SOT test

Julkaisija Suomen Ortopediyhdistys –
Ortopedföreningen i Finland ry.

Publisher Finnish Orthopaedic Association

Toimituksen osoite:
SOT-lehti / Ville Puisto
Sairaala ORTON
Tenholantie 10
00280 Helsinki
[email protected]

Toimitus: Päätoimittaja Ville Puisto

Toimittajat
Heidi Danielson
Sairaala ORTON
[email protected]

Heikki Österman
Sairaala ORTON
[email protected]

Internet: www.soy.fi

Taitto Heli Roberts

Painopaikka KA Järvenpää 2020
ISSN 0780-671X

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 1

Sisältö 1/2020

Pääkirjoitus 76

Kurssiohjelma 78

Sääriluun infrapatellaarinen ydinnaulaus xxx
Markus Parkkinen xx
HYKS xx
xx
Sääriluun ydinnaulaus suprapatellaaritekniikalla xx
Tero Kortekangas xx
Oulun yliopistollinen sairaala xx
xx
Bodarin painajainen: Bicepsin repeämä - vikamahdollisuuksia molemmissa päissä xx
Ilkka Sinisaari xx
Terveystalo Kamppi

Jännevaurioiden biologiaa
Tero Järvinen
Tampereen yliopisto ja TAYS

Pectoralis major– kieroileva kahden kerroksen jänne
Antti Joukainen
KYS, Pohjola Sairaala Kuopio

Jalkaterän harvinaisemmat jännevammat ja avulsiot
Heidi Haapasalo
Tampereen yliopistollinen sairaala

Nivusseudun jänneavulsiot
Tuomas Brinck
HUS, Töölön sairaala

Nelipäisen reisilihaksen jänteen ja polvilumpiojänteen repeämän hoito
Teemu Paatela
Terveystalo

Hamstring-avulsio
Harri Pakarinen
Pohjola Sairaala, Oulu

Onko BMI:lla väliä lonkan ja polven tekonivelleikkauksessa
Outi Väyrynen
Oulun Yliopistollinen sairaala

2 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Luun laatu ja protetiikka xx
Teemu Helkamaa xx
HYKS, Tekonivelyksikkö xx
xx
Lonkan ja polven tekonivelien pitkäaikaistulokset xx
Mikko Rantasalo xx
HUS, Peijaksen sairaala ja Helsingin yliopisto xx
xx
Onko sagittaalibalanssi vielä ”in” ja mitä yleisortopedin pitäisi siitä tietää? xx
Kati Kyrölä xx
Keski-Suomen keskussairaala

Nykylinjat diskusprolapsin hoidossa, tulokset ja riskit
Olli Rytsölä
HUS, Töölön sairaala

SI-nivelen kipu ja sen tutkiminen. Onko kirurgisesta hoidosta näyttöä?
Pietari Kinnunen
Oulun yliopistollinen sairaala

Häntäluun murtumat ja jälkitilat
Matti Kairaluoma
Keski-Suomen keskussairaala

Miten ortopedisia julkaisuja pitäisi tulkita?
Inari Laaksonen, Ilkka Helenius
TYKS

Nivelkierukat - polvinivelen tärkeät rakenneosat
Tommi Kääriäinen
Pohjola Sairaala Kuopio

Rootista – juurta jaksaen: tyypilliset MRI-löydökset
Erik Stumpf
Lääkärikeskus Aava

Rootista – juurta jaksaen: Leikkauksen jälkeinen kuntoutus ja hoitotulokset
Arsi Harilainen
Sairaala Orton, Pohjola Sairaala

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 3

Pääkirjoitus

Arvoisat kollegat,
Perinteikäs Lapin kurssimme, järjestyksessään XXIV Ortopedian ja Traumatologian
kurssi, käynnistyy Levin upeissa maisemissa. Kurssillamme on jo pitkä historia ortopedian
koulutuksessa. Ensimmäinen nykymuotoinen koulutus järjestettiin vuonna 1974
Rovaniemellä, jolloin aamut alkoivat aamuvoimistelulla sekä Ounas-Motorestissa nautitulla
aamupalalla. Luentojen lisäksi ohjelmaan kuului leikkaustekniikoiden harjoittelua.
Vuoden 2020 kurssille olemme jälleen pyrkineet keräämään kiinnostavaa asiaa niin tavallisista
kuin harvinaisemmistakin ortopedian alan kuumista kysymyksistä. Tietyssä mielessä
tapahtuu myös paluu juurille käytännönläheisten lounassessioiden muodossa. Perinteisten
luentojen lisäksi ohjelmassa on myös vapaampia pienryhmäkeskusteluita. Tavoitteena on
ollut vuorovaikutteinen kurssi, jossa on mahdollisuus kuulla alan parhaiden asiantuntijoiden
näkemyksiä ja haastaa heidät keskusteluun.
Opin lisäksi tavoitteena on tarjota mahdollisuus verkostoitua ja helpottaa kommunikaatiota
kollegojen kesken eri puolilta Suomea. Näyttelyalueella on mahdollisuus tutustua tarjolla
olevaan uusimpaan tekniikkaan ja tuotteisiin sekä yhteistyökumppaneidemme toimintaan.
Perinteinen keskiviikon kurssi-illallinen nautitaan ravintolaTuikussa upeissa tunturimaisemissa.
Työhyvinvointiin ja työn mielekkyyteen vaikuttavat monet seikat. Yksi merkittävä asia on
mahdollisuus uuden oppimiseen ja itsensä kehittämiseen. Toisaalta hyvä tiimihenki ja yhteistyö
luovat ilmapiirin jossa raskaskin työ sujuu kevyemmin. Ainakin näitä asioita toivomme
kurssimme tarjoavan teille.
Pedagogiikan näkökulmasta liikunnan ja taukojen merkitys oppimiseen on osoitettu useasti,
samoin liikunnan merkitys yleisen hyvinvoinnin ja jaksamisen kannalta. Kannustaisinkin
kaikkia luentojen välissä myös nauttimaan pohjoisen raikkaasta ilmasta!
Aurinkoista kevättä toivottaen
Heidi Danielson
kurssitoimikunnan pj

mainos?

20v.

SOY - Lapin kurssi 2020 Tieteellinen ohjelma

SUNNUNTAI 8.3.2020
Ilmoittautuminen ja kurssin avajaiset

MAANANTAI 9.3.2020

08.00-11.00 TRAUMA 1 - NAULAT: MITÄ KAIKKEA VOI NAULATA JA MITEN?
Puheenjohtaja: Tero Kortekangas, OYS

Kaikki perusnaulauksista ja rutiinisuorituksista haastavampien murtumien hoidossa tarvitta-
viin leikkausteknisiin vinkkeihin ja temppuihin

08.00-08.10 Entrypointin hakeminen reisiluun antegradisessa ydinnaulauksessa
Tero Kortekangas, OYS
08.10-08.35 Kompleksisten trokanteeristen reisiluun murtumien ydinnaulaus
Jaakko Rönty, OYS
08.35-09.00 Reisiluun retrogradinen ydinnaulaus
Samuli Korpi, LKS
09.00-09.25 Sääriluun infrapatellaarinen ydinnaulaus
Markus Parkkinen, HUS
09.25-09.50 Sääriluun suprapatellaarinen ydinnaulaus
Tero Kortekangas, OYS

09.50-10.10 Kahvi ja näyttely

10.10-10.35 Olkaluun ydinnaulaus
Vincent van Iterson, HUS
10.35-11.00 Pohjeluun ydinnaulaus
Hannu-Ville Leskelä, OYS

11.00-11.45 LOUNASSESSIO – SUMMED
Fibulanaulaus nilkkamurtumissa - Tero Kortekangas, OYS

15.00-18.00 TRAUMA 2 – YLÄRAAJAN URHEILUVAMMAT JA NIIDEN HOITO
Puheenjohtaja: Juha Paloneva, K-SKS ja Itä-Suomen yliopisto

Miten hoidan hiihtäjän kaatumavammat, suurpujottelijan solisluun, kiekkoilijan kyynärpään,
bodarin painajaisen tai peukalon after ski –vammat?

15.00-15.30 Hiihtäjän kaatumavammat – Nuoren urheilijan ja ikääntyvän urheilijan cuffirepeämä
Juha Kukkonen, SATKS
15.30-16.00 Suurpujottelijan solisluu – Solisluun murtuma
Aleksi Reito, TAYS
16.00-16.30 Kiekkoilijan kyynärpää –
Kyynärnivelen sijoiltaanmeno ja kyynärnivelen traumaattinen instabiliteetti
Mikko Salmela, HUS

6 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

16.30-17.00 Kahvi ja näyttely

17.00-17.30 Bodarin painajainen – Bicepsin pitkän pään jänteen repeämä ja distaali bicepsin repeämä
Ilkka Sinisaari, Terveystalo
17.30-18.00 After ski -peukalo – MCP I:n ligamenttivammat, Bennet ja Rolando
Olli-Pekka Kangasniemi, K-SKS

TIISTAI 10.3.2020

08.00-11.00 TRAUMA 3 - KAIKKI VÄHÄN HARVINAISEMMISTA JÄNNEAVULSIOSTA
Puheenjohtaja: Antti Joukainen, KYS
Mitä pitäisi jokaisen ortopedin tietää jännevaurion paranemisen mekanismeista? Pectoralis
major, jalkaterän harvinaisemmat avulsiot, nivusseudun jänneavulsiot, quadriceps-jänteen
vauriot, hamstring-avulsiot. Milloin ja miten pitäisi leikata, ja milloin sen voisi antaa parantua
omia aikojaan?

08.00-08.05 Avaus ja johdanto Antti Joukainen, KYS
08.05-08.30 Tero Järvinen, TAYS
08.30-08.50 Jännevaurioiden biologiaa Antti Joukainen, KYS
08.50-09.15 Heidi Haapasalo, TAYS
Pectoralis major – kieroileva kahden kerroksen jänne

Jalkaterän harvinaisemmat jännevammat ja avulsiot

09.15-09.45 Kahvi ja näyttely

09.45-10.10 Nivusseudun jänneavulsiot Tuomas Brinck, HUS
10.10-10.35 Teemu Paatela, Terveystalo
10.35-11.00 Quadriceps- ja patellajänteen vauriot Harri Pakarinen, Pohjola Sairaala
11.00 Antti Joukainen, KYS
Hamstring-avulsio

Päätös

11.00-11.45 LOUNASSESSIO – LINK
Distal femoral replacement for fracture treatment - TBA

15.00-18.00 TRAUMA PIENRYHMÄKESKUSTELUT
Olkavarren murtuman hoitolinjat
Puheenjohtajat: Lasse Rämö, HYKS ja Vesa Lepola, Pohjola Sairaala

Ortoosilla turvallisesti tulokseen, vai operaatiolla oikotie onneen? Olkavarren murtumat on
hoidettu pääsääntöisesti konservatiivisesti, mutta onko asiasta jotain tuoretta tietoa joka
oikeuttaisi muutokseen hoitolinjoissa? Löytyykö tutkimuksessa kerrankin vamma, jonka saisi
leikata? Sessiossa käydään läpi olkavarren operatiivisen ja konservatiivisen hoidon
vaikuttavuutta nykynäytön valossa.

Hoidanko urheilijan vammat toisin kuin ei-urheilijan ja miksi?
Puheenjohtajat: Heikki Nurmi, K-SKS, Mikko Kirjavainen, Mehiläinen

Onko tutkimusnäyttö erilaista urheilijoilla kuin muussa populaatiossa? Onko keskivertokansa-
laisilla osoitettu tutkimusnäyttö yleistettävissä urheilukirurgiaan?

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 42 2 •  2019 SOT 7

KESKIVIIKKO 11.3.2020

08.00-11.00 ORTO 1 – POLVEN JA LONKAN TEKONIVEL - MISSÄ MENEE PROTETIIKAN RAJAT, VAI MENEEKÖ?
Puheenjohtaja: Mikko Rantasalo, HUS
Polven ja lonkan tekonivelen toiminnallisuus – salvage-kirurgiasta aktiiviseen elämänta-
paan? Mitä voin luvata potilaalle? Onko BMI:lla väliä? Kuka saa komplikaatiot? Mitä ennustan
potilaalle?  Nykyproteesien tulokset- mitä voin luvata potilaalle? 10 vuotta ja revisio? Vai jotain
ihan muuta?

08.00-08.05 Avaussanat

Mikko Rantasalo, HUS

08.05-08.30 Polven tekonivelen toiminnallisuus- salvage-kirurgiasta aktiiviseen elämäntapaan?

Jani Knifsund, TYKS

08.30-08.55 Lonkan tekonivelen toiminnallisuus- salvage-kirurgiasta aktiiviseen elämäntapaan? 

Matti Seppänen TYKS

08.55-09.20 Onko BMI:lla väliä tekonivelleikkauksessa?
Outi Väyrynen OYS

09.20-09.50 Kahvi ja näyttely

09.50-10.15 Kuka saa komplikaatiot?
  Mika Junnila, Coxa
10.15-10.35 Luun laatu ja protetiikka
Teemu Helkamaa, HUS
10.35-11.00 Nykyproteesien tulokset- mitä voin luvata potilaalle?
Mikko Rantasalo, HUS

11.00-11.45 LOUNASSESSIO – ARTICULAR
Meniskivaurioiden operatiiviset korjaustekniikat - Mikko Ovaska, Pihlajalinna

TORSTAI 12.3.2020

08.00-11.00 ORTO 2 – ALASELKÄÄ
Puheenjohtaja: Kati Kyrölä, K-SKS
Onko sagittaalibalanssi vielä IN ja mitä yleisortopedin pitäisi siitä tietää? Nykylinjat diskuspro-
lapsin hoidossa, tulokset ja riskit. Onko SI-nivelen vaivaa olemassa ja jos on, miten totean ja
hoidan sen? Häntäluun murtumat ja jälkitilat.

08.00-08.35 Onko sagittaalibalanssi vielä IN ja mitä yleisortopedin pitäisi siitä tietää?
Kati Kyrölä, K-SKS
08.35-09.10 Nykylinjat diskusprolapsin hoidossa, tulokset ja riskit
Jani Puhakka, HUS

09.10-09.50 Kahvi ja näyttely

09.50-10.25 Onko SI-nivelen vaivaa olemassa ja jos on, miten totean ja hoidan sen?
Pietari Kinnunen, OYS
10.25-11.00 Häntäluun murtumat ja jälkitilat
Matti Kairaluoma, K-SKS

8 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

11.00-11.45 LOUNASSESSIO – KIR-FIX
PCL vamman hoito - Mikko Ovaska, Pihlajalinna

15.00-18.00 ORTO PIENRYHMÄKESKUSTELUT

Onko fiksaatiomateriaalin poisto perusteltua puuhaa?
Puheenjohtajat: Tim Söderlund, HUS ja Mikko Ovaska, Pihlajalinna

Tiedesessio: Miten ortopedisia julkaisuja pitäisi tulkita?

Puheenjohtajat: Inari Laaksonen, TYKS ja Ilkka Helenius, TYKS

Miksi satunnaistetut ortopediset tutkimukset usein päätyvät siihen, ettei ryhmien välillä ole
eroja? Voimmeko yksittäisen tutkimuksen perusteella tulkita, että konservatiivinen hoito on
yhtä hyvää ja että potilaita leikataan turhaan? Päivitä tietosi tutkimusasetelmista ja otoskoon
merkityksestä.

PERJANTAI 13.3.2020

08.00-11.00 ORTO 3 – ROOTISTA JUURTA JAKSAEN
Puheenjohtaja: Jerker Sandelin, Sairaala Orton
Mikä on nivelkierukan juurirepeämän merkitys polven toiminnalle ja millainen on kliininen
kuva?
Mitkä ovat tyypilliset löydökset magneettikuvassa? Miten juurirepeämät tulisi hoitaa ja miten
toteuttaa mahdollisen leikkauksen jälkeinen kuntoutus? Mitkä ovat hoidon tulokset?

08.00-08.10 Johdanto

Jerker Sandelin, Sairaala Orton

08.10-08.30 Nivelkierukat – Polvinivelen tärkeät rakenneosat

Tommi Kääriäinen, Pohjola Sairaala

08.30-08.50 Juurirepeämän merkitys polven toiminnalle ja kliininen kuva

Mikko Kirjavainen, Mehiläinen

08.50-09.10 Mitkä ovat tyypilliset löydökset magneettikuvassa?

Erik Stumpf, Aava

09.10-09.40 Miten juurirepeämät tulisi hoitaa?

Ari Itälä, Pohjola Sairaala

09.40-10.00 Kahvi ja näyttely

10.00-10.20 Leikkauksen jälkeinen kuntoutus ja hoitotulokset

Arsi Harilainen, Sairaala Orton

10.20-10.30 Yhteenveto

Jerker Sandelin, Sairaala Orton

10.30-11.00 Keskustelua

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 9

Sääriluun infrapatellaarinen ydinnaulaus

Markus Parkkinen, LT
HYKS, Lantio- ja alaraajasegmentti

Säärimurtumat käsittävät 2,7% kaikista sairaalahoi- Naulan proksimaalisen sisäänmenokohdan määrit-
toa vaativista yli 15-vuotiaiden murtumista. Taval- täminen on tärkeää ja tässä on syytä käyttää läpiva-
lisimmin säärimurtuma syntyy epäsuoralla vamma- loa hyväksi sekä ap- että sivusuunnassa. Naulan voi
mekanismilla kiertovääntövamman seurauksena. viedä sisään joko patellajänteen keskeltä tai tämän
Neljännes säärimurtumista on avomurtumia. Dis- mediaalipuolelta. Ei ole selvää näyttöä, että avauk-
lokoituneet säärimurtumat hoidetaan nykyään lähes sen valinnalla olisi vaikutusta polven etuosan kivun
aina operatiivisesti. Yleisin hoitomenetelmä on sal- esiintymiseen (1). Oikean insertiokohta on tibian
paydinnaulaus, joka voidaan toteuttaa joko infra-tai lateraalisen interkondylaari harjanteen mediaalireu-
suprapatellaaritekniikkaa käyttäen. nalla (2,3) (kuva 2).

Tekniikka ja yleisimmät komplikaatiot: Mikäli kyseessä on proksimaalinen tai distaa-
linen metafyysialueen murtuma, joudutaan usein
Tavoitteena on saavuttaa tibian oikea mekaaninen käyttämään hyväksi naulaa ohjaavia ”pollari”
akseli ja rotaatio sekä tehdä tukeva fiksaatio, joka ruuveja. Proksimaalisissa murtumissa voi olla
sallii varhaisen mobilisaation. Suurienergisiin
avomurtumiin liittyy usein hankalat pehmytkudos-
ja luukalvovauriot, jotka lisäävät komplikaatioriskejä.

Naulaus voidaan suorittaa poikkipöydällä,
jolloin sääri roikkuu vapaana tai voidaan käyttää
kantaluuvetoa. Töölön sairaalassa naulaus suori-
tetaan yleensä suoralla pöydällä käyttäen hyväksi
kolmikulmaista kiilatyynyä (kuva 1). Tämä hel-
pottaa murtuman reduktiota, kun sääri on tuet-
tuna tyynyn päällä. Verityhjiötä ei yleensä käytetä.

Kuva 2. Naulan sisäänvientikohta on tibian lateraalisen
interkondylaariharjanteen mediaalireunalla

Kuva 1. Naulaus suoralla pöydällä käyttäen kolmikul-
maista kiilatyynyä.

10 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

järkevämpää valita suprapatellaarinen naula- Postoperatiivinen hoito:
ustekniikka. Proksimaalisella murtumalla on
taipumuksena kääntyä antecurvatum- ja val- Postoperatiivisesti säärtä on tarkkailtava aitiopai-
gus-virheasentoon. Naulan liian mediaalinen si- nesyndrooman riskin vuoksi. Aitiopainesyndroo-
säänvientikohta lisää riskiä valgusvirheasentoon. maa esiintyy noin 4-9 %:lla ja riski on erityisen
Yhtenä vaihtoehtona helpottaa naulausta proksi- suuri etenkin nuorilla terveillä miehillä. Naulaus
maalisissa murtumissa on käyttää unikortikaalis- tulisi tehdä yleisanestesiassa, jotta raajan postope-
ta väliaikaista levyfiksaatiota. Proksimaalisesti on ratiivinen seuranta onnistuu parhaiten. Naulauksen
huolehdittava, että naulan pää pysyy luun sisällä. jälkeen nivelet mobilisoidaan välittömästi. Yksin-
Prominentti naula proksimaalisesti voi aiheut- kertaisessa poikkimurtumassa voidaan antaa heti va-
taa polven etuosan kipua, joskin näyttö tästä on rauslupa kivun mukaan. Pirstaleinen murtuma voi
hieman ristiriitaista (1). vaatia varauskevennystä 10-12 viikon ajan.

Oikean rotaation määrittämisessä apuna toimii Avomurtumien hoito:
luun korteksien paksuuden arvioiminen murtu-
man molemmin puolin. Korteksien paksuuden Avomurtumien yhteydessä aloitetaan profylakti-
tulisi olla symmetriset, jos rotaatio on oikein. nen antibiootti välittömästi. Gustilo gradus I-II
Myös silmämääräisesti tulee arvioida oikeaa rotaa- murtumat voidaan usein hoitaa kuten umpimur-
tiota polven ollessa fleksiossa. Tibian etuharjan- tumat. Hankalissa pirstaleisissa Gustilo gradus III
teen tulisi jatkua jalkaterän II-säteen suuntaan ja avomurtumissa joudutaan tekemään haava-alueen
jalkaterän olla noin 15 asteen ulkokierrossa. Mur- kirurgisia puhdistuksia ja murtuma stabiloidaan
tumakohtaan ei saa jäädä diastaasia pääfragment- joko salpaydinnaulauksella tai ulkoisella fiksaa-
tien välille. Tarvittaessa asetetaan ensin distaaliset tiolla. Nykyään varsin pirstaleisissakin murtumissa
salparuuvit ja lyödään naulaa proksimaalisuun- käytetään fiksaatiomenetelmänä naulausta. Anti-
taan, jotta saadaan diastaasi korjattua. bioottipinnoitteisia nauloja on ehdotettu käytet-
täväksi avomurtumien yhteydessä vähentämään
Distaalisten murtumien naulaukseen liittyy infektioriskiä. Kirjallisuudessa näytön aste on kui-
suurentunut riski virheasentoon. Yli 5 asteen vir- tenkin vielä erittäin vähäistä. Tuoreessa kiinalais-
heasentoa on esiintynyt 23%:lla potilaista naula- ten tekemässä tutkimuksessa (n=28) todettiin gen-
uksen jälkeen (4). Distaalista murtumaa naulates- tamysiinipinnoitteisen naulan käytön vähentävän
sa naula on vietävä mahdollisimman distaalisesti infektioriskiä Gustilo gr I-II murtumien hoidossa
lähelle nivelpintaa ja metafyysin keskelle sekä ap- (6). Hankalissa Gustilo gradus III murtumissa tar-
että sivusuunnassa. Reduktion apuna voi käyttää vitaan usein plastiikkakirurgisia pehmytkudosre-
perkutaanista pihdistystä, sekä väliaikaista ekster- konstruktioita, jotka voidaan tehdä tilanteesta riip-
niä fiksaatiota, Steinmanin ohjuripiikkiä, fibulan puen samassa yhteydessä tai toisessa vaiheessa 2-5
levytystä ja pollariruuveja. Fibulan levytys myös vrk:n sisällä. Mikäli murtumaan liittyy suuri luun-
saattaa edesauttaa distaalisen murtuman asennon puutos, saatetaan primaarileikkauksen yhteydessä
säilymistä luutumisen aikana (5). Proksimaalisis- luudefekti joutua täyttämään väliaikaisella anti-
sa ja distaalisissa murtumissa tulee käyttää riittä- bioottisementillä, joka toisessa vaiheessa korvataan
vän monta salparuuvia (3-4) riittävän tukevuuden luunsiirteellä (7).
saavuttamiseksi. Keskidiafyysin murtumissa riittää
usein kaksi proksimaalista ja kaksi distaalista sal- Perinteisesti korkeaenergisissä avomurtumissa
paruuvia. Poikittaisissa keskidiafyysin murtumis- (Gustilo gr III) on tehty huolellinen haavarevisio,
sa voidaan naula dynamisoida välittömästi käyt- jossa devitaalit kortikaaliset luukappaleet on pois-
tämällä proksimaalisesti vain yhtä dynaamiseen tettu koska näiden on ajateltu lisäävän myöhempää
reikään asetettavaa ruuvia. Muutenkin on hyvä infektioriskiä. Tästä aiheutuu kuitenkin usein mer-
hyödyntää aina dynaamista salparuuvioptiota, kittävä luunpuutos. Nykyään on näyttöä siitä, että
jotta naula voidaan tarvittaessa myöhemmässä vai- ainakin mekaanisesti merkittävät irtonaiset luupa-
heessa dynamisoida, jos luutuminen todetaan hi- lat kannattaisi säilyttää debridementin yhteydessä
dastuneeksi. ilman että sillä olisi vaikutusta infektioriskiin (8).

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 11

Viitteet
1. Bishop JA, Vampbell ST, Eno, J-J T, Gardner MJ.
Knee pain after intramedullary nailing of tibia fractures:
prevalence, etiology and treatment. J Am Acad Orthop Surg.
2018;26:e381-e387.
2. Tornetta P, Riina J, Geller J, Purban W. Intraarticu-
lar anatomic risks of tibial nailing. J Orthop Trauma.
1999;13:247-251.
3. McConnell T, Tornetta P 3rd, Tilzey J, Casey D. Tibial
portal placement: the radiographic correlate of the
anatomic safe zone. J Orthop Trauma. 2001;15:207–209.
4. Vallier HA, Cureton BA, Patterson BM. Randomized,
prospective comparison of plate versus intramedullary nail
fixation for distal tibia shaft fractures. J Orthop Trauma.
2011;25:736–741.
5. Egol KA, Weisz R, Hiebert R, Tejwani NC, Koval KJ,
Sanderds RW. Does fibular plating improve alignment after
intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures?
J Orthop Trauma. 2006;20:94–103.
6. Pinto D, Manjunatha K, Savur AD, Ahmed NR, Mallya
S, Ramya V. Comparative study of the efficacy of gen-
tamicin-coated intramedullary interlocking nail versus
regular intramedullary interlocking nail in Gustilo type I
and II open tibia fractures. Chinese Journal of Tramatology.
2019;22:270-273.
7. Karger C, Kishi T, Schneider L, Fitoussi F, Masquelet
A-C. Treatment of posttraumatic bone defects by the
induced membrane technique. Orthop Traumatol Surg Res.
2012;98:97-102.
8. Al-Hourani K, Stoddart M, Khan U, Riddick A, Kelly M.
Orthoplastic reconstruction of type IIIB open tibial fractures
retaining debrided devitalized cortical segments. BJJ.
2019;101:1002-1008.

12 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Sääriluun ydinnaulaus suprapatellaaritekniikalla

Tero Kortekangas
Oulun yliopistollinen sairaala

Johdanto Avaus, johtopiikin asemointi ja instrumentointi
PF-nivelessä
Suprapatellaaritekniikan käyttö sääriluun ydin- Johtopiikin, riimereiden ja ydinnaulan sisäänvienti
naulauksessa on yleistynyt viime vuosina (1-4). tapahtuu PF-nivelen kautta ja n. 2cm pitkä avaus-
Etuina perinteiseen koukistetulla polvella suoritet- viilto tehdään quadriceps-jänteen lävitse keskiviivas-
tavaan, polvilumpiojänteen lävitse tehtävään, sääri- sa n.sormen leveys patella yläpoolin proksimaalipuo-
luun ydinnaulaukseen verrattuna ovat läpivalaisun lelta alkaen. Quadriceps-jänteen avauksen jälkeen,
käytön ja murtuman reduktion ylläpidon helpottu- hyvä ja atraumaattinen tekniikka on tunnustella
minen (5-7). Muita suprapatellaaritekniikan käyt- etusormella PF-nivelen rustopintoja ja tilavuutta.
töön liitettyjä etuja ovat vähäisempi iatrogeeninen Nyrkkisääntönä voikin pitää, että mikäli operatöö-
pehmytkudosvamma ja naulan sisäänvientihaavan ri saa työnnettyä etusormensa PF-nivelen läpi sääri-
sijainti kauempana murtuma-alueesta (1-3). Supra- luun yläpintaa vasten, niin ydinnaulaus PF-nivelen
patellaari-tekniikkaan liittyviä teoreettisia haittoina kautta voidaan suorittaa ilman pehmytkudosten li-
ovat rajoitettu naulan maksimi paksuus (13mm) ja sävapauttelua. Mikäli sormi ei mahdu PF-niveleen,
tekniikan vaatima erikoisinstrumentaatio. Sen sijaan niin voidaan tehdä osittainen pehmytkudosten va-
”pelättyä” polvilumpio-reisiluunivelen (PF-nivel) pautus polvilumpion yläpoolin mediaalireunaan,
rustovauriota ei tutkimuksissa ole todettu esiintyvän jolloin saadaan lisää liikkumatilaa PF-niveleen.
suprapatellaaritekniikkaa käytettäessä sen enempää PF-nivelessä työskenneltäessä täytyy ehdottomasti
kuin esim. perinteisessä infrapatellaaritekniikas- käyttää pyöreäreunaisia ja tylppiä tähän tarkoituk-
sa (2,4,8). Säären ydinnaulaukseen liitetyn polven seen suunniteltuja instrumentteja. Sääriluun ylä-
etuosan kivun (anterior knee pain) esiintyvyydessä osaan tehtävä entry point on tismalleen sama, kuin
ei ole todettu eroa supra- ja infrapatellaariteknii- perinteistä polvilumpion jänteen lävitse tehtävää
kalla hoidettujen välillä (2, 4, 7-9). Erilaisia sääri- sääriluun ydinnaulaustekniikkaa käytettäessä. Joh-
murtuman ydinnaulauksen leikkaustekniikoita ver- topiikki ajetaan sääriluun ytimeen halutusta kohtaa
tailevissa tutkimuksissa toiminnallisessa tuloksessa, ja johtopiikin sijainti varmistetaan sekä AP- että si-
luutumisajassa, infektioiden tai septisen artriitin vusuunnan läpivalaisukuvaprojektioin. Läpivalaisun
esiintyvyydessä ei eri leikkausmenetelmien välillä ole käyttö onkin tässä leikkausmenetelmässä erittäin
todettu merkittävää eroa (4-11). helppo, jolloin tarkka optimaalisen entry pointin
hakeminen on vaivatonta. Itse asiassa melko usein
Suprapatellaarinen leikkaustekniikka PF-nivelen reisiluun puoleinen ura ohjaa PF-nive-
leen laitetun piikkiohjaimen suoraan oikeaan entry
Leikkausasento ja alkuvalmistelut pointtiin. Tarvittaessa piikin paikkaa voidaan hel-
Suprapatellaarista sääriluun ydinnaulaustekniikkaa posti vaihtaa käyttäen siihen tarkoitukseen suunni-
käytettäessä potilas makaa suoralla tasolla selkäasen- teltua ”hunajakennokanyyliä” (naulan valmistajasta
nossa polvi tuettuna n.20-30 asteen fleksioon joko riippuen). Sääriluun ydin avataan siihen tarkoi-
pehmusteilla/tuilla tai ulkoisella kiinnityslaitteella tukseen suunnitellulla aloitusriimerillä. PF-nive-
(Iliazarov-kehikko). Toinen alaraaja makaa vapaas- len kautta työskennellessä on syytä huomioida, että
ti tasolla peittelyiden alla ja peittelyistä huolimatta kaikki instrumentaatio tapahtuu niveleen asetetun
esim. rotaation tarkistaminen on helppoa raajojen suojakanyylin kautta ja tarpeetonta kanyylin edesta-
symmetrisen asennon vuoksi. Pesut ja peittelyt on kaisin liikuttelua kannattaa välttää PF-nivelen nivel-
hyvä ulottaa vähintään reiden puoliväliin. rustojen kuormituksen minimoimiseksi.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 13

Murtuman reduktio, johtopiikin asemointi ja 10. Mitchell PM, Weisenthal BM, Collinge CA: No Incidence of
riimaus Postoperative Knee Sepsis With Suprapatellar Nailing of Open
Murtuman redusointi ja reduktion ylläpito jalka Tibia Fractures. J Orthop Trauma. 2017 Feb;31(2):85-89.
suorana leikkaustasolla on selvästi polvi koukkuasen- 11. Marecek GS, Nicholson LT, Broghammer FH, Talerico M,
nossa tehtävää sääriluun ydinnaulausta helpompaa (1, Tougas C, Donegan DJ, Scolaro JA: Risk of Knee Sepsis After
6, 9). Tarvittavien polleri K-piikkien asemointi läpi- Treatment of Open Tibia Fractures: A Multicenter Comparison
valokontrollissa on myös helppoa, kun läpivalokuvat of Suprapatellar and Infrapatellar Approaches. J Orthop
saadaan vaivattomasti sekä ap- että sivukuvaprojekti- Trauma. 2018;32(2):88-92.
oissa. Riimatessa käytetään erikoispitkiä riimereitä tai
irtokärkisiin riimerivarsiin saatavaa jatkopalaa. Muilta
osin leikkaus vastaa tekniseltä toteutukseltaan perin-
teistä infrapatellaarista leikkaustekniikkaa pl. polvini-
velen huuhtelu toimenpiteen lopuksi.

Viiteet
1. Kubiak EN, Widmer BJ, Horwitz DS: Extra-articular
technique for semiextended tibial nailing. J Orthop Trauma
2010;24:704-8.
2. Ryan SP, Steen B, Tornetta P: Semi-extended nailing of
metaphyseal tibia fractures: Alignment and incidence of
postoperative knee pain. J Orthop Trauma 2014;28:263-9.
3. Gelbke MK, Coombs D, Powell S, DiPasquale TG: Supra-
patellar versus infra-patellar intramedullary nail insertion of
the tibia: A cadaveric model for comparison of patellofemoral
contact pressures and forces. J Orthop Trauma 2010;24:665-
671.
4. Sanders RW, DiPasquale TG, Jordan CJ, Arrington JA, Sagi
HC: Semiextended intramedullary nailing of the tibia using
a suprapatellar approach: Radiographic results and clinical
outcomes at a minimum of 12 months follow-up. J Orthop
Trauma 2014;28:245-255.
5. Bakhsh WR, Cherney SM, McAndrew CM, Ricci WM,
Gardner MJ: Surgical approaches to intramedullary nailing of
the tibia: Comparative analysis of knee pain and functional
outcomes. Injury. 2016;47(4):958-61.
6. Courtney PM1, Boniello A, Donegan D, Ahn J, Mehta
S: Functional Knee Outcomes in Infrapatellar and Suprap-
atellar Tibial Nailing: Does Approach Matter? Am J Orthop
2015;44(12):E513-6.
7. Jones M, Parry M, Whitehouse M, Mitchell S: Radiologic
outcome and patient-reported function after intramedullary
nailing: a comparison of the retropatellar and infrapatellar
approach. J Orthop Trauma. 2014;28(5):256-62.
8. Serbest S, Tiftikçi U, Çoban M, Çirpar M, Dağlar B: Knee
Pain and Functional Scores After Intramedullary Nailing
of Tibial Shaft Fractures Using a Suprapatellar Approach. J
Orthop Trauma. 2019;33(1):37-41.
9. Sun Q, Nie X, Gong J, Wu J, Li R, Ge W, Cai M: The outcome
comparison of the suprapatellar approach and infrapatel-
lar approach for tibia intramedullary nailing. Int Orthop.
2016;40(12):2611-17.

14 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Bodarin painajainen: Bicepsin repeämä - vikamahdollisuuksia
molemmissa päissä

Ilkka Sinisaari
Terveystalo Kamppi

Tiivistelmä olevan varsin informatiivinen. Hauislihaksen pitkän
jänteen ongelmissa tenotomian ja tenodeesin funk-
1. Hauislihaksen pitkän jänteen ongelmien aiheut- tionaalinen tulos näyttäisi olevan hyvin samankal-
tama oirekuva voi olla hyvin monimuotoinen tainen. Etäisen jänteen repeämissä paras tulos saavu-
tetaan akuuttivaiheen anatomisella rekonstruktiolla.
2. MRI-kuvauksen ja olka-artroskopian aamuhä-
märissä monia pitkän jänteen normaaleja käytön Johdanto
ja ikääntymisen aiheuttamia ilmiöitä tulkittiin
tapaturmaperäisiksi Hauislihas on olka- ja kyynärnivelen fleksori sekä
kyynärvarren supinaattori. Sen vaikutus olkanivelen
3. Hauislihaksen pitkän jänteen tenotomialla ja koukistusvoimaan on kuitenkin vähäinen. Latinan-
tenodeesillä ei näyttäisi olevan merkittävää toi- kielisen nimensä mukaisesti hauislihaksella on kaksi
minnallista eroa origoa: lyhyt jänne kiinnittyy lapaluun processus co-
racoideukseen yhteisellä jänteellä coracobrachialis-li-
4. Hauislihaksen lyhyen pään vammat ovat tapaus- haksen kanssa, ja pitkä jänne kulkee olkanivelen sisälle
selostus-tasoisia rariteetteja kiinnittyen ylälabrumiin ja tuberculum supraglenoi-
daleen. Säikeistöjen jako voidaan todeta koko lihaksen
5. Hauislihaksen etäisen pään akuuttien repeämien matkalla siten että hauislihaksen distaalisessa jänteessä
hoito on pääsääntöisesti operatiivinen lyhyen pään säikeet ovat edustettuna tuberositas radiin
ventraali- ja distaaliosissa ja pitkän pään säikeet kiin-
Hauislihas kiinnittyy lapaluuhun ja värttinäluuhun. nittyvät proksimaalisemmin ja dorsaalisemmin. Näin
Sen pääasiallinen funktio on kyynärnivelen fleksio ollen hauislihaksen lyhyen pään säikeistö on merki-
ja supinaatio mutta hauislihaksen pitkän jänteen tyksellisempi kyynärnivelen fleksiovoiman tuottaja
ajatellaan toimivan myös olkanivelen dynaamisena kun taas pitkästä päästä lähtevä säikeistö on merki-
stabilaattorina. Hauislihaksen pitkän jänteen ja sen tyksellisempi supinaattori (1). Hauislihaksen yläosassa
ankkurialueen ongelmien oirekuva on hyvin mo- on myös todettavissa kohtullisen usein “ylimääräisiä”
ninainen: Oireet voivat olla ajoittain hankalastikin päitä jotka saattavat aiheuttaa variaatiota erityisesti n.
tulkittavia kurotus- ja kuormitustilanteiden kipui- musculocutaneuksen kulkuun.
luja sekä näiden jälkeisiä leposärkyjä. Hauislihak- Hauislihaksen pitkän jänteen ajatellaan olevan ol-
sen pitkän jänteen ongelmat liittyvät läheisesti kier- kanivelen dynaaminen stabilaattori, joskin sen mer-
täjäkalvosimen rappeumaan. Hauislihaksen etäisen kittävyys on jossain määrin epäselvä. ENMG-tut-
jänteen ongelmissa kliininen diagnostiikka on tyy- kimuksissa hauislihaksen pitkän jänteen on todettu
pillisesti paljon helpompaa: Kipu assosoituu kuor- aktivoituvan instabiileissa olkapäissä mutta stabiileissa
mitettuihin fleksio- ja supinaatioliikkeisiin ja kivun olkapäissä vastaavaa aktivaatiota ei aina voida osoittaa
anamnestinen lokalisaatio on yleensä selkeämpää. (2). Biomekaanisesti pitkä jänne kykenee toimimaan
Sekä olka- että kyynärkipuilujen diagnostiikas- olkaluun pään depressorina mutta ominaisuuden
sa MRI-kuvaus on ensisijainen kuvantamistutki- kliininen relevanssi on epäselvä (3). Joka tapauksessa
mus, joskin pitkän jänteen ongelmissa myös varjo- pitkän jänteen insertioalueella on runsas myelinisoi-
ainetehosteisen tietokonetomografian on osoitettu tujen sensoristen hermosäikeiden verkosto (4).

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 15

Pitkän jänteen ongelmat Pitkän jänteen ongelmien hoito

Hauislihaksen pitkän jänteen ongelmat voidaan Hauislihaksen pitkän jänteen ongelmaksi diagnosti-
jakaa etiologian mukaan kolmeen eri pääryhmään: soitujen kipuilujen konservatiivisesta hoidosta ei ole
Inflammatoriset tai jännerappeuman aiheuttamat olemassa julkaistuja sarjoja. Tämä on ymmärrettä-
ongelmat, instabiliteetti ja tapaturmaiset vauriot. vääkin ottaen huomioon non-invasiivisen diagnoo-
Erilaisia hauislihaksen pitkän jänteen vaurioi- sinteon epätäsmällisyys ja toisaalta käytännössä aina
ta luonnehtivia luokituksia on julkaistu lukuisia mukaan liittyvät muut läheiset oiremahdollisuudet.
(5-7). Niissä vaurioita kategorisoidaan biceps-jän- Deutch ym. ovat raportoineet 11 potilaan tulokset
teen rakenteen ja myös ympäröivien kudosten ti- jossa arvioidaan konservatiivisesti hoidettujen ki-
lanteen mukaan. Anatomisissa tutkimuksissa on puilupotilaiden tilannetta keskimäärin 1,7 vuoden
osoitettu biceps-jänteen intra-artikulaarisen osan kohdalla kliinisesti todetusta bicepsin pitkän jänteen
olevan hypovaskulaarinen joka luonnollisesti al- repeämästä. Potilailla todettiin keskimäärin 23%
tistaa jänteen rappeumaongelmille (8). Hauisli- alenema supinaatiovoimassa ja 29% alenema kyy-
haksen pitkä jänne onkin aniharvoin ainoa aff- närnivelen fleksiovoimassa verrattuna kontralateraa-
fisioitunut rakenne olkapäässä. Sekä kliinisissä lipuoleen. Potilaat myös raportoivat edelleen olka- ja
että kuvantamistutkimuksissa on poikkeavan biceps-alueen kipuilua.
biceps-löydöksen omaavista potilaista yli 90%:lla
todettavissa myös kiertäjäkalvosimen poikkeavia Operatiivisen hoidon menetelmät ovat tenotomia
löydöksiä (9-10). ja tenodeesi. Molemmat voi tehdä avotoimenpiteenä
Hauislihaksen pitkän jänteen kliininen diagnos- tai artroskooppisesti. Tenodeesissa vaihtoehtoja ovat
tiikka on haastavaa tai pahimmillaan jopa epämää- lisäksi proksimaalisempi olkaluun pään alueelle tuleva
räistä. Anamnestisesti biceps-luksaatiot ovat sel- kiinnitys tai distaalisempi subpektoraalinen tenodeesi.
keimpiä todettavia. Mikäli luksaatioita ei ole niin
oire on usein kurotus- ja kiertoliikkeisiin erityi- Kirjallisuudessa löytyy runsaasti artikkeleja joissa
sesti assosioituvaa kipuilua ja epämiellyttävyyden em. hoitoja vertaillaan keskenään. Slenker ym. ovat
tunnetta joka voi säteillä distaalisemminkin lihak- julkaisseet näistä 16 tutkimussarjan meta-analyysin
sen reitille. Hauislihaksen pitkän jänteen kuormi- johon sisältyy 433 tenodeesipotilaan ja 699 tenoto-
tustestejä on kuvattu useita (11). Ominaista niille miapotilaan tulokset. Meta-analyysissä em. ryhmien
kaikille on hauislihaksen ja sen ankkurin kuormit- potilaista 74% ja 77% tulkittiin pitävän tilannet-
taminen mahdollisimman spesifissä ko. rakentei- taan hyvänä tai erinomaisena. Meta-analyysiin sisäl-
ta kuormittavissa asennoissa. Kliinisten tutkimus- tyi neljä suoraan em. ryhmiä vertailevaa sarjaa joissa
ten diagnostinen arvo tuntuu kuitenkin olevan kaikissa ainoana erona ryhmien välillä oli tenoto-
kovin tutkijakohtaista. Esim. alkuperäisartikkelis- mian jälkeinen yleisempi Kippari-Kallen hauis. Tut-
sa O’Brienin testin sensitiivisyys bicepsin pitkän kimusjoukoissa Kippari-Kallen hauis oli raportoitu
jänteen ja ankkurialueen vauriolle on 100% ja 301/699 (43%) tenotomia-potilailla ja 35/433 (8%)
spesifisyys 98,5% (12), myöhemmässä julkaisus- tenodeesi-potilailla. Toisessa kahdeksan sarjan me-
sa vastaavat luvut olivat 85% ja 10% (13). Kliini- ta-analyysissä oli tulokset 416 tenotomia-potilaasta
sen epäilyksen herättyä on Suomessa perinteisesti ja 117 tenodeesi-potilaasta, vähintään 12 kuukauden
käytetty kuvantamismenetelmänä varjoainetehos- seuranta-ajalla (ryhmien keskiarvot 53kk ja 37kk).
teista MRItä mutta varjoainetehosteisella tietoko- Tenodeesi-ryhmässä esiintyi enemmän subjektiivis-
netomografialla on esitetty olevan korkeampi sen- ta kireyden tunnetta biceps-sulcuksen alueella (17%
sitiivisyys (71% vs. 43%) ja parempi spesifisyys vs 24%). Kahdessa tutkimuksessa esitettiin ryhmien
(100% vs. 75%) kun referenssimenetelmänä käy- Constant-scoret joissa tenotomian jälkeinen keskiarvo
tettiin jänteen artroskoopista arviota (14). Ultraää- oli 67 ja tenodeesin jälkeen 76. Tenotomia-ryhmässä
nitutkimus kykenee varsin luotettavasti toteamaan raportoitiin Kippari-Kalle 41% potilaista ja tenodee-
jänteen totaalirepeämän ja luksaation mutta hieno- sin jälkeen 24%.
syisempiin ongelmiin sen erotuskyky ei riitä (15).
Massachusetts General Hospitalista on julkais-
tu 11 liikunnallisesti aktiivisen potilaan sarja jossa
oli tehty avoin subpektoraalinen tenodeesi interfe-
renssiruuvilla bicepsin spontaanin repeämän (5 po-

16 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

tilasta) tai huonoksi arvioidun tenotomian loppu- Hauislihaksen kyynärjänteen repeämän
tuloksen (6 potilasta) jälkeen (18). Keskimäärin hoito
26 kuukauden seurannan jälkeen kaikilla kuvat-
tiin kiputilanteen ja kosmeettisen tilanteen paran- Hauislihaksen kyynärjänteen repeämän hoito on
tuneen ja keskimääräinen WORC-pisteytys nousi ensisijaisesti anatominen rekonstruktio. Biceps on
53,2 vs. 86,0 pistettä. kyynärvarren ensisijainen supinaattori ja ilman sitä
Oma hoitolinjani on hyvin tenotomia-voittoinen. voimataso putoaa merkittävästi. Pronaatiosta kohti
Mikäli potilas ei mitenkään hyväksi kosmeettista neutraalia asentoa m. brachioradialis kykenee kom-
“riskinottoa” niin tekninen hoitolinjavalintani on pensoimaan bicepsin puutteen n. 50% voimaan
artroskooppinen teneodeesi interferenssiruuvilla. saakka mutta neutraalista äärisupinaatioon tuotet-
Jälkihoito on neljän viikon kantosidosjakso jonka tu supinaatiovoima putoaa tyypillisesti yli 50% va-
jälkeen neljä viikkoa kuormittamatonta passiivi- ja hingoittumattomasta (24). Supinaatiovoiman lisäksi
aktiivimobilisaatiota jonka jälkeen aloitetaan nou- myös kyynärnivelen fleksiovoimassa on osoitettu
sujohteinen kuormitus. tulevan n. 30% pudotus ja samassa tutkimuksessa
todettiin kyynärnivelen kestävyydessä vielä maksi-
Hauiksen kyynärjänteen ongelmat mivoimaa suurempia pudotuksia mikäli hauislihak-
sen kyynärjänne on repeytynyt (25).
Hauislihaksen kyynärjänteen ongelmat ovat
jännerakenteen heikkenemiseen johtavia Anatomiseen rekonstruktioon on vaihtoehtoina
metabolisia muutoksia joita toistuva ylirasitus anteriorinen ns. yhden avauksen tekniikka ja poste-
ja mekaaniset tekijät saattavat nopeuttaa riorinen ns. kahden avauksen tekniikka. Anteriori-
(19). Bicepsin kyynärjänteen repeämät ovat nen avaus menee brachioradialiksen ja supinatorin
kohtuullisen harvinaisia vammoja, insidenssin välistä tuberositas radiihin. kahden avauksen tek-
on kuvattu vaihtelevan välillä 1,2-5,4 tapausta niikassa revennyt jänne paljastetaan anteriorisesta
/ 100.000 / vuosi (20, 21). Täydellisen avauksesta jonka jälkeen se vedetään Extensor carpi
repeämän lisäksi ongelmat voivat olla osittaisia ulnariksen läpi tehdyn avauksen kautta kiinnitys-
jännerakenteen haurastumia ja periksiantoja. alueelleen. Yhden avauksen tekniikassa ongelmina
Tyypillisesti jänne avulsoituu värttinäluusta, ovat tyypillisesti n. cutaneus antebrachii lateraliks-
mutta harvoissa tapauksissa voi tapahtua myös en parestesiat ja jänteen anatominen kiinnitys voi
lihas-jänneliitoksen repeämä (22). Kliinisesti olla hankalampi saavuttaa. Posterioriseen avaukseen
totaalinen hauislihaksen pitkän jänteen repeämä liittyy puolestaan korkeampi n. interosseus posterio-
voidaan todeta lähes 100% sensitiivisyydellä riksen vaurioitumisen riski ja varsinkin vanhemmis-
ja spesifisyydellä ns. hook-testillä (23): Potilas sa sarjoissa leikkausalueelle on todettu muodostuvan
pitää yläraajaa vaakatasossa edessään kämmen jopa pro-supinaatiorajoitusta aiheuttavaa hetero-
kohti kasvoja ja tutkija koukuttaa etusormellaan tooppista ossifikaatiota (26, 27).
distaalisen biceps-jänteen. Mikäli jänne on
poikki, ei sen koukkaaminen onnistu. Mikäli Anatominen kiinnitys on tehtävissä luukanavien
kyynärvarren faskiaan kiinnittyvä laceratus fibrosus kautta sitomalla, lanka-ankkureilla, interferenssiruu-
repeää vamman yhteydessä, saattaa koko hauis veilla tai ripustusimplanteilla. Biomekaanisissa tut-
vetäytyä olkavarressa ylöspäin jolloin puhutaan kimuksissa ripustusimplanttien vetolujuus on ollut
käänteisesti Kippari-Kallen ilmiöstä. Osittaisia selkeästi suurin mutta kliinisissä sarjoissa implant-
repeämiä voi kliinisesti arvioida kyynärnivel 90 tiryhmien välillä ei ole kyetty toteamaan eroja (28).
asteen fleksiossa tehtävällä supinaatio-voiman Allekirjoittaneen hoitolinja akuuteissa repeämissä
vertailulla kontralateraalipuolen kanssa. Mikäli on anteriorisen avauksen kautta tehty lanka-ankku-
kliinistä diagnostiikkaa halutaan täsmentää rikiinnitys. Jatkokuntoutuksessa käytetään hieman
kuvantamistutkimuksilla, ovat ultraäänitutkimus potilaskohtaista harkintaa. Pääsääntöisesti kyynär-
ja MRI-kuvaus vaihtoehtoja. nivel pidetään 90 asteen fleksiossa 4 vkoa jonka
jälkeen aloitetaan kuormittamaton mobilisaatio ja
8 vkon kohdalta maltillinen kuormituksen nosta-
minen. Käytäntö on osoittanut että tietty potilas-

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 17

tyyppi pyrkii ehdotetuista kuntoutusajoista usein 13. Diagnostic accuracy of five orthopedic clinical tests for
tinkimään joten ajoittain potilaita ohjeistetaan hi- diagnosis of superior labrum anterior posterior (SLAP) lesions.
taampaankin mobilisaatioon. Cook C, Beaty S, Kissenberth MJ, Siffri P, Pill SG, Hawkins RJ. J
Shoulder Elbow Surg. 2012 Jan; 21(1):13-22.
Viitteet 14. Contribution of MRI and CT arthrography to the
1. Jarrett CD, Weir DM, Stuffmann ES, Jain S, Miller MC, diagnosis of intra-articular tendinopathy of the long head
Schmidt CC. .001 Anatomic and biomechanical analysis of of the biceps. Nourissat G, Tribot-Laspiere Q, Aim F, Radier C.
the short and long head components of the distal biceps Orthop Traumatol Surg Res. 2014 Dec;100(8 Suppl):S391-4.
tendon. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:942-8. http://dx.doi. doi: 10.1016
org/10.1016/j.jse.2011.04.030 15. Armstrong A, Teffey S, Wu T, Clark A, Middleton W,
2. Kim S, Ha K, Kim H, Kim S. Electromyographic activity of Yamaguchi K, et al. The efficacy of ultrasound in the diagnosis
the biceps brachii muscle in shoulders with anterior instability. of long head of the biceps tendon pathology. J Shoulder
Arthroscopy 2001;17:864-8. doi:10.1053/jars.2001.19980 Elbow Surg 2006;15:7-11. doi:10. 1016/j.jse.2005.04.008
3. Warner J, McMahon P. The role of the long head of the 16. Biceps tenotomy versus tenodesis: clinical outcomes.
biceps brachii in superior stability of the glenohumeral joint. J Slenker NR, Lawson K, Ciccotti MG, Dodson CC, Cohen SB.
Bone Joint Surg Am 1995;77:366-72. Arthroscopy 2012 Apr;28(4):576-82.
4. Alpantaki K, McLaughlin D, Karagogeos D, Hadjipavlou A, 17. Hsu A, Ghodadra N, Provencher M, Lewis P, Bach B.
Kontakis G. Sympathetic and sensory neural elements in the Biceps tenot- omy versus tenodesis: a review of clinical
tendon of the long head of the biceps. J Bone Joint Surg Am outcomes and biomechan- ical results. J Shoulder Elbow Surg
2005;87:1580-3. doi:10.2106/JBJS.D.02840 2011;20:326-32. doi:10.1016/j.jse. 2010.08.019
5. Walch G, Nove-Josserand L, Boileau P, Levigne C. 18. Biceps tenodesis for long head of the biceps after
Subluxations and dislocations of the tendon of the long head auto-rupture or failed surgical tenotomy: results in an active
of the biceps. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:100-8. population. Anthony SG, McCormick F, Gross DJ, Golijanin P,
6. Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, Scheibel M, Provencher MT. J Shoulder Elbow Surg (2015) 24, e36-e40
Lichtenberg S. Anterosuperior impingement of the shoulder 19. The distal biceps tendon. Two potential mechanisms
as a result of pulley lesions: a prospective arthroscopic involved in its rupture: Arterial supply and mechanical
study. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13:5-12. doi:10.1016/j. impingement. Seileri JG, Parker LM, Charnberland PDC,
jse.2003.09.013 Sherbourne GM, Carpenter WA. J Shoulder Elbow Surg (1995);
7. Lafosse L, Reiland Y, Baier G, Toussaint B, Jost B. Anterior 4: 149-156
and posterior instability of the long head of the biceps tendon 20. Kelly MP, Perkinson SG, Ablove RH, Tueting JL. Distal
in rotator cuff tears: a new classification based on arthroscopic biceps tendon ruptures: an epidemiological analysis using a
observations. Arthroscopy 2007;23:73-80. doi:10.1016/j. large population database. Am J Sports Med 2015;43:2012-7
arthro.2006.08.025 21. Safran MR, Graham SM. Distal biceps tendon ruptures:
8. Cheng N, Pan W, Vally F, Le Roux C, Richardson M. The incidence, demographics, and the effect of smoking. Clin
arterial supply of the long head of biceps tendon: anatomical Orthop Relat Res 2002; 404:275-83.
study with implications for tendon rupture. Clin Anat 22. Schamblin ML, Safran MR. Injury of the distal biceps
2010;23:683-92. doi:10. 1002/ca.20992 at the musculotendinous junction. J Shoulder Elbow Surg
9. Beall D, Williamson E, Ly J, Adkins M, Emery R, Jones T, 2007;16:208-12.
et al. Association of biceps tendon tears with rotator cuff 23. O’Driscoll SW, Goncalves LB, Dietz P. The hook test
abnormalities: degree of correlation with tears of the anterior for distal biceps tendon avulsion. Am J Sports Med
and superior portions of the rotator cuff. AJR Am J Roentgenol 2007;35:1865-9.
2003;180:633-9. 24. Schmidt, C.C., Brown, B.T., Sawardeker, P.J., DeGravelle, M.
10. Murthi A, Vosburgh C, Neviaser T. The incidence Jr, and Miller, M.C. Factors affecting supination strength after a
of pathologic changes of the long head of the biceps distal biceps rupture. J Shoulder Elbow Surg. 2014; 23: 68–75
tendon. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:382-5. doi:10.1067/ 25. Nesterenko S, Domire ZJ, Morrey BF, Sanchez-Sotelo J.
mse.2000.108386 Elbow strength and endurance in patients with a ruptured
11. Comprehensive Examination of the Athlete’s Shoulder. distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:184-9.
Cotter EJ, Hannon CP, Christian D, Frank RM, Bach RB. Sports 26. Karunakar MA, Cha P, Stern PJ. Distal biceps ruptures. A
Health. 2018; 10(4): 366-375 followup of Boyd and Anderson repair. Clin Orthop Relat Res
12. The active compression test: a new and effective test for 1999;363:100-7.
diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormali- 27. John CK, Field LD, Weiss KS, Savoie FH 3rd. Single-incision
ty.O’Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S, McGlynn SR, Wilson JB. Am J repair of acute distal biceps ruptures by use of suture anchors.
Sports Med. 1998 Sep-Oct; 26(5):610-3. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:78-83.
28. Refixation techniques and approaches for distal biceps
tendon ruptures: a systematic review of clinical studies. Kodde
IF, Baerveldt RC, Mulder PGH, Eygendaal D, van den Bekerom
MPJ. J Shoulder Elbow Surg (2016) 25, 1717–1730

18 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Jännevaurioiden biologiaa

Tero Järvinen
Tampereen yliopisto ja TAYS

(14)C bomb-pulse method is a relatively new research technique that basis on
the quantification of levels of (14)C, a form of carbon that is solely attributa-
ble to nuclear bomb explosion. Stark increases were observed in atmospheric
levels of (14)C as a result of nuclear bomb tests carried out in 1955-1963. As all
living organisms use this “unnatural” form of carbon in protein synthesis and
its’ concentration can be precisely measured in both the atmosphere and in
tissues, the (14)C bomb-pulse method has shed new light on the pathogenesis
of tendon disorders. The quantification of 14(C) has not only demonstrated that
no tissue renewal tissue takes place after the teenage years (roughly after age
17) in healthy tendon (and cartilage) tissue but also that in patients suffering
from tendinopathy (chronic tendon overuse injury), new tissue is formed
but this tissue is histologically pathological (characterized as tendinosis).
Studies based on the 14(C) content measurements have also revealed that
the production of tendinosis starts years before the onset of any symptoms.
The non-existent tendon tissue renewal provides interesting new insights for
a wide variety of clinical phenomena, such as the high incidence of asympto-
matic tendon tears in aging population and the established poor efficacy of
many clinical treatments for tendon and cartilage complaints, such as the plate-
let-rich plasma (PRP) injections and certain surgical procedures.

Jänteiden vammat voidaan jakaa kahteen pääkate- Ilmakehässä suoritettujen ydinpommiräjäytysten
goriaan: 1) akuutit, spontaanit, tapaturmaiset jän- vuoksi ilmakehään vapautui (14)C-molekyyliä.
nerepeämät ja 2) krooniset jänteen ylirasitustilat, Tämä molekyyli on rakenteeltaan täysin poikkea-
tendinopatiat, jossa pääasiallinen oire on enemmän va hiilen muoto ja sitä luonto ei pysty tuottamaan.
tai vähemmän hitaasti alkanut kipu. Huolimatta Ilmakehän (14)C-pitoisuus eri vuosina tunnetaan
ko. tautitilojen täysin erilaisesta kliinisestä kuvasta, tarkasti; pitoisuus oli korkeimmillaan 1960-luvun
jännesairauksien patogeneesi/histopatologia on alussa, kun ilmakehässä vielä räjäytettiin ydinpom-
sekä traumaattisissa jännerepeämissä että krooni- meja. Toiminnan kieltämisen jälkeen uutta (14)C
sissa jänteen ylirasitustiloissa täysin sama, degene- ei enää ilmakehään ole syntynyt ja (14)C-pitoi-
raatio (1). Jozsa ja Kannus osoittivat jo klassisessa, suus on sen jälkeen laskenut ilmakehästä hitaaseen
vuonna 1991 julkaistussa työssään, jossa tutkittiin (tarkkaan tunnettuun) tahtiin. (14)C molekyylejä
891 peräkkäistä traumaattista jännerepeämää suu- kertyy ilmakehästä elimistöön hengityksen kautta
ressa traumatologian instituutissa, että 97 % jänne- ja elimistön solujen tuottaessa orgaanista materi-
repeämän taustalta löytyi jänteen pitkälle kehittynyt aalia, osa tarvittavasta hiilestä on 14(C)-muotoa.
degeneraatio (2). Vain 3 % oli taustalla merkittävät Täten kudosten (14)C-määrän mittaamisen avulla
perussairaus (kasvain, autoimmuunitauti) tai selkeä pystytään määrittämään ko. kudoksen muodostu-
tapaturma (esim. vierasesine) (2). misajankohta hyvin tarkasti (3,4).

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 19

(14)C-tutkimukset ovat tuottaneet täysin uutta 5. Heinemeier KM, Schjerling P, Heinemeier J,
tietoa tuki- ja liikuntaelinkudoksien aineenvaihdun- Moller MB, Krogsgaard MR, Grum-Schwensen T, et al.
nasta. Näiden löydösten perusteella käsityksemme Radiocarbon dating reveals minimal collagen turnover in
kudosten vammojen syntymekanismeista ja mahdol- both healthy and osteoarthritic human cartilage. Sci Transl
lisuuksista regeneraatioon vammojen jälkeen ovat Med 2016 Jul 6;8(346):346ra90.
murroksessa. (14)C-mittaukset ovat osoittaneet, 6. Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A
että siinä missä jatkuvasti syntyy uutta lihas- tai iho- systematic review and pooled analysis of the prevalence of
kudosta, uutta jänne- tai rustokudosta ei terveällä rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow
henkilöllä synny enää murrosiän (n. 17. ikävuoden) Surg 2014 Dec;23(12):1913-1921.
jälkeen (3-5). Tosin, jos henkilön jänteessä on kroo- 7. Liu TC, Leung N, Edwards L, Ring D, Bernacki
ninen rasitustila (tendinopatia), hänelle kyllä syntyy E, Tonn MD. Patients Older Than 40 Years With Unilateral
uutta kudosta jänteen sisään, mutta tämä on histo- Occupational Claims for New Shoulder and Knee Symptoms
logisesti täysin poikkeavaa kudosta, nk. tendinoosia Have Bilateral MRI Changes. Clin Orthop Relat Res 2017
(4). Erityisen mielenkiintoista lisähavainto oli, että Oct;475(10):2360-2365.
tämä poikkeavan jännekudoksen tuotto on pystytty
ajoittamaan alkavaksi jo vuosia ennen kuin potilaat
ovat havainneet mitään kliinisiä oireita (4).

Nämä (14)C-tutkimusten tulokset tarjoavat mielen-
kiintoisia selitysmalleja myös monelle kliiniselle ha-
vainnolle. Kuvaamalla eri ikäisten täysin oireettomien
ihmisten olkapäitä on havaittu, että kiertäjäkalvosi-
men repeämiä ei ole < 20-v., mutta iän mukana ko.
repeämien insidenssi kasvaa täysin oireettomilla poti-
lailla siten, että 80-v. iässä se on jo lähes 80 % (6).
Tuore amerikkalaistutkimus osoitti, että < 40-v. kor-
keaenergisen tapaturman aiheuttamat tapaturmamuu-
tokset joko polvi- tai olkanivelen rakenteissa löytyvät
suurella todennäköisyydellä myös täysin oireettomasta
kontralateraalinivelestä, vaikka potilaalla ei olisi ollut
minkäänlaista tapaturmaa ko. nivelessä (7).

Viitteet Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1. Järvinen TA. Neovascularisation in tendinopathy:
from eradication to stabilisation? Br J Sports Med 2020 Oct
8;54(1):1-2.
2. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes
preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled
study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991
Dec;73(10):1507-1525.
3. Heinemeier KM, Schjerling P, Heinemeier J,
Magnusson SP, Kjaer M. Lack of tissue renewal in human
adult Achilles tendon is revealed by nuclear bomb (14)C.
FASEB J 2013 May;27(5):2074-2079.
4. Heinemeier KM, Schjerling P, Ohlenschlaeger
TF, Eismark C, Olsen J, Kjaer M. Carbon-14 bomb pulse
dating shows that tendinopathy is preceded by years of
abnormally high collagen turnover. FASEB J 2018 Mar
23:fj201701569R.

20 SOT  1 • 2020

Pectoralis major– kieroileva kahden kerroksen jänne

Antti Joukainen
KYS, Pohjola Sairaala Kuopio

Pectoralis major (PM) ruptures are increasing, probably due to growing interest
in weight lifting and partly due to better diagnostics. Anatomy of pectoralis
major is complex, consisting of twisted two-layer structure of clavicular and
sternocostal heads. MRI imaging enables accurate diagnostics and is needed for
better planning of treatment. Nonoperative treatment is suitable for incomplete
tears and muscular ruptures, and for patients with comorbidities. Conservative
treatment is linked to adduction and internal rotation strength deficiency and
worse cosmetic result. Operative treatment and reinsertion of PM tendon to
its bony insertion site has produced good functional and cosmetic results in
more than 90% of patients. Reconstruction with auto- or allograft should be
considered in chronic lesions.

Johdanto Anatomia ja biomekaniikka

Ison rintalihaksen (musculus pectoralis major, PM) Kolmiomainen pectoralis major –lihas sijaitsee olan
vammat lisääntyvät. Vamma johtaa voi johtaa toi- ja rintakehän etupuolella, deltoideuksen alapuolella,
minnalliseen ja kosmeettiseen haittaan, joka on subscapulariksen ja coracobrachialiksen päällä. Li-
usein helppo tunnistaa akuutissa vaiheessa, mutta haksen kaksi osaa, klavikulaarinen ja sternaalinen,
vamma voi tulla kliinikolle vastaan myös jälkitila- muodostavat lateraalisen kiinnityksen alueella eri-
vaiheessa. Konservatiivinen hoito on usein soveltuva tyisen kaksikerrosrakenteen, niin että pinnallisem-
ikääntyneelle ja lihasalueen vammaan. Operatiivi- pi, klavikulaarinen, kiinnittyy humerukseen hieman
sella hoidolla saavutetaan parempi voimataso ja kos- syvempää kerrosta, sternaalista (sternokostaalista),
meettinen tulos kuin konservatiivisesti hoidetuilla, distaalisemmin (2,4). Osat kiinnittyvät laminaari-
ja myös myöhäisrekonstruktioilla voidaan tarvittaes- sesti toisiinsa lähellä luista insertiota bicepsin pitkän
sa toiminnallista tulosta parantaa. jänteen luu-uran lateraaliseen reunaan. Sternaalinen
Tässä kirjoituksessa esitellään PM-vammojen anato- osa on lihasmassaltaan selvästi suurempi (80%), ja
miaa, patologiaa, korjausmenetelmiä ja hoidon tu- sen origo on kylkiluissa 2-6 ja sternumissa. Pm:iin
loksia. muodostuu kierre, kun sternaalisen osan alimmat
säikeet kulkevat lateraalisen insertion korkeimpaan
Epidemiologia kohtaan, ja sternaaliset säikeet rotatoituvat 180°.
PM saa hermotuksensa n. pectoralis lateraliksesta
PM:n repeämät ovat melko harvinaisia; tavallisin (yläosa) ja n. pectoralis medialiksesta (alaosa) (4).
potilas on 20-40-vuotias mies (1,2). Yli puolet vam-
moista syntyy urheilussa. Erityisesti penkkipunnerrus Pectoralis majorin vammat
on todettu riskialttiiksi toiminnaksi. On esitetty, että
PM-vammojen lisääntyminen liittyisi osaltaan diag- Akuutti PM:n vamma syntyy eksentrisessä abduk-
nostiikan parantumiseen, mutta myös lisääntyneeseen tio- tai ulkorotaatioliikkeessä. Tyypillisiä vamma-
voimailun harrastamiseen ja laajentuneeseen steroidi- tilanteita voi sattua kontaktiurheilussa ja penkki-
en käyttöön (2,3). punnerruksessa (2). Herkimmin PM on arvioitu
vaurioituvan olan ekstensiossa, jolloin PM:n alimmat

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 21

säikeet venyttyvät voimakkaasti, ja repeämä etenee Konservatiivisesti hoidetuille potilaille voi jäädä ad-
sternaalisen osan yläsäikeisiin, ja edelleen klavikulaa- duktio- ja sisäkiertoheikkoutta, mutta korkealaa-
riseen osaan. tuista tutkimusnäyttöä konservatiivisen ja operatii-
visen hoidon tulosten eroista voimantuoton suhteen
PM:n humeraalisen insertion repeämät (avul- ei vielä ole. Äärimaan (9) meta-analyysissä 77%
siot) ovat tavallisin vamma-alue, mutta repeämä voi konservatiivisesti hoidetuista potilaista oli toipunut
esiintyä myös muualla jänteessä tai lihaksessa (5). erinomaisesti tai hyvin. Konservatiivisesti hoidetuil-
le potilaille jää epäsymmetrinen PM:n vetäymä rin-
On epäselvää, kuinka suuri osa vammoista on takehälle, mutta olkapään liikelaajuus säilyy.
täydellisiä tai osittaisia. Osittaisia PM:n vammoja
voi olla vaikea diagnosoida ja niitä jää ilmeisesti PM-vamman operatiivinen hoito
paljon diagnosoimatta. Krooniset PM-vammat (>8
vk vammasta) vaikuttaisivat lisääntyneen myös. Leikkaushoito soveltuu PM:n jänteisen osan re-
peämiin erityisesti nuoremmille ja korkean vaati-
PM:n vammoista on useita luokituksia (6,7). mustason potilaille. Kun tavoitteena on hyvä si-
Käytännön työssä selkeintä on kuvata vamman ikä säkiertovoima ja parempi kosmeettinen tulos, voi
ja anatominen kuvaus (täydellinen/osittainen, ster- suosittaa kirurgista hoitoa.
naalinen/klavikulaarinen, insertio/jänne/lihas).
Leikkaushoito on hyvä toteuttaa yleisaneste-
Kiininen arvio siassa ja profylaktista antibioottia käytetään. Ran-
tatuoliasento ja pneumaattinen yläraajateline tai
Akuutissa PM-vammassa potilas kuvaa usein tyy- Mayon pöytä soveltuvat potilaan asetteluun. Ta-
pillisen vammamekanismin, johon liittyy kivulias vallinen avaus on hieman medialisoitu deltapekto-
poksahduksen tunne olan etuosassa. Rintakehän raalinen, josta voidaan mobilisoida laajasti PM. Jos
etuosaan voi kehittyä subkutaaninen mustelma, ja hoidetaan sternaalisen osan vammaa, voi joutua
tutkittaessa nähdään etukainalopoimun muodon hakemaan mediaalisesti vetäytynyttä jännettä kla-
häviäminen ja PM:n vetäytyminen mediaalisesti, vikulaarisen osan alta alasuunnasta. Varma lähes-
joka korostuu aktiivisessa adduktiossa. Vammapuo- tymissuunta insertioon on edetä yläosan deltapek-
len nänni voi nähdä painuvan kontralateraalipuolta toraalivälistä humerukseen ja tunnistaa bicepsuran
alemmas. Vamma-alue on palpoiden aristava ja olan lateraalinen, joka on PM:n insertio. Bicepsjänne
adduktiovoima heikentynyt. suojataan ja painetaan mediaalisesti. Sternaalisen
vamman kiinnityksessä ehjä klavikulaarinen osa
Kuvantaminen vedetään sivuun korjauksen tieltä.

Kohdennettu rintakehän seinämän kattava MRI-tut- Kirjallisuudessa on esitetty useita vaihtoehtoja
kimus on diagnostiikkaa ja hoidon suunnittelua varten PM:n korjaamiseksi: luukanavat, ommelankkurit,
tarpeellinen tutkimus. Tavanomainen olan MRI ei nappikiinnitykset, erilaiset ommeltekniikat (2).
ulotu vamma-alueelle. UÄ on usein käytetty kuvan- Tekniikasta riippumatta on taltattava luisen kiin-
tamismuoto, mutta riittämätön tarkkaan diagnostiik- nityskohdan verestys. Lanka-ankkureita on tapana
kaan. Röntgentutkimus on hyödyllinen, jos epäillään käyttää 3-4 asettaen ne sentin välein insertioon
harvinaista luisen kiinnityskohdan vauriota (8). bicepsuran lateaaliseen reunaan. Ankkurin luista-
vasta lanka-parista toiset päät suturoidaan Krac-
PM-vamman konservatiivinen hoito kow-tyyppisesti PM:n jänteiseen osaan, ja toiset
päät kiristysvaiheessa vetävät jänteisen insertion
Nonoperatiivinen hoito soveltuu lihasalueen, lieviin vasten luuta.
osittaisiin vaurioihin, ja matalan vaatimustason tai Kroonisen vetäytyneen PM-repeämän leikka-
runsaiden perussairauksien vaivaamille potilaille. Kon- ushoidossa voi käyttää avuksi jännesiirrettä
servatiivinen hoito aloitetaan yleensä kolmen viikon (hamstring-autografti, akillesallografti). Akille-
immobilisaatiolla, ja sitä seuraavalla asteittain etene- sallografti on sopivan leveä laajaa lihaskiinnitystä
vällä kuntoutusjaksolla. Avustetut liikeharjoitukset varten (2).
voidaan aloittaa pian vamman jälkeen ja voimaharjoi-
tuksiin edetään yleensä 2-3 kk kuluessa vammasta (2).

22 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Postoperatiivinen kuntoutus 2. Thompson K, Kwon Y, Flatow E, Jazrawi L, Strauss E,
Alaia M. Everything pectoralis major: from repair to transfer.
Leikkauksen jälkikuntoutus sisältää 3-4 vk immo- Phys Sportsmed. 2019; 23:1-13.
bilisaatiovaiheen. Mitä mediaalisemmasta vammasta 3. Kakwani RG, Matthews JJ, Kumar KM, Pimpalnerkar A,
on kyse, sitä pidempää immobilisaatiota kirjallisuu- Mohtadi N. Rupture of the pectoralis major muscle: surgical
dessa suositetaan. Passiviset liikeharjoitukset voidaan treatment in athletes. Int Orthop. 2007; 31(2):159-63.
alkaa 2-3 vk kul leikkauksesta, lisäten passiivista ul- 4. Dannenbaum JH, Eckhoff MD, Galvin JW, Bean BK,
kokiertoa viikottain vähitellen. Olan passivinen Wilson DJ, Arrington ED. Pectoralis Major Tendon Insertion
fleksioharjoitus aloitetaan 45 asteesta edeten viikot- Anatomy and Description of a Novel Anatomic Reference. J
tain liikettä lisäten vähitellen. 6 vk mennessä tavoite Surg Orthop Adv. Spring 2018;27(1):39-41.
on saavuttaa 90 asteen passsivinen elevaatio. Aktii- 5. Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Ruptures of the
viset liikeharjoitukset voi alkaa 6-8 vk leikkauksen pectoralis major muscle. An anatomic and clinical analysis.
jälkeen, ja liikeharjoitusten aikana ei potilaan pitäisi Am J Sports Med. 1992;20(5):587-93.
kokea kipua. Voimaharjoituksiin voidaan yleensä 6. ElMaraghy AW, Devereaux MW. A systematic review
siirtyä 10-12 vk kuluttua leikkaushoidosta (2). Voi- and comprehensive classification of pectoralis major tears. J
matason palautuminen kestää usein hyvin pitkään, Shoulder Elbow Surg. 2012;21(3):412-22.
jopa vuoden toimenpiteen jälkeen. 7. Tietjen R. Closed injuries of the pectoralis major
muscle. J Trauma. 1980;20(3):262-4.
Operatiivisen hoidon tulokset 8. Chiavaras MM, Jacobson JA, Smith J, Dahm DL.
Pectoralis major tears: anatomy, classification, and
Leikkaushoidon tuloksia on esitelty useissa tutki- diagnosis with ultrasound and MR imaging. Skeletal Radiol.
muksissa, joiden potilasaineistot ovat heterogeeni- 2015;44(2):157-64.
siä. Hyvä tulos kirurgisen hoidon jälkeen on saa- 9. Aärimaa V, Rantanen J, Heikkilä J, Helttula I, Orava S.
vutettu Bakin kriteerien mukaan 63-100% akuutin Rupture of the pectoralis major muscle. Am J Sports Med.
vamman leikkaushoidon potilaista (2,10,11). Vii- 2004;32(5):1256-62.
västyneen kirurgisen hoidon tulokset ovat olleet 10. Bak K, Cameron EA, Henderson IJ. Rupture of the
hieman huonompia. Yli 85% julkaistujen sarjojen pectoralis major: a meta-analysis of 112 cases. Knee Surg
potilaista on voinut palata vammaa edeltäneelle suo- Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(2):113-9.
rituskykytasolle. Komplikaatiot ovat mahdollisia: on 11. Yu J, Zhang C, Horner N, Ayeni OR, Leroux T, Alolabi
raportoitu reruptuuroita (4%) ja infektioita (4%), B, ym. Outcomes and Return to Sport After Pectoralis
jotka usein vaativat uusintaleikkaushoitoa (11). Major Tendon Repair: A Systematic Review. Sports Health.
2019;11(2):134-141.

Pohdinta

PM:n vammat näyttävät lisääntyvän. Jos potilaan
vaatimustaso on korkea ja vamma on jänteisellä
alueella, voi hoidoksi suosittaa tuoreessa ja myös vii-
västyneessä tapauksessa kirurgista hoitoa, jolla ad-
duktio- ja sisäkiertovoima palautuu ja kosmeettinen
tulos on hyvä. Hoidon suunnittelussa tarvitaan hy-
välaatuista kuvantamista ja tietämystä PM:n ana-
tomiasta. Konservatiivinen hoito soveltuu matalan
vaatimustason potilaille ja lihasalueen vammoihin.

Viitteet
1. de Castro Pochini A, Ejnisman B, Andreoli CV, Monteiro
GC, Silva AC, Cohen M, ym. Pectoralis major muscle
rupture in athletes: a prospective study. Am J Sports Med.
2010;38(1):92-8.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 23

Jalkaterän harvinaisemmat jännevammat ja avulsiot

Heidi Haapasalo
Tampereen yliopistollinen sairaala

Johdanto Tibialis posterior (TP)

Suljetut jännevammat nilkan ja jalkaterän alueel- Akuutin nilkkavamman jälkeisiä TP jänteen split-re-
la ovat akillesjännerepeämiä lukuunottamatta huo- peämiä on kuvattu (6), ja repeämä tuleekin pitää
mattavasti laseraatiovammoja harvinaisempia. Tästä mielessä nilkkavamman jälkeen jatkuvan sitkeän me-
syystä ne usein jäävät diagnosoimatta tai tulevat diaalisen kivun yhteydessä. TP jänne voi vaurioitua
diagnosoiduksi viiveellä, joka entisestään hankaloit- myös mediaalimalleolimurtuman yhteydessä (7). TP
taa hoitoa. Laseraatiovammojen osalta yleisääntönä jänteen totaalirepeämät ovat lähes aina kuitenkin seu-
voi todeta, että syvät haavat kannattaa herkästi puh- rausta pitkään jatkuneesta degeneratiivisesta prosessis-
distaa ja eksploroida leikkaussalissa. Erityisesti jos ta, johon liittyy jalkaterän planovalgisoituminen (1,8).
on herännyt epäily motorisen funktion puutoksesta. Tilanne voi akuutisti pahentua ylirasituksen tai pienen
Terävien vammojen yhteydessä jänteiden suora su- vamman jälkeen. Oireita ovat nilkan mediaalinen
turaatio on yleensä helppoa ja kannattaa ehdotto- kipu, jalan ryhdin pettäminen ja kyvyttömyys yhdellä
masti tehdä. Tutkittua tietoa tai hoitovaihtoehtoja jalalla varpaillenousuun. Degenroituneen TP jänteen
vertailevia tutkimuksia jalkaterän jännevammojen suora suturaatio ei ole riittävä toimenpide, koska
hoidosta on varsin vähän. Tässä esityksessä keskity- jänteen paranemispotetiaali on huono (1,8). Degene-
tään toiminnallisesti tärkeiden jänteiden (muut kuin roitunut jänne korvataan usein FDL jännetransposi-
akillesjänne) suljettujen vammojen hoitoon. (1) tiolla ja toimepiteeseen tulee liittää jalan luisen ryhdin
rekonstruointi (8).
Tibialis anterior (TA)
TP jänne kiinnittyy mediaalisesti os navicu-
Suljetut TA jänteen repeämät ovat lähes aina degene- lareen. Insertioalueella tavataan melko yleisesti os
ratiivisia (1-5) ja niitä esiintyy erityisesti, yli 60-vuo- tibiale externum-lisäluu (1,9). Joskus nilkan ever-
tiailla, diabeetikoilla, reumaatikoilla ja alueelle lai- siovamman yhteydessä os tibiale externumin ja
tettujen kortisonipistosten jälkeen. Tyypillisesti emoluun välinen liitos voi ’nitkahtaa’ ja alkaa oi-
jänne vaurioituu varsin pienellä vammaenergialla tai reilla. Akuutisti jalan immobilisointi / kuormituk-
normaalin liikkumisen aikana (1-5). Repeämä sijait- sen rajoittaminen voi rauhoittaa tilanteen (1,9).
see tyypillisesti lähellä insertiota (mediaalinen cu- Jos tilanne kehittyy krooniseksi, voi leikkaushoito
neiforme) jalkaterän mediaalisivulla (1-5). Jänteen olla indisoitu. Suuren lisäluun voi yrittää luudut-
proksimaalipää vetäytyy lähes aina ylemmän eksten- taa emoluuhun, tai poistaa, jos luu on häiritsevän
soriretinakulumin tasolle ja voi palpoitua siellä re- prominentti. Tällöin TP jänteen kiinnitys navicula-
sistenssinä. Degeneroituneen ja vetäytyneen jänteen reen tulee vahvistaa ja tarvittaessa korjata jalkaterän
suora suturaatio ei yleensä onnistu. Mikäli jänne luinen ryhti. (1,9)
yltää, se kannattaa kiinnittää suoraan joko mediaali-
seen cuneiformeen tai naviculareen (1-5). Jos suora Peroneusjänteet (longus PL, brevis PB)
kiinnitys ei ole mahdollista, voi käyttää TA jänteen
pidennystä z-plastialla (1,3), EHL transpositiota PB jänteen split-repeämät ovat varsin yleisiä nilkan
(1,4) tai jännegraftia (1,5). Jos potilaalla on merkit- invesiovamman liitännäisvammoja (1,10). Niitä
täviä leikkausriskejä, tulee rekonstruktiivista leikka- löytyy paljon myös oireettomina satunnaislöydöksi-
usta tarkoin harkita. Erityisesti ikäihmisillä riittävä nä, mikä kuvastaa hyvää spontaania paranemistaipu-
funktio voidaan saavuttaa jänteen arpeutuessa spon- musta. MT V metafyysialueen murtuma on käytän-
taanisti retinakulumin alueelle (1-2). nössä PB jänteen avulsio (1,11). Konservatiivinen
hoito antaa lähes aina hyvän tuloksen. Potilasta

24 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

täytyy muistuttaa pitkästä oireiluajasta. Operatiivis- distaaliphalanksiin (1,13). Salvage-toimenpiteenä IP
ta hoitoa suositellaan jos avulsiofrgmentit aiheutta- nivelen deesi ja EHL jänteen kiinnittäminen prok-
vat huomattavan inkongruenssin MTV ja cuboideu- simaaliphalanksiin (Jones procedure) on käyttökel-
min väliseen niveleen (1,11). poinen (14).

PL jänteen vammat ovat huomattavasti harvinai- Flexor Hallucis Longus (FHL) ja Brevis
sempia, mutta totaalirepeämiä PL jänteessä esiintyy (FHB)
useammin kuin PB jänteessä. PL repeämä on lähes
aina kohdassa, jossa jänne kiertyy cuboideumin la- FHL lihaksella on pitkä jänne, joka kulkee isovar-
teraalireunan alta jalkapohjan puolelle. Useimmilla paan kärkijäsenestä aina nilkkanivelen taakse ja voi
ihmisillä juuri tuossa kohtaa sijaitsee jänteen sisäi- vaurioitua millä tasolla tahansa. Suljettu repeämä on
nen lisäluu (os peronei), jonka dislokoituminen tai kuitenkin äärimmäisen harvinainen (18). Repeämä-
frangmentoituminen näkyy hyvin jalkaterän viistos- tasot voidaan jakaa kolmeen alueeseen, jolla on mer-
sa natiivikuvassa ja on diagnostinen PL vammalle. kitystä hoidon kannalta: 1) Seesamluiden distaali-
Molempien jänteiden repeämiä esiintyy myös kan- puolella 2) ’Henry’s knot’in (FHL/FDL fibroottinen
taluun peroneustuberkkelin kohdalla. (1,10) yhteys jalkapohjan keskellä) ja seesamluiden välissä
tai 3) ’Henry’s knot’in proksimaalipuolella (1).
Split repeämissä jänteen ohentaminen ja tu-
bularisointi on ensisijainen toimenpide (1,10). PL Proksimaalisimmissa vammoissa jänne pääsee
jänteen totaalirepeämän korjaaminen pää-päätä usein vetäytymään korkealle säären alueelle, mutta
vasten onnistu harvoin, koska jänteen distaalipää ve- johtuen FDLn ja FHLn yhteydestä jalkapoh-
täytyy jalkapohjan puolelle. Jos vamma on fragmen- jan alueella isovarpaan IP nivelen fleksiovoima
toinut os peronein, lisäluun poisto ja jänteen sutu- yleensä säilyy riittävänä (1,15-16). Distaalisimmis-
raatio on hyvä vaihtoehto. Katkenneen PL jänteen sa repeämissä jänteen vetäytyminen on vähäisem-
voi kiinnittää cuboideumin lateraalisivulle ja näin pää, mutta nivelen aktiivinen fleksiovoima yleensä
säilyttää sen jalkaterää evertoiva voima. Mikäli jän- häviää täysin. Kirjallisuudessa repeämien korjauk-
netupet ovat irti peroneustuberkkelista ja/tai tuberk- sista löytyy lähinnä case-report tyyppistä materiaalia
keli on hypertrofioitunut, se kannattaa taltata pois. (1,16). Kirurgisia hoitovaihtoehtoja ovat suora su-
Mikäli PL ei yllä kiinnitettäväksi cuboideumiin tai turaatio, distaalisen FHL stumpin tenodeesi FHB
on huonokuntoinen, kannattaa se tenodeesata PB tai FDB jänteeseen, FDL jännetranspositio tai jän-
jänteen kanssa. Molempien jänteiden totaalirepeä- negrafti (1,16). Suljettujen vammojen kirurgisen
missä voi joutua käyttämään jännesiirrettä (1,10). hoidon jälkeen IP-nivelen aktiivisen fleksion palau-
tuminen on ollut vaatimatonta ja hoitoon on liit-
Extensor hallucis longus (EHL) tynyt huomattava määrä komplikaatioita (1). Hoi-
tamattomana isovarpaan IP nivelen fleksiovoima
EHL jänteen avulsiomurtumia nähdään isovar- tietysti häviää, mutta vain osalle potilaista kehittyy
paan IP-nivelen hyperplantaarifleksion yhteydessä haittaava IP nivelen dorsifleksiovirheasento (1). Jos
(Mallet hallux) (1,12-13,18). EHLn kiinnitysalue näin käy, myöhäisvaiheessa IP nivelen artrodeesi ja
on varsin leveä ja onkin harvinaista, että suljetussa EHLjänteen siirto tyviphalanksiin antaa tyydyttävän
vammassa jänne juurikaan vetäytyisi. Paranemistai- toiminnallisen tuloksen (14).
pumus ilman leikkausta on hyvä, etenkin jos jon-
kinlaista IP-nivelen ekstensiovoimaa on tallella (1). Lieviä ’Turf toe’ -vammoja (MTP I nivelen hy-
Leikkaushoitoa voi harkita, jos avulsoitunut luupala perdorsifleksio) on paljon, mutta vamma, jossa
on niin suuri, että voi kuvitella sen aiheuttavan MTP I nivelen plantar plate ja EHB repeytyvät
haittaa joko varpaan päällä tuntuvana resistenssinä täysin irti seesamluiden distaalipuolelta on hyvin
tai deformaationa IP-nivelessä (1,12-13,18). Kiin- harvinainen (1,17). Seesamluiden proksimaalipuo-
nitys ja reduktio saattaa onnistua sulkeisesti eksten- leinen vamma on yleensä distensiotasoinen EHB
sioblokkipiikein (12). Avoreduktiossa pienen palan vamma (1,17). ’Turf toe’- vammaan voi liittyä myös
kiinnitys onnistuu usein paremmin ankkurilla kuin FHL jänteen repeämä seesamluiden tasolla (1,16-
ruuvilla ja joskus pieni luinen avulsiofragmentti on 17). Vammat jaetaan kolmeen luokkaan, joista I on
parempi poistaa kiinnittää jänne pienellä ankkurilla distensiotasoinen, II osittainen repeämä ja III totaa-

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 25

lirepeämä, johon viittaa seesamluiden vetäytymi- Ankle Surg. 2013;52:598–601.
nen proksimaalisesti, tai seesamluiden dislokoitunut 4. Fraissler L, Horas K, Bölch S et al. Extensor hallucis
poikkimurtuma, jotka voi havaita natiiviröntgenku- longus- transfer for tibialis anterior tendon rupture repair.
vastakin (1,17-18). Diagnostiikka perustuu tarkkaan Oper Orthop Traumatol. 2019;31:143–8.
kliiniseen tutkimukseen (FHL, FDB voimatestaus, 5. Burton A, Aydogan U. Repair of chronic tibialis anterior
MTP I nivelen stabiliteetti) ja tarvittaessa MRI ku- tendon rupture with a major defect using gracilis allograft.
vantamiseen (1,17). Turf-toe vammojen hoidosta ei Foot Ankle Spec. 2016;9:345–50.
ole vertailevaa tutkimusta, mutta yleisen mielipiteen 6. Jackson LT, Dunaway LJ, Lundeen, GA. Acute tears of
mukaan primaarihoito on pääosin konservatiivinen: the tibialis posterior tendon following ankle sprain. Foot &
riittävä immobilisaatio ja MTP I nivelen tukemi- Ankle International. 2017;38:752–759.
nen suoraksi ja pieneen plantaarifleksioon esimer- 7. West MA, Sangani C, Toh E. Tibialis posterior tendon
kiksi teipillä. Kivun ja liikearkuuden väistyttyä voi rupture associated with a closed medial malleolar fracture:
aloittaa passiivisen mobilisaation ja sen jälkeen pro- a case report and review of the literature. J Foot Ankle Surg.
gressiivisen kuormituksen. Gradus III vammat vaa- 2010;49:565.
tivat jopa 8 viikon immobilisaation ja toipuminen 8. Myerson MS, Badekas A, Schon LC. Treatment of stage
urheiluun voi viedä jopa puoli vuotta. Lievien vam- II posterior tibial tendon deficiency with flexor digitorum
mojen hoitoa ei tule aliarvioida, koska liian aikainen longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Foot
urheiluun paluu voi pahentaa vammaa, aiheuttaen Ankle Int. 2004;25(7):445-450.
MTP I niveleen kroonista oireilua, instabiliteettiä, 9. Zeng G, Hu X, Chen Y et al. Comparison of outcomes of
kulumaa tai hallux valgus virheasennon. (1,17-18). arthrodesis and reconstruction (advancement), posterior
Operatiivisen hoidon indikaatioina pidetään laajaa tibial tendon with excision of accessory tarsal navicular
kapselivauriota, joka aiheuttaa MTP I nivelen selvän bone (Kidner procedure) in type 2 accessory naviculare.
instabiliteetin, reilusti dislokoitunutta seesamluiden Foot Ankle Surg 2020 Jan 9. pii:S1268-7731(20)30003-5. doi:
poikkimurtumaa, akuuttia hallux valgusvirheasen- 10.1016/j.fas.2019.12.005. [Epub ahead of print]
toa, MTP I nivelen irtofragmentteja / laajaa rus- 10. Van Dijk, P. A., Miller, D., Calder, J. et al. The ESSKA-AFAS
tovauriota tai merkittävää oireilua konservatiivisen international consensus statement on peroneal tendon
hoidon jälkeen. Operatiivisen hoidon tavoitteena pathologies. Knee Surgery, Sports Traumatology,
on palauttaa MTP I nivelen stabiliteetti. Avauksen Arthroscopy. 2018;26:3096-3107.
voi käyttää J-mallista viiltoa MTP I nivelen medi- 11. DeVries JG, Taefi E, Bussewitz BW et al. The fifth
aalipuolelta päkiätyynyn taakse, tai kahta viiltoa pä- metatarsal base: anatomic evaluation regarding fracture
kiätyynyn molemmin puolin. Plantar platen kojaa- mechanism and treatment algorithms. J Foot Ankle Surg
misen voi toteuttaa suoralla suturaatiolla tai käyttää 2015;54:94–98.
pieniä ankkureita. Joskus seesamluiden poisto on 12. Kawashima K, Shinozaki M, Tsugita M et al. (2019).
tarpeen, mutta jos suinkin mahdollista ainakin osa Modified extension block technique for bony mallet injury
seesamluusta kannattaisi säästää (1,17-18). of the hallux. J Foot Ankle Surg. 2019:58;596-598
13. Martin EA, Barske HL, DiGiovanni BF. Open surgical
Viitteet treatment of an acute, unstable bony mallet injury of the
1. Coughlin MJ and Schon LC. Disorders of Tendons. In: hallux. Foot Ankle Int 2013;34,295–298.
Coughlin MJ, Mann RA, Salzman CL, editors. Surgery of the 14. Abousayed M, Kwon JY (2014). Hallux claw toe. Foot
Foot and Ankle 8th edition. Mosby Elsevier Inc, Philadel- Ankle Clinics 2014;19:59–63.
phia 2007. pp. 1149-1277 15. Richardson DR, Willers J, Cohen BE et al. Evaluation of
2. Vosoughi AR, Heyes G, Molloy AP et al. Management the hallux morbidity of single-incision flexor hallucis longus
of tibialis anterior tendon rupture. Recommendations tendon transfer. Foot Ankle Int 2009;30:627–630.
based on the literature review. Foot Ankle Surg. 2019 16. Chun DI, Lee HS, Won SH et al. (2019). Closed atraumatic
Jun 21. pii: S1268-7731(19)30099-2. doi: 10.1016/j. complete rupture of the flexor halluces longus tendon
fas.2019.06.003. [Epub ahead of print] during forward lunge exercise. Medicine 2019;98 e18409.
3. Goetz J, Beckmann J, Koeck F et al. Gait analysis after doi:10.1097/md.0000000000018409
tibialis anterior tendon rupture repair using Z-plasty. J Foot 17. Clough TM, Majeed H. Turf Toe Injury – Current
concepts and updated review of literature. Foot Ankle Clin.
2018;23:693-701.
18. York PJ, Wydra FB, Hunt KJ. (2017). Injuries to the great
toe. Curr Rev Musc Med. 2017; 10:104–112.

26 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Nivusseudun jänneavulsiot

Tuomas Brinck
HUS Töölön sairaala

Both acute and chronic groin injuries are common sports-related injuries.
However, tendon avulsions in the groin area are rare. Such avulsions occur
typically in the origin of the adductor longus or the rectus femoris. Avulsion
of the adductor longus seems to be treated best conservatively, whereas re-in-
sertion should be considered in retracted total proximal avulsions of the rectus
femoris among athletes. The key to success after conservative or operative
treatment is a well-designed, structured and progressive rehabilitation
program. This should be planned together with a physiotherapist and warrants
motivation and commitment from the patient / athlete.

Johdanto kiinnityksellä (conjoint tendon, falx inguinalis).
Häpyluussa on origo viidellä lähentäjälihaksel-
Nivusseudun sekä akuutit että krooniset vammat la: adductor longus, adductor brevis, adductor
ovat yleisiä urheiluvammoja etenkin jalkapallos- magnus, gracilis ja pectineus. Lähentäjälihakset
sa ja jääkiekossa. Jänneavulsiot ovat harvinaisia – kiinnittyvät distaalisesti reisiluun mediaalipinnal-
tällöin tyypillisimmin vaurioituvia rakenteita ovat le. Suoran vatsalihaksen (rectus abdominis) inser-
pitkän lähentäjälihaksen tai suoran reisilihaksen tio on häpyluussa lähellä symfyysiä ja adductor
lähtökohta. Kirjallisuudessa on kuvattu nivusseu- longuksen origoa.
dun jänneavulsioiden hoito sekä konservatiivises-
ti että operatiivisesti tapausselostusten tai pienten Anterolateraalisesti inguinaaliligamentin dis-
potilassarjojen avulla. taalipuolella sijaitsevat sartoriuksen ja suoran reisi-
lihaksen (rectus femoris) origot. Rectus femoriks-
Anatomia en proksimaalijänne muodostuu kahdesta osasta:
suoran pään jänne on pinnallinen ja kiinnittyy
Nivusella tarkoitetaan yleensä alavatsan yhtymä- suoliluun alaetukärkeen (spina iliaca anterior in-
kohtaa reiden etu-sisäosaan. Useat lihakset sta- ferior), kun taas syvemmällä sijaitseva epäsuora
biloivat lantiota ja niillä on lähtö- tai kiinnit- pää kiinnittyy lonkkamaljan yläreunaan. Suora
tymiskohta (origo tai insertio) lantiorenkaan reisilihas on ”biartikulaarinen” lihas ja toimii sekä
alueella. Inguinaaliligamentin yläpuolella sijait- lonkan fleksorina että polven ekstensorina.
sevat suora vatsalihas, poikittainen vatsalihas,
sisempi vino vatsalihas ja ulompi vino vatsalihas. Suoliluun yläetukärki (spina iliaca anteri-
Ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosi on or superior) on lähtökohta sartorious ja tensor
osa nivuskanavan etuseinää; sisemmän vinon vat- fascia latae - lihaksille sekä inguinaaliligamentil-
salihaksen ja poikittaisen vatsalihaksen aponeu- le. Syvemmällä nivusen alueella sijaitseva iliopsoas
roosi muodostavat osan nivuskanavan takasei- koostuu suoliluun siivestä lähtevästä iliacuksesta
nästä. Nämä kiinnittyvät häpyluuhun yhteisellä ja Th12-L5 -alueelta lähtevästä psoaksesta. Iliop-
soas kiinnittyy reisiluun pieneen sarvennoiseen ja
toimii voimakkaana lonkan koukistajana (1).

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 27

Esiintyvyys tää epäilyn nivusalueella mahdollisesti vaurioitunees-
ta lihaksesta tai jänteestä: lähentäjälihasten akuutit
Nivusseudun lihas-jännevammoissa vaurioituu ylei- vammat syntyvät yleensä potkun tai suunnanmuutok-
simmin ”heikoin lenkki”: urheilijoilla vamma syntyy sen yhteydessä tai esimerkiksi jääkiekkomaalivahdil-
tyypillisimmin lihas-jänneliitokseen, kasvuikäisillä la äkillisen ylivenytyksen seurauksena (7,9). Lonkan
apofyysiin ja iäkkäimmillä jänteen alueelle. Harvi- koukistajien alueella rectus femoriksen vammat syn-
naisemmin vaurio voi syntyä lihaksen jänneorigoon, tyvät tyypillisesti potkun tai juoksuspurtin yhteydessä,
useimmin adductor longuksen tai rectus femoriksen kun taas akuutit iliacuksen tai psoas majorin vammat
lähtökohtaan (2,3). tapahtuvat pääsääntöisesti nopeassa suunnanmuutok-
sessa (2). Oireet kartoitetaan: Adductor longuksen
Nivusvammojen esiintyvyyttä on tutkittu run- origon vammoissa kipu sijaitseen jänneorigon alueella
saasti ammattiurheilijoilla, erityisesti jalkapalloi- häpyluussa, mutta voi säteillä distaalisesti sisäreiteen.
lijoilla. Jalkapallossa miehillä on naisia enemmän
nivusvammoja (19% vs. 11%). Ammattijalkapal- Rectus femoriksen proksimaaliosan tai iliop-
loilijoilla loukkaantumisen vuoksi menetetyistä pe- soaksen vammoissa kipu sijaitsee nivustaipeen
leistä noin viidennes johtuu nivusvammoista; am- alapuolella reiden etu-sisäpinnalla. Suoran vatsa-
mattijalkapalloilijoilla nivusvamman riski on kolme lihaksen kiinnityskohdan vaurioissa vammahet-
kertaa harrastepelaajaa suurempi (4). Sekä akuuttien kellä syntyy symfyysin yläpuolelle vihlaiseva kipu
että kroonisten nivusvammojen yleisyydestä huoli- (10,11). Inspektiolla kartoitetaan mahdollinen
matta nivusseudun akuutit jännevammat ovat har- turvotus, verenpurkauma iholla, lihaksen vetäyty-
vinaisia. Niiden ilmaantuvuus on ruotsalaisilla am- mä tai lihaksen muodonmuutos (12).
mattijalkapalloilijoilla 0.05 / 1000 harjoittelu- ja
ottelutuntia ja niiden aiheuttama poissaolo 0.7vrk Adductor longuksen origon vamman seurauk-
/ 1000 harjoittelu- tai ottelutuntia (5). Aiemmat ni- sena jänne-luuliitos häpyluussa on palpaatioarka.
vusvammat ja relatiivisesti heikko eksentrinen ad- Vastustetussa alaraajan adduktiossa voima on alen-
duktiovoima lisäävät nivusvammojen esiintyvyyttä tunut ja kipu provosoituu nivuseen (13,14). Kliini-
miespuolisilla ammattijalkapalloilijoilla (6). Akuut- sellä tutkimuksella, joka pitää sisällään palpaation ja
tia vamma edeltävän nivuskivun, joka ei kuitenkaan voimatestauksen, voi diagnosoida lähentäjälihaksen
estä harjoittelua tai pelaamista, on todettu altistavan vamman yli 90% tarkkuudella. Lonkan koukistaja-
adductor longuksen origon totaaliavulsiolle (7). lihasten vamman sijainnin kohdentaminen rectus
femoriksen tai iliopsoaksen alueelle ei kliinisen tut-
Kasvuikäisten apofyysin avulsiovammat ovat kimuksen perusteella ole aina luotettavaa; lonkan
tyypillisiä urheiluvammoja, jotka saattavat syntyä koukistajalihasten kliinisten testien tarkkuus ei juuri
esimerkiksi potkaistessa palloa, juoksuspurtissa tai eroa kolikonheitosta. Luotettavin testi nivusalueen
äkillisessä venytyksessä. Apofyysin vaurioita nivus- lihas- tai jännevaurion poissulkemiseksi yli 90%
seudussa voi syntyä suoliluun yläetukärkeen (sar- negatiivisella ennustearvolla on palpaatioarkuuden
torius ja tensor fascia latae), suoliluun alaetukär- puuttuminen lähentäjä- ja lonkan koukistajalihas-
keen (rectus femoriksen suora pää), lonkkamaljan ten alueella (15).
yläreunaan (rectus femoriksen epäsuora pää), reisi-
luun pieneen sarvennoiseen (iliopsoas), häpyluun Suoran vatsalihaksen kiinnityskohdan vaurioissa
kyhmyyn (conjoint tendon) tai alaramukseen (lä- kliinisessä tutkimuksessa häpyluun alueella saattaa
hentäjälihakset) (8). olla hematooma, insertio häpyluussa on paineluarka
ja vatsalihasliike (istumaan nousu makuuasennosta)
Diagnostiikka provosoi kivun alavatsalle (11).

Diagnoosin teko alkaa anamneesista: onko taustalla Avulsiovammaa epäiltäessä vamman sijainnin ja
aiempia nivusalueen vammoja, minkälaisessa tilantees- laajuuden tarkemmaksi arvioimiseksi magneetti- tai
sa nykyinen vamma syntyi, alkoiko kipu äkillisesti vai ultraäänitutkimus on hyödyllinen (3,9). Ultraääni-
asteittain, tuntuiko vamman yhteydessä ”napsahdus”, tutkimuksella on mahdollista diagnosoida rectus fe-
onko kipu ”tylppää” vai ”terävää”, pystyikö potilas jat- moriksen ja adductor longuksen avulsiovammojen
kamaan urheilusuoritusta? Vammamekanismi herät- lisäksi myös iliopsoaksen distaalinen avulsio (16,17).
Magneettikuvassa jänteen akuutin avulsiovamman
yhteydessä löydös on selkeä, jos jänne on vetäytynyt

28 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

(kuva 1). Erityisesti kroonisen nivuskivun yhteydes- hoidon jälkeen tapahtuu noin 12 viikossa, joka on
sä on huomioitava, että magneettitutkimuksessa esi- verrannollinen leikkaushoidon jälkeiseen kuntou-
merkiksi oireettomilla jalkapalloilijoilla suurella osalla tumisaikaan (7). Konservatiivisella hoidolla välte-
(71%) näkyy tendinopaattisia muutoksia adductor tään leikkauksenjälkeinen arpi ja kiinnikkeet, jotka
longus -jänteessä ja oireettomilla jääkiekkoilijoilla voivat pitkään rajoittaa paluuta täysipainoiseen ur-
18%:lla ns. secondary cleft sign (koronaalileikkeissä heiluun esimerkiksi ammattijalkapalloilijalla (12).
nähtävä signaalimuutos symfyysin ja adductor lon- Aikuisen adductor longuksen origon luinen avulsio
guksen origon seudussa) (18,19). Tällöin korrelaation on harvinainen vamma. Mikäli luinen avulsiokap-
hahmottaminen vammamekanismin, oireiden, klii- pale on vetäytynyt, voi leikkaushoito (re-insertio)
nisen tutkimuksen ja mahdollisten kuvantamistutki- olla perusteltu (24).
musten välillä on diagnostiikan haaste.
Rectus femoriksen proksimaalisissa jänneavul-
Kuva 1. Vasemmalla adductor longus –lihaksen jänne sioissa sekä konservatiivisen että operatiivisen hoidon
on avulsoitunut origostaan, jänne on vetäytynyt vajaa (re-insertio lanka-ankkurein) on todettu pienissä sar-
3 cm distaalisesti (nuoli). Täysi toipuminen vammasta joissa ja tapausselostuksissa johtavan hyvään loppu-
tapahtui ilman leikkausta kuntouttavalla hoidolla. tulokseen (25-28). Osittaiset avulsiot tai vain toisen
proksimaalijänteen vamma suoran reisilihaksen origos-
Hoito sa paranevat todennäköisesti hyvin ilman leikkausta
kuntouttavalla hoidolla, mutta vetäytynyt totaaliavul-
Välitön vammanjälkeinen hoito on perinteinen: sio voi jättää huippu-urheilijalla toiminnallisen rajoit-
kompressio, kylmähoito, kohoasento ja kevennys (20). teen tai kipuoireen. Ammattijalkapalloilijoilla paluu
otteluihin leikkaushoidon jälkeen tapahtuu kuntou-
Adductor longuksen jänneavulsiot, vaikka jänne tusjakson jälkeen noin 16 viikkoa postoperatiivisesti
olisi vetäytynyt, voidaan hoitaa ilman leikkaus- (29). Suomalaisessa viiden urheilijan aineistossa (neljä
ta menestyksekkäästi aktiivisella, nousujohteisella jalkapalloilijaa ja yksi aitajuoksija), joilla leikkausviive
kuntoutuksella (7). Myös adductor longuksen jän- proksimaalisen suoran reisilihaksen avulsiovamman
neavulsion kiinnitys lanka-ankkurein – yhdistettynä jälkeen vaihteli 18-102 päivän välillä, paluu aiempaan
leikkauksenjälkeiseen huolelliseen kuntoutukseen – aktiviteettiin tapahtui 5-10 kuukauden kuluessa (30).
johtaa toimintakyvyn palautumiseen (21,22). Ame-
rikkalaisen jalkapallon pelaajilla tehdyssä tutkimuk- Iliopsoaksen avulsiovammat ovat harvinaisia.
sessa todettiin vamman konservatiivisen hoidon Yleisimmin nämä vammat tapahtuvat alle 20-vuo-
nopeuttaneen paluuta peleihin leikkaushoitoon tiaille, jolloin kyseessä on avulsiomurtuma. Iliop-
verrattuna (6.1 +/- 3.1 vkoa vs. 12.0 +/- 2.5 vkoa) soaksen äkillinen voimakas supistuminen voi re-
(23). Jalkapalloilijoilla ja jääkiekkoilijoilla paluu pe- päistä reisiluun pienen sarvennoisen irti. Hoito on
leihin adductor longuksen avulsion konservatiivisen konservatiivinen; avulsiokappaleen dislokoitumisen
etäisyydellä ei ole todettu olevan merkitystä oireisiin
eikä konservatiivisen hoidon tuloksiin. Kuntoutus-
jakson myötä paluu urheiluun tapahtuu 6-12 viikon
kuluessa. Suoliluun yläetukärjen (spina iliaca ante-
rior superior) avulsiomurtuma graciliksen äkillisen
supistumisen ja/tai vartalon hyperekstension seu-
rauksena hoidetaan konservatiivisesti. Paluu urhei-
luun tapahtuu 6-10 viikon kuluessa (11).

Harvinainen adductor longuksen origon ja
rectus abdominiksen insertion kombinaatiovamma,
jossa kummankin lihaksen kiinnitys häpyluussa on
vaurioitunut, voi pitkän kuntoutusjaksonkin jälkeen
jäädä oireiseksi ja estää esimerkiksi nopeat suunnan-
muutokset ja voimakkaat potkut. Tällaisen vamman
leikkaushoito, vaikka jänteet eivät olisi merkittävästi
vetäytyneetkään, saattaa olla perusteltua: leikkauk-

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 29

sen yhteydessä jänneavulsiot fiksoidaan häpyluuhun 6. Mosler AB, Serner A, Crossley KM. Musculoskele-
lanka-ankkurein. Leikkaushoidon jälkeen paluu tal screening tests and bony hip morphology cannot
kilpaurheiluun tapahtui 15 urheilijan sarjassa 13 identify male professional soccer players at risk of
(10-21) viikossa (31) . groin injuries. AJSM 2018;46(6):1294-1305. DOI:
10.1177/0363546518763373.
Nivusvammojen ennaltaehkäisyyn tähtäävän 7. Ueblacker P, English B, Mueller-Wohlfahrt HW. Nonoper-
lähentäjälihasten vahvistusohjelman todettiin jal- ative treatment and return to play after complete proximal
kapalloilijoilla vähentävän nivusvammojen riskiä adductor avulsion in high-performance athletes. Knee Surg
41%:lla (32). Kroonisen lähentäjälihasperäisen ni- Sports Traumatol Arthosc 2016;24:3927-33. DOI 10.1007/
vuskivun hoidossa aktiivisen kuntoutusohjelman s00167-015-3669-6.
teho on osoitettu Lancetissa vuonna 1999 julkais- 8. Peltokallio P. Tyypilliset urheiluvammat, osa 2; 1.painos
tussa satunnaistetussa tutkimuksessa (33). Akuutin 2003; Medipel, Vammala.
lähentäjälihaksen ”venähdysvamman” konservatiivi- 9. Serner A, Tol JL, Jomaah N, et al. Diagnosis of
sen hoidon kuntoutusohjelma, kuten myös adductor acute groin injuries: a prospective study of 110
longuksen totaaliavulsion konservatiivisen hoidon athletes. Am J Sports Med 2015;43:1857-64. DOI
protokolla on kuvattu kirjallisuudessa (34,7). Alun 10.1177/0363546515585123.
”passiivista” paranemisvaihetta seuraa asteittainen 10. Weir A, Brukner P, Delahunt E, et al. Doha agreement
kuormituksen ja intensiteetin lisäys, joilla vaurioitu- on terminology and definitions in groin pain in athletes.
neen lihasyksikön voimaa ja venyvyyttä kehitetään. Consensus statement. Br J Sports Med 2015;49:768-74.
11. Peltokallio P. Vatsalihaksen urheiluvammat. Tyypilliset
Lopuksi urheiluvammat, osa 1; 1.painos 2003; Medipel, Vammala.
12. Ueblacker P, Hänsel L, Müller-Wohlfahrt H-W.
Urheilijalla turvallinen paluu lihasvammaa edeltä- Examination and treatment of muscle injuries. In: Ekstrand J,
välle suoritustasolle edellyttää lihaksen funktion ja Waldén M, Müller-Wohlfahrt, et al, editors. Encyclopedia of
voimantuoton palautumista. Sekä konservatiivisen football medicine, vol 2. Delhi: Thieme; 2017. P. 31-49.
hoidon että leikkaushoidon menestyksen edellytys 13. Lyngh SA, Renström PA. Groin injuries in sport:
on suunnitelmallinen ja nousujohteinen kuntou- treatment strategies. Sports Med 1999;28(2):137-44.
tusjakso, joka toteutetaan yhteistyössä fysiotera- 14. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al. Effectiveness of
peutin kanssa. Tämä vaatii potilaan/urheilijan mo- active physical training as treatment for long-standing
tivaation ja sitoutumisen. adductor-related pain in athletes: randomized trial. Lancet
1999;353:339-443.
Viitteet 15. Serner A, Weir A, Tol JL, et al. Can standardised clinical
1. Waldén M, Hölmich P. Groin injuries. In: Ekstrand J, examination of athletes with acute groin injuries predict
Waldén M, Müller-Wohlfahrt, et al, editors. Encyclopedia of the presence and location of MRI findings? Br J Sports Med
football medicine, vol 2. Delhi: Thieme; 2017. P. 51-64. 2016;50:1541-6. DOI 10.1136/bjsports-2016-09620.
2. Serner A, Weir A, Tol JL, et al. Characteristics of acute 16. Chang KV, Wu WT, Han DS. Adductor muscle tear?
groin injuries in the hip flexor muscles – a detailed MRI Ultrasonographic imaging of avulsion injury of the iliopsoas
study in athletes. Scand J Med Sci Sports 2018;28:677-85. tendon. Med Ultrason 2017;Sep:337-8.
DOI 10.1111/sms.12939. 17. Balius R, Pedret C, Blasi M, et al. Sonographic evaluation
3. Serner A, Weir A, Tol JL, et al. Characteristics of acute of the distal iliopsoas tendon using a new approach.
groin injuries in the adductor muscles – a detailed MRI J Ultrasound Med 2014;33(11):2021-30. DOI 10.7863/
study in athletes. Scand J Med Sci Sports 2018;28:667-76. ultra.33.11.2021.
DOI 10.1111/sms.12939. 18. Branci S, Thorborg, Bech BH, et al. MRI findings in soccer
4. Haroy J, Clarsen B, Andersen TE. Groin problems in players with long-standing adductor-related groin pain and
male soccer players are more common than previously asymptomatic controls.Br J Sports Med 2015;49:681-91.
reported. Am J Sports Med 2017;45(6):1304-8. DOI: 19. Silvis ML, Mosher TJ, Smetana BS, et al. High prevalence
10.1177/0363546516687539. of pelvic and hip magnetic resonance imaging findings in
5. Lindgårdh F, Svensson K, Alricsson M. Epidemiology of asymptomatic collegiate and professional hockey players.
hip and groin injuries in Swedish male first football league. Am J Sports Med 2011;39:715-21.
Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2019. DOI 10.1007/ 20. Bleakley CM, Glasgow P, Webb MJ. Cooling an acute
s00167-019-05470-x. muscle injury: can basic scientific theory translate into the
clinical setting? Br J Sports Med 2012; 46(4):296-8.
21. Quah C, Cottam A, Hutchinson J. Surgical management
of a completely avulsed adductor longus muscle in a
professional equesterian rider. Case Rep Orthop 2014. DOI
10.1155/2014/828314.

30 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

22. Rizio L, Salvo JP, Schürhoff MR. Adductor longus 1•  2020 SOT 31
rupture in professional football players: acute repair with
suture anchors. A report of two cases. Am J Sports Med
2004;32(1):243-5.
23. Schlegel TF, Bushnell BD, Godfrey J, et al. Success of
nonoperative management of adductor longus tendon
ruptures in National Football League athletes. Am J Sports
Med 2009;37(7):1394-9. DOI 10.1177/0363546509332501.
24. Vogt S, Ansah P, Imhoff AB. Complete osseous avulsion
of the adductor longus muscle: acute repair with three
fiberwire suture anchors. Arch Orthop Trauma Surg
2007;127:613-5. DOI 10.1007/s.00402-007-0328-5.
25. Gamradt SC, Brophy RH, Barnes R, et al. Nonoperative
treatment for proximal avulsion of the rectus femoris in pro-
fessional American football. Am J Sports Med 37(7):1370-4.
26. Garcia VV, Duhrkop DC, Seijas R, et al. Surgical
treatment of proximal ruptures of the rectus femoris in
professional soccer players. Arch Orthop Trauma Surg
2012;132(2):329-33.
27. Hsu JC, Fischer DA, Wright RW. Proximal rectus femoris
avulsions in national football league kickers: a report of 2
cases. Am J Sports Med 2005;33(7):1085-7.
28. Langer PR, Selesnick H. Proximal rectus femoris
avulsion in an elite, olympic-level sprinter. Am J Orthop
2010;39(11):543-7.
29. Ueblacker P, Müller-Wohlfahrt HW, Hinterwimmer S, et
al. Suture anchor repair of proximal rectus femoris avulsion
in elite football players. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2015;23(9):2590-4.
30. Irmola T, Heikkilä JT, Orava S, Sarimo J. Total proximal
tendon avulsion of the rectus femoris muscle. Scand J Med
Sci Sports 2007;17:378-82.
31. Tansey RJ, Bemjamin-Laing H, Jassim S, et al. Successful
return to high-level sports following early surgical repair
of combined adductor complex and rectus abdominis
avulsion. Bone Joint J 2015;97:1488-92. DOI 10.1302/0301-
620X.97B11.32924.
32. Haroy J, Pope D, Clarsen B, et al. The Adductor Strength-
ening Programme prevents groin problems among male
football players. Br J Sports Med 2019;53:45-6.
33. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al. Effectiveness of
active physical training as treatment for long-standing
adductor-related groin pain in athletes: randomized trial.
The Lancet 1999;353:439-43.
34. Nicholas SJ, Tyler TF. Adductor muscle strains in sport.
Sports Med 2002;32(5):339-44.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Nelipäisen reisilihaksen jänteen ja polvilumpiojänteen
repeämän hoito

Teemu Paatela
Terveystalo

Polven ojentajamekanismi ja sen vammat lestaan kolme kertaa yleisempi kuin polvilumpio-
jänteen repeämä (9,10) tai nelipäisen reisilihaksen
Nelipäisen reisilihaksen jänne, polvilumpio ja polvi- jänteen osittainen repeämä (11). Jännerepeämät
lumpiojänne välittävät nelipäisen reisilihaksen tuot- ovat yleisempiä miehillä (10). Jännekudoksen re-
taman voiman sääriluuhun. Nelipäisen reisilihaksen peämän syynä pidetään jonkinlaista rappeumape-
jänne on rakenteeltaan kolmikerroksinen. Pinnalli- räistä altistavaa taustaa (4).
simman kerroksen muodostaa rectus femoris, kes-
kikerroksen vastus medialis ja vastus lateralis, ja sy- Nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämän leik-
vimmän kerroksen muodostaa vastus intermedius kaushoito näyttää nelinkertaistuneen 18 vuoden
(1). Ojentajamekanismin yleisimmät vammat ovat aikana Suomessa yli 40 vuotiaiden ikäryhmäs-
polvilumpion murtumia. Terveen jännekudoksen sä. Suurin osa jännerepeämistä tapahtuu miehille
repeämää pidetään harvinaisena. Edeltävän rappeu- (12). (Taulukko 1) Vastaava yleistyminen on ha-
man vuoksi jännekudos voi toisinaan revetä varsin
matalan energian seurauksena. Nelipäisen reisili- vuotuinen leikkausmäärä 100 000
haksen jänteen repeämät sijaitsevat pääosin 2 cm asukasta kohden
etäisyydellä polvilumpion kiinnityksestä (2). Polvi-
lumpiojänne repeää useimmiten polvilumpion ala- 1997 2014
kärjen kiinnityksestä, hieman harvemmin sääriluun
kiinnityksestä ja vielä harvemmin jänteen keskivai- Miehet 0,89 5,23
heilta (3). Ojentajamekanismin täydellisen jännere- Naiset
peämän seurauksena polven ojentaminen ei onnistu. Kaikki 0,24 0,53
Diagnoosi on usein selkeä. Täydellisen jännerepeä-
män hoito on leikkaus (4,5). Ojentajamekanismin 0,55 2,82
jänteet voivat repeytyä myös osittain; nelipäisen rei-
silihaksen jänne useammin kuin polvilumpiojänne. Taulukko 1. Nelipäisen reisilihaksen jännerepeämän
Osittainen jännerepeämän aiheuttama haitta voi leikkaushoidon yleisyys Suomessa 1997 - 2014 Reito ym.
olla vähäisempi ja diagnoosi voi viivästyä. Osarepeä- mukaan (12).
män hoito on arvioitava tapauskohtaisesti. Hoito
voi onnistua myös kuntouttamalla riippuen repeä- vaittu akillesjännerepeämien esiintyvyydessä (13).
män laajuudesta ja sijainnista (6-8). Yhdeksi selitykseksi on arveltu yli 40 vuotiaiden
liikuntatottumusten muutosta (14). Nelipäisen
Esiintyvyys ja riskitekijät reisilihaksen jänteen repeytyminen on harvinai-
nen (n. 0,1%) polven tekonivelleikkauksen komp-
Polven ojentajamekanismin jännevammat ovat likaatio. Siten polven tekonivelkirurgiaan liitty-
harvinaisia. Arvioiden mukaan polvilumpion viä nelipäisen reisilihaksen jännerepeämiä olisi
murtuma on kolme kertaa yleisempi kuin nelipäi- Suomessa vuosittain n. 10 tapausta (15). Vaikka
sen reisilihaksen jänteen repeämä, joka on puo- polven tekonivelleikkausten määrä on kasvanut,
ei tämä selitä nelipäisen reisilihaksen jännerepeä-
mien leikkaushoidon huomattavaa lisääntymisestä

32 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

(16). Myös muutokset jännerepeämälle altistavien Hoito
yleissairauksien esiintyvyydessä voivat vaikuttaa
nelipäisen reisilihaksen jännerepeämien leikkaus- Nelipäisen reisilihaksen jänteen tai polvilumpiojän-
hoidon yleistymiseen. Sekä nelipäisen reisilihaksen teen täydellisen repeämän hoito on käytännössä aina
jänteen että polvilumpiojänteen repeämän riskite- leikkaus. Leikkaushoitoja ja jatkokuntoutusta on
kijöitä ovat mm. kilpirauhasen toimintahäiriöt, tutkittu niukasti vertailevissa tutkimusasetelmissa,
diabetes, loppuvaiheen munuaissairaus ja systee- joten hoitoa ohjaavaa tutkimusnäyttöä on niukasti.
miset tulehdukselliset sairaudet. Ylipaino näyttää Hoidon valinta perustuu kirurgin kokemukseen ja
altistavan nelipäisen reisilihaksen jänteen repeä- tapauskohtaiseen harkintaan (5).
mälle (10). Matalaenergisellä mekanismilla syn-
tynyt polven ojentajamekanismin jännerepeämä Käytetyin kiinnitysmenetelmä on ollut jänteen
voi olla merkki diagnosoimattomasta sairaudes- kiinnittäminen ompeleilla, jotka viedään polvilum-
ta. Siksi potilailta olisi hyvä selvittää diabeteksen pion läpi porakanavien kautta ja solmitaan vastakkai-
tai kilpirauhasen toimintahäiriön mahdollisuus selle puolelle polvilumpiota. Jänteen keskialueen re-
(10). On mahdollista, että parantunut osarepeä- peämiä on ommeltu pelkillä jänneompeleilla. Lisäksi
mien leikkaushoito olisi yleistynyt tarkentuneen erityisesti polvilumpiojänteen repeämissä on käytet-
diagnostiikan seurauksena. Nelipäisen reisilihak- ty kiristystä poistavaa tukiommelta. Tukiommelai-
sen jännerepeämien leikkaushoidon yleistymisen neeksi on saatavilla sulavia materiaaleja, kuten PDS
syy on kuitenkin epäselvä ja ilmeisesti seurausta cord ommel, jotka ovat yhtä kestävä kuin teräsvaije-
monista tekijöistä (12). ri. Sulavan ompeleen etuna on, ettei sen poistamisek-
si tarvita toista leikkausta (17). Lupaavia tuloksia on
Vammamekanismi ja diagnoosi saatu myös ankkurikiinnityksellä, joka voidaan tehdä
jopa tähystämällä (18-20). Viivästetyn jännerepeämän
Nuorilla polven ojentajamekanismin jännevam- hoito saattaa vaatia jänteen muovaamista tai jännesiir-
mat syntyvät usein suuremmalla vammaenergialla teen käyttöä (21). (Taulukko 2 ja 3)
kuin iäkkäämpien (10). Suurienergisiin vammoihin
liittyy myös useammin liitännäisvammoja (3). Polven ojentajamekanismin täydellisen jän-
nerepeämän jatkokuntoutuksesta on esitetty eri-
Nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämän yleisin laisia ohjeita. Ensimmäisen 6 viikon ajan polvi
vammamekanismi on polven äkillinen koukistu- saatetaan immobilisoida kipsihylsyyn ja sallia
minen, joka tapahtuu useimmiten tasamaalla tai vain osapainovaraus. Toisissa ohjeissa ensimmäi-
portaissa sattuneen kaatumisen seurauksena. Vain sen 6 viikon aikana aloitetaan passiiviset liikehar-
pieni osa (n. 6%) liittyy liikuntaan. Muita harvi- joitteet ja osassa aktiiviliikeharjoitteet. Osa sallii
naisia vammamekanismeja ovat lävistävät vammat, täysipainovarauksen polven ollessa täydessä ojen-
liikenneonnettomuudet, suorat iskut. Repeämä voi nuksessa. Ensimmäisen 6 viikon aikana sallitaan
harvoin (n. 3%) syntyä myös itsestään, pelkän pon- vähintään suoran jalan nostot. 6 viikon jälkeen
nistusliikkeen seurauksena. Jännerepeämä voi syntyä aloitetaan kuntoutus lisäten harjoitteiden kuormi-
myös molemminpuolisena (2). tusta nousujohteisesti. Kuntoutus näyttää siirty-
neen aiempaa aktiivisemmaksi. (Taulukko 4)
Polvilumpiojänteen vammoista merkittävä
osa liittyy suurienergisiin polviin kohdistuneisiin Täydellisen jännerepeämän hoidon tulokset ovat
suoriin iskuihin. Polven ojentajamekanismin jän- olleet kohtalaisen hyviä. Kipuongelmat ovat har-
nerepeämiin voi liittyä polven sisäisiä vammoja. vinaisia. Lihasvoima palautuu vain pienellä osalla
Jopa 30%:ssa polvilumpiojännerepeämistä todetaan vastakkaisen alaraajan tasolle. Leikkaushoidon vii-
nivelen sisäisiä liitännäisvammoja, nuorilla useam- västyessä hoitotulokset alkavat heikentyä. Eri leik-
min kuin iäkkäämmillä. Nelipäisen reisilihaksen kausmenetelmien välistä vertailevaa kliinistä tutki-
jänteen repeämissä 10%:ssa todetaan liitännäisvam- mustietoa ei ole saatavilla (2).
moja (3). Siksi polven magneettikuvaus on usein ai-
heellinen vamman diagnostiikassa, erityisesti nuoril- Aktiiviurheilijoilla nelipäisen reisilihaksen
la. Matalaenergisessä vammassa ultraääni tai pelkkä jänteen osittaisen vaurio hoidetaan herkästi leikkaa-
kliininen tutkimuskin voi olla riittävä. malla (11). Toisaalta osittaisen jännevaurion hoidos-
sa on saatu hyviä hoitotuloksia myös aktiiviurheili-
joilla (6,7,33). Osittaisia jännevaurioita on kuvattu

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 33

Tutkimus Vuosi N Leikkaustekniikat
Ompeleet polvilumpion läpi
Jänteen ompelu

ilman lisäompeleita
& sulava tukiommel
& sulamaton tukiommel
& metallivaijeri tukiommel
& QT plastia
Ankkurikiinnitys
ruuvi & tukiommel
pelkkä ommel
& metallivaijeri tukiommel
& tukiompeleet
& QT plastia
Non-op

Vainionpää(22) 1985 18 5 2 41 2
Larsen(23) 1986
Rasul(24) 1993 17 11 71
Rougraff(25) 1996
Konrath(26) 1998 19 11 82
O'Shea(27) 2002
De Baere(28) 2002 54
Wenzl(29) 2004
Ramseier(8) 2005 39 41 2 22 4 1
Puranik(30) 2006
West(31) 2008 27 3 17 3 4
Mille(19) 2013
Verdano(32) 2014 24 19 23
YHTEENSÄ
35 21 5 3 34

21 10 6

21 10 91

20 20

14 13

20 20

151 7 20 9 5 13 17 44 6 4 4 2

54 % 2 % 7 % 3 % 2 % 5 % 6 % 16 % 2 % 1 % 1 % 1 %

Taulukko 2. Nelipäisen reisilihaksen jänteen yleisimmät korjaustekniikat perustuen julkaistuihin potilassarjoihin.

Tutkimus Vuosi N Ompeleet polvilumpion läpi Jänteen ompelu

& sulamaton
tukiommel
& metallivaijeri
tukiommel
pelkkä ommel
& metallivaijeri
tukiommel

Larsen(23) 1986 10 30 6 4 5
Ramseier(8) 2005 19 11
West(31) 2008 30 30 4 5
YHTEENSÄ 54 % 17 7% 9%
30 %

Taulukko 3. Polvilumpiojänteen yleisimmät korjaustekniikat perustuen julkaistuihin potilassarjoihin.

erilaisia, eikä niiden parhaasta hoitostrategiasta ole teittain vähenevää koukistusrajoitusta. Asteittain
riittävää tutkimusnäyttöä. Kuntouttavan hoidon aloitetaan aktiiviset lihasvoima- ja proprioseptiset
alussa voidaan käyttää kevennettyä varausta ja as- harjoitteet (6,33).

34 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

0-6vk immobilisaatio ja osapainovaraus Viitteet
>6vk aktiivinen liike 1. Andrikoula S, Tokis A, Vasiliadis HS, Georgoulis A. The
0-6vk passiivinen liike 60-90 asteeseen extensor mechanism of the knee joint: an anatomical study.
>6vk aktiivinen liike Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(3):214-20.
0-6vk aktiivinen liike ja täyspainovaraus 2. Ciriello V, Gudipati S, Tosounidis T, Soucacos
jalka suorana >6vk aktiivinen liike PN, Giannoudis PV. Clinical outcomes after repair of
quadriceps tendon rupture: a systematic review. Injury.
Tutkimus Vuosi 18 2012;43(11):1931-8.
Vainionpää(22) 1985 28 3. McKinney B, Cherney S, Penna J. Intra-articular knee
Larsen(23) 1986 19 injuries in patients with knee extensor mechanism ruptures.
Rasul(24) 1993 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(7):633-8.
Rougraff(25) 1996 2 48 1 4. Ibounig T, Simons TA. Etiology, Diagnosis and Treatment
Konrath(26) 1998 27 24 of Tendinous Knee Extensor Mechanism Injuries. Scand J
O'Shea(27) 2002 21 50 Surg. 2016;105(2):67-72.
De Baere(28) 2002 14 19 13 5. Pengas IP, Assiotis A, Khan W, Spalding T. Adult
Wenzl(29) 2004 16 64 native knee extensor mechanism ruptures. Injury.
Ramseier(8) 2005 19 112 19 % 2016;47(10):2065-70.
Puranik(30) 2006 33 % 6. Cetinkaya E, Aydin CG, Akman YE, Gul M, Arikan Y,
West(31) 2008 20 Aycan OE, et al. A rare knee extensor mechanism injury:
Mille(19) 2013 163 Vastus intermedius tendon rupture. Int J Surg Case Rep.
Verdano(32) 2014 48 % 2015;14:186-8.
7. Weber M, Knechtle B, Lutz B, Stutz G, Baumann P. Non-
Taulukko 4. Ojentajajännerepeämän leikkaushoidon operative Treatment of a Complete Distal Rectus Femoris
jälkeinen kuntoutuksen varhaisvaihe on toteutettu joko Muscle Tear. Clin J Sport Med. 2010;20(6):2.
immobilisoimalla polvi 6vk ajaksi tai sallimalla polven 8. Ramseier LE, Werner CM, Heinzelmann M. Quadriceps
liikuttelu heti joko passiivisesti tai aktiivisesti. and patellar tendon rupture. Injury. 2006;37(6):516-9.
9. Tejwani NC, Lekic N, Bechtel C, Montero N, Egol
Lopuksi KA. Outcomes After Knee Joint Extensor Mechanism
Disruptions: Is It Better to Fracture the Patella or Rupture
Polven ojentajamekanismin jännerepeämän hoidos- the Tendon? J Orthop Trauma. 2012;26(11):4.
ta on saatavilla lähinnä potilassarjoihin perustuvaa 10. Garner MR, Gausden E, Berkes MB, Nguyen JT, Lorich
tietoa. Tutkimustiedon perusteella ei voida päätellä, DG. Extensor Mechanism Injuries of the Knee: Demographic
mikä on paras leikkaustekniikka tai paras jatkohoi- Characteristics and Comorbidities from a Review of 726
to. Leikkaushoito on usein suunniteltava tapauskoh- Patient Records. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(19):1592-6.
taisesti jännerepeämän laajuuden, sijainnin ja leik- 11. Boublik M, Schlegel TF, Koonce RC, Genuario JW,
kausviiveen mukaan. Leikkauksen jälkeen näyttää Kinkartz JD. Quadriceps tendon injuries in national football
olevan turvallista aloittaa varhainen liikeharjoitte- league players. Am J Sports Med. 2013;41(8):1841-6.
lu. Viivästynyt diagnoosi johtaa huonoihin hoitotu- 12. Reito A, Paloneva J, Mattila VM, Launonen AP. The
loksiin. Jännerepeämän mahdollisuus on pidettävä increasing incidence of surgically treated quadriceps
mielessä, vaikka sen aiheuttaja olisi matalaenerginen tendon ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
vamma tai normaali liike. 2019.
13. Huttunen TT, Kannus P, Rolf C, Fellander-Tsai L, Mattila
VM. Acute achilles tendon ruptures: incidence of injury and
surgery in Sweden between 2001 and 2012. Am J Sports
Med. 2014;42(10):2419-23.
14. Borodulin K, Laatikainen T, Juolevi A, Jousilahti P.
Thirty-year trends of physical activity in relation to age,
calendar time and birth cohort in Finnish adults. Eur J Public
Health. 2008;18(3):339-44.
15. Dobbs RE, Hanssen AD, Lewallen DG, Pagnano MW.
Quadriceps Tendon Rupture After Total Knee Arthroplasty. J
Bone Joint Surg Am. 2005;87-A(1):9.
16. THL. Toimenpiteiden lukumäärä vuosittain: Terveyden
ja hyvinvoinnin laitos; 2018 [Available from: https://sampo.
thl.fi/pivot/prod/fi/thil/perus01/fact_thil_perus01.
17. Kasten P, Schewe B, Maurer F, Gösling T, Krettek C, Weise

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 35

K. Rupture of the patellar tendon: Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
a review of 68 cases and a retrospective study of 29 ruptures
comparing two methods of augmentation. Arch Orthop
Trauma Surg. 2001;121(10):5.
18. Severyns M, Renard G, Guillou R, Odri GA, Labrada-Blan-
co O, Rouvillain JL. Arthroscopic suture repair of acute
quadriceps tendon ruptures. Orthop Traumatol Surg Res.
2017;103(3):377-80.
19. Mille F, Adam A, Aubry S, Leclerc G, Ghislandi X,
Sergent P, et al. Prospective multicentre study of the clinical
and functional outcomes following quadriceps tendon
repair with suture anchors. Eur J Orthop Surg Traumatol.
2016;26(1):85-92.
20. Petri M, Dratzidis A, Brand S, Calliess T, Hurschler C,
Krettek C, et al. Suture anchor repair yields better biome-
chanical properties than transosseous sutures in ruptured
quadriceps tendons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2015;23(4):1039-45.
21. Saragaglia D, Pison A, Rubens-Duval B. Acute and old
ruptures of the extensor apparatus of the knee in adults
(excluding knee replacement). Orthop Traumatol Surg Res.
2013;99(1 Suppl):S67-76.
22. Vainionpaa S, Bostman O, Patiala H, Rokkanen P.
Rupture of the quadriceps tendon. Acta Orthop Scand.
1985;56(5):433-5.
23. Larsen E, Lund PM. Ruptures of the Extensor Mechanism
of the Knee. Clin Orthop Relat Res. 1986;213:4.
24. Rasul A, Fischer MD. Primary Repair of Quadriceps
Tendon Ruptures. Clin Orthop Relat Res. 1993(289):3.
25. Rougaff BT, Reeck CC, Essenmacher J. Complete
Quadriceps Tendon Ruptures. Orthopedics. 1996;19(6):6.
26. Konrath GA, Dean C, Lock T, Goitz HT, Watson JT, Moed
BR, et al. Outcomes Following Repair of Quadriceps Tendon
Ruptures. J Orthop Trauma. 1998;12(4):7.
27. O’Shea K, Kenny P, Donovan J, Condon F, McElwain JP.
Outcomes following quadriceps tendon ruptures. Injury.
2002;33(3):4.
28. De Baere T, Geulette B, Manche E, Barras L. Functional
results after surgical repair of quadriceps tendon rupture.
Acta Orthop Belg. 2002;68(2):4.
29. Wenzl ME, Kirchner R, Seide K, Strametz S, Jürgens
C. Quadriceps tendon ruptures—is there a complete
functional restitution? Injury. 2004;35(9):922-6.
30. Puranik GS, Faraj A. Outcome of quadriceps tendon
repair. Acta Orthop Belg. 2006;72(2):3.
31. West JL, Keene JS, Kaplan LD. Early motion after
quadriceps and patellar tendon repairs: outcomes with sin-
gle-suture augmentation. Am J Sports Med. 2008;36(2):316-
23.
32. Verdano MA, Zanelli M, Aliani D, Corsini T, Pellegrini
A, Ceccarelli F. Quadriceps tendon tear rupture in healthy
patients treated with patellar drilling holes. MLTJ.
2014;4(2):7.
33. Majeed H, dos Remedios I, Datta P, Griffiths D.
Prepatellar continuation rupture: Report of an unusual case.
Knee. 2014;21(5):979-81.

36 SOT  1 • 2020

Hamstring-avulsio

Harri Pakarinen
Pohjola Sairaala, Oulu

Proximal hamstring ruptures are often suggested to treat operatively, despite
little high-level supporting evidence. Studies of high methodological quality
are lacking and published literature, mainly retrospective case series, not
provide a final answer to the clinical dilemma of how to treat these patients.

Johdanto Akuutti vs. myöhäiskorjaus

Hamstring- avulsion eri hoitovaihtoehdoista ei ole Akuutilla leikkaushoidolla saadaan todennäköises-
korkeatasoista tieteellistä näyttöä. Yksittäiset retros- ti tyytyväisempiä ja kivuttomampia potilaita, sekä
pektiiviset potilassarjat ja –tapaukset, sekä syste- parempi toiminnallinen lopputulos (1,7).
maattiset katsausartikkelit suosittelevat pääosin leik-
kaushoitoa (1-4), mutta prospektiivisia vertailevia Yhteenveto
tutkimuksia ei ole toistaiseksi julkaistu (1,3,5).
Hamstring-avulsion akuutilla leikkaushoidolla pääs-
Leikkaus vs. konservatiivinen hoito tään hyvään toiminnalliseen tulokseen, mutta va-
kuuttavaa tutkimusnäyttöä eri hoitovaihtoehtojen
Leikkauksella hoidetut potilaat on raportoitu välillä ei ole.
olevan tyytyväisempiä, heillä on vähemmän kipua
ja parempi toiminnallinen tulos, kuin konserva- Viitteet
tiivisesti hoidetuilla potilailla (1,3-4). Leikkaus- 1. Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA, Ryan JM,
hoitoon on kuitenkin raportoitu liittyvän yllättä- Jejurikar NS, Kumar A, Postma WF: Outcomes After
vän paljon komplikaatioita, yli 20% (1). Ryhmien Operative and Nonoperative Treatment of Proximal
välistä vertailua vaikeuttaa erityisesti se, että to- Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analy-
taalin vamman kyseessä ollessa lähes kaikki poti- sis. Am J Sports Med. 2018;46(11):2798-2808.
laat on leikattu, eli konservatiivisesti hoidetuista 2. van der Made AD, Reurink G, Gouttebarge V, Tol JL,
potilaista on julkaistua tietoa tarjolla hyvin vähän Kerkhoffs GM: Outcome after surgical repair of proximal
(1,3). hamstring avulsions: a systematic review. Am J Sports Med.
2015;43(11):2841-2851.

Osittaiset vs. totaalit vammat 3. Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ: Treatment of
proximal hamstring ruptures—a systematic review. Int J
Mikäli jänteiden repeämä on osittainen tai totaa- Sports Med. 2011;32(7):490-495.
lin vamman kyseessä ollessa jänteiden vetäytymistä 4. Shambaugh BC, Olsen JR, Lacerte E, Kellum E, Miller SL:
on alle 2 cm, niin konservatiivisella hoidolla on ra- A Comparison of Nonoperative and Operative Treatment
portoitu päästävän hyvään toiminnalliseen loppu- of Complete Proximal Hamstring Ruptures. Orthop J Sports
tulokseen (1,6). Vastaavasti leikkaushoitoa on suo- Med. 2017;5(11):2325967117738551.
siteltu kahden tai kolmen jänteen irtoamassa, kun 5. Pihl E, Kristoffersen MH, Rosenlund AM, Laszlo S,
jänteiden vetäytyminen on > 2cm (1). Berglöf M, Ribom E et al: The proximal hamstring avulsion

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 37

clinical trial (PHACT)-a randomised controlled non-inferi-
ority trial of operative versus non-operative treatment of
proximal hamstrings avulsions: study protocol. BMJ Open
2019;9(9):e031607. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031607
6. Piposar JR, Vinod AV, Olsen JR, Lacerte E, Miller SL:
High-Grade Partial and Retracted (<2 cm) Proximal
Hamstring Ruptures: Nonsurgical Treatment Revisited.
Orthop J Sports Med. 2017;5(2):2325967117692507
7. Cohen SB, Rangavajjula A, Vyas D, Bradley JP: Functional
results and outcomes after repair of proximal hamstring
avulsions. Am J Sports Med. 2012;40(9):2092-8.

38 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Trauma Hip & Trauma Knee

LINK® SP II® LINK® Endo-ModeI® DFR
with bipolar head with 50 mm resection replaced
by a modular segment

Rapid Mobilization & Lower Rehabilitation Costs

When compared to Open Reduction and Internal Fixation (ORIF), Distal Femoral Replacement (DFR)
is a valid treatment option for distal femoral fractures in the elderly:

• Elderly patients can start walking full-weight bearing immediately after the surgery 1
• Patients are in much less pain and more satisfied early on 1
• The DFR may cost less when all expenses are considered 1

Waldemar Link GmbH & Co. KG · www.linkorthopaedics.com · [email protected] · Germany

Onko BMI:lla väliä lonkan ja polven tekonivelleikkauksessa

Outi Väyrynen
Oulun Yliopistollinen sairaala

Johdanto tekonivelleikkauksissa on raportoitu esiintyvän
enemmän komplikaatioita obeeseilla potilailla (8,
Painoindeksi eli BMI (body mass index) lasketaan 12-15), mutta aina eroa komplikaatioiden määräs-
jakamalla paino kilogrammoina (kg) pituuden ne- sä verrattaessa normaalipainoisiin ei ole saatu (7,
liöllä (m2). WHO:n luokittelun mukaan normaali 16). Vastaavasti polven tekonivelleikkauksissa on ra-
bmi on 18.50-24.99 kg/m2. Ylipainoisilla bmi on portoitu enemmän uusintaleikkauksia, alhaisempia
25.00-29.99 kg/m2. Lihavuuden raja on 30 kg/m2. toiminnallisia tuloksia sekä enemmän komplikaa-
Lihavat luokitellaan 3 luokkaan: luokka I lihavat tioita (17-22), mutta aina ei merkitsevää eroa nor-
bmi 30.00-34.99 kg/m2, luokka II lihavat bmi maalipainoisiin ole voitu osoittaa (23-26). Aiheesta
35.00-39.99 kg/m2 ja luokka III lihavat eli sairaal- tehtyjen useiden meta-analyysien ja isojen rekisteri-
loisen lihavat bmi ≥ 40.00 kg/m2. Kirjallisuudes- tutkimusten perusteella on kuitenkin päästy kohta-
sa käytetään lisäksi termiä superobeesi henkilöistä, laisen yhteneväisiin päätelmiin ja saatu eroja myös
joiden BMI on yli 50 kg/m2. eri BMI ryhmien välille.

Lihavuuden lisääntyminen on maailmanlaa- BMI:n vaikutus lonkan tekonivelleikkauk-
juinen, erityisesti kehittyneiden maiden, ongelma sen varhaiskomplikaatioihin
(1). Vuoden 2012 THL:n FINRISKI tutkimuk-
sen mukaan suomalaisista naisista oli lihavia 19% Lihavilla on todettu esiintyvän enemmän kompli-
ja miehistä 20%, ja vuonna 2017 vastaavat luvut kaatioita lonkan tekonivelleikkauksissa. Erityisesti
olivat 27.5% ja 26.1%. Yhdysvalloissa joka kolmas luksaatioiden ja infektioiden määrä on lisääntynyt
aikuinen on lihava (2) ja on ennustettu, että OECD (6, 10, 27, 28). Komplikaatioiden ja uusintaleik-
maissa 37% aikuisväestöstä on lihavia vuoteen 2030 kausten määrä kasvaa lineaarisesti lihavuuden lisään-
mennessä (3). tyessä ollen suurin sairaalloisen lihavien ryhmässä (6,
10). Onggnon ym. tuoreessa isossa meta-analyysissä
Lihavuuden tiedetään lisäävän yleistä sairasta- (67 tutkimusta, 581 012 lihavaa ja 1 609 812 bmi
vuutta ja sekä lonkan että polven nivelrikon esiin- <30 kg/m2potilasta) lihavilla oli myös keskimääräis-
tyvyyttä (4). Lihavuuden lisääntymisen ja väestön tä pidempi sairaalassaoloaika, enemmän uusia sai-
ikääntymisen myötä lonkan ja erityisesti polven raalahoitojaksoja leikkauksen jälkeen ja heitä siirtyi
tekonivelleikkausten määrä on kasvussa (5,6). Te- enemmän jatkohoitopaikkoihin. Eroa syvien laski-
konivelpotilaista noin puolet on lihavia ja lihaville motukosten, periproteettisten murtumien, aseptisen
tekonivelleikkaus tehdään nuorempana kuin nor- irtoaman ja hermovaurion (nerve palsies) määrissä ei
maalipainoisille (7-10). Kanadalaisessa rekisteritut- sen sijaan todettu (10).
kimuksessa todettiin, että riski lonkan ja polven te-
konivelleikkaukselle kasvaa ylipainon lisääntymisen Vielä julkaisemattoman Suomen tekonivelrekis-
myötä, ja oli jopa 32-kertainen sairaalloisen lihavilla teristä tehdyn lonkan tekonivelinfektion riskiä ar-
polven tekonivelleikkaukselle verrattaessa normaali- vioivan monimuuttajamallin mukaan merkitseväs-
painoisiin verrokkeihin (11). Lonkan tekonivelleik- ti lihavilla (bmi > 35 kg/m2) on 5-kertainen riski
kaus tehdään sitä nuorempana mitä korkeampi BMI saada tekonivelinfektio normaalipainoisiin verrattu-
on (7, 10). na (29). Samansuuntaisia tuloksia saatiin analysoi-
taessa saksalaista vakuutuspohjasta poimittua 131
Lihavuuden vaikutusta tekonivelleikkauksen tu- 576 lonkan (124 368 potilasta) kohorttia. Lihavil-
loksiin, komplikaatioihin ja mahdollisesti lisäänty- la oli merkitsevästi enemmän varhaisia 90 päivän
neisiin uusintaleikkauksiin on tutkittu paljon. Tu- kuluessa ilmaantuvia komplikaatiota (syvä infektio,
lokset ovat osin ristiriitaisia johtuen pienehköistä
sarjoista erityisesti prospektiivisissa töissä. Lonkan

40 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

luksaatio, muu mekaaninen komplikaatio, haavan kimukseen perustuvia mittareita (surgeon-reported
paranemisongelma) ja heille oli tehty enemmän revi- outcome measures esimerkiksi HHS, KSS).
sioleikkauksia vuoden kohdalla. Verrattaessa normaa-
lipainoisia ja ylipainoisia riski saada komplikaatio tai Lihavat hyötyvän lonkan tekonivelleikkauksesta
joutua uusintaleikkaukseen kasvoi lineaarisesti ylipai- suhteessa yhtä paljon kuin normaalipainoiset, vaikka
non lisääntymisen myötä ja esimerkiksi revisio riski lopputulos voi jäädä hieman heikommaksi. Vastikään
vuoden kohdalla oli bmi < 30 kg/m2 ryhmässä 2.6%, julkaistussa prospektiivisessa 191 potilaan kohortis-
30-34 kg/m2 ryhmässä 3.3%, 35- 39 kg/m2 ryhmäs- sa ei ollut merkitsevää eroa normaali -ja ylipainois-
sä 4.4% ja bmi > 40 kg/m2 ryhmässä 6.5% (30). ten (bmi < 30 kg/m2) ja lihavien OHS (Oxford Hip
Score) pisteissä tai lonkkakivussa 10 vuoden seuran-
NJR:n (National Joint Register for England, nassa. Sen sijaan merkitsevästi suurempi osa bmi <
Wales, Northern Island and the Ilse of Man) yli 30 kg/m2 -ryhmässä oli tyytyväisiä leikkaustulokseen
410 000 potilaan aineistoa analysoitaessa todettiin, viiden ja kymmenen vuoden kohdalla, vuoden koh-
että alipainoisilla (bmi < 18.5 kg/m2) potilailla on dalla eroa ei ollut. Tyytyväisyys väheni bmi:n noustes-
merkitsevästi suurempi ja ylipainoisilla luokka I -ja sa. Luokka II ja III lihavat joutuivat 10 vuoden seu-
luokka II -lihavilla pienempi riski kuolla 90 vuoro- rannassa myös turvautumaan merkitsevästi enemmän
kauden sisällä leikkauksesta normaalipainoisiin ver- apuvälineeseen kuin normaalipainoiset tekonivel-
rattuna (31). Ruotsalaisessa rekisteritutkimukses- leikkauksesta huolimatta ja heidän kävelykykynsä oli
sa (83 146 lonkan tekonivelpotilasta) suurentunut normaalipainoisia huonompi (4). Ponnusamyn ym
kuoleman riski oli alipainoisilla ja sairaalloisen liha- meta-analyysissä verrattiin eri mittareilla (WOMAC,
villa potilailla, joskaan merkitsevää eroa normaali- OHS, HHS, EQ-5D) saatuja pre-ja postoperatiivi-
painoisiin nähden ei saatu (32). sia pisteitä. Merkitsevää eroa normaalipainoisten, li-
havien, sairaalloisen lihavien ja superobeeseiden ryh-
BMI:n vaikutus lonkan tekonivelleikkauk- missä pisteiden muutoksessa ei ollut (6). Viidentoista
sen tuloksiin prospektiivisen työn meta-analyysissä kahdessa tut-
kimuksessa oli mitattu lopputulosta OHS kyselyl-
Sayed-Noor:n ym Ruotsin tekonivelrekisteristä te- lä, eikä eroa todettu normaalipainoisten ja lihavien
kemässä tutkimuksessa ylipainoisilla ja lihavilla oli välillä. HHS (Harris Hip Score) pisteet sen sijaan
suurentunut riski joutua uusintaleikkaukseen 2 olivat kuuden tutkimuksen perusteella korkeammat
vuoden tai 5 vuoden sisällä primaari toimenpitees- normaalipainoisilla, ja ero oli tilastollisesti merkittävä
tä verrattuna normaalipainoisiin, pääasiassa suuren- verrattaessa superobeeseihin (28).
tuneesta infektioriskistä johtuen (32). Ponnusamyn
ym. julkaiseman meta-analyysin tulos on saman- BMI:n vaikutus polven tekonivelleikkauk-
suuntainen. Riski uusintaleikkaukselle oli merkit- sen varhaiskomplikaatioihin
sevä sairaalloisen ja superobeesien ryhmässä, mutta
selkein ero saatiin infektion vuoksi tehdyissä revisi- Lihavilla on todettu olevan enemmän infektiota
ossa ja ero oli merkitsevä jo bmi > 35 kg/m2 ryh- polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Selkein näyttö
mässä. Sen sijaan aseptisten revisioiden määrissä ei infektioriskin lisääntymisestä on sairaalloisen li-
ollut eroa normaalipainoisten ja lihavien välillä (6). havien ryhmässä (9, 33, 34). Muiden postopera-
NJR:n isossa aineistossa kumulatiivinen riski joutua tiivisten komplikaatioiden tai intraoperatiivisten
revisioleikkaukseen yli 10 vuoden seurannassa kui- komplikaatioiden kuten murtumat, hermovauriot
tenkin kasvoi lineaarisesti ollen suurin sairaalloisen tai ligamenttirepeämät, esiintymisestä ei ole selvää
lihavien ryhmässä (31). näyttöä (33), mutta sairaalloisen lihavilla on mah-
dollisesti enemmän aseptista irtoamista, osteolyy-
Tekonivelleikkausten tuloksia ja vaikuttavuut- siä ja muovin kulumaa (9). Lihavilla on suurentunut
ta arvioidaan erilaisilla potilastyytyväisyysmittareil- riski joutua uusintaleikkaukseen polven tekonivel-
la (PROM eli patient-reported outcome measures). leikkauksen jälkeen. Useimmiten uusintaleikkauksen
PROM:ja ovat yleiset elämänlaatumittarit (EQ-5D, syy on infektio (5, 9, 33). Chaudhryn ja kumppa-
SF-36, RAND-36, 15D) ja nivel-/tautispesifiset neiden vastikään julkaisemassa meta-analyysissä re-
mittarit (OHS, OKS, Womac, KOOS). Arviointiin
on käytetty myös erityisesti aiemmin kliiniseen tut-

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 41

visioleikkauksen riski kasvoi ylipainon lisääntymisen Pohdinta
myötä. Luokka II lihavilla uuden toimenpiteen riski
oli 1.19-kertainen sairaalloisen lihavilla 1.93-kertai- Lihavuuden tiedetään lisäävän tekonivelleikkaus-
nen ja superobeeseilla 4.75-kertainen verrattuna nor- ten jälkeisiä komplikaatioita, ja erityisesti infektio-
maalipainoisiin. Kun katsottiin erikseen tulehduk- riski on lisääntynyt verrattaessa normaalipainoisiin.
sen vuoksi tehdyt uusintaleikkaukset, vastaavat luvut Uusintaleikkauksia tehdään lihaville enemmän, ja
olivat 1.49, 3.69 ja 4.58 (5). Kun NJR:n vajaan 14 sekä komplikaatioiden että uusinta toimenpiteiden
000 polven aineistosta katsottiin rekisteristä haava- määrä näyttäisi lisääntyvän lineaarisesti bmi:n nous-
komplikaatiot, vuoto-ongelmat, uudet sairaalahoito- tessa (5, 30). Varhaisvaiheen uusintaleikkauksen
jaksot leikkauksen jälkeen ja uusintaleikkaukset, niin suurin aiheuttaja on infektio, mutta myös pidem-
ainoastaan haavakomplikaatioita oli merkitsevästi mässä seurannassa lihavuuden tiedetään lisäävän
enemmän lihavien ryhmässä (25). revisioiden riskiä. Toisaalta lihavat hyötyvät teko-
nivelleikkauksesta varsin samassa määrin kuin nor-
BMI:n vaikutus polven tekonivelleikkauk- maalipainoiset ja heidän elämänlaatunsa paranee te-
sen tuloksiin konivelleikkauksen jälkeen. Uusintaleikkauksissa ei
kuitenkaan yleensä saavuteta yhtä hyvää lopputulos-
Chaundryn ym. meta-analyysissä lihavilla ei ollut mer- ta kuin ensileikkauksella, ja ne aiheuttavat merkittä-
kitsevästi enempää aseptisen irtoaman vuoksi tehtyjä viä lisäkustannuksia.
uusintaleikkauksia (5). Toisaalta on viitteitä myös
muista syistä kuin varhaisvaiheessa infektion vuoksi Tekonivelkirurgin tulee ennen leikkausta
tehtävien uusinta tekonivelleikkausten suuremmas- punnita huolella potilaan leikkauksesta saavuttamat
ta määrästä obeeseilla potilailla (9, 33). Boycen ym. hyödyt ja riskit. Yhä useampi tekonivelleikkausar-
yhdeksän työn meta-analyysissä verrattiin sairaalloisen vioon tuleva potilas on lihava ja tämä lisää kliini-
lihavia (624) ja normaalipainoisia (9449). Noin viiden sen työn kuormittavuutta. Lihavilla on usein myös
vuoden seurannassa revisioita tehtiin 7% sairaalloisten leikkausriskiä lisääviä liitännäissairauksia. Erityises-
lihavien ryhmässä ja 2 % normaalipainoisten ryhmäs- ti nuorempien potilaiden kohdalla ortopedin tulisi
sä (p < 0.001) (33). huomioida potilaan lihavuuden aiheuttamat ter-
veysriskit laajemmin, ja kannustaa potilasta painon
Lihavien tiedetään hyötyvän polven tekonivelleik- pudotukseen ennen tekonivelleikkausta. Tekonivel-
kauksesta. Tarkasteltaessa leikkauksen lopputulosta potilaiden ei ole todettu laihtuvan tekonivelleik-
erilaisilla mittareilla normaalipainoiset ovat tyytyväi- kauksen jälkeen ja paino saattaa jopa nousta (4, 35,
sempiä kuin lihavat. Lihaville jää herkemmin vaivoja, 36). Painonpudotuksen tiedetään myös helpottavan
ja heillä esiintyy enemmän jopa leikkauksen jälkeis- nivelrikon oireita.
tä kipua (9, 33, 34). Lihavien on kuitenkin todettu
hyötyvän tekonivelleikkauksesta yhtä paljon kuin nor- Kliiniseen potilastason päätöksen tekoon tar-
maalipainoisten. Eri mittareilla (PROM, surgeon-re- vitaan apuvälineitä ja selkeitä yhtenäisiä kansallisia
ported outcome measures) verrattaessa ennen leik- hoitolinjoja. Kansainvälisissä julkaisuissa pääsään-
kausta ja leikkauksen jälkeen pisteitä, paranevat ne töisesti pidetään tärkeimpänä informoida lihavaa
samassa määrin sekä lihavilla että normaali painoisilla potilasta lisääntyneistä riskeistä, mutta lihavien po-
(5). NJR:n polven tekonivel potilaiden pre -ja por- tilaiden leikkaukseen pääsyä ei tulisi evätä. Hyvä
toperatiivisesti antamia PROM:a (OKS, EQ-5D ja hoito lonkan ja polven tekonivelleikkauksessa 2015
EQ-5D VAS) vertailtiin 13 673 polvipotilaan kohor- mukaan ortopedin tulisi motivoida reilusti ylipai-
tissa. Postoperatiivisissa pisteissä lihavat eivät päässeet noista potilasta (bmi > 35 kg/m2) laihduttamaan
aivan yhtä hyvään tulokseen kuin normaalipainoiset, ennen leikkauspäätöksen tekoa ja sairaalloisten li-
mutta verrattaessa preoperatiivisiin arvoihin he hyö- havien elektiiviseen tekonivelleikkaukseen tulee
tyivät polven tekonivelleikkauksesta yhtä paljon (25). suhtautua pidättyvästi. Tekonivelkirurgiassa on
Vastaavasti Boyce ym. meta-analyysissä KSOS (Knee leikkauksia kuten periproteettiset murtumat, reisi-
Society Objective Scores) ja KSFS (Knee Society Fun- luunkaulan murtumat, reisiluun pään osteonekroosi
ction Scores) paranivat suhteessa yhtä paljon normaa- sekä osa uusintaleikkauksista, jotka on välttämättö-
lipainoisilla ja sairaalloisen lihavilla (9). miä tehdä, eikä potilaan optimoiminen aina ennen
leikkausta ole mahdollista. Kiireettömän hoidon ky-

42 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

seessä ollessa tämän hetkisen kirjallisuuden valossa, 12. Davis AM, Wood AM, Keenan AC, Brenkel IJ, Ballantyne
potilaan riskien vähentäminen myös merkittävän JA. Does body mass index affect clinical outcome post-op-
ylipainon osalta on järkevää leikkauskomplikaatioi- eratively and at five years after primary unilateral total hip
den vähentämiseksi sekä leikkaustulosten paranta- replacement performed for osteoarthritis? A multivariate
miseksi pitkällä aikavälillä. analysis of prospective data. J Bone Joint Surg Br. 2011
Sep;93(9):1178-82.
Viitteet 13. Patel AD, Albrizio M. Relationship of body mass index
1. George J, Klika AK, Navale SM, Newman JM, Barsoum to early complications in hip replacement surgery: study
WK, Higuera CA. Obesity Epidemic: Is Its Impact on Total performed at Hinchingbrooke Hospital, Orthopaedic
Joint Arthroplasty Underestimated? An Analysis of National Directorate, Huntingdon, Cambridgeshire. Int Orthop. 2007
Trends. Clin Orthop Relat Res. 2017 Jul;475(7):1798-1806. Aug;31(4):439-43.
2. Pirruccio K, Sloan M, Sheth NP. Trends in obesity 14. Chee YH, Teoh KH, Sabnis BM, Ballantyne JA, Brenkel IJ.
prevalence among total hip arthroplasty patients and the Total hip replacement in morbidly obese patients with osteo-
effect on surgical outcomes, 2008-2016. J Orthop. 2019 Apr arthritis: results of a prospectively matched study.J Bone Joint
7;16(4):347-352. Surg Br. 2010 Aug;92(8):1066-71.
3. Kelly T, Yang W, Chen CS, Reynolds K, He J.Global 15. Sadr Azodi O, Adami J, Lindström D, Eriksson KO, Wladis
burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J A, Bellocco R. High body mass index is associated with
Obes (Lond). 2008 Sep;32(9):1431-7. increased risk of implant dislocation following primary total
4. Haebich SJ, Mark P, Khan RJK, Fick DP, Brownlie C, hip replacement: 2,106 patients followed for up to 8 years.
Wimhurst JA.The Influence of Obesity on Hip Pain, Function, Acta Orthop. 2008 Feb;79(1):141-7.
and Satisfaction 10 Years Following Total Hip Arthroplasty. J 16. McLaughlin JR, Lee KR. The outcome of total hip
Arthroplasty. 2019 Oct 4. pii: S0883-5403(19)30929-5. replacement in obese and non-obese patients at 10- to
5. Chaudhry H, Ponnusamy K, Somerville L, McCalden 18-years. J Bone Joint Surg Br. 2006 Oct;88(10):1286-92.
RW, Marsh J, Vasarhelyi EM.Revision Rates and Functional 17. Foran JR, Mont MA, Etienne G, Jones LC, Hungerford DS.
Outcomes Among Severely, Morbidly, and Super-Obese The outcome of total knee arthroplasty in obese patients. J
Patients Following Primary Total Knee Arthroplasty: A Bone Joint Surg Am. 2004 Aug;86(8):1609-15.
Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. 2019 18. Namba RS, Paxton L, Fithian DC, Stone ML.The outcome
Jul;7(7):e9. of total knee arthroplasty in obese patients. J Arthroplasty.
6. Ponnusamy KE, Somerville L, McCalden RW, Marsh J, 2005 Oct;20(7 Suppl 3):46-50.
Vasarhelyi EM. Revision Rates and Functional Outcome 19. Järvenpää J, Kettunen J, Kröger H, Miettinen H. Obesity
Scores for Severely, Morbidly, and Super-Obese Patients may impair the early outcome of total knee arthroplasty.
Undergoing Primary Total Hip Arthroplasty: A Systematic Scand J Surg. 2010;99(1):45-9.
Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. 2019 Apr;7(4):e11. 20. Järvenpää J, Kettunen J, Soininvaara T, Miettinen H, Kröger
7. Andrew JG, Palan J, Kurup HV, Gibson P, Murray DW, H. Obesity has a negative impact on clinical outcome after
Beard DJ. Obesity in total hip replacement. J Bone Joint total knee arthroplasty. Scand J Surg. 2012;101(3):198-203.
Surg Br. 2008 Apr;90(4):424-9. 21. Malinzak RA, Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Olberding
8. Lübbeke A, Stern R, Garavaglia G, Zurcher L, Hoffmeyer EM, Davis KE. Morbidly obese, diabetic, younger, and
P. Differences in outcomes of obese women and men unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint
undergoing primary total hip arthroplasty. Arthritis Rheum. arthroplasty infection rates. J Arthroplasty. 2009 Sep;24(6
2007 Mar 15;57(2):327-34. Suppl):84-8.
9. Boyce L, Prasad A, Barrett M, Dawson-Bowling S, 22. Amin AK, Clayton RA, Patton JT, Gaston M, Cook RE,
Millington S, Hanna SA, Achan P.The outcomes of total Brenkel IJ. Total knee replacement in morbidly obese patients.
knee arthroplasty in morbidly obese patients: a systematic Results of a prospective, matched study. J Bone Joint Surg Br.
review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2019 2006 Oct;88(10):1321-6.
Apr;139(4):553-560. 23. Collins RA, Walmsley PJ, Amin AK, Brenkel IJ, Clayton
10. Onggo JR, Onggo JD, de Steiger R, Hau R. Greater risks of RA. Does obesity influence clinical outcome at nine years
complications, infections, and revisions in the obese versus following total knee replacement? J Bone Joint Surg Br.
non-obese total hip arthroplasty population of 2,190,824 2012 Oct;94(10):1351-5.
patients: a meta-analysis and systematic review. Osteoarthritis 24. Deshmukh RG, Hayes JH, Pinder IM. Does body weight
Cartilage. 2020 Jan;28(1):31-44. influence outcome after total knee arthroplasty? A 1-year
11. Bourne R, Mukhi S, Zhu N, Keresteci M, Marin M.Role analysis. J Arthroplasty. 2002 Apr;17(3):315-9.
of obesity on the risk for total hip or knee arthroplasty. Clin 25. Baker P, Petheram T, Jameson S, Reed M, Gregg P,
Orthop Relat Res. 2007 Dec;465:185-8. Deehan D. The association between body mass index and
the outcomes of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg
Am. 2012 Aug 15;94(16):1501-8.
26. Suleiman LI, Ortega G, Ong'uti SK, Gonzalez DO,
Tran DD, Onyike A, Turner PL, Fullum TM. Does BMI affect

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 43

perioperative complications following total knee and
hip arthroplasty? J Surg Res. 2012 May 1;174(1):7-11. doi:
10.1016/j.jss.2011.05.057. Epub 2011 Jun 25.
27. Haynes J, Nam D, Barrack RL. Obesity in total hip
arthroplasty: does it make a difference? Bone Joint J. 2017
Jan;99-B(1 Supple A):31-36.
28. Liu W, Wahafu T, Cheng M, Cheng T, Zhang Y, Zhang X.
The influence of obesity on primary total hip arthroplasty
outcomes: A meta-analysis of prospective cohort studies.
Orthop Traumatol Surg Res. 2015 May;101(3):289-96.
29. Panula V, Alakylä K, Venäläinen M, Haapakoski J,
Eskelinen A, Manninen M et al. Risk factors for prosthetic
joint infections following total hip arthroplasty based on
the Finnish Arthroplasty Register. Submitted.
30. Jeschke E, Citak M, Günster C, Halder AM, Heller KD,
Malzahn J, Niethard FU, Schräder P, Zacher J, Gehrke T.
Obesity Increases the Risk of Postoperative Complica-
tions and Revision Rates Following Primary Total Hip
Arthroplasty: An Analysis of 131,576 Total Hip Arthroplasty
Cases. J Arthroplasty. 2018 Jul;33(7):2287-2292.
31. Mouchti S, Whitehouse MR, Sayers A, Hunt LP,
MacGregor A, Blom AW. The Association of Body Mass
Index with Risk of Long-Term Revision and 90-Day Mortality
Following Primary Total Hip Replacement: Findings from
the National Joint Registry for England, Wales, Northern
Ireland and the Isle of Man. J Bone Joint Surg Am. 2018 Dec
19;100(24):2140-2152.
32. Sayed-Noor AS, Mukka S, Mohaddes M, Kärrholm
J, Rolfson O. Body mass index is associated with risk
of reoperation and revision after primary total hip
arthroplasty: a study of the Swedish Hip Arthroplasty
Register including 83,146 patients. Acta Orthop. 2019
Jun;90(3):220-225.
33. Kerkhoffs GM, Servien E, Dunn W, Dahm D, Bramer JA,
Haverkamp D. The influence of obesity on the complication
rate and outcome of total knee arthroplasty: a meta-analy-
sis and systematic literature review. J Bone Joint Surg Am.
2012 Oct 17;94(20):1839-44.
34. Pozzobon D, Ferreira PH, Blyth FM, Machado GC,
Ferreira ML. Can obesity and physical activity predict
outcomes of elective knee or hip surgery due to osteoar-
thritis? A meta-analysis of cohort studies. BMJ Open. 2018
Feb 27;8(2):e017689.
35. Dowsey MM, Liew D, Stoney JD, Choong PF. The
impact of pre-operative obesity on weight change and
outcome in total knee replacement: a prospective study
of 529 consecutive patients. J Bone Joint Surg Br. 2010
Apr;92(4):513-20.
36. Ast MP, Abdel MP, Lee YY, Lyman S, Ruel AV, Westrich
GH.Weight changes after total hip or knee arthroplasty:
prevalence, predictors, and effects on outcomes. J Bone
Joint Surg Am. 2015 Jun 3;97(11):911-9.

44 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Luun laatu ja protetiikka

Teemu Helkamaa
HYKS, Tekonivelyksikkö

Bone quality has been shown to correlate with patients´ sex, comorbidities and
age. On the other hand, inferior outcomes and complications in orthopedic
and trauma surgery have been associated in several studies with poor bone
quality. Since people worldwide are living longer the bone quality has become
more and more important issue to address already in the implant selections
and when planning the surgery. This literature review collects the relevant con-
temporary knowledge and discusses the some of the relevant clinical issues
related to bone quality from the surgical perspective of total knee and total hip
arthroplasty.

Luun laatu voidaan määrittää niiden tekijöiden töstä. Preoperatiivisesta luuntiheyden mittaamisen
summana, jotka luukudoksessa vastustavat mur- hyödyistä elektiivisillä leikkauspotilailla ja mahdol-
tuman syntymistä (1). Luun laatu korreloi potilai- lisesta lääkityksen aloituksesta löytyy kirjallisuudesta
den iän ja sukupuolen kanssa (2-3). Tiedetään, että melko ristiriitaisia arvioita (9-12).
etenkin naisilla luu heikkenee merkittävästi meno-
paussin aikoihin mm. elimistön hormonaalisten On selvää, että osteoporoosi -potilaiden tekoni-
muutosten johdosta. Huonomman luun laadun on velleikkauksissa kudosten käsittelyn tulee olla hellä-
puolestaan osoitettu useammassa tutkimuksessa as- varaisempaa murtumariskin minimoimiseksi (13) ja
sosioituvan ortopedisten komplikaatioiden ja huo- erityistä huomioita on hyvä kiinnittää calcar-alueen
nompien lopputulosten kanssa (4-6). Lonkan teko- fissuuroihin sekä deemeleiden asetteluun suhteessa
nivelen uusintaleikkauksia tehtiin Suomessa vuonna isoon sarveinnoiseen leikkauksen aikana. Esim. rei-
2018 yli 1500kpl ja näiden aiheuttamat kustannuk- siluunkaulan murtumien hoidossa kirjallisuus tukee
set julkiselle terveydenhuollolle ovat merkittävät. yleisesti sementillisten tekonivelten käyttöä, vaikka
Periproteettiset murtumat ja proteesin irtoaminen sementittömillä tekonivelillä voidaankin tutkimus-
olivat yleisiä syitä uusintaleikkauksille (7). Heiken- ten mukaan saavuttaa hyviä lopputuloksia (14-15).
tynyt luun laatu voi selittää molempia (8). Preoperatiivisesti tehdyllä implattivalinnalla on iso
merkitys peroperatiiviseen murtumariskiin, joka
Väestön elinajanodotteen kasvaessa leikkaamme esim. Ruotsin tekonivelrekisterin mukaan on semen-
enemmän ja enemmän iäkkäämpiä ihmisiä, joilla tittömiä puoliproteeseita käytettäessä jopa 20-ker-
luun laatu on heikentynyt. Tämä on tärkeä huomi- tainen verrattuna sementillisiin varsiin. Näin ollen
oida jo leikkausta suunnitellessa mm. implanttiva- useat kansalliset ja kansainväliset suositukset tukevat
linnassa sekä leikkaustekniikkaa pohtiessa. Usean eri sementillisten varsien käyttöä reisiluunkaulan mur-
tekijän (sairaudet, lääkitykset, elämäntavat) tiede- tumien hoitona (mm. NICE, HUS). Huonokun-
tään vaikuttavan luuntiheyteen /-laatuun leikkaus- toista luuta ja leikkauksessa todettujen luupuutoksia
potilailla. Nämä tekijät tulee luonnollisesti huomioi- voidaan korvata sekä luusiirteillä/luunpakkauksel-
da preoperatiivisesti, kun leikkaushoitoa pohditaan la että erilaisilla nykyaikaisilla teknisillä ratkaisuilla
ja punnita huolellisesti mahdollisia hyötyjä todet- kuten esim. tantaalimetalli komponenteilla (16-20).
tujen riskien suhteen ennen lopullista leikkauspää- Poikkeava kova luun laatu voi olla merkkinä esim.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 45

epähuomiossa liian pitkään käytetylle osteoporoo- Optimization in Orthopaedic Surgery. J Bone Joint Surg Am.
si -lääkitykselle, joka voi myös altistaa patologisille 2020 Jan 21. doi: 10.2106/JBJS.19.00999. [Epub ahead of
murtumille luun työstövaiheessa sekä lantion että print]
reisiluun puolella. 10. Daruwalla ZJ, Huq SS, Wong KL, Nee PY, Leong KM,
Pillay KR, Murphy DP. Hip fractures, preceding distal radius
Tekonivelleikkauksen jälkeen leikatulle alaraajal- fractures and screening for osteoporosis: should we be
le saa varata rajoituksetta kivun sallimissa rajoissa. screening earlier? A minimum 10-year retrospective cohort
Potilaille, joilla leikkauksessa on todettu heikenty- study at a single centre. Osteoporos Int. 2016 Jan;27(1):361-
nyt luunlaatu, murtuma ja/tai proteesin kiinnitty- 6.
minen ei ole täysin optimaalista, suositellaan leik- 11. Sievänen H, Kannus P, Järvinen TL. Bone quality: an
kauksen jälkeen usein kevennettyä varausta tai jopa empty term. PLoS Med. 2007 Mar;4(3):e27.
varaamattomuutta, jonka pituus riippuu kokonaisti- 12. Anderson PA, Morgan SL, Krueger D, Zapalowski C,
lanteesta. Mikäli potilaalla on leikkauksessa todettu Tanner B, Jeray KJ, Krohn KD,Lane JP, Yeap SS, Shuhart CR,
poikkeavan heikko luun laatu, joka ei vastaa poti- Shepherd J. Use of Bone Health Evaluation in Orthopedic
laan ikää tai esitietoja, on suositeltavaa huomioi- Surgery: 2019 ISCD Official Position. J Clin Densitom. 2019
da tämä sekä varausluvissa että jatkotutkimuksissa Oct - Dec;22(4):517-543
(lähete endokrinologille). 13. Novikov D, Mercuri JJ, Schwarzkopf R, Long WJ, Bosco
Iii JA, Vigdorchik JM. Can some early revision total hip
Viitteet arthroplasties be avoided? Bone Joint J. 2019 Jun;101-B(6_
1. Fyhrie DP. Summary--Measuring "bone quality". J Supple_B):97-103.
Musculoskelet Neuronal Interact. 2005 Oct-Dec;5(4):318-20. 14. Aro E, Moritz N, Mattila K, Aro HT. A long-lasting
Review. bisphosphonate partially protects periprosthetic bone, but
2. Oppenheimer-Velez ML, Giambini H, Rezaei A, Camp does not enhance initial stability of uncemented femoral
JJ, Khosla S, Lu L. The trabecular effect: A population-based stems: A randomized placebo-controlled trial of women
longitudinal study on age and sex differences in bone undergoing total hip arthroplasty. J Biomech. 2018 Jun
mineral density and vertebral load bearing capacity. Clin 25;75:35-45.
Biomech (Bristol, Avon). 2018 Jun;55:73-78. 15. Aro E. Stability of the femoral stem in cementless total
3. Lenz M, Lehmann W, Wähnert D. Periprosthetic fracture hip arthroplasty and PET/CT imaging of adverse reaction to
fixation in osteoporotic bone. Injury. 2016 Jun;47 Suppl metal debris. Academic dissertation, 2018.
2:S44-50. Shanbhogue VV, Brixen K, Hansen S. Age- and 16. Rosso F, Cottino U, Dettoni F, Bruzzone M, Bonasia DE,
Sex-Related Changes in Bone Microarchitecture and Rossi R. Revision total knee arthroplasty (TKA): mid-term
Estimated Strength: A Three-Year Prospective Study Using outcomes and bone loss/quality evaluation and treatment.
HRpQCT. J Bone Miner Res. 2016 J Orthop Surg Res. 2019 Aug 28;14(1):280.
4. Fitzpatrick SK, Casemyr NE, Zurakowski D, Day CS, 17. Jensen CL, Winther N, Schrøder HM, Petersen MM.
Rozental TD. The effect of osteoporosis on outcomes of Outcome of revision total knee arthroplasty with the use of
operatively treated distal radius fractures. J Hand Surg Am. trabecular metal cone for reconstruction of severe bone loss
2012 Oct;37(10):2027-34. at the proximal tibia. Knee. 2014 Dec;21(6):1233-7. Kamath
5. Kammerlander C, Neuerburg C, Verlaan JJ, Schmoelz W, AF, Lewallen DG, Hanssen AD. Porous tantalum metaphyseal
Miclau T, Larsson S. The use of augmentation techniques cones for severe tibial bone loss in revision knee arthroplas-
in osteoporotic fracture fixation. Injury. 2016 Jun;47 Suppl ty: a five to nine-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2015
2:S36-43. Feb 4;97(3):216-23.
6. Huang CC, Jiang CC, Hsieh CH, Tsai CJ, Chiang H. Local 18. Divano S, Cavagnaro L, Zanirato A, Basso M, Felli L,
bone quality affects the outcome of prosthetic total knee Formica M. Porous metal cones: gold standard for massive
arthroplasty. J Orthop Res. 2016 Feb;34(2):240-8. bone loss in complex revision knee arthroplasty? A
7. Tapaninen T. Bone mineral density changes and systematic review of current literature. Arch Orthop Trauma
histomorphometric findings after hip arthroplastic surgery. Surg. 2018 Jun;138(6):851-863.
Academic disseration, 2019. 19. Augat P, Goldhahn J. Osteoporotic fracture fixation - a
8. Gundry M, Hopkins S, Knapp K. A Review on Bone biomechanical perspective. Injury. 2016 Jun;47 Suppl
Mineral Density Loss in Total Knee Replacements Leading 2:S1-2.
to Increased Fracture Risk. Clin Rev Bone Miner Metab. 20. Yaacobi E, Sanchez D, Maniar H, Horwitz DS. Surgical
2017;15(4):162-174. treatment of osteoporotic fractures: An update on the
9. Kadri A, Binkley N, Hare KJ, Anderson PA. Bone Health principles of management. Injury. 2017 Dec;48 Suppl
7:S34-S40.

46 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Lonkan ja polven tekonivelien pitkäaikaistulokset

Mikko Rantasalo
HUS, Peijaksen sairaala ja Helsingin yliopisto

Hip and knee arthroplasties are well established and cost-effective treatments
for end-stage osteoarthritis. The results vary greatly in terms of different implant
models, sliding surfaces and fixation techniques. Patient-specific reasons also
have an impact on the risk for revision. The current results have been clearly
improved from the early years due to the development of implants and surgical
techniques. The increase in joint replacement, especially in young age groups,
poses a significant challenge to reducing risk for revision. On the basis of a
recently published study, the prognosis for total hip arthroplasty in 25-year
follow-up is 58% and for total knee arthroplasty 82%.

Johdanto rekisteritutkimuksessa pitkäaikainen kipu todettiin
kolmanneksi yleisimmäksi polvirevision syyksi (4).
Polven ja lonkan tekonivelkirurgia on todettu kus-
tannusvaikuttavaksi ja tehokkaaksi hoidoksi pitkälle Polven ja lonkan tekonivelten eri komponenttien
edenneen polven ja lonkan nivelrikon hoidossa (1). ja niiden yhdistelmien määrä on varsin suuri. Useim-
Länsimaissa tekonivelleikkausten määrä on noussut mat 20 vuotta sitten käytössä olleet proteesit eivät ole
jatkuvasti ja ajan saatossa nousun ennustetaan edel- enää käytössä joitakin proteesimalleja lukuun ottamat-
leen jatkuvan varsinkin polven tekonivelleikkausten ta. Esimerkiksi Ruotsin rekisterissä yksikään viidestä-
osalta (2). Tekoniveliä asennetaan yhä enemmän myös toista 1992-2000 eninten käytetystä sementittömästä
nuorille ikäryhmille osin tekonivelkirurgisten tulosten lonkan tekonivelestä ei ollut enää 15 käytetyimmän
parannuttua. Edellä mainitun lisäksi kasvava elinaja- joukossa 2000-2012. Toisaalta ne sementtikiinnittei-
nodote asettaa erityisen haasteen tekonivelien pitkäai- set proteesimallit, jotka ovat edelleen käytössä ovat
kaispysyvyydelle. osoittaneet hyvät pitkäaikaistulokset pysyvyyden
suhteen (5).
Polven ja lonkan tekonivelleikkausten päämäärä-
nä tulisi olla mahdollisimman hyvin toimiva kivuton Uusien komponenttien kehitys lonkkien osalta
nivel, mahdollisimman hyvällä pitkäaikaispysyvyy- näyttäisi kohdentuvan lähes kokonaan sementittö-
dellä ja kustannustehokkaasti toteutettuna. Pitkäai- miin komponentteihin. Uusia sementittömiä kompo-
kaispysyvyyttä voidaan tarkastella parhaiten rekis- nentteja tuodaan jatkuvasti markkinoille vaihtelevin
teritutkimusten sekä kliinisten sarjojen perusteella. tuloksin. Sementittömien proteesien käsittely yhtenä
Rekisteritutkimusten heikkoutena voidaan pitää sitä, ryhmänä onkin usein mahdotonta. Sementillisten
että ne huomioivat varsin vähän tekonivelen toimin- lonkkien osalta käytössä on tänä päivänä pitkälti jo vä-
nallisuutta ja rekistereissä ainoana päätetapahtumana hintään yli 10-15 vuotta markkinoille tuotuja malleja.
onkin uusintaleikkaus. Beswickin 2012 julkaisemassa
tutkimuksessa todettiin, että uusintaleikkaamattomis- Tekonivelen pitkäaikaistuloksiin vaikutta-
ta lonkan tekonivelpotilasta 7-23 % ja polven teko- via tekijöitä
nivelpotilaista jopa 10-34 % kokevat kipua leikatun
nivelen alueella (3). Sadoghin vuonna 2013 tehdyssä Lähtökohtaisesti kaikki leikatut potilaat ovat riskis-
sä joutua uusintaleikkaukseen indeksi-leikkauksesta

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 47

lähtien. Polven ja lonkan tekonivelen uusintaleik- Suomen tekonivelrekisterin mukaan kokonaan se-
kausten yleisimmät syyt ovat polvien osalta asepti- menttikiinnitteisiä proteesiyhdistelmiä on ollut vuo-
nen irtoaminen (29,8 %), infektio (14,8 %), pitkä- desta 2005 lähtien käytössä kymmenisen eri yhdis-
aikainen kipu (9,5 %) sekä kuluminen (8,2 %), ja telmää. Ja näiden yhdistetty uusintaleikkausprosentti
lonkkien osalta aseptinen irtoaminen (55,2 %), si- on 5,9 (vaihtelu 4,7 % - 12,5%). Vuodesta 2005 se-
joiltaanmeno (11,8 %), infektio (5 %) sekä peripro- mentittömiä proteesiyhdistelmiä on ollut lähes 70 eri-
teettiset murtumat (6 %) (4). laista, joiden yhteenlaskettu uusintaleikkausprosentti
on 11,1 (28 yhdistelmää, vaihtelu 2,6 % - 55,2 %).
Proteesien pitkäaikaistuloksiin yleisesti vaikutta- Rekisterissä parhaiten menestyvien hybridi-proteesien
via tekijöitä implanttien osalta ovat muotoilu, pin- (sementitön kuppi, sementtivarsi) yhteenlaskettu 10
tamateriaalit, kiinnitysmenetelmät, liukupinnat ja vuoden revisioprosentti on 5,5 % (2,3 – 7,4 %). Jo
mahdollisesti myös implanttikohtainen instrumen- käytöstä poistettujen pinnoiteproteesien revisiopro-
taatio. Lonkkien osalta tuloksiin vaikuttaa edellä mai- sentti on 10 vuoden kohdalla on 17,3 (7,1 % - 33,4
nittujen lisäksi valitun nupin koko. Potilaskohtaisia %). Ikäryhmien mukaiset revisioprosentit 25 vuoden
tekijöitä ovat leikkauksen syynä oleva diagnoosi (ni- kohdalla ovat alle 55-vuotiaina leikatuilla kiinnityksen
velrikko, inflammatorinen nivelsairaus, lonkan dysp- mukaan (sementti vs. sementitön) 55,7 % vs. 49,9 %,
lasia ym.), ikä, painoindeksi, sukupuoli sekä liitän- 55 – 64-vuotiailla 41,3 % vs. 38,5 %, 65 – 74-vuoti-
näissairaudet (6). Muita tuloksiin vaikuttavia syitä ailla 21,0 % vs. 25,6 % ja yli 75-vuotiailla 9,9 % vs.
voivat olla esimerkiksi toimintayksikön leikkausvo- 15,5 %. Miehillä sementittömät proteesit menesty-
lyymi, hoitoketjujen laatu sekä toimintakulttuuri. vät paremmin kaikissa ikäryhmissä. Naisilla taas jo
65 - 74-vuotiaiden ikäryhmästä alkaen sementti-
Tekonivelien pitkäaikaistuloksista on kirjalli- kiinnitteiset proteesit menestyvät paremmin. Huo-
suutta runsaasti ja tutkimustulokset ovat osin risti- mioitavaa on, että hybridikiinnitteiset proteesit me-
riidassa keskenään. nestyvät 25 vuoden kohdalla kaikissa ikäryhmissä
parhaiten (sementoitu 28,6 %, sementitön 39,6 %,
Tässä esityksessä keskitytään polven ja lonkan hybridi 25,2 %) (11).
kokotekonivelien tuloksiin perustuen tutkimustie-
toon sekä kansallisiin tekonivelrekistereihin. Yksit- Hiljattain julkaistun, 400:n alle 35-vuotiaana lei-
täisiä implanttikohtaisia tai toiminnallisia tuloksia katun potilaan retrospektiivisen aineiston perusteella
ei käsitellä. ei todettu eroa lonkan tekonivelien pysyvyydessä 10
vuoden kohdalla kiinnitysmenetelmän suhteen. Liu-
Lonkan tekonivelet kupintoja arvioitaessa keraami-muovi-liukupari näytti
menestyvän metalli-muoviliukuparia paremmin. Te-
Kiinnitysmenetelmä ja ikä konivelien yhteenlaskettu pysyvyys oli 10 vuoden
Rekisterien perusteella eri maissa on varsin erilaisia kohdalla 87 % ja 20 vuoden kohdalla 61 % (12). Äs-
käytäntöjä lonkkaproteesien kiinnitysmenetelmissä. kettäin julkaistussa Ruotsin tekonivelrekisteriin perus-
Tuoreen tutkimuksen perusteella Ruotsissa semen- tuvassa vuosina 2000 - 2016 leikattujen yli 1000 po-
tittömien lonkkaproteesien osuus on noin 24 % ja tilaan rekisterityössä verrattiin yli ja alle 30-vuotiaina
Tanskassa 71 %. Samassa tutkimuksessa todettiin, leikattujen potilaiden pitkäaikaistuloksia. Alle 30-vuo-
että yli 75-vuotiaiden potilaiden sementittömien tiaiden pysyvyydet olivat 10 ja 15 vuoden kohdalla 90
proteesien osuus on laskenut laskeneen Suomessa 43 % ja 78 %, kun taas yli 30-vuotiaiden vastaavat luvut
prosentista 24 prosenttiin vuosina 2010-2017. Tans- olivat 94 % ja 89 %. Tutkimusryhmässä (alle 30-vuo-
kassa ja Australiassa sementittömien proteesien osuus tiaat) sementitön proteesi pärjäsi sementtikiinnitteis-
näyttäisi tässä ikäryhmässä vielä kasvavan, vaikka iäk- tä paremmin, ja yleisin syy uusintaleikkaukseen oli
käämmillä potilailla on todettu merkittävästi suuren- aseptinen irtoaminen. Tämän tutkimuksen tulokset
tunut revisioriski periproteettisten murtumien vuoksi nuorten potilaiden ikäryhmässä olivat aiempia tutki-
verrattuna sementtiproteeseihin (7,8). Naispotilaiden mustuloksia parempia. Osasyinä aiempaa parempiin
kohdalla jo yli 55 vuoden ikä näyttäisi lisäävän revi- tuloksiin pidettiin vuosina 2000 - 2016 käytettyjä
sioriskiä periproteettisen murtuman vuoksi (9). Kir- kehittyneempiä liukupintoja ja kiinnitysmenetelmiä
jallisuus sisältää osin ristiriitaista tietoa eri kiinnitys- sekä leikkaustekniikoita (13). Alle 55-vuotiaiden ikä-
menetelmien paremmuudesta (10).

48 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

ryhmässä ei havaittu eroa yleisessä revisioriskissä, kun Polven tekonivelet
verrattiin proteeseja niiden kiinnitysmenetelmän
suhteen. Sementittömien proteesien aseptinen irtoa- Polven tekonivelleikkauksen menetelmän valinta
minen oli kuitenkin seurannassa sementtikiinnitteistä (osa- tai kokotekonivel) perustuu lähtökohtaisesti
harvinaisempaa (14). diagnoosiin. Polvinivelen isoloidussa nivelrikossa
(PF-nivel, TF-nivelen anteromediaalinen nivelrik-
Liukupinnat ja nupin koko ko) voidaan tapauskohtaisesti valita polven osate-
Lonkkaproteesien yleisimmät liukupintaparit ovat konivel. Muissa tilanteissa (esim. inflammatoriset
metalli-muovi, keraami-muovi ja keraami-keraami, nivelsairaudet, post-traumaattinen nivelrikko) käy-
ja muoviosat ovat nykyään pääsääntöisesti kovetet- tetään kokotekoniveltä.
tuja muoveja (HXLPE, Highly Cross-Linked Polyet-
hylene). Tuoreiden tutkimusten perusteella kovetetun Polven tekonivelleikkauksissa käytetään Suo-
muovin ja korotettujen muovi-inserttien käyttö näyt- messa pääsääntöisesti sementtikiinnitteisiä pro-
täisi vähentävän revisioriskiä verrattuna vanhoihin teeseja. Näiden käyttö on varsin samankaltaista
muoviosiin (15-18). Nuppimateriaaleina käytetään Pohjoismaissa, Englannissa ja Australiassa, joista
kromi-kobolttia, keraamia tai keramisoitua metallia. on saatavissa pitkäaikaista rekisteritietoa. Erilai-
Cafrin 2017 sekä Gaudianin 2018 julkaisemissa tut- sia polven tekonivelmalleja on myös paljon. Esi-
kimuksissa ei havaittu eroa revisioriskissä tai muovin merkiksi Englannin, Walesin ja Pohjois-Irlannin
kulumisessa verrattaessa metalli- tai keraaminuppeja alueella käytettiin vuonna 2016 yli 60 kokoteko-
yhdistettynä kovetettuihin muoveihin (19,20). Näin nivelmallia (24).
ollen keraaminuppeja käytettäessä tulisi sen kalliim-
pi hinta ottaa huomioon, kun pohditaan tekonivelen Polven tekonivelistä muovikuluman syyksi on
koko elinkaaren kustannusvaikuttavuutta (21). Ylei- arvioitu 10-18 % kaikista revisioista. Muovikulu-
simmät käytettyjen nuppien koot ovat joko 32 tai maan vaikuttaa implantin muotoilu, kirurginen tek-
36 millimetriä. Nupin koon kasvattaminen 28 mil- niikka, muovin laatu ja valmistusmenetelmät ja po-
limetristä 32 millimetriin on osoitettu vähentävän tilaskohtaiset tekijät (25,26). Kovetettujen muovien
sijoiltaanmenoriskiä. Nupin koon kasvattaminen 32 hyötyjä on havaittu myös polven tekonivelien koh-
millimetristä 36 millimetriin ei näyttäisi enää tuovan dalla, mutta niiden on todettu olevan enemmän
lisähyötyä tämän suhteen, mutta 36mm nupin käyttö mallikohtaisia (27). Tämän hetkisen tiedon valossa
näyttäisi lisäävän jonkin verran uusintaleikkauksen kovetettuja muoveja ei voida kuitenkaan pitää ta-
kokonaisriskiä (22). vanomaisia muoveja parempina (28,29).

Kaikkien lonkan tekonivelten pitkäaikaispysyvyys Suomessa sementittömien polvitekonivelien
Lancetissa 2019 julkaistussa tutkimuksessa selvitet- osuus polviproteeseista on ollut vähäinen ja rekis-
tiin lonkan tekonivelien pitkäaikaistuloksia syste- terissä sementitön polvi menestyy selvästi sement-
maattisen katsauksen ja meta-analyysin keinoin ta- tikiinnitteistä huonommin. Kaikki ikäryhmät
paussarjoista sekä rekisteritiedoista. Tapaussarjojen mukaan lukien sementtikiinnitteisten polvien 25
tuloksiksi saatiin 88 % 15 vuoden kohdalla, 79 % vuoden revisioprosentti on 15,0, kun taas semen-
20 vuoden kohdalla, ja 77 % 25 vuoden kohdalla. tittömien revisioprosentti on 30,9. Missään ikäryh-
Rekisteritietojen tuloksiksi saatiin 89 % 15 vuoden mässä sementittömät mallit eivät Suomen rekisterin
kohdalla, 70 % 20 vuoden kohdalla ja 58 % 25 perusteella menesty sementtikiinnitteisiä parem-
vuoden kohdalla (23). Toisaalta Ruotsin 2017 rekis- min. Ikäryhmittäin polven tekonivelien revisiopro-
terissä kaikki lonkan tekonivelet huomioiva ennuste sentit ovat 10 ja 25 vuoden kohdalla seuraavat: alle
on 25 vuoden kohdalla noin 73 %. Saman rekis- 55 vuotiaat 12,6 % ja 33 %, 55-64 vuotiaat 8,5
terin perusteella 1993-1997 leikattujen 20 vuoden % ja 22 %, 65-74 vuotiaat 6,0 ja 11,9 % ja yli 75
tekonivelien pitkäaikaisennuste oli hieman alle 80 vuotiailla 3,8 % ja 5,8 %. Implanttimallien väliset
%, kun taas 1998-2002 aikana leikattujen vastaava 10 vuoden tulokset Suomessa kolmen selkeästi ylei-
luku on jo noin 85 %. Tämä saattaa siten ennustaa simmän käytetyn mallin välillä vaihtelevat 3,9 pro-
hieman parempaa 25 vuoden ennustetta (5). sentista 5,1 prosenttiin. Kaikkien mallien yhteen-
laskettu 25 vuoden revisioprosentti on 18,9 (11).

Lancetissa 2019 julkaistiin myös polvien koh-
dalta tutkimus, jossa selvitettiin pitkäaikaistuloksia

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 49

tapaussarjojen ja rekisteridatan perusteella. Tapaus- 4. Sadoghi P, Liebensteiner M, Agreiter M, Leithner A,
sarjojen tuloksiksi saatiin 85,3 % 15 vuoden koh- Bohler N, Labek G. Revision surgery after total joint arthro-
dalla, 82,2 % 20 vuoden kohdalla ja 72,0 % 25 plasty: a complication-based analysis using worldwide
vuoden kohdalla. Rekisteridatan tuloksiksi saatiin arthroplasty registers. J Arthroplasty. 2013;28(8):1329-32.
15 vuoden kohdalla 93,0 %, 20 vuoden kohdalla 5. 2017 AR. Swedish Hip Arthroplastry Register. 2017.
90,1 % ja 25 kohdalla 82,3 %. Rekisteritulokset 20 6. Register SHA. 2017.
ja 25 vuoden kohdalla perustuvat yksin Suomen te- 7. Bunyoz KI, Malchau E, Malchau H, Troelsen A. Has the
konivelrekisteriin, joka tarjosi ainoana näistä aika- Use of Fixation Techniques in THA Changed in This Decade?
pisteistä implanttikohtaista tietoa (24). The Uncemented Paradox Revisited. Clinical orthopaedics
and related research. 2019.
Lopuksi 8. Carli AV, Negus JJ, Haddad FS. Periprosthetic femoral
fractures and trying to avoid them: what is the contribu-
Nykyiset tekonivelien pitkäaikaistulokset ovat suh- tion of femoral component design to the increased risk of
teellisen hyviä ja ajan saatossa tulokset näyttävät pa- periprosthetic femoral fracture? The bone & joint journal.
rantuneen merkittävästi alkuvuosikymmenten tu- 2017;99-b(1 Supple A):50-9.
loksiin nähden. Rekisterit perustuvat aina aineiston 9. Dale H, Borsheim S, Kristensen TB, Fenstad AM,
jälkeistarkasteluun ja seuraavan vuosikymmenen tu- Gjertsen JE, Hallan G, et al. Fixation, sex, and age: highest
lokset eroavat mahdollisesti tämän päivän tuloksista. risk of revision for uncemented stems in elderly women
Toivottavaa ja oletettavaa on, että nykyisillä parem- - data from 66,995 primary total hip arthroplasties in the
milla rekistereillä ja lisääntyvillä laatuvaatimuksilla Norwegian Arthroplasty Register. Acta orthopaedica.
komponenttien ja kirurgisen toiminnan suhteen, 2020;91(1):33-41.
saadaan tekonivelien pitkäaikaisennustetta paran- 10. Tyson Y, Rolfson O, Karrholm J, Hailer NP, Mohaddes
nettua. Tekoniveltä valittaessa yksittäiselle potilaal- M. Uncemented or cemented revision stems? Analysis of
le tulee hyödyntää käytettävissä olevaa tutkimus- ja 2,296 first-time hip revision arthroplasties performed due to
rekisteridataa. Uusien tekonivelmallien satunnai- aseptic loosening, reported to the Swedish Hip Arthroplasty
seen käyttöön tulisi suhtautua pidättyvästi ja näiden Register. Acta orthopaedica. 2019;90(5):421-6.
käyttöönoton tulisi tapahtua hallitusti ja mielellään 11. Finnish Arthroplasty Register. 2018.
tutkimusasetelmissa. 12. Swarup I, Lee YY, Chiu YF, Sutherland R, Shields M,
Figgie MP. Implant Survival and Patient-Reported Outcomes
Viitteet After Total Hip Arthroplasty in Young Patients. J Arthroplas-
1. Jenkins PJ, Clement ND, Hamilton DF, Gaston P, Patton ty. 2018;33(9):2893-8.
JT, Howie CR. Predicting the cost-effectiveness of total hip 13. Mohaddes M, Naucle RE, Karrholm J, Malchau H,
and knee replacement: a health economic analysis. The Odin D, Rolfson O. Implant survival and patient-reported
bone & joint journal. 2013;95-b(1):115-21. outcome following total hip arthroplasty in patients 30
2. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ. Impact of the years or younger: a matched cohort study of 1,008 patients
economic downturn on total joint replacement demand in in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta orthopaedi-
the United States: updated projections to 2021. The Journal ca. 2019;90(3):249-52.
of bone and joint surgery American volume. 2014;96(8):624- 14. Pedersen AB, Mehnert F, Havelin LI, Furnes O, Herberts
30. P, Karrholm J, et al. Association between fixation technique
3. Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, and revision risk in total hip arthroplasty patients younger
Dieppe P. What proportion of patients report long-term than 55 years of age. Results from the Nordic Arthro-
pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? plasty Register Association. Osteoarthritis Cartilage.
A systematic review of prospective studies in unselected 2014;22(5):659-67.
patients. BMJ open. 2012;2(1):e000435. 15. Bauze A, Agrawal S, Cuthbert A, de Steiger R. Are
Hooded, Crosslinked Polyethylene Liners Associated with a
Reduced Risk of Revision After THA? Clinical orthopaedics
and related research. 2019;477(6):1315-21.
16. Hemmila M, Karvonen M, Laaksonen I, Matilainen
M, Eskelinen A, Haapakoski J, et al. Survival of 11,390
Continuum cups in primary total hip arthroplasty based on
data from the Finnish Arthroplasty Register. Acta orthopae-
dica. 2019;90(4):312-7.
17. Hanna SA, Somerville L, McCalden RW, Naudie DD,
MacDonald SJ. Highly cross-linked polyethylene decreases
the rate of revision of total hip arthroplasty compared with
conventional polyethylene at 13 years' follow-up. The bone
& joint journal. 2016;98-b(1):28-32.

50 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43