Pornpimon Rojanakarin, MD Division of Neonatology Department of Pediatrics Sappasittipasong hospital Neonatal Resuscitation 8th Edition 2020
NRP Flow diagram 1-2 2015 2020
A Airway: Perform initial steps and support spontaneous respiration B Breathing: PPV >> apnea or bradycardia. CPAP or supplemental oxygen >> labored breathing or low oxygen saturation C Circulation: chest compressions D Drug: Adrenaline
For most vigorous term and preterm, clamping the umbilical cord should be delayed for at least 30-60 s.
NRP 2020: cord clamping • Preterm : – decrease need for inotropes, blood transfusion during hospitalization and possibly improved survival • Term : – Improved early hematologic measurements – May be benefits for neurodevelopmental outcomes – Increase chance of phototherapy for hyperbilirubinemia 1-5
1-6
ประเด็นสำ คญ ั ขน ั ้ ตอนทสี่ ำคญ ั ทสี่ ด ุ และมปี ระสทธิภำพ ิ ในกำรกช ู ้ พ ี ทำรกแรกเกด ิ คอ ื กำรชว ่ ยหำยใจ (PPV)
คำ ถำมส ำคญ ั กอ ่ นทำรกเกด ิ (2015) ค ำถำมที่จ ำเป็นต ้องทรำบก่อน ทำรกเกิด 4 ข ้อ 1. อำยุครรภ์เท่ำใด 2. น ้ำคร ่ำใสหรือไม่ 3. มีทำรกกี่คน (ทำรกเดี่ยวหรือแฝด) 4. มปี ั จจ ั ยเสย ี ่ งเพม ิ ่ เตม ิ หรอ ื ไม ่
คำ ถำมส ำคญ ั กอ ่ นทำรกเกด ิ (2020) 1.น ้ำคร ่ำใสหรือไม่ 2.อำยุครรภ์เท่ำใด 3.มปี ั จจ ั ยเสย ี ่ งเพม ิ ่ เตม ิ หรอ ื ไม่ 4.แผนกำรตัดสำยสะดือเป็นอย่ำงไร 2020
คำ ถำมสำ คญ ั กอ ่ นทำรกเกด ิ NRP 2015 NRP 2020 1. อำยุครรภ์เท่ำใด 2. น ้ำคร ่ำใสหรือไม่ 3. มีทำรกกี่คน (ทำรก เดี่ยวหรือแฝด) 4. มปี ั จจ ั ยเสย ี ่ งเพมเติม ิ ่ หรือไม่ 1. อำยุครรภ์เท่ำใด 2. น ้ำคร ่ำใสหรือไม่ 3. มปี ั จจ ั ยเสย ี ่ งเพมเติม ิ ่ หรือไม่ 4. แผนกำรตัดสำย สะดือเป็นอย่ำงไร
กำรประเมินทำรกแรกเกิด • อำยุครรภ์ครบก ำหนดหรือไม่ (term ?) • ควำมตึงตัวของกล ้ำมเนื้อดีหรือไม่ (good tone?) • หำยใจหรือร้องดังหรือไม่ (breathing or crying?) ทันทีที่ทำรกเกิด ค ำถำมที่ต้องถำม คือ:
• ให ้ควำมอบอุ่น โดยวำงใต ้เตียงให ้ควำมอบอุ่น • จ ั ดทำ ่ ศร ี ษะและคอ เพอ ื ่ เปิ ดทำงเดน ิ หำยใจ • ดูดสำรคัดหลั่ง ถ ้ำจ ำเป็น • เชด ็ ตว ัใหแ ้ หง ้ • กระตุ้นให ้หำยใจ ขน ั ้ ตอนเบอ ื ้ งตน ้ ในกำรดแ ู ลทำรกแรกเกด ิ 2015
For vigorous term newborn (3 yes) 1.ให ้ควำมอบอุ่น โดยวำงที่หน้ำอกแม่หรือวำงใต ้ เตียงให ้ควำมอบอุ่น 2.เชด ็ ตว ัใหแ ้ หง ้ 3.กระตุ้นให ้หำยใจ 4.จ ั ดทำ ่ ศร ี ษะและคอ เพอ ื ่ เปิ ดทำงเดน ิ หำยใจ 5.ดูดสำรคัดหลั่ง ถ ้ำจ ำเป็น ขน ั ้ ตอนเบอ ื ้ งตน ้ ในกำรดแ ู ลทำรกแรกเกด ิ 2020
For non vigorous or preterm newborn 1.ให ้ควำมอบอุ่น โดยวำงที่หน้ำอกแม่หรือวำงใต ้ เตียงให ้ควำมอบอุ่น keep Temp 36.5-37.5 ◦C 2.เชด ็ ตว ัใหแ ้ หง ้ /plastic bag for preterm 3.กระตุ้นให ้หำยใจ 4.จ ั ดทำ ่ ศร ี ษะและคอ เพอ ื ่ เปิ ดทำงเดน ิ หำยใจ 5.ดูดสำรคัดหลั่ง ถ ้ำจ ำเป็น ขน ั ้ ตอนเบอ ื ้ งตน ้ ในกำรดแ ู ลทำรกแรกเกด ิ 2020
Initial steps NRP 2015 NRP 2020 - Warm, maintain normal temperature - Position airway - Clear secretions if needed - Dry - stimulate - Warm - Dry - Stimulate - Position airway - Suction if needed
กำรให้ควำมอบอุ่นแก่ทำรก – Delivery room temp • 23 -25 C – Radiant warmer • Preheat warmer 10-15 mins – For GA<32 wks • Plastic bag or plastic wrap/ cap*** Avoid hypothermia or hyperthermia (T 36.5-37.5 ◦C) - Transport incubator
GA < 32 wks or BW <1500 gm
เช็ ดตว ัใหแ ้ หง ้ เปลย ี่ นผำ ้ เปี ยกออก จด ั ทำ ่ ศร ี ษะใหม ่
กำรกระตุ้นให้หำยใจ • ให ้ลูบหรือถูบริเวณหลัง หรือตบ/ดีดที่ฝ่ ำเท ้ำของ ทำรก • ห ้ำมเขย่ำตัวทำรก
จัดท่ำกำรเปิดทำงเดินหำยใจ ทำงเดินหำยใจอุด ตันจำกกำรงอคอ มำกเกินไป ทำงเดินหำยใจอุดตันจำก กำรแหงนคอมำกเกินไป ทำงเดินหำยใจ เปิดโล่ง Sniffing position
กำรดูดสำรคัดหลั่งในปำกและจมูก • ไม่แนะน ำท ำเป็นกิจวัตร • ดูดเมื่อทำรกที่มีสำรคัด หลั่งอุดกั้นทำงเดิน หำยใจ หรอ ื มข ี อ ้ บง ่ ชที่ ี ้ ต ้อง PPV • “M” before “N” • ควำมดันเป็นลบ 80-100 mmHg Routine oral, nasal, oropharyngeal or endotracheal suctioning is not recommended
กำรประเมินกำรตอบสนองของทำรก กำรหำยใจ : • หยด ุ หำยใจ หำยใจเฮอ ื ก หรอ ื หำยใจล ำบำก อัตรำกำรเต้นหัวใจ : • ฟั งบรเ ิ วณทรวงอกดำ ้ นซำ ้ ยดว ้ ย stethoscope • นับจ ำนวนกำรเต ้นของหัวใจนำน 6 วินำที และ คูณ 10 • เครื่องติดตำมคลื่นไฟฟ้ำหัวใจ (3-lead EKG)
ทำรกหำยใจ อัตรำกำรเต ้นหัวใจ > 100 ครั้ง/นำที แต่มีอำกำรเขียว • อำกำรเขียว : ให ้ Free-flow oxygen ปรับควำม เข ้มข ้นของออกซเ ิ จนตำมค่ำจำกเครื่อง pulse oximeter และค่อยๆลดลงเมื่อทำรกมีอำกำรดีขึ้น • ทำรกทห ี ่ ำยใจล ำบำก หรอ ื ควำมอม ิ ่ ตว ั ออกซเ ิ จน ต ่ำอย่ำงต่อเนื่อง : ลองให ้แรงดันบวกอย่ำง ต่อเนื่อง (CPAP) หรอ ื ชว ่ ยหำยใจดว ้ ยแรงดน ั บวก
เขียวทั่วตัวและเขียวปลำยมือปลำยเท้ำ เขียวทั้งตัว เขียวปลำยมือ ปลำยเท้ำ
หำยใจเหนื่อย อัตรำกำรเต้นของหัวใจ > 100 ครั้ง/นำท ี คำ ่ ควำมอม ิ ่ ตว ั ออกซเ ิ จน (SpO2 ) ต ่ำ CPAP PEEP 5-8cmH2O
CPAP
คำ ่ ปกตค ิ วำมอม ิ ่ ตว ั ออกซเ ิ จน ในทำรกหลังเกิด เป้ าหมายของค ่ าความอ ิ ่ มตว ั ออกซ ิ เจน บร ิ เวณแขน/ม ื อขวา ตามอายห ุ ลง ั เก ิ ด 1 นาที 60% - 65% 2 นาที 65% - 70% 3 นาที 70% - 75% 4 นาที 75% - 80% 5 นาที 80% - 85% 10 นาที 85% - 95%
Pulse oximeter • นิยมจับที่ มือขวำ( preduct) • ใหว ้ั ดระดบ ั ออกซเ ิ จนทก ุ คร ั ง ้ เมื่อ – ทำรกตอ ้ งกำรกำรกช ู ้ พ ี – ทำรกที่ต ้องPPV – ทำรกที่มีcentral Cyanosis – ทำรกทไี ่ ดร ้ั บออกซเ ิ จน
ในสถำนที่ที่มีควำมพร้อมด ้ำนอุปกรณ์ กำร ชว ่ ยกช ู ้ พ ี อำจใช ้pulse oximeter เพื่อติดตำม ควำมอม ิ ่ ตว ั ของออกซเ ิ จน (SpO2 ) ร่วมกับกำรใช ้ oxygen blender เพอ ื ่ ป้ องกน ั กำรใหอ ้ อกซเ ิ จน มำกเกินควำมจ ำเป็น
กำรให้ Free-Flow Oxygen • ควรใหอ ้ อกซเ ิ จนทอ ี ่ น ุ ่ และชน ื ้ (ถ ้ำต ้องให ้เป็น เวลำนำนกว่ำ 2-3 นำที) • อัตรำกำรไหลของก๊ำชประมำณ 10 ลิตร/นำที • ถำ ้ มเ ี ครอ ื ่ งผสมออกซเ ิ จนและอำกำศ (oxygen blender) เริ่มให ้ออกซเ ิ จนทค ี ่ วำมเขม ้ ขน ้ 30% • ปร ั บลดควำมเขม ้ ขน ้ ออกซเ ิ จนอยำ ่ ง เหมำะสมตำมtarget preductal oxygen saturation
เมอ ื่ มข ี เ ี้ ทำ (meconium) • ทำรกไม่ร ้อง หรือไม่หำยใจ : – ใหก ้ ำรชว ่ ยเหลอ ื ขน ั ้ ตอนเบอ ื ้ งตน ้ แกท ่ ำรกใตเ ้ ตย ี งให ้ ควำมอบอุ่น – ใชล ้ ก ู ยำงดด ู สำรคด ั หล ั ่ งจำกปำกและตำมดว ้ ยจมก ู – ถ ้ำอัตรำกำรเต ้นของหัวใจ < 100 ครั้ง/นำที ให ้ เรม ิ ่ ชว ่ ยหำยใจดว ้ ยแรงดน ั บวก • ไม่แนะน ำกำรดูดสำรคัดหลั่งจำกหลอดลมคอ เพื่อดูดขี้เทำ เป็นกิจวัตร (routine)
ทำรกหยด ุ หำยใจหรอ ื หำยใจเฮอ ื ก อัตรำกำรเต ้นของหัวใจ < 100 ครั้งต่อนำที คำ ่ ควำมอม ิ ่ ตว ั ออกซเ ิ จนไมไ่ ดต ้ ำมเป้ ำหมำย แมว่ำได ้ ้ ให ้ Free flow oxygen หรือให ้แรงดันบวกอย่ำง ต่อเนื่อง (CPAP) แล ้ว ขอ ้ บง ่ ชใี้ นกำรชว ่ ยหำยใจดว ้ ยแรงดน ั บวก หล ั งจำกเสร ็ จสน ิ ้ กำรชว ่ ยเหลอ ื ขน ั ้ ตอนเบอ ื ้ งต ้นแล ้ว เรม ิ ่ ชว ่ ยหำยใจดว ้ ยแรงดน ั บวกเมอ ื ่
อป ุ กรณท ์ ใี่ ชใ้ นกำรชว ่ ยหำยใจ ด้วยแรงดันบวก • Self-inflating bag • Flow-inflating bag • T-piece Resuscitator
T-piece Resuscitator
กำรวำงหน้ำกำกบนหน้ำของทำรก มี 2 รูปแบบ คือ ขอบเป็ นวงกลมและขอบเป็ นรูปโค้ง ควรครอบปลำยคำง ปำก และจมูกของทำรก หน้ำกำกควรมีขนำดเหมำะสมและขอบนิ่ม
How to PPV ≥35 weeks • FiO2 0.21 • Rate: 40-60 /min • PIP 20-25 cmH2O • PEEP 5 cmH2O • Flow 10 LPM <35 weeks • FiO2 21% to 30% • Rate: 40-60 /min • PIP 20-25 cmH2O • PEEP 5 cmH2O • Flow 10 LPM – Less oxidative stress – Less inflammation – Less need for oxygen – Less risk for BPD
กำรใหอ ้ อกซเ ิ จนในกำรชว ่ ยหำยใจ ด้วยแรงดันบวก ถำ ้ไมม ่ เ ี ครอ ื่ งผสมออกซเ ิ จนและอำกำศ • เรม ิ ่ ท ำกำรกช ู ้ พ ี ดว ้ ย self-inflating bag ทไี ่ มไ่ ดต ้ อ ่ กบ ั ออกซเ ิ จน (FiO2 0.21) • ถำ ้ ตอ ่ ออกซเ ิ จนกบ ั bag โดยไม่มี reservoir จะสำมำรถใหอ ้ อกซเ ิ จน เข ้มข ้นประมำณ 40% (5 ลิตร/นำที) • ถำ ้ ตอ ่ ออกซเ ิ จนกบ ั bag และ reservoir จะสำมำรถใหอ ้ อกซเ ิ จน เข ้มข ้นประมำณ 100%
อต ั รำกำรชว ่ ยหำยใจ: 40 – 60 ครั้ง / นำที บีบ.............สอง.............สาม............. บีบ ..........สอง............สาม..........บีบ..............
แรงดน ั ทใี่ ชเ ้ มอ ื่ เรม ิ ่ กำรชว ่ ยหำยใจ เริ่มด ้วยแรงดันขณะหำยใจเข ้ำ 20-25 ซม.น ้ำเมื่อ หน้ำกำกครอบแนบสนิท และปอดขยำยได ้ดี อำกำรทบ ี่ ง ่ ชว ี้ ำ ่ ทำรกดข ี น ึ้ : • อัตรำกำรเต ้นของหัวใจเพิ่มขึ้น • ทำรกมผ ี ว ิสช ี มพข ู น ึ ้ • ทำรกหำยใจได ้เอง • ควำมตึงตัวของกล ้ำมเนื้อดีขึ้น
กำรประเมินกำรตอบสนอง ตอ ่ กำรชว ่ ยหำยใจดว ้ ยแรงดน ั บวก ครั้งแรก หลง ัชว ่ ยหำยใจ 15 วินำที เพื่อ ประเมินว่ำอัตรำกำรเต ้นของหัวใจก ำลัง เพิ่มขึ้นหรือไม่ ผช ู ้ ว ่ ย ประกำศวำ ่ : “อัตรำกำรเต ้นของหัวใจก ำลังเพิ่มขึ้น” หรือ “อัตรำกำรเต ้นของหัวใจไม่เพิ่มขึ้น”
ถ ้ำอัตรำกำรเต ้น ของหัวใจ เพิ่มขึ้น - ชว่ยหำยใจดว้ย แรงดันบวกต่อ - ประเมินหลังจำก ชว่ยหำยใจไป 15 วินำที ถ ้ำอัตรำกำรเต ้นของ หัวใจไม่เพิ่มขึ้น แต่ทรวงอกขยับ -ชว่ยหำยใจดว้ย แรงดันบวกต่อจนกว่ำ ทรวงอกขยับ - ประเมินหลังจำก ชว่ยหำยใจไป 15 วินำที ถ ้ำอัตรำกำรเต ้นของหัวใจ ไม่เพิ่มขึ้น ทรวงอกไม่ ขยับ - ท ำ “MR SOPA” - ชว่ยหำยใจดว้ยแรงดน ั บวกต่อจนกว่ำทรวงอก ขยับ - ประเมนิหลง ั จำกชว่ย หำยใจแล ้วทรวงอกขยับ ไป 30 วินำที ประเมน ิ ครง ั ้ แรก หลง ัชว ่ ยหำยใจ 15 วินำที เพื่อ ประเมน ิ วำ ่ อต ั รำกำรเตน ้ ของหว ัใจกำ ลง ั เพม ิ ่ ขน ึ้ หรือไม่ และทรวงอกมีกำรขยับหรือไม่
กำรประเมินอัตรำกำรเต้นของ หัวใจครั้งที่ 2 ประเมน ิ กำรเตน ้ ของหว ัใจ หลง ั จำกชว ่ ยหำยใจให ้ ปอดขยำยนำน 30 วินำที : อัตรำกำรเต้นของหัวใจ ≥ 100 ครั้งต่อนำที : – กำรชว ่ ยหำยใจดว ้ ยแรงดน ั บวกประสบผลส ำเร ็ จ – ปร ั บควำมเขม ้ ขน ้ ของออกซเ ิ จน – คอ ่ ยๆลดกำรชว ่ ยหำยใจดว ้ ยแรงดน ั บวก – เฝ้ำติดตำมกำรหำยใจและค่ำควำมอิ่มตัว ออกซเ ิ จน
อัตรำกำรเต้นของหัวใจ 60-99 ครั้ง/นำที • ชว ่ ยหำยใจดว ้ ยแรงดน ั บวกตอ ่ ไป 40-60 ครั้งต่อนำที • ปร ั บควำมเขม ้ ขน ้ ของออกซเ ิ จน • ประเมน ิซ ้ ำ เทคนค ิ กำรชว ่ ยหำยใจ • ติดตำมอัตรำกำรเต ้นของหัวใจ กำรขยับของทรวงอกและ กำรหำยใจ • พจ ิ ำรณำใสท ่ อ ่ หลอดลมคอ • ฟั งเสย ี งหำยใจท ั ง ้ 2 ขำ ้ ง เพอ ื ่ เฝ้ ำระว ั งภำวะลมร ั ่ วชองเยื่อ ่ หุ้มปอด กำรประเมินอัตรำกำรเต้นของ หัวใจครั้งที่ 2
อัตรำกำรเต้นของหัวใจ < 60 ครั้ง/นำท ี แมว ้ ำ ่ ไดช้ วย ่ หำยใจอยำ ่ งมปี ระสท ิ ธภ ิ ำพแลว ้ 30 วินำที : • ประเมน ิ เทคนค ิ กำรชว ่ ยหำยใจโดยเร ็ ว • เพม ิ ่ ควำมเขม ้ ขน ้ ของออกซเ ิ จนเป็ น 100% • พจ ิ ำรณำใสท ่ อ ่ หลอดลมคอและชว ่ ยหำยใจแรงดน ั บวก ต่ออีก 30 วินำที • ขอควำมชว ่ ยเหลอ ื จำกผเ ู ้ชย ี ่ วชำญเพม ิ ่ เตม ิ • เริ่มต ้นกำรกดหน้ำอก กำรประเมินอัตรำกำรเต้นของ หัวใจครั้งที่ 2
HR ≥ 100 /min - PPV 40-60 /min จนทำรกหำยใจ ได ้เอง - ปร ั บออกซเิจน - ค่อยๆ ลดกำร PPVลง - monitor กำร หำยใจและ SpO2 HR 60-99 /min - PPV 40-60/min - ถ ้ำจ ำเป็น ท ำ “MR SOPA” - ปร ั บออกซเิจน - ECG monitor - Consider ETT - Call for help HR <60 /min -ประเมินกำรหำยใจว่ำ มี ประสทิธภิำพดหีรอื ไม่ - ถ ้ำจ ำเป็น ท ำ “MR SOPA” อีกครั้ง - ECG monitor - Consider ETT - ถ ้ำไม่ดีขึ้น ให ้ปรับควำม เขม้ขน้ของออกซเิจนเป็ น 100% และเริ่มกดหน้ำอก ประเมินอัตรำกำรเต้นของหัวใจครั้งที่ 2 หลง ัชวย ่ หำยใจด้วยแรงดันบวกจนทรวงอกขยับแล้ว 30 วินำที
NRP 2020: MR. SOPA MR. SOPA: 6 steps to improve ventilation แจ้งเพื่อนร่วมทีมทราบเมื่อทรวงอกขยับและการช่วยหายใจท าส าเร็จ ขั้นตอนการแก้ไข การปฏ ิ บต ัิ M Mask adjustment ปรบัวางครอบหน ้ ากากใหม่พ ิ จารณาใช ้ เทคน ิ ค 2 มือ R Reposition airway จดัท่าศี รษะตรงหร ื อแหงนคอเลก ็ น ้ อย ทา การช่วยหายใจ 5 ครั้งและประเม ิ นการขยบัของทรวงอก S Suction mouth and nose ดูดสารคัดหลั ่งโดยใช้ลูกยางหรือสายดูด O Open mouth เปิ ดปากทารกและเชยคางข ึ น ้ ทา การช่วยหายใจ 5 ครั้งและประเม ิ นการขยบัของทรวงอก P Pressure increase เพ ิ่มแรงดนัครงั้ ละ 5-10 ซม.น ้า, สง ู สด ุ ไม่เก ิ น 40 ซม.น ้า (term), ไม่เก ิ น 30 ซม.น ้า (preterm) ท าการช่วยหายใจ 5 ครั้งและประเม ิ นการขยบัของทรวงอก A Alternative airway ใส่ท่อหลอดลมคอหร ื อหน ้ ากากครอบกล่องเสียง Try PPV, reassess chest movement and breath sounds
One-hand hold 1-47
Two-hand hold with jaw trust 1-48
NRP 2020 : ECG monitor NRP 2015 NRP 2020 An ECG monitor is the preferred method for assessing heart rate during cardiac compressions When an alternative airway becomes necessary, an ECG monitor is recommended for the most accurate assessment of the baby’s HR
เมอ ื่ ใดจะใสส ่ ำยยำงใหอ ้ ำหำรทำงปำก ภำวะท ้องอืดอำจท ำให ้เกิด: • กำรยกตัวของกะบังลม ท ำให ้ปอดขยำยได ้ ไม่เต็มที่ • อำจท ำใหเ ้ กด ิ กำรส ำรอกและส ำลก ั ได ้ ควรใสสำยยำงให้อำหำรทำงปำก ่ เพื่อลดอำกำรท้องอืด