Panduan Pengkajian Pasien

e) Kebersihan Diri. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan kebersihan
dirinya dalam hal kebersihan kulit, rarnbut, mulut, badan, dan sebagainya.

f) Nyeri. Kaji tingkat nyeri pasien, Faktor-faktor yang meningatkan dan
membangkitkan gejala fisik.

g) Penurunan kontrol spinkter urinari dan rectal atau kehilangan tonus otot
dapat terjadi konstipasi, inkontinensia urin dan feses.

2) Mengenal tanda-tanda klinis saat meninggal:
Secara tradisional, tanda-tanda klinis kernatiun dapat dilihat rnelalui perubahan-
perubahan nadi, respirasi dan tekanan durah. Pada tahun I96S. World Medical
Assembly, menetapkan beberapu petunjuk teniang indikasi kematian, yaitu:
• Tidak ada respon terhadap rangsangan dan luar secara total
• Tidak adanya gerak dan otot, khususnya pernafasan
• Tidak ada retlek
• Gambaran mendatar pada EKG

3) Mengenal macam tingkat kesadaran/pengertian pasien dan keluarganya
terhadap kernatian. Strause et all (1970), mernbagi kesadaran ini dalam 3 tipe:
a) Closed Awarenrss/ Tidak Mengerti
Pada situasi seperti ini, dokter biasanya memilih untuk tidak memberitahukan
tentang diagnosa dan prognosa kepada pasien dan keluarganya. Tetapi bagi
perawat hal ini sangat menyulitkan karena kontak perawat lebih dekat dan
sering kepada pasien dan keluarganya. Perawat sering kali dihadapkan
dengan pertanyaan-pertanyaan langsung, kapan sembuh, kapan pulang, dan
sebagainya.
b) Matual Pretense/ Kesadaran/ Pengertian yang Ditutupi
Pada fase ini memberikan kesempatan kepada pasien untuk ini menentukan
segala sesuatu yang bersifat pribadi walaupun merupakan beban yang berat
baginya.
c) Open Awareness/Sadar akan keadaan dan terbuka
Pada situasi ini, pasien dan orang-orang disekitarnya mengetahui akan
adanya ajal yang menjelang dan rneneria untuk mendiskusikannya,
walaupun dirasakan getir. Keadaan ini memberikan kesempatan kepada
pasien untuk berpartisipasi dalam merencanakan saat-saat akhirnya, tetapi
tidak semua orang dapat rnelaksanaan hal tersebut. Respon pasien terhadap
kondisi terminal sangat individual, tergantung kondisi fisiko psikologis, sosial
yang dialami, sehingga dampak yang ditirnbulkan pada tiap individu juga
berbeda.

4) Kondisi psikologis
Kaji Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan
rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan dirumah, cara mengatasi dan
reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien.

48

Pada kondisi ini pasien mengalami perubahan psikologis seperti tahapan proses
kehilangan :
• Fase Denial/ Menolak

Perawat/Dokter perlu waspada terhadap isyarat pasien dengan denial dengan
cara menanyakan tentang kondisi atau prognosisnya dan pasien dapat
mengekspresikan perasaan perasaannya.
• Fase Anger/ Marah
Biasanya pasien akan merasa berdosa telah mengekspresikan perasaannya
yang rnarah. Perawat/ Dokter perlu mernbantunya agar mengerti bahwa masih
merupakan hal yang normal dalarn merespon perasaan kehilangan rnenjelang
kernatian. Akan lebih baik bila kemarahan ditujukan kepada perawat sebagai
orang yang dapat dipercaya, memberikan rasa aman dan akan menerima
kemarahan tersebut, serta meneruskan asuhan sehingga membantu pasien
dalam menumbuhkan rasa aman.
• Fase Bargaining/ Menawar
Pada fase ini Perawat/Dokter perlu mendengarkan segala keluhannya dan
mendorong pasien untuk dapat berbicara karena akan mengurangi rasa bersalah
dan takut yang tidak rnasuk akal.
• Fase Depresi
Pada fase ini Perawat/ Dokter selalu hadir didekatnya dan mendengarkan apa
yang dikeluhkan oleh pasien. Akan lebih baik jika berkomunikasi secara non
verbal yaitu duduk dengan tenang disampingnya dan mengamati reaksi-reaksi
non verbal dan pasien sehingga rnenurnbuhkan rasa arnan bagi pasien.
• Fase Acceptance/ Penerimaan
Fase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang, damai. Kepada keluarga dan
teman-temannya dibutuhkan pengertian bahwa pasien telah menerima
keadaannya dan perlu dilibatkan seoptimal mungkin dalam program pengobatan
dan mampu untuk menolong dirinya sendiri sebatas kemampuannya.

5) Kebutuhan Sosial
• Tanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk bertemu dengan
pasien dan didiskusikan dengan keluarganya, misalnya: Teman-teman dekat,
atau anggota keluarga lain
• Gali perasaan-perasaan pasien sehubungan dengan sakitnya dan perlu
diisolasi
• Kebutuhan yang diperlukan saat pasien seperti: buku bacaan dll.

6) Kebutuhan Spiritual
• Kaji tentang harapan-harapan hidupnya dan rencana-rencana pasien
selanjutnya menjelang kematian.

49

• Kaji tentang keainginan pasien/ keluraga mendatangkan pemuka agama
dalam hal untuk mernenuhi kebutuhan spiritual sesuai dengan keyakinannya.

• Kaji kebutuhan pasien dalam rnelaksanakan kebutuhan spiritual sebatas
kemampuannya.

• Kaji kebutuhan ritual pasien yang akan rnenghadapi kernatian.

G. PENGKAJIAN PASIEN PSIKIATRI
Penting untuk melakukan pemeriksan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa
karena jiwa kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin
muncul gejala yang berbeda. Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan pengkajian
keperawatan jiwa:
a) Keluhan utama: Riwayat penyakit sekarang.
b) Alasan dirawat.
c) Riwayat penyakit dahulu

• Pengobatan sebelumnya yang pernah dijalani, obat yang dikonsumsi, rekasi
dan efek sampingnya, alasan penghentian pengobatan sebelumnya.

• Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: ada/tidak.
• Trauma sebelumnya: penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan.
• Riwayat penyakit keluarga.
d) Pemeriksaan fisik.
e) Psikososial
f) Faktor keluarga: pengambilan keputusan, pola asuh, pola komunikasi, sikap
keluarga(acuh, sabar, keras dll)
g) Hubungan sosial: dominaasi, tergantung, menarik diri, dalam batas normal.
h) Konsep diri: gambaran tubuh, identitas, peran, ideal diri, harga diri.
i) Spiritual: nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah.
j) Status mental
• Penampilan : penampilan umum, kesesuaian berpakaian.
• Psikomotor yang meliputi aktivitas motorik (lesu, tegang, gelisah, agitasi, tik,

grimasen, tremor, kompulsif).
• Alam perasaan: sedih, ketakutan, putus. asa, khawatir, gembira berlebihan.
• Mood/Afek: datar, tumpul, labil, tidak sesuai.
• Interaksi selama wawancara: bermusuhan, tidak kooperatif, mudah

tersnggung, kontak mata kurang, defensif, curiga.
• Persepsi/halusinasi: pendengaran, penglihatan, penghidu, perabaan,

pengecapan.
• Proses pikir: sirkumtansial, tangensial, kehilangan asosiasi, flight of idea,

persevarasi, blocking.

50

• Isi pikir: obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, pikiran magis, Waham
(agama, kebesaran, somatik, curiga, nihilistik, sisip pikir, kontrol pikir, siar pikir.

• Tingkat kesadaran: bingung, sedasi, stupor, disorientasi (waktu, tempat,
orang).

• Memori: adakah gangguan daya ingat jangka pendek, gangguan jangka
panjang, gangguan daya ingat saat ini, konfabulasi.

• Kamapuan intelegensi, yang meliputi: tingkat konsentrasi dan berhitung.
• Kemampuan penilaian: Gangguan ringan, gangguan bermakna.
• Daya tilik diri: apakah pasien mengingkari penyakit yang di derita,

menyalahkan hal-hal di luar dirinya.
k) Kebutuhan sehari-hari

• Makan
• Istirahat
• BAB/BAK
• Mandi/berpakaian
• Obat-obatan yang diberikan

H. PENGKAJIAN KETERGANTUNGAN OBAT ATAU ALKOHOL
Pengkajian ketergantungan obat atau alkohol adalah merupakan rangkaian proses
yang berlangsung pada pasien awal rawat inap dengan narkotika, psikotropika dan
zat adiktif lainnya (NAPZA). Pengkajian Ketergantungan dilakukan kepada setiap
pasien baik di Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi
Rawat Inap. Di RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor pengkajian sesuai dengan
Permenkes No. 10 tahun 2015 tentang standar pelayaanan terhadap ketergantungan
obat.
Pengkajian pada pasien ketergantungan obat meliputi:
a) Keluhan saat ini: mual, nyeri (gunakan penilaian nyeri)
b) Riwayat perjalanan penyakit terdahulu yang pernah di derita.
c) Riwayat penyalahgunaan obat yaitu: jenis zat yang digunakan, lama pemakaian,

jumlah atau dosis yang dipakai, frekuensi pemakaian, cara pemakaian. Beberapa
obat digunakan bersamaan.
d) Kaji risiko yang berkaitan dengan pengunaan zat
● Berbagi peralatan suntik
● Perilaku seks yang tidak aman
● Riwayat over dosis
● mabuk
● Riwayat/gejala intoksikasi/gejala putus zat.
e) Penilaian tingkat pemakaian Napza menggunakan Indeks Tingkat Keparahan
Adiksi atau Addictive Severety Index (ASI)
f) Kaji pola penggunaan

51

● Waktu penggunaan dalam sehari.
● Tipe situasi.
● Lokasi.
● Adanya pemikiran-pemikiran tertentu seperti: “satu kali pakai tidak akan

merusak atau sudah tidak tahan lagi ingin pakai”.
● Adanya emosi-emosi tertentu seperti bosan, cemas.
● Adanya faktor-faktor pencetus seperti: capek, labil, lapar, tidak dapat tidur,

stres yang berkepanjangan)
g) Kaji hal baik/buruk tentang penggunaan zat maupun tentang kondisi bila tidak

menggunakan.
h) Fungsi sosial yang meliputi:

● Riwayat pendidikan.
● Latar belakang kriminal.
● Status keluarga.
● Kegiatan sosial lain.
i) Keadaan psikologis.
• Keadaan emosi.
• Kemampuan pengendalian impuls.
• Kemungkinan tindak kekerasan, bunuh diri.
• Riwayat perawatan terdahulu.
• Pemeriksaan fisik yang meliputi:
• Tanda-tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, suhu.
• Mata: pupil, sklera (ikterik), conjungtiva (anemis).
• Hidung: perforasi septum nasi.
• Gigi dan mulut: caries gigi, mukosa mulut kering.
• Thoraks: edema paru, jantung (aritmia jantung).
• Abdomen: pembesaran hepar.
j) Tungkai: perhatikan adanya bekas suntikan sepanjang vena di lengan, tangan,
kaki.
k) Genitalia: perhatikan adanya bekas suntikan pada tempat-tempat yang
tersembunyi seperti dorsum penis.
l) Psikiatrik.
m) Tingkat kesadaran.
n) Kaji daya nilai realitas
o) Gangguan alam perasaan: cemas, gelisah, marah, emosi labil, sedih, depresi,
euforia).
p) Gangguan proses pikir (waham, curiga, paranoid, halusinasi).
q) Gangguan psikomotor (hiperaktif/hipoaktif, agresif, manipulatif, gangguan pola
tidur).
r) Pemeriksaan penunjang.

52

• Analisa Urin.
• Bertujuan untuk mendeteksi adanya NAPZA dalam tubuh (opioida, cannabis,

amphetamine, barbiturat, benzodiazepine). Pengambilan urine hendaknya
tidak lebih dari 24 jam dari saat pemakaian zat terakhir dan pastikan uirne
teRSJebut urine pasien.
• Penunjang lain.
Untuk menunjang diagnosis dan komplikasi dapat pula dilakukan pemeriksaan:
– Laboratorium rutin darah, urin.
– EKG, EEG.
– Foto toraks.
– dan lain-lain sesuai kebutuhan (HbsAg, HIV, Tes fungsi hati, Evaluasi
psikologik, Evaluasi sosial).

I. PENGKAJIAN PENYAKIT MENULAR
Salah satu fasilitas pelayanan yang tersedia di RSJ. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
adalah pelayanan terhadap penyakit infeksi oportunistik dan TB Paru. Adapun
pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan infeksi oportunistik meliputi:

Pengkajian faktor resiko potensial yang meliputi:
• Hubungan seksual
• Penggunaan narkotika suntik bergantian
• Perinatal
• Trasnfusi darah
• Pemakaian alat kesehatan yang tidak steril
• Alat-alat untuk menoreh kulit

Pemeriksaan fisik
• Kulit dan membran mukosa: inspeksi tanda-tanda lsi, ulserasi atau infeksi.
• Rongga mulut: pantau gejala kemerahan, ulserasi dan adanya bercak putih

seperti krim yang menunjukkan kandidiasis.
• respiratori: deteksi gejala batuk, produksi sputum, nafas pendekdan ortopnea,

takipnea, nyeri dada dan suara nafas. Pemeriksaan fungsi paru lain yang
mencakup hasil rontgent thoraks, hasil analisa gas darah arteri dan hasil tes faal
pasru.
• Status neurologis ditentukan dengan menilai tingkat kesadaran, orientasi
terhadap orang, waktu dan tempat serta daya ingat. Deteksi adanya gangguan
sensorik (perubahan visual, sakit kepala, parestesia pada ekstremitas), gangguan
motorik (perubahan gaya berjalan, paresis atau paralysis), serangan kejang.
• Status cairan dan elektrolit dengan menilai turgor kulit, peningkatan rasa haus,
penurunana haluaran urin, tekanan darah yang rendah dan penurunan tekanan

53

sistolik antara 10 dan 15 mmHg dengan disertai kenaikan frekuensi denyut nadi
saat duduk, denyut nadi yang lmat serta cepat dan berat jenis urin sebesar 1,025
atau lebih, menunjukkan dehidrasi. Gannguan keseimbangan cairan dan elektrolit
sperti penurunan kadar natrium, kalium, kalsium, magnesium dan klorida dalam
serum secara khas. Menilai tanda-tanda deplesi elektrolit.
• Perianal: periksa adanya ekskoriasi dan infeksi pada pasien dngan diare profus.
Pemeriksaan kultur luka untuk mengidentifikasi mikroorganisme yang infeksius.
• Status nutrisi: riwayat diet, faktor-faktor yang mengganggu asupan oral seperti
anoreksia, mual, vomitus, nyeri oral atau kesulitan menelan. Pengukuran
antropomentri yang meliputi pengukuran berat badan, tinggi badan dan indeks
massa tubuh (IMT), perhatikan adanya menurunan berat badan secara signifikan.
Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaan kadar BUN (blood urea nitrogen),
protein serum, albumin dan transperin akan memberikan parameter status nutrisi
yang objektif.
• Ambulasi. penialaian terhadap kemampuan dalam melakukan aktivitas
sehari/hari (ADL) serta kebutuhan alat bantu.
• Penilaian status mental mencakup penolakan, marah, rasa takut, rasa malu,
menarik diri dari pergaulan sosial, depresi. Pemahaman tentang cara pasien
mengahadapi sakit dan riwayat psikologis sebelumnya serta sumber-sumber
dukungan yang dimiliki
• Tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit.
• Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan CD4, viral load.

6. PENGKAJIAN TAMBAHAN LAIN
Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus
mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien tertentu. Pengkajian tambahan dilakukan dengan menyesuaikan proses
pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
A. PENGKAJIAN NEUROLOGIS
Pemeriksaan status neurologis awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau
gangguan neurologis.
Tahapan pengkajian berupa:
• Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,

usaha nafas).
• Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil.
• Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris.
• Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal).
• Status kesadaran menggunakan Glosgow Coma Scale (GCS). Secara akurat

menggambarkan fungsi cerebri.

54

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang digunakan untuk mengukur tingkat

kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai

respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Hasil pengkajian GCS pada

orang dewasa dan bayi jelas berbeda, karena perbedaan respon antara orang dwasa

dan bayi saat diberi rangsang. Pada bayi dan anak-anak, GCS sulit dilakukan. Pada

bayi dan anak-anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata

dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespon terhadap stimulus yang

diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal. Pengkajian neurologis

Glasgow Coma Scale (GCS) memiliki 3 katagori respon yang dinilai yaitu: reaksi

membuka mata (Eyes), bicara (Verbal) dan gerakan (Motorik). Skor di hitung dari

penjumlahan dari semua respon E + M + V = 3 sampai dengan 15. Nilai maksimal

GCS adalah 15 sedangkan nilai minimal GCS adalah 3 dengan skala sebagai berikut:

3–8 : berat 9 – 12 : sedang 13 – 15 : ringan

Mata Terbuka Spontan 4
Verbal Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Pergerakan Terbuka terhadap rangsangan nyeri 2
Tidak merespon 1
Orientasi baik 5
Disorientasi/bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespon 1
Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1

Gambar 3.16 Glosgow Coma Scale (GCS) pada pasien dewasa

Kategori Usia > 2 tahun Usia < 2 tahun Skor
Mata Terbuka Spontan 4
Terbuka Spontan Terbuka saat dipanggil 3
Verbal
Terbuka saat 2
Pergerakan
dipanggil/diperintahkan 1
5
Terbuka terhadap rangsangan Terbuka terhadap 4
3
nyeri rangsangan nyeri
2
Tidak merespon Tidak merespon
1
Orientasi baik Berceloteh 6
5
Disorientasi/bingung Menangis, gelisah

Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap

rangsang nyeri

Suara yang tidak dapat Merintih, mengerang
dimengerti (erangan, teriakan)
Tidak merespon Tidak merespon
Mengikuti perintah Pergerakan normal
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw)
terhadap sentuhan

55

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) 4
rangsangan nyeri 3
Fleksi abnormal anggota gerak dari rangsangan nyeri 2
terhadap rangsang nyeri 1
Fleksi abnormal anggota
Ekstensi abnormal anggota
gerak terhadap rangsang nyeri gerak terhadap rangsang

Tidak merespon nyeri

Ekstensi abnormal

anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

Tidak merespon

Gambar 3.17 Glosgow Coma Scale (GCS) pada pasien anak.

Persepsi mengenai penilaian GCS dapat menunjukkan nilai berbeda karena terdapat
beberapa kemiripan penilaian berdasarkan respon klien. Agar menghindari perbedaan
penilaian terhadap satu respon yang ditunjukkan klien, maka tenaga kesehatan harus
mampu memahami detail dan prinsip kriteria penilaian GCS.
Hasil skor GCS dapat menilai tingkat kesadaran pasien dengan krietria skor:
14 – 15 = Compos mentis
12 – 13 = Apatis
8 – 11 = Delirium
7 – 9 = Somnolen
4– 6 = Stupor (Soporo Koma)

< 3 = Coma
• Compos Mentis, yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya dapat menjawab

semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
• Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang enggan berhubungan dengan sekitarnya,

sikapnya acuh tak acuh.
• Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, waktu, tempat), memberontak,

berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berkhayal.
• Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor

yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
• Stupor (Soporo Koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
• Coma (Comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadaprangsang apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,
mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

B. PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI AKIBAT TIRAH BARING
Pasien dengan tirah baring lama dapat berisiko terjadinya penekanan pada area
belakang kulit sehingga menyebabkan terjadi luka. Untuk pasien dengan kondisi
seperti ini perlu dilakukan pengkajian dengan menggunakan Norton Scale.

56

KATEGORI 4 3 2 1

Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk

Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Dengan Kurs Roda Di tempat tidur

Sendiri bantuan

Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat Tidak mampu

bergerak terbatas bergerak

Kontinen Kadang- Selalu Inkontinensia

Inkontinensia kadang Inkontinensi Urin & Alvi

Inkontinensia a Urin

Urin

TOTAL SKOR:

Kategori: □ 16-20 = Tidak Beresiko □ 12-15= Rentan Dekubitus
□ <12= Risiko Tinggi

Gambar 3.18. Norton Scale

C. PENGKAJIAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
Pengkajian awal ini dilakukan pada yang mengalami perubahan emosi, gaduh gelisah
dan kecenderungan untuk melakukan perilaku kekerasan. Pengkajian yang dilakukan
dengan mengakaji riwayat kekerasan sebelumnya, selalu mengancam ingin
melakukan kekerasan, ataupun pasien impulsif. Pengkajian ulang risiko tinggi
dilakukan tiap shift, sedangkan risiko rendah dilakukan setiap hari.

No Penilaian Skor
10

1 Bingung

2 Mudah tersinggung

3 Gaduh

4 Ancaman Verbal

5 Ancaman Fisik

6 Merusak Lingkungan

Intepretasi: TOTAL SKOR
≥ 2: Tinggi (T) < 2: Rendah (R)

Gambar 3.19. BROSET Risk Asessment

Keterangan:
• Bingung: Kondisi pasiennjelas bingung dan disorientasi. Mungkin tidak mengenal

waktu, tempat atau orang.
• Mudah Tersinggung/Iritable: Kondis dimana mudah kesal atau marah. Tidak

dapat mentolerir kehadiran orang lain
• Gaduh/ Riuh: Perilaku yang menimbulkan suara berisik. Sebagai contoh

membanting pintu, berteriak saat berbicara, dll
• Ancaman Verbal: Melakukan Ledakan verbal yang lebih dari sekedar berbicara

dengan intonasi suara yang tinggi, mengintimindasi, misalnya serangan verbal,
secara verbal yang diucapkan dengan geraman agresif tanpa tata krama.

57

• Ancaman Fisik: menunjukkan sikap agresif contoh: merampas pakaian orang lain,
mengangkat lengan, kaki, membuat kepalan tangan atau membuat model bokong
dirahkan ke orang lain

• Merusak lingkungan: Serangan yang dirahkan ke benda. Misalnya pelemparan
suatu benda secara sembarangan, membenturkan atau menghancurkan jendela,
mnendang, memebenturkan taua menyeruduk kepala dan objek, atau
menghancurkan furniture.

D. PENGKAJIAN RISIKO MELARIKAN DIRI
Pengkajian dilakukan untuk menilai dan mengevaluasi pasien dengan risiko melarikan
diri. Penilaian awal dilakukan terhadap pasien dengan riwayat melarikan diri
sebelumnya, pasien dengan halusinasi perintah, pasien dengan keiginan pulang yang
kuat, pasien yang merasa sudah sembuh, pasien yang tidak betah diarawat inap dan
menungkapakan keinginan pulang kuat, pasien yang merasa tidak sakit, pasien yang
tidak pernah mendapatkan kunjungan dari keluarga atau sudah lama dirawat.
Pengkajian ulang risiko tinggi melarikan dilakukan tiap shift, sedangkan risiko rendah
dilakukan setiap hari.

No Penilaian Skor
0
1 Mobilitas Bantuan Total 2
4
Parsial 0
2
Mandiri 4
0
2 Stabilisasi mental Sadar, orientasi waktu tempat, orang 2
4
Disorientasi /tanpa wandering 0
4
Wandering tanpa tujuan 10

3 Status emosional Sennag diruangan 0
2
Ditempatkan diruangan 4
0
Menyatakan ingin pergi 4
4
4 Riwayat usaha melarikan Tidak ada Riwayat 0
diri Ada pernyataan tetapi tanpa Tindakan 1
4
Memiliki > 1 riwayat usaha melarikan diri di
tahun lalu

5 Perubahan perilaku Tidak ada

Perilaku dapat diarahkan

Perilaku sulit untuk diarahkan

6 Pengobatan (antipsikotik, Tidak ada

mood stabilizer) 1 (satu) obat

2 (dua) atau lebih obat

7 Penyakit: demensia, OBS, Tidak

Alzheimer, delusi, Ada satu obat
halusinasi, gangguan Lebih dari 2 obat
kecemasan, depresi

TOTAL SKOR

Inteprestasi: < 10: Rendah (R) ≥ 10: Tinggi (T)

Gambar 3.20. Elopement Risk Asessment

E. PENGKAJIAN RISIKO BUNUH DIRI
Pengkajian risiko bunuh diri digunakan untuk menilai dan mengevaluasi ulang pasien
yang mempunyai risiko bunuh diri. Pengkajian awal jika pasien memiliki riwayat ide

58

bunuh diri, rencana bunuh diri atau percobaan bunuh diri. Pengkajian awal risiko
dibunuh diri dilakukan jika pada skoring hasil skrining risiko bunuh diri menunjukkan
risiko bunuh diri. Pengkajian ulang bunuh pada risiko sedamg - tinggi dilakukan setiap
shift, sedangkan risiko rendah dilakukan setiap hari.

No KATEGORI SKOR
1 Ide bunuh Diri 0

Tidak ada pikiran untuk bunuh diri saat ini

Pikiran untuk bunuh diri interniten atau sekilas 1

Pikiran untuk bunuh diri konstan 2

2 Rencana Bunuh diri

Tidak ada rencana bunuh diri 0

Memiliki rencana tanpa akses ke metode yang direncanakan 1

Memiliki rencana dengan akses aktual atau potensial 2

3 Rencana mematikan (ketika di rumah sakit)

Tidak ada rencana 0

Rencana kematian yang rendah (misalnya: goresan dangkal,

membenturkan kepala, menutup bantal di wajah, menggigit, menahan 1

nafas)

Rencana sangat mematikan (misalnya: pemotongan, overdosis, 2
tergantung, melompat)

4 Risiko lari

Tidak ada risiko lari 0

Risiko lari rendah 1

Risiko lari tinggi 2

5 Gejala (periksa semua yang berlaku)

Menampilkan 0-2 gejala 0

Menampilkan 3-4 gejala 1

Menampilkan > 4 gejala 2

6 Pikiran morbid saat ini ( misal: membayangkan kematian, kesenangan
dengan kematian)

Tidak ada /jarang 0

Sering 1

Terus-menerus 2

7 Setuju untuk rencana keselamatan

Setuju untuk rencana keselamatan 0

Setuju untuk rencana kesalamatan tetapi ambilaven atau dijaga 1

Berat hati atau tidak menyetujui rencana keselamatan 2

8 Masuk RS karena usaha bunuh diri

Ya 0

Tidak 2

9 Riwayat Percobaan

Tidak ada percobaan sebelumnya 0

Percobaan terakhir 1

TOTAL SKOR

Skor: 4 -6 = Risiko Rendah 7-9 = Risiko Sedan > 10 = Risiko Tinggi

Gambar 3.21 Instrumen Risiko Bunuh Diri

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN PRIVASI

59

Pengkajian kebutuhan privasi dilakukan untuk memberikan pasien dan keluarga
privasi yang dibutuhkan selama perawatan yang sesuai dengan peraturan di rumah
sakit. Adapun kebutuhan privasi yang maksud adalah:
a. Kebutuhan privasi saat wawancara
b. Kebutuhan privasi saat pemeriksaan fisik
c. Kebutuhan privasi saat perawatan
d. Kebutuhan privasi dalam hal pembatasan pengunjung pasien seperti: siapa saja

yang ingin atau tidak ingin ditemui pasien.
e. Kebutuhan privasi dalam hal dokter yang akan merawat pasien
f. Kebutuhan rohani. Adapun tahapan kebutuhan spiritual meliputi: bimbingan doa

yang diinginkan, kunjungan spiritual yang diinginkan pasien, tanggapan terhadap
kebutuhan spiritual, Metode kunjungan yang diharapkan, kebutuhan rohani
pasien.

Pengkajian dilakukan oleh masing masing profesi sesuai kompetensi dan dan
kewenangannya, berdasarkan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) asesmen meliputi:

PENGKAJIAN MEDIS
Tahap-tahap anamnesis:
• Inintial Exploration: berisi keluhan utama pasien
• Further exploration: untuk menggali lebih dalam mengenai keluhan pasien, baik

dari sisi penyakit maupun perspektif pasien
• Essential background information
Pengkajian medis yaitu berdasarkan anamnesis dan dilakukan setiap 24 jam sekali
oleh tenaga medis, meliputi:
• Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Hal ini meliputi keluhan utama atau keluhan saat dilakukan pengkajian awal/ulang.
Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ketempat umah
sakit untuk mencari pertolongan, misal: demam, sesak nafas, nyeri, dll. Kemudian
dilakukan pengambilan informasi secara sistematis dengan menggunakan 7 butir
mutiara anamnesis, yaitu:
• Lokasi (dimana?menyebar atau tidak?)
• Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya?berapa lama)
• Kuantitas keluhan (seberapa sering terjadi?)
• Kualitas keluhan (derajat sakit, rasa sakit yang dirasakan penderita, ringan atau

berat sakit )
• Faktor-faktor yang memperberat keluhan
• Faktor yang memperingan keluhan
• Keluhan lain yang timbul mnenyertai dan factor pencetusnya

60

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
Sakit yang pernah mengalami seperti ini sebelumnya, kapan dan sudah berapa kali
dan telah diberikan obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan
keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes) perawatan lama, rawat
inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita), riwayat
alergi.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pengkajian ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak
keluarga (diabetes,hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit menular.
Riwayat Sosial dan Ekonomi:
Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, pendidikan, pekerjaan, pernikahan,
kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obat-
obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan, dan kepercayaan).
Setelah melakukan anamnesis, dokter jaga atau DPJP juga perlu melakukan
pemeriksaan tanda vital yang terdiri dari tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu.
Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik menyeluruh terhadap pasien yang
meliputi 4 Teknik yang dilakukan dalam pemeriksaan Fisik:
a) Inspeksi: pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang

diperiksa melalui pengamatan, meliputi: ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
simetris, dan perlu dibandingkan dengan bagian tubuh satu dengan yang lain.
b) Palpasi: Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari jari
adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, contoh:
temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran
c) Perkusi: Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu
untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan tujuan untuk
menghasilkan suara, tujuannya untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk
dan konsistensi jaringan. Hasil suara yang dihasilkan: sonor: suara perkusi
jaringan normal, redup: suara perkusi jaringan yang padat, pekak: suara perkusi
jaringan yang padat seperti di daerah jantung atau hepar, hipeRSJonor/timpani:
suara perkusi pada daerah yang lebih berongga
d) Auskultasi: adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan
stetoskop. Suara yang tidak normal: rales: suara yang dihasilkan dari eksudat
lengket saat saluran halus pernapasan mengembang pada inspirasi. Ronchi:
nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat
ekspirasi. Wheezing: bunyi yang terdengar : “ngiiik” pada fase ekspirasi atau
inspirasi. Pleura friction rub: bunyi yang terdengar kering seperti suara amplas
pada kayu.
Pemeriksaan fisik dilakukan berurutan Head to Toe, yaitu:

61

a) Keadaan rambut dan kepala: rambut hitam, coklat, pirang, mudah rontok, kulit
kepala kotor

b) Palpebra: edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan cairan
c) Sklera dan konjungtiva: ikterik, anemis
d) Tekanan intraokular: meningkat pada pasien glaukoma
e) Hidung: simetris, pembesaran konka, epistaksis, sekret hidung, pernapasan

cuping hidung
f) Mulut: higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan geligi adanya

karies, sisa makanan, perdarahan, abses, gigi tanggal, lidah: kotor, tonsil:
terdapat pembesaran tonsil, hiperemis. Faring: kemerahan, sekret
g) Kelenjar getah bening: pembesaran
h) Kelenjar tiroid: pembesaran
i) Dada dan punggung:

• Inspeksi: simetris, bentuk/postur, gerakan nafas (frekuensi, irama,
kedalaman, upaya nafas), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan

• Palpasi: simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil fremitrus
• Perkusi: suara paru
• Auskultasi: suara nafas, trakea, bronkus, paru dengan stetoskop
j) Abdomen:
• Inspeksi: abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak,

umbilicus menonjol atau tidak, ada massa atau tidak
• Auskulasi: suara peristaltik usus 5-35x/menit, bunyi keras dan panjang

disebut borborygmi, pada gastroenteritis atau obstruksi usus awal,
peristaltik berkurang pada ileus paralitik.
• Palpasi: daerah yang nyeri harus di palpasi terakhir, palpasi terhadap
seluruh dinding perut untuk melihat adanya peritonitis, pankreatitis. Adanya
massa/tumor, turgor kulit pasien, nyeri tekan
k) Anus: adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan
Pelaksanaan pengkajian ulang oleh dokter dilakukan minimal 1 kali setiap hari
termasuk akhir minggu dan selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
Pengkajian ulang dilakukan oleh DPJP atau dokter lain dengan kompetensi sama
yang telah dilimpahi kewenangan oleh DPJP.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan kepada pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan informasi
atau data dalam menentukan masalah keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses
pengkajian keperawatan yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang asuhan
keperawatan yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan.

62

Pengkajian keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan dilaksanakan dalam
bentuk proses keperawatan yang meliputi beberapa tahap:
a) Pengkajian
b) Diagnosis keperawatan
c) Perencanaan (intervensi)
d) Pelaksanaan (implementasi)
e) Evaluasi
Dalam pengkajian keperawatan terdapat jenis data yang dapat diperoleh, yaitu:
• Data Subjektif

Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan teknik
wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta riwayat
keperawatan. Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap
status kesehatannya.
• Data Objektif
Informasi data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data
objektif berupa status kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien
terhadap terapi, risiko untuk masalah potensial, dukungan terhadap pasien.
Karakteristik data yang diperoleh dari hasil pengkajian seharusnya memiliki
karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan.
Standar pengkajian keperawatan sesuai dengan SK Dirjen Pelayanan Medik No.
YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993, terdiri dari:
Standar I: Pengkajian Keperawatan
a) Identitas Pasien: nama, tanggal lahir, tempat tinggal, agama, pekerjaan, status
sosial, status perkawinan, sosial ekonomi, budaya, kewarganegaraan, status
mental (kooperatif atau tidak)
b) Masalah kesehatan sekarang: kapan timbulnya, mendadak atau bertahap, gejala
terus-menerus atau hilang timbul, kuantitas, kualitas keluhan
c) Riwayat kesehatan dahulu: pengalaman perawatan sebelumnya, riwayat operasi,
riwayat alergi obat, makanan, penggunaan obat-obatan, rokok, alkohol, kafein,dll.
d) Riwayat penyakit keluarga: untuk menentukan pasien ini memiliki risiko penyakit
genetika dengan tujuan pencegahan penyakit.
e) Riwayat psikososial: sistem pendukung klien (teman, pasangan, anak-anak,
anggota keluarga lain, teman dekat) .
f) Kesehatan spiritual: tinjau tentang keyakinan pasien mengenai kehidupan pasien.
g) Pengkajian fisik: keadaan umum tampak sakit ringan atau berat, pengukuran
berat badan, tinggi badan pasien, pemeriksaan tanda-tanda vital pasien,
pemeriksaan tubuh dari kepala hingga kaki, pemeriksaan setiap sistem organ
dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
h) Pengkajian data laboratorium dan diagnostik: berdasarkan penyakit pasien

63

Standar II: Diagnosa Keperawatan
Diagnosa dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan
dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
- Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan

pemenuhan kebutuhan pasien
- Dibuat sesuai wewenang perawat
- Komponennya terdiri dari masalah, penyebab, tanda gejala atau terdiri dari

masalah dan penyebab
- Bersifat aktual, apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi
- Bersifat potensial, apabila masalah kesehatan pasien kemungkinan besar akan

terjadi
- Dapat ditanggulangi oleh perawat

Standar III: Perencanaan Keperawatan
Perencanaan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, komponennya meliputi:
a) Prioritas masalah, dengan kriteria: masalah-masalah yang mengancam

kehidupan menjadi prioritas utama, masalah-masalah yang mengancam
kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang
mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
b) Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria: spesifik, bisa diukur, bisa dicapai,
realistik, ada batas waktu
c) Rencana tindakan, disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan,
melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang budaya
pasien/keluarga, menentukan alternatif tindakan yang tepat, mempertimbangkan
kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan, sumber daya dan fasilitas
yang ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.

Standar IV: Intervensi Keperawatan
a) Intervensi keperawatan yaitu pelaksanaan rencana tindakan agar kebutuhan

pasien terpenuhi secara maksimal dengan kriteria:
b) Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
c) Menyangkut keadaan bio, psiko, sosial, spiritual pasien
d) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada

pasien/keluarga
e) Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
f) Menggunakan sumber daya yang ada
g) Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik
h) Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan

keselamatan pasien

64

i) Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
j) Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien
k) Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
l) Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
m) Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang

telah ditentukan
Intervensi keperawatan berorientasi pada komponen keperawatan dasar meliputi:
• Memenuhi kebutuhan Oksigen
• Memenuhi kebutuhan Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi

pengukuran berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan, nafsu makan
pasien, perubahan berat badan, berapa banyak minum sehari, rasa haus,
mukosa mulut kering atau tidak, turgor kulit, edema atau tidak, dll.
• Memenuhi kebutuhan Eliminasi: Frekuensi buang air kecil, warna bak, jumlah
sehari, frekuensi buang air besar, warna bab, konsistensi
• Memenuhi kebutuhan Keamanan: rasa takut pada pasien
• Memenuhi kebutuhan Kebersihan dan kenyamanan fisik: rasa nyeri (lihat
manajemen nyeri), penurunan kesadaran, penggunaan alat bantu
• Memenuhi kebutuhan Istirahat dan tidur: jumlah tidur, pengggunaan obat tidur
• Memenuhi kebutuhan Gerak dan kegiatan jasmani: kebutuhan olahraga,
keterbatasan gerak, perubahan gaya berjalan, butuh alat bantu dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
• Memenuhi kebutuhan Spiritual: agama pasien, kebutuhan ibadah di rumah sakit
• Memenuhi kebutuhan Emosional: wajah tegang, bingung, cemas, perasaan
sedih, mengkritik diri sendiri, kontak mata
• Memenuhi kebutuhan Komunikasi: berbicara lancar atau tidak, pembicaraan
koheren atau tidak, ada disorientasi atau tidak, menarik diri secara sosial atau
tidak, apatis
• Memenuhi kebutuhan Reaksi fisiologis
• Memenuhi kebutuhan Pengobatan dan membantu proses penyembuhan
• Memenuhi kebutuhan Penyuluhan: pengetahuan tentang penyakit, pengetahuan
tentang tindakan, pengetahuan tentang obat
• Memenuhi kebutuhan Rehabilitasi

Standar V: Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk
menilai perkembangan pasien. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim
Kesehatan.

Standar VI : Catatan Asuhan Keperawatan
Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual.

65

a) Dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan,
b) Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
c) Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan
d) Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku
e) Sesuain dengan pelaksanaan proses keperawatan
f) Setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang

melaksanakan tindakan dan waktunya.

PENGKAJIAN GIZI
Pengkajian gizi merupakan pendekatan sistematik dalam mengumpulkan,
memverifikasi dan menginterpretasikan data pasien yang relevan untuk
mengidentifikasi masalah gizi, penyebab, serta tanda/gejala. Rangkaian kegiatan
asuhan gizi dimulai dari mengidentifikasi resiko malnutrisi melalui skrining gizi,
melakukan pengkajian, menegakkan diagnosis gizi, merencanakan intervensi, serta
melakukan monitoring dan evaluasi terkait intervensi yang telah diberikan hingga
pemberian konseling ketika pasien selesai dirawat. Tahapan di dalam asuhan gizi
adalah:

Pengkajian Awal Gizi
Pengkajian gizi dilakukan pada pasien yang teridentifikasi berisiko atatus malnutrisi
setelah dilakukan skrining gizi. Pengkajian awal dilakukan sebagai langkah untuk
mengumpulkan berbagai informasi serta mengidentifikasi pemeriksaan fisik yang
berfokus pada nutrisi, sehingga dapat ditentukan permasalahan gizi yang terjadi pada
pasien untuk dilakukan intervensi.
Terdapat 5 kategori data yang dikumpulkan pada saat kegiatan pengkajian awal gizi
yaitu:
• Food/ Nutrition Related History, Asupan makanan pasien merupakan salah

satu data yang dikumpulkan pada proses pengkajian. Data asupan makanan
berupa asupan recall 24 jam ketika pasien tiba di rumah sakit. Hal tersebut untuk
mengetahui asupan makan pasien saat masuk dibandingkan dengan kebutuhan
yang seharusnya. Kebiasaan makan dan ketersediaan makanan pasien selama
di rumah juga dikaji untuk diketahui korelasinya dengan penyakit yang dialami.
Data lain yang ditanyakan adalah konsumsi suplemen serta obat-obatan yang
rutin dikonsumsi.
• Anthropometric Measurement, Pengukuran antropometri dilakukan untuk
menentukan status gizi pasien ketika awal masuk rumah sakit. Beberapa
parameter antropometri yang dapat diukur seperti berat badan, tinggi badan,
lingkar lengan atas (LiLa), panjang ulna, panjang lutut, lingkar dada, lingkar
kepala pada anak-anak, dan Indeks Massa Tubuh (IMT). Yang paling mudah
dilakukan adalah pengukuran Berat badan pada pasien rawat inap, sebaiknya

66

dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran berat badan
secara periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari.
• Biochemical Data, Medical Test, and Procedure, Hasil laboratorium
merupakan salah satu data yang dikaji ketika dilakukan pengkajian pada pasien.
Data tersebut meliputi elektrolit, gula darah, profil lipid, analisa gas darah, profil
ginjal, dll. Data biokimia lainnya meliputi pemeriksaan yang berkaitan dengan
status gizi, status metabolik dan gambaran fungsi organ yang berpengaruh
terhadap timbulnya masalah gizi.
Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus
selaras dengan data pengkajian gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap,
termasuk penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik, dsb. Disamping itu proses
penyakit, tindakan, pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat
mempengaruhi perubahan kimiawi darah dan urin, perlu menjadi pertimbangan.
• Nutrition Focused Physical Findings, Dilakukan untuk mendeteksi adanya
kelainan klinis yang berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat menimbulkan
masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan kombinasi dari tanda-
tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan dari catatan medik pasien
serta wawancara. Contohnya Penilaian klinis mengenai kehilangan otot dan
lemak subkutan, kesehatan mulut, rambut, kulit, dan kuku, tanda-tanda terjadinya
edema, kemampuan mengunyah dan menelan, kemampuan bernafas, nafsu
makan serta faktor-faktor yang memengaruhi.
• Client History, Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu:
- Riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi,
- Sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi

rumah, dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta hubungan sosial
- Riwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit

dulu dan sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau risiko
komplikasi, riwayat penyakit keluarga, status kesehatan mental/emosi,
kemampuan kognitif contoh pada pasien stroke
- Data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan
Petugas gizi melakukan pengkajian ulang pada pasien dengan gangguan gizi untuk
menilai respon pasien terhadap program nutrisi yang diberikan.

Diagnosis Gizi
Ketika pengkajian gizi telah dilakukan, maka nutrisionis/dietisien akan menegakkan
diagnosis gizi. Diagnosis gizi merupakan identifikasi dan penegakan suatu masalah
gizi yang terjadi pada seorang pasien dan menjadi tanggung jawab
nutrisionis/dietisien untuk ditangani. Diagnosis gizi terdiri dari 3 domain yaitu :
• Domain asupan terkait jumlah asupan yang dikonsumsi dibandingkan dengan

kebutuhan individu

67

• Domain klinis terkait problem klinis yang berhubungan dengan medis atau kondisi
fisik

• Domain behavior terkait pengetahuan, kepercayaan, lingkungan, ketersediaan
pangan, serta keamanan pangan

Intervensi
Nutrisionis/dietisien kemudian merencanakan intervensi yang akan diberikan
berdasarkan permasalahan yang ditegakkan pada diagnosis gizi. Langkah
perencanaan intervensi :
• penetapan terapi diet yang akan diberikan meliputi jenis, bentuk, dan rute

pemberian.
• Penghitungan kebutuhan pasien dengan menggunakan data antropometri yang

telah diukur dan disesuaikan dengan kondisi penyakit yang dialami.
• Mengiinterpretasikan hasil penghitungan kebutuhan ke dalam terapi diet yang

telah ditetapkan dengan mempertimbangkan urgensi, dampak, dan sumber daya
yang tersedia
• Pemesanan diet dilakukan kepada Instalasi Gizi untuk dapat diaplikasikan ke
dalam menu makanan pasien.
• Edukasi terkait diet yang diberikan disampaikan kepada pasien dengan
kesepakatan tujuan yang ingin dicapai.
• Kolaborasi antar profesi terkait kebutuhan pasien akan nutrisi turut disampaikan
kepada dokter penanggung jawab pasien (DPJP) maupun perawat yang
bertugas.

Pengkajian Ulang Gizi
Pada proses ini, nutrisionis/dietisien perlu untuk meninjau dan mengukur keberhasilan
intervensi yang telah dilakukan sebelumnya. Kegiatan ini dilakukan dengan
melakukan monitoring dan evaluasi dan konseling gizi. Ketika tujuan/target belum
tercapai, maka perlu dilakukan evaluasi atau perubahan intervensi disesuaikan
dengan kondisi terkini pasien dengan mempertimbangkan efektifitas dan efisiensi
intervensi sebelumnya. Diharapkan, tujuan/target dapat tercapai sehingga
permasalahan nutrisi pasien dapat terselesaikan.
a) Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan yang dilakukan dalam monitoring dan evaluasi adalah:
• Risiko Rendah

Pasien dengan risiko rendah dilakukan perawatan rutin. Perawatan rutin
dilakukan dengan mengulangi skrining yang meliputi: pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
• Risiko Sedang

68

Pada pasien risiko sedang perlu dilakukan observasi. Kegiatan yang dilakukan
dalam observasi antara lain:

– Catat asupan makanan selama 3 hari.
– Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu),

pasien rawat jalan (tiap bulan).
– Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk memperbaiki dan peningkatan

asupaan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur.
• Risiko Tinggi
Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi antara lain :
– Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
– Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).

b) Konseling gizi
Konseling gizi merupakan suatu proses kolaboratif antara konselor dengan pasien
untuk menetapkan modifikasi nutrisi, aktifitas fisik, tujuan, dan rencana implementasi
dengan menumbuhkan tanggung jawab pada pasien untuk merawat diri, memperbaiki
kondisi yang ada, dan meningkatkan kesehatan. Kegiatan ini berlangsung dengan
menggunakan alat bantu berupa leaflet maupun food mode.

PENGKAJIAN FARMASI KLINIK
Pelayanan farmasi klinik merupakan pelayanan langsung yang diberikan Apoteker
kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan meminimalkan risiko
terjadinya efek samping karena obat, untuk tujuan keselamatan pasien (patient safety)
sehingga kualitas hidup pasien (quality of life) terjamin. Pelayanan farmasi klinik yang
dilakukan meliputi: 1. pengkajian dan pelayanan resep; 2. penelusuran riwayat
penggunaan obat; 3. rekonsiliasi obat; 4. Pelayanan Informasi Obat (PIO); 5.
konseling; 6. visite; 7. Pemantauan Terapi Obat (PTO); 8. Monitoring Efek Samping
Obat (MESO); 9. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO); 10. dispensing sediaan steril;
dan 11. Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD);. Pelayanan farmasi klinik
dilakukan di rawat jalan dan rawat inap.

Pengakajian Awal Kefarmasian
Kegiatan ini dilakukan setelah pasien masuk di rawat inap. Setelah dilakukan
pengkajian riwayat pengunaan obat oleh dokter atau perawat kemudian Apoteker,
mengumpulkan data dengan membaca, mengklarifikasi, membandingkan dengan
rekam medis pasien terkait daftar obat pasien. Pada pengkajian ini apoteker
melakukan rekonsialisi obat.

69

Tahap proses rekonsiliasi obat yaitu:
a) Pengumpulan data

Mencatat data dan memverifikasi obat yang sedang dan akan digunakan pasien,
meliputi nama obat, dosis, frekuensi, rute, obat mulai diberikan, diganti,
dilanjutkan dan dihentikan, riwayat alergi pasien serta efek samping obat yang
pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek samping obat, dicatat tanggal
kejadian, obat yang menyebabkan terjadinya reaksi alergi dan efek samping, efek
yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan obat didapatkan
dari pasien, keluarga pasien, daftar obat pasien, obat yang ada pada pasien, dan
rekam medik/medication chart. Data obat yang dapat digunakan tidak lebih dari 3
(tiga) bulan sebelumnya. Semua obat yang digunakan oleh pasien baik resep
maupun obat bebas termasuk herbal harus dilakukan proses rekonsiliasi.

b) Komparasi
Petugas kesehatan membandingkan yang pernah, sedang dan akan digunakan.
Discrepancy atau ketidakcocokan adalah bilamana ditemukan
ketidakcocokan/perbedaan diantara data-data tersebut. Ketidakcocokan dapat
pula terjadi bila ada obat yang hilang, berbeda, ditambahkan atau diganti tanpa
ada penjelasan yang didokumentasikan pada rekam medik pasien.
Ketidakcocokan ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh dokter pada saat
penulisan Resep maupun tidak disengaja (unintentional) dimana dokter tidak tahu
adanya perbedaan pada saat menuliskan resep.

c) Melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan ketidaksesuaian
dokumentasi. Bila ada ketidaksesuaian, maka dokter harus dihubungi kurang dari
24 jam. Hal lain yang harus dilakukan oleh apoteker adalah:
• Menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak
disengaja;
• Mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau pengganti; dan
• Memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi obat.

d) Komunikasi
Melakukan komunikasi dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat
mengenai perubahan terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap
informasi obat yang diberikan.

Pengkajian Ulang Kefarmasian
Kegiatan ini dilakukan dengan visite atau kunjungan ke pasien rawat inap yang
dilakukan Apoteker secara mandiri atau bersama tim tenaga kesehatan untuk
mengamati kondisi klinis pasien secara langsung, dan mengkaji masalah terkait obat,
memantau terapi obat dan reaksi obat yang tidak dikehendaki, meningkatkan terapi
obat yang rasional, dan menyajikan informasi obat kepada dokter, pasien serta

70

profesional pemberi asuhan lainnya. Pengkajian ulang kefarmasian dilakukan pada
pasien dengan efek samping obat, atau pasien yang akan dilakukan pemantauan
terapi obat.
Pemantauan Terapi Obat (PTO)
Pemantauan Terapi Obat (PTO) merupakan suatu proses yang mencakup kegiatan
untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien. Tujuan
Pemantauan Terapi Obat (PTO) adalah meningkatkan efektivitas terapi dan
meminimalkan risiko Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD).
Kegiatan dalam Pemantauan Terapi Obat (PTO) meliputi:
a) Pengkajian pemilihan obat, dosis, cara pemberian obat, respons terapi, Reaksi

Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD);
b) Pemberian rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat;
c) Pemantauan efektivitas dan efek samping terapi obat.
Tahapan Pemantauan Terapi Obat (PTO):
a) Pengumpulan data pasien;
b) Identifikasi masalah terkait obat;
c) Rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat;
d) Pemantauan; dan
e) Tindak lanjut.
Faktor yang harus diperhatikan:
a) Kemampuan penelusuran informasi dan penilaian kritis terhadap bukti terkini dan

terpercaya (Evidence Best Medicine);
b) Kerahasiaan informasi; dan
c) Kerjasama dengan tim kesehatan lain (dokter dan perawat).
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
Monitoring Efek Samping Obat (MESO) merupakan kegiatan pemantauan setiap
respon terhadap obat yang tidak dikehendaki, yang terjadi pada dosis lazim yang
digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosa dan terapi. Efek samping
obat adalah reaksi obat yang tidak dikehendaki yang terkait dengan kerja farmakologi.
Monitoring Efek Samping Obat (MESO) bertujuan:
a) Menemukan Efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin terutama yang berat, tidak

dikenal, frekuensinya jarang;
b) Menentukan frekuensi dan insidensi ESO yang sudah dikenal dan yang baru saja

ditemukan;
c) mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi angka

kejadian dan hebatnya ESO;
d) Meminimalkan risiko kejadian reaksi obat yang tidak dikehendaki;
e) mencegah terulangnya kejadian reaksi obat yang tidak dikehendaki.
Kegiatan pemantauan dan pelaporan ESO:
a. Mendeteksi adanya kejadian reaksi obat yang tidak dikehendaki (ESO);

71

b. Mengidentifikasi obat-obatan dan pasien yang mempunyai risiko tinggi
mengalami ESO;

c. Mengevaluasi laporan ESO dengan algoritme Naranjo;
d. Mendiskusikan dan mendokumentasikan ESO di Tim/Sub Tim Farmasi dan

Terapi;
e. Melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional.
Faktor yang perlu diperhatikan:
a) Kerjasama dengan Tim Farmasi dan Terapi dan ruang rawat; dan
b) Ketersediaan formulir Monitoring Efek Samping Obat.

PENGKAJIAN FISIOTERAPIS
Fisioterapis berperan dalam pelayanan khusus dan kompleks, serta tidak terbatas
pada area rawat inap, rawat jalan, rawat intensif, klinik tumbuh kembang anak, klinik
geriatri, unit stroke, klinik olahraga, dan/atau rehabilitasi. Pelayanan fisioterapis
diberikan kepada individu untuk semua jenis gangguan gerak dan fungsi tubuh secara
paripurna. Asuhan fisioterapi pada pasien merupakan proses siklus kontinyu dan
bersifat dinamis yang dilakukan oleh fisioterapis yang memiliki kompetensi yang
dibutuhkan, diintergrasikan dan dikoordinasikan dengan pelayanan lain yang terkait

melalui rekam medik, sistem informasi dan sistem komunikasi yang efektif.

Pengkajian Rawat Jalan
Tahapan yang dilakukan adalah dengan melakukan pengkajian awal. Pengkajian awal
diperlukan untuk menemukan indikasi atau tidaknya program fisioterapi atau untuk
mengarahkan kebutuhan fisioterapi yang tepat sesuai dengan kekhususannya.
Apabila ditemukan indikasi awal maka selanjutnya dilakukan proses sesuai prosedur
fisioterapi.
Pengkajian Rawat Inap
b) Tahapan dalam melakukan pengkajian fisoterapis dimulai dari penilaian status

fungsional pasien, apabila dari hasil penilaian tersebut ditemukan indikasi
gangguan fungsional selanjutnya DPJP membuat rujukan/permintaan secara
tertulis kepada bagian fisioterapi. Selanjutnya perawat ruangan menyampaikan
informasi rujukan kepada fisioterapis bersangkutan/bagian pelayanan
fisioterapi untuk diregistrasi dan ditindaklanjuti. Penilaian status fungsional
dilakukan 1×24 jam pertama ketika pasien dirawat dan diulang secara berkala
(mingguan). Alat ukur yang digunakan untuk menilai status fungsional dengan
Barthel ADL Index.
c) Selanjutnya fisioterapis dapat melakukan pengkajian awal untuk
menemukan indikasi. Apabila tidak ditemukan indikasi, fisioterapis secara
tertulis menyampaikan kepada DPJP. Apabila ditemukan indikasi, maka dapat
langsung dilakukan proses fisioterapi selanjutnya sesuai prosedur fisioterapi,
termasuk menentukan tujuan/target, intervensi maupun episode pelayanan

72

fisioterapinya, serta rencana evaluasinya. Dalam proses tersebut, secara berkala
fisioterapis menyampaika informasi perkembangan secara tertulis dalam rekam
medik.
d) Setelah program fisioterapi selesai, fisioterapi merujuk Kembali kepada Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP)dengan disertai catatan klinis fisioterapi
termasuk rekomendasi apabila diperlukan dengan mempertimbangkan
keberlanjutan program fisioterapi pasien setelah selesai perawatan di rumah
sakit.
e) Seluruh proses fisioterapi dicatat dalam rekam medik.

Pengkajian Awal Fisioterapi
Tahapan dari pengkajian awal fisioterpai meliputi: pengkajian, penegakan diagnosa
dan perencanaan Tindakan.
Pengkajian
Data anamnesa memuat sekurang-kurangnya yang meliputi:
a) Identitas umum
b) Riwayat keluhan
c) Pemeriksaan nyeri
d) Risiko jatuh
e) Psiko sosio budaya spiritual termasuk pekerjaan, sekolah, rekreasi dan kegiatan

kemasyarakatan serta integrasi atau reintegrasi leisure (termasuk IADL)
f) Telaah sistemik dan pemeriksaan (uji dan pengukuran) impairment, activities

limitation, pasticipation restrictions. Beberapa uji dan pengukuran dalam
pemeriksaan fisioterapi:
• Kapasitas aerobik dan ketahanan (aerobic capacity/endurance)
• Karakteristik antropometri
• Kesadaran, perhatian dan kognisi (arousal, attention, and cognition)
• Alat bantu dan alat adaptasi (assistive and adaptive devices)
• Circulation (arterial, venous, lymphatic)
• Integritas saraf kranial dan saraf tepi (cranial and peripheral nerve integrity)
• Hambatan lingkungan, rumah, pekerjaan, sekolah dan rekreasi

(environmental, home, and work barriers)
• Ergonomi dan mekanika tubuh (ergonomics and body mechanics)
• Berjalan, lokomosi dan keseimbangan (gait, locomotion, and balance)
• Integritas integument (integumentary integrity)
• Integritas dan mobilitas sendi (joint; integrity and mobility)
• Fungsi motorik (motor control & motor learning)
• Kinerja otot, antara lain strength, power, tension dan endurance
• Perkembangan neuromotor dan integritas sensoris

73

• Kebutuhan, penggunaan, keselamatan, alignmen, dan pengepasan peralatan
ortotik, protektif dan suportif.

• Postur
• Kebutuhan prostetik
• Lingkup gerak sendi (ROM), termasuk panjang otot
• Integritas refleks
• Pemeliharaan diri dan penatalaksanaan rumah tangga (termasuk ADL dan

IADL).
• Integritas sensoris
• Ventilasi dan respirasi
Penegakan Diagnosa
Diagnosa fisioterapi berupa adanya gangguan dan/atau potensi gangguan gerak dan
fungsi tubuh, gangguan struktur dan fungsi, keterbatasan aktifitas fungsional dan
hambatan partisipasi, kendala lingkungan dan faktor personal, berdasarkan
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) atau berkaitan
dengan masalah kesehatan sebagaimana tertuang pada International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problem (ICD-10).
Perencanaan Tindakan
Perencanaan tindakan berupa program latihan atau program lain yang spesifik, dibuat
secara tertulis serta melibatkan pasien dan/atau keluarga sesuai dengan tingkat
pemahamannya. Perencanaan tindakan fisioterapi berdasarkan hasil assesmen dan
diagnosis fisioterapi, prognosis dan indikasi-kontra indikasi, serta
diinformasikan/dikomunikasikan kepada pasien/klien atau keluarganya.

Pengkajian Ulang Fisioterapi
Pengkajian ulang fisoterapi dilakukan setelah pasien menjalani rangkaian proses
fisioterapi dan penyelesaian administrasinya, pasien dapat pulang atau kembali
kepada dokter/dokter gigi/DPJP/pengirim sebelumnya disertai pengantar catatan
klinis/resume dari fisioterapis yang bertanggung jawab (dapat disertai rekomendasi).

2. PENENTUAN PERIORITAS ASUHAN
Menetapkan prioritas bukan semata-mata memberikan nomor pada diagnosa tetapi
prioritas pemilihan adalah metode yang digunakan untuk memberikan peringkat
diagnosa yang didasarkan pada kebutuhan dan keselamatan pasien. Metode prioritas
asuhan yang dilakukan di RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor menggunakan Hierarki
Maslow (1970). Prioritas asuhan sesuai hierarki Maslow meliputi:
1. Kebutuhan fisologis.

74

Kebutuhan fisiologis merupakan kebutuhan yang sangat mendasar. Tujuan dari
kebutuhan fisiologis adalah untuk mempertahankan hidup secara fisik yaitu
kebutuhan oksigen (respirasi, sirkulasi), cairan, nutrisi, mobilisasi/istirahat, nyeri,
eleimansi, seksualitas. Kebutuhan fisiologis ini bieRSJifat emergensi dan
mengancam kehidupan bila tidak terpenuhi.
2. Kebutuhan rasa aman
Kebutuhan rasa aman dapat tercapai bila seseorang sehat. Kebutuhan
keamanan meliputi lingkungan yang bebas dari bahaya (jatuh), perlindungan
dari kondisi panas/dingin, cuaca jelek, infeksi, alergi, perlindungan hukum, kondisi
tempat tinggal yang stabil, bebnas ancaman.
3. Kebutuhan sosial
Kebutuhan akan rasa memiliki dan dimiliki, kasih sayang, kebutuhan akan rasa
memiliki tempat di tengah kelompoknya, hubungan teman, keluarga dan
masyarakat.
4. Kebutuhan akan penghargaan
Kebutuhan akan penghargaan memiliki dua kategori yatu harga diri dan
penghargaan dari orang lain. harga diri meliputi kebutuhan kebutuhan
kepercayaaan diri, kompetensi, penguasaan, kecukupan, prestasi,
ketidaktergantungan dan kebebasan. Penghargaan dari orang lain meliputi
pengakuan, penerimaan, perhatian, rasa percaya diri. Penghargaan akan
menjadikan seseorang lebih kreatif, mandiri, produktif.
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Merupakan tingkatan tertinggi dari perkembangan psikologis yang bisa dicapai
bila semua kebutuhan dasar sudah terpenuhi.

7. PENGKAJIAN ULANG
Pengkajian ulang dilakukan untuk semua pasien yang akan di rawat ataupun yang
memerlukan obervasi lanjut. Tujuan dari pengkajian ulang adalah untuk menilai
adanya perubahan kondisi pasien, mengevaluasi efeksifitas intervensi sebelumnya,
menilai ulang temuan klinis sebelumnya. Pengkajian ulang lebih difokuskan pada
keluhan pasien. Pengkajian ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses
pelayanan pasien. Dokter melakukan pengkajian ulang setiap hari, termasuk akhir
minggu dan bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien.

Beberapa hal yang dijadikan panduan umum dalam melakukan pengkajian ulang
adalah sebagai berikut:
a) Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ada.

75

• Dokter melakukan pengkajian ulang dengan visite rutin setiap hari pada
seluruh kasus baik akut maupun tidak.

• Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan
dan keadaan pasien.

b) Dilakukan sebagai respon apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang
signifikan.

c) Dilakukan dengan diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.

d) Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga
pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.

e) Temuan dari semua pengkajian di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

f) Pengkajian ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis dan catatan
pasien terintegrasi.

8. KUALIFIKASI PELAKSANAAN PENGKAJIAN
Adapun kualifikasi dlam pelaksanaan pengkajian di RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
sebagai berikut:
a) Pengkajian awal dan pengkajian ulang dilakukan oleh tenaga medis di dalam

lingkungan RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor yang telah mempunyai
kemampuan sesuai dengan keilmuannya dan mendapatkan surat penugassaan.
b) Pengkajian medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis.
c) Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat.
d) Pengkajian nyeri dilakukan oleh perawat dan/atau petugas rehabilitasi medis.
Pengkajian nyeri lebih mendalam oleh DPJP.
e) Pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat.
f) Pengkajian nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.

9. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN PENGKAJIAN
Waktu pelaksanaan pengkajian harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan
kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan
pelayanan dan kulaitas pelayanan harus sejalan.

Pengkajian medis dan pengkajian keperawatan rawat inap harus selesai dalam waktu
24 jam sesudah pasien di terima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam
seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi apsien menghaaruskan maka
pengkajian medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi,
untuk pasien gawat darurat pengkajian selesai dalam waktu 6 jam.

76

Apabila pengkajian medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat,
maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka
riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk
pengkajian medis dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap
perubahan kondisi pasien harus di catat pada waktu mulai dirawat.

10. DOKUMENTASI HASIL PENGKAJIAN
Seluruh hasil pengkajian dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan diberikan
kepada pasien selama proses pelayanan medis dan keperawatan di instalasi
manapun dalam RSJ. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor harus dicatat secara jelas, benar
dn teratur serta didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman
dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu.
Format CPPT disusun mencakup 5 kolom yaitu:
i. Kolom tanggal dan jam
ii. Kolom Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
iii. Kolom hasil pengkajian pasien dan pemberian pelayanan (dalam format SOAP)

yang diberi paraf dan nama pada akhir catatan
iv. Kolom instruksi PPA termasuk pasca bedah. Kolom instruksi ditulis rinci dan jelas
v. Kolom review dan verifikasi DPJP ( bubuhkan nama, paraf, tanggal dan jam).

Untuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses pengkajian
diatas dilakukan dengan menggunakan instrumen-instrumen pengkajian yang telah
disediakan dan pencatatan dilakukan dalam catatan terintegrasi. Dokumentasi pada
catatan terintergrasi berisi SOAP (Subjektif, Objektif, Pengkajian, Planning).
a) Bagian Subjektif (S) berisi informasi tentang pasien yang didapatkan dari

anamnesa (auto anamnesa atau aloanamnesa) meliputi informasi yang diberikan
oleh pasien, anggota keluarga, orang yang merawat atau orang lain yang penting.
Jenis informasi dalam bagian subjektif meliputi: keluhan atau gejala-gejala utama
pasien yang datang ke rumah sakit, riwayat penyakit saat ini, riwayat penyakit
yang dahulu dan saat ini, riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek
samping obat, alergi, riwayat sosial dan/atau keluarga, tinjauan sistem organ.
Contoh:
sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu.
b) Bagian Objektif (O) berisi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau
pemeriksaan, mulai dari pemeriksaan fisik, diagnostik, laboratorium dan atau
terapi obat.
Contoh: Keadaan umum gelisah, TD ……, Nadi ……, wheezing+/+, rhoncki -/-,
dst
c) Bagian Pengkajian (A) berisi hasil evaluasi dari anamensa dan pemeriksan yang
dibuat keseimpulan dalam bentuk suatu berisi diagnosis kerja, diagnosis,

77

diagnosis deferensial atau masalah pasien, yang didapatkan dari
menggabungkan penilaian subjektif dan obejektif.
Contoh: D/ Status asmatikus, … dst
d) Bagian Planning (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan( tindaka, diet, obat-obatan), rencana
monitoring dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai
perkembangan kondisi pasien (pengukuran tanda-tanda vital, skala nyeri,
pengkuran keseimbangan cairan, restraint, dll), rencana penegakan diagnosis
pasti (pemeriksaan penunjang), dan rencana pendidikan (apa yang harus
dilakukan, apa yang boleh dan tidak, dll)
Contoh:
Rencana diagnostik: lakukan foto Ro thorax ap/lateral, periksa GDO dan 2 jam
PP….. dst
Rencana terapi/tindakan: pasang infus ……., berikan medikasi ……., dst

Rencana monitoring: pasang monitor, catat tanda vital tiap 4 jam, ukur saturasi
oksigen, … dst
Rencana edukasi: posisi harus …….., kegiatan fisik terbatas padda …., diet
yang diperbolehkan ……, dst

78

BAB 4
DOKUMENTASI

Format dokumentasi yang sistematis, konsisten dan seragam menjadi rencana
berbagai asuhan pasien agar lebih efisien. Catatan terintegrasi dituliskan oleh semua
professional pemberi asuhan (PPA) yaitu Dokter/Dokter spesialis, perawat, bidan, ahli
gizi, fisioterapi, apoteker, psikolog klinis, terapi wicar. Semua catatan ini akan
dievaluasi secara periodik.
Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengkajian pasien sesuai dengan profesi
masing-masing pemberi asuhan yaitu:
● Formulir pengkajian medis
● Formulir pengkajian keperawatan
● Formulir pengkajian Gizi
● Formulir pengkajian psikologik
● Formulir pengkajian farmasi klinik
● Formulir CPPT untuk pengkajian ulang
● Formulir- formular pengkajian berisiko

79