JUKNIS PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT PROGRAM PAMSIMAS 2018

No Uraian
(18) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan
(19) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
(20) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah
(21) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
(22) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan
(23) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti angka 18)
(24) Diisi dengan nama KKM
(25) Diisi dengan nama Koordinator KKM
(26) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
(27) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan
(28) Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan

* BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM

BA Serah Terima PT.3-09C 117

PT.3-09D

PT.3-09D. LAPORAN KEPADA BUPATI TENTANG PENYELESAIAN SELURUH
KEGIATAN PAMSIMAS

KOP SURAT DPMU

Kepada
Yth Bupati Pemerintah Daerah Kab...

Berdasarkan Pemeriksaaan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) dan
setelah dilakukan pengecekan terhadap kesesuaian antara LP2K dan hasil dilapangan yang
ditandai dengan Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah di
Desa ...............Kecamatan............yang merupakan desa sasaran Program Pamsimas tahun
...............

Terkait dua hal tersebut diatas, maka kami menerbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian
Kegiatan (SP3K) yang menyatakan bahwa seluruh kegiatan Pamsimas di
desa………kecamatan……telah selesai sesuai dengan rencana dan ketentuan Program
(SP3K terlampir)

Demikian kami laporkan, untuk selanjutnya dilanjutkan dengan serah terima kegiatan
Pamsimas kepada KKM Desa….. Kecamatan…………

…………………..tanggal………..
Ketua DPMU Kab ……..

(…………………………………)

Tembusan :
1. Sekda Kabupaten………

2. Pokja AMPL

118 PT.3-09D Laporan Kepada Bupati Tentang
Penyelesaian Seluruh Kegiatan Pamsimas

PT.3-10

PT.3-10 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN SPAMS

Pada hari ini (……sebutkan nama hari…..) tanggal…bulan…tahun…, dilakukan penyerahan
pengelolaan SPAM tahun…… dari KKM….. desa…. Kepada KPSPAMSbertempat
di………….. desa………. Kecamatan…….. kabupaten……… propinsi…… berupa:

1 Infrastrukstur/Bangunan dan kelengkapannya : Rp
a) Sumur bor dan pompa (…….Unit) : Rp …………………….
: Rp …………………….
b) Sumur gali & pompa & reservoir atas
(……..Unit) : Rp …………………….
: (Dana Masyarakat
c) Pengolahan air (……..Unit)
d) ……… (….Unit) melaluiKPSPAMS)

Dst (tergantung dari jenis infrastruktur yang

e) terbangun
f) Sanitasi sekolah (……..Unit)
g) Sambungan Rumah (….Unit)

KPSPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan dan pengembangan terhadap
infrastruktur yang sudah terbangun, melakukan pemerikasaan kualitas air secara rutin dan
pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan pencapaian akses 100 % air minum dan
sanitasi kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. Oleh karena itu KPSPAMS
berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuran ditetapkan
didalam AD/ART BP-SPAMS.berdasarkan kebutuhan biaya O & P, biaya pemulihan dan
biaya pengembangan

Yang Menyerahkan: Diterima Oleh:
Koordinator KKM………………. Ketua KPSPAMS

(…………………………………) (…………………………………….)

Fasilitator Senior FM CD Mengetahui
Kepala Desa

(…………....) (…………....) (…………....) (…………....)

BA Serah Terima Pengelolaan SPAMS PT.3-10 119

PT.3-11

PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-11 BERITA ACARA PENGGUNAAN SISA DANA BLM

Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa ……………………
telah dilaksanakan musyawarah yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang
terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh
…………………………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan

keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Berdasarkan administrasi pembukuan pada saat pemeriksaan, terdapat sisa uang BLM
sebesar Rp............................ (......................................................................) dan berdasarkan
kesepakatan masyarakat, sisa uang akan digunakan untuk membiayai kegiatan sebagai
berikut :

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Total Dana
(Rp)

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.

Fasilitator Senior Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Desa

(………………….) (………………….) (………………….)
Menyetujui

Koordinator Kabupaten

(………………………………….)
Keterangan : dilampirkan daftar hadir peserta musyawa

120 PT.3-11 BA Penggunaan Sisa Dana BLM

PT.3-12

PT.3-12 BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA BOK KESEHATAN UNTUK
MENDUKUNG KOMPONEN KESEHATAN PAMSIMAS

Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di Puskesmas
…………………… telah dilaksanakan koordinasi antara Tim Fasilitator Masyarakat,
Fasilitator Kabupaten STBM, Petugas Puskesmas dan Pengelola program PAMSIMAS
(Dinas kesehatan Kabupaten.......................) yang terdiri dari perempuan …………… orang;
laki-laki ……………. Orang. Hasil Koordinasi menyebutkan bahwa ada alokasi anggaran
dana BOK (bantuan operasioanal khusus) yang dapat digunakan untuk desa Pamsimas,
yaitu

1. Desa.....................................
2. Desa.....................................
3. Desa.....................................
4. Desa.....................................

Kegiatan yang diidukung dana BOK (Bantuan OperasionaL Khusus), yaitu:

No Desa Uraian Pekerjaan Volume Satuan Total Dana
(Rp)

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.

Fasilitator Kabupaten STBM Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Desa
Kab................

(………………….) (………………….) (………………….)
Menyetujui 121

BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan PT.3-12
Untuk Mendukung Komponen Kesehatan

Dinas Kesehatan Koordinator Kabupaten
kabupaten......... (DC Kab...............)

(………………………………….) (………………………………….)

122 PT.3-12 BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan
Untuk Mendukung Komponen Kesehatan

BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan PT.3-12 123
Untuk Mendukung Komponen Kesehatan