บา้ น

นายธนุวัฒน์ สุภาอว้ น
(ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหตุ: เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐทสี่ ามารถให้การรับรองได้ ดังต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นท้องถ่ินผดู้ ำรงตำแหนง่ ไม่ตำ่ กว่าระดับชำนาญงานหรือระดับชำนาญการ หรือเทียบเทา่
2. กำนัน ผูใ้ หญ่บา้ น และผู้ชว่ ยผูใ้ หญบ่ า้ น
3. ผู้บริหารท้องถนิ่ หรือสมาชิกสภาท้องถ่นิ

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรีบุญเรืองวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 1 / 1
1. ชือ่ นกั เรียน เดก็ หญงิ ฟา้ ใส นามสกุล งอนราช ชัน้

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 5 4 6 4 1 ไม่มผี ู้ปกครอง/กำพร้า

ชื่อผูป้ กครองนักเรียน นาย ยามดี นามสกลุ งอนราช ความสัมพันธ์กับนักเรยี น บดิ า
การศึกษาสูงสดุ ประถมศึกษา
เบอร์โทรศพั ท์ทีต่ ดิ ต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 5 4 7 0 1 0 0 0 6 7 7 0 8 ไมม่ บี ัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรียน) 4 คน มีรายละเอียดดังน้ี

คน ช่อื -นามสกุล เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉล่ียต่อ
บตั รทีท่ างราชการ กับนกั เรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ, อนื่ ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใช้จ่าย) เบย้ี ผู้สงู โอนจาก 0.00
(หลังหัก 2,000.00
สติปัญญา ค่าใชจ้ า่ ย) อายุ,อดุ ครอบครวั 2,000.00
(หากมีใส่ หนนุ เด็ก ,ค่าเช่า
แรกเกดิ , และอื่นๆ) 0.00
เครอ่ื ง
4,000.00
หมาย /) 1,000.00

เงินคนพกิ า

ร,เงินคนจน
,อ่ืนๆ)

1 เด็กหญงิ ฟา้ ใส งอนราช 1479900754641 นักเรียน 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นายยามดี งอนราช 5470100067708 บิดา 40 - 0.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00

3 มารดา 45 - 0.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00

4 พี่ชาย 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบคุ คลท่อี าศัยในบา้ นปัจจบุ ัน(กา X หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกบั ความเปน็ จริง เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมีภาระพึง่ พิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรอ้ื รงั มผี ูส้ งู อายเุ กนิ กวา่ 60 ปี

เปน็ พ่อ/แมเ่ ลยี้ งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไมใ่ ช่ นักเรยี น/นักศึกษา)

3.2 การอย่อู าศัย อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่กับผ้อู ืน่ /อยู่ฟรี

อย่บู า้ นเชา่ จ่ายค่าเช่าเดือนละ บาท

3.3 สภาพทอี่ ยูอ่ าศัย มีสภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวสั ดุทอ้ งถิ่น (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้)
ไมม่ ีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ยู่อาศยั และบรเิ วณบ้าน

3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่มีทีด่ นิ ทำกิน มที ่ีดนิ ทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มที ่ดี ินทำกนิ ได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหล่งน้ำด่ืม/ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลกั แม่น้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น ใช้ไฟต่อพว่ ง
อนื่ ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ท่ีใชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่นั ไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมิเตอรแ์ ละอ่ืนๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนต์นงั่ สว่ นบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเก่ยี วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดยี วกนั

แอร์ โทรทศั น์

ตูเ้ ยน็ เครอ่ื งซักผา้

สถานภาพครอบครวั ภายถา่ ยบ้าน การเดินทาง และวธิ ีการรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศยั อย่กู บั พ่อ/แม่ อาศยั อยกู่ บั ญาติ อาศยั อยูก่ ับมูลนิธ/ิ วัด/โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พ่อและ/หรอื แม่ เสยี ชวี ติ อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ย่ารา้ ง อาศยั อยู่กับ รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น

รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรียนคู่กับป้ายโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรียน 5 กิโลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดนิ จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรยี น เรือ รถรับจ้าง/รถประจำทาง

ใชเ้ วลาเดนิ ทาง 1 ชม. 0 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น