รายงานการเยี่ยมบ้านนักเรียน ม.1 ปีการศึกษา 2562

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองวา่ ข้อมูลข้างต้นของนกั เรยี นเป็นจรงิ

(ลายเซน็ ผูป้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซน็ เจา้ หน้าท่ีของรฐั ผรู้ ับรอง)
( นางอาภรณ์ ทิมนิ
) ( นายวนิ ัย กวานสพุ รรณ )

ตำแหนง่ ผู้ใหญบ่ ้าน

นายธนวุ ัฒน์ สภุ าอ้วน
(ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหต:ุ เจ้าหน้าที่ของรัฐที่สามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดังตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นท้องถ่ินผู้ดำรงตำแหนง่ ไม่ต่ำกวา่ ระดับชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรือเทียบเทา่
2. กำนัน ผ้ใู หญ่บา้ น และผู้ชว่ ยผู้ใหญบ่ ้าน
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรอื สมาชกิ สภาทอ้ งถ่ิน

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรียน ศรีบุญเรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มธั ยมศกึ ษาปีที่ 1 / 1
1. ชอื่ นกั เรียน เด็กชาย ยทุ ธณา นามสกุล รักษาภกั ดี ช้นั

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 2 7 2 5 2 ไมม่ ผี ู้ปกครอง/กำพรา้

ชอื่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นางสาว วิไลยพร นามสกลุ กลุ ยะณี ความสมั พันธ์กบั นกั เรียน มารดา
การศึกษาสงู สุด
ประถมศกึ ษา เบอรโ์ ทรศพั ทท์ ีต่ ดิ ต่อได้ -

เลขบัตรประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 3 6 7 9 1 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแห่งรฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรยี น) 4 คน มรี ายละเอยี ดดงั นี้

คน ช่ือ-นามสกุล เลขบตั รประจำตวั ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ียตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ พกิ ารทาง คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ตอ่
บัตรที่ทางราชการ กับนักเรี รา่ งกาย เงินเดอื น อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ, อ่ืนๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร ค่าใช้จา่ ย) เบ้ียผ้สู งู โอนจาก 0.00
(หลงั หกั 3,000.00
สติปัญญา คา่ ใชจ้ า่ ย) อาย,ุ อดุ ครอบครัว 3,000.00
(หากมใี ส่ หนุนเดก็ ,ค่าเช่า
แรกเกิด, และอื่นๆ) 0.00
เครือ่ ง
6,000.00
หมาย /) 1,500.00

เงินคนพกิ า

ร,เงนิ คนจน
,อ่นื ๆ)

1 เดก็ ชายยทุ ธณา 1479900727252 นักเรยี น 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
รักษาภกั ดี

2 นางสาววไิ ลยพร กลุ ยะณี 3470100436791 มารดา 38 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

3 บิดา 45 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

4 พี่สาว 18 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบุคคลทีอ่ าศยั ในบา้ นปัจจบุ นั (กา X หน้าข้อท่ีตรงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรอื นมภี าระพงึ่ พิง ดังนี้ มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรื้อรงั มีผู้สงู อายเุ กนิ กว่า 60 ปี

เป็นพ่อ/แมเ่ ล้ยี งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ ม่ใช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา)

3.2 การอยอู่ าศยั อยบู่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อย่กู บั ผู้อืน่ /อยู่ฟรี

อยบู่ ้านเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ บาท

3.3 สภาพทอี่ ยอู่ าศยั มสี ภาพบา้ นชำรุดทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวสั ดทุ อ้ งถน่ิ (ไม้ไผ่ ใบจากหรือวัสดเุ หลือใช้)
ไมม่ ีหอ้ งส้วมในทอี่ ยอู่ าศยั และบรเิ วณบา้ น

3.4 ทีด่ ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มที ่ดี นิ ทำกิน มที ด่ี นิ ทำกินได้ ไมเ่ กนิ 1 ไร่ มที ี่ดนิ ทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 20 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรบั รองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ ของนกั เรยี นเปน็ จริง

(ลายเซ็นผูป้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซ็นเจ้าหนา้ ทข่ี องรฐั ผู้รบั รอง)
( นางสาววิไลยพร กุลยะณี ) ( นายอนนั ต์ แสนบรรดษิ ฐ์ )

ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บ้าน

นายธนวุ ฒั น์ สุภาอ้วน
(ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหตุ: เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐทส่ี ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดงั ตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถ่ินผดู้ ำรงตำแหนง่ ไมต่ ำ่ กว่าระดับชำนาญงานหรือระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเท่า
2. กำนัน ผใู้ หญบ่ ้าน และผู้ชว่ ยผใู้ หญบ่ ้าน
3. ผู้บริหารท้องถนิ่ หรือสมาชกิ สภาทอ้ งถ่ิน

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ศรีบุญเรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปีท่ี 1 / 1
1. ชอื่ นักเรียน เด็กหญงิ โยษติ า นามสกุล คำทะเนตร ชั้น

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 2 9 8 4 1 ไม่มีผู้ปกครอง/กำพร้า

ชอ่ื ผปู้ กครองนักเรยี น นางสาว ประยอม นามสกลุ อปุ พงษ์ ความสมั พันธก์ ับนักเรียน มารดา
การศกึ ษาสูงสุด
ประถมศึกษา เบอร์โทรศัพทท์ ่ีติดต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 6 2 5 7 1 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดิการแห่งรฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรยี น) 6 คน มีรายละเอยี ดดงั น้ี

คน ชื่อ-นามสกลุ เลขบตั รประจำตวั ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลีย่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พิการทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ต่อ
บตั รทท่ี างราชการ กับนักเรี รา่ งกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ, อื่นๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) เบย้ี ผู้สูง โอนจาก 0.00
(หลังหกั 3,000.00
สติปัญญา คา่ ใช้จ่าย) อายุ,อุด ครอบครัว
(หากมีใส่ หนุนเด็ก ,ค่าเช่า 600.00
แรกเกดิ , และอน่ื ๆ) 3,000.00
เครอ่ื ง
0.00
หมาย /) 6,000.00

เงินคนพิกา 12,600.00
2,100.00
ร,เงินคนจน
,อืน่ ๆ)

1 เดก็ หญงิ โยษติ า 1479900729841 นกั เรยี น 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
คำทะเนตร

2 นางสาวประยอม อุปพงษ์ 3470100462571 มารดา 41 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

3 ยา่ 67 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00

4 บดิ า 43 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

5 หลาน/ 1 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
เหลน

6 พ่สี าว 22 - 6,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบุคคลที่อาศยั ในบ้านปจั จุบนั (กา X หน้าขอ้ ทต่ี รงกบั ความเปน็ จริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่งึ พิง ดงั นี้ มีคนพิการ/เจบ็ ปว่ ยเร้อื รงั มีผสู้ งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี

เป็นพ่อ/แม่เลีย้ งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ ม่ใช่ นักเรียน/นักศกึ ษา)

3.2 การอยอู่ าศยั อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อย่กู ับผอู้ น่ื /อยูฟ่ รี

อยบู่ า้ นเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ บาท

3.3 สภาพทีอ่ ยูอ่ าศยั มีสภาพบ้านชำรุดทรดุ โทรม/ไม่ปลอดภัย/ทำจากวสั ดุทอ้ งถ่ิน (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช)้
ไมม่ ีห้องสว้ มในท่ีอยอู่ าศยั และบริเวณบา้ น

3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่มที ด่ี ินทำกิน มที ี่ดนิ ทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มีท่ีดนิ ทำกนิ ได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 10 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรับรองว่าขอ้ มูลขา้ งต้นของนกั เรียนเปน็ จริง

(ลายเซ็นผปู้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซ็นเจา้ หน้าท่ขี องรัฐผรู้ ับรอง)
( นางสาวประยอม อปุ พงษ์
) ( นายแพงศรี เรยี มแสน )

ตำแหนง่ ผใู้ หญบ่ ้าน

นายธนวุ ฒั น์ สภุ าอ้วน
(ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหต:ุ เจา้ หนา้ ที่ของรัฐทีส่ ามารถใหก้ ารรับรองได้ ดงั ต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ ผูด้ ำรงตำแหนง่ ไม่ตำ่ กว่าระดบั ชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรอื เทียบเทา่
2. กำนัน ผูใ้ หญบ่ า้ น และผู้ช่วยผใู้ หญบ่ า้ น
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่ิน หรอื สมาชกิ สภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ศรบี ุญเรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 1 / 1
1. ช่ือนักเรียน เด็กหญิง ลัดดา นามสกุล นอ้ ยเรือง ชนั้

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 4 6 2 3 1 ไมม่ ีผปู้ กครอง/กำพรา้

ช่อื ผู้ปกครองนักเรยี น นาย เพียร นามสกลุ น้อยเรอื ง ความสัมพนั ธก์ ับนกั เรยี น บิดา
การศกึ ษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา
เบอรโ์ ทรศัพทท์ ีต่ ิดต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 3 9 4 0 0 1 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน

ได้สวัสดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรียน) 5 คน มรี ายละเอยี ดดังน้ี

คน ช่อื -นามสกุล เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ียต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ พิการทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ียต่อ
บตั รทีท่ างราชการ กับนกั เรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อ่นื ๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใช้จ่าย) เบีย้ ผสู้ งู โอนจาก 0.00
(หลังหกั 1,000.00
สติปญั ญา ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ อดุ ครอบครวั 1,000.00
(หากมีใส่ หนุนเดก็ ,ค่าเช่า
แรกเกิด, และอนื่ ๆ) 0.00
เครือ่ ง 0.00

หมาย /) 2,000.00
400.00
เงินคนพกิ า

ร,เงินคนจน
,อนื่ ๆ)

1 เด็กหญิงลดั ดา นอ้ ยเรอื ง 1479900746231 นกั เรียน 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นายเพยี ร น้อยเรอื ง 3470100394001 บดิ า 30 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

3 มารดา 10 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

4 น้องชาย 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 นอ้ งชาย 4 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบคุ คลท่อี าศยั ในบา้ นปจั จบุ นั (กา X หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกับความเปน็ จริง เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่งึ พิง ดงั น้ี มคี นพิการ/เจ็บป่วยเร้ือรงั มผี สู้ ูงอายเุ กนิ กว่า 60 ปี

เป็นพ่อ/แมเ่ ลีย้ งเดยี่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรียน/นักศึกษา)

3.2 การอยอู่ าศัย อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยูก่ ับผอู้ น่ื /อยู่ฟรี

อยู่บา้ นเชา่ จา่ ยค่าเชา่ เดือนละ บาท

3.3 สภาพท่ีอยอู่ าศัย มีสภาพบา้ นชำรดุ ทรดุ โทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวัสดทุ ้องถ่นิ (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดเุ หลือใช้)
ไม่มหี อ้ งส้วมในทีอ่ ยอู่ าศัยและบรเิ วณบ้าน

3.4 ท่ดี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มีที่ดนิ ทำกิน มที ีด่ นิ ทำกนิ ได้ ไมเ่ กนิ 1 ไร่ มีท่ีดินทำกินได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 20 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นของนักเรียนเป็นจริง

(ลายเซน็ ผ้ปู กครอง/ผ้แู ทน) (ลายเซ็นเจ้าหน้าท่ขี องรัฐผรู้ ับรอง)
( นายเพยี ร นอ้ ยเรอื ง
) ( นายแพงศรี เรยี มแสน )

ตำแหน่ง ผใู้ หญบ่ ้าน

นายธนุวฒั น์ สภุ าอ้วน
(ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหตุ: เจา้ หนา้ ที่ของรัฐท่สี ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดงั ตอ่ ไปน้ี
1. ขา้ ราชการองค์การปกครองส่วนทอ้ งถิน่ ผู้ดำรงตำแหนง่ ไม่ต่ำกว่าระดับชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรือเทยี บเทา่
2. กำนัน ผู้ใหญบ่ า้ น และผู้ช่วยผู้ใหญบ่ า้ น
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรือสมาชกิ สภาท้องถ่นิ

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรียน ศรบี ญุ เรืองวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
พรมคำ ชน้ั มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1 / 1
1. ชอ่ื นักเรียน เด็กชาย ลาพิน นามสกลุ

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 3 6 2 8 6 ไมม่ ีผูป้ กครอง/กำพร้า

ชือ่ ผ้ปู กครองนกั เรียน นาง ทองคำ นามสกุล พรมคำ ความสมั พันธก์ ับนักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ ประถมศกึ ษา
เบอร์โทรศัพท์ทีต่ ดิ ต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 2 0 0 3 2 7 9 2 6 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นักเรียน) 6 คน มีรายละเอียดดังนี้

คน ชือ่ -นามสกลุ เลขบัตรประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลี่ยต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ พิการทาง คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ตอ่
บัตรท่ีทางราชการ กบั นกั เรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ, อน่ื ๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบี้ยผู้สงู โอนจาก 0.00
(หลงั หกั 2,000.00
สติปัญญา ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ อุด ครอบครัว 2,000.00
(หากมใี ส่ หนุนเด็ก ,คา่ เชา่ 2,000.00
แรกเกิด, และอน่ื ๆ) 1,000.00
เครอื่ ง
0.00
หมาย /)
7,000.00
เงนิ คนพกิ า 1,166.67

ร,เงนิ คนจน
,อื่นๆ)

1 เดก็ ชายลาพิน พรมคำ 1479900736286 นักเรียน 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นางทองคำ พรมคำ 3470200327926 มารดา 44 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00

3 บิดา 42 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00

4 พช่ี าย 24 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00

5 พชี่ าย 21 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

6 พี่สาว 15 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบคุ คลท่ีอาศยั ในบ้านปัจจบุ ัน(กา X หน้าข้อท่ตี รงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่งึ พิง ดังน้ี มคี นพิการ/เจบ็ ป่วยเรอื้ รงั มีผูส้ งู อายเุ กินกว่า 60 ปี

เปน็ พอ่ /แม่เลี้ยงเดยี่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา)

3.2 การอย่อู าศัย อยูบ่ ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่กับผ้อู ่นื /อยู่ฟรี

อยู่บ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ บาท

3.3 สภาพทอี่ ย่อู าศยั มสี ภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวสั ดทุ ้องถิ่น (ไม้ไผ่ ใบจากหรือวสั ดุเหลือใช)้
ไม่มหี อ้ งส้วมในที่อยอู่ าศยั และบริเวณบ้าน

3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มีท่ีดนิ ทำกิน มีทีด่ นิ ทำกนิ ได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มที ด่ี ินทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหล่งน้ำด่มื /ใช้ น้ำบ่อ/นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ นำ้ บาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลกั แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น ใช้ไฟต่อพว่ ง
อน่ื ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟ้าใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมิเตอรแ์ ละอ่ืนๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดยี วกัน

แอร์ โทรทศั น์

ตูเ้ ยน็ เครื่องซกั ผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวิธกี ารรบั เงนิ

สถานภาพครอบครวั อาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่ อาศยั อยูก่ บั ญาติ อาศยั อยู่กับมูลนธิ ิ/วัด/โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พ่อและ/หรือแม่ เสยี ชีวิต อาศัยอยู่กับ
พ่อ/แมห่ ยา่ ร้าง อาศัยอยกู่ ับ รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น

รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรียน 0 กโิ ลเมตร 700 เมตร

การเดนิ ทางมาโรงเรยี น เดิน จกั รยาน รถมอเตอร์ไซต/์ รถยนต์ รถโรงเรยี น เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 10 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นของนักเรยี นเป็นจริง

(ลายเซน็ ผู้ปกครอง/ผ้แู ทน) (ลายเซ็นเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐผู้รบั รอง)
( นางทองคำ พรมคำ ) ( นายอนันต์ แสนบรรดษิ ฐ์ )

ตำแหน่ง ผ้ใู หญบ่ า้ น

นายธนุวฒั น์ สุภาอว้ น
(ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหต:ุ เจ้าหนา้ ทข่ี องรฐั ทส่ี ามารถใหก้ ารรับรองได้ ดงั ตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ผ้ดู ำรงตำแหนง่ ไมต่ ่ำกวา่ ระดับชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเท่า
2. กำนัน ผ้ใู หญ่บา้ น และผ้ชู ่วยผใู้ หญ่บา้ น
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรือสมาชิกสภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรบี ุญเรอื งวิทยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปีท่ี 1 / 1
1. ชอ่ื นกั เรียน เดก็ ชาย วชิรเดช นามสกลุ หมนื่ ท้าว ชัน้

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 0 1 0 1 3 8 4 7 3 9 ไมม่ ีผูป้ กครอง/กำพรา้

ชื่อผปู้ กครองนกั เรียน นางสาว วริ าวรรณ์ นามสกุล จันทะโข ความสัมพนั ธก์ ับนกั เรยี น มารดา
การศึกษาสงู สดุ
ประถมศึกษา เบอร์โทรศพั ท์ท่ีติดตอ่ ได้ -

เลขบัตรประชาชน 5 4 7 0 1 0 0 0 2 3 4 8 4 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดกิ ารแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) 8 คน มีรายละเอียดดงั น้ี

คน ช่ือ-นามสกุล เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่
บตั รทท่ี างราชการ กับนักเรี ร่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ, อน่ื ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร ค่าใช้จา่ ย) เบีย้ ผสู้ งู โอนจาก 0.00
(หลงั หัก 2,000.00
สตปิ ญั ญา คา่ ใชจ้ ่าย) อาย,ุ อดุ ครอบครวั 3,000.00
(หากมใี ส่ หนนุ เดก็ ,ค่าเช่า 1,400.00
แรกเกิด, และอ่นื ๆ)
เคร่ือง 0.00
0.00
หมาย /) 0.00
0.00
เงนิ คนพิกา
6,400.00
ร,เงนิ คนจน 800.00
,อ่นื ๆ)

1 เดก็ ชายวชิรเดช หมน่ื ท้าว 1470101384739 นกั เรียน 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นางสาววิราวรรณ์ 5470100023484 มารดา 45 - 0.00 0.00 2,000.00 0.00 0.00
จนั ทะโข

3 บิดา 42 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

4 ยาย 66 - 0.00 0.00 0.00 1,400.00 0.00

5 น้า 15 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6 นอ้ งชาย 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7 น้องชาย 7 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

8 นอ้ งชาย 5 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบุคคลที่อาศัยในบ้านปจั จบุ ัน(กา X หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกบั ความเปน็ จริง เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรือนมภี าระพ่ึงพิง ดงั น้ี มคี นพิการ/เจ็บปว่ ยเรือ้ รงั มผี ูส้ ูงอายเุ กนิ กว่า 60 ปี

เปน็ พอ่ /แมเ่ ล้ียงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศึกษา)

3.2 การอยอู่ าศยั อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยกู่ ับผู้อื่น/อย่ฟู รี

อยูบ่ ้านเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ บาท

3.3 สภาพที่อยอู่ าศัย มีสภาพบา้ นชำรุดทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวสั ดุทอ้ งถิ่น (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรือวสั ดเุ หลือใช้)
ไม่มีหอ้ งส้วมในทอี่ ยู่อาศยั และบรเิ วณบา้ น

3.4 ทดี่ ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่มีทด่ี ินทำกนิ มที ด่ี ินทำกนิ ได้ ไมเ่ กนิ 1 ไร่ มีท่ดี ินทำกนิ ได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 20 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นของนักเรยี นเป็นจริง

(ลายเซ็นผูป้ กครอง/ผแู้ ทน) ) (ลายเซ็นเจา้ หน้าทข่ี องรัฐผรู้ บั รอง)
( นางสาววิราวรรณ์ จันทะโข ( นายอนันต์ แสนบรรดษิ ฐ์ )
ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บา้ น

นายธนวุ ัฒน์ สภุ าอ้วน
(ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหตุ: เจา้ หนา้ ท่ีของรัฐทส่ี ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดังตอ่ ไปน้ี
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถิน่ ผดู้ ำรงตำแหนง่ ไม่ตำ่ กวา่ ระดับชำนาญงานหรือระดบั ชำนาญการ หรอื เทียบเทา่
2. กำนัน ผใู้ หญบ่ ้าน และผู้ชว่ ยผใู้ หญบ่ า้ น
3. ผู้บริหารท้องถนิ่ หรือสมาชกิ สภาทอ้ งถ่นิ

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรบี ญุ เรืองวิทยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศึกษาปีที่ 1 / 1
1. ชือ่ นกั เรียน เด็กชาย วษิ ณุ นามสกุล แสนภูวา ชน้ั

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 2 4 5 7 1 ไม่มผี ูป้ กครอง/กำพร้า

ชื่อผปู้ กครองนักเรยี น นางสาว อารีรตั น์ นามสกุล น้อยเรือง ความสัมพนั ธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศึกษาสงู สุด
ประถมศกึ ษา เบอร์โทรศพั ท์ท่ีติดต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 3 8 4 0 8 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนักเรยี น) 4 คน มรี ายละเอยี ดดงั น้ี

คน ชื่อ-นามสกุล เลขบตั รประจำตวั ความ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พิการทาง คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยต่อ
บัตรที่ทางราชการ กบั นกั เรี ร่างกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ, อื่นๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใช้จ่าย) เบย้ี ผูส้ ูง โอนจาก 0.00
(หลังหัก 2,000.00
สติปัญญา ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,อุด ครอบครัว 2,000.00
(หากมใี ส่ หนนุ เด็ก ,ค่าเชา่
แรกเกดิ , และอนื่ ๆ) 0.00
เคร่ือง
4,000.00
หมาย /) 1,000.00

เงนิ คนพกิ า

ร,เงินคนจน
,อื่นๆ)

1 เด็กชายวษิ ณุ แสนภูวา 1479900724571 นักเรียน 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นางสาวอารีรตั น์ 3470100438408 มารดา 35 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00
นอ้ ยเรอื ง

3 บิดา 37 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00

4 น้องสาว 2 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรือนเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบุคคลท่ีอาศยั ในบา้ นปัจจบุ ัน(กา X หนา้ ขอ้ ท่ตี รงกับความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่งึ พิง ดังนี้ มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรื้อรงั มผี ู้สงู อายเุ กินกวา่ 60 ปี

เป็นพ่อ/แม่เล้ยี งเดีย่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไมใ่ ช่ นกั เรียน/นักศึกษา)

3.2 การอยูอ่ าศัย อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อย่กู บั ผอู้ น่ื /อยฟู่ รี

อยูบ่ ้านเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ บาท

3.3 สภาพที่อยูอ่ าศยั มีสภาพบ้านชำรุดทรดุ โทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวัสดุท้องถ่ิน (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลอื ใช)้
ไม่มหี อ้ งสว้ มในท่อี ยอู่ าศัยและบรเิ วณบ้าน

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมม่ ีท่ดี นิ ทำกิน มีทดี่ ินทำกินได้ ไมเ่ กนิ 1 ไร่ มที ดี่ นิ ทำกนิ ได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 4 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 30 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรับรองว่าข้อมูลขา้ งต้นของนกั เรยี นเปน็ จรงิ

(ลายเซ็นผู้ปกครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซน็ เจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐผู้รบั รอง)
( นายวัชรนิ ทร์ แสนภวู า ) ( นายอนนั ต์ แสนบรรดษิ ฐ์ )

ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บา้ น

นายธนวุ ัฒน์ สภุ าอว้ น
(ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหตุ: เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐทสี่ ามารถใหก้ ารรับรองได้ ดังตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถ่ินผู้ดำรงตำแหนง่ ไม่ต่ำกวา่ ระดบั ชำนาญงานหรือระดับชำนาญการ หรอื เทียบเท่า
2. กำนัน ผใู้ หญบ่ ้าน และผู้ชว่ ยผู้ใหญบ่ า้ น
3. ผู้บริหารท้องถนิ่ หรือสมาชกิ สภาทอ้ งถ่นิ

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรีบุญเรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มธั ยมศึกษาปที ่ี 1 / 1
1. ช่ือนักเรียน เดก็ ชาย วรี ภาพ นามสกลุ รัตน์ทิพย์ ชัน้

เลขบัตรประชาชน 1 1 0 1 0 0 0 1 5 4 7 2 3 ไมม่ ผี ูป้ กครอง/กำพร้า

ชือ่ ผ้ปู กครองนักเรียน นางสาว ขวัญตา นามสกุล รตั น์ทพิ ย์ ความสัมพนั ธ์กับนกั เรียน มารดา
การศกึ ษาสงู สุด
ประถมศกึ ษา เบอร์โทรศัพทท์ ่ีติดตอ่ ได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 3 9 3 0 8 1 ไมม่ ีบตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นักเรียน) 3 คน มีรายละเอียดดังนี้

คน ช่อื -นามสกุล เลขบตั รประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายได้เฉลี่ยต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ตอ่
บตั รท่ที างราชการ กับนักเรี ร่างกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ, อืน่ ๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) เบยี้ ผ้สู ูง โอนจาก 0.00
(หลังหกั 2,000.00
สติปญั ญา คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,อดุ ครอบครวั 3,000.00
(หากมีใส่ หนนุ เด็ก ,คา่ เช่า
แรกเกิด, และอ่นื ๆ) 5,000.00
เครือ่ ง 1,666.67

หมาย /)

เงินคนพิกา

ร,เงนิ คนจน
,อ่นื ๆ)

1 เด็กชายวีรภาพ รัตนท์ ิพย์ 1101000154723 นักเรียน 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นางสาวขวญั ตา รัตน์ทิพย์ 3470100393081 มารดา 42 - 0.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00

3 บดิ า 51 - 0.00 0.00 0.00 0.00 3,000.00

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบคุ คลท่อี าศยั ในบา้ นปจั จุบัน(กา X หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมีภาระพง่ึ พงิ ดังน้ี มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรงั มผี สู้ ูงอายเุ กินกว่า 60 ปี

เปน็ พ่อ/แม่เลีย้ งเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา)

3.2 การอยู่อาศัย อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยกู่ ับผอู้ ื่น/อยู่ฟรี

อยู่บา้ นเชา่ จ่ายคา่ เช่าเดอื นละ บาท

3.3 สภาพทอ่ี ยอู่ าศัย มสี ภาพบา้ นชำรุดทรดุ โทรม/ไม่ปลอดภัย/ทำจากวสั ดทุ ้องถนิ่ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรือวัสดุเหลอื ใช)้
ไมม่ ีหอ้ งส้วมในทอี่ ย่อู าศยั และบรเิ วณบา้ น

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมม่ ที ่ดี นิ ทำกิน มีท่ีดินทำกินได้ ไมเ่ กิน 1 ไร่ มที ีด่ ินทำกินได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 20 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ ของนักเรยี นเปน็ จรงิ

(ลายเซ็นผปู้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซน็ เจ้าหน้าทข่ี องรัฐผ้รู บั รอง)
( นางสาวขวญั ตา รัตนท์ พิ ย์
) ( นายวินยั กวานสพุ รรณ )

ตำแหนง่ ผู้ใหญบ่ ้าน

นายธนวุ ัฒน์ สุภาอ้วน
(ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหต:ุ เจา้ หน้าท่ขี องรัฐทส่ี ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดังต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ผูด้ ำรงตำแหน่งไม่ต่ำกว่าระดบั ชำนาญงานหรือระดบั ชำนาญการ หรอื เทยี บเท่า
2. กำนัน ผใู้ หญ่บา้ น และผู้ชว่ ยผใู้ หญบ่ ้าน
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรือสมาชกิ สภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น ศรีบญุ เรอื งวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศกึ ษาปที ี่ 1 / 1
1. ช่อื นักเรยี น เดก็ หญงิ ศิริวรรณ นามสกุล ช่วยมติ ร ชั้น

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 1 1 9 5 0 ไมม่ ผี ู้ปกครอง/กำพร้า

ชือ่ ผปู้ กครองนักเรียน นาย วิโรจน์ นามสกลุ ช่วยมติ ร ความสัมพันธ์กับนักเรยี น บิดา
การศกึ ษาสงู สุด ประถมศกึ ษา
เบอรโ์ ทรศัพท์ท่ตี ิดตอ่ ได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 3 4 1 6 0 0 8 2 1 6 3 6 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรียน) 3 คน มีรายละเอยี ดดังนี้

คน ชือ่ -นามสกุล เลขบัตรประจำตัว ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ต่อ
บตั รทีท่ างราชการ กับนักเรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อน่ื ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) เบย้ี ผู้สงู โอนจาก 0.00
(หลังหกั 3,000.00
สตปิ ัญญา คา่ ใช้จ่าย) อาย,ุ อุด ครอบครัว 1,500.00
(หากมีใส่ หนนุ เดก็ ,ค่าเชา่
แรกเกดิ , และอนื่ ๆ) 4,500.00
เครือ่ ง 1,500.00

หมาย /)

เงนิ คนพกิ า

ร,เงินคนจน
,อื่นๆ)

1 เด็กหญิงศริ วิ รรณ 1479900711950 นกั เรียน 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ชว่ ยมติ ร

2 นายวิโรจน์ ชว่ ยมิตร 3341600821636 บิดา 45 - 3,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 นางฉไหน แสนภวู า มารดา 42 - 1,500.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรอื น กรอกเฉพาะบุคคลที่อาศัยในบ้านปจั จบุ ัน(กา X หน้าขอ้ ที่ตรงกบั ความเป็นจริง เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่ึงพิง ดงั น้ี มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายเุ กินกว่า 60 ปี

เปน็ พ่อ/แมเ่ ลี้ยงเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา)

3.2 การอยู่อาศยั อยูบ่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อย่กู ับผอู้ ่นื /อยู่ฟรี

อย่บู ้านเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ บาท

3.3 สภาพท่ีอยู่อาศยั มสี ภาพบา้ นชำรุดทรุดโทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวสั ดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรือวัสดเุ หลอื ใช้)
ไมม่ ีห้องสว้ มในทีอ่ ยู่อาศยั และบริเวณบ้าน

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มที ี่ดินทำกิน มีทด่ี นิ ทำกนิ ได้ ไมเ่ กนิ 1 ไร่ มีท่ีดนิ ทำกนิ ได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหล่งน้ำด่มื /ใช้ น้ำบ่อ/นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ นำ้ บาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลกั แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น ใช้ไฟต่อพว่ ง
อน่ื ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟ้าใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมิเตอรแ์ ละอ่ืนๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดยี วกัน

แอร์ โทรทศั น์

ตูเ้ ยน็ เครื่องซกั ผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวิธกี ารรบั เงนิ

สถานภาพครอบครวั อาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่ อาศยั อยูก่ บั ญาติ อาศยั อยู่กับมูลนธิ ิ/วัด/โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พ่อและ/หรือแม่ เสยี ชีวิต อาศัยอยู่กับ
พ่อ/แมห่ ยา่ ร้าง อาศัยอยกู่ ับ รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น

รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรียน 0 กโิ ลเมตร 700 เมตร

การเดนิ ทางมาโรงเรยี น เดิน จกั รยาน รถมอเตอร์ไซต/์ รถยนต์ รถโรงเรยี น เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 10 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นของนกั เรยี นเปน็ จรงิ

(ลายเซ็นผปู้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซน็ เจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐผู้รบั รอง)
( นายวิโรจน์ ชว่ ยมติ ร ) ( นายอนนั ต์ แสนบรรดษิ ฐ์ )

ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บา้ น

นายธนุวฒั น์ สุภาอว้ น
(ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหตุ: เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐทสี่ ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดงั ต่อไปน้ี
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถ่ินผ้ดู ำรงตำแหน่งไม่ตำ่ กวา่ ระดบั ชำนาญงานหรือระดับชำนาญการ หรอื เทียบเท่า
2. กำนัน ผูใ้ หญ่บา้ น และผู้ชว่ ยผใู้ หญ่บ้าน
3. ผู้บริหารท้องถนิ่ หรือสมาชิกสภาท้องถ่ิน

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น ศรีบญุ เรืองวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
นามนุ ชน้ั มัธยมศึกษาปีที่ 1 / 1
1. ชือ่ นักเรยี น เด็กหญิง สิริรัตน์ นามสกลุ

เลขบัตรประชาชน 1 3 1 9 8 0 0 4 7 2 6 0 1 ไมม่ ีผปู้ กครอง/กำพรา้

ชือ่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นาย ไพรันต์ นามสกุล นามนุ ความสัมพนั ธ์กบั นักเรียน บดิ า
การศกึ ษาสงู สุด ประถมศกึ ษา
เบอรโ์ ทรศพั ทท์ ่ีตดิ ต่อได้ -

เลขบตั รประชาชน 3 3 1 0 6 0 0 7 4 1 9 1 7 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรียน) 10 คน มรี ายละเอียดดงั นี้

คน ชอื่ -นามสกุล เลขบัตรประจำตัว ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลยี่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พิการทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่
บตั รที่ทางราชการ กับนกั เรี รา่ งกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อน่ื ๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใช้จ่าย) เบ้ยี ผ้สู งู โอนจาก 0.00
(หลังหัก 8,000.00
สตปิ ญั ญา คา่ ใชจ้ ่าย) อาย,ุ อุด ครอบครัว
(หากมใี ส่ หนุนเดก็ ,ค่าเชา่ 0.00
แรกเกิด, และอ่ืนๆ) 0.00
เครอื่ ง 0.00
0.00
หมาย /) 0.00
0.00
เงินคนพิกา 0.00
0.00
ร,เงินคนจน 8,000.00
,อื่นๆ) 800.00

1 เดก็ หญิงสริ ิรตั น์ นามนุ 1319800472601 นักเรียน 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นายไพรนั ต์ นามนุ 3310600741917 บิดา 32 - 8,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 น้องสาว 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 ตา 58 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 ยาย 53 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6 พ่สี าว 14 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7 น้องสาว 14 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

8 พ่ีชาย 23 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

9 น้า 16 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

10 นา้ 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉลีย่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทง้ั หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรือน กรอกเฉพาะบคุ คลท่ีอาศยั ในบ้านปจั จบุ นั (กา X หน้าข้อที่ตรงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรือนมีภาระพึ่งพิง ดังน้ี มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรอ้ื รงั มีผู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี

เป็นพ่อ/แมเ่ ลีย้ งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)

3.2 การอย่อู าศัย อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อย่กู บั ผ้อู ่นื /อยูฟ่ รี

อย่บู า้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ บาท

3.3 สภาพทอ่ี ยู่อาศัย มสี ภาพบา้ นชำรุดทรดุ โทรม/ไม่ปลอดภัย/ทำจากวัสดุท้องถ่นิ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรือวัสดุเหลือใช)้
ไมม่ ีหอ้ งส้วมในท่ีอยูอ่ าศัยและบริเวณบา้ น

3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่มที ดี่ นิ ทำกิน มที ีด่ นิ ทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มที ด่ี ินทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 20 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างต้นของนกั เรยี นเปน็ จรงิ

(ลายเซน็ ผู้ปกครอง/ผูแ้ ทน) (ลายเซ็นเจ้าหน้าท่ขี องรัฐผูร้ ับรอง)
( นางลำไพ นามนุ ) ( นายอนันต์ แสนบรรดษิ ฐ์ )

ตำแหนง่ ผ้ใู หญบ่ า้ น

นายธนุวัฒน์ สุภาอ้วน
(ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหต:ุ เจ้าหน้าทข่ี องรฐั ทส่ี ามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดงั ตอ่ ไปน้ี
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ผ้ดู ำรงตำแหน่งไม่ตำ่ กว่าระดบั ชำนาญงานหรอื ระดับชำนาญการ หรอื เทยี บเทา่
2. กำนัน ผ้ใู หญ่บา้ น และผ้ชู ่วยผใู้ หญ่บ้าน
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่นิ หรือสมาชิกสภาทอ้ งถ่ิน

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น ศรีบญุ เรืองวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศกึ ษาปีที่ 1 / 1
1. ชือ่ นักเรียน เด็กหญิง สลุ ิตา นามสกุล ยะวงค์คะ ชั้น

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 5 3 2 1 1 ไม่มผี ปู้ กครอง/กำพรา้

ชือ่ ผูป้ กครองนกั เรยี น นางสาว มะลสิ า นามสกุล พรหมคำ ความสัมพันธก์ บั นักเรียน มารดา
การศกึ ษาสงู สดุ
ต่ำกวา่ ประถมศึกษา เบอรโ์ ทรศัพทท์ ต่ี ิดตอ่ ได้ -

เลขบัตรประชาชน 1 4 7 0 1 0 0 1 6 6 1 8 5 ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรยี น) 5 คน มีรายละเอยี ดดงั นี้

คน ชื่อ-นามสกุล เลขบัตรประจำตัว ความ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ยี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ พิการทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลีย่ ตอ่
บตั รทที่ างราชการ กับนักเรี รา่ งกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อนื่ ๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) เบี้ยผสู้ ูง โอนจาก 0.00
(หลงั หัก 3,000.00
สติปัญญา คา่ ใช้จา่ ย) อายุ,อุด ครอบครัว 3,000.00
(หากมใี ส่ หนนุ เด็ก ,คา่ เชา่
แรกเกิด, และอืน่ ๆ) 600.00
เครอื่ ง 600.00

หมาย /) 7,200.00
1,440.00
เงนิ คนพิกา

ร,เงินคนจน
,อ่ืนๆ)

1 เด็กหญงิ สลุ ิตา ยะวงคค์ ะ 1479900753211 นกั เรียน 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นางสาวมะลิสา พรหมคำ 1470100166185 มารดา 29 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

3 บดิ า 35 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

4 ปู่ 62 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00

5 ยา่ 63 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน กรอกเฉพาะบุคคลทอี่ าศัยในบา้ นปจั จุบนั (กา X หน้าข้อท่ีตรงกบั ความเปน็ จริง เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่ึงพงิ ดงั นี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รัง มผี สู้ ูงอายุเกนิ กว่า 60 ปี

เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรียน/นักศกึ ษา)

3.2 การอยอู่ าศยั อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยกู่ ับผ้อู ื่น/อย่ฟู รี

อยบู่ ้านเช่า จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ บาท

3.3 สภาพที่อยอู่ าศัย มีสภาพบา้ นชำรดุ ทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวัสดุท้องถิ่น (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดเุ หลอื ใช้)
ไมม่ ีหอ้ งสว้ มในท่อี ยอู่ าศยั และบริเวณบ้าน

3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มที ่ดี นิ ทำกนิ มีทดี่ นิ ทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มีทดี่ นิ ทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 10 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นของนกั เรียนเป็นจริง

(ลายเซ็นผปู้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซ็นเจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐผรู้ ับรอง)
( นางสาวมะลสิ า พรหมคำ
) ( นายแพงศรี เรยี มแสน )

ตำแหน่ง ผใู้ หญบ่ ้าน

นายธนุวัฒน์ สุภาอว้ น
(ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหต:ุ เจา้ หน้าท่ขี องรัฐทส่ี ามารถให้การรบั รองได้ ดังต่อไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถ่ินผู้ดำรงตำแหนง่ ไม่ตำ่ กว่าระดับชำนาญงานหรือระดับชำนาญการ หรือเทียบเท่า
2. กำนัน ผูใ้ หญบ่ า้ น และผู้ชว่ ยผใู้ หญ่บ้าน
3. ผูบ้ ริหารท้องถ่ิน หรือสมาชกิ สภาท้องถ่นิ

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน ศรีบุญเรืองวทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
ชยั เทพ ช้ัน มัธยมศกึ ษาปที ี่ 1 / 1
1. ชอ่ื นักเรยี น เดก็ ชาย อุดรเดช นามสกุล

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 3 2 1 4 1 ไมม่ ผี ู้ปกครอง/กำพร้า

ช่อื ผูป้ กครองนักเรียน นาย สันชยั นามสกุล ชยั เทพ ความสัมพนั ธ์กบั นกั เรยี น บิดา
การศึกษาสูงสดุ ประถมศึกษา
เบอรโ์ ทรศพั ทท์ ี่ตดิ ต่อได้ -

เลขบัตรประชาชน 5 4 7 0 1 0 0 0 9 6 3 2 5 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนักเรียน) 4 คน มีรายละเอยี ดดังน้ี

คน ชอื่ -นามสกลุ เลขบัตรประจำตวั ความ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ พกิ ารทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ
บัตรทท่ี างราชการ กับนกั เรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชีพ ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ, อื่นๆ(เงิน
ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) เบย้ี ผ้สู ูง โอนจาก 0.00
(หลังหกั 1,000.00
สติปัญญา ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ อดุ ครอบครวั 1,000.00
(หากมใี ส่ หนุนเด็ก ,คา่ เชา่
แรกเกดิ , และอนื่ ๆ) 0.00
เคร่ือง
2,000.00
หมาย /) 500.00

เงินคนพิกา

ร,เงินคนจน
,อืน่ ๆ)

1 เดก็ ชายอุดรเดช ชัยเทพ 1479900732141 นักเรยี น 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 นายสันชัย ชยั เทพ 5470100096325 บิดา 30 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

3 มารดา 38 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00

4 น้องสาว 6 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น กรอกเฉพาะบคุ คลที่อาศยั ในบ้านปจั จุบัน(กา X หนา้ ข้อทตี่ รงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรอื นมภี าระพึ่งพงิ ดงั น้ี มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอื้ รัง มผี ้สู งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี

เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ียงเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศกึ ษา)

3.2 การอยอู่ าศยั อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อยูก่ บั ผูอ้ ่นื /อยู่ฟรี

อยู่บ้านเชา่ จา่ ยค่าเชา่ เดือนละ บาท

3.3 สภาพทอี่ ยูอ่ าศัย มีสภาพบา้ นชำรุดทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวสั ดทุ ้องถิน่ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วัสดุเหลอื ใช้)
ไมม่ ีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ยอู่ าศยั และบรเิ วณบ้าน

3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มีทด่ี ินทำกนิ มที ด่ี นิ ทำกินได้ ไมเ่ กนิ 1 ไร่ มีท่ดี ินทำกินได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหลง่ น้ำดม่ื /ใช้ น้ำบอ่ /น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลัก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใช้ไฟต่อพว่ ง
อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใช้ไฟมิเตอร์และอื่นๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดียวกัน

แอร์ โทรทัศน์

ตเู้ ย็น เครื่องซักผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรับเงนิ

สถานภาพครอบครัว อาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่ อาศยั อยู่กบั ญาติ อาศยั อยู่กบั มลู นิธ/ิ วดั /โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กับ
พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยกู่ ับ รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรียน เดิน จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรียน เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 30 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นของนกั เรยี นเป็นจริง

(ลายเซ็นผู้ปกครอง/ผู้แทน) (ลายเซน็ เจ้าหน้าท่ขี องรฐั ผ้รู ับรอง)
( นายสนั ชยั ชัยเทพ
) ( นายแพงศรี เรยี มแสน )

ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ า้ น

นายธนวุ ฒั น์ สภุ าอว้ น
(ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา)

หมายเหตุ: เจ้าหน้าท่ขี องรัฐที่สามารถใหก้ ารรับรองได้ ดังตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นท้องถ่ินผดู้ ำรงตำแหน่งไมต่ ่ำกว่าระดับชำนาญงานหรือระดับชำนาญการ หรือเทียบเทา่
2. กำนัน ผูใ้ หญบ่ า้ น และผู้ชว่ ยผใู้ หญบ่ า้ น
3. ผู้บริหารท้องถ่ิน หรือสมาชิกสภาท้องถ่นิ

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรียน ศรบี ญุ เรืองวิทยาคาร สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 1
มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1 / 1
1. ชื่อนักเรียน เด็กชาย เอกพล นามสกุล ประทมุ รัตน์ ชั้น

เลขบตั รประชาชน 1 4 7 9 9 0 0 7 3 2 4 1 8 ไมม่ ีผปู้ กครอง/กำพรา้

ชือ่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นางสาว สทิ ธชิ ัย นามสกุล แสนภูวา ความสัมพันธ์กับนกั เรยี น มารดา
การศึกษาสงู สดุ
ประถมศกึ ษา เบอร์โทรศัพทท์ ่ีตดิ ตอ่ ได้ -

เลขบัตรประชาชน 3 4 7 0 1 0 0 4 6 0 9 0 0 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรยี น) 4 คน มรี ายละเอยี ดดังน้ี

คน ชอ่ื -นามสกุล เลขบตั รประจำตวั ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ียตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
รวม
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ พิการทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยต่อ
บตั รทที่ างราชการ กับนกั เรี รา่ งกาย เงินเดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ, อน่ื ๆ(เงนิ
ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบี้ยผสู้ งู โอนจาก 2,000.00
(หลังหัก 0.00
สตปิ ญั ญา ค่าใช้จ่าย) อายุ,อุด ครอบครัว 0.00
(หากมีใส่ หนุนเดก็ ,ค่าเชา่ 0.00
แรกเกิด, และอนื่ ๆ)
เครอื่ ง 2,000.00
500.00
หมาย /)

เงินคนพิกา

ร,เงนิ คนจน
,อ่ืนๆ)

1 เดก็ ชายเอกพล 1479900732418 นักเรียน 10 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00
ประทุมรตั น์

2 นางสาวสทิ ธชิ ยั แสนภูวา 3470100460900 มารดา 44 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 บดิ า 40 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 น้องสาว 1 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบคุ คลที่อาศัยในบา้ นปัจจบุ นั (กา X หน้าข้อที่ตรงกบั ความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรือนมีภาระพง่ึ พิง ดงั น้ี มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเรอื้ รงั มีผ้สู ูงอายุเกินกว่า 60 ปี

เปน็ พอ่ /แม่เลย้ี งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ ม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา)

3.2 การอยูอ่ าศยั อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่กู ับผ้อู นื่ /อยู่ฟรี

อยู่บา้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ บาท

3.3 สภาพท่ีอยอู่ าศยั มีสภาพบ้านชำรดุ ทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวสั ดทุ อ้ งถิน่ (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรือวสั ดเุ หลอื ใช)้
ไม่มีหอ้ งสว้ มในท่อี ยอู่ าศัยและบริเวณบ้าน

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่มีท่ีดินทำกิน มีทีด่ นิ ทำกินได้ ไม่เกนิ 1 ไร่ มที ด่ี ินทำกนิ ได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหล่งน้ำด่มื /ใช้ น้ำบ่อ/นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ นำ้ บาดาล น้ำประปา
3.6 แหล่งไฟฟา้ หลกั แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น ใช้ไฟต่อพว่ ง
อน่ื ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได้) ไม่เกิน 15 ปี ]
ไม่มีไฟฟ้าใช้ ใช้เครอ่ื งป่ันไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ]
เรอื ยนต์
ใชไ้ ฟมิเตอรแ์ ละอ่ืนๆ คอมพวิ เตอร์

รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์
รถประเภทเดยี วกัน

แอร์ โทรทศั น์

ตูเ้ ยน็ เครื่องซกั ผา้

สถานภาพครอบครัว ภายถ่ายบ้าน การเดนิ ทาง และวิธกี ารรบั เงนิ

สถานภาพครอบครวั อาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่ อาศยั อยูก่ บั ญาติ อาศยั อยู่กับมูลนธิ ิ/วัด/โรงเรยี นพักนอน/นายจา้ ง
พ่อและ/หรือแม่ เสยี ชีวิต อาศัยอยู่กับ
พ่อ/แมห่ ยา่ ร้าง อาศัยอยกู่ ับ รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น

รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรียน 2 กโิ ลเมตร 300 เมตร

การเดนิ ทางมาโรงเรยี น เดิน จกั รยาน รถมอเตอร์ไซต/์ รถยนต์ รถโรงเรยี น เรอื รถรับจา้ ง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 30 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทาง 0 บาท/เดอื น

แบบ นร.01 หนา้ 3

ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นของนกั เรยี นเปน็ จรงิ

(ลายเซ็นผูป้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซน็ เจา้ หนา้ ท่ขี องรฐั ผรู้ ับรอง)
( นางสาวสิทธิชยั แสนภูวา
) ( นายวินยั กวานสพุ รรณ )

ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ า้ น

นายธนุวัฒน์ สภุ าอว้ น
(ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหตุ: เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐที่สามารถใหก้ ารรบั รองได้ ดงั ตอ่ ไปนี้
1. ขา้ ราชการองคก์ ารปกครองสว่ นท้องถนิ่ ผดู้ ำรงตำแหนง่ ไมต่ ำ่ กวา่ ระดับชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรือเทยี บเทา่
2. กำนัน ผใู้ หญบ่ ้าน และผู้ช่วยผใู้ หญ่บ้าน
3. ผู้บริหารท้องถนิ่ หรือสมาชกิ สภาท้องถ่นิ