แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) เปิ ดปิ ดไฟตามความสมควร ไม่เปิ ดไฟตลอดเวลา 2.4ควรให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง กับผู้ป่ วยตาม สภาพการณ์ที่เป็นจริง 2.5 พยาบาลควรแนะน าตัวเมื่อ พบผูป้่วยเป็นคร้ังแรก และเรียกชื่อผู้ป่ วยเทนการ เรียกชื่อเตียงเพื่อให้เกียรคิ แก่ผู้ป่ วย 2.6จัดกิจกรรมการพยาบาลที่ ลดการรบกวนผู้ป่ วย 2.7จัดให้ผู้ป่ วยมีการ เคลื่อนไหวด้วยตนเองเช่น การ เปลี่ยนท่า กาจัดให้นงั่ขา้งเตียง 3.การลดสิ่งกระตุน้ 3.1การหรี่ไฟในช่วงกลางคืน หรือเปิ ดไฟเมื่อจ าเป็น 3.2ลดเสียงที่ดังเกินควร ได้แก่ เสียงพูดคุยของ

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย (ม.1) การประเมินปัญหา (ม.2) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3) การวางแผ การพยาบาลระยะต่อเนื่อง 6. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรก ซ้อนต่างๆเนื่องจากการเกิด ภาวะช็อค 6.ให้การพยาบา ที่เสี่ยงต่อการเกิ ภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากการเกิด

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) เจ้าหน้าที่ไม่ควรตะ โกนคุย กัน การส่งเวรควรใช้เสียงที่ พอเหมาะไม่รบกวนผู้ป่ วย ลค เสียงของอุปกรณ์ เครื่องมือทางการแพทย์และไม่ ควรวางไว้ใกล้หูหรือ บริเวณศีรษะผู้ป่ วย ลดความ เจ็บปวดของผู้ป่ วย 4. ควรดูแลให้ผู้ป่ วยพักผ่อน นอนหลับอย่างเพียงพอ 5. เปิ ดโอกาสให้ผู้ป่ วยได้ ระบายความรู้สึกนึกคิด ผนการพยาบาล (ม.4) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6) การประเมินผล าลผู้ป่ วย กิด นต่างๆ ดภาวะช็อค 1.ประเมินภาวะแทรกซ้อนต่าง ดงัน้ี 1.1 ประเมินการเกิดภาวะไต วายเฉียบพลันโดย 1.1.1 บนัทึกจา นวนน้า เขา้ออก ทุก1 ชวั่โมง 1. ไม่เกิดภาวะไตวาย เฉียบพลันโดย ประเมินจาก -ปัสสาวะสีใส ปกติ - ปัสสาวะออก มากกว่า 0.5-1 cc ต่อ

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 1.1.2สังเกต ลักษณะ สีของ ปัสสาวะ 1.1.3ติดตามผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ได้แก่ค่า BUN Cr ที่สูงข้ึน ค่า Na ใน ปัสสาวะจะลคลง 1.2ประเมินการเกิดกลุ่มอาการ หายใจล าบาก 1.2.1วัดสัญญาณชีพอย่างน้อย ทุก1 ชวั่โมงโดยสังเกตการ หายใจว่าไม่มีการหอบเหนื่อย 1.2.2ฟังเสียงปอดปกติ ไม่มี เสียง Crepitation 1.2.3สังเกตอาการและอาการ แสดงของภาวะขาดออกซิเจน 1.2.4ติดตามผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ โดยภาพถ่าย รังสีไม่มีลักษณะของ Infiltration ค่าก๊าซในเลือดแดง ปกติ น้า หนกัตวั1กิโลกรัม ต่อหนึ่ง ชวั่โมง -ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่าBUN Cr ปกติ 2. ไม่เกิดกลุ่มอาการหายใจ ล าบาก -สัญญาณชีพปกติ ไม่ มีอาการหายใจหอบเหนื่อย หายใจล าบาก -ไม่มีอาการเขียว - ฟังปอดไม่มีเสียงผิดปกติ -ภาพถ่ายรังสีทรวงอกปกติ 3.ไม่เกิดภาวะลิ่มเลือดใน หลอดเลือดกระจายทวั่ ไป -ไม่มีเลือดซึมตามรอยแผล หรือต าแหน่งที่มีการสอด อุปกรณ์เข้าไป -ไม่มีจ้า เลือดตามตวั ค่า PT,PTT ปกติ

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 1.3ประเมินภาวะการเกิดลิ่ม เลือดในหลอดเลือดกระจาย ทวั่ ไป 1.3.1สังเกตอาการการเกิด เลือดซึมตามรอยแผล หรือต าแหน่งที่มีการสอดคา อุปกรณ์เข้าไปในร่างกาย 1.3.2สังเกตอาการจ้า เลือด 1.3.3ติดตามผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ได้แก่ ค่าฮีมาโตคริตลดลง ค่า PT PTT เพิ่มข้ึน ค่าPI ลดลง 2.ดูแลปริมาณเลือดที่สูบฉีด ออกจากหัวใจใน 1 นาที เพิ่มข้ึน เพื่อส่งเสริมให้อวยัวะ ต่างๆของร่างกายได้รับ เลือดเล้ียงอย่างเพียงพอไม่เกิด ภาวะเลือดขาด ออกซิเจน

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย 7. เสี่ยงต่อการเกิดความรู้สึก สูญเสียพลังอ านาจ เนื่องจาก การเกิดภาวะช็อค การขาด ความรู้เกี่ยวกับโรคและการ รักษาพยาบาล 7. ให้การพยาบ ที่เสี่ยงต่อการเกิ ความรู้สึกสูญเสี อ านาจ เนื่องจาก เกิดภาวะช็อค ก ความรู้เกี่ยวกับโ การรักษาพยาบ

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 3.ดูแลแก้ไขสาเหตุของการเกิด ภาวะช็อคต่างๆ าลผู้ป่ วย กิด สียพลัง กการ การขาด โรคและ าล 1. ประเมินสภาพผู้ป่ วยว่าเกิด ภาวะสูญเสียพลังอ านาจ หรือไม่โดยซักถามเกี่ยวกับ ความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่ วย ต่อภาวะช็อค สังเกตค าพูดของ ผู้ป่ วยที่บ่งบอกถึงการสูญเสีย พลังอ านาจที่ผู้ป่ วยไม่สามารถ ควบคุมเหตุการณ์ต่างๆที่เกิด ข้ึนกบัตนเอง สังเกตุ พฤติกรรมที่ผู้ป่ วยแสดงถึงการ สูญเสียพลังอ านาจ เช่น โกรธ ซึมเศร้า ปฏิเสธการรักษา 2.เพื่อส่งเสริมพลังอ านาจแก่ ผู้ป่ วยโดย 2.1 เสริมสร้างพลังอ านาจ ทางด้านร่างกายโดย 2.1.1 การดูแลให้ได้รับ สารอาหารอย่าง 1. ผู้ป่ วยให้ความร่วมมือใน การรักษาพยาบาล 2.ไม่มีอาการโกรธก้าวร้าว เอะอะโวยวาย 3.ไม่มีอาการซึมเศร้า 4. ผู้ป่ วยสามารถตัดสินใจ เกี่ยวกับการดูแลตนเอง การ รักษากิจกรรมที่ต้องกระท า ได้

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) เพียงพอ 2.2.2 เปิ ดโอกาสให้ผู้ป่ วยได้ ตัดสินใจเลือก หรือปฏิเสธการ รักษาที่เขาจะได้รับด้วยตนเอง 2.2.3 ส่งเสริมความรู้สึกมี คุณค่าในตนเองด้วยการ ปฏิบัติการพยาบาลที่ค านึงถึง ความเป็นบุคคลและสิทธิของ ผู้ป่ วย เช่น อธิบายให้ทราบ เกี่ยวกับแผนการรักษา 2.2.4 ส่งเสริมให้ครอบครัวมี ส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่ วยเพื่อ สร้างขวัญและก าลังใจ 2.3 การเสริมสร้างพลังอ านาจ ในการควบคุมสิ่งแวดล้อมโดย จดัสิ่งแวดลอ้มให้เอ้ืออา นวย กับการท ากิจกรรมด้วยตนเอง เช่นจดัสิ่งของใชป้ระจา ตวัไว้ ข้างเตียงผู้ป่ วย

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย 8. เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ เครื่องมือและอุปกรณ์ในการ เฝ้าระวังผู้ป่ วย 8. ให้การพยาบ ที่ เสี่ยงต่อการเกิ ภาวะแทรกซ้อน การใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ในการเ ผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 2.4 ส่งเสริมความรู้เรื่องความ เจ็บป่ วยและการรักษาพยาบาล ที่ผู้ป่ วยได้รับ าลผู้ป่ วย กิด นจาก อและ เฝ้าระวัง 1. ประเมินภาวะแทรกซ้อน ต่างๆจากอาการและอาการ แสดง ผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ 2.ให้การพยาบาลเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนโดย 2.1การป้องกนัการติดเช้ือ 2.1.1 ประเมินอาการและ อาการแสดงของการติดเช้ือ 2.1.2 ท าแผลด้วยวิธีปราศจาก เช้ืออย่างนอ้ยวนัละ1คร้ัง 2.1.3 ให้การพยาบาลด้วยวิธี ปราศจากเช้ือ 2.2การป้องกนัการเกิดลิ่ม เลือดอุดตัน 2.2.1 ประเมินอาการและ อาการแสดงของการเกิดหลอด 1. ไม่เกิดการติดเชื่อ จากการใส่สายวัดความดันใน หลอดเลือดค าส่วนกลางโดย 1.1สัญญาณชีพปกติโดยเฉพาะ อุณหภูมิไม่เกิน 37.5องศา 1.2 ไม่มีอาการปวด บวม แดง ร้อน บริเวณผิวหนังที่มี การสอดคาเครื่องมือ 1.3 ผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการปกติ WBC ปกติ 2. ไม่มีการติดเช้ือ จากการใส่สายสวน ปัสสาวะ โดย 2.1 สัญญาณชีพปกติ โดยเฉพาะอุณหภูมิ ไม่เกิน 37.5 องศา

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) เลือดอุดตัน เช่น ระดับความ รู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ชักแขน ขาอ่อนแรง มีอาการหายใจ ล าบาก เจ็บหน้าอก หัวใจเต้น เร็ว 2.2.2 ถ้าพบว่าเกิดอากาศเข้า ไปในหลอดเลือดให้จัดท่า ผู้ป่ วยนอนท่าศีรษะต ่าและ ตะแคงซ้าย รีบรายงานแพทย์ 2.2.3 ดูแลข้อต่อต่างๆให้แน่น อย่าให้หลวม 2.2.4 ให้การดูแลด้วยความ ระมัดระวัง 2.3 การป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ สายสวนปัสสาวะ 2.3.1 ประเมินอาการและ อาการติดเช้ือใน ระบบทางเดินปัสสาวะ 2.2 ปัสสาวะใส ไม่มีตะกอน 2.3ผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการค่าWBCปกติ ผลตรวจปัสสาวะปกติ

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย (ม.1) การประเมินปัญหา (ม.2) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3) การวางแผ ระยะจ าหน่าย -ประเมินปัญหาและความ ตอ้งการของผูป้่วยซ้า ก่อน จ าหน่าย การส่งต่อการรักษา กลับบ้าน ระยะสุดท้าย 1.ผู้ปวย/ ผู้ดูแลขาดความรู้/ ความเข้าใจและทักษะในการ ปฏิบัติตนก่อนกลับบ้าน Subjective 2.ผู้ป่ วย/ผู้ดูแลสอบถามข้อ มูลในการเตรียมจ าหน่าย ให้ข้อมูลการดูแ ผู้ป่วยก่อนกลับ

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) 2.3.2 ดูแลวิธีการใส่สายสวน และการดูแลหลังใส่สายสวน ให้เป็นไปอย่างปราศจากเช้ือ 2.3.3 ดูแลให้ไดร้ับน้า อย่าง เพียงพอ(ถ้าไม่มีข้อจ ากัด) 2.3.4 ติดตามผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ Monitor/Record CVPตาม แผนการรักษา ผนการพยาบาล (ม.4) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6) การประเมินผล แลและเตรียม บ้าน 1.ให้ข้อมูลผู้ดูแลเรื่องการ เตรียมผู้ปวยก่อนกลับบ้าน เช่นการเตรียมสถานที่และ อุปกรณ์ที่จ าเป็นส าหรับ ผู้ปวย/การดูแลแผลผ่าตัด 2.แนะน าสถานที่ใกล้บ้าน ผู้ป่ วย/ผู้ดูแลสามารถตอบ ค าถามเรื่องการดูแลผู้ป่ วยหลัง จ าหน่ายได้อย่างถูกต้อง

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วย ผูดู้แลไม่มนั่ใจในการดูแล ผู้ป่ วยเมื่อกลับไปอยู่บ้าน Obsject 3.สีหน้าของผู้ปวยผู้ดูแลแสดง ความวิตกกังวล

ยติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis) เช่น รพ.สต.กรณีมีเหตุฉุกเฉิน ต้องการค าปรึกษา/dressing แผล 3.ปรึกษากับทีมสหสาขา วิชาชีพเพื่อเตรียมความพร้อม ก่อนจ าหน่าย 4.ประสาน Home

แนวทางปฏิฏิ ฏิ บั ฏิ บั บั ติ บั ติ ติติ ผู้ผู้ผู้ป่ผู้ป่ป่ ว ป่ วยติติ ติ ด ติ ดเชื้ชื้ ชื้ อ ชื้ ชื้ อ ชื้ ในกระแสเลืลื ลื อ ลื อด Prepared By: ห้ห้ ห้ อ ห้ องผู้ผู้ผู้ป่ผู้ป่ว ป่ ว ป่ ยหนันั นั ก นั กรวม โดย ห้องผู้ป่วยหนักรวม โรงพยาบาลกำ แพงเพชร