Panduan Pengkajian Pasien

PANDUAN
PENGKAJIAN
PASIEN

DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN
RS DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
TAHUN 2022

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmatNya Panduan RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor ini dapat selesai disusun.
Panduan ini disusun sebagai acuan dalam penerapan standar akreditasi rumah sakit.
Rumah Sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan diharapkan mampu untuk
mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien (PCC) untuk
mencapai hasil yang lebih baik dan menuntun ke asuhan pasien yang bermutu dan
aman.
Kami menyadari dalam penyusunan panduan ini masih terdapat kekurangan. Saran
dan kritik terhadap penyempurnaan panduan ini sangat kami harapkan. Akhir kata
semoga panduan ini dapat memberikan manfaat bagi pelayanan pasien di RSJ dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor.

Tim
Penyusun

i

DAFTAR ISI
Kata pengantar ..................................................................................................... i
Daftar Isi .............................................................................................................. ii
BAB I. Definisi........................................................................................................ 1
BAB II. Ruang Lingkup .......................................................................................... 6
BAB III. Tata Laksana............................................................................................ 9
BAB IV. Dokumentasi ........................................................................................... 79

ii

BAB I
DEFINISI

Pengkajian Pasien adalah suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi
tentang pasien yang membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien serta pengambilan keputusan pengobatan yang akan
dilakukan. (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012). Serangkaian proses sejak dari pre
rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Tahapan dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien, mengevaluasi data pasien baik subjektif maupun objektif
untuk membuat keputusan terkait:
a) Status kesehatan pasien
b) Kebutuhan perawatan
c) Intervensi
d) Evaluasi
Tujuan Pengkajian pasien :
1. Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang

membutuhkan pelayanan kesehatan
2. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan

untuk pelayanan pasien
3. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai dengan

kebutuhannya.
Pengkajian pasien terdiri atas 3 (tiga) proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologik, sosial, kultur, spiritual

dan Riwayat Kesehatan pasien (I – informasi dikumpulkan). Pada SOAP adalah S-
Subjektif dan O-Objektif.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostic
imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan Kesehatan pasien. (A-
analisis data dan informasi). Pada SOAP adalah A-Pengkajian.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi. (R - rencana disusun). Pada SOAP adalah P-Plan.
Dalam melakukan pengkajian, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam
seluruh proses dan untuk memahami keinginan pasien dan pilihannya dari proses
pengkajian.

Pengkajian awal adalah pengakjian yang dilakukan pada saat kontak pertama
dengan pasien. Pengkajian awal dapat membantu pasien sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan atau rawat inap. Dengan adanya
pengkajian awal ini pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara
optimal.

1

Pengkajian awal pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat merupakan proses
penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien.
Proses awal pengkajian memberikan informasi perihal:
- Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
- Pemilihan asuhan yang baik untuk pasien
- Diagnosis awal
- Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
Hasil pengkajian yang telah dilakukan diluar rumah sakit (misalnya di praktek dokter
obgyn) harus dinilai ulang (dilakukan pengkajian ulang) dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap.

Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis. Pengkajian rawat inap dilakukan secara sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan individu teRSJebut untuk di rawat inap.

Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Suatu proses yang dilakukan sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke
rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya
dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien
harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.

Pengkajian Ulang Pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval
tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan
pengkajian awal pasien teRSJebut yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah
sakit. (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012). Pengkajian ulang merupakan tahap
lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien
setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya yang dilakukan selama
transfer.

Pengkajian Tambahan adalah pengkajian untuk pasien tertentu atau untuk populasi
pasien khusus yang mengharuskan proses pengkajian perlu diubah. Pengkajian
tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap populasia pasien
tertentu (Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, 2017).

2

Neonatus adalah bayi berumur 0 (baru lahir) sampai dengan usia 28 hari.

Bayi adalah anak yang berumur dibawah 1 (satu) tahun.

Anak adalah kelompok umur yang berumur lebih dari 1 (satu) tahun dan kurang dari
18 tahun.

Remaja adalah anak yang berumur 13 sampai kurang dari 18 tahun.

Dewasa adalah kelompok umur seseorang yang telah berusia 18 tahun atau lebih dari
dan kurang dari 60 tahun.

Geriatri adalah kelompok umur seseorang yang telah berusia 60 tahun keatas.

Sakit Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau penyakit yang
makin lama makin memburuk.

Pasien dengan nyeri yang kronis dan intens adalah suatu kondisi dimana pasien
merasakan sakit yang hebat secara terus menerus.

Obstetri/ maternitas adalah pemberian pelayanan kepada perempuan selama masa
sebelum hamil, masa kehamilan, peRSJalinan, pascapeRSJalinan, masa nifas, bayi
baru lahir, termasuk kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana.

Pasien dengan kelainan emosional atau pasien psikiatri adalah kondisi dimana
pasien mengalami gejala yang memengaruhi pikiran, perasaan, dan perilaku
seseorang sehingga menyebabkan disfungsi dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Dengan kondisi depresi, gangguan kecemasan, skizofrenia, gangguan makan, dan
perilaku adiktif.

Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol adalah kondisi seseorang
mengalami ketergantungan atau sudah tidak bisa melepaskan diri secara fisik dan
psikologis terhadap suatu NAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif) atau
minuman keras.

Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah penyakit yang dapat
ditularkan atau berpindah dari orang yang sakit ke orang yang sehat atau belum
terkena penyakit menular teRSJebut yang disebabkan oleh agen biologi, antara lain
virus, bakteri, jamur, dan parasit dan bukan disebabkan faktor fisik atau kimia.

3

Pasien dengan sistem imunologi terganggu adalah kondisi kemampuan alami
tubuh untuk melawan infeksi menurun sehingga rentan terhadap penyakit

Pasien korban kekerasan atau kesewenangan adalah kondisi akibat penggunaan
kekuatan fisik dan kekuasaan, ancaman atau tindakan terhadap diri sendiri,
perorangan atau sekelompok orang (masyarakat) yang mengakibatkan memar atau
trauma, dampak fisik, psikologis, sosial, serta spiritual, kelainan perkembangan,
penelantaran.

Pasien dengan kebutuhan Perencanaan Pemulangan (P3) adalah kondisi pasien
yang memerlukan perawatan tindak lanjut setelah pasien meninggalkan rumah sakit,
baik yang diberikan oleh anggota keluarga, perawatan dari tim profesional kesehatan
atau kombinasi dari keduanya untuk meningkatkan dan mempercepat kesembuhan
pasien.

Risiko perilaku kekerasan adalah keadaan dimana seseorang melakukan tindakan
yang dapat membahayakan secara fisik, baik pada dirinya sendiri maupun orang lain,
disertai dengan amuk dan gaduh gelisah yang tak terkontrol.

Risiko bunuh diri adalah keadaan dimana seseorang melakukan tindakan untuk
mencederai atau melukai diri sendiri yang dapat mengancam kehidupannya.

Risiko melarikan diri adalah keadaan dimana seseorang melakukan tindakan
meninggalkan unit pelayanan perawatan selama proses perawatan masih
berlangsung.

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengambilan dari rekam medis
pasien teRSJebut.

Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.

4

Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususnya diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

5

BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan pengkajian yang dilakukan di RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor meliputi
pengkajian gawat darurat, pengkajian rawat inap dan rawat jalan serta melibatkan unit
penunjang lain sesuai kebutuhan pasien.
Kategori pengkajian pasien yang dilaksanakan di RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
meliputi:
a. Pengkajian Medis.
b. Pengkajian Keperawatan.
c. Pengkajian Gizi
d. Pengkajian Farmasi
e. Pengkajian Fisioterapis
f. Pengkajian tambahan yang meliputi:

1) Neonatus
2) Anak dan Remaja
3) Obsteri dan Ginekolog/Kandungan dan Kebidanan
4) Geriatri
5) Pasien dengan kebutuhuan untuk perencanaan pemulangan pasien

(Discharge Planning)
6) Korban kekerasan atau penganiayaan
7) Pasien pada kondisi terminal
8) Pasien dengan ketergantungan obat dan alkohol
9) Pasien dengan gangguan jiwa
10) Pasien penyakit menular atau infeksius
11) Pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh
12) Pengkajian Risiko Bunuh Diri
13) Pengkajian Risiko Melarikan Diri
14) Pengkajian Risiko Perilaku Kekerasan
15) Pengkajian Psikologik

A. PENGKAJIAN AWAL
Pengkajian awal dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD), rawat jalan, rawat inap.
Pengakajian awal dilakukan oleh dokter dan perawat. Isi minimal pengkajian awal di
RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor sebagai berikut:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Keluhan saat ini

6

4) Status fisik;
5) Psiko-sosio-spiritual;
6) Ekonomi;
7) Riwayat kesehatan pasien;
8) Riwayat alergi;
9) Riwayat penggunaan obat;
10) Pengkajian nyeri;
11) Risiko jatuh;
12) Pengkajian fungsional;
13) Risiko nutrisional;
14) Kebutuhan edukasi; dan
15) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge planing)

B. PENGKAJIAN ULANG
Pengkajian ulang dilakukan oleh profesional pemberi asuhan yang meliputi:
a. Pengkajian Medis
b. Pengkajian Keperawatan
c. Pengkajian Gizi
Pengkajian ulang pasien juga harus memperhatikan beberapa hal ini yaitu:
a. Pengkajian yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap, atau sebelum

tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari.
b. Apabila pengkajian telah dilakukan lebih dari 30 hari, maka riwayat medis harus

diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi (dilakukan pengkajian ulang).
c. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan respon pasien

terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien.
Semua pasien dilakukan pengkajian ulang, yaitu:
a. Dalam interval sesuai kondisi pasien
b. Bila terjadi perubahan kondisi yang signifikan
c. Bila terjadi perubahan rencana asuhan sesuai perubahan kebutuhan individual.

C. PELAKSANA PENGKAJIAN
Pengkajian awal dan ulang adalah proses penting/ kritikal, sehingga memerlukan
pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian, Pengkajian hanya
dilakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai lingkup
praktiknya, izin, peraturan perundang-undangandan sertifikasi. Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) adalah sebagai berikut:
1. Medis

a. Dokter spesialis Penanggung jawab pasien (DPJP)
b. Dokter umum

7

c. Dokter gigi
2. Keperawatan yang terdiri dari:

a. Perawat
b. Perawat anestesi
c. Perawat gigi
3. Bidan
4. Psikolog
5. Ahli/tenaga gizi yaitu Dietisien/nutrisionis
6. Keterapian fisik yaitu: fisioterapis, okupasional terapis, terapis wicara
7. Apoteker

PENGKAJIAN PASIEN

PENGKAJIAN PENGKAJIAN PENGKAJIAN PENGKAJIAN PENGKAJIAN
MEDIS KEPERAWATAN GIZI FARMASI FISIOTERAPI

MENENTUKAN DIAGNOSA/MASALAH
RENCANA ASUHAN

IMPLEMENTASI, MONITORING
PENGKAJIAN ULANG

Gambar 2. 1. Proses Pengkajian Pasien

8

BAB III
TATALAKSANA

Semua pasien yang akan memperoleh pelayanan di Rumah Sakit harus diidentifikasi

kebutuhan pelayanannya. Untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan pasien

maka perlu dilakukan pengkajian informasi. Dalam proses pengkajian awal informasi

memberikan perihal:

1. Pemahaman kebutuhan asuhan yang diinginkan oleh pasien

2. Pemilihan asuhan yang paling baik untuk pasien

3. Menginformasikan diagnosis awal

4. Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya

Pengumpulan informasi mengenai kondisi pasien dilakukan melalui proses anamnesa

dengan metode wawancara kepada pasien dan atau keluarga

pasien/penanggungjawab pasien melalui:

a. Autoanamnesa: wawancara langsung kepada pasien, dimana pasien dianggap

mampu menjawab pertanyaan.

b. Alloanamnesa: wawancara yang dilakukan kepada keluarga pasien atau

penanggungjawab pasien yang mengetahui tentang kondisi pasien. Allo-

anamnesa dilakukan terhadap:

- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan

pendapat terhadap apa yang dirasakan).

- Pasien dalam keadaan tidak sadar

- Pasien tidak dapat berkomunikasi

- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa

Keluarga dilibatkan dalam proses pengkajian dan untuk memahami keinginan pasien

dan pilihannya dari proses pengkajian. Keluarga diberikan informasi tentang hasil dari

proses assesmen, rencana pelayanan, rencana pengobatan dan setiap diagnosis

yang ditetapkan apabila diperlukan.

1. PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien yang datang ke IGD pengkajian yang dilakukan sesuai kegawatdaruratan
pasien. Sebelum dilakukan pengkajian pasien dilakukan skrining dan triase terlebih
dahulu. Pengkajian IGD selesai dalam waktu 3 jam sejak pasien diperiksa.
Pengkajian ditunjukan untuk mengidentifikasi kondisi pasien saat datang dan adakah
risiko yang membahayakan atau mengancam kehidupan dari pasien. Pengkajian
dalam gawat darurat dilakukan dengan Primary survey dan Secondary survey.
Primary survey adalah penilaian yang cepat serta sistematis yang digunakan untuk
mengidentifikasi dan mengenali keadaan atau kondisi yang mengancam kehidupan

9

klien secepat mungkin. Primary survey ini menggunkan pendekatan pengkajian
inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi.
Primary survey dilakukan dengan menggunakan langkah-langkah DRABC (Danger,
Response, Airway, Breathing, Circulation) yaitu sebagai berikut:
1. Danger Periksa situasi bahaya yang mengancam klien, pastikan lingkungan

aman bagi klien dan perawat sebelum memberikan pertolongan. Pastikan saat
memberikan pertolongan pada klien lihat sekeliling usahakan situasi aman.
2. Response Kaji respon pasien, apakah pasien berespon saat di tanya. Gunakan
AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) untuk menentukan kesadaran klien.
3. Airway Kaji keadaan jalan nafas pasien adakah sumbatan atau tidak. Jika ada
sumbatan dan pasien responsif berikan pertolongan untuk melancarkan jalan
nafas, jika ada sumbatan dan pasien tidak responsif lakukan head lift dan chin lift
untuk melancarkan jalan nafas.
4. Breathing Cek pernafasan dan cek apakah ventilasinya adekuat pertimbangkan
oksigen dan assist ventilation.
5. Circulation Kaji denyut nadi apakah nadi teraba dan tentukan nadi adekuat. Cek
capillary refil pertimbangkan defibrilasi, RJP, kontrol perdarahan, elevasi kaki
(kecuali pada cidera spinal).
Setelah primary survey selesai, lakukan secondary survey yang lebih terperini, yang
mencangkup pengkajian dari kepala ke kaki (head to toe). Secondary survey
dilakukan dengan pengkajian history, vital sign dan pysical examination. History,
dilakukan menggunakan metode yang dinamakan SAMPLE, S (sign/symtoms yaitu
tanda dan gejala), A ( Allergies/ Alergi), M (Medications/ Pengobatan), P (Past medical
history/ Riwayat penyakit), L (Last oral intake/ makanan yang dikonsumsi terakhir), E
(Even prior to the illness or injury/ kejadian sebelum sakit). Vital sign, dilakuakan
pengkajian lebih dalam meliputi: tekanan darah, nadi respirasi, temperatur. Pysical
examination, dilakukan dengan pemeriksaan fisik lengkap yaitu head to toe.

Isi minimal pengkajian gawat darurat meliputi: tanggal dan waktu masuk IGD, dan
waktu dilakukan pemeriksaan, status fisik: keluhan utama; riwayat kesehatan (riwayat
penyakit sekarang (mulai dari awal keluhan sampai keluhan saat ini, lamanya,
tindakan yang sudah dilakukan dan reaksinya, respon terhadap tindakan); riwayat
penyakit dahulu (termasuk kebiasaan hidup yang berkaitan dengan kesehatan;)
riwayat kesehatan keluarga; riwayat pengobatan; faktor predisposisi; faktor
presipitasi; pemeriksaan fisik: pemeriksaan fisik head to toe dan atau pemeriksaan
psikiatri; risiko jatuh; status fungsional; risiko nutrisional; psiko-sosio-spiritual;
ekonomi; pengkajian nyeri (identifikasi nyeri, pengkajian nyeri menggunakan PQRST
(Provokative, Quality, Region, Severity, Time)I; kebutuhan edukasi dan komunikasi;
perencanaan pemulangan pasien (discharge planning); rencana asuhan

10

(pemeriksaan panunjang, tatalaksana medis);rencana tindak lanjut (pulang,
observasi, rawat inap, rujuk).
Selama pasien dalam status observasi di IGD monitoring: tanda-tanda vital, SpO2,
GCS, GDS dll sesuai kondisi kasus pada pasien.

PENGAKAJIAN KEGAWATDARURATAN NEONATAL DAN MATERNAL
Kegawatan atau kegawatdaruratan dalam kebidanan adalah kegawatan atau
kegawatdaruratan yang terjadi pada wanita hamil, melahirkan atau nifas.
Kegawatdaruratan dalam kebidanan dapat terjadi secara tiba tiba, bisa disertai
dengan kejang, atau dapat terjadi sebagai akibat dari komplikasi yang tidak dikelola
atau dipantau dengan tepat.
Ukuran keberhasilan dari pertolongan kegawatdaruratan adalah waktu tanggap
(respon time) dari penolong. Karena waktu yang terbatas tersebut, tindakan
pertolongan harus dilakukan secara sistematis dengan menempatkan prioritas pada
fungsi vital sesuai dengan urutan ABC, yaitu :
A (Air Way) : yaitu membersihkan jalan nafas dan menjamin nafas bebas hambatan
B (Breathing) : yaitu menjamin ventilasi lancar
C (Circulation): yaitu melakukan pemantauan peredaran darah
Pengkajian awal kasus kegawatdaruratan kebidanan secara cepat
a) Jalan nafas dan pernafasan

Perhatikan adanya cyanosis, gawat nafas, suara paru: adakah wheezing,
sirkulasi tanda tanda syok, kaji kulit (dingin)/pucat, nadi (cepat >110 kali/menit
dan lemah), tekanan daarah (rendah, sistolik < 90 mmHg)
b) Perdarahan pervaginam
Perhatikan adanya perdarahan pervaginam, tanyakan: Apakah ibu sedang hamil,
usia kehamilan, riwayat persalinan sebelumnya dan sekarang, bagaimana proses
kelahiran placenta, kaji kondisi vulva (jumlah darah yang keluar, placenta
tertahan), uterus (adakah atonia uteri), dan kondisi kandung kemih (apakah
penuh)
c) Klien tidak sadar/kejang
Kaji keluarga cek tekanan darah (tinggi, diastolic > 90 mmHg), temperatur (lebih
dari 380C)
d) Demam yang berbahaya
Perhatikan adanya lemah, lethargie, sering nyeri saat berkemih. Cek temperatur
(lebih dari 390C), tingkat kesadaran, kaku kuduk, paru paru (pernafasan dangkal),
abdomen (tegang), vulva (keluar cairan purulen), payudara bengkak.
e) Nyeri abdomen
Kaji Apakah ibu sedang hamil dan usia kehamilan. Periksa tekanan darah
(rendah, systolic < 90 mmHg), nadi (cepat, lebih dari 110 kali/ menit) temperatur
(lebih dari 38oC), uterus (status kehamilan).

11

f) Perhatikan tanda-tanda berikut: Keluaran darah, kontraksi uterus, pucat, lemah,
pusing, sakit kepala, pandangan kabur, pecah ketuban, demam dan gawat nafas.

2. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP
Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan
perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belim stabil sehingga masih
memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.

Pada rawat inap agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan secara
komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang
lebih cepat. Untuk itu diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh
dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang
mungkin saja terjadi selama perawatan. Pengkajian awal dilakukan oleh dokter dan
peawat dan diselesaikan dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien dirawat inap.
Isi pengkajian rawat inap meliputi: Status Fisik: keluhan utama; riwayat kesehatan
(riwayat penyakit sekarang (mulai dari awal keluhan sampai keluhan saat ini, lamanya,
tindakan yang sudah dilaakukan dan reaksinya, respon terhadap tindakan) riwayat
penyakit dahulu (termasuk kbiasaan hidup yang berkaitan dengan kesehatan,) riwayat
kesehatan keluarga, riwayat pengobatan (obat yang dikonsumsi untuk mengatasi
keluhan, lamanya dan reaksi yang muncul, obat yang masih dikonsumsi sampai
sekarang); Pemeriksaan fisik dilakukan secara lokalisasi meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi; Riwayat alergi; Riwayat operasi; Status fungsional; Risiko
Nutrisional; Psiko-sosio-spiritual-ekonomi; Pengkajian nyeri (identifikasi nyeri,
pengkajian nyeri menggunakan PQRST (Provokative, Quality, Region, Severity,
Time); Kebutuhan edukasi dan komunikasi; Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning); Diagnosa dan masalah kesehatan lain; Rencana asuhan
(pemeriksaan penunjang jika diperlukan, terapi yang diberikan),Rencana tindak lanjut
(apakah perlu dirujuk internal ke dokter spesialis lain).

3. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN
Pengkajian rawat jalan dilakukan pada pasien yang sadar atau pasien trauma yang
tidak mengalami mekanismen cedera signifkan, dengan fokus pada keluhan utama
pasien dan pemeriksaaan fisik terkait. Pengkajian awal pasien rawat jalan
diselesaikan dalam waktu 3 jam setelah pasien dilakukan pemeriksaan.
Pada pasien rawat jalan, pengkajian awal dilakukan pada pasien baru pertama kali
berobat ke RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, pasien dengan diagnosa baru, dan
pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya

12

lama. Pengkajian ulang (re-assesment) harus dilakukan sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 (tiga puluh) hari.
Isi pengkajian rawat jalan medis meliputi: identitas pasien, tanggal dan waktu periksa,
unit yang dituju, anamnesa terkait: Status Fisik: keluhan utama; riwayat kesehatan
(riwayat penyakit sekarang (mulai dari awal keluhan sampai keluhan saat ini, lamanya,
tindakan yang sudah dilaakukan dan reaksinya, respon terhadap tindakan) riwayat
penyakit dahulu (termasuk kbiasaan hidup yang berkaitan dengan kesehatan,)
riawayat kesehatann keluarga, riwayat pengobatan (obat yang dikonsumsi untuk
mengatasi keluhan , lamanya dan reaksi yang muncul, obat yang masih dikonsumsi
sampai sekarang); Pemeriksaan fisik dilakukan secara lokalisasi meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi; Riwayat alergi; Riwayat operasi; Status fungsional;
Risiko Nutrisional; Psiko-sosio-spiritual-ekonomi; Pengkajian nyeri (identifikasi nyeri,
pengkajian nyeri menggunakan PQRSJT (Provokative, Quality, Region, Severity,
Time); Kebutuhan edukasi dan komunikasi; Diagnosa dan masalah kesehatan lain;
Rencana asuhan (pemeriksaan penunjang jika diperlukan, terapi yang diberikan);
Rencana tindak lanjut (waktu kontrol ulang, apakah pasien dirawat inap, apakah perlu
dirujuk internal ke dokter spesialis lain).

Pelaksanaan pengkajian rawat jalan dilakukan sesuai kebutuhan yaitu: jiwa, lansia,
bayi dan anak, maternitas, bedah, penyakit dalam, paru, jantung, neurologi, gigi,
ketergantungan obat dan penyakit menular. Pelayanan kesehatan gigi ditambahkan
odontogram dalam pengkajian awal gigi. Pelayanan rehabilitasi medik, ditambahkan
program rehab (fisioterapi, terapi wicara) jika pasien dilakukan tindakan lanjut ke
rehabilitasi medik.

4. PENGKAJIAN AWAL PASIEN
Pengkajian pasien dilakukan ketika pasien dating ke rumah sakit baik ke IGD, rawat
jalan maupun rawat inap. Pengkajian pasien sesuai isi minimal meliputi:

A. PENGKAJIAN RIWAYAT PENGGUNAN OBAT
Kegiatan bertujuan untuk mendapatkan informasi yang akurat mengenai seluruh obat
dan sediaan farmasi lain, baik resep maupun non resep yang pernah atau sedang
digunakan pasien. Kegiatan ini dilakukan dengan cara mewawancarai pasien,
keluarga/pelaku rawat (care giver) dan dikonfirmasi dengan sumber data lain, contoh:
daftar obat di rekam medis pada admisi sebelumnya, obat yang dibawa pasien atau
keluarga. Semua obat yang digunakan oleh pasien baik resep maupun obat bebas
termasuk herbal. Riwayat Penggunaan obat dilakukan pada pengkajian awal pasien
masuk rumah sakit yang dilakukan oleh dokter atau perawat.

13

Tujuan pengkajian riwayat penggunan obat antara lain:
a) Mendeteksi terjadinya diskrepansi (perbedaan) sehingga dapat mencegah

duplikasi obat ataupun dosis yang tidak diberikan (omission)
b) Mendeteksi riwayat alergi obat
c) Mencegah terjadinya interaksi obat dengan obat atau obat dengan

makanan/herbal/food supplement
d) Mengidentifikasi ketidakpatuhan pasien terhadap regimen terapi obat
e) mengidentifikasi adanya medication error, contoh: penyimpanan obat yang tidak

benar, salah minum jenis obat, dosis obat.
Tahapan penelusuran riwayat penggunaan obat:
• Membandingkan riwayat penggunaan obat dengan data rekam medik/pencatatan

penggunaan obat untuk mengetahui perbedaan informasi penggunaan obat
• Melakukan verifikasi riwayat penggunaan obat yang diberikan oleh tenaga

kesehatan lain dan memberikan informasi tambahan jika diperlukan
• Mendokumentasikan adanya alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki

(ROTD)
• Mengidentifikasi potensi terjadinya interaksi obat
• Melakukan penilaian terhadap kepatuhan pasien dalam menggunakan obat
• Melakukan penilaian rasionalitas obat yang diresepkan
• Melakukan penilaian terhadap pemahaman pasien terhadap obat yang digunakan
• Melakukan penilaian adanya bukti penyalahgunaan bat
• Melakukan penilaian terhadap teknik penggunaan obat
• Memeriksa adanya kebutuhan pasien terhadap obat dan alat bantu kepatuhan

minum obat (concordance aids)
Kegiatan yang dilakukan pada pengkajian nriwayat penggunaan obat adalah:
• Penelusuran riwayat penggunaan obat kepada pasien/keluarganya
• Melakukan penilaian terhadap pengaturan penggunaan obat pasien. Informasi

yang didapatkandari kegiatan ini meliputi: nama obat termasuk obat non resep,
dosis, bentuk sediaan, frekuensi penggunaan, indikasi dan lama penggunaan
obat; reaksi obat yang tidak dikehendaki termasuk riwayat alergi; dan kepatuhan
terhadap regimen penggunaan obat (jumlah Obat yang tersisa).

B. PENGKAJIAN NYERI
Semua pasien yang datang di RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dilakukan pengkajian
nyeri mulai pasien masuk sampai pasien keluar dari RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi
Bogor. Pengkajian nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat
Darurat (IGD), Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap. Pengkajian nyeri
menggunakan di RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor sesuai dengan katagori menurut
usia.

14

a) Anamnesa Nyeri
Anamnesa tentang deskripsi nyeri meliputi:
• Riwayat penyakit sekarang dan gejala yang menyertainya misalnya kelemahan,

baal, kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan/control motorik.
• Pengkajian dilakukan berdasarkan P,Q, R, S, T yaitu:

– P (Provokes/point) : faktor yang mempengaruhi berat ringannya nyeri seperti:
benturan, neuralgia, luka/lesi, adanya kondisi psikogis dan budaya.

– Q (Quality) : Kualitas dan atau pola penjalaran/penyebaran (Bagaimana
rasa nyeri)

– R (Radiator/Relief) : Onset, durasi dan faktor pemicu (daerah nyeri dari titik
paling nyeri).

– S (Severity) : Keparahan atau intensitas nyeri.
– T (Time/On site) : Waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
• Riwayat pembedahan/penyakit dahulu
• Riwayat psikososial: riwayat pola hidup dan aktivitas pasien sehari-hari, masalah
psikiatri (depresi, cemas,ide bunuh diri), tempat tinggal pasien yang berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri.
• Riwayat pekerjaan yang menimbulkan gerakan berulang dan rutin seperti
mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar, merupakan pekerjaan
teRSJering yang berhubungan dengan nyeri punggung.
• Obat-obatan dan alergi (daftar obat-obatan yang dikonsusmsi pasien untuk
mengurangai nyeri.
• Riwayat keluarga: evaluasi riwayat medis keluarga terutama panyakit genetik.
• Pengkajian sistem organ yang komprehensif evaluasi gejala kardiovaskuler,
pulmoner, gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitouria, endokrin,
muskuloskeletal, psikiatri dan gejala konstitusional seperti penurunan berat bada,
nyeri malam hari, dan sebagainya.

b) Pengkajian Skala Nyeri sesuai Kategori Usia
Pengkajian skala nyeri di RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor menggunakan 6 cara
sesuai dengan kategori usia yaitu:
1) Pengkajian nyeri menggunakan Neonatal Infant Pain Scale (NIPS). Penilaian

nyeri dengan Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) dilakukan pada neonatus dengan
usia 0 – 28 hari. Terdapat 6 kategori penilaian nyeri dengan skor total antara 0 –
7:

KATEGORI SKALA NYERI KETERANGAN
EKSPRESI 0 Otot relaks Wajah tenang ekspresi netral
WAJAH 1 Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan
rahang tegang (ekspresi wajah negatif-
0 Tidak menangis hidung mulut alis)
Tenang , tidak menangis

15

MENANGIS 1 Mengerang Merengek ringan, kadang-kadang
2 Menangis keras Berteriak kencang, menaik, melengking,
terus menerus(menangis lirih mungkin dinilai
POLA NAFAS 0 Bernafas relaks jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui
1 Perubahan pola gerakan mulut dan wajah yang jelas)
nafas Pola bernafas bayi yang normal
TANGAN 0 Relaks/ terikat Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya,
teRSJedak, nafas tertahan.
1 Fleksi/ ekstensi Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan
acak sesekali
KAKI 0 Relaks Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau
ekstensi, cepat ekstensi, fleksi.
1 Fleksi/ ekstensi Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak
sesekali
KESADARAN 0 Tidur terjaga Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi,
cepat ekstensi, fleksi
Skor : 1 Rewel Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak
0 = tidak ada nyeri yang terjaga
2-4 = nyeri sedang Terjaga, gelisah dan meronta-ronta

≤ 2 = nyeri ringan/ kurang nyaman
5 – 7 = nyeri berat

Gambar 3.1. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

2) Pengkajian nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,

Consolability) Behavioral Pain Assesment Scale. Penilaian nyeri FLACC

Behavioral Pain Assesment Scale dilakukan pada pasien anak dengan usia 2-7

tahun. Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah,

gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau beRSJuara. Terdapat 5

kategori penilaian nyeri dengan setiap kategori memiliki skor 0-2, dengan skor

total antara 0-10 yaitu:

3)

KATEGORI SKALA SKORING
NYERI Tidak ada ekspresi tertentu atau teRSJenyum

0

WAJAH 1 Kadang meringis, mengerutkan kening, menarik diri,
tidak tertarik,
KAKI
AKTIVITAS 2 Sering cemberut konstan, rahang terkatup, dagu
MENANGIS bergetar, kerutan yang dalam di dahi

0 Posisi normal atau santai
1 Cemas, gelisah, tegang
2 Menendang atau menarik kaki
0 Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan

mudah
1 Menggeliat, mondar-mandir, tegang
2 Melengkung, kaku, atau menyentak
0 Tidak ada teriakan, (terjaga atau tertidur)
1 Mengerang atau merintih, sesekali mengeluh
2 Menangis terus, teriak atau isak tangis, sering

mengeluh
0 Puas/senang, santai

16

BERBICARA 1 Sesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan atau
ATAU
BERSJUARA 2 diajak berbicara, dialihkan
0
Skor: 4–6 Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman

= Tidak nyeri 1 – 3 = Nyeri ringan

= Nyeri sedang 7 – 10 = Nyeri berat

Gambar 3.2. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Behavioral Pain
Assesment Scale

4) Pengkajian nyeri mengunakan Numeric Rating Scale (NRS). Penilaian nyeri
yang dilakukan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intenitas nyeri yang dirasakannya.
Cara melakukan dengan bertanya pada pasien mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dengan angka antara 1-10 dengan intensitas nyeri sebagai berikut:
0 = Tidak ada nyeri
1 = Nyeri seperti gatal, teRSJetrum atau nyut-nyutan
2 = Nyeri seperti melilit atau terpukul
3 = Nyeri seperti perih atau mulas
4 = Nyeri seperti kram atau kaku
5 = Nyeri seperti tertean atau bergerak
6 = Nyeri seperti terbakar atau di tusuk-tusuk
7, 8, 9 = Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang
biasa dilakukan
10 = Nyeri sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien

Nyeri dengan skala 0 dikatan tidak nyeri. Nyeri skala 1-3 dikatakan nyeri ringan
dimana nyeri sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri dengan skala 4-6
dikatakan nyeri sedang dimana nyeri mengganggua aktivitas sehari-hari. Nyeri
dengan skala 7-10 dikatakan nyeri berat dimana nyeri menyebabkan pasien tidak
dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri berat
Nyeri terkontrol tidak

terkontrol

Gambar 3.3 Numeric Rating Scale

17

5) Pengkajian nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale) adalah suatu
instrumen yang digunakan untuk menilai intensitas nyeri dengan menggunakan
sebuah tabel garis 10 cm dengan pembacaan skala 0–100 mm.

Cara penilaiannya adalah penderita menandai sendiri dengan pensil pada nilai skala
yang sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakannya setelah diberi penjelasan dari
pemeriksa tentang makna dari setiap skala teRSJebut. Penentuan skor VAS
dilakukan dengan mengukur jarak antara ujung garis yang menunjukkan tidak nyeri
hingga ke titik yang ditunjukkan pasien.
VAS dapat digunakan pada semua pasien, tidak tergantung bahasa bahkan dapat
digunakan pada anakanak di atas usia 5 tahun, VAS dapat digunakan untuk mengukur
semua jenis nyeri. VAS sangat bergantung pada pemahaman pasien terhadap alat
ukur teRSJebut. Sehingga edukasi / penjelasan pemeriksa / pengukur tentang VAS
terhadap pasien sangat dibutuhkan.
Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengukuran nyeri dengan
menggunakan skala VAS yaitu:
• Penderita sadar atau tidak mengalami gangguan mental/kognitif sehingga dapat

berkomunikasi dengan pemriksa
• Penderita dapat melihat dengan jelas, sehingga penderita dapat menunjuk titik

pada skala VAS berkaitan dengan kualitas nyeri yang dirasakannya.
• Penderita kooperatif, sehingga pengukuran nyeri dapat terlaksana. Sebagai

contoh: anak kecil, meskipun sadar, namun tidak kooperatif untuk berkomunikasi
tidak diukur menggunakan skala VAS.

Gambar 3.4 Visual Analog Scale

6) Pengkajian Nyeri WONG BAKER FACES PAIN SCALE. Penilaian nyeri ini

digunakan pada pasien 1 - 3 tahun, pasien dewasa yang tidak kooperatif, pasien

manula, pasien lemah, pasien dengan gangguan konsentrasi, pasien dengan

nyeri hebat. Penilaian nyeri ini digunakan pada pasien yang tidak mengutarakan

intensitas nyeri dengan angka. Dimana Pasien diminta untuk menunjuk/memilih

gambar yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga likasi dan

durasi nyeri. Perawat atau dokter dapat menilai intensitas nyeri pasien dengan

cara melihat mimik wajah. dan diberi skor antara 1-10 :

0–1 : sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali

2–3 : sedikit nyeri

4–5 : cukup nyeri (nyeri dirasakan hilang timbul)

6–7 : lumayan nyeri (nyeri dirasakan lebih banyak)

18

8–9 : sangat nyeri (nyeri dirasakan keseluruhan)
10 : amat sangat nyeri dan menangis (tak tertahankan)

Gambar 3.5. Wong Baker Faces Pain Scale

7) Pengkajian nyeri menggunakan Behavioral Pain Scale (BPS). Pada pasien tidak

sadar/koma atau sedasi, yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating

Scale/ Visual Analog Scale/Wong-Baker FACES Pain Scale. Terdapat 3 kategori

penilaian nyeri dengan setiap kategori memiliki skor 1-4, dengan skor total antara

12 yaitu:

No Indikator Kondisi Skor

1 Ekspresi Rileks 1
Wajah Sedikit mengerut mis: mengerutkan kening 2
Mengerutkan seluruh wajah dengan mata terpejam 3
2 Eksremitas kuat
Atas Meringis 4
Tidak ada gerakan 1
3 Pemakaian Tertekuk sebagian, jari rileks 2
ventilator Tertekuk seluruhnya, jari fleksi 3
mekanik Flektraksi, berusaha menyentuh lokasi nyeri 4
Pasien kooperatif terhadap kerja ventilator 1
mekanik
Batuk dengan gerakan 2
Mencoba melepas ventilator 3
Tidak dapat mengontrol ventilator 4

TOTAL SKOR

Skor: 0-3 : Tidak nyeri 4-5 : Nyeri ringan
: Nyeri sedang >7 : Nyeri berat
6-7

Gambar 3.6 Behavioral Pain Scale (BPS)

Penilaian ulang skala BPS dilakukan setiap shift/8jam bila skor 0-3, dan setiap 1 (satu)
jam bila skor > 3.

c) Pengkajian Ulang Nyeri Pasien Rawat Inap
Pengkajian Ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang
bertujuan untuk mengevaluasi intervensi nyeri yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan dengan interval waktu.

19

Bila pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan rasa nyeri lakukan
pengkajian ulang nyeri sesuai kondisi sebagai berikut:
• Semua pasien di rawat inap dilakukan pengkajian ulang terhadap nyeri ringan

(skala 1-3) 8 jam/pergantian shift.
• Bila nyeri sedang ( skala 4-6) penilaian ulang stiap 3 jam ampai intensitas nyeri

berkurang menjadi nyeri ringan yang dapat ditoleransi
• Bila nyeri hebat ( skor 7-10) penilaian ulang setiap 1 jam sampai intensitas nyeri

berkurang menjadi nyeri ringan yang dapat ditoleransi
• Pengkajian ulang nyeri pasca pembedahan/operasi, apabila target nyeri tercapai

(skor ≤ 3), pengkajian diulangi setiap shift jaga perawat (8 jam)
• Pengkajian ulang nyeri harus tercantum dalam rekam medik, pada lembar

observasi terintegrasi.
• DPJP harus melakukan instruksi untuk evaluasi nyeri sesuai dengan skala nyeri

pasien dan tercatat pada rekam medik.
• Bila nyeri tidak dapat tertangani oleh DPJP maka DPJP melaporkan kepada Tim

Nyeri.

C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Pengkajian fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk
melakukan aktifitas sehari-hari. Pengkajian fungsional di dapat pada pengkajian awal
melalui penerapan kriteria skrining dapat memberi indikasi bahwa pasien
membutuhkan pengkajian lebih lanjut atau lebih mendalam. Pengkajian lebih
mendalam penting untuk mengidentifikasikan pasien yang membutuhkan rehabilitasi
medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang mandiri.
Pengkajian fungsional di RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor menggunakan Skala
Barthel Index untuk pasien rawat inap dan Kartz Index untuk pasien dirawat jalan.
Penilaian status fungsional lebih mendalam dilakukan oleh DPJP.
Pengkajian fungsional Barthel Index terdiri darin 10 katagori penilaian dengan skor 0
– 20:

No SKORING
1 Mengendalikan rangsang pembuangan tinja

0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1xseminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang berkemih
0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x /24jam)
2 Mandiri
3 MembeRSJihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri

20

4 Penggunaan jamban,masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana,
membrsihkan, menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang lain

1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri beberapa kegiatan yang lain

2 Mandiri

5 Makan
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri

6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk
0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 Bantuan minimal 1 orang

3 Mandiri

7 Berpindah/berjalan

0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kuRSJi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri

8 Memakai baju

0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (mis:mengancing)

2 Mandiri

9 Naik turun tangga

0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan

2 Mandiri

10 Mandi

0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

TOTAL SKOR

0-4 : Ketergantungan total 5-8 : Ketergantungan berat

9 -11 : Ketergantungan sedang 12 –19 : Ketergantungan ringan

20 : Mandiri

Gambar 3.7 Penilaian Barthel Index

Penilaian status fungsional pada pasien rawat jalan menggunakan metode Kartz index

dengan penilaian mandiri dan ketergantungan dengan parameter penilaian sebagai
berikut:

Parameter Mandiri Ketergantungan
Aktivitas Mandiri (tidak ada yang
mengawasi, memberikan Ketergantungan (ada
Mandi arahan atau asisten
pribadi) yang mengawasi,

Mandi secara mandiri memberikan arahan,
atau dibantu hanya satu
bagian tubuh seperti asisten pribadi atau
bangian punggung, area
genitalia atau cacat perawatan total)
ekstremitas
Perlu bantuan lebih dari

satu bagian tubuh,

bantuan masuk atau

keluaar dari

Bathtub/kamar mandi.

Membutuhkan bantuan

total.

21

Berpakaian Dapat mengambil Perlu bantuan dalam
Toileting (BAB) berpakaian
Berpindah pakaian dari lemari dan

Buang Air Kecil (BAK) mengenakan pakaian
Makan
tanpa bantuan

Pergi ke kamar mandi, Perlu bantuan ke kamar

melepaskan dan mandi, membersihakn diri

mengenakan pakaian, atau mengenakan

membeRSJihkan area pakaian.

genitalia tanpa bantuan.

Bergerak masuk dan Perlu bantuan untuk
berpindah dari tempat
keluar dari tempat tidur tidur atau kursi.

atau kursi tanpa bantuan.

Atau pada pasien yang

menggunakan kuRSJi

roda mekanis proses

berpindah dilakukan

mandiri.

Mampu melakukan Perlu bantuan sebagian

sendiri atau total

Dapat melakukan makan Perlu bantuan sebagian

sendiri. Atau persiapan atau total dalam hal

makan mungkin makan, atau

dilakukan oleh orang lain membutuhkan pemberian

makan parenteral

Gambar 3.8 Penilaian Kartz Index

Pengkajian Ulang Status fungsional Rawat Inap
Penilaian ulang status fungsional pada pasien rawat inap dilakukan setiap 1 minggu
sekaliatau saat ada perubahan kondisi pasien, pada saat pada pasien akan ditransfer
dan pada saat pasien akan pulang.

D. Pengkajian Risiko Jatuh
Asesemen risiko jatuh adalah rangkaian proses pada psien rawat inap untuk menilai
adanya potensi jatuh. Faktor risiko jatuh dipengaruhi oleh faktor instrinsik dan
ekstrinsik. Faktor instrinsik merupakan faktor yang berhubungan dengan kondisi
psien. Kondisi ini di bagi menjadi dua situasi yaitu situasi yang dapat diperkirakan dan
situasi yang tidak dapat diperkirakan. Faktor instrinsik pada situasi yang dapat
diperkirakan meliputi:
a) Riwayat jatuh sebelumnya
b) Gangguan keseimbangan, gaya berjalan atau kekuatan
c) Gangguan mobilitas
d) Gangguan kognitif/psikologis
e) Penyakit neurologis seperti stroke, parkinson
f) Gangguan muskuloskeletal seperti artritis, deformitas, penggantian sendi
g) Penyakit kronis seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskuler, paru dan diabetes
h) Masalah nutrisi
i) Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)

22

Faktor instrinsik pada situasi yang tidak dapat diperkirakan merupakan keadaan
penyakit yang menyertai pasien yang dapat menyebabkan risiko jatuh seprerti:
• Kejang
• Stoke/TIA
• Aritmia jantung
• Vertigo
• Hipotensi postural
• Gangguan visus
• Pingsan
• Serangan jatuh/drop attack
Faktor ekstrinsik pada risiko jatuh berhubungan dengan kondisi lingkungan di sekitar
pasien seperti: lantai basah, pencahayaan kurang, alas kaki yang tidak pas, dudukan
toilet yang rendah, tempat tidur yang ditinggal dalam posisi tinggi tanpa pengaman
pada kedua sisinya, kursi/tempat tidur beroda, penempatan peralatan yang tidak
aman dan reaksi individu terhadap obat-obatan.
Tujuan pengkajian risiko jatuh adalah untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien
selama di rumah sakit dengan cara:
a) Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh dengan menggunakan

“Pengkajian Risiko Jatuh”.
b) Melakukan pengkajian ulang pada semua pasien (setiap hari).
c) Melakukan pengkajian yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko

jatuh menggunakan “Pengkajian Risiko Jatuh Harian”.
d) Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara

komprehensif.
Pengkajian pada risiko jatuh yang dilakukan di RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
dinilai sesuai dengan katagori usia. Pada pasien dewasa penilaian pengkajian risiko
jatuh menggunakan Morse Fall Scale. Pada pasien anak penilaian risiko jatuh
menggunakan Humpty Dumpty dan penilaian pada psikiatri menggunakan
Edmonson.

Pengkajian Risiko Jatuh dengan Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale)
Pengkajian risiko jatuh pada dewasa menggunakan Morse Fall Scale yang terdiri 6
kategori penilaian dengan skor 0 – 30 meliputi:
0 - 24 : Tidak berisiko 25-50 : Risiko rendah > 50: Risiko tinggi

Penilaian Risiko Jatuh Skor
25
Riwayat Ya
0
1 Jatuh 3 bulan Tidak
15
terakhir 0
0
2 Penyakit Memiliki lebih dari satu penyakit
skunder Tidak memiliki lebih dari satu penyakit

3 Bed rest/ dibantu perawat

23

Alat Bantu Kruk/ tongkat/ wolker 15
Jalan 30
Berpegangan pada benda benda di sekitar
(lemari/kuRSJi/meja)

4 Terapi Ya 20
intravena Tidak 0

Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
5 gaya berjalan

/ cara pindah Lemah (tidak bertenaga) 10

Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 15

Menyadari kondisi dirinya sendiri 0
6 Status Mental Seing lupa akan keterbatasan daya ingat 15

Gambar 3.9. Morse Fall Scale

Pengkajian Risiko Jatuh dengan Skala Humpty Dumpty (Humpty Dumpty Scale)
Pengkajian risiko jatuh pada anak menggunakan Humpty Dumpty Scale yang terdiri 7
kategori penilaian dengan skor 1- 4 meliputi:

Penilaian Risiko Jatuh Skor

1 Umur < 12 Tahun 2
12 - 18 tahun 1
4
2 Jenis Kelamin Laki-laki 3
3 Diagnosa Perempuan 2
Kelainan neurologi 1
Gangguan Gangguan oksigenisasi seperti: gangguan pernafasan, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll. 2
Terdapat kelemahan fisik/kelainan psikis 1
Diagnosa lain 4
Tidak memahami keterbatasan 3
2
4 kognitif/memori Lupa keterbatasan 1
3
Orientasi terhadap kelemahan
2
Mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 1

5 Faktor Menggunakan alat bantu atau menggunakan boks atau 3
lingkungan mebeul
Pasien berada di tempat tidur 2
1
Pasien berada diluar area ruang perawatan

Respon Kurang dari 24 jam

terhadap

6 operasi/obat Kurang dari 48 jam
penenang

efek anestesi Lebih dari 48 jam

Pasien menggunakan obat kombinasi sedative (kecuali pasien

Berdiri tanpa PICU/NICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),

7 bantuan hipnotik, barbitural, phenothiazines, antiodepresan,
dengan dua laksatif/diuretik, narkotik/metadon

kaki rapat Pasien menggunakan salah satu obat diatas

Pasien penggunakan obat lain

Skor 7 -11 : Risiko rendah (RR)

≥ 12 : Risiko Tinggi (RT)

Gambar 3.10. Humpty Dumpty Scale
24

Pencegahan risiko jatuh pada anak yang memiliki kategori risiko tinggi dilakukan
intervensi setiap 8 jam sedangkan pada kategori risiko rendah dilakukan intervensi
setiap 24 jam.

Pengkajian Risiko Jatuh dengan Skala Edmonson
Pengkajian risiko jatuh Edmonson dilakukan pada pasien yang masuk rawat inap
psikiatri. Terdapat 14 katagori penilaian dengan skor 0 – 90:
Risiko Tinggi ≥ 90
Risiko rendah < 90

Penilaian Risiko Jatuh Skor
(Dinilai Oleh Perawat Primer)
8
< 50 Tahun 10
26
Usia 50 - 79 Tahun -4
≥ 80 Tahun 12
13
Sadar penuh dan orientasi waktu baik 14
8
Status Agitasi/ cemas 12
10
Mental Sering bingung
12
Bingung dan disorientasi
12
Mandiri untuk BAB dan BAK 10
10
Memakai kateter/ ostomy
8
Eliminasi BAB dan BAK dengan bantuan
Gangguan eliminasi (inkonensia, banyak BAK di 12
malam hari, sering BAB dan BAK
10
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri 8
10
Tidak ada pengobatan yang diberikan 12
7
obat obatan jantung benzodiazepin dan
Obat psikiatri termasuk 8
Medikasi antidepresan
10
atau dikonsumsi/
Meningkatnya dosis obat yang 8
ditambahkan dalam 24 jam terakhir
Bipolar/ gangguan scizoaffective 15

Diagnosis Penyalahgunaan zat terlarang dan alkohol
Gangguan depresi mayor

Dimensia/ delirium

Ambulasi/ Ambulasi mandiri dan langkah stabil atau pasien imobil
Keseimbangan penggunaan alat bantu yang tepat (tongkat, wolker,
tripod, dll)
Nutrisi Vertigo/ hipotensi ortostatik/ kelemahan
Langkah tidak stabil, butuh bantuan dan menyadari
kemampuannya
Langkah tidak stabil, butuh bantuan dan tidak
menyadari ketidakmampuannya
Hanya sedikit mendapatkan asupan makan/ minum
dalam 24 jam terakhir
Nafsu makan baik

Gangguan Tidak ada gangguan tidur
Tidur Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien
/staf

25

Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh 8
Skor Total Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14

Gambar 3.11 Edmonson Scale

Pengkajian Ulang Risiko Jatuh
Pengkajian ulang risiko jatuh adalah prosedur penilaian ulang risiko jatuh pada pasien
yang bertujuan untuk menentukan katagori apakah risiko tinggi, risiko sedang atau
risiko rendah. Adapun keriteria pada pengkajian ulang risiko jatuh adalah:
a) Pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan pada semua pasien risiko jatuh.
b) Pengkajian ulang dilakukan pada saat ditransfer ke unit lain, saat terjadi

perubahan kondisi pasien atau adanya kejadian jatuh pada pasien.
c) Pengkajian ulang dilakukan setiap dua kali sehari dan dicatat katagori risiko

jatuhnya.
d) Pengkajian dengan untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah

diperlukan dalam dua kali pemeriksaan berturut-turut.
e) Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien kan di catat pada

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

Prosedur dalam melengkapi Pengkajian Risiko Jatuh
Adapun prosedur dalam melakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien adalah:
a) Skrining risiko jatuh dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan

“Pengkajian Ri siko Jatuh”
b) pengkajian dilakukan oleh perawat yang sedang bertugas dengan memberikan

skor pada setiap kriteria penilaian yang dimiliki pasien. Total skor tersebut dipakai
untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
c) Kategori pada pengkajian resiko jatuh terdiri dari 3 yaitu : resiko tinggi, resiko
sedang dan risiko rendah.
d) Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA) yang bertugas mengidentifikasi dan
menerapakan prosedur pencegahan jaruh berdasarkan pada:
• Kategori risiko jatuh
• Kebutuhan dan keterbatasan per pasien
• Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
• Pengkajian klinis pasien
e) Prosedur pencegahan risiko jatuh pada pasien yang beresiko rendah, sedang dan
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan alat yang sesuai harus optimal.
f) Dokumentasi pengkajian resiko jatuh di tulis dalam rekam medis dan catatan
pasien terintegrasi.
g) Komunikasi

26

Saat pergantian jam kerja, setiap perawat melaporkan pasien-paasien yang telah
menjalani pengkajian risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.

E. SKRINING GIZI
Merupakan proses mengidentifikasi pasien yang mungkin memiliki resiko atau sudah
mengalami malnutrisi ketika masuk rumah sakit. Skrining gizi dilakukan 1×24 jam
pertama ketika pasien dirawat dan diulang secara berkala (mingguan) menggunakan
alat skrining yang sensitif, spesifik, dan telah divalidasi. Skrining bertujuan untuk
mendeteksi tingkat risiko malnutrsi sedinin mungkin sehingga dapat ditangani dengan
tepat. Komponen skrining gizi ada 3 hal yaitu: kondisi yang stabil ditandai dengan ada
tidaknya kehilangan berat badan, kondisi memburuk (penurunan asupan), pengaruh
penyakit terhadap status gizi pasien.
Alat skrining dewasa seperti Malnutrition Screening Tool (MST), sedangkan pada
anak-anak, alat skrining yang digunakan Screening Tool for Risk on Nutritional Status
and Growth (STRONGkids) dll. Bilamana didapatkan nilai skrining berisiko malnutrisi,
maka dilanjutkan dengan proses pengkajian gizi. Skrining gizi dilakukan oleh perawat.

SKRINING NUTRISI PADA PASIEN DEWASA, LANSIA, IBU HAMIL DAN NIFAS

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam
6 bulan terakhir?

1. Tidak penurunan berat badan 0

2. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

3. Jika ya, berapa penurunan berat badan teRSJebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

d. Tidak 0

e. Ya 1

TOTAL SKOR

3. Pasien dengan diagnosos khusus

□ Tidak ada □ Diabetes □ Hati □ Paru
□ Jantung
□ Kanker □ Geriatri □ Stroke
□ Penurunan Imunitas
□ Ginjal □ Psikiatri □ Gynekologi ≥ 2 : Berisiko Malnutisi

Kategori: 0-1 : Tidak Berisiko Malnutrisi

Gambar 3.12 Malnutrition Screening Tool (MST)

SKRINING NUTRISI PADA PASIEN ANAK Skor

No Parameter 0
1 Apakah pasien tampak kurus? 1

a. Tidak
b. Ya

27

Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien

berisiko mengalami malnutrisi ?

• Diare kronik (lebih dari 2 minggu) • Penyakit Ginjal kronik

• Penyakit Jantung Bawaan • TB Paru

• Infeksi Human Immunodeficiency • Luka bakar luas

Virus (HIV) • Kelainan anatomi daerah mulut

2 • Kanker yang menyebabkan kesulitan

• Penyakit hati kronik makan (misal: bibir sumbing)

• Lain-lain (berdasarkan pertimbangan • Trauma
dokter) ………
• Kelainan metabolik bawaan

• Rencana/paskaoperasi mayor • Retardasi mental

(misal: laparotomi, Torakotomi) • Keterlambatan perkembangan

• Terpasang stoma

a. Tidak 0

b. Ya 2

Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
3 • Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir

• Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

a. Tidak 0

b. Ya 1

4 Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat
badan (bayi< 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir?

a. Tidak 0

b. Ya 1

TOTAL SKOR

Kategori: Berisiko rendah (0) Berisiko menengah (1-3) Berisiko tinggi (4-5)

Gambar 3.13 Strong Kid

F. PENGKAJIAN EKONOMI SOSIAL BUDAYA SPIRITUAL
Asesmen sosio, ekonomi budaya dan spiritual dilakukan oleh dokter, perawat dan
petugas administrasi RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya terkait sosio, ekonomi budaya dan spiritual :
a) Data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan Masuk.
b) Kaji kebutuhan pasien tentang informasi mengenai pelayanan kesehatan? Dalam

hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau
kondisisecara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas
perlu diajukan kewali pasien tersebut.
c) Persepsi sehat-sakit
d) Kebiasaan berobat atau mengatasi masalah kesehatan
e) Alasan mencari bantuan/pertolongan medis
f) Pengobatan alternatif yang pernah dilakukan, adanya obat-obat alternatif yang
dikonsumsi atau dilakukan selama ini
g) Faktor agama atau falsafah hidup (Religious & Philosophical factors)
• Agama yang dianut
• Status pernikahan
• Cara pandang terhadap penyebab penyakit
• Cara pengobatan / kebiasaan agama yang positif terhadap kesehatan
h) Faktor sosial dan keterikatan keluarga (Kinship & Social Factors)

28

• Nama lengkap & nama panggilan
• Umur & tempat lahir, jenis kelamin
• Status, tipe keluarga ,hubungan klien dengan keluarga
• Pengambilan keputusan dalam keluarga
i) Nilai-nilai budaya dan gaya hidup (Cultural value and lifeways)
Posisi / jabatan yang dipegang dalam keluarga dan komunitas
Bahasa yang digunakan
Kebiasaan yang berhubungan dengan makanan & pola makan
j) Faktor kebijakan dan peraturan yang berlaku (Political & legal Factors)
Kebijakan dan peraturan Rumah Sakit yang berlaku adalah segala sesuatu yang
mempengaruhi kegiatan individu dalam asuhan keperawatan lintas budaya,
meliputi:
• Peraturan dan kebijakan jam berkunjung
• Jumlah anggota keluarga yang boleh menunggu
k) Faktor ekonomi (Economical Factors)
• Pekerjaan
• Tabungan yang dimiliki oleh keluarga
• Sumber biaya pengobatan
• Sumber lain: penggantian dari kantor,asuransi dll.
• Patungan antar anggota keluarga
l) Faktor Pendidikan (Educational Factors)
• Tingkat pendidikan klien
• Jenis pendidikan
• Tingkat kemampuan untuk belajar secara aktif
• Pengetahuan tentang sehat-sakit

G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
Pengkajian kebutuhan pendidikan pasien harus dilakukan untuk menentukan
pilihan isi pengajaran. Tujuan edukasi adalah membantu individu, keluarga atau
komunitas untuk mencapai tingkat kesehatan optimal. Pengkajian kebutuhan
edukasi dilakukan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) untuk menilai kebutuhan
pembelajaran pasien dan menyediakan edukasi tentang berbagai topik seperti
pengobatan, nutrisi, penggunaan alat medis, nyeri dan rencana perawatan
pasien. Usaha edukasi harus menyertakan nilai psikososial, spriritual, dan
budaya yang dimiliki pasien serta keinginan berpartisipasi aktif. Pencapaian yang
berhasil membutuhkan kolaborasi antarprofesi kesehatan dan meningkatkan
pemulihan pasien (Potter & Perry, 2010).
Hal-hal yang perlu diperahtikan dalam pengakajian kebutuhan edukasi terdiri dari:

m) Harapan pada pembelajaran
n) Kebutuhan belajar.

29

Tentukan informasi penting yang harus dipelajari oleh pasien dengan melakukan
pengkajian terhadap hal seperti informasi atau keterampilan yang dibutuhkan
pasien untuk melakukan perawatan diri dan memahami implikasi masalah
kesehatan, pengalaman pasien yang mempengaruhi kebutuhan belajar dan
informasi yang diperlukan oleh keluarga atau orang terdekat agar dapat
membantu pasien.
o) Motivasi untuk belajar.
Ajukan pertanyaan yang mendefinisikan dan mengidentifikasi motivasi pasien
untuk menentukan kesediaan dan kesiapan pasien untuk belajar yaitu dengan
mengkaji faktor motivasional yang terdiri dari:
• Perilaku (tingkat perhatian, kecenderungan untuk bertanya, memori dan

kemampuan untuk berkonsenterasi selama sesi pengajaran);
• Kepercayaan tentang kesehatan dan latar belakang sosial budaya;
• Persepsi tentang keparahan dan kerentanan terhadap masalah kesehatan

serta keuntungan dan batasan terhadap terapi
• Kemampuan yang dirasakan untuk melakukan perilaku kesehatan
• Keinginan belajar
• Sikap tentang penyelenggaraan layanan kesehatan (contoh : peran klien dan

perawat dalam mengambil keputusan)
• Pilihan gaya belajar. Pasien yang belajar melalui penglihatan dan

pendengaran akan memperoleh keuntungan dari pengajaran lewat video
p) Kemampuan belajar terdiri dari kemampuan fisik dan kemampuan kognitif pasien

untuk belajar. Pengkajian dilakukan dengan cara:
• Kekuatan fisik, ketahanan gerak, ketangkasan dan koordinasi untuk melihat

sejauh mana pasien dapat melakukan keterampilan.
• Defisit sensori yang mempengaruhi kemampuan pasien untuk memahami dan

mengikuti instruksi.
• Tingkat kemampuan membaca untuk memastikan bahwa pasien tidak buta

huruf dengan cara meminta pasien untuk membaca instruksi pada lembar
edukasi.
• Tingkat perkembangan pasien yang mempengaruhi pemilihan pendekatan
pembelajaran.
• Fungsi kognitif pasien termasuk memori, pengetahuan, asosiasi dan
pertimbangan.
• Rasa nyeri, kelelahan, kegelisahan, atau gejala lain yang dapat mengganggu
kemampuan untuk mempertahankan perhatian dan berpartisipasi sehingga
menjadi hambatan untuk belajar.
q) Lingkungan pengajaran yang bersifat kondusif seperti ruangan yang nyaman,
fasilitas ruangan dan peralatan tersedia dan suasana yang tenang

30

r) Sumber daya pembelajaran yaitu dengan melibatkan anggota keluarga atau
orang terdekat ke dalam rencana pengajaran dan menyediakan pelayanan
kesehatan pasien, persepsi anggota keluarga dan pengertian tentang penyakit
pasien dan implikasinya, kesediaan dan kemauan keluarga untuk berpartisipasi
dalam pelayanan, sumber daya finansial dan material serta alat ajar.

s) Kesadaran akan kesehatan dan gangguan belajar.
Untuk merencanakan pendidikan maka rumah sakit harus melakukan pengkajian
terkait:
• Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
• Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
• Hambatan emosional dan motivasi
• Keterbatasan fisik dan kogniti
• Kesediaan pasien untuk menerima informasi.
Pendidikan pasien dan keluarga terkait dengan pelayanan pasien termasuk topik-topik
berikut ini :
b) Instruksi tentang penyakit yang diderita, pengobatan yang harus dijalankan, serta

masalah-masalah atau komplikasi yang dapat terjadi
c) Informasi tertulis tentang perawatan yang harus dilakukan dirumah
d) Pengaturan diet khusus dan bertahap yang harus dijalankan;
e) Masalah yang mungkin muncul dan cara mengantisipasi;
f) Penggunaan obat yang aman dan efek samping obat
g) Penggunaan peralatan medis yang aman
h) Potensi interaksi antara obat dengan makanan
i) Pedoman nutrisi
j) Manajemen nyeri
k) Teknik-teknik rehabilitasi, dll

H. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG
Perencanaan pulang merupakan suatu proses yang dinamis dan sistematis dari
persiapan, koordinasi yang dilakukan untuk memberikan kemudahan pengawasan
pelayanan kesehatan juga pelayanan sosial sebelum dan sesudah pulang.
Perencanaan pulang merupakan proses dimana mulainya pasien mendapatkan
pelayanan Kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam
proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya sampai
pasien merasa sia[ untuk kembali kelingkungannya (Kozier, 2004).Tujuan
perencanaan pulang untuk mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk
mempertahankan atau mencapai fungsi maksimal setelah pulang.
Discharge Planning Association (2008) menyatakan bahwa unsur-unsur yang harus
ada pada sebuah formulir perencanaan pemulangan antara lain:

31

a) Pengobatan di rumah, mencakup resep baru, pengobatan yang sangat
dibutuhkan, dan pengobatan yang harus dihentikan.

b) Daftar nama obat harus mencakup nama, dosis, frekuensi, dan efek samping
yang umum terjadi.

c) Kebutuhan akan hasil test laboratorium yang dianjurkan, dan pemeriksaan lain,
dengan petunjuk bagaimana untuk memperoleh atau bilamana waktu akan
diadakannya.

d) Bagaimana melakukan pilihan gaya hidup dan tentang perubahan aktivitas,
latihan, diet makanan yang dianjurkan dan pembatasannya.

e) Petunjuk perawatan diri (perawatan luka, perawatan kolostomi, ketentuan insulin,
dan lain-lain).

f) Kapan dan bagaimana perawatan atau pengobatan selanjutnya yang akan
dihadapi setelah dipulangkan. Nama pemberi layanan, waktu, tanggal, dan lokasi
setiap janji untuk control.

g) Apa yang harus dilakukan pada keadaan darurat dan nomor telepon yang bisa
dihubungi untuk melakukan peninjauan ulang petunjuk pemulangan.

h) Bagaimana mengatur perawatan lanjutan (jadwal pelayanan di rumah, perawat
yang menjenguk, penolong, pembantu jalan/walker, kanul, oksigen, dan lain-lain)
beserta dengan nama dan nomor telepon setiap institusi yang bertanggung jawab
untuk menyediakan pelayanan.

5. PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS
Pengkajian populasi khusus adalah pengkajian yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien serta ketersediaan layanan dirumah sakit.
Proses pengkajian disesuaikan dengan pertaruran dan perundangan dan standar
profesional.
A. PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Pengkajian riwayat pada bayi meliputi:
• Identitas Bayi: Nama, umur, tanggal dan jam lahir, jenis kelamin
• Identitas ibu dan ayahnya: nama, pendidikan, suku bangsa, alamat, golongan

darah
• Faktor perinatal, terdiri atas HPHT dan Taksiran Persalinan, Riwayat ANC,

Jumlah kunjungan, tempat periksa kemana, hasil ANC, masalah/Komplikasi
selama kehamilan, dan Penanganan Intrapartum (jenis persalinan dan
intrapartum).
• Faktor neonatal:
- Keadaan segera setelah lahir (segera menangis, warna kulit, tonus otot),

Proses laktasi (IMD behasil atau tidak, frekuensi menyusui).
- BAK : sudah/belum. jika sudah tanyakan kapan BAK pertama dan frekuensi

berkemihnya. Normalnya bayi akan berkemih paling sedikit sekali dalam 24

32

jam dan setelah 48 jam bayi. lahir, bayi sedikitnya berkemih sebanyak 6 kali
dalam sehari. Jika Bayi tidak BAK pada 24 jam pertama atau frekuensi BAK
kurang dari 6 kali pada 48 jam pertama kaji masalah laktasinya dan rujuk.
- BAB : sudah/belum. Jika sudah, tanyakan kapan BAB pertama?, Frekuensi
BAB, warna dan konsistensi. Kotoran yang pertama ini biasanya keluar hari
ke-1 sampai hari ke-2 setelah kelahiran. Kotoran ini disebut mekonium dengan
warna hijau kegelapan. Setelah 3-7 hari berikutnya , warna dan konsistensinya
berubah. Jika bayi menyusu ASI maka mekonium akan keluar 4-10 kali dalam
sehari, sedangkan jika bayi disusui dengan pengganti ASI maka mekonium
akan keluar
- Faktor genetik. Apakah keluarga memiliki penyakit keturunan, penyakit
menahun, cacat fisik atau cacat mental.
- Faktor Maternal. Kaji apakah ibu memiliki penyakit jantung, diabetes, ginjal,
PMS, HIV, riwayat keguguran , Hepatitis B, TBC.
- Faktor lingkungan. Kaji kondisi Lingkungan rumah tinggal, seperti:
pencahayaan, udara, parit, air dan limbah berbahaya, pemeliharaan hewan,
air minum, ventilasi, dan pencahayaan rumah.
- Faktor psikososial. Kaji keadaan keluarga dalam rumah tinggal, dukungan
keluarga dan orang yang berperan dalam mengambil keputusan.
- Pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir secara sistematis dan menyeluruh yaitu:
• Menilai penampilan umum Periksa penampilan umum bayi, kesadaran,

tangisan, tonus otot, warna kulit. Kondisi normal posisi tungkai dan lengan
fleksi, Tangisan kuat, bayi bergerak aktif, warna kulit kemerahan.
• Menilai tanda-tanda vital Periksa respirasi, denyut jantung dan suhu bayi.
Frekuensi napas normal 40-60 kali per menit, tidak ada tarikan dinding
dada kedalam yang kuat. Frekuensi denyut jantung normal 120-160 kali
per menit. Suhu normal adalah 36,5-37,50 C.
• Kepala. Periksa adanya tanda moulding dan kaput suksedanium karena
hal ini dapat menyebabkan kepala tampak asimetris dan mempengaruhi
ukuran lingkar kepala. Kepala juga harus diperiksa untuk adanya tanda-
tanda trauma, misalnya laserasi akibat forceps, dan adanya memar. Hal
ini dapat meningkatkan risiko terjadinya ikterik fisiologis. Raba sepanjang
garis sutura dan fontanel, apakah ukuran dan tampilannya normal? Sutura
yang berjarak lebar mengindikasikan bahwa bayi tersebut preterm,
moulding yang buruk atau hidrocefalus. Sedangkan sutura yang berjarak
sempit biasanya terjadi akibat moulding. Fontanel posterior sering kali
telah menutup pada saat lahir akibat moulding. Fontanel anterior harus
diraba fontanel yang besar dapat terjadi akibat prematuritas atau
hidrocefalus, sedangkan yang terlalu kecil terjadi pada mikrosefali. Bila
fontanel menonjol, hal ini dapat terjadi akibat peningkatan tekanan

33

intrakranial, sedangkan fontanel yang cekung dapat terjadi akibat
dehidrasi, jarang terjadi pada saat lahir. Lingkar kepala dapat diukur pada
saat lahir, dengan menggunakan lingkar oksipito frontalis, pengukuran
dilakukan dari oksiput kembali ke dahi. Lingkar kepala normal 32 – 37 cm.
• Wajah. Wajah harus terlihat simetris, ukuran dan posisi mata, hidung,
mulut, dagu, dan telinga harus dicatat dalam kaitanya satu sama lain.
• Mat.a Periksa mata untuk memastikan bahwa kedua mata ada, kemudian
kaji ukuran dan bentuk mata serta adanya bentuk mata miring. Katarak
terlihat seperti adanya kabut pada kornea. Adanya pengeluaran sekret
dari mata juga harus dicatat, rabas tersebut merupakan hal yang tidak
normal dan dapat mengindikasikan adanya infeksi. Adanya perdarahan
pada mata yang biasanya terjadi akibat jejas persalinan pada kala II juga
harus dicatat. Pupil Harus diperiksa refleknya dengan cara meneranginya
menggunakan lampu senter apakah pulpil mengecil atau tidak ketika
diterangi.
• Hidung. Periksa kebersihan hidung, pengeluaran, Lubang hidung dan
nafas cuping hidung ada atau tidak. Jika ada pernafasan cuping hidung
yaitu yang ditandaii dengan adanya pergerakan pada cuping hidung pada
saat bernafas mengindikasikan adanya gejala gangguan pernafasan.
• Mulut. Periksa kondisi kelembaban mukosa mulut bayi, bibir harus
terbentuk dan simetris. Ketidaksimetrisan bibir mengindikasikan adanya
palsi wajah. Daerah antara mulut dan hidung harus diperiksa untuk
adanya bibir sumbing. Bagian dalam mulut harus diperiksa dengan
sumber cahaya yang baik dan pemeriksaan ini lebih mudah dilakukan
ketika bayi menangis atau dengan cara menekan dagu bayi agar bayi
membuka mulutnya dengan tangan. Langit-langit diperiksa keutuhannya,
terutama pada persambungan antara palatum keras dan lunak, tempat
terjadinya sumbing palatum. Normal jika tidak ada celah antara palatum
keras dan lunak.
• Telinga. Periksa kebersihan telinga, dan pengeluaran. Selain itu periksa
jumlah, bentuk dan posisinya. Lakukan inspeksi dan palpasi, daun telinga
harus berbentuk sempurna dengan lengkungan-lengkungan yang jelas di
bagian atas. Posisi telinga diperiksa malalui penarikan khayal dari bagian
luar kantus mata secara horizontal ke belakang ke arah telinga, ujung atas
daun telingan harus terletak di atas garis ini. Letak yang lebih rendah
dapat berkaitan dengan abnormalitas kromosom, seperti Trisomi 21.
Lubang telinga luar harus diperiksa kepatenannya. Adanya kulit tambahan
atau aurikel juga harus dicatat dan dapat berhubungan dengan
abnormalitas ginjal.

34

• Leher. Periksa leher bayi dengan melakukan perabaan pada leher bayi
dengan menggerakan jari ke sekeliling leher untuk mengidentifikasi
adanya pembengkakan misalnya adanya benjolan atau tumlor pada leher.
Lakukan inspeksi, bayi harus dapat menggerakan kepalanya ke kiri dan
ke kanan.

• Tangan. Kedua lengan sama panjang dan pemeriksaan dapat dilakukan
dengan meluruskan kedua lengan ke bawah dan dibandingkan keduanya.
Ke dua lengan harus bebas bergerak, gerakan lengan yang spontan dapat
dimunculkan dengan mengusap lengan bawah atau tangan. Kurangnya
gerakan dapat berkaitan dengan trauma misalnya fraktur, kerusakan saraf
atau kontrol motorik yang buruk berkaitan dengan kerusakan neurologis.
Jumlah jari harus dihitung dan diperiksa untuk adanya penyelaputan
diantara jari. Catat adanya cacat pada jari tangan yaitu jumlah jarinya yang
berlebihan atau adanya jari yang merapat. Periksa kuku untuk adanya
paronisia, yang dapat terinfeksi atau tercabut , menimbulkan luka atau
perdarahan.

• Dada. Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas. Dada normal
jika bentuk dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada, lingkar dada 31-
35 cm. Bunyi nafas normal, tidak ada bunyi wheezing dan ronchi.

• Abdomen. Hasil pemeriksaan abdomen yang normal adalah abdomen
tampak bulat dan bergerak secara serentak dengan gerakan dada ketika
bernafas, inspeksi area tersebut untuk memastikan keutuhannya dan
lakukan palpasi secara perlahan untuk memeriksa kemungkinan adanya
pembengkakan dengan cara palpasi ringan yaitu menekan abdomen
perlahan menggunakan jari pemeriksa. Tali pusat harus diklem dan
diinspeksi dengan baik untuk memastikan tidak adanya tanda-tanda
perdarahan.

• Genitalia. Pada bayi laki-laki, penis harus dikaji ada lubang atau tidak.
Skrotum harus dipalpasi secara perlahan dengan menggunakan jari
pemeriksa untuk memastikan bahwa jumlah testis ada dua. Untuk bayi
perempuan, vulva harus diperiksa dengan merentangkan kedua labia
secara perlahan untuk memastikan adanya klitoris, ofisium uretra, dan
vagina. Dapat terlihat adanya rabas mukosa yang merupakan hal normal
pada bayi baru lahir. Labia mayora menutupi labia minora (perempuan).
Bayi perempuan kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau
kemerahan. Bayi laki-laki terdapat lubang uretra pada ujung penis.
Pastikan bayi sudah buang air kecil dalam 24 jam setelah lahir.

• Tungkai. Pemeriksaan tungkai dan kaki dilakukan untuk mengkaji
kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan posturnya. Periksa panjang kedua kaki
dengan meluruskan keduanya dengan cara menekan secara perlahan

35

kedua lutut bayi kemudian meluruskan tungkainya dan
membandingkanya. Periksa pergerakan tungkai, kedua tungkai harus
dapat bergerak bebas, kurangnya gerakan dapat dikaitan dengan trauma
misalnya fraktur, kerusakan saraf, atau adanya kerusakan neurologis.
Posisi kaki dalam kaitanya dengan tungkai juga harus diperiksa untuk
adanya kalainan posisi, deformitas anatomi dapat menyebabkan tungkai
terputar ke dalam atau keluar, ke atas atau ke bawah.
• Anus. Ketika melakukan pemeriksaan lubang anus, Hindari memasukkan
alat atau jari dalam memeriksa anus. Cukup dilihat saja dan tanyakan
pada ibu apakah bayi sudah buang air besar. Anus normal apabila tidak
ada pembengkakan atau cekungan, terlihat lubang anus dan mekonium
sudah keluar, biasanya mekonium sudah keluar biasanya maksimal 24 -
48 jam setelah lahir.
• Punggung. Periksa punggung untuk mencari adanya tanda-tanda
abnormalitas nyata. Lakukan palpasi dengan menyusuri punggung bayi
sepanjang kolumna vertebra, apakah ada celah atau benjolan pada area
tulang belakang punggung bayi seperti spina bifida dan adanya
pembengkakan
• Kulit.Selama pemeriksaan, kondisi kulit harus diobservasi. Catat warna,
adanya ruam dan bercak, misalnya tanda lahir atau memar.
• Berat badan. Pengukuran berat badan bayi dapat dilakukan di awal atau
di akhir pemeriksaan untuk menjaga agar bayi tetap hangat. Berat bayi
normal 2500-4000 gram. Pemeriksa disarankan untuk tidak membuka
pakaian bayi untuk mencegah hypothermia. Berat badan bayi diukur
dengan cara hasil timbangan yang ada dikurangi dengan berat pakaian
bayi.
• Panjang badan. Panjang badan bayi dari kepala sampai tumit diukur
dengan menggunakan pengukur panjang badan seperti papan ukur.
Panjang lahir normal 48-52 cm.
• Pemeriksaan reflex primitif bayi.
Reflek primitif adalah aksi reflek yang berasal dari dalam pusat sistem saraf
yang ditunjukkan oleh BBL normal. Reflek ini tidak menetap hingga dewasa,
namun lamakelamaan akan menghilang karena dihambat oleh lobus frontal
sesuai dengan tahap perkembangan anak normal. Reflek primitif ini sering
juga disebut reflek bayi baru lahir. Reflek primitif akan mulai menghilang sekitar
6-12 bulan. Beberapa reflex pada BBL adalah:
a) Moro Reflex.
Reflek ini terjadi jika kepala bayi tiba-tiba terangkat, suhu tubuh bayi berubah
secara drastis atau pada saat bayi dikagetkan oleh suara yang keras. Kedua
lengan akan terangkat dan tangan seperti ingin mencengkeram atau memeluk

36

tubuh dan bayi menangis sangat keras. Tidak adanya reflek ini pada kedua sisi
tubuh atau bilateral (kanan dan kiri) menandakan adanya kerusakan pada
sistem saraf pusat bayi. Sementara tidak adanya reflek moro unilateral (pada
satu sisi saja) dapat menandakan adanya trauma persalinan seperti fraktur
klavikula atau beberapa jenis paralysis.
b) Rooting Reflex.
Seorang bayi baru lahir akan menggerakkan kepalanya menuju sesuatu yang
menyentuh pipi atau mulutnya, dan mencari obyek tersebut dengan
menggerakkan kepalanya terus-menerus hingga ia berhasil menemukan
obyek tersebut.
c) Sucking Reflex.
Reflek ini berhubungan dengan reflek rooting dan menyusui, dan
menyebabkan bayi untuk secara langsung mengisap apapun yang
disentuhkan di mulutnya.
d) Swallowing Reflex.
Refleks ini timbul apabila mulut bayi terisi oleh ASI, maka ia akan menelannya.
Reflex ini merupakan kelanjutan dari rooting reflex dan sucking reflex.
e) Grasping Reflex.
Reflex grasping positif apabila saat sebuah benda diletakkan menyentuh
telapak tangannya, maka jari-jari tangan akan menutup dan menggenggam
benda tersebut.

f) Tonic Neck Reflex.
Tonic neck positif apabila saat kepala bayi digerakkan ke samping, lengan
pada sisi tersebut akan lurus dan lengan yang berlawanan akan menekuk
(kadang-kadang pergerakan akan sangat halus atau lemah). Jika bayi baru
lahir tidak mampu untuk melakukan posisi ini atau jika reflek ini terus menetap
hingga lewat usia 6 bulan, bayi dimungkinkan mengalami gangguan pada
neuron motorik atas.
g) Plantar Reflex.
Plantar reflex diperiksa dengan menggosokkan sesuatu di telapan kakinya,
Reflex plantar positif jika jari-jari kakinya akan melekuk secara erat.
h) Babynski Reflex.
Reflek ini ditunjukkan pada saat bagian samping telapak kaki digosok, dan
menyebabkan jari-jari kaki menyebar dan jempol kaki ekstensi.

B. PENGKAJIAN ANAK REMAJA
Pengkajian pediatrik penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya

37

pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Pengkajian
pediatrik meliputi pengkajian anak dan neonatus. Tahapan pengkajian pediatrik
berupa:
a) Keluhan utama yang meliputi:

• Riwayat penyakit sekarang
• Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat imunisasi dasar: BCG, DPT, Polio, Hepatitis, dan lain-lain
• Riwayat alergi
b) Penilaian nyeri dengan Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), FLACC (Face, Legs,
Activity, Cry, Consolability), Numeric Rating Scale (NRSJ), Wong Baker Faces
Pain Scale/Visual Analog Scale.
c) Pertumbuhan dan perkembangan termasuk perkambangan motorik halus dn
kasar, kemampuan bicara, sosialisasi,
d) Dampak hospitalisasi (psikososial): orang tua, takut, marah, sedih, menangis,
gelisah, anak tenang.
e) penilaian menggunakan FLACC Behavioral Pain Assessment Scale.
f) Pemeriksaan fisik yang meliputi :
• Tanda-tanda vital: Nadi, suhu, tensi, CRT.
• Tingkat kesadaran: compos mentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma.
• Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksi.
• Kepala yang meliputi : tanda trauma, ubun-ubun besar (jika masih terbuka):

cekung atau menonjol.

g) Wajah yang meliputi:
• Pupil: ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
• Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
• Konjungtiva: anemis/tidak
• Sclera: ikterus, hiperemis
• Panca indra: ada gangguan/tidak

h) Leher : kaku kuduk.
i) Dada

• Nafas: Spontan, RR, jenis dispnoe, kusmaul, ceyne stoke, dll.
• Suara nafas: VeRSJikuler, stridor, wheezing, ronchi, rales dll.
• Bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur.
j) Abdomen: distensi, nyeri, hematoma.
k) Anggota gerak
l) Nadi brakhialis.
m) Tanda trauma.
n) Tonus otot, pergerakan simetris.

38

o) Suhu dan warna kulit, capilallary refil.
p) Akral: hangat, kering, merah, pucat, dingin.
q) Pemeriksaan neurologis.

C. PENGKAJIAN MATERNITAS
Pengkajian maternitas merupakan rangkaian proses yang berlangsung pada pasien
awal rawat inap. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien antara lain:
a) Keluhan Utama.
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah: After pain (mulas-mulas pada perut), masalah
pengeluaran lochea, nyeri pada bekas luka, nyeri dan tegang payudara karena
bendungan ASI, cemas karena belum bertemu bayinya.
b) Riwayat keluhan berisi tentang apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu.
c) Riwayat menstrusi yang meliputi: menarche, siklus, teratur/tidak, lama, volume,

keluhan saat haid.
d) Riwayat perkawinan yang meliputi: status perkawainan, berapa kali, umur

menikah, tahun menikah, perceraian.
e) Riwayat obstetri yang meliputi: kehamilan yang keberapa, umur kehamilan,

penolong, BBL (Bayi Baru Lahir), keadaan anak sekarang, menyusui.
f) Riwayat KB yang meliputi: waktu mulai KB, jenis KB yang digunakan, lamanya

menggunakan KB.
g) Riwayat hamil saat ini yang meliputi: Antenatal care yang sudah dilakukan,

keluhan serta tindakan apa yang didapatkan.
h) Riwayat penyakit masa lalu, mengenai penyakit yang pernah diderita oleh ibu dan

mendukung dengan keadaan saat ini.
i) Riwayat alergi.
j) Riwayat penyakit keluarga, mengenai penyakit yang yang pernah di derita oleh

keluarga yang berhubungan kasus sat ini yang di derita oleh ibu.
k) Riwayat ginekologi, mengenai gangguan kesehatan reproduksi yang pernah

dialami
l) Kebutuhan biopsikososial yang meliputi: pola makan, pola minum, pola eliminasi,

pola istirahat, psikologi, dukungan sosial, spiritual.
m) Pemeriksaan tanda-tanda vital .
n) Pemeriksaan fisik yang meliputi: keadaan umum, kesadaran, edema, risiko

infeksi (MRSJA, TB paru, dll) dan tindakan yang sudah dilakukan
o) Pemeriksaan Obstetrik yang meliputi: pemeriksaan leopold, denyut jantung janin,

his,

39

p) Pemeriksan dalam (dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu) yang meliputi:
pemeriksaan portio, pembukaan, kebutuban, presentasi janin, penurunan bagian
terendah janin, air ketuban, blood slim.

q) Pemeriksaan panggul.
r) Pemeriksaan kardiotokografi (CTG), pemeriksan denyut jantung janin antara lain:

frekuensi dasar, variabilitas, akselerasi dan jenisnya, deselerasi dan beratnya
(frekuensi, kekuatan, lamanya, relaksasi, konfigurasi, tonus dasar), gerak janin,
interpretasi CTG.
s) Rencana tindakan pengeluaran janin seperti partus pervaginam, sectio caesaria,
konservatif, partus percobaan.

D. PENGKAJIAN GERIATRI
Geriatri di definisikan sebagai orang-orang yang berusia diatas atau sama dengan 65
tahun. Masalah pada lanjut usia tidak hanya terkait dengan keadaan fisik semata
namun juga keadaan psikisnya. Kondisi fisiologis seperti kardiovakuler, sistim imun,
endokrin, ginjal dan paru mengalami penurunan fungsi dan perubahan seiring dengan
meningkatnya usia. Perubahan fisiologis atau pskilogis dengan bertambahnya usia
pada masing-masng individu dipengaruhi oleh berbagai macam faktor yaitu faktor
ekstrinsik dan faktor instrinsik. Pengkajian pada pasien geriatri sangat kompleks.
Adanya saling keterkaitan antara faktor biologis, psikologis dan sosil budaya yang
berhubungan dengan penuaan.

Komponen utama dalam pengakjian pasien dengan geriatri antara lain:
a. Fungsi fisiologis

• meliputi pemeriksaan fisik sistem tubuh yang ditunjang dengan pemeriksaan
diagnostik seperti pemeriksaan laboratorium, EKG, CT Scan, MRI dan lain-
lain.

• Status nutrisi.
• Penyalahgunaan zat, banyak tejadi pada orang lanjut usia khususunya obat-

obat hipnotik sedatif dan obat-obat antiansietas. Penyalahgunaan zat yang
sering digunakan pada lanjut usia adalah alkohol.
b. Kemampuan fungsional
• Mobillitas dan kemandirian penting untuk peRSJepsi orang lanjut usia
terhadap kesehatan peRSJonal. Ada tiga aspek mobilitas yang harus dikaji
antara lain: bergerak di sekitar lingkungannya, berpartisipasi dalam aktivitas
dan mempertahankan kontak dengan orang lain. Saat mengkaji ambulasi perlu
diperhatikan kondisi motorik, keterbatasan gerak sendi akibat penyakit
degeratif, hipotensi orostatik, adaptasi yang dilakukan, penggunaan alat
bantu, keseimbangan, penglihatan dan jenis bantuan yang diperlukan.

40

• Resiko jatuh. Pengkajian mengenai resiko jatuh pada orang lanjut usia di RSJ.
Marzoeki Mahdi Bogor menggunakan Edmonson (terlampir dalam pengkajian
resiko jatuh).

• Aktivitas kehidupan sehari-hari/Daily Activity Living (ADL). Pengkajian ADL
penting dilakukan untuk menetukan potensi kemandirian pasien. aktivitas
mungkin terbatas karena disfungsi fisik atau menaglami masalah psikososial.
Penting untuk mendorong pasien mandiri agar membantu orang lanjut usia
memenuhi kebutuhan untuk keselamatan, keamanan, ruang pribadi, harga
diri, otonomi dan identitas peRSJonal. Pengkajian fungsi pada geriatri yang
digunakan di RSJ. Marzoeki Mahdi Bogor menggunakan Bathrel ADL Indeks
(terlampir dalam pengkajian fungsi).

c. Respon perilaku. Perubahan perilaku meruapakan tanda awal terjadinya
gangguan fisik dan jiwa. Pengkajian perubahan perilaku meliputi frekuensi,
durasi, faktor presipitasi masalah perilaku dan bentuk perilaku yang ditunjukkan
oleh pasien.

d. Status kesehatan jiwa. Penurunan fungsi tubuh, disbititas fisik dan penyakit fisik
mempengaruhi terhadap psikologis lansia seperti depresi, ansietas, psikosis.
Depresi ditandai dengan menurunnya ketertarikan dalam melakukan aktivitas
harian, merasa tidak beRSJemangat, tidak berdaya dan ketergantungan pada
orang lain. Penyakit fisik dapat menyebabkan depresi skunder seperti gangguan
tiroid, cancer, parkinson, stroke dan demensia. Ansietas pada lansia dapat
menimbulkan masalah tidur, kerusakan kognitif dan lainnya.
• Geriatric Depression Scale digunakan untuk menilai gejala depresi pada
pasien lansia.
• Mini Mental State Examnination (MMSE) digunakan untuk menilai ada
tidaknya gangguan memori pada pasien lansia.
• Resiko bunuh diri, Penyakit fisik, keterbatasan gerak, penurunan kognitif,
kehilangan dan kurangnya dukungan sosial pada lansia berisiko terhadap
terjadinya bunuh diri.

e. Dukungan sosial. Pengkajian pada dukungan sosial meliputi demografi keluarga,
pola komunikasi keluarga, pengambilan keputusan, pengkajian mengenai
kekerasan dan penelantaran terhadap lansia.

No Pertanyaan Ya Tidak
(Nilai 1) (Nilai 0)

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
anda ?

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan
dan minat atau kesenangan anda ?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?

4. Apakah anda sering merasa bosan ?

41

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap
saat ?

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada anda ?

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
hidup anda ?

8. Apakah anda sering merasa tak berdaya ?

9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
10. dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan

orang ?

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan?

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan
anda saat ini ?

13. Apakah anda merasa penuh semangat ?

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan ?

15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya dari anda?

Kategori: Gambar 3.14 Geriatric Depression Scale(GDS)
Skor antara 5 sampai 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Pertanyaan max Skor
Orientasi 5
Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang/malam? 5
Sekarang kita berada dimana? (nama rumah sakit ini), (kota), (propinsi), 3
(negara), (nama poliklinik ini)
5
REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; almari, sepatu, buku, 1 3
detik untuk setiap benda. 9
Lansia mengulang ke 3 nama benda tsb. Berikan nilai 1 untuk setiap
jawaban yang benar.

Atensi dan Kalkuklasi
Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100 ke bawah. Beri nilai 1 untuk
tiap jawaban yang benar. Berhentilah setelah 5x hitungan (93-86-79-72-
65).
Kemungkinan lain: eja kata ‘Dunia’ dari belakang ke depan.

Mengingat Kembali (Recall)
Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah
nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. (nilai 3)

Bahasa
- Apakah nama benda ini? Perlihatkan 2 benda ( nilai 2) Jika jawaban

benar
- Ulangilah kalimat berikut:“Jika”, ”tidak”, ”dan”, ”atau”, ”tetapi” (nilai 1)

42

- Laksanakan 3 perintah ini: “ Ambil kertas dengan tangan kananmu.

Lipat pada bagian tengah. Letakkan di lantai (nilai 3)

- Bacalah dan laksanakan perintah berikut:
“PEJAMKAN MATA” (nilai 1)

- Tulislah sebuah kalimat (nilai 1)
- Tirulah gambar ini: pohon (nilai 1)

TOTAL SKOR

Kategori: 24 – 30= normal 18 -23= gangguan ringan

0 – 17= gangguan kognitif berarti

Gambar 3.15 Mini Mental State Examination (MMSE)

E. PENGKAJIAN KORBAN KEKERASAN/KESEWENANGAN
Pengkajian kekerasan adalah rangkaian proses yang berlangsung pada pasien
korban kekerasan.
Bentuk-bentuk tindak kekeraan:

a) Kekerasan terhadap Perempuan (KtP)
• Kekerasan seksual
• Kekerasan fisik
• Kekerasan psikis
• Kekerasan Dalam Rumah Tagga (KDRT)

b) Kekerasan terhadap Anak (KtA)
• Kekerasan fisik anak
• Kekerasan seksual anak
• Kekerasan psikis anak
• Penelantaran anak

c) Eksploitasi perempuan dan anak

Kekerasan terhadap Perempuan (KtP)

Pengkajian kekerasan pada perempuan meliputi:

• Anamnesa : Identitas korban, umur, pengantar korban, dokter pemeriksa,

tanggal, tempat, waktu pemeriksaan.

• Kaji mengenai: Waktu dan lokasi kejadian, ada tidaknya kekerasan sebelum

kejadian, kegiatan yang dilakukan setelah kejadian (mengganti pakaian, buang

air kecil, membeRSJihkan bagian kelamin/dubur, mandi, gosok gigi)

• Kaji hubungan seksual dua minggu sebelumnya.

• Riwayat kesehatan sebelum trauma

• Riwayat trauma sebelumnya

• Faktor-faktor sosial budaya ekonomi yang berpengaruh pada perilaku di dalam

keluarga

• Pengkajian nyeri

43

• Keadaan umum: kesadaran ( perhatikan tanda-tanda kehilangan kesadaran
akibat pemberian napza), tanda-tanda vital

• Pemeriksaan fisik head to toe
– Palatum: tanda jejas, perdarahan (peRSJetubuhan oral secara paksa)
– Kaji luka lama dan baru sesuai urutan kejadian kekerasan yang dialami.
– Kaji tanda-tanda perlawanan: gigitan, cakaran, ekimosis, hematom
(kesesuaian tanda kekerasan dengan riwayat kejaadian)
– Pemeriksaan ginekologi
➢ Rambut pubis (kemungkinan rambut pubis pelaku terdapat pada korban)
➢ luka sekitar daerah paha, vulva dan perineum (catat jenis, lokasi, bentuk,
dasar dan tepi luka).
➢ Inspeksi saluran vagina dan selaput dara (robekan lama/baru, lokasi
robekan, kedalaman robekan)
➢ Swab vagina forniks posterior untuk kejadian < 72 jam.
➢ Pemeriksaan anus (luka sekitar anus, gambaran rugae)

• Perkembangan seksual serta hubungan seks terakhir
• Siklus haid terakhir dan apakah masih haid saat kejadian
• Riwayat penggunaan kontrasepsi sebelum dan/atau kejadian kekerasan
• Tanda-tanda penyakit kelamin
• Pemeriksaan status mental : reaksi ketakutan, syok, rasa tidak percaya, marah,

malu, menyalahkan diri sendiri, bingung, histeris, mimpi buruk, cemas, mudah
terkejut, panik, berduka.
• Pemeriksaan penunjang:
➢ Pemeriksaan laboratorium: darah dan urin rutin.
➢ Foto toraks
➢ USG
➢ Pada kasus kekerasan seksual: penapisan (screening) penyakit kelamin, tes

kehamilan, urin Drugs Abuse Test (DAT), usapan rugae.

Kekerasan terhadap Anak (KtA)
Pengkajian kekerasan terhadap anak meliputi:
• Anamnesa : Identitas korban, umur, pengantar korban, dokter pemeriksa,

tanggal, tempat, waktu pemeriksaan , waktu jeda antara kejadian dengan
anamnesa.
• Kaji mengenai: Waktu dan lokasi kejadian, ada tidaknya kekerasan sebelum
kejadian, bentuk kekerasan yang terjadi, pelaku, berapa kali, alat yang
digunakan.
• Pengkajian nyeri.
• Pengkajian gizi.
• pengkajian gizi

44

• Riwayat kesehatan sebelumnya
• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak
• Riwayat trauma sebelumnya
• Pada kasus remaja: kemungkinan adanya hubungan seksual sebelum kejadian.
• Pemeriksaan fisik.

– Memar/jejas di kulit : pipi, atas paha, pokong, genitalia.
– Memar bekas benda asing: tali atau kabel, kepalan, ikat pinggang, gigi orang

dewasa.
– Tulang: dislokasi, faktur (pada anak < 3 tahun).
– Luka bakar : daftar dan plot pada diagram topografi jenis luka yang ada

(derajat luka, luas).
– Cedera tidak lazim: bekas sundutan rokok, luka khas sesuai bentuk benda,

jeratan tali, luka lama.
– Cedera kepala: pendarahan (hematoma) subkutan atau subdural.
– Pemeriksaan ginekologik.
– Kaji tanda-tanda perlawanan: gigitan, cakaran, ekimosis, hematom

(kesesuaian tanda kekerasan dengan riwayat kejadian).
– pertumbuhan dan perkembangan anak saat ini.
– Pemeriksaan ginekologi.

➢ Rambut pubis (kemungkinan rambut pubis pelaku terdapat pada
korban).

➢ luka sekitar daerah paha, vulva dan perineum (catat jenis, lokasi, bentuk,
dasar dan tepi luka).

➢ Inspeksi saluran vagina dan selaput dara (robekan lama/baru, lokasi
robekan, kedalaman robekan).

➢ Swab vagina forniks posterior untuk kejadian < 72 jam.
➢ Pemeriksaan dubur (luka sekitar anus, gambaran rugae).
– Perkembangan seksual serta hubungan seks terakhir.
– Siklus haid terakhir dan apakah masih haid saat kejadian.
– Trace evidence yang menempel pada tubuh
– Pemeriksaan status mental : reaksi ketakutan, syok, rasa tidak percaya,
marah, malu, menyalahkan diri sendiri, bingung, histeris, mimpi buruk,
cemas, mudah terkejut, panik, berduka.
– Pemeriksaan penunjang:
➢ Pemeriksaan laboratorium: darah dan urin rutin.
➢ Foto toraks
➢ USG
➢ Pada kasus kekerasan seksual: penapisan (screening) penyakit kelamin,

tes kehamilan, urin Drugs Abuse Test (DAT), usapan rugae.

45

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian pasien:
a) Anamnesis diperoleh dari pengantar maupun korban dengan menggunakan

ruang teRSJendiri dan harus dijamin kerahasiaanya.
b) Bila memungkinkan anamnesis terhadap korban dan pengantar dilakukan

secara terpisah.
c) Nilai kemungkinan adanya ketidaksesuaian yang muncul antara penuturan

korban dan pengantar dengan temuan medis.
d) Perhatikan sikap/perilaku korban dan pengantar, apakah korban terlihat

dikontrol atau ditekan dalam memberikan jawaban.
e) Tanyakan status hubungan korban dengan terlapor dan sudah berapa lama

korban mengenal terlapor.
f) Konfirmasi ulang urutan kejadian, apa yang menjadi pemicu, penyiksaan apa

yang telah terjadi, oleh siapa, dengan mengguanakan apa, berapa kali, apa
akibatnya terhadap korban.
g) Apabila diperlukan, adanya pengambilan bahan untuk pemeriksaan
laboratorium berikan infomed consent.

Langkah-langkah dalam pengkajian mental emosional pada anak:
a) Bina keakraban sedini mungkin, amati perilaku, keterampilan sosial dan

kemampuan kognitif anak.
b) Minta anak menceritakan 2 kejadian spesifik yang pernah dialami untuk menilai

daya ingat anak dan menentukan teknik dan model wawancara yang akan
dilakukan.
c) Buat kesepakatan dengan anak bahwa hanya pernyataan yang benar saja yang
akan didiskusikan, bukan fantasi atau pernyataan yang beRSJifat kebohongan.
d) Mulailah wawancara dengan topik yang umum, baru menjurus kearah yang lebih
spesifik sesuai keperluan.
e) Biarkan anak mulai bercerita. Jika topik spesifik kekerasan sudah dikemukakan,
dukung dan bantuanak menceritakan kejadiannya secara berturutan dan rinci.
f) Lakukan observasi status mental anak yang meliputi:
• Penampilan dan perilaku anak wawancara
• Proses pikir dan pembicaraan
• Orientasi dan peRSJepsi
• Fungsi kognitif dan integritas neuromuskular
• Fantasi dan peRSJepsi anak tentang diri dan lingkungannya
Dalam tahap ini dapat digunakan mainan-mainan yang disukai anak untuk membantu
proses pemeriksaan.
g) Akhiri wawancara dengan mengajukan pertanyaaan yang beRSJifat umum
kembali serta beri kesempatan anak untuk mengajukan pertanyaan.

46

Adapun informasi tambahan pada pengkajian korban kekerasan antara lain:
a) Pasien/keluarga pasien diberi pilihan untuk melapor ke pihak yang berwajib.
b) Pemberian konsultasi ke dokter ahli sesuai keperluan pasien.
c) Adanya pernyataan tertulis dari pihak kepolisian bila petugas kesehatan diminta

untuk membuat laporan ke pihak yang berwajib.
d) Pembuatan visum et repertum.

F. PENGKAJIAN KONDISI TERMINAL
Pengkajian Merupakan serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai
masuk rawat. Pengkajian dan pengkajian ulang perlu dilakukan secara individual
untuk memenuhi kebutuhan paasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian
dan di evaluasi. Dokter/dokter ruangan/perawat melakukan pengkajian kondis
terminal yang meliputi:
1) Mengenal tanda-tanda klinis menjelang kematian:

a) Kehilangan Tonus Otot ditandai:
• Relaksasi otot muka sehingga dagu rnenjadi turun
• Kesulitan dalarn berbicara, proses menelan dan hilangnya retlek
menelan.
• Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai : muntah, perut
kernbung, obstipasi, nausea karena adanya penurunan peristaltik.
• Disfagia, dokter perlu menguji reflek menelan klien sebelurn diberikan
makanan.
• Penurunan kontrol spingter urinari dan rectal.
• Gerakan tubuh yang terbatas.
• Gangguan jalan nafas

b) Kelambatan dalam Sirkulasi ditandai:
• Kernundurun dalam sensasi.
• Sianosis pada daerah eksterrnitas.
• Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga
dan hidung.

c) Perubahan-perubahan dalarn tanda-tanda vital:
• Nadi lambat dan lernah
• Tekanan darah turun.
• Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.

d) Gangguan Sensori
• Penglihatan kabur. Pasien biasanya rnenolakirnenghadapkan kepala
kearah lampu/tempn] terang. Pasien rnasih dapat rnendengar. tetapi tidak
dapat/marnpu rnerespon
• Gangguan penciuman dan perabaan.

47