Capponi

Psicopatología Y Semiología Psiquiátrica Ricardo Capponi M.

lo que separa este síndrome de todo otro en el que se pierde esa pertenencia y se
adjudica por el sujeto a una acción exterior.
2. El carácter repetitivo del fenómeno obsesivo es abrumador. Pese a ser denunciado
sintomáticamente con intensidad angustiosa, parece servir a fines de anulación de
angustias primarias.
3. El doble carácter de adherencia paradojal a sus obsesiones por parte del sujeto
obsesivo, y el combate ansioso por neutralizarlas con confusos rituales, confirmaciones
validatorias, etc., y que a su vez pone en marcha angustia secundaria si tales reacciones
defensivas son interferidas.
4. La intolerancia aguda y espasmodizada de la contradicción, que exige polarización
extrema de certeza, de absoluto inaccesible de perfección y completación. El modo
arcaico de funcionamiento psíquico, aparece como solución posible, de la angustia
primaria, de la contradicción, a través del pensamientd mágico que resuelve la duda, la
relatividad, la imperfección, lo inacabado, y todo ese enorme caudal de lo indeciso ante
el que el pensar racional y adaptado a la realidad de consenso unánime, es radicalmente
ineficaz. El fondo depresivo de esta tonalidad vivencia¡ obsesiva, es de rigor y a
menudo tan resaltante que impone por sí mismo una indicación terapéutica.

En cuanto a la temática obsesiva, ésta es siempre susceptible de contradicción
antinómica; lo sagrado profanado, el orden y la simetría contra el caos y la diferenciación,
la certeza y confirmación frente a la duda y la incertidumbre, la protección contra el daño
sufrido y ejercido, norma e infracción, la identidad sexual, la estabilidad contra el cambio,
la angustia de la muerte y la defensa de la vida, son todos temas obsesivos que algo nos
dicen acerca de una profunda intolerancia a la contradicción y que nos hablan de un
posible acceso al enigma obsesivo. La ambivalencia surge como rasgo esencial del
síndrome obsesivo e hilo conductor de su elaboración sintomática. Como síndrome
obsesivo, de forma neurótica ya establecida, puede darse como neurosis propiamente tal,
como estructura de personalidad y forma organización estable del psiquismo, como
reacción vivencia¡ y, finalmente, como sintomatología accesoria a un daño estructural
orgánico. Es excepcional que se den fenómenos obsesivos en oscurecimientos de
conciencia.

¾ Síndrome expansivo
El síndrome de expansividad patológica reúne la psicopatología de la conducta y de

la afectividad que exterioriza exaltación. Implica tanto alteraciones psicomotoras de
excitación, como alteraciones vivenciales de exaltación eufórica a veces con alternancias
de irritabilidad malhumorada. Si bien la manía como manifestación psicótica de la entidad
nosológica clásica maniaco-depresiva, representa el cuadro central de la expansividad
patológica, el síndrome expansivo de conducta y afectividad se extiende tanto a formas
atípicas dentro del cuadro maniacodepresivo, como a otras formas psicóticas agudas o de
curso prolongado, y especialmente a desórdenes psíquicos de determinantes orgánicos.

En la manía psicótica, como paradigma de la expansividad patológica la
psicopatología se ordena en 3 áreas fundamentales: la afectividad, el curso del pensar, y la
actividad psicomotriz. La afectividad está exaltada en una vertiente eufórica que se expresa
en aumento grandioso de la autoestima con vivencias de omnipotencia, alegría
desmesurada y contagiosa, prodigabilidad ilimitada, optimismo y proyectismo confiado e
involucración irrelevante en toda situación interaccional, con pérdida de la distancia social.
En el área del curso del pensar, hay activismo infatigable, laboral, social y aun sexual, con
inquietud física constante. En el lenguaje, se manifiesta el activismo en la verborrea y

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locuacidad no habitual. Y en el curso del pensar la ideofugalidad o al menos la experiencia
subjetiva de un conocimiento hiperlúcido, ideación fácil y ocurrente sin filtro de
autocrítica. La atención espontánea se exalta en tanto que la capacidad de concentración se
muestra extremadamente reducida. Pese al hiperactivismo, no hay fatigabilidad
proporcional, la necesidad de dormir se reduce, la libido se exalta y la vivencia de goce de
salud es irreductible. Excepcionalmente dominan el cuadro de estado afirmaciones
deliroides o alucinaciones de contenidos congruentes con la euforia maniacal.

Aspectos clínicos vecinos al ámbito psicopatológico descrito, se dan en la llamada
hipomanía, en la ciclotimia, y en formas sintomáticas expansivas de origen orgánico como
formas encefalíticas y de parálisis general, hormonales, tóxicas. La esclerosis múltiple, los
tumores del 3' ventrículo, y formas frontales de demencia presenil. En general, se ha
señalado que ninguna afección cerebral es causa necesaria, suficiente y específica,
teniendo siempre un carácter desencadenante o precipitante de dimensiones latentes de
personalidad aún, insuficientemente descritas.

La sintomatología de excitación psicomotriz dominante en el cuadro de expan-
sividad patológica se da en los estados confusionales de origen tóxico (alcohol, anfetamina,
tirotoxicosis). La excitación cognitiva conduce a polimorfismos de temas como grandeza,
posesión, etc., y domina en las raras expansividades patológicas de clara reactividad
psicógena. Las hemos visto como bruscas inversiones del ánimo en pacientes
extremadamente presionados por la presión psicosocial que afecta la supervivencia, y que
de sentirse humillados y desprivados pasan instantáneamente, por inspiraciones o
revelaciones de tinte religioso, a la omnipotencia reivindicativa, a la posición desmesurada
e irreal, y a la transformación corporal exaltada. Este polimorfismo ideativo expansivo,
surge en íntima congruencia con la afectividad euforizada. Accesos de envergadura
expansiva pueden acompañar los inicios adolescentes de una hebefrenia difícil de
delimitar. La discordancia en esbozos, los matices catatónicos agregados frecuentemente,
la agresividad, la ausencia de síntoma y contagio afectivo, el payaseo grotesco, la
delimitan.
Existen dos formas del grupo de las parafrenias, que aluden a la expansividad patológica,
la forma fantástica plagada de una cuantificación desorbitada (millones de hijos,
entroncamientos de nobleza, riquezas inconmensurables, etc.). Y la parafrenia expansiva
cuyo delirio pseudo-megalomaniaco se acompaña de euforia y excitación psicomotriz
variable.

En los estados demenciales la hiperactividad de los seniles tiene siempre un
carácter perseverativo; vestirse y desvestirse constantemente, la logorrea es de pobreza
ideativa. Sin embargo, prima el empobrecimiento ideativo, y la triada memoria,
concentración y orientación perturbadas.

La demencia presenil y en especial la enfermedad de Pick, tiene un síndrome
expansivo inicial frecuente: hiperactivismo con incontinencia mórbida de la acción
impulsiva que puede conducir al delirio, la euforia pueril, la pérdida de la distancia y
oportunidad social, con actos absurdos y frecuente asociación con ideas delirantes de
grandeza. En su cuadro de estado se establece un síndrome prefrontal mórico con ruptura
esencial de la adaptación social incongruente con la conservación de fachada.

¾ Síndrome depresivo
En la clínica psiquiátrica, es habitual que el término depresión se utilice en su

sentido sindromático. Connota un cuadro de estado en cuya constelación sintomática
destacan afectos de tristeza desesperanzada, una personal desvalorización de la
autoimagen, la despresentificación vivencial con referencia preferente tanto hacia un
pasado retrospectivamente cargado de culpa y responsabilidad mal llevadas, como a un

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futuro de soledad inexorable, de condenación y castigo, o de ruina catastrófica. Se agregan
grados variables de inhibición física y psíquica, conjuntas o disociadas, manifestaciones
enmascaradoras de referencia corporal que, asumiendo sesgos hipocondríacos, suelen ser
entregadas en primer plano por el paciente depresivo, posponiendo así la restante
sintomatología depresiva, y enmascarando su naturaleza afectiva bajo un padecimiento
corporal, de mayor frecuencia monosintomática. Al síndrome depresivo básico así
configurado pueden agregarse la desvitalización corporal, con desgano y fatiga fácil
pérdida de las apetencias instintivo-tendenciales, pérdida de peso, piel reseca y alteraciones
del dormir con insomnio de despertar precoz.

Es el síndrome depresivo un conjunto clínico complejo, en el que es ineludible el
esfuerzo por discriminar síntomas primarios y síntomas derivados. Un ejemplo de ello es la
inhibición, síntoma fundamental que en la esfera psíquica, al predominar, da lugar con
cierta frecuencia a síntomas derivados como despersonalización y desrealización, las que a
su vez pueden conducir a una franca psicotización con productividad delirante paranoidea,
persecutoria, de imposición de ideas o conductas, afirmaciones erotomaniacas, etc. Esta
productividad delirante secundaria, no parece congruente con la afectividad depresiva,
como lo son las de condenación o ruina, y que surgen definidamente como deliroides.
Configurando básicamente un síndrome depresivo, es importante señalar ciertos rasgos
clínicos que orientan a su significación nosológica. Tales rasgos clínicos son de
predominancia sintomática, de su ordenación periódica en el tiempo y su ritmo en el día,
presencia o ausencia de psicotizaciones productivas, y agregados a antecedentes familiares
afectivos frecuentes o ausentes, a pruebas de laboratorio y a las variadas respuestas a los
psicofármacos antidepresivos, determinan variantes sindromáticas de significación
nosológica. El síndrome depresivo puede ser expresión de una depresión mayor monopolar
o bipolar, de una alteración ciclotímica, de un trastorno distímico (término equivalente a
neurosis depresiva), de una reacción adaptativa de forma depresiva o finalmente
sintomático a una organicidad cerebral o a una enfermedad somática.

En el rango de depresión mayor el síndrome depresivo puede o no presentar
productividad psicótica. Si no es primer episodio, aparece con carácter fásico periódico e
intermitente con recuperaciones intercríticas de la persona en su totalidad bio-psico-social.
En esta depresión, llamada también endogenomórfica, el paciente ofrece una clara vivencia
de ruptura en la continuidad básica de la personalidad, con frecuentes expresiones del
temor de "este no soy yo.. . es como caer en un hondo pozo... dejo de funcionar...". La
normalización es vivida como una especie de resurreción de retorno al modo de ser, de
restauración de un quiebre vital. En relación al horario, la sintomatología arrecia en las
mañanas, para atenuarse notablemente en horas vespertinas. El insomnio predomina con un
despertar prematuro que da lugar a un pensar rumiativo de problemas }, conflictos sin
conclusiones ni salidas. La desvitalización es notable, como también el desgano, el
descuido corporal, la fatigabilidad facial y la pérdida de iniciativas y capacidad de
decisión.

Recursos diagnósticos complementarios radican en inventarios de manifestaciones
clínicas, como la escala de Hamilton, orientada a puntuar la magnitud del síndrome
depresivo en categorías de mayor y menor, y la de Newcastle, orientada a discriminar el
síndrome depresivo propio de lo endogenomórfico de aquel fundamentalmente neurótico.

El DSM III determina que la depresión mayor exige la presencia de al menos 4 de
los síntomas depresivos ya señalados, por un período no menor de 2 semanas,
considerando fundamentales el buen ajuste premórbido, la existencia de un episodio
depresivo previo, con recuperación íntegra y antecedentes familiares significativos de
desórdenes afectivos. Si se agrega la iniciación en edades adultas o tardías, las validaciones
biológicas especialmente al test de la dexametasona, latencia REM reducida, la segura

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identidad del síndrome depresivo como expresión de una depresión mayor de un desorden
afectivo primario, se verá configurado por la buena respuesta clínica a los psicofármacos
antidepresivos.

Si el síndrome depresivo está construido por síntomas de rango menor y
circunscritos a los no psicóticos, es frecuente que adopte caracteres de cronicidad. Con
ello, el síndrome apunta a cuatro individualidades clínicas discriminables englobales como
desorden distímico, y que requiere de al menos dos años de duración. Diferenciar las
subformas clínicas de depresión cronificada menor, es la base de indicaciones y manejo
terapéutico eficiente. Ellas son la depresión cronificada residual de un episodio depresivo
afectivo mayor monopolar o bipolar, la depresión menor de connotación disfuncional
caracterológica, el desorden distímico subafectivo y la disforia crónica secundaria. Esta
última surge como elemento secundario dentro de un cuadro de perturbaciones tipificadas
como neuróticas y no pertenecientes al círculo afectivo, o a enfermedades médicas
incapacitadoras. La depresión cronificada residual es de tardía aparición como lo es la
depresión mayor que suele precederla, y exige tratamiento timoléptico de mantención, a
largo plazo.

Akiskal ha propuesto una redefinición de la depresión menor crónica separable
tanto de la anterior como desorden distímico residual, como de la disforia crónica
secundaria, ya señalada, cuyo comienzo es a edades variables. Se refiere al desorden
distímico de alcances fundamentalmente disfuncionales caracterológicos, de temprana
aparición en el curso vital. A él pertenecen los dos grupos restantes de desórdenes
distímicos: uno de base clínica sintomatológica dada por rasgos de carácter, no
susceptibles de modificación por timolépticos, y otro que denomina desorden subafectivo
distímico, que pertenecería al círculo afectivo, y claramente modificable por timolépticos.

El síndrome depresivo que manifiesta un desorden distímico fundamentalmente de
estructura caracterológica, constituye el grupo mayor de la depresión menor crónica o
desorden distímico. Se asocia con frecuencia a la adicción a drogas, al abuso alcohólico y a
trastornos de la conducta alimentaria. Predominan rasgos de dependencia, de intolerancia
al cambio, de adhesividad en las relaciones interpersonales e intolerancia a las rupturas y
pérdidas, con mezclas intermitentes de histrionismos y repliegues esquizoideos. Es
marcada su asociación con historias vitales de temprana pérdida de uno o ambos padres, o
de quiebres familiares y hogares deshechos. El desorden distímico subafectivo, también de
aparición temprana, ha sido adscrito al círculo afectivo por su favorable respuesta a los
timolépticos, al litio, o a su combinación. La historia familiar es frecuentemente positiva en
cuanto a estados afectivos bipolares. Su sintomatología se centra en una incapacidad de
goce que linda en la anhedonia, la tendencia a autoinculparse, y un hipersomnio de carácter
evasor. La investigación señala reducción de la latencia REM en el rango propio de la
depresión mayor. La personalidad básica se acerca notablemente a la descrita por
Schneider para la personalidad depresiva: pasiva, no asertiva, sombría, pesimista, incapaz
de entretención amena, hipercrítica de sí misma, y complaciente de los otros, temerosos de
inadecuación, fracaso y eventos inconfortables. Estas características, sugieren que son
formas atenuadas y permanentes de un desorden afectivo primario. De ello surge la
denominación de distimia subafectiva. Parte significativa de estos pacientes responden con
hipomanías atenuadas, frente a los timolépticos.
Klein y colaboradores han trabajado un grupo de pacientes que muestran centralmente
disturbios caracterológicos depresivos y atípicos, de frecuente comienzo en la
adolescencia, con humor depresivo como forma de respuesta reiterada ante situaciones de
rechazo. La extrema vulnerabilidad a la desconfirmación y pérdida de fuentes de cariño
hace surgir abrupta sintomatología de hiperfagia especialmente a alimentos dulces,
hipersomnio y fatiga extrema. El componente histeroide del síndrome depresivo, está

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