OTOLARYNGOLOGY หู คอ จมูก

2

บทนำ หนังสือ MEDICAL STUDENT HANDBOOK OTOLARYNGOLOGY หู คอ จมูก ทำ ขึ้นด้วยวัตถุประสงค์หลักเพื่อให้นักศึกษาแพทย์อ่านประกอบการเรียนด้านหูคอจมูก เนื่องจาก หลักสูตรแพทย์ศาสตร์กำหนดการเรียนด้านหูคอจมูกของนักศึกษาแพทย์ไว้เพียง 3 สัปดาห์ นักศึกษาจึงมีโอกาสพบผู้ป่วยจริงน้อยและเห็นรอยโรคไม่หลากหลาย ประกอบกับรอยโรคมัก อยู่ในตำเเหน่งที่ลึกที่ต้องส่องกล้องตรวจจึงจะเห็นชัด ผู้เขียนจึงทำหนังสือเล่มนี้ขึ้นโดยเน้น เนื้อหาพื้นฐานที่นักศึกษาเเพทย์ควรรู้โดยพยายามใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย หวังว่าจะเป็นประโยชน์ ต่อการเรียนรู้ของนักศึกษาเเพทย์และนำไปใช้ประโยชน์ในการตรวจรักษาผู้ป่วย ผู้เขียนขอ น้อมรับคำเเนะนำจากทุกท่านเพื่อนำไปปรับปรุงหนังสือให้มีคุณภาพดียิ่งขึ้นต่อไป นายเเพทย์สุที วงค์ละคร นายเเพทย์เชี่ยวชาญโสต ศอ นาสิก ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิกโรงพยาบาลศรีสะเกษ 20 กรกฎาคม 2566

ข

สารบัญ เรื่อง หน้า บทที่ 1 Neck mass 1 บทที่ 2 Salivary gland diseases 5 บทที่ 3 Tonsillitis 9 บทที่ 4 Common diseases of the external ear 11 บทที่ 5 Malignant otitis externa 14 บทที่ 6 Common diseases of the middle ear 16 บทที่ 7 Sudden sensorineural hearing loss 19 บทที่ 8 Sensorineural hearing loss 20 บทที่ 9 Facial palsy 22 บทที่ 10 Herpes zoster 25 บทที่ 11 Allergic rhinitis 27 บทที่ 12 Sinusitis 29 บทที่ 13 Fungal sinusitis 33 บทที่ 14 Nasal polyps 34 บทที่ 15 Epistaxis 36 บทที่ 16 Anaphylaxis 38 บทที่ 17 Oral ulcers 39 บทที่ 18 Precancerous lesions in oral cavity 40 บทที่ 19 Lymphoma 42 บทที่ 20 Human papilloma virus and cancers 45 บทที่ 21 Head and neck cancer management 46 บทที่ 22 Hyperbaric Oxygen 49 บทที่ 23 Xerostomia 51 บทที่ 24 Gnathostomiasis 53 บทที่ 25 COVID-19 54 ท้ายเล่ม ภาพโรคหู คอ จมูก ที่พบบ่อย 57-84

1 บทที่ 1 Neck mass ก้อนที่คอ ก้อนผิดปกติที่คอเกิดได้จากหลายสาเหตุ แต่ละช่วงอายุมีสาเหตุที่พบบ่อยต่างกัน เพื่อช่วยวินิจฉัยแยกโรคจึงเเบ่งผู้ป่วยออกเป็นสามช่วงอายุคือ อายุ 0-15 ปี อายุ 15-40 ปี และอายุ 40 ปีขึ้นไป ก้อนที่คอในผู้ป่วยอายุน้อยมักเกิดจากความผิดปกติเเต่กำเนิด การอักเสบ ติดเชื้อเเละการบาดเจ็บ ก้อนที่คอควรนึกถึงเพื่อประกอบการตรวจวินิจฉัย ได้เเก่ thyroglossal duct cyst, branchial cleft cyst, lymphangioma, hemangioma, goiter, benign salivary gland tumor, keloid, hematoma, abscess, Nasolabial cyst, sebaceous cyst, preauricular sinus, torus palatinus, torus mandibularis, exostosis, fibrous dysplasia, ossifying fibroma, mucocele, ranula cyst, schwannoma, carotid body tumor ก้อนที่คอในผู้สูงอายุมักเกิดจากโรคติดเชื้อ เนื้องอกทั้งชนิดธรรมดาเเละมะเร็ง ยิ่ง ผู้ป่วยอายุมากโอกาสเกิดมะเร็งยิ่งมากโดยเฉพาะก้อนโตเร็ว ก้อนเเข็งขรุขระ ติดกับอวัยวะ ใกล้เคียง กดเบียดอวัยวะอื่น กลืนลำบาก เเผลในปากเกิน 4 สัปดาห์ เสียงเเหบ กำเดาไหล บ่อย หูอื้อข้างเดียว น้ำหนักลดมากในเวลาไม่นาน มีภาวะเเทรกซ้อนที่สงสัยการกระจายของ มะเร็ง ตำแหน่งของก้อนอาจช่วยวินิจฉัยแยกโรคด้วยโดยมักอ้างอิงกับอวัยวะที่อยู่ในตำเเหน่ง นั้นคือ ต่อมไทรอยด์ ต่อมน้ำลาย ต่อมน้ำเหลือง อวัยวะในช่องปาก ลำคอ จมูก ไซนัส กล่อง เสียง หลอดลม หลอดอาหาร หลอดเลือด เส้นประสาทเเละกล้ามเนื้อ ในผู้ป่วยที่สงสัยต่อม น้ำเหลืองอักเสบจากการติดเชื้อเเบคทีเรียการให้ยาปฏิชีวนะ 1-2 สัปดาห์ถือว่าเหมาะสม โดยคาดหวังว่าการอักเสบติดเชื้อจะหายดี ในขณะเดียวกันต้องซักประวัติเเละหาสาเหตุของ การอักเสบติดเชื้อด้วย ส่วนมากเกิดจากการอักเสบในช่องปาก ฟันผุ เหงือกอักเสบ รวมถึงบาด เเผลผิวหนังบริเวณศีรษะและใบหน้า การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจทางพยาธิวิทยาควรทำเมื่อประวัติและการตรวจร่างกายให้ ข้อมูลไม่เพียงพอในการวินิจฉัย รวมทั้งตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจทางรังสีวิทยาแล้วไม่ อาจวินิจฉัยได้แน่ชัด ก้อนที่คอมีทั้งก้อนที่เกิดจากโรคมะเร็งและที่ไม่ใช่มะเร็ง ถ้าสงสัยต่อม น้ำเหลืองโตจากมะเร็งกระจายมาไม่ควรผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองไปตรวจในทันทีเพราะถ้าเป็น มะเร็งชนิด squamous cell carcinoma จะทำให้เซลล์มะเร็งกระจายมาถึงผิวหนัง ทำให้

2 ระยะของโรคเพิ่มขึ้นซึ่งทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง ระยะเวลารอดชีวิตสั้นลง แนะนำให้เจาะดูด เนื้อต่อมน้ำเหลืองไปตรวจด้วยเข็มขนาดเบอร์ 24 ขึ้นไป เพื่อป้องกันไม่ให้เซลล์มะเร็งกระจาย ออกตามรูเข็มใหญ่ วิธีนี้เรียก fine needle aspiration (FNA) เจาะดูดเนื้อในก้อนหลายครั้ง หลายทิศทางถือเป็นมาตรฐานเพื่อการตรวจวินิจฉัยก้อนที่คอ FNA ผลของ FNA มีความ น่าเชื่อถือสูงในมะเร็งกลุ่ม squamous cell carcinoma ต่อมน้ำเหลืองปกติมีขนาด 2-3 มิลลิเมตร ถ้าโตไม่เกิน 1 เซ็นติเมตรอาจเกิดจากการ อักเสบ เรียกว่า physiologic node ก้อนโตเกิน 1 เซนติเมตรเรียก pathologic node ซึ่ง ต้องสงสัยว่ามีสาเหตุจากโรคที่สำคัญ เช่น ติดเชื้อวัณโรค มะเร็งกระจายมาต่อมน้ำเหลือง ต้อง ตรวจหาสาเหตุที่แน่ชัดเพื่อการรักษาที่ถูกต้อง ต่อมน้ำเหลืองโตจากโรคมะเร็งที่มีต้นกำเนิดในช่องปาก คอ จมูก กล่องเสียง หลอด อาหาร มักเป็นมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma เมื่อมะเร็งกระจายไปตามท่อ น้ำเหลืองไปยังต่อมน้ำเหลืองจึงพบเซลล์มะเร็งชนิด squamous cell carcinoma ในต่อม น้ำเหลืองที่โตขึ้น ถ้ามะเร็งมีต้นกำเนิดจากไทรอยด์มักพบเซลล์มะเร็งของไทรอยด์ที่ต่อม น้ำเหลืองที่มะเร็งกระจายมา ถ้าตรวจพบเซลล์ตับในต่อมน้ำเหลืองที่คอต้องสงสัยว่าผู้ป่วยมี ก้อนมะเร็งตับหรือไม่ มะเร็งจากอวัยวะไกลที่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่คอมักมาจากปอด ตับ กระเพาะอาหาร ลำไส้ รังไข่ เป็นต้น บางครั้งเเม้จะพบเซลล์มะเร็งบางชนิด เช่น adenocarcinoma ต้องตรวจต่อไปว่าต้นกำเนิดมาจากไหนเพราะเป็นไปได้หลายอวัยวะ การตรวจร่างกายระบุตำแหน่งก้อน ความสัมพันธ์กับอวัยวะข้างเคียง การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการช่วยระบุชนิดก้อนว่าก้อนเป็นต่อมน้ำเหลือง ต่อมน้ำลาย ไทรอยด์ กล้ามเนื้อ หรือหลอดเลือด อาจบอกการอักเสบ เนื้องอกธรรมดาหรือเนื้อร้าย อัลตร้าซาวด์ช่วยแยกก้อน เนื้อ ถุงน้ำ รวมทั้งลักษณะขอบเขต ผิวเรียบหรือขรุขระ มีแคลเชียมในก้อน ความแม่นยำของ คลื่นเสียงความถี่สูงแยกก้อนแข็งกับถุงน้ำได้ 95% เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ใช้แยกก้อนแข็ง ถุง น้ำ ระบุตำแหน่งก้อน แยกเนื้องอกหรือหลอดเลือดจากต่อมน้ำเหลืองได้ชัดขึ้น เเต่บางครั้งไม่ สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจนนักโดยเฉพาะโรคเนื้องอก มะเร็ง โรคติดเชื้อบางชนิด จำเป็นต้องใช้ผล ตรวจทางชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา

3 ก้อนที่คออาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้ 1. ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต เนื้องอกในเด็กพบน้อยแต่การติดเชื้อทำให้ต่อมน้ำเหลืองโต บ่อย มักมีไข้ มีอาการไม่เกิน 2 สัปดาห์ อาการดีขึ้นหลังจากได้ยาปฏิชีวนะ วัณโรคของต่อม น้ำเหลืองโตมักทำให้ต่อมน้ำเหลืองโตหลายก้อน อาจเป็นสองข้าง มักมีอาการเป็นเดือน ส่วนมากไม่เจ็บแต่อาจเป็นหนอง บางรายต่อมน้ำเหลืองโตหลายก้อนรอบคอและอาจเป็นฝี หนองเรียกฝีประคำร้อย พบบ่อยในผู้ป่วยเอชไอวี เนื่องจากยาต้านไวรัสเอดส์ได้ผลดี คนไข้ เอดส์อายุยืนยาวขึ้นจึงโอกาสติดวัณโรคมากขึ้น มีโอกาสเเพร่เชื้อวัณโรคมากขึ้น ผู้ป่วยวัณโรค ต่อมน้ำเหลืองมักไม่มีวัณโรคปอดร่วมอยู่ด้วย ดังนั้นเอกซเรย์ปอดจึงมักปกติ ตรวจเสมหะไม่ พบเชื้อวัณโรค การวินิจฉัยจึงมุ่งไปที่ต่อมน้ำเหลืองโดยตรง การวินิจฉัยวัณโรคควรย้อมพบ acid fast bacilli ตรวจพยาธิวิทยาพบ granuloma เพาะเชื้อพบ Mycobacterium tuberculosis การย้อมพบเชื้อนั้นไม่ง่ายถ้าปริมาณเชื้อน้อย หรือเก็บสิ่งส่งตรวจไม่ตรงตำเเหน่งที่มีเชื้อมาก ตำเเหน่งมีเชื้อมากคือขอบของโพรงหนอง ปัจจุบันมีการตรวจสารพันธุกรรมของเชื้อซึ่งมีความไวในการตรวจพบมากขึ้นเรียกว่า gene expert สิ่งที่ควรทราบคือการย้อมพบ Acid fast bacilli คือพบเชื้อเเบคทีเรียรูปแท่งติดสี เเดงไม่ได้จำเพาะว่าเป็น Mycobacterium tuberculosis เพราะอาจเป็น Mycobacterium bovi , Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium และอีกหลายสปีชี่ส์ ที่เรียกว่า non- Mycobacterium tuberculosis ที่รักษาไม่ได้ผลด้วยยารักษาวัณโรคปอดปกติ วิธีการ ตรวจแบบใดมีความไวมากกว่ากัน วิธีแบบใดมีความไวมากกว่าในการวินิจฉัยวัณโรคต่อม น้ำเหลือง การเข็มดูดเทียบตัดเนื้อตรวจพยาธิ FNA ให้ผลพบ granuloma 49% AFB 8.6% ให้ผลเพาะเชื้อขึ้น 40 % เทียบผลจาก biopsy ให้ผลไวมากกว่าคือ granuloma 97% ให้ผล AFB 17% ให้ผลเพาะเชื้อขึ้น 70% 2. ต่อมน้ำลายโตในเด็ก โรคของต่อมน้ำลายเด็กส่วนมากคือการอักเสบ แต่อาจมี สาเหตุจากโรคเป็นมาแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดผิดปกติ เนื้องอกธรรมดา ก้อนมะเร็ง หรือ การบาดเจ็บโรคของระบบ 2.1 โรคคางทูม เกิดจากไวรัส มีระยะฟักตัว 2-3 สัปดาห์ ไข้ พาโรติดบวม ปวด อ้า ปากไม่ได้ ผิวหนังบริเวณนั้นไม่เเดง เป็นสองข้าง 75% โดยเป็นข้างเดียวก่อน น้อยรายจะเป็นที่ ต่อมน้ำลายใต้ขากรรไกร พบบ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี พบ 85% เกิดจากไวรัสคางทูมที่ เป็นพารามิกโซไวรัส ติดต่อทางลมหายใจ น้ำลาย น้ำมูกหรือน้ำปัสสาวะ แต่มีไวรัสอีกหลาย ชนิดทำให้ต่อมน้ำลายอักเสบได้

4 2.2 การติดเชื้อเอชไอวีต่อมน้ำลายโตนานหลายเดือนในคนหนุ่มสาวและไม่เจ็บควร นึกถึงสาเหตุหนึ่งคือติดเชื้อ HIV ต่อมน้ำลายโตเป็นสัญญาณเเรกของการติดเชื้อเอชไอวีเมื่อ ปริมาณไวรัสในเลือดมากทำให้ต่อมน้ำลายอักเสบบวมโตได้ 2.3 ต่อมน้ำลายติดเชื้อแบคทีเรีย ส่วนมากเกิดจาก S. aureus และ anaerobe จังหวัดศรีสะเกษและจังหวัดอื่นในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของไทยพบโรคเมลลิออยโดซิสบ่อย จากการติดเชื้อ Burkholderia pseudomallei ควรนึกถึงโรคนี้เสมอในผู้ป่วยต่อมน้ำลายพา โรติดอักเสบ หรือฝีหนองที่คอหรือส่วนอื่นของร่างกาย แม้แต่ปอดอักเสบก็ตาม 2.4 hemangioma พบเป็นเนื้องอกในต่อมพาโรติดได้พบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ ส่วน เนื้องอกของต่อมน้ำลายเองพบมากที่สุดคือ pleomorphic adenoma ก้อนเนื้องอกของต่อม น้ำลายในเด็กโอกาสเป็นมะเร็งมากกว่าในผู้ใหญ่ มะเร็งต่อมน้ำลายในเด็กพบมากสุดคือ mucoepidermoid carcinoma ต่อมน้ำลายที่เป็นก้อนเเข็งนานเกิน 6 สัปดาห์ควรตรวจ ชิ้นเนื้อ 2.5 Sjogren syndrome มักมีต่อมพาโรติดโตสองข้างเป็นเวลานาน อาการเด่นคือ ปากแห้งตาแห้ง เป็นโรค autoimmune ต่อมน้ำลายและต่อมน้ำตาอักเสบเร้อรังทำให้ผลิต สารคัดหลั่งน้อยลง ผลพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อจะพบ lymphoplasmacytic infiltration

5 บทที่ 2 Salivary gland diseases โรคของต่อมน้ำลาย 1. ต่อมน้ำลายอักเสบติดเชื้อ เป็นโรคที่พบบ่อย สาเหตุจากติดเชื้อแบคทีเรียพบได้มากที่สุดเพราะในช่องปากมี แบคทีเรียหลายชนิด การไหลดีของน้ำลายช่วยป้องกันไม่ให้แบคทีเรียย้อนเข้าไปทางท่อสู่ต่อม น้ำลายป้องกันการติดเชื้อได้ น้ำลายมีสารต้านแบคทีเรียคือ IgA antibody และ lysosomes รวมถึง sialic acid การติดเชื้อของต่อมน้ำลายเกิดที่ต่อมพาโรติดมากที่สุด พบมากในผู้ที่ น้ำลายคั่งค้าง ท่อน้ำลายอุดตันจากนิ่ว ผู้สูงอายุสร้างน้ำลายได้น้อย ผู้ป่วยที่กินยาขับ ปัสสาวะ ต่อมน้ำลายอักเสบในเด็กเกิดจากไวรัสคางทูมมากที่สุด ทารกคลอดก่อนกำหนดที่ ขาดน้ำและใส่สายอาหารทางจมูกต่อมพาโรติดอักเสบจาก S. aureus มากสุด บางรายมีเชื้อ เเบคทีเรียแกรมลบมาทางกระเเสเลือดจึงควรให้ยาครอบคลุมเชื้อ ทารกอาจมีไข้ต่อมน้ำลาย บวม ถ้าเป็นฝีอาจผ่าตัดระบายหนอง ต่อมพาโรติดเสี่ยงติดเชื้อมากกว่าต่อมน้ำลายใต้ ขากรรไกร ปัจจัยเสี่ยงอื่นคือเบาหวาน พร่องไทรอยด์ ไตวาย การตีบตันของท่อน้ำลายจาก การบาดเจ็บหรือนิ่ว โดยเฉพาะนิ่วในท่อน้ำลายใต้ขากรรไกร ความเสี่ยงอื่น ได้เเก่ หลังผ่าตัด ใหญ่ ผู้สูงอายุ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง Sjogren syndrome เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยคือ S. aureus และ anaerobe การรีดหนองจากท่อน้ำลายไปเพาะเชื้ออาจปนเปื้อนเชื้อจุลชีพช่องปาก การ ดูดหนองจากต่อมน้ำลายอาจเกิดรูหนองทะลุสู่ผิวหนัง "fistula" ในน้ำลายมี IgA ช่วยจับเเบค ทีเรียและป้องกันไม่ให้เเบคทีเรียยึดเกาะเนื้อเยื่อ ในผู้ป่วยต่อมพาโรติดโตสองข้างมานาน ร่วมกับปากแห้งตาแห้ง อาจเป็น Sjogren syndrome ที่เป็นโรค autoimmune ที่ทำให้ต่อม อักเสบเรื้อรังและผลิตสารคัดหลั่งน้อยลงเพราะ lymphoplasmacytic infiltration มีกรณี ผู้ปกครองมาปรึกษาเเพทย์เรื่องเด็กทารกน้ำลายไหลมากผิดปกติ สาเหตุมักเกิดจากการบ้วน น้ำลายบ่อยหรือกลืนน้ำลายไม่เป็น ทำให้เกิดการติดเชื้อ ผิวหนังเป็นแผล ปอดอักเสบและ สำลักได้ มีน้อยมากที่เกิดจากการสร้างน้ำลายมากผิดปกติ 2. congenital ductal ectasia เด็กเล็กต่อมน้ำลายอักเสบซ้ำอาจไม่ได้เกิดจาก ติดเชื้อ สาเหตุอาจเป็น congenital ductal ectasia จากกรรมพันธุ์ชนิด autosomal พบใน เด็กชายบ่อยกว่าหญิง ผู้ป่วยปวดบวมต่อมพาโรติดเป็นๆหายๆ มักเป็นข้างเดียว อาจหายเอง เมื่อเข้าสู่วัยรุ่น โรคนี้ทำลายต่อมน้ำลายทำให้สร้างน้ำลายได้น้อย เเม้หายเองได้แต่ควรรักษา

6 บางรายเมื่อโตขึ้นอาจเป็น Sjogren syndrome เชื้อพบร่วมในการอักเสบมากสุดคือ S. aureus และ S. viridans ตรวจพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อพบลิมโฟไซต์จำนวนมากรอบท่อน้ำลาย และท่อน้ำลาย การรักษาคือยาปฏิชีวนะต้องได้ผลกับเชื้อ staphylococcus คือ cloxacillin ปัจจุบันพบเชื้อดื้อยาที่สร้าง beta-lactamase ทำให้ยาเดิมไม่ได้ผล จึงแนะนำใช้ amoxicillin-clavulate ร่วมกับ cephalosporin แต่ถ้าเป็นเชื้อ MRSA อาจต้องใช้ยา vancomycin หรือ linezolid หากรักษาด้วยยาไม่ได้ผล เกิดภาวะเเทรกซ้อนเป็นฝีหนองหรือ ติดเชื้อลุกลาม บางรายต้องผ่าตัดระบายหนอง ประสาทใบหน้าอัมพาตพบน้อยมาก หากพบ หน้าเบี้ยวร่วมกับมีก้อนต้องสงสัยว่ามะเร็งหรือไม่ 3. AIDS และอาการเเสดงที่ต่อมพาโรติด ผู้ป่วยที่ต่อมน้ำลายโตนานเเบบไม่เจ็บ สาเหตุหนึ่งคือติดเชื้อ HIV ต่อมพาโรติดเป็นต่อมน้ำลายที่โตบ่อยที่สุดจากเอชไอวี เมื่อปริมาณ ไวรัสในเลือดมากไวรัสทำให้ต่อมน้ำลายอักเสบ ต่อมน้ำลายโตเป็นสัญญาณเเรกของ HIV ไวรัสทำให้ต่อมน้ำลายและต่อมน้ำเหลืองในต่อมน้ำลายอักเสบ อาจทำให้ติดเชื้อวัณโรคในต่อม น้ำลายหรือเกิดมะเร็งคาร์โพซีซาร์โคมา การดื่มเบียร์เป็นประจำทำให้ต่อมน้ำลายโต ไวรัส เอดส์ทำให้ต่อมน้ำลายโตได้ 1-10% ของผู้ป่วยพบมากที่ต่อมพาโรติด อาจเป็นอาการเเรกของ โรคเมื่อไวรัสมาก ต่อมน้ำลายโตในผู้ติดเชื้อเอชไอวีอาจเกิดจาก Kaposi sarcoma ต่อม น้ำเหลืองอักเสบ ต่อมน้ำลายอักเสบ วัณโรคต่อมน้ำลายหรือยาต้านไวรัส ต่อมน้ำลายโตพบ สองข้างถึง 80% คนไข้เอดส์ต่อมน้ำลายโตเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด "malignant B cell lymphoma" การรักษาคือยาต้านไวรัสเป็นหลัก 4. sialolithiasis นิ่วในต่อมน้ำลาย ต่อมน้ำลายอักเสบเกิดจากนิ่วมากที่สุด ควรรักษา ด้วยประคบอุ่น อาหารกระตุ้นการสร้างน้ำลาย ดื่มน้ำให้เพียงพอและยาปฏิชีวนะ หากเป็นเรื้อรัง อาจต้องส่องกล้องตรวจท่อน้ำลายและรักษาผ่านกล้องตามชนิดของพยาธิสภาพ การส่องกล้อง มีเพื่อดูรอยโรคว่าตีบตันหรือมีนิ่ว อาจขยายท่อน้ำลายด้วยบอลลูนหรือดึงนิ่วด้วยห่วงลวด การ ตรวจด้วยรังสีวิทยาทำได้ทั้งอัลตราซาวด์ ซีทีสเเกน หรือเอ็มอาร์ไอ อาจตรวจสาเหตจาก ไวรัส เช่น คางทูม เอดส์ granulomatous diseases เช่น actinomycosis ต้องตรวจ serology หรือเข็มดูดเนื้อเยื่อตรวจ ต่อมน้ำลายอักเสบแบบมีการทำลายต่อมน้ำลายสองข้าง บางรายมีผลต่อต่อมน้ำตาอาจทำให้ปากแห้ง ตาเเห้ง รักษาตามอาการ เช่น น้ำลายเทียม น้ำตาเทียม ตรวจช่องปากสม่ำเสมอ สารน้ำหล่อลื่นช่องปาก บางรายที่ต่อมน้ำลายอักซ้ำบ่อย อาจรักษาด้วยการขยายท่อน้ำลาย บางรายต้องผ่าตัดต่อมน้ำลายออก นิ่วในต่อมน้ำลายมักมี

7 อาการปวดบวมเป็นพักๆหลังมื้ออาหาร การคลำสองมืออาจพบก้อนนิ่ว การรีดท่อน้ำลายอาจ ได้น้ำลายปนหนอง หรือรีดได้น้ำลายออกน้อยกว่าอีกข้างหนึ่ง น้ำลายรสเปลี่ยนและอาจทำ ให้มีกลิ่น"ปากเหม็น" ภาพเอกซเรย์อาจทำให้การวินิจฉัยพลาดถ้านิ่วโปร่งแสง ส่วนนิ่วทึบแสง อาจสับสนระหว่างนิ่วท่อน้ำลายกับนิ่วหลอดเลือดดำ (phlebolith) และเเคลเซียมในต่อม น้ำเหลือง รวมทั้ง atherosclerosis ของ lingual artery ให้ภาพทึบเเสงคล้ายนิ่ว อุลตรา ซาวด์ดีกว่าเอกซเรย์ที่สามารถตรวจพบนิ่วขนาดเกิน 2 มิลลิเมตรได้ถึง 90% เเม้จะขึ้นกับรังสี แพทย์ด้วยก็ตาม ซีทีสเเกนยิ่งตรวจได้เเม่นยำมาก แต่ต้องหลีกเลี่ยงการฉีดสารคอนทราสต์ เพราะหลอดเลือดจะเข้มขึ้นคล้ายนิ่ว อย่าลืมนึกถึงเนื้องอกที่เป็นร่วมกับการอักเสบด้วย การ ฉีดสีแล้วเอกซเรย์ช่วยตรวจพบนิ่วโปร่งแสงได้ดีแต่ห้ามทำในรายที่กำลังติดเชื้อหรือนิ่วใกล้รูเปิด ท่อน้ำลาย MRI sialogram ภาพชัดกว่าอุลตราซาวด์และไม่ต้องฉีดสารทึบแสงเข้าท่อน้ำลาย รักษานิ่วต่อมน้ำลายเริ่มต้นด้วยยาปฏิชีวนะที่ตรงเชื้อ ประคบอุ่น สารกระตุ้นน้ำลาย นิ่วต่อมท่อน้ำลาย หากเอาออกได้ไวยิ่งดีเพราะนานไปยิ่งติดเเน่นในท่อ การเอานิ่วออก อย่างไรขึ้นกับตำเเหน่งของนิ่ว นิ่วในท่อส่วนปลายใกล้รูเปิดในช่องปาก อาจคีบออก รีดออก หรือกรีดแผลเล็กคีบออก 5. โรคคางทูม ต่อมพาโรติดอักเสบในเด็กเกิดจากไวรัสคางทูมบ่อยที่สุดคือราว 85% มักเป็นสองข้าง พบมากในเด็กอายุน้อยกว่า 15 ปี พบน้อยที่ submandibular gland และ sublingual gland โรคคางทูมเกิดจาก paramyxovirus ผู้ป่วยอ้าปากได้น้อยจึงพูดไม่ชัด เป็นที่มาชื่อโรค Mumps ไวรัสนี้ติดต่อทางลมหายใจ น้ำลายน้ำมูก หรือน้ำปัสสาวะ ไวรัส อื่นอีกหลายชนิดทำให้ต่อมน้ำลายอักเสบได้เช่นกัน เชื้อมีระยะฟักตัว 2-3 สัปดาห์ ไข้ ปวด ตัว ต่อมพาโรติดบวมตึงและแข็ง มีอาการปวด อ้าปากได้น้อย ข้อสังเกตสำคัญคือผิวหนัง บริเวณต่อมน้ำลายไม่เเดง พบสองข้าง 75% โดยมักเป็นข้างเดียวก่อน ตรวจ serology ระยะ โรคกำเริบจะพบ antibody S เป็น anti core Ab มากสุดวันที่ 10-14 ลดลงหายไปใน 9 เดือน การตรวจพบแอนติบอดี้เพิ่มขึ้นสี่เท่าช่วยบอกว่ากำลังเป็นโรคนี้ antibody V เป็น anti outer surface antibody จะยังพบนานอีกหลายปี ถ้า antibody ต่อ paramyxovirus ให้ผลลบควรตรวจหาแอนติบอดี้ต่อไวรัสอื่นต่อไป โรคนี้รักษาตามอาการ อาจมีภาวะเเทรก ซ้อนได้คือตับอ่อนอักเสบ อัณฑะอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ไตอักเสบและประสาทหูอักเสบ ทำให้หูตึงได้ วัคซีนคางทูมมีโปรเเกรมฉีดหลังอายุ 1 ขวบ มักฉีดรวมกับหัด หัดเยอรมัน วัคซีน ป้องกันโรคคางทูมได้ 5 ปี ในการระบาดครั้งหนึ่งพบว่าคนไข้ 76% เคยฉีดวัคซีนมาแล้วครบ

8 สองเข็ม จึงไม่การันตีว่าจะไม่ติดเชื้อนี้ได้ สหรัฐอเมริกาเคยมีผู้ป่วยคางทูมมากถึงปีละ 3 แสน คน มาถึงปี ค.ศ. 1967 เริ่มใช้วัคซีนคางทูมทำให้ผู้ป่วยลดเหลือราว 300 รายต่อปี (2001) 6. hemangioma เป็นเนื้องอกที่พบมากที่สุดในต่อมพาโรติดของเด็ก ส่วนเนื้องอก ของต่อมน้ำลายเองที่มากสุดคือ pleomorphic adenoma เนื้องอกต่อมน้ำลายเด็กมีแนวโน้ม เป็นมะเร็งมากกว่าในผู้ใหญ่ มะเร็งต่อมน้ำลายในเด็กที่พบมากที่สุดคือ mucoepidermoid carcinoma รองลงไปคือ adenoid cystic carcinoma ต่อมน้ำลายก้อนเเข็งติดแน่นเกิน 6 สัปดาห์ ควรตรวจชิ้นเนื้อ

9 บทที่ 3 Tonsillitis ทอนซิลอักเสบ ทอนซิลเป็นเนื้อเยื่อน้ำเหลืองในลำคอ ที่เป็นก้อนข้างลำคอมีขนาดใหญ่สุดเรียก palatine tonsils ทอนซิลมีไว้ต่อสู้เชื้อโรค การต่อสู้เชื้อโรคทอนซิลอาจเพลี่ยงพล้ำทำให้ อักเสบ ทอนซิลอักเสบบ่อยในเด็ก ทอนซิลอักเสบซ้ำจะสร้างอิมมูโนโกลบูลินทำให้มีภูมิ ต้านทานเชื้อโรค แต่อักเสบบ่อยมากเกินไปอาจต้องผ่าตัดทอนซิลออก สาเหตุที่ทอนซิลอักเสบแบบมีหนอง เกิดจากอะไรได้บ้าง 1. Streptoccoccus ผู้ใหญ่ที่คออักเสบจากแบคทีเรียเชื้อที่พบมากสุดคือ betha hemolytic Streptococcus pyogenes ทอนซิลอักเสบมีหนองไข้สูงปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดศีรษะ เยื่อบุคอแดง ทอนซิลมีคราบหนองสีขาว พบจุดเเดงที่เพดานปาก อาจพบผื่นตามผิวหนัง 2. infectious mononucleosis เกิดจาก Epstein Barr Virus อาจมีผื่นตามตัวถ้าได้ ยาเพนิซิลลิน บางรายเกิดจาก cytomegalo virus (ไม่เกิดผื่นเพนิซิลลิน) ผู้ป่วยมักมีไข้ เจ็บ คอ ทอนซิลบวมมีคราบสีขาว ต่อมน้ำเหลืองโตเจ็บหลายต่อมที่ลำคอทั้งสองข้าง ตรวจเลือด พบ atypical lymphocytes มากกว่า 10% 3. โรคคอตีบ เฝ้าระวังแม้พบน้อยมาก 4. โรคหนองในที่ลำคอ (Gonococcal pharyngitis) โรคติดเชื้อนี้มักเป็นที่อวัยวะเพศ บาง รายมีการติดเชื้อช่องปาก ทอนซิลอักเสบบวมโต มีคราบขาวเป็นจุดที่หลุมผิวทอนซิล ที่เรียก tonsillar crypts ผู้ป่วยอาจมีรอยช้ำที่เพดานปาก ไม่ค่อยมีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโตพบน้อย ขูด คราบขาวก้นหลุมทอนซิลเพาะเชื้อหรือย้อม Gram stain พบเชื้อเป็นจุดกลมเล็กสีน้ำเงินเเบบคู่ ในเม็ดเลือดขาว intracellular Gram positive diplococci ของ Neisseria gonorrhea รักษา โดย ceftriazone 250 mg ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว Partial tonsillectomy ทอนซิลโตมากทำให้นอนกรนหรือหยุดหายใจขณะหลับ เป็น ข้อบ่งชี้หนึ่งในการผ่าตัดทอนซิล รองมาคือเป็นทอนซิลอักเสบเรื้อรัง หากรักษาด้วยยาไม่ได้ผล ควรการผ่าตัดเอาทอนซิลออก เดิมมักผ่าตัดทอนซิลออกทั้งก้อนซึ่งจะทำให้ expose constrictor muscle เสี่ยงเลือดออกและเจ็บเเผล การทำผ่าตัดทอนซิลออกครึ่งก้อนอาจลด

10 ภาวะเเทรกซ้อนข้างต้น พบในงานวิจัยของต่างประเทศและในหนังสือ Bailey Head and Neck Surgery Otolaryngology เป็นวิธีการผ่าตัดที่เริ่มทำมากขึ้น ระบบภูมิคุ้มกันร่างกาย 80% เป็นผลการทำงานของลิมโฟไซท์ชนิดบี ส่วนหนึ่งอยู่ใน base of the crypts การอักเสบของทอนซิลทำให้immunoglobulin เพิ่มขึ้นซึ่งดีต่อ ภูมิคุ้มกัน ทอนซิลทำงานมากที่สุดในเด็ก 4-10 ขวบทำให้ทอซิลโตขึ้น จากนั้นทอนซิลจะเล็ก ลง ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเอาทอนซิลออกในเด็กอายุน้อยกว่า 3 ขวบ เพราะมี ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้บ่อย วิธีผ่าตัดทอนซิลทำด้วยมีดและจี้ไฟฟ้า การผ่าตัดด้วยเลเซอร์ แนะนำในคนภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือโรคเลือดออกง่าย เลเซอร์ห้ามเลือดได้ดีกว่า ตัดได้แม่นยำ กว่า เนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อยกว่า เด็กที่ได้รับวัคซีนโปลิโอหยอดปากหากต้องผ่าตัดทอนซิลต้องรอ อย่างน้อย 6 สัปดาห์ การผ่าตัดทอนซิลและอะดีนอยด์ ต้องระวังในคนลิ้นไก่สองแฉก bifid uvula เพราะคนไข้อาจมี submucous cleft คือรอยแยกของเพดานแข็งที่เป็นจุดเกาะ กล้ามเนื้อบางมัด การผ่าตัดทำให้เสียงขึ้นจมูกมากขึ้นเกินไป เรียก hypernasal voice อาหาร ท้นขึ้นจมูกเรียก nasopharyngeal regurgitation การผ่าตัดทอนซิลอาจทำให้ Immunoglobulin ลดลง อาจเสี่ยงมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ข้อบ่งชี้ผ่าตัดทอนซิล (Cummings) 1. ทอนซิลอักเสบบ่อย ปีละหลายหลายครั้ง 2. ทอนซิลอักเสบเรื้อรังไม่หาย 3. ทอนซิลโตมากข้างเดียวสงสัยเนื้อร้าย 4. ทอนซิลสองข้างโตมากชิดกันหายใจยาก 5.ทอนซิลโตจนหยุดหายใจเมื่อนอนหลับ 6.เคยเป็นฝีหลังทอนซิล quinsy 7. ตัดชิ้นเนื้อพิสูจน์เป็นเนื้อร้ายไหม 8.ก้อนหนองทอนซิลกลิ่นปาก halithosis ข้อห้ามผ่าตัดในคนไข้ต่อไปนี้ 1. เลือดเเข็งตัวช้า 2. เบาหวาน โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูงที่คุมไม่ได้

11 บทที่ 4 Common diseases of the external ear โรคของหูชั้นนอกที่พบบ่อย รูหูชั้นนอกเป็นรูปกรวย มีส่วนเเคบที่รอยต่อกระดูกอ่อนและกระดูกแข็ง กระดูกรูหู ด้านหน้าอาจมีรูรั่วคือ Foramen of Huschke เป็นทางกระจายการอักเสบและเนื้องอกเข้า ต่อมน้ำลายพาโรติด กระดูกอ่อนรูหูมีรูรั่วคือ Fissure of Santorini เป็นทางกระจายการติด เชื้อเข้าต่อมน้ำลายพาโรติด 1. หูชั้นนอกอักเสบเฉียบพลัน พบบ่อยจากการว่ายน้ำหรือปั่นหู ปวดหูใน 1-2 วันหลัง น้ำเข้าหรือปั่นหู เกิดง่ายหากรูหูเเคบหรือมีกระดูกงอกที่ผนังรูหู (exostosis) เชื้อแบคทีเรีย เป็นสาเหตุมากที่สุด90% มากที่สุดคือ Pseudomonas auruginosa, Staphyloccoccus epidermidis, Staphylococcus aureus รองลงมาคือเชื้อรา โดยพบเชื้อรา Aspergillus และ Candida มากที่สุด การติดเชื้อราอาจเกิดหลังการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดหยอดนานเกินไป รูหูส่วนนอกอักเสบเฉียบพลันมักปวดมากเมื่อขยับใบหู อาจมีน้ำใส ต่อมาเป็นน้ำหนอง รูหู บวมโดยรอบ รูหูบวมและหนองอุดตันทำให้หูอื้อ บวมเป็นหนองเฉพาะที่เรียก "furunculosis" การรักษาควรเน้นการป้องกัน ใส่ที่อุดหูก่อนว่ายน้ำ หากน้ำเข้าควรซับให้หู แห้ง หลีกเลี่ยงการปั่นหู ยาปฏิชีวนะเเบบทาเป็นทางเลือกแรกที่ดีที่สุด หากมีส่วนผสมของ ยาปฏิชีวนะสองชนิดที่คลุมเชื้อได้หมดยิ่งดี อาจมีส่วนผสมสตีรอยด์เพื่อลดอาการบวมอักเสบ ยาทาได้ผลกว่ายาปฏิชีวนะชนิดกิน ถ้ารูหูแคบอาจใช้สำลีขนาดเล็กชุบยาสอดในรูหู หูอักเสบ จากเชื้อราอาจใช้ยาหยอดสารละลายกรดอ่อนแต่เป็นใหม่ได้อาจเลือกทายาต้านเชื้อรา เช่น ไม โคนาโซลครีม คีโตโคนาโซลครีม ยาอื่นที่อาจใช้ได้ผลคือ เจนเชี่ยนไวโอเลต หากยาทาไม่ ได้ผลอาจใช้ itraconazole ชนิดกิน กรณีรูหูอักเสบไม่ตอบสนองการรักษาด้วยยาหลายชนิด อาจใช้ยาผสมหลายชนิด เช่น bacitracin และ polymyxin ผสม clotrimazole และ betamethasone หูอักเสบบ่อยที่เป็นสองหูอาจเกิดจากสารก่อภูมิแพ้ เครื่องสำอาง ยาสระ ผม เครื่องช่วยฟัง สัมผัสละอองสารเคมี โรคติดเชื้อ ยานีโอมัยซินหยอดหู และสาเหตุอื่นๆ 2. bullous myringitis มักปวดหูมาก มีน้ำใสไหลจากหู แก้วหูบวมแดง มีตุ่มน้ำใส หลายตุ่ม หูอื้อแบบ conductive hearing loss แต่พบ sensorineural hearing loss หรือ mixed hearing loss ด้วยถึง 65% และอาการหูตึงจากประสาทหูอักเสบจะหายเป็นปกติได้ เพียง 60% ของผู้ป่วย การอักเสบของแก้วหูบางรายมีน้ำขังในหูชั้นกลางด้วย แก้วหูอาจทะลุได้

12 3. chondritis และ perichondritis กระดูกอ่อนของใบหูอักเสบอักเสบจะพบที่ใบหู เเต่ติ่งหูปกติ เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ Pseudomonas auruginosa ยารักษาจึงควรใช้ยา quinolone หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเพียงพอในรายที่เป็นมากใบหูอาจจะผิดรูปเป็น cauliflower ear ในผู้ป่วยที่มีการอักเสบของใบหูทั้งสองข้างเป็นๆหายๆหลายครั้งควรสงสัย โรคกลุ่มรูมาตอยด์โดยเฉพาะโรคที่เรียก relapsing polychondritis ต้องมองหารอยโรคที่ อวัยวะอื่นที่มีกระดูกอ่อนเช่น จมูก กล่องเสียง หลอดลม ข้อ ลิ้นหัวใจหรือหลอดเลือดแดงใหญ่ หากมีอาการอักเสบหลายตำแหน่งควรปรึกษาอายุรแพทย์โรคข้อ 4. cellulitis ear pinna การอักเสบติดเชื้อผิวหนังของใบหู ลามมาถึงติ่งหูได้ มัก เกิดจากเชื้อกลุ่ม Staphylococcus ยาที่เหมาะสมคือ cloxacillin 5. chronic granular otitis externa หูชั้นนอกอักเสบเรื้อรังชนิดนี้อาจตรวจพบ granulation หากใส่เครื่องช่วยฟังต้องเปลี่ยนมาใส่อีกข้างหนึ่ง การรักษาอาจเเต้มยา silver nitrate การส่องกล้องตัด granulation ป้ายยาปฏิชีวนะครีม ถ้าสงสัยเชื้อราทาด้วย gentian violet เชื้อ Aspergillus ทำเเก้วหูทะลุได้ ถ้าเกิดจากเเบคทีเรียควรใช้ยาที่ ครอบคลุม Pseudomanas เเต่เด็กควรเริ่มต้นด้วยยากินที่เน้น Staphylococcus ก่อนคือ cloxacillin ในรายที่ดื้ อ ยา แน ะ นำ ใช ้ bacitracin หรือ polymyxin,clotrimazole, betamethazol ยาปฏิชีวนะ ยารักษาเชื้อรา ผสมสเตียรอยด์ในหลอดเดียวกัน 6. herpes zoster oticus งูสวัดที่ใบหูจะมีตุ่มน้ำใสหลายตุ่ม อาจมีต่อมน้ำเหลืองบวม เจ็บ ปัญหาสำคัญของโรคนี้คือเป็นซ้ำได้การใช้ยา acyclovir 800 mg ได้ผลดีกว่า 400 mg เป็นยากินวันละ 5 ครั้ง เป็นเวลา 5-10 วัน จะลดความรุนเเรงและลดโอกาสเป็นซ้ำ อาการไม่ พึงประสงค์ของยาคืออาจมีผื่นคัน ลมพิษ ประสาทหลอน งูสวัดที่ใบหูอาจทำให้ประสาท ใบหน้าเป็นอัมพาต เรียกว่า Ramsay Hunt Syndrome เมื่อรักษาเเล้วประสาทใบหน้า กลับมาดีได้เพียง 50% ของผู้ป่วย 7. erysipelas โรคไฟลามทุ่ง เกิดจากเชื้อ beta hemolytic streptococcus อาการคือ ผิวหนังอักเสบเเดง บวมเจ็บ รอยเเดงลามขยายตัวออก แต่ขอบเขตชัดเจน 8. furunculosis เป็นฝีหนองขนาดเล็ก กดเจ็บ ขอบชัดเจน มักเกิดที่ตำเเหน่งมีขน ของรูหูส่วนนอก เชื้อก่อโรคคือ Staphylococcus aureus รักษาโดยยา cloxacillin หาก กดนุ่มควรเจาะระบายหนอง 9. keratosis obliterans มีเคอราตินและขี้หูสะสมเต็มรูหูส่วนใน หากปล่อยไว้นานจะทำ ให้ผนังรูหูขยายกว้าง อาจเป็นโพรงใหญ่ไปถึงมาสตอยด์ได้เองแต่ไม่มีการอักเสบของกระดูก รักษา โดยเอาเคอราตินออกอาจหยอดยาละลายขี้หูมาก่อน

13 10. cholesteatoma of external ear โรคนี้มักเป็นที่ผนังรูหูชิดแก้วหูส่วน inferoposterior พบผิวหนังเป็นเเผลและกระดูกอักเสบ อาจมี granulation เคอราตินและหนอง ต่างจาก keratosis obliterans ที่เป็นรอบวงผนังรูหู รักษาโดยเอา granulation เเละเคอรา ตินออก ให้ยาเหมือนหูชั้นนอกอักเสบ 11. ตัวไรเข้าหู ผู้ป่วยมามักพบแพทย์ด้วยอาการรู้สึกว่ามีแมลงไต่ในหู คันหู ปวด ตรวจพบตัวไรไต่ในหู บางรายมีไรจำนวนมาก ตัวไรมีสีขาวขนาด 1-3 มิลลิเมตร สิ่งที่ช่วยให้ ดูง่ายขึ้นคือไรเคลื่อนไหวและใช้กล้องส่องตรวจแสดงภาพทางจอ รักษาโดย suction เอาตัวไร ออก นายเเพทย์สุที วงค์ละคร ตรวจพบไรเข้าหูผู้ป่วยที่จังหวัดศรีสะเกษครั้งแรกปี พ.ศ. 2549 จากนั้นพบปีละ 3-5 ราย ถึงปีพ.ศ. 2566 พบราว 60 ราย ส่งตรวจที่ภาควิชากีฏวิทยา คณะ เวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล พบไรสายพันธุ์ Suidasia pontifica และ Rhizoglyphus echinopus ได้รายงานเรื่องตัวไรเข้าหูในวารสารกรมการแพทย์ (ปีที่ 31 ฉบับที่ 3 ก.ค.- ก.ย. 2549) วารสารหูคอจมูกและใบหน้า(ปีที่ 9 ฉบับที่ 2 เมษายน 2551) และวารสาร The Journal of Tropical Medicine and Parasitology (Vol 29 No. 2 December 2006)

14 บทที่ 5 Malignant otitis externa หูชั้นนอกอักเสบรุนเเรง การวินิจฉัยโรคนี้ต้องสงสัยให้มากในผู้ป่วยอายุมากที่ปวดหูรุนแรง หูชั้นนอกอักเสบ รุนเเรงมักพบในผู้อายุมาก โรคประจำตัวที่พบบ่อยคือเบาหวาน รองลงไปคือไตวายภูมิคุ้มกัน บกพร่อง มะเร็งเม็ดเลือดขาว ผู้ป่วยเอชไอวี ผู้ป่วยรับยากดภูมิ อาการสำคัญคือหูมีหนองไหล ปวดหูมาก ปวดรุนแรงกลางคืน ปัจจุบันเรียก progressive otitis externa เชื้อก่อโรคคือ Pseudomonas พบมากที่สุดคือเกิน 90% เชื้ออื่นที่พบคือ Staphylococcus และ Proteus รวมทั้ง Klebsiella เเละ fungus สิ่งบ่งชี้โรค(pathognomonic sign) คือ granulation ที่ ผนังรูหูหรือเนื้ออักเสบ อาจมีอัมพาตของ cranial nerves เส้นประสาทสมอง 7-10 เส้นประสาทที่เป็นบ่อยที่สุดคือเส้นประสาทใบหน้า การรักษาต้องเน้นยาปฏิชีวนะที่ได้ผลกับเชื้อ Pseudomonas คือ Fluoroquinolone พบการดื้อยานี้มากจึงจำเป็นต้องเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยา หากยาเดิมไม่ได้ผลควร เลือกใช้ยาชนิดใหม่ได้ตรงความไวต่อยาของเชื้อ ถ้ายากินไม่ได้ผลต้องเปลี่ยนเป็นยาฉีด การ รักษาทันท่วงทีมีความจำเป็นอย่างมาก การได้รับการรักษาช้าเกินไปอาจเสียชีวิตได้เนื่องจาก เชื้ออาจกระจายเข้าสู่สมอง หลอดเลือดดำใหญ่หรือติดเชื้อในกระแสเลือด การวินิจฉัยได้ว่ามี การติดเชื้อลุกลามอาจเข้าสมองต้องอาศัยความสงสัยในรายที่ปวดหูอย่างรุนแรงเกินรอยโรคที่ เห็นคือ out of proportion เยื่อหุ้มสมองอักเสบเสี่ยงเกิดง่ายในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ที่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่พบมากที่สุด คือ Pseudomonas aeruginosa รองลงมาคือ Staphylococcus aureus และ Staphylococcus epidermidis, Proteus, Klebsiella บางรายมีเชื้อ HIV และหูอักเสบรุนแรงจากเชื้อราที่มีรายงานมากสุด คือ Aspergillus fumigatus การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์เห็นรอยกระดูกกร่อน แต่แยก ระหว่างการติดเชื้อกับมะเร็งไม่ได้ กระดูกหายช้ามากจากการติดเชื้อจึงใช้ซีทีสะแกนติดตาม ผลการรักษาไม่ได้ ส่วน MRI ดีกว่าในการดูเนื้อเยื่อผิดปกติและรอยโรคลุกลามเข้าเยื่อหุ้มสมอง แต่การดูรอยโรคกระดูก MRI จะด้อยกว่า CT scan มีการตรวจอื่นเเต่ไม่เเพร่หลาย เช่น Technetium bone scanning หรือ Radioisotope scanning ผู้ป่วยมักเป็นเบาหวานด้วยถึง 90% จึงต้องตรวจรักษาไปพร้อมตั้งแต่แรกรับอย่าให้ น้ำตาลในเลือดสูง มักใช้ยาฉีดแทนยากินในการลดน้ำตาลในเลือด ต้องให้ยาคลุมเชื้อ

15 Pseudomonas ตั้งเเต่เเรกเเละโด๊สสูงพอ โดยให้ก่อนผลการเพาะเชื้อจะออก รักษาเบาหวาน และโรคประจำตัวไปพร้อม ในรายเป็นน้อยอาจให้ยากินคือ ciprofloxacin แต่ถ้าเป็นมากควร ใช้ยาฉีด ควรเพาะเชื้อจากหนองเพราะหากเชื้อดื้อยาจะใช้ยาที่เหมาะสมได้ แนะนำรักษานาน 6 สัปดาห์ถ้าเเพ้ยาเพนนิซิลลินอาจใช้ ceftazidime ทางหลอดเลือดดำ และ ciprofloxacin ชนิดกินไปด้วย ร่วมกับยาทารูหูที่มีสตีรอยด์ผสม amino-glycoside การรักษาหูน้ำหนวกร้ายแรงด้วยการใช้ออกซิเจนความดันสูง HBO เชื่อว่าได้ผลดี แต่ไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบชัด แนะนำใช้ในรายเป็นมากหรือมีหน้าเบี้ยว การผ่าตัดเนื้อเยื่อ อักเสบและกระดูกที่ติดเชื้อออกไม่มีหลักฐานชัดว่าได้ผล การติดเชื้ออาจลุกลามออกนอกหูไป ที่มาสตอยด์หรือ skull base เชื้อกระจายไป dural sinus คือหลอดเลือดดำใหญ่ของกะโหลก ศีรษะได้ การตรวจสำคัญคือ Culture, ESR, Tissue biopsy, CT scan พบ cortical bone erosion ของกระดูกส่วน temporal bone ใช้เป็น first line test แต่มีข้อจำกัดคือ soft tissue รวมทั้ง intracranial extension ไม่สามารถแยกโรคติดเชื้อหรือมะเร็ง และบอก ผลการรักษาไม่ได้ ถ้า soft tissue ปกติก็ไม่จำเป็นต้องทำ MRI ต่อ เเต่ถ้า soft tissue ผิดปกติอาจทำ MRI ต่อเเละใช้ติดตามผลการรักษาว่าดีขึ้นหรือไม่ MRI จะบอกได้ชัดหากมี การเปลี่ยนเเปลงของ soft tissue เเละ dural enhance ว่ารักษาแล้วดีขึ้นหรือไม่ MRI จึงใช้ ตรวจซ้ำเพื่อดูผลการรักษาได้ การวินิจฉัยได้เร็วเเละให้ยาคลุมเชื้อ Pseudomonas คือหัวใจการรักษาที่ได้ผล การ เพาะเชื้อจะนำไปสู่การให้ยาที่ถูกต้องยิ่งขึ้น ถ้าอาการเป็นน้อยในระยะเริ่มต้นสามารถให้เป็นยา กินได้ เช่น ciprofloxacin แต่ในรายที่เป็นมากควรให้ยาฉีดทางหลอดเลือดดำ อาการดีขึ้นจึง เปลี่ยนเป็นยากินต่อได้รวมเวลา 6 สัปดาห์ ไม่ควรหยุดยาก่อนอาการดีขึ้น หรือก่อน ESR กลับเป็น ปกติ ถ้าการเพาะเชื้อไม่ขึ้นยาหลักในการรักษาคือ Ceftazidime (ผู้ที่แพ้เพนิซิลินอาจใช้ยา ทางเลือกคือ astreonam) ร่วมกับยากิน ciprofloxacin และยาหยอด aminoglycoside/steroid เเม้ ไม่มีหลักฐานงานวิจัยว่ายาหยอดได้ผล ในผู้ป่วยเบาหวานหากคุมน้ำตาลให้ปกติได้คือข้อบ่งชี้ ว่าการรักษาเริ่มได้ผล การตรวจพิเศษ Gallium-67 scan อาจใช้ติดตามผลการรักษาคือเมื่อ ผลสเเกนได้ผลลบจึงหยุดยา แต่ให้ผลลบช้ากว่าอาการทางคลินิกจึงอาจทำให้ได้รับยานานเกิน จำเป็น Amphotericin B ใช้ในรายที่เกิดจากเชื้อรา ยาทางเลือกคือ itraconazole ส่วน voriconazole เป็นยากินใช้ใน invasive aspergillosis การผ่าตัดมีข้อสรุปไม่ชัดเจน เเม้ surgical resection ยัง remain unclear

16 บทที่ 6 Common diseases of the middle ear โรคของหูชั้นกลางที่พบบ่อย หูชั้นกลางประกอบไปด้วยแก้วหู โพรงหูชั้นกลาง มาสตอยด์และท่อยูสเตเชียน โรคที่พบ บ่อยของหูชั้นกลางที่น่ารู้ คือ หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน โรคหูน้ำหนวก โรคหูน้ำหนวกร้ายแรง แก้วหูทะลุจากการบาดเจ็บ และ otosclerosis acute otitis media คือ หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันที่เกิดใน 4 สัปดาห์ พบในเด็ก มากกว่าผู้ใหญ่ มักมีสาเหตุจากโรคภูมิแพ้ การติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย แบคทีเรียก่อโรคมักเกิด จากเชื้อ Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae, Moerexella catarrhalis บางรายเกิดจากภูมิแพ้ของจมูกกำเริบ หรือติดเชื้อไวรัสมาก่อนแล้วเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรก ซ้อน การอักเสบของหูชั้นกลางเฉียบพลันทำให้แก้วหูบวมแดง ท่อยูสเตเชี่ยนบวมหูอื้อ ปวดหูมาก ในเด็กอาจปวดหูกลางดึกทำให้ผู้ปกครองคิดว่าแมลงเข้าหูก็มี หากเกิดจากการติดเชื้ออาจมีไข้และ ปวดหูมาก อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนคือแก้วหูทะลุ มีหนองไหลได้ ถ้ารักษาหายดีแก้วหูทะลุอาจ เชื่อมติดกันได้ แต่ถ้าโรคเป็นนานมีหนองไหลต่อเนื่องจะทำให้เป็นชั้นกลางอักเสบเรื้อรังได้ การ รักษามุ่งไปที่สาเหตุของการอักเสบเป็นหลักว่าเป็นภูมิแพ้ การติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย การ รักษามักให้ยาแก้แพ้ ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อก่อโรค ซึ่งมักให้ยา amoxicillin รายที่แพ้ยานี้ อาจให้ roxithromycin ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ amoxicillin- clavulanate ยาแก้ปวด ถ้ามีอาการมาก ควรรับไว้นอนโรงพยาบาลเพื่อให้ยาปฏิชีวนะแบบฉีด ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ มาสตอยด์อักเสบ ฝีหลังหู ซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัดระบายหนอง รายที่ประสาทใบหน้าอัมพาตและมีหนองในหูชั้นกลาง มากอาจเจาะแก้วหู (myringotomy) chronic otitis media คือ หูชั้นกลางอักเสบเรื้อรังที่เกิดมานานเกิน 12 สัปดาห์ก่อนมา พบแพทย์ ผู้ป่วยมักมีแก้วหูทะลุมานาน มีหนองไหลจากหูเป็นๆหายๆ อาจเป็นภูมิแพ้บ่อย บางราย มีไซนัสอักเสบร่วมด้วย ทำให้ท่อยูสเตเชี่ยนบวม เชื้อก่อโรคจากจมูกเข้าหูชั้นกลางผ่านทางท่อ ยูสเตเชี่ยน เชื้อแบคทีเรียก่อโรคมักเป็น Pseudomonas auruginosa, Klebsiella, Proteus, E. coli, anaerobes, Staphylocoocus ควรดูดหนองในรูหูออกให้หมด เก็บหนองเพาะเชื้อ ให้ยา ปฏิชีวนะจึงต้องให้ยาคลุมเชื้อกลุ่มนี้ ให้ยาหยอดกลุ่ม fluoroquinolone เช่น ofloxacin eardrop, levofloxacin ear drop อาจให้ยากิน เช่น ciprofloxacin และดูผลการเพาะเชื้อด้วย บางราย ภูมิคุ้มกันบกพร่องอาจพบหูน้ำหนวกจากเชื้อวัณโรค โดยมักพบว่าแก้วหูทะลุหลายรูอาจเป็นทั้ง

17 สองหู หนองสีเหลืองข้น หูตึงมาก ควรตรวจเอกซเรย์ปอดและไวรัสเอชไอวีด้วย หูชั้นกลางอักเสบ เรื้อรังทำให้แก้วหูทะลุและหูตึง เมื่อรักษาจนการติดเชื้อหายดีและไม่มีหนองไหลแล้วควรตรวจการ ได้ยิน ถ้าหูตึงมากอาจผ่าตัดปะแก้วหู (tympanoplasty) การผ่าตัดควรรอให้หูแห้งดีอย่างน้อย 3 เดือน ถ้าเป็นสองหูให้ผ่าตัดหูข้างที่ตึงมากกว่าก่อน ในรายที่ผ่าตัดไม่ได้อาจใช้เครื่องช่วยฟัง หู ชั้นกลางอักเสบเรื้อรังบางรายกลายเป็นหูน้ำหนวกร้ายแรง เรียกว่า cholesteatoma คือ นอกจาก แก้วหูทะลุแล้ว ยังมีหนองไหลไม่หยุด มีgranulation และ keratin โรคลุกลามทำให้มาสตอยด์ อักเสบ ฝีหลังหู ประสาทใบหน้าอัมพาตจากเชื้อโรคหรือทอกซินของแบคทีเรีย รวมทั้งการกดทับ จากเนื้ออักเสบคือ granulation การติดเชื้ออาจลามเข้ากระดูกเทมเพอรัล ติดเชื้อในหลอดเลือดดำ ใหญ่ของกะโหลก(venous sinus thrombosis) ติดเชื้อลามเข้าสมองทำให้เกิด meningitis, brain abscess ได้ cholesteatoma คือ หูน้ำหนวกร้ายแรง เนื่องจากการปล่อยไว้ไม่รักษาจะทำให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนทั้งจากหนองไหลไม่หยุด การติดเชื้อลุกลามในหูชั้นกลาง ติดเชื้อในมาสตอยด์ ติด เชื้อในกระดูกเทมเพอรัลหรือติดเชื้อเข้าสมอง รวมทั้งประสาทใบหน้าอัมพาต ดังนั้นจึงจำเป็นต้อง รักษา การรักษาหลักคือการผ่าตัดมาสตอยด์ เรียก mastoidectomy หลักการคือกำจัดการติดเชื้อ เอาเนื้ออักเสบและเคอราตินออกให้หมดหรือให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้เพื่อให้หนองหยุดไหลและ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดภายหลังจากโรค แต่พยายามรักษาเส้นประสาทเฟเชียลให้ดีที่สุด ไม่ให้เกิดใบหน้าเบี้ยว บางครั้งการผ่าตัดอาจทำให้หูตึงเพิ่มขึ้นบ้างแต่เป็นความจำเป็นในการรักษา ซึ่งต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนก่อนผ่าตัด traumatic perforation of the tympanic membrane คือ แก้วหูทะลุจากการบาดเจ็บ อาจเกิดจากการปั่นหูลึกเกินไป อุบัติเหตุต่างๆ หรือจากการถูกตบหู ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ ภายใน 1-2 วัน ตรวจหูจะพบแก้วหูทะลุเป็นรูปแฉกจากกลางออกไปขอบแก้วหู อาจพบคราบ เลือดใหม่บ่งชี้ว่าเกิดไม่นาน แก้วหูทะลุจากการบาดเจ็บถ้ารูทะลุไม่ใหญ่เกินไปมักหายเองใน เวลา 1-2 สัปดาห์ แนะนำว่าอย่าหยอดยาในหูและอย่าให้น้ำเข้า ควรบันทึกการตรวจไว้ให้ ชัดเจนเพราะอาจเกี่ยวข้องกับประกันชีวิตของผู้ป่วย บางกรณีเป็นคดีทางกฎหมาย ควรส่ง ตรวจการได้ยินไว้ด้วย otosclerosis พยาธิสภาพเกิดเพราะ stapes footplate fixation มี new bone formation ทำให้ stapes footplate ไม่ขยับ ผู้ป่วยหูตึงแบบ progressive conductive hearing loss อาจเป็นทั้งสองหู พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย เป็นมากขึ้นในขณะตั้งครรภ์ อายุที่ พบบ่อยคือ 20-40 ปี ตรวจรูหูอาจพบว่าปกติ มองผ่านแก้วหูอาจพบว่า promontory คือ

18 medial wall ของหูชั้นกลางมีสีชมพูอ่อน ตรวจการได้ยินพบ conductive hearing loss คือมี air-bone gab แต่ air- bone gap แคบที่ 4000 Hz เรียก Cahart’s notch การรักษาจำเพาะ คือการผ่าตัดกระดูกโกลน เรียก stapedectomy และใส่ prosthesis เป็นตัวนำเสียงแทน

19 บทที่ 7 Sudden sensorineural hearing loss ประสาทหูเสื่อมเฉียบพลัน ประสาทหูเสื่อมเฉียบพลันเป็นเรื่องเร่งด่วน ผู้ป่วยมีการได้ยินลดลงเฉียบพลันร่วมกับ เวียนศีรษะและมีเสียงดังในหู บางรายให้ประวัติเวียนศีรษะอย่างเดียว ได้รับการรักษาอาการ เวียนเป็นหลัก ผ่านไปหลายวันอาการเวียนทุเลาจึงสังเกตว่ามีอาการหูตึง ภาวะหูตึงยืนยันด้วย การวัดระดับการได้ยิน เมื่อผู้ป่วยมาพบเเพทย์ด้วยอาการหูตึงเฉียบพลันต้องถามประวัติและ ตรวจร่างกายให้ละเอียดเพื่อหาสาเหตุ เช่น การติดเชื้อของหูชั้นกลาง การติดเชื้อของสมอง การติดเชื้อแบคทีเรียสเตรปโตคอคคัส ซูอิสในอาหารพวกหมูดิบ บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ได้รับ เสียงดังรุนเเรง โรคของระบบ หลอดเลือดสมองตีบหรือเเตก เนื้องอกในสมอง เป็นต้น นิยามประสาทหูเสื่อมเฉียบพลัน คือได้ยินลดลงอย่างน้อย 3 ความถี่ การได้ยินลดลง 30 เดซิเบลขึ้นไป เป็นมาไม่เกิน 3 วัน ประสาทหูเสื่อมเฉียบพลันต่างจากหูตึงแบบค่อยเป็น ค่อยไปที่ผู้ป่วยแทบไม่รู้ตัวว่าหูตึงจนกระทั่งหูตึงมาก ประสาทหูเสื่อมเฉียบพลันเป็นภาวะ เร่งด่วนที่ควรรักษาโดยเร็วเพราะถ้ารักษาทันเวลามีโอกาสดีขึ้นได้ หากรักษาช้าอาจไม่ได้ผล การรักษามักให้ยาเเก้เวียน 1-2 สัปดาห์ ให้สตีรอยด์เช่น เพรดนิโซโลน 1 สัปดาห์ ให้ วิตามินบีรวมและยาเบต้าฮีสทีน 1-3 เดือน การรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาลเพื่อให้ยาฉีดสตี รอยด์อาจได้ผลเพิ่มขึ้น ปัจจุบันมีทางเลือกการให้ methylprednisolone อาจให้ทางหลอด เลือดดำ 2-3 วัน ผลข้างเคียงสำคัญของสตีรอยด์กินหรือฉีดคือน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น จึง พยายามหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยเบาหวาน บางรายอาจฉีดยานี้เข้าหูชั้นกลาง ผลข้างเคียงสำคัญ ของการฉีดยานี้ผ่านเเก้วหูคือบางรายปวดหูมาก มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยานี้เกิด ประสาทใบหน้าเป็นอัมพาต การรักษามักไม่ได้ผลถ้าเป็นนานเกิน 6 สัปดาห์ พยากรณ์โรคมัก ไม่ดีในคนอายุมาก หูตึงรุนเเรง เวียนศีรษะมาก มารักษาช้าเกิน 14 วัน การรักษาได้ผลดีถ้า ผู้ป่วยอายุน้อย หูตึงน้อย เวียนศีรษะน้อย มารักษาเร็วใน 7 วัน หลังรักษาเเล้วต้องตรวจ ประเมินการได้ยินซ้ำใน 1 -2 เดือน

20 บทที่ 8 Sensorineural hearing loss หูตึงเนื่องจากประสาทหูเสื่อม ประสาทหูเสื่อมส่วนมากมีแบบค่อยเป็นค่อยไป ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดคือภาวะหูตึงตาม วัยในผู้สูงอายุ อาการหูตึงเกิดขึ้นทีละน้อยทั้งสองหูต่อเนื่องนานหลายปี มักตึงมากในความถี่ สูงหรือเสียงเเหลม คนไข้อาจไม่ได้สังเกตว่าตนเองหูตึงในช่วงแรก แต่จะพบผิดปกติเมื่อ เป็นมากหรือคนในครอบครัวบอกหรือสังเกตว่าเปิดโทรทัศน์เสียงดังกว่าปกติ หูตึงเพราะ ประสาทหูเสื่อมมีหลายสาเหตุ เช่น อายุมาก โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคสมอง โรคติด เชื้อ ยารักษาโรคบางชนิด ประสาทหูเสื่อมในคนอายุน้อยอาจเกิดจากกรรมพันธุ์ การติดเชื้อ ของหู โรคทางสมอง และอื่นๆ แนวทางการรักษา คือหาสาเหตุและรักษา ให้ยากินวิตามินบี และยาเบต้าฮีสทีน ใช้ เครื่องช่วยฟัง ขึ้นทะเบียนผู้พิการหูตึง โดยใช้เกณฑ์ว่าถ้าหูตึงสองหูตั้งแต่ 41 เดซิเบลขึ้นไป และ รักษาแล้วไม่หาย ประเมินการได้ยินทุกสามปีหูตึงฟื้นฟูการได้ยินด้วยเครื่องช่วยฟัง ระดับการ ได้ยินเริ่มต้นเกิน 90 เดซิเบล เรียกว่าหูหนวก ผู้ป่วยหูหนวกแล้วใส่เครื่องช่วยฟังมักไม่ได้ยิน การผ่าตัดใส่ประสาทหูเทียมเพื่อฟื้นฟูการได้ยินทำในกรณีผู้ป่วยหูหนวกสนิททั้งสองข้าง การตรวจการได้ยินที่นิยมมีดังนี้ conventional audiometry เป็นการตรวจวัดระดับ การได้ยินด้วย audiometer ผู้ตรวจเรียก audiologist การตรวจทำในห้องเก็บเสียงป้องกัน เสียงรบกวนจากภายนอก ทำได้ในผู้อายุ 7 ปีขึ้นไปเพราะเข้าใจขั้นตอนการตรวจและให้ ร่วมมือดี ในเด็กอายุต่ำกว่า 7 ขวบอาจตรวจการได้ยินด้วย ABR (auditory brain response) เป็นการตรวจวัดการได้ยินระดับก้านสมองโดยเครื่องตรวจอัตโนมัติ ผลตรวจออกมาเป็นกราฟ ในเด็กอาจให้ยานอนหลับเพื่อให้อยู่นิ่งจะตรวจง่าย ใช้ตรวจในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการ ตรวจการได้ยินชนิดปกติหรือแพทย์ไม่แน่ใจในผล audiogram ส่วน OAE (Otoacoustic emission) เป็นเครื่องมือตรวจวัดระดับการได้ยินแบบคัด กรองเบื้องต้นว่าน่าจะได้ยินหรือไม่ น่าจะหูตึงหรือไม่ มักใช้ตรวจคัดกรองภาวะหูตึงในทารก แรกเกิด เครื่องนี้ใช้ตรวจในผู้ใหญ่ได้หรือในกรณีผู้ป่วยไม่ร่วมมือหรือแกล้งไม่ได้ยินในการตรวจ แบบ conventional audiometry เช่น ผู้ที่ไม่อยากเข้าคัดเลือกทหารเกณฑ์ ผู้ที่อยากได้บัตร ผู้พิการหูตึง เป็นต้น การตรวจ OAE โดยปล่อยเสียงเข้าไปในหูแล้วเครื่องจะอ่านสัญญาณ

21 อัตโนมัติว่าผ่านหรือไม่ผ่าน ถ้าไม่ผ่านหมายความว่าอาจมีภาวะหูตึง กรณีดังกล่าวอาจรอ 1 เดือนเพื่อตรวจซ้ำหรือส่งตรวจ ABR ที่ผลการตรวจมีความละเอียดและเชื่อถือได้มาก

22 บทที่ 9 Facial palsy ใบหน้าเป็นอัมพาต ใบหน้าเป็นอัมพาตอาจเกิดจากกล้ามเนื้อใบหน้าเอง หรือเส้นประสาทใบหน้าหรือเกิด จากสมองก็ได้ แต่ส่วนมากที่กล่าวถึงกันคือใบหน้าอัมพาตจากเส้นประสาทเฟเชียลที่ทำให้มี หน้าเบี้ยวครึ่งซีก หลับตาไม่ลง ยักคิ้วหลิ่วตา ขมวดคิ้วไม่ได้ เวลากินอาหารจะมีอาหารรั่ว จากปาก ถ้าระบุชัดว่าเกิดจากเส้นประสาทจะเรียกประสาทใบหน้าอัมพาต facial nerve palsy ผู้ป่วยสังเกตเห็นได้ไวเพราะเกิดขึ้นเฉียบพลัน เส้นประสาทเฟเชียลอัมพาตอาจเกิด จากอุบัติเหตุ การผ่าตัด การอักเสบของหู ติดเชื้อเเบคทีเรีย ฝีต่อมพาโรติดติดเชื้อไวรัสงูสวัด เนื้องอกของเส้นประสาทเฟเชียล เนื้องอกอื่นกดทับเส้นประสาทเฟเชียล หลอดเลือดสมองตีบหรือ แตก ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือโรคของระบบ ถ้าตรวจละเอียดแล้วไม่พบสาเหตุจะเรียก Bell's palsy ระดับความรุนแรงมักใช้เกณฑ์ House–Brackmann Grading ระดับ 1-6 ตัวอย่างคือหลับตาปกติคือเกรด 1 ถ้าออกแรงเพิ่มเล็กน้อยก็หลับปิดตาได้หมดคือเกด 2 ถ้าหลับตาแรงที่สุดจึงปิดตาหมดคือกรด 3 ถ้าปิดตาดำได้บางส่วนคือเกรด 4 ถ้าปิดตาดำ ไม่ได้คือเกรด 5 ถ้าหลับตาไม่ลงเลยคือเกรด 6 แต่ประสาทใบหน้ามี 5 แขนงดังนั้นการประเมิน จึงทำทั้งใบหน้าโดยดูจาก facial expression นอกจากนี้ยังดูว่ารอยโรคเป็น upper motor neuron ที่มักหน้าเบี้ยวส่วนล่างของใบหน้าข้างที่มีรอยโรค หรือ lower motor neuron ใบหน้าเบี้ยวทั้งซีกในข้างเดียวกับรอยโรค หน้าเบี้ยวถ้าเป็นจากการอักเสบติดเชื้อเป็นอัมพาตไม่ รุนแรงและรักษาไว ผลการรักษามักได้ผลดีพอสมควร หากเกิดจากการบาดเจ็บรุนแรง ใบหน้า อัมพาตทันที เส้นประสาทขาดหรือถูกกดทับมาก เสียการทำงานแบบทั้งหมดผลการรักษามักไม่ ได้ผลนัก เส้นประสาทใบหน้าออกจากสมองที่ cerebellopontine junction เข้าสู่กะโหลก ศีรษะเข้า internal auditory canal คู่กับ cranial nerve 8 คือ vestibulocochlear nerve ประสาทเฟเชียลผ่านหูชั้นกลางและผ่าน stylomastoid foramen ออกมาเลี้ยงกล้ามเนื้อ ใบหน้า และมีแขนงไปรับรสส่วนปลายลิ้น (anterior 2/3) และเลี้ยงต่อมน้ำตาและต่อมน้ำลาย ใต้ขากรรไกร การบาดเจ็บของประสาทเฟเชียลทำให้ใบหน้าเป็นอัมพาตและทำให้หลั่งน้ำตา น้อย หลั่งน้ำลายน้อยในข้างเดียวกันเละทำให้รับรสบริเวณส่วนหน้าสองในสามของลิ้นลดลง ผู้ป่วยทารกแรกเกิดบางรายมีความผิดปกติของเส้นประสาทใบหน้าตั้งแต่กำเนิด อาจเกิดจาก

23 พันธุกรรม การเจริญไม่สมบูรณ์ของระบบประสาท การติดเชื้อในครรภ์ มารดาได้รับยาหรือสาร บางชนิด บางรายเกิดจากการคลอดลำบากเพราะทารกตัวโตมากหรือเชิงกรานมารดาเเคบก ว่าปกติ การรักษาประสาทใบหน้าอัมพาตคือรักษาที่สาเหตุและรักษาตามอาการ ได้เเก่ วิตามินบี ยาลดบวม ยาหยอดตา การต่อเส้นประสาทถ้าเส้นประสาทขาด กระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้า กายภาพบำบัด ถ้าหลับตาไม่ลงตาจะเเห้งอาจผ่าตัดใส่โลหะบางชนิดที่เปลือกตาบนเพื่อถ่วง น้ำหนักให้เปลือกตาปิดได้ง่าย ช่วยป้องกันกระจกตาแห้งจนเสียหาย ใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีกแบบเฉียบพลันและไม่มีอาการเจ็บป่วยอย่างอื่น และไม่ทราบ สาเหตุของหน้าเบี้ยว มักวินิจฉัยว่าเป็นอัมพาตของใบหน้าแบบเบลล์ หรือ Bell's palsy ส่วน ใหญ่กลับมาดีเป็นปกติดีในหลายสัปดาห์ต่อมา และหายเร็วกว่านั้นหากรักษาไว ทั้งนี้ต้องหา สาเหตุที่อาจเป็นได้ก่อน เช่น การบาดเจ็บใบหน้าและศีรษะ การติดเชื้อ โรคหลอดเลือดสมอง และอื่นๆ หากใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีกร่วมกับปวดหูมากและมีตุ่มน้ำใสที่ใบหูหรือรอบใบหูด้วย แล้ว จะไม่เรียกว่าอัมพาตใบหน้าแบบเบลล์ เพราะอาการนี้เกิดจากไวรัส varicella zoster virus กลุ่มเดียวกับที่เกิดไข้สุกใส จะเรียกว่างูสวัดนั่นเอง แต่เนื่องจากเชื้อทำให้เกิดการอักเสบ ของเส้นประสาทเส้นที่ 7 ทำให้กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงลง หลับตาไม่สนิท มุมปากตก หน้า เบี้ยว เรียกก Ramsay Hunt Syndrome ตามชื่อ James Ramsay Hunt แพทย์ด้านประสาท วิทยาที่ศึกษาโรคนี้อย่างละเอียด การรักษามักให้ยา acyclovir และ prednisolone ผู้ป่วยมัก ผู้สูงอายุ มีเบาหวาน มักปวดหูมาก หูอื้อ มีเสียงในหู มีตุ่มน้ำในรูหูหรือใบหู รักษาที่สาเหตุก่อน และรักษาตามอาการ และอื่นๆ 1. กินวิตามินบีรวม ยาลดบวมของเส้นประสาท 2. ยาหยอดตาป้องกันตาแห้ง 3. ผ่าตัดต่อเส้นประสาทถ้าขาด 4. กระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้า 5. กายภาพบำบัด 6. ถ้าหลับตาไม่ลงเยื่อบุตาเเห้งควรปรึกษาจักษุเเพทย์ Bell’s palsy คือหน้าเบี้ยวเฉียบพลันไม่พบสาเหตุอื่น แต่เชื่อว่าเกิดจากไวรัสเริม herpes simplex เกิดเเล้วไม่เป็นมากขึ้น ถ้าเป็นมากขึ้นอาจไม่ใช่โรคนี้ รักษาด้วยสตีรอยด์ ยา ต้านไวรัสยังถกเถียงว่าได้ประโยชน์หรือไม่ โรคนี้พบบ่อยในสตรีขณะตั้งครรภ์ ประสาทใบหน้า เบี้ยวแบบเบลล์กลับมาดีดังเดิมได้ถึง 90% หากหน้าเบี้ยวบางส่วนมักกลับมาดีอย่างสมบูรณ์

24 ประสาทใบหน้าเบี้ยวซ้ำข้างเดียวกันพบเนื้องอก 20% ถ้าไม่ทราบสาเหตุชัดเจนเรียกว่า Bell’s palsy อัมพาตใบหน้าอาจเกิดจากกล้ามเนื้อ เส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 หรือสมองก็ได้ ประสาทสมองเส้นที่ 7 หน้าที่ควบคุมกล้ามเนื้อใบหน้าให้สื่ออารมณ์ความรู้สึก เช่น ยักคิ้ว หลับตา แสยะยิ้มเป็นต้น หากเส้นประสาทสมองเส้นที่7 ผิดปกติจะทำให้ใบหน้าอัมพาต นอกจากควบคุมกล้ามเนื้อใบหน้า ประสาทสมองเส้นที่ 7 ยังควบคุมการหลั่งน้ำตา การหลั่ง น้ำลาย รับรสปลายลิ้น ดังนั้นหากมีความผิดปกติของเส้นประสาทนี้จะทำให้ตาเเห้งและปาก แห้ง การรับรสได้น้อย การตรวจวัดการสร้างน้ำตา เรียก Schirmer’s test ตรวจวัดการสร้าง น้ำลาย เรียก salivary flow test การตรวจเพื่อทราบตำแหน่งที่เป็นโรคใช้หลายวิธี เรียกว่า topographic test การรักษาประสาทใบหน้าอัมพาตให้มุ่งที่สาเหตุ ถ้าไม่ทราบสาเหตุจะ เรียก Bell’ s palsy การวินิจฉัยจะแม่นยำยิ่งขึ้นถ้ามี hyperacusis รับรสเปลี่ยนแปลง อัมพาตใบหน้าแบบเบลล์ใบหน้าอาจเสียการทำงานบางส่วนหรือเสียทั้งหมด การรักษาใบหน้า อัมพาตแบบเบลล์ มักให้สตีรอยด์คือเพรดนิโซโลน 5 มิลลิกรัมต่อกิโลต่อวัน นาน 5 วัน ถ้าไม่ดี ขึ้นต้องหยุดยา ถ้าดีขึ้นควรให้ยาต่อ 10 วัน จากนั้นลดขนาดยาลง ผลการรักษามักหายดี ที่ สำคัญมากคือกรณีผู้ป่วยใบหน้าเบี้ยวเเบบเบลล์ซ้ำต้องนึกถึงเนื้องอกเส้นประสาท CN7 หรือ สาเหตุอื่นๆ

25 บทที่ 10 Herpes zoster โรคงูสวัดที่ใบหน้า โรคงูสวัดที่ใบหน้าพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ นอกจากทำให้เกิดตุ่มน้ำใสที่ใบหน้า มีความ เจ็บปวดแล้วบางรายยังมีใบหน้าเบี้ยว ประสาทหูเสื่อม มีรอยแผลเป็นที่ใบหน้า บางรายมี อาการปวดที่รอยแผลนานหลายเดือน มีรายงานทางเเพทย์บ่งชี้ว่าผู้ป่วยบางรายหลอดเลือด สมองตีบหรือเเตกเกิดจากไวรัสงูสวัด เเนะนำผู้ป่วยที่มีงูสวัดใบหน้าต้องรีบรักษา เช่น การ ใช้อะไซโคลเวียร์เเบบฉีดทางหลอดเลือดดำ เพื่อป้องกันการเกิดหลอดเลือดสมองตีบหรือเเตก ภายหลัง ปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันงูสวัด เช่น Zostavac และ Shingrix แนะนำฉีดในคนอายุ มากกว่า 50 ปีขึ้นไป วัคซีนช่วยลดการเกิดงูสวัดได้ร้อยละ 51 ลดการปวดแผลงูสวัดได้ราว ร้อยละ 67ผู้ที่เคยเป็นงูสวัดก็ฉีดได้ แต่หลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีนงูสวัดในคนท้องและผู้มีภูมิคุ้มกัน ต่ำ วัคซีนงูสวัดป้องกันงูสวัด ลดความปวดแผลเมื่อตุ่มน้ำหาย เน้นฉีดในคนอายุเกิน 50 ปี เนื่องจากวัคซีนมีราคาสูง แต่การฉีดในคนอายุต่ำกว่า50 ปีก็ทำได้และได้ผลดี Herpes zoster oticus พบบ่อยในผู้สูงอายุ มีเบาหวาน อาการสำคัญคือปวดหูมาก บางรายมีอาการปวดหูมาก่อนตุ่มน้ำทำให้วินิจฉัยในวันแรกไม่ได้ ต่อมามีตุ่มน้ำใสที่ใบหูหลาย ตุ่มจึงมักวินิจฉัยได้ ผู้ป่วยบางรายตุ่มน้ำเเตกเป็นสะเก็ด หรือมีภาวะแทรกซ้อนจึงมาพบแพทย์ การไม่พบตุ่มน้ำอาจวินิฉัยยากขึ้น แพทย์จึงต้องอาศัยประวัติที่ถูกต้องรวมทั้งอาจดูภาพถ่าย รอยโรคที่ผู้ป่วยไว้จะช่วยได้มาก งูสวัดใบหูอาจทำเส้นประสาทใบหน้าอัมพาตไปด้วยเรียกว่า Ramsay Hunt syndrome เส้นประสาทอื่นอีกหลายเส้น อาจอักเสบจากไวรัสได้ในคราว เดียวกัน คือเส้นประสาทสมอง5, 9, 10 ผู้ป่วยงูสวัดมักเคยเป็นอีสุกอีใสมาก่อน มีงานวิจัย ตรวจพบดีเอ็นเอไวรัสอีสุกอีใส (Varicella zoster virus DNA) ใน trigeminal ganglion 79% และ geniculate ganglion 69% ของผู้ป่วยผู้ใหญ่ เเต่ตรวจในเนื้อเยื่อผู้ป่วยเด็กไม่พบ ในผู้ใหญ่ควรให้อะไซโคลเวียร์ 500 มิลลิกรัมฉีดทางหลอดเลือดดำวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วันถ้า ใบหน้าเบี้ยวหรือหูตึงด้วยควรให้ยาสตีรอยด์เช่น เพรดนิโซโลน 1 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน ใบหน้าเบี้ยวจะฟื้นตัวกลับมาดีร้อยละ 50 ของคนไข้ทั้งหมดที่หน้าเบี้ยว ส่วนเริมเกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex ก่อเกิดตุ่มน้ำใสขนาดเล็กหลายตุ่ม มัก พบที่ริมฝีปาก ปวดแสบปวดร้อนน้อย ถ้าเป็นในช่องปากอาจเจ็บมาก อาจมีไข้ แผลเริมอาจพบ ที่ลิ้น กระพุ้งแก้ม เพดานปากและที่อื่นๆ เกิดจากไวรัสติดต่อทางการสัมผัสตุ่มน้ำ เริมเป็นซ้ำได้ เชื้อไวรัสนี้ซ่อนในปมประสาท ร่างกายอ่อนแอไวรัสจะกระจายออกมาตามเส้นประสาทสู่

26 ผิวหนัง เกิดตุ่มน้ำขึ้นมาที่เดิมหรือที่ใหม่ตามการกระจายของเส้นประสาทนั้นหรือ nerve distribution การเป็นครั้งหลังมักไม่รุนแรง การป้องกันงูสวัดและเริม ควรล้างมือให้สะอาดหลังสัมผัสของใช้สาธารณะ ไม่ใช้แปรงสี ฟัน ช้อน แก้วน้ำดื่มร่วมกับคนอื่น เดิมเชื่อว่าชนิดก่อโรคที่ริมฝีปากคือ herpes simplex type 1 กับชนิดก่อโรคในที่ลับ herpes simplex type 2 ซึ่งเป็นคนละสายพันธุ์ ปัจจุบันเชื้อ สลับตำแหน่งได้เพราะคนแสดงความรักต่อกันหลายแบบ เป็นเริมครั้งแรกควรได้รับยาใน 24 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการเป็นซ้ำ เช่น Acyclovir 200-400 มิลลิกรัม วันละ 5 ครั้ง นาน 5-7 วัน ปัจจุบันมียาใหม่ที่ใช้ได้ดีแต่แพงกว่า บางตัวสงวนไว้ใช้ในบางโรค งูสวัดเกิดจากไวรัส Herpes zoster ก่อโรคแบบเป็นตุ่มหลายตุ่มที่ผิวหนัง ตุ่มมักมี ขนาดใหญ่กว่าเริม อาจเป็นตามใบหน้า ใบหู คอ แผ่นหลัง รอบเอว พบบ่อยตามการกระจาย ของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 และ 7 เมื่อตุ่มน้ำยุบไปชื้อไวรัสจะหลบในปมประสาท ผู้ป่วย อาจปวดแสบปวดร้อนผิวหนังนานหลายเดือน เรียก postherpetic pain เป็นงูสวัดครั้งแรก ควรกินอะไซโครเวียร์ 800 มิลลิกรัมวันละ 5 ครั้งหรือฉีด 500 มิลลิกรัม วันละ 3 เวลา จะ ป้องกันเป็นซ้ำได้ ถ้าปวดรุนแรงอาจกินเพรดนิโซโลนช่วยลดการอักเสบ แต่อย่าให้นานเพราะ ยากดภูมิคุ้มกัน อาจเสี่ยงติดเชื้อแบคทีเรีย เสี่ยงภาวะกระดูกพรุนในผู้สูงอายุ เสี่ยงต่อกระดูก ต้นขาแตกหักโดยเฉพาะ fracture of femur neck จาก avascular necrosis ได้

27 บทที่ 11 Allergic rhinitis โรคภูมิแพ้ของจมูก โรคภูมิเเพ้ของจมูกทำให้น้ำมูกไหล จาม คัน คัดจมูกเเต่ไม่มีไข้ โรคภูมิแพ้พบ 15- 20% ของประชากร เเนะนำให้หลีกเลี่ยงสิ่งที่เเพ้เเละใช้ยาสตีรอยด์พ่นจมูกต่อเนื่อง การกินยา แก้แพ้ชนิดไม่ง่วงอาจใช้ต่อเนื่องนานนับเดือนได้ เเต่ยาแก้เเพ้ชนิดที่ง่วงควรใช้ระยะสั้น 1-2 สัปดาห์ ยาแก้เเพ้ผสมสตีรอยด์ในรูปยาพ่นจมูก เช่น fluticasone + azelastine อาจใช้ดี กับโรคภูมิแพ้ของจมูก ริดสีดวงจมูก ไซนัสอักเสบ ยาแก้แพ้ชนิดง่วงควรใช้ระยะเวลาสั้นใน ผู้ป่วยไข้หวัด อย่าใช้ยาแก้แพ้ที่มีฤทธิ์ง่วงยาวนานเพราะมีผลต่อความจำและการเรียน ยามี ผลให้ความดันโลหิตสูงขึ้น และอาจมีผลต่อการนอนหลับ ตัวก่อโรคภูมิดแพ้จมูกมากสุดคือไร ฝุ่น โรคที่อาจเป็นพร้อมภูมิแพ้คือหอบหืด อาการจามพบมากสุด รองลงมาคือคัดจมูกอาการ นำมาพบแพทย์มากสุดคือคัดจมูก คันตาพบร้อยละ 50สตีรอยด์พ่นจมูกช่วยลดอาการคันตาได้บ้าง สตีรอยด์พ่นจมูกช่วยหายคันตาผ่านระบบประสาทอัตโนมัติ ยาเเก้เเพ้คือเเอนตี้ฮีสตามีน ซึ่งเป็นยาที่ใช้บ่อยในการรักษาโรคภูมิเเพ้ ยาเเก้เเพ้มี หลายชนิด จะเลือกยาอย่างไรจึงเหมาะสมในผู้ป่วยที่อายุ อาชีพ เพศและโรคประจำตัว บางอย่าง มีคำเเนะนำว่าในกรณีคนขับรถ กัปตันเครื่องบินและนักเรียน ถ้ามีอาการแพ้อากาศ เป็นครั้งคราวควรเลือกกินยาที่ง่วงน้อยที่สุด ได้เเก่ loratadine desloratadine fexofenadine azelastine ยา ceterizineเป็นยาที่ง่วงน้อยแต่ง่วงมากกว่าสี่ชนิดเเรกเล็กน้อย chlorpheniramine brompheniramine dimenhydrinate แม้ออกฤทธิ์ไว น้ำมูกเเห้งไว หาย จามไว หายคันไว ภายใน 1 ชั่วโมงแต่ง่วงค่อนข้างมาก แนะนำใช้กรณีเป็นไข้หวัดจากไวรัส ที่เป็น ไข้ ไอ จาม น้ำมูกไหล ควรกินเป็นระยะเวลาสั้นๆเมื่ออาการหายดีควรหยุดกินยานี้ ข้อควรทราบ อย่างหนึ่งคือการใช้ยา pseudoephedrine กินแก้คัดจมูกได้ผลดีมาก แต่ทำให้ใจสั่น ความดัน โลหิตสูงขึ้น นอนหลับยากโดยเฉพาะในผู้ป่วยหญิงสูงอายุ ในผู้ป่วยชายที่อายุมากมักมีต่อม ลูกหมากโต ยานี้อาจทำให้ปัสสาวะลำบาก ถ้าจำเป็นต้องใช้อาจให้แบ่งกินครึ่งเม็ด ปัจจุบันยานี้ ถือเป็นยาควบคุมพิเศษชนิดหนึ่ง การสั่งจ่ายยาให้ผู้ป่วยแพทย์เขียนเอกสาร เรียก ใบ ยส.5 ยารักษาภูมิเเพ้บางชนิด 1. เป็นสตีรอยด์ชนิดพ่นจมูก รักษาภูมิเเพ้ได้ดี รักษาริดสีดวงจมูกและไซนัสอักเสบ ได้ ออกฤทธิ์ช้าเเต่ใช้ระยะยาว 3 เดือนได้ การดูดซึมเข้าระบบน้อยจึงมีผลข้างเคียงต่ำ ถือว่า

28 ค่อนข้างปลอดภัย ใช้ต่อเนื่องได้นานหลายเดือน ถ้าใช้ระยะสั้นควรใช้ต่อเนื่องอย่างน้อย10 วันจึงได้ผลดี สตีรอยด์พ่นจมูกมีหลายชนิด ที่นิยมใช้คือ mometasone fluticasone triamcinolone และ budesonide ที่ใช้ปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ 2. ยาผสมฟลูติคาโซนที่ออกฤทธิ์ช้าและยาแก้เเพ้ชื่ออะซีลาสทีน ที่ออกฤทธิ์ไว เป็น ความหวังของคนที่มีอาการภูมิเเพ้จมูก คัน จาม คัดจมูกด้วยแต่ไม่อยากกินยาแก้แพ้ ยานี้มีอะ ซีลาสทีน 137 ไมโครกรัม เเละฟลูติคาโซน 50 ไมโครกรัม 3. nasal decongestant spray เป็นยากลุ่ม oxymetazoline เป็นยาพ่นจมูกเพื่อให้ จมูกโล่งเร็วภายใน 5 นาทีจากการที่ยาออกฤทธิ์หดหลอดเลือด เเนะนำใช้เฉพาะเมื่อคัดจมูกมาก เท่านั้น ใช้ได้วันละ 3 ครั้งแต่ไม่ควรใช้ติดกันเกินสองสัปดาห์เพราะจะคัดจมูกมากกว่ากว่าเดิม เนื่องจากเยื่อจมูกบวมมากขึ้นเมื่อหมดฤทธิ์ยาคล้ายมีรีบาวด์ เรียกว่า rhinitis medicamentosa ทำให้ต้องใช้ยาซ้ำในปริมาณมากขึ้น ยานี้อาจทำให้ความดันโลหิต สูงขึ้น ใจสั่น หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติได้ ข้อเเนะนำ ยากินออกฤทธิ์ไว เช่น chlorpheniramine brompheniramine เเต่ทำ ให้ง่วง ปากเเห้ง ยากินดูดซึมทางลำไส้เข้ากระเเสเลือดได้จึงมีผลต่อร่างกายทั้งระบบ ยากิน ออกฤทธิ์ไวกว่ายาพ่นจมูก ยากลุ่มนี้เเนะนำใช้กับไข้หวัดจากไวรัส ส่วนยากินที่ไม่ง่วงใช้กับ ภูมิเเพ้ที่มักเป็นยาวนาน ถ้ากินยาที่มีฤทธิ์ง่วงทุกวันอาจทำให้การเรียนรู้และความจำลดลง ยา สตีรอยด์พ่นจมูกที่ใช้ปลอดภัยในเด็กคือ fluticasone และ mometasone ยานี้ใช้ในเด็กได้ ส่วนในผู้ใหญ่ใช้ได้ทุกชนิดรวมทั้งยาพ่นตัวยาอื่นด้วย เช่น triamcinolone budesonide เป็นต้น ยาพ่นกลุ่มนี้ควรใช้ติดต่อกันอย่างน้อย 10 วัน จึงจะได้ประสิทธิผลสูงสุด ใช้ติดต่อ 1 เดือนยิ่งดียาพ่นจมูกในสตรีตั้งครรภ์ควรเลือก budesonide ยากินได้ผลดีแต่ง่วง ในสตรี ตั้งครรภ์ใช้ได้คือคลอฟนิรามีน ยาแก้แพ้ที่กินง่วงน้อยคือ fexofenadine loratadine desloratadine azelastine ง่วงน้อยกว่า cetirizine ยาพ่นจมูกชนิดใหม่ผสมสตีรอยด์ เเละยาเเก้เเพ้ในขวดเดียวกันใช้ได้ผลดี มีส่วนผสมของ fluticasone และยาเเก้เเพ้ azelastine การรักษาภูมิเเพ้ของจมูกในระยะยาวแนะนำสตีรอยด์พ่นจมูกมากกว่ายากิน

29 บทที่ 12 Sinusitis ไซนัสอักเสบ โพรงอากาศข้างจมูก คือ paranasal sinuses ได้เเก่ maxillary sinus, ethmoid sinus, frontal sinus, sphenoid sinus ไซนัสอักเสบอาจเกิดจากเเบคทีเรีย ไวรัส เชื้อรา ภูมิ เเพ้ เนื้องอก การบาดเจ็บ หรือสาเหตุอื่นก็ได้ ความเข้าใจทั่วไปมักหมายถึงการอักเสบจากการ ติดเชื้อเเบคทีเรียหรือไวรัส มักเกิดไซนัสอักเสบสองข้างเป็นหลายตำเเหน่ง การเเยกสาเหตุว่า เกิดจากเชื้อไวรัสหรือเเบคทีเรียอาจเเยกกันชัดเจนไม่ได้ paranasal sinus คือโพรงอากาศข้างจมูกเป็นโพรงธรรมชาติ การติดเชื้อของไซนัส มักเกิดด้วยกันทั้งจมูกเเละไซนัส แยกจากกันได้ยาก ปัจจุบันจึงเรียก rhinosinusitis ผู้ป่วย บางรายมีรอยโรคในช่องจมูก หรือความผิดปกติทางกายวิภาคที่ทำให้รูระบายของไซนัสอุดตัน ก่อให้เกิดไซนัสอักเสบ เช่น ก้อนริดสีดวงจมูก เเผ่นกั้นจมูกคด มะเร็งช่องจมูก มะเร็งหลัง โพรงจมูก สิ่งเเปลกปลอมคาในโพรงจมูก ฟันผุ รากฟันอักเสบ สาเหตุเหล่านี้มักเกิดไซนัส อักเสบตำเเหน่งเดียวหรือเป็นข้างเดียว ไซนัสอักเสบเฉียบพลันคือเป็นไม่เกิน 4 สัปดาห์ อาการสำคัญคือ ไข้ ปวดศีรษะ ปวดเบ้าตา ปวดโหนกเเก้ม คัดจมูก น้ำมูกใส ถ้าน้ำมูกข้นมีสีเขียวเหลืองจะบ่งชี้ว่าเกิดจาก เเบคทีเรีย ถ้าเป็นมา 4-12 สัปดาห์ เรียกว่า subacute sinusitis ปวดลดลง ไข้ลดลง ถ้า เป็นมานานเกิน 12 สัปดาห์จะเรียกว่า chronic sinusitis มักมีน้ำมูกข้นเขียวเหลือง น้ำมูกมี กลิ่นเหม็น คัดจมูก กำเดาไหล หูอื้อ เสียงขึ้นจมูก แต่ไม่ไข้ อาการปวดไซนัสลดลง ไซนัสอักเสบเฉียบพลันเกิดจากภูมิเเพ้ ไวรัส หรือเเบคทีเรีย ในรายที่ไซนัสอักเสบ จากเเบคทีเรียอาจเกิดจากภูมิเเพ้หรือไวรัสก่อนเเล้วติดเชื้อเเบคทีเรียเเทรกซ้อนก็ได้ อาการที่ บ่งชี้ว่าไซนัสอักเสบจากเเบคทีเรียคือน้ำมูกข้นเขียวเหลือง ไข้สูง ปวดจมูกมาก ปวดเบ้าตา ปวดเเก้มมาก บางรายมีการอักเสบลุกลามทำให้เกิดภาวะเเทรกซ้อนทางตาได้ เช่น periorbital cellulitis ไปจนถึง orbital abscess และ blindness โรคอาจรุนแรงมากขึ้น ในคนสูงอายุ เบาหวาน ภูมิคุ้มกันบกพร่อง โลหิตจาง ซึ่งต้องได้รับการตรวจหาภาวะเสี่ยง เหล่านี้ตั้งเเต่แรกเพื่อให้การรักษาไปพร้อมกัน นอกจากเเบคทีเรียแล้วยังมีเชื้อราก่อโรคไซนัสอักเสบรุนแรง เช่น แอสเพอร์จิลลัสและ มิวคอร์ อาการที่ต้องสงสัยไซนัสอักเสบจากเชื้อราคือ น้ำมูกข้นมีคราบดำ มีนำ้มูกปนเลือด

30 และเนื้อเยื่ออักเสบเน่าเปื่อย มักพบในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง เบาหวาน ไตวายระยะ สุดท้าย ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัด ผู้ป่วยที่ได้ยาสตีรอยด์กินหรือฉีดเป็นเวลานาน ในช่วง ที่มีโรคโควิด19 ระบาด มีรายงานการพบไซนัสอักเสบจากเชื้อรามากขึ้นโดยเฉพาะในประเทศ อินเดีย จากการใช้สตีรอยด์ในการรักษาผู้ป่วยอาการหนักที่มีระบบการหายใจล้มเหลว ไซนัส อักเสบจากเชื้อราที่พบบ่อยคือเชื้อ Aspergillus และเชื้อ Mucor สำหรับเชื้อ mucor นั้น ทำให้เกิดการอักเสบเน่าเปื่อยของจมูกเเละไซนัสและลุกลามเข้าสมองอย่างเร็ว เรียก rhinocerebral mucormycosis เชื้อราอาจลุกลามเข้าหลอดเลือดดำใหญ่และหลอดเลือดดำ ผู้ป่วยอาจมีน้ำมูกข้นหรือดำ น้ำมูกปนเลือด ตามัว ปวดเบ้าตา ตาบวมมากโปน กลอกดวงตา ได้น้อยลง ปวดศีรษะมาก ซึม ชัก หมดความรู้สึก การรักษาจำเป็นต้องใช้ยาต้านเชื้อราแบบฉีด ทางหลอดเลือดร่วมกับการผ่าตัด เชื้อราในโพรงไซนัสไม่ได้ก่อโรครุนเเรงเสมอไป บางชนิดก่อ โรคน้อย (fungal ball) บางชนิดลุกลามน้อยเเต่เรื้อรัง (chronic invasive) มีบางชนิดลุกลาม เฉียบพลัน (acute invasive) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วยไซนัสอักเสบที่อาการน้อยการตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่ จำเป็นนัก แต่ในผู้ป่วยมีอาการมากการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะช่วยในการวินิจฉัยเเละการ วางแผนรักษาได้มาก ตรวจพื้นฐานคือตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ เอกซเรย์ปอด เอกซเรย์ไซนัส (Water view, Caldwell view, Lateral view) เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การส่อง sinuscopy การ เก็บหนองจากไซนัสเพาะเชื้อ ย้อมสีเเกรม ย้อมสี AFB หรือย้อมเชื้อราถ้าสงสัย การรักษาไซนัสอักเสบ การซักถามประวัติและอาการ การรักษาก่อนหน้า ทั้งโรค ประจำตัว รวมทั้งการตรวจร่างกายมักจะได้ข้อมูลพอให้การวินิจฉัยเบื้องต้น สามารถประเมิน ความรุนเเรง และรักษาเบื้องต้นได้ แต่การวินิจฉัยให้เเม่นยำและมีความจำเพาะจำเป็นต้อง อาศัยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย การรักษาไซนัสอักเสบ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการ ให้ยาลดไข้ ยาเเก้ปวด ยา เเก้คัดจมูก ยาลดน้ำมูก น้ำเกลือล้างจมูก การล้างจมูกด้วยสตีรอยด์ ส่วนการรักษาจำเพาะมุ่ง ไปที่สาเหตุ โดยเฉพาะเชื้อเเบคทีเรียต้องให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมเชื้อก่อโรค ระยะเฉียบพลันเชื้อก่อ โรคมักเป็น S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis ส่วนไซนัสอักเสบเรื้อรังเชื้อก่อโรคมักเป็น anaerobes, enterobacter, gram neative bacilli เป็นต้น รวมทั้งมีการติดเชื้อผสมหลายชนิดในคราวเดียวกันเเม้เพาะเชื้อจะพบหรือไม่ พบก็ตามเพราะขึ้นกับเทคนิคการเก็บตัวอย่าง คุณภาพของน้ำยาเพาะเชื้อ กรณีผู้ป่วย ภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เป็นไซนัสอักเสบเฉียบพลันควรได้รับยาครอบคลุมเชื้อให้เพียงพอไว้ก่อนทั้ง

31 ชนิดของยาเเละขนาดยา เมื่อได้ผลการเพาะเชื้อชัดเจนเเล้วปรับยาให้ตรงเชื้อยิ่งขึ้น การให้ยา ไม่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นไปได้หรือให้ยาขนาดต่ำเกินไปอาจไม่ได้ผล โรคลุกลามเพิ่มขึ้นได้ ใน รายที่อาการน้อยมักรักษาด้วยยากิน รายที่มีอาการมากควรให้ยาปฏิชีวนะฉีดทางหลอดเลือด ไซนัสอักเสบจากเชื้อราควรให้ยาต้านเชื้อราฉีดตั้งเเต่เเรก การผ่าตัดรักษา จำเป็นในกรณีรักษาด้วยยาไม่ได้ผลหรือผู้ป่วยมีอาการมาก โรค ลุกลาม มีภาวะเเทรกซ้อนทางตาหรือสมอง เป็นต้น การผ่าตัดควรใช้ภาพเอกซเรย์หรือ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ประกอบการวางแผนผ่าตัดเพื่อให้ผ่าตัดระบายหนองได้ตรงไซนัสที่เป็นให้ ครบทุกไซนัส การผ่าตัดทำได้ทั้งเเบบใช้ microscope หรือ endoscope เพื่อเข้าถึงตำเเหน่ง ที่เป็น บางครั้งมีการใช้เครื่องมือพิเศษช่วยในการผ่าตัดด้วย เช่น microdebrider เช่นในผู้ป่วย ที่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย ริดสีดวงจมูกเป็นก้อนเนื้องอกจากโพรงไซนัสหรือด้านข้างของโพรง จมูก มีลักษณะก้อนเนื้อสีขาวค่อนข้างใสคล้ายเนื้อลำไย ริดสีดวงทำให้คัดจมูกเเละอุดตันรู ระบายของไซนัส ริดสีดวงจมูกอาจเกิดจากภูมิแพ้และกรรมพันธุ์ การล้างจมูกอาจใช้น้ำเกลือ หรือ น้ำยาผสมสตีรอยด์ คำถามที่น่าสนใจ 1. การล้างจมูกและไซนัสด้วยสตีรอยด์ใช้กรณีใด การล้างจมูกมีประโยชน์ในภูมิเเพ้ เเละไซนัสอักเสบ แต่ไซนัสอักเสบจากแบคทีเรียชนิดเฉียบพลันต้องระวังการปวดไซนัสจาก การอักเสบมากขึ้น การล้างจมูกเเละไซนัสมีประโยชน์ในไซนัสอักเสบจากอีโอสิโนฟิล (eosinophilic sinusitis) 2. eosinophilic sinusitis คือไซนัสอักเสบที่มีอีโอสิโนฟิลในเนื้อเยื่อมาก เกณฑ์ วินิจฉัยคือพบอีโอสิโนฟิล 10/ high power field ขึ้นไป กลุ่มนี้การรักษาโดยทั่วไปที่ใช้ยา ปฏิชีวนะและการผ่าตัดมักจะไม่หายขาดและเป็นซ้ำได้อีก แต่ตอบสนองดีต่อสตีรอยด์ 3. ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงด้วยควรรักษาอย่างไร ควรใช้สตีรอยด์พ่นจมูก สตี รอยด์พ่นจมูกชนิดไหนดีกว่ากัน ข้อมูลพอสรุปได้ว่าในระยะยาวสตีรอยด์พ่นจมูกชนิดใดก็ได้ผล ใกล้เคียงกัน ผลไม่ต่างกันในไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวง การให้ยาสตีรอยด์พ่นโด๊สขนาด ต่ำและโด๊สขนาดสูงให้ผลพอกัน แต่พ่นโด๊สสูงกว่าอาจทำให้กำเดาไหลบ่อยกว่า 4. มีงานวิจัยใช้ยาพ่นสตีรอยด์ในไซนัสอักเสบที่มีริดสีดวงด้วยพบบางรายตอบสนองดี บางรายไม่ค่อยได้ผล มีงานวิจัยตัดชิ้นเนื้อตรวจพยาธิวิทยาพบว่า ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มี ริดสีดวงจมูกที่มีอีโอสิโนฟิลในเนื้อเยื่อมากใช้สตีรอยด์พ่นจมูกได้ผลดีกว่ากลุ่มที่เนื้เยื่อมีอีโอสิโน ฟิลในเนื้อเยื่อต่ำ

32 5. คนไข้ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูกหากกินยาสตีรอยด์ก่อนเเล้วตามด้วยใช้สตี รอยด์แบบหยอดจมูกและพ่นจะได้ผลดีกว่าไม่ได้กินยาสตีรอยด์มาเลย (ผู้ป่วยกินเพรดนิโซโลน 25 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 2 สัปดาห์ ตามด้วยหยอด fluticasone 8 สัปดาห์ ต่อด้วยยาพ่นจมูก fluticasone 18 สัปดาห์) 6. การใช้ monoclonal antibody ได้ผลหรือไม่ งานวิจัยรักษาไซนัสอักเสบและ ริดสีดวงจมูก ใช้ dupilumab ฉีดใต้เยื่อบุไซนัสร่วมกับการใช้สตีรอยด์พ่นจมูกสม่ำเสมอ ให้ผล ดีกว่าพ่นสตีรอยด์อย่างเดียว 7. ไซนัสอักเสบเรื้อรังใช้ยาปฏิชีวนะได้ผลจริงไหม งานวิจัยหลายชิ้นได้ข้อสรุปต่างจาก ความคาดหมายในเวชปฏิบัติทั่วไปคือพบว่ายาปฏิชีวนะไม่ว่าแบบกินหรือฉีดก็ไม่ได้ผลในไซนัส อักเสบเรื้อรัง ทั้งเตตร้าไซคลิน เซฟาโลสปอริน ยกเว้นยากลุ่มแมโครไลด์ที่เห็นผลใน 3 เดือน เเรกแต่หลังจากนั้นไม่ต่างกัน 8. ไซนัสอักเสบเรื้อรังล้างจมูกได้ผลหรือไม่ คำตอบคือไม่ได้ผล อาจขัดความรู้สึก ที่ใช้ในเวชปฏิบัติพอสมควร การใช้น้ำเกลือล้างจมูกได้ผลระยะสั้นเท่านั้นเเต่ไม่ได้ผลระยะ ยาว การพ่นละอองน้ำเกลือหรือน้ำเกลือผสมสตีรอยด์พ่นจมูกก็ไม่ได้ผล 9. กินยาสตีรอยด์ระยะสั้นให้ผลดีหรือไม่ กินสตีรอยด์ 1-3 สัปดาห์รักษาไซนัส อักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูก พบว่าระยะแรกเหมือนได้ผลดีแต่หลัง 3-6 เดือนไปเเล้วผล ไม่ต่างจากไม่ได้กินสตีรอยด์ สรุป ยารักษาไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงที่ได้ผลชัดคือยาสตีรอยด์พ่นจมูก ส่วนยาแก้แพ้ ยาปฏิชีวนะ การผ่าตัด การล้างจมูก ให้พิจารณาใช้ตามความเหมาะสม ของโรคในผู้ป่วยเเต่ละราย

33 บทที่ 13 Fungal sinusitis ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา ในช่วงโควิด19 ระบาดมีรายงานไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามมากขึ้นถึง 5 เท่า โดยเฉพาะในประเทศอินเดีย คนไข้ที่เสี่ยงไซนัสอักเสบจากเชื้อราคือผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้สตีรอยด์ร่วมรักษา อาการโควิด เชื้อราที่พบมากที่สุดคือมิวคอร์(Mucormycosis) รองลงมาคือแอสเปอร์จิลลัส(Aspergillosis) ไซนัสอักเสบจากเชื้อราอาจลุกลามอาจเข้าตาและสมองทำให้โรครักษายากขึ้นอีก Aspergillosis มักพบในคนไข้ HIV ที่ใช้สตีรอยด์ Mucormycosis มักพบในคนไข้ เบาหวานซึ่งพบว่าโรคจากเชื้อรามิวคอร์รุนแรงมากกว่าลุกลามไวเเละทำลายหลอดเลือด มากกว่า การวินิจฉัยไซนัสอักเสบจากเชื้อราแบบลุกลามให้ได้ไวจะช่วยชีวิตคนไข้ได้โดยแพทย์ ต้องมีความสงสัยอย่างมากในคนไข้ภูมิคุ้มกันต่ำหรือเบาหวานที่มีไข้สูง ปวดจมูกและไซนัส มัก ตรวจพบเนื้อเยื่อจมูกบวมเเดงเปื่อยดำคล้ำ มีคราบเลือดปนหนอง แต่เท่านี้ยังไม่จำเพาะว่า เป็นไซนัสอักเสบจากเชื้อรา การวินิจฉัยต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อพบเซลล์เชื้อราในเนื้อเยื่อถือ เป็น Gold standard การรักษาใช้การผ่าตัดเอาเนื้อเปื่อยออกหมด ให้ยาต้านเชื้อราคือ amphotericin หรือ liposomal amphotericin B มักให้ยาโด๊สสูงยาอื่นคือ ฟลูโคนาโซล ไอซาโคนาโซล ยาต้าน เชื้อราควรให้ก่อนผลชิ้นเนื้อออก ถ้ารอผลชิ้นเนื้ออาจช้าเกินไปเพราะโรคนี้ลุกลามไว ต้องให้ ยาต่อเนื่องเกิน 1 เดือนบางรายต้องให้หลายเดือน มีรายงานการฉีดต้านเชื้อราเฉพาะที่ในจุดที่ ติดเชื้อ บางรายติดเชื้อเเบคทีเรียซ้ำเติม การตรวจเลือดหาระดับสารจากผนังเซลล์เเอสเพอร์ จิลลัสช่วยบ่งชี้สูงว่าติดเชื้อ aspergillosis และช่วยติดตามผลการรักษาว่าได้ผลหรือไม่ การ ลดลงของค่านี้บ่งชี้ว่าการรักษาได้ผล (ข้อมูลจากการประชุมวิชาการก้าวไกล ราชวิทยาลัยโสตศอนาสิกเเห่งประเทศไทย, 2565)

34 บทที่ 14 Nasal polyps ริดสีดวงจมูก ริดสีดวงจมูกเป็นเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง ก้อนผิวเรียบสีขาวใสคล้ายเนื้อเงาะหรือ เนื้อลำไย มีหลอดเลือดมาเลี้ยงน้อย งอกจากผนังด้านข้างของรูจมูก หรืออาจมาจากโพรง ไซนัส ริดสีดวงจมูกมีสีขาวใสต่างจากติ่งเนื้อข้างจมูกที่เรียก turbinate ที่มีเเดงชมพู เหมือนเยื่อบุจมูกปกติ ริดสีดวงจมูกอาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง ก้อนโตช้าหลายปีกว่า จะคัดแน่นจมูก หากก้อนริดสีดวงอุดตันรูระบายของไซนัส อาจทำให้โพรงไซนัสอักเสบ จะมีน้ำมูกข้น มีกลิ่นเหม็น ปวดเเก้ม ปวดเบ้าตา ปวดศีรษะ อาจมีเลือดกำเดา บางรายหูหู อื้อเพราะมีน้ำขังในหูชั้นกลาง ริดสีดวงจมูกมักมีกรรมพันธุ์ปัจจัยเสริมคือภูมิเเพ้ บางรายมี ริดสีดวงจมูกร่วมกับหอบหืดและเเพ้ยากลุ่มเเอสไพริน คือยาเเก้ปวดที่ไม่ใช่สตีรอยด์ เรียก ASA Triad การรักษาริดสีดวงจมูก พิจารณาตามความรุนเเรง ขนาดก้อนและโรคเเทรกซ้อน ยา หลักคือยาเเก้เเพ้ ยาเเก้คัดจมูก ยาพ่นจมูกชนิดสตีรอยด์และยาปฏิชีวนะถ้ามีไซนัสอักเสบ ยา กินได้ผลระยะสั้น การใช้ยาหวังผลให้ก้อนริดสีดวงลดขนาดลง ก้อนขนาดใหญ่มักทำให้หายใจ ลำบากจึงต้องผ่าตัด การผ่าตัดจะทำผ่านกล้องส่องเพื่อให้เห็นก้อนชัดเจน กล้องมีทั้ง endoscope และ microscope แล้วใช้เครื่องมือสอดในรูจมูกตัดก้อนออก ปัจจุบันมีเครื่องมือ สมัยใหม่ใช้ตัดก้อนริดสีดวงคือ microdebrider หลักการคือ การใช้มีดขนาดเล็กหมุนตัดก้อน ริดสีดวงให้หลุดเป็นชิ้นเล็กพร้อมดูดออก การผ่าตัดสมัยใหม่เเสดงภาพทางจอได้ ทำให้ แพทย์เห็นชัดเจนเพิ่มโอกาสตัดเอาเนื้อริดสีดวงออกได้มากยิ่งขึ้น หลังผ่าตัดควรพ่นจมูกด้วย ยาพ่นสตีรอยด์ทุกวันอย่างน้อย 3 เดือน เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตามยังพบอัตรา การเป็นซ้ำสูง ทางเลือกยารักษาริดสีดวงจมูกและภูมิแแพ้ 1. พ่นยาสตีรอยด์ต่อเนื่องหลายเดือนหรือผ่าตัดก้อนริดสีดวงออก เเม้จะผ่าตัดเเล้วโรค เป็นซ้ำได้มากถึงร้อยละ 80 สตีรอยด์พ่นจมูกเช่น ฟลูติคาโซน โมเมทาโซน เป็นสตีรอยด์ที่ใช้ พ่นจมูกรักษาภูมิเเพ้ได้ผลดี พ่นรักษาริดสีดวงจมูกและไซนัสอักเสบได้ ยาใช้ยาวนานได้เกิน 3

35 เดือน ค่อนข้างปลอดภัย ผู้ไม่ชอบยากินอาจใช้ยาพ่นนานถึง 6 เดือน ถ้าอยากใช้ระยะสั้นควรใช้ อย่างน้อย 10 วันติดกันจึงได้ผลดีเต็มที่ 2. การให้สตีรอยด์กินระยะสั้น เช่น 1 สัปดาห์ช่วยลดขนาดของก้อนริดสีดวงชั่วคราว เมื่อหยุดยาก้อนริดสีดวงโตขึ้นได้อีก ถ้าอาการน้อยจะให้เพียงยาสตีรอยด์พ่นจมูก ถ้ามีอาการ มากจะให้สตีรอยด์แบบกินด้วย ผลข้างเคียงของสตีรอยด์แบบกินคือมีน้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง สตีรอยด์มีหลายชนิด แบบกินที่นิยมคือเพรดนิโซโลนซึ่งฤทธิ์ยาวกว่าเด๊กซา เมทาโซน สตีรอยด์ชนิดกินไม่ควรใช้เกิน 4 ครั้งต่อปี 3. ผู้ป่วยคัดจมูกเมื่อกินยาแก้แพ้ เช่น คลอเฟนิรามีน ลอราทาดีน ถ้าไม่ดีขึ้นอาจไม่ใช่ โรคภูมิแพ้ อาจเป็นโรคเยื่อบุจมูกอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุที่เรียกว่า idiopathic rhinitis หรือ vasomotor rhinitis 4. ผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายภูมิเเพ้แต่ไม่คัน ไม่จาม ไม่มีน้ำมูกไหล อาจไม่ใช่ภูมิเเพ้ ผู้ที่คัดจมูกเป็นๆหายๆเกือบตลอดปีบางรายถูกกระตุ้นด้วยสารเคมี ฮอร์โมนหรือยากินบาง ชนิด อาจเป็น non allergic rhinitis 5. ยาพ่นที่มีสตีรอยด์และยาเเก้เเพ้เช่น ฟลูติคาโซนและอะซีลาสทีน ได้ประโยชน์จาก สตีรอย์ที่ออกฤทธิ์ช้าแต่ยาวและมีแอนตี้ฮีสตามีนที่ออกฤทธิ์ไว เป็นทางเลือกของคนที่ไม่อยาก กินยาแก้แพ้ 6. nasal decongestant spray (ตัวยามักเป็น oxymetazoline) ใช้พ่นจมูกให้โล่งใน 5-10 นาที ใช้เมื่อคัดจมูกมากหรือใช้พ่นห้ามเลือดกำเดาไหล ใช้ได้วันละ 3-4 ครั้ง แต่ไม่ควรใช้ ติดกันเกินสองสัปดาห์เพราะจะคัดจมูกมากกว่ากว่าเดิมเมื่อยาหมดฤทธิ์เนื่องจากเยื่อจมูกบวม มากขึ้น เรียกว่า rhinitis medicamentosa 7. antihistamine nasal spray ยากินแก้เเพ้รุ่นแรกมักได้ผลไวการรักษาไวแต่มี ผลข้างเคียงคือง่วง เช่น คลอเฟนิรามีน จึงมีการนำยาแก้แพ้บางชนิดมาทำเป็นยาพ่นจมูก เช่น azelastine และ olopatadine

36 บทที่ 15 Epistaxis เลือดกำเดาไหล กำเดาไหลเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น เยื่อบุจมูกอักเสบ ไซนัสอักเสบ ภูมิแพ้ การ บาดเจ็บที่กระดูกโหนกเเก้มกระโหลกศีรษะเเตก เด็กอายุ 2-8 ปีที่มีสิ่งเเปลกปลอมในรูจมูก มักจะมีน้ำมูกข้นเหม็นมีเลือดปนมักเป็นข้างเดียว กำเดาไหลอาจเกิดจากเนื้องอก เช่น hemangioma ที่เลือดมักออกมาก juvenile angiofibroma มักพบในเด็กชายอายุ 5-15 ปี ตำเเหน่งด้านหลังของรูจมูกด้านข้างตอนบนซึ่งเป็นเเขนงหลอดเลือด sphenopalatine จาก หลอดเลือด internal maxillary มาจากหลอดเลือดเเดงใหญ่ external carotid กำเดาใน ผู้สูงอายุอาจเกิดจากความดันโลหิตสูง ตับเเข็ง ไตวายเรื้อรัง ยังมีโรคอีกมากที่เป็นสาเหตุทำให้ เกิดกำเดาไหล มะเร็งหลังโพรงจมูกมักพบในผู้สูงอายุ กำเดาไหลบางรายเกิดจากเกร็ดเลือด ต่ำ โรคเลือดเเข็งตัวช้าผิดปกติ มะเร็งเม็ดเลือดขาว ผู้ป่วยเอดส์อาจพบเนื้องอกคาร์โพซีซาร์โค มา ผู้ป่วยโรคหัวใจมีกำเดาไหลอาจเกิดจากยาละลายลิ่มเลือด เช่น เเอสไพริน วาร์ฟาริน คูมา ดิน กำเดาไหลบางรายเกิดจากโรคหลอดเลือดในเยื่อบุจมูกมากเเละเปราะเกินไป เช่น telangiectasia ถ้านี้เป็นกรรมพันธุ์อาจเป็นโรคหายาก คือOsler Weber Rendu Disease กำเดาไหล 95% หยุดเองได้ ส่วนน้อยจะไปพบเเพทย์เพื่อตรวจรักษาตามสาเหตุ มีทั้ง ประคบเย็น การให้น้ำเกลือ ยากิน ยาฉีด transamine วิตามินเค ยาพ่นจมูก ใส่ยาประจุในช่อง จมูกเพื่อห้ามเลือด เช่น เจลโฟม ไอวาลอน วาสลีนก๊อสชุบยาฆ่าเชื้อ อาจส่องกล้องเพื่อใช้จี้ไฟฟ้า electrical cauterization ยาห้ามเลือด chemical cauterization ซิลเวอร์ไนเตรต แพทย์จะ พิจารณาตามความเหมาะสม กำเดาไหลส่วนมากหยุดได้เอง มีน้อยที่ต้องพบเเพทย์เพื่อห้ามเลือด ด้วยวิธีการต่างๆ มีบางรายที่ห้ามเลือดได้ยากมากหรือเลือดออกซ้ำ กรณีเช่นนี้เเพทย์มักค้น สาเหตุเพิ่มเติม เช่นส่องกล้องในช่องจมูกหารอยโรค การตัดเนื้อเยื่อไปตรวจ เอกซเรย์ คอมพิวเตอร์ เอ็มอาร์ไอ ใส่สายสวนหลอดเลือดหาตำเเหน่งเลือดออกพร้อมถ่ายภาพเอกเรย์ หลอดเลือด ปรึกษาเเพทย์รังสีรักษาอาจฉีดสารบางชนิดไปอุดหลอดเลือด บางรายยังไม่ สามารถหยุดเลือดออกได้อาจต้องผ่าตัดผูกหลอดเลือดที่ส่งเลือดเลี้ยงจุดเลือดออกนั้น ซึ่งต้อง ทำโดยเเพทย์ที่เชี่ยวชาญพิเศษ เลือดออกจากจมูกปริมาณมากเเละรวดเร็วในเวลาสั้นอาจจะออกทางจมูกและทาง ปากอาจเป็นเลือดออกจากจุดที่ต่ำกว่านั้น เช่น ช่องปาก ช่องคอ หลอดอาหาร บางรายออก

37 มากจนท้นทางจมูก อาจนึกถึงหลอดเลือดปริเเตกมากกว่าสาเหตุอื่น เช่น Ruptured aneurysm บางรายเป็น Hemangioma บางรายอาจเป็นโรคที่พบได้น้อย หรือเป็นโรคที่ยัง ไม่เคยมีการพบมาก่อนทำให้วินิจฉัยได้ยากขึ้นไปอีก

38 บทที่ 16 Anaphylaxis การแพ้ที่รุนเเรง การเเพ้รุนเเรงมักเกิดจากอาหาร ยา หรือเเมลงสัตว์กัดต่อย มาสต์เซลล์ และเบโซฟิลคือเซลล์ที่หลั่งสารก่ออาการเเพ้รุนเเรง anaphylaxis ที่สิ่งน่าสนใจดังนี้ 1. การแพ้รุนแรงพบการเเพ้อาหารมากกว่าอย่างอื่น 2. กลุ่มยาที่พบ anaphylaxis พบการเเพ้เพนิซิลลินมากที่สุด 3. กลุ่มแพ้อาหาร พบการเเพ้กุ้งมากที่สุด 4. การเเพ้รุนเเรงอาจเสียชีวิตได้ 5. ยากลุ่ม NSAIDs ถ้าเเพ้รุนเเรงอาจเสียชีวิตได้ 6. การแพ้รุนแรงในเด็กเล็กและสูงอายุอาการอาจไม่ชัดเจนทำให้วินิจฉัยยาก 7. การรักษา anaphylaxis ต้องใช้ยาฉีดเพราะได้ผลไวกว่ายากิน 8. anaphylaxis พบผื่นผิวหนัง 90% 9. การเเพ้รุนเเรงในเด็กเล็กดูไม่ชัด อาจดูเหมือนง่วงและซึมลงทั้งที่กำลังช็อค 10. แพ้รุนแรงพบหลอดลมตีบ 50% 11. แพ้รุนแรงบางรายปวดหัว อาเจียน คัน ชัก 12. แพ้รุนเเรงความดันโดลหิตต่ำลง หายใจล้มเหลวอาจเกิดก่อนจะมีผื่นผิวหนัง 13.anaphylaxis ในห้องผ่าตัดที่พบบ่อยคือความดันตก หัวใจเต้นเร็ว หัวใจหยุดเต้น 14. anaphylaxis ต้องรีบรักษา ควรให้อะดีนาลีนหรืออิพิเนฟรินฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 15. คนไข้กินยาเบต้าบลอกเกอร์และยาต้านซึมเศร้า การรักษาจะยากขึ้น 16. ถ้าเคยเเพ้รุนเเรงมาก่อน การกินสตีรอยด์อาจไม่ได้ช่วยป้องกันครั้งใหม่ 17. มีการตรวจเลือด เพื่อหา IgE รวม และ IgE แยกต่อสารแต่ละชนิดที่สงสัยได้ 18. อิพิเนฟรินต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นขาดีกว่า ฉีดโดยเร็ว ใช้เข็มยาว 1 นิ้วขึ้นไป 19. อิพิเนฟรินให้ทางหลอดเลือดดำได้ยิ่งดี แต่ยาอาจทำให้ใจสั่นได้ 20. อิพิเนฟรินหากให้เกินขนาดทางหลอดเลือดดำระวังกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด 21. ควรให้น้ำเกลือ ให้ออกซิเจน การฉีดสตีรอยด์ให้ผลดีไม่ชัดเจนนัก 22. คนที่เคยเเพ้รุนเเรง ควรพกยาอิพิเนฟรินชนิดฉีดเองติดตัวไว้จะดีที่สุด

39 บทที่ 17 Oral ulcers โรคก่อแผลในปาก แผลในปากเกิดได้จากหลายสาเหตุ ผู้ป่วยเเผลในปากควรนึกถึงโรคดังต่อไปนี้ด้วย 1. Bechet's syndrome แผลในปาก หลายเเผล ตาอักเสบ แผลอวัยวะเพศ ลำไส้อักเสบ 2. mucus pemphigoid เหงือกบวม มีตุ่มน้ำใส แตกง่าย แผลลึกเจ็บ เป็นๆหายๆ 3. เริม มักเกิดตุ่มน้ำใสขนาดเล็ก แตกเเล้วเป็น crusting แผลค่อนข้างเจ็บ 4. งูสวัด ตุ่มน้ำเรียงเป็นแถบข้างลิ้น เหงือก เพดานปาก มีอาการปวดแสบปวดร้อน 5. แผลร้อนใน แผลเจ็บที่เยื่อบุใต้ลิ้น floor of mouth เพดานปาก ขอบแผลเเดง 6. hand foot mouth ไข้ ปวดตัว แผลเจ็บ มีตุ่มแดงเล็กที่ผนังลำคอ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า 7. pemphigus valgaris ผู้สูงอายุมีตุ่มน้ำใสเเตกง่าย พบที่เหงือก ริมฝีปาก แผลเจ็บ 8. lichen planus มีเส้นสีขาวนูนที่กระพุ้งแก้ม เกิดแผล เหงือก erosive gingivitis 9. Steven Johnson syndrome มักมีประวัติได้ยาบางชนิด ผู้ป่วยมีแผลที่ปาก มือ เท้า มีแผลมาก แผลมี crusting ผิวหนังมี iris lesion บ่งชี้โรค

40 บทที่ 18 Precancerous lesions in oral cavity รอยโรคก่อนเกิดมะเร็งในช่องปาก สาเหตุมะเร็ง คือบุหรี่ สุรา ความผิดปกติของยีน ไวรัส เชื่อว่า Epstein Barr Virus ทำ ให้เกิดมะเร็งหลังโพรงจมูกได้ Human papilloma virus type 16 เป็นสาเหตุหนึ่งของ CA oropharynx ซึ่งตอบสนองดีต่อ chemoradiation therapy รอยโรคก่อนเกิดมะเร็ง 1. leukoplakia เยื่อบุช่องปากมีรอยสีขาวเช็ดไม่ออกโดยเพียง 2% ของ leukoplakia ที่จะเกิดมะเร็ง รอยโรค 40% หายเองได้ วิตามินเอช่วยให้หายได้ 50% ของผู้ป่วย การใช้ retinoid อาจช่วยรักษาและป้องกัน second primary tumorที่เเปลกคือ leukoplakia ในคน ไม่สูบบุหรี่เกิดมะเร็งมากกว่า leukoplakia ในคนสูบบุหรี่leukoplakia พบ dysplasia ด้วยมี ราว 1% และเสี่ยงเกิดมะเร็งเพิ่มขึ้น 2. erythroplakia รอยเเดงในช่องปากโอกาสเกิดมะเร็งมากกว่า leukoplakia ตรวจชิ้น เนื้อพบผิดปกติถึง 91% ได้แก่ severe dysplasia, invasive dysplasia, carcinoma in situ 3. dysplasiaคือ การตรวจพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อพบ nucleus ใหญ่ cytoplasm น้อย เซลล์เเยกกัน mitosis เพิ่มขึ้น และมี abnormal maturation ของเซลล์ 4. verrucous hyperplasia รอยโรคยังไม่รุกล้ำ lamina propria 5. verrucous carcinoma รอยโรครุกล้ำ lamina propria โรคมักเป็นเฉพาะที่ การ รักษาคือผ่าตัดออก ส่วนการฉายเเสงไม่ได้ผล 6. squamous cell carcinoma มะเร็งช่องปากพบชนิดนี้มากที่สุด การเริ่มสูบบุหรี่ตั้งเเต่อายุน้อยจะเลิกบุหรี่ยากมีเเนวโน้มสูงจะกลับมาสูบใหม่ การ สูบบุหรี่เป็นประจำทำให้อายุขัยเฉลี่ยลดลง 10 ปี คนกินหมากมีเยื่อบุกระพุ้งเเก้ม อักเสบ เรื้อรังเกิด submucosal fibrosis นำไปสู่มะเร็ง พบบ่อยที่กระพุ้งเเก้มและลิ้น มะเร็งบริเวณศีรษะเเละคอพบมากที่สุดคือ SCCA พบ 86% ที่เหลือคือ Adenocarcinoma, Verrucous carcinoma, Lymphoma, Karposi sarcoma มะเร็ง หลังโพรงจมูกในคนอายุน้อยอาจเกิดจากไวรัสเอปสไตน์บาร์ การตรวจไวรัสจากเนื้อเยื่อ หลังโพรงจมูกคนมีปัจจัยเสี่ยงด้วย polymerase chain reaction เมื่อพบจะเฝ้าระวัง โรคไว้ต่อเนื่อง เช่นนัดส่องกล้องตรวจทุกปี หากพบโรคได้เร็วจะรักษาได้เร็ว เกษตรกรทึ่

41 สัมผัสสารกำจัดศัตรูพืช สารฆ่าหญ้า และสารเคมีปนเปื้อนในดิน น้ำและอากาศที่หายใจ อาจเป็นสาเหตุมะเร็งนี้ได้ โรคมะเร็งทำให้คนทั่วโลกป่วยปีละ 18 ล้านคน แต่คนทั่วโลก ไม่ตื่นตระหนกกับโรคนี้เท่าใดนัก คนชินชากับมะเร็งคล้ายยอมรับว่าเป็นโชคชะตา ปี ค.ศ.2020 ทั่วโลกมีคนเสียชีวิตจากมะเร็ง 11 ล้านคน คนไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปีละ 7- 8 หมื่นคนมากกว่าเสียชีวิตจากโควิดหลายเท่า แต่ตอนนั้นความตื่นกลัวไวรัสโควิดมากกว่า มะเร็งมาก ปัจจัยเสี่ยงสำคัญอย่างหนึ่งของมะเร็งคือสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษและยีนผิดปกติ ดังนั้นในอนาคตการป้องกัน การตรวจและรักษาโรคมะเร็งอาจมุ่งเป้าไปที่การตรวจยีน และวัคซีนป้องกันมะเร็ง human papilloma virus และมะเร็งบางชนิด ไวรัสหูด หรือ human papilloma Virus นอกจากก่อให้เกิดมะเร็งปากมดลูก เเล้วยังทำให้เกิดมะเร็งช่องปากและลำคอได้ การสัมผัสน้ำลายจากคนมีเชื้ออาจเสี่ยงต่อ การรับเชื้อไวรัสหูด ไวรัสตับอักเสบ เอชไอวี ไวรัสเริม การตรวจหาดีเอ็นเอไวรัสด้วยการ เพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมที่เรียก polymerase chain reaction พบว่ามะเร็งช่องปาก และลำคอเกิดจากไวรัสหูดถึง 30% ของผู้ป่วย มะเร็งปากมดลูกมักเกิดจากเชื้อไวรัส HPV ผู้ ได้รับเชื้อส่วนมากไม่มีอาการและไวรัสหายเองถึง 90% มีเพียง10 %ของผู้รับเชื้อที่เชื้อยังอยู่นานเกิน 2 ปี ซึ่งนำไปสู่หูดผิวหนังและมะเร็งปากมดลูก

42 บทที่ 19 Lymphoma มะเร็งระบบน้ำเหลืองชนิดลิมโฟมา มะเร็งลิมโฟเกิดในระบบน้ำเหลือง พบบ่อยที่ต่อมน้ำเหลืองเเต่เกิดที่อวัยวะอื่นได้ เช่น ทอนซิล จมูก ไซนัส ต่อมน้ำลาย ม้าม ลำไส้ ในทางหูคอจมูกผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วย ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต แพทย์มักนึกถึงต่อมน้ำเหลืองติดเชื้อ ที่ทำให้นึกถึงโรคเพิ่มคือผู้ป่วยอายุ น้อย ต่อมน้ำเหลืองโตหลายก้อน พบใต้ขากรรไกร เหนือไหปลาร้า ต่อมพาโรติด หลังกล้ามเนื้อ สเตอร์โนมาสตอยด์ ก้อนโตเร็วแต่ไม่เจ็บ ไม่มีไข้ แต่บางครั้งแยกยากระหว่างโรคติดเชื้อ วัณ โรคต่อมน้ำเหลือง หรือมะเร็งกระจายมาโดยเฉพาะกลุ่ม squamous cell carcinoma จึง จำเป็นต้องตรวจร่างกายให้ละเอียดว่ามีมะเร็งในช่องปาก ลำคอ โพรงจมูก กล่องเสียง หลอด อาหารหรือไม่ ควรส่องกล้องตรวจให้ครบถ้วน ถ้าพบรอยโรคที่สงสัยต้องตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ พยาธิวิทยา ส่วนต่อมน้ำเหลืองที่โตเบื้องต้นแนะนำให้ดูดด้วยเข็มเล็กเบอร์ 24 ขึ้นไปเพื่อส่ง เนื้อเยื่อตรวจก่อน ไม่ควรผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองไปตรวจในทันทีเพราะถ้าเป็นมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma ที่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองแล้วผ่าตัดแบบ open biopsy จะ ทำให้ระยะของโรคเพิ่มขึ้น และผู้ป่วยมีระยะรอดชีวิตลดลง แต่ถ้าส่องกล้องตรวจแล้วไม่พบ รอยโรคและผลของ FNA ไม่พบ squamous cell carcinoma และผลชิ้นเนื้อสงสัยลิมโฟมา หรือโรคอื่นขั้นต่อไปอาจผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองไปตรวจได้ อีกเหตุผลหนึ่งคือการรักษาลิมโฟมาไม่ ยึดถือผล FNA เป็นมาตรฐาน แต่ต้องการผลชิ้นเนื้อขนาดใหญ่ เช่น ต่อมน้ำเหลืองทั้งก้อนจึง เชื่อถือได้ หากผลการตรวจชิ้นเนื้อออกมาเป็นลิมโฟมายังต้องการตรวจว่ามีมะเร็งอยู่ในอวัยวะ อื่นหรือไม่ การรักษาลิมโฟมาคือฉายรังสีเเละเคมีบำบัด การจำแนกชนิดลิมโฟมายังมีข้อ ถกเถียงมาก ลิมโฟมาเเบ่งได้2 ชนิดคือ Hodgkin lymphoma และ non Hodgkin lymphoma มะเร็ง Hodgkin lymphoma พบ 14% ของผู้ป่วยลิมโฟมา มักเป็นที่ต่อมน้ำเหลือง เเต่ ผู้ป่วย 25% ผู้ป่วยมีโรคนอกต่อมน้ำเหลืองตั้งแต่เเรกวินิจฉัย กรณีนอกต่อมน้ำเหลืองพบ มากที่ทอนซิล รักษามีโอกาสหาย อัตรารอดชีวิต 5 ปีสูงถึง 86% มักพบในคนหนุ่มสาวปัจจัย เสี่ยงคือติดเชื้อไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่องและกรรมพันธุ์ การวินิจฉัย Hodgkin lymphoma ต้องตัดชิ้นเนื้อให้ใหญ่พอเนื่องจากเซลล์มะเร็งอาจพบ เพียง 0.1%-10% ของเซลล์ในก้อน การวินิจฉัยต้องพบเซลล์ใหญ่หลายนิวเคลียสเรียก Reed

43 Sternberg cells ส่วนมะเร็งชนิด non-Hodgkin lymphoma พบมากถึง 86% ของลิมโฟมา ทั้งหมด มักพบนอกต่อมน้ำเหลือง เช่น ต่อมน้ำลาย ไทรอยด์และทอนซิล กรณีลิมโฟมาใน ทอนซิลอาจพบแบบ submucosal lesion อาจพบสองข้าง บางครั้งพบโดยบังเอิญจากการ ตรวจชิ้นเนื้อ พบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก เชื่อมีความผิดปกติโครโมโซม B cell หรือ T cell (Natural killer cell) ปัจจัยเสี่ยง non-Hodgkin lymphoma คือ เพศชาย ยากดภูมิคุ้มกัน สัมผัสรังสียาฆ่าแมลง โรค autoimmune เช่น SLE Sjogren syndrome ติดเชื้อเอชไอวี ไวรัสเอปสไตบาร์ อาการแสดง ลิมโฟมามักมีต่อมน้ำเหลืองโตนาน พบบ่อยที่ supraclavicular ถ้ามีB symptoms บ่งชี้พยากรณ์โรคไม่ดีคือไข้สูงเกิน 38 องศาเซลเซียส เหงื่อออกกลางคืน น้ำหนัก ลดเกิน 10% ใน 6 เดือน การตรวจเลือดวัด Serum Lactate dehydrogenase ถ้ามากจะไม่ดี บ่งชี้ว่าเนื้อเยื่อถูก ทำลายมากหรือโรคกลับซ้ำ ส่วน beta-2 microglobulin บ่งชี้การตอบสนองการรักษา การเจาะไขกระดูกเชิงกรานดูการลุกลามของโรค ในกลุ่ม HL พบ 15% และ NHL พบมากถึง 30% ถ้ารอยโรคอยู่บริเวณฐานกะโหลกควรเจาะตรวจน้ำเลี้ยงสมองและไชสันหลัง ควรทำ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อตรวจหาโรคลุกลามที่ศีรษะและคอ ทรวงอก ช่องท้องและเชิงกราน การวินิจฉัยลิมโฟมาต้องใช้Tissue diagnosis โดย open excisional biopsy เป็น gold standard แม้มีรายงานการใช้ fine needle aspiration (FNA) คือใช้เข็มขนาดเล็กเบอร์ 24 ขึ้นไปดูดเนื้อไปตรวจทำได้เร็วเเต่ให้ความถูกต้องเพียง 80% เพราะข้อจำกัดคือได้เนื้อน้อย เกินไป สรุปว่า FNA ไม่เพียงพอสำหรับวินิจฉัยลิมโฟมา แต่อาจใช้ FNA ในกรณีrecurrent lymphoma และ post-transplant lymphoproliferative disorder กรณีไม่สามารถตัดเนื้อก้อนใหญ่ไปตรวจได้อาจ ดูดด้วยเข็มใหญ่เรียกว่า core needle biopsy คือดูดด้วยเข็มเบอร์ 14-18 เพียงพอสำหรับ histopathology และ immunohistochemistry มีรายงาน CNB ultrasound guided ใน cervical adenopathy สามารถวินิจฉัยเเยกชนิดลิมโฟมาได้ 90% การรักษาและพยากรณ์โรค ลิมโฟมารักษาด้วยการฉายแสงร่วมกับเคมีบำบัดเป็นหลัก ปัจจุบัน มีรักษาด้วย monoclonal antibody และ radioimmunoconjugate พยากรณ์โรค Hodgkin lymphoma ถ้าเป็นระยะเเรกพยากรณ์โรคดี อัตรารอดชีวิต 5 ปี เกิน 90% พยากรณ์โรคไม่ ดีถ้าอายุเกิน 50 ปี ESR สูง และมีก้อนหลายตำเเหน่ง

44 ส่วนชนิด Non-Hodgkin lymphoma โรคมีความร้ายแรงกว่า และมีชนิดย่อยคือ Burkitt lymphoma และ Lymphoblastic lymphoma ลิมโฟมาของไทรอยด์มักพบใน คนอายุไม่มาก ถ้าพบในคนอายุมากอาจเกิดจาก anaplastic carcinoma ก้อนโตเร็วกดเบียด ทำให้เสียงเเหบและกลืนยาก ปกติเนื้อไทรอยด์ไม่มีlymphoid cell เว้นแต่ใน chronic Hashimoto-autoimmune thyroiditis ซึ่งเสี่ยงเกิด lymphoma ลิมโฟมาของไทรอยด์ ระยะเเรกมักอยู่ในก้อนจึงพยากรณ์โรคดีอยู่ได้เกิน 5 ปีถึง 80% ผู้ป่วยเอดส์40% เสี่ยงเกิดมะเร็งชนิดใดชนิดหนึ่งตลอดช่วงชีวิต มะเร็งที่พบมากที่สุด คือ carcinoma รองลงมาคือ carposi sarcoma และ lymphoma ผู้ป่วยเอดส์เสี่ยงเกิดลิม โฟมามากกว่าคนทั่วไป 165 เท่า