แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด

แนวทางปฏิฏิ ฏิ บั ฏิ บั บั ติ บั ติ ติติ ผู้ผู้ผู้ป่ผู้ป่ป่ ว ป่ วยติติ ติ ด ติ ดเชื้ชื้ ชื้ อ ชื้ ชื้ อ ชื้ ในกระแสเลืลื ลื อ ลื อด Prepared By: ระยะแรกรับรั ระยะก่อนผ่าตัด ระยะหลังผ่าตัด ระยะดูแลต่อเนื่อนื่ง ระยะจำ หน่าย แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย ห้ห้ ห้ อ ห้ องผู้ผู้ผู้ป่ผู้ป่ว ป่ ว ป่ ยหนันั นั ก นั กรวม โดย ห้องผู้ป่วยหนักรวม โรงพยาบาลกำ แพงเพชร

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย (ม.1) การประเมินปัญหา (ม.2) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3) การวางแผ ระยะแรกรับ ประเมินปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่ วย 1.ผู้ป่ วยมีภาวะ severe sepsis/septic shock Subjective - Obsject 1.สีหน้าของผู้ดูแลแสดงคว ามวิตกกังวล 2.ผู้ดูแลไม่สามารถตอบค า ถามเรื่องการดูแลผู้ป่ วยห ลังจ าหน่ายได้อย่างถูกต้อง ให้การพยาบาล severe sepsis/septic sh

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) ผนการพยาบาล (ม.4) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6) การประเมินผล ผู้ป่ วยที่มีภาวะ hock 1.ประเมินและบันทึกสัญญาณ ชีพ อาการและอาการแสดงของภา วะ septic shock และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป วย 2.Morniter V/S Keep BP>90/60mm.Hg., MAP >65mm.Hg., HR 60- 100/min.,Urine>120 cc./hr. 3.เจาะ blood latate เพื่อประเมินสภาวะเซลล์ใน ร่าง กายขาดออกซิเจน 4.ดูแลส่งตรวจ H/C,Sputum Gram ,c/S,UA, UC และ Other sourse ตามแผนการรักษา 5.Notifly Doctor 1.ผู้ป่ วยได้รับการรักษา ตามแนวทางการดูแลผู้ ป่ วยที่มีภาวะ severe sepsis/septic shockครบถ้วน 2. ผู้ปวยรู้สึกตัวดี ไม่กระสับกระส่าย 3.BP>90/60mm.Hg., MAP >65mm.Hg., HR 60- 100/min.,Urine>120 cc./hr. 4.ได้รับ IV fluid /load IVตามแผนการรักษา 5.ได้รับATBตามแผนการ รักษา 6.ได้รับ Inotrop ตามแผนการรักษาและไม่มี S/E from HAD

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 6.ดูแลให้ได้รับ IV fluid ตามแผนการรักษา 7.ดูแล Load IV ตามแผนการรักษา 8.ดูแลให้ Inotrop ตามแผนการรักษา/observe S/E from HAD ดูแลให้ ATB ตามแผนการรักษา 9.ดูแลให้ได้รับ 02 ตามแผนการรักษา 10.ดูแล on Ventilator ตามแผนการรักษา Absolute Bed Rest 11.ดูแลให้ยาลดไข้ตามแผนกา รรักษา 12.ดูแลให้ ATB ตามแผนการรักษา/observe S/E

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย (ม.1) การประเมินปัญหา (ม.2) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3) การวางแผ การพยาบาลระยะช็อค 1. เสี่ยงต่อภาวะเน้ือเชื่อขาด ออกซิเจน เนื่องจากปริมาณ เลือดที่สูบอึดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลงจากสาเหตุต่างๆ ของภาวะช็อค 1. ให้การพยาบ ที่เสี่ยงต่อภาวะเ ขาดออกซิเจน เ ปริมาณเลือดที่สู ออกจากหัวใจใ นาทีลดลงจากส ต่างๆของภาวะช

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 13.ดูแลนอนราบเพื่อเพิ่มการไ หลเวียนของเลือด 14.monitor EKG+HR+BP, Record Vital signทุก 15-60 นาที ตามสภาพผู้ป่ วย 15.0bserve Urine out put, 15.Record I/O 18.ประเมินภาวะน้า เกิน ฟังเสียงปอด 19.ช่วยเหลือแพทย์ท า C-line ผนการพยาบาล (ม.4) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6) การประเมินผล าลผู้ป่ วย เน้ือเยื่อ นื่องจาก สูบฉีด น 1 สาเหตุ ช็อค ทา เพื่อป้องกนัภาวะเน้ือเยื่อ ขาดออกซิเจนเพื่อเพิ่ม ปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจาก หัวใจใน 1 นาที และ แก้ไขสาเหตุช็อค . เพื่อป้องกนัภาวะเน้ือเยื่อขาด ออกซิเจน ปฏิบตัิคงัน้ี 1. สัญญาณชีพปกติ 2. ระดับความรู้สึกตัว ปกติ ไม่มีอาการ กระสับกระส่าย สับสน ชัก หมดสติ 3. ไม่พบอาการ Cyanosis 4.ค่าความอิ่มตวัของ

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 1.1 ประเมินภาวะเน้ือเยื่อขาด ออกซิเจน โดย ปฏิบตัิคงัน้ี 1. 1.1 วัดสัญญาณชีพอย่าง นอ้ยทุก4 ชวั่โมง แต่ในระยะที่มีอาการและ อาการแสดงของการเกิด ภาวะช็อคให้เฝ้าระวังทุก 15- 30 นาที โดยเฉพาะการ หายใจ เพราะถ้าผู้ป่ วยหายใจ เร็วและแรงข้ึนแสดงว่า ร่างกายต้องการออกซิเจน เพิ่มข้ึน 1.1.2 ประเมินระดับความ รู้สึกตัวทุก 4 ชวั่โมง ในรายที่มีอาการแสดง ของภาวะช็อคให้เฝ้า ระวังทุก 1-2 ชวั่โมงถา้มีเลือด ไปเล้ียงสมองนอ้ยลง ออกซิเจนในเลือด แดงมากกว่า 95% 5. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ปกติ

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) ผู้ป่ วยจะมีอาการ กระสับกระส่าย สับสน และ หมดสติ ได้ 1.1.3 ประเมินอาการเขียว โดย คูบริเวณริม ฝี ปาก เชื่อบุช่องปาก เด็บมือ เด็บเทา้และดิ่งหูร่วมกบั การติดตามค่าความอิ่มตวัของ ออกซิเจนในเลือดแดง และสัญญาณชีพ 1.1.4 ติดตามผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ได้แก่ ค่า ABG 1.1.5 ติดตามการเปลี่ยนแปลง ของค่าความ อิ่มตวัของออกซิเจนในเลือด แดง (Oxygen saturation) จากเครื่องมือวดัค่าความอิ่มตวั ของออกซิเจนในเลือด

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) แดง (Oximeter) 1.1.6 ติดตามการท างานของ หัวใจ 1.1.7 ติดตามผลภาพถ่ายรังสี เพื่อดูความ ผิดปกติที่เกิดขนในปอดที่จะ ส่งเสริมให้สภาพผู้ป่ วย เลวลง 1.2 ดูแลให้มีการระบายอากาศ ของระบบทางเดิหาย ใจให้เป็นไปได้ด้วยดี 1.2.1 ตรวจดูทางเดินหายใจว่า มีการอุดก้นั หรือไม่เพื่อป้องกันการ ขัดขวางการระบายอากาศ 1.2.2 เปิ ดทางเดินหายใจให้ โล่ง เพื่อให้อากาศ สามารถผ่านเข้าไปในปอดได้ อย่างสะดวกโดยปฏิบัติ ดงัน้ี

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) - ในผู้ป่ วยที่ไม่รู้สึกตัวจัดให้ นอนตะแคงเพื่อ กนัไม่ให้ลิ้นตกไปอุดก้นั ทางเดินหายใจ การใส่ท่อช่วย หายใจ -ดูดเสมหะออกจากทางเดิน หายใจ ซึ่งการดูด เสมหะควรท าด้วยความ ระมัดระวังเพราะการดูด เสมหะเป็นการดูดเอา ออกซิเจนออกมาด้วย 1.2.3จัดท่าให้ผู้ป่ วยอยู่ในท่า ศีรษะสูง เพื่อให้การขยายตัวของปอดดี ข้ึน แต่ถา้ผูป้่วยอยู่ใน ภาวะช็อคจัดให้นอนราบ ยก ปลายเท้าสูง 1.2.4 ในรายที่รู้สึกตัวดีแนะน า ให้ผู้ป่ วย

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) หายใจเข้าออกลึกๆ การไอ อย่างมีประสิทธิภาพ 1.3การดูแลให้ได้รับ ออกซิเจนอย่างเพียงพอ การ ให้ออกซิเจนในผู้ป่ วยที่มี ภาวะช็อคจะช่วยถดการ ท างานของหัวใจและระบบ หายใจ ช่วยลดความเป็น กรดจากการเผาผลาญได้ เนื่องจากเซลล์ต่างๆ ได้รับ ออกซิเจนจากเลือดมากข้ึนการ ให้ออกซิเจนข้ึนอยู่กบั ว่าผู้ป่ วยควร ไครับความ เข้มข้นของออกซิเจนเท่าใด ที่ จะไม่ก่อให้เกิดภาวะเลือดขาด ออกซิเจน 1.4 ลดความต้องการ ใช้ ออกซิเจน โดย 1.4.1 ให้ผู้ป่ วยพักอยู่บนเตียง แต่ผู้ป่ วยที่มี

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) ภาวะช็อคจากหัวใจควรให้พัก อยู่บนเตียงอย่าง สมบูรณ์ (absolute bed rest) 1.4.2ลดไข้เมื่อผู้ป่ วยมีไข้ เพื่อ ลดการเผา ผลาญในร่างกายลง 1.4.3 ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ ร่างกายอย่าง พอเหมาะ เพราะถ้า าผูป้่วย หนาวสั่น จะเป็นการเพิ่มการ เผาผลาญของร่างกาย ท าให้มี การใชอ้อกซิเจนเพิ่มข้ึน และไม่ปล่อยให้ผู้ป่ วยร้านจน เหงื่อออก เพราะในขณะ ที่ร้อนเกินไปก็จะเป็นการเพิ่ม การเผาผลาญและใช้ ออกซิเจนเพิ่มมากข้ึน 1.4.4 ดูแลให้ผู้ป่ วยได้รับการ พกัผ่อนท้งั

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) ทางค้านร่างกายและจิตใจให้ มากที่สุด ไม่รบกวน ผู้ป่ วย โดยไม่จ าเป็น จ ากัดการเยี่ยม แต่ควรอธิบาย ให้ผู้ป่ วยและญาติเข้าใจ ถึงเหตุผลของการจ ากัดการ เยี่ยม 2.เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่สูบ ฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที 2.1 ประเมินปริมาณเลือดที่สูบ ฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที โดยปฏิบตัดิงัน้ี 2.1.1วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาที โดยเฉพาะความดันโลหิตถ้า พบว่ามีค่าความคันของ ซิสโตลิค คน้อยกว่า 80 มิลลิเมตรปรอท แสคงว่ามี

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) อาการเตือนของการไหลเวียน ล้มเหลว 2.1.2 ประเมินค่าความดันของ หลอดเลือดด า ส่วนกลางทุก 1-2 ชวั่โมง 2.1.3 บนัทึกปริมาณสารน้า เข้า ออกจาก ร่างกาย เพื่อดูการท างานของ ไต และถ้าพบว่ามี ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5-1 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อ ชวั่โมงควรรายงานแพทย์ 2.2 ดูแลให้มีปริมาณเลือดที่ สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาทีเพิ่มข้ึน โดยปฏิบตัดิงัน้ี 2.2.1จัดท่าผู้ป่ วยเพื่อให้ ปริมาณเลือดไหล กลบัเขา้สู่หัวใจเพิ่มมากข้ึน โดยท่านอนราบยกปลาย

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) เท้าสูง 45องศา ให้หัวเข่าตรง ศีรษะอยู่ระดับอก หรือ ยกสูงข้ึนเล็กน้อยแต่ท่าน้ีไม่ ควรใช้ในผู้ป่ วยที่มี ภาวะช็อคจากหัวใจ เพราะจะ เป็นการเพิ่มปริมาณเลือด ไหลเวียนกลับเข้าสู่หัวใจเพิ่ม มากข้ึนก่อให้เกิดภาวะ หัวใจล้มเหลวได้ 2.2.2 ดูแลให้ไดร้ับสารน้า เลือดตามแผนการรักษาอย่า เคร่งครัด พร้อมกับประเมิน อาการ ของผู้ป่ วยว่าเป็นอย่างไร ถ้ามี อาการแสดงที่ เปลี่ยนแปลง โดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณสาร น้า ที่ให้ควรรายงาน แพทย์ทันที เช่น มีอาการของ น้า เกิน หลอดเลือดด าที่

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) คอโป้งพอง กระสับกระส่าย หายใจหอบเหนื่อย ไอ สมหะเป็นฟอง ฟังเสียงปอดมี Crepitation ปัสสาวะ ออกมากหรือน้อย 2.2.3การให้ยา Vasoactive โค ปามีน ควร ดูแลดงัน้ี - ประเมินขอ้มูลพ้ืนฐานของ ผู้ป่ วยเช่น ความดันโลหิต ชีพจร CVP ปัสสาวะที่ออกก่อนให้ยา -ผสมยาตามแผนการรักษา แพทย์ - ประเมินความดันโลหิต ชีพ จร การหด ตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย และปัสสาวะภายหลังได้ ยา

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) - สังเกตฤทธิ์ ข้างเคียงของยา และ สังเกตุการรั่วของยาออกนอก เส้นเลือดเพื่อป้องกัน เน้ือเยื่อถูกทา ลายและเป็นเน้ือ ตาย - เมื่อจะหยุดยา ควรค่อยๆลด อัตราการไหลของยาลงทีละ น้อยไม่ควรหยุดยาในทันที เพราะจะท า ให้เกิดความคันโลหิตต ่าได้ 2.3 ดูแลให้ยาคิจิทาลิส เพื่อ ช่วยให้การท างานของ หัวใจดีข้ึน 2.4 ดูแลให้ได้รับยาขับ ปัสสาวะ เพื่อป้องกันไตเสีย หนา้ที่และป้องกันภาวะน้า เกิน เพื่อแก้ไขสาเหตุของการเกิด ภาวะช็อค

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 3.1การห้ามเลือดในจุดที่มี เลือดออก เช่นการท า peritoneal lavage 3.2การดูแลให้ได้รับยาสลาย ลิ่มเลือดเพื่อแกไ้ข ภาวะกลา้มเน้ือหัวใจตายอย่าง ถูกต้องและปลอดภัย จากภาวะแทรกซ้อน 3.3การดูแลให้ผู้ป่ วยได้รับยา ปฏิชีวนะอย่างถูกต้อง เพื่อแก้ไขภาวะช็อคจากการติด เช้ือรวมถึงการเตรียม ผู้ป่ วยเพื่อรับการผ่าตัดเอา สาเหตุของการติดเช้ือออก 3.4 การดูแลให้ยาแก้แพ้ในราย ที่เกิดภาวะช็อคจากการแพ้

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย (ม.1) การประเมินปัญหา (ม.2) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3) การวางแผ การพยาบาลระยะต่อเนื่อง 2. การก าซาบของเน้ือเยื่อ ลดลง เนื่องจากปริมาตรเลือดหรือ ของเหลวในร่างกายลดลง ความสามารถในการสูบฉีด เลือดของหัวใจลดลง และ ความต้านทานของหลอดเลือด เพิ่มข้ึน 2. ให้การพยาบ ที่ การก าซาบขอ เน้ือเยื่อลดลงเนื่ ปริมาตรเลือดห ของเหลวในร่าง ลดลง ความสาม การสูบฉีคเลือด หัวใจลดลง และ ด้านทานของหล เลือดเพิ่มข้ึน

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) ผนการพยาบาล (ม.4) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6) การประเมินผล าลผู้ป่ วย อง ืองจาก หรือ งกาย มารถใน ดของ ะความ ลอด 1. ประเมินสภาพร่ากาย เช่น ผิวหนัง อุณหภูมิ Capillary refill ระดับความ รู้สึกตัว 2. ประเมิน Hemodynamics เช่น CVP และ PCWP 3. ประเมินการเต้นของหัวใจ จังหวะ และเสียงหัวใจ 4. Retain foley catheter และ ประเมินปริมาณน้า เขา้ ออกจากร่างกายทุก1 ชวั่โมง 5. สังเกตุลกัษณะของสิ่งคดั หลงั่ที่ออกมาทางท่อ ระบาย เช่น Chest drain , N/G suction และ ทาง บาดแผล 6. ช่วยเหลือดูแลให้ทางเดิน หายใจโล่ง เช่น จัดท่านอน 1. มีความสมดุลของ ปริมาณน้า เขา้-ออก จากร่างกาย 2. ห้ามเลือดและ ควบคุมการสูญเสีย น้า ออกจากร่างกาย 3. ผลการตรวจทาง ห้องทคลองปกติ เช่น ABGs ,Electrolyte และ Urinalysis 4. สัญญาณชีพปกติ 5. ควบคุมการเจ็บ ปวดได้ 6. การขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะปกติ 7. ระดับความรู้สึกตัว และความจ า สติปัญญาปกติ

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) , ใส่ท่อทางเดินหายใจ ,Suction 7. ดูแลให้ผูป้่วยไดร้บัสารน้า ทางหลอดเลือดค าอย่าง เพียงพอ 8. ดูแลให้ผู้ป่ วยได้รับเลือดใน กรณีสูญเสียเลือด พร้อมท้งั ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจ เกิดข้ึนในขณะไดร้ับเลือด 9. ประเมินผลของการให้สาร น้า โดยวดัระดบัความ รู้สึกตัว จ านวนปัสสาวะ ผล ของการวัด Hemodynamic และผลตรวจทางห้องทดลอง เป็นระยะๆ 10. ประเมินภาวะแทรกซ้อน จากภาวะ Shockที่อาจจะ เกิดข้ึน เป็นระยะๆ 11.ให้การประดับประคองค้าน จิตใจแก่ผู้ป่ วยและ 8. ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ARDS,Renal failure , hepatic failure, DIC

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย (ม.1) การประเมินปัญหา (ม.2) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3) การวางแผ การพยาบาลระยะฟ้ืนฟูสภาพ 3. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาด สารอาหารเนื่องจากมีการเพิ่ม การเผาผลาญภายในร่างกาย และการได้รับสารอาหรไม่ เพียงพอ 3. ให้การพยาบ ที่เสี่ยงต่อการเกิ ขาดสารอ าห าร เนื่องจากมีการเพ เผาผลาญภายใน และการได้รับส ไม่เพียงพอ

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) ญาติ 7. จัดท่านอนให้เถือดไหลกลับ เขา้สู่หัวใจเพิ่มข้ึน : นอนราบยกปลายเท้าสูง 45 องศา ศีรษะอยู่ระดับอก/ สูงเล็กน้อยยกเว้น ในรายที่มี heart failure ให้ศีรษะสูง 30 - 60 องศา ผนการพยาบาล (ม.4) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6) การประเมินผล าลผู้ป่ วย กิดภาวะ ร พิ่มการ นร่างกาย สารอาหร 1 . ประเมินภาวการณ์ขาค สารอาหาร โดย ชงั่น้า หนกั อย่างนอ้ยสัปดาห์ละคร้ัง ตรวจสอบความแข็งแรงของ กลา้มเน้ือ ติดตามค่าอกับูลมิน BUN 2. ประเมินการท างานของ ระบบทางเดินอาหาร การ ฟังเสียงการท างานของล าไส้ การดูอาหารที่เหลือค้าง 1. สัญญาณชีพปกติ 2. น้า หนกัตวัไม่ต่า กว่ามาตรฐาน 3. กลา้มเน้ือแข็งแรง ไม่ลึบเล็ก ผิวหนังไม่ เหี่ยวแห้ง ไม่มีอาการ อ่อนเพลีย 4. ค่าอัลบลูมินปกติ

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 3. ดูแลสภาพภายในช่องปาก ให้สะอาดปราศจากกถิ่น เพื่อให้ผู้ป่ วยรู้สึกสุขสบายและ เกิดความอยาก รับประทานอาหาร ถ้าริมฝี ปาก แห้งใช้วาสลินทาเพื่อ เพิ่มความชุ่มช้ืน 4. ดูแลให้ได้รับอาหารตาม แผนการรักษา กระตุ้นให้ ผู้ป้วยเกิดความรู้สึกอยาก รับประทานอาหาร แนะน า ให้ญาติน าอาหารที่ผู้ป่ วยชอบ มารับประทาน 5. การลดการเผาผลาญใน ร่างกาย ปฏิบตัิดงัน้ี 5.1เมื่อผู้ป่ วยมีใช้ให้ยาลดไข้ ร่วมกับการเช็ดตัวลดไข้ 5.2จ ากัดกิจกรรมผู้ป่ วยพักบน เตียง

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย 4. ผู้ป่ วยและครอบครัวมีความ วิตกกังวลต่อความเจ็บป่ วย เนื่องจากภาวะคุกคามต่อชีวิต 4. ให้การพยาบ และครอบครัวที วิตกกังวลต่อคว ป่วย เนื่องจากภ คุกคามต่อชีวิต

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 5.3ลดความเครียดที่เกิดจาก จิตใจและร่างกาย 5.4แนะน าให้ผู้ป่ วยผ่อนคลาย าลผู้ป่ วย ที่มีความ วามเจ็บ ภาวะ 1. ประเมินระดับความวิตก กังวล โดยประเมินจาก การ เปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ การหายใจ ความดัน โลหิต ซึกถามความผิดปกติ เช่น ท้องอืด คลื่นไส้ เจ็บ หน้าอก สังเกตพฤติกรรมที่ แสดงออก เช่น การถอน หายใจ กระสับกระส่าย สีหน้า ครุ่นคิด 2. ประเมินความวิตกกังวลของ ญาติ 3. ลดความวิตกกังวลโดย 3.1สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดีกับ ผู้ป่ วยและครอบครัว 3.2เปี ดโอกาสให้ผู้ป่ วยและ ครอบครัวได้ระบายความรู้สึก 1. สัญญาณชีพปกติ 2. สีหน้าสดชื่น ท่าทางผ่อน คลาย 3. พักผ่อนนอนหลับได้ ไม่มีอาการเกร็งของกลา้มเน้ือ ปวดเมื่อย เหงื่อออกมาก

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) โดยใชท้กัษะการฟังอย่างต้งัใจ และฟังอย่าง เข้าใจ 3.3ให้ข้อมูลและความรู้ เกี่ยวกับสุขภาพความเจ็บป่ วย ของผูป้่วย ท้งัขอ้มูลที่เกี่ยวกบั ความเจ็บป่ วยทางกาย และข้อมูลที่ตอบสนองด้าน อารมณ์และจิตใจของ ผู้ป่ วย 3.4ให้การพยาบาลโดยการ เคารพในสิทธิความเป็น บุคคลของผู้ป่ วย เช่น บอก ผูป้่วยทุกคร้ังที่จะทา กิจกรรมการพยาบาล ไม่ เปิ ดเผยส่วนต่างๆที่ต้อง ปกปิ ด 3.5 ให้ผู้ป่ วยมีส่วนร่วมในการ วางแผนการพยาบาล

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 3.6 ดูแลกิจวัตรประจ าวันให้ ครอบคลุม 3.7 เปี ดโอกาสให้ผู้ป่ วยและ ครอบครัวมีโอกาสพบ กันตามสมควร โดยไม่ยึดติด กับเวลาเยี่ยม 3.8 ตอบสนองความต้องการ ด้านจิตวิญญาณของ ผู้ป่ วยเช่น การอนุญาตให้ ผู้ป่ วยสวดมนต์ ฟังธรรม น า วัตถุมงคลหรือเครื่องยึดเหนี่ยว จิตใจเข้ามา 3.9 แนะน าวิธีที่ลดความวิตก กังวล เช่น ฝึ กการผ่อน คลาย การคิดเชิงบวก การ จินตนาการ 3.10 แนะน าแหล่งประโยชน์ ให้แก่ครอบครัวและ ผู้ป่ วย

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย การพยาบาลระยะฟ้ืนฟูสภาพ 5. เสี่ยงต่อการเกิดการรับรู้สึก ผิดปกติเนื่องจากประสาทรับ ความรู้สึกถูกกระตุ้นมาก เกินไปหรือขาดสิ่งกระตุน้ ประสาทความรู้สึก 5. ให้การพยาบ ที่เสี่ยงต่อการเกิ รั บ รู้ สึ ก ผิด ป เนื่องจากประสา ความรู้สึกถูกกร มากเกินไปหรือ กระตุ้นประสาท ความรู้สึก

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) าลผู้ป่ วย กิดการ ป ก ติ าทรับ ระตุ้น อขาดสิ่ง ท 1.ประเมินพฤติกรรมที่บ่งบอก ถึงการรับรู้ความรู้สึกที่ ผิดปกติไปอย่างสม ่าเสมอโดย 1.1การซักถามเกี่ยวกับการ รับรู้ความรู้สึกของผู้ป่ วย 1.2สังเกตพฤติกรรมของผู้ป่ วย เกี่ยวกับการรับรู้ความรู้สึก ด้านต่างๆ เช่น การมองเห็น การได้ยิน การ รับกลิ่น การรับรส การรับ สัมผัส ว่าปกติหรือไม่ 2. ดูแลให้ผู้ป่ วยได้รับการ กระตุ้นที่มีความหมายและ เหมาะสม โดย 2.1 สัมผัสผู้ป่ วยอย่างนุ่มนวล เต็มไปดว้ยความเอ้ืออาทร เพื่อ เป็นการสื่อความหมายให้ ผู้ป่ วยทราบถึงการปลอบโยน มีความเข้าใจ ก่อให้เกิด สัมพันธภาพที่ดี 1. ด้านร่างกาย ไม่มี อาการงุนงง หาวบ่อย นอนไม่หลับ นอน หลับมากกว่าปกติ กลา้มเน้ืออ่อนแรง 2. ด้านการรับรู้ เกิด ประสาทหลอน 3. ด้านความรู้ความ เข้าใจ ไม่เกิดการหลง ผิด ไม่มีความจ า เสื่อม การตัดสินใจ ปกติ 4. ด้านอารมณ์ ไม่มี ความวิตกกังวล ไม่ ซึมเศร้า

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 2.2 เปิ ดโอกาสให้ครอบครัว เยี่ยมได้ตามเวลาที่ ก าหนดและตามความจ าเป็น และอนุโลมตามความ ต้องการของผู้ป่ วยเพื่อจะได้ไม่ ถูกแยกจากคนที่ตนคุ้นเคยและ พยาบาลเองก็ควรเยี่ยมดูผู้ป่ วย อย่างสม ่าเสมอ โดยเฉพาะ เวลาที่ผู้ป่ วยนอนไม่หลับหรือ วิตกกังวลผู้ป่ วยได้รับรู้เวลา สถานที่และสิ่งแวดลอ้ม รอบๆตัว โดยแนะน าให้ผู้ป่ วย รู้จักสถานที่สิ่งแวดลอ้มในหอ ผู้ป่ วยหรือผู้ป่ วยข้างเตียง กิจกรรมการพยาบาลต่างๆที่ ผู้ป่ วยจะได้รับ จัดหาปฏิทิน นาฬิกา ไว้ให้ผู้ป่ วยเห็น ได้ชัด เปิ ดม่านให้ผู้ป่ วยรู้เวลา กลางวัน กลางคืน มีการ

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย