Capponi

Psicopatología Y Semiología Psiquiátrica Ricardo Capponi M.

ser: a. Circunscrita: que compromete un tiempo relativamente corto; b. Selectiva:
algunos aspectos son recordados y olvidados; c. Generalizada: este sujeto olvida su
situación vital y su propia identidad; d. Continua: comenzó en un momento preciso y
continúa hasta el presente.
La conducta durante el periodo amnésico es armónica y coherente.

Ejemplo:
Una paciente que había enviudado pocos meses antes, y habiendo asistido a todos los rituales propios de
su padecimiento, llegada la hora de almorzar, ponía la mesa para el marido y ella, y caía como en un
estado de desazón porque no llegaba y se atrasaba.

Ejemplo de amnesia circunscrita y selectiva.

¾ Paramnesia reduplicativa: Término que se refiere a un peculiar trastorno amnésico, en
el cual el paciente declara estar ubicado en dos lugares simultáneamente. Uno de los
lugares es habitualmente correcto, mientras el otro corresponde habitualmente a un
sitio vecino a la casa del paciente, o incluso, a una pieza de su casa. Un paciente nos
decía estar en el Hospital Psiquiátrico El Peral, en el dormitorio de su casa.

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B. PSICOPATOLOGÍA DE LA DIMENSIÓN ACTIVIDAD-PASIVIDAD.
¾ Activo: un Yo es típicamente activo cuando tiende a ser alerta, vigilante, con gran

persistencia y decisión, ambicioso y con una conducta siempre dirigida a determinados
objetivos; habitualmente desarrolla planes y estrategias para lograrlos, examina
cuidadosamente las alternativas, manipula el ambiente, las circunstancias y los
eventos, para así superar los obstáculos. Aunque sus objetivos pueden cambiar de
tiempo en tiempo, toman la iniciativa para llevar a cabo algo y están siempre muy
comprometidos y enérgicamente puestos en controlar las circunstancias y su ambiente.
La psicopatología comienza cuando la actitud fundamental frente a la vida es de
gobierno absoluto y su anormalidad radica en la rigidez con que viven la postura activa
aplicada indiscriminadamente, mostrando gran incapacidad para ser pasivos. No
aceptan que las circunstancias los modele a ellos o les imponga lo que ellos no desean
vivir. No integran el polo de la pasividad en esta dimensión, viven ambos extremos
escindidos, negando y anulando el pasivo y exagerando el activo.

¾ Pasivo: un Yo pasivo se caracteriza por manejar muy pocas estrategias para manipular
su ambiente y conseguir sus fines. A menudo asume una actitud de inercia, de falta de
ambición y tenacidad. Son "dejados", no toman nunca la iniciativa para modificar los
eventos y parecería no importarles el dejarse llevar por las circunstancias y el medio
ambiente, constituyéndose en un trastorno psicopatológico cuando es vivido con
rigidez. Se hacen incapaces de asumir una conducta activa en las circunstancias que así
lo requieren y que, por ende, los lleva a serios conflictos. En ellos no se resolvió la
oposición dialéctica de esta dimensión y viven, por tanto, en forma escindida ambos
polos, en este caso negando el activo y refugiándose en el pasivo.
En este orden psicopatológico queremos relevar la importancia de dos síntomas de
expresión conductual preferente. Ellos son:

a) Desganado: trastorno psicopatológico de la dimensión actividadpasividad del yo,
que se caracteriza por el predominio extremo de su actitud pasiva y que recibe este
nombre cuando se presenta en su forma típica en la esquizofrenia. El paciente no
siente la fuerza motivadora necesaria para iniciar actividades que requieren de
cierta tenacidad. Predomina la indecisión y aun cuando puedan reconocer lo
gratificante de un logro, los obstáculos y el esfuerzo para alcanzarlos desalientan el
proyecto, abandonándose el sujeto a un quehacer desordenado, superficial y sin
sentido o a un ocio vacuo que no le aburre ni le angustia.
No debe confundirse este trastorno con la apatía, que es una falta de interés en las
cosas desde un ánimo apagado. Todo aquí le resulta indiferente, nada le entusiasma,
incluso aquellas situaciones de por sí gratas y fáciles que no involucran un esfuerzo
importante. El desganado, en cambio, puede entusiasmarse por actividades banales,
en las que invierte gran parte de su tiempo. Tampoco debe confundirse con la
abulia, que se expresa como trastorno de la psicomotricidad o conación. Acá el
asunto interesa, quisiera realizarse, habitualmente porque el sujeto siente que debe
hacerlo, pero la intervención de la voluntad necesaria está en déficit. El enfermo se
siente absolutamente incapaz de romper la inercia e iniciar el acto o conducta.

Ejemplo:
Hombre de 55 años, que tuvo su primer brote esquizofrénico a los 22 años, actualmente no ofrece
ningún síntoma productivo, y no ha sido necesario institucionalizarlo en los últimos 20 años. De
fracaso en fracaso en sus opciones de trabajo profesional carece de tenacidad, no logra manejar
adecuadamente su imagen social. Pasa largos periodos del día comunicándose telefónicamente, sin
consumar ningún proyecto o alternativa. Contrasta su ropa de buena calidad con unas uñas
desmesuradamente largas y sucias. Se caracteriza por deambular horas de un lado a otro, "haciendo

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dedo". Mantiene una vida sexual esporádica con una prostituta-amiga, y explica la relación diciendo
"no me da trabajo, es más cómodo".

b) Falto de propositividad vital: trastorno psicopatológico de la dimensión actividad-
pasividad del yo, donde el predominio del polo pasivo se muestra en una absoluta
incapacidad del yo para proyectarse y planificar realísticamente a futuro. En otras
palabras, no hay propósito en la vida. Este es un síntoma que tiene características
propias en la esquizofrenia. El paciente se muestra incapaz de configurar un mapa
orientador de su futuro y parece no ser de su interés darle metas a su vida. En
muchos casos da la impresión de que hubiera propósitos para él después, sin
embargo si el observador es más acucioso se dará cuenta de que son ideas
dispersas, que no tienen nada que ver con sus capacidades, con sus posibilidades
reales de llevarlas a cabo y no traducen una actitud de compromiso que trascienda
un sentimiento de preocupación, ni logre verterse en conductas destinadas al logro
de tales objetivos. Pasan a ser verbalizaciones sin contenido conductual mayor. Este
tipo de propositividad se llama "propositividad racionalizada". Dejados a su
arbitrio, no logran ninguna realización. Propio del estado defectual procesal,
algunos casos se muestran como quiebre de la línea vital esperable desde niveles
psicosociales previos. Hay una degradación de metas y logros, vividos por el
paciente con naturalidad.

C. PSICOPATOLOGÍA DE LA DIMENSIÓN ADHESIÓN-EVITACIÓN.
¾ Adhesivo: En este caso el Yo tiende por una parte a acercarse indiscriminadamente a

los demás y buscar continuamente el contacto espacial. Tiene una especial dificultad
para mantener una sana distancia en sus relaciones con objetos y personas. Además de
esta búsqueda indiscriminada de cercanía espacial, se agrega por otra parte la excesiva
necesidad de interacción afectiva cargada de emociones y sentimientos, preferen-
temente de matiz agresivo o erótico. Se adhieren afectivamente con persistencia, dando
la impresión al observador de que existiera una peculiar dificultad para poder alejarse
de las personas o de los objetos. Es un Yo que necesita vivenciar relaciones afectivas
persistentes y mantenidas, quedándose adherido a ellas, sin integrar el polo evitativo
natural que equilibra esta dimensión.

¾ Evitador: Acá el Yo tiene una actitud de evitación de la relación tanto espacializada
como de compromiso afectivo. Habitualmente le resultan incómodos el acercamiento y
contacto, la comunicación en general, y la interacción afectiva tanto de orden
emocional, como de sentimientos.
En algunos casos esta actitud evitadora es resultado de la incomodidad y angustia que
les provoca el acercamiento y compromiso, y en otros casos sencillamente carecen de
la motivación pertinente.

a) Autista: Trastorno psicopatológico de la dimensión cercanía-evitación del yo, que
se caracteriza por una severa incapacidad de integrar el polo de acercamiento y
compromiso afectivo, tendiendo el paciente a un grave aislamiento. En el autismo,
la lejanía afectiva es no sólo en relación a otros sino también consigo mismo. Vive
el mundo como algo extraño y amenazante del cual es mejor retirarse, evitando al
máximo la superficie de contacto. No se preocupa de los acontecimientos que
afectan a la comunidad, a la especie, ni a sus seres más cercanos. Lo mismo le
sucede con los objetos. No saca partido alguno de las situaciones habituales de la
vida ni de los objetos y personas que lo rodean. Cuando se acerca físicamente, lo
sentimos frío, distante, sin entusiasmo ni calidez. Lejos está de disfrutar con el
contacto.

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Las mismas características de su lejanía con el mundo tiene su distancia de sí
mismo, expresada en el abandono de su cuidado personal, aseo, vestimenta,
alimentación, pérdida de la gracia, y aun en la despreocupación con que vive su
enfermedad. En tal distanciamiento, el paciente no disfruta consigo mismo, con su
corporalidad, con su comunicación interna. Sumergido a veces en un mundo
delirado y alucinatorio, parece comprometido afectivamente, pero más que estar
cerca de sí mismo lo está del mundo irreal de su productividad patológica.
Este fenómeno se puede manifestar en dos rangos: conciencia de enfermedad y
noción de enfermedad. En la primera los síntomas están tan naturalizados por el
paciente que no constituyen para él una advertencia de enfermedad que irrumpe en
su destino. En la noción de enfermedad hay denuncia de síntomas, pero además
éstos involucran un compromiso afectivo con ellos y los integra en un estado global
perturbador del sentido personal de su existencia.
J. Lange discrimina el autismo en "autismo introvertido" y "autismo extrovertido".
En el primero predomina el retraimiento afectivo y psicomotriz en forma
manifiesta, con gran inseguridad y timidez. En el segundo hay una actividad e
interacción aparente, superficial; son dado al jugueteo, a las bromas, a la vida en
grupo y a las juergas. El contacto de estos pacientes a veces engaña, dando la
impresión de que se establece una relación personificada con ellos, sin embargo,
todo es transitorio, fugaz y carece de un referente estable en su afectividad. Esto se
denomina "pseudocontacto", en oposición al contacto personal cálido y
comprometido.
Minkowski distingue también dos formas de autismo: un "autismo rico" y el
"autismo pobre". Esta denotación la hace en relación a la productividad psicótica
del paciente autista, siendo más rico mientras mayor productividad psicótica vive el
paciente. En el autismo rico hay un mundo imaginario abundante, que determina el
carácter de los síntomas. En el autismo pobre, el paciente no se desvía de la
realidad tan intensamente como en el anterior y muchas veces lleva a una vida
activa, en una línea relativamente ininterrumpida, pero empobrecida por una
simplicidad interior, por falta de creatividad y capacidad improvisadora que no
tiene proporcionalidad con las posibilidades y aptitudes previas, que llevarían a
prever mayores logros vitales.
Roa llama la atención sobre la sutileza necesaria para captar el autismo, en
pacientes sin productividad evidente y que a un primer atisbo pasa desapercibido
con frecuencia. Frente a estos pacientes, señala algunos índices que ayudan: "En el
no poder ser de otra manera aunque quisiese, en ese dar la impresión de incapaz de
tomarle verdadero peso a lo que ocurre, en el no tener paciencia para soportar una
situación ingrata mientras encuentra una mejor, abandonando a tontas y a locas el
trabajo, por ejemplo, consiste a nuestro juicio el autismo". Agrega: "Carecen (estos
pacientes) de un mínimo de astucia frente a lo llamado el mundo, no aprendiendo
manejos ladinos, no aprovechando con éxito las posibilidades que les restan o en
última instancia, manteniéndose como un niño desguarnecido a la intemperie, sin
aprovechar la vida como lo haría un psicópata, ni gozar honestamente como lo
haría un sano; a ratos parecen asombrados de lo que les ocurre".

D. PSICOPATOLOGÍA DE LA .DIMENSIÓN DEPENDENCIA-INDEPENDENCIA
¾ Dependiente: Un Yo dependiente mediatiza su seguridad a través de los otros. Su

fuente de gratificación está puesta en los otros y confía en ellos más que en sí mismo.
Habitualmente muestran una fuerte necesidad de apoyo y atención por parte de quienes
lo rodean y su estabilidad depende de estas relaciones, ya que cuando no reciben este

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afecto, la nutrición, el apoyo y la preocupación por parte de los otros, se
descompensan, se angustian y deprimen.
En este caso el polo independencia está absolutamente negado y aplastado por el
predominio de la dependencia. Sin embargo, como decíamos anteriormente, no es que
el sentido de independencia no exista, lo que sucede es que está negado y desplazado.
De ahí que el dependiente sienta fuertes accesos de odio y agresividad hacia aquellos
de quienes depende, ya que ellos le privarían de su independencia y libertad naturales,
marginadas, pero no menos presentes en su interioridad.

¾ Independiente: Un Yo independiente por el contrario obtiene el máximo de
gratificación consigo mismo. No necesitan del afecto de los demás y es frecuente que
usen a las personas que los rodean, como instrumentos y objetos para lograr lo que
ellos se proponen, bajo una instancia de autonomía desmesurada.
Parecieran prescindir de la opinión de los demás en la autoevaluación de sí mismos.
Niegan y evitan el compromiso en sus relaciones con quienes los rodean. El polo
dependiente está negado y aplastado por el predominio de la independencia, lo que no
significa que esté ausente, sino que más bien no se permiten vivenciarlo e integrarlo.

¾ Ambivalente: Un Yo ambivalente es el que no logra integrar los aspectos polares de
dependencia-independencia, sino que más bien los viven en forma alternada y
escindida. Por momento parecen muy independientes negando cualquier situación de
dependencia, sin embargo, poco después pueden ser muy dependientes como si
perdieran súbitamente toda autonomía.
Esta forma ambivalente de vivir la dimensión dependenciaindependencia, le da al yo
una fisonomía característica, que es muy frecuente en nuestro medio sociocultural.

Al terminar esta sección, quisiéramos señalar algunas ventajas prácticas para la
clínica diaria que ofrece esta visión descriptiva-dimensional de la psicopatología del Yo.

A menudo nos vemos enfrentados a pacientes en los cuales es esencial un
diagnóstico de personalidad o carácter, con el fin de plantearse estrategias terapéuticas bajo
ciertos objetivos. Tenemos dos alternativas, la aproximación categorial y la dimensional.
Podemos hacer uso de las descripciones categoriales de la personalidad, cuyo máximo
exponente es K. Schneider y que hoy actualiza el propio DSM III tratando de hacer calzar
las descripciones hechas por estas investigaciones con la descripción que uno ha hecho del
paciente. El empleo de esta aproximación se ve facilitado cuando el paciente presenta un
trastorno severo y definido de la personalidad, cuyos rasgos sean evidentes y nos permitan
con cierta soltura ubicarlo en alguna de dichas entidades descritas. Pero sucede que muchas
veces el paciente presenta una mezcla de graves y evidentes alteraciones de su
personalidad que parecen integrando trastornos de personalidad muy diversos. La
dificultad está en cómo clasificar tal mezcla. También puede suceder que el paciente no
presente compromisos demasiado severos de su personalidad, como para manifestarse en
alteraciones similares a las descritas en el DSM III y, sin embargo, es un paciente que tiene
perturbaciones claras del carácter y necesita intervención terapéutica. En estas situaciones
la aproximación categorial es limitante.

En la aproximación dimensional, son sólo cuatro dimensiones las que se manejan,
obedeciendo éstas a variables muy distintas unas de otras. El psicoterapeuta debe evaluar y
tener muy presentes estas dimensiones, en su relación con el paciente, cualquiera sea su
escuela psicoterapéutica. La perspectiva dimensional nos permite mirar el yo, el carácter y
la personalidad como una estructura y organización dinámica en el tiempo, llegando a
entender la esencia del proceso de integración de las polaridades de cada dimensión,
integración que debe ser una mira constante del psicoterapeuta en su esfuerzo por ayudar al

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crecimiento y madurez del paciente.
En los pacientes con alteraciones muy diversas bajo la perspectiva categorial y muy

difíciles de clasificar según ella, la aproximación dimensional hace la tarea más sencilla, ya
que permite ubicarlo en un punto del continuo de cada una de las cuatro dimensiones,
escapando así a las categorías descriptivas rígidas. En pacientes con alteraciones de la
personalidad que no son lo suficientemente graves como para quedar clasificados en un
trastorno de personalidad determinado, como veíamos anteriormente, la descripción
dimensional nos ofrece un continuo donde podemos ubicar alteraciones de menor
intensidad.

Finalmente, creemos que ambas aproximaciones son complementarias y no
excluyentes. No podemos negar el valor que tiene la agrupación categorial, que con su
método exclusivamente descriptivo nos da una visión terminada del mundo vivencial al
que apuntan determinadas alteraciones del carácter. Integrando ambos métodos, diríamos
que el trastorno de personalidad descrito por el DSM III, aparece como la cristalización
final de la falta de integración de polaridades en una o más dimensiones, con carácter
gravemente excluyente. A modo de ejemplo el dependiente-pasivo, bajo la óptica
dimensional, está en un continuo que va desde rasgos prevalentes sin mayor trascendencia
clínica y que pasando por formas más conflictivas llega al extremo cristalizado en el
trastorno de personalidad dependiente, muy bien descrito categorialmente por el DSM III.

De lo anterior debe deducirse que siempre es posible afinar el diagnóstico
dimensional del yo, dado que se ubica en un continuo. Más aún, este diagnóstico debe
hacerse en la práctica clínica, ya que definir lo más nítidamente posible la psicopatología
del yo es condición estrictamente necesaria para una aproximación psicoterapéutica.
Ubicar este diagnóstico dimensional cerca del diagnóstico categorial que más corresponda,
es una práctica útil para el clínico. Ya sea porque la gravedad del trastorno lo exige, o
porque es útil y enriquecedor desde una perspectiva clínica y psicoterapéutica, tener claro
hacia qué ámbito de las categorías descritas por el DSM III apunta un determinado
compromiso yoico y en cuál entidad delimitada por él pudiera finalmente cristalizar.

A continuación hacemos la correlación entre estas dos formas de aproximación,
siguiendo el esquema de Millon en su texto "Trastornos de Personalidad".

Perspectiva-Dimensional Perspectiva-Categorial Schneider
DSM III

Dependiente-Activo Histriónico Necesitado de
estimación sí
Dependiente-Pasivo Dependiente
Inseguro de
Independiente-Activo Antisocial mismo
Independiente-Pasivo Narcisista
Ambivalente-Activo Pasivo-Agresivo Desalmado
Ambivalente-Pasivo Compulsivo
Adhesivo-Activo Orgánico Sensitivo
Adhesivo-Pasivo
Evitador-Activo Evitador
Evitador-Pasivo Esquizoide

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