๔๙ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ E – I (IPD)ต่อ ๑,๐๐๐ วันนอน ยังพบระดับ A-D ต้องมีการเน้นย้ า การ Double check โดยเฉพาะยา HAD ๔ ผู้ป่วยเกิดภาวะวิกฤตจากการประเมินสุขภาพผิดพลาด/ล่าช้า (Unplan CPR/ICU) ๔.๑ อุบัติการณ์ Unplan CPR 0 NA NA NA ๔.๒ อุบัติการณ์ Unplan ICU 0 ๒.๓๒ ๐.๕๔ ๐.๘๖ อุบัติการณ์ Unplan ICU สูง เกินเกรณฑ์ที่ ก าหนดทางหอ ผู้ป่วยแก้ไขโดย เน้นย้ าให้ประเมิน MEWs score มี การติดตามและ นิเทศการใช้ MEWs score ๕ การเกิดแผลกดทับระดับ ๑-๔ ๕.๑ อัตราการเกิดแผลกดทับ ระดับ ๑-๔ ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (Incidence rate in risk patient) ≤ ๓ ครั้ง /๑๐๐๐ วันนอน เสี่ยง ๒.๕๗ ๐.๒๒ ๔.๖๗ ๓.๗๒ การเกิดแผลกด ทับระดับ ๑-๔ เกินเกณฑ์ เป้าหมายที่ ก าหนด เนื่องจาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่ เป็นผู้ป่วย Palliative care ,PPS score< 30 ทางหอผู้ป่วย ได้รับที่นอนลด แรงกดทับ และมี การจัดสรร อัตราก าลัง ท าให้
๕๐ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ คุณภาพการ พยาบาลดีขึ้น ๕.๒ อัตราความชุกการเกิด แผลกดทับใน โรงพยาบาล (Prevalence rate) < ๕ % ๑๐.๔๗ NA ๕.๘๘ ๒.๐๘ พบอัตราความชุก การเกิดแผลกด ทับเกินเกณฑ์ เป้าหมาย จาก การวิเคราะห์ Bundle of care พบ Gap ใน กระบวนการ perineum skin care ในผู้ป่วย สูงอายุ ผู้ป่วยที่ได้ Antibiotic มาก กว่า ๒ ชนิด, ผู้ป่วย Palliative care และการ สื่อสารส่งต่อ ข้อมูลประเมิน Braden score และบันทึกการ จัดการแผลกดทับ อย่างต่อเนื่อง จึง เป็นโอกาสพัฒนา ต่อไป ๖ อัตราการติดเชื้อใน โรงพยาบาลจากการ ส ารวจความชุก <7% ๕.๔๗ ๘.๑๕ ๗.๓๔ อัตราการติดเชื้อ ในโรงพยาบาบาล สูงกว่าเกณฑ์ เนื่องจากมีการ ติดเชื้อ Covid19 เกิด ภาวะแทรกซ้อน หลังจากการติด เชื้อ Covid-19
๕๑ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๗ อัตราการติดเชื้อ CAUTI <๓ / ๑๐๐๐ Cath.day ๒.๒๗ ๑.๗๓ ๔.๖๑ ๔.๗๘ อัตราการติดเชื้อ CAUTI เกิน เกณฑ์ เนื่องจาก มีการระบาด Covid-19 และมี การติดเชื้อแทรก ซ้อนหลังจาก ผู้ป่วยติดเชื้อ และจากการ ประเมิน Bundle of care ๙ ข้อ ยังพบว่าคะแนน การปฏิบัติ ประเด็นที่วาง ต าแหน่งถุง ปัสสาวะไม่ให้ สัมผัสพื้นและล้าง มือก่อนและหลัง สัมผัสสายสวน หัวหน้าหอผู้ป่วย และICWN ทบทวนและ นิเทศใกล้ชิด ๘ อัตราการติดเชื้อ VAP < ๓ / ๑๐๐๐ Vent.day ๐.๗๘ ๐.๗๘ ๒.๓๒ ๒.๒๙ อัตราการติดเชื้อ VAP เกินเกณฑ์ เนื่องจากมีการ ระบาด Covid19 และมีการติด เชื้อแทรกซ้อน หลังจากผู้ป่วยติด เชื้อ หัวหน้าหอ ผู้ป่วยและ ICWN ทบทวนและ นิเทศใกล้ชิด และ น าWeaning
๕๒ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ Protocal ปฏิบัติ ตาม Bundle of care : VAP ด้าน Oral care ๙ อัตราการติดเชื้อ SSI (Clean Wound) <1% ๐ ๐ ๐ ๐.๑๗ ๑๐ อัตราการติดเชื้อ CLABSI < ๓ / ๑๐๐๐ CL.days ๐ ๐.๒๗ ๒.๘๒ ๒.๒๙ อัตราการติดเชื้อ CLABSI เกิน เกณฑ์ เนื่องจาก มีการระบาด Covid-19 และมี การติดเชื้อแทรก ซ้อนหลังจาก ผู้ป่วยติดเชื้อ หัวหน้าหอผู้ป่วย และ ICWN ทบทวนและ นิเทศใกล้ชิด วิเคราะห์จาก Bundle of care ๖ ข้อ พบว่า การ ปฏิบัติตามอยู่ใน เกณฑ์ดี และมี การเน้นย้ าการ Dressing ด้วย ๒% Chlorhexidine in ๗๐% Alcohol ๑๑ การติดเชื้อดื้อยา CRE & VRE ๑๑.๑ อัตราการติดเชื้อดื้อยา CRE <๑ / ๑๐๐๐ Bed.day NA NA ๑.๘๔ อัตราการติดเชื้อ ดื้อยา CRE เกิน เกณฑ์เกิดจาก ผู้ป่วยนอนนาน ได้ยา Antibiotic
๕๓ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ แก้ไขโดยการเน้น ย้ าให้บุคคลากร ล้างมือ แยกโซน ติดเชื้อ แยกของ ให้ ให้สุขศึกษา ญาติ ๑๒ การเกิด Phlebitis ระดับ ๑-๔ ๑๒.๑ อัตราการเกิด Phlebitis ระดับ ๑-๒ <5% NA ๗.๐๕ ๓.๒๗ พบอัตราการเกิด Phlebitis ระดับ ๑-๒ เกินค่าเป้า หมาย เกิดจาก การผู้ป่วยได้รับ ยาที่มีความ เข้มข้นสูง และ ได้รับยา Antibiotic ขาด ทักษะในการเฝ้า ระวังอย่างต่อ เนื่อง จึงพัฒนา ด้วยการฟื้นฟู ความรู้ ทักษะ การดูแล นิเทศ ควบคุมก ากับโดย หัวหน้าหอผู้ป่วย หัวหน้าเวร และ ให้ปฏิบัติตาม แนวปฏิบัติ จัดระบบ Consult IV nurse (๒-๒-๑) เมื่อไม่สามารถ เปิดเส้น IVได้ตาม เกณฑ์ ๑๒.๒ อัตราการเกิด Phlebitis ระดับ ๓-๔ ๐ NA ๐.๑๙ ๑.๖๕ ๐.๐๕ พบอัตราการเกิด Phlebitis ระดับ
๕๔ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๓-๔ เกินค่าเป้า หมาย เกิดจาก การผู้ป่วยได้รับ ยาที่มีความเข้ม ข้นสูง ขาดทักษะ ในการเฝ้าระวัง อย่างต่อเนื่อง จึง พัฒนาด้วยการ ฟื้นฟู ความรู้ ทักษะการดูแล นิเทศควบคุม ก ากับโดยหัวหน้า หอผู้ป่วย หัวหน้า เวร และให้ปฏิบัติ ตามแนวปฏิบัติ จัดระบบ Consult IV nurse (๒-๒-๑) เมื่อไม่สามารถ เปิดเส้น IVได้ตาม เกณฑ์ ๑๓ การพลัดตก หกล้ม อัตราพลัดตกหกล้ม ระดับ C-D < 0.4/1,000 BedDays ๐.๓๗ ๑.๑๑ ๐.๙๙ อัตราพลัดตกหก ล้ม เกินค่า เป้าหมาย วิเคราะห์พบว่า การประเมิน Falling ไม่ ครอบคลุม / ญาติเข้าเยี่ยมยก ไม้กั้นเตียงลง / กางเกงขายาว / ไม่มีเจ้าหน้าทีพา ไปห้องน้ า ประสานเรื่องลด
๕๕ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ความยาวของขา กางเกง แนว ทางการ ปฏิบัติการ พยาบาลในการ ประเมิน Falling Score, มีการ นิเทศ การสื่อสาร กับญาติ ในการ ป้องกันพลัดตก หกล้ม อัตราพลัดตกหกล้ม ระดับ E-I ๐ ๐.๓๐ ๐.๖๒ ๐.๔๙ ๐.๐๕๙ อัตราพลัดตกหก ล้ม เกินค่า เป้าหมาย วิเคราะห์พบว่า การประเมิน Falling ไม่ ครอบคลุม / ญาติเข้าเยี่ยมยก ไม้กั้นเตียงลง / กางเกงขายาว / ไม่มีเจ้าหน้าที่พา ไปห้องน้ า ประสานเรื่องลด ความยาวของขา กางเกง แนว ทางการ ปฏิบัติการ พยาบาลในการ ประเมิน Falling Score, มีการ นิเทศ การสื่อสาร กับญาติ ในการ ป้องกันพลัดตก หกล้ม
๕๖ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๑๔ ร้อยละของผู้ป่วยที่มี ระดับปวดปานกลางรุนแรงได้รับการจัดการ ความปวด (Acute Pain/Chronic pain) > 80% ๙๒ ๙๓ ๑๐๐ ๑๐๐% พบว่าผู้ป่วยมี ความพึงพอใจต่อ การจัดการความ ปวด เกิน เป้าหมาย เนื่องจากมีการ เข้าไปประเมิน และจัดการ บรรเทาอาการ ปวดเช่น ลดปวด ด้วย Cool pack / ให้ยา ๑๕ อุบัติการณ์การผ่าตัดผิด คน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ไม่พบอุบัติการณ์ การท าหัตถการ ผิดคน ผิดข้าง ผิด ต า แหน่ง แต่ยังมี การ นิเทศเมื่อ ต้องท าหัตถการ ตามมาตรการ safe surgery ๑๖ อุบัติการณ์ผู้ป่วย บาดเจ็บจากการจัดท่า การผูกยึด การใช้ อุปกรณ์และเครื่องมือ 0 NA NA NA ๑๗ อุบัติการณ์ท่อช่วย หายใจเลื่อนหลุด/ดึงท่อ ช่วยหายใจที่ต้อง Reintubation 0 ๑๗ ๑๒ ๑๑ อุบัติการณ์ท่อ ช่วยหายใจเลื่อน หลุด/ดึงท่อช่วย หายใจที่ต้อง เกิด จากการการผูก ยึดผู้ป่วยไม่ ถูกต้อง ไม่มีการ เตรียมความ พร้อมในการหย่า เครื่องช่วยหายใจ ทางหอผู้ป่วยได้มี
๕๗ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ การวิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ การทบทวนแนว ปฏิบัติการ พยาบาลในการ หย่าเครื่องช่วย หายใจ และใช้ แนวปฏิบัติในการ ผูกยึดตรึงผู้ป่วย ๒. ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ ได้แก่ ๑. ความพึงพอใจและไม่พึงพอใจ ๒. คุณค่าจากมุมมองของผู้ใช้บริการและผู้รับ ผลงานอื่น ๓. ความผูกพันและการคงอยู่ (การแนะน า / บอกต่อ) ๔. ระดับสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการและผู้รับผลงาน อื่น ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๑ ความพึงพอใจ ๑.๑ ความพึงพอใจของ ผู้ใช้บริการ/ครอบครัวต่อ บริการพยาบาล > ๘๐% ๘๑.๓๖ ๙๗.๒๐ ๙๗.๙๒ ๙๗.๐๑ ความพึงพอใจอยู่ ในเกณฑ์ดี สูงกว่า ค่าเป้าหมาย แต่มี โอกาสพัฒนาด้าน การสื่อสาร การให้ ข้อมูลด้านสุขภาพ และService mind ๑.๒ ความพึงพอใจของ หน่วยงาน/สถาบันที่มา ศึกษาดูงาน (แหล่งดูงาน) > ๘๐% ๙๓ NA NA ๙๖.๗๕ ความพึงพอใจของ หน่วยงาน / สถาบันที่มาศึกษา ดูงานมากกว่าร้อย ละ ๙๐ และน า ความรู้จากการ รับถ่ายทอดไปต่อ ยอดพัฒนา ในปี 64,65 ไม่มีข้อมูล เนื่องจากมีการ ระบาดของโรค Covid-19
๕๘ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๑.๓ ความพึงพอใจของ สถาบันการศึกษา (แหล่ง ฝึกปฏิบัติ) > ๘๐% ๘๘.๗๕ NA NA ๙๗.๒๕ ความพึงพอใจของ สถาบันการศึกษา มากกว่าร้อยละ ๘๐ และส่ง นักศึกษามาฝึก ปฏิบัติต่อเนื่อง ปริมาณนักศึกษา เพิ่มขึ้น จากการที่ แหล่งฝึกปฏิบัติมี preceptor ชัดเจน มี Case และอุปกรณ์ เพียงพอกับการ ฝึกปฏิบัติในปี 64,65 ไม่มีข้อมูล เนื่องจากมีการ ระบาดของโรค Covid-19 ๓. ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ ได้แก่ ๑. การลดต้นทุน ๒. การลดขั้นตอน / การลดระยะเวลา ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๑ ความส าเร็จของโครงการโลจิสติก ๑.๑ ร้อยละของหน่วยงานที่ สามารถควบคุมสต็อกวัสดุ ไม่เกินร้อยละ ๒๐ ของ ปริมาณการใช้ > ๘๕% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๙๙.๕๗ พบหน่วยงาน สามารถควบคุม สต็อกวัสดุ จาก การวางระบบ Logistic ควบคุม ก ากับโดยก าหนด ผู้รับผิดชอบ ส่งผลให้ตัวชี้วัด ผ่านเกณฑ์
๕๙ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๑.๒ ร้อยละของหน่วยงานที่ สามารถควบคุมสต็อก น้ าเกลือไม่เกินร้อยละ ๒๐ ของปริมาณการใช้ > ๘๕% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ พบหน่วยงาน สามารถควบคุม สต็อกน้ าเกลือ จากการวางระบบ Logistic ควบคุม ก ากับโดยก าหนด ผู้รับผิดชอบ ส่งผลให้ตัวชี้วัด ผ่านเกณฑ์ ๑.๓ อุบัติการณ์ความไม่พร้อมใช้ งานของวัสดุการแพทย์/ น้ าเกลือ น้ ายาปราศจากเชื้อ 0 NA NA 0 ๒ ความส าเร็จของการ จัดบริการพยาบาลตามกลุ่ม โรคส าคัญ ( Proxy Disease) - STEMI ความรู้ในการดูแลตนเอง คะแนนความพึงพอใจ - Sepsis อัตราการได้รับสารน้ าและ การได้รับยา Antibiotic ภายใน 1 ชั่วโมง - COPD การปฏิบัติตามแนว ทางการเลิกบุหรี่ - TB อัตราการส่งเยี่ยมบ้านใน ผู้ป่วย TB ร้อยละ ๘๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๖๘.๑๑ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๔๖.๖๖ ๙๓.๓๓ ๙๓.๓๓ ๑๐๐ ไม่มี ผู้ป่วย สูบ บุหรี่ ๘๖ ๙๗.๖๑ จากการวิเคราะห์ ข้อมูลอัตราการ ส่งเยี่ยมบ้านใน ผู้ป่วย TB ยังต่ า กว่าเกณฑ์ เนื่องจากมีการ ระบาดของโรคโค วิด-19 ๓ การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care)
๖๐ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๓.๑ ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการ ดูแลแบบประคับประคองที่ ได้รับการจัดการอาการปวด ๑๐๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๓.๒ ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการ ดูแลแบบประคับประคองที่ ได้รับการจัดการอาการ รบกวน ๑๐๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๓.๓ ร้อยละของผู้ป่วยที่มี PPS<30% ได้รับการท า Family meeting ≥๘๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๓.๔ ร้อยละของผู้ป่วยที่มี PPS<30% ได้รับการท า Advance care plan ≥๘๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๓.๕ ร้อยละของผู้ป่วยและ ครอบครัวที่มีความพึงพอใจ ต่อการดูแลแบบ ประคับประคองอยู่ในระดับ ดี-ดีมาก ≥๘๐% NA ๑๐๐ ๙๕ ๒ อัตราครองเตียง > ๘๐ - ๑๐๐ % ๑๐๓.๑ ๙๓.๑๓ ๙๖.๑๔ ๗๓.๙๓ อัตราครองเตียง สูง มีการแก้ไข โดยน าผู้ป่วยที่รอ กลับบ้านไปนอน ต่างแผนก การ วางแผนจ าหน่าย ร่วมกับPCT ๔. ผลลัพธ์ด้านบุคลากร ได้แก่ ๑. ระดับความผูกพันของบุคลากร ๒. ความพึงพอใจของบุคลากร ๓. ขีดความสามารถและการพัฒนาบุคลากร ๔. ระดับอัตราก าลัง ๕. การธ ารงรักษา ๖. บรรยากาศการท างาน ๗. สุขอนามัยและความปลอดภัย ๘. สวัสดิการและสิทธิประโยชน์ของบุคลากร
๖๑ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๑ ร้อยละของบุคลากร พยาบาลมีสมรรถนะตาม เกณฑ์ที่ก าหนดแต่ละด้าน - Core competency - Common competency - Specific competency > ๘๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ บุคลากรพยาบาล มีสมรรถนะตาม เกณฑ์ที่ก าหนด แต่ละด้านอยู่ใน เกณฑ์ที่สูง แต่ เมื่อวิเคราะห์พบ สมรรถนะต่ ากว่า เกณฑ์ในด้านการ วิจัย ๒ ร้อยละของบุคลากร พยาบาลที่มีคะแนน การศึกษาต่อเนื่องสะสม (CNEU) ตามเกณฑ์ที่สภา การพยาบาลก าหนด ๑๐๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ พบว่าบุคลากรมี คะแนนการศึกษา ต่อเนื่องสะสม (CNEU) ตาม เกณฑ์เนื่องจากมี การติดตาม และ จัดให้บุคลากรรับ การอบรม เพื่อได้ CNEU ตาม ก าหนด ๓ ร้อยละความพึงพอใจใน งาน / บรรยากาศการ ท างานของบุคลากร ทางการพยาบาล > ๗๐% ๗๖.๓๗ NA NA ๗๓.๓๒ พบว่าความพึงพอ ใจ อยู่ในเกณฑ์ดี มีสัมพันธภาพ แบบพี่น้อง เอื้อ อาทร ส่งเสริม สวัสดิการและ ความก้าวหน้า วิชาชีพ แต่ยังมี ข้อเสนอแนะเรื่อง หอพัก ๔ หน่วยงานที่มี Productivity ตามเกณฑ์ ที่ก าหนด > ๙๐- ๑๑๐ ๙๓.๗ ๘๗.๖๑ ๘๑.๒๑ ๕๖ พบว่า Productivity ต่ า กว่าเกณฑ์ เนื่องจากสถา การณ์โควิดมีการ ปรับจ านวนยอด
๖๒ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ การรับผู้ป่วย และ พยาบาลที่ต้อง ดูแลผู้ป่วยต้องใช้ อัตรา ๒:๑ ๕ อัตราการคงอยู่ (Retention Rate) > ๙๐% ๙๒.๓ ๑๐๐ ๗๐ ๘๙.๘๕ อัตราคงอยู่ต่ ากว่า ค่าเป้าหมายจาก การการลา ออก โอนย้าย กลับภูมิล าเนา โดยเฉพาะนร.ทุน จากภาคใต้ โดยเฉพาะนร.ทุน จากภาคใต้ ๗ ร้อยละของบุคลากร พยาบาลได้รับการตรวจ สุขภาพประจ าปี > ๘๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๙๐.๑๑ บุคลากรพยาบาล ตรวจสุขภาพ ประจ าปีทุกคน เพราะตระหนักถึง ความเสี่ยงในการ ท างาน และผู้ที่ พบความผิดปกติ จะเข้าโครงการ ตามที่มีเช่น ลด อ้วน ลดโรค แต่ ยังไม่ได้ผล ๘ ร้อยละของบุคลากร พยาบาลที่ได้รับวัคซีน ไข้หวัดใหญ่ > ๘๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๕๒.๙๖ บุคลากรได้รับ วัคซีนประจ าปีทุก คนเพราะ ตระหนัก ถึงความ เสี่ยงในการ ท างาน ๙ อุบัติการณ์การติดเชื้อจาก การท างาน (ครั้ง) ๐ ๐ ๐ ๒๐ ๕๔๘ ไม่พบอุบัติการณ์ การติดเชื้อจาก การท างาน ในปี ๖๕ พบบุคคลากร ติดเชื้อโควิด -19
๖๓ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ส่วนใหญ่เกิดจาก การติดเชื้อมาจาก ชุมชน ครอบครัว เน้นย้ ามาตราการ ป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อ ๑๐ อุบัติการณ์การเกิด อุบัติเหตุจากของมีคมทิ่ม ต า สารคัดหลั่งเข้าสู่ ร่างกายขณะปฏิบัติงาน ของบุคลากรทางการ พยาบาล (ครั้ง) ๐ ๐ ๐ ๐ ๑๗ พบอุบัติการณ์ จากการไม่ปฏิบัติ ตามแนวทางเช่น Re cap สวม อุปกรณ์ป้องกันไม่ ครอบคลุม จัดให้ มีการนิเทศ ติดตามอย่าง สม่ าเสมอ โดยเฉพาะการใส่ อุปกรณ์ป้องกัน ๑๑ อุบัติการณ์การถูกท าร้าย ร่างกาย (Violence) (ครั้ง) ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๕. ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการส าคัญ ได้แก่ ๑. ผลการด าเนินงานของระบบงานและกระบวนการส าคัญ ๒. ความพร้อมต่อภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉิน ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ด้านวิชาการ ๑ แหล่งฝึกงาน/ศึกษาดูงาน ๑.๑ จ านวนสถานศึกษาฝึกงาน > ๑ แหล่ง ๓ ๓ ๓ ๘ เป็นหน่วยงานที่ ได้รับมอบหมาย
๖๔ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ เป็นแหล่งฝึก ปฏิบัติ ๒ งานวิจัย/นวัตกรรม/กิจกรรมพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ๒.๑ จ านวนงานวิจัยทางการ พยาบาล/ > ๑ เรื่อง ต่อปี ๐ ๐ ๐ ๒ จ านวนงานวิจัย ต่ ากว่าเป้าหมาย ที่ตั้งไว้ เนื่องจาก ภาระงาน และ ขาดที่ปรึกษา ๒.๒ จ านวนงานนวัตกรรม/ ผลงานวิชาการพยาบาล/ > ๑ เรื่อง ต่อปี ๐ ๐ ๑ ๑๕ จ านวนงาน นวัตกรรม/ผลงาน วิชาการพยาบาล ต่ ากว่าเป้าหมาย ที่ตั้งไว้ เนื่องจาก ภาระงาน และ ขาดที่ปรึกษา ๒.๓ จ านวนกิจกรรมพัฒนา คุณภาพการพยาบาล > ๑ เรื่อง ต่อปี ๑ ๑ ๐ ๔๙ จ านวนกิจกรรม พัฒนาคุณภาพ การพยาบาลต่ า กว่าเป้าหมายที่ตั้ง ไว้ เนื่องจากภาระ งาน และขาดที่ ปรึกษา ๓ ด้านกระบวนงานส าคัญ ๓.๑ ร้อยละของคะแนน ปฏิบัติการพยาบาล โดย การใช้กระบวนการ พยาบาล > ๘๐% ๗๗.๗๔ ๗๗.๔๓ ๗๙.๓๓ ๗๕.๖๖ ร้อยละของ คะแนน ปฏิบัติการ พยาบาล โดยการ ใช้กระบวนการ พยาบาลต่ ากว่า เกณฑ์เป้าหมาย วิเคราะห์พบว่ามี พยาบาลจบใหม่ มีการแก้ไขโดยมี การนิเทศทางการ
๖๕ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ พยาบาลในการใช้ กระบวนการ พยาบาล การ สอนงานที่ Coaching ใกล้ชิด การควบ คุมก ากับและการ Audit chart ที่ สะท้อนการใช้ กระบวนการ พยาบาล ๓.๒ ร้อยละความสมบูรณ์ของ การบันทึกทางการ พยาบาล ≥๘๐% ๘๖ ๘๕.๕๗ ๘๗.๑๘ ๘๘.๒๑ ร้อยละความ สมบูรณ์ของการ บันทึกทางการ พยาบาลสูงกว่า เป้าหมาย แต่มี แนวโน้มลดลง วิเคราะห์มีการ ปรับการตรวจ สอบโดยการไขว้ หน่วยงานในการ ตรวจสอบ ๓.๓ บุคลากรทางการพยาบาล ได้รับการเตรียมความ พร้อมส าหรับอุบัติภัย ภาวะฉุกเฉิน และ โรค อุบัติใหม่ ๑ ครั้ง / ต่อปี ≥๘๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ บุคลากรเตรียม ความพร้อม ส าหรับอุบัติภัย ภาวะฉุกเฉิน และ โรคอุบัติใหม่ เป็น ประจ า โดยมีการ อบรมฟื้นฟู CPR สอนสาธิต ซ้อม แผน / โรคอุบัติ ใหม่ มีการสอน สาธิตการใส่-ถอด PPE อย่างสม่ า เสมอ
๖๖ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้า หมาย ปี เทียบเคียง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๓.๔ ร้อยละของบุคลากร ทางการพยาบาลได้รับการ เตรียมความพร้อมส าหรับ แผนอัคคีภัย ≥๘๐% ๑๐๐ ๘๑.๔๘ ๘๔.๖๒ ๗๕.๐๖ ปี๒๕๖๓ การ เตรียมความ พร้อมของ บุคลากรส าหรับ แผนอัคคีภัย แนวโน้มลดลง เนื่องจาก สถานการณ์โควิด ไม่มีการซ้อมแผน ของรพ. จึงมีการ ซ้อมระหว่าง หน่วยงาน On table โดยผู้ผ่าน การอบรม มา สื่อสารและซ้อม แผน ๖. ผลลัพธ์ด้านการน าองค์กร ได้แก่ ๑. การบรรลุตามแผนยุทธศาสตร์และแผนปฏิบัติการของภารกิจด้านการ พยาบาล ๒. การแสดงออกถึงพฤติกรรมที่มีจริยธรรมของผู้บริหารและบุคลากรพยาบาล ๓. ผลการประเมินองค์กร ๔. การปฏิบัติตามกฎหมาย กฎระเบียบ ๕.การสนับสนุนและความรับผิดชอบต่อสังคม ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้า หมาย ปี เทียบเคีย ง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๑ แผนงาน / โครงการบรรลุ เป้าหมาย -โครงการ 5 ส. - แผนวัสดุ – คุรุภัณฑ์ - แผนพัฒนาบุคลากร - โครงการบันทึกทางการ พยาบาล - แผนเฝ้าระวังและ ควบคุมการติดเชื้อใน โรงพยาบาล ≥๘๐% ๘๐ ๘๐ ๘๐ ๑๐๐ ปี ๒๕๖๓ สถานการณ์โควิด 19 งดจัดการอบรม ท าให้แผนพัฒนา บุคคลากรยังไม่ บรรลุเป้าหมาย
๖๗ ล า ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้า หมาย ปี เทียบเคีย ง ภารกิจ วิเคราะห์ ๒๕๖๓ ๒๕๖๔ ๒๕๖๕ ๒๕๖๕ ๒ บุคลากรทางการพยาบาล ที่ผ่านเกณฑ์การประเมิน ตามมาตรฐานจริยธรรม วิชาชีพ ≥๘๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ บุคลากรทางการ พยาบาลผ่านเกณฑ์ ตามมาตรฐาน จริยธรรมวิชาชีพ ๓ ร้อยละของหน่วยงาน บริการพยาบาลผ่านเกรณ์ การประเมินคุณภาพการ พยาบาลในระดับ ๓ ๑๐๐ COVID -๑๙ COVID -๑๙ ๖๗.๘๕ ๙๗.๙๕ หน่วยงานผ่าน เกณฑ์ประเมิน คุณภาพการ พยาบาล มีคะแนน ร้อยละ ๖๐ ขึ้นไป ส่วน ปี ๒๕๖๓ สถานการณ์ โควิด 19 คณะกรรมการ QA ไม่ได้ด าเนิน การตรวจ ซึ่งก าลัง ด าเนินการในปี ๒๕๖๔ ๕ หน่วยงานมีฐานข้อมูล จ าเป็นตามข้อก าหนดของ องค์กร * ฐานข้อมูลจ าเป็น ได้แก่ ๑. ฐานข้อมูลพัฒนา บุคลากร ๒. ฐานข้อมูลคุณภาพด้าน บริการ ๓. ฐานข้อมูลด้าน อัตราก าลังบุคลากร พยาบาล ๔. ฐานข้อมูลด้านวัสดุ ครุภัณฑ์ ๑๐๐% ๑๐๐ ๑๐๐ ๑๐๐ ๙๖.๐๐ หน่วยงานมี ฐานข้อมูลจ าเป็น ตามข้อก าหนดของ องค์กรครบถ้วน ๓. ส่วนสรุป : ปัจจัยส าคัญที่ส่งผลต่อความส าเร็จ
๖๘ หมวด/ประเด็น พิจารณา ปัจจัยแห่งความส าเร็จ ข้อเสนอแนะเพื่อการ ปรับปรุง/พัฒนาต่อเนื่อง หมวด ๑ การน า องค์กร - หัวหน้าหอผู้ป่วย เป็นผู้มีภาวะผู้น าสูง ให้ความส าคัญ กับการมีส่วนร่วมของบุคลากรทุกระดับ น าวิสัยทัศน์ พันธ กิจ เป้าหมายองค์กร สื่อสารสู่การปฏิบัติ รวมถึงสนับสนุน ให้บุคลากรพยาบาลมีส่วนร่วมเป็นแกนน าในคณะท างาน ต่างๆของภารกิจ และของโรงพยาบาล - หัวหน้าหอผู้ป่วย ก าหนดทิศทางชัดเจน ให้ทีมบริหาร วิชาการ สารสนเทศ และบุคลากรทุกคนปฏิบัติตาม นโยบายภารกิจ ระเบียบการปฏิบัติงานด้านต่างๆให้เป็น แนวทางเดียวกัน ถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ - หัวหน้าหอผู้ป่วย ติดตามการเปลี่ยนแปลงด้านการน า องค์กรของภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อปรับทิศทางใน การน าหน่วยงาน ตามสถานการณ์ ให้สอดคล้อง อย่าง รวดเร็ว เช่น สถานการณ์ COVID - 19 เป็นต้น - กลไกการถ่ายทอด สื่อสารชัดเจนในทุกระดับ เปิดช่อง ทางรับข้อมูลความคิดเห็นหลายช่องทาง เพื่อการบริหาร หน่วยงาน มีหัวหน้าเวร ติดตามนิเทศ ช่วยให้การถ่ายทอด วิธีด าเนินงาน ก ากับติดตาม ใช้มีความคล่องตัวและการ มอบหมายผู้รับผิดชอบด้านต่างๆ เพื่อให้บรรลุทิศทาง องค์กรได้ - พัฒนาสมรรถนะผู้บริหาร ทางการพยาบาลทุกระดับ อย่างต่อเนื่อง - การติดตามควบคุม ก ากับ ตัวชี้วัดทางการพยาบาล ทุก ไตรมาส เพื่อน ามา ประกอบการวางแผนพัฒนา องค์กรอย่างต่อเนื่อง หมวด ๒ การ วางแผนเชิงกล ยุทธ์ - หัวหน้าหอผู้ป่วย เน้นการมีส่วนร่วมของทีมผู้บริหาร วิชาการ สารสนเทศ และบุคลากรพยาบาลในการ วิเคราะห์ผลด าเนินการที่ผ่านมา เพื่อวางแผน ด าเนิน กิจกรรมโครงการ ก าหนดตัวชี้วัดผลลัพธ์ให้ตอบสนองต่อ การบรรลุวิสัยทัศน์ ยุทธศาสตร์ทางการพยาบาล และ ถ่ายทอดสู่การปฏิบัติทุกระดับ - การติดตามควบคุม ก ากับ แผนปฏิบัติการทุกไตรมาส เพื่อน ามาประกอบการ วางแผนพัฒนาองค์กรอย่าง ต่อเนื่อง หมวด ๓ ผู้ใช้บริการ - มีช่องทางการรับข้อคิดเห็น สอบถามถามความพึงพอใจ ผู้ใช้บริการในหลายช่องทาง และครอบคลุมกลุ่ม ผู้ใช้บริการทุกกลุ่ม - เพิ่มช่องทางการรับข้อมูล รับฟังความคิดเห็น โดยการ น าเทคโนโลยีมาใช้ในการท า รูปแบบการประเมินผล ออนไลน์ เพื่อสอดคล้องกับ ยุคดิจิตอล
๖๙ หมวด/ประเด็น พิจารณา ปัจจัยแห่งความส าเร็จ ข้อเสนอแนะเพื่อการ ปรับปรุง/พัฒนาต่อเนื่อง - พัฒนาช่องทางในการ ส่งเสริมความรอบรู้ด้าน สุขภาพแก่ประชาชนทาง เทคโนโลยี หมวด ๔ การวัด การวิเคราะห์และ การจัดการความรู้ - หัวหน้าหอผู้ป่วย มีวิสัยทัศน์ในการน า IT มาใช้ในการ ปฏิบัติงาน และพัฒนาด้านสารสนเทศส าคัญอย่าง ต่อเนื่อง บุคลากรทางการพยาบาลทุกระดับเข้าถึงข้อมูล และสามารถน าข้อมูลที่เป็นประโยชน์ไปใช้เพื่อพัฒนางาน - หัวหน้าหอผู้ป่วย สนับสนุนบุคลากรพยาบาล ร่วมเป็น คณะท างานพัฒนาคุณภาพ ๒ P safty ส่งเสริมให้เกิดการ พัฒนาการพยาบาลและจัดการความรู้อย่างต่อเนื่อง - หน่วยงานมีพยาบาลวิชาชีพที่มีความเชื่ยวชาญเฉพาะ ทางหลายด้าน มีบทบาทในการจัดการความรู้ พัฒนา วิชาการหน่วยงาน - ส่งเสริมบุคลากรทุกระดับน า ข้อมูลสารสนเทศ ไปใช้ ประโยชน์ในทางบริหาร บริการ วิชาการ อย่างต่อเนื่อง - ก าหนดนโยบายให้ สร้าง ผลงานวิชาการพยาบาล / นวัตกรรม อย่างน้อย ๑ เรื่อง ทุก ๑ ปี - ส่งเสริมสนับสนุน การสร้าง ผลงานที่เป็น Best Practice / Role Model อย่างต่อเนื่อง เพื่อสร้างบุคลากรทางการ พยาบาลที่มีผลสัมฤทธิ์สูง หมวด ๕ บุคลากรพยาบาล - หัวหน้าหอผู้ป่วย มุ่งมั่นให้ความส าคัญกับบุคลากรทาง การพยาบาลแบบมีส่วนร่วม โดยวิเคราะห์ Gap Analysis จัดท าแผนพัฒนาบุคลากร พัฒนาสมรรถนะบุคลากร ทางการพยาบาล ให้ตรงกับ training need ท าแผน บริหารอัตราก าลังให้พอเพียงและเหมาะสม ธ ารงรักษา สนับสนุน Role Model ในหน่วยงาน สนับสนุนสวัสดิการ ต่างๆ - เปิดช่องทางการรับฟังความคิดเห็นของบุคลากร แบบ Two way Communication ทั้งแบบทางการและไม่ เป็นทางการ และช่องทางการถ่ายทอดสู่ระดับบุคลากร หลายรูปแบบ หลายช่องทาง รวมถึงน าเสียงสะท้อนมา พัฒนา - สนับสนุนการศึกษา แก่ บุคลากรเพื่อเพิ่มความรู้ทักษะ และเพิ่มขวัญก าลังใจในการ ปฏิบัติงาน เช่น หลักสูตร พยาบาลเฉพาะทาง หลักสูตร พนักงานช่วยเหลือคนไข้ - ผลักดันและส่งเสริมความ ก้าวหน้า ตามบันไดวิชาชีพ ให้ชัดเจนอย่างเป็นรูปธรรม
๗๐ หมวด/ประเด็น พิจารณา ปัจจัยแห่งความส าเร็จ ข้อเสนอแนะเพื่อการ ปรับปรุง/พัฒนาต่อเนื่อง หมวด ๖ การ ปฏิบัติการ พยาบาล - มีพยาบาลรับผิดชอบรายโรค น าแนวปฏิบัติทางการ พยาบาล ให้การพยาบาลตามกระบวนการพยาบาล รวมทั้งเก็บผลลัพธ์ทางการพยาบาลด าเนินการ เพื่อให้ บรรลุตามเป้าหมาย - ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ในรูปแบบ PCT รวมถึงนิเทศ ทางคลินิก ติดตามตัวชี้วัดผลการด าเนินการ - ร่วมด าเนินงานวิจัย ในงานการพยาบาลที่เกี่ยวข้อง - การนิเทศทางคลินิก ติดตาม ผลลัพธ์รายโรค รายงานอย่าง เป็นระบบ และพัฒนาอย่าง ต่อเนื่อง - ส่งเสริมให้มี การศึกษา ต่อเนื่อง หมวด ๗ ผลลัพธ์ ทางการพยาบาล - ก าหนดตัวชี้วัดของผลลัพธ์ต ามม าต รฐ านแล ะ ผู้รับผิดชอบเก็บข้อมูลที่ชัดเจน - ควรติดตามข้อมูล วิเคราะห์ ข้อมูลอย่างต่อเนื่องทุก 1 เดือน รายไตรมาส และ ทบทวนทันที เมื่อพบแนวโน้ม เบี่ยงเบนและร่วมแก้ไขอย่าง เป็นระบบ