PPP SPAJ PRIMAJAGA_DANAMON (2018 01 31)

Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, South Tower
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930
T. (021) 2555 7777 | F. (021) 2555 2226
0-800-1-606060 (Bebas Pulsa & khusus wilayah
di luar kode area Jakarta)
Email: [email protected]

No. Formulir Pendaftaran:

FORMULIR PENDAFTARAN PRIMAJAGA

Jenis Primajaga yang dipilih : Primajaga 100 Primajaga

Jenis Permohonan : Baru

Sebelum mengisi dan menandatangani Formulir Pendaftaran Primajaga atau Primajaga 100 ini, Saya menyatakan bahwa Saya telah mendapatkan penjelasan dan informasi
yangcukupmengenaikarakteristikprodukyangdisediakanolehPT.AsuransiJiwaManulifeIndonesia.SelanjutnyaSayamenyatakanbahwaSayatelah menerima,membaca,
mengerti, dan menyetujui manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada produk yang disediakan PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia.

Tanggal Pendaftaran : Kode / Cabang Danamon :

01 KESESUAIAN PRODUK ASURANSI

Mohon melengkapi pertanyaan berikut ini:
1. Apakah besar Premi Bulanan yang akan Anda bayarkan melebihi 10% dari total pendapatan bulanan Anda?

Ya Tidak
2. Apakah program asuransi Primajaga atau Primajaga 100 yang telah dijelaskan oleh Tenaga Pemasar telah sesuai dengan kebutuhan Anda?

Ya Tidak

PERNYATAAN
Calon Peserta telah membaca dan mengerti mengenai produk yang disarankan oleh Tenaga Pemasar. Segala keputusan dalam pembelian produk asuransi
sepenuhnya menjadi hak Calon Peserta. Apabila terjadi perbedaan antara kebutuhan maupun prioritas kebutuhan Calon Peserta dengan produk asuransi yang
disarankan oleh Tenaga Pemasar, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Calon Peserta. Dan Kesesuaian Produk Asuransi merupakan bagian dari
Formulir Pendaftaran yang tidak terpisahkan.

02 DATA CALON PESERTA

3. Nama Lengkap (sesuai Kartu Identitas)* :
*KTP (WNI)/Paspor (WNA)

4. No. Identitas (sesuai Kartu Identitas)* : Jenis kelamin :
(tgl/bln/thn) Usia:
*KTP (WNI)/Paspor (WNA) : Berlaku hingga: (tgl/bln/thn)
,
5. Tempat & Tanggal Lahir : tahun

6. Kewarganegaraan :

7. Status Perkawinan :

8. Alamat :

a. Sesuai Kartu Identitas*
*KTP (WNI)/Paspor (WNA)

Kota: Kode Pos: Negara:
:
b. Korespondensi

Kota: Kode Pos: Negara:

9. Nomor Telepon : Rumah: Kode Kode -
Negara: Area:

Seluler:

PB/ii/pol-form/11/2017

1 dari 5

No. Formulir Pendaftaran:

10. Nomor Induk Customer (CIF)** : Cabang : Bulan
**hanya diisi oleh Bank/Manulife Jangka Waktu Perlindungan :
: Mata Uang :
11. Nomor Rekening Bank Danamon Bank :
Negara :
12. E-mail Nama pada Rekening Bank :
13. Premi Bulanan :
14. Nama Lengkap Yang Ditunjuk :
15. Hubungan Yang Ditunjuk :
:
dengan Calon Peserta

03 PERNYATAAN KESEHATAN

Saya sebagai Calon Peserta menyatakan bahwa Saya dalam keadaan sehat dan tidak ada gejala atau tanda-tanda menderita penyakit atau kelainan. Saya tidak
pernah menunjukkan gejala penyakit, tidak pernah didiagnosa ataupun mendapatkan pengobatan untuk kanker atau pertumbuhan sel lainnya, tekanan darah tinggi,
nyeri dada, serangan jantung, stroke, kencing manis, hepatitis, penyakit jiwa, epilepsi, HIV/AIDS, kelainan yang berhubungan dengan pembuluh darah, sistem
pernafasan, darah, ginjal, hati, lambung, atau saluran pencernaan, dan selama 3 (tiga) tahun terakhir tidak pernah konsultasi ke dokter, menjalani perawatan di
Rumah Sakit, melakukan tes diagnosa ataupun mengkonsumsi obat secara rutin. Saya pun tidak pernah ditolak pada pengajuan Aplikasi Asuransi atau dikenakan
premi tambahan/pengecualian/penawaran lain baik di PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia maupun di perusahaan asuransi lain.

04 PERNYATAAN DAN KUASA

Saya sebagai Calon Peserta menyatakan setuju bahwa:

1. Sebelum seluruh persyaratan Pertanggungan diterima oleh Penanggung sesuai ketentuan Serti kat Asuransi yang berlaku, Penanggung tidak menjamin adanya
Pertanggungan.

2. Terkait dengan pembayaran Premi atas Pertanggungan ini, maka Saya akan membayar Premi tersebut, dari rekening pribadi milik Saya langsung ke rekening milik
Penanggung.

3. Jika pada saat mendaftarkan diri, Saya menderita penyakit yang telah didiagnosa, mendapatkan perawatan kesehatan, memperoleh resep obat-obatan dan yang
sudah diketahui sebelum berlakunya Serti kat Asuransi (untuk masing-masing jenis Primajaga yang dipilih), maka perlindungan menjadi tidak berlaku untuk
penyakit tersebut dalam Pernyataan Kesehatan, kecuali apabila Serti kat Asuransi telah berjalan selama 24 (dua puluh empat) bulan sejak tanggal masuk atau
tanggal lain yang telah ditentukan Penanggung.

4. Seluruh informasi keterangan yang menyangkut Pernyataan Kesehatan sebagaimana yang tercantum dalam Formulir Pendaftaran adalah lengkap dan benar.

5. Untuk keperluan pengurusan klaim asuransi, Saya dengan ini memberi kuasa kepada para dokter, rumah sakit, klinik, laboratorium, perusahaan asuransi dan
organisasi lain yang mungkin mempunyai data medis atau mengetahui riwayat kesehatan Saya, untuk memberikannya kepada Penanggung atau orang lain yang
ditugaskannya, mengenai keterangan data medis, riwayat pengobatan dan perawatan rumah sakit, advis pengobatan atau penyakit Saya. Pemberian kuasa ini
tidak dapat ditarik kembali dan mengikat para Yang Ditunjuk, dan tetap berlaku setelah Saya meninggal dunia atau dalam keadaan cacat.

6. Tenaga Pemasar telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk dan/ atau layanan yang akan Saya manfaatkan dan Saya telah mengerti
dan serta memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk dan/atau layanan Asuransi, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk
dan/ atau layanan tersebut.

7. Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Formulir Pendaftaran ini dengan lengkap dan benar serta seluruh keterangan telah
Saya baca dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Pendaftaran. Saya memahami bahwa keterangan, pernyataan, dan penjelasan
tersebut menjadi dasar Pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Serti kat Asuransi yang diminta. Oleh karenanya, Saya sebagai Calon
Peserta, dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Penanggung dengan hak substitusi untuk:

a. Melakukan veri kasi terhadap informasi yang telah Saya berikan kepada pihak manapun dan untuk memperoleh segala catatan dan keterangan
mengenai diri dan keadaan/kesehatan Saya dari dokter, klinik, rumah sakit, puskesmas, bank, perusahaan asuransi, badan hukum, instansi pemerintah,
perorangan atau organisasi lainnya dan bertanggung jawab atas segala isinya. Apabila dalam veri kasi tersebut ditemukan keterangan yang
tidak benar, maka Saya akan tunduk pada syarat dan ketentuan yang terdapat di dalam Serti kat Asuransi;

b. Menggunakan, mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai Saya yang diperoleh dan dikumpulkan oleh Penanggung atau a liasinya
kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan, asosiasi industri
badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan Penanggung atau a liasinya untuk tujuan
pembayaran klaim, dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan Serti kat Asuransi Saya maupun untuk penawaran produk
asuransi atau produk keuangan lain, untuk tujuan pencegahan pencucian uang, suap, dan terorisme atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berka-
itan dengan setiap pidana/perdata atau proses arbitase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit, atau pe-
meriksaan) yang Penanggung,a liasi, karyawan, atau agen dikenakan atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman
Penanggung dan kode etik Penanggung, hukum, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PB/ii/pol-form/11/2017

2 dari 5

No. Formulir Pendaftaran:

8. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan permintaan asuransi ini adalah sesuai dengan dokumen aslinya dan masih berlaku.
9. Saya menyetujui bahwa semua alamat korespondensi dan nomor telepon Saya yang telah diinformasikan dalam Formulir Pendaftaran ini dapat dipergunakan

sebagai media komunikasi Kepesertaan. Saya akan memberitahu Penanggung sesegera mungkin apabila terdapat perubahan alamat korespondensi/nomor te-
lepon. Saya mengerti bahwa Penanggung tidak bertanggung jawab atas gagalnya komunikasi Kepesertaan akibat tidak diberitahukan perubahan alamat kores-
pondensi/nomor telepon Saya.

10. Apabila Penanggung tidak pernah menerima dokumen pendukung yang menyatakan hubungan kepentingan antara Calon Peserta dan Yang Ditunjuk, maka jika
Calon Peserta meninggal, Penanggung akan membayarkan Manfaat Pertanggungan kepada Yang Ditunjuk sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.

11. Saya menyetujui bahwa Penanggung berhak untuk menolak transaksi, membatalkan transaksi dan/ atau menutup hubungan usaha dengan Calon Peserta atau
Peserta dalam hal Calon Peserta atau Peserta tidak memenuhi ketentuan peraturan terkait pencucian uang dan pencegahan pendanaan terorisme.

12. Saya menyetujui untuk menerima Sertifikat Asuransi dan/atau setiap surat pemberitahuan terkait Kepesertaan dalam bentuk media elektronik (e- certificate)
apabila disediakan oleh Penanggung.

13. Telah membaca dan mengerti Persyaratan dan Ketentuan Umum program Primajaga dan Primajaga 100 sebagaimana dicantumkan dalam Formulir Pendaftaran.

05 PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM KEIKUTSERTAAN PROGRAM PRIMAJAGA DAN PRIMAJAGA 100
(”SYARAT DAN KETENTUAN UMUM”)

A. UMUM 5. Untuk Peserta berusia di bawah 21 (dua puluh satu) tahun, pada saat

1. "Primajaga" dan "Primajaga 100" merupakan program kerjasama antara mendaftarkan diri ke dalam “Primajaga” atau “Primajaga 100” maka

PT Bank Danamon Indonesia Tbk (”Bank Danamon”) dengan PT Asuransi Jiwa PesertatersebutwajibmenyertakanSuratPernyataan/PersetujuandariOrang

Manulife Indonesia (”Manulife Indonesia”) sebagai Penanggung dan diper- Tua/Wali.

untukkan bagi perorangan (selanjutnya disebut "Peserta.") B. SERTIFIKAT ASURANSI DAN MASA BERLAKU PERTANGGUNGAN

2. Permohonan keikutsertaan "Primajaga" dan "Primajaga 100" dapat 1. Manulife Indonesia melalui Bank Danamon, akan menerbitkan Serti kat

dilakukan melalui kantor-kantor cabang Bank Danamon sesuai dengan Syarat Asuransi atas nama Peserta.

dan Ketentuan Umum ini. 2. Perlindungan Asuransi berlaku efektif setelah Serti kat Asuransi diterbitkan

3. Manfaat Bulanan dan Jangka Waktu Perlindungan atas nama Peserta, yaitu pada saat Peserta membuka “Primajaga”dan/ atau

a. Primajaga “Primajaga 100”.

(i). Jangka Waktu Perlindungan minimum 3 (tiga) tahun dan maksimum 8 3. Pertanggungan terhadap Peserta yang telah menderita penyakit kritis atau
(delapan) tahun.
serius seperti yang tercantum pada bagian Pernyataan Kesehatan pada

(ii) Jumlah Manfaat Bulanan minimum Rp 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) Formulir Pendaftaran Primajaga, sebelum Serti kat Asuransi diterbitkan,

dengan jumlah maksimum sebagai berikut : berlaku jika Serti kat Asuransi telah berjalan 24 (dua puluh empat) bulan

- Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dengan ketentuan usia sejak tanggal masuk atau tanggal lain yang ditentukan Manulife Indonesia.

Peserta minimum 18 (delapan belas) tahun dan maksimum C . PERUBAHAN DATA PERTANGGUNGAN
52 (lima puluh dua) tahun pada saat mendaftarkan diri ke dalam
program Primajaga dan pertanggungan akan berakhir pada saat 1. Peserta wajib segera memberitahukan secara tertulis kepada Manulife
Peserta mencapai usia 55 (lima puluh lima) tahun. Indonesia melalui Bank Danamon apabila terjadi perubahan atas data
pertanggungan asuransi dan hal lain-lain yang berkaitan dengan
- Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah) dengan ketentuan usia Peserta pertanggungan yang berbeda dari data/keterangan yang pernah diberikan
minimum 53 (lima puluh tiga) tahun dan maksimum 62 (enam puluh oleh Peserta. Kelalaian Peserta tidak memberitahukan perubahan tersebut,
dua) tahun pada saat mendaftarkan diri ke dalam program “Prima - sepenuhnya merupakan tanggung jawab Peserta dan setiap transaksi akan
jaga" dan pertanggungan akan berakhir pada saat Peserta menca- dilaksanakan berdasarkan data yang telah diberikan kepada Manulife Indonesia
pai usia 65 (enam puluh lima) tahun. melalui Bank Danamon.

b. Primajaga 100 2. Peserta tidak diperkenankan mengubah Jangka Waktu Perlindungan dan/
atau mengubah besar Manfaat Bulanan dari “Primajaga” dan/ atau
(i). Jangka Waktu Perlindungan minimum 8 (delapan) tahun dan “Primajaga 100”. Perubahan Jangka Waktu Perlindungan atau penambahan
maksimum 15 (lima belas) tahun atau pada saat Peserta ManfaatBulananhanyadapatdilakukandenganmembukaprogram“Primajaga”
mencapai usia 58 (lima puluh delapan) tahun (mana yang lebih dulu).

(ii). Jumlah Manfaat Bulanan minimum Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah) dan/atau“Primajaga100”yangbarusesuaidenganpilihanPeserta.
dan jumlah maksimum Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dengan
ketentuan usia Peserta minimum 18 (delapan belas) tahun dan D. PEMBAYARAN PREMI DAN MANFAAT PERTANGGUNGAN

maksimum 50 (lima puluh) tahun pada saat mendaftarkan diri ke 1. Berdasarkan kuasa dari Peserta, setiap bulan Bank Danamon akan melakukan

dalam program “Primajaga 100”. pendebetan premi asuransi dari rekening Peserta di Bank Danamon yaitu

4. Peserta dapat mengikuti lebih dari 1(satu) program “Primajaga” untuk “Primajaga” sebesar 5% (lima persen) dari Manfaat Bulanan yang
dan/ atau “Primajaga 100” dengan ketentuan : telah ditetapkan oleh Peserta atau untuk “Primajaga 100” sebesar 10%
(Sepuluh persen) dari Manfaat Bulanan yang telah ditetapkan Peserta hingga
(a). Bila Peserta mengikuti hanya “Primajaga” maka jumlah keseluruhan akhir dari Jangka Waktu Perlindungan.
Manfaat Bulanan dari seluruh program yang diikuti Peserta tidak lebih dari
Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah) untuk Peserta yang berusia 53 (lima puluh 2. Pembayaran Manfaat Pertanggungan akan dilakukan jika Peserta meninggal
tiga) tahun sampai dengan 62 (enam puluh dua) tahun dan dunia atau menderita Ketidakmampuan Total Tetap dan/ atau Primajaga 100
Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) untuk Peserta yg berusia 18 dalam status aktif serta memenuhi ketentuan asuransi yang belaku, maka
(delapan belas) tahun sampai dengan 52 (lima puluh dua) tahun saat Manulife Indonesia akan membayarkan Manfaat Bulanan (berdasarkan data
mendaftarkan diri ke dalam program “Primajaga”. pada Serti kat Asuransi yang memiliki tanggal penerbitan paling akhir) dan/
atau Manfaat Sekaligus (lumpsum) dengan ketentuan sebagai berikut:
(b). Bila Peserta mengikuti juga program “Primajaga 100” maka jumlah

keseluruhan Manfaat Bulanan dari seluruh program yang diikuti Peserta tidak

lebih dari Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah).

Apabila jumlah total pertanggungan tersebut melebihi jumlah maksimum

pertanggungan sebesar Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) maka Manulife

Indonesia, melalui Bank Danamon, hanya akan membayar jumlah maksimum

tersebut.

PB/ii/pol-form/11/2017

3 dari 5

No. Formulir Pendaftaran:

05 PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM KEIKUTSERTAAN PROGRAM PRIMAJAGA DAN PRIMAJAGA 100
(”SYARAT DAN KETENTUAN UMUM”)

a. Untuk “Primajaga” F. PERNYATAAN DAN KUASA

(i). Peserta mendapatkan Manfaat Bulanan yang akan dibayarkan terhitung 1. Segala data yang diberikan Peserta dalam Formulir Pendaftaran Primajaga ini

mulai bulan berikutnya sejak Peserta meninggal dunia atau setelah Masa dan disampaikan ke Manulife Indonesia melalui Bank Danamon, adalah lengkap

Tunggu Ketidakmampuan Tetap Total hingga akhir dari Jangka Waktu dan valid/benar, karenanya Peserta bertanggung jawab penuh atas segala risiko

Perlindungan ditambah 20 (dua puluh) kali dari nilai Manfaat Bulanan dari sengketa yang timbul dikemudian hari karena ketidakbenaran data

yang dibayarkan secara sekaligus (lumpsum); atau dan/atau pernyataan yang diberikan Peserta.

(ii). Pembayaran secara sekaligus (lumpsum) Manfaat Bulanan hingga akh- 2. Pernyataan Peserta yang tercantum dalam Formulir Pendaftaran Primajaga

ir Jangka Waktu Perlindungan yang diperhitungkan berdasarkan Ni- ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan-ketentuan dalam

lai sekarang (menggunakan suku bunga SBI yang berlaku pada Polis Induk dan Serti kat Asuransi, berikut semua perubahannya.

saat terjadinya klaim atau minimum 7% (tujuh persen) per tahun ditambah 3. Segala kuasa yang diberikan Peserta berdasarkan Syarat dan Ketentuan Umum
20 (dua puluh) kali dari Nilai Manfaat Bulanan. ini diberikan dengan hak subtitusi dan selama kewajiban-kewajiban Peserta

b. Untuk “Primajaga 100” untuk pembayaran premi kepada Manulife Indonesia belum dipenuhi, maka

(i). Peserta mandapatkan Manfaat Bulanan yang akan dibayarkan selama 5 kuasa-kuasa tersebut tidak dapat dicabut kembali ataupun tidak akan berakhir

(lima) tahun terhitung mulai bulan berikutnya sejak Peserta meninggal karena alasan apapun termasuk tetapi tidak terbatas pada sebab-sebab yang

dunia atau setelah Masa Tunggu Ketidakmampuan Total Tetap; atau disebut dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dan kuasa-kua-

(ii). Pembayaran secara sekaligus (lumpsum) sebesar 50 (lima puluh) kali dari sa tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Syarat dan Ketentuan
Nilai Manfaat Bulanan. Umum “Primajaga” dan “Primajaga 100” ini.

Besarnya jumlah Manfaat Bulanan yang dibayarkan, syarat-syarat dan

prosedur klaim ditetapkan dalam Serti kat Asuransi. G. DOMISILI HUKUM DAN HUKUM YANG BERLAKU

3. Pembayaran Manfaat Bulanan akan dibayarkan oleh Manulife Indonesia kepada 1. Hal-hal yang berkaitan dengan Syarat dan Ketentuan Umum ini dan segala

Peserta/ahli waris Yang Ditunjuk dengan cara melakukan pengkreditan pada akibatnya termasuk tetapi tidak terbatas pada masalah, sengketa dan pengaduan,

setiap bulannya ke rekening di Bank Danamon atas nama Peserta/ahli waris Peserta dengan ini setuju untuk terlebih dahulu menempuh musyawarah untuk

Yang Ditunjuk dalam Formulir Pendaftaran Primajaga ini. mufakat;

4. Jika Peserta meninggal dunia dan/ atau menderita Ketidakmampuan Total 2. Apabilacaramusyawarahtidakmenyelesaikanmasalah,sengketadanpengaduan,

Tetap saat “Primajaga” dan “Primajaga 100” dalam keadaan tidak aktif maka dapat melakukan upaya hukum melalui domisili hukum yang tetap dan

atau batal oleh karena alasan apapun, maka Peserta tidak berhak atas Manfaat seumumnya pada Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri di tempat dimana

Bulanan. perlindungan asuransi ditutup, yang demikian tidak mengurangi hak

5. Manfaat Pertanggungan tidak akan diberikan dalam hal Peserta mengalami masing-masing pihak untuk mengajukan gugatan/tuntutan hukum kepada
Kematian/Ketidakmampuan Total Tetap dalam waktu 12 (dua belas) bulan pihak lainnya di hadapan pengadilan-pengadilan lain dimanapun juga di seluruh
pertama sejak Perlindungan Asuransi berlaku efektif, kecuali jika Indonesia atau melalui upaya hukum mediasi atau arbitrase yang dapat diajukan
Kematian/Ketidakmampuan Total Tetap diakibatkan oleh kecelakaan. kepada Badan Mediasi atau Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) dengan
menggunakan prosedur dan peraturan BMAI atau melalui Lembaga Alternatif
6. Apabila hingga akhir dari Jangka Waktu Perlindungan tidak ada klaim dan Penyelesaian Sengketa (LAPS) yang dimuat dalam Daftar Lembaga Alternatif
“Primajaga” dan/ atau “Primajaga 100” dalam keadaan aktif, maka Penyelesaian Sengketa yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan;
Peserta berhak untuk menerima manfaat sebagai berikut :

a. 50% (lima puluh persen) dari total premi yang telah dibayarkan untuk 3. Keabsahan, penafsiran, dan pelaksanaan dari Syarat dan Ketentuan Umum ini

“Primajaga”. diatur dan tunduk pada hukum yang berlaku di negara Republik Indonesia.

b. 100% (seratus persen) dari total premi yang telah dibayarkan untuk

“Primajaga 100”. H. PERUBAHAN KETENTUAN POLIS

E . BERAKHIRNYA Apabila terjadi perubahan ketentuan Polis mengenai tapi tidak terbatas pada

1. “Primajaga” dan/ atau “Primajaga 100” otomatis menjadi berakhir jika ketentuan manfaat, biaya, risiko akan diberitahukan kepada Peserta melalui
Peserta tidak membayar premi selama 3 (tiga) bulan berturut-turut, dan nomor atau alamat korespondensi terkini Peserta yang tercatat pada Penanggung
karenanyaPeserta tidak berhak memperoleh pengembalian atas premi yg telah paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum terjadi perubahan.

dibayarkan.

2. Peserta dapat mengakhiri kepesertaan “Primajaga” dan/ atau
“Primajaga 100” sebelum Jangka Waktu Perlindungan berakhir, dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Untuk pengakhiran “Primajaga”, Peserta tidak berhak memperoleh
pengembalian atas premi yang telah dibayarkan.

b. Untuk pengakhiran “Primajaga 100” yang telah berjalan lebih dari 8
(delapan) tahun, Peserta berhak mendapatkan pengembalian premi dari
Manulife Indonesia sebesar 70% (tujuh puluh persen) dari total premi yang
telah dibayarkan, sedangkan untuk jangka waktu kurang atau sama dengan
8 (delapan) tahun, Peserta tidak berhak memperoleh pengembalian atas
premi yang telah dibayarkan.

PB/ii/pol-form/11/2017

4 dari 5

No. Formulir Pendaftaran:

PERINGATAN Calon Peserta
Tanda Tangan & Nama Jelas
Apabila terdapat fakta yang bersifat material yang tidak dinyatakan dalam Formulir Pendaftaran ini maka
Serti kat Asuransi yang diterbitkan dapat dianggap tidak berlaku. Apabila Anda memiliki keraguan mengenai Tempat :
suatu fakta apakah bersifat material atau tidak, Anda dianjurkan untuk menyatakannya. Hal ini juga meliputi Tanggal :
segala informasi yang mungkin telah Anda berikan kepada Tenaga Pemasar tetapi tidak/belum dinyatakan
dalam Formulir Pendaftaran ini. Mohon diperiksa kembali apakah keterangan, pernyataan, dan penjelasan
yang Anda berikan sudah sesuai dan benar. Jangan menandangani Formulir Pendaftaran ini yang masih
dalam keadaan kosong/belum diisi.

INSTRUKSI DAN PENDEBITAN REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Rekening Pembayaran Premi : Tabungan Giro
Premi :
No. Rekening :
(untuk pendebitan premi)

Dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank Danamon Indonesia, Tbk. (”Bank Danamon”) untuk mendebit rekening sebagaimana tersebut di atas guna pembayaran
premi bulanan kepada PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (”Manulife Indonesia”) dan biaya-biaya lainnya atas keikutsertaan Saya pada program “Primajaga”
dan/ atau “Primajaga 100”. Demikian Instruksi Dan Pendebitan Rekening ini dibuat dan ditandatangani.

Di Pada Tanggal

Materai

Tanda Tangan & Nama Jelas Pemilik Rekening

06 PERNYATAAN TENAGA PEMASAR

DANAMON (Diisi oleh Bank)

Saya menyatakan bahwa setiap keterangan yang terdapat di dalam Formulir Pendaftaran ini adalah benar keterangan yang diberikan oleh Calon Peserta dan Saya tidak
menyembunyikan informasi apapun kepada Calon Peserta. Saya juga menyatakan bahwa Saya tidak memberikan keterangan dalam bentuk apapun yang bertentangan
dengan syarat/ketentuan Formulir Pendaftaran ini.
Dengan ditandatanganinya Formulir Pendaftaran, Saya menyatakan bahwa salinan dokumen adalah sesuai asli, masih berlaku dan telah dilakukan veri kasi serta identi kasi
atas dokumen-dokumen/informasi yang diberikan oleh Calon Peserta sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tipe Produk Asuransi: Primajaga 100 Primajaga
Referensi:
Veri kasi Bank: Tanda Tangan Teller Tanda Tangan Pejabat
Nama Lengkap Tenaga Pemasar: Dealer No.: Tanda Tangan Tenaga Pemasar

NIP:

Kode Rekening: Frontliner

Nama & Tanggal Nama & Tanggal Nama & Tanggal

KELENGKAPAN FORMULIR DAN DOKUMEN (CHECKLIST)
Formulir Pendaftaran
Fotocopy kartu identitas* Peserta.

* KTP (WNI)/Paspor (WNA)

07 CATATAN PENTING UNTUK DIPERHATIKAN

Produk ini adalah produk PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (”Manulife Indonesia”) yang pemasarannya dilakukan melalui PT Bank Danamon Indonesia, Tbk
(”Bank Danamon”) sehingga produk ini bukan merupakan produk simpanan pada Bank Danamon, dan tidak dapat dikategorikan sebagai simpanan pihak ketiga
pada Bank Danamon yang dijamin oleh Pemerintah Republik Indonesia. Bank Danamon tidak bertanggungjawab atas Serti kat Asuransi yang diterbitkan Manulife
Indonesia.

PB/ii/pol-form/11/2017

5 dari 5