SAR อายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีนาคม 2567 - Copy

แบบรายงานการประเมินตนเอง Self Assessment Report : หน่วยงานอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลเลิดสิน กรมการแพทย์ เพื่อขอรับการประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข วันที่ ๓๑ มีนาคม พ.ศ.๒๕๖๗

สารบัญ หน้า ส่วนที่ ๑ ส่วนน า ๑ ส่วนที่ ๒ ส่วนสาระ ผลการด าเนินการ ๑๗ - หมวดที่ ๑ การน าองค์กร ๑๗ - หมวดที่ ๒ กลยุทธ์ ๒๒ - หมวดที่ ๓ ผู้ใช้บริการ ๒๕ - หมวดที่ ๔ การวัด การวิเคราะห์และการจัดการความรู้ ๓๑ - หมวดที่ ๕ บุคลากร ๓๔ - หมวดที่ ๖ การปฏิบัติการพยาบาล ๓๙ - หมวดที่ ๗ ผลลัพท์ทางการพยาบาล ๔๘ ส่วนที่ ๓ ปัจจัยส าคัญที่ส่งผลต่อความส าเร็จ ๖๒

๑ แบบรายงานการประเมินตนเองตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ งานการพยาบาลอายุรกรรม กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยใน ภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลเลิดสิน กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ส่วนที่ ๑ ส่วนน า ชื่อหน่วยงาน (ไทย) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ (อังกฤษ) Male Medicine Floor 13 ที่อยู่ อาคารกาญจนาภิเษก ชั้น ๑๓ โรงพยาบาลเลิดสิน เจ้าของ/ต้นสังกัด กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยใน ภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลเลิดสิน กรมการแพทย์ ประเภทบริการ ประเภทผู้ป่วยใน จ านวนเตียง ผู้ป่วยทั่วไป ๒๒ เตียง AIIR ๔ เตียง รองผู้อ านวยการ ด้านการพยาบาล ชื่อ นางวาศินี อ่อนท้วม พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานการ พยาบาลผู้ป่วยใน ชื่อ นางพนิดา ประยงค์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ หัวหน้างานการ พยาบาลอายุรกรรม ชื่อ นางสาวชลารัตน์ สุบินยัง พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ หัวหน้าหอผู้ป่วย ชื่อ นางสาวชลารัตน์ สุบินยัง ต าแหน่ง พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ e-mail [email protected] โทรศัพท์ ๐๘๖ ๗๗๕ ๙๕๑๓ ๑.ประวัติ/ความเป็นมาของหน่วยงาน หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ เป็นหอผู้ป่วยสามัญที่รับผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล ปัจจุบันตั้งอยู่ที่ ชั้น ๑๓ อาคารกาญจนาภิเษก ซึ่งแต่เดิมเป็นหอผู้ป่วยสามัญอายุรกรรมชาย–หญิง ใช้พื้นที่รวมกัน ตั้งอยู่ที่ชั้น ๔ อาคาร ผู้ป่วยนอก ปี๒๕๒๖ ด้วยภาระงานในการดูแลผู้ป่วยอายุรกรรมที่เพิ่มมากขึ้น จึงจัดตั้งหอผู้ป่วยวิกฤติอายุรกรรม ตั้งอยู่ระหว่างหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย-หญิง ท าให้มีการแยกหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย-หญิง อย่างชัดเจน ในปีพ.ศ.๒๕๔๘ หลังการก่อสร้างอาคารกาญจนาภิเษกเรียบร้อย จึงได้ย้ายหน่วยงานมาอยู่ที่ชั้น ๑๓ อาคาร กาญจนาภิเษก โดยรับผู้ป่วยชาย อายุ ๑๕ ปีขึ้นไป อาการวิกฤติหรือกึ่งวิกฤติที่ไม่สามารถเข้าไอซียูจ านวนผู้ป่วยที่ รับ ๓๐ เตียง ต้นปีพ.ศ. ๒๕๖๓ เนื่องจากสถานการณ์ระบาดของโรคโควิด - 19 ระลอกแรก ได้ปรับพื้นที่ส่วน หน้าหน่วยงาน จ านวน ๘ เตียง รองรับผู้ป่วย PUI จ านวน ๕ เตียง แบ่งพื้นที่สะอาดโดยใช้พลาสติกเป็นฉากกั้นแบ่ง พื้นที่ รับผู้ป่วย ๓ เตียง และห้องแยกรับผู้ป่วย ๒ เตียง และต่อมามีการปรับพื้นที่สร้างห้อง AIIR จ านวน ๔ ห้อง เริ่มรับผู้ป่วยจากการระบาดระลอก ๒ ในเดือน ธันวาคม ๒๕๖๓ โดยรับผู้ป่วย PUI และผู้ป่วยโควิด -19 ที่มีอาการ Mild ถึง Severe และมีเตียงสามัญ รับผู้ป่วยอายุรกรรมทั่วไป จ านวน ๒๒ เตียง หัวหน้าหอผู้ป่วยคนปัจจุบันได้รับการแต่งตั้งเมื่อ วันที่ ๑๗ มีนาคม ๒๕๖๐ ชื่อ นางสาว ชลารัตน์ สุบินยัง ระดับพยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ บริหารการพยาบาลแบบมีส่วนร่วมในรูปของการจัดตั้ง คณะท างานทีม

๒ บริหาร วิชาการ และทีมเทคโนโลยีสารสนเทศ มีพยาบาลวิชาชีพที่มีประสบการณ์ มากกว่า ๑๐ ปี เป็นหัวหน้าทีม ในการจัดท าแผนปฏิบัติการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ได้ร่วมรับการเยี่ยมประเมินคุณภาพการพยาบาล และผ่านการประเมินรับรองจากองค์กรภายนอก สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) ปัจจุบัน อยู่ระหว่างการเตรียมขอรับรองเพื่อต่ออายุครั้งที่ ๕ Re-Accreditation ในปีพ.ศ. ๒๕๖๕ ด้านงานพัฒนาคุณภาพ ๑. ร่วมกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ CQI ในมหกรรมพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล โดยเรื่องที่น าเสนอจะได้ จากปัญหาในกระบวนดูแลต่างๆ เช่น - I Know You Know จากปัญหาการสื่อสารเรื่องแนวปฏิบัติการพยาบาลต่างๆ ที่เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยอายุรกรรม ชายควรทราบ - หัตถาครองพิภพ จากปัญหาเรื่อง การล้างมือของบุคลากร - จุกปิดถุงปัสสาวะ จากปัญหาเรื่อง จุกปิดถุงปัสสาวะหาย ท าให้ไม่เกิด Close system - ขวดล้างสายดูดเสมหะ จากการป้องกัน VAP - โบว์รักสีแดง จากการแยกโซนติดเชื้อ CRE เป็นต้น ๒. ร่วมกับภารกิจด้านการพยาบาลเสนอกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ การพัฒนาระบบบันทึกทางการพยาบาล โดยใช้ Focus charting ๓. ร่วมโครงการโลจิสติกส์ ภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อพัฒนาระบบบริหารจัดการวัสดุทางการแพทย์ ๔. ร่วมเป็นทีมเยี่ยมส ารวจภายในหน่วยงานต่างๆ ของโรงพยาบาล ๕. ร่วมเป็นทีมบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาล เพื่อวิเคราะห์อุบัติการณ์และก าหนดแนวทางป้องกัน ด้านการพัฒนาบุคลากร ๑. จัดบุคลากรเข้ารับการอบรม เพื่อเพิ่มพูนความรู้ ในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงาน เช่น อบรมเฉพาะ ทางการดูแลประคับประคอง อบรมการพยาบาลเฉพาะทางระบบทางเดินหายใจ อบรมการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง อบรมการดูแลผู้ป่วยวิกฤติ เป็นต้น ๒. จัดบุคลากรเข้ารับการอบรมเพื่อเป็นแหล่งฝึกของสถาบันการศึกษาต่างๆ ได้แก่ อบรม Preceptor กรมการแพทย์ อบรมพยาบาลพี่เลี้ยง ๓. จัดบุคลากรเข้ารับการอบรมเชิงปฏิบัติการการให้ค าปรึกษาขั้นพื้นฐานโดยใช้แนวคิด Satir’s model (basic counseling) ด้านการพัฒนาบริการ ๑. ดูแลผู้ป่วยแบบ Total care เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการพยาบาลครอบคลุมองค์รวม (ส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู) ๔ มิติ(ร่างกาย จิตใจอารมณ์สังคม จิตวิญญาณ) ๒. เพิ่มระบบบริการการดูแลผู้ป่วย ในสถานการณ์ระบาดโรคโควิด–19 ผลงานความภาคภูมิใจภายในหน่วยงาน ๑. บุคลากรในหน่วยงานมีความตั้งใจ และร่วมมือในการปฏิบัติงานจากสถานการณ์ระบาดของโควิด – 19 ร่วมมือช่วยกันวางแผนในการปรับหน่วยงานเพื่อรับผู้ป่วย แม้จะขาดทรัพยากร อุปกรณ์ และอัตราก าลัง ๒. บุคลากรในหน่วยงานสามารถให้ค าปรึกษากับหน่วยงานต่างๆ เมื่อมีปัญหาขอค าแนะน า ๓. เป็นหน่วยงานที่ถูกเลือกเป็นแหล่งฝึกปฏิบัติ เมื่อมีการมาศึกษา ดูงาน

๓ ๒. วิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม ยุทธศาสตร์ และกลยุทธ์ของหน่วยงาน กรมการแพทย์ โรงพยาบาลเลิดสิน ภารกิจ ด้านการพยาบาล หน่วยงาน วิสัยทัศน์ ประชาชน ได้รับ บริการทางการแพทย์ที่ มีคุณภาพและ มาตรฐานวิชาชีพ อย่าง เสมอภาค ภายในปี พ.ศ.๒๕๖๔ เป็นสถาบันชั้นน าทาง การแพทย์ และ วิชาการระดับอาเซียน ภายในปี พ.ศ. ๒๕๖๘ เป็นสถาบันชั้นน า ทางการพยาบาล และ วิชาการระดับประเทศ และอาเซียน ภายในปี พ.ศ. ๒๕๖๘ เป็นสถาบันชั้นน า ทางการพยาบาล และ วิชาการระดับประเทศ และอาเซียน ภายในปี พ.ศ. ๒๕๖๘ พันธกิจ สร้างและถ่ายทอดองค์ ความรู้ นวัตกรรม เทคโนโลยีทาง การแพทย์ที่สมคุณค่า (Appropriate Medical Technology) เสริมสร้างการมีส่วน ร่วม (Co-Creation) ทางวิชาการและ บริการทางการแพทย์ ในทุกภาคส่วน เพื่อ พัฒนาการแพทย์ของ ประเทศสู่ มาตรฐานสากล ๑. ศึกษา วิจัย เพื่อ พัฒนาองค์ความรู้ นวัตกรรมและ เทคโนโลยีทางการ แพทย์ ๒. ถ่ายทอด สนับสนุน ด้านวิชาการ ทักษะ ระบบบริการแก่เขต สุขภาพอย่างเสมอภาค พร้อมทั้งยกระดับสู่ อาเซียน ๓. ให้บริการทาง การแพทย์ระดับตติย ภูมิและสูงกว่าทุก สาขาวิชาโดยเฉพาะ ด้านกระดูกและข้อ ๔. ผลิตบัณทิตแพทย์ และบุคลากรทางการ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เฉพาะทางอย่างมี คุณภาพชั้นน า ระดับประเทศ ๑. ศึกษา วิจัย เพื่อ พัฒนาองค์ความรู้ นวัตกรรมและ เทคโนโลยีทางการ พยาบาล ๒. ถ่ายทอด สนับสนุน ด้านวิชาการ ทักษะ ระบบบริการและงาน การพยาบาลแก่เขต สุขภาพอย่างเสมอภาค พร้อมทั้งยกระดับสู่ อาเซียน ๓. ให้บริการทางการ พยาบาลระดับตติยภูมิ และสูงกว่าทุก สาขาวิชาโดยเฉพาะ ด้านกระดูกและข้อ ๔. ผลิตบุคลากร ทางการพยาบาล ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง อย่างมีคุณภาพชั้นน า ระดับประเทศ ๑. ศึกษา วิจัย เพื่อ พัฒนาองค์ความรู้ นวัตกรรมและ เทคโนโลยีทางการ พยาบาล ๒. ถ่ายทอด สนับสนุน ด้านวิชาการ ทักษะ ระบบบริการและงาน การพยาบาลแก่เขต สุขภาพอย่างเสมอภาค พร้อมทั้งยกระดับสู่ อาเซียน ๓. ให้บริการทางการ พยาบาลระดับตติยภูมิ และสูงกว่าสาขา อายุรกรรม ๔. ผลิตบุคลากร พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ สาขาอายุรกรรมที่มี คุณภาพชั้นน า ระดับประเทศ ค่านิยม ร่วม M : Mastery เป็นนาย ตัวเอง O : Originality เร่ง สร้างสิ่งใหม่ LSH L : Love lerdsin รัก องค์กร S: Sharing Mind พร้อมแบ่งปัน M : Mastery เป็นนาย ตัวเอง O : Originality เร่ง สร้างสิ่งใหม่ M : Mastery เป็นนาย ตัวเอง O : Originality เร่ง สร้างสิ่งใหม่

๔ กรมการแพทย์ โรงพยาบาลเลิดสิน ภารกิจ ด้านการพยาบาล หน่วยงาน P : People centered approach ใส่ใจประชาชน H : Humility อ่อนน้อม ถ่อมตน DMS D : Determination For The nation พร้อมน าระดับชาติ M : Moving Together สามารถไป ด้วยกัน S : Specialist มุ่งมั่น สู่ความเป็นเลิศตาม มาตรฐาน H : Hornor System มั่นในเกียรติ P : People centered approach ใส่ใจประชาชน H : Humility อ่อนน้อม ถ่อมตน NURSES N : Nourishing นุ่มนวลอ่อนโยน U : Unity เป็นหนึ่ง เดียว R : Responsibility รับผิดชอบ S : Sacrificed เสียสละ E : Empowerment เสริมพลัง S : Standard มาตรฐาน P : People centered approach ใส่ใจประชาชน H : Humility อ่อนน้อม ถ่อมตน NURSES N : Nourishing นุ่มนวลอ่อนโยน U : Unity เป็นหนึ่ง เดียว R : Responsibility รับผิดชอบ S : Sacrificed เสียสละ E : Empowerment เสริมพลัง S : Standard มาตรฐาน อัตลักษณ์ DMS D : Determination For The nation พร้อมน าระดับชาติ M : Moving Together สามารถไปด้วยกัน S : Specialist มุ่งมั่น สู่ความเป็นเลิศ LSH L : Love lerdsin รักองค์กร S: Sharing Mind พร้อมแบ่งปัน H : Hornor System มั่นในเกียรติ NURSES N : Nourishing นุ่มนวลอ่อนโยน U : Unity เป็นหนึ่ง เดียว R : Responsibility รับผิดชอบ S : Sacrificed เสียสละ E : Empowerment เสริมพลัง S : Standard มาตรฐาน NURSES N : Nourishing นุ่มนวลอ่อนโยน U : Unity เป็นหนึ่ง เดียว R : Responsibility รับผิดชอบ S : Sacrificed เสียสละ E : Empowerment เสริมพลัง S : Standard มาตรฐาน ยุทธศาสตร์ และกลยุทธ์ ที่สอดคล้อง กับ ยุทธศาสตร์ ๑ สร้างความเข้มแข็ง เครือข่ายบริการ และวิชาการ ทางการแพทย์และ ๑. สร้างเครือข่าย วิชาการ และบริการ ทางการแพทย์ครบ ทุกสาขา โดยเฉพาะ สาขากระดูกและข้อ ๑. สร้างเครือข่าย วิชาการ และบริการ ทางการพยาบาล ครบทุกสาขา ๑. สร้างเครือข่าย วิชาการ และบริการ ทางการพยาบาล สาขาอายุรกรรม

๕ กรมการแพทย์ โรงพยาบาลเลิดสิน ภารกิจ ด้านการพยาบาล หน่วยงาน สาธารณสุขของ ประเทศ ๒. การดูแลสุขภาพ แบบครบวงจรและ ไร้รอยต่อ (Seamless Comprehensive Health Care) ๓. พัฒนาแพทย์และ บุคลากรด้าน สุขภาพให้มีความ เชี่ยวชาญและ พอเพียงกับความ ต้องการของ ประเทศ ๔. พัฒนาระบบบริหาร จัดการเพื่อ สนับสนุนให้เกิด ความเป็นเลิศ ๒. พัฒนาระบบการ รักษาอย่างครบ วงจรและไร้รอยต่อ ๓. พัฒนางานวิจัย นวัตกรรมและ เทคโนโลยีทางการ แพทย์ ๔. ยกระดับการผลิต แพทย์บุคลากรทาง การแพทย์และ ถ่ายทอดองค์ความรู้ ทางการแพทย์ใน ระดับอาเซียน ๕. การพัฒนาระบบ บริหารจัดการอย่าง มีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะสาขา กระดูกและข้อ ๒. พัฒนาระบบการ พยาบาลอย่างครบ วงจรและไร้รอยต่อ ๓. พัฒนางานวิจัย นวัตกรรมและ เทคโนโลยีทางการ พยาบาล ๔. ยกระดับการผลิต บุคลากรทางการ พยาบาลและ ถ่ายทอดองค์ความรู้ ทางการพยาบาลใน ระดับอาเซียน ๕. การพัฒนาระบบ บริหารจัดการ องค์กรพยาบาล อย่างมีประสิทธิภาพ ๒. พัฒนาระบบการ พยาบาลอย่างครบ วงจรและไร้รอยต่อ ๓. พัฒนางานวิจัย นวัตกรรมและ เทคโนโลยีทางการ พยาบาล ๔. ยกระดับการผลิต บุคลากรทางการ พยาบาลและ ถ่ายทอดองค์ความรู้ ทางการพยาบาล ระดับอาเซียน ๕. การพัฒนาระบบ บริหารจัดการ พยาบาลสาขา อายุรกรรมอย่างมี ประสิทธิภาพ เข็มมุ่ง / เป้าหมาย มาตรฐานส าคัญ จ าเป็นต่อความ ปลอดภัย ๙ ข้อ ๑. การผ่าตัดผิดคน ผิด ข้าง ผิดต าแหน่ง 2P Safety : ระบบ ความปลอดภัยในการ ดูแลผู้ป่วย / ผู้ใช้ บริการ (P : Patient Safety) และบุคลากร พยาบาล (P : Personnel Safety) และ ๘ ประเด็นส าคัญ ๑. การผ่าตัดผิดคน ผิด ข้าง ผิดต าแหน่ง ผิด 2P Safety : ระบบ ความปลอดภัยในการ ดูแลผู้ป่วย ผู้ใช้บริการ (P : Patient Safety) และบุคลากรพยาบาล (P : Personnel Safety)ใน ๗ ประเด็น ส าคัญ ๑. การผ่าตัดผิดคนผิด ข้าง ผิดต าแหน่งผิด

๖ กรมการแพทย์ โรงพยาบาลเลิดสิน ภารกิจ ด้านการพยาบาล หน่วยงาน ผิดหัตถการ (Safe Surgery) ๒. การติดเชื้อที่ส าคัญ ในสถานพยาบาล ตามบริบทของ องค์กรในกลุ่ม VAP CAUTI CABSI (Infection prevention and Control) ๓. บุคลากรติดเชื้อจาก การปฏิบัติหน้าที่ (Infection and Exposure) ๔. การเกิด Medication Error และ Adverse Drug Event Error ๕. การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด (Blood Transfusion Safety) ๖. การระบุตัวผู้ป่วย ผิดพลาด (Patient Identification) ๗. ความคลาดเคลื่อน ในการวินิจฉัยโรค (Reduction of Diagnostic errors) ๘. การรายงานผลการ ตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ / พยาธิ วิทยาคลาดเคลื่อน (Right and Accurate หัตถการ (Safe Surgery) ๒. การติดเชื้อที่ส าคัญ ในสถานพยาบาล ตามบริบทของ องค์กรในกลุ่ม VAP CAUTI CABSI (Infection prevention and Control) ๓. บุคลากรติดเชื้อจาก การปฏิบัติหน้าที่ (Infection and Exposure) ๔. Administration Medication Error และ Adverse Drug Event Error ๕. การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด (Blood Transfusion Safety) ๖. การระบุตัวผู้ป่วย ผิดพลาด (Patient Identification) ๗. การคัดแยกที่ห้อง ฉุกเฉินคลาดเคลื่อน (Effective Triage) ๘. การป้องกันการติด เชื้อโรคโควิด - 19 หัตถการ (Safe Surgery) ๒. การติดเชื้อที่ส าคัญ ในกลุ่ม VAP CAUTI CABSI (Infection prevention and Control) ๓. บุคลากรติดเชื้อจาก การปฏิบัติหน้าที่ (Infection and Exposure) ๔. Administration Medication Error และ Adverse Drug Event Error ๕. การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด (Blood Transfusion Safety) ๖. การระบุตัวผู้ป่วย ผิดพลาด (Patient Identification) ๗. การป้องกันการติด เชื้อโรคโควิด - 19

๗ กรมการแพทย์ โรงพยาบาลเลิดสิน ภารกิจ ด้านการพยาบาล หน่วยงาน laboratory results) ๙. การคัดแยกที่ห้อง ฉุกเฉินคลาดเคลื่อน (Effective Triage) ๓. โครงสร้างการบริหาร และขอบเขต ความรับผิดชอบของหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ๑. ภารกิจหลัก รับผิดชอบการบริการทางการพยาบาลสาขาอายุรกรรม ตามมาตรฐาน จริยธรรมและ จรรยาบรรณแห่งวิชาชีพ ครอบคลุมบริการด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การรักษาพยาบาล การฟื้นฟูสภาพ รวมทั้งประสานความร่วมมือกับระบบงานที่ส าคัญในการขับเคลื่อนทิศทางพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล ๒. ภารกิจรอง ร่วมเป็นคณะกรรมการต่างๆ ในภารกิจด้านการพยาบาล ในโรงพยาบาล และร่วมกับ เครือข่ายพัฒนาคุณภาพการพยาบาล เขตที่ ๑๓ ๓. ภารกิจสนับสนุน เป็นแหล่งศึกษา ดูงาน แก่นักศึกษาเฉพาะทาง นักศึกษาแพทย์ นักศึกษาพยาบาล และอื่นๆ ร่วมออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ ตลอดจนสนับสนุนด้านสุขภาพทั้งในและนอกโรงพยาบาล หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ อยู่ในโครงสร้างงานการพยาบาลผู้ป่วยในอายุรกรรม กลุ่มงานการ พยาบาลผู้ป่วยใน ภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลเลิดสิน

๘ นางสาวตัซนีม มณีโส๊ะ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ แผนภูมิที่ ๑ แสดงโครงสร้างสายบังคับบัญชา หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น๑๓ นางสาวยุภาพร สิมมาสุข พยาบาลวิชาชีพช านาญการ นางสาวอัจฉรา บุญชัยยิ่ง พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นางสาววัชรมน สืบศรี พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นางสาวเบญจวรรณ บัวเพชร พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นางสาวนิศาชล รัตนพันธ์ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นางสาวสกาวรัตน์ พรมกลาง พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นายเรวุฒิ เปาะทอง พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นางสาววิภาดา วงค์ประเสริฐ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นางสาวอรัญญา ศรีภู ผู้ช่วยพยาบาล นางสาวทิพวรรณ แว่นแก้ว พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นายวชิรวิทย์ ภูดงน้อย พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ รองผู้อ านวยการด้านการพยาบาล (นางวาศีนี อ่อนท้วม) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยใน (นางพนิดา ประยงค์) งานการพยาบาลผู้ป่วยในอายุรกรรม (นางดวงกมล ดีทองค า) หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น 13 (นางสาว ชลารัตน์ สุบินยัง) นางดวงรวี จินดา พยาบาลวิชาชีพช านาญการ นางสาวรัชนีกร วรรณจักร พยาบาลวิชาชีพช านาญการ นางสาวพรรษมน คัตมาตย์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ นางสาวพิริยา วาปีกะ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ นางสาวสุมิตรา ชูวงษ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ นางสาวจิรพร บุราณเดช พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นางสาวเปรมฤดี แสงทอง เจ้าพนักงานธุรการ นางสาวอาอีดะห์ ฮาแว พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นางสาวณัฏฐภัคภาทัช โพโส ผู้ช่วยพยาบาล นางสาวธีร์ จันเจอบุญ พนักงานช่วยเหลือคนไข้ นายประเสริฐ สุเลณา พนักงานช่วยเหลือคนไข้ นางสาวปพิชญา ทองก่ า ผู้ช่วยพยาบาล

๙ ๔. ลักษณะโดยรวมของบุคลากรพยาบาล ในหน่วยงาน ตารางที่ ๔.๑ จ านวนบุคลากรหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ (ข้อมูล ณ วันที่ ๑ มีนาคม ๒๕๖๗) ประเภทบุคลากร จ านวนบุคลากร(ราย) RN AN NA Other รวม ป.ตรี ป.โท ป.เอก ข้าราชการ ๑๘ ๑ ๐ ๐ ๐ ๐ ๑๙ พนักงานราชการ ๐ ๐ ๐ ๑ ๐ ๐ ๑ พนักงานกระทรวงสาธารณสุข ๐ ๐ ๐ ๒ ๒ ๐ ๔ ลูกจ้างรายเดือน ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๑ ๑ รวม ๑๘ ๑ ๐ ๓ ๒ ๑ ๒๕ ตารางที่ ๔.๒ จ านวนบุคลากรวิชาชีพ จ าแนกตามระดับต าแหน่ง (ข้อมูล เมื่อวันที่ ๑ มีนาคม ๒๕๖๗) ระดับ/ต าแหน่ง เชี่ยวชาญ ช านาญการพิเศษ ช านาญการ ปฏิบัติการ รวม(คน) หัวหน้าหอ ๐ ๑ ๐ ๐ ๑ ระดับผู้ปฏิบัติงาน ๐ ๐ ๗ ๑๑ ๑๘ รวมทั้งหมด ๐ ๑ ๗ ๑๑ ๑๙ รายละเอียด ความเชี่ยวชาญและการศึกษาอบรมต่อเนื่องเฉพาะทาง จ านวนพยาบาลวิชาชีพ ๑๙ คน ผู้ช่วยพยาบาล ๒ คน พนักงานช่วยเหลือคนไข้ ๒ คน เจ้าพนักงานธุรการ ๑ คน ประกอบด้วย ๑. ปริญญาตรี ๑๘ คน ๒. ปริญญาโท ๑ คน ๓. พยาบาลเฉพาะทาง ๓.๑ ผู้บริหารระดับกลาง ๑ คน ๓.๒ ผู้บริหารระดับต้นหรือเทียบเคียง ๑ คน ๓.๓ การพยาบาลผู้ป่วยประคับประคอง (Palliative care) ๑ คน ๓.๔ การพยาบาลระบบทางเดินหายใจ ๑ คน ๓.๕ การพยาบาลฟื้นฟูสภาพ ๑ คน ๓.๖ การพยาบาลวิกฤติ ๓ คน ๔. การอบรมเฉพาะงานหลัก (Core competency) ๔.๑ การพยาบาลไอ ซี ยู ๑ คน ๔.๒ Preceptor ๔ คน ๔.๓ พยาบาลพี่เลี้ยง ๗ คน ๔.๔ อบรมการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติอายุรกรรม หลักสูตร ๑ เดือน ๒ คน ๔.๕ การช่วยฟื้นคืนชีพ ชั้นสูง (ACLS) ๑๖ คน ๔.๖ การช่วยฟื้นคืนชีพ ขั้นพื้นฐาน (BLS) ๑๙ คน ๔.๗ การป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล ๒๔ คน

๑๐ ๕. ผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียของหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ กลุ่มผู้ป่วย / ผู้ใช้บริการที่ส าคัญและความต้องการ กลุ่มผู้ป่วย ความต้องการความคาดหวัง ๑. กลุ่มผู้ใช้บริการภายนอก - ผู้ป่วยและญาติ - ผู้มาติดต่อจากภายนอกโรงพยาบาล - ได้รับบริการที่มีคุณภาพ สะดวก รวดเร็ว ปลอดภัยไม่มีโรคแทรก ซ้อน - การให้ข้อมูล และสื่อสารกระบวนการดูแลตั้งแต่นอนโรงพยาบาล จนต่อเนื่องที่บ้าน ที่ชัดเจน - มีพฤติกรรมบริการที่ดีมีความเต็มใจให้บริการ - สิ่งแวดล้อมที่สะอาด โดยเฉพาะแมลงสาบ - มีที่จอดรถ เมื่อมาติดต่อ - ห้องพิเศษที่เพียงพอ ๒. กลุ่มผู้ใช้บริการภายใน - ทีมสหสาขาวิชาชีพต่างๆ เช่น แพทย์ เภสัช โภชนาการ กลุ่มงานพัสดุและบ ารุง รักษา ห้องปฏิบัติการ เป็นต้น - หอผู้ป่วย / หน่วยงาน ภายใต้ภารกิจ ด้านการพยาบาล - แพทย์ : การสื่อสาร ประเมินอาการ รับแผนการรักษา รายงาน อาการที่ถูกต้องครบถ้วน - เภสัชกร : การสื่อสารข้อมูลด้านการบริหารยา ความร่วมมือ - นักเทคนิคการแพทย์ : การบันทึกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน การตรวจสอบความถูกต้องของSpecimen ก่อนส่ง - นักรังสีเทคนิค : การบันทึกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน การ ตรวจสอบความถูกต้องของ ใบ Request ก่อนส่ง พร้อมทั้ง ประสานความร่วมมือขณะมาท า X-ray ที่หอผู้ป่วย - นักโภชนาการ : การร่วมประเมินภาวะโภชนาการ การสื่อสาร และ ประสานความร่วมมือ - พนักงานเปล : การสื่อสารข้อมูลด้านข้อมูลผู้ป่วย - นักกายภาพบ าบัด : การสื่อสารข้อมูล อาการส าคัญในการท า กายภาพ การให้ความช่วยเหลือเมื่อมาดูผู้ป่วยที่ตึก - หอผู้ป่วย/หน่วยงาน สื่อสาร ข้อมูล ให้ถูกต้อง ครบถ้วน เมื่อส่งต่อ ข้อมูล ๓. กลุ่มผู้เข้ารับการศึกษา ฝึกอบรม ดูงาน วิจัย - ระดับปริญญาตรี - แหล่งเพิ่มพูนความรู้ทักษะ การดูแลผู้ป่วยทุกสาขา - มีเครือข่ายวิชาการ - การเข้าถึงข้อมูล สืบค้นข้อมูลที่ทันสมัย - มีหอพักนักศึกษา ความสะดวกในพื้นที่บริการเรียนรู้ ๔. กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย -กรมการแพทย์ ส านักงานประกันสังคม ส านักงานประกันสุขภาพ กรมบัญชีกลาง สรพ. เป็นต้น - กรมการแพทย์: ต้องการความร่วมมือต่อการประสานงานด าเนิน การตามแผนฯ ครบถ้วน ตรงเวลา - ส านักงานประกันสังคม สปสช : ต้องการการประสานข้อมูลที่ เกี่ยวข้องถูกต้อง ครบถ้วน ตรงเวลา และความช่วยเหลือเกื้อกูล

๑๑ กลุ่มผู้ป่วย ความต้องการความคาดหวัง - ศูนย์บริการสาธารณสุข : ต้องการสนับสนุนด้านวิชาการทรัพยากร อย่างเพียงพอ จัดระบบการส่งต่ออย่างมีประสิทธิภาพ และร่วมมือ ต่อการประสานงาน บริการ ความช่วยเหลือเกื้อกูล - กรมบัญชีกลาง : ต้องการด าเนินการตามแผนงานที่เกี่ยวข้องส่งเบิก ได้ครบถ้วน ๖. เป้าประสงค์ในการประกันคุณภาพการพยาบาล (เชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ด าเนินการการประกันคุณภาพการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ใช้บริการ มีความปลอดภัยและพึงพอใจในบริการพยาบาล บุคลากรมีความสุข โดยประกันคุณภาพ ดังนี้ ๖.๑ เป้าหมายเชิงปริมาณ ๑. ผ่านเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล มีคะแนนร้อยละ ๖๐ ขึ้นไป ๒. แผนงาน / โครงการตามแผนยุทธศาสตร์ที่บรรลุเป้าหมาย ≥ ร้อยละ ๘๐ ๓. ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ ≥ ร้อยละ ๘๐ ๔. ความพึงพอใจบุคลากรทางการพยาบาล ≥ ร้อยละ ๘๐ ๕ ตัวชี้วัดด้านบริการพยาบาล บรรลุเป้าหมาย ≥ ร้อยละ ๘๐ ๖.๒ เชิงคุณภาพ ๑. บุคคลากรพยาบาลมีความเชี่ยวชาญตามสมรรถนะหลักขององค์กร ๒. ผู้ป่วยได้รับบริการที่มีคุณภาพตามมาตรฐาน ๓. ผู้ใช้บริการได้รับบริการที่รวดเร็วและปลอดภัย ๗. บริบทเชิงกลยุทธ์ (ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ และความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์) ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ ๑. ด้านการปฏิบัติการ ลดขั้นตอนในการใช้บริการ ลดปัญหาการร้องเรียน / ฟ้องร้องจากความผิดพลาด ในการให้บริการ มีการใช้ทรัพยากร / พลังงานอย่างคุ้มค่า และน าเทคโนโลยีมาพัฒนาการบริการ ๒. ด้านการพัฒนาองค์ความรู้/ ทัศนคติเพื่อผลิตผลงานวิชาการ นวัตกรรมและการวิจัยให้เป็นที่ยอมรับ ๓. ด้านบุคลากรที่ขาดแคลนเมื่อเทียบกับการบริการที่เพิ่มขึ้น วางแผนกลยุทธ์เพื่อรองรับความท้าทายและ สถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วได้อย่างเหมาะสม มีความยืดหยุ่น ในการสร้างแรงจูงใจให้บุคลากรมีความ มุ่งมั่นในการพัฒนาหน่วยงานตามวิสัยทัศน์ที่ตั้งไว้ ข้อได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ ๑. หัวหน้าหอผู้ป่วยและทีม มีความเป็นผู้น า มีประสบการณ์ในการท างาน มีความรู้ด้านวิชาการ มีความ รับผิดชอบในงาน มีการท างานเป็นทีม มีน้ าใจช่วยเหลือกันของทีม สามารถให้ค าแนะน าสอนงานน้อง รวมทั้ง ให้ ค าปรึกษาแก่น้องได้ มีความตั้งใจในการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง มีการเรียนรู้ในการท างาน มีความคิดก้าวหน้า ช่วยกันท าตามแนวปฏิบัติให้ถูกต้อง อยู่กันแบบพี่น้อง เมื่อเกิดปัญหาหรือข้อผิดพลาดช่วยกันระดมความคิดเห็น มีความรักความผูกพันในองค์กร ๒. หัวหน้าหอผู้ป่วยและบุคลากรในหน่วยงาน ได้รับความไว้วางใจและมอบหมายให้ร่วมเป็นทีมพัฒนา คุณภาพ / กิจกรรมที่ส าคัญ / ถ่ายทอดองค์ความรู้ ในภารกิจด้านการพยาบาล ได้แก่ เป็นหน่วยงานรับการ ฝึกอบรม เป็นคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพด้านต่างๆ

๑๒ ๓. บุคลากรในหน่วยงาน สามารถให้ การพยาบาลผู้ป่วยโรคอุบัติใหม่ ๔. บุคลากรในหน่วยงาน สามารถปฏิบัติงาน ร่วมกับทีมต่างๆในโรงพยาบาล ๕. บุคลากรในหน่วยงาน สามารถถ่ายทอดความรู้ให้หน่วยงานที่ขอความช่วยเหลือได้ ๖. มีการปรับ จ านวนอัตราก าลัง ให้เหมาะสมกับภาระงาน จุดอ่อนหรือจุดบอดที่อาจมองข้าม ๑. การใช้เทคโนโลยีสารสนเทศของบุคลากร เพื่อช่วยในการปฏิบัติงาน ๒. การสื่อสารภาษาอังกฤษ เพื่อการสร้างเครือข่ายวิชาการในต่างประเทศ ๓. มีบุคลากรใหม่ที่ระดับ Novice และ Beginner เกือบร้อยละ ๕๐ ของบุคลากร วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ใช้กลุ่มโรคส าคัญในสาขาอายุรกรรมมาก าหนดในการขับเคลื่อนให้ผู้ใช้บริการปลอดภัย โดยใช้ความได้เปรียบ เชิงกลยุทธ์ คือ มี CM ในกลุ่มโรคส าคัญ มีหน่วยบริการ มีการบริหารจัดการเชิงป้องกันและควบคุมโรคได้อย่าง ถูกต้อง มีคุณภาพ และมีนโยบายที่สนับสนุนการดูแลผู้ป่วยโรคอุบัติใหม่ ข้อได้เปรียบ คือ สมาชิกได้ร่วมทีมในกลุ่มโรคส าคัญ โรคอุบัติใหม่ ได้รับการสนับสนุนด้านงบประมาณ ปรับโครงสร้างของหน่วยงานเพื่อรับผู้ป่วยโรคอุบัติใหม่ สนับสนุน ครุภัณฑ์ อุปกรณ์เทคโนโลยีที่ทันสมัย การจัดท าแผนปฏิบัติการและการถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ ๑. หัวหน้าหอผู้ปวยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มอบหมายผู้รับผิดชอบในแต่ละทีม จัดท าแผนปฏิบัติงาน ๒. มีการถ่ายทอดแผนภารกิจด้านการพยาบาล แผนปฏิบัติการของหน่วยงาน โดยหัวหน้าหอผู้ป่วยและ ผู้รับผิดชอบแต่ละงาน ด าเนินงานตามแผนเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์โดย - ก าหนดผู้รับผิดชอบ ให้มีการรายงานความก้าวหน้าการด าเนินงานทุก ๓ เดือน - ประเมินตัวชี้วัดทุกปี ว่าบรรลุตัวชี้วัดที่ส าคัญหรือไม่ เพื่อให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ใช้บริการ การสนับสนุนการด าเนินการตามแผนปฏิบัติการ ๑. หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ และทีมมีการประเมินสมรรถนะตาม Functional competency specific competency และมีการพัฒนา IDP ตามส่วนขาด โดยส่งอบรมระยะสั้น อบรมเฉพาะทางตามสาขา กรณีที่ไม่ได้ตามแผนมีการหาหลักสูตรออนไลน์ เพื่อให้บุคลากรได้เพิ่มพูนความรู้ ความสามารถ ๒. มีการส่งเสริมและสร้างความมั่นใจให้บุคลากรคงอยู่ โดยการมีระบบพยาบาลพี่เลี้ยงเพื่อให้ค าปรึกษา การสร้างทีมให้มีความช่วยเหลือเกื้อกูลกัน ๓. ส่งบุคลากรเข้าอบรมตามแผนพัฒนาบุคลากร ภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อไปสู่ระดับอาเซียน ในหัวข้อ - การสื่อสารด้วยภาษาอังกฤษ - การพัฒนาด้าน IT ที่ส าคัญส าหรับการศึกษา บริการการพยาบาล - โครงการพัฒนาแอพพลิเคชันส าหรับงานบริการสุขภาพ ๔. การทบทวนแผนครุภัณฑ์ที่มีความจ าเป็น จะปรับร่วมกับภารกิจด้านการพยาบาล ๘. ระบบการปรับปรุงผลการด าเนินการของหน่วยงาน / ผลงานพัฒนาคุณภาพที่ภาคภูมิใจ ๑. ระบบงานที่ใช้สมรรถนะ ความเชี่ยวชาญ และการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service plan) ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ (STEMI) โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) โรคติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) โรคในผู้สูงอายุ โดยให้บุคลากร ร่วมเป็นคณะท างาน น าแนวทางมาสื่อสาร และควบคุมก ากับให้ปฏิบัติตามแนวทาง ๒. ก าหนดเข็มมุ่ง ให้สอดคล้องกับเข็มมุ่งมาตรฐานส าคัญ ได้แก่ - การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ (Safe Surgery)

๑๓ - การติดเชื้อที่ส าคัญในสถานพยาบาลในกลุ่ม VAP CAUTI CABSI - บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ (Infection and Exposure) - Administration Medication Error และ Adverse Drug Event Error - การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด (Blood Transfusion Safety) - การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด (Patient Identification) - การป้องกันการติดเชื้อโรคโควิด - 19 ๓. การออกแบบระบบงานบริการพยาบาล โดยมุ่งเน้นการรักษาพยาบาลโรคที่ยุ่งยากซับซ้อน แบบครบวงจร และปลอดภัย ได้แก่ - ร่วมจัดท าคู่มือ แนวทาง ระเบียบปฏิบัติ วิธีปฏิบัติทางการพยาบาลที่จ าเป็นส าหรับผู้ปฏิบัติงาน สอดคล้องกับสหสาขาวิชาชีพ (PCT) สื่อสารสู่การปฏิบัติ ควบคุมก ากับด้วยการนิเทศ เช่น การพยาบาลผู้ป่วย วัณโรค - การก าหนดกระบวนการหลักในการดูแลผู้ป่วย ตั้งแต่การรับใหม่ การเข้าถึงและเข้ารับบริการ การ ประเมินสภาพ การจ าแนกประเภทผู้ป่วย การวางแผนการดูแล การดูแลรักษาพยาบาล การให้ข้อมูลและการเสริม พลัง การวางแผนจ าหน่าย การดูแลต่อเนื่อง และติดตาม นิเทศ ควบคุมก ากับ - การออกแบบระบบการบันทึกทางการพยาบาล โดยการใช้กระบวนการพยาบาลให้สอดคล้องกับสภาพ ปัญหา / ความต้องการด้านสุขภาพของผู้ป่วย / ผู้ใช้บริการ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพ ครอบคลุม องค์รวม ตามแบบฟอร์มที่ก าหนดให้ครบถ้วน ชัดเจน และควบคุมก ากับด้วยการนิเทศทางการพยาบาล - การออกแบบระบบการจัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการดูแลที่มีคุณภาพ ตามหลักการป้องกันและควบคุมการ ติดเชื้อ และการจัดสิ่งแวดล้อมให้เกิดความปลอดภัย โดยพยาบาลควบคุมการติดเชื้อในหน่วยงาน เช่น จัด Zone การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อ ผู้ป่วยวัณโรค (TB) ผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา (MDR) ผู้ป่วยโรคโควิด - 19 เป็นต้น - การออกแบบระบบการพิทักษ์สิทธิ์ของผู้ป่วย / ผู้ใช้บริการ เช่น ผู้ป่วยระยะท้ายที่ต้องดูแลแบบประคับ ประคอง - การรับการประเมิน ประกันคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล และน าผลการประเมินมาพัฒนางาน - ระบบการบริหารจัดการความเสี่ยงทางการพยาบาล โดยใช้ระบบHRMS ในการรายงาน รวบรวมข้อมูล และจัดท า Risk profile - ร่วมพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคส าคัญร่วมกับ PCT ในรูปแบบสหสาขาวิชาชีพ ในกลุ่มโรคส าคัญ ที่มีความยุ่งยากซับซ้อน ความเสี่ยงสูง และแนวปฏิบัติการพยาบาล ในเรื่องการวางแผนจ าหน่าย และการดูแล ต่อเนื่อง ได้แก่ Stroke /STEMI /Sepsis/ COPD/ TB - ร่วมท าUnit round กับแพทย์ ทุกเดือน เพื่อค้นหาปัญหาจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย - บุคลากรผู้รับผิดชอบรายโรคในหน่วยงาน ร่วมด าเนินการตามรอยคุณภาพกระบวนการดูแลผู้ป่วยราย โรค (Clinical Tracer) ร่วมกับ PCT อย่างสม่ าเสมอ - วิเคราะห์ตัวชี้วัดที่เบี่ยงเบน มาท าผลงานวิชาการด้วยกระบวนการ CQI/ KM /R2R เพื่อยกระดับ คุณภาพบริการพยาบาล และเพื่อตอบสนองต่อความต้องการและทิศทางด้านบริการสุขภาพที่เปลี่ยนแปลงไป - ทบทวนกระบวนการท างานจากงานประจ า เช่น จากการรับส่งเวร การ Nursing round / Nursing conference - การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ทบทวน ปรับปรุงกระบวนการท างาน ในเรื่องการควบคุมและป้องกันการติด เชื้อในหน่วยงาน เช่น การดูแลผู้ป่วยโรคโควิด - 19 - การจัดการความเจ็บปวด (Pain management) โดยมีการประเมินตั้งแต่แรกรับ เครื่องมือที่ใช้ในการ ประเมินด้วย Face Scale และ Numeric ratting Scale ในผู้ป่วยทุกราย ใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแล ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว และบันทึกผลการรักษาพยาบาลในฟอร์มปรอท เป็น vital signs ที่ ๕ และบันทึกการจัดการ

๑๔ ความปวดในบันทึกทางการพยาบาล มีPCWN (palliative care ward nurse) ประสาน Pain Clinic วางระบบ การจัดการความปวดด้วยยาร่วมกับแพทย์ เภสัชกร รวมทั้งการจัดการโดยไม่ใช้ยาร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ - ระบบการดูแลผู้ป่วยโรคโควิด - 19 ระดับ Mild และ Severe Case และประเมินสภาพทางจิตใจของ ผู้ดูแลอย่างต่อเนื่อง - การน าแนวปฏิบัติทางพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย ปราศจากอาการแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ทั้งด้าน ร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ที่ส าคัญตามเข็มมุ่งโรงพยาบาลมาใช้ในหน่วยงาน ได้แก่ ๑. แนวปฏิบัติการป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ (Safe Surgery) การ Mark site และทวนเมื่อท าหัตถการ ๒. แนวปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อที่ส าคัญในโรงพยาบาลในกลุ่ม VAP CAUTI CABSI (Infection prevention and Control) การใช้ Bundle ต่างๆ ๓. แนวทางการดูแลบุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ (Infection and Exposure) โดยการ เตรียมอุปกรณ์ ป้องกันให้เพียงพอ และมีการซ้อมการใส่ ถอด PPE ๔. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลบริหารยาในหอผู้ป่วยในการป้องกัน Administration Medication Error และ Adverse Drug Event Error โดยการตรวจสอบใบMAR หลังรับเวร พร้อมจ านวนยาที่ เหลือ / ตรวจสอบค าสั่งการรักษา ขณะรับค าสั่งการรักษา ๕. แนวทางการให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด (Blood Transfusion Safety) น าใบคล้องถุงเลือด ติดแยกจากใบติดแลป ๖. แนวปฏิบัติการพยาบาลในการป้องกันการระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด (Patient Identification) โดยมีการ Double check ในทุกกระบวนการ ๗. แนวปฏิบัติการพยาบาลในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ โดยจัดแบ่งโซน/ กั้นม่าน พลาสติก/ กั้นห้อง/ เตรียมอุปกรณ์เป็นสัดส่วน และ จัดเตรียมเครื่องป้องกันส่วนบุคลากรให้เพียงพอ ๘. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลป้องกันและดูแลแผลกดทับ ได้แก่ พัฒนา Skin Bundle of Care จากการทบทวนในผู้ป่วยสูงอายุพบเกิดแผลกดทับได้ง่าย จากผิวหนังที่บางและสูญเสียความยืดหยุ่น การ เลือกใช้ผลิตภัณฑ์ท าความสะอาด Skin care ๙. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลป้องกันพลัดตกหกล้ม การประเมิน Falling score ๑๐. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลป้องกันหลอดเลือดด าอักเสบ โดยพัฒนาเทคนิควิธีการให้สาร น้ าทางหลอดเลือดด าโดยผู้ช านาญ จากการทบทวนการเกิด Phlebitis พบว่าผู้ป่วยหาเส้นเลือดให้สารน้ าได้ยาก และ leak เร็ว ๑๑. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลป้องกันและดูแลผู้ป่วยใส่สายสวนคาปัสสาวะ โดยใช้ Bundle of Care เพื่อลดการเกิด CAUTI เช่น ความจ าเป็นในการใส่สายสวน และรายงานแพทย์ทราบถ้าไม่มีความจ าเป็น ในการใส่สายสวนปัสสาวะ การก าหนดวันในการเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะ โดยมีการบันทึกและส่งต่อเมื่อส่งเวร การ ผูกจุกครอบปิดถุงใส่ปัสสาวะ เพื่อให้เป็นระบบปิดตลอด ๑๒. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลป้องกันและดูแลผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินหายใจ จากการใช้ เครื่องช่วยหายใจ โดยใช้Weaning protocol เพื่อลดและป้องกัน VAP ๑๓. แนวทางปฏิบัติเรื่องการพยาบาลผู้ป่วยที่ต้องจัดท่านอนคว่ า (Prone Position) เพื่อใช้ใน การพยาบาลผู้ป่วยโควิดที่มีภาวะ ARDS ๑๔. การทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ ได้แก่ - การป้องกันการเกิดความล่าช้า จากการไม่เตรียมผู้ป่วยในการท าหัตถการ งดน้ าและอาหาร โดย ตัดเย็บเสื้อแดง NPO ให้ทุกคนรู้ว่าถ้าแขวนเสื้อแดง แสดงว่าผู้ป่วยงดน้ า และอาหาร

๑๕ - กิจกรรมทบทวนการดูแลผู้ป่วยทุกวันราชการหลังรับ – ส่งเวร เช่น C3THER, Nursing conference, นิเทศทางการพยาบาล - ทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการร่วมกับสหวิชาชีพ โดยการท า Unit round ทุกเดือน - บุคลากรร่วมกับทีมตามรอย Clinical tracer กลุ่มโรคส าคัญ ของสาขาอายุรกรรม - ทบทวนกระบวนการดูแล จากการท า Prevalence survey เช่น ส ารวจความชุกการติดเชื้อใน โรงพยาบาล /การเกิดแผลกดทับ /การเกิดหลอดเลือดด าส่วนปลายอักเสบ ปีละ ๑-๒ ครั้ง เป็นต้น ๑๕. รับการเยี่ยมตรวจจากกรรมการ QA ประเมินคุณภาพการพยาบาล รวบรวมและวิเคราะห์ ข้อมูลการประเมินเพื่อน าไปพัฒนาปรับปรุง ๑๖. ร่วมเป็นกรรมการ Internal survey และรับการ Internal survey ตามมาตรฐานวิชาชีพ ปีละ ๑-๒ ครั้ง ตามประเด็นการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล ๑๗. การวางแผนจ าหน่ายและการดูแลต่อเนื่อง โดยการประเมินตั้งแต่แรกรับ ใช้แบบประเมิน Adult Assessment From ในส่วน Discharge plan ๑๘. การส่งต่อเพื่อติดตามเยี่ยมบ้าน ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง มีอุปกรณ์ติดตัวเช่น สายให้อาหาร สายสวนปัสสาวะ การฉีดยาเบาหวาน โดยมีหน่วยงานในการรับส่งต่อข้อมูลให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ๑๙. มีการประสานหน่วยงานสังคมสงเคราะห์ เพื่อการดูแลต่อเนื่อง โดยจัดเตรียมอุปกรณ์ที่ จ าเป็นให้ผู้ป่วยเช่น เครื่องผลิตออกซิเจน เครื่องดูดเสมหะ เพื่อไปใช้ที่บ้าน ๒๐. ส่งต่อคลินิกเลิกบุหรี่ในผู้ป่วยที่มีประวัติสูบบุหรี่ และส่งข้อมูลให้ สายด่วนเลิกบุหรี่ ๑๖๐๐. ๒๑. แนวทางปฏิบัติในการบันทึกทางการพยาบาล ๙. สถิติการให้บริการของหน่วยงาน ๙.๑ สถิติโรคที่พบ ๕ อันดับแรก ปีงบประมาณ ๒๕๖๔ ปีงบประมาณ ๒๕๖๕ ปีงบประมาณ ๒๕๖๖ ปีงบประมาณ ๒๕๖๗ ๑. Sepsis ๒. Pneumonia ๓. CHF ๔. UTI ๕.Seizure 1. Pneumonia 2. Sepsis 3. Covid-19 4. CHF 5. Volume overload 1. Pneumonia 2. Sepsis 3. Covid-19 4. CHF 5. Volume overload 1. Pneumonia 2. Sepsis ,septic shock 3. Covid-19 4. CHF 5. NSTEMI ๙.๒ สถิติโรคที่มีความเสี่ยงสูง ล าดับ โรค ปีงบประมาณ (ราย) ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๖ ๒๕๖๗ (ต.ค-มี.ค 67) ๑ COPD ๑๙ ๗๗ ๑๖ ๒๐ ๒ TB ๓๐ ๒๖ ๕๕ ๓๔

๑๖ ล าดับ โรค ปีงบประมาณ (ราย) ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๖ ๒๕๖๗ (ต.ค-มี.ค 67) ๓ Sepsis ๑๙ ๒๙ ๓๓ ๑๕ ๔ STEMI ๒ ๑ ๑๕ 0 NSTEMI ๑๓ ๑๗ ๑ ๑๓ Unstable Angina ๐ ๐ 0 0 ๕ Stroke ๐ ๑ 0 0 ๖ Covid-๑๙ ๑๓๔ ๑๐๘ ๖๑ ๕๕ ๗ Palliative care ๕๑ ๗๗ ๑๐๖ ๕๒ ๒. ส่วนสาระ ผลการด าเนินการ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ หมวดที่ ๑ การน าองค์กร ๑.๑ วิสัยทัศน์ พันธกิจ และค่านิยม หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีการก าหนดวิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม ตาม ภารกิจด้านการพยาบาล หัวหน้าหอผู้ป่วยมีการด าเนินงานเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย มีการ แบ่งหน้าที่ความรับผิดชอบในหน่วยงาน เพื่อให้บุคลากรทุกคนได้ร่วมก าหนดแผน และ ร่วมด าเนินงาน โดยแบ่งหน้าที่เป็น ๓ ด้าน ดังนี้ ๑. ทีมบริหาร รับผิดชอบ งานพัฒนาคุณภาพด้านบุคลากร วัสดุครุภัณฑ์ สิ่งแวดล้อม ๒. ทีมวิชาการ รับผิดชอบ งานพัฒนาคุณภาพ ด้านวิชาการ ๓. ทีมเทคโนโลยีสารสนเทศ รับผิดชอบ การใช้สารสนเทศในการพัฒนางาน โดย หัวหน้าหอผู้ป่วยจะเป็นหัวหน้าด้านบริหาร ส่วนอีก ๒ ด้านจะมีพยาบาลวิชาชีพที่มี ประสบกรณ์มากกว่า ๑๐ ปี เป็นหัวหน้าทีมและมอบหมายบุคลากรทุกคนในหน่วยงาน แบ่งกันอยู่ในแต่ละทีม แต่ละทีมจะจัดท าแผนปฏิบัติงาน มอบหมายความรับผิดชอบงาน ให้แต่ละคน และจะเสนอความก้าวหน้าในการประชุมประจ าเดือนและมีการมอบหมาย งานในเรื่องที่ต้องใช้ความเชี่ยวชาญเฉพาะ ได้แก่ พยาบาลควบคุมการติดเชื้อใน หน่วยงาน ผู้จัดการความเสี่ยงในหน่วยงาน พยาบาล IV Team พยาบาลที่รับผิดชอบใน แต่ละรายโรคที่พบในหน่วยงาน ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรควัณโรค โรคถุงลมโป่งพอง โรคติดเชื้อ โดยหัวหน้าหอผู้ป่วยและผู้รับผิดชอบแต่ละ งานจัดท าแผนนิเทศงานการพยาบาลให้ครอบคลุมในงานที่รับผิดชอบ บุคลากรในหน่วยงานได้รับมอบหมายร่วมเป็นคณะกรรมการ / คณะท างานพัฒนา คุณภาพต่างๆ ของภารกิจด้านการพยาบาล และระดับโรงพยาบาล เช่น - เอกสารวิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม แผนยุทธศาสตร์ - นโยบายและคู่มือ บริหารการพยาบาล ตามมาตรฐานการ พยาบาลระดับ องค์กร ภารกิจด้าน การพยาบาล - แผนปฏิบัติงาน ของคณะท างาน หน่วยงาน - ค าสั่งแต่งตั้ง / มอบหมาย คณะกรรมการ /

๑๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๑. หัวหน้าหอผู้ป่วย เป็นคณะกรรมการบริหาร ภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ภารกิจด้านการพยาบาล และของโรงพยาบาล คณะกรรมการจัดหาวัสดุการแพทย์ คณะกรรมการโลจิสติกส์ คณะกรรมการประสาน งานกลาง (Facilitator) คณะกรรมการความปลอดภัยด้านยา คณะกรรมการ PCT อายุ รกรรม เป็นต้น ๒. พยาบาลวิชาชีพในหน่วยงานร่วมเป็นคณะท างาน เช่น Unplan ICU, Patient identification, ท่อเลื่อนหลุด, Re intubation, Pressure ulcer, ISBAR เป็นต้น หัวหน้าหอและหัวหน้าทีมในหน่วยงาน ส่งเสริมการสร้างความผาสุกและความ ผูกพันธ์ ในหน่วยงาน โดยมีการจัดกิจกรรมต่างๆอย่างต่อเนื่อง เช่น ๑. สังสรรค์ในเทศกาลงานปีใหม่ งานมุฑิตาจิตแก่ผู้เกษียณอายุราชการ งาน ต้อนรับน้องใหม่ ๒. จัดสวัสดิการ ในวาระต่างๆ เช่น วันเกิด วันรับปริญญา วันเกษียณ ๓. เปิดโอกาสให้เข้าร่วมประชุมวิชาการ / กิจกรรมคุณภาพต่างๆทั้งภายในและ ภายนอกโรงพยาบาล เช่น มหกรรมคุณภาพโรงพยาบาลเลิดสิน / งานประชุมวิชาการ กรมการแพทย์ HA Forum ๔. สรรหางบประมาณเพื่อสนับสนุนการสร้างผลงานของบุคลากรพยาบาล จาก โครงการค่าตอบแทนเพื่อขับเคลื่อนการพัฒนาคุณภาพ ( Pay for Quality Performance : P4Q) ๕. การประเมินผลการปฏิบัติงานตามผลการท างาน ผู้ที่รับผิดชอบภาระงาน มาก มีความเสียสละ และท างานตอบสนองเข็มมุ่งเป็นผลส าเร็จที่สูงและให้ทุกคนมีส่วน ร่วมในการประเมินแบบ ๓๖๐ องศา เพื่อให้ทุกคนทราบหัวข้อประเมิน และได้ประเมิน ตนเอง ไม่เกิดข้อขัดแย้งเมื่อได้รับผลการประเมิน ๖. ระบบพยาบาลพี่เลี้ยง ส าหรับพยาบาลจบใหม่ที่มาฝึกงานและประจ าใน หน่วยงาน จะท าให้พยาบาลจบใหม่มีที่ปรึกษา มั่นใจในการปฏิบัติงาน ต้องการมาประจ า ที่หน่วยงาน และไม่ต้องการย้ายหน่วยงาน ๗. ส่งเสริมให้ได้รับการอบรมในเรื่องที่จ าเป็นต้องรู้ในการปฏิบัติงาน และ ความรู้ที่ บุคลากรสนใจ เช่น อบรมการช่วยฟื้นคืนชีพชั้นสูง อบรมเฉพาะทาง ๑.๒ การสื่อสารและผลการด าเนินการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ก าหนดระบบการสื่อสารเพื่อการประสานความ ร่วมมือและการจัดการแก้ไขปัญหาภายในและภายนอกหน่วยงานโดยเน้นการสื่อสารสอง ทาง ดังนี้ ๑. การประชุมประจ าวัน ในเวลาราชการหลัง รับ - ส่งเวร ตอนเช้า ๒. สื่อสารทางออนไลน์ (Social Media) ได้แก่ ไลน์กลุ่มต่างๆ เช่นไลน์กลุ่ม อายุ รกรรมชาย ซึ่งสมาชิกเป็นเจ้าหน้าที่ทุกระดับที่มาปฏิบัติงานทั้งในและนอก หน่วยงาน คณะท างานทีม ต่างๆ - เอกสารมอบหมาย ผู้รับผิดชอบตัวชี้วัด - ข้อมูล สถิติ/ รายงานตัวชี้วัด -ประวัติการศึกษา อบรม - รายงานการ ประชุมประจ าเดือน - รายงานสรุปการ Conference ห ลั ง ส่งเวร

๑๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ไลน์ NURSE สมาชิกเป็นพยาบาลวิชาชีพ ไลน์หัวหน้าเวร เป็นพยาบาลที่ปฏิบัติงานใน ต าแหน่งหัวหน้าเวร ไลน์น้องผู้ช่วย ซึ่งข้อมูลที่จะสื่อสารจะปรับตามความจ าเป็นในการ รับรู้ เพื่อไม่ให้มีข้อมูลมากเกินไป และจะโน๊ตไว้ในแต่ละกลุ่มเพื่อสามารถเปิดดูได้ทุกครั้ง ที่มีปัญหา ข้อสงสัย / มี E-mail ประจ าหอผู้ป่วย คือMed13Lerdsin และใช้ Google drive ในการปฏิบัติงาน เช่น การมอบหมายงาน การ OK ของต่างๆ ยาเสพติด รถ ฉุกเฉิน เป็นต้น ๓. บอร์ดประจ าหน่วยงาน ใช้ในการสื่อสารหน้าที่ หรือหนังสือเวียนต่างๆ ที่ต้อง ทราบ ๔. โปรแกรมฝ่ายการพยาบาล เพื่อรับทราบหนังสือเวียน ข้อมูลตัวชี้วัดต่างๆ ๕. โปรแกรมสารสนเทศเพื่อการจัดการความเสี่ยง (HRMS) เพื่อรายงานอุบัติการณ์ ต่างๆ ๖. การใช้โทรศัพท์ติดต่อโดยตรงในเรื่องที่ต้องการความรวดเร็ว สามารถ โต้ตอบ ซักถาม ท าความเข้าใจเป้าหมายให้ตรงกันได้ ๗.การประชุมทีมคณะท างานต่างๆ เพื่อวางแผนด าเนินการและติดตาม ๘. การรับฟังข้อเสนอแนะจากผู้ปฏิบัติโดยการคุยกันทั้งที่เป็นทางการ และไม่เป็น ทางการ ห หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ก าหนดจุดเน้น / เข็มมุ่ง พัฒนาคุณภาพ ตาม ภารกิจด้านการพยาบาล ในประเด็นที่เกี่ยวข้อง ตาม 2P Safety ๗ ประเด็น ได้แก่ ๑. การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ (Safe Surgery) ๒. การติดเชื้อในกลุ่ม VAP CAUTI CABSI (Infection prevention and Control) ๓. บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ (Infection and Exposure) ๔. Administration Medication Error และ Adverse Drug Event Error ๕. การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด (Blood Transfusion Safety) ๖. การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด (PatientIdentification) ๗. การป้องกันการติดเชื้อโรคโควิด -19 และประเด็นการเป็นสถาบันทางวิชาการ โดยเป็นแหล่งฝึกงานของบุคลากร สาธารณสุขจากสถาบันต่างๆ เช่น นักศึกพยาบาล นักศึกษาแพทย์ เภสัช ร่วมการวิจัย ต่างๆ และเป็นแหล่งเก็บข้อมูลวิจัย ๑.๓ การก ากับดูแลในหน่วยงาน หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ บริหารงานโดยใช้หลักธรรมาภิบาล ดูแลควบคุมก ากับการปฏิบัติงานของบุคลากรในหน่วยงานทุกคน ได้แก่ ๑. หลักนิติธรรม - การปฏิบัติตามกฎระเบียบและกฏหมายต่างๆ เช่น การปฏิบัติตามมาตรฐานการ พยาบาล การปฏิบัติตามระเบียบการจัดซื้อจัดจ้าง ระเบียบการเงิน การเบิกจ่าย - คู่มือส่งเสริม จริยธรรมส าหรับ องค์กรพยาบาล : กลไกและการปฏิบัติ

๑๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ค่าตอบแทนต่างๆ เช่น ค่าตอบแทนพิเศษตามภาระงาน (P4P) ด าเนินการตามเกณฑ์ ที่ ชัดเจน การเบิกจ่ายเงินพตส. ระเบียบการลาของข้าราชการ พนักงานกระทรวง สาธารณสุข ลูกจ้างต่างๆ เป็นต้น ๒. หลักคุณธรรม - การยึดถือและเชื่อมั่นความถูกต้องดีงาม ซื่อสัตย์ สุจริต เสียสละ อดทน ขยัน หมั่นเพียร มีระเบียบวินัย เช่น การเสียสละมาท างานนอกเวลาปฏิบัติงานเพื่อให้บรรลุ เป้าหมาย ๓. หลักความโปร่งใส - การเปิดเผยข้อมูลข่าวสารอย่างตรงไปตรงมา ตรวจสอบได้ผู้ใช้บริการสามารถ เข้าถึงข้อมูลข่าวสาร ได้สะดวกรวดเร็ว เช่น การให้ญาติผู้ป่วยสามารถรับรู้ ข้อมูลอาการ ผู้ป่วยโดยตรงจากแพทย์ผู้รักษา โทรศัพท์มาสอบถามอาการ - การประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากร ปีละ ๒ ครั้ง โดยน าผลการปฏิบัติ ตามมาตรฐานการพยาบาล (QA/ IC/ สิ่งแวดล้อม/ การบริหารด้านยา) ผลประเมิน สมรรถนะประกอบพิจารณาการเลื่อนขั้นเงินเดือน พิจารณาความดีความชอบ ๔. หลักการมีส่วนร่วม - บุคลากรมีส่วนร่วมเพื่อพัฒนา ด้านการบริหารและบริการ โดยการสอบถามความ คิดเห็นความต้องการพัฒนาหน่วยงาน การสอบถามความต้องการด้านวัสดุ ครุภัณฑ์ ประเมินบรรยากาศองค์กร / ความพึงพอใจในงานของบุคลากรปีละ ๑ ครั้ง ๕. หลักความรับผิดชอบ - ดูแลให้บุคลากร มีการปฏิบัติตามหน้าที่ความรับผิดชอบเพื่อให้ผู้ใช้บริการได้รับ ความสะดวก ปลอดภัย และพร้อมจะแก้ไขปรับปรุง เช่น เรื่องแมลงสาบในหน่วยงาน มี การท ากิจกรรม ๕ ส. สม่ าเสมอ การเตรียมอุปกรณ์เครื่องมือให้พร้อมใช้ ๖. หลักความคุ้มค่า - หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ให้บุคลากรตระหนักว่าการใช้ ทรัพยากร ต้องยึดหลักความประหยัด และคุ้มค่า เช่น อุปกรณ์การแพทย์ที่ไม่มีทุก หน่วยงาน สามารถยืมกันระหว่างหน่วยงาน การแยกมูลฝอย มีระบบการตรวจสอบ อุปกรณ์ ตามรอบการใช้งาน ใช้ระบบโลจิสติกส์ในการเบิก วัสดุการแพทย์และน้ ายา ต่างๆ ลดการใช้กระดาษ โดยปรับการบันทึกต่างๆลงระบบคอมพิวเตอร์ เช่น การ ลงทะเบียนผู้ป่วย การมอบหมายงานเป็นต้น ด้านการด าเนินงานตามแผนกลยุทธ์ ๑. มีการทบทวน / ประเมินแผนงาน / โครงการและแผนพัฒนาบุคลากรปีละ ๑ ครั้ง ๒. ติดตามความก้าวหน้าการด าเนินการตามแผน โดย ๒.๑. ด้านความส าเร็จของหน่วยงาน - การปฏิบัติตามแนวทางของโลจิสติกส์เพื่อควบคุมการใช้ทรัพยากรอย่าง คุ้มค่า - คู่มือปฐมนิเทศ บุคลากรใหม่เรื่อง ระเบียบการลา - SP-NUR-๑๐๒ แนวทางการสรรหา / คัดเลือกบุคลากร เพื่อด ารงต าแหน่ง ทางการพยาบาล - คู่มือ P4P, P4Q - แนวทางการ ประเมินผลการ ปฏิบัติงาน - แบบประเมินผล การปฏิบัติงานทุก ระดับ

๒๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ - การด าเนินโครงการตามแผน - ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ ๒.๒ ความสามารถในการแข่งขัน - คาดการณ์แนวโน้มและเปรียบเทียบผลลัพธ์/ ตัวชี้วัดกับภารกิจด้านการ พยาบาล หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มอบหมายให้คณะท างานสารสนเทศของ หน่วยงานรวบรวมข้อมูลสถิติ/ ตัวชี้วัดและร่วมวิเคราะห์กับผู้รับผิดชอบในแต่ละงาน และสรุปผลเสนอเพื่อวางแผนในการพัฒนา หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ร่วมกับผู้จัดการความเสี่ยงในหน่วยงาน ประเมินแนวโน้มของสภาวการณ์ต่างๆ ที่จะมีผลกระทบทางลบต่อหน่วยงานในประเด็น ๑. ด้านจริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ : การเปิดเผยบุคคล / ความลับ ท า ให้อับอายต่อสาธารณะ การให้ข่าวแก่สื่อมวลชน ๒. การปฏิบัติตามข้อก าหนดและระเบียบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการบริการ สุขภาพ เช่น ค าประกาศสิทธิผู้ป่วย การป้องกันความเสี่ยงทางคลินิก ๓. รวบรวมข้อมูลความเสี่ยงจากแหล่งต่างๆ ได้แก่ วิเคราะห์ความเสี่ยงจาก กระบวนการท างาน (ควบคุมภายใน) รวบรวมอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นจากสถานที่อื่นๆ และ วิเคราะห์แนวโน้มของอุบัติการณ์ที่ผ่านมาจากโปรแกรม HRMS รวมถึงข้อร้องเรียนจาก ช่องทางการร้องเรียนต่างๆ เช่น ด้วยวาจาต่อหัวหน้าหน่วยงาน เขียนลงกล่องรับความ คิดเห็น โทร.สายตรง ศูนย์รับเรื่องร้องทุกข์ ระบบโซเชียล เป็นต้น และจัดท าบัญชีความ เสี่ยงของหน่วยงานและทบทวนปีละ ๑ ครั้ง พร้อมระบุแนวทางการป้องกัน เช่น การ ป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา การป้องการท่อเลื่อนหลุด การป้องกันการพลัดตกหก ล้ม เป็นต้น ๑.๔ พฤติกรรมที่ปฏิบัติตามกฎหมาย การรักษาจริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ น าแนวทางปฏิบัติที่สอดคล้องกับกฎหมาย จริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ มาด าเนินการให้มีการปฏิบัติตามแนวทาง ได้แก่ ๑. คู่มือนโยบายและคู่มือบริหารการพยาบาล ภารกิจด้านการพยาบาล ๒. แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยรายโรคที่ส าคัญของสาขา ๓. คู่มือส่งเสริมจริยธรรมส าหรับองค์กรพยาบาล ๔. ค าประกาศสิทธิผู้ป่วย ๕. แนวทางปฏิบัติ ประเด็นทางจริยธรรมที่อ่อนไหวและยากต่อการตัดสินใจ (Ethical Dilemma) ได้แก่ การเปิดเผยหรือปิดบังข้อมูลการวินิจฉัยโรคซึ่งอยู่ในระยะ ท้ายที่ไม่สามารถรักษาได้ การใช้เตียงในห้องผู้ป่วยหนัก การบอกผลเลือด HIV กับ ครอบครัว / ญาติ/ สามี/ ภรรยา การแจ้งหรือปิดบังเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของการ รักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วยและญาติ การยุติการช่วยฟื้นคืนชีพ / การยุติการรักษา การ ขอรับบริจาคอวัยวะ - โปรแกรมรายงาน ความเสี่ยง - บัญชีและแนว ทางการจัดการ ความเสี่ยง/ข้อ ร้องเรียน - แนวปฏิบัติตามค า ประกาศสิทธิผู้ป่วย

๒๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๖. หากเป็นเรื่องร้ายแรง / ผิดกฎระเบียบ ก าหนดขั้นตอนการสอบสวน / ลงโทษบุคคลที่ฝ่าฝืนละเมิด ไม่ปฏิบัติตามระเบียบวินัยข้าราชการ ๗. ประเมินพฤติกรรมด้านจริยธรรมวิชาชีพทุกคนตามมาตรฐานสภาการ พยาบาล ๑ ครั้ง / ปี ๑.๕ ความรับผิดชอบต่อสังคมและชุมชน หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ตอบสนองปัญหาและความต้องการของสังคม ชุมชน โดยก าหนดชุมชนในหน่วยงาน คือ ผู้ป่วย ญาติผู้ป่วยที่มาใช้บริการในหน่วยงาน และชุมชนที่โรงพยาบาลเลิดสินรับผิดชอบ โดยส่งบุคลากรในหน่วยงานเข้าร่วมใน แผนงาน / โครงการเพื่อสร้างความผาสุกและผลประโยชน์ภายใต้ ๒ ยุทธศาสตร์ ของ ภารกิจด้านการพยาบาล ได้แก่ ยุทธศาสตร์ที่ ๑ - ร่วมสร้างเครือข่ายวิชาการและบริการพยาบาล ในสาขาอายุรกรรมใน ๕ โรค Sepsis / STEMI /Stroke / TB / COPD ยุทธศาสตร์ที่ ๒ - ร่วมพัฒนาระบบบริการพยาบาลอย่างครบวงจรและไร้รอยต่อ โดยติดตาม ประเมินภาวะสุขภาพกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคประจ าตัวเบาหวาน ได้แก่ ส่งตรวจตา ตรวจเท้า ส่งต่อเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่องในชุมชน ส่งปรึกษาการเลิกบุหรี่ โทร ๑๖๐๐ หมวด ๒ กลยุทธ์ ๒.๑ การจัดท ากลยุทธ์ ๑. หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ จัดท าแผนตามภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อให้บรรลุ วิสัยทัศน์และพันธกิจ เป็นสถาบันชั้นน าทางการพยาบาลและวิชาการ ระดับประเทศ และอาเซียน ภายในปี ๒๕๖๘ โดยเพิ่มสมรรถนะที่เกี่ยวข้องกับการ พยาบาล เฉพาะทางสาขาอายุรกรรม และเป็นแหล่งฝึกปฏิบัติให้กับสถาบันการศึกษา หรือโรงพยาบาล ๒. หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ให้บุคลากรทุกระดับมีส่วนร่วมในการ วิเคราะห์ จุดอ่อน จุดแข็ง โอกาสพัฒนา ปัญหาในหน่วยงาน และหัวหน้าทีมบริหาร วิชาการ เทคโนโลยีสารสนเทศ ร่วมวิเคราะห์ผลลัพธ์การด าเนินงานของหน่วย งานที่ผ่าน มา ร่วมจัดท าแผนปฎิบัติงาน และแจ้งให้บุคลากรในทีมทราบ ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ ๑. ด้านการปฏิบัติการ เพิ่มความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ ลดขั้นตอนในการใช้ บริการ ลดปัญหาการร้องเรียน การใช้ทรัพยากร / พลังงานอย่างคุ้มค่าและน าเทคโนโลยี มาพัฒนาบริการ - แนวปฏิบัติ ประเด็นจริยธรรมที่ ยากต่อการตัดสินใจ และผลการประเมิน - แนวทาง ปฏิบัติการพยาบาล ต่างๆ - แนวทางปฏิบัติ เกี่ยวกับ 2 P Safety - ผลการประเมิน จริยธรรมและ จรรยาบรรณวิชาชีพ และแผนพัฒนา - SWOT หน่วยงาน

๒๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๒. ด้านการพัฒนาองค์ความรู้/ ทัศนคติเพื่อผลิตผลงานวิชาการ นวัตกรรมและ การวิจัยให้เป็นที่ยอมรับ ๓. ด้านบุคลากรที่ขาดแคลนเมื่อเทียบกับการบริการที่เพิ่มขึ้น วางแผนเพื่อรองรับ สถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วได้อย่างเหมาะสม มีความยืดหยุ่นในการสร้าง แรงจูงใจให้บุคลากร มีความมุ่งมั่นในการพัฒนาหน่วยงานตามวิสัยทัศน์ที่ตั้งไว้ ข้อได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ ๑. หัวหน้าหอผู้ป่วยและทีม มีความเป็นผู้น า มีประสบการณ์ในการท างาน มี ความรู้ ความสามารถด้านวิชาการ มีความรับผิดชอบในงาน ทุกคนเป็นน้ าหนึ่งใจ เดียวกัน มีการท างานเป็นทีม มีน้ าใจช่วยเหลือกันของทีม รุ่นพี่สามารถให้ค าแนะน าสอน งานน้องได้ มีความตั้งใจในการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง มีการเรียนรู้ในการท างาน มี ความคิดก้าวหน้า ช่วยกันท าตามแนวปฏิบัติให้ถูกต้อง อยู่กันแบบพี่น้อง เมื่อเกิดปัญหา หรือข้อผิดพลาดช่วยกันระดมความคิดเห็น ๒. หัวหน้าหอผู้ป่วยและบุคลากร ได้รับมอบหมายให้ร่วมเป็นทีมพัฒนาคุณภาพ / กิจกรรมที่ส าคัญ / ถ่ายทอดองค์ความรู้ ในภารกิจด้านการพยาบาล ได้แก่ เป็นหน่วยงาน รับการฝึกอบรม เป็นคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพด้านต่างๆ ๓. บุคลากรในหน่วยงาน มีความรักความผูกพันในองค์กร ๔. บุคลากรในหน่วยงาน สามารถให้ การพยาบาลผู้ป่วยโรคอุบัติใหม่ ๕. บุคลากรในหน่วยงาน สามารถปฏิบัติงาน ร่วมกับทีมต่างๆ ในโรงพยาบาล ๖. บุคลากรในหน่วยงาน สามารถถ่ายทอดความรู้ให้หน่วยงานที่ขอความช่วยเหลือ ได้ ๗. สามารถปรับอัตราก าลัง ให้เหมาะสมกับภาระงาน จุดอ่อนหรือจุดบอดที่อาจมองข้าม ๑. การใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ ของบุคลากรเพื่อช่วยในการปฏิบัติงาน ถ่ายทอด และการใช้เป็นช่องทางการสื่อสาร ๒. การสื่อสารภาษาอังกฤษ เพื่อการสร้างเครือข่ายวิชาการในต่างประเทศ ๓. มีบุคลากรใหม่ที่ระดับ Novice และ Beginner ประมาณ ๑ ใน ๓ ของ บุคลากร ๒.๒ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ๑. หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ และทีมร่วมก าหนดวัตถุประสงค์ เชิงกลยุทธ์ที่ต้องการ โดย ใช้กลุ่มโรคส าคัญในสาขาอายุรกรรมมาก าหนด โดยใช้ความ ได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ คือ มี CM ในกลุ่มโรคส าคัญ มีหน่วยบริการในการขับเคลื่อนให้ ผู้ใช้บริการปลอดภัย และมีสุขภาพที่ดีขึ้น มีการบริหารจัดการเชิงป้องกันและควบคุมโรค ได้อย่างถูกต้องมีคุณภาพ และมีนโยบายที่สนับสนุนการดูแลผู้ป่วยโรคอุบัติใหม่ - ผลการประเมิน ความพึงพอใจ และ ไม่พึงพอใจของ บุคลากรพยาบาล และบรรยากาศ องค์กร

๒๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๒. ข้อได้เปรียบ คือ สมาชิกได้ร่วมทีมในกลุ่มโรคส าคัญ / โรคอุบัติใหม่ ได้รับการ สนับสนุนด้านงบประมาณ ปรับโครงสร้างของหน่วยงานเพื่อรับผู้ป่วยโรคอุบัติใหม่ สนับสนุน ครุภัณฑ์ อุปกรณ์เทคโนโลยีที่ทันสมัย กลยุทธ์อื่นๆที่ตอบสนองต่อสถานะ สุขภาพ และความต้องการด้านสุขภาพ ได้แก่ ๑. การพัฒนาแนวปฏิบัติ/ คู่มือ ต่างๆ ๒. การจัดหน่วยบริการเฉพาะโรคโควิด 19 และสถานการณ์แพร่ระบาดของ เชื้อโควิด ๓. การพัฒนาและประเมินสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาล ให้สอดคล้อง กับหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย ได้แก่ - ฝึกพยาบาลวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยโรคโควิด เช่น การใส่ PPE การใช้ Auto CPR เป็นต้น - ส่งพนักงานช่วยเหลือคนไข้ สอบรับรองคุณวุฒิ สาขาบริการสุขภาพ อาชีพ พนักงานให้การดูแล (Nurses aides / Care givers) - ส่งพนักงานช่วยเหลือคนไข้ ไปศึกษาต่อหลักสูตรผู้ช่วยพยาบาลหลักสูตร ๑ ปี ๔. สร้างเสริมสุขภาพ มีการบริการเชิงรุกด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เช่น การให้ค าแนะน าเลิกบุหรี่และส่งต่อ สายด่วนเลิกบุหรี่ การตรวจตาและเท้าในผู้ป่วย โรคเบาหวาน การแนะน าญาติที่สัมผัสร่วมบ้านผู้ป่วยวัณโรค และผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง PUI มารับการตรวจคัดกรอง และกักตัว ระบบควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อที่มีประสิทธิภาพ ๕. โครงการและกิจกรรมรณรงค์ สร้างเสริมและป้องกันปัญหาสุขภาพ เช่น รณรงค์การล้างมือ การจัดนิทรรศการในวันเบาหวานโลก / โรคหลอดเลือดสมอง / การ พยาบาลแบบประคับประคอง / วันผู้สูงอายุ/ วันงดสูบบุหรี่/ วันเอดส์โลก/ วันไตโลก / วันวัณโรค ๒.๓ การจัดท าแผนปฏิบัติการและการถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ ๑. หัวหน้าหอผู้ปวยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มอบหมายผู้รับผิดชอบในการจัดท า แผนปฏิบัติงาน ๒. หัวหน้าหอผู้ป่วย ถ่ายทอดแผนภารกิจด้านการพยาบาล แผนปฏิบัติการของ หน่วยงาน ในการประชุมประจ าเดือนโดยผู้รับผิดชอบแต่ละงาน และร่วมด าเนินงานตาม แผนเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ของหน่วยงาน โดย - ก าหนดผู้รับผิดชอบ ให้มีการรายงานความก้าวหน้าการด าเนินงานทุก ๑ เดือน - ประเมินตัวชี้วัด ทุกปี ในการน าแผนปฏิบัติการไปใช้ว่าบรรลุตัวชี้วัดที่ส าคัญ หรือไม่ เพื่อให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ใช้บริการ ๒.๔ การสนับสนุนการด าเนินการตามแผนปฏิบัติการ ๑. หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ และทีม มีการประเมินสมรรถนะตาม Functional competency, specific competency และมีการพัฒนา IDP ตามส่วน - SP-NUR-๒๐๘ การพยาบาลผู้ป่วย โรคติดเชื้อโคโรนา ไวรัส ๒๐๑๙ - JD สาขาอายุรกรรม - แผนปฏิบัติการ หน่วยงาน

๒๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ขาด เพื่อขับเคลื่อนแผนปฏิบัติการ โดยส่งอบรมระยะสั้น อบรมเฉพาะทางตามสาขา กรณีที่ไม่ได้ตามแผนมีการหาหลักสูตรออนไลน์ เพื่อให้บุคลากรได้เพิ่มพูนความรู้ ความสามารถ ๒. มีการส่งเสริมและสร้างความมั่นใจให้บุคลากรคงอยู่ โดยการมีระบบพยาบาล พี่ เลี้ยงเพื่อให้ค าปรึกษา การสร้างทีมให้มีความช่วยเหลือเกื้อกูลกัน ๓. ร่วมส่งบุคลากร เข้าร่วมอบรมตามแผนพัฒนาบุคลากร ภารกิจด้านการ พยาบาล เพื่อไปสู่ระดับอาเซียน ในหัวข้อ - การสื่อสารด้วยภาษาอังกฤษ - การพัฒนาด้าน IT ที่ส าคัญส าหรับการศึกษา บริการการพยาบาล - โครงการพัฒนาแอพพลิเคชันส าหรับงานบริการสุขภาพ ๔. การทบทวนแผนครุภัณฑ์ที่มีความจ าเป็น จะปรับร่วมกับภารกิจด้านการ พยาบาล ๒.๕ การคาดการณ์และเปรียบเทียบผลการด าเนินงาน ๑. หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการก ากับติดตามตัวชี้วัดทุกเดือน ๒. หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการเปรียบเทียบผลการด าเนินงานกับภารกิจ ด้านการพยาบาล ในตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกัน เช่น อัตราการติดเชื้อต่างๆ ๓. มอบหมายผู้รับผิดชอบในแต่ละงาน ติดตามความก้าวหน้าของแผนงาน และ การบรรลุตัวชี้วัด น าเสนอรายงานในที่ประชุม น าผลลัพธ์ที่ไม่บรรลุเป้าหมาย วิเคราะห์ หาแนวทางแก้ไข ๔. การพัฒนาระบบสารสนเทศ โดยลดการใช้กระดาษ - รวบรวมข้อมูล การอบรม โดยเก็บในระบบคอมพิวเตอร์ในหน่วยงาน - Google sheet ในการบันทึกมอบหมายงาน ลงทะเบียนผู้ป่วย ตรวจสอบ ความพร้อมของอุปกรณ์ฉุกเฉิน ยาเสพติด หมวด ๓ ผู้ใช้บริการ ๓.๑ การรับฟังผู้ใช้บริการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีการจ าแนกแบ่งกลุ่มผู้ใช้บริการออกเป็น ๔ กลุ่ม คือ ๑. กลุ่มผู้ใช้บริการภายนอก - กลุ่มผู้ป่วยและญาติ - ผู้มาติดต่อจากภายนอกโรงพยาบาล ๒. กลุ่มผู้ใช้บริการภายใน - ทีมสหสาขาวิชาชีพต่างๆ เช่น แพทย์ เภสัช โภชนาการ กลุ่มงานพัสดุและ บ ารุงรักษา ห้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ เป็นต้น - หอผู้ป่วย / หน่วยงาน ภายใต้ภารกิจด้านการพยาบาล - แผนงาน / โครงการต่างๆ - เอกสารมอบหมาย ผู้รับผิดชอบ ด าเนินการและ ตัวชี้วัด - สรุปรายงาน รายงานความ ก้าวหน้าของ แผนงานโครงการ - แผนครุภัณฑ์ที่ได้ รับอนุมัติงบประมาณให้ด าเนินการ

๒๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๓. กลุ่มผู้เข้ารับการศึกษา ฝึกอบรม ดูงาน วิจัย - ระดับปริญญาตรี จากวิทยาลัยพยาบาลกรุงเทพ วิทยาลัยเซนต์หลุยส์ มหาวิทยาลัยปทุมธานี นักศึกษาแพทย์รังสิต นักศึกษาเภสัช เป็นต้น - ระดับต่ ากว่าปริญญาตรี กลุ่มนักศึกษาหลักสูตรผู้ช่วยพยาบาล จาก วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี จังหวัดนนทบุรี มหาวิทยาลัยพยาบาลคริสเตียน วิทยาลัย พยาบาลบรมราชชนนีนพรัตน์ วชิระ ฯลฯ ๔. กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย - กรมการแพทย์ ส านักงานประกันสังคม ส านักงานประกันสุขภาพ สรพ. เป็น ต้น หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ก าหนดวิธีรับฟังความต้องการและความ คาดหวังผู้ใช้บริการ ได้แก่ กลุ่มผู้ใช้บริการภายนอก กลุ่มผู้ใช้บริการภายนอก ๑. แบบสอบถาม IP Voice ทุก ๖ เดือน และปัจจุบันเปลี่ยนเป็น OR Code การ รับฟังประสบการณ์ผู้ป่วยสู่การปรับระบบบริการ (Patient Experience Program : PEP) ของสรพ. ในผู้ป่วยที่เข้ารักษาในหน่วยงาน ๒. QR code กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยในติดไว้ที่หน้าลิฟท์ ท าให้เห็นชัดเจน เพื่อให้ผู้ใช้บริการ สามารถเสนอความคิดเห็นได้ ขณะรอลิฟท์ ๓. การพูดคุยกับผู้ใช้บริการโดยตรง ซึ่งจะได้ค าบ่น ค าติชม ซึ่งสามารถแก้ไขได้ ทันที ๔. รายงานอุบัติการณ์ในระบบ HRMS ๕. รายงานจากผู้ตรวจการพยาบาลนอกเวลาราชการ ๖. Face Book / Instagram หรือ www.lerdsin.go.th ๗. แบบสอบถามจากกองการพยาบาล กลุ่มผู้ใช้บริการภายใน ๑. สอบถามหัวหน้าหน่วยงานและบุคลากรในหน่วยงานโดยตรง ๒. รายงานอุบัติการณ์ในระบบ HRMS ๓. รายงานจากผู้ตรวจการพยาบาลนอกเวลาราชการ ๔. รายงานการประชุมของกลุ่มงาน / PCT กลุ่มผู้เข้ารับการศึกษา ฝึกอบรม ดูงาน วิจัย ๑. แบบสอบถามประเมินหลังการฝึกอบรม ๒. การสอบถามโดยตรงกับผู้เข้ารับการอบรม การพูดคุยรับข้อเสนอแนะ กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ๑. การมานิเทศงาน - IP Voice QR Code - ตู้แสดงความคิด เห็น - สรุปผลการสอบ ถามความพึงพอใจ - SP-RM ๕๐๒ เรื่องการรับเรื่อง ร้องเรียน - มีห้อง สถานที่ ส าหรับศาสนกิจ ส าหรับผู้นับถือ อิสลาม - IP Voice QR Code

๒๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๒. Face Book Instagram หรือ www.lerdsin.go.th ๓.๒ การจัดการความสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ สร้างความสัมพันธ์ที่ดีเพื่อตอบสนองความ ต้องการ ดังนี้ กลุ่มผู้ใช้บริการภายนอก ๑. การสนับสนุนให้ผู้ป่วยและญาติได้ปฏิบัติกิจกรรมตามหลักศาสนา เช่น ศาสนา พุทธ มีการนิมนต์พระมารับบาตร การถวายสังฆทาน ท าบุญวันเกิด ศาสนาคริสต์จัด กิจกรรมในวันคริสมาส ศาสนาอิสลามจัดสถานที่ละมาด เป็นต้น ๒. จัดระบบบริการ Fast tract ต่อเนื่องจาก OPD ในกลุ่มโรค Stroke / ACS / TB / โควิด-19 ๓. การประเมินผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับจนกระทั่งจ าหน่าย มีการให้ข้อมูลในโรคที่เป็น สาเหตุ แนวทางการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ ๔. การช่วยเหลือ สนับสนุน จัดหาแหล่งประโยชน์ด้านสิทธิ อุปกรณ์ต่างๆ เช่น มี ออกซิเจนให้ผู้ป่วยยืมใช้เมื่อกลับบ้าน การส่งต่อที่ P&P เพื่อประสานกับศูนย์บริการ สาธารณสุข กทม. / PCU วัดยาง เพื่อจัดทีมในการเยี่ยมผู้ป่วยในกลุ่มเป้าหมายอย่าง ต่อเนื่อง ๕. ให้เบอร์โทรศัพท์ติดต่อในการรับค าปรึกษาหลังจ าหน่าย โดยผู้ป่วยและญาติ สามารถโทรศัพท์มาที่หอผู้ป่วยเพื่อปรึกษาปัญหาหรือขอค าแนะน าได้ ตลอด ๒๔ ชั่วโมง ๖. การให้ความรู้เฉพาะโรคต่างๆ โดยให้ความรู้โดยตรงผ่าน QR Code แผ่นพับ VDO กลุ่มผู้ใช้บริการภายใน ๑. เข้าร่วมในกิจกรรมพัฒนาคุณภาพงานกับทีมสหสาขาและทีม PCT ๒. ร่วมจัดกิจกรรมสันทนาการร่วมกันกับทีมสหสาขาวิชาชีพ เช่น งานกีฬาสี งาน สังสรรค์ปีใหม่ และงานตามเทศกาลต่างๆ ๓. เป็นที่ปรึกษา ในเรื่องการระบบการดูแลผู้ป่วย PUI / โควิด-19 เช่น การขอ Code เพื่อส่งแลป การจัดสิ่งแวดล้อม ให้กับหน่วยงานต่างๆ เป็นต้น กลุ่มผู้เข้ารับการศึกษา ฝึกอบรม ดูงาน วิจัย ๑. Line Group ให้ค าปรึกษา ในแต่ละกลุ่มที่มาฝึกงาน ๒.ประสานให้ข้อมูลผู้ป่วย ในผู้ที่มาเก็บข้อมูลวิจัย กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ๑. ร่วมกิจกรรมต่าง ๆ เช่น งานกีฬาสีกรมการแพทย์ ๒. หน่วยงานเป็นที่รับการนิเทศของกรมการแพทย์ ๓. หน่วยงานเป็นที่รับการตรวจเยี่ยมของ สรพ. ๓.๓ การจัดการข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ - มีร้านค้าสวัสดิการ ร้านค้า 7-11 ส าหรับเจ้าหน้าที่ / ญาติในโรงพยาบาล - ร้านอาหาร สวัสดิการ/ร้านค้า สวัสดิการ / ร้าน กาแฟอะเมซอน / กาแฟมวลชน - บริการเรียก Grab taxi - มีจิตอาสา มาตัด ผมที่ IPD - ความรู้โรคส าคัญ ใน Smart TV - E Book คู่มือ บริการประชาชน / บริการผู้ป่วยให้เคมี บ าบัด / ผู้ป่วย กระดูกพรุน เป็นต้น ใน Website โรง พยาบาลเลิดสิน

๒๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มอบหมายบุคลากรให้รับผิดชอบเรื่องการ บริหารความเสี่ยงในหน่วยงาน โดยมีผู้จัดการความเสี่ยงและทีม ในการวางระบบการ จัดการข้อร้องเรียน และข้อเสนอแนะ โดยมอบหมายให้พยาบาลเจ้าของไข้ในการ สอบถามการรับฟังประสบการณ์ผู้ป่วยสู่การปรับระบบบริการ (Patient Experience Program : PEP) เมื่อมีการวางแผนจ าหน่าย และมีผู้รับผิดชอบบันทึกข้อมูลส่งศูนย์ พัฒนาคุณภาพ และศูนย์พัฒนาคุณภาพน าข้อมูลมาวิเคราะห์และส่งข้อมูลป้อนกลับ เพื่อให้หน่วยงานด าเนินการพัฒนา หัวหน้าหอกระตุ้นให้บุคลากรฝึกทักษะการรับฟัง การจัดการข้อร้องเรียนหลังส่งเวร ในเรื่องที่จะมีความเสี่ยงจากผู้ใช้บริการ และส่ง บุคลากรเพิ่มพูนความรู้ ในเรื่องการเจรจาไกล่เกลี่ย การให้ค าปรึกษา เพื่อน ามาใช้ในการ ปฏิบัติงาน การจัดการข้อร้องเรียน ๑. ข้อร้องเรียนเร่งด่วน หรือระดับรุนแรง ที่ส่งผลกระทบต่อหน่วยงาน - ถ้าได้รับข้อมูลโดยตรง จะมีการแก้ปัญหาทันทีในหน่วยงาน โดยหัวหน้าหอ / หัวหน้าเวร และรายงานตามสายบังคับบัญชา ถ้าไม่สามารถแก้ไขได้ จะมีการปรึกษาตาม สายบังคับบัญชา ได้แก่ หัวหน้าสาขา หัวหน้ากลุ่มงาน และประสานทีมจัดการข้อ ร้องเรียนและเจรจาไกล่เกลี่ย ถ้านอกเวลาราชการ รายงานพยาบาลผู้ตรวจการ เป็นต้น ๒. ข้อร้องเรียนทั่วไป มีหัวหน้าหอผู้ป่วย / ผู้จัดการความเสี่ยง ตรวจสอบข้อ ร้องเรียนทางระบบ HRMS ของโรงพยาบาล และวางแผนแก้ไข เช่น มีข้อร้องเรียนด้าน พฤติกรรมบริการ ส่งเข้าร่วมโครงการ Service mind ส่งเสริมพฤติกรรมบริการใน บุคลากรทุกระดับ ๓.๔ การประเมินความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ กลุ่มผู้ใช้บริการภายนอก หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มอบหมายให้พยาบาลเจ้าของไข้ในการ สอบถามการรับฟังประสบการณ์ผู้ป่วยสู่การปรับระบบบริการ (Patient Experience Program : PEP) เมื่อมีการวางแผนจ าหน่าย ๑. ประเมินความพึงพอใจผ่าน QR code ในผู้ใช้บริการที่มี Smart phone ๒. ประเมินความพึงพอใจผ่านแบบสอบถาม โดยจัดเจ้าหน้าที่ช่วยอ านวยความ สะดวกในกรณีที่ผู้รับบริการไม่มี Smart phone สายตาไม่ดี สูงอายุ มอบผู้รับผิดชอบบันทึกข้อมูลส่งศูนย์พัฒนาคุณภาพและศูนย์พัฒนาคุณภาพน า ข้อมูลมาวิเคราะห์และส่งข้อมูลป้อนกลับให้หน่วยงาน หัวหน้าหอผู้ป่วยน าผลการ ประเมินที่ได้สื่อสารโดยตรงกับผู้ปฏิบัติหน้างาน เพื่อมีส่วนร่วมปรับปรุงบริการ เช่น การ สื่อสารข้อมูลบริการไม่ชัดเจน พฤติกรรมบริการไม่เหมาะสม จึงได้พัฒนาระบบบริการ โดยจัดท าแนวทางการให้ข้อมูลเมื่อรับผู้ป่วย ส่งบุคลากรร่วมโครงการ Service mind จัดสื่อการสอนให้ความรู้เป็นต้น - คู่มือประชาชนใน website ของ โรงพยาบาล - บอร์ดสุขศึกษา รวม QR code ใน หน่วยงาน - Smart TV -คู่มือการบันทึก ระบบ HRMS - การวิเคราะห์ผล รายงานเหตุการณ์ จากระบบHRMS - การพัฒนาระบบ บริการต่างๆ - แนวทางการ จัดการข้อร้องเรียน

๒๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ กลุ่มผู้ใช้บริการภายใน มีการมอบหมายผู้รับผิดชอบสอบถามความต้องการกลุ่มผู้ใช้บริการภายในโดยตรง ได้แก่ ทีมสหสาขา หอผู้ป่วยต่างๆ ในสิ่งที่ต้องการให้หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ช่วยเพื่อให้ท างานให้สะดวกขึ้นและข้อเสนอแนะต่างๆ กลุ่มผู้เข้ารับการศึกษา ฝึกอบรม ดูงาน วิจัย หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ประเมินหลังการฝึกอบรมโดยใช้แบบสอบถาม และการสอบถามโดยตรงกับผู้เข้ารับการอบรม กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ได้รับข้อมูลจากการสรุปผลการมานิเทศงานของ กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ๓.๕ การสร้างความผูกพันกับผู้ใช้บริการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ น าความต้องการและความคาดหวังของผู้ใช้ บริการ มาออกแบบบริการพยาบาลเพื่อผู้ใช้บริการ ปลอดภัย มีความพึงพอใจ โดยจัดให้ มีบริการดังนี้ ๑. ในสถานการณ์โรคโควิด-19 ผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลนโยบายโรงพยาบาล งดเยี่ยมเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ จึงปรับระบบการให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ โดย ให้ข้อมูลผ่านทางโทรศัพท์ จัดบริเวณเพื่อให้ญาติน าของเยี่ยมมาให้ผู้ป่วย ๒. ผู้ป่วยโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยติดเชื้อ วัณโรคปอด ต้องการรักษา ที่รวดเร็ว จึงจัดระบบ fast tract ระบบ Second opinion อย่างรวดเร็ว ๓. กลุ่มผู้ป่วยดูแลแบบประคับประคอง จัดพื้นที่ที่เงียบสงบหากประสงค์ต้องการ ท าพิธีทางศาสนาแต่ละศาสนา ทีมพยาบาลประสานจัดระบบการดูแลให้สมศักดิ์ศรี ๔. จัดระบบการดูแลผู้ป่วยให้มีความมั่นใจในการดูแลตนเองต่อเนื่องที่บ้าน เช่น - ผู้ป่วยโควิด -19 จัดระบบการให้ข้อมูล ค าปรึกษาทางโทรศัพท์Line application - การสอนและจัดหาอุปกรณ์ต่างๆ ที่ผู้ป่วยที่ต้องการ เช่น การท าแผล เครื่อง ดูดเสมหะ เครื่องผลิตออกซิเจน ๕. การตรวจเยี่ยมผู้ป่วยในแต่ละเวร ท าให้ทราบปัญหาเพื่อวางแผนการดูแล ๖. ลดระยะเวลารอคอย เพื่อให้ผู้ใช้บริการได้รับความสะดวกรวดเร็ว เพิ่มความพึง พอใจ เช่น การโทรถามค่าใช้จ่ายส่วนเกินเมื่อจ าหน่ายโดยญาติไม่ต้องลงไปติดต่อการเงิน เอง ถ้าไม่มีส่วนเกินสามารถจ าหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้การนัดผู้ป่วยเป็นช่วงเวลา การเจาะเลือดล่วงหน้านอกเวลาราชการ ๗. การแนะน า การติดตามผู้สัมผัสร่วมบ้านในผู้ป่วยโรคติดเชื้อ เช่น วัณโรค โควิด -19 - สรุปผลการนิเทศ

๒๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๘. ร่วมกับ PCT วางแผนจ าหน่ายในโรคที่ไม่ยุ่งยากซับซ้อน ได้แก่ โรคเบาหวาน หลอดเลือดหัวใจตีบ, pneumonia, UTI, GI bleed, Hypo-hypernatremia, Hypo - hyperkalemia เพื่อให้ผู้ป่วยได้จ าหน่าย รวดเร็ว ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล ๙. การแนะน าเพื่อเลิกบุหรี่ ในผู้ป่วยที่มีประวัติสูบบุหรี่ตั้งแต่ขั้นตอนการประเมิน ให้ค าแนะน า และส่งต่อ สายด่วนเลิกบุหรี่ ๑๖๐๐ ๓.๖ การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ประชุมแจ้งบุคลากรให้ทราบการประกาศ นโยบายเพื่อพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย และแจ้งประกาศสิทธิ์ของผู้ป่วยไว้หน้าหน่วยงาน ดังนี้ ๑. ผู้ป่วยทุกคนมีสิทธิพื้นฐานในการรับการรักษาพยาบาล ตามมาตรฐาน บุคลากรทางการพยาบาลทุกคน ให้การดูแลโดยเท่าเทียมกัน แม้ผู้ป่วยไม่มีสิทธิการรักษา ใดๆ ๒. ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับทราบข้อมูลที่เป็นจริง เพียงพอในการเจ็บป่วย และสามารถ เลือกตัดสินใจยินยอมหรือไม่ยินยอมรักษา โดยจะมีการแจ้งข้อมูลที่จ าเป็นให้ผู้ใช้บริการ ทราบ ๓. ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะเสี่ยงที่อันตรายถึงชีวิต มีสิทธิได้รับการช่วยเหลือรีบด่วนโดย ไม่ต้องร้องขอ และไม่ค านึงถึงสิทธิการรักษา ๔. ผู้ป่วยมีสิทธิทราบชื่อผู้รักษาพยาบาล มีการแจ้งข้อมูล ชื่อแพทย์ที่ให้การรักษา พยาบาลผู้ดูแล ๕. ผู้ป่วยมีสิทธิในการขอเปลี่ยนผู้ประกอบวิชาชีพ และเปลี่ยนสถาน พยาบาล จะมีการประสานเปลี่ยนแพทย์ผู้ให้การรักษา หรือ สถาน พยาบาล ถ้าผู้ใช้บริการแจ้ง ความต้องการ และจัดเตรียมเอกสาร ถ้าผู้ป่วยต้องการ ปรึกษาขอความเห็นจากผู้ ประกอบวิชาชีพอื่น ๖. ผู้ป่วยมีสิทธิปกปิดข้อมูล มีนโยบายไม่ติดชื่อผู้ใช้บริการในหอผู้ป่วย ๗. การวิจัยต่างๆ ทั้งในและนอกโรงพยาบาล ต้องผ่านคณะกรรมการ จริยธรรม และผู้ป่วยมีสิทธิถอนตัวจากการวิจัยหากไม่สมัครใจ ๘. ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล จะมีการประสานกับ ผู้เกี่ยวข้อง เพื่อจัดการข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลให้ผู้ป่วย ผู้ป่วยระยะสุดท้าย อนุญาติให้ญาติเฝ้า และปฏิบัติตามความเชื่อทางหลักศาสนาของแต่ละบุคคล ๙. ผู้ป่วยเด็กอายุไม่เกิน ๑๘ ปีบริบูรณ์ผู้บกพร่องทางกายหรือจิต จะต้องมีการ ได้รับความยินยอมจาก บิดา มารดาหรือผู้แทนโดยชอบธรรม ก่อนให้การรักษาพยาบาล การควบคุม ก ากับติดตาม โดย ๑. มีการ Pre - Post conference ประเมินครอบคลุม องค์รวม (ร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม จิตวิญาณ) ๔ มิติ(ส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู) หากพบประเด็นปัญหา เกี่ยวกับสิทธิของผู้ป่วย ท าการติดต่อผู้เกี่ยวข้องหาสิทธิในเคสที่ต้องการทราบชื่อแพทย์ - ค าประกาศสิทธิ ผู้ป่วย

๓๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ผู้รักษา ประสานเพื่อให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ แนวทางการขอเวชระเบียนไปรักษาต่อ การขอเปลี่ยนแพทย์ การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค และแผนการดูแลแต่ละโรค ๒. การยกเลิก แจ้งชื่อผู้ป่วย หน้าหน่วยงาน และปลายเตียงผู้ป่วย ๓. มอบหมายหัวหน้าเวร จัดการข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการละเมิดสิทธิผู้ป่วย และ รายงานข้อมูลตามสายบังคับบัญชา ๔. หัวหน้าหอและผู้จัดการความเสี่ยงหน่วยงาน รวบรวมวิเคราะห์ ข้อมูลการ ละเมิดสิทธิผู้ป่วยจาก HRMS หรือจากใบข้อร้องเรียน ทบทวนทุกสิ้นเดือน และแจ้งให้ บุคลากรทราบ ๓.๗ การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีนโยบายในการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่มี ความต้องการเฉพาะ ด้วยการเคารพในสิทธิและศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ ดังนี้ ๑. กลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้ายมี Palliative Care Team ให้การดูแลเพื่อตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่วยและญาติ สามารถให้ญาติเฝ้าอยู่กับผู้ป่วย ๒. กลุ่มผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายจัดให้มีระบบการปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะ เพื่อประเมินภาวะสุขภาพจิต ๓. กลุ่มผู้ป่วย HIV มีแนวทางการให้บริการ ไม่มีการเปิดเผยข้อมูล ๔. กลุ่มผู้สูงอายุ ผู้พิการ มีการจัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อความปลอดภัยของ เช่น ราว จับในห้องน้ า เตรียมอุปกรณ์ช่วยเดินไว้ในหอผู้ป่วย เช่น Walker ๕. ผู้ป่วยโรคติดต่อ งดเยี่ยม มีการให้ข้อมูลญาติทางโทรศัพท์ หมวด ๔ การวัด การวิเคราะห์และการจัดการความรู้ ๔.๑ การวัดผลการด าเนินงาน หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีการเลือกตัวชี้วัดที่แสดงถึงคุณภาพบริการ พยาบาล ตามคู่มือมาตรฐานการพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับหน่วยงาน ดังนี้ ๑. ตัวชี้วัดด้าน IC ๒. ตัวชี้วัดด้าน Pressure ulcer ๓. ตัวชี้วัดด้าน Specific clinical รายโรค ๔. ตัวชี้วัดด้านผู้ใช้บริการ (IP voice) ๕. ด้านบุคลากร (ความผูกพันองค์กร Engagement และ Happy Public Organize) โดยพิจารณาให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ และการด าเนินงานของ องค์กร ทั้งนี้หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ได้มีการน าตัวชี้วัดดังกล่าว มาวางแผน ปฏิบัติมีการมอบหมายผู้รับผิดชอบ ติดตามรวบรวม ข้อมูลตัวชี้วัด รวมถึงการวิเคราะห์ และหาแนวทางการแก้ไข น ามาเสนอในที่ประชุมประจ าเดือน ๔.๒ การวัด วิเคราะห์ และปรับปรุงผลการด าเนินงาน - รายงานผลตัวชี้วัด ทางการพยาบาล

๓๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีการเก็บรวบรวมข้อมูลโดยใช้ระบบคอมพิวเตอร์ (Data D : กิจกรรมการพยาบาล) มีการเปรียบเทียบกับภารกิจด้านการพยาบาล น า ผลลัพธ์ที่ยังไม่เป็นไปตามเป้าหมายที่ก าหนดมาวิเคราะห์และทบทวน โดยวิธีการระดม สมอง เพื่อหาโอกาสพัฒนาและออกแบบก ารพัฒนา เช่น การพัฒนาระบบ Administration Medication error, การพัฒนาระบบการป้องกันPressure ulcer, การป้องกัน Phlebitis, การป้องกัน ET tube เลื่อนหลุด เป็นต้น หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการน าแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง สูงตามกลุ่มโรคส าคัญในสาขาอายุรกรรม ได้แก่ การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การพยาบาลผู้ป่วยหัวใจและหลอดเลือด การพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อ การพยาบาลผู้ป่วย วัณโรค การพยาบาลผู้ป่วยถุงลมโป่งพอง การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care) ๔.๓ การจัดการแหล่งสารสนเทศทางการพยาบาล หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มอบหมายพยาบาลผู้รับผิดชอบงานด้าน เทคโนโลยีสารสนเทศในระบบคอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล มีการด าเนินการดังนี้ ๑. ข้อมูลสารสนเทศทางการพยาบาล มีการจัดเก็บข้อมูลสารสนเทศ ผ่าน Data D : โปรแกรมฝ่ายการพยาบาล ดังนี้ - กิจกรรมการพยาบาล จัดเก็บข้อมูลตัวชี้วัด ทางการพยาบาล - ข่าวสารการพยาบาล จัดเก็บข้อมูลหนังสือเวียน และข้อมูลวิชาการต่างๆ ของ ภารกิจด้านการพยาบาล ๒. ข้อมูลต่างๆ ของโรงพยาบาล ผ่านระบบ Intranet ๓. โปรแกรมการรายงานความเสี่ยง (HRMS) ของสรพ. ๔. หัวหน้าหอผู้ป่วยสื่อสารข้อมูลให้ทราบทางช่องทางต่าง ๆ เช่น Line group ใน หน่วยงาน ๔.๔ ระบบสารสนเทศทางการพยาบาล หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มอบหมายผู้รับผิดชอบให้มีการรวบรวมติดตาม ในการส่งข้อมูลตัวชี้วัด ดังนี้ ๑. ตัวชี้วัดรายวัน พยาบาลหัวหน้าเวร แต่ละเวร รวบรวม และบันทึก ๒. ตัวชี้วัดรายเดือน พยาบาลผู้รับผิดชอบในแต่ละงานรวบรวมบันทึก และ พยาบาลผู้รับผิดชอบงานสารสนเทศ ตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล ๓. หัวหน้าหอ ติดตามข้อมูลทุกไตรมาส ประเมินผลลัพท์ พร้อมวิเคราะห์และ ร่วมกันหาแนวทางแก้ไข ป้องกัน และพัฒนาในตัวชี้วัดที่ไม่ได้ตามเป้าหมาย - รายงานข้อมูลการ เปรียบเทียบตัวชี้วัด - งานวิจัย R to R CQI และนวัตกรรม ต่างๆ - ระบบคอมพิวเตอร์ (Data D : กิจกรรม การพยาบาล) - รายงานผลการ ด าเนินงาน - ข้อมูล สื่อ สารสนเทศต่างๆ ทางการพยาบาล ผ่านระบบ คอมพิวเตอร์ของ โรงพยาบาล โดยได้ จัดการระบบข้อมูล ผ่านช่องทาง Data D: โปรแกรมฝ่าย การพยาบาล) ดังนี้ ๑. กิจกรรมการ พยาบาล ๒. ข่าวสารการ พยาบาล (ในระบบ คอมพิวเตอร์ของ โรงพยาบาล) - แสดงการลงบันทึก ข้อมูลต่างๆผ่าน ระบบคอมพิวเตอร์ Data D - โปรแกรม Microsoft Excel ที่ ใช้ในการจัดท า แบบฟอร์มการลง ข้อมูล / บันทึก ต่างๆ

๓๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ระบบข้อมูลสารสนเทศ มีการจ ากัดการเข้าถึงข้อมูลโดยก าหนด Username และ Passward ให้เจ้าหน้าที่ทุกคน ๑ คนต่อ ๑ Username Log in / Log out พร้อมทั้ง ก าหนดสิทธิ์ในการเข้าถึงข้อมูลตามล าดับความส าคัญในการใช้งาน ๔.๕ ความพร้อมต่อภาวะฉุกเฉิน หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ เตรียมความพร้อมเพื่อการปฏิบัติงาน เช่น สถานที่ท างาน วัสดุ ครุภัณฑ์ อุปกรณ์ เครื่องมือ รวมถึงระบบสารสนเทศเพื่อรองรับเหตุ วิกฤต ฉุกเฉินต่างๆ ตลอด ๒๔ ชั่วโมง โดยมีการก าหนดผู้ปฏิบัติท าหน้าที่ในการบริหาร จัดการ ได้แก่ พยาบาลหัวหน้าเวร และมีหัวหน้าหอเป็นที่ปรึกษาในเวลาราชการและ พยาบาลผู้ตรวจการพยาบาล เป็นที่ปรึกษานอกเวลาราชการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีการวางแผนเตรียมความพร้อมด้านการบริหาร จัดการที่คล่องตัวและต่อเนื่อง เช่น ๑. มีการน า Work Flow กรณีฉุกเฉินต่างๆ เช่น อุบัติภัยหมู่ (แผนเลิดสิน ๑, เลิด สิน ๒) แผนอัคคีภัย (คุณหมออัคคี Red code) มาถ่ายทอด ให้แก่บุคลากรทุกระดับ โดย บุคลากรทุกระดับจะต้องผ่านการอบรมเพื่อสอบทวนความรู้ เช่น อัคคีภัย ปีละ ๑ ครั้ง หรือมีการซ้อมแผนร่วมระหว่างหน่วยงาน อย่างน้อย ๑ ครั้ง / ปี ๒. การจัดท าแผน Business Continuity Planning ในสถานการณ์ โควิด - 19 ๓. จัดท าแผน แผนวัสดุ ครุภัณฑ์ โดยมอบหมายให้มีผู้รับผิดชอบระบบโลจิสติกส์ การเบิกจ่ายวัสดุทางการแพทย์, ๕ ส ๔. จัดท า Risk Profile อุบัติการณ์ที่พบเพื่อวางแนวทางป้องกันแก้ไข ๕. มอบหมายบุคลากรของหอผู้ป่วย ร่วมเป็นคณะกรรมการสิ่งแวดล้อม อาชีว อนามัยของโรงพยาบาล ๖. ก าหนดหน้าที่บุคลากรในทุกเวร ให้มีการตรวจสอบความพร้อมของอุปกรณ์ ต่างๆ เช่น ความพร้อมใช้ของห้อง AIIR, อุปกรณ์ต่างๆ เป็นต้น ๗. แผนอัตราก าลังส ารองกรณีฉุกเฉิน เช่น ถ้ามีการลาฉุกเฉินให้หาอัตราก าลัง ส ารองในผู้ที่พักที่หอพัก หรือให้มีการต่อเวร ๔.๖ การจัดการความรู้ หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ ร่วมกับทีมบริหารวิชาการ และ สารสนเทศทางการพยาบาล วางแผนการด าเนินการพัฒนาบุคลากร และการจัดกิจกรรม การจัดการความรู้ในองค์กร โดยมีกระบวนการจัดการความรู้ ๗ ขั้นตอน ดังนี้ ขั้นตอนที่ ๑ การบ่งชี้ความรู้ ด าเนินการโดย - หัวหน้าหอผู้ป่วย ประเมิน และนิเทศ ผู้ใต้บังคับบัญชา และสรุปผลการนิเทศ ทุก ๖ เดือน - วิเคราะห์ Gap competency และสรุปผล ทุก ๖ เดือน - การส ารวจ Training need ทุกระดับ ปีละ ๑ ครั้ง - แนวทางการ รวบรวมข้อมูลและ สารสนเทศทางการ พยาบาล - Intranet - โปรแกรมการ รายงานความเสี่ยง (HRMS) - Assignment ของ เจ้าหน้าที่ในกรณี ฉุกเฉิน - แผนอุบัติภัยหมู่ (แผนเลิดสิน ๑ เลิดสิน๒) - แผนอัคคีภัย - การมอบหมายงาน - การ OK ของ - หลักฐานการตรวจ สอบอุปกรณ์ของใช้ - แผนพัฒนา บุคลากร - ผลการส ารวจ Training need - รายงาน Gap competency - ข้อมูลสมรรถนะ บุคลากร

๓๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ขั้นตอนที่ ๒ การสร้างและแสวงหาความรู้ ด าเนินการโดย - จัดท าแผนการพัฒนาบุคลากร ให้สอดคล้องการผลการวิเคราะห์ (การนิเทศ /competency Training need ) - จัดกิจกรรมให้สอดคล้องกับระดับสมรรถนะของพยาบาล (Benner ๕ level) เช่น การจัดระบบพี่เลี้ยงสอนงาน on the job training การส่งอบรมเชิงปฏิบัติการ พยาบาลเฉพาะทางด้านต่างๆ และการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทางการพยาบาลจากผู้ช านาญ กว่าทั้งภายในและภายนอกองค์กร ขั้นตอนที่ ๓ การจัดการความรู้ให้เป็นระบบ โดยด าเนินการ ดังนี้ - ก าหนดให้มีการสรุปเนื้อหาสาระ จากการเรียนรู้/ อบรม เสนอต่อหัวหน้าหอ ผู้ป่วย เพื่อให้ทีมวิชาการร่วมกับทีมสารสนเทศรวบรวมเป็นคลังความรู้ของหน่วยงาน โดยใช้ระบบ IT ช่วยในการเก็บรวบรวมข้อมูล - ส่งเสริมให้บุคลากรมีส่วนร่วม ในการสร้างระเบียบปฏิบัติ/ วิธีปฏิบัติ (SP/WI) ต่างๆ โดยการเข้าร่วมเป็นคณะกรรมการต่างๆของภารกิจด้านการพยาบาล - มีการเผยแพร่เรื่องในคลังความรู้ ผ่านการประชุมประจ าเดือน ไลน์ของหน่วยงาน ขั้นตอนที่ ๔ การประมวลและกลั่นกรองความรู้ เพื่อให้มีการพัฒนาองค์ความรู้ ใหม่ๆ - หัวหน้าหออายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มอบหมายให้พยาบาลทุกคนรับผิดชอบใน กลุ่มโรคส าคัญ เพื่อให้มีส่วนร่วมในการด าเนินกิจกรรม เช่น Clinical Tracer - ผลักดันให้เกิด R to R ขั้นตอนที่ ๕ การเข้าถึงความรู้โดยมีการสื่อสาร / ประชาสัมพันธ์/ จัดการ ความรู้ ดังนี้ - มอบหมายพยาบาลผู้รับผิดชอบตามกลุ่มโรคส าคัญ ในการสื่อสารระเบียบปฏิบัติ / วิธีปฏิบัติ (SP/WI) ให้แก่บุคลากรทั้งในรูปแบบเอกสารเป็นเล่ม และเอกสาร อิเล็คโทรนิค ขั้นตอนที่ ๖ การแบ่งปันแลกเปลี่ยนเรียนรู้ มีการสนับสนุนและส่งเสริม ดังนี้ - จัดให้มีการน าเสนอผลงานคุณภาพ / นวัตกรรม เช่น มหกรรมคุณภาพ โรงพยาบาลเลิดสิน - มอบหมายให้พยาบาลผู้รับผิดชอบในงานต่างๆ ร่วมจัดสัมมนา / ประชุมวิชาการ เช่น วันเบาหวานโลก / World hospice day / นิทรรศการวันพยาบาลสากล เป็นต้น - เป็นแหล่งฝึกปฏิบัติและศึกษาดูงาน ทั้งระดับสูงกว่าปริญญาตรี ปริญญาตรี และ ต่ ากว่า - การจัดระบบพี่เลี้ยง, สอนงานในหอผู้ป่วย - ส่งบุคลากรเข้าร่วมการประชุม / สัมมนา / ประกวดผลงานวิชาการ ขั้นตอนที่ ๗ การเรียนรู้ ด าเนินการโดย - ก าหนดให้มีการนิเทศ ติดตามผลการด าเนินงาน - IDP - เอกสารมอบหมาย งาน (Assignment) - แผนหน่วยงาน - Job description - IDP - แผนอัตราก าลัง พยาบาล - แผนพัฒนา บุคลากร - แผนการก้าวสู่ ต าแหน่งที่สูงขึ้น - คู่มือปฐมนิเทศ - แผน Business Continuity Planning (สถานการณ์ โควิด 19) - ระบบพี่เลี้ยง การ สอนงาน - On the job training - Training Need - Gap analysis - แผนพัฒนา บุคลากร - ผลประเมินการ ปฏิบัติงานของ บุคลากร - สรุปผลการ ด าเนินงาน ตัวชี้วัด (KPI) ของหน่วยงาน - รูปกิจกรรมต่างๆ

๓๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ - ส่งเสริมการเรียนรู้จากการปฏิบัติงาน (Leaning by Doing) โดยมีระบบพยาบาล พี่เลี้ยง หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการสนับสนุนบุคลากรได้ศึกษาค้นคว้าหาความรู้ เพิ่มเติมผ่าน Internet / website วารสารทางการแพทย์ และฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ ทางการแพทย์ เช่น ฐานข้อมูล Clinical key for nursing ฐานข้อมูล Journal Ovid เป็นต้น หมวด ๕ บุคลากร ๕.๑ ขีดความสามารถ และอัตราก าลังของบุคลากร หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการประเมินทักษะสมรรถนะบุคลากร โดย ก าหนดต าแหน่งพยาบาลหัวหน้าเวรต้องมีประสบการณ์การท างานอย่างน้อย ๔ ปีขึ้นไป และพยาบาลระดับปฏิบัติการที่สามารถดูแลผู้ป่วยแบบ Total care ต้องมีประสบ การณ์ การท างานอย่างน้อย ๑ ปีขึ้นไป และต้องผ่านการประเมินโดยการสอบถามจากพยาบาล หัวหน้าเวรว่าสามารถดูแลผู้ป่วยได้ ถ้าไม่ผ่านการประเมินต้องมีพยาบาลพี่เลี้ยงให้ ค าปรึกษาในแต่ละเวร มีการด าเนินการประเมินสมรรถนะของบุคลากร (Competency Gap Analysis) ปีละ ๒ ครั้ง ตามรอบการประเมินผลการปฏิบัติงาน และมีการส ารวจความจ าเป็นในการ ฝึกอบรม (Training Need) ปีละ ๑ ครั้ง โดยหอผู้ป่วยน าข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์ และ จัดท าแผนพัฒนารายบุคคล (Individual Development Plan : IDP) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ ปฏิบัติตามนโยบายภารกิจด้านการพยาบาล ดังนี้ - จัดท าแผนการนิเทศ - จัดท าแผนพัฒนาบุคลากรรายบุคคล ให้สอดคล้องแผนพัฒนาบุคลากรของ ภารกิจด้านการพยาบาล เช่น การส่งอบรมพยาบาลเฉพาะทางสาขาต่างๆ หรือการส่ง อบรมหลักสูตรระยะสั้น และระยะยาวอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง - Job description ด้านการจัดอัตราก าลัง มีการบริหารจัดการด้านอัตราก าลังโดยการใช้ อัตราก าลัง แบบผสมผสาน (Skill Mixed) โดยมีการวิเคราะห์ภาระงานตามแนวทาง FTE (Full Time Equivalent) Work load และ Productivity จากภารกิจด้านการพยาบาล หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีแผนการเตรียมบุคลากรพยาบาลให้ พร้อมรับการเปลี่ยนแปลง เช่น แผน Business Continuity Planning ( สถานการณ์ โค วิด-19) การส ารวจข้อมูลคะแนน CNEU และการต่ออายุใบประกอบโรคศิลป ส าหรับ พยาบาล การสอบถามแผนการท างานของบุคลากรทุกระดับเมื่อเข้ามาปฏบัติงานใน หน่วยงาน เพื่อวางแผนอัตราก าลังและพัฒนาบุคลากร เป็นต้น หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการเตรียมความพร้อม บุคลากร เช่น - สรุป Competency Gap Analysis - ผลการส ารวจ แผนการท างาน

๓๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๑. การส่งบุคลากรอบรมการพัฒนาศักยภาพผู้บริหารการพยาบาล (Successor รุ่น ๑) ส าหรับเตรียมความพร้อมบุคลากรสู่ต าแหน่งที่สูงขึ้น ๒. การปฐมนิเทศพยาบาล ที่เข้าปฏิบัติงานประจ าในหน่วยงาน ๓. การเพิ่มสมรรถนะผู้ช่วยพยาบาล โดยการส่งผู้ช่วยเหลือคนไข้ให้ได้รับการ พัฒนาเป็นผู้ช่วยพยาบาล (๑ ปี) ๔. มีการประสานบุคลากรนอกหน่วยงานมาขึ้นปฏิบัติงานล่วงเวลา ๕.๒ วัฒนธรรมองค์กรและการขับเคลื่อนความผูกพัน หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีการสอบถามความต้องการการพัฒนา หน่วยงานทั้งด้านการเพิ่มพูนความรู้ การสร้างขวัญและก าลังใจ โดยก าหนดกิจกรรม เพื่อ สร้างความผูกพันเป็นวัฒนธรรมองค์กร เช่น - จัดระบบพี่เลี้ยง (พี่สอนน้อง) ในการ Training (On the job training) - เปิดโอกาสให้มีการขอย้ายหน่วยงานปีละ ๑ ครั้ง - เปิดรับฟังข้อคิดเห็น/เสนอแนะจากผู้ปฏิบัติทั้ง Two way communication และ One way communication - งานเลี้ยงสังสรรค์ในวาระต่างๆ เช่น ปีใหม่ รับปริญญา - สวัสดิการต่างๆ เช่น ของขวัญวันเกิด ค่าตอบแทน P๔P ค่าตอบแทนเครื่องช่วย หายใจ - มีการส่งเสริมให้บุคลากรได้เปิดโลกทัศน์ในด้านต่างๆ เช่น การส่งบุคลากรเข้า ร่วมกิจกรรมคุณภาพในด้านต่างๆทั้งภายในและภายนอกองค์ เช่น มหกรรมคุณภาพ HA forum มหกรรมผลงานคุณภาพ กรมการแพทย์ เป็นต้น ๕.๓ การประเมินความผูกพันของบุคลากร หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ น าผลการสอบถามความต้องการการพัฒนา หน่วยงานมาใช้ในการปรับปรุงและพัฒนา ดังนี้ - การขออนุมัติผู้ที่อยู่นอกหน่วยงาน มาช่วยปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ - การเพิ่มค่าตอบแทน ค่าเสี่ยงภัยในการดูแลผู้ป่วยโควิด – 19 - ค่าตอบแทนทางอ้อม P4P / P4Q - ชุดเครื่องแบบ ๑ ชุด / คน / ปี เป็นต้น - การจัดหา วัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ ให้เพียงพอ พร้อมใช้ - มีการสอบถามภาระงานเป็นระยะๆ และปรับอัตราก าลังตามภาระงาน เพื่อไม่ ให้ บุคลากรเหนื่อยล้าจากการปฏิบัติงาน - ทีมน ามีการร่วมช่วยปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ เพื่อช่วยเหลือเมื่อเกิดภาระงาน มาก - ร่วมสร้างวัฒนธรรมการอยู่ร่วมกันแบบพี่น้อง ช่วยเหลือซึ่งกันละกัน โดยเฉพาะ การสอนงาน การแบ่งปันความรู้ และการเข้าใจบุคลากรในแต่ละ GEN - ข้อมูลภาวะ สุขภาพบุคลากร

๓๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ - มีการเปิดโอกาสให้ทุกคนสามารถเสนอความคิดเห็น เพื่อพัฒนาหน่วยงาน - การประเมินผลการปฏิบัติงาน อย่างโปร่งใส เป็นธรรม ๕.๔ การจัดการผลการปฏิบัติงาน หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีระบบประเมินผลงานบุคลากรพยาบาล โดย ประเมินจากความส าเร็จของการปฏิบัติงานที่ได้รับมอบหมาย การบริการที่ดี ความ เสียสละ ความใส่ใจในการปฏิบัติงานในด้านวิชาการ การพัฒนางาน โดยให้ทุกคนมีส่วน ร่วมในการประเมิน น าผลการประเมินมาวิเคราะห์หาโอกาสพัฒนาในการเพิ่มขีดความ สามารถของบุคลากร จัดท าแผนพัฒนาบุคลากรของหน่วยงาน มีกิจกรรมแลกเปลี่ยน เรียนรู้ในการประชุมประจ าวันก่อนปฏิบัติงาน และประชุมประจ าเดือน เป็นต้น ๕.๕ การพัฒนาบุคลากรพยาบาลและผู้บริหารการพยาบาล หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีระบบการพัฒนาและเรียนรู้ส าหรับบุคลากร พยาบาลทุกระดับ มีการประเมิน Competency รายบุคคล น าผลที่ได้มาวิเคราะห์และ จัดท าแผนพัฒนาในส่วนที่ขาดรายบุคคล ให้สอดคล้องกับทิศทางการพัฒนาของ หน่วยงาน ซึ่งแบ่งตามสมรรถนะเป็น ๕ ระดับ ตาม Benner และจัดการพัฒนาดังนี้ ระดับที่ ๑ Novice ประสบการณ์ ๐ - ๒ ปี จ านวน ๘ คน คิดเป็นร้อยละ ๓๘.๐๙ กิจกรรมการพัฒนา - ปฐมนิเทศพยาบาลประจ าการ - จัดระบบพี่เลี้ยงสอนงานด้านทักษะการปฏิบัติการพยาบาลขั้นพื้นฐาน เช่น การ ให้ยา การเฝ้าระวังและสังเกตอาการผู้ป่วย การท ารับใหม่ / จ าหน่าย ฯลฯ โดยใช้ on the job training, coaching - กิจกรรมการอบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อพูนความรู้และทักษะส าหรับการปฏิบัติงาน เช่น IC, CPR, SBAR และ ฯลฯ - กิจกรรมการเรียนรู้ในหน่วยงาน Pre-post conference, Case conference, ระดับที่ ๒ Advance beginner ประสบการณ์๓ - ๔ ปีจ านวน ๑ คน คิดเป็น ร้อยละ ๔.๗๖ กิจกรรมการพัฒนา - กิจกรรมการเรียนรู้ในหน่วยงาน Pre-post conference, Case conference, Journal club - จัดระบบพี่เลี้ยงสอนงานการปฏิบัติการพยาบาลเฉพาะด้าน หรือที่มีความยุ่งยาก เช่น การเจาะไขกระดูก การเจาะปอด ฯลฯ on the job training, coaching - กิจกรรมการอบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อพูนความรู้และทักษะการพยาบาลเฉพาะ ทาง เช่น การพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน การพยาบาลผู้ป่วย วิกฤต เป็นต้น - ส่งอบรม/ประชุมวิชาการ

๓๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ระดับที่ ๓ Competent ประสบการณ์ ๕ - ๗ ปี จ านวน ๓ คน คิดเป็นร้อยละ ๙.๕๒ กิจกรรมการพัฒนา - การเรียนรู้ในหน่วยงาน Pre - post conference, Case conference, Journal club, CQI - จัดระบบพี่เลี้ยงสอนงานการปฏิบัติการพยาบาลที่มีความยุ่งยากซับซ้อน เช่น กลุ่มโรคส าคัญ ระดับที่ ๔ Proficient ประสบการณ์ ๘ - ๑๐ ปี จ านวน ๑ คน คิดเป็นร้อยละ ๔.๗๖ กิจกรรมการพัฒนา - กิจกรรมการเรียนรู้ในหน่วยงานเป็นผู้น าการ Pre-post conference, Journal club, R to R - จัดระบบพี่เลี้ยงสอนงานด้านการนิเทศทางการพยาบาล และการบริหารการ พยาบาลหรือการบริหารหน่วยงาน - กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในด้านต่างๆ เช่น การเจราไกล่เลี่ย การบริหารความ เสี่ยง การท างานเป็นทีม ภาวะผู้น า เป็นต้น - ส่งเข้าอบรม / สัมมนา / ประชุมวิชาการ การอบรมเฉพาะด้าน (ผู้บริหารระดับ ต้น การเจรจาไกล่เกลี่ย ครูพี่เลี้ยง ฯลฯ) - ส่งเสริมสนับสนุนให้เป็นวิทยากร ถ่ายทอดทอดความรู้ทั้งภายในและภายนอก หน่วยงาน ระดับที่ ๕ Expert ประสบการณ์ มากกว่า ๑๐ ปี จ านวน ๘ คน คิดเป็นร้อยละ ๓๘.๐๙ กิจกรรมการพัฒนา - ส่งอบรม ผู้บริหารทางการพยาบาลใหม่ - โครงการพัฒนาภาวะผู้น าเพื่อขับเคลื่อนองค์กรด้วยความสุข กรมการแพทย์ (Happiness leadership development program) - กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เช่น Root cause analysis, SWOT เป็นต้น - ส่งเข้าอบรม / สัมมนา / ประชุมวิชาการ อบรมเฉพาะด้าน (ผู้บริหารระดับ กลาง / สูง) - สนับสนุนให้เป็นที่ปรึกษาด้านวิชาการ และวิทยากรถ่ายทอดความรู้ทั้งภายใน และภายนอกองค์กร - สนับสนุนการอบรมและการท าวิจัย หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการหา Talent ในหน่วยงาน เพื่อการ วางแผนการพัฒนาในรายบุคคล ปิด Gap Competency ที่อาจท าให้เกิดการชะงัก ร่วม ถึงการวาง Career path ให้เกิดความชัดเจนยิ่งขึ้น สร้างเสริมขวัญและก าลังใจ ในการ

๓๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ปฏิบัติงานแบบคู่ขนานระหว่างการพัฒนาบุคลากร การบริหารอัตราก าลัง และการธ ารง รักษาบุคลากร ให้มีความสัมพันธ์กันมากที่สุด ๕.๖ บรรยากาศในการท างาน - การปรับปรุงห้องเพื่อรับผู้ป่วยโควิด - 19 และกั้นพื้นที่เพื่อแยกสัดส่วนผู้ป่วยติด เชื้อทางเดินหายใจเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ - การจัดกิจกรรม ๕ ส เพื่อเป็นการกระตุ้นเตือน และตรวจสอบความพร้อมใช้ ความสะอาดเรียบร้อยของหน่วยงาน ให้สถานที่ปฏิบัติงาน เอื้อต่อการมีสุขภาพดีมีความ ปลอดภัย น่าอยู่ - เปิดช่องทางการรับฟังข้อคิดเห็น และเสนอแนะจากผู้ปฏิบัติทุกระดับ ทั้ง Two way และ One way communication ในเรื่องการสร้างบรรยากาศในการท างาน - เปิดโอกาสให้เจ้าหน้าที่ สามารถขอย้ายหน่วยงานได้ ปีละ ๑ ครั้ง หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ ให้การจัดสวัสดิการและการช่วยเหลือ เพื่อตอบ สนองความต้องการพื้นฐานของบุคลากร ดังนี้ ๑. สวัสดิการ วันเกิด ๔๐๐ บาท / คน / ครั้งพร้อม Cake วันเกิด ๒. สวัสดิการ ปีละ ๕๐๐ บาท โดยอยู่ปฏิบัติงานตั้งแต่ ๕ ปีขึ้นไป และมอบให้ทุก ๕ ปี ๓. สวัสดิการยืมเงินเพื่อไปลงทะเบียนในการประชุมต่างๆ ๔. สวัสดิการค่าตอบแทน เช่นค่าตอบแทนผลัดเวรบ่าย - ดึก/ พตส./ ค่าเบี้ย เสี่ยงภัย/ P4P ๕.๗ สุขภาพของบุคลากร หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีวิธีปฏิบัติในการคุ้มครองสุขภาพ และความ ปลอดภัย เช่น ๑. ส่งเสริมให้บุคลากร ตรวจสุขภาพประจ าปีปีละ ๑ ครั้ง ถ้าภาวะสุขภาพมีปัญหา ส่งร่วมกิจกรรม เช่น กิจกรรมอาหารสุขภาพ ลดอ้วนลดโรค ปรับแผนการปฏิบัติงานให้ เหมาะสมกับภาวะสุขภาพเป็นรายกรณี เช่น ไม่ให้ขึ้นปฏิบัติงานเวรเช้า ในช่วงถือศีลอด ๒. มีแนวทางปฏิบัติเมื่อเกิดการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บในงาน เช่น เข็มทิ่มต า การ ติดเชื้อวัณโรค ไวรัสตับอักเสบบี เอดส์ และอื่นๆ ๓. มีนโยบายการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล เตรียมอุปกรณ์ป้องกันให้ เพียงพอ ๔. มีแนวทางในการป้องกันและเฝ้าระวังเจ้าหน้าที่ถูกท าร้าย ๕. มีการส่งเสริมให้บุคลากรได้รับวัคซีนป้องกันโรคอย่างเหมาะสม เช่น วัคซีน ไข้หวัดใหญ่ วัคซีนรัสตับอักเสบ - บี วัคซีนป้องกันโควิด - 19 ๖. มีการยื่นเรื่องเอกสารเพื่อสิทธิประโยชน์ สินไหมทดแทนกรณีการติดเชื้อวัณโรค ไวรัสตับอักเสบ - บี และ HIV เป็นต้น -ผลส ารวจความพึง พอใจบุคลากร

๓๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ หมวด ๖ การปฏิบัติการพยาบาล ๖.๑ ระบบงานและสมรรถนะหลักขององค์กร หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ ก าหนดระบบงานที่ใช้สมรรถนะหลักขององค์กรที่ มีความสัมพันธ์กับพันธกิจและแผนปฏิบัติการขององค์กรพยาบาล ดังนี้ ๑. ก าหนดความเชี่ยวชาญ ซึ่งต้องพัฒนาบริการพยาบาลสู่การเป็นวิชาการ มี เครือข่ายวิชาการ ระบบการรักษาพยาบาลครบวงจรไร้รอยต่อ และการพัฒนาระบบ บริการสุขภาพ (Service plan) ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ (STEMI) โรคหลอดเลือด สมอง (Stroke) โรคติดเชื้อในการแสเลือด (Sepsis) โรคในผู้สูงอายุ ๒. ก าหนดเข็มมุ่ง ให้สอดคล้องกับเข็มมุ่งมาตรฐานส าคัญ ได้แก่ - การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ (Safe Surgery) - การติดเชื้อที่ส าคัญในสถานพยาบาลในกลุ่ม VAP, CAUTI, CABSI (Infection prevention and Control) - บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ (Infection and Exposure) - Administration Medication Error และ Adverse Drug Event Error - การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด (Blood Transfusion Safety) - การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด (Patient Identification) - การป้องกันการติดเชื้อโรคโควิด - 19 หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการออกแบบระบบงานบริการพยาบาล โดย มุ่งเน้นการรักษาพยาบาลโรคที่ยุ่งยากซับซ้อน แบบครบวงจร และปลอดภัย ได้แก่ ๑. ร่วมจัดท าคู่มือ แนวทาง ระเบียบปฏิบัติ วิธีปฏิบัติทางการพยาบาลที่จ าเป็น ส าหรับผู้ปฏิบัติงานสอดคล้องกับสหสาขาวิชาชีพ (PCT) สื่อสารสู่การปฏิบัติ ควบคุม ก ากับด้วยการนิเทศ ๒. มีการก าหนดกระบวนการหลักในการดูแลผู้ป่วย ตั้งแต่การรับใหม่ การเข้าถึง และเข้ารับบริการ การประเมินสภาพ การจ าแนกประเภทผู้ป่วย การวางแผนการดูแล การดูแลรักษาพยาบาล การให้ข้อมูลและการเสริมพลัง การวางแผนจ าหน่าย และการ ดูแลต่อเนื่อง ๓. มีการออกแบบระบบการบันทึกและรายงานทางการพยาบาล เชื่อมโยงกับสห สาขาวิชาชีพ โดยให้สอดคล้องกับสภาพปัญหา / ความต้องการด้านสุขภาพของผู้ป่วย / ผู้ใช้บริการ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยอย่างทันท่วงที ปลอดภัย เหมาะสม ตามมาตรฐาน วิชาชีพ ๔. มีการออกแบบระบบการจัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการดูแลที่มีคุณภาพ ตาม หลักการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ และการจัดสิ่งแวดล้อมให้เกิดความปลอดภัย เช่น จัด Zone การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อTB ผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา (MDR) ผู้ป่วยโรคโควิด- 19 เป็นต้น ๕. มีการออกแบบระบบการพิทักษ์สิทธิ์ของผู้ป่วย / ผู้ใช้บริการ เช่น ผู้ป่วยระยะ ท้ายที่ต้องดูแลแบบประคับประคอง

๔๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๖. พยาบาลควบคุมการติดเชื้อในหน่วยงาน มีการออกแบบระบบและจัดระบบ บริการการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล โดยประชุมวิเคราะห์ผลการ ด าเนินการทุกเดือน ๗. หัวหน้าหอผู้ป่วย มีการประเมินสมรรถนะ นิเทศ ก ากับ ติดตามการปฏิบัติ งาน โดยใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลครอบคลุมองค์รวม และ บันทึกการพยาบาลในแบบฟอร์มที่ก าหนด ให้ครบถ้วน ชัดเจน และควบคุมก ากับด้วย การนิเทศทางการพยาบาล ๘. หอผู้ป่วยมีการการประกันคุณภาพการพยาบาลตามมาตรฐานการพยาบาลใน โรงพยาบาล รับการประเมินในโรงพยาบาล และน าผลการประเมินมาพัฒนางาน ๙. หัวหน้าหอและหัวหน้าเวร มีการนิเทศก ากับด้านพฤติกรรม จรรยาบรรณ จริ ธรรมการพยาบาล เพื่อเพิ่มความพึงพอใจ ลดข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ โดย Nursing round และนิเทศทางการพยาบาล ๑๐. หัวหน้าหอและผู้จัดการความเสี่ยงในหน่วยงาน มีการบริหารจัดการความ เสี่ยงทางการพยาบาล เพื่อให้ผู้ใช้บริการปลอดภัย ลดความเสี่ยงที่สามารถป้องกันได้ รณรงค์การค้นหา ดักจับความเสี่ยงเชิงรุกระดับ A , B เพิ่มมากขึ้น ๑๑. มีการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคส าคัญ ร่วมกับ PCT ในรูปแบบ สหสาขาวิชาชีพในกลุ่มโรคส าคัญที่มีความยุ่งยากซับซ้อน ความเสี่ยงสูง ๑๒. ร่วมท าUnit round กับแพทย์ทุกเดือน เพื่อค้นหาปัญหาจากกระบวนการ ดูแลผู้ป่วย ๖.๒ การออกแบบกระบวนการท างาน หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการก าหนดกระบวนการปฏิบัติการพยาบาล ๑. ตามกลุ่มโรคส าคัญของแต่ละสาขาการพยาบาลอายุรกรรม ได้แก่ Stroke, STEMI, Sepsis, COPD, TB โดยน าแนวปฏิบัติทางการพยาบาล ตั้งแต่เข้ารับบริการจน จ าหน่ายและส่งต่อมาด าเนินการในหน่วยงาน ๒. ตามโรคอุบัติใหม่ ได้แก่โรคโควิด - 19 ๖.๓ การจัดการกระบวนการท างาน หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีวิธีการติดตามก ากับการปฏิบัติงาน ดังนี้ ๑. สื่อสารแนวทางสู่การปฏิบัติให้บุคลากรในหน่วยงานรับทราบ และน ากระบวน การท างานที่ออกแบบไว้ไปปฏิบัติให้ครบถ้วน ตอบสนองความต้องการของผู้ใช้บริการ ๒. จัดระบบนิเทศทางการพยาบาล และนิเทศทางคลินิก โดย พยาบาลผู้รับ - ผิดชอบรายโรค ๓. หัวหน้าหอผู้ป่วย ติดตามควบคุมก ากับตัวชี้วัดด้านบริหาร และบริการตามกลุ่ม โรคส าคัญ ๔. ด าเนินการตามระบบการประกันคุณภาพการพยาบาล และร่วมตรวจประเมิน คุณภาพงานการพยาบาลภายใน

๔๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ ก าหนดตัวชี้วัดส าคัญทางการพยาบาล (Nursing Outcome) เพื่อควบคุมและปรับปรุงกระบวนการท างานผลการด าเนินการ ๑. ในด้านบริการพยาบาลตามกลุ่มโรคส าคัญของสาขาอายุรกรรม ๒. ในด้านเข็มมุ่งด้านความปลอดภัยทางการพยาบาล ก าหนดตัวชี้วัดผลการ ด าเนินการ โดยส่งบุคลากรร่วมในคณะท างานพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยทาง การพยาบาล ๓. ส่งบุคลากรผู้รับผิดชอบรายโรค ร่วมด าเนินการตามรอยคุณภาพกระบวนการ ดูแลผู้ป่วยรายโรค (Clinical Tracer) ร่วมกับ PCT อย่างสม่ าเสมอ ๖.๔ การปรับปรุงกระบวนการท างาน หัวหน้าหอผู้ป่วยสนับสนุนให้บุคลากร มีการปรับปรุงกระบวนการท างานเพื่อให้ ได้ผลลัพธ์ทางการพยาบาลที่ดีขึ้นด้วยวิธีการ ได้แก่ ๑. วิเคราะห์ตัวชี้วัดที่เบี่ยงเบน มาท าผลงานวิชาการด้วยกระบวนการ CQI KM ๒. ทบทวนกระบวนการท างานจากงานประจ า เช่น จากการรับส่งเวร การ Nursing round และ Nursing conference ๓. ทบทวนความเสี่ยงทางคลินิก หามาตรการการป้องกันการเกิดซ้ า ๔. มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ทบทวนปรับปรุงกระบวนการท างาน ในเรื่องการ ควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในหน่วยงาน ๖.๕ การจัดการนวัตกรรม หัวหน้าหอผู้ป่วย สนับสนุนให้บุคลากรแลกเปลี่ยนเรียนรู้ สร้างนวัตกรรมจากงาน ประจ าอย่างสม่ าเสมอ โดย ๑. การ Conference case เพื่อหาแนวทางใหม่ๆในการดูแลผู้ป่วย เช่น การดูแล ผู้ป่วยโรคโควิด - 19 ๒. น าระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคองของศูนย์ชีวารักษ์มาใช้ ในหน่วยงาน ๓. น าแนวทางปฏิบัติใหม่ๆ มาใช้ในการปฏิบัติการพยาบาล เช่น แนวทางปฏิบัติ การพยาบาลเรื่องการดูแลและป้องกันแผลกดทับ การป้องกันการพลัดตกหกล้ม การ บริหารยาในหอผู้ป่วย แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยในกลุ่มโรคส าคัญต่างๆ เป็นต้น ๔. ร่วมการพัฒนาระบบโลจิสติกส์ในโรงพยาบาล ๖.๖ การยึดหลักการพยาบาลองค์รวมและกระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการ พยาบาล หัวหน้าหอผู้ป่วยและทีม น ากระบวนการพยาบาลมาใช้ในการให้การพยาบาล ผู้ป่วยโดยบันทึกกิจกรรมการพยาบาลในแบบฟอร์ม เวชระเบียนทางการพยาบาลที่ ก าหนด อย่างถูกต้องครบถ้วน ได้แก่

๔๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๑. มีระบบประเมินปัญหาความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวเบื้องต้นตาม แบบฟอร์มที่ก าหนด ๒. มีการบันทึกทางการพยาบาลตามหลัก Focus charting ๓. มีคู่มือ/แนวทางปฏิบัติการพยาบาลตามกลุ่มโรคส าคัญตามบริบทของ หน่วยงาน ๔. หัวหน้าหอผู้ป่วย นิเทศการใช้กระบวนการพยาบาลผ่านบันทึกทางการ พยาบาล ทุกวัน ๕. ก าหนดระบบ Audit chart โดย - Audit chart เดือนละ ๕ ชาท - ส่งผล Audit ภายในวันที่ ๕ ของทุกเดือน ๖. มีการปรึกษาหารือและประสานความร่วมมือระหว่างสหสาขาวิชาชีพ ในทีม PCT ทุกเดือนมีการประสานความร่วมมือในทีมการพยาบาล ด้วยการสื่อสาร รับ ส่งเวร ให้เกิดการดูแลต่อเนื่อง มีระบบขอค าปรึกษาทางการพยาบาลโดยพยาบาลผู้ช านาญกว่า เช่น Consult Wound and ostomy care, Consult Palliative care เป็นต้น ระบบ การรายงานสื่อสารแพทย์ ด้วย SBAR รวมถึง ประสานความร่วมมือในกระบวนการดูแล กลุ่มโรคส าคัญ ในที่ประชุม PCT ๖.๗ การจัดการอาการรบกวน ๑. การจัดการความเจ็บปวด (Pain management) โดยมีการประเมินตั้งแต่แรก รับ เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินด้วย Face Scale และ Numberic ratting Scale ใน ผู้ป่วยทุกราย การจัดการเพื่อบรรเทาจากความเจ็บปวดหรือทุกข์ทรมาน ด้วยการใช้ยา และไม่ใช้ยา ๒. ใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว และบันทึกผลการ รักษาพยาบาลในฟอร์มปรอท เป็น vital signs ที่ ๕ และบันทึกการจัดการความปวดใน บันทึกทางการพยาบาล ๓. PCWN (palliative care ward nurse) ประสาน Pain Clinic วางระบบการ จัดการความปวดด้วยยาร่วมกับแพทย์ เภสัชกร รวมทั้งการจัดการโดยไม่ใช้ยาร่วมกับ สหสาขาวิชาชีพ ๔. มีการวางระบบการดูแลผู้ป่วย Cancer pain ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ และ Specialist ทางการพยาบาล โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยระยะท้ายที่ให้การพยาบาล palliative care ในการจัดการให้ผู้ป่วยลดปวด ให้ผู้ป่วยสุขสบาย เป็นต้น ๕. มีระบบการดูแลผู้ป่วยโควิด - 19 ระดับ Mild และ Severe และประเมินสภาพ ทางจิตใจของผู้ดูแลอย่างต่อเนื่อง ๖.๘ การจัดบริการพยาบาลที่มีความปลอดภัย ปราศจากภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ - SP-NUR-201 ระเบียบปฏิบัติ เรื่อง การบันทึกเวช ระเบียนทางการ พยาบาล - WI- NUR-201.๓ วิธีปฏิบัติ เรื่องการ บันทึกเวชระเบียน ทางการพยาบาล ผู้ป่วยใน - แบบฟอร์มบันทึก ทางการพยาบาล - รายงานผลการ ประเมินการใช้ กระบวนการ พยาบาลในการ ปฏิบัติงาน - รายงานผลการ บันทึกทางการ พยาบาล

๔๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ หัวหน้าหออายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการน าแนวปฏิบัติทางพยาบาล สื่อสารแนว ทางและน าลงสู่การปฏิบัติเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย ปราศจากอาการแทรกซ้อนที่ป้องกัน ได้ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ เช่น ๑. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลป้องกันและดูแลแผลกดทับ ๒. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลป้องกันพลัดตกหกล้ม ๓. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลป้องกันหลอดเลือดด าอักเสบ ๔. แนวทางปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่คา สายสวนปัสสาวะ ๕. แนวทางปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจจากการใช้เครื่องช่วย หายใจ ๖. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลป้องกันท่อเลื่อนหลุด ๗. แนวทางปฏิบัติในการพยาบาลผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังและป้องกันภาวะทรุดลง ๘. แนวทางปฏิบัติในการจัดการข้อร้องเรียนและพฤติกรรมบริการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ ส่งบุคลากรเข้าร่วมเป็นคณะท างานความปลอด - ภัยทางการพยาบาล เช่น Patient identification, Medication Administration Error, และมีการก าหนดแนวทาง ดังนี้ ๑. ก าหนดให้ด าเนินการการป้องกันความเสี่ยงโดยใช้หลักของ 2P Safety : Patient safety Personal safety (SIMPLE) สอดคล้องกับนโยบายของภารกิจด้านการ พยาบาล ๒. ก าหนดให้บุคลากรในหน่วยงาน ด าเนินการบันทึก รายงานจัดการความเสี่ยงใน ระบบ HRMS โดยหัวหน้าหอ หัวหน้าเวร ควบคุมก ากับการปฏิบัติ เมื่อเกิดอุบัติ-การณ์ ความเสี่ยงหรือพบว่าอาจเกิดความเสี่ยง ความไม่ปลอดภัย ๓. ด าเนินการตามแนวปฏิบัติการจัดการความเสี่ยงในโรงพยาบาล รายงานความ เสี่ยงทางการพยาบาลระดับ G – H - I กับผู้บังคับบัญชาตามล าดับขั้นทันที ๔. กรณีเกิดความเสี่ยงนอกเวลาราชการ รายงานกับผู้ตรวจการพยาบาลทันที เพื่อ ร่วมจัดการให้เกิดความปลอดภัย หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีกระบวนการทบทวนและป้องกันเพื่อไม่ให้เกิด ซ้ าอย่างต่อเนื่อง โดย ๑. จัดท า Risk profile และวิเคราะห์ความเสี่ยง หาวิธีป้องกันความเสี่ยงที่มีความ ส าคัญ ๒. ค้นหาความเสี่ยงที่ป้องกันได้ การท า safety brief /Nursing conference หลัง รับเวรเช้า สังเกตขณะปฏิบัติงาน ทบทวน ๑๒ กิจกรรม Bed site review ๓. ส่งเสริมความรู้ ทักษะการพยาบาลแก่พยาบาลทุกระดับ ให้มีกระบวนการ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนอย่างต่อเนื่อง เมื่อเกิดเหตุการณ์ระดับ E มีการทบทวนหาสาเหตุ ของปัญหาและก าหนดมาตรการการป้องกันการเกิดซ้ า ๔. น าผลการทบทวนไปปรับปรุง เป็นแนวทางปฏิบัติ เช่น - แนวทางการ จัดการความปวด โรงพยาบาลเลิดสิน - แนวทางการการ ดูแลผู้ป่วยระยะ สุดท้ายแบบ ประคับประคอง โรง พยาบาลเลิดสิน - ค าสั่งแต่งตั้ง คณะท างาน 2 P Safety - แนวปฏิบัติการ ป้องกันการผ่าตัดผิด

๔๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ - การป้องกันความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา โดยการใส่เวลาที่ต้องได้ยาฉีด หน้ากล่องยา ในการช่วยเตือนเวลาให้ยา และช่วยเตือนถ้าเลยเวลา แล้วยังไม่ได้ยา - การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ CRE โดยจัดแบ่งโซน เตรียมอุปกรณ์เป็นสัดส่วน / เชื้อวัณโรค โดยกั้นห้องและกั้นม่านพลาสติก จัดเตรียมเครื่องป้องกันบุคลากรให้ เพียงพอ - การป้องกันการเกิดความล่าช้า จากการไม่เตรียมผู้ป่วย งดน้ าและอาหาร โดยตัด เย็บเสื้อแดง NPO ให้ทุกคนรู้ว่าถ้าแขวนเสื้อแดง แสดงว่าผู้ป่วยงดน้ า และอาหาร - การป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ โดย ประเมินความจ าเป็นในการใส่สายสวนปัสสาวะ และรายงานแพทย์ทราบถ้าไม่มีความ จ าเป็นในการใส่สายสวนปัสสาวะ การก าหนดวันในการเปลี่ยนสายสวนโดยมีการบันทึก และส่งต่อเมื่อส่งเวร การผูกที่ครอบปิดถุงใส่ปัสสาวะเพื่อให้เป็นระบบปิดตลอด ๖.๙ การทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการอย่าง สม่ าเสมอ และทุกครั้งที่มีเหตุการณ์ผิดปกติหรือเกิดข้อบกพร่องในการปฏิบัติการ พยาบาล ได้แก่ ๑. กิจกรรมทบทวนการดูแลผู้ป่วยทุกวันราชการหลังรับ - ส่งเวร เช่น C3THER, Nursing conference, นิเทศทางการพยาบาล ๒. ทบทวนกระบวนการดูแลร่วมกับสหวิชาชีพ โดยการท า Unit round เดือนละ ๑ ครั้ง ๓. บุคลากรร่วมกับทีมตามรอย Clinical tracer กลุ่มโรคส าคัญของสาขา อายุรกรรม ๔. การท า Prevalence survey เช่น ส ารวจความชุกการติดเชื้อในโรงพยาบาล / การเกิดแผลกดทับ / การเกิดหลอดเลือดด าส่วนปลายอักเสบ ปีละ ๑ - ๒ ครั้ง เป็นต้น ๕. รับการเข้าเยี่ยมหน่วยงานจากคณะกรรมการ QA ประเมินคุณภาพการพยาบาล ๖. ร่วมเป็นกรรมการ Internal survey และรับการ Internal survey ตาม มาตรฐานวิชาชีพ ปีละ ๑ - ๒ ครั้ง ตามประเด็นการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ น าแนวทางปฏิบัติจากกระบวนการทบทวนของ ภารกิจด้านการพยาบาลมาใช้ในการพัฒนาคุณภาพ เช่น ๑. Weaning protocol เพื่อลดและป้องกัน VAP ๒. การดูแลสายสวนปัสสาวะ โดยใช้ Bundle of Care เพื่อลดเกิด CAUTI ๓. พัฒนา Skin Bundle of Care จากการทบทวนในผู้ป่วยสูงอายุ พบเกิดแผลกด ทับได้ง่าย จากผิวหนังที่บางและสูญเสียความยืดหยุ่น การเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ท าความ สะอาด Skin care คน ผิดข้าง ผิด ต าแหน่ง ผิด หัตถการ (Safe Surgery) - แนวปฏิบัติการ ป้องกันการติดเชื้อที่ ส าคัญใน โรงพยาบาลในกลุ่ม VAP CAUTI CABSI (Infection prevention and Control) - แนวทางการดูแล บุคลากรติดเชื้อจาก การปฏิบัติหน้าที่ (Infection and Exposure) - แนวทางปฏิบัติ การพยาบาลบริหาร ยาในหอผู้ป่วย ในการป้องกัน Administration Medication Error และ Adverse Drug Event Error - แนวทางการให้ เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด (Blood Transfusion Safety) - แนวปฏิบัติการ พยาบาลในการ ป้องกันการระบุตัว ผู้ป่วยผิดพลาด (Patient Identification)

๔๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๔. พัฒนาเทคนิควิธีการให้สารน้ าทางหลอดเลือดด าโดยผู้ช านาญ จากการ ทบทวนการเกิด Phibitis พบว่าผู้ป่วยหาเส้นเลือดให้สารน้ าได้ยากและ leak เร็ว ๖.๑๐ การดูแลต่อเนื่อง หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ มีแนวทางปฏิบัติเพื่อด าเนินการดูแลต่อเนื่อง ดังนี้ ๑. มีการวางแผนจ าหน่ายและการดูแลต่อเนื่อง โดยการประเมิน ตั้งแต่แรกรับ โดยใช้แบบประเมิน Adult Assessment From ในส่วน Discharge plan ๒. มีแนวปฏิบัติการพยาบาลในกลุ่มโรคส าคัญ ในเรื่องการวางแผนจ าหน่ายและ การดูแลต่อเนื่อง ได้แก่ Stroke STEMI Sepsis COPD TB ๓. การส่งต่อเพื่อติดตามเยี่ยมบ้าน ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีอุปกรณ์ติดตัว เช่น สายให้อาหาร สายสวนปัสสาวะ การฉีดยาเบาหวาน ให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ๔. มีการประสานหน่วยงานสังคมสงเคราะห์ เพื่อการดูแลต่อเนื่อง โดยจัดเตรียม อุปกรณ์ที่จ าเป็นให้ผู้ป่วยเช่น เครื่องผลิตออกซิเจน เครื่องดูดเสมหะ เพื่อไปใช้ที่บ้าน ๕. ส่งต่อคลินิกเลิกบุหรี่ในผู้ป่วยที่มีประวัติสูบบุหรี่ และส่งข้อมูลให้สายด่วนเลิก บุหรี่ ๑๖๐๐ ๖.๑๑ การส่งเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ใช้บริการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ มีการวางแผนการจ าหน่าย โดย ๑. วางแผนการจ าหน่าย โดยใช้ D-METHOD ในการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วย และญาติ มีการแนะน าเรื่องการปฏิบัติตัว การใช้อุปกรณ์ต่างๆ เช่น การท าแผล การดูด เสมหะ เป็นต้น ๒. ประสานสหสาขาวิชาชีพ ร่วมกันดูแลเช่น เภสัชกรดูแลเรื่องยา โภชนากรดูแล เรื่องอาหาร ๓. ส่งเสริมการใช้ทรัพยากรต่างๆ เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวดูแลสุขภาพด้วย ความมั่นใจ ปลอดภัย โดยประสานสังคมสงเคราะห์ดูแลเรื่องแหล่งประโยชน์ต่างๆ มี ระบบติดตามประเมินผลการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยและครอบครัว โดย ๑. รายงาน Re admit ผู้ป่วยที่ปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องของหน่วยงานต่างๆ ๒.รายงานการตอบกลับของสถานบริการสาธารณสุขที่มีการส่งเยี่ยมบ้าน ๖.๑๒ การบันทึกการพยาบาล หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย ชั้น ๑๓ น าแนวทางการบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยใน ภารกิจด้านการพยาบาลลงสู่ผู้ปฏิบัติ ดังนี้ ๑. พยาบาลจบใหม่จะได้รับการปฐมนิเทศ เรื่องการบันทึกทางการพยาบาลโดยใช้ Focus charting - แนวปฏิบัติการ พยาบาลในการ ป้องกันการติดเชื้อ โรคโควิด -19 - รายงานการ ทบทวนอุบัติการณ์ ความเสี่ยง/การ ทบทวนขณะดูแล, Case conference - บันทึกวิชาการ ของหน่วยงานและ PCT - รายงานการ ประชุมของ หน่วยงานและPCT - รายงานผลการเข้า เยี่ยมหน่วยงาน Internal survey

๔๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของ เอกสาร/หลักฐาน ประกอบอื่นๆ ๒. หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชายชั้น ๑๓ ปฐมนิเทศพยาบาลใหม่ที่เข้ามาปฎิบัติ งานในหน่วยงานในเรื่องการบันทึกทางการพยาบาล ในหัวข้อการประเมินผู้ป่วยโดยใช้ แบบบันทึก Adult Assesment Form และการค้นหาปัญหาหลังจากประเมินผู้ป่วย และมีการตรวจสอบการบันทึกทางการพยาบาลของพยาบาลทุกคน อย่างน้อย ๑ คน / เดือน และมีการแนะน าโดยใช้ช่องทางสื่อสารทางไลน์ เพื่อให้บุคลากรทุกคนได้รับทราบ ด้วย ๓. แต่งตั้งทีมรับผิดชอบเรื่องการบันทึกการพยาบาล โดยมีหน้าที่ตรวจสอบเวช ระเบียน ๕ ชาท /เดือน และสลับตรวจสอบกับหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและส่งผล ตรวจสอบให้ภารกิจด้านการพยาบาลทาง DATA D โปรแกรมฝ่ายการพยาบาล วิธีการบันทึกทางการพยาบาล ได้แก่ ๑. การประเมิน (Assessment) โดยใช้ Adult Assessment Form เป็น เครื่องมือในการประเมินผู้ป่วยเพื่อค้นหาปัญหาแรกรับ และสามารถเป็นคู่มือในการ ประเมินต่อเนื่องตามระบบที่เกี่ยวข้อง ๒. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล / ปัญหา (Nursing Diagnosis) บันทึกสภาวะการ เปลี่ยนแปลงอาการอย่างฉับพลันที่มีความผิดปกติของสัญญานชีพ หรือตัวบอกเหตุ (Trigger) เหตุการณ์ส าคัญเกี่ยวกับความปลอดภัย การสอน การปรึกษาทีมดูแลรักษา ก าหนดเป็น Focus ที่ต้องดูแลผู้ป่วยในเวรนั้นๆ ๓. วางแผนและปฏิบัติการพยาบาล (Plan and Nursing Intervention) เพื่อ ให้ บรรลุผลลัพธ์การดูแล ๔. การประเมินผล (Evaluation) บันทึกการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการดูแล รักษาปฏิบัติการพยาบาลต่อเนื่องทุกเวร ๕. ก าหนดให้บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก และลง ชื่อ สกุล ต าแหน่ง วันที่ เวลา ของผู้บันทึกทางการพยาบาลเพื่อเป็นหลักฐานตามกฎหมาย - แนวทางปฏิบัติ เรื่องการวางแผน จ าหน่าย และการ ดูแลต่อเนื่อง - SP-NUR-๒๐๑ ระเบียบปฏิบัติ เรื่อง การบันทึกเวช ระเบียนทางการ พยาบาล - WI- NUR-๒๐๑.๓ วิธีปฏิบัติ เรื่องการ บันทึกเวชระเบียน ทางการพยาบาล ผู้ป่วยใน - แบบฟอร์มบันทึก ทางการพยาบาล - รายงานผลการ ประเมินการใช้ กระบวนการ พยาบาลในการ ปฏิบัติงาน - รายงานผล Audit Chart ประจ าเดือน

๔๗ หมวด ๗ ๑. ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล ได้แก่ ๑. ความปลอดภัยของผู้ใช้บริการ ๒. สภาพการฟื้นหายของผู้ป่วย ๓.ระดับความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ใช้บริการ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๑ อุบัติการณ์ระบุตัวผู้ป่วย ผิดคน ที่มีความรุนแรง ระดับ E ขึ้นไป (ครั้ง) ๐ ๐ ๐ ๐ ๑ อุบัติการณ์ระบุ ตัวผู้ป่วยผิดคน ที่ มีความรุนแรง ระดับ E ขึ้นไปไม่ มี แต่ยังมีระดับ A-D เช่น ติดlab ผิดคน แต่ตรวจ พบก่อน ไม่ถึง ผู้ป่วย จึงนิเทศ ควบคุม ก ากับ ป้องกันการเกิด ซ้ า ๒ อุบัติการณ์ผิดพลาดใน การให้เลือดและ ส่วนประกอบของเลือด (ครั้ง) ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ไม่พบอุบัติการณ์ แต่ยังมีการนิเทศ ควบคุมก ากับ เน้นย้ า การ Double check แยกหลักฐานการ

๔๘ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ให้เลือดออกจาก ใบLab ๓ ความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา ๓.๑ อัตราความคลาดเคลื่อน ในการบริหารยาระดับ A – B (IPD)ต่อ ๑,๐๐๐ วันนอน < 15 ครั้ง ต่อ 1,000 วันนอน ๐.๒๐๓ ๐.๒๔๘ ๐ ๐ ปี ๖๕ ข้อมูล ระดับA-B ไม่ได้ บันทึกลงระบบ HRMS แต่จาก การตรวจสอบยัง พบความ คลาดเคลื่อน เช่น เบิกยาผิด ไม่เซ็น ยา แต่ไม่ถึงผู้ป่วย มีการเน้นย้ าให้มี การบันทึกเข้า ระบบHRMS โดย ตรวจสอบใบ MARหลังรับเวร ถ้าพบความ คลาดเคลื่อนจะ เขียนไว้และให้ ผู้เกี่ยวข้องบันทึก ๓.๒ อัตราความคลาดเคลื่อน ในการบริหารยาระดับ C – D (IPD)ต่อ ๑,๐๐๐ วันนอน < 15 ครั้ง ต่อ 1,000 วันนอน ๐.๔๖๖ ๐.๓๔๘ ๐.๔๙๒ มีการพบ อุบัติการณ์อัตรา ความ คลาดเคลื่อนทาง ยาม ระดับ C-D ยังอยู่ในเกรณฑ์ที่ ก าหนด แก้ไขโดย การเน้นย้ าการ Double ckeck โดยเฉพาะยา HAD ๓.๓ อัตราความคลาดเคลื่อน ในการบริหารยาระดับ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐.๐๓ (E ๓ ครั้ง) ความคลาด เคลื่อนระดับ E ขึ้นไปไม่พบ แต่