45 บทที่ 20 Human papilloma virus and cancers ไวรัสหูดและความเสี่ยงเกิดโรคมะเร็ง ไวรัสหูดนอกจากก่อมะเร็งปากมดลูกเเล้วไวรัสหูด Human Papilloma Virus ยังทำ ให้เกิดมะเร็งในช่องปากและลำคอได้เฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย มะเร็งกระจายไปน้ำเหลืองมาก การตรวจหาดีเอ็นเอไวรัสด้วยเทคนิคเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรม (polymerase chain reaction) พบว่ามะเร็งช่องปากและลำคอเกิดจากไวรัสหูดถึง 30% สาเหตุอื่นที่ก่อมะเร็งใน ช่องคอ คือ สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า เอปสไตน์บาร์ไวรัส เอดส์ มะเร็งในช่องปากและลำคอส่วนมาก เป็น squamous cell carcinoma เชื้อไวรัสหูดติดต่อระหว่างคนได้ทางน้ำลายและเพศสัมพันธ์ การป้องกันไวรัสจะลด ความเสี่ยงต่อมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งช่องปากได้ มีรายงานกรณีมะเร็งลำคอในแพทย์ผ่าตัด ที่ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ แต่รักษาคนไข้มะเร็งปากมดลูก การเกิดมะเร็งลำคอในเเพทย์ท่านนั้น เชื่อว่าสัมพันธ์กับ human papilloma virus จากประวัติเเพทย์ดังกล่าวรักษามะเร็งปาก มดลูกโดยยิงแสงเลเซอร์ให้เนื้องอกฝ่อ คาดการสูดควันระเหยจากเนื้องอกที่มีไวรัสนานหลายปี ทำให้เกิดโรคมะเร็งได้ จึงต้องระวังกรณีใช้เลเซอร์รักษามะเร็งต่างๆรวมทั้งก้อนหูดในกล่องเสียง ที่เรียก laryngeal papilloma ไวรัสหูดมีมากกว่า 100 สายพันธุ์ กลุ่มแอลฟ่าก่อโรคหูดผิวหนัง กลุ่มเบต้าก่อโรคเยื่อบุ และอวัยวะเพศ ผู้ได้รับเชื้อส่วนมากไม่มีอาการและเชื้ออาจหายไปได้เองมีเพียง 10% ของผู้รับ เชื้อที่ไวรัสยังอยู่เกิน 2 ปี ซึ่งนำไปสู่การเกิดหูดและมะเร็งปากมดลูก ทั่วโลกมีสตรีเสียชีวิตจาก มะเร็งปากมดลูกที่เกิดจาก HPV เกือบ 5 แสนรายต่อปี ไวรัสสายพันธุ์หลักที่ก่อโรคมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma ในลำคอและปากมดลูกคือ HPV 16,18 ในผู้ป่วยมะเร็งปาก มดลูกพบดีเอ็นเอของ HPV ถึง 99% โดย 70% คือ HPV 16,18 คนติดเชื้อไวรัสหูด 60 % จะเกิดภูมิคุ้มกันในระดับต่ำ ภูมิคุ้มกันหายหมดหลัง 1 ปี ผู้ติด เชื้อส่วนมากไม่มีอาการ วัคซีนป้องกันไวรัส HPV มี 4 สายพันธุ์ คือ 6,11,16,18 ควรฉีด 3 เข็มติดต่อกันใน 6 เดือน ควรฉีดในเด็กหญิงประถมศึกษาและมัธยมศึกษาหรือ ก่อนเเต่งงาน วัคซีนให้ภูมิคุ้มกันสูงมากกว่าการติดเชื้อตามธรรมชาติถึง 10 เท่า วัคซีนนี้ฉีดในชายได้โดยเเนะ นำฉีดในชายรักชายเพราะอาจเสี่ยงเกิดหูดทวารหนัก
46 บทที่ 21 Head and neck cancer management การรักษามะเร็งบริเวณศีรษะและคอ มะเร็งศีรษะและคอส่วนใหญ่เป็นชนิด squamous cell carcinoma การรักษามะเร็ง ชนิด SCCA ที่ศีรษะเเละคอคือผ่าตัด การฉายเเสงและเคมีบำบัด การผ่าตัดควรตัดเอา ก้อนมะเร็งออกให้หมด การผ่าตัดควรมี free margin อย่างน้อย 1 เซนติเมตร หากสามารถ ผ่าตัดเลาะระบบต่อมน้ำเหลืองที่โตผิดปกติออกด้วยยิ่งดีเรียก neck dissection นอกจากนี้ ยังต้องตรวจว่ามะเร็งกระจายไปไกลหรือไม่ คือ distant metastasis เน้นดูที่ปอด ตับ สมอง และกระดูก จากนั้นพิจารณาให้รังสีรักษาและเคมีบำบัด มะเร็งบางชนิด เช่น ลิมโฟมาการ รักษาหลักคือเคมีบำบัดและการฉายเเสง ปัญหาที่พบบ่อยคือผู้ป่วยกังวลว่าการกินอาหารดีจะ ทำให้มะเร็งโตเร็วผู้ป่วยจึงลดอาหารโปรตีน แต่ข้อมูลการเเพทย์พบว่าร่างกายที่เเข็งเเรง เม็ดเลือดเเดงดีและออกซิเจนในเนื้อเยื่อดีเมื่อฉายเเสงรักษาจะได้ผลดีกว่า ผลการให้เคมี บำบัดก็ดีกว่า แพทย์จึงให้ยาเพิ่มการสร้างเม็ดเลือด เช่น erythropoietin ธาตุเหล็ก โฟเลต อาหารโปรตีนมาก รวมทั้งการให้ออกซิเจนความดันสูงหรือ Hyperbaric oxygen (HBO) เพื่อ ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ การรักษามะเร็งด้วยไวรัสขนส่งยา (oncolytic viruses) การติดเชื้อไวรัสเกิดจากการที่ ไวรัสส่งยีนของตัวเองเข้าผสมกับยีนของเซลล์คนเเล้วไวรัสเเบ่งตัวทำให้เซลล์คนป่วยเเละเปื่อย สลาย เเต่ไวรัสยังเพิ่มจำนวนต่อเเละเข้าโจมตีเซลล์ข้างเคียงต่อไปได้อีก หลักการนี้นำมาสู่ การรักษาโดยให้ไวรัสที่ถูกเลือกมาช่วยขนยาไปยังก้อนมะเร็งหรือเซลล์มะเร็งที่กระจายจาก ก้อน หลักการคือถ้าสามารถล็อคเป้าหมายให้ไวรัสโจมตีเฉพาะโจมตีเฉพาะเซลล์มะเร็งเท่านั้น โดยงานวิจัยพบว่าเซลล์มะเร็งมีความบกพร่องของยีนบางตำแหน่งเช่น TP53 นำไปสู่การรักษา มะเร็งได้ ไวรัสที่ถูกเลือกมาขนยารักษามะเร็งคืออะดิโนไวรัสสายพันธุ์หนึ่งให้ชื่อ Onyx-015 adenovirus ความสำเร็จในการรักษามะเร็งมีเพียง 14% เเต่ความสำเร็จคือการแพทย์ค้นพบ ว่าไวรัสสามารถล็อคเซลล์เป้าหมายได้ อันจะนำไปสู่การใช้ยาอื่นในการรักษาอื่นๆโดยใช้ไวรัส ขนส่งยาต่อไป Hyperbaric oxygen ในผู้ป่วยฉายรังสีรักษามะเร็ง การฉายรังสีรักษามะเร็งได้ผลดีถ้า เซลล์ได้รับออกซิเจนเพียงพอ ถ้าเซลล์มะเร็งขาดออกซิเจนจะทำให้การฉายรังสีรักษาได้ผล น้อยลง 3 เท่า อาจเกิดจากการขาดอาหาร โลหิตจาง ดื่มน้ำน้อย เพื่อให้ได้ผลดีสูงสุดจากการ
47 ฉายรังสีรักษาจึงให้คนไข้ควรดื่มน้ำให้เพียงพอ กินอาหารให้เต็มอิ่ม และแก้ไขภาวะเลือดจาง ถ้าให้ HBO ร่วมกับการฉายรังสีจะได้ผลดีเพิ่มขึ้น ปัจจุบันมีเทคโนโลยีฉายรังสีที่อันตรายต่อ เนื้อเยื่อปกติน้อยลง เช่นใช้ภาพเอกซเรย์เเสดงเป้าหมายขณะฉายรังสีให้ตรงเป้ามากขึ้น อีกทั้ง การใช้ประโยชน์จากคุณสมบัติทางชีววิทยาของมะเร็งเเต่ละชนิดในการรับรังสีต่างกัน การใช้ คุณสมบัติอนุภาคหนักในเซลล์ เช่น โปรตอน คาร์บอนไอออน ทำให้การฉายรังสีรักษาได้ผล มากขึ้น proton beam radiotherapy เทคนิคนี้ใช้ปริมาณรังสีน้อยลงครึ่งหนึ่งป้องกัน มะเร็งเกิดจากรังสีรักษาโดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก เทคนิคนี้นำมาใช้กับอวัยวะที่เสี่ยง เช่น ต่อม พาโรติด ประสาทตา optic chiasm มะเร็งหลังโพรงจมูก และสมอง การรักษามะเร็งนั้นผู้ป่วยเเละเเพทย์ต้องร่วมมือกันให้เหมาะสมกับผู้แต่ละราย มะเร็ง อาจดื้อการรักษา ทั้งเคมีและรังสีรักษาการผ่าตัดเอาเนื้อมะเร็งออกบางครั้งยากเพราะติด อวัยวะสำคัญการผ่าตัดอาจเป็นอันตรายหรือทุพพลภาพ เช่นหลอดเลือดเเดงใหญ่เส้นประสาท ใบหน้า นอกจากนี้มะเร็งมักส่งเซลล์กระจายไปต่อมน้ำเหลือง ตับ ปอด สมองและกระดูกทั่ว ร่างกายในสถานการณ์ที่มีความไม่พร้อมในการรักษาเต็มที่ ไม่ว่าจากโรค ผู้ป่วย หรือทาง การแพทย์ ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องควรปรึกษากันเพื่อให้การรักษาออกมาดีเท่าที่จะเป็นไปได้ เช่น อาจรักษาตามอาการ รักษาแบบประคับประคอง เน้นให้ผู้ป่วยเจ็บปวดทุกข์ทรมานน้อยที่สุด โดยยอมรับสิทธิการตัดสินใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ และหลักการที่ว่า “กายป่วย แต่ใจไม่ป่วย” radiation fractionation การฉายรังสีรักษามะเร็งต้องทำหลายวันติดต่อกันนับเดือน การฉายแสงรักษามะเร็งบริเวณศีรษะเเละคอต้องได้รับรังสีรวม 6000-7000 rad การให้แบบ ครั้งเดียวจะทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บจากรังสีเป็นอันตรายได้ จึงต้องแบ่งให้วันละครั้ง วันละ 200 rad อาจเเบ่งเป็นครั้งละน้อยวันละหลายครั้ง ทำให้รับรังสีรวมมากขึ้นได้ถึง 8000 rad จะ ช่วยเพิ่มผลการรักษาให้ดียิ่งขึ้น osteoradionecrosis คือความเสี่ยงสำคัญจากรังสีรักษา มะเร็งศีรษะและใบหน้า การฉายรังสีรักษามะเร็งในบริเวณช่องปาก โพรงจมูก ลำคอ มีโอกาส ที่เหงือกและฟันจะได้รับรังสีด้วย อาจทำให้เกิดการอักเสบเน่าเปื่อยของกระดูกกรามภายหลัง เรียก Osteoradionecrosis ปัจจัยเสี่ยงคือผู้ป่วยมีฟันผุหรือเหงือกอักเสบ จึงต้องปรึกษาทันต แพทย์เตรียมช่องปากผู้ป่วยก่อนการฉายรังสีรักษา ต้องถอนฟันผุออกทั้งหมด บางกรณีแพทย์ รังสีรักษาอาจปรึกษาทันตแพทย์ให้ถอนฟันผู้ป่วยทุกซี่(full mouth extraction)เพื่อป้องกัน การเกิด Osteoradionecrosis ซึ่งเมื่อเกิดแล้วรักษายากมากนั่นเอง เมื่อถอนฟันแล้วต้องรอให้ แผลหายดีก่อนเริ่มฉายแสง ซึ่งมักต้องรอ 4 สัปดาห์จึงจะเริ่มฉายแสงได้
48 การฉายรังสีรักษาทำให้ต่อมน้ำลายฝ่อและปากแห้งเมื่อฉายได้ราว 1000 rad หากรังสี เกิน 2600 rad อาจทำให้ต่อมน้ำลายฝ่อถาวร ซึ่งสิ่งที่ช่วยบรรเทาอาการคือ น้ำลายเทียม ยา pilocarpine อาหารรสขมอาจช่วยได้ รวมทั้งการจิบน้ำบ่อย แต่ก็อาจทำให้ปัสสาวะบ่อย ได้โดยเฉพาะคนกระเพาะปัสสาวะมีความจุน้อย และชายสูงอายุที่ต่อมลูกหมากโต มี งานวิจัยนำยาไพโลคาร์ปินที่เคยใช้หยอดตามาใช้แบบกินได้ผลพอสมควร
49 บทที่ 22 Hyperbaric Oxygen ออกซิเจนความดันสูงและการฉายแสงรักษามะเร็ง การฉายรังสีรักษามะเร็งได้ผลดีถ้าเซลล์ได้รับออกซิเจนเพียงพอ การขาดออกซิเจน ของเซลล์มะเร็งทำให้การฉายรังสีรักษาได้ผลน้อยลง 2.5-3 เท่า ปัจจัยดังกล่าวอาจเกิดจากการ ขาดอาหาร โลหิตจาง ดื่มน้ำน้อย เพื่อให้ได้ผลดีสูงสุดจากการฉายรังสีรักษา คนไข้ควรดื่มน้ำ ให้เพียงพอ กินอาหารให้อิ่มและแก้ไขภาวะเลือดจางถ้าให้Hyperbaric oxygen (HBO) ร่วมกับการฉายรังสีจะได้ผลดีขึ้นไปอีกไหมเป็นเเนวคิดที่น่าสนใจ ปัจจุบันมีเทคโนโลยีฉายรังสี แบบสามมิติ อันตรายต่อเนื้อเยื่อปกติน้อยลงมาก ทำให้ล็อคเป้าหมายหมายฉายรังสีรักษาได้ เเม่นยำ เรียก 3 dimension conformed radiotherapy ความก้าวหน้าของรังสีรักษาโดยการใช้ภาพเอกซเรย์เเสดงเป้าหมายขณะฉายรังสีให้ ตรงเป้ามากขึ้น และการใช้ประโยชน์จากคุณสมบัติทางชีววิทยาของมะเร็งเเต่ละชนิดที่รับรังสี ต่างกัน การใช้คุณสมบัติอนุภาคหนักในเซลล์ โปรตอน และคาร์บอนไอออน ให้การฉายรังสี รักษาได้ผลมากขึ้น proton beam radiotherapy ใช้ปริมาณรังสีลดลงจะป้องกันมะเร็งจาก รังสีรักษาโดยเฉพาะคนไข้เด็ก ถูกนำมาใช้ในอวัยวะที่เสี่ยง เช่น ต่อมพาโรติด ประสาทตา optic chiasm หลังโพรงจมูก และสมอง เทคนิคนี้ลดปริมาณรังสีลงได้50% Carbon ion therapy ถูกนำมาใช้ได้ผลดีในมะเร็งต่อมน้ำลายชนิด adenoid cystic carcinoma หรือ squamous cell carcinoma เนื้อมะเร็งเป็นเนื้อร้าย เนื้อมะเร็งเติบโตรุกรานทำลายอวัยวะในเวลาที่ค่อนข้างรวดเร็ว ทำให้แพทย์ต้องทำงานแข่งกับเวลา แต่ในสถานการณ์จริงมีความแตกต่างกันในสภาพร่างกาย ผู้ป่วย ระยะของโรค สภาพทางเศรษฐกิจ การศึกษา ความเชื่อ ประกอบกับความพร้อมของ แพทย์และโรงพยาบาลที่ให้การรักษาด้วย ผู้ป่วยเเละเเพทย์จำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยและรักษา ให้เหมาะสมกับผู้แต่ละราย มะเร็งอาจดื้อการรักษาทั้งเคมี รังสีรักษา ส่วนการผ่าตัดเอาเนื้อ มะเร็งออกทั้งหมดบางครั้งยาก เพราะติดอวัยวะสำคัญที่ตัดเเล้วเป็นอันตราย เช่น หลอดเลือด เเดงใหญ่ หรือเกิดทุพพลภาพมากเกินไป เช่น เส้นประสาทใบหน้า นอกจากนี้มะเร็งมักส่งเซลล์ กระจายไปต่อมน้ำเหลือง ตับ ปอด สมองและกระดูกทั่วร่างกายได้ด้วย cancer prevention และ early cancer detection จึงสำคัญที่สุด Radiation Fractionation for carcinoma การฉายรังสีรักษามะเร็งจึงต้องทำหลายวันติดต่อกันไปนับเดือน การฉายรังสีรักษามะเร็ง
50 บริเวณศีรษะเเละคอต้องได้รับรังสีรวม 6000-7000 rad การให้แบบครั้งเดียวจะทำให้เนื้อเยื่อ บาดเจ็บจากรังสีจนเป็นอันตรายได้ จึงต้องแบ่งให้วันละครั้ง วันละ 200 rad ปัจจุบันมีการเเบ่ง เป็นครั้งละน้อยๆวันละหลายครั้ง ทำให้สามารถรับรังสีรวมมากขึ้นได้ถึง 8000 radช่วยให้รักษา ได้ผลดีขึ้น เนื้อเยื่อปกติโดยรอบไม่ได้รับผลของรังสีจนเป็นอันตราย การฉายรังสีรักษาทำให้ ต่อมน้ำลายฝ่อและปากแห้งเมื่อฉายได้ 1000 rad หากรังสีเกิน 2600 rad อาจทำให้ต่อม น้ำลายฝ่อถาวร ซึ่งน้ำลายเทียม ยา pilocarpine อาหารรสขมอาจช่วยได้ รวมทั้งการจิบน้ำให้ บ่อย แต่ก็อาจทำให้ปัสสาวะบ่อยได้โดยเฉพาะคนกระเพาะปัสสาวะมีความจุน้อย และชาย สูงอายุที่ต่อมลูกหมากโต มีการวิจัยนำยาหยอดตาที่มีไพโลคาร์ปินมาใช้แบบกิน ให้ครั้งละ 5 มิลลิกรัม วันละ3 เวลา ได้ผลพอสมควร
51 บทที่ 23 Xerostomia ภาวะน้ำลายน้อย ต่อมน้ำลาย หรือ Salivary glands ผลิตน้ำลายวันละ 1,500 ซีซี น้ำลายเป็นน้ำย่อย รักษาสุขภาพฟัน ความชุ่มชื้น ป้องกันการติดเชื้อ การสร้างน้ำลายได้น้อยกว่าปกติจะทำให้ เกิด xerostomia คือ รู้สึกเเห้งในปาก เจ็บปาก ปากเป็นเเผล อาจเกิดจากการฉายเเสงรักษา มะเร็งบริเวณศีรษะมากที่สุด โดยเฉพาะถ้าได้รับฉายเเสง 3900 rad ขึ้นไปที่มักเป็นเเบบถาวร มีการป้องกันต่อมน้ำลายก่อนฉายเเสงจะดีที่สุด การรักษาภาวะน้ำลายน้อยทำได้โดยให้ยา กระตุ้นสร้างน้ำลาย เช่นยาพิโลคาร์ปีน การผ่าตัดย้ายต่อมน้ำลายเป็นเทคนิคใหม่ที่ทำได้บาง สถาบัน บางรายเกิดจาก Sjogren syndrome บางรายเเก้ด้วยน้ำลายเทียม ดื่มน้ำมากขึ้น รับประทานผลไม้รสเปรี้ยว ยา pilocarpine สร้างจากพืชตระกูล pilocarpus เป็นยากระตุ้น น้ำลาย Pilocarpine ขนาด 5 มิลลิกรัม กินวันละ 3 เวลา รักษานาน 3 เดือน พบได้ผล 6 ใน 10 ราย ถ้าไม่ได้ผลเเสดงว่าไม่ตอบสนองต่อยานี้ คนไข้ฉายเเสงได้ผลต่ำ คนไข้ Sjogren อาจ ได้ผลมากกว่านี้ ผลข้างเคียงยาคือเหงื่อออกง่าย ปวดหัว ผลข้างเคียง รูม่านตาหดเล็กลงจึงไม่ ควรใช้ในคนต้อหิน คนใช้สายตามากกลางคืน ผู้ป่วยถุงลมโป่งพอง Sjogren syndrome เป็น auto immune disease ชนิดหนึ่ง ไม่ทราบพยาธิกำเนิด ที่ชัดเจน โรคนี้สัมพันธ์กับ rheumatoid arthritis และ SLE โดย Sjogren syndrome เสี่ยงเกิด lymphoma มากกว่าปกติ 40 เท่า อาการเเสดงบ่งชี้เสี่ยงลิมโฟมา คือparotid enlargement splenomegaly hepatomegaly lymphadenopathy purpura leg ulcer ตาเเห้งเป็นเเล้วอาการชัดแต่พบน้อย ที่พบมากคือปากเเห้ง ปากเเห้งรบกวนการใช้ชีวิตที่สุด เมื่อใช้ไม้กดลิ้นเเตะกระพุ้งเเก้มเเล้วติดเเน่น คือวิธียืนยันว่ามี xerostomia จริง criteria วินิจฉัยปากเเห้งตาเเห้งมีความไวเเม่นยำ 90% 1. อาการตาเเห้ง 2. ตรวจพบตาเเห้ง Schirmer’s test + 3. dry mouth 4. salivary gland fuction abmormal 5. minor salivary gland Bx focus score >1 6. SS-A หรือ SS-B antibody
52 ผู้ป่วยปากมีเเผล น้ำลายน้อย น้ำตาน้อย ตาแห้งนานนับปี อาการเริ่มจากน้อย 10 ปี ผ่านไปมีอาการเต็มที่ กลืนยาก พูดยาวต่อเนื่องกันลำบาก ร้อนผ่าวในปาก ฟันผุ เยื่อบุกระพุ้ง แก้มเเห้งแดง ปากเหนียว ต่อมรับรสฝ่อ ต่อมพาโรติดโต น้ำลายน้อย เคืองเหมือนมีผงทรายใต้ เปลือกตา เเพ้แสงเเดด เยื่อบุดวงตาอักเสบ เรียก kerratoconjuntivitis sicca อาการใน อวัยวะอื่น เช่นจมูกแห้ง คอแห้ง หลอดลมแห้ง ต่อมเมือกในหลอดอาหารหรือกระเพาะน้อยลง กระเพาะอาหารอักเสบ ข้ออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต โรคไต หลอดเลือดอักเสบ ชาปลายมือ ปลายเท้า มีอ่อนแรง อาจมีปอดอักเสบ มีผื่นผิวหนังแห้ง ตับโต ม้ามโต Sjogren syndrome ถ้าเป็นโรคนี้ในต่อมน้ำลายเป็นที่เเรกคือ primary SS หากเป็นหลังเป็นโรคอื่นเช่น ข้ออักเสบรู มาตอยด์SLE ตับเเข็งอักเสบเรื้อรัง โรคผิวหนังเเข็ง ชนิดนี้เรียก seconday SS การตรวจ เลือดพบ non-organ specific antibody ราว 60% เช่น rheumatoid factor หรือ anti nuclaer antibody เป็นต้น การตัดเนื้อเยื่อกระพุ้งแก้มตรวจต่อมน้ำลายพบ Focal lymphocytic infiltration without edema nor fibrosis ช ่ว ยยืนยันโ รค ว ัดน้ำตา Schirmer's test วัดไลโซไซม์ทำได้บางสถาบัน ถ้ามีอาการขอให้ปรึกษาอายุรแพทย์โรคข้อ การรักษาภาวะน้ำลายน้อยคือรักษาตามอาการ เน้นกระตุ้นการสร้างน้ำลายโดยการ เคี้ยวหมากฝรั่ง ยาอมรสผลไม้เปรี้ยว เเนะนำจิบน้ำบ่อย ใช้น้ำลายเทียมที่มี methyl cellulose พบทันตแพทย์ทุก 6 เดือน การใช้ยา pilocarpine กระตุ้นสร้างน้ำลายได้เเต่อาจ มีผลข้างเคียง เช่น เหงื่อออกง่าย ร้อนวูบวาบ ปัสสาวะบ่อย ส่วนยาอีกชนิดหนึ่งคือ cevimeline เป็นอนุพันธ์ acetylcholine ปัจจุบันมีเเนวทางการส่องกล้องท่อน้ำลายเพื่อล้าง ท่อ และฉีดสตีรอยด์ผ่านท่อน้ำลาย
53 บทที่ 24 Gnathostomiasis พยาธิตัวจี๊ด การติดเชื้อพยาธิตัวจี๊ดอาจทำให้เกิดอาการทางผิวหนังบริเวณใบหน้า พยาธิตัวจี๊ดอาจ ทำให้ผู้ป่วยผิวหนังบวมคัน เรียกว่า cutaneous larva migrans รอยบวมเปลี่ยนตามการ เคลื่อนที่ของตัวอ่อนพยาธิตัวจี๊ด พยาธิตัวจี๊ดมีหลายชนิด ชนิดที่พบบ่อยคือ Gnathostoma spinigerum หากพยาธิชอนไชในอวัยวะอาจทำให้ปวดมาก หากพยาธิเข้าดวงตาอาจทำให้ตา บอด เข้าหูอาจทำให้หูตึง เข้าไขสันหลังทำให้ปวดรุนเเรงและเกิดอัมพาตเเขนขา หากเข้า สมองอาจทำให้ปวดศีรษะรุนเเรงเฉียบพลันและมีเลือดออกในสมองซึ่งอาจทำให้เข้าใจว่าเป็น stroke ที่เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูงมากแบบเฉียบพลันก็ได้ ตัวอ่อนพยาธิตัวจี๊ดพบมากที่สุดในกุ้งไร รองลงมา คือ ปลา กบ งู นก สัตว์ที่กินสัตว์อื่น ก็มีพยาธิได้ คือสุนัข เเมว เสือ เป็นต้น ดังนั้นผู้ที่กินปลาน้ำจืดดิบ กุ้งดิบมีความเสี่ยงมากต่อ โรคนี้พยาธิตัวจี๊ดโดยเฉลี่ยมีขนาด 3 มิลลิเมตร เส้นทางที่พยาธิชอนไชจะมีเลือดออกในอวัยวะ นั้น ถ้าเป็นในสมองอาจทำให้เลือดออกในสมองได้ ผู้ป่วยมีอาการข้างต้นถ้าไม่ทราบ สาเหตุอื่นที่เเน่ชัดต้องนึกถึงพยาธิตัวจี๊ดไว้ด้วย อาจต้องตรวจเลือดว่ามีอีโอสิโนฟิลมากกว่า ปกติหรือไม่ มีการตรวจเลือดเพื่อหาโปรตีนที่ร่างกายสร้างขึ้นต่อต้านกับพยาธินี้เรียก Gnathostoma antibody การรักษามักให้กินยาอัลเบนดาโซล 21 วัน การหายขาด 50% บางรายมีอาการได้อีก เมื่อเวลาผ่านไปหลายปี นายเเพทย์สุที วงค์ละครและคณะที่โรงพยาบาลศรีสะเกษเคย รายงานการผ่าตัดเอาตัวพยาธิตัวจี๊ดออกจากรอยโรคที่ใบหน้าที่สงสัยพยาธิตัวจี๊ดคือรอย นูนเเดงคล้ำเป็นเส้นรูปร่างยึกยือคล้ายงูเลื้อย ( serpentine lesion) ส่งชิ้นเนื้อตรวจพยาธิ วิทยามีผลยืนยันว่าเป็นพยาธิตัวจี๊ดจริง
54 บทที่ 25 COVID-19 การระบาดของโควิด การติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจอาจกระจายเชื้อสู่ผู้อื่นได้ตั้งเเต่ก่อนเเสดงอาการ เกิดภายใน เซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจเท่านั้น ไวรัสบางชนิดกระจายตามกระเเสเลือด เช่น หัด SARS บางชนิดมี ไข้สูงอาจก่อให้เกิดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต เเต่บางชนิดอาจไข้น้อยจึงสร้างภูมิได้ต่ำเกิดการติดเชื้อชนิด เดิมซ้ำได้อีกในคนเดิม ไวรัสก่อโรคทางเดินหายใจมีนับร้อยชนิด ยาต้านไวรัสยังได้ผลจำกัด การตรวจ RT-PCR ช่วยให้ทราบชนิดของไวรัสได้มากกว่าเดิม เดิมสันนิษฐานว่า Rhinovirus เป็นเชื้อที่ก่อไข้หวัด มากที่สุด แต่ในปี 2020-2021 มีการระบาดของไวรัสโควิดทำให้สัดส่วนของไข้หวัดจากเชื้ออื่นน้อยลง ทันทีการตรวจหาไวรัสเเม่นยำมากขึ้น แต่คนไข้ราว 1/3 ยังตรวจไม่พบไวรัส อนาคตอาจมีชุดเชื้อเเบบ ตรวจสารพันธุกรรมของเชื้อหลายตัวพร้อมกัน เรียก microbiome และ virome การระบาดของเชื้อไวรัส SARS CoV ในปี 2003 ทำให้เชื่อว่าเชื้อกระจายจากสัตว์สู่คนได้ มี คนไข้มากกว่า 8,000 ราย อัตราตาย 10% ตามด้วย MERS CoV ปี 2012 มีผู้ป่วยกว่า 2,500 ราย อัตราตาย 35% COVID19 มีผู้ติดเชื้อหลายร้อยล้านคน อัตราตายน้อยกว่า 1% เเละลดต่ำลงเรื่อย อัตราตายเฉลี่ย 0.2% ผู้เสียชีวิตทั่วโลกราว 6 ล้านคน เป็น RNA virus มีสารพันธุกรรม 30,000 nucleotides กลุ่มคนที่เสี่ยงติดเชื้อคือคนที่อยู่รวมกันในที่ปิด เรือสำราญ เรือบิน เรือนจำ บ้านพัก คนชรา รวมทั้งเเพทย์พยาบาลที่สัมผัสผู้ป่วยจำนวนมาก เชื่อว่าการเเพร่เชื่อส่วนมากจากฝอยละออง ปัจจัยเสี่ยงเสียชีวิตมากที่สุดคือผู้สูงอายุที่นอนโรงพยาบาลและไอซียู 80% ผู้เสียชีวิตอายุเกิน 65 ปี มักมีโรคประจำตัว เพศชายเสี่ยงป่วยหนักกว่าหญิง ภาวะเเทรกซ้อนที่รุนเเรงคือหลอดเลือดดำอุด ตันในปอดและเเขนขา หลอดเลือดเเดงอุดตัน สมองขาดเลือด หัวใจขาดเลือด เเขนขาขาดเลือดก็มี รายงาน การรักษา ไม่มีข้อสรุปว่ายาใดได้ผลดี แต่มีข้อเเนะนำรักษาตามอาการ ระวังหลอดเลือด อักเสบอุดตัน การให้สตีรอยด์ ยาต้านไวรัส NSAIDs ยังไม่มีเเนวทางชัดเจนว่ายาใดได้ผลเเน่นอน จึงเเนะนำให้ติดตามเเนวทางการรักษาที่ออกมาใหม่เสมอ ล่าสุดมีหลักฐานว่า ที่ได้ผลดีคือ dexamethasone remdesivir tovilizumab antibody และ SARS CoV2 specific human monoclonal antibody การวิจัยพบว่ายา molnupiravir ลด อัตราการเข้านอนโรงพยาบาล ลดการเสียชีวิตในผู้ป่วยปานกลางหรือหนักได้
55 ภาพโรคหู คอ จมูก ที่พบบ่อย
56
57 ภาพรอยโรค หู คอ จมูก
58 Seroma or hematoma of ear pinna Acute otitis media
59 Acute mastoiditis Chronic otitis media
60 Normal tympanic membrane-1 Acute otitis media-2 Tympanic membrane perforations-3,4 Traumatic perforation of the tympanic membranes
61 Otomycosis Eustachian tube
62 Insects in the ear canals
63 Otitis media with fluid in middle ear-1,2,3 Normal tympanic membrane-4 Granular myringitis
64 Acute otitis media-1 Otitis media with effusion-2 Chronic otitis media with tympanic membrane retraction-3 Chronic otitis media with tympanic membrane perforation-4
65 Living mites in the ear canal Chronic otitis media with effusion
66 Cholesteatoma Chronic otitis media with fluid in middle ear
67 Seroma of the ear pinna Preauricular sinus with abscess
68 Hemotympanum
69 Foreign body (coin) in esophagus Deep neck abscess
70 Peritonsillar abscess Carcinoma of the lip
71 Thyroglossal duct cyst Tracheostomy tube
72 Foreign bodies in oropharynx and esophagus Hemangioma of nasal septum
73 Nasal polyps
74 Nasopharyngeal carcinoma Nasal synechiae
75 Foreign body (disc battery) in nasal cavity
76 Antrochoanal polyp Torus mandibularis
77 Foreign body in nasal cavity Nasal polyp
78 Torus palatinus Stones in Wharton ducts
79 Chronic hypertrophic tonsillitis Herpes infection
80 Foreign body (fish bone) at right tonsil Carcinoma upper lip
81 Carcinoma of the gum Carcinoma lower lip
82 Mucocele Acute sinusitis with orbital complication
83 Herpes zoster
84 Neurofibromatosis type 1 with schwannoma of brachial plexus
85
86 คำขอบคุณ ผู้เขียนกราบขอบพระคุณอาจารย์หลายท่านที่กรุณาให้คำเเนะนำอย่างดียิ่ง ใน การเขียนตำราสำหรับนักศึกษาเเพทย์ คือ รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาคภูมิ สุปิยพันธุ์อดีต หัวหน้าภาควิชาโสต ศอ นาสิกและลาริงซ์วิทยา คณะเเพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย และอดีตประธานราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกเเพทย์เเห่งประเทศไทย รอง ศาสตราจารย์นายแพทย์ดร.หม่อมหลวงกรเกียรติ์ สนิทวงศ์ รองผู้อำนวยการโรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์อาจารย์น.พ.ศัลยเวทย์ เลขะกุล ผู้ก่อตั้งมูลนิธิหูคอจมูกชนบท อาจารย์แพทย์ หญิงลัดดา โชคชัยพาณิชนนท์ คืออาจารย์ที่ปรึกษาที่เมตตาชวนผู้เขียนมาศึกษาต่อด้าน โสต ศอ นาสิก อาจารย์นายแพทย์ชาย ธีระสุต อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีสะเกษ คือผู้เขียนหนังสือเเนะนำตัวให้ผู้เขียนใช้ประกอบการสมัครเป็นเเพทย์ประจำบ้านที่ คณะเเพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ท่านเป็นผู้ก่อตั้งศูนย์เเพทยศาสตร์ชั้น คลินิกโรงพยาบาลศรีสะเกษ ท่านวางรากฐานด้วยความรู้วิสัยทัศน์ที่ยอดเยี่ยม วันนี้งาน ของท่านเริ่มผลิดอกออกผลชัดเเละจะเพิ่มพูนมากขึ้นในวันต่อไป ขอบคุณอาจารย์นายแพทย์ชลวิทย์ หลาวทอง ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีสะเกษที่ สนับสนุนการทำตำราแพทย์ ขอบคุณคุณวิไลวรรณ เสาว์ทอง บรรณรักษ์ห้องสมุด โรงพยาบาลศรีสะเกษ ที่ช่วยจัดเตรียมเอกสารต้นฉบับจนสำเร็จเป็นอย่างดี
87