JUKNIS PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT PROGRAM PAMSIMAS 2018

an Hasil Pelaku
naman yang mati/hidup Terpeliharanya tanaman dengan baik Satlak dan masyarakat
masi hasil kegiatan sehingga menghasilkan tanaman sehat dengan pendampingan
endangiran, pemupukan, dengan pertumbuhan yang optimal fasilitator dan Koordinator
a dan penyakit Kabupaten

4.4 PROMOSI PERUBAHAN PERILAKU HYGIENE DAN SANITASI

4.4.1 Ketentuan Umum

1) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dalam Program Pamsimas
difokuskan pada kegiatan perubahan perilaku SBS dan CTPS.

2) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi harus dirancang berdasarkan
realitas kehidupan sehari-hari di masyarakat yang menjadi sasaran.

3) Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas
melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan
promosi kesehatan.

4) Pelaksanaan kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi
ditujukan kepada sasaran penerima manfaat yang jelas, seperti kelompok ibu
pemilik bayi dan balita atau siswa sekolah dasar.

5) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi tidak hanya
dilakukan di masyarakat saja, tetapi juga di lingkungan sekolah dasar dan tempat
ibadah. Oleh sebab itu guru-guru dan pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta,
dan lain-lain) juga dilibatkan dalam pelatihan tentang promosi kesehatan.

6) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan
cara penyuluhan maupun demonstrasi dan simulasi melalui pertemuan yang
bersifat umum dan melalui: kunjungan rumah, pertemuan kegiatan keagamaan,
diskusi kecil di posyandu, dan kegiatan lainnya. Pesan yang disampaikan dapat
di perkuat melalui media promosi kesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di
sarana air minum dan sanitasi, sekolah, posyandu dan fasilitas public lainnya
yang sesuai.

7) Kegiatan Promosi perubahan perilaku Hygiene dan sanitasi merupakan
tanggungjawab Tim STBM desa yang dibantu oleh sanitarian dan bidan desa.
Tim Kerja STBM anggotanya berasal dari kader-kader Posyandu, guru, tokoh
masyarakat, tokoh agama, relawan dan atau natural leader, dengan peran dan
tanggung jawab sebagai berikut:

 Membentuk Tim fasilitator desa yang beranggotakan kader, guru, relawan
untuk melakukan fasilitasi gerakan masyarakat dalam upaya perubahan
perilaku

 Mengembangkan rencana desa menuju 100% sanitasi

 Melakukan pemantauan dan evaluasi STBM serta verifikasi STBM

 Memonitor kerja kader pemicu STBM dan memberi bimbingan yang diperlukan

 Koordinasi dengan pemerintah desa dalam pelaksanaan STBM

 Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa STBM

 Memastikan keberadilan di semua lapisan masyarakat, khususnya kelompok
rentan, rawan stunting, disabilitas

33

4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi
Prosedur kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dapat dilihat
pada tabel sebagai berikut:

34

Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Prom

Langkah-langkah Tujuan Uraian

1. PERSIAPAN

KKM/unit kesehatan menentukan Menentukan waktu dan tempat Mencari tempat dan menyesu
waktu dan tempat promosi promosi kesehatan yang tepat lingkungan masyarakat waktu
kesehatan sehingga masyarakat yang hadir Hal ini terkait dengan kesibuka
dapat maksimal hidup setempat.

KKM/unit kesehatan membuat Memastikan peserta yang menjadi Undangan dibuat beberapa ha
dan menyampaikan undangan sasaran bisa hadir dalam kegiatan ditentukan, sehingga kelompo
promosi kesehatan sebelumnya
Menyebarkan undangan seca
masyarakat atau melalui peng

KKM/unit kesehatan menyiapkan Menyiapkan alat bantu/ alat peraga Alat bantu atau alat peraga da
alat bantu atau media yang sehingga kegiatan promosi kader kesehatan atau memint
diperlukan kesehatan dapat lebih mudah yang ada di pos kes desa, pus
dimengerti peserta
Alat bantu digunakan untuk m
memberikan pemahaman kep
Jika perlu alat peraga dibuat b
masyarakat

KKM/unit kesehatan Menghubungi nara sumber agar Promosi dapat dilakukan deng
menghubungi dan mengundang dapat memberikan bantuan sumber baik yang ada ditingka
narasumber yang dibutuhkan promosi sehingga materi yang (puskesmas, dan lain-lain)
disampaikan benar sesuai dengan
aspek kesehatan

2. PELAKSANAAN

Petugas KKM/unit kesehatan Memperkenalkan nara sumber agar Dengan dikenalnya nara sumb
memperkenalkan nara sumber peserta tahu identitas nara sumber akan berjalan lancar dan tingk
yang ada
akan materi yang diberikan leb

mosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi Pelaku

n Hasil

uaikan kondisi di Kejelasan waktu dan tempat pertemuan KKM/unit kesehatan, Sanitarian
u pelaksanaan kegiatan. dan Fasilitator STBM
an masyarakat dan pola

ari sebelum hari yang Kelompok sasaran mendapat KKM/unit kesehatan
ok sasaran dapat siap undangan KKM/unit kesehatan

ara langsung kepada Ketersediaan alat bantu/peraga
gumuman

apat dibuat sendiri oleh
ta/ meminjam alat bantu
skesmas, dan lain-lain
mempermudah
pada peserta yang hadir.
bersama-sama dengan

gan mengundang nara Kebenaran materi yang disampaikan KKM/unit kesehatan
at desa maupun lainnya

ber maka pertemuan Suasana santai dan kemantapan KKM/unit kesehatan dan nara
kat kepercayaan peserta peserta sumber yang bersangkutan
bih mantap

35

Langkah-langkah Tujuan Uraian
Kader kesehatan setempat atau
nara sumber yang diundang Meningkatkan pengetahuan dan Materi yang disampaikan haru
melakukan promosi/penyuluhan pemahaman peserta akan PHBS masalah yang dihadapi masya
kesehatan Disampaikan dengan suasana
Menggunakan alat bantu/pera
Petugas KKM/unit kesehatan memperjelas materi yang dibe
membuka kesempatan untuk Narasumber memberikan pela
tanya jawab sesuai dengan kapasitasnya.
Petugas KKM/unit kesehatan disesuaikan dengan kondisi da
meminta peserta untuk
mengomentari dan Memberi kesempatan kepada Kesempatan Tanya jawab me
menyimpulkan hasil pertemuan peserta untuk menyampaikan arah, sehingga peserta dapat
pertanyaan memperolah pengetahuan

Meminta peserta untuk memberikan Peserta (boleh lebih dari seora
komentar akan material yang mengomentari topic yang dibe
diberikan penyelenggaraan promosi bai
kekurangan atau kelebihannya

36

n Hasil Pelaku

us jelas, merupakan Pengetahuan dan pemahaman peserta Kader kesehatan / nara sumber,
arakat setempat. meningkat Sanitarian
a yang santai dan riang. Kader kesehatan / nara sumber,
aga yang ada akan Sanitarian
erikan.
atihan dan penjelasan
Penyampaian
an permintaan di lokasi

erupakan komunikasi dua Kejelasan akan pemahaman peserta
lebih jelas dalam

ang) untuk Komentar peserta tentang baik/buruk Peserta, Sanitarian
erikan, dan proses proses promosi
ik dari segi manfaat,
a.

4.5 PENGGUNAAN DANA BOK (BANTUAN OPERASIONAL KHUSUS)
KESEHATAN UNTUK DESA PAMSIMAS

4.5.1 Ketentuan Umum

1) Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang dapat digunakan untuk upaya
kesehatan promotif dan preventif dalam mendukung pelayanan kesehatan di luar
gedung dengan didukung manajemen Puskesmas yang baik.

2) Dana BOK dapat digunakan untuk mendukung kelanjutan Program Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat (STBM) Pamsimas agar terwujud Desa Stop Buang
Air Besar Sembarangan (Desa SBS). Setiap Puskesmas yang menjadi sasaran
Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) diberikan tambahan
alokasi per tahun yang bersumber dari alokasi kegiatan BOK untuk Puskesmas.

3) ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa PAMSIMAS, untuk
mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah dan analisa situasi
(IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan, pembuatan dan update
peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene sanitasi sekolah, surveilans
kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi Stop Buang air besar
sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara, seperti terlampir)

4) Pemanfaatan Belanja kegiatan DAK non fisik khususnya BOK yaitu meliputi
tranport lokal, perjalanan dinas, sewa mobil/transportasi, belanja bahan/material,
belanja bahan habis pakai, belanja makan dan minum, pertemuan rapat dan
sosialisasi, belanja cetak dan penggandaan, honor, barang dan jasa lain sesuai
kebutuhan.

5) Dukungan BOK kesehatan untuk Desa PAMSIMAS dalam mendukung
tercapainya 8 kegiatan diatas adalah: untuk transport lokal sanitarian, belanja
bahan pemicuan, biaya sosialisasi/pertemuan (IMAS, Pemicuan, pleno paska
pemicuan) berupa membantu biaya makan/minum masyarakat, mendukung
cetak dan penggandaan untuk media promosi perubahan perilaku maupun
media verifikasi SBS dan CTPS (pengadaan stiker, spanduk, poster)

4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS

Prosedur kegiatan dukungan dana BOK (Bantuan Operasional khusus) kesehatan
untuk PAMSIMAS

37

Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan D

Langkah-langkah Tujuan U
1. PERSIAPAN
TFM beserta KKM melakukan  Identifikasi kegiatan yang didukung TFM beserta KKM mela
koordinasi dengan sanitarian dana BOK untuk lokasi pamsimas petugas puskesmas/san
atau petugas puskesmas apakah alokasi dana BO
 Koordinasi/penyepakatan waktu tersedia dan dapat digu
Menentukan lokasi sasaran kegiatan pamsimas, Hal ini untuk
kegiatan peruntukan BOK yang tertera dalam list B
Kegiatan Dana BOK sesuai kebutuhan di desa calon sasaran PAM
masyarakat, seperti: maka dilakukan upaya a
 Dimana pemicuan dilaksanakan, puskesmas sebagai wu
dalam menuntaskan de
siapa sasarannya, waktu yang tepat pelaksanaan pamsimas
dilakukan pemicuan, faktor yang menggunakan sumber p
menghambat/tantangan, baseline memungkinkan untuk m
data kondisi sanitasi di masyarakat kegiatan sanitarian.
dan sekolah
 Pelaksanaan proses IMAS khusus Menentukan lokasi sasa
kesehatan kapan dan dimana, siapa untuk dusun dusun sasa
yang terlibat dari puskesmas air minum) baru perluas
 Monitoring paska pemicuan, mewujudkan desa SBS
ditentukan prioritas didusun lokasi dalam list lampiran dana
pamsimas, baru perluasan skala STBM
desa
 Apa yang dibutuhkan saat
pemutakhiran peta sanitasi

38

Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS

Uraian Hasil Pelaku

akukan koordinasi dengan Komitmen puskesmas (khususnya TFM, KKM, Sanitarian, kepala
nitarian untuk memastikan sanitarian) untuk mendukung puskesmas, petugas puskesmas
OK untuk lokasi pamsimas kegiatan komponen kesehatan baik yang bertanggungjawab dalam
unakan sesuai siklus waktu dari anggaran BOK, sumber pemberdayaan masyarakat
k antisipasi jika nama desa pembiayaan lain di puskesmas
BOK berbeda dengan nama maupun advokasi dana dari
AMSIMAS. Jika berbeda, APBDesa
advokasi ke kepala
ujud komitmen puskesmas
esa SBS, untuk mendukung
s komponen B dengan

pembiayaan lain yang
mendukung transportasi dan

aran BOK diprioritaskan Jadwal kegiatan sasaran BOK TFM, KKM, Sanitarian, kepala
aran pamsimas (terlayani diharapkan dapat mendukung puskesmas, petugas puskesmas,
san skala desa untuk pelaksanaan komponen kesehatan kader AMPL, masyarakat, aparat
S dan 100% CTPS. Karena PAMSIMAS, dalam upaya desa
a BOK, berbunyi Desa peningkatan kualitas air dan sanitasi

Langkah-langkah Tujuan U

 Kampanye perubahan perilaku yang Dana BOK mendukung
sesuai dengan budaya masyarakat - Transport lokal petug
yang tinggal di lokasi sasaran - Membantu makanan
pamsimas, tentukan mau seperti apa
dan perkiraan anggaran. peserta pemicuan
- Membantu pembelian
 Pengujian kualitas air pra kontruksi,
pastikan dan sepakati bahwa proses pemicuan.
sanitarian/petugas puskesmas yang Dana BOK mendukung
mengambil sampel dan membawa ke - Transport lokal petug
laboratorium - Membantu dukungan

 Verifikasi desa SBS, bentuk proses kegiatan IMAS
kegiatannya seperti apa dan - Membantu menyedia
bagaimana bentuk upaya dukungan Dana BOK mendukung
pembiayaan sumber lain untuk - Transport lokal petug
membantu verifikasi di lokasi lokasi - Membantu transport
pamsimas

2. PELAKSANAAN

Alokasi dana BOK kesehatan untuk mendukung :

a) Pemicuan Proses pemicuan untuk perubahan
perilaku dari dana BOK ada 4-5x
pemicuan dan pleno paska pemicuan 1x

b) IMAS Perubahan perilaku Mengajak keterlibatan aktif
c) Monitoring paska pemicuan sanitarian/petugas puskesmas untuk ikut
berproses dalam IMAS di masyarakat
khususnya tentang kesehatan, yakni
menentukan sejarah sanitasi – untuk
menentukan opsi pilihan sanitasi
Memotivasi sanitarian /perugas
puskesmas untuk mengunjungi kembali
lapangan/masyarakat yang berkomitmen

Uraian Hasil Pelaku

untuk: Dengan tambahan dukungan dana TFM, KKM, sanitarian/petugas
gas puskesmas/sanitarian dari BOK, harapannya puskesmas, kader AMPL
minuman/konsumsi untuk sanitarian/petugas puskesmas
terlibat secara aktif dan intens
n alat dan bahan untuk dalam pendampingannya

untuk: Proses IMAS komponen kesehatan TFM, KKM, sanitarian/petugas
gas puskesmas/sanitarian terlaksana dan terpantau oleh puskesmas, kader AMPL
n konsumsi pada saat sanitarian
S (Contamination route, dll)
akan bahan/tools IMAS

untuk: Pemantauan perubahan perilaku KKM, sanitarian/petugas
gas puskesmas/sanitarian secara berkala untuk mengapresiasi puskesmas, kader AMPL, BP
kader AMPL yang diajak perubahan di masyarakat SPAMS

39

Langkah-langkah Tujuan U
berubah perilaku, 1 minggu, 1 bulan dst melakukan proses pe
d) Pembuatan dan update peta paska pemicuan untuk dilakukan
sanitasi dan buku kader pemantauan secara berkala apakah Dana BOK mendukung
perubahan perilaku terjadi dan - Transport lokal petug
e) Kampanye Hygiene sanitasi membangun jamban sehat. - Menyediakan alat da
dan perubahan perilaku Membantu desa (kader AMPL dan KKM)
dalam pembuatan peta sanitasi dan sosial sanitasi, dan p
f) Surveilans kualitas air pemutakhiran datanya, serta alokasi - Menyediakan buku k
g) Verifikasi Stop BABS anggaran untuk buku kader.
digunakan kader
Membantu desa melakukan kampanye Dana BOK mendukung
perubahan perilaku dengan penggandaan - Transport lokal petug
media atau membantu pembiayaan - Pengadaan media pr
promosi kesehatan
stiker, poster, spandu
Membantu pengujian kualitas air sebelum - Membantu pembiaya
pembangunan sarana/ kontruksi
terbangun demonstrasi CTPS
Memicu sanitarian dan petugas - Membantu pembiaya
puskesmas secara aktif melakukan proses
verifikasi SBS, khususnya lokasi sasaran hadiah lomba desa S
pamsimas agar tercapai KPI 13 Dana BOK mendukung
- Transport lokal petug
- Biaya laboratorium pe

sebelum kontruksi*
Membantu anggaran ve
untuk transport kader, s
dan bahan

Catatan:

*Untuk kegiatan pengujian kualitas air secara berkala menjadi tanggungjawab d

pengujian kualitas air menjadi bagian biaya perawatan dan operasional pengelolaa

40

Uraian Hasil Pelaku
emantauan

untuk: Peta sanitasi terupdate dan datanya Sanitarian/petugas puskesmas,
gas puskesmas/sanitarian dapat digunakan untuk alat pantau kader AMPL, BP SPAMS, TFM,
an bahan pembuatan peta di MIS pamsimas maupun STBM Aparat desa
pemutakhirannya
ader /buku monitoring yang

untuk: Promosi perubahan perilaku dengan Sanitarian/petugas puskesmas,
gas puskesmas/sanitarian mengacu kepada budaya setempat kader AMPL, BP SPAMS, TFM,
romosi kesehatan seperti dan kebutuhan masyarakat Aparat desa
uk, baliho
aan penyediaan alat Kualitas air sebelum pembangunan Sanitarian/Petugas puskesmas
sarana/kontruksi teruji layak
aan dalam pemberian
SBS/Reward desa SBS

untuk:
gas puskesmas/sanitariaN
engujian kualitas air 1x

erifikasi stop BABS misalnya SBS yang terverifikasi Sanitarian/petugas puskesmas,
sanitarian dan biaya alat kader AMPL, BP SPAMS, TFM,
Aparat desa, pelibatan tokoh
masyarakat, PKK, Guru

desa, maupun pengelola sarana (KP-SPAMS), sehingga diharapkan pembiayaan
an air minum yang diambilkan dari iuran wajib masyarakat pengguna air.

4.6 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI
4.6.1 Ketentuan Umum

1) Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi
terhadap adanya kegiatan Pamsimas.

2) Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat
telah diatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Petunjuk Pencetakan dan
Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas.

3) Penggunaan logo dan tanda pengenal atau identifier Pamsimas wajib digunakan
sehingga terdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya.

4) Tanda pengenal dan informasi proyek Pamsimas wajib digunakan sehingga
terdapat identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepada
masyarakat.

5) Logo PAMSIMAS maupun logo gabungan ditampilkan di tempat strategis pada
sarana dan pra sarana yang sering digunakan para perilaku Pamsimas maupun
masyarakat dan dapat dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”,
sebagai media informasi kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas.

6) Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas dan
Prosedur Operasional Baku Identitas Visual Pamsimas wajib digunakan.

Media Sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanya

kegiatan PAMSIMAS.

41

4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi

Prosedur penggunaan media komunikasi dapat dilihat pada tabel se

Langkah-langkah Tujuan Uraian

1. PERSIAPAN Mengetahui jenis-jenis kegiatan Jenis kegiatan dan siklus Pams
dalam siklus Pamsimas yang referensi untuk membuat media
Identifikasi kegiatan-kegiatan yang memerlukan media komunikasi dan sosialisasi. Media ini harus ses
membutuhkan media komunikasi sosialisasi berlangsung sesuai siklus agar
dan sosialisasi Setiap tahapan atau siklus Pam
Menentukan waktu dan tempat kapan menentukan jenis, waktu dan te
dan dimana media komunikasi dan di buat. Beberapa media dapat
sosialisasi dilaksanakan tahapan Pamsimas, seperti pem
pengumuman. Namun untuk je
Menentukan target atau sasaran disediakan oleh Pamsimas, ma
yang tepat siapa saja yang akan dapat disesuiakan dengan taha
terpapar oleh media komunikasi dan Pamsimas.
sosialisasi tersebut Media komunikasi dan sosialisa
dan diketahui oleh masyarakat
Membuat perencanaan sesuai agar masyarakat turut terlibat a
kebutuhan agar pelaksanaannya segala informasi Pamsimas
efektif dan efisien
Melakukan persiapan kebutuha
Mempersiapkan jenis dan bahan Mempersiapkan materi, jenis, bahan komunikasi. Kebutuhan ini dapa
media komunikasi dan sosialisasi dan biaya untuk kebutuhan Pamsimas dan swadaya masya
dari hasil identifikasi pembuatan dan penggunaan media mempertimbangkan penggunaa
komunikasi/sosialisasi efisien.

2. PEMASANGAN POSTER DAN SPANDUK Desain sudah disiapkan sebe
dengan strategi penggunaan
Menentukan jumlah materi media Memastikan media komunikasi diproduksi cetak oleh ROMS.
komunikasi yang akan digunakan yang wajib dipakai pada tahap
sesuai tahap sosialisasi program implementasi Menantukan waktu dan tempa
masyarakat disesuaikan deng
KKM dan TFM menentukan waktu Waktu dan tempat pemasangan tercantum di P3S entang pen
pemasangan media komunikasi yang tepat memaksimalkan komunikasi.

efektifitas media komunikasi

42

ebagai berikut: Hasil Pelaku

n

simas dapat menjadi Jenis kegiatan dan kebutuhan media KKM, Satlak, warga, kader
a komunikasi dan komunisasi/sosialisasi yang dibutuhkan kesehatan, sanitarian, dan
suai dengan kegiatan yang sesuai dengan tahapan kegiatan pengurus sekolah
r pelaksanaanya efektif. Pamsimas.
msimas akan dapat KKM, Satlak, warga, kader
empat media komunikasi Waktu dan tempat yang sesuai untuk kesehatan, sanitarian, dan
t dibuat tanpa tergantung pelaksanaan kegiatan dan pemasangan pengurus sekolah
mbuatan papan media komunikasi/ sosialisasi.
enis poster yang
aka pemasangannya Data mengenai target sasaran di
ap pelaksanaan kegiatan masyarakat dan sekolah, serta letak
lokasi dan waktu yang dibutuhkan untuk
asi harus mudah diakses pelaksanaan kegiatan.
sebagai target sasaran
aktif dan mengetahui Data, dokumen, jadwal perencanaan
kegiatan.

an penggunaan media Data jenis dan bahan media dapat
pat diperoleh dari program meliputi: spanduk, poster, papan
arakat dengan pengumuman, stiker, tulisan cat di
an yang efektif dan
banguanan SPAM, dan sebagainya.

elumnya dan sesuai Dapat mendapatkan media yang akan KKM dan TFM
yang dirinci di P3S dan digunakan tanpa cacat produksi KKM dan TFM
. Jarak pandang yang jelas dan tepat di
at di lingkungan waktu tahap implementasi
gan tahap – tahap yang
nempatan media

Langkah-langkah Tujuan Uraian
Survey lokasi sekaligus Mendapatkan posisi strategis Menghidari tempat yang tidak
mendapatkan izin pemasangan pemasangan media komunikasi cabang pohon, kabel gantung
poster dan spanduk sesuai yang bebas hambatan visual dan lain-lain, Rumah pendudu
prosedur izin pasang perkantoran, balai desa, dan
berkumpulnya masyarakat.
Pemasangan dilakukan oleh/atau Memastikan pemasangan yang Dipastikan bahwa Poster tida
dengan supervisi KKM dan TFM kuat dan kokoh terlalu ekspos di bawa sinar m
mudah luntur, dan Spanduk d
3. PENCANTUMAN IDENTITAS VISUAL pemasangan yang kuat sehin
gampang lepas,
Persiapan dan ketentuan Memaksimalkan keseragaman
implementasi disesuaikan dengan identitas visual dalam program Dalam POB Identitas Visual te
POB Identitas Visual Pamsimas sehingga menciptakan maupun AusAid dan logo gab
kesadaran terhadap program terkait. Sarana dan Prasarana
Pamsimas. identitas yang jelas dengan a
dalam pengunaan logo dan ta

n Hasil Pelaku
k strategis seperti
g, gantungan baju, tiang, Survey tempat bisa menghindari hal KKM dan TFM
uk desa, warung, yang bisa menggangu pandangan pada
tempat – tempat khalayak sehingga mendapatkan KKM dan TFM/dan bantuan
informasi yang jelas pada saat dilihat warga di tempat
ak kena air hujan atau dan dibaca.
matahari sehingga tidak
dapat di antisipasi Media komunikasi bisa lebih awet
ngga tidak sobek atau selama tahapan program sosialisasi
berjalan

erdapat logo Pamsimas Mendapatkan keseragaman identitas KKM dan TFM
bungan kementerian yag sarana dan prasarana yang dibangun
a harus mempunyai dengan bantuan program Pamsimas.
aturan dan ketentuan
anda pengenal lainnya.

43

BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN
KERJA SAMA

5.1 KETENTUAN UMUM
1) Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) diatur dalam Syarat-Syarat Umum
Perjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan batang
tubuh PKS, yaitu pada Bab. III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan - Butir 3.
Sisa dana RKM dan pada Bab. VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama
2) Amandemen PKS dapat dilakukan apabila terdapat: (1). Perubahan Lingkup
Pekerjaan (2). Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (3). Perubahan Harga
Komponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
3) Amandemen PKS diusulkan oleh KKM kepada Satker PIP Kabupaten dengan
dilengkapi alasan yang mendasarinya (Berita Acara Revisi RKM yang telah
ditandatangani DPMU)
4) Perubahan komponen kegiatan dalam perjanjian dapat terjadi diantaranya karena
perubahan lingkup pekerjaan, volume pekerjaan, dan adanya pelaksanaan
kegiatan RKM mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa dana RKM, maka
usulan “amandemen” dari KKM kepada Satker PIP Kabupaten dengan
melampirkan Rincian Rencana Penggunaan Sisa Dana dan Berita Acara Revisi
RKM dan Lampiran Berita Acara Revisi RKM (Lampiran PT.3-11, PT.3-05,
PT. 3-06)
5) Amandemen PKS dibuat oleh PPK/Satker PIP Kabupaten setelah mendapat
revisi RKM dari DPMU (Berita Acara Revisi RKM)

5.2 PROSEDUR AMANDEMEN PKS

44

Berikut adalah Prosedur Amandemen PKS

No. Langkah-Langkah Tujuan

1. Usulan Amandemen [aspek PPK dan KKM dapat menyepakati usulan Surat us
administrasi dan teknis] amanedemen SPPB mendas

Dengan persyarataan sbb : penduk

 Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakat Perubah

yang mendasari amandemen PKS  Perubah
(diantaranya karena perubahan lingkup
pekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaan Perubah
pekerjaan dan perubahan harga pada tercantu
komponen kegiatan yang tercantum pada Rencan

perjanjian)

 Berita Acara Revisi (PT.3-05) dan Lampiran
BA Revisi (PT.3-06) yang ditandatangani
DPMU

 Dokumen Administrasi dan Teknis lainya
yang mendukung.

2. Pembahasan atas usulan Menyusun dasar hukum pelaksanaan  Berita A
Amademen PKS Amandemen dari Pih
Dengan persyaratan :
 Draft Am
Surat usulan Amademen dari KKM (PT.3-0

3. Tandatangan Amandemen PKS Memfinalkan Draft Amandemen PKS beserta Berita A
lampirannya
dari Pih

Dengan persyaratan :  Draft Am

Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan (PT.3-0

dari Pihak Satker dan KKM

Hasil Uraian Pelaku

sulan Amademen dgn alasan yang Setelah pertemuan pleno KKM dibantu oleh
sarinya dan melampirkan dokumen musyawarah masyarakat, KKM TFM dan
kung terkait yang mengakibatkan : dibantu oleh TFM memfinalkan Koordinator
rencana amandemen PKS Kabupaten
han lingkup pekerjaan;

han jadwal pelaksanaan pekerjaan;

han harga komponen kegiatan yang
um pada perjanjian (al: Rincian
na Penggunaan sisa dana RKM)

Acara dan / atau Surat Persutujuan Setelah disetujuinya usulan KKM dibantu oleh
hak Satker dan KKM amandemen dilanjutkan dengan TFM, Koordinator
proses penyusunan draft amandemen Kabupaten, dan
mandemen PKS (PT.3-01) atau PPK,
02
Proses penandatanganan PPK dan KKM
Acara dan / atau Surat Persetujuan Amandemen antara PPK dengan
hak Satker dan KKM KKM

mandemen PKS (PT.3-01) dan
02

45

BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN

6.1 KETENTUAN UMUM

1) KKM sebagai penerima Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) wajib melaksanakan
kegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang telah disetujui. Di dalam setiap
pelaksanaan kegiatan akan dikenakan peraturan perpajakan yang berlaku umum
yaitu hanya pada saat pembelian barang. KKM mempertanggungjawabkan
penggunaan dana yang terkait, dengan cara melampirkan semua pengeluaran
yang didalamnya terdapat pengenaan pajak oleh supplier. KKM wajib meyusun
administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta menyimpan semua
pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan mempertanggungjawabkan
kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran dengan
dilampiri:

a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandatangani oleh
Koordinator KKM

b. Laporan perhitungan dana BLM (Format dalam Juknis Penyaluran Bantuan
Langsung Masyarakat)

2) Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai
apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan dapat dimanfaatkan
masyarakat melalui sarana yang direncanakan dalam RKM (melalui SR/HU/KU)
dan berfungsi baik, sesuai dengan Berita Acara Ujifungsi. Uji fungsi dilaksanakan
bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk penggunaan sisa dana (bila ada).

3) Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis
pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana

4) Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik dan
kegiatan bidang kesehatan (PHBS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik
dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan
target yang tercantum dalam RKM serta telah memberikan dampak perubahan
perilaku

5) Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS)
wajib membuka rekening dan mempunyai pembukuan, yang salah satu sumber
dananya berasal dari biaya pemasangan Sambungan Rumah KPSPAMS
dipastikan telah melaksanakan kegiatan operasi dan pemeliharaan (O & M),
dengan melaksanakan penerapan iuran/tarif sesuai dengan kebutuhan biaya
operasional, pemeliharaan, biaya pemulihan dan disepakati telah masyarakat,
yang dibuktikan laporan pembukuanKPSPAMS, serta adanya SR yang telah
disepakati dalam dokumen RKM (minimal jumlah SR sesuai kesepakatan pada
saat uji fungsi)

46

6) Serah terima kegiatan dilakukan dengan tahapan :
a. Serah terima dari KKM kepada Satker PIP
KKM menyerahkan Berita Acara Serah Terima (BAST) kepada Satker PIP
yang menyatakan KKM telah menyelesaikan pekerjaan . Dengan tembusan
kepada DPMU
b. Serah terima PPK Satker Kabupaten kepada KP-SPAMS dengan diketahui
DPMU, Kepala Desa dan KKM

6.2 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN
Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan

47

Tabel 6.1 Prosedur Pe

No. Langkah-Langkah Tujuan

PERSIAPAN ( untuk pelaksanaan Uji Fungsi)

1. Membuat Laporan Realisasi Fisik Membuat Laporan Realisasi Fisik dan 1. Laporan Real
Biaya demi kejelasan apa yang telah
dan Biaya termasuk penggunaan dilaksanakan/dibangun serta 2. Berita Acara R
sisa dana pembangunan dananya.
(Lampiran PT

2. Membuat Laporan Membuat laporan pertanggung jawaban Berita Acara P
yang dilakukan oleh KKM sebagai bentuk Jawaban Dan
Pertanggungjawaban Dana dari akuntabilitas. PT.3-07)
termasuk termasuk penggunaan
sisa dana

PEMBUATAN DOKUMEN PENYELESAIAN KEGIATAN

1. Membuat Laporan Penyelesaian 1. Sebagai bagian pendokumentasian Laporan Penyele
atas semua pekerjaan yang telah Kegiatan ( PT 3-0
Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) dilakukan oleh masyarakat.

2. Sebagai bahan pertanggungjawaban
semua pelaku kegiatan

3. Sebagai dokumen untuk evaluasi,
perencanaan lanjutan, dan
sebagainyaya

4. Sebagai bahan evaluasi dan penilaian

atas capaian pekerjaan

48

enyelesaian Pekerjaan Uraian Pelaku

Hasil

lisasi Fisik dan Biaya Laporan Realisasi Fisik dan Biaya dibuat berdasarkan target KKM dan Satlak
Revisi RKM yang tertuang di dalam RKM dan Berita Acara Revisi, harga- PAMSIMAS dibantu
T.3-04 dan PT.3- 05) harga aktual, jumlah orang maupun peralatan yang telah oleh TFM & FS
digunakan. Jumlah rekapitulasi harganya adalah dana yang
Pertanggung akhirnya dikeluarkan oleh KKM. Ketua KKM, dibantu
na (Lampiran oleh TFM & FS,
Pertanggung jawaban dana ini adalah pertanggung jawaban Koordinator
akhir dari KKM terhadap dana hibah desa, di mana hasilnya Kabupaten
harus dilaporkan kepada ketua DPMU. Pertanggung
jawaban dana ditandai dengan Serah Terima Dokumen
Pelaksanaan dari KKM kepada Ketua DPMU atau Satker
Kabupaten.

esaian Pelaksanaan Dokumen LP2K dilengkapi dengan lampiran: KKM ,BP-SPAMS/KP-
09A) SPAMS, TFM , FS
1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS dan Koordinator
Kabupaten
2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana

3. Realisasi Kegiatan dan Biaya Proyek (PT 3-06)

4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari
konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan
(SPAM)

5. Berita Acara Revisi

6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)

7. Laporan Pertanggungjawaban Dana (PT 3-07)

8. Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi
Komunal di sekolah (Lampiran
PT.3-08 )

9. Rencana Kerja KP-SPAMS yang dibuat pada pelatihan
/KP-SPAMS

10. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan
KPSPAMS

No. Langkah-Langkah Tujuan

2. Tindak lanjut kunjungan lapangan Memastikan semua kegiatan RKM yang Rekomendasi un
tertuang didalam laporan/dokumen telah Pernyataan Peny
selesai dilaksanakan dilapangan, baik dari Kegiatan (SP3K)
kuantitas dan kualitas.

3. Membuat Surat Pernyataan 1. Melaporkan status penyelesaian Surat Pernyataan
Penyelesaian Pelaksanaan pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan Keg
Kegiatan (SP3K) (PT 3-09) Juknis Penyalura
2. Mengajak Pemda untuk ikut berperan Masyarakat )
aktif melakukan pembinaan terhadap
masyarakat melalui persetujuannya

4 Surat DPMU kepada Satker PIP 1. Melaporkan penyelesaian kegiatan Surat DPMU kep
Kabupaten sesu
2. Siap dilaksanakan penadatanganan
Berita Acara Serah Terima antara
KKM kepda Satker PIPI kabupaten

3. DPMU melaporkan kepada
Pemerintah Kabupaten, pekerjaan
telah selesai

5 Surat dari Satker PIP kepada KKM Satker bersurat kepada KKM untuk Pemeriksaan doku

menyerahkan Dokumen LP2k sebagai Satker PIP Kabup
bagian proses BAST antara KKM dengan

Satker PIP

Hasil Uraian Pelaku

ntuk penyusunan Surat 1. Pembangunan sarana fisik air minum dan sanitasi secara PAKEM dan DPMU

yelesaian Pelaksanaan resmi dinyatakan selesai bila telah dilaksanakan sesuai
)) – ( PT 3-09)
rencana yang tertuang di RKM (bila ada perubahan
disertai Berita Acara Revisi RKM yang dapat dilihat pada

Lampiran PT.3-04 dan PT.3-05) dan layak untuk

dimanfaatkan berfungsi.

2. Pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan
dan bidang kesehatan (PBHS) di masyarakat dan di
sekolah secara fisik dinyatakan selesai apabila
pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan
target yang tercantum dalam RKM

3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai
apabila: semua jenis pelatihan yang direncanakan di
dalam RKM sudah terlaksana, terbentuk dan
berfungsinya organisasi operasional dan pemeliharaan

n Penyelesaian Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan PAKEM dan Pimpinan
Proyek/DPMU dan
giatan (Lampiran pada (SP3K) bersama dengan beberapa foto 0, 50, 100% (diambil KKM

an Bantuan Langsung satu arah) yang mewakili dikirimkan kepada Bupati dengan
tembusan kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten dan CPMU

dengan di upload

pada Satker PIP Surat DPMU dilampirkan Surat Pernyataan Penyelesaian DPMU

uai format (PT 3-9 B) Kegiatan (SP3K) untuk dibuatkan BAST antara KKM
dengan PPK

umen LP2K oleh Bila dokumen LP2K dinyatakan lengkap oleh Satker PIP, Satker PIP dan KKM
paten dilanjutkan dengan penerbitan Berita Serah Terima KKM
kepada Satker PIP ( PT 3-09C)

49

No. Langkah-Langkah Tujuan BAST KKM kepad
Format (PT 3-09
6 Serah terima antara KKM kepada Merupakan Serah Terima antara KKM
Satker PIP kepada Satker tentang Penyelesaian Surat DPMU sesu
Pekerjaan oleh KKM (PT 3- 09D)

7 Surat DPMU kepada Pemerintah Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Kabupaten Program Pamsimas telah selesai

8 Membuat Berita Acara Serah Menyerahkan kegiatan yang sudah Berita Acara Sera

Terima Kegiatan Kepada KPSPAMS dilaksanakan oleh KKM kepada pengurus Pamsimas Lamp

KPSPAMS

50

Hasil Uraian Pelaku

da Satker PIP sesuai Menyatakan pekerjaan telah selesai Satker PIP dan KKM
9C)

uai degan Lampiran Sebagai bentuk laporan kepada Pemerintah Kabupaten DPMU
bahwa pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas di desa
ah Terima Kegiatan sasaran telah selesai untuk selanjutnya pembinaan Koordinator KKM dan
piran PT.3-10 dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten Ketua Pengurus
KPSPAMS
Serah terima kegiatan Pamsimas Satker PIP Kabupaten
kepada KPSPAMS untuk melaksanakan pengelolaan sarana
(operasional, pemeliharaan dan pengembangan)

LAMPIRAN

PT.3-0

PT.3-0 SURAT PERNYATAAN
MINAT SAMBUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No tlp yang dapat dihubungi :

Alamat persil yang diajukan untuk SR :

No KTP/KSK :

Menyatakan “berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah
(SR) yang dikelola KPSPAMS” desa…..……………………….. kecamatan…..………………
kabupaten…..……………….. Propinsi…………………………

Dan saya bersedia :
1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan water meter sesuai
dengan ketentuan BP-SPAMS
2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta
ketentuan iuran yang ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter
4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

…………………, …………20..… Yang berminat
Menyetujui KPSPAMS

(…………………………………) (…………………………………)
Ketua Nama Peminat

52 PT.3-0 Surat Pernyataan Minat Sambungan
Rumah

PT.3-01

PT.3-01 PERJANJIAN KERJA SAMA
(PKS) – BLM APBN

Nomor :
Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan
: Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas, Satker
Pembangunan Infrastruktur Permukiman kabupaten .........................
propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ……….,
bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Inrastruktur
Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan
: Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa
..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............

tahun .......

2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor
............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program
Pamsimas tahun 20..........…

3. Surat Keputusan PPK…… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM
4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..

5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................

kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................

6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

Perjanjian Kerja Sama PT.3-01 53
(PKS) – BLM APBN

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana
Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang

tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

Sumber Dana (Rp)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp) APBN Kontribusi
Masyarakat

RKM :
a. Biaya Operasional KKM
b Pembangunan Sarana Air Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana

Program (Administrasi, Keuangan
dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:

 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :
Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara
partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (seratus duapuluh) hari kalender.

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga
dan material) dan inCash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.

6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

54 PT.3-01 Perjanjian Kerja Sama
(PKS) – BLM APBN

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Koordinator KKM desa
Kabupaten ............................ .............................

(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP)
Kabupaten…………………….

(.................................................)

Perjanjian Kerja Sama PT.3-01 55
(PKS) – BLM APBN

SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian pemberian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana
Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;

6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat
Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………
tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang
bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
Pamsimas di tingkat masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.

9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan
Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten
(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja
bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan
kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.

56 PT.3-01 Perjanjian Kerja Sama
(PKS) – BLM APBN

Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management
Services (ROMS).

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;
pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan
untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama
kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana
Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM
dan PKS‟. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi,
maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

IV. TENAGA PELAKSANA

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja.

Perjanjian Kerja Sama PT.3-01 57
(PKS) – BLM APBN

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan
dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat
bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa
tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh
Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan
Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan
hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan
penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,
bukti pembayaran, faktur, dsb.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas
dan disimpan….

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

58 PT.3-01 Perjanjian Kerja Sama
(PKS) – BLM APBN

dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan
jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan
informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.
Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan
huruf………….rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,
tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.

Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan :

a. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
b. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap II sbesar 40% dilampiri dengan :
 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal
sebesar 30% dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani
oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:
 Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal
sebesar 70%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
Kegiatan dan Biaya
 Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;
 Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy
Buku Bank
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

Perjanjian Kerja Sama PT.3-01 59
(PKS) – BLM APBN

VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan
huruf) dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan
Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja
Sama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja,
cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta
tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan
terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi
keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas
penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)
tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan
tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

60 PT.3-01 Perjanjian Kerja Sama
(PKS) – BLM APBN

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerja Sama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak
Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas
sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang
baik dan penuh tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan
antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat
Perjanjian ini ditandatangani.

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh
Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII
perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh
Pihak Pertama secara tertulis.

Perjanjian Kerja Sama PT.3-01 61
(PKS) – BLM APBN

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti
berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran
 Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam
ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d
Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi
dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat
perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari
surat perjanjian

62 PT.3-01 Perjanjian Kerja Sama
(PKS) – BLM APBN

PT.3-01A

Nomor PT.3-01A AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
Tanggal (PKS) – BLM APBN

: ……………………………
: ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan
: Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas, Satker
Pembangunan Infrastruktur Permukiman kabupaten .........................
propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ……….,
bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Inrastruktur
Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan
: Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa
..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........

2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP
Kabupaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).

3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor
............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program
Pamsimas tahun 20..........…

4. Surat Keputusan PPK…… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM

5. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani
DPMU

6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Amandemen Perjanjian Kerja Sama PT.3-01A 63
(APKS) – BLM APBN

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian
pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang

tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) .

Harga Sumber Dana (Rp)
Satuan (Rp)
No. Uraian Kegiatan Volume Jumlah APBN Kontribusi
Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM
b Pembangunan Sarana Air Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana

Program (Administrasi, Keuangan
dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:

 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :

Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya
Biaya harus sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan
Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi
jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2) Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam
Amandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp…………….
dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Amandemen Perjanjian dan tanggal tersebut di atas.(diisi tempat penandatanganan).

5) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani .

6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

64 PT.3-01A Amandemen Perjanjian Kerja Sama
(APKS) – BLM APBN

Pihak Pertama Pihak Kedua
Koordinator KKM Desa .............................
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten...............................

(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP)
Kabupaten…………………….

(.................................................)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama PT.3-01A 65
(APKS) – BLM APBN

SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai
berikut :

1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah
pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian kerjasama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air
Minum dan Sanitasi;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepada
pembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak);

6. PPK Pamsimas kabupaten................................ berarti Pejabat Pembuat
Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………
tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS) yang
bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
Pamsimas di tingkat masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.

9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan
Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten
(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja
bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan
kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.
Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management
Services (ROMS).

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten

66 PT.3-01A Amandemen Perjanjian Kerja Sama
(APKS) – BLM APBN

II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan pendampingan
oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

1. Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum
dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana;
menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap
kegiatan tersebut diatas.

2. Melakukan pembelajaran dana untuk pengadaan bahan dan material yang
diperlukan

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK
Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari
sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM dan PKS‟. Apabila
masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus
menyetorkannya ke Kas Negara.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan
agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi
barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga

IV. TENAGA PELAKSANA

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat
(partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk

Amandemen Perjanjian Kerja Sama PT.3-01A 67
(APKS) – BLM APBN

masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan
Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan
memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan
yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas
untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,
berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana
Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata tidak
terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak) Program bersama
Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yang dibutuhkan dari tempat lain
yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten, dan sebagainya).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana
Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan negosiasi dengan
harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau
borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong
royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan
dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk
dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur,
dan sebagainya.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia
pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/
DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada
KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan
lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan
keuangan ditempel pada papan informasi.

68 PT.3-01A Amandemen Perjanjian Kerja Sama
(APKS) – BLM APBN

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa
antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening
KKM. Alokasi dana BLM untuk desa …….....…… sebesar Rp......……. (dengan
huruf….rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap
II: 40%, dan tahap III: 20%.

Pencairan Dana Tahap I

Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan
setelah PKS ditandatangani.

(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :
 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)
 Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
 Foto copy DIPA APBN
 Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
 Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

(2) Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

(3) Penerbitan SP2D : SPM dengan
KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS
 Daftar rekening KKM
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap II
Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan
melalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

Amandemen Perjanjian Kerja Sama PT.3-01A 69
(APKS) – BLM APBN

 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
I telah digunakan

 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang
ditanda tangani oleh Koordinator KKM

 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

ii. Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

iii. Penerbitan SP2D : SPM dengan
KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS
 Nomor dan nama pemilik rekening KKM
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap III
Pencairan dana tahap III sebesar 20%(dua puluh persen) dapat diajukan
setelah :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM
 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
sebelumnya telah digunakan;
 Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4%
telah disetorkan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;
 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

ii. Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

iii. Penerbitan SP2D :
KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS

70 PT.3-01A Amandemen Perjanjian Kerja Sama
(APKS) – BLM APBN