SOT test

18. Wyatt MC, Whitehouse MR, Kieser DC, Frampton CMA, 1•  2020 SOT 51
Hooper GJ. Are Lipped Polyethylene Liners Associated with
Increased Revision Rates in Patients with Uncemented
Acetabular Components? An Observational Cohort Study.
Clinical orthopaedics and related research. 2019.
19. Cafri G, Paxton EW, Love R, Bini SA, Kurtz SM. Is There
a Difference in Revision Risk Between Metal and Ceramic
Heads on Highly Crosslinked Polyethylene Liners? Clinical
orthopaedics and related research. 2017;475(5):1349-55.
20. Gaudiani MA, White PB, Ghazi N, Ranawat AS, Ranawat
CS. Wear Rates With Large Metal and Ceramic Heads on a
Second Generation Highly Cross-Linked Polyethylene at
Mean 6-Year Follow-Up. J Arthroplasty. 2018;33(2):590-4.
21. Carnes KJ, Odum SM, Troyer JL, Fehring TK. Cost
Analysis of Ceramic Heads in Primary Total Hip Arthroplasty.
The Journal of bone and joint surgery American volume.
2016;98(21):1794-800.
22. Tsikandylakis G, Karrholm J, Hailer NP, Eskelinen A,
Makela KT, Hallan G, et al. No Increase in Survival for 36-mm
versus 32-mm Femoral Heads in Metal-on-polyethylene
THA: A Registry Study. Clinical orthopaedics and related
research. 2018;476(12):2367-78.
23. Evans JT, Evans JP, Walker RW, Blom AW, Whitehouse
MR, Sayers A. How long does a hip replacement last? A
systematic review and meta-analysis of case series and
national registry reports with more than 15 years of
follow-up. Lancet (London, England). 2019;393(10172):647-
54.
24. Evans JT, Walker RW, Evans JP, Blom AW, Sayers A,
Whitehouse MR. How long does a knee replacement
last? A systematic review and meta-analysis of case series
and national registry reports with more than 15 years of
follow-up. Lancet (London, England). 2019;393(10172):655-
63.
25. Dalury DF, Pomeroy DL, Gorab RS, Adams MJ. Why are
total knee arthroplasties being revised? J Arthroplasty.
2013;28(8 Suppl):120-1.
26. Schroer WC, Berend KR, Lombardi AV, Barnes CL,
Bolognesi MP, Berend ME, et al. Why are total knees failing
today? Etiology of total knee revision in 2010 and 2011. J
Arthroplasty. 2013;28(8 Suppl):116-9.
27. de Steiger RN, Muratoglu O, Lorimer M, Cuthbert AR,
Graves SE. Lower prosthesis-specific 10-year revision rate
with crosslinked than with non-crosslinked polyethylene
in primary total knee arthroplasty. Acta orthopaedica.
2015;86(6):721-7.
28. Brown TS, Van Citters DW, Berry DJ, Abdel MP. The use of
highly crosslinked polyethylene in total knee arthroplasty.
The bone & joint journal. 2017;99-b(8):996-1002.
29. Partridge TCJ, Baker PN, Jameson SS, Mason J, Reed
MR, Deehan DJ. Conventional Versus Highly Cross-Linked
Polyethylene in Primary Total Knee Replacement: A
Comparison of Revision Rates Using Data from the National
Joint Registry for England, Wales, and Northern Ireland.
The Journal of bone and joint surgery American volume.
2020;102(2):119-27.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Onko sagittaalibalanssi vielä ”in” ja mitä yleisortopedin pitäisi
siitä tietää?

Kati Kyrölä
Keski-Suomen keskussairaala

Sagittal imbalance deteriorates outcome after spine surgeries regardless of
surgical methods or indications. It can affect even the results of hip replacement
surgery. Lumbar fusion comprises a risk of symptomatic nonunion or adjacent
level disease especially when sagittal imbalance and active compensatory
mechanisms exist. Sagittal deformity or degenerative spondylolisthesis are not
definitive indications for lumbar fusion, if the main pathology is stenotic clau-
dication or sciatica and the spine is asymptomatic. Appropriate imaging with
different modalities is a key to diagnostic and surgical success.

Johdanto lanneselän lordoosin (LL) ja lantion rotaation (PT)
välinen suhde. Toimivassa rangassa LL on seistes-
Ihminen on ainoa laji, jolla on selkärangassaan lor- sä suurempi ja PT pienempi kuin samalla yksilöllä
doottinen rakenne. Lordoosi mahdollisti vartalon istuessa. Rotaatiokeskipisteenä toimivat lonkkani-
tasapainottamisen pystyasennossa, kahdella jalalla velet. Kolmas, kirurgisen hoidon kannalta olen-
kävelyn ja juoksun (1). Rangan muodossa on yk- nainen muuttujapari on PI-LL (PI miinus LL)
silöllistä vaihtelua sekä lordoosin suuruuden että suhde, koska merkittävä määrä degeneratiivisten
sijainnin suhteen. Roussouly työryhmineen julkai- selkäsairauksien kirurgiaa kohdennetaan lannesel-
si viisi rangan perustyyppiä (Kuva 1.), jotka mää- kään avartamalla, luuduttamalla ja muokkaamalla
räytyvät lantion kiintokulman (PI) mukaan (2). lanneselän rakennetta. Neljäs merkittävä suure on
Rangan ja lantion yhteisen morfologian ja globaa- vartalon globaali balanssi, jota voidaan mitata joko
lin balanssin ymmärtäminen on olennaista biome- etäisyysmittana (SVA) tai vähemmän häiriöherk-
kaanisen patofysiologian ja sagittaalisen häiriön känä kulmamittana (esim. TPA) nikamasolmun ja
diagnostiikassa ja hoidossa. Ensimmäinen uraa- ristiluun suhteen. Selän uusintaleikkausten tarve
uurtava havainto olikin ranskalaisen tutkijaryh- eri syistä vaihtelee 10-40% välillä (5), jonka vuoksi
män julkaisema yhtälö PI = SS + PT. Siinä Du- ensimmäisen leikkauksen onnistumisella on suuri
val-Beaupére tutkijaryhmineen (3,4), sacral slope terveydellinen ja taloudellinen merkitys. Nachem-
työhypoteesinaan, löysi yhden geometrisen muut- son ja Fritsch tahoillaan osoittivatkin, miten luu-
tujan, lantion kiintokulman (PI), joka määrää dutuksen onnistumisen todennäköisyys heikke-
useiden muiden spinopelvisten muuttujien suu- nee (6) ja instabiliteetti lisääntyy (7) kerta kerralta
ruutta ja muutoskapasiteettia. Toinen merkittävä saman tason uusintaleikkausten myötä ja mahdol-
muuttujapari ihmisen toimintakyvyn kannalta on lisuus saavuttaa hyvä leikkaustulos menetetään.

52 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Kuva 1. Normaalin rangan Roussouly-tyypit.
I) Pieni SS ja PI, matala LL apex. Ylimmät
lannenikamat ovat osa pitkää torakolum-
baalista kyfoosia. II) Pieni SS ja PI, loiva
lordoosi ja pieni kyfoosi. IIIa) Anteversiossa
oleva lantio, jossa kohtalainen SS ja pieni
PI. III) Kohtalainen SS, iso PI, tasasuuruinen
lordoosi (LL) ja kyfoosi (TK) IV) Suuri SS ja PI,
korostunut LL ja TK.

Terminologiaa kuisilla koronaalista deformaatiota merkittävämpää
toimintakyky- ja kipuhaittaa, lisääntyy iän ja degene-
ASD Adjacent segment disease, leikatun tason raation myötä ja on varsin yleinen ilmiö pitkittynyt-
viereisten välien sairaus tä selkäkipua sairastavilla aikuisilla (10). Spinaaliste-
GAP noosia sairastavilla samanaikainen sagittaalinen häiriö
LL Global Alignment and Proportion score on tavallinen (11) ja vaikuttaa toimintakykyyn ja elä-
PI Lanneselän lordoosi mänlaatuun myös stenoosin leikkaushoidon jälkeen
PI-LL Pelvic incidence, lantion kiintokulma (12, 13).
Lantion kiintokulma minus lanneselän lor-
PLIF doosi (L1-S1) Schwab ym. määrittivät useiden elämänlaatu-
PT Posterior lumbar interbody fusion ja toimintakykymittareiden avulla raja-arvoja spin-
SS Pelvic tilt, lantion kallistuskulma opelvisille muuttujille. Oswestry Disability Index
Sacral slope, ristiluun yläpäätelevyn ja vaaka- (ODI)-mittarin vaikeaa toimintakykyhaittaa (>40%)
SVA tason välinen kulma vastaavat PI-LL ≥ 11°, PT ≥ 22° ja SVA ≥46mm (14).
Sagittal vertical axis, C7 nikamasolmun ver- Näistä kolmesta muuttujasta voidaan johtaa yksinker-
TK tikaalilinjan ja ristiluun takakulman välinen tainen sagittaalisen deformaation kliinistä vaikeusas-
TLIF horisontaalinen etäisyys tetta kuvaava luokittelu (10). Protopsaltis ym. (15)
TPA Rintarangan kyfoosi määrittivät vastaavan ODI-raja-arvon globaalin ba-
Transforaminal lumbar interbody fusion lanssin kulmamuuttujalle TPA ≥ 20°.
T1 pelvic angle, T1 nikamasolmun, reisiluun
päiden keskipisteen ja ristiluun yläpäätelevyn Yilgor ja European Spine Study Group (16) ke-
keskipisteen välinen kulma hittivät vuonna 2017 julkaistun kirurgiseen hoitoon
mekaanisten komplikaatioiden ennakointia varten
Etiologia ja mittaukset uuden proportionaalisen, harmonisen lordoosin kä-
sitteistön, joka perustuu myös yksilölliseen rangan
Lasten, nuorten ja aikuisten skolioosit ja rangan de- muotoon ja erityisesti lantion kiintokulmaan (PI).
formiteetit syntyvät hyvin eri etiologioista. Aikuisen Työläästi käsin laskettavasta matemaattisesta mallis-
rangan deformaatio on kolmiulotteinen, sekä koronaa- ta on olemassa verkossa toimiva laskuri, johon tarvi-
li- että sagittaalisuuntainen monimuuttujainen ilmiö taan potilaan ikä sekä viisi radiologista spinopelvistä
(8). Oireettomista yli 60-vuotiaista 68%:lla todettiin mittausta (PI, SS, L1-S1 lordoosi, L4-S1 lordoosi ja
de novo skolioosi aiemmin koronaalisesti suorassa ran- globaali kallistuskulma C7-lonkkien rotaatiokeski-
gassa (9). Sagittaalinen defomaatio, joka aiheuttaa ai- pisteen ja ristiluun yläpäätelevyn välillä).

Sekä PI-LL-suhde että GAP-score perustuvat ha-
vaintoon, että lannerangan luonnollisen, elliptisen
muodon (17) rekonstruoiminen parantaa leikkauk-
sen tulosta ja vähentää mekaanisia, viereisten välien
komplikaatioita (18).

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 53

Kuvantaminen Sagittaalisen ryhdin vaikutus
leikkaushoitoon
Spinopelvisten muuttujien mittaus vaatii koko
rangan röntgenkuvantamisen, josta maamerkit ovat Pyrkimys katsehorisontin ja sagittaalisen ryhdin
tunnistettavissa ja mitattavissa. Jos kuvantaminen säilyttämiseen on hyvin voimakas. Rangan defor-
sisältää pelkän rangan, kuvausasento on vakioita- maatio voidaankin jakaa sekä anatomisiin että toi-
va siten, että virhelähteet esim. raajojen pituuserol- minnallisiin, kompensatorisiin virheasentoihin (19)
la tai polvien ja lonkkien fleksiolla tulee erikseen (Kuva 3.). Kompensatoristen mekanismien ylläpi-
estää tai kirjata. Jos seistessä skannataan koko keho täminen vaatii aktiivista staattista lihastyötä pysty-
(esim. EOS-laitteella), virhelähteet voidaan huomi- asennon ylläpitämiseksi johtaen pitkällä aikavälillä
oida puoliautomaattisella mittausalgoritmilla. Pe- selän, lantion ja alaraajojen lihasten ja lihasinser-
rinteisen koko rangan ryhtikuvantamisen protokolla tioiden kroonistuvaan kipuun (20). Lantion voi-
on esitelty mm. Suomen Ortopedia ja Traumatolo- makas retroversio (korkea PT) johtaa myös lonkan
gia-lehden 2/2012 numerossa (http://www.soy.fi/ ekstension rajoittumiseen askeltaessa, jolloin kä-
files/sot_22012_aikuisen_rangan.pdf ). Yleisimmät velystä tulee lyhytaskelista ja laahaavaa, vaikka itse
kliinisessä työssä käytettävät spinopelviset mittauk- lonkkanivel olisi mobiili ja kivuton. Ryhti voi olla
set on esitetty Kuvassa 2. joko anatomisesti ja toiminnallisesti neutraali, ta-
sapainossa kompensaatiolla tai sagittaalisesti epäta-
Kuva 2. Yleisimmät kliinisessä työssä koko rangan sapainossa kompensaatiosta huolimatta. Paikallisen
kuvantamisesta mitattavat spinopelviset muuttujat. anatomisen patologian sagittaalisesti ja koronaali-
Lähde: Research Gate, Renaud Lafage ym. sesti korjaavalla operatiivisella hoidolla voidaan par-
haimmillaan ratkaista vaikeitakin virheasentoja, kun
osataan erottaa anatomiset ja toiminnalliset, kom-
pensatoriset virheasennot toisistaan (21).

Spinaalistenoosi voi oireilla joko klassisena klau-
dikaationa ja etukumarana väistöasentona, tai iski-
askipuna liikkuessa. Stenoosin väistöä ei pidä sotkea
primaariin sagittaaliseen ryhtihäiriöön. Jos anatomi-
nen sagittaalinen deformiteetti on lievä ja epäsuhdas-
sa spinopelvisten parametrien (esim. PI-LL) poikkea-
maan, etukumara sagittaalinen virheasento voi olla
kokonaisuudessaankin pelkkää stenoosin väistöä her-
mopuristuksen lievittämiseksi. Tuolloin myöskään
kompensatoriset mekanismit, esim. lantion retroversio
tai rintarangan lordoosi, eivät ole aktiivisia. Jos anato-
minen deformiteetti on merkittävä, kompensatoriset
mekanismit ovat jo aktivoituneet eikä lanneselän ky-
fotisoiminen onnistu tai sillä pysty enää lievittämään
stenoosin oireita. Tuolloin oirekokonaisuus on usein
klaudikaatiota laajempi ja vaikeampi (22).

Mikäli potilaalla on sagittaalisen ryhdin häiriö
jo ennen stenoosileikkausta, leikkauksella ei saavu-
teta yhtä hyvää hyötyä kuin balansoidussa rangassa
(23,24). Leikkauspäätöstä ja suunnittelua tehtäessä
onkin olennaista määrittää mikä oireisto tuottaa po-
tilaalle eniten haittaa. Mikäli potilaalla on selkeästi
alaraajapainotteinen stenoosioireisto, eikä hän koe
kliinisiä oireita radiologisesta sagittaalisesta deformi-
teetista ja ryhdin etukumaruudesta, voidaan olettaa,

54 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Kuva 3. Rangan deformiteettiin liittyvät
vartalon kompensatoriset, toiminnalliset
muutokset. Kompensatoriset muutokset
sijaitsevat yleensä lähellä anatomista
deformiteettia, välittömästi sen kraniaali
ja/tai kaudaalipuolella.

että potilas hyötyy merkittävästi pelkästä stenoosin sioitu vain nikamasolmujen välisellä (PLIF/TLIF)
vapautuksesta. Mikäli potilas kärsii eniten ryhdin tai pelkällä posterolateraalisella luunsiirrolla, joita
kannattelun vaikeudesta ja siihen liittyvästä alaselkä- voidaan osassa indikaatioista pitää riittämättömi-
kivusta ja syynä on anatominen vaikea deformiteetti nä tuloksellisen fuusion aikaansaamiseksi, erityises-
eikä stenoosioireen väistö, potilaan saavuttama hyöty ti istmisen spondylolyysin luudutuksessa aikuisilla.
radiologiset mitat täyttävän spinaalistenoosin mikro- Modernimmalla aineistolla ja leikkaustekniikoilla
kirurgisesta avarruksesta voi jäädä marginaaliseksi. Vazifehdan ym. (26) totesivat 2019, että korkeat SS
Tuolloin täytyy arvioida potilaan leikkauskelpoisuus ja PI sekä PI-LL epäsuhta yli 10° liittyivät fuusion
ja saavutettavissa oleva hyöty raskaasta ryhtihäiriötä luutumattomuuteen ja ASD lantion retroversioon.
korjaavasta kirurgiasta tarvittaessa moniammatillisella Leikkausmenetelmällä tai nikamaväli-implanttien
yhteistyöllä, haurauden (frailty) arviolla ja selkäkirur- koolla ei ollut vaikutusta näihin komplikaatioihin.
giaan sopivilla mittareilla. Asianmukainen ja riittävän Tutkijat suosittivat sagittaalisen ryhdin analysoi-
laaja kuvantaminen on tässä tilanteessa avainroolissa mista myös ennen lyhyttä lanneselän luudutusta.
potilaan informoimiseksi leikkauksesta odotettavissa
olevasta oirelievityksestä, riskeistä ja oireiden hallin- Alentado ym. (27) osoittivat lanneselän fuusion
taan riittävän leikkauksen laajuudesta. jälkeisen ongelmien syyksi L4-S1 fuusion, degene-
ratiivisen skolioosin ja masennuksen tässä riskijär-
Sagittaalisen ryhtihäiriön luudutusleikkauksen jestyksessä. Jo sitä ennen Djurasovic ym. (28) ver-
jälkeiset ongelmat tiedostettiin ensin aikuisten selän tasivat preoperatiivisen degeneraation, tupakoinnin
deformiteettien kirurgiassa huonona leikkaustulok- ja sagittaalisen ryhdin merkitystä lanneselän luudu-
sena ja mekaanisina komplikaatioina. Sittemmin on tuksen jälkeiseen luudutuksen viereisen välin oirei-
havaittu, että myös lanneselän lyhyissä luudutuksis- seen rappeutumaan. He totesivat, että ASD ei ole
sa sagittaalisen häiriön huomioiminen ja harmoni- pelkästään leikkausta edeltävien degeneratiivisten
sen lordoosin rekonstruoiminen vähentää fuusiooon muutosten etenemistä, vaan liian vähäinen lor-
liittyviä ongelmia (18). Heo ym. (25) seurasivat doosi ja poikkeava sagittaalinen anatomia altistavat
2000-luvun alussa leikattuja L4-5 tai L4-S1 alueen potilaan ASD:n kehittymiselle. Samankaltaiseen
spondylolisteesipotilaita (istminen tai degeneratiivi- havaintoon päätyivät Rothenfluh ym. (29) todetes-
nen) 10 vuotta, ja totesivat että kliinisesti oireilevan saan että PI-LL epäsuhta altistaa ASD:lle alaselän
luudutuksen viereisen välin (adjacent level disease, fuusion jälkeen. Sen sijaan spinaalistenoosin de-
ASD) riskiä lisäävät merkitsevyysjärjestyksessä fa- kompressio ja lyhyt fuusio degeneratiivisen spon-
settiartroosi, spondylolyysi ja fuusion tyyppi, mutta dylolisteesin vuoksi eivät muuttaneet sagittaalista
myös korkea ikä, matala kokonaislordoosi ja seg- ryhtiä Korovessis ym. 2019 julkaisemassa pienes-
mentaalinen lordoosi. Tutkimuksessa ei määritel- sä aineistossa, jos ranka oli jo leikkausta edeltävästi
ty PI-LL epäsuhtaa, ja useimmat potilaat oli fuu- hyvässä balanssissa (30).

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 55

Koronaalisista muutoksista ei ole vastaavaa havain- lonkkamaljan asema muuttuu altistaen tekonivelen
toa tai julkaistuja riskianalyyseja. Aikuisen selän mekaanisille komplikaatioille (34).
degeneratiivisiin skolioottisiin tai laterolisteettisiin
muutoksiin lähes aina myös sagittaalinen häiriö ja Yhteenveto
hermopuristusoireita, eikä koronaalinen patolo-
gia esiinny itsenäisenä ongelmana. Mini-invasiivi- Sagittaalinen häiriö vaikuttaa kirurgisen hoidon tu-
silla tekniikoilla tai dynaamisella fiksaatiolla ei ole lokseen tehtiinpä mikrokirurgiaa, lanneselän instru-
toistaiseksi voitu osoittaa merkittävää eroa ASD mentaatiota, luudutusta, aikuisten deformiteetti- tai
esiintyvyydessä (31,32). Rajoitettu näkyvyys tai lonkan tekonivelkirurgiaa.
mahdollisuus anatomian korjaukseen voi johtaa
riittämättömään kirurgiaan koko patologian kor- Vältä viisaasti alaselän deesiä: sagittaalisen
jaamiseksi (5). Sagittaalisen häiriön tunnistaminen, häiriön ja kompensaatiomekanismien aktivoitumi-
kehittyvät tekniikat, keskittyvä osaaminen pitkän nen on merkittävä riskitekijä mekaanisille luudutuk-
oppimiskäyrän tekniikoissa ja riittävä kokemus saat- sen ja instrumentaation jälkeisille komplikaatioille,
tavat tuottaa jatkossa positiivisempia tuloksia mi- ellei koko sagittaalista häiriötä korjata. Sagittaalinen
ni-invasiivisilla tekniikoilla. virheasento tai nikamasiirtymä ei ole automaattinen
indikaatio luudutukselle, jos potilaan pääoire on ste-
Lanneselän luudutuksen indikaationa on usein noosin aiheuttama klaudikaatio tai iskias ja selkä on
pidetty nikamasiirtymää erityisesti pedikkeliruu- oireeton tai vähäoireinen.
vi-instrumentaatioiden yleistyttyä. Kliinikon pää-
töksentekoon toi suuren helpotuksen Försth ym. Kirurgi näkee kokonaisuudesta vain sen mitä
vuonna 2016 julkaisema satunnaistettu kontrol- kuvantaa. Makuulla tehty lanneselän MRI kertoo
loitu tutkimus, jossa spinaalistenoosipotilaat eivät hyvin rajallisesti potilaan rangan anatomisista ja toi-
saaneet lisähyötyä instrumentoidusta fuusiosta 2 ja minnallisista poikkeavuuksista. Koko rangan kuvan-
5 vuoden seurannassa, vaikka heillä oli degeneratii- taminen seisten ja erityistilanteissa kuormituskuvat
vinen spondylolisteesi (33). Tämä havainto tuo hel- (etu-taka-taivutus, sivutaivutukset, skolioosin/ky-
potusta leikkaustekniikan valintaan potilaalla, jolla foosin oikaisut) auttavat hahmottamaan rangan pa-
on kliinisesti oireinen spinaalistenoosi, mutta myös tologian kokonaisuuden ja valitsemaan yksilöllisesti
merkittävä sagittaalinen degeneratiivinen deformaa- pienimmän riskin ja isoimman terveyshyödyn tuot-
tio lannerangassa. Tuolloin lyhyen deesin tekeminen tavat hoitomenetelmät.
olisi riskialtista edellä kuvatuista syistä, eikä stenoo-
si-ikäisen potilaan leikkauskelpoisuus ole aina opti- Viitteet
maalinen laajempaa deformiteettikorjausta ajatellen. 1. Sparrey CJ, Bailey JF, Safaee M, Clark AJ, Lafage V, Schwab
F ym. Etiology of lumbar lordosis and its pathophysiology: a
Erityishuomiota vaativa ryhmä ovat neuromus- review of the evolution of lumbar lordosis, and the mechanics
kulaarisia sairauksia sairastavat potilaat. Tukirangan and biology of lumbar degeneration. Neurosurg Focus
primaari patologia voi olla vähäistä, mutta rangan sa- 2014;(36):1-16.
gittaalinen ja koronaalinen lihasten hallinta heikkoa, 2. Laouissat F, Sebaaly A, Martin Gehrchen M, Roussouly P.
ja se altistaa alaselän luudutuksen kovalle kuormituk- Classification of normal sagittal spine alignment: refounding
selle ja komplikaatioille. Spastisissa sairauksissa puo- the Roussouly classification. Eur Spine J 2018;27(8):2002–201
lestaan lumbopelvisen junktion fuusio voi entisestään 3. Duval-Beaupere G, Schmidt C, Cosson P. A barycentr-
vaikeuttaa potilaan kävelykykyä, vaikka sagittaaliset emetric study of the sagittal shape of spine and pelvis: The
mittasuhteet olisivat optimaaliset. Mikäli potilas ei conditions required for an economic standing position. Ann
kävele, mutta rankaa on indisoitua leikata fuusiolla, Biomed Eng 1992;20(4):451-62.
täytyy huomioida, että spinopelvistä geometriaa ja 4. J. Legaye, G. Duval-Beaupere, J. Hecquet, C. Marty, Pelvic
tasapainoa kuvaavat muuttujat on tehty seisovalle ja incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimen-
kävelevälle potilaalle. Istuvan potilaan lordoosin tulisi sional regulation of spinalsagittal curves, Eur. Spine J. 7 (1998)
olla pienempi ja lantion retroversion suurempi kuin 99–103.
hänellä seistessään olisi. Sama ilmiö tuottaa ongelmia 5. Sebaaly A, Lahoud MJ, Rizkallah M, Kreichati G, Kharrat
myös lonkan tekonivelkirurgiassa, kun jäykän lanne- K. Etiology, Evaluation, and Treatment of Failed Back Surgery
selän antama asentoriippuvainen jousto puuttuu, ja Syndrome. Asian Spine J. 2018 Jun;12(3):574-585.
6. Nachemson AL. Evaluation of results in lumbar spine

56 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

surgery. Acta Orthop Scand Suppl 1993;251:130-3. Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal
7. Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery balance of the spine. Eur Spine J 2013;22 Suppl 6:S834-41.
syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term 21. Redaelli A, Berjano P, Aebi M. Focal disorders of the spine
results: a report of 182 operative treatments. Spine (Phila Pa with compensatory deformities: how to define them. Eur
1976) 1996;21:626-33. Spine J 2018;27(Suppl 1):S59–S69.
8. Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J 2005;14(10):925- 22. Buckland AJ, Vira S, Oren JH, Lafage R, Harris BY, Spiegel
48. MA ym. When is compensation for lumbar spinal stenosis a
9. Schwab F, Dubey A, Gamez L, El Fegoun AB, Hwang K, clinical sagittal plane deformity? Spine J 2016;16(8):971-81.
Pagala M ym. Adult scoliosis: Prevalence, SF-36, and nutritional 23. Lee BH, Park JO, Kim HS, Suk KS, Lee SY,Hwan-Mo Lee
parameters in an elderly volunteer population. Spine (Phila Pa ym. Spinal sagittal balance status affects postoperative
1976) 2005;30(9):1082-5. actual falls andquality of life after decompression and fusion
10. Kyrölä K, Repo J, Mecklin JP, Ylinen J, Kautiainen H, in-situ surgery inpatients with lumbar spinal stenosis. Clinical
Häkkinen A. Spinopelvic Changes Based on the Simplified Neurology and Neurosurgery 2016;148:52–59.
SRS-Schwab Adult Spinal Deformity Classification: Relation- 24. Hori Y, Matsumura A, Namikawa T, Kato M, Takahashi S,
ships with Disability and Health-related Quality of Life in Adult Ohyama S ym. Does sagittal imbalance impact the surgical
Patients with Prolonged Degenerative Spinal Disorders. Spine outcomes of short segment fusion for lumbar spinal stenosis
(Phila Pa 1976). Spine (Phila Pa 1976). 2018;43(7):497-502. associated with degenerative lumbar scoliosis? Journal of
11. Farrokhi MR, Haghnegahdar A, Rezaee H, Rad MRS, Spinal Orthopaedic Science 2019; 24:224-229.
sagittal balance and spinopelvic parameters in patients with 25. Heo Y, Park JH, Seong HY, Lee YS, Jeon SR, Rhim SC, Roh
degenerative lumbar spinal stenosis; a comparative study. SW. Symptomatic adjacent segment degeneration at the
Clinical Neurology and Neurosurgery 151 (2016) 136–141. L3–4 level after fusion surgery at the L4–5 level: evaluation
12. Ogura Y, Shinozaki Y, Kobayashi Y, Kitagawa T, Yonezawa of the risk factors and 10-year incidence. Eur Spine J (2015)
Y, Takahashi Y, Yoshida K, Yasuda A, Ogawa J. Impact of sagittal 24:2474–2480.
spinopelvic alignment on clinical outcomes and health-relat- 26. Vazifehdan F, Karantzoulis VG, Igoumenou VG. Sagittal
ed quality of life after decompression surgery without fusion alignment assessment after short-segment lumbar fusion for
for lumbar spinal stenosis. J Neurosurg Spine. 2019;25:1-6. degenerative disc disease. International Orthopaedics (SICOT)
13. Chang HS. Effect of Sagittal Spinal Balance on the 2019;43:891–898.
Outcome of Decompression Surgery for Lumbar Canal 27. Alentado VJ, Lubelski D, Healy AT, Orr RD, Steinmetz
Stenosis.World Neurosurg. 2018;119:e200-e208. MP, Benzel EC ym. Predisposing characteristics of adjacent
14. Schwab F, Ungar B, Blondel B, Buchowski J, Coe J, Deinlein segment disease after lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976)
D, DeWald C, Mehdian H, Shaffrey C, Tribus C, Lafage V. 2016;41(14):1167–1172.
Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity 28. Djurasovic MO, Carreon LY, Glassman SD, Dimar JR II,
classification: A validation study. Spine (Phila Pa 1976) PunoRM, Johnson JR. Sagittal alignment as a risk factor
2012;37(12):1077-82. for adjacent level degeneration: a case-control study.
15. Protopsaltis T, Schwab F, Bronsard N, Smith J S, Klineberg Orthopedics 2008;31(6):546.
E, Mundis G ym. The T1 pelvic angle, a novel radiographic 29. Rothenfluh DA, Mueller DA, Rothenfluh E, Min K. Pelvic
measure of global sagittal deformity, accounts for both spinal incidence-lumbar lordosis mismatch predisposes to adjacent
inclination and pelvic tilt and correlates with health-related segment disease after lumbar spinal fusion. Eur Spine J
quality of life. J Bone Joint Surg Am 2014;96(19):1631-40. 2015;24(6):1251–1258.
16. Yilgor C, Sogunmez N, Boissiere L, Yavuz Y, Obeid I, 30. Korovessis P, Syrimpeis V, Tsekouras V. Short Lumbosacral
Kleinstuck F ym. Global alignment and proportion (GAP) Decompression Plus Fixation Does Not Change the
score: Development and validation of a new method of Spinopelvic Balance on Patients With Moderate Degenera-
analyzing spinopelvic alignment to predict mechanical com- tive Spondylolisthesis and Associated Spinal Stenosis. Spine
plications after adult spinal deformity surgery. J Bone Joint Deformity 2019;7:346e355
Surg Am 2017;99(19):1661-72. 31. Chan CW, Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain
17. Barrey C, Darnis A. Current strategies for the restoration Med 2011;12:577-606.
of adequate lordosis during lumbar fusion. World J Orthop 32. Epstein NE. Adjacent level disease following lumbar spine
2015;6(1):117-26 surgery: A review. Surg Neurol Int 2015;6:S591-9.
18. Le Huec JC, Faundez A, Dominguez D, Hoffmeyer P, 33. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F,
Aunoble S. Evidence showing the relationship between Fritzell P ym. A Randomized, controlled trial of fusion surgery
sagittal balance and clinical outcomes in surgical treatment for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2016;(15):1413-23.
of degenerative spinal diseases: a literature review. Int Orthop 34. Luthringer TA, Vigdorchik JM. A Preoperative Workup
2015;39(1):87–95. of a“Hip-Spine”Total Hip Arthroplasty Patient: A Simplified
19. Lamartina C, Berjano P. Classification of sagittal imbalance Approach to a Complex Problem. The Journal of Arthroplasty
based on spinal alignment and compensatory mechanisms. (in press) 2019; 1-14.
Eur Spine J 2014;23(6):1177-89.
20. Barrey C, Roussouly P, Le Huec J C, D'Acunzi G, Perrin G.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 57

Nykylinjat diskusprolapsin hoidossa, tulokset ja riskit

Olli Rytsölä
HUS, Töölön sairaala

Lumbar disc herniation is a common age related finding. Most symptomatic
patients improve over time with conservative treatment. Magnetic Resonance
Imaging is required if pain persists for more than 6-12 weeks or the patient
develops progressive neurological deficits. Imaging should confirm lumbar
disc herniation at the nerve root level corresponding with findings on clinical
examination. Minimally invasive surgery techniques have emerged as alterna-
tives but microdiscectomy is still considered to be the gold standard surgical
procedure for the treatment of lumbar disc herniation. There is only low quality
evidence that early surgery within 6-12 weeks of radicular pain provides faster
relief compared with prolonged conservative care.

Johdanto

Lannerangan välilevytyrä on yleisin (60-85 %) sel- Kuva 1. Spontaanisti kuivahtanut prolapsi 27-vuotiaal-
käperäisiä alaraajoihin säteileviä kipuja aiheuttava la miehellä. MRI-kuvantamisten väli 1v 5kk
sairaus. Yhdysvaltalaisessa aineistossa jopa 10% ai- Sekvesteroituneiden eli vapaasti spinaalikavassa
kuisista on ilmoittanut kärsineensä alaraajaan sä- olevien prolapsikappaleiden häviäminen vaikuttaisi
teilevästä alaselkäkivusta viimeisen kolmen kuu- tapahtuvan useammin verrattuna nikaman takaosan
kauden aikana (1). ligamentin alla oleviin prolapseihin mahdollisesti
näiden aiheuttamaan voimakkaampaan inflammaa-
Perinteinen näkemys on ollut, että noin 90% tioreaktioon ja makrofagivasteeseen liittyen (4).
välilevytyräpotilaista paranee kliinisesti seurannas-
sa 6-12 viikon kuluessa. Kirjallisuudessa tulokset Välilevytyräpotilaiden oireiden kirjo on huo-
ovat kuitenkin vaihtelevia ja ilmeisesti suuremmal- mattavan laaja merkittävästä alaraajojen pareesista
le osalle jää pidempiaikaisia tai ajoittain ilmaantu- ja kauda-oireesta sekä täysin invalidisoivasta kipu-
via oireita. Englantilaisessa perusterveydenhuollon lääkkeisiin reagoimattomasta kivusta lievään ala-
609 alaraajaan säteilevän alaselkäkipupotilaan AT- raajan puutumiseen.
LAS-kohortissa vain 55% potilaista ilmoitti merkit-
tävää toipumista vuoden kohdalla (2).

NASS:n (North American Spine Society) vii-
meisimmässä välilevytyrän hoitosuosituksessa 2014
todetaan, ettei välilevytyrän taudinkulkua ja ennus-
tetta pysty tarkemmin nykytiedon valossa määrittä-
mään, mutta joka tapauksessa suurin osa potilaista
paranee itsestään (3).

Noin kaksi kolmasosaa MRI-kuvantamisella
seuratuista prolapseista pienenee tai häviää koko-
naan spontaanisti (kuva 1).

58 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Suurin osa diskusprolapsipotilaista voidaan hoitaa Kipulääkitys täytyy pohtia tapauskohtaisesti, valita
ilman kuvantamisia tai toimenpiteitä konservatiivi- mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia omaava
sesti. Neurologiset puutosoireet, kipujen pitkittymi- vaihtoehto ja pyrkiä lyhytkestoiseen käyttöön (7,8).
nen tai sietämättömät oireet ovat indikaatio lisätut-
kimuksille. Akuutissa liikuntakykyyn vaikuttavassa Kortisonipuuduke-injektiohoidoissa tulokset ovat
etenevässä pareesilöydöksessä on kiireellinen arvio olleet lyhytkestoisia. Dorsaalisesti spinaalikanavaan
tarpeen. Cauda equina syndrooman epäily on aina annettujen pistosten teho on todettu heikoksi, mutta
aihe päivystystutkimuksiin ja tarvittaessa leikkauk- transforaminaalista reittiä tehtävien injektioiden
seen, mikäli oireen selittävä hermojuurten kompres- suosio vaikuttaisi olevan maailmalla uudelleen kas-
sio todetaan MRI:ssä (5). vussa. Britanniassa on valmistumassa RCT-tutkimus,
jossa potilaat on randomoitu mikrodiskektomiaan tai
95 % lannerangan välilevytyristä sijaitsee L4/5 transforaminaaliseen steroidi-injektioon (9).
ja L5/S1 väleissä ja kliininen tutkimus voidaan pai-
nottaa alimpien lannehermojuurien oireilun etsi- Suomalaisessa käypä-hoito – suosituksessa injek-
miseen. Alaraajojen voimataso (pystyssä ja makuul- tiot mainitaan yhtenä vaihtoehtona, samoin Iso-Bri-
la) tutkitaan ja L5- ja S1-hermojuuren puristuksen tannian NICE:n ohjeessa (5,10). 2016 päivitetyssä
merkkejä voidaan hakea suoran alaraajan nostotes- tanskalaisessa hoitosuosituksessa injektioita ei suo-
tillä (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testil- sitella vähäisen tehon ja vaikutuksen lyhyen keston
lä. Testit ovat herkkiä, mutta niiden spesifisyys on vuoksi (11). Töölön sairaalan ortopedian klinikas-
heikko. Vastakkaista alaraajaa nostettaessa kivun sa ei injektiohoitoja käytetä diskusprolapsipotilailla
provosoituminen oireilevaan alaraajaan on spesifi- edellä mainituista syistä.
nen välilevytyrän aiheuttaman hermojuuripuristuk-
sen osoittamisessa, mutta tutkimus on vastaavasti Leikkaushoito
herkkyydeltään huono (5).
Mikroskooppiavusteinen prolapsin poisto (mikro-
Kuvantamistutkimus on harvoja vasta-aiheita diskektomia) on toimenpiteenä edelleen ”kultainen
lukuunottamatta aina MRI, jota harkitaan oireiden standardi”. Endoskooppisten toimenpiteiden suosio
jatkuessa 6-12 viikkoa. Oireettomat prolapsilöy- on maailmalla kasvussa. Oppimiskäyrä on näissä
dökset ovat yleisiä ja lisääntyvät iän myötä niin, että kuitenkin huomattavasti pidempi kuin perinteisissä
50-vuotiailla oireettomia prolapseja on todettu 36 leikkaustekniikoissa ja komplikaatioiden sekä uusin-
%:lla (6). Kuvantamisia täytyykin tulkita kriittisesti taleikkauksien riski on suurempi (12).
ja löydöksen sekä kliinisen kuvan tulee sopia toisiin-
sa toimenpiteitä suunniteltaessa. Leikkauksessa voidaan poistaa pelkkä prolapoi-
tunut diskusmassa (sekvestrektomia) tai tyhjentää
Konservatiivinen hoito myös diskusväli (perinteinen mikrodiskektomia),
minkä toivottu efekti on varhaisen uusintaprolap-
Konservatiivisen hoidon ensisijainen tavoite on hel- sin välttäminen.
pottaa oireita, kunnes tilanne spontaanisti laukeaa.
Toistaiseksi ei millään konservatiivisella hoitomuo- 2015 tehdyssä viiden prospektiivisen tutkimuk-
dolla ole pystytty vaikuttamaan taudin oletettuun sen katsauksessa (yhteensä 746 potilasta) ei todettu
luonnolliseen kulkuun tai vähentämään leikkauk- eroa leikkaustuloksissa sekvestrektomian ja mikro-
seen ajautuvien potilaiden osuutta. diskektomian välillä kipujen tai uusintaprolapsien
suhteen. Osassa tutkimuksista toimenpide oli vali-
Vuodelepoa ei suositella, vaan pyritään rau- koitunut leikkauslöydöksen mukaan annulaariliga-
halliseen aktiiviseen mobilisaatioon. Kun potilas mentin aukon koosta riippuen (13).
pystyy istumaan ilman, että kivut provosoituvat
voidaan siirtyä strukturoidumpaan fysioterapeut- Hyvä käytäntö on poistaa lähtökohtaisesti
tiseen harjoitteluun (7). pelkkä prolapsi-kappale, vapauttaa tarvittaessa her-
mojuuri ympäristöstään ja mikäli annulaariligamen-
Kipulääkkeiden tehosta on huonosti näyttöä. tissa on defekti nikamavälin kohdalla, poistaa myös
NSAID-lääkkeiden teho on kyseenalaistettu iskias- täältä tarjoutuva degeneroitunut diskusmassa.
kivun hoidossa eikä pregabaliinilla ollut eroa lumee-
seen satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Operatiivisesta hoidosta on julkaistu 2000-
luvulla viisi randomoitua tutkimusta, joissa on ver-
rattu elektiivistä leikkausta (mikrodiskektomia)

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 59

konservatiiviseen hoitoon. Kaikissa tutkimuksissa kuluessa ei eroa enää ollut ja 80 % sekä leikatuis-
ryhmien välillä oli sekoittumista ja 39-43 % konser- ta että konservatiivisesti hoidetuista pareesipotilaista
vatiiviseen hoitoon randomoiduista potilaista päätyi toipui lihasvoimien osalta täysin (21).
leikkaukseen. Missään tutkimuksessa ei todettu eroa
ryhmien välillä vuoden kohdalla seurannassa (14-18). Itävaltalaisessa retrospektiivisessä 330 potilaan
tutkimuksessa jaettiin leikatut välilevytyräpotilaat
Hollantilaisessa 283 potilaan RCT-työssä leikat- pareesin keston mukaan kahteen ryhmään: alle 48
tujen potilaiden toipuminen oli nopeampaa (4 vs tunnin kohdalla (126 potilasta) tai myöhemmin lei-
12 viikkoa) konservatiiviseen hoitoon verrattuna, kattuihin (204 potilasta). Alle 48 tunnin sisällä lei-
kun vertailtiin subjektiivisesti täysin tai lähes täysin katut toipuivat merkittävästi paremmin, mutta myö-
toipuneiden osuutta vähemmän toipuneisiin. Toi- hemmässäkin leikkausryhmässä toipumista nähtiin
mintakyvyssä ei todettu merkittäviä eroja ja kivussa noin 75 %:lla. Seuranta jatkui kolmeen kuukauteen
ei saavutettu aivan tutkijoiden asettamia kliinisesti asti, pidempiaikaisia tuloksia ei ole raportoitu (22).
merkittäviä eroja (kuuden viikon kohdalla VAS oper
10/100 vs kons 28/100). Tulokset ovat saman suun- Kivuttoman pareesin ennuste on vielä epäsel-
taiset muissa RCT-tutkimuksissa eli kipu vaikuttaa vempi. On ajateltu, että kivuttomassa tilanteessa
hellittävän nopeammin leikkauksella, mutta seuran- ei hermojuuren vapautuksella olisi enää vastaavaa
nassa ryhmien väliset erot tasoittuvat (14). hyötyä pareesin toipumisen kannalta.

Lisätutkimuksia hoidon vaikuttavuudesta Japanilaisten kivuttomien leikattujen pareesipo-
tarvitaan tilaiden (läpsyjalka) retrospektiivisessa aineistossa
oli 13 välilevytyräpotilasta, joista kahdella kolmas-
80-90 % potilaista on yleisesti tyytyväisiä leikkaus- osalla voimataso toipui merkittävästi. Pareesit olivat
tulokseen, mutta vuoden kohdalla noin viidesosa ra- kestoltaan huomattavan vaihtelevia (kaksi viikkoa –
portoi selkä- tai säteilyoireita. Potilaat, joilla pro- kaksi vuotta), varhaisemmissa leikkauksissa toipu-
lapsin aiheuttama hermojuuren kompression aste on minen oli parempaa. Tässä pienessä sarjassa ei ollut
vahva, prolapsi on suuri eikä todeta Modic I-muu- eroa niillä, joilla kipua oli aiemmin ollut verrattuna
toksia degeneraation merkkinä vaikuttaisivat hyöty- alusta asti kivuttomiin pareeseihin (23).
vän parhaiten leikkaushoidosta (19).
Postoperatiivinen hoito
Välilevytyrä ja pareesi
Mikrodiskektomian jälkeen ei varhaisvaiheen te-
Vaikka pareesioireet ovat yleisiä (40-82%) oireisten hostetusta kuntoutuksesta ole hyötyä. 169 potilaan
diskusprolapsien yhteydessä on näyttö operatiivisen RCT-tutkimuksessa potilaat jaettiin 1-2 kertaa vii-
hoidon aikataulusta ja vaikuttavuudesta ristiriitais- kossa tapahtuvaan fysioterapeutin ohjaukseen 6-8
ta. Preoperatiivinen pareesin aste vaikuttaisi olevan viikon ajaksi tai tavanomaiseen kotiutumisen yh-
merkittävin lopputulosta määrittävä tekijä ja tämän teydessä annettuun kertaohjaukseen. Mitään eroa
vuoksi etenevässä voimaheikkoudessa nopean leik- ryhmien välillä ei seurannassa todettu (24).
kaushoidon on ajateltu olevan perusteltua tilanteen
pahenemisen estämiseksi. Akuuttien pareesien hoi- Tehostettua fysioterapeuttista kuntoutusta
dosta ei ole randomoituja tutkimuksia. Englantilai- voidaan harkita potilailla, joilla kuntoutuminen pit-
sessa 2014 tehdyssä katsauksessa arvioitiin vaikeiden kittyy kuukauden jälkeen.
pareesien (voimataso 3/5 tai alle) toipumista. Leik-
kauksella ja konservatiivisella hoidolla täysin toipu- Perinteinen postoperatiivinen ohje on ollut ra-
neiden ero oli 6 % (38 % vs 32 %) ja lisätutkimuksia joittaa selän ääritaivutuksia ja rasitusta kuuden
aiheesta suositellaan (20). viikon ajaksi varhaisen uusintaprolapsin ehkäise-
miseksi. Välilevyn sidekudoksisen reiän umpeutu-
Hollantilaiset analysoivat RCT-työstään myös minen ja arpeutuminen saattaa kuitenkin kestää
alaryhmänä pareesien (142 kpl, voimataso 3-4/5) kolmesta neljään kuukautta ja tätä lyhyemmillä ra-
toipumisen. Leikattujen potilaiden pareesien toipu- joituksilla ei välttämättä ole perusteita. 152 potilaan
minen oli alkuvaiheessa nopeampaa, mutta vuoden kohorttitutkimuksessa nopea mobilisointi ja töihin
paluu ei lisännyt uusintaprolapseja (25).

Bono:n ym. tutkimuksessa 102 potilasta ran-
domoitiin discectomian jälkeen kahden tai kuuden

60 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

viikon kestoisiin liikerajoituksiin. Uusintaprolap- omalle kohdalle. Etenkin ylipainoisten potilai-
seissa ei todettu merkitsevää eroa (6 vs 4 potilasta) ja den kohdalla on toistettu läpivalokontrolli avauk-
kirjoittajat suosittavat varhaista mobilisaatiota (26). sen jälkeen suositeltava tämän vältettävissä olevan
komplikaation ehkäisemiseksi.
Hoidon riskit:
Vaikeaa obesiteettia (BMI > 40 tai BMI > 35 ja
Konservatiivisesta hoidosta on esitetty riskinä merkittävät perussairaudet) voidaan pitää kontrain-
kivun kroonistuminen, mikäli leikkaushoitoon ei dikaationa operatiiviselle hoidolle komplikaatioi-
lähdetä ajoissa. Oireet ovat kuitenkin usein aal- den riskin lisääntymisen vuoksi, ellei potilaalla ole
tomaisia ja saattavat provosoitua eri tilanteissa merkittäviä pareesi tai kaudaoireita. Vastakkaisia-
niin, että välillä on parempia jaksoja. Mikäli leik- kin näkemyksiä kirjallisuudessa esitetään ja toisaal-
kaushoitoon ei lähdetä, voidaan tilannetta turval- ta vaikeasti ylipainoisilla potilailla konservatiivisen
lisesti seurata yhteisymmärryksessä potilaan kanssa hoidon tulokset ovat suhteessa vielä leikkausta huo-
6-12 kuukautta ilman, että mahdollinen leikkaus- nompia normaalipainoisiin verrattuna (30).
hoidon tulos kärsii (3).
Yhteenveto
Välilevykirurgiassa komplikaatiot ovat varsin
harvinaisia. Hermojuurivaurioita tai haavakompli- Lannerangan välilevytyrä on yleisin alaraajoihin sä-
kaatioita (infektio, pitkittynyt eritys tai serooma) on teilevän alaselkäkivun aiheuttaja, mutta niitä löyde-
kuvattu 1-2 %:lla. Duuran vaurioita on raportoitu tään myös usein oireettomilta potilailta.
noin 3%:lla ja tämä johtaa usein pitkittyneeseen toi-
menpiteeseen sekä sairaalahoitoon, mutta lopullinen Nykylinja välilevytyrän hoidossa on ensisijaisesti
toipuminen on useimmissa tapauksissa hyvä (7). konservatiivinen ja seuranta on suositeltavaa vähin-
tään kuuden viikon ajan ennen kuvantamisia ja ope-
Postoperatiivinen hematooma on harvinainen, ratiivisen hoidon harkintaa. Leikkaushoidon vaikut-
mutta pelätty komplikaatio, joka voi aiheuttaa mer- tavuudesta tarvitaan lisätutkimuksia.
kittäviä neurologisia puutosoireita. Rutiininomai-
nen dreenin käyttö ei näytä vähentävän hematoo- Cauda-syndroomaa epäiltäessä sekä vaikean
mariskiä (27). akuutin pareesin edetessä on päivystyksellinen ku-
vantaminen ja tarvittaessa leikkaus aiheellinen.
Potilaan leikkauksenjälkeinen seuranta tulee ta-
pahtua asianmukaisessa yksikössä. Jos potilaalle il- Viitteet
maantuu hematoomasta tai muusta syystä johtuvia 1. Andersson G, Watkins-Casatillo SI: Low back pain. In The
hermojuurten puristukseen viittaavia oireita, MRI – burden of musculoskeletal diseases in the United States,
tutkimus on syytä tehdä uusintaleikkauksen tarpeen third edition. Rosemont, IL: Bone and Joint Initiative, 2014
arviota ja suunnittelua varten. (http://www .boneandjointburden.org).
2. Konstantinou K, Dunn KM, Ogollah R, Lewis M, van der
Varhainen residiiviprolapsi ja tästä johtuva uu- Windt D, Hay EM, ATLAS Study Team: Prognosis of sciatica
sintaleikkaus on merkittävimpiä riskejä välilevyty- and back-related leg pain in primary care: the ATLAS cohort.
rän leikkaushoidossa. Ensimmäisen kolmen kuu- Spine J. 2018:18(6):1030–1040.
kauden kuluessa noin 4 -6 % potilaista ajautuu 3. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, Resnick DK, Baisden JL,
uusintatoimenpiteeseen ja seuraavan neljän vuoden Bess S, et al: An evidence-based clinical guideline for the
aikana 10-19 % päätyy eri syistä uuteen leikkauk- diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with
seen (7, 28). radiculopathy. Spine J 2014:14:180-191
4. Zhong M, Liu JT, Jiang H, Mo W, Yu PF, Li XC, Xue RR:
Residiiviprolapsin ehkäisyyn tarkoitetut an- Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc
nulaari-ligamentin aukon korjauksessa käytettä- Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017:20(1):E45-
vät implantit ovat tekemässä uutta tuloaan mark- E52.
kinoille. Näistä on raportoitu lupaavia tuloksia, 5. Käypä Hoito -suositus (2014) Alaselkäkipu
mutta lisätutkimuksia sekä pitkäaikaisseurantaa 6. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW,
tarvitaan (29). Chen LE, Deyo RA et al: Systematic literature review of
imaging features of spinal degeneration in asymptomatic
Väärän välin leikkauksen riski on alle prosentin.
Reilu kaksi kolmasosaa selkäkirurgeista on kysely-
tutkimuksissa myöntänyt komplikaation osuneen

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 61

populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015:36:811-816 20. Balaji VR, Chin KF, Tucker S, Wilson LF, Casey AT:
7. Deyo RA, Mirza SK: Clinical Practice. Herniated Lumbar Recovery of severe motor deficit secondary to herniated
Intervertebral Disk. N Engl J Med. 2016:374(18):1763-72. lumbar disc prolapse: is surgical intervention important? A
8. Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, Latimer J, Koes systematic review. Eur Spine J. 2014:23(9):1968-77.
BW, Hancock M, Harris I, et al: Trial of Pregabalin for Acute 21. Overdevest GM, Vleggeert-Lankamp CL, Jacobs WC,
and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017: 376:12, 1111-1120. Brand R, Koes BW, Peul WC; Leiden-The Hague Spine Inter-
9. Wilby, M. J., Hopkins, C., Bedson, E., Howlin, S., Burnside, vention Prognostic Study Group: Recovery of motor deficit
G., Conroy, E. J., et al: Nerve root block versus surgery accompanying sciatica--subgroup analysis of a randomized
(NERVES) for the treatment of radicular pain secondary to controlled trial. Spine J. 2014:14(9):1817-24.
a prolapsed intervertebral disc herniation: study protocol 22. Petr O, Glodny B, Brawanski K, Kerschbaumer J,
for a multi-centre randomised controlled trial. Trials. Freyschlag C, Pinggera D, et al: Immediate Versus Delayed
2018:19(1):475. Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation for Acute
10. National Institute for Health and Care Excellence. Motor Deficits: The Impact of Surgical Timing on Functional
Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and Outcome. Spine (Phila Pa 1976). 2019 Apr 1;44(7):454-463.
management. National Institute for Health and Care 23. Aono H, Nagamoto Y, Tobimatsu H, Takenaka S,
Excellence: Clinical Guidelines. London 2016. https://www. Iwasaki M: Surgical outcomes for painless drop foot due
nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/ Recommendations to degenerative lumbar disorders. J Spinal Disord Tech.
11. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, 2014:27(7):E258-61.
Aaboe J, Andersen M, et al: National Clinical Guidelines for 24. Oosterhuis T, Ostelo RW, van Dongen JM, Peul WC, de
non-surgical treatment of patients with recent onset low Boer MR, Bosmans JE, et al: Early rehabilitation after lumbar
back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018:27:60- disc surgery is not effective or cost-effective compared to
75. no referral: a randomised trial and economic evaluation. J
12. Alvi MA, Kerezoudis P, Wahood W, Goyal A, Bydon Physiother. 2017 Jul;63(3):144-153.
M: Operative Approaches for Lumbar Disc Herniation: A 25. Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys
Systematic Review and Multiple Treatment Meta-Analysis J: Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A
of Conventional and Minimally Invasive Surgeries. World prospective study of outcomes in 152 cases with no postop-
Neurosurg. 2018:114:391-407. erative restrictions. Spine (Phila Pa 1976). 1999:24(22):2346-
13. Azarhomayoun A, Chou R, Shirdel S, Lakeh MM, 51.
Vaccaro AR, Rahimi-Movaghar V: Sequestrectomy Versus 26. Bono CM, Leonard DA, Cha TD, Schwab JH, Wood KB,
Conventional Microdiscectomy for the Treatment of a Harris MB, Schoenfeld AJ: The effect of short (2-weeks)
Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review. Spine J. versus long (6-weeks) post-operative restrictions following
2015:40(24):E1330-9. lumbar discectomy: a prospective randomized control trial.
14. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Eur Spine J. 2017:26(3):905-912.
Brand R, Eekhof JA, Tans JT, et al: Surgery versus prolonged 27. Davidoff CL, Rogers JM, Simons M, Davidson AS.: A
conservative treatment for sciatica. N Engl J Med systematic review and meta-analysis of wound drains in
2007:356:2245-2256. non-instrumented lumbar decompression surgery. J Clin
15. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Neurosci. 2018:53:55-61.
Hanscom B, Skinner JS, et al. Surgical vs nonoperative 28. Reito A, Kyrölä K, Pekkanen L, Paloneva J: 30 päivän
treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient uusintaleikkaukset ja toiminnallinen tulos päivystyksenä
Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA tehdyn välilevytyräleikkauksen jälkeen. SOT 2018:41:190-
2006:296:2441-2450. 194
16. Österman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A: Ef- 29. Choy WJ, Phan K, Diwan AD, Ong CS, Mobbs RJ: Annular
fectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a closure device for disc herniation: meta-analysis of clinical
randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord.
J 2006:31(21):2409-14. 2018:19(1):290.
17. Buttermann GR: Treatment of lumbar disc herniation: 30. Epstein NE: More risks and complications for elective
epidural steroid injection compared with discectomy. A spine surgery in morbidly obese patients. Surg Neurol Int.
prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2017: 8: 66.
2004:86(4):670-9.
18. McMorland G, Suter E, Casha S, du Plessis SJ, Hurlbert
RJ: Manipulation or microdiskectomy for sciatica? A
prospective randomized clinical study. J Manipulative
Physiol Ther 2010:33(8):576-84.
19. Lurie JD, Moses RA, Tosteson AN, Tosteson TD, Carragee
EJ, Carrino JA, et al: Magnetic resonance imaging predictors
of surgical outcome in patients with lumbar intervertebral
disc herniation. Spine J 2013:38(14):1216-25.

62 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

SI-nivelen kipu ja sen tutkiminen. Onko kirurgisesta hoidosta
näyttöä?

Pietari Kinnunen
Oulun yliopistollinen sairaala

In the beginning of 1990’s, sacroiliac joint (SIJ) dysfunction has re-emerged as a
potential player explaining low back pain after being downplayed tens of years
by debate on lumbar disc disease. According to studies, SIJ pain is thought to be
involved in 15-20 % of all patients with chronic low back pain. A specific diagnosis
of SIJ-mediated pain can be achieved by physical examination maneuvers
combined with SIJ block. SIJ dysfunction should mainly be managed conserva-
tively but, in difficult cases, operative treatment by mini-invasive SIJ arthrodesis
may be considered. There are two (Level 1) studies showing superior clinical
outcomes by SIJ fusion with triangular titanium implants (iFuse) compared to
non-surgical management. In this article, the experiences of Oulu University
Hospital in SIJ fusion surgery are also briefly discussed.

1900-luvun alussa sakroiliakaali (SI) -niveltä tutkit- tutki SI-nivelen liikkuvuutta radiostereoisometrian
tiin aktiivisesti, mutta sittemmin tieteellinen keskus- (RSA) avulla 25 potilaalla. Liikkuvuus oli vähäis-
telu sai uuden painopisteen kun Mixterin ja Barrin tä makuulta seisomaan noustessa (ka 2.5 astetta),
tutkimus välilevytyristä julkaistiin (1). SI-nivelen mutta tuli kuitenkin konstantisti esille ja noudatti
kiputilat ovat jääneet suomalaisessakin lääkärikou- normaalia jakaumaa 0.8 ja 3.9 asteen välillä. Myös
lutuksessa vähäiseen asemaan sakroiliittiä ja selkä- nivelen provokaatio (reiden ekstensio päinmakuul-
rankareumaa lukuun ottamatta. Niveltä on pidetty la) aiheutti liikettä SI-nivelissä. Kaksi potilasta tut-
vähäliikkeisenä ja siksi melko merkityksettömänä. kittiin uudelleen raskauden ja synnytyksen jälkeen,
Suomessa on kuitenkin tehty tutkimustyötä SI-nive- jolloin liike oli lisääntynyt, mutta pysynyt edelleen
lestä, mm. Kauko Solosen väitöskirja (2) käsitteli sen normaalijakaumassa.
anatomiaa ja röntgenologiaa todeten, että nivelessä
on hyvin vähän liikettä, mutta myös traumaattista Puudutustestein on selvitetty, että SI-nivel il-
instabiliteettia. Hänen mukaansa kirurginen hoito meisesti selittää noin 15-20 % alaselkäkivuista (5,
antoi näissä tapauksissa hyviä tuloksia. 6), mikä taas on syynä merkittävimpään globaaliin
väestölliseen sairastavuuteen vuosissa mitattuna (7).
SI-nivelet ovat synoviaaliniveliä, jotka sijaitsevat Pollyn operatiivinen aineisto voitiin jakaa degene-
ristiluun ja suoliluiden välissä ja joita tukevat vahvat ratiiviseen sakroiliittiin eli osteoartriittiin (87%) ja
ligamenttirakenteet. Nivelten anatomia vaihtelee nivelen disruptioon (13%). 41 prosentilla kipu oli
yksilöiden ja sacrumin puolten välillä (2). Sacrumin alkanut raskauden tai synnytyksen yhteydessä viita-
nivelpinta on hyaliinirustoa, iliumin fibriinirustoa ten raskauden aiheuttamaan lantion laksiteettiin, 39
(3). Nivelen kautta välittyy vartalon painovoima ala- prosentilla oli taas taustalla lannerangan luudutus.
raajoille. Liikkuessa SI-nivel ei ole varsinaisesti lii- SI-nivelen kipu tuntuu selässä tai pakarassa L5-ni-
kettä ylläpitävä luiden välinen sidos, vaan lantion kaman tason alapuolella ja voi heijastua nivuseen ja
rengasta pehmentävä voiman välittäjä. Sturesson (4) alaraajaan (8).

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 63

SI-niveltä voidaan tutkia kliinisesti erilaisin provo- TE-tutkimuksessa arvottiin kliinisin testein ja SI-ni-
katiivisin testein (5, 9). On osoitettu, että kolmen velen puudutuksin valikoituja SI-dysfunktiopotilaita
kliinisen testin positiivisuus yhdistettynä SI-nivelen (158 potilasta) joko konventionaalisen konservatii-
puudutustestiin (50% paraneminen kivussa) identi- visen hoidon (kipulääkkeet, yksiöllinen fysiotera-
fioi onnistuneesti ne potilaat, jotka hyötyvät SI-ni- pia, steroidi-injektiot, radiotaajuusablaatio-hoito)
velen luudutusleikkauksesta (9, 10). tai kirurgisen hoidon (SI-nivelen artrodeesi, iFuse)
ryhmiin (10). Leikkaushoito toi erinomaisen para-
SI-nivelen kipua/dysfunktiota on hoidettu nemisen mm. VAS- ja ODI- mittauksilla arvioitu-
avoimella spondylodeesillä alkaen vuodesta 1926, na 1,3, ja 6 kk kohdilla, kun konservatiivinen hoito
jolloin ensimmäinen artikkeli aiheesta julkaistiin antoi vain lievää apua. 6 kk kohdalla 89 % konser-
(11). Tulokset ovat olleet pääsääntöisesti kohtalaisia vatiivisesti hoidetuista siirtyi vaikean kivun takia
kuten Kibsgårdin (12) retrospektiivisessa tutkimuk- operatiivisen hoidon ryhmään, jolloin heidän hoito-
sessa, jossa 65 % potilaista sai apua toimenpitees- tuloksensa parani aiemmin leikattujen tasolle. Hoi-
tä, suurin osa näistä hyvän tai erinomaisen tuloksen. totulos säilyi samoilla mittareilla 24 kk saakka. iMIA
Schutz kuitenkin raportoi heikkoja tuloksia; luutu- on samalla implantaatiolla tehty yhdeksän euroop-
minen havaittiin vain 35 %:lla, tyytyväisiä oli 18 % palaisen keskuksen RCT, jonka tulokset on julkaistu
ja re-operaatioihin joutui 65 % potilaista (13). kahteen vuoteen saakka (14-16). Siinä 103 potilasta
randomoitiin joko konservatiiviseen tai operatiivi-
Myöhemmin on kehitetty mini-invasiivisia seen hoitoon. Tulokset olivat hyvin vastaavia edelli-
SI-niveltä stabiloivia järjestelmiä, joista yhdestä sen työn kanssa. Konservatiivinen hoito auttoi vain
(iFuse, SI-Bone, Inc., San Jose, CA) on julkaistu vähän, kun taas leikkaushoidolla saavutettiin pysyvä
laadukkaampia tutkimuksia. iFuse-järjestelmä on kahden vuoden paraneminen kipu-, dysfunktio- ja
lateraalisesti asennettava laitteisto, missä SI-nivel elämänlaatumittareilla.
jäykistetään kolmella säännöllisen kolmikulmaisen
särmiön muotoisella titaani-poroosipinnoitetulla Oulun yliopistollisessa sairaalassa on tehty
implantilla (Kuva 1). Yhdysvaltalaisessa 19 keskuk- vuosina 2017 -2019 kahdeksantoista (18) SI-nivelen
sen satunnaistetussa ja kontrolloidussa (RCT) INSI-

Kuva 1. 48-vuotiaalle naiselle (myyjä) tehty L3-S1 spondylodeesi vuosia sitten. SI-niveliin kehittyi vasempaan
jalkaan heijastava kivulias nivelrikko, joka vaikeutti huomattavasti liikkumista 1,5 vuoden ajan ja pakotti sairaus-
lomalle. Molemmat SI-nivelet luudutettiin iFuse-implantein (oikeassa nivelessä uudempi malli), komplikaatioina
molemminpuoliset murtumafissuurat, jotka ovat luutuneet (tietokonetomografia 3 kk). Vasemman (9 kk operaa-
tiosta) puolen kipu on parantunut täysin, ja oikeallakin (3 kk operaatiosta) esiintyy vain lievää kipua ja liikkuminen
on normaalia. Potilas on jo palannut kevennettyyn työhön.

64 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

artrodeesia iFuse-järjestelmällä 15 potilaalle (80 % 3. Bowen V, Cassidy JD. Macroscopic and microscopic
naisia, keski-ikä 47,8 v). Taustasyinä dysfunktiolle anatomy of the sacroiliac joint from embryonic life until the
olivat osteoartriitti (44%), lanneselän spondylodee- eighth decade. Spine 1981 Nov-Dec;6(6):620-8.
si (22%, Kuva 1), raskaus (17%) ja trauma (11%). 4. Sturesson B, Selvik G, Udén A. Movements of the
Sairauskertomusten perusteella kaksi toimenpiteis- sacroiliac joints. A roentgen stereophotogrammetric
tä ei tuonut apua ollenkaan, mutta lopuissa (88 %) analysis. Spine 1989 Feb;14(2):162-5.
saatiin merkittävää apua ja 67 % nivelistä parani in- 5. Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Results of sacroiliac
validisoivasta vaivastaan lähes täysin. 5 leikkauksessa joint double block and value of sacroiliac pain provocation
(yhtä lukuun ottamatta spondylodeesin jälkitiloja) tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996 Aug
todettiin komplikaationa murtumafissura, joka on 15,;21(16):1889-92.
parantunut TT-kuvien mukaan hyvin kaikilla paitsi 6. Sembrano JN, Polly DW. How often is low back pain not
yhdellä, joka ei ole toistaiseksi saanut apua leikkauk- coming from the back? Spine 2009 Jan 01,;34(1):27.
sesta, mutta jonka seuranta on vasta 3 kk mittainen. 7. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud
Toisella, joka ei saanut apua operaatiosta traumaatti- C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for
seksi arvioituun vaivaan, todettiin myöhemmin reu- 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a
maattinen sakroiliitti, joka on nyt rauhoittumassa systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
lääkityksellä ja fysioterapialla. On syytä huomioida, 2010. Lancet 2012 Dec 15,;380(9859):2163-96.
että nämä tulokset ovat vain sairauskertomuksen pe- 8. Fortin JD, Aprill CN, Ponthieux B, Pier J. Sacroiliac joint:
rusteella klinikan ensikokemuksia kuvailevia eivätkä pain referral maps upon applying a new injection/arthrog-
perustu tieteelliseen tutkimusasetteluun. raphy technique. Part II: Clinical evaluation. Spine 1994 Jul
01,;19(13):1483-9.
Kirjallisuuteen ja kokemuksiin pohjaten voidaan 9. Polly D, Cher D, Whang PG, Frank C, Sembrano J,
sanoa, että SI-nivelen dysfunktio tulee ottaa huo- INSITE Study Group. Does Level of Response to SI Joint
mioon alaselkä- ja pakarakipuisen potilaan erotus- Block Predict Response to SI Joint Fusion? Int J Spine Surg
diagnostiikassa varsinkin, kun historiassa on lannese- 2016;10:4.
län luudutuskirurgiaa, lantion trauma tai raskauden 10. Polly DW, Swofford J, Whang PG, Frank CJ, Glaser JA,
aikana alkanut toispuoleinen oireilu. SI-nivelen Limoni RP, et al. Two-Year Outcomes from a Randomized
diagnostiikka on vaativaa ja perustuu kliinisiin, epä- Controlled Trial of Minimally Invasive Sacroiliac Joint
varmoihin testeihin kuvantamisen lisäksi. Sen takia Fusion vs. Non-Surgical Management for Sacroiliac Joint
on oleellista yrittää hoitaa potilasta ensin konserva- Dysfunction. Int J Spine Surg 2016;10:28.
tiivisella hoidolla, johon on olemassa sekä euroop- 11. Smith-Petersen MN RW. End-result study of arthrodesis
palainen että yhdysvaltalainen ohjeistus. Puudutus- of the sacroiliac joint for arthritis — traumatic and nontrau-
testi on välttämätön kirurgisen hoidon arviossa, eikä matic. J Bone Joint Surg 1926;8:118.
sitäkään voida pitää täydellisen luotettavana, siksi 12. Kibsgård TJ, Røise O, Sudmann E, Stuge B. Pelvic joint
leikkaushoito tulee kyseeseen vasta invalidisoivien fusions in patients with chronic pelvic girdle pain: a 23-year
oireiden vallitessa konservatiivisen hoidon epäon- follow-up. Eur Spine J 2013 Apr;22(4):871-7.
nistuttua. Oslossa meneillään oleva satunnaistettu 13. Schütz U, Grob D. Poor outcome following bilateral
lumekirurginen tutkimus antanee jatkossa osviittaa sacroiliac joint fusion for degenerative sacroiliac joint
suhtautumisesta SI-nivelen mini-invasiiviseen luu- syndrome. Acta Orthop Belg 2006 Jun;72(3):296-308.
dutuskirurgiaan. 14. Sturesson B, Kools D, Pflugmacher R, Gasbarrini A,
Prestamburgo D, Dengler J. Six-month outcomes from a
Viitteet randomized controlled trial of minimally invasive SI joint
1. Mixter Wj, Barr Js. Rupture of the Intervertebral Disc fusion with triangular titanium implants vs conservative
with Involvement of the Spinal Canal. New England Journal management. Eur Spine J 2017 03;26(3):708-19.
of Medicine 1934 August 2,;211(5):210-5. 15. Dengler JD, Kools D, Pflugmacher R, Gasbarrini A, Pres-
2. Solonen KA. The sacroiliac joint in the light of tamburgo D, Gaetani P, et al. 1-Year Results of a Randomized
anatomical, roentgenological and clinical studies. Acta Controlled Trial of Conservative Management vs. Minimally
Orthop Scand Suppl 1957;27:1-127. Invasive Surgical Treatment for Sacroiliac Joint Pain. Pain
Physician 2017 09;20(6):537-50.
16. Dengler J, Kools D, Pflugmacher R, Gasbarrini A,
Prestamburgo D, Gaetani P, et al. Randomized Trial of
Sacroiliac Joint Arthrodesis Compared with Conserva-
tive Management for Chronic Low Back Pain Attributed
to the Sacroiliac Joint. J Bone Joint Surg Am 2019 Mar
06,;101(5):400-11.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 65

Häntäluun murtumat ja jälkitilat

Matti Kairaluoma
Keski-Suomen keskussairaala

Lantionpohjan alueelle ja häntäluun seutuun pai- mahdollinen (6). Kirjallisuudessa puhutaan myös
kantuva kipu tunnetaan monella eri termillä. Puhu- sympaattisen hermoston ganglion imparin hyperak-
taan coccygodyniasta, häntäluukivusta, levator spas- tiivisuudesta tai ärtyvyydestä kivun taustalla (6,7).
mista, levator ani syndroomasta, spastic pelvic floor
syndroomasta, diafragma pelvis plasticasta ja pelvic Häntäluukivulle on tyypillistä, että se esiintyy
floor tension myalgiasta. Häntäluukivusta puhutaan erityisesti istuessa ja istumasta noustessa. Potilaat
silloin, kun kipu lokalisoituu juuri häntäluuhun tai välttelevät istumista, istuvat etukenossa tai toisella
sen ympärille. pakaralla, jolloin paine häntäluun seutuun on vä-
häisempää (6).
Lantionpohjakipu on kohtuullisen yleinen
vaiva. Sitä esiintyy naisilla 6-27%:lla ja miehillä Häntäluukivun kliinisessä tutkimisessa tulee
2-16%:lla alle 50 vuotiaista jossain elämän vai- kiinnittää huomiota häntäluun liikuttelussa tule-
heessa (1). Häntäluukipu on tavallisempi naisil- vaan kipuun. Kipupisteet muualla lantionpohjan
la kuin miehillä (5:1) sekä obeeseilla potilailla lihaksissa tai lantionpohjan ylijännitys voi viitata
(2,3). Häntäluukipu voi olla post traumaattista tai muuhun kuin häntäluusta johtuvaan kipuun. Hän-
idiopaattista. Varsinkin idiopaattisessa häntäluun täluun kuvantamisessa voi käyttää dynaamista rtg
alueen kipuoireessa tulisi pitää mielessä, että kipu kuvausta tai MRI:a.
voi olla myofaskiaalista ja pelvic floor tension my-
algiasta johtuvaa. Häntäluukivun hoito on pitkälle konservatii-
vista. Istuessa käytetyllä tyynyllä voi häntäluukun
Idiopaattisen lantionpohjakivun on todettu kohdistuvaa painetta vähentää. Kipulääkityksellä
myös assosioituvan masentuneisuuteen ja ahdistu- voidaan jonkin verran vähentää kipua. Kortikoste-
neisuuteen. Masentuneisuutta on kroonisesta lan- roidi-puudute injektiosta on hyötyä, kuten myös fy-
tionpohjakivusta kärsivillä todettu 26-52%:lla ja ah- sikaalisesta hoidosta, hieronnasta ja häntäluun ma-
distuneisuutta 39-72%:lla kun normipopulaatiossa nipulaatiosta Myös ganglion impar blokaadia on
näitä esiintyy 5-12%:lla (4). Myös ns katastrofiajat- käytetty häntäluukivun hoidossa. Konservatiivisella
telu on näillä potilailla varsin yleistä. Katastrofiajat- hoidolla jopa 85% potilaista saa hyödyn (8).
teluun taipuvaisilla on heikentynyt kognitiivinen
ja emotionaalinen selviytymisvaste ja heillä on tai- Tarkkaan valikoiduilla potilailla voi häntäluun
pumus märehtiä ja vahvistaa kipuoireita ja osoittaa poisto olla indisoitua. Potilaat tulisi kuitenkin
avuttomuuden ja pessimismin tunteita. Kroonises- tutkia mahdollisten muiden syiden vuoksi tark-
ta lantionpohjakivusta kärsivät, joilla on voimakasta kaan. Potilaille tulisi tehdä endoskopia poissulke-
katastrofointia, ilmaisevat enemmän fyysistä kyvyt- maan rektumin tuumorit. Lisäksi lantionpohjan
tömyyttä, depressiota ja voimakkaampaa kipua huo- toiminnalliset häiriöt, kuten lantionpohjan ylijän-
limatta hoidosta (4). nitys, myofaskiaaliset kiputilat yms tulisi mahdol-
lisuuksien mukaan poissulkea. Myös radiologiset
Erityisesti häntäluun alueen kipu voi olla seura- kuvantamistutkimukset tulisi tukea häntäluupe-
usta häntäluun murtumasta, joka syntyy tyypillisesti räistä etiologiaa.
tylpästä vammasta kuten takapuolelleen kaatumises-
ta tai synnytyksestä (5). Myös häntäluun dislokaa- Tarkkaan valikoiduilla potilailla, erityises-
tio, artroosi ja dynaaminen instabiliteetti voivat olla ti niillä, joilla radiologiset kuvantamiset osoittavat
kivun syynä. Myös häntäluun malignitteeti voi olla häntäluun hypermobiliteettia tai instabiliteettiä,
häntäluun poistolla voidaan saavuttaa hyvä tulos
60-91%:lla potilaista.

66 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Häntäluukipupotilas tulisi tutkia ja hoitaa samoil-
la periaatteilla moniammatillisessa tiimissä kuten
muutkin lantionpohjan kipupotilaat. Multimodaa-
linen, yksilöllinen lähestymistapa, joka ottaa huo-
mioon perifeerisen kivun aiheuttajan, sentraalisen
kivun vahvistamisen sekä päällekkäisen psykologi-
sen häiriön on ensiarvoisen tärkeä näiden potilaiden
tuloksellisessa hoidossa (4).

Viitteet
1. Le PU, Fitzgerald CM. Pelvic Pain: An Overview. Phys
Med Rehabil Clin N Am. 2017;28(3):449-454. doi:10.1016/j.
pmr.2017.03.002
2. Andromanakos NP, Kouraklis G, Alkiviadis K.
Chronic perineal pain: current pathophysiological
aspects, diagnostic approaches and treatment. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2011;23(1):2-7. doi:10.1097/
MEG.0b013e32834164f6
3. Patel R, Appannagari A, Whang PG. Coccydynia. Curr
Rev Musculoskelet Med. 2008;1(3-4):223-226. doi:10.1007/
s12178-008-9028-1
4. Till SR, As-Sanie S, Schrepf A. Psychology of Chronic
Pelvic Pain: Prevalence, Neurobiological Vulnerabilities,
and Treatment. Clin Obstet Gynecol. 2019;62(1):22-36.
doi:10.1097/GRF.0000000000000412
5. Ryder I, Alexander J. Coccydynia: a woman’s tail.
Midwifery. 2000;16(2):155-160. doi:10.1054/midw.1999.0205
6. Foye PM. Coccydynia: Tailbone Pain. Phys Med
Rehabil Clin N Am. 2017;28(3):539-549. doi:10.1016/j.
pmr.2017.03.006
7. Le Clerc Q-C, Riant T, Levesque A, et al. Repeated
Ganglion Impar Block in a Cohort of 83 Patients with
Chronic Pelvic and Perineal Pain. Pain Physician.
2017;20(6):E823-E828.
8. Karadimas EJ, Trypsiannis G, Giannoudis PV. Surgical
treatment of coccygodynia: an analytic review of the
literature. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal
Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2011;20(5):698-
705. doi:10.1007/s00586-010-1617-1

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 67

Miten ortopedisia julkaisuja pitäisi tulkita?

Inari Laaksonen, Ilkka Helenius
TYKS

Orthopaedic scientific publications should provide clinicians the platform
for which to base our treatment decisions. In this review we provide tools to
evaluate the quality of orthopaedic publications, quality and type of clinical
research. The term statistical power will be described. The only way to keep you
updated is to regularly follow orthopaedic journals and to attend at least one
national and international orthopaedic meeting annually.

Johdanto ennakko-odotusten vaikutus lopputulokseen.
On hyvä huomioida, että kaksoissokkoutetut
Tieteellinen tutkimus ja evidence based medicine satunnaistetut tutkimukset on kehitetty alun
eli EBM ovat nousseet ortopedikunnan ykkösmie- perin lääketutkimuksiin. Operatiivista hoitoa
lenkiinnon kohteeksi 2000-luvulla. Tämä on hyvä käsittelevissä tutkimuksissa valitun hoitomuodon
asia, onhan velvollisuutemme tarjota kansalle tutki- salaaminen potilaalta on usein hankalaa. Erittäin
tusti parasta mahdollista hoitoa verorahoilla. Lisäksi hyviä esimerkkejä sokkoutetuista ortopedisista
potilaalle tulee tarjota tutkittua tietoa siitä, millaiset tutkimuksista kuitenkin on, kuten suomalainen
tulokset kyseisellä hoidolla on ja minkälaisiin komp- FIDELITY nivelkierukkatutkimus (2).
likaatioihin se voi johtaa, jotta potilas voi tehdä in-
formoidun päätöksen hoitoon osallistumisesta. Ortopedisissa tutkimuksissa RCT:n muita on-
Tietoa on kuitenkin todella runsaasti ja internetis- gelmia ovat esimerkiksi se, että potilaan siirtyminen
tä löytyy aina joku artikkeli jokaisen mielipiteen hoitomuodosta toiseen voi olla vaikeata tai mahdo-
tueksi. Kysymys kuuluukin mikä näistä artikkeleista tonta ja päätemuuttujan arviointi edellyttää usein
on luotettava ja miten ortopedisia julkaisuja tulisi esimerkiksi vähintään kahden vuoden seurantaa (3).
tulkita, jotta voisi tarjota parasta mahdollista hoitoa Edellisten lisäksi potilaat, jotka kieltäytyvät satun-
potilaille? Seuraavassa hieman työkaluja, joilla jul- naistuksesta, voivat aiheuttaa valikointiharhan tutki-
kaisuja voi lähteä arvioimaan. mukseen. Hoitovaihtoehdot on mietittävä tarkkaan
ja ajankohtaisesti. Esimerkiksi laaja PROFHER
Tutkimusasetelmat (Proximal Fracture of the Humerus Evaluation by
Randomization) (4) päätyi siihen lopputulemaan,
Ortopediassa tehdään myös perustutkimusta, joka ettei interni fiksaatio ole parempi kuin konservatii-
on lääketieteen kehityksen pohja. Tässä artikkelissa vinen hoito proksimaalisissa humerusmurtumissa
keskitymme kuitenkin kliiniseen tutkimukseen. ja että murtumat tulisi näin ollen hoitaa konserva-
Kultainen standardi kliinisessä tutkimuksessa ovat tiivisesti. Tuore RCT taas vertasi olkanivelen rever-
satunnaistetut tutkimukset (RCT, randomized se-kokotekonivelleikkausta ja interniä fiksaatiota yli
controlled trial) (1). Ideaalitilanteessa RCT olisi 65-vuotiaiden vaikeissa proksimaalisen humeruksen
vielä sokkoutettu, jolloin esimerkiksi hoitava lääkäri murtumissa (5). Tässä tutkimuksessa olkanivelen
ja potilas eivät tiedä mihin tutkimusryhmään tekonivelpotilaiden toimintakyky oli tilastollisesti
potilas kuuluu. Näin pystytään minimoimaan ja myös kliinisesti merkittävästi parempi kuin levy-
tettyjen kahden vuoden seurannan päätteeksi. Näin

68 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

ollen kliinikolle jää edelleen epäselväksi, onko kon- Päätemuuttuja
servatiivinen hoito todella yhtä hyvä kuin laadukas
kirurginen hoito näiden murtumien hoidossa vai Päätemuuttuja tulee valita jo tutkimusta suun-
perustuiko aiemman randomisoidun tutkimuksen niteltaessa. Yleensä tutkimuksessa on yksi ensisi-
havainto siihen, että oli valittu vaikuttamaton leik- jainen päätemuuttuja ja mahdollisesti useampia
kaushoitovaihtoehto. toissijaisia päätemuuttujia. Mahdollisia pääte-
muuttujia ovat esimerkiksi uusintaleikkausriski tai
Mikäli tutkimusryhmien satunnaistaminen ei muutos oirekyselypisteissä.
ole mahdollista, voidaan tehdä myös havainnointi-
tutkimuksia. Tällöin seurataan tiettyä potilasryhmää Tutkimusten tilastollinen voima
vaikuttamatta systemaattisesti hoidon valintaan.
Näissä tutkimuksissa aineisto voidaan kerätä joko Ennen tutkimuksen aloittamista tulee määrittää
prospektiivisesti, eli tutkimuksen aloitushetkestä tutkimukseen tarvittava potilasmäärä, jotta tutki-
eteenpäin tai retrospektiivisesti, eli tietyn potilasryh- mustulos on luotettava. Tätä varten tehdään voi-
män tiedot kerätään jälkikäteen esimerkiksi sairaalan malaskelma halutun päätemuuttujan perusteella.
potilastietojärjestelmästä. Havainnointitutkimuksis- Tarvittavan tutkimusryhmän kokoon vaikuttavat
sa haasteena on potilasvalinnan vinoutuminen, kun muun muassa halutaanko todistaa, että joku hoito
hoitava lääkäri päättää hoitolinjasta kliinisen tilan- on parempi tai samantasoinen kuin toinen hoito,
teen mukaan. Mikäli tällaisessa asetelmassa pyritään kliinisesti merkittävä ero päätemuuttujassa ja pää-
vertailemaan eri hoitomuotoja, on tutkimusryhmi- temuuttujan standardideviaatio. Voimalaskelmalla
ssä usein eroja. Tätä vinoumaa voidaan pyrkiä vä- halutaan varmistaa, että tutkimuksen otoskoko on
hentämään tilastollisilla menetelmillä, esimerkik- tarpeeksi suuri. Riittävän suuri otoskoko on tärkeä,
si kaltaistamalla ryhmät tiettyjen ominaisuuksien jotta vältytään tyypin II virheeltä. Tyypin II virheel-
mukaan. Retrospektiivisissa tutkimuksissa ongelma- lä tarkoitetaan väärää negatiivista tulosta eli ryhmien
na on myös se, että kaikista potilaista ei välttämättä välille ei saada tilastollisesti merkitsevää, vaikka ero
saada systemaattisesti kaikkia haluttuja tietoja. todellisuudessa on. Pieni otoskoko on tavallisin syy
tyypin II virheeseen (8).
Kliinisen tutkimuksen lisäksi rekisteritutkimuk-
sella on tärkeä rooli ortopedisessa tutkimuksessa Otoskoon suuruuteen vaikuttaa oleellisesti myös
(6). Siinä missä satunnaistettu kliininen tutkimus päätemuuttujan luonne. Mikäli päätemuuttuja on
pystyy tutkimaan syy-seuraussuhteita, rekisteritut- kyllä tai ei –tyyppinen (luutunut vs. luutumaton)
kimus havaitsee herkemmin ennalta arvaamatto- tarvitaan huomattavasti enemmän tutkittavia kuin
mia ongelmia (7). Rekisteritutkimuksessa käytetään jos päätemuuttuja on jatkuva (aika päivissä murtu-
jo olemassa olevia rekisterejä, joihin kerätään pros- man luutumiseen) (8).
pektiivisesti tietoa tietystä potilasryhmästä. Mikäli
kyseisen rekisterin kattavuus on hyvä, siitä saatu Julkaisufoorumi
informaatio antaa laadukasta tietoa tosielämän poti-
lasmateriaalista. Koska kyseessä on kuitenkin tietyn Heti artikkelin lukemisen aluksi kannattaa vilkais-
joukon retrospektiivinen havainnointi, pitää aineis- ta missä kyseinen tutkimus on julkaistu. Yleisesti
ton vinoutumisen mahdollisuutta jatkuvasti arvioi- ottaen hyvät tutkimukset julkaistaan kansainvälisis-
da kriittisesti. sä, vertaisarvioiduissa julkaisuissa. Vertaisarvioitujen
julkaisujen laatua voi arvioida esimerkiksi impact
Vaikka yksittäinen tutkimus olisi kuinka laadu- factorin (IF) avulla. IF kertoo siitä, kuinka monta
kas ja hyvin toteutettu, tarvitaan aina useampia tut- kertaa kyseisen lehden artikkeleihin on viitattu
kimuksia samasta aiheesta, jotta voidaan vetää lopul- minäkin vuonna, suhteessa lehdessä sinä vuonna
lisia johtopäätöksiä. Tutkimusten yhteenlaskettua lehdessä julkaistujen artikkelien määrään. Paras IF
tulosta voidaan arvioida meta-analyyseillä. Näissä lääketieteellisistä julkaisuista on NEJM:llä (New
tulee kiinnittää huomiota niihin sisällytettyjen tut- England Journal of Medicine), joka vuonna 2018
kimusten laatuun, sillä meta-analyysi on vain niin oli 70.67. Sen sijaan parhaiden ortopedisten jul-
hyvä kuin siinä käytetyt tutkimukset. Meta-analyy- kaisusarjojen IF:t liikkuvat kolmen ja viiden välillä.
sit laadukkaista RCT tutkimuksista ovat tärkeässä
roolissa hoitosuosituksia laadittaessa.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 69

Yleensä ortopediseksi ykkösjulkaisuksi miellettä- 4. Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding
vä Journal of Bone and Joint Surgery, kavereiden A, Martin BC, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of
kesken jenkki-Bone, saavutti 2018 IF:n 4.8. Koska adults with displaced fractures of the proximal humerus the
ortopedinen julkaisutoiminta on ylipäätään kasva- PROFHER randomized clinical trial. JAMA - J Am Med Assoc.
nut viime vuosina, ovat useiden ortopedisten julkai- 2015;313(10):1037–47.
sujen IF:t olleet nousussa. 5. Fraser AN, Bjørdal J WT. Reverse Shoulder Arthroplasty
Is Superior to Plate Fixation at 2 Years for Displaced Proximal
Toinen, kotimainen arviointiasteikko julkaisun Humeral Fractures in the Elderly: A Multicenter Randomized
luotettavuudelle on Julkaisufoorumin JUFO luokitus Controlled Trial. J Bone Jt Surg. 2020;[Epub ahead of print].
(9). JUFO luokkia on yhteensä kolme, joista 1 on pe- 6. Malchau H, Graves SE, Porter M, Harris WH, Troelsen A.
rustason julkaisu, 2 johtavan tason julkaisu ja 3 huip- The next critical role of orthopedic registries. Acta Orthop.
putason julkaisu. Ortopedisista julkaisusta jenkki-Bo- 2015;86(1):3–4.
ne yltää tasolle 3 ja muutama muu tasolle 2. 7. Inacio MC, Paxton EW DM. Understanding Orthopaedic
Registry Studies: A Comparison with Clinical Studies. J Bone
Tieteellisen julkaisutoiminnan lisääntyminen on Joint Surg Am. 2016;98(1):e3.
myös luonut negatiivisia lieveilmiöitä. Yksi näistä 8. Lochner H V., Bhandari M, Tornetta P. Type-II error rates
ovat niin kutsutut ”predator -lehdet”, jotka julkai- (beta errors) of randomized trials in orthopaedic trauma. J
sevat rahaa vastaan artikkeleja ilman todellista ver- Bone Joint Surg (Am). 2001;83(11):1650-5.
taisarviointiprosessia. Tämä luonnollisesti vääris- 9. Julkaisufoorumi. JUFO luokitus. Available from: https://
tää julkaistuja tutkimustuloksia. Omien julkaisujen www.julkaisufoorumi.fi/ [Last accessed Jan 22nd, 2020]
kanssa kannattaa olla varovainen, sillä tämän tyyppi- 10. Beall’s list [Internet]. Available from: https://beallslist.
sissä maksullisissa julkaisuissa julkaiseminen saattaa net/ [Last accessed Jan 22nd, 2020]
haitata uskottavuutta myöhemmin. Sen onko ky-
seessä predator -lehti voi tarkistaa esimerkiksi
Beallin listalta ennen artikkelin lähettämistä (10).
Täytyy kuitenkin huomioida, että uusimmat lehdet
eivät vielä välttämättä ole ehtineet listalle.

Yhteenveto

Kaikissa tutkimustyypeissä on omat haasteensa,
jotka on tärkeää pitää mielessä tutkimuksia arvioi-
dessa. Vaikka mikään tutkimus ei ole täydellinen,
tulee hoidon perustua tutkittuun tietoon ja onkin
tärkeää osata arvioida tutkimusten luotettavuutta.
Parhaiten tämä taito kehittyy ja pysyy yllä olemalla
jatkuvasti kiinnostunut oman alansa kirjallisuudesta
ja osallistumalla säännöllisesti erilaisiin kokouksiin,
joissa uutta tietoa käsitellään.

Viitteet Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1. Krauss A. Why all randomised controlled trials produce
biased results. Ann Med. 2018;50(4):312–22.
2. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen
A, Nurmi H, et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus
Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. N Engl J
Med. 2013;369(26):2515-24.
3. Harvey EJ, Martineau PA, Schemitsch E, Nowak LL AJ.
Evidence-Based Medicine: Boom or Bust in Orthopaedic
Trauma? J Bone Joint Surg. 2020;102(2):e6.

70 SOT  1 • 2020

Nivelkierukat - polvinivelen tärkeät rakenneosat

Tommi Kääriäinen
Pohjola Sairaala Kuopio

Tiivistelmä Lateraalikierukan root-kiinnitykset

Nivelkierukat ovat syyrustosta muodostuvia C-kir- Lateraalikierukan takasarven root-kiinnitys sijaitsee
jaimen mallisia rakenteita, jotka ovat välttämättö- 1,5mm posteriorisesti ja 4,2mm mediaalisesti tibian
miä polven normaalille toiminnalle. Ne kiinnittyvät lateraalisesta eminentiasta. Toisena maamerkkinä voi
molemmistä päistään tiukasti tibian interkondylaa- käyttää rustoreunusta ja PCL:ää: rootin keskipiste si-
ritilaan. Näitä 10mm pituisia kiinnityskohtia kutsu- jaitsee 4,3mm mediaalisesti lateraalisesta rustoreunas-
taan root-alueiksi. Root-alueet ovat biomekaanisesti ta ja 12,7mm anteriorisesti tibian PCL-insertiosta (5).
ratkaisevan tärkeitä ja viime vuosina kiinnostus niitä
kohtaan on lisääntynyt huomattavasti. Root-aluei- Lateraalikierukan etusarven root-kiinnityksen pin-
den anatomian tunteminen ja biomekaniikan ym- ta-ala on keskimäärin 140,7 mm2 ja se limittyy ACL:n
märtäminen onkin polvileikkauksia tekeville orto- tibiainsertion kanssa. Root-insertio sijaitsee 5mm an-
pedeille korvaamattoman tärkeää. terolateraalisesti ACL-tibiainsertiosta, 14,4mm tibian
lateraalisesta eminentian apexista ja 7,1mm lähimmäs-
Nivelkierukoiden tehtävät tä lateraalisesta rustoreunasta. Tämä alue on vaarassa
ACL-kirurgiassa tibiatunnelia poratessa (6).

Polveen kohdistuvasta kuormasta 40-70% välittyy ni- Mediaalikierukan root-kiinnitykset
velkierukoiden kautta (1). Nivelkierukat lisäävät huo-
mattavasti femurin ja tibian välistä kontaktipinta-alaa Mediaalikierukan takasarven root-kiinnitys sijaitsee
vähentäen pistekuormaa. Niiden iskunvaimennus- 9,6mm posteriorisesti ja 0,7mm lateraalisesti tibian
kyky perustuu kykyyn muuttaa aksiaalista kuormaa mediaalisesta eminentiasta. Toisena maamerkkinä
kehänsuuntaisiksi voimiksi (hoop stress) (2). Nivel- voi käyttää rustoreunusta ja PCL:ää: rootin keski-
kierukat osallistuvat myös nivelen voiteluun, proprio- piste sijaitsee 3,5mm lateraalisesti mediaalisesta
septiikkaan, ruston nutritioon ja vastaavat omalta rustoreunasta ja 8,2mm anteriorisesti tibian prok-
osaltaan myös polven stabiliteetista (3). simaalisimmasta PCL-insertiosta (5). Mediaalikie-
rukan etusarven root-insertio sijaitsee 18,2mm an-
Root -alueiden anatomia teromediaalisesti ACL-tibiainsertion keskipisteestä
ja 27,5mm anterolateraalisesti tibian mediaalisen
Kierukan root-alueeksi määritellään etu- ja takasar- eminentian apexista. Tämä alue on tyypilllisesti vaa-
ven viimeinen 10mm, jossa kierukka kiinnittyy li- rassa tibian ydinnaulariimauksessa (6).
gamentilla tiukasti tibian interkondylaaritilaan (4).
Root-alueiden anatomian tarkka tunteminen on Root-alueiden biomekaniikka
hyvin tärkeää niin polvia leikkaaville ortopedeille
kuin diagnostiikkaa tekeville radiologeille. Lisäksi Root -alueet ovat välttämättömiä aksiaalisten kuor-
niiden anatomia tulee ottaa huomioon esim. säären mien vaimentamiseksi ja muuttamiseksi kehävoi-
ydinnaulauksessa, jotta iatrogeenisiltä vaurioilta voi- miksi (hoop stress). Biomekaaniset tutkimukset
taisiin välttyä naulareittiä työstettäessä. osoittavat root-vaurion olevan verrattavissa meni-

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 71

sektomiaan. Rootalueen tibiakiinnityksen pettämi- 8. A137 - Hwang BY, Kim SJ, Lee SW, Lee HE, Lee CK,
nen aiheuttaa kierukan normaalin funktion menet- Hunter DJ, et al. Risk factors for medial meniscus posterior
tämisen ja kierukan protruusioon nivelestä. Tästä root tear. Am J Sports Med. 2012; 40(7):1606-10.
seuraa rustojen pistekuorman lisääntymistä ja nivel- 9. A125 - Frank JM, Moatshe G, Brady AW, Dornan GJ,
rustojen ennenaikaista kulumista (7). Coggins A, Muckenhirn KJ, et al. Lateral meniscus posterior
root and meniscofemoral ligaments as stabilizing structures
Molempien nivelkierukoiden posterioriset in the ACL-deficient knee: a biomechanics study. Orthop J
root-kiinnityksen ovat heikompia kuin anterioriset Sport Med. 2017; 5(6)232596711769575
ja tämän vuoksi alttiimpia vammoille ja vaurioille. 10. A332 - Forkel P, Herbort M, Schulze M, Rosenbaum D,
Mediaalikierukan posteriorisen rootin on todettu Kirstein L, Raschke M, et al. Biomechanical consequences
olevan kaikista rigidein ja siten alttein vauriolle (8). of a posterior root tear of the lateral meniscus: stabilizing
effect of the meniscofemoral ligament. Arch Orthop Trauma
Lateraalikierukan posteriorisen root-kiinnityksen Surg. 2013;133(5):621–6.
on todettu olevan merkittävin stabilaattori sisäkier-
rossa polven suurilla fleksiokulmilla. Tämä korostuu
etenkin ACL-vajaatoimintaisissa polvissa pivot -la-
jeissa (9). Lateraalikierukan posteriorisella rootilla on
myös erityispiirre: sitä tukevat meniskofemoraaliset
ligamentit, Humprey ja Wrisberg. Näillä ligamenteil-
la on merkitystä root-vaurion yhteydessä ja ne voivat
vähentää kierukan protruusiota (10).

Viitteet Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1. A41 - Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD.
Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of
the medial meniscus. Similar to total meniscectomy. J Bone Jt
Surg Am. 2008;90(9):1922–31.
2. Padalecki JR, Jansson KS, Smith SD, Dornan GJ, Pierce
CM, Wijdicks CA, et al. Biomechanical consequences of
a complete radial tear adjacent to the medial meniscus
posterior root attachment site: in situ pull-out repair
restores derangement of joint mechanics. Am J Sports Med.
2014;42(3):699–707.
3. Robert M, Miller III, Frederick M. Azar. Knee injuries. In:
Canale S, Beaty J, editors. Campbell’s operative orthhoapidics.
Elevent edition. 2008. p. 2417.
4. LaPrade CM, James EW, Cram TR, Feagin JA, Engebretsen
L, LaPrade RF. Meniscal root tears: a classification system based
on tear morphology. Am J Sports Med. 2015;43(2):363–9.
5. A117 - . Johannsen AM, Goldsmith MT, Wijdicks CA,
LaPrade RF. Qualitative and quantitative anatomic analysis
of the posterior root attachments of the lateral and medial
menisci. Am. J Sport Med. 2012; 40 (10): 2342-7
6. A112 - LaPrade CM, Smith SD, Rasmussen MT, Hamming
MG, Wijdicks CA, Engebretsen L, et al. Consequences of
tibial tunnel reaming on the meniscal roots during cruciate
ligament reconstruction in a cadaveric model, Part 2:
The posterior cruciate ligament. Am J Sports Med. 2015;
43(1):207-12.
7. A18 - Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD. et
al. Biomechanical consequences of a tear of the posterior
root of the medial meniscus. J Bone Joint Surg Am. 2008;
90(9):1922-31.

72 SOT  1 • 2020

Rootista – juurta jaksaen: tyypilliset MRI-löydökset

Erik Stumpf, radiologi, Lääkärikeskus Aava

Esityksessä käydään kuvia näyttämällä ja potilasta- misellä joskus vain vaskulariteettia. Repeämä yltää
pauksia hyödyntäen läpi root-repeämien magneet- meniskin pintaan.
tidiagnostiikkaa. Käsiteltävät asiat ovat kuvaus-
parametrit: sekvenssit, suunnat, leikepaksuudet, Valituilla parametreilla on vaikutusta repeä-
kuvanlaatuun vaikuttavat tekijät ja artefaktat, mag- män näkymiseen. MRI:ssä kuva syntyy käytännös-
neettikuvauksen herkkyys ja tarkkuus tässä asiassa, sä vesimolekyylien vety-ytimistä. Meniskirepeämän
myös tyypilliset liitännäislöydökset rustoissa, luissa välissä ne ovat usein sidottuina makromolekyylei-
ja pehmytosissa. hin, ja silloin niiden ydinmagneettinen ns. T2-re-
laksaatioaika on lyhyempi kuin “vapaassa vedessä”,
Root –repeämä on radiaalinen meniskirepeämä jolloin lyhyemmän kaikuajan (TE) PD toimii usein
< 1 cm juuriligamentin luukiinnityksestä tai avulsio T2-sarjaa paremmin diagnostiikassa.
luusta. Joskus on tuore trauma tiedossa, mutta ei
aina. Yleisimmin tämä vamma todetaan mediaalime- Mediaalimeniskin takajuuren repeämissä T2 on
niskin takajuuressa, lateraalimeniskin takajuurivau- kuitenkin hyödyllinen myös, koska repeämärako
rioita puolestaan esiintyy erityisesti ACL-vaurioiden leviää siinä usein selkeästi ja toisaalta juuriligament-
yhteydessä. Etujuurivauriot paljon harvinaisempia, ti kääntyy vähän viistosti eminentiaan pain. T2
niissä on joskus iatrogeenisiakin taustatekijöitä. voi juurirepeämissä olla jopa PD:tä tarkempi, jul-
kaisuissa herkkyys 96% vs 85% ja juurirepeämissä
Perinteisesti kuvasarjoista PD (proton density) myös koronaalisuunnan kuva on usein hyödyllinen.
on paras meniskien arviointiin, ja korkeakenttä- Useimmissa paikoissa ja tilanteissa kuvataan polvista
magneetissa se kuvataan yleensä rasvasaturaatiol- rutiinisti ainakin kolme perussuuntaa: sagittaalit, ko-
la (fs), kun silloin näkee kerralla paljon muutakin ronaalit ja aksiaalit, nämä tehdään yleensä 2D-sek-
polven rakenteista liitännäispatologiasta. Ehjä kie- vensseillä, mutta vapaan suunnan kuvasarjoja ja
rukka on musta, ja pelkkä meniskin sisäinen sig- 3D-sarjojakin on olemassa. Perustilanteessa otetaan
naali on tyypillisesti degeneraatiota tai nuorella ih- ainakin neljä kuvasarjaa: rasvasaturoitu PD kolmeen
Kuva 1. Root-repeämän mri-löydös suuntaan ja T2 sag ilman rasvasaturaatiota, joka
näyttää nivelrustopinnat usein hienosti ja luuydin-
rasvan eri tavalla myös. Luun tarkempaan arviointiin
usein käytettävä viides kuvasarja on T1-painotteinen,
jossa näkee fissuurat ja trabekulaariset painaumat
ym. selkeämmin ja rasvan erottaa kunnolla ödeemas-
ta myös. T1 on myös mahdollisesti rasvasaturoituna-
kin pohjasarja, jos tarvitaan varjoainetta.

Lisäkuvia voivat olla esim. eturistisiteen suun-
taiset viistokuvat, korkearesoluutioiset 3D-sar-
jat, i.v. kontrastisarjat (Dotarem), artrografia, sus-
keptibiliteettiartefaktalle herkät kuvasarjat (esim.
PVNS-epäilyissä tms.). Käytännössä polvessa tarvi-
taan artrografiaa enää erittäin harvoin.

Laitteistot ovat erilaisia, ja sekvenssit valitaan
sen mukaan, mikä missäkin parhaiten toimii. Ken-
tänvoimakkuudesta yleisimmin käytetään nykyään

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 73

jo 3T tai 1.5T kuvauksia. Korkeampi magneetti- häiritä tulkintaa enemmän tai vähemmän, tilantees-
kenttä antaa mahdollisuuksia kuvata samassa ajassa ta riippuen. Potilaan obesiteetti tai liikerajoitus aina
korkealaatuisempia kuvia, mutta esim. metalliarte- välillä estää normaalin polvikelan käytön, jolloin ku-
faktoissa ym. voi joskus olla matalampi kenttäkin vanlaatu kärsii selvästi (pintakeloillakin voi kuvata,
hyödyllinen. Kuvausparametrien valinnassa mah- mutta ei niin tarkasti). Potilaan rauhattomuus ja ta-
dollisimman hyvä resoluutio (tiheä kuvamatriisi), hattomatkin liikkeet sotkevat kuvia varsin usein.
olemattoman pieni kuvakohina, hyvä diagnostinen
kontrasti erilaisten kudosmuutosten välillä ja kuva- Kun kuvia tulkitaan meniskien osalta, kannattaa
ukseen käytettävä aika (joka lisää esim. liikehäiriön muistaa myös normaalivariantit ja tavallisen anato-
riskiä ja kustannuksia) ovat keskenään ristiriidassa. mian hämäävät rakenteet magneettikuvissa. Raken-
Kaikkea ei voi saada kerralla, vaan pitää tehdä järke- nevarianssin takia nähdään vaihtelevasti poikittaisia ja
viä kompromisseja ihan magneettifysiikaan ja käy- viistoja meniskien välisiä ligamentteja, meniskofemo-
tännön resurssitehokkuuteenkin perustuen. raaliligamentteja anteriorisesti ja posteriorisesti late-
raalimeniskin takasarvesta (Humphrey ja Wrisberg),
3T magneettikuvauksessa omassa työssäni käyte- ja esim. popliteomeniskaaliset ligamentitkin voivat
tään yleensä polvessa 3 mm leikepaksuutta, ja leik- joskus hämätä tottumatonta arvioijaa. Lisäksi esiin-
keissä on tiheä matriisi 0,7x0,7 mm 2D-suunnan tyy diskoideja meniskejä, flounce-aaltoilua kierukan
pikseleillä. Näin saadaan varsin terävät kuvat, mutta vapaassa reunassa ja meniskiossikkeleita sekä kondro-
rekonstruktiot eivät onnistu, koska vokseli (tilavuus- kalsinoosia. Muista siis kolmiulotteinen anatomia, älä
pikseli) on tiilen muotoinen. 3D-sarjoissa leikkeet ovat koskaan tuijota vain yhtä leikettä ja yhtä suuntaa!
tiheämmässä, ja kuvasuunnan voi yhdestä kuvatusta
sarjasta rekonstruoida miten tahtoo, mutta niissä on Nivelkierukan juurirepeämällä on tyypillisiä lii-
omat häiriöherkkyytensä ym. Täytyy myös muistaa, tännäislöydöksiä. Useinkin siinä meniskin korpus
että tärkeintä on tehdä mahdollisimman hyvää diag- pullistuu osittain ulos nivelraosta. Tilanteen jatkues-
nostiikkaa ja nopeasti katsottuna ”tarkempi” tai ”siis- sa nivelrustot ohentuvat, luureunoihin sen ympäril-
timpi” kuva, jossa on esim. runsaasti jälkikäteismuok- le tulee rasitusreaktiota, -murtumaa tai osteonekroo-
kausta ja ”pehmennystä”, ei aina ole parempi! siakin (SONK). Lisäksi nähdään synoviaärsytystä.

Kirjallisuudessa artroskopiaan verrattuna medi- Aiheeseen liittyviä julkaisuja
aalimeniskin repeämissä MRI:n sensitiivisyydeksi 1. Meniscal Root Tears: Current Concepts Review, Am J Sport
arvioitu 93% ja spesifisyydeksi 88%, lateraalime- Med. 2012;40(10):2342–7)
niskissä vastaavasti 79% ja 96% . Kun “kiinnitet- 2. Lee SY, Jee WH, Kim JM. Radial tear of the medial meniscal
tiin erityistä huomiota” root-alueelle, sensitiivisyys/ root: reliability and accuracy of MRI for diagnosis. AJR Am J
herkkyys nousi 86%-90% tasolle ja tarkkuus (spe- Roentgenol 2008;191(1):81–85.
sifisyys) jopa 94-95% vs. skopialöydökset. Kuvatul- 3. Nguyen JC, De Smet AA, Graf BK et-al. MR imaging-based
kinta on inhimillistä ja hyvä lähete sekä rakentava diagnosis and classification of meniscal tears. Radiographics.
palaute ja yhteistyö ortopedin ja radiologin välillä 2014;34 (4): 981-99.
auttavat siinä. Tutkimuksissa huomaamatta jäi tyy- 4. De Smet AA, Blankenbaker DG, Kijowski R, Graf BK, Shinki
pillisesti pieniä takasarvirepeämiä tai lateraalimenis- K. MR diagnosis of posterior root tears of the lateral meniscus
kin alle 1/3 repeämiä, vastaavasti kaikkia pitkittäisiä using arthroscopy as the reference standard. AJR Am J
mediaalimeniskin takasarvirepeämiä, joita epäiltiin Roentgenol 2009;192(2):480–486
magneetissa, ei aina löydetty skopiassa. 5. Crawford R, Walley G, Bridgman S et-al. Magnetic
resonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of
Kuvanlaatuun vaikuttavia tekijöitä on MRI:ssä knee pathology, concentrating on meniscal lesions and ACL
erittäin paljon. Kuvissa voi olla häiriöitä (artefak- tears: a systematic review. Br. Med. Bull. 2007;84 (1): 5-23.
taa) esim. liikkeen, magneettikentän ns. magic 6. Helms CA. The meniscus: recent advances in MR imaging
angle ilmiön tai vaikkapa a. popliteuksen pulsaa- of the knee. AJR Am J Roentgenol. 2002;179 (5): 1115-22.
tion takia. On myös muita ”teknisiä tekijöitä”, 7. De Smet AA. How I diagnose meniscal tears on knee MRI.
jotka voivat pilata kuvia. AJR Am J Roentgenol. 2012;199 (3): 481-99.
8. Saad SS, Gorbachova T, Saing M. Meniscal Tears: Scanned,
Potilaan ominaisuudet ja ko-operaatio vaikutta- Scoped, and Sculpted: Resident and Fellow Education Feature.
vat kuvien diagnostiseen laatuun myös. Jos polvea Radiographics. 2015;35 (4): 1138-9
on leikattu ja siihen tulee metalliartefaktaa se voi

74 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Rootista – juurta jaksaen: Leikkauksen jälkeinen kuntoutus ja
hoitotulokset

Arsi Harilainen
Sairaala Orton, Pohjola Sairaala

A decade ago little was known about posterior horn detachment of knee
menisci. If diagnosed they were usually resected. With increasing diagnostics
using MRI and advancement of instrumentation it has become possible to refix
them. It is assumed, based on retrospective case studies, that by doing this the
progression of knee arthrosis might be halted. To date there are, however, no
prospective randomized studies comparing the results of refixation to resection
let alone to doing nothing.

Johdanto viikon ajan ja sen jälkeen asteittain fleksiota lisäten.
Kuormituksen lisääminen alkaa 6 viikon kuluttua
Kymmenkunta vuotta sitten ei kierukan takasarven varoen kuitenkin syvään kyykistymistä 3-4 kuukau-
juuren ”root” - vauriosta tiedetty juuri mitään. Löy- den ajan postoperatiivisesti. Paluu liikuntaharras-
döksestä ja sen merkityksestä oli kiistelty ja asiaan tuksiin tapahtuu 3-4 kk postoperatiivisesti, kunhan
perehtyneet kertoivat ”tietämättömille” polven tä- lihasvoima on palannut ja kävely normaalistunut.
hystäjille, että ”you may not have seen it, but it has
seen you” (1). Aiheesta on sittemmin kirjoitettu Kierukan juurivaurion luonnollinen kulku
paljon ja nykykäsitys on, että todennäköisesti irron- ja operatiivisen hoidon tulokset
neen kierukan takasarven kiinnitystä tulisi ensijai-
sesti harkita. Ulomman kierukan juuren vauriot ovat Koska kierukan takasarven kiinnityksen menetys
usein liitännäisenä ACL repeämän kanssa ja esiinty- vastaa biomekaanisesti koko kierukan poistoa. On
vät siis samassa ikäluokassa kuin ACL vauriot. Sen esitetty, että vamman jälkeen on polven nivelrikon
sijaan sisemmän kierukan takajuuren vauriot ovat pahentuminen todennäköistä ja päädytään jopa
rappeumaperäisiä ja tulevat esiin vähäisen vammae- 28%:ssa tekemään tekonivelasennus keskimäärin
nergian myötä ikäluokassa yli 50 vuotta. Sisemmän 3.2 vuoden kuluttua diagnoosista(2). Juurivaurion
kierukan root vaurio on siis osa polven degeneratii- vuoksi kierukka työntyy ulospäin nivelestä ja tämän
vista prosessia. on esitetty edeltävän myöhemmin todettua “spon-
taani aseptinen osteonekroosi” (SONK) löydöstä.
Postoperatiivinen kuntoutus Ostenekroosia on aikaisemmin pidetty omana tau-
titilanaan ja mahdollisesti polven tähystykseen liit-
Takasarven kiinnitystoimenpiteen jälkeen on suosi- tyvänä ilmiönä. Kuitenkin SONK:in yhteydessä on
teltu osavarausta 6 viikon ajan. Polvituen käyttöä on todettu jopa 80%:ssa kierukan takasarven juurivau-
myös suositeltu 6 viikon ajan ja raajan lukitsemista rio ja sen arvellaan myötävaikuttaneen subkondraa-
täyteen ojennukseen ensimmäisten 2 viikon ajaksi. lisen murtuman ja SONK:in kehittymiseen bio-
Yleisesti polven passiivinen liikeharjoittelu 0-90 mekaanisesti toimimattoman kierukan vuoksi (3).
asteen liikesektorissa on sallittu ensimmäisten 2 Kierukan extrusion on todettu korreloivan polven

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 75

nivelrikon vaikeusasteen kanssa (4). Jää toki epäsel- Meta-analyysit
väksi onko kierukan extrusio suoranaisesti riskitekijä
artroosin kehittymiselle vai onko se seuraus juuri- Ensimmäisten meta-analyysien perusteella vaikut-
vaurioon liittyvästä nivelrikosta. taa siltä, että kierukan root vaurion korjaus, tekemäl-
lä siihen kiinnitys, olisi hyödyllistä koska toiminnal-
Juurivaurion kiinnitys vs. kierukan linen tulos paranee ja lyhyen seurannan perusteella
resektio vs non-operatiivinen hoito olisi mahdollista välttyä polven nivelrikon etenemi-
seltä (9). Toisaalta täydellinen kiinnityskohdan para-
Kierukan osaresektion on sanottu parantavan sub- neminen ja kierukan extrusion reduktio oli mahdol-
jektiivista arviota toimintakyvyn kohentumises- lista vain 60%:ssa (9). Tämän tuloksen perusteella
ta (polvipisteytykset, knee scores), mutta toisaalta 5 oli Arthroscopy lehden päätoimittaja halunnut lisätä
vuoden seurannassa on todettu polven nivelrikon pa- kommentin ja toteaa, että kiinnitys ”pettää” yli kol-
hentuneen ja kun oli verrattu kierukan osaresektiota masosassa tapauksista ja tarvittaisiin tarkennusta toi-
non-operatiiviseen hoitoon ei lopputuloksessa ollut menpiteen tekemisen indikaatiossa. Näillä tuloksilla
eroa Tegnerin aktiiviustason, IKDC pisteytysten ja kyse on ”salvage” tason saavutuksesta (10). Saman-
polven niverikon vaikeusasteessa (5). Chung ym. (6) suuntainen tulos oli Chung ym. (11) meta-analyysissa,
vertasivat 37 juuren kiinnitystä 20 kierukan osare- jossa he totesivat, että meniskin extrusio oli pienempi
sektioon ja totesivat 5 vuoden seurannassa kiinnitys- postoperatiivisesti, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi.
ryhmässä pisteytysten perusteella paremman toimin-
takyvyn. Lisäksi 35% osaresektio tapauksista päätyi Yhteenveto meta-analyyseista on seuraavanlai-
tekonivelasennukseen, kun taas kiinnitysryhmässä ei nen: Kierukan root vaurion kiinnitys parantaa sub-
sellaisia ollut lainkaan (6). Krych ym. on todennut, jektiivista kokemusta polven toiminnallisesta tilasta.
että oireisen juurikiinnityksen vaurion vuoksi tehty Nivelrikon kehittymistä toimenpide ei täysin estä,
kierukan osaresektio ei ollut tuottanut mitattavaa mutta ilmeisesti pienentää sen riskiä ja näin myös
hyötyä ja lisäksi 54%:lle oli jouduttu tekemään kes- tarvetta tekonivelasennuksen tekemiseen. Vaikka
kimäärin 4.5 vuoden kuluttua tekonivelasennus (5). kierukan extrusio pienentyi, ei se ollut kuitenkaan
Toisaalta root - vaurion korjauksen jälkeen on voitu tilastollisesti merkitsevä. Näillä johtopäätöksillä on
todeta hyvä tulos 96%:ssa ja keskimäärin 30.2 pisteen toimenpiteen tekemistä pidetty hyödyllisenä.
verran parempi Lysholm polvipisteytys (7). Bernard
ym (2020) julkaisivat retrospektiivisen työn (N=45), Viitteet
jossa oli verrattu (matched cases) 15 nonoperatiivisesti 1.Krych AJ Editorial Commentary: Knee medial meniscus
hoidettua, 15 osaresektio- ja 15 root kiinnitystapausta root tears: "You may not have seen it, but it's seen you”.
ja keskimäärin 74 kk seurannassa oli nonoperatiivises- Arthroscopy. 2018; 34: 536-537.
ta joukosta neljälle tehty tekonivelasennus ja vastaava 2. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD: Biome-
luku meniskiresektioryhmässä oli 9 ja kiinnitysryh- chanical consequences of a tear of the posterior root of the
mässä 0. Samassa suhteessa oli nivelrikon progres- medial meniscus. Similar to total meniscectomy. J Bone
siossa myös tilastollinen ero. Kyseessä ovat kuitenkin Joint Surg Am 2008; 90: 1922-1931.
retrospektiiviset tutkimukset ja aineistot eivät välttä- 3. Robertson DD, Armfield DR, Towers JD, Irrgang
mättä ole olleet vertailukelpoiset. Edelleenkään ei ole JJ, Maloney WJ, Harner CD: Meniscal root injury and
julkaistu ainuttakaan prospektiivista, randomoitua spontaneous osteonecrosis of the knee: An observation. J
tutkimusta, jossa olisi verrattu samankaltaisissa root Bone Joint Surg Br 2009; 91: 190-195.
vaurio potilasryhmissä kierukan takasarven resektio- 4. Krych AJ, Reardon PJ, Pareek A, Logan P, Dahm DL, Levy
ta sen kiinnittämiseen. Tällaiseen työhön kannattaisi BA ym.: Clinical outcomes of medial meniscus posterior
liittää myös non-operatiivinen potilasryhmä. root tears: High rates of subsequent surgery and worsening
arthritis at 5 year follow-up. Orthop J Sports Med 2016; 4:
DOI: 10.1177/2325967116S00161
5. Krych AJ, Johnson NR, Mohan R, Dahm DL, Levy BA,
Stuart MJ. Partial meniscectomy provides no benefit for
symptomatic degenerative medial meniscus posterior
root tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018; 26:
1117-22.

76 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

6. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, Ra HJ, Jang HS, Choi SH ym:
Comparison of clinical and radiologic results between
partial meniscectomy and refixation of medial meniscus
posterior root tears: A minimum 5-year follow-up.
Arthroscopy 2015; 31: 1941-1950
7. Chung KS, Noh JM, Ha JK, Ra HJ, Park SB, Kim HK ym:
Survivorship analysis and clinical outcomes of transtibial
pullout repair for medial meniscus posterior root tears: A 5-
to 10- year follow-up study. Arthroscopy 2018; 34: 530-535
8. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, Camp CL, Saris
DBF, Levy BA ym: Medial meniscus posterior root tear
treatment: A matched cohort comparison of nonoperative
management, partial meniscectomy, and repair. Am J Sports
Med. 2020; 48 :128-132
9. Feucht MJ, Kühle J, Bode G, Mehl J, Schmal H, Südkamp
NP ym.: Arthroscopic transtibial pullout repair for posterior
medial meniscus root tears: A systematic review of clinical,
radiographic, and second-look arthroscopic results.
Arthroscopy. 2015; 31:1808-16.
10. Lubowitz JH. Editorial Commentary: Meniscal root
avulsion repair outcomes are at the level of a salvage
procedure. Arthroscopy. 2015; 31: 1817-8.
11. Chung KS, Ha JK, Ra HJ, Kim JG: A meta‐analysis of
clinical and radiographic outcomes of posterior horn medial
meniscus root repairs. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2016; 24: 1455–1468.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 77

78 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1•  2020 SOT 79

80 SOT  1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43

SOY XXIV

ORTOPEDIAN JA
TRAUMATOLOGIAN KURSSI

8.-13.3.2020
Levi, Kittilä

SUNNUNTAI 8.3. AVAJAISET TORSTAI 12.3.
Orto 2 – PJ Kati Kyrölä, KSSHP
MAANANTAI 9.3. Alaselkää
Orto pienryhmät
Trauma 1 – PJ Tero Kortekangas, OYS • Onko fiksaatiomateriaalin poisto perusteltua
Naulat: mitä kaikkea voi naulata ja miten? puuhaa?
Kaikki perusnaulauksista erityistapauksiin ja
rutiinisuorituksesta temppuihin ja vinkkeihin. PJ:t Tim Söderlund HYKS, Mikko Ovaska Pihlajalinna Helsinki
Trauma 2 – PJ Juha Paloneva, KSSHP
Yläraajan urheiluvammat ja niiden hoito • Tiedesessio: Science for dummies
Mitä muuta ortopedisestä artikkelista
TIISTAI 10.3. kannattaa lukea kuin johtopäätökset? Vinkkejä
kliinikolle tutkimusartikkelin arvioimiseksi,
Trauma 3 – PJ Antti Joukainen, KYS tulosten tulkitsemiseksi tiedon soveltamiseksi
Kaikki vähän harvinaisemmista
jänneavulsiosta PJ:t Inari Laaksonen, Ilkka Helenius TYKS
Trauma pienryhmät
• Olkavarren murtuman hoitolinjat PERJANTAI 13.3.
Orto 3 – PJ Jerker Sandelin, Orton
PJ:t Lasse Rämö HYKS, Vesa Lepola Pohjola Sairaala Tampere Rootista juurta jaksaen

• Hoidanko urheilijan vammat toisin kuin LISÄKSI NÄYTTELYALUE
ei-urheilijan ja miksi?
WORKSHOPIT / Lounassessiot
PJ:t Heikki Nurmi K-SKS, Mikko Kirjavainen Mehiläinen Helsinki pcl, fibulamurtuman naulaus,
meniskikorjaus...
KESKIVIIKKO 11.3. Posterinäyttely

Orto 1 – PJ Mikko Rantasalo, HYKS
Tekonivel - missä menee protetiikan rajat,
vai meneekö?