Front Office curriculum -OP April 2016

health 
starts here 

FRONT OFFICE TRAINING 

ED Trainer Manual  ‐ Outpa ent (OP) 

partnership program

  

 Notes to the trainer: OP

 

 

How to Use this Curriculum 

This comprehensive training course was designed to train front office staff to become ac ve members of mul disci‐
plinary care teams – at the hospital, clinic, healthcare center and community level. The purpose of this training 
course is to empower and ensure greater involvement as ac ve providers and resources for coverage, access, and 
empanelment/assignment informa on.   

The breadth and depth of knowledge required to be a Front Office worker is immense. This training course is de‐
signed to provide basic training for individuals working the scheduling, registra on, call centers, financial, and 
member services. In order for training to be effec ve, it is recommended that training groups not exceed 25 par ci‐
pants. Training is conducted at a health facility (recommended).  Adapta ons to the training content should be 
made as needed and approved by Shari Doi, Special Agent for Pa ent Access.   As front office staff gain skills, confi‐
dence and experience, and as the program matures and changes, refresher and advanced training should be provid‐
ed at regular intervals.  

 The training curriculum is designed to acknowledge and build upon the wealth of knowledge and experience front 
office staff already have.  The training course is highly par cipatory and based on principles of adult learning. By 
using the suggested par cipatory training methodologies, par cipants will be able to share their thoughts and ex‐
periences openly and learn from one another as much as they learn from trainers. The key informa on covered in 
the training is intended to be prac cal and interes ng to par cipants. The experiences, baseline knowledge and lit‐
eracy levels of par cipants will vary, so trainers should make adapta ons as needed.  

Step‐by‐Step Trainer Instruc ons: The training is designed to be par cipant‐focused instead of trainer‐driven. Adults 
learn and retain more informa on when they par cipate fully, ac vely and equally in the learning process. The 
trainer’s main task is to facilitate the learning process and encourage ac ve interac on and learning between par‐

cipants, recognizing the wealth of knowledge of front office staff bring. The trainer’s role is to draw out these ex‐
periences and encourage skills‐building, exchange of informa on and confidence‐building among par cipants. The 
training methods used should serve as a model for how front office staff should communicate with clients in their 
work. Lectures and trainer‐led ac vi es should be minimized as much as possible, with emphasis instead on par ci‐
patory ac vi es, with the trainer supplemen ng informa on when needed.  

The par cipatory training methodologies used in the curriculum include:  

 Large group discussion    270/271 examples   
 Large group work   Role‐play 
 

 

 Small group discussion   Demonstra on and return demonstra on    
 Small group work   Interac ve trainer presenta on 
   
 
 

 

 2 

N  otes to the trainer: OP

 

 

How to be an Effec ve Training Facilitator:  Trainers should always keep the following “dos and don’ts” in mind.  

 

DOs DON’Ts  
Do maintain good eye contact.  
Don’t talk to the flip chart.

Do prepare in advance. Don’t block the visual aids.  
Do involve par cipants.  
Do use visual aids. Don’t stand in one spot—move around the room.  

Don’t ignore the par cipants’ comments and feedback (verbal 
and non‐verbal).

Do speak clearly. Don’t read from the curriculum.  
Do speak loud enough.  
Do encourage ques ons. Don’t shout at the par cipants.  
Do recap at the end of each Session.  
Do bridge one topic to the next. Don’t assume everyone has the same level of baseline   
Do encourage par cipa on. knowledge.  
Do write clearly and boldly.  
Do summarize. Don’t assume everyone can read and write at the same level.  
Do use logical sequencing of topics.  
Do use good  me management.     
Do K.I.S. (Keep It Simple).  
Do give feedback.  
Do posi on visuals so everyone can see them.  
Do avoid distrac ng mannerisms and distrac ons in the room.  
Do be aware of the par cipants’ body language.

Do keep the group focused on the task.  
Do provide clear instruc ons.  
 

Do check to see if your instruc ons are understood.  

Do evaluate as you go.  
Do be pa ent.  
 

A Note on Confiden ality 

The success of the Front Office training depends on ac ve par cipa on and engagement of each par cipant. Par c‐

ipants should be encouraged and feel “safe” to share their own personal experiences, including the challenges they 

have faced at the hospital, in their community and at home. Trainers should remind par cipants that what is said in 

the training sessions is confiden al (and they should respect this rule themselves) and that no one will be judged or 

s gma zed for their comments or ques ons.    3 

Training Activities Checklist OP

   Ac vity  Completed 

  Icebreaker/Introduc ons – Do you speak County?    

Introduc on to training –   Training Goals & Objec ves    

Session One  Coverage –   Discussion of DHS pa ent visits by coverage; coverage buckets    

Financial Clearance Guidelines    

Buckets Exercise –   Iden fica on of coverage codes based upon coverage buckets    

What is the pa ent status – Using the Financial Clearance Guidelines and understand‐   

ing coverage; iden fying appropriate use of verified status to determine access for 

pa ents 

Pathways into Empanelment – Reviewing the pathways pa ents become empaneled    

within DHS 

Coverage & Empanelment Scenarios –   Dis nguishing the difference between assign‐   

ment and empanelment 

  Where do we find empanelment info – Iden fying the different areas in ORCHID where    

staff can find empanelment informa on; Dis nguishing the difference between 

what providers see and what PFS see 

Access Discussion – Reviewing the various entry points pa ent access services within    

DHS 

Session Two  Stop & Go Exercise –  Discussion regarding access based upon coverage    

Alt/Addl. Act.  Communica on across departments – Review of ORCHID screens in the Outpa ent ar‐   
eas including:  prescreening, scheduling, registra on/check‐in areas    

Final Scenarios –  Interac ve group work and discussions reviewing 270/271 responses    
to ensure that trainees have a comprehensive understanding of the following:    
Coverage Codes    
Assignment    
Empanelment    
Access – Primary/Specialty 
Verified Status 

Re‐crea ng the Empanelment Pathways –   Self‐assessment of trainees understanding 
of the empanelment pathways 

Jeopardy – Review of training concepts including – Big Picture, Access, Empanelment, 
Assignment, Coverage 

    
Discrepancies— Review of ORCHID “modify Encounter” screenshots to highlight the 
appropriate use of the verified status 
Pa ent ID – What’s wrong – Iden fica on of errors in the pa ent record based upon 
informa on on the pa ent ID 
Race/Ethnicity – Demonstra on exercise to ensure that staff understand that race/
ethnicity is based upon how the pa ent self‐iden fies 

 4 

Do you speak County? OP

Objective:

This exercise is designed to allow staff to iden fy the appropriate defini ons and terms that are commonly used 
in the Front Office amongst peers, managers, administrators, and with pa ents.  This will help to develop a  
standardiza on of usage and understanding for the training and in the work place.   

Materials Set-up

□ terminology cards (25)      □ flipchart  □ Defini on cards taped up around the classroom 
□ defini on cards (25)           □ markers  □ Complete defini ons available in training booklet 
□ tape 

Lesson

1.  As training par cipants enter the classroom, assign them a term from the terminology card.    ——– 

*Number of terms assigned to each par cipant will vary on total number of par cipants in the class.   

2.  Note to the training par cipants that the defini ons for each of the terms are on the wall.  Following  5 min 
your introduc on, provide the training par cipants with the following instruc ons:  

 Each of you have been given a term.  All around the room are the matching defini ons to the various 
terms.  These terms may be new to you and some you may be familiar with already.  Do your best to 
find the correct defini on for your assigned term.   

 Instruct the group to get up and find the matching defini on.  Once they have found their match, have 
them sit down un l everyone has found their match.   

 Instruct the group to take turns to introduce themselves by sharing their name, years of service in the 
County, and the term/defini on they were assigned.   

3.   As each par cipant shares their term/defini on, make sure that they read the defini on out‐loud, ask  5 min 
the group if it is a new term or if they are familiar with the term, write on a flipchart, the terms that they 
are unfamiliar with and note to yourself to reiterate the defini on when it comes up in the training.   

Discussion

Note to par cipants the importance of having a uniform defini on of the terms.  Many of us interpret some of the 
terms differently and that could impact the way to inform pa ents.  In order to improve pa ent naviga on and 
pa ent access while providing a posi ve pa ent experience, we need to first be able to accurately understand 
these terms that are so commonly used and be able to, in our own words, explain them to the pa ents. 

Complete defini ons for the terms are available in the booklet—pages 1‐5 

 5 

 6 

 7 

 8 

 9 

Introduction OP

Objective:

□ Review the goal and objec ves for the training 
□ Discuss the Triple Aim and the DHS approach to transforming health care 

Materials Set-up

□ overhead projector                           Facilitator driven discussion  
□ booklets                                             

Discussion Points:

1.  Review the goal with the class.  

 Ensure that the training par cipants understand that this training will be provided to all staff involved in scheduling, call centers, 
financial, registra on, and member services. 

 You may inform them that the training content has been piloted and reviewed by leadership, management, and supervisors to make 
sure that the informa on that is being presented is accurate and up‐to‐date.   

2.  Objec ves.  

 Ask the class if any one is familiar with the term “Triple Aim.”  Have they heard it?  If so, what is their understanding of the term?  
How have they heard it used?   

 Reference the exact defini on from the Do you Speak County ac vity 

Explain to the class that the Triple Aim is an approach that many healthcare systems are adap ng in their efforts to make changes to the 
way they deliver health care as a result of the Affordable Care Act.  It is important for staff to understand that in all the changes that 
they are experiencing, it is a result of DHS making changes to:  provide more care  with the same budget while improving the quality of 
care we provide.  One of the key aspects to this transforma on is decompressing the ER and making sure pa ents get the right care, 
at the right place (like primary care), at the right  me. It’s about access and they have a key role to play in pa ent naviga on and ac‐
cess. 
 
 Review the objec ves— you can read them or invite staff to read it out loud.   

The inten on in reviewing the goals and objec ves is to ensure that everyone in the training understands what we will be reviewing 
within the 3 day training sessions.  Also, this is a good  me to make sure that staff understand that this training consists of 3 days and 
missing one session or parts of the training will make it difficult for them to follow along.    

3.  Roadmap to health:  Review this graphic to discuss the topics that will be covered in the training:  “we will discuss: 
 

  coverage—establishing an understanding of the different coverage op ons that pa ents have when coming to County 

 empanelment/assignment—understanding the pathways pa ents get empaneled into our system 

 access– how pa ents access services within DHS and based upon coverage what services are available   10 

Coverage OP

Objective:

□ Discuss coverage types by pa ent visits across DHS system 
□ Discuss coverage buckets:  managed care, fee‐for service, un/underinsured 

Materials Set-up

□ overhead projector                           Facilitator driven discussion  
□ booklets                                             

Discussion Points:

1.  WHO IS DHS—Pa ent visits by coverage: Solicit from the group their impressions on what the pie chart is reflec ng.  What do they 
no ce?  Are they surprised by the propor ons of pa ents who are in Medi‐Cal Managed Care? Uninsured?   

 Make sure to clarify that this is representa on of the number of pa ent visits across the DHS system in all areas—outpa ent/
inpa ent/ED/UCC/CCC/Specialty.    

 Men on that the numbers for uninsured and Medi‐Cal Managed Care have changed drama cally since the implementa on of the 
ACA/Obamacare as a result of the expansion of coverage for 19‐64 year olds.  

2.  COVERAGE— [Managed care] [Fee‐for‐Service] [Un/Underinsured] 

 Managed care:  Managed care is a system of health care in which pa ents agree to visit only certain doctors and hospitals.  Under 
managed care, we have pa ents who come to us with (ask the class to tell you the codes that they commonly use for these catego‐
ries):  
‐Medi‐Cal Managed Care (DHS) 644 
‐IHSS 441 (talk about why IHSS is considered managed care:  the state pays us to provide managed care for these workers;  they 
have an insurance called PASC‐SEIU which is like employer‐based insurance.  We are paid by the state to be their network of care. 
‐Medi‐Cal Managed Care (non‐DHS) 646, 651,656,661,666,671 
‐Medicare HMO 545 
‐Private insurance 504,531,551,581 

Ask:  If  pa ents have managed care and belong to Kaiser, can they come to DHS?  No.  

Can pa ents who belong to California Hospital come to us? No.  

 Why don’t we want to provide services to pa ents who have managed care and belong somewhere else?  The managed care health 
plans have already assigned the pa ent to another provider network—they have been assigned and paid to provide services for the 
pa ent.  Payment from the managed care plan is called a “capita on rate.”  This means that the provider network gets paid one set 
fee to “manage” the pa ents care for the month—regardless if a pa ent needs to be seen one  me or ten  mes, the provider net‐
work gets paid the same amount  

Are we paid to see them if they belong to another network? No.  

 
 11 

Coverage (cont.) OP

Discussion Points:

 Fee‐for Service:  This type of coverage is essen ally as it sounds—pa ents come for a service and we charge them a fee for that ser‐
vice.  Are these pa ents like managed care pa ents where they have to go to a set network of doctors and hospitals? In terms of 
access and based on coverage alone, can these fee‐for‐service pa ents be seen at DHS?  What are some common codes you see for 
our Fee‐For‐Service pa ents?  
‐Medicare 301 (why do we consider Medicare fee for service? Are all their care covered under Medicare?) 
‐HPE 402 (why do we consider HPE fee for service?  If a pa ent gets full coverage for 2 months under HPE, why would it be like Fee‐
For‐Service? 
‐Medi‐Cal 405 this is one of the op ons the pa ent can make when they apply for Medi‐Cal.  They can choose fee for service or 
managed care. 

 Un/Under‐insured—These pa ents are pa ents that we always have seen and will con nue to see.  Why do you think we categorize 
this group as uninsured and under‐insured?  What do you think it means to be underinsured?  Meaning pa ents have some sort of 
coverage, but it’s limited and it doesn’t cover everything.  What codes do we see in this bucket? 
‐ATP 350, 351 
‐Restricted Medi‐Cal 402 
‐MHLA (as the class how would be code this? 402) 
‐Self‐Pay 000  
 

The point here is to emphasize here is that there are many codes that we use to iden fy coverage for our pa ents.  In order of us to un‐
derstand the different type of coverage and how they access services, we’re simplifying it into these three buckets:  

1.  Managed Care 

2.  Fee‐for‐Service 

3.  Un/Underinsured   

*Note to trainer:  Make sure that the class understands these three buckets why we categorized the coverage types these way 

 12 

Financial Clearance Guidelines OP

Objective:

□ Review coverage codes 
□ Further define the coverage buckets 

Materials Set-up

□ training booklet  □ Arrange class into small groups (2‐3) 
 
□ white boards/markers 
 
 

Lesson

1.  Insurance summary tab—Ask the pa ents where they find insurance informa on on First Net.  Ask them, does that  ‐ 
informa on tell you the coverage code. 

2.  Verified status = financial clearance, no authoriza on needed  

3.  Why does the verified status ma er?  Important for determining access to Outpa ent Services.  [Note – empanel‐
ment ma ers for primary care, but this is not  ed to financial clearance, meaning we don’t financially clear or not financially 
clear based on empanelment.]  

Verified Non‐DHS:  Clarify that this is used on the outpa ent side and that in the ER, we would never use the Verified 
Non‐DHS for the ER encounter, same as Urgent Care  

 13 

Financial Clearance Guidelines—OP 

 14 

Financial Clearance Guidelines—OP 

 15 

Coverage Buckets Exercise OP

Objective:

□ Review coverage codes 
□ Further define the coverage buckets 

Materials Set-up

□ Insurance Codes (56 cards)  □ Arrange class into small groups (2‐3) 
□ Setup buckets 
□ Buckets (3) 
 
 

Lesson

1.  Split the par cipants into groups depending on size of group (2‐3 ppl per group). 

2.  Handout a packet of insurance codes 

3.  Instruct the groups to work together, review the insurance codes and then place the insurance codes into the correct 
“bucket”. 

4.  The first group with all the correct insurance codes in the bucket wins. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Codes to discuss:  

409 ‐ Medi‐Cal/CCS:  This is a state Medi‐Cal program that offers coverage only for CCS specific services for children with certain diseas‐
es or health condi ons.  This coverage code cannot be used for services that are not covered under the CCS program.    

407 ‐ Medi‐Cal Pending Districts:   

423 ‐ Medi‐Cal Pending Various Districts:   

320 ‐ Mental Health:  This code is only used for pa ents who have no other coverage.  

352 ‐ General Relief:  This is not coverage.  Eligibility for GR is equivalent to the eligibility requirements for Medi‐Cal.  Pa ents who are 
coded with this code should be enrolled into Medi‐Cal.  Because GR is a  County program, we should already have all their informa on 
in the system.   
   

508 ‐ Veterans Administra on:  This is a contract program that exist between the VA and RLA for rehabilita ve services for vets.  If a 
pa ent with a 508 code presents for outpa ent services or the ER, we would not use 508 as a coverage code for services in these areas.   

 16 

 17 

 18 

 19 

 20 

Hierarchy Chart OP

Objective:

This sec on of the training is focused on reviewing coverage codes and the use of the hierarchy chart as a resource.  Train‐
ing par cipants will review specific scenarios based upon 270/271 responses to iden fy:  Empanelment/Assignment, Cover‐
age, Code, Verified status, Access and demonstrate communica on strategies to pa ents and to care teams.   

Materials Set-up

□ overhead projector                         □ markers  □ Arrange class into small groups (5) 
□ booklets                                            □ checklist  □ setup laptop to review correct answers 
 

Lesson

1.  Review the hierarchy chart and explain how to use the chart as a reference to make decisions regarding “primary” and 
“secondary” insurance.  Ask the group to share why they think it’s important for us to accurately code pa ent coverage?  

We want to understand how to evaluate mul ple codes so that we don’t have extra codes if we don’t need it.  We want the 
codes to be current and relevant.  We also need to start to think about how coverage impacts access.  

‐ The chart should be used for pa ents who have mul ple codes and which coverage is coded first.  

‐ Ask the par cipants to share some of the scenarios that they come across.  

Examples:   

1Medi‐Cal/CCS:  409  
2GR:  352—once they have been screened for Medi‐Cal, 352 should be taken off 
3Medi/Medi (Duals): 405/301—talk about why Medicare should be first.  Why does Medicare go first?  They are the primary 
payer and they pay for most of the services that DHS provides.  Medicare is the responsible and primary payer.   
What if the pa ent is  assigned to plan under Medi‐Cal  MC but not a DHS provider = non‐DHS but they have Medicare FFS = 
Ask the par cipants which insurance is first and what would their verified status be?  Medicare s ll is first, this person 
would be Verified   

Highlights should include:  

 5F ‐ Managed Care DHS and Non‐DHS.  What trumps?  
Health plan website. Why? Health plan controls assignment (they are the external en ty). This discrepancy should be 
reported.  

 
 IHSS ‐ this trumps Medi‐Cal and commercial insurance.  

If a pa ent has employer based coverage through "PASC‐SEIU" and they aren’t assigned to DHS, they are not "IHSS", 
meaning they have private insurance and should be looked at in column G. 
 

Ask the group why they think IHSS would trump?   
We already got paid for them.  The State pays us to provide “managed care services” for the pa ent.  Meaning we 
were paid a “capita on rate” ‐ we get paid a monthly paycheck to provide services for the pa ent whether or not the 
pa ent comes in 10  mes or they never come in.  It is not “transac onal.”  It’s not based upon the services we pro‐
vide and the services the pa ent received.  We are responsible for managing the pa ents care.  Therefore, we code 
IHSS as primary.   
 

 21 

Hierarchy Chart (cont.) OP

Lesson

Addi onally, from the perspec ve of access, if we could Commercial first, what would we see on the tracking board?  
What would the discharge nurse or provider see?   

       OOP icon so that pa ent would not be able to get a follow‐up visit, if needed 
Talk about the IHSS pa ents who live east of the 605.  First ask them of they know where the 605 is.  Ask the group to 

tell you what DHS facili es do we have east of the 605.  Make sure they understand that there are no DHS facili es 
east of the 605.  Therefore, we do not have the capacity to provide services to the IHSS pa ents who live east of the 
605 so we have contracted with the Citrus Valley Provider Group (CVPG).  We will only know that they belong to this 
group if they show us their card.   
 
 Managed Care DHS and Commercial. What trumps?  

MMC DHS.   Ask the group why it would trump?  Make sure the group understands that state and federal goverment‐
ment 

 Medicare FFS and Medi‐Cal Managed Care – 5I and 6I. Medicare is generally the primary payor. From Reference Guide:  
 
If a pa ent with Part A or Part B only and no Medi‐Cal presents for an outpa ent service, refer the pa ent to PFS for 
assistance applying for Medi‐Cal to cover outpa ent services.  The pa ent needs to be informed prior to ser‐
vices that she may be billed for the outpa ent services.  
If a pa ent with Part B only and Medi‐Cal presents for an outpa ent service, we can see the pa ent regardless of whether the 
pa ent is Medi‐Cal managed care assigned to DHS or not. We will bill Medicare. This should be coded as 301 – Medicare in 
the primary insurance and the appropriate Medi‐Cal in the secondary posi on.  

If a pa ent with Part A only and Medi‐Cal managed care presents for an outpa ent service, refer the pa ent to their PCP. If this 
scenario occurs in the ER, Medicare is primary. 

Medicare covers 80% of services. For Part A there is a deduc ble that the pa ent must pay, ifThe reason pa ents with Medicare 
only are referred to PFS for Medi‐Cal evalua on is that Medi‐Cal will cover the Medicare Co‐pay, deduc ble and Part B premium if 
they are eligible. 

 

 
 

 22 

 23 

What is the patient status? OP

Objective:

□ Review coverage codes 
□ Further define the coverage buckets 

Materials Set-up

□ training booklet  □ Arrange class into small groups (2‐3) 
□  
□ white boards/markers 
 
 

Lesson

1.  Split the par cipants into groups depending on size of group (2‐3 ppl per group).  ‐ 

2.  Instruct the groups to review and iden fy the following:  
‐ Coverage code 
‐ Verified status:  Verified Non‐DHS, Verified, Pending 

3.  Instruct the groups to write down their responses on the white board.   
NOTE:  Make sure they reference the Financial Guidelines & Hierarchy Grid 

3.  Review the correct codes and verified status of each scenario.  Make sure to help the groups understand how to 
read the 270/271 by highligh ng the following informa on:  

A.  Highlight the line:  END OF MEDI‐CAL RESPONSE START LACDHS PATIENT MANAGEMENT SYSTEM—ensure that 
training par cipants understand that this is the dividing line on the 270/271 response, when run on a 000 self‐pay, 
top half = informa on from the State Medi‐Cal office; bo om half = informa on from PMS, DHS;  Make sure they 
know what PMS means ‐  

B.  Top half:  coverage & assignment  (walk them through how the informa on is organized—  
1 Coverage (M1, Medi‐Cal, Medi‐Care, Medi‐Connect  

2 Assignment (Health Plan, Facility, Provider‐PCP 

C.  Bo om half:  Empanelment (review all the informa on that can be found in empanelment informa on) 

 1  Empaneled provider, facility, hospital 

2  IHSS 

3  DHS Medi‐Cal MC Assignment 

4  MHLA 

NOTES:  

1.   Make sure to review the  other COV codes. 

2.   271 response on a self‐pay is from Medi‐Cal/State and PMS; but a 270 run on different insurance codes pulls re‐
sponses from that payor. For example, a 270 run on a Kaiser commercial is not running to Medi‐Cal, it’s verifying pri‐
vate insurance. A 270 run on a 301 Medicare is not running against Medi‐Cal, it’s running against Medicare. Etc…  

 
 

 24 

What is the patient status? (cont.) OP

Lesson

Scenario 1: 

 Coverage:  M1—Medi‐Cal Managed Care 

 Code:  Primary—Medi‐Cal Managed Care LA Care = 651/Secondary—Self‐pay = 000 

 Verified status:  Pending on both 

Scenario 2:   

 Coverage:  M1—Medi‐Cal Managed Care & Commercial 

 Code:  Primary—MMC DHS = 644/Secondary—Anthem Blue Cross = 504/Self‐pay—000 

 Verified status:  Verified 

Note:  Discuss why commercial is billed second to MMC—DHS and why this is commercial and not MMC Blue Cross 

Scenario 3:   

 Coverage:  M1—Medi‐Cal Managed Care & IHSS 

 Code:  Primary—IHSS = 441/Secondary—Medi‐Cal Managed Care Health Net (DHS) = 615/Self‐pay—000 

 Verified status:  Verified 

Ask = will we see informa on of the pa ents east of the 605? No.  They don’t belong to us.   

Scenario 4:   

 Coverage:  LA Care Cal Medi‐Connect (Medicare/Medi‐Cal) 

 Code:  Primary—Medicare HMO = 545/Secondary—Medi‐Cal Managed Care LA Care = 651/Self‐pay—000 

 Verified status:  Pending 

Note:  Cal Medi‐Connect will never be assigned to DHS.  We do not have a contract to see these pa ents.   Explain  to the group the 
Medi‐Connect program:  Medicare FFS (301) pa ents who were defaulted into the program on the month of their birthday.   
If you came across this scenario, what would you tell the pa ent?   
Need to call LA Care to find out PCP; Need to disenroll to be seen at DHS;   

Scenario 5:   

 Coverage:  Medicare/Medi‐Cal 

 Code:  Primary—Medicare = 301/Secondary—Medi‐Cal Managed Care Care First = 666/Self‐pay—000 

 Verified status:  Verified, Pending, Pending 

Note:  Empanelment and assignment need to match to be seen  
 
Scenario 6:   

 Coverage: NONE:  No insurance; Empanelment—St. John’s Lincoln Heights  

 Code:  Primary—HPE = 402/ OR MHLA = 350/Self‐pay—000 [would not be both a 402 and a 350 at the same  me]   

 Verified status:  If 402—Verified;  If 350—Verified, 000—Pending 

Ask = If pa ent is eligible for HPE, do we keep the 350 on there?  No 
If we took a HPE four months ago, how would we code it?  350– verified/Self‐pay = 000 pendingScenario 7   
 

 Coverage: Medicare and Medi‐Cal 

 Code:  Medicare HMO = 545/ Secondary 651 – Medi‐Cal Managed Care LA Care / Self‐pay= 000 

 Verified status:  Pending, Pending, Pending 
Note:  Review the Other Health Coverage (OHC)  

 25 

❶ 

 26 

❷ 

 27 

❸ 

 28 

❹ 

 29 

❺ 

 30 

❻ 

 31 

❼ 

 32 

 33 

Pathways into Empanelment OP

Objective:

□ Understand assignment                      □ Iden fy the different pathways into empanelment based upon coverage 
□ Understand empanelment                 □ Understand the DHS total empanelment popula on 

Materials Set-up

□ booklet                                       □ laptop/iPad  □ Prezi presenta on projected from  
□ prezi—Health Starts Here             □ Training booklet 
□ projector 

Lesson

1.  Begin by talking about the difference between managed care and non‐managed care    

2.  Have the group recall the 3 coverage buckets = MC/FFS/Un‐underinsured 

3.  Ask the group, how do DHS pa ents get into managed care, 

4.  Start by walking through the pathway = pa ent is approved for Medi‐Cal  

5.  Talk about Health Care Op ons = the state en ty that works with the Medi‐Cal office to determine 
which health plan gets assigned which pa ents.  

6.  The health plans then get their pool of pa ents from the State  

7.  Ask the pa ents why there are 4 boxes—difference between the blue and the red = explain that the 
health plans have their direct networks and they have subcontractors that the plans work with.  Pa‐
ents can get assigned to us under the Direct network or they can get assigned out‐of‐network to an‐
other plan partner—Kaiser, carefirst, molina 

Men on that in all of LACounty, there are approximately 2.9 million people who have Medi‐Cal Managed 
Care.  We don’t have the capacity to see everyone so the health plans had to engage with other plan part‐
ners and assign pa ents to them.  (h p://www.dhcs.ca.gov/dataandstats/reports/Documents/

MMCD_Enrollment_Reports/MMCEnrollRptFeb2016.pdf ) 

 
1.  Talk about IHSS and how they are assigned  to DHS through LACare.  It’s a result of a contract agree‐

ment that we have with the State to provide managed care services for these workers.  

2.    Acknowledge that the pa ents get a lot of mail and o en  mes are overwhelmed with the amount of 

informa on they receive and therefore aren’t always aware of who their primary care provider is.   

*Review the clinic lis ng   
11. Note that this is how we can iden fy the primary care clinics within our DHS network.   
12. Ask the group—How many primary care providers do we have? Acknowledge that we cannot memo‐  34 

rize and remember all the names and phone numbers of all of PCPS.   
13. Make sure they understand that this is a tool to help them iden fy the phone number and addresses 

that show up on the 270/271.   
14. Make sure they are aware that this list will be updated as we add more clinics or facili es move—i.e 

MLK 

 35 

DHS or Non-DHS OP

Objective:

□ Understand assignment                      □ Iden fy the different pathways into empanelment based upon coverage 
□ Understand empanelment                 □ Understand the DHS total empanelment popula on 

Materials Set-up

□ booklet                                       □ laptop/iPad  □ Prezi presenta on projected from  
□ prezi—Health Starts Here             □ Training booklet 
□ projector 

Lesson

1.  Review the DHS Clinic Lis ng document in the booklet. Make sure the training par cipants understand   
the following:  

 Clinic lis ng reflects phone numbers and address for all of the DHS Primary Care Outpa ent clinics.  

 The phone numbers and addresses are provided by us to the State so the phone numbers/addresses 
will match on the 270/271 response 

 Clinic lis ng will change as we add more clinics or exis ng clinics move into new facili es  

2.  Instruct the training par cipants to use the clinic lis ngs to iden fy if the “assigned” provider on the 
270/271 responses are DHS or Non‐DHS.  

3.  Use the prezi presenta on to show the 270/271.  Remind the training par cipants that the 270/271 
responses are in the booklet.   

4.  Go through all the responses and read the phone numbers and reiterate the phone number and facili‐
ty name.  

  

 36 

 37 

 38 

Pathways into Empanelment (cont.) OP

Objective:

□ Understand assignment                      □ Iden fy the different pathways into empanelment based upon coverage 
□ Understand empanelment                 □ Understand the DHS total empanelment popula on 

Materials Set-up

□ booklet                                       □ laptop/iPad  □ Prezi presenta on projected from  
□ prezi—Health Starts Here             □ Training booklet 
□ projector 

Lesson

15. Once DHS has been assigned our pa ents from the health plans, we will then empanel our pa ents   
and link them to a PCMH.   

16.   The empanelment informa on is managed in our PMS system  ‐ Where are all the places we can find 
empanelment informa on.  We talked about one place, where else can we find this informa on? 

HOMEWORK—Tell the group to look in ORCHID different places where they can find empanelment infor‐
ma on.  

Non‐Managed Care 
1.  Start by dis nguishing the two different pathways under Non‐Managed Care.  FFS and Un/
Underinsured.   

2.  Begin by walking  through the pathway:  

A.  Some of our pa ents who are seen by us are not going to be empaneled.   

Ask = Pa ents who are under these two buckets (FFS and Un/Underinsured) do they get assigned to us?   
  Make sure the group understands that under the non‐managed care pathway, these pa ents cannot and 
will not get assigned to us because they either elected or are ineligible to receive managed care services 
from us.   

B.  So what are the op ons for these two groups: 
1   Pa ents can be empaneled through a NERF.  Explain what the NERF form is, inform them that the 
providers can access this form on the intranet.  Make sure they understand the criteria and that not 
everyone who a provider submits a NERF for will end up empaneled.   
2  MHLA—this op on is only available for un/uninsured pa ents.  This is for primary care access with 
our community partners .  Make sure the group understands that this program allows the pa ents to 
have access to other services other than primary care within the DHS network.   

3.  Review the CPC and MHLA informa on.   

 39 

 40 

Coverage & Empanelment Scenarios OP

Objective:

This sec on is focused on the various pathways pa ents are empaneled.  The goal is to allow the training par ci‐
pants an opportunity to dis nguish the difference between empanelment by coverage while also recognizing the 
various steps that pa ents take in order to access care within our system.   

Materials Set-up

□ booklet                                       □ laptop/iPad  □ Prezi presenta on projected from  
□ prezi—Health Starts Here             □ Training booklet 
□ projector 

Lesson

1.  Instruct the par cipants that the scenarios are in the booklet.  Break the class into four different  ——– 

groups.  Allow the groups to discuss the scenario and address the ques ons provided in the booklet.   

Scenario #1:  A pa ent in the Harbor area has IHSS  20 min 

❶ Will the pa ent be assigned to DHS?  Yes.  

❷ Will the pa ent be empaneled to DHS?  Yes.   
 
IHSS assigned to Citrus Valley (east of the 605).  Do we see them?   

No, people who provide care to IHSS recipients and get health benefits through their employer sponsored 
health plan (PASC‐SEIU) are assigned to Citrus Valley Provider Group (CVPG). This is private insurance. 
They should be coded as 531. They should not be seen in DHS for non‐emergency services (unless authori‐
za on is obtained). Same rules as if it was Medi‐Cal managed care assigned to non‐DHS. The reason why 
they are not assigned to DHS is because we do not have an adequate network in that area to responsibly 
provide care for those people.  
 
Scenario #2:  A pa ent has restricted Medi‐Cal. 

❶ Will the pa ent be assigned to DHS?  No.  

❷ Will the pa ent be empaneled to DHS?  Maybe.  Need to check.   

 
Scenario #3:  A pa ent has MHLA. 

❶ Will the pa ent be assigned to DHS?  No.  

❷ Will the pa ent be empaneled to DHS?  No.  But pa ent is like a DHS empaneled pa ent—can be seen 
in specialty, etc.   

Homework:  Instruct the group to iden fy the line on the 270/271 responses they pull on pa ents and 
to prac ce iden fying the assignment and empanelment informa on.   

 41 

Coverage & Empanelment Scenarios OP

Lesson

Scenario #4:    10 min 

❶ Will the pa ent be assigned to DHS?  No. Pa ent does not have Medi‐Cal 

❷ Will the pa ent be empaneled to DHS?  Yes, but need to verify coverage (apply for a program)  
Take an HPE— 

Who is the empaneled provider?  Dr. Ogbo 
What is the empaneled facility?  Humphrey 
What is the empaneled hospital? Harbor 

❸ Where in ORCHID do you find this informa on:  Encounter info tab:  empaneled provider (pulls from 
PMS—directly from PMS = however, it does not tell you coverage “Primary Care Physician” 

 42 

Session 2 

 43 

Where do we find empanelment info? OP

Objective:

□ Iden fy the different places in ORCHID we can find empanelment informa on 

□ Recognize the difference between informa on that Front Office (ED Provider view, ED PFS, OP—scheduling, 
prescreening, call center, scheduling, managed care, member services)  

Materials Set-up

□ booklet                                       □ laptop/iPad  □ Training booklet 
□ login to DHS intranet  
□ projector 

Lesson

1.  Areas to review:    

 ED 
ED Modify:  PCP & Details Icon/Encounter Tab (PCP) 
Powerchart:  Banner Bar/ UR—Pa ent Informa on & Coverage 

 Scheduling/Call Center 
Schapptbook:  Demographics Bar/Ambulatory PreReg/Empaneled Provider & Site  

 Pre‐Screening 
PMOffice:  Worklist—Financial Clearance 
PMOffice:  Inquires—Ambulatory PreReg 

 Member Services/Managed Care 
PMOffice or PowerChart [should be familiar with both] 

 

 
 
 
NOTE:  Remember to reiterate that providers don’t have all the informa on that PFS staff have access to– 
it is important to share the informa on with the clinical team, especially when they see discrepancies like 
the OOP icon and the Empaneled Provider.  Talk about how they can handle this situa on.   

Also, when UR want to know what the pa ent’s provider is so that they can schedule follow‐up for pa‐
ents following discharge.   

 44 

 45 

 46 

 47 

Access Discussion OP

Objective:

This discussion is designed to inform staff on the various entry points through which pa ents access the DHS sys‐
tem.  The goal is to help staff recognize the importance of understanding how coverage and empanelment impact 
pa ent access.  

Materials Set-up

□ booklet                                       □ laptop/iPad  □ Prezi presenta on projected from  
□ prezi—Health Starts Here             □ Training booklet 
□ projector 

Lesson

1.  Instruct the par cipants that the within the booklet, there is a visual that they can fill in as we discuss  ——– 
the various entry points pa ents access the DHS system.     

Primary care:  Wellness care, preventa ve—services include:  med refills, basic labs, annual physical, im‐ 20 min 
muniza ons, flu shots, mammograms 
 
UC/SC/CCC/Diagnos c Care:  FFS or un/underinsured pa ents will come to DHS in the UC center or the 
CC clinics for primary care 
 
 Best point of access for care—primary care 
 eConsult—primary to specialty care 
 MHLA—econsult—CCP are communica ng with DHS specialist 
 Specialty to inpa ent = surgeries 
 Not empaneled pa ents = UC/CCC for primary care or someone else (FFS pa ents can go elsewhere) 
 ER = direct empaneled pa ents to go back to their PCMH; un/underinsured pa ents go to UC/CCC or 

anyone who doesn’t have anywhere else to go 
 
NOTE:  Explain to the group that these are the “ideal” pathways;  generally where pa ents should go for 
follow‐up or how pa ents should access higher levels of care 

 48 

 49 

 50