Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

33 Páncreas





capítulo
William E. Fisher, Dana K. Andersen,
John A. Windsor, Ashok K. Saluja
y F. Charles Brunicardi









Anatomía 1341 Diagnóstico / 1355 Pancreatitis obstructiva crónica / 1365
Anatomía macroscópica / 1341 Tratamiento del dolor / 1357 Pancreatitis inflamatoria crónica / 1366
Regiones del páncreas / 1341 Predicción de la gravedad / 1357 Pancreatitis tropical (nutricional) / 1366
Anatomía del conducto pancreático / 1344 Clasificación de la gravedad Fibrosis pancreática asintomática / 1367
Anatomía vascular y linfática / 1344 de la pancreatitis aguda / 1357 Pancreatitis idiopática / 1367
Neuroanatomía / 1346 Identificación de las causas / 1357 Anatomía patológica / 1367
Histología y fisiología 1346 Reanimación con líquidos / 1357 Presentación, evolución
Páncreas exocrino / 1347 Apoyo nutricional / 1358 y complicaciones / 1371
Páncreas endocrino / 1348 Imágenes con cortes transversales / 1358 Complicaciones / 1375
Distribución de los islotes / 1351 Colangiopancreatografía retrógrada Tratamiento / 1379
endoscópica terapéutica / 1358 Neoplasias pancreáticas 1390
Pancreatitis aguda 1351 Antibióticos / 1359
Definición, incidencia Tratamiento de las complicaciones Neoplasias del páncreas endocrino / 1390
y epidemiología / 1351 locales / 1359 Insulinoma / 1391
Etiología / 1351 Tratamiento de la falla orgánica / 1360 Síndrome de hipoglucemia e hiperinsulinemia
Cálculos biliares/ 1351 Colecistectomía / 1361 sin insulinoma / 1391
Alcohol / 1352 Gastrinoma / 1391
Yatrógena / 1352 Pancreatitis crónica 1361 Tumor que secreta polipéptido intestinal
Pancreatitis hereditaria / 1352 Definición, incidencia y prevalencia / 1361 vasoactivo / 1392
Tumores / 1352 Etiología / 1361 Glucagonoma / 1393
Hiperlipidemia / 1352 Causas genéticas / 1361 Somatostatinoma / 1393
Fármacos y causas diversas / 1353 Alcohol / 1362 Tumores pancreáticos endocrinos
no funcionales / 1393
Fisiopatología / 1353 Hiperparatiroidismo / 1365 Neoplasias del páncreas exocrino / 1393
Factores iniciales desencadenantes / 1353 Hiperlipidemia / 1365
Fenómenos intrapancreáticos / 1354 Clasificación / 1365
Fenómenos sistémicos / 1355 Pancreatitis calcificante (litógena)
Tratamiento del paciente / 1355 crónica / 1365




ANATOMÍA ocasiones es mal definido. Los pacientes con cáncer del páncreas
sin obstrucción de la vía biliar acuden después de meses de una
El páncreas es tal vez el órgano más implacable del cuerpo humano, molestia vaga en la parte superior del abdomen o sin síntomas pre-
tanto que la mayoría de los cirujanos prefiere evitarlo e incluso cedentes en lo absoluto. Por su situación retroperitoneal, el dolor
no palparlo, a menos que sea necesario. Situado en un punto pro- relacionado con pancreatitis se caracteriza por su irradiación a la
fundo en el centro del abdomen, al páncreas lo rodean múltiples espalda.
estructuras y vasos sanguíneos mayores. Un traumatismo en apa-
riencia menor al páncreas puede inducir la liberación de enzimas
pancreáticas y generar pancreatitis que ponga en peligro la vida. Regiones del páncreas
Sin embargo, también es esencial que conozcan las relaciones del De manera característica, los cirujanos describen la localización
páncreas con las estructuras circundantes para evitar una lesión de la anomalía intrapancreática en relación con cuatro regiones:
pancreática durante intervenciones quirúrgicas. cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza se aloja en la arcada duo-
denal y es posterior respecto del mesocolon transverso. Justo detrás
Anatomía macroscópica de la cabeza del páncreas se encuentran la vena cava, la arteria
El páncreas es un órgano retroperitoneal situado en una posición renal derecha y ambas venas renales. El cuello del órgano descansa
oblicua, hacia arriba desde la arcada duodenal hasta el hilio esplé- directamente sobre la vena porta. En el borde inferior del cuello se
nico (fig. 33-1). En adultos pesa 75 a 100 g y tiene alrededor de 15 une la vena mesentérica en un punto superior respecto de la vena
a 20 cm de largo. Su ubicación tan profunda en el abdomen y su esplénica y a continuación prosigue hacia el hilio hepático como
confinamiento en el retroperitoneo explican por qué el dolor que vena porta. Con frecuencia se une la vena mesentérica inferior con
acompaña a la enfermedad pancreática está tan mal localizado y en la vena esplénica cerca de su unión con la vena porta. Algunas

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Puntos clave



La fusión incompleta de los conductos pancreáticos dorsal y ventral medad que la tomografía computarizada y es útil para descu-
originan el páncreas dividido, pero puede haber muchas anoma- brir un cáncer insospechado o de evolución lenta, lo cual
lías ductales. La colangiopancreatografía por resonancia magné- puede ocurrir hasta en 10% de los pacientes.
tica y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica permiten 5 El nido de la inflamación en la pancreatitis crónica por cualquier
identificar estas anomalías y es importante aclarar el patrón ductal causa es la cabeza de la glándula. Por lo tanto, las estrategias
del páncreas antes de intentar una intervención. terapéuticas que corrigen la enfermedad en la cabeza pancreá-
1 Las anomalías anatómicas en la posición de la arteria hepática dere- tica tienen los mejores resultados a largo plazo. El procedi-
cha se presentan en 15% de los pacientes y es necesario identificarla miento de Whipple, el procedimiento de Beger y el de Frey, con
antes de una intervención quirúrgica para evitar lesionarla, inadver- o sin drenaje del conducto longitudinal, son las mejores opcio-
tidamente, con lo cual se presentaría necrosis hepática. Las posicio- nes quirúrgicas, ya que las tres técnicas eliminan toda o la
nes anatómicas anómalas de la arteria hepática también pueden mayor parte de la enfermedad en la cabeza del páncreas.
causar isquemia hepática durante la disección del hilio hepático. Las 6 La lesión precursora que tal vez conduzca a la mayor parte de
imágenes por tomografía computarizada con múltiples detectores los adenocarcinomas ductulares es la hiperplasia/displasia
con “cortes delgados” casi siempre permiten la identificación de epitelial ductal descrita por el sistema de clasificación de neo-
patrones arteriales y venosos relevantes alrededor del páncreas. plasia intraepitelial pancreática. Las lesiones 2 y 3 de neoplasia
2 Sin importar la causa, es fundamental el tratamiento adecuado de intraepitelial pancreática pueden acompañarse de otros cam-
la fase temprana de la pancreatitis, con el fin de obtener un resul- bios inespecíficos en la morfología pancreática que se obser-
tado exitoso. La reanimación intensiva con líquidos y la alimen- van en los estudios de imagen, aunque también es posible que
tación entérica temprana reducen el riesgo de complicaciones. Ya sólo se encuentren en el estudio histológico. Los márgenes
no se considera apropiado “poner en reposo al páncreas” si el de resección de las neoplasias pancreáticas deben examinarse
paciente tolera la alimentación entérica. en busca de patrones de estadio avanzado de neoplasia
3 La intervención quirúrgica en la pancreatitis se reserva sólo para intraepitelial pancreática de hiperplasia ductal para asegurar
pacientes con colecciones infectadas o necrosis infectada, o bien que la resección fue adecuada.
para aliviar un cálculo biliar impactado en la ampolla de Vater, 7 Las neoplasias mucinosas papilares intraductales son peque-
siempre que no se cuente con tratamientos endoscópicos o radioló- ños adenomas macroscópicos polipoides o parecidos a placas
gicos o que no se obtengan resultados exitosos. Por lo general, la que se desarrollan en el conducto pancreático principal o en
infección se confirma por un patrón de aire en el retroperitoneo en los conductos colaterales y secretan mucina. A menudo son
la imagen de tomografía computarizada o por documentación de asintomáticas, pero generan pequeñas colecciones quísticas de
bacterias con tinción de Gram o cultivo del material aspirado con moco características o dilatación difusa del conducto pancreá-
aguja fina de una colección líquida con sospecha de infección. La tico principal con moco. Estas lesiones premalignas pueden
aspiración con aguja fina de colecciones líquidas sospechosas no ser multifocales o únicas y a veces evolucionan hasta adeno-
debe convertirse en drenaje percutáneo, a menos que se confirme carcinoma invasor con un patrón similar al de otras lesiones
la infección y se haya tomado la decisión por consenso de que el polipoides adenomatosas del tubo digestivo. Se diagnostican
drenaje percutáneo es apropiado para ese paciente en particular. cada vez con más frecuencia y en algunos centros hospitalarios
4 La apariencia de la pancreatitis crónica en la tomografía compu- representan más de una tercera parte de las resecciones pan-
tarizada es muy variable y casi siempre se requieren múltiples creáticas. Las neoplasias mucinosas papilares intraductales
estudios diagnósticos para establecer la extensión de la enfermedad. del conducto principal son una indicación para resección;
La pancreatitis calcificada no es marcador sólo de la pancreatitis los tumores mucinosos papilares intraductales en conductos
alcohólica y pocas veces indica pancreatitis autoinmunitaria. La colaterales tienen menor incidencia de malignidad y a veces se
ecografía endoscópica permite una mejor valoración de la enfer- vigilan con estudios de imagen periódicos.






veces se fusiona la vena mesentérica inferior con la vena mesenté- adelante de la arteria y vena esplénicas. La vena sigue en un surco
rica superior o bien con la unión venosa mesentérica superior porta en la parte posterior del páncreas y recibe múltiples ramas veno-
para formar una trifurcación (fig. 33-2). La arteria mesentérica sas frágiles del parénquima pancreático. La arteria esplénica sigue
superior se halla paralela a la vena mesentérica superior y justo a la un trayecto paralelo justo arriba de la vena a lo largo del borde
izquierda de ella. El proceso unciforme (gancho del páncreas) y posterosuperior del cuerpo y la cola del páncreas. La superficie
la cabeza del páncreas envuelven el lado derecho de la vena porta anterior del cuerpo del páncreas posee un recubrimiento de perito-
y terminan en la parte posterior cerca del espacio entre la vena neo. Cuando se corta el epiplón gastrocólico, es posible observar
mesentérica superior y la arteria mesentérica superior. Las ramas el cuerpo y la cola a lo largo del piso de la transcavidad de los
venosas que drenan la cabeza y el proceso unciforme del páncreas epiplones, justo atrás del estómago.
penetran junto con los lados derecho y posterior de la vena porta. En esta área se desarrollan a menudo seudoquistes pan-
No suele haber tributarias venosas anteriores y durante una resec- creáticos y la superficie posterior del estómago puede formar
ción pancreática es posible desarrollar un plano de disección entre la pared anterior del seudoquiste y permitir que se drene hacia
el cuello del páncreas y las venas porta y mesentérica superior, a el estómago. La base del mesocolon transverso se inserta en el
menos que el tumor invada la vena en la parte anterior. El colé- borde inferior del cuerpo y la cola del páncreas. Con frecuencia,
doco sigue en un surco profundo sobre la superficie posterior de la el mesocolon transverso forma la pared inferior de seudoquistes o
cabeza del páncreas hasta que pasa a través del parénquima pan- procesos inflamatorios pancreáticos y posibilita el drenaje quirúr-
creático para unirse con el conducto pancreático principal en la gico a través de él. El cuerpo del páncreas recubre la aorta en el
1342 ampolla de Vater. El cuerpo y la cola del páncreas se ubican justo origen de la arteria mesentérica superior. El cuello del páncreas se

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1343
Cuello del páncreas
Cuerpo del páncreas Estómago SMV SMA
Hígado Cola del páncreas





Vena porta
Vena esplénica Aorta Cabeza del páncreas Riñón izquierdo
Riñón izquierdo Vena cava
Estómago
Vesícula biliar SMA Duodeno
Duodeno caPÍTULO 33
Duodeno



Cabeza del páncreas Cabeza del páncreas 4a. porción
Proceso unciforme del duodeno Yeyuno
del páncreas Páncreas




Hígado Estómago
Vena porta

Vena porta
Cabeza del páncreas Cola del páncreas SMV
IMV
Cabeza del páncreas
Duodeno
Duodeno
Yeyuno





Figura 33-1. Anatomía pancreática como se observa en la tomografía computarizada. Es importante conocer la relación del páncreas con las
estructuras circundantes para tener la seguridad de no lesionarlas durante la operación del abdomen. IMV, vena mesentérica inferior; SMA, arteria
mesentérica superior; SMV, vena mesentérica superior.



halla sobre el cuerpo vertebral de L1 y L2 y una contusión abdo- se denomina cola y se aloja en el hilio del bazo cerca del ángulo
minal anteroposterior puede comprimirlo contra la columna ver- esplénico del hemicolon izquierdo.
tebral y ocasionar una lesión del parénquima y en ocasiones del Es importante recordar estas relaciones anatómicas para no
conducto. El cuello divide el páncreas en dos mitades casi igua- dañar la cola del páncreas durante una colectomía izquierda o una
les. La porción pequeña del páncreas adelante del riñón izquierdo esplenectomía.






Vena Vena Vena
porta porta porta


Vena
mesentérica
superior
Vena Vena
esplénica esplénica Vena
esplénica
Vena Vena Vena
mesentérica mesentérica mesentérica
inferior Vena inferior Vena inferior
mesentérica mesentérica
superior superior
Figura 33-2. Variaciones en la anatomía de la vena porta. Se une la vena mesentérica superior a la vena esplénica y a continuación sigue hacia el
hilio hepático como vena porta. Con frecuencia se une la vena mesentérica inferior a la vena esplénica cerca de su unión con la vena porta, pero
algunas veces se une a la vena mesentérica superior o se fusionan las tres venas como una trifurcación para formar la vena porta.

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1344 Papila Conducto biliar
menor o
Yema dorsal accesoria
Primordio dorsal 60%
Conducto
de Santorini
Papila Fusión de los
Conducto Primordio ventral mayor dos conductos
de Wirsung
Yema hepática
Yema ventral
Conducto
accesorio ciego Papila menor
30% 10%


parTe ii
Figura 33-3. Embriología del páncreas y variaciones del conducto. El conducto de Wirsung proveniente de la yema ventral se une al conducto
biliar, en tanto que el conducto de Santorini de la yema dorsal, más grande, se conecta con el duodeno. Con la rotación del intestino, en casi todos
los casos se fusionan los dos conductos de tal manera que la mayor parte del páncreas drena a través del conducto de Wirsung a la papila mayor.
El conducto de Santorini puede persistir como un conducto accesorio ciego o drenar a través de la papila menor. En una minoría de los pacientes
permanecen separados los conductos y casi todo el páncreas drena a través del conducto de Santorini, un estado que se denomina páncreas dividido.




Anatomía del conducto pancreático El conducto pancreático principal posee sólo 2 a 3 mm de diá-
Para reconocer las variaciones anatómicas comunes del conducto metro y sigue un trayecto en la parte media entre los bordes supe-
pancreático es necesario conocer la embriología. El páncreas se rior e inferior del páncreas, por lo regular más cerca de la superficie
forma por la fusión de una yema ventral y otra dorsal (fig. 33-3). El posterior. La presión dentro del conducto pancreático es casi el
ConsideraCiones espeCífiCas
conducto proveniente de la yema ventral más pequeña, que surge doble de la del colédoco y se piensa que ello impide el reflujo de
del divertículo hepático, se conecta directamente con el colédoco. bilis hacia el primero. El conducto pancreático principal se une con
El conducto de la yema dorsal más grande, que proviene del duo- el colédoco y desemboca en la ampolla de Vater o papila mayor,
deno, drena en este último. El conducto del primordio ventral se que se localiza en la superficie interna de la segunda porción del
convierte en el conducto de Wirsung y el del primordio dorsal duodeno. Fibras musculares alrededor de la ampolla forman el
forma el conducto de Santorini. Con la rotación intestinal, el pri- esfínter de Oddi, que controla el flujo de secreciones pancreáticas
mordio ventral gira a la derecha y alrededor del lado posterior del y biliares al duodeno. Factores neurales y hormonales complejos
duodeno para fusionarse con la yema dorsal. El primordio ventral regulan la contracción y relajación del esfínter. Cuando el con-
se transforma en la porción inferior de la cabeza del páncreas y ducto pancreático accesorio o conducto menor desemboca en el
el proceso unciforme, en tanto que el dorsal forma el cuerpo y la duodeno, es posible identificar una papila menor de unos 2 cm en
cabeza del páncreas. Los conductos de cada primordio se fusionan un punto proximal respecto de la ampolla de Vater.
entre sí en la cabeza del páncreas de tal manera que casi todo el
páncreas drena a través del conducto de Wirsung o conducto pan- Anatomía vascular y linfática
creático principal, en el conducto común formado por el conducto La irrigación del páncreas procede de múltiples ramas de las arte-
biliar y el conducto pancreático. La longitud del conducto común rias celiaca y mesentérica superior (fig. 33-4). La arteria hepática
es variable. En casi una tercera parte de los pacientes los dos con- común da origen a la arteria gastroduodenal antes de continuar
ductos permanecen separados hasta el final de la papila; en otro hacia el hilio hepático como arteria hepática propia. La arteria
tercio se unen los dos conductos al final de la papila y en el tercio gástrica derecha nace de la arteria gastroduodenal, justo por arriba
restante se encuentra un conducto común verdadero de varios milí- del duodeno. La arteria gastroduodenal trascurre hacia abajo, ante-
metros de largo. Por lo general, el conducto del primordio dorsal, rior al cuello del páncreas y por detrás del bulbo duodenal. Una
el conducto de Santorini, persiste como un conducto pancreático úlcera posterior en el bulbo duodenal puede erosionar la arteria
menor y en ocasiones drena de manera directa en el duodeno a gastroduodenal en este sitio. En el borde inferior del duodeno,
través de la papila menor justo en un plano proximal respecto de la la arteria gastroduodenal emite la arteria gastroepiploica derecha
papila mayor. En casi 30% de los individuos, el conducto de y luego continúa como la arteria pancreaticoduodenal superior
Santorini termina como un conducto accesorio ciego y no desem- anterior, que se ramifica en las arterias pancreaticoduodenales
1 boca en el duodeno. En 10% de las personas los conductos de superiores anterior y posterior. A su paso por la superficie poste-
1
rior del cuello del páncreas, la arteria mesentérica superior crea la
Wirsung y Santorini no se fusionan. Esto tiene como resul-
tado que la mayor parte del páncreas drene a través del conducto de arteria pancreaticoduodenal inferior en el borde inferior del cuello
Santorini y de la papila menor, mientras que la porción inferior del páncreas. Este vaso se divide pronto en las arterias pancrea-
de la cabeza del páncreas y el proceso unciforme lo hacen por el ticoduodenales inferiores, anterior y posterior. Las arterias pan-
conducto de Wirsung y la papila mayor. Esta variante anatómica creaticoduodenales superior e inferior se unen entre sí dentro del
normal, que se observa en uno de cada 10 pacientes, se denomina parénquima de las superficies anterior y posterior de la cabeza
páncreas dividido (fig. 33-3). En una pequeña proporción de estos del páncreas a lo largo de la parte interna de la arcada duode-
casos, la papila menor puede ser inadecuada para controlar el flujo nal para formar arcadas que emiten múltiples ramificaciones al
de jugos pancreáticos de la mayor parte de la glándula. Dicha obs- duodeno y la cabeza del páncreas. Por consiguiente, es imposible
trucción relativa del flujo de salida puede provocar pancreatitis y extirpar la cabeza del páncreas sin desvascularizar el duodeno, a
algunas veces se trata mediante esfinteroplastia de la papila menor. menos que se conserve un reborde de páncreas que contiene la

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Arteria hepática Arteria 1345
propia hepática común Aorta abdominal
Arteria Vena Bazo
gastroduodenal Conducto porta Tronco celiaco
biliar
Arteria Arteria esplénica
pancreatico-
duodenal
anterosuperior Arteria
caudal
Arteria
pancreatico-
duodenal Arteria
posterosuperior pancreática
mayor
Arteria caPÍTULO 33
pancreática dorsal
Duodeno
Figura 33-4. Irrigación arterial del páncreas. Arteria
Múltiples arcadas en la cabeza y el cuerpo pancreática inferior
del páncreas suministran una perfusión abun-
Arteria
dante. No es posible extirpar la cabeza de pancreaticoduodenal Arteria Páncreas
este órgano sin desvascularizar el duodeno, a anteroinferior mesentérica superior
menos que se preserve un borde del páncreas Arteria pancreatico-
que contiene la arcada pancreaticoduodenal. duodenal posteroinferior



arcada pancreaticoduodenal. En uno de cada cinco pacientes se páncreas proviene de múltiples ramas de la arteria esplénica, que
reconocen variaciones de la anatomía arterial. La arteria hepática proviene del tronco celiaco y se dirige a lo largo del borde postero-
derecha, la arteria hepática común o las arterias gastroduodenales superior del cuerpo y la cola del páncreas hacia el bazo. La arteria
pueden surgir de la arteria mesentérica superior. En 15 a 20% de pancreática inferior procede de la arteria mesentérica superior y
las personas, la arteria hepática derecha se origina de la arteria sigue hacia la izquierda a lo largo del borde inferior del cuerpo y la
mesentérica superior y se dirige hacia arriba en dirección al hígado cola del páncreas, paralela a la arteria esplénica. Tres vasos son
a lo largo de la superficie posterior de la cabeza del páncreas (se perpendiculares al eje largo del cuerpo y la cola del páncreas y
2 denomina arteria hepática derecha anómala). Es importante unen las arterias esplénica y pancreática inferior. Son, de la parte
interna a la externa, las arterias pancreáticas dorsal, mayor y cau-
buscar esta variación en estudios de tomografía computarizada
(CT) preoperatorios y en el quirófano, para identificar la arteria dal. Estos vasos forman arcadas dentro del cuerpo y la cola del
hepática y no lesionarla. La irrigación del cuerpo y la cola del páncreas y son parte de la abundante perfusión del órgano.




Vena Vena porta Aorta
pancreatico- abdominal Bazo
duodenal Conducto
anterosuperior biliar Vena gástrica izquierda
Vena esplénica
Vena
pancreatico-
duodenal
posterosuperior




Vena mesentérica inferior
Vena cólica media


Vena
pancreatico-
duodenal
anteroinferior Vena mesentérica superior
Vena
gastroepiploica
derecha
Figura 33-5. Drenaje venoso del páncreas. El drenaje venoso del páncreas sigue un patrón similar al del aporte arterial, la mayoría de las veces
con las venas superficiales respecto a las arterias. La tracción anterior del colon transverso puede desgarrar ramas frágiles a lo largo del borde
inferior del páncreas que a continuación se retraen hacia el interior del parénquima. Las ramas venosas que drenan la cabeza del páncreas y el
proceso unciforme penetran en las superficies lateral derecha y posterior de la vena porta. Casi nunca hay tributarias venosas anteriores y es posible
desarrollar un plano entre el cuello del páncreas y las venas porta y mesentérica superior.

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1346 Las venas son superficiales respecto de las arterias dentro del y exocrina y el simpático la inhibe. Al páncreas también lo iner-
2
parénquima del páncreas (fig. 33-5). Hay una arcada venosa anterior van neuronas que secretan aminas y péptidos, como somatos-
y posterior en el interior de la cabeza del órgano. Las venas supe- tatina, péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal
riores drenan directamente en la vena porta justo arriba del cuello peptide), péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP,
pancreático. Estas tributarias venosas deben dividirse durante el calcitonin gene-related peptide) y galanina. Es incierta la fun-
procedimiento de Whipple. La vena pancreaticoduodenal antero- ción exacta de estas neuronas en la fisiología pancreática, pero al
inferior se une a las venas gastroepiploica derecha y a la cólica parecer afectan las funciones exocrina y endocrina. El páncreas
media para formar un tronco venoso común, que penetra en la vena tiene asimismo una inervación abundante de fibras sensoriales
mesentérica superior. La tracción del colon transverso durante una aferentes, que dan lugar al dolor intenso relacionado con el cáncer
colectomía puede desgarrar estas venas frágiles que a continua- del páncreas avanzado y con la pancreatitis aguda y crónica. Estas
ción se retraen hacia el interior del parénquima pancreático, lo que fibras somáticas siguen hacia la parte superior hasta el ganglio
determina que sea difícil controlarlas. Existen asimismo múltiples celiaco (fig. 33-7). La interrupción de estas fibras somáticas sus-
ramas venosas pequeñas que provienen del parénquima del pán- pende la transmisión de la percepción del dolor.
creas y siguen de manera directa a las superficies lateral y poste-
rior de la vena porta. El retorno venoso del cuerpo y la cola del
parTe ii
páncreas desemboca en la vena esplénica. HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
El drenaje linfático del páncreas es difuso y diseminado (fig.
33-6). La profusa red de vasos y ganglios linfáticos que drena El páncreas exocrino constituye alrededor de 85% de la masa
pancreática; 10% de la glándula se forma con la matriz extra-
el páncreas permite que salgan las células tumorales originadas
en este órgano. Este drenaje linfático difuso contribuye con el celular y 4% con vasos sanguíneos y conductos principales, en
hecho de que el cáncer pancreático a menudo se manifiesta con tanto que sólo 2% de la glándula comprende tejido endocrino. En
ganglios linfáticos positivos y a la alta incidencia de recurren- ocasiones se ha pensado que los elementos endocrino y exocrino
cias locales después de su extirpación. Es posible palpar los gan- funcionan por separado, pero estos diferentes componentes del
glios linfáticos en el borde posterior de la cabeza del páncreas órgano están coordinados para integrar un sistema regulador de
en la hendidura pancreatoduodenal, donde la vena mesentérica retroalimentación para secretar enzimas digestivas y hormonas.
pasa bajo el cuello del páncreas, a lo largo del borde inferior del Este complejo sistema regula el tipo de digestión, su ritmo y el
cuerpo, junto con la arteria hepática en ascenso hacia el hilio procesamiento y distribución de los nutrimentos absorbidos. Tal
hepático y junto con la arteria y vena esplénicas. Los linfáticos coordinación se facilita por la proximidad entre los islotes y el
pancreáticos se comunican asimismo con ganglios linfáticos en el páncreas exocrino, por la presencia de receptores hormonales
ConsideraCiones espeCífiCas
mesocolon transverso y el mesenterio del yeyuno proximal. Los específicos de islotes en las membranas plasmáticas de las célu-
tumores del cuerpo y la cola del páncreas metastatizan a estos gan- las acinares pancreáticas y la existencia de un sistema sanguíneo
glios y a otros que se encuentran en el trayecto de la vena esplénica portal insular-acinar.
y en el hilio del bazo. A pesar de que los pacientes pueden vivir sin páncreas cuando
se administran insulina y tratamiento de sustitución con enzimas
Neuroanatomía digestivas, la pérdida de esta coordinación insular-acinar deteriora
El sistema nervioso simpático y el parasimpático inervan el pán- la función digestiva. Aunque sólo se requiere 20% del páncreas
creas. Las células acinares que tienen a su cargo la secreción exo- normal para evitar la insuficiencia, en muchos enfermos sometidos
crina, las células de los islotes que se encargan de la secreción a resección pancreática, el tejido restante no es normal y es posible
endocrina y la vasculatura de los islotes reciben la inervación de que desarrollen insuficiencia pancreática endocrina y exocrina con
ambos. El sistema parasimpático estimula la secreción endocrina la extirpación de porciones más pequeñas de la glándula.





Ganglio Ganglio linfático
linfático celiaco Bazo
Ganglio hepático
linfático Cuerpo superior
pilórico
Figura 33-6. Sistema linfático del pán-
creas. El drenaje linfático del páncreas
es difuso y diseminado, lo que explica la
incidencia elevada de metástasis a gan-
Ganglio linfático Ganglio glios linfáticos y la recurrencia local del
pancreaticoduodenal Cuerpo linfático cáncer de páncreas. Los linfáticos pan-
posterior creáticos comunican asimismo con ganglios
inferior esplénico
linfáticos en el mesocolon transverso y
Ganglio linfático el mesenterio del yeyuno proximal. A me -
mesentérico superior
nudo no es posible extirpar los tumores de
cuerpo y cola porque metastatizan a estos
Ganglio ganglios linfáticos. (Reproducida con
linfático autorización de Bell, RH Jr.: Atlas of pan-
pancreatico- creatic surgery. En Bell RH Jr., Rikkers
duodenal anterior LF, Mulholland MW [eds]: Digestive Tract
Duodeno Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1996, p 969.)

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Nervio vago derecho 1347
Nervio vago izquierdo
Esófago
Ganglio celiaco





Nervios esplácnicos



Figura 33-7. Inervación del páncreas. El Páncreas
páncreas posee una inervación abundante de Bazo caPÍTULO 33
fibras sensitivas aferentes que siguen en sen-
tido superior a los ganglios celiacos. La inte-
rrupción de estas fibras somáticas mediante
el bloqueo del plexo celiaco interfiere con la
transmisión del dolor pancreático. (Reprodu-
cida con autorización de Bell, RH Jr.: Atlas Páncreas
of pancreatic surgery. En Bell RH Jr., Rikkers Duodeno
LF, Mulholland MW [eds]: Digestive Tract
Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia: Lip- Aorta abdominal
pincott-Raven, 1996, p 969.)




Páncreas exocrino
El páncreas secreta cada día alrededor de 500 a 800 ml de jugo
pancreático incoloro, inodoro, alcalino e isosmótico. El jugo pan- Células centroacinares
creático es una combinación de secreciones de las células acinares
y ductales. Las células acinares liberan amilasa, proteasas y lipasas,
las enzimas que se encargan de la digestión de los tres tipos de Conducto intercalado
alimentos: carbohidratos, proteínas y grasas. Las células acinares
tienen forma de pirámide, con sus vértices hacia la luz del ácino.
Cerca del vértice de cada célula se encuentran numerosos gránu-
los de cimógeno que contienen enzimas que se fusionan con la
membrana apical de la célula (fig. 33-8). A diferencia del páncreas
endocrino, en el que las células de los islotes se especializan en
la secreción de un tipo de hormona, las células acinares indi-
viduales secretan todas las variedades de enzimas. Sin embargo,
la relación de las enzimas liberadas se adapta a la composición
del alimento digerido a través de una regulación no paralela de la
secreción.
La amilasa pancreática se libera en su forma activa y termina
el proceso digestivo que inició la amilasa salival. La amilasa es la
única enzima pancreática secretada en su forma activa e hidroliza
el almidón y el glucógeno en glucosa, maltosa, maltotriosa y dex-
trinas. Estos azúcares simples se transportan a través del borde en
cepillo de las células epiteliales intestinales por mecanismos de Células acinares
transporte activo. La hidrólisis gástrica de las proteínas produce
péptidos que pasan al intestino y estimulan a las células endocri-
nas intestinales para producir péptido liberador de colecistocinina
(CCK, cholecystokinin), CCK y secretina, que a continuación esti- Figura 33-8. Célula acinar. Se fusionan gránulos de cimógeno con la
mulan al páncreas para que libere enzimas y bicarbonato hacia el membrana apical y se liberan múltiples enzimas para la digestión de
intestino. carbohidratos, proteínas y grasa. (Reproducida con autorización
Las enzimas proteolíticas se secretan como proenzimas que de Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology, 10th. ed. Phila-
requieren activarse. El tripsinógeno se convierte en su forma activa, delphia: Saunders, 1975, p 738.)
tripsina, por acción de otra enzima, la enterocinasa, que produce
las células de la mucosa duodenal. A su vez, la tripsina activa otras
enzimas proteolíticas. La activación del tripsinógeno dentro del serine protease inhibitor Kazal type 1), es una causa de pancreatitis
páncreas se evita por la presencia de inhibidores que también secre- familiar. La inhibición de la activación del tripsinógeno asegura
tan las células acinares. La falta de expresión de un inhibidor del que las enzimas del páncreas permanezcan en un estado precur-
tripsinógeno normal, el inhibidor pancreático de tripsina secretora sor inactivo y sólo se activen en el duodeno. El tripsinógeno se
(PSTI, pancreatic secretory trypsin inhibitor) también conocido expresa en varias isoformas y una mutación en sentido erróneo en
como inhibidor de la proteasa de serina tipo 1 de Kazal (SPINK1, el tripsinógeno catiónico o PRSS1, da por resultado la activación

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1348 intrapancreática prematura del tripsinógeno. Esto representa alre- duodenal liberan la hormona secretina, que es el principal estimu-
dedor de dos terceras partes de los casos de pancreatitis heredita- lante para la secreción del bicarbonato, que amortigua el líquido
ria. El quimotripsinógeno se activa para formar quimotripsina. La ácido que penetra en el duodeno proveniente del estómago. La
tripsina también activa la elastasa, las carboxipeptidasas A y B y CCK estimula la secreción de bicarbonato, pero a un grado mucho
la fosfolipasa. La tripsina, la quimotripsina y la elastasa segmentan menor que la secretina. La CCK potencia la secreción de bicar-
enlaces entre aminoácidos dentro de una cadena peptídica dada y bonato estimulada por la secretina. La gastrina y la acetilcolina,
las carboxipeptidasas A y B segmentan aminoácidos al final de ambas estimulantes de la secreción gástrica de ácido, también son
cadenas peptídicas. A continuación, los aminoácidos individuales y estimulantes débiles de la secreción pancreática de bicarbonato. La
4
los dipéptidos pequeños se transportan de modo activo a las células vagotomía troncal produce múltiples efectos complejos en el tubo
epiteliales intestinales. La lipasa pancreática hidroliza triglicéridos digestivo en sentido distal en el tubo digestivo, pero la acción con-
hasta 2-monoglicéridos y ácidos grasos. La lipasa pancreática se junta en el páncreas exocrino es una reducción de la secreción de
secreta en una forma activa. El páncreas también libera colipasa bicarbonato y líquido. El páncreas endocrino también influye en
5
que se une a la lipasa, lo que modifica su configuración molecular e las secreciones pancreáticas exocrinas adyacentes. Se piensa que la
incrementa su actividad. El páncreas produce fosfolipasa A2 como somatostatina, el polipéptido pancreático (PP) y el glucagón anulan
proenzima que se activa por la tripsina. La fosfolipasa A2 hidroliza la secreción exocrina.
fosfolípidos y, al igual que todas las lipasas, para su acción necesita Las células acinares liberan a la luz del ácino enzimas pan-
parTe ii
sales biliares. La hidrolasa de éster carboxílico y la colesterol este- creáticas de sus gránulos de cimógeno y estas proteínas se combinan
rasa hidrolizan sustratos lipídicos neutros, además de ésteres del con las secreciones de agua y bicarbonato de las células centroacina-
colesterol, vitaminas liposolubles y triglicéridos. A continuación res. Enseguida, el jugo pancreático sigue hacia los conductos inter-
se empaca la grasa hidrolizada en micelas para transportarse a las calados pequeños y se unen varios de ellos para formar un conducto
células epiteliales intestinales, en donde se ensamblan de nueva interlobulillar. Las células de los conductos interlobulillares contri-
cuenta los ácidos grasos y se empacan dentro de quilomicrones buyen con líquidos y electrólitos para ajustar las concentraciones
para trasladarse a través del sistema linfático al torrente sanguíneo finales del líquido pancreático. Después, se unen conductos inter-
(cuadro 33-1). lobulillares para formar alrededor de 20 conductos secundarios que
Las células ductales centroacinares e intercaladas secretan el desembocan en el conducto pancreático principal. La destrucción
agua y los electrólitos que se encuentran en el jugo pancreático. del árbol ductal ramificante por inflamación recurrente, cicatriza-
Alrededor de 40 células acinares están dispuestas en una unidad ción y depósito de cálculos contribuye al final a la destrucción del
esférica llamada ácino. Cerca del centro del ácino se localizan páncreas exocrino y a la insuficiencia pancreática exocrina.
células centroacinares y tienen a su cargo la secreción de líquidos
y electrólitos. Estas células contienen la enzima anhidrasa carbó- Páncreas endocrino
ConsideraCiones espeCífiCas
nica, necesaria para la secreción de bicarbonato. La cantidad de En el páncreas adulto normal hay un millón de islotes de Langer-
bicarbonato que se libera varía con el índice secretor del páncreas; hans. Varían en grado considerable de tamaño de 40 a 900 μm.
se producen mayores concentraciones de bicarbonato a medida Los islotes grandes se hallan más cerca de las arteriolas mayores y
que aumenta el índice secretor pancreático. La secreción de clo- los más pequeños están incluidos en un nivel profundo dentro del
ruro varía inversamente con la de bicarbonato de tal manera que la parénquima del páncreas. Casi todos los islotes contienen 3 000 a 4
suma de ambos permanece constante. En contraste, las concentra- 000 células de cuatro tipos principales: alfa, que secretan glucagón;
ciones de sodio y potasio se conservan constantes en toda la gama beta, que producen insulina; delta, que elaboran somatostatina;
de índices secretores (fig. 33-9). En respuesta al paso del quimo épsilon que secretan ghrelina; y PP, que sintetizan polipéptidos
3
ácido a través del píloro hacia el duodeno, las células de la mucosa pancreáticos (cuadro 33-2).




Cuadro 33-1
Enzimas pancreáticas

ENzImA SuSTRATo PRoDuCTo
Carbohidratos
Amilasa (activa) Almidón, glucógeno Glucosa, maltosa, maltotriosa,
dextrinas
Proteínas
Endopeptidasas Desdobla enlaces entre aminoácidos Aminoácidos, dipéptidos
Tripsinógeno (inactivo) Enterocinasa Tripsina (activa)
Enterocinasa
Quimotripsinógeno (inactiva) Tripsina Quimotripsina
(activa)
Enterocinasa
Proelastasa (inactiva) Tripsina Elastasa (activa)
Exopeptidasas Desdobla aminoácidos del extremo —
Procarboxipeptidasa A y B (inactiva) Enterocinasa de cadenas peptídicas
Carboxipeptidasa A y B (activa)
Grasas
Lipasa pancreática (activa) Triglicéridos Ácidos grasos monoglicéridos 2
Fosfolipasa A2 (inactiva) Tripsina Fosfolipasa A2 Fosfolipasa —
(activa)
Colesterol esterasa Lípidos neutros —


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Jugo pancreático Plasma lina en el retículo endoplásmico y luego se transporta al complejo 1349
180 180 de Golgi, en donde se empaca en gránulos y se separa el péptido
Na C. La secreción de insulina tiene dos fases. En la primera se
160 HCO Na=151.5 160 libera la insulina almacenada. Esta fase dura alrededor de cinco
Concentración (meq/L) 120 3 Cl=110.0 120 secreción de insulina es una liberación sostenida, más prolongada,
140
140
minutos después de un estímulo con glucosa. La segunda fase de la
debido a la producción constante de nueva insulina. La síntesis de
100
100
insulina por células β está regulada por las concentraciones de glu-
80
cosa en plasma, señales neurales y la influencia paracrina de otras
80
células de los islotes. El diagnóstico de diabetes se establece con
60
60
40
de tolerancia a la glucosa oral y pruebas de tolerancia a la glucosa
3
intravenosa. La glucosa oral no sólo penetra en el torrente sanguí-
20
20 Cl HCO =26.0 40 pruebas de tolerancia a la glucosa. Por lo general se usan pruebas caPÍTULO 33
K=5.38
0 K 0 neo, sino que también estimula la liberación de hormonas entéricas,
como péptido inhibidor gástrico (también conocido como polipép-
0 0.4 0.8 1.2 1.6 tido insulinotrópico dependiente de la glucosa o GIP), péptido 1
Índice secretor (ml/min)
parecido a glucagón (GLP-1) y CCK, que aumentan la secreción
Figura 33-9. Composición de las secreciones pancreáticas exocrinas. de insulina y por consiguiente se denominan incretinas. En conse-
Se secretan concentraciones más elevadas de bicarbonato a índices cuencia, la glucosa oral es un estímulo más enérgico para la secre- Páncreas
secretores más altos y la secreción de cloruro es inversamente propor- ción de insulina que la glucosa por vía intravenosa. En la prueba
cional a la de bicarbonato. En cambio, las concentraciones de sodio de tolerancia a la glucosa oral el paciente guarda ayuno desde la
y potasio son independientes del índice secretor. (Reproducida con noche anterior y se determina un valor basal de glucosa. Se admi-
autorización de Bro-Rasmussen F et al: The composition of pancrea- nistran por vía oral durante 10 min 40 g/m de glucosa. Se obtienen
2
tic juice as compared to sweat, parotid saliva, and tears. Acta Phys muestras de sangre cada 30 min durante 2 h. Los valores normales
Scandinav 37:97-113, 1956.) y los criterios para diabetes varían de acuerdo con la edad, pero en
esencia todas las cifras deben ser < 200 mg/100 ml y a los 120 min
la concentración debe ser < 140 mg/100 ml.
La insulina es la hormona pancreática que mejor se ha estu- La secreción de insulina por las células beta también la
diado. El descubrimiento de la insulina en 1920 por Frederick modifican las concentraciones plasmáticas de aminoácidos, como
Banting, un cirujano ortopedista y Charles Best, un estudiante arginina, lisina, leucina y ácidos grasos libres. El glucagón, GIP,
de medicina, se reconoció con el otorgamiento del premio Nobel GLP-1 y CCK estimulan la liberación de insulina, en tanto que
en fisiología o medicina. Produjeron diabetes en perros mediante la somatostatina, amilina y pancreaestatina la inhiben. Las fibras
6
pancreatectomía total y a continuación los trataron con extrac- colinérgicas y simpáticas beta estimulan la liberación de insulina,
tos pancreáticos sin depurar provenientes de páncreas de perros mientras que las fibras simpáticas alfa inhiben la secreción de esta
y terneras mediante técnicas para evitar la descomposición de la hormona.
insulina por las enzimas proteolíticas del páncreas exocrino. Des- La función de la insulina consiste en inhibir la producción
pués se purificó la insulina y se encontró que era un péptido de endógena (hepática) de glucosa y facilitar el transporte de esta
56 aminoácidos con dos cadenas, α y β, unidas por dos puentes última al interior de las células, lo que en consecuencia disminuye
disulfuro y un péptido de unión o péptido C. Se produce proinsu- las concentraciones de glucosa en plasma. La insulina también


Cuadro 33-2
Productos peptídicos de los islotes pancreáticos

HoRmoNAS CélulAS DE loS ISloTES FuNCIoNES
Insulina β (célula beta) Disminuye la gluconeogénesis, glucogenólisis, catabolismo de ácidos grasos
y cetogénesis
Aumenta la glucogénesis y síntesis de proteínas
Glucagón α (célula alfa) Efectos opuestos a los de la insulina; incremento de la glucogenólisis
y gluconeogénesis hepáticas
Somatostatina δ (célula delta) Inhibe la secreción gastrointestinal
Inhibe la secreción y acción de todos los péptidos endocrinos gastrointestinales
Inhibe el crecimiento celular
Polipéptido pancreático PP (célula PP) Inhibe la secreción exocrina pancreática y la secreción de insulina
Facilita el efecto hepático de la insulina
Amilina (IAPP) β (célula beta) Contrarregula la secreción y función de la insulina
Pancreaestatina β (célula beta) Disminuye la liberación de insulina y somatostatina
Aumenta la liberación de glucagón
Disminuye la secreción pancreática exocrina
Ghrelina ε (célula épsilon) Disminuye la liberación y acción de la insulina

IAPP, polipéptido amiloide de los islotes.

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1350 Cuadro 33-3
Datos clínicos y de laboratorio en los tipos de diabetes mellitus

PARÁmETRo TIPo 1 TIPo 2 TIPo 3C
IDDM NIDDM Pancreatógena
Cetoacidosis Frecuente Rara Rara
Hiperglucemia Grave Casi siempre leve Leve
Hipoglucemia Frecuente Rara Frecuente
Sensibilidad periférica a la Normal o alta Baja Alta
insulina
Sensibilidad hepática a la insulina Normal Normal o baja Baja
Concentración de insulina Baja Alta Baja
parTe ii
Concentración de glucagón Normal o alta Normal o alta Baja
Concentración de PP Normal o baja (tardía) Alta Baja
Concentración de GIP Normal o baja Normal o alta Baja
Concentración de GLP-1 Normal Normal o alta Normal o alta
Edad de inicio típica Infancia o adolescencia Adultez Cualquiera
Abreviaturas: IDDM, diabetes mellitus dependiente de insulina; NIDDM, diabetes mellitus no dependiente de insulina; PP, polipéptido pancreático; GIP, polipéptido
159
insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1, péptido 1 semejante a glucagón. [Con autorización de Cui YF y Andersen DK. Copyright Elsevier. ]

suprime la glucogenólisis, el catabolismo de ácidos grasos y la for- Aunque la somatostatina se aisló por primera vez del hipo-
mación de cetonas y estimula la síntesis de proteínas. La reserva tálamo, hoy en día se sabe que es un péptido con una distribución
funcional de la capacidad secretora de insulina es considerable. Si anatómica amplia, no sólo en neuronas sino también en páncreas,
ConsideraCiones espeCífiCas
la porción restante del páncreas es sana, es posible extirpar casi intestino y otros tejidos. Es una hormona peptídica muy conser-
7
80% del órgano sin que el paciente se torne diabético. En enfer- vada, se encuentra en vertebrados inferiores y en la actualidad se
mos con pancreatitis crónica, u otros padecimientos en los que está sabe que tiene una importancia fundamental en los procesos regu-
afectada gran parte de la glándula, la resección de una fracción más ladores de todo el cuerpo. Un gen codifica un precursor común
pequeña del páncreas puede provocar diabetes pancreatógena o tipo que se procesa de modo diferencial para generar cantidades de dos
3c (cuadro 33-3). productos bioactivos específicos de tejido, las somatostatinas 14
Los receptores de insulina son proteínas transmembrana y 28. Estos péptidos inhiben la secreción endocrina y exocrina y
diméricas que contienen tirosina cinasa y se localizan en todas las afectan la neurotransmisión, la motilidad gastrointestinal y biliar,
células. La carencia de insulina (diabetes tipo 1) tiene como resul- la absorción intestinal, el tono vascular y la proliferación celular.
tado una expresión excesiva o aumento de receptores de insulina, En fecha reciente se clonaron cinco diferentes receptores de
que causa un incremento de la sensibilidad a la misma en el somatostatina (SSTR, somatostatin receptors) y sólo hasta ahora
músculo y los adipocitos (por lo tanto, aumenta el riesgo de hipo- han comenzado a descubrirse las propiedades biológicas de cada
glucemia inducida por insulina). La diabetes tipo 2 se acompaña de uno. Los cinco son receptores acoplados a proteína G con siete
9
una disminución de los receptores de insulina e hiperinsulinemia dominios transmembranosos muy conservados y extremos amino
relativa, con la consiguiente resistencia a la insulina. Algunas for- y carboxilo únicos. Se piensa que los sitios de fosforilación locali-
mas de diabetes se acompañan de alteración de algunos receptores zados dentro de la segunda y tercer asas intracelulares y en el seg-
de insulina hepáticos o periféricos, como la diabetes pancreatógena mento citoplásmico terminal C median la regulación del receptor.
o la diabetes tipo 3c (T3cDM, type 3c diabetes) o juvenil de inicio Aunque los péptidos naturales se unen a todos los cinco receptores,
en la madurez (MODY). la somatostatina 28 es relativamente selectiva para el receptor de
El glucagón es un péptido de cadena única de 29 aminoáci- somatostatina 5 (SSTR5). Los análogos hexapéptido y octapéptido,
dos que promueve glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas y como el octreótido, sólo se unen a SSTR2, SSTR3 y SSTR5. Estos
contrarresta los efectos de la insulina a través de su acción hiper- análogos tienen una semivida sérica más prolongada y su efecto
glucémica. La glucosa es el principal regulador de la secreción de inhibidor potente se utiliza en clínica para el tratamiento de tras-
glucagón, al igual que de insulina, pero tiene un efecto inhibidor tornos endocrinos y exocrinos. Por ejemplo, se ha demostrado que
en lugar de estimulante. La liberación de glucagón se estimula por el octreótido reduce la eliminación por fístulas y acelera el tiempo
los aminoácidos arginina y alanina. El péptido inhibidor gástrico necesario para el cierre de las fístulas entéricas y pancreáticas. 10
estimula la secreción de glucagón cuando menos in vitro y GLP-1 La liberación endocrina de somatostatina se lleva a cabo
la inhibe in vivo. La insulina y la somatostatina anulan la secreción durante una comida. Es probable que el principal estimulante sea
de glucagón en forma paracrina dentro de los islotes. Los mismos la grasa intraluminal. La acidificación de las mucosas gástrica y
impulsos neurales que regulan la secreción de insulina también duodenal libera asimismo somatostatina en preparaciones de órga-
regulan la secreción de glucagón, de tal manera que las dos hormo- nos aislados perfundidos. La acetilcolina de neuronas colinérgicas
nas actúan en conjunto y se equilibran sus acciones para conservar inhibe la liberación de somatostatina.
las concentraciones de glucosa. Las fibras simpáticas colinérgicas El polipéptido pancreático (PP) es un péptido de cadena recta,
y beta estimulan la liberación de glucagón, en tanto que las fibras de 36 aminoácidos, que Kimmel descubrió en 1968 durante el pro-
simpáticas alfa la inhiben. En la diabetes pancreatógena o tipo 3c, ceso de purificación de la insulina. Las proteínas son el estimulante
8
se pierde la capacidad de respuesta al glucagón ante una caída de la entérico más potente de la liberación de PP, seguidas muy de cerca
glucemia, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia. por la grasa, en tanto que la glucosa tiene un efecto más débil. La
11
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hipoglucemia, sea inducida o no por la insulina, genera con fuerza están distribuidas uniformemente en la totalidad del páncreas, pero 1351
la secreción del PP mediante estimulación colinérgica. La fe- los islotes de la cabeza y el proceso unciforme (primordio ventral)
12
nilalanina, el triptófano y los ácidos grasos en el duodeno favorecen tienen un porcentaje más alto de células PP y menos células α,
la liberación de PP, tal vez al inducir la producción de CCK y secre- mientras que los islotes en el cuerpo y la cola (primordio dorsal)
tina. En el páncreas aislado y perfundido, la insulina y el péptido contienen la mayor parte de las células α y pocas células PP. Desde
inhibidor gástrico propician la liberación de PP mientras que el el punto de vista clínico, este hecho es importante porque en una
glucagón y la somatostatina la inhiben. La estimulación vagal del pancreaticoduodenectomía se extirpa 95% de las células PP del
páncreas es el regulador más importante de la secreción del PP. De páncreas. Esto explica en parte la incidencia más alta de intolerancia
hecho, la vagotomía elimina el aumento de las concentraciones de PP a la glucosa después del procedimiento de Whipple respecto de una
que suelen observarse después de una comida. Este hecho puede pancreatectomía distal. Además, la pancreatitis crónica, que afecta
utilizarse como una prueba para valorar la integridad de una vago- de manera desproporcionada la cabeza del páncreas, se acompaña de
23
tomía quirúrgica o la presencia de neuropatía diabética autónoma. deficiencia de PP y diabetes pancreatógena. La preponderancia
Se sabe que el PP anula la secreción biliar, la contracción de relativa de las células α en el cuerpo y la cola del páncreas explica
la vesícula biliar y la secreción por el páncreas exocrino. Varios la localización típica de los glucagonomas. caPÍTULO 33
estudios sugieren que la función más importante del PP es la regu-
lación de la glucosa a través de su efecto regulador en la expre- PANCREATITIS AGUDA
sión génica del receptor hepático de insulina. Las deficiencias de
la secreción de PP por una pancreatectomía proximal o pancreatitis Definición, incidencia y epidemiología
crónica grave se acompañan de una disminución de la sensibilidad La pancreatitis aguda es una enfermedad frecuente y desafiante que
hepática a la insulina debido a la reducción de receptores de esta puede tener complicaciones locales y sistémicas. Su marca distin- Páncreas
hormona en el hígado. Estos efectos se revierten con la adminis- tiva es la inflamación pancreática aguda acompañada de poca o
13
tración de polipéptido pancreático. 14
Estudios recientes mostraron que una población distintiva de ninguna fibrosis. Varía desde la inflamación leve y autolimitada
células del islote secretan un quinto péptido del islote, la ghrelina, del páncreas hasta una enfermedad grave caracterizada por necro-
se llaman células épsilon. 15,16 La ghrelina también se encuentra en sis pancreática infectada, falla orgánica múltiple y alto riesgo de
24
grandes cantidades en el fondo gástrico y estimula la secreción de muerte. El resultado clínico ha mejorado en las décadas recientes,
hormona del crecimiento hipofisaria mediante la liberación de hor- incluso en ausencia de tratamientos específicos dirigidos contra la
mona liberadora de hormona del crecimiento. Es un péptido orexígeno fisiopatología determinante del resultado, quizá por una estrategia
o estimulante del apetito, cuyos niveles plasmáticos aumentan en la más consistente para el diagnóstico, vigilancia y tratamiento.
obesidad. También está demostrado que la ghrelina bloquea los efec- La pancreatitis aguda es el diagnóstico gastrointestinal de
tos de la insulina en el hígado e inhibe la respuesta de las células β a egreso más frecuente en Estados Unidos (274 119 pacientes en
las hormonas incretinas y la glucosa. Por lo tanto, es probable que la 2009), una incidencia que ha aumentado 30% desde 2000 y se rela-
17
secreción de ghrelina desde y dentro del islote module las respuestas ciona con los costos intrahospitalarios agregados más altos, con
25
de otras células del islote a los estímulos nutricionales y hormonales. 2 600 millones de dólares por año. La tasa de mortalidad aguda
Además de los cinco péptidos principales que secreta el pán- de 1.0/100 000 la sitúa en el número 14 entre las enfermedades
creas, existen otros productos peptídicos de las células insulares, que más letales en general y como la novena por muerte de causa gas-
incluyen amilina y pancreaestatina, además de neuropéptidos, por trointestinal no oncológica. En todo el mundo, la incidencia de
ejemplo VIP, galanina y serotonina. La amilina o polipéptido ami- pancreatitis aguda varía entre 5 y 80/100 000 habitantes y la inci-
26
loide de los islotes (IAPP, islet amyloid polypeptide), es un polipéptido dencia más alta se registra en Finlandia y Estados Unidos. La
de 37 aminoácidos que se descubrió en 1988. Al IAPP lo expresan de incidencia racial de pancreatitis aguda también muestra una varia-
manera predominante células pancreáticas beta, en donde se almacena ción significativa relacionada con la prevalencia de factores etio-
junto con insulina en gránulos secretores. Al parecer, la función del lógicos y étnicos. La incidencia anual de pancreatitis aguda entre
18
IAPP es una modulación o contrarregulación de la secreción y función los estadounidenses nativos es de 4 por 100 000 habitantes; en los
de la insulina. La pancreaestatina es un producto peptídico de los islo- caucásicos es de 5.7 por 100 000 habitantes, y entre las personas
27
tes pancreáticos descubierto en fecha reciente que inhibe a la insulina de raza negra es de 20.7 por 100 000 habitantes. El tabaquismo
28
y tal vez la liberación de somatostatina y aumenta la producción de es un factor de riesgo independiente para la pancreatitis aguda.
glucagón. 19,20 Además de su efecto en el páncreas endocrino, la pan-
creaestatina anula la secreción pancreática exocrina. 21 Etiología
Hay muchos factores que tienen una relación causal con el inicio
Distribución de los islotes de la pancreatitis aguda (cuadro 33-4), pero en muchos casos se
Las células beta se sitúan en la porción central de cada islote y desconoce el mecanismo. Las causas más frecuentes son cálculos
constituyen alrededor de 70% de la masa total de las células de los biliares y consumo de alcohol, que representan 80% de los casos,
islotes. Los otros tipos celulares se encuentran de manera predo- pero no es infrecuente diagnosticar pancreatitis aguda en ausencia
minante en la periferia. Las células delta son menos abundantes y de estos factores etiológicos. Por lo tanto, es importante mantener
sólo constituyen 5% del total; las alfa corresponden a 10% y las PP una estrategia sistemática para identificar otros factores menos fre-
22
representan el 15%. A diferencia de las células acinares que secre- cuentes que pueden modificarse. La mediana de edad al inicio de la
tan la gama completa de enzimas exocrinas, al parecer las célu- pancreatitis aguda varía según la causa; la pancreatitis inducida por
las insulares se especializan en la secreción predominantemente alcohol y fármacos casi siempre se manifiesta en la tercera o cuarta
de una hormona. Sin embargo, los islotes individuales pueden décadas de la vida, comparada con la causada por cálculos biliares
secretar múltiples hormonas. Por ejemplo, las células beta liberan o traumatismo, que se presenta en la sexta década de la vida. Es
insulina y amilina, que contrarregulan las acciones de la insulina. probable que la diferencia entre géneros se relacione más con la
En realidad, los islotes producen más de 20 hormonas diferentes y causa; en los varones es más frecuente que la causa sea el consumo
apenas han comenzado a descubrirse las funciones exactas de este de etanol, en las mujeres los cálculos biliares.
medio. Existe una diversidad de islotes según sea su localización
en el páncreas. En general, los que están situados cerca de arte- Cálculos biliares
riolas mayores son más grandes en comparación con los ubicados La evidencia de que el paso de un cálculo biliar se relaciona con
en la profundidad del parénquima pancreático. Las células β y δ el inicio de la pancreatitis aguda proviene del trastorno transitorio

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1352 Cuadro 33-4 etanol es menos importante que la cantidad ingerida (casi siempre
100 a 150 g al día) y el patrón de consumo. Es frecuente que los
Causas de la pancreatitis aguda pacientes con pancreatitis aguda relacionada con el alcohol tengan
Alcohol antecedente de consumo excesivo de alcohol antes del primer epi-
Enfermedad de vías biliares sodio. Existen varios mecanismos por los cuales el etanol causa
Hiperlipidemia pancreatitis aguda. El alcohol es una toxina metabólica para las
Herencia células de los ácinos pancreáticos y causa un aumento breve en
Hipercalcemia la secreción seguido de inhibición. Se cree que el pico secretorio
Traumatismos aunado con el espasmo del esfínter de Oddi inducido por el etanol
inicia la pancreatitis aguda. El etanol también induce permeabili-
Externos dad ductal, lo que permite la activación prematura de las enzimas,
Quirúrgicos que daña el parénquima pancreático. Además, el alcohol eleva el
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica contenido proteínico del jugo pancreático, reduce la concentra-
Isquemia ción de bicarbonato y la concentración del inhibidor de la tripsina.
Hipoperfusión El desarrollo de tapones de proteína también puede contribuir al
Ateroembólica mecanismo obstructivo del flujo pancreático.
parTe ii
Vasculitis
Obstrucción del conducto pancreático Yatrógena
Neoplasias La pancreatitis aguda puede ser resultado de varios tratamientos,
Páncreas dividido como biopsia pancreática, exploración de las vías biliares extra-
Lesiones ampollares y duodenales hepáticas y de la ampolla de Vater, gastrectomía distal, esplenec-
Infecciones tomía, colectomía, nefrectomía, reparación de aneurisma aórtico y
Veneno linfadenectomía retroperitoneal. Como el páncreas es susceptible
Fármacos a la isquemia, el trastorno puede ser secundario a la hipoperfusión
Idiopática esplácnica durante la circulación extracorpórea o el trasplante car-
diaco. Lo más frecuente es que la pancreatitis sea una complica-
Fuente: reproducido con autorización de Yeo CJ, Cameron JL: Exocrine ción de la ERCP en 5% a 10% de los procedimientos y en muchas
pancreas, en Townsend CM y col. (eds): Sabiston’s Textbook of Surgery. series es la tercera causa por orden de frecuencia. El riesgo de
Philadelphia: Saunders, 2000, p 1117. Copyright Elsevier.
pancreatitis aguda posterior a ERCP aumenta si el endosco-
pista administra el medio de contraste de manera repetida a pre-
ConsideraCiones espeCífiCas
sión alta y en pacientes con disfunción del esfínter de Oddi. La
característico en las pruebas de función hepática y la elevada tasa evidencia reciente demuestra que el riesgo puede reducirse con
de recuperación de cálculos de las heces en los 10 días siguientes la administración profiláctica de antiinflamatorios no esteroideos
31
a un episodio de pancreatitis aguda, en comparación con aquellos por vía rectal.
sin pancreatitis aguda (88% vs. 11%). Se desconoce el meca- Pancreatitis hereditaria
29
nismo por el cual los cálculos biliares pequeños que migran por el
colédoco, pasan por la unión con el conducto pancreático y llegan La pancreatitis hereditaria es un trastorno autosómico dominante,
al duodeno, causan pancreatitis aguda. Opie hizo una observación casi siempre relacionado con mutaciones del gen para el tripsi-
crucial de un cálculo biliar impactado en el esfínter de Oddi en nógeno catiónico (PRSS1). Las mutaciones en este gen producen
dos casos letales de pancreatitis aguda, lo que condujo a la hipó- activación prematura del tripsinógeno en tripsina y causan altera-
tesis del “conducto común”. Se propuso que un cálculo biliar que ciones en la secreción ductal, factores ambos que causan pancrea-
se aloja de manera transitoria en el conducto común distal del titis aguda. También es probable que las mutaciones en la proteína
ámpula de Vater permitía que la bilis regresara por el conducto SPINK1, que bloquea el sitio de unión activa de la tripsina, formen
pancreático, pero esto no puede reproducirse de manera confia- parte de la predisposición a la pancreatitis aguda. Son frecuentes las
ble en los modelos experimentales. Otra propuesta sugería que la variaciones en la penetrancia y el fenotipo y existen muchas otras
incompetencia transitoria causada por el paso de un cálculo por el mutaciones que pueden estar implicadas. Las enzimas mutantes
esfínter podría permitir que ocurriera paso del líquido duodenal activadas dentro de las células acinares pueden rebasar la primera
y bilis hacia el conducto pancreático, pero esto se descarta por la línea de defensa (inhibidor de la tripsina secretoria pancreática) y
ausencia usual de pancreatitis aguda después de la esfinterotomía resistirse a las defensas de respaldo (p. ej., la degradación proteolí-
endoscópica o la esfinteroplastia quirúrgica. Una tercera posibi- tica, enzima Y y la tripsina misma), lo que permite que la tripsina
lidad es que la pancreatitis aguda se deba a la obstrucción del catiónica mutante activada inicie toda la cascada de activación de
conducto pancreático por el cálculo biliar, lo que causa hiperten- cimógenos. 32
sión ductal. Se postuló que esta presión retrógrada podría causar
una alteración ductal menor, extravasación del jugo pancreático Tumores
hacia el intersticio menos alcalino del páncreas e inducción de Debe considerarse un tumor pancreático o periampollar en cual-
la activación enzimática. Cuando no se identifican cálculos bilia- quier paciente con pancreatitis aguda idiopática. Cerca del 1%
res ni otros factores etiológicos, todavía existe la posibilidad de al 2% de los sujetos con pancreatitis aguda tienen un tumor pan-
encontrar microlitiasis, que al examen microscópico de la bilis creático y un episodio de pancreatitis aguda puede ser la primera
se observa como cristales birrefringentes. Es factible que esta manifestación clínica del tumor. Si no hay información en el inte-
30
microlitiasis oculta sea la causa de hasta la mitad de los casos de rrogatorio que conduzca a un diagnóstico etiológico, está indicada
pancreatitis aguda idiopática. la obtención de imágenes pancreáticas transversales después de la
resolución del episodio inexplicable de pancreatitis aguda.
Alcohol
La ingestión de alcohol se relaciona con pancreatitis aguda y el Hiperlipidemia
consumo sostenido se vincula con pancreatitis aguda recurrente y Los pacientes con hiperlipoproteinemia tipos I y V pueden experi-
desarrollo de pancreatitis crónica en las personas susceptibles que mentar episodios de dolor abdominal, que a menudo ocurren junto
han bebido durante más de 10 años. La forma en que se consume el con hipertrigliceridemia marcada. Se cree que la lipasa libera áci-

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dos grasos tóxicos a la microcirculación pancreática, lo que causa Lesión 1353
daño a la microcirculación e isquemia. Las modificaciones die-
téticas para restringir los triglicéridos casi siempre son exitosas,
aunque puede prescribirse clofibrato en los casos de hipertriglice-
ridemia persistente.

Fármacos y causas diversas
Muchos fármacos pueden causar hiperamilasemia y dolor abdo-
minal y un fármaco se considera sospechoso si la enfermedad
semejante a pancreatitis se resuelve cuando se suspende el fár-
maco. Por lo general, las consideraciones éticas descartan una
nueva exposición al fármaco sospechoso, por lo que la relación Edema Citocinas/
a menudo permanece vaga. Sin embargo, a pesar de estas limita- quimiocinas
ciones se conocen ciertos fármacos capaces de causar pancreatitis lesivas caPÍTULO 33
aguda. En este grupo están los diuréticos tiazídicos, furosemida, • Activación de cimógeno
estrógenos, azatioprina, l-asparaginasa, 6-mercaptopurina, metil- • Secreción inhibida
dopa, sulfonamidas, tetraciclina, pentamidina, procainamida, • Liberación de citocinas y otros
nitrofurantoína, didesoxiinosina, ácido valproico e inhibidores de mediadores inflamatorios
la acetilcolinesterasa. Además, los fármacos y soluciones intra - Páncreas
venosos lipídicos, como el propofol, también puede causar pan-
33
creatitis aguda. Un antecedente de pancreatitis inducida por fár-
macos, sospechada o confirmada, es una contraindicación para
una nueva prescripción del fármaco.
Los estados hipercalcémicos causados por el hiperparatiroi-
dismo pueden causar pancreatitis aguda y crónica; el mecanismo
más probable es la hipersecreción y la formación de cálculos cal-
cificados dentro de los conductos. También están implicadas las
infestaciones por Ascaris lumbricoides y la duela hepática Clonor-
chis sinensis, endémica de China, Japón y el sureste de Asia. Estos
parásitos causan colangitis oriental, que se relacionan con colan-
giocarcinoma que obstruye el conducto pancreático.
Otros factores señalados incluyen hiperazoemia, vasculitis y
la picadura del escorpión Tityus trinitatis. Se ha demostrado que Reacción
el veneno de este escorpión propicia una descarga de neurotrans- inflamatoria Isquemia por
misores de terminales nerviosas colinérgicas, lo que conduce a la sistémica inflamación
producción masiva de jugo pancreático. El envenenamiento con
insecticidas de antiacetilcolinesterasa tiene un efecto similar. Por
último, algunos episodios de pancreatitis aguda no pueden atri- • Necrosis
buirse a una causa aparente y constituyen el grupo denominado • Apoptosis
pancreatitis idiopática. En algunos de estos pacientes al final se
encuentra que padecen pancreatitis relacionada con la vesícula Falla de
biliar, lo que determina que debe tenerse cautela cuando se consi- múltiples órganos
dera cualquier episodio “idiopático”.

Fisiopatología
La pancreatitis aguda ocurre en grados variables de gravedad y
sus determinantes son multifactoriales. El concepto general que
prevalece en la actualidad aduce que la enfermedad inicia con la Figura 33-10. Fisiopatología de la pancreatitis aguda.
activación de cimógenos digestivos dentro de células acinares, los
cuales las lesionan. Estudios sugieren que es posible determinar la
gravedad final de la pancreatitis resultante por los acontecimientos de manera consistente la activación intraacinar de los cimógenos
que tienen lugar en un momento posterior a la lesión de las célu- en múltiples modelos animales de pancreatitis aguda y se consi-
34
las acinares. Es posible mencionar incorporación y activación de dera el elemento central del proceso de la pancreatitis aguda. 35,36 El
células inflamatorias y generación y liberación de citocinas y otros papel clave de la activación de la tripsina en la pancreatitis aguda
mediadores químicos de la inflamación (fig. 33-10). ha obtenido apoyo adicional de estudios recientes en los que se
muestra que los ratones que carecen de tripsinógeno-7 (la isoforma
Factores iniciales desencadenantes del tripsinógeno que se activa durante la pancreatitis aguda en los
Fenómenos celulares acinares. La pancreatitis aguda es una ratones) tienen una lesión pancreática mucho menor durante la
37
enfermedad inflamatoria, se cree que comienza en el páncreas y pancreatitis aguda y que la expresión intraacinar de la tripsina
38
casi siempre se limita a éste, aunque en algunos casos sus efectos activa causa pancreatitis en ratones. Los estudios clínicos también
son sistémicos, diversos y causan falla orgánica múltiple. En 1896, sugieren el papel de la activación de la tripsina en la fisiopatología
Chiari avanzó en la comprensión de la pancreatitis aguda al pro- de pancreatitis aguda; por ejemplo, la pancreatitis hereditaria se
poner el concepto de que en esencia, la pancreatitis es la activa- relaciona con mutaciones que intensifican la activación intracelular
39
ción intrapancreática prematura de las enzimas digestivas, lo que de la tripsina y también se demostró la activación del tripsinógeno
40
causa autodigestión del órgano. Desde entonces, se ha demostrado en la pancreatitis clínica.
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1354 Los mecanismos por los cuales los estímulos nocivos causan El bloqueo de este aumento en el calcio previene la aproxima-
activación intraacinar del tripsinógeno y autodigestión de la glán- ción y la activación de la tripsina y reduce la lesión causada por
dula han sido el centro de la investigación sobre la pancreatitis por pancreatitis. Con base en estos datos, en la actualidad se valora
46
décadas. Como el páncreas exocrino produce enzimas que pueden la complementación con magnesio, un antagonista natural del
ser nocivas para la glándula misma, se desarrollaron varios meca- calcio, antes de la ERCP como estrategia para disminuir la pan-
nismos protectores para prevenir la autodigestión en condiciones creatitis posterior a ERCP. Tampoco se sabe cómo la activación
47
normales. Las enzimas se sintetizan como precursores inactivos de la tripsina en las vacuolas conjuntas con lisosomas conduce al
llamadas proenzimas o cimógenos, que luego se transportan y daño pancreático. La investigación reciente conduce a la hipótesis
secretan al exterior de la glándula. Su activación se produce de novedosa de que la hidrolasa lisosómica catepsina B convierte el
manera segura en el duodeno, donde la enzima endopeptidasa tripsinógeno en tripsina dentro de las vacuolas conjuntas. A con-
(o enterocinasa) del borde en cepillo activa el tripsinógeno y la tinuación, la tripsina vuelve permeables estas vacuolas conjuntas
tripsina resultante activa los otros cimógenos en una reacción en e induce la liberación de catepsina B al citosol. Una vez en el
cascada. Esto separa el sitio donde se sintetizan estas enzimas del citosol, la catepsina B inicia la muerte celular apoptósica porque
sitio donde se activan y por lo tanto, el páncreas queda aislado permeabiliza las membranas mitocondriales, lo que permite que
del ataque enzimático. Dentro de la célula acinar misma, las enzi- el citocromo C se libere al citosol. Esto inicia la cascada apoptó-
parTe ii
48
mas digestivas potencialmente nocivas se separan del citoplasma sica y causa la muerte de las células acinares (fig. 33-11).
circundante, ya que están encerradas en organelos rodeados por
membrana llamados gránulos de cimógenos. Otro nivel de pro- Fenómenos intrapancreáticos
tección radica en la síntesis de inhibidores de tripsina, que se Los neutrófilos activados son atraídos a un foco de tejido lesio-
transportan y almacenan junto con los cimógenos de las enzimas nado y después de su activación liberan superóxidos (el “estallido
digestivas. Estos compuestos inhiben pequeñas cantidades de respiratorio”) y enzimas proteolíticas (catepsinas, elastasa y cola-
tripsinógeno activado en forma prematura dentro de las células genasa) que producen una mayor lesión. Además, los macrófagos
acinares pancreáticas. Se postuló la teoría de que la pancreatitis liberan citocinas (como el factor de necrosis tumoral α [TNF-α],
se produce cuando este proceso se altera y la glándula se daña por interleucina [IL]-6 e IL-8) que median las respuestas inflamatorias
las enzimas que produce y se activan de manera errónea. Aunque locales y sistémicas. Estos mediadores inflamatorios aumentan la
no se comprenden del todo los mecanismos de la activación erró- permeabilidad vascular pancreática, lo que causa edema, hemorra-
nea, se demostró que la activación intraacinar del tripsinógeno gia y microtrombos. Es probable que el líquido se acumule en y
va aunado con la inhibición de la secreción acinar. 41,42 Además, alrededor del páncreas. La falla de la microcirculación pancreática,
ConsideraCiones espeCífiCas
en presencia de estímulos nocivos, los cimógenos que inician la en- una característica de la pancreatitis aguda más grave, causa hipo-
fermedad no se secretan al exterior, sino que se localizan junto perfusión y necrosis pancreáticas. La inflamación aguda del parén-
con las vacuolas citoplásmicas que contienen enzimas lisosómi- quima pancreático y los tejidos peripancreáticos, pero sin necrosis
cas, como la catepsina B. Los datos sugieren que la catepsina identificable, se conoce como pancreatitis edematosa intersticial.
24
43
B de estas vacuolas activa el tripsinógeno. Por lo tanto, la inhi- Cuando hay necrosis y se demuestra por la hipoperfusión pan-
44
bición de la catepsina B mediante inhibidores farmacológicos creática en la CT con contraste, se denomina pancreatitis necro-
o por deleción génica de la catepsina B elimina la activación de sante (fig. 33-12). En fecha reciente se publicaron las definiciones
la tripsina y reduce la gravedad de la pancreatitis en modelos morfológicas actualizadas y los criterios de la CT con medio de
en animales. Se desconoce qué hace que los cimógenos y las contraste para el diagnóstico de las complicaciones locales de la
45
49
hidrolasas lisosómicas se reúnan, pero se han señalado estímulos pancreatitis aguda en la declaración revisada de Atlanta, que se
nocivos que producen un aumento sostenido del calcio citosólico. resumen en el cuadro 33-5.
50

Al conducto pancreático


Tripsinógeno
Lesión local: pancreatitis
Catepsina B
Tripsina activa
Muerte de células Figura 33-11. Representación esquemática de la
Reclutamiento de acinares hipótesis general de la pancreatitis. Cuando las células
células inamatorias Etapas avanzadas Etapas acinares reciben estímulos patológicos, su contenido
iniciales
lisosómico y de cimógeno se localizan de manera simul-
tánea, con lo que el tripsinógeno se convierte en tripsina
Fuga de organelos
colocalizados activa por acción de la catepsina B. Para la localización
simultánea es necesario que aumente el calcio citosó-
Liberación de citocinas lico. La tripsina activa media la permeabilidad de estos
y quimiocinas Colocalización organelos. Una vez que la tripsina permeabiliza a las
L
Activación Z células, la catepsina B y otros compuestos contenidos
de NF- en estos organelos se liberan al citosol. Una vez ahí, la
Incremento sostenido catepsina B activa la apoptosis mediante la liberación
en el Ca 2+
Inamación sistémica del citocromo C de las mitocondrias. La activación de
Activación de PKC
PKC se debe a la activación súbita del factor nuclear κβ
Agresión (NF-κβ), que a su vez activa la liberación de citocinas
que atraen células inflamatorias, mediadoras de las cas-
cadas de inflamación local y sistémica.
37
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madora temprana o aparece de manera secundaria, subsiguiente 1355
al desarrollo de complicaciones locales infecciosas. No se cono-
cen bien los factores que impulsan la respuesta sistémica, aunque
incluyen la síntesis de citocinas proinflamatorias y parece que la
linfa mesentérica, que no pasa por el hígado y contiene estos com-
puestos, puede contribuir al desarrollo de la falla orgánica. El
52
desarrollo de necrosis pancreática, la rotura de la barrera intestinal
y la supresión de la respuesta inmunitaria mediante la respuesta
inflamatoria compensatoria contribuyen al desarrollo de necrosis
pancreática infectada, cuya incidencia alcanza su punto máximo
en la tercera a cuarta semanas. Por lo general, esto se acompaña de
deterioro del paciente y puede acompañarse con el desarrollo tardío
del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic
inflammatory response syndrome) y el síndrome de disfunción/ caPÍTULO 33
falla orgánica múltiple (MODS/F, multiple organ dysfunction syn-
drome/failure).
La falla orgánica se califica con los sistemas de Marshall o
Figura 33-12. CT que muestra pancreatitis aguda edematosa inters- el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (cuadro 33-6).
ticial con perfusión adecuada del cuello y cola del páncreas, con una Los tres sistemas orgánicos afectados con mayor frecuencia son Páncreas
zona confluente de necrosis en el cuerpo pancreático. Páncreas rodeado el cardiovascular, respiratorio y renal. La falla orgánica múltiple
por líquido, inflamación y posible necrosis de la grasa peripancreática. se define como la calificación de 2 o más puntos en estos sistemas
de calificación en dos o más órganos. La vigilancia de la falla
49
orgánica con el paso del tiempo y en respuesta al tratamiento es
Fenómenos sistémicos importante en la atención clínica de la enfermedad.
Un aspecto importante de la fisiopatología de la pancreatitis aguda
es el mecanismo por el cual los fenómenos que ocurren en el pán- Tratamiento del paciente
creas causan inflamación sistémica y falla orgánica múltiple. La
vía inflamatoria dependiente de NFκB es una de estos mecanismos Consideraciones generales. El tratamiento de la pancreatitis
clave. La activación de NFκB es paralela a la activación de la trip- aguda cubre un amplio espectro de gravedad. Los pacientes con
sina en la pancreatitis aguda, pero parece independiente de ésta. sospecha de pancreatitis aguda deben ser hospitalizados. Los
Por mucho tiempo se discutió la participación de la tripsina en la que tienen pancreatitis aguda leve casi siempre permanecen en el
activación del NFκB, pero parece que este problema se resolvió des- hospital menos de una semana, mientras que los que tienen una
pués de la observación de que la activación de NFkB se produce de forma grave y crítica de la enfermedad requieren muchas semanas
cualquier forma en los ácinos de ratones con eliminación de tripsina, o meses de tratamiento intensivo. El riesgo de mortalidad refleja
que por supuesto no tienen activación patológica de la tripsina. Sin este espectro de mortalidad. El riesgo es menor de 1% entre aque-
37
embargo, el aumento sostenido de calcio, que induce activación de llos con enfermedad leve, aumenta a cerca del 10% para los que
la tripsina, es crucial también para la activación del NFκB, ya que tienen enfermedad moderada, pero en la pancreatitis grave y crítica
la reducción del calcio citosólico también elimina la activación de el riesgo de mortalidad es mucho mayor (20 a 40% y más de
NFκB. Una vez activado, el NFκB regula la síntesis de múltiples 50%, respectivamente). La identificación más temprana de estas
51
citocinas y quimiocinas, lo que atrae varios tipos de células inflama- categorías de alto riesgo y el traslado de estos pacientes a centros
53
torias que entonces magnifican y propagan la inflamación sistémica. especializados son elementos prioritarios del tratamiento. Los
Aunque los fenómenos intracelulares inician la pancreatitis sistemas de calificación como los criterios de Ranson identifican
aguda, los fenómenos que ocurren después de la lesión celular aci- a estos pacientes de alto riesgo (cuadro 33-7). El tratamiento de
nar determinan la gravedad de la enfermedad. Una vez atraídas al la pancreatitis aguda debe ser multidisciplinario y es importante la
páncreas, varios tipos de células inflamatorias causan lesión adi- supervisión cuidadosa de un plan de atención coordinado.
cional de las células acinares e inducen el incremento de varios
mediadores proinflamatorios, como TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6 y Diagnóstico
otras quimiocinas y factores antiinflamatorios. El conocimiento El diagnóstico de la pancreatitis aguda requiere la presencia de
36
de estos mediadores ha impulsado los esfuerzos para enfocarse en dolor abdominal consistente con esta enfermedad (inicio agudo
su síntesis o actividad con la finalidad de modular la evolución de de dolor epigástrico constante e intenso que a menudo se irradia
la pancreatitis aguda grave. hacia la parte media de la espalda) y elevación de amilasa o lipasa
La falla orgánica puede desarrollarse en cualquier etapa de la séricas (> 3 veces el límite superior normal). Las imágenes (casi
pancreatitis, se relaciona con una respuesta proinflamatoria abru- siempre CT con medio de contraste) sólo se requieren para el diag-

Cuadro 33-5
Complicaciones locales de la pancreatitis aguda 50

CoNTENIDo AGuDA (< 4 SEmANAS, SIN PARED DEFINIDA) CRÓNICA (> 4 SEmANAS, PARED DEFINIDA)
SIN INFECCIÓN INFECCIÓN SIN INFECCIÓN INFECCIÓN
Líquido Colección aguda de líquido pancreático (APFC) APFC infectada Seudoquiste Seudoquiste infectado
Sólido líquido Colección necrótica aguda (ANC) ANC infectada Necrosis delimitada WON infectada
(WON)
Fuente: reproducido con autorización de Windsor JA, Petrov MS: Acute pancreatitis reclassified. Commentary. Gut. 2013;62:4. Con autorización de BMJ
Publishing Group.

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1356 Cuadro 33-6
Calificación de la valoración secuencial de falla orgánica (SOFA) en pancreatitis aguda 49

0 1 2 3 4
Respiración
(PaO 2 FIO 2 ) (mmHg) > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 con apoyo ≤ 100 con apoyo
respiratorio respiratorio
Coagulación
1
Plaquetas (×l0 /μl) > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Hígado
Bilirrubina (μmol/L) < 20 20-32 33-101 102-204 > 204
Cardiovascular
parTe ii

Hipotensión Sin MAP Dopamina ≤ 5 o dobutamina Dopamina > 5 o epi Dopamina > 15 o epi
hipotensión < 70 mmHg (cualquier dosis)* ≤ 0.1* o norepi ≤ 0.1* > 0.1* o norepi > 0.1*
Sistema nervioso
central
Calificación de coma 15 13-14 10-12 6-9 < 6
de Glasgow
Riñones
Creatinina (μmol/L) < 110 110-170 171-299 300-440 o > 440 o < 200 ml/día
o gasto urinario < 500 ml/día
MAP, presión arterial media; epi, epinefrina; norepi, norepinefrina. *Fármacos adrenérgicos administrados durante al menos 1 h (dosis en μg/kg por min). Una
calificación de 2 o más en cualquiera de los dos sistemas indica falla orgánica múltiple.

ConsideraCiones espeCífiCas
Cuadro 33-7 nóstico de pancreatitis aguda cuando no se cumplen estos criterios
49
diagnósticos. Como existen muchas causas de hiperamilasemia,
Signos pronósticos de Ranson para la pancreatitis es importante medir la isoenzima pancreática de la amilasa o la
Criterios para pancreatitis aguda sin relación con cálculos lipasa.
biliares La concentración sérica de la amilasa aumenta casi de inme-
Al ingreso Durante las primeras 48 h diato con el inicio de la enfermedad y alcanza su nivel máximo
54
Edad > 55 años Disminución del hematócrito en varias horas. Se mantiene elevada por tres a cinco días antes
de normalizarse. No existe una correlación significativa entre
> 10 puntos la magnitud del incremento en la amilasa sérica y la gravedad de la
Leucocitos > 16 000/mm 3 Aumento de BUN pancreatitis; en realidad, una forma más leve de pancreatitis aguda
> 5 mg/100 ml a menudo se relaciona con una concentración más alta de amilasa
Glucemia > 200 mg/100 ml Calcio sérico < 8 mg/100 ml sérica que una forma más grave de la enfermedad.
LDH sérica > 350 UI/L PO arterial < 60 mmHg Es importante señalar que la hiperamilasemia también puede
2 ser resultado de trastornos que no implican pancreatitis. Por ejem-
AST sérica > 250 U/100 ml Déficit de bases > 4 meq/L plo, la hiperamilasemia puede ocurrir en un paciente con obs-
Secuestro estimado trucción del intestino delgado, úlcera duodenal perforada y otros
de líquido > 6 L trastornos inflamatorios intraabdominales. Por el contrario, un
Criterios para pancreatitis aguda por cálculo biliar paciente con pancreatitis aguda puede tener una cifra normal de
Al ingreso Durante las primeras 48 h amilasa sérica, lo cual puede deberse a varias razones. En pacien-
Edad > 70 años Disminución del hematócrito tes con hiperlipidemia, los valores podrían parecer normales por
> 10 puntos la interferencia de los lípidos con la cuantificación química de la
Leucocitos > 18 000/mm 3 Aumento de BUN amilasa sérica. En muchos casos, durante la pancreatitis ocurre
aumento en la eliminación urinaria de enzimas pancreáticas de la
> 2 mg/100 ml circulación; por lo tanto, la concentración urinaria puede ser más
Glucemia > 220 mg/100 ml Calcio sérico < 8 mg/100 ml sensible que la sérica. Por estas razones, se recomienda cuantificar
LDH sérica > 400 UI/L Déficit de bases > 5 meq/L también la amilasa en la orina. Por lo general, la concentración
AST sérica > 250 U/100 ml Secuestro estimado urinaria de amilasa se mantiene elevada varios días después que
de líquido > 4 L la concentración sérica regresa a la normalidad. En pacientes con
AST, transaminasa de aspartato; BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; pancreatitis grave relacionada con daño necrótico sustancial, es
posible que el páncreas no libere grandes cantidades de enzimas
LDH, lactato deshidrogenasa; PO , presión parcial de oxígeno. a la circulación.
2
Nota: menos de tres criterios positivos predicen enfermedad leve no com-
plicada, mientras que más de seis criterios positivos predicen enfermedad Conforme la enfermedad se agrava, la pérdida de líquido
grave con riesgo de mortalidad de 50%. intravascular puede volverse peligrosa para la vida, por el secues-
Fuente: con autorización de Ranson JHC: Etiological and prognostic factors tro de líquido en el retroperitoneo en forma de líquido de edema.
in human acute pancreatitis: A review. Am J Gastroenterol 77:633, 1982, y de La hemoconcentración eleva el hematócrito. Sin embargo, también
Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, et al: Prognostic signs and the role of puede haber hemorragia al retroperitoneo o la cavidad abdominal.
operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 139:69, 1974. En algunos pacientes (cerca del 1%), la sangre de la pancreatitis

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necrosante diseca los planos de los tejidos blandos y se manifiesta crítica. Otra estrategia pretende predecir los casos de pancreatitis 1357
57
como una coloración violácea alrededor de la cicatriz umbilical aguda “inofensiva” con base en tres factores que pueden iden-
58
(signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey Turner). La pér- tificarse al momento del ingreso: ausencia de signo de rebote o
dida grave de líquido puede causar hiperazoemia prerrenal con resistencia muscular involuntaria, hematócrito normal y creatinina
aumento del nitrógeno ureico y creatinina sanguíneos. También sérica normal. La exactitud de esta valoración parece ser mayor del
puede haber hiperglucemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia, a 90% y evita que la mayor parte de los pacientes con pancreatitis
veces suficiente para causar tetania. aguda sean internados en la unidad de cuidados intensivos.
Por desgracia, estos y otros factores pronósticos de la gra-
Tratamiento del dolor vedad individuales y combinados tienen una exactitud sólo cer-
El dolor es el síntoma cardinal de la pancreatitis aguda y su ali- cana al 70%. Esto significa que existe un error de clasificación
54
vio es una prioridad clínica. No hay evidencia de buena calidad en casi 30%, lo que limita el valor para predecir la gravedad de la
para guiar la elección del analgésico. Como la absorción puede ser pancreatitis aguda en pacientes individuales. En ausencia de nue-
impredecible, el fármaco debe administrarse por vía intravenosa, al vos biomarcadores de la gravedad final de la enfermedad, parece
menos al principio y antes de establecer la vía oral. Los pacientes prometedor el mejor uso de los factores pronósticos existentes caPÍTULO 33
con dolor leve casi siempre pueden tratarse con un antiinflama- mediante pruebas de secuenciación, el combinar pruebas o usar
torio no esteroideo (p. ej., metamizol 2 g c/8 h IV), mientras que metodologías de redes neurales artificiales.
59
el mejor tratamiento para aquellos con dolor más intenso son los
opioides (p. ej., buprenorfina 0.3 mg c/4 h IV). La administración Clasificación de la gravedad
de buprenorfina, pentazocina, clorhidrato de procaína y meperi- de la pancreatitis aguda
dina es valiosa para controlar el dolor abdominal. Debe evitarse la La clasificación o estadificación exacta de la gravedad de la pan- Páncreas
morfina por su capacidad para causar espasmo del esfínter de Oddi. creatitis aguda es importante para la toma de decisiones clínicas,
Predicción de la gravedad comunicación e inclusión en estudios. El amplio espectro de la gra-
vedad de la pancreatitis no se ha capturado en las clasificaciones
Mientras que la clasificación se relaciona con la gravedad presente binarias previas (leve o grave). Se desarrolló una clasificación de
o pasada de la pancreatitis aguda, la predicción es acerca de la gra- la gravedad con cuatro categorías (leve, moderada, grave, crítica)
vedad futura final y el resultado del paciente. La predicción exacta (cuadro 33-8) sobre el principio de la inferencia casual, derivada
de la gravedad de la enfermedad es importante para tomar decisio- del metaanálisis, refinada por un proceso multidisciplinario inter-
nes acerca de si el paciente debe trasladarse a un hospital de tercer nacional y validado de manera independiente. Los determinantes
60
nivel o internarse en la unidad de cuidados intensivos, así como clave de la gravedad son las complicaciones locales (ausentes, esté-
para tomar decisiones sobre la administración de líquidos, la indi- riles o infectadas) y las complicaciones sistémicas (ausentes, falla
cación de ERCP y otros aspectos. Existe un largo historial de inten- orgánica transitoria o falla orgánica persistente). Es importante
61
tos por encontrar marcadores pronósticos que permitan estratificar el seguimiento de la gravedad del paciente para delinear la trayec-
con exactitud el riesgo, los más usuales son los criterios de Ran- toria clínica y esta clasificación de la gravedad puede aplicarse de
son (cuadro 33-7) y los criterios de Glasgow modificados. Ambos manera frecuente. También puede usarse en retrospectiva con fines
usan parámetros clínicos y bioquímicos calificados en las primeras de revisión.
48 horas del ingreso. Cuando hay tres o más criterios positivos,
se considera que la enfermedad “se predice como grave”. Existen Identificación de las causas
muchas otras estrategias para predecir la gravedad. Veinticuatro Debe identificarse el antecedente de ingestión de etanol y de pre-
horas después del ingreso, una calificación APACHE II de 8 o más ferencia debe confirmarse mediante la concentración de alcohol en
o una cifra de proteína C reactiva sérica > 150 mg/100 ml tienen una sangre. Los cálculos biliares deben investigarse mediante ecografía.
exactitud similar para predecir la gravedad que los criterios de Ran- Es más probable que la causa sea litiásica en las mujeres mayores
son. El Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP) de 50 años con aumento de fosfatasa alcalina (> 300 UI/L), alanino
54
recién propuesto se calcula con base en el nitrógeno ureico en aminotransferasa (> 100 UI/L) y amilasa (> 4 000 UI/L). En ausencia
sangre (> 25 mg/100 ml), alteración del estado mental (GCS < 15), de cálculos biliares y consumo de etanol, la valoración sistemática
presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), para identificar otro factor incluye el interrogatorio sobre consumo
edad > 60 años y derrame pleural. Aunque tiene la ventaja de su de drogas, traumatismos, ERCP, infección, así como cuantificación de
sencillez y puede realizarse en las primeras 24 horas del ingreso, en triglicéridos, calcio y otros parámetros séricos (cuadro 33-4).
los estudios comparativos no funciona mejor que otras herramien-
tas predictivas. La presencia de SIRS también tiene relevancia Reanimación con líquidos
55
pronóstica. Existe cierta controversia sobre la importancia de la El tratamiento con líquidos para restaurar y mantener el volumen
56
obesidad como factor de riesgo para la pancreatitis aguda grave y sanguíneo circulante es la intervención más importante en el tra-



Cuadro 33-8
Cuatro categorías de gravedad de la pancreatitis aguda con base en la falla orgánica y las complicaciones locales 61

ComPlICACIoNES loCAlES ComPlICACIoNES loCAlES
DETERmINANTES SIN ComPlICACIoNES loCAlES ESTéRIlES INFECTADAS
SIN FALLA ORGÁNICA LEVE MODERADA GRAVE
FALLA ORGÁNICA MODERADA MODERADA GRAVE
TRANSITORIA
FALLA ORGÁNICA GRAVE GRAVE CRÍTICA
PERSISTENTE


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1358 tamiento temprano de la pancreatitis aguda. Sin embargo, una Imágenes con cortes transversales
62
revisión sistemática reciente mostró que la base de evidencia para Quizá sea necesario realizar una CT para diagnosticar la pancreatitis
el tratamiento con líquidos es escasa. No se sabe cuál líquido aguda en pacientes graves o en los que tienen dolor abdominal de
63
administrar, con qué intensidad administrarlo o el objetivo que causa no determinada. No obstante, no hay una ventaja en el uso
debe usarse como guía o para vigilar la respuesta. Aunque algu- de los hallazgos de la CT o un “índice de gravedad por CT” sobre los
nos proponen la administración intensiva de líquido y objetivos otros métodos para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. El
54
de reanimación específicos, quizá lo mejor sea reanimar con una propósito principal de las imágenes con cortes transversales es diag-
solución cristaloide balanceada y restaurar el volumen sanguíneo nosticar complicaciones locales, sobre todo el desarrollo y extensión
normal, la presión sanguínea y el gasto urinario. Con base en los de necrosis pancreática o la presencia de colecciones de líquido. El
datos recientes, parece que la solución de Ringer con lactato puede examen por CT es importante para guiar la inserción de drenajes
ser mejor que la solución salina normal para reducir la respuesta percutáneos en el tratamiento de las complicaciones locales. Las imá-
inflamatoria sistémica. Es preciso tener cautela en pacientes con genes por resonancia magnética son mejores que la CT para detec-
64
enfermedad cardiaca y renal, así como en ancianos. tar cualquier contenido sólido dentro de las colecciones (fig. 33-13).
Cuando se sospecha hemorragia en relación con alguna complicación
Apoyo nutricional local, una CT de fase arterial (CTa) es útil para detectar un seudo-
A diferencia de la analgesia y la administración de líquidos, hay aneurisma, hemorragia activa o un hematoma.
parTe ii
65
evidencia sólida para el apoyo nutricional en la pancreatitis aguda.
Ya no es aceptable “poner en reposo al páncreas” con la elimi- Colangiopancreatografía retrógrada
nación de la nutrición entérica, la nutrición parenteral sólo debe endoscópica terapéutica
ofrecerse cuando no es posible cubrir los requerimientos nutricio- Los estudios con asignación al azar demuestran que la colangio-
nales calculados del paciente por vía entérica. La nutrición entérica pancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) temprana (24 a 48
debe iniciarse después de la reanimación inicial con líquidos y en horas después del ingreso) reduce las complicaciones, pero no la
las primeras 24 horas del ingreso. Puede introducirse a través de mortalidad, en pacientes con pancreatitis aguda relacionada con
una sonda nasogástrica y se incrementa de manera gradual durante cálculos biliares y prevista como grave. Sin embargo, los benefi-
66
dos a tres días. Si hay evidencia de intolerancia a la alimenta- cios de esta modalidad invasiva (liberación del supuesto cálculo
ción, puede colocarse una sonda hacia el yeyuno por endoscopia o impactado) pueden contrarrestar los riesgos del procedimiento,
fluoroscopia. El retraso en el inicio de la nutrición entérica puede que incluyen agravación de la pancreatitis, hemorragia, colangitis
contribuir al desarrollo de íleo e intolerancia a la alimentación. La y perforación duodenal. La evidencia más reciente sugiere que la
alimentación entérica intensiva temprana, sobre todo antes de la ERCP temprana no confiere beneficio alguno en ausencia de colan-
reanimación adecuada, puede poner al paciente en riesgo de isque- gitis concomitante, ya que el cálculo causante en el colédoco casi
ConsideraCiones espeCífiCas
mia mesentérica no oclusiva. No hay evidencia que apoye el uso siempre se desaloja antes de la ERCP. Si los síntomas y las altera-
68
de fórmulas elementales o intensificadoras inmunitarias sobre las ciones químicas persisten o aumentan después de las manifestacio-
67
fórmulas poliméricas estándar. nes iniciales, la colangiopancreatografía por resonancia magnética
3 En la pancreatitis aguda prevista como leve, el cambio de (MRCP, magnetic resonance cholangio-pancreatography) permite
detectar un defecto de llenado en la parte distal del colédoco y
líquidos orales a alimento casi siempre se programa cuando
se resuelve el dolor abdominal, pero la tendencia es permitir a los puede usarse como requisito antes de intentar la ERCP. La coles-
69
pacientes que reanuden la ingestión a voluntad (o sea, alimentación tasis persistente sin colangitis puede ameritar ERCP, pero rara vez
controlada por el paciente). está indicada en el cuadro agudo.





























A B

Figura 33-13. Imágenes de CT (A) y MR (B) correspondientes a un paciente con seudoquiste sintomático. La CT revela una acumulación de
líquido homogénea, bien circunscrita (flechas) que ejerce un efecto de masa en el antro gástrico. La resonancia magnética con reforzamiento T2
distingue con claridad el páncreas necrótico (flechas negras) del líquido (flechas blancas). (Reproducida con autorización de Bollen TL et al.
Imaging of acute pancreatitis: Update of the revised Atlanta Classification. Radiol Clin North Am. 2012;50:429. Copyright Elsevier.)

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nes sobre cómo y cuándo intervenir. Aunque con la guía de la in - 1359
formación obtenida de las imágenes con cortes transversales, la
decisión de intervenir se basa en el estado clínico y la evolución
del paciente y de la respuesta deficiente a la atención de apoyo
intensiva máxima. Esto implica vigilancia estrecha mediante explo-
raciones periódicas, complementadas con la medición regular de
los marcadores inflamatorios (p. ej., proteína C reactiva) y una CT
con protocolo pancreático si se sospechan complicaciones locales
y se considera que la intervención está indicada. En la práctica, la
intervención se retrasa para permitir la delimitación de la necrosis y
reducir el riesgo de hemorragia, infección diseminada y daño cola-
teral a los órganos adyacentes por la intervención (fig. 33-14). La
apreciación de esto ha derivado en una tendencia notable hacia la
intervención tardía, hoy en día poco común antes de tres a cuatro caPÍTULO 33
semanas después del inicio de los síntomas. Una estrategia conside-
rable es el uso cada vez más frecuente del drenaje percutáneo con
71
catéter en pacientes con sospecha de complicaciones infectadas.
Figura 33-14. Aspecto quirúrgico de la pancreatitis aguda infectada. Ahora es raro que se use la aspiración con aguja fina para confir-
La infección peripancreática, que se caracteriza por exudado muco- mar la infección, ya que la inserción de una aguja al momento del Páncreas
purulento, se extiende mucho más allá de los límites del páncreas en drenaje planeado permite confirmar la infección sospechada. El dre-
el retroperitoneo. naje preclínico con uno o más catéteres a menudo produce mejoría
o estabilización del estado clínico general del paciente. De esta
72
Antibióticos manera, el drenaje “gana tiempo” y permite que la lesión se localice
Aunque el uso de antibióticos de amplio espectro para tratar la mejor y sea más segura de tratar. Los datos recientes sugieren que
infección en la pancreatitis aguda es una práctica bien establecida, el drenaje primario percutáneo con catéter a veces es la única inter-
existe una controversia considerable respecto al uso de antibióticos vención necesaria en un tercio a la mitad de los pacientes y que esta
profilácticos. El uso excesivo de antibióticos se ha relacionado con proporción podría aumentar más si hubiera un protocolo estándar de
72
un aumento documentado de las infecciones micóticas y organis- intercambio, aumento de calibre e irrigación con catéter regular.
mos resistentes. En general, parece que los estudios más recientes y Sin embargo, algunos pacientes requieren un tratamiento adicional
en general, mejor diseñados, no apoyan el uso de antibióticos pro- si no hay respuesta (“tratamiento escalonado”) y existe una amplia
73
filácticos para reducir la frecuencia de complicaciones infecciosas variedad de opciones de cirugía de mínima invasión para elegir
pancreáticas, intervención quirúrgica y muerte. (fig. 33-15). Estas intervenciones pueden clasificarse con base en
70
el método de visualización, la vía que tomada hacia la lesión y la
Tratamiento de las complicaciones locales finalidad de la intervención. En la práctica, la estrategia depende
74
Es necesaria la vigilancia para el diagnóstico oportuno y exacto de la experiencia y equipo locales, así como de la localización y
de las complicaciones locales. A menudo es difícil tomar decisio- tipo de complicación local específica. Un extenso estudio holandés



Estómago Estómago
Espacio preperitoneal
Páncreas Acumulación de líquido Endoscopia Bazo
peripancreático con (dilatación con globo)
necrosis de tejidos
Hígado
Acceso al
espacio Acumulación
retroperitoneal
Páncreas de líquido
peripancreático con
D POSTERIOR I necrosis de tejidos

Borde costal VISTA LATERAL POSTERIOR
Páncreas
Estómago Tejido necrótico
Tejido en el asa
necrótico
Aorta
Pinza larga Endoscopio
de sujeción Bazo
Pared gástrica
Acumulación de líquido
Laparoscopio peripancreático con
necrosis de tejidos Acumulación de líquido

Figura 33-15. Dos procedimientos de mínima invasión para las complicaciones locales de la pancreatitis aguda. A, desbridamiento retroperitoneal
con asistencia de video y B, necrosectomía transgástrica endoscópica. (Reproducida con autorización de Bakker OJ et al. Endoscopic transgas-
76
tric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: A randomized trial. JAMA, 2012;307(10):1053. Copyright © 2012 American
Medical Association. Derechos reservados.)

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1360 mostró que las técnicas quirúrgicas abiertas sólo deben considerarse una fístula pancreática externa. La opción preferible es el drenaje
77
en pacientes que no responden al tratamiento escalonado; o sea, dre- interno guiado por EUS hacia el estómago, duodeno o la colocación
naje percutáneo y cirugía de mínima invasión. La excepción radica transpapilar de una endoprótesis en el conducto pancreático.
75
en la rara situación en la que un síndrome de compartimiento abdo-
minal requiere descompresión abierta, pero esto suele ocurrir antes Tratamiento de la falla orgánica
de que ocurra el momento óptimo para intervenir a fin de resolver El tratamiento específico de la falla orgánica múltiple escapa al
las complicaciones locales. Un estudio reciente, con asignación al alcance de este capítulo. Es importante la identificación temprana
azar, comparó dos técnicas de cirugía de mínima invasión, el dre- de disfunción y falla orgánica porque es un determinante clave de
naje transgástrico endoscópico y el desbridamiento retroperitoneal la gravedad y el resultado y facilita la transferencia oportuna del
con asistencia de videoscopio a través de una incisión en el flanco paciente a la unidad de cuidados intensivos para optimizar el tra-
(fig. 33-15). Los datos muestran que la primera estrategia es mejor, tamiento, proporcionar apoyo orgánico y permitir una vigilancia
aunque la segunda tiene aplicación cuando la necrosis localizada más intensiva. La gravedad de la falla orgánica puede calificarse
es lejana al estómago o el duodeno, como en el flanco izquierdo. (cuadro 33-6). La capacidad de respuesta de la falla orgánica a la
76
El tratamiento de un seudoquiste agudo no infectado casi siem- reanimación durante las primeras 48 horas es un indicio pronóstico
pre es conservador, ya que casi la mitad de estas lesiones se resuelve importante; los que responden tienen falla orgánica transitoria y
de manera espontánea. Cuando el dolor o la incapacidad para comer una mejor perspectiva que los pacientes que no responden y tienen
parTe ii
persisten y cuando se desarrolla una infección, es necesario inter- falla orgánica persistente. La falla orgánica que se desarrolla en
78
venir. Los seudoquistes persisten por la comunicación con el con- una etapa más tardía de la enfermedad casi siempre es secundaria
ducto pancreático principal o la estenosis distal del conducto. En a la infección de una complicación local y debe tratarse en conse-
estas situaciones debe evitarse el drenaje percutáneo por el riesgo de cuencia (cuadro 33-9).


Cuadro 33-9

Algoritmo para la valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda
1. Diagnóstico 4. Tratamiento conservador y vigilancia (al menos diaria)
• Antecedente de dolor abdominal consistente con pancreatitis • Valoración clínica
aguda Valorar funciones cardiovascular, respiratoria y renal
°
• Aumento en más de tres veces de las enzimas Detectar peritonitis y síndrome de compartimiento abdominal
°
ConsideraCiones espeCífiCas
pancreáticas • Proteína C reactiva diaria
• CT, si es necesaria para confirmar el diagnóstico • Clasificar la gravedad (leve, moderada, grave, crítica)
2. Valoración y tratamiento iniciales (primeras 4 h) • Detectar intolerancia a la alimentación entérica por sonda
• Analgesia nasogástrica
• Reanimación con líquidos Hacer avanzar la sonda para alimentación nasoyeyunal,
°
• Predicción de la gravedad de la pancreatitis si es necesario
Criterios de Ranson Considerar la nutrición parenteral complementaria para el día 4
°
°
Calificación HAPS 5. Indicaciones para “imágenes CT con protocolo pancreático
°
• Valorar la respuesta sistémica (rara vez en la primera semana)
Calificación SIRS • Para deterioro clínico significativo y aumento de proteína
°
SOFA (falla orgánica) C reactiva
°
3. Revaloración y tratamiento (4-6 h) • Para sospecha de complicaciones pancreáticas
• Valorar la respuesta a la reanimación con líquidos • Para sospecha de isquemia intestinal
Presión arterial media • Para hemorragia aguda (CTa) (si se encuentra lo bastante
°
Frecuencia cardiaca estable y se considera la embolización)
°
Gasto urinario • Para síndrome compartimental abdominal
°
Hematócrito 6. Procedimientos intervencionistas
°
• Identificar la causa • Para paciente en deterioro con sospecha de complicación
Ecografía para buscar cálculos o lodo biliares local infectada
°
Antecedente de consumo alcohólico • “Tratamiento escalonado” con drenaje inicial guiado por
°
Análisis de laboratorio para otras causas CT concurrente (drenaje percutáneo o endoscópico)
°
• MRCP, ERCP, o ambas urgentes, si existe colangitis • Retrasar 3 o 4 semanas con atención intensiva de apoyo, si
concomitante es posible
No para colestasis ni enfermedad prevista como grave • Si no hay respuesta o existe deterioro secundario, repetir la
°
per se CT y seleccionar la técnica de mínima invasión, apropiada
• Traslado a la ICU o centro especializado en caso con base en la experiencia y equipo disponibles
necesario Desbridamiento retroperitoneal con asistencia de video o
°
Deterioro o falta de respuesta al tratamiento inicial desbridamiento nefroscópico percutáneo
°
Apoyo intensivo para falla orgánica persistente Desbridamiento transluminal endoscópico
°
°
• Inicio de nutrición entérica Drenaje e irrigación continuos por sonda de grueso calibre
°
Una vez que se restaura la normovolemia (casi siempre 7. Indicación para laparotomía
°
después de 6 h) • Falla del “tratamiento escalonado” para desbridamiento/
Iniciar administración por sonda nasogástrica, si no hay drenaje adicionales
°
estasis gástrica • Abdomen agudo (perforación o isquemia)
• No antibióticos profilácticos ni probióticos • Síndrome de compartimiento abdominal grave (rara vez)
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Colecistectomía bable que estos pacientes requieran colecistectomía de intervalo, 1361
Aunque es bien aceptado que la colecistectomía es esencial para después de la resolución del proceso inflamatorio. Si la cirugía es
prevenir la recurrencia de la pancreatitis por cálculos biliares, es necesaria para el tratamiento de una complicación local, la colecis-
importante elegir el momento para realizarla. La colecistectomía tectomía a menudo se realiza en ese momento.
realizada en la misma hospitalización antes del egreso, parece El tratamiento de la pancreatitis aguda todavía es un desafío
79
segura y casi siempre puede hacerse por vía laparoscópica. Pero la enorme por la diversidad y gravedad de muchas complicaciones
colecistectomía no es adecuada para todos los pacientes, sobre todo relacionadas (cuadro 33-10) y continúa en evolución. Aunque
algunos que tuvieron complicaciones pancreáticas locales, incluido no se cuenta con tratamientos específicos para la pancreatitis
un flemón grande que se extiende hacia el hilio hepático. Es pro- aguda, se ha avanzado en el control del dolor, la reanimación con
líquidos, la profilaxis con antibióticos, nutrición entérica, ERCP
terapéutica y colecistectomía. También se ha progresado en los
cuidados intensivos de las complicaciones sistémicas y en el
Cuadro 33-10 desarrollo de intervenciones menos invasivas para el tratamiento caPÍTULO 33
Complicaciones de la pancreatitis aguda 4 de complicaciones locales, en particular la necrosis pancreá-
tica infectada.
I. Locales
A. Flemón pancreático
B. Absceso pancreático PANCREATITIS CRÓNICA
C. Seudoquiste pancreático Páncreas
D. Ascitis pancreática Definición, incidencia y prevalencia
E. Afectación de órganos adyacentes, con hemorragia, trombosis, La pancreatitis crónica es un padecimiento inflamatorio crónico
infarto intestinal, ictericia obstructiva, formación de fístula incurable, de origen multifactorial, cuya presentación es muy
u obstrucción mecánica variable y representa un desafío para tratarla de manera satisfac-
II. Sistémicas toria. Estudios de autopsia indican que la evidencia de inflamación
crónica, como la fibrosis, ectasia ductal y atrofia acinar se obser-
A. Pulmonares van hasta en 5% de la población, aunque estos datos son difíciles
80
1. Neumonía, atelectasia de interpretar porque muchos de estos cambios también existen
2. Síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes ancianos asintomáticos. Los estudios poblaciona-
81
3. Derrame pleural les sugieren una prevalencia que va desde 5 a 40 personas por
B. Cardiovasculares cada 100 000 habitantes, con considerable variación geográfica.
82
1. Hipotensión Las diferencias en los criterios diagnósticos, nutrición regional,
2. Hipovolemia consumo de alcohol y acceso a la atención médica explican las
3. Muerte súbita variaciones en la frecuencia del diagnóstico, pero la incidencia
4. Cambios inespecíficos de la onda ST-T general de la enfermedad ha aumentado de manera progresiva en
5. Derrame pericárdico los últimos 50 años.
C. Hematológicas
1. Hemoconcentración Etiología
2. Coagulopatía intravascular diseminada La pancreatitis crónica tiene muchas causas, que incluyen muta-
D. Hemorragia de tubo digestivo ciones genéticas, exposición a alcohol, obstrucción ductal por trau-
1. Úlcera péptica matismo, cálculos biliares y tumores, enfermedades metabólicas
2. Gastritis erosiva como hiperlipidemia e hiperparatiroidismo y enfermedad autoin-
3. Trombosis de la vena porta o esplénica con várices munitaria. Además, las causas nutricionales incluyen la llamada
E. Renales “pancreatitis tropical”, que se considera resultado de la ingestión de
1. Oliguria ciertos almidones. En una cantidad significativa de pacientes no se
2. Hiperazoemia identifica una causa de la enfermedad, a pesar de extensas pruebas
3. Trombosis de la arteria o vena renal y se dice que tienen pancreatitis crónica idiopática.
F. Metabólicas Causas genéticas
1. Hiperglucemia En 1952, Comfort y Steinberg informaron sobre una familia de
2. Hipocalcemia “pancreatitis crónica recidivante hereditaria” después de tratar
3. Hipertrigliceridemia al sujeto índice, una mujer de 24 años de edad, en la Mayo Cli-
4. Encefalopatía nic. Después se describieron patrones familiares de pancreatitis
83
5. Ceguera súbita (retinopatía de Purtscher) crónica no alcohólica en todo el mundo y se observó un patrón
G. Sistema nervioso central familiar. Por lo general, las manifestaciones comienzan en la
1. Psicosis infancia o adolescencia con dolor abdominal y en los estudios
2. Embolia grasa de imágenes se descubre pancreatitis crónica calcificada. Es fre-
3. Síndrome de abstinencia de alcohol cuente la disfunción pancreática progresiva y muchos pacientes
H. Necrosis grasa se presentan con síntomas por obstrucción del conducto pan-
1. Saponificación intraabdominal creático. El riesgo de carcinoma subsiguiente es alto, en algunas
2. Necrosis de tejido subcutáneo series alcanza una prevalencia del 40%, pero la edad de inicio del
84
Fuente: reproducido con autorización de Greenberger NJ, Toskes PP, Isselbacher carcinoma casi siempre es > 50 años. Este trastorno se hereda
KJ: Acute and chronic pancreatitis. En Isselbacher KJ et al (eds.): Harrison’s con un patrón autosómico dominante con penetrancia del 80% y
Principles of Internal Medicine, 13th ed. New York: McGraw-Hill, 1994, expresión variable. La incidencia es igual en personas de ambos
p 1524. Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. sexos.

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1362 Whitcomb et al. y por otra parte LeBodic et al. realizaron que codifica la proteína transportadora normal que existe en las
86
85
un análisis de vinculación genética e identificaron una relación de células ductales. En casos de pancreatitis crónica, la expresión de
la pancreatitis hereditaria con el cromosoma 7q35. Más tarde se la proteína CLDN2 en las células acinares es excesiva, lo que puede
realizó la secuenciación de la región, que reveló ocho genes del alterar la dinámica secretora para la liberación de la enzima. La
tripsinógeno. El análisis de mutaciones reveló una mutación con anomalía no parece causar pancreatitis, pero si ésta se desarrolla
cambio de aminoácido que producía la sustitución de Arg por His por cualquier razón en una persona con la variante de CLDN2, es
en la posición 117 del gen del tripsinógeno catiónico o PRSS1, más probable que desarrolle pancreatitis crónica; el riesgo aumenta
uno de los principales sitios proteolíticos de la tripsina. Esta muta- aún más entre los consumidores de alcohol. Sólo 10% de las muje-
ción con ganancia de función produce una producción excesiva de res tienen la variante ligada al cromosoma X en ambos cromoso-
tripsinógeno, lo que da lugar a la actividad proteolítica persistente mas X y la mayor parte de aquellas con la variante de CLDN2 en
87
y descontrolada, con autodestrucción dentro del páncreas. La un cromosoma X parecen estar protegidas de la pancreatitis crónica
mutación en la posición 117 de PRSS1 y una mutación adicional, alcohólica por el otro cromosoma X, si es normal. Como los varo-
conocida en conjunto como mutaciones R122H y N291 de PRSS1, nes sólo tienen un cromosoma X, carecen de protección si heredan
causan casi dos tercios de los casos de pancreatitis hereditaria. En una mutación en CLDN2. Esto permite explicar la elevada preva-
fecha reciente, Masson et al. reportaron que en algunos casos ocu- lencia de pancreatitis crónica alcohólica entre los varones, aunque
parTe ii
rre una mutación con ganancia de función en el gen del tripsinó- todavía se desconoce el mecanismo. Este estudio no demuestra una
geno aniónico, PRSS2. 88 causa genética para todos los casos de pancreatitis crónica alcohó-
Asimismo, se descubrió que SPINK1, un inhibidor de la trip- lica, pero muestra que un elemento genético contribuye en muchos
sina inducido por la inflamación secretado en las células acinares, casos de la enfermedad (fig. 33-16).
participa en la pancreatitis hereditaria. SPINK1 inhibe de manera
específica la acción de la tripsina mediante el antagonismo com- Alcohol
petitivo del sitio activo de la enzima. Witt et al. investigaron a En 1878, Friedreich propuso que “una pancreatitis intersticial cró-
96 niños no relacionados con pancreatitis crónica en Alemania y nica general puede ser resultado del alcoholismo excesivo (pán-
encontraron diversas mutaciones SPINK1 en 23% de los pacien- creas del alcohólico)”. Desde esa observación, muchos estudios
96
tes. Varios estudios confirmaron ya una relación de las muta- han demostrado que existe una relación causal entre el etanol y la
89
ciones SPINK1 con pérdida de función y las formas familiares e pancreatitis crónica, pero la prevalencia del alcohol como la causa
idiopáticas de pancreatitis crónica, además de la llamada pancrea- de la enfermedad en países occidentales varía mucho, desde 38
97
titis tropical. 90,91 Las mutaciones SPINK1 también son frecuentes hasta 94% (fig. 33-17).
ConsideraCiones espeCífiCas
en la población general y su frecuencia varía en distintos cohortes Existe relación lineal entre la exposición al alcohol y el desarro-
98
92
de pancreatitis crónica idiopática, desde 6.4% en Francia hasta llo de pancreatitis crónica. Se observa un riesgo de enfermedad
25.8% en Estados Unidos. Por lo tanto, la pancreatitis hereditaria en pacientes con un consumo incluso bajo u ocasional de alcohol
93
se debe a una o más mutaciones que incapacitan un proceso de (1 a 20 g/día), de tal manera que no hay un umbral de exposición
autoprotección que en condiciones normales previene la proteólisis al alcohol por debajo del cual no exista el riesgo de desarrollar
dentro del páncreas. pancreatitis crónica. Más aún, aunque el peligro de la enfermedad
La fibrosis quística, llamada en un principio fibrosis quística se vincula con la dosis y es mayor en quienes beben intensamente
del páncreas, se debe a diversas mutaciones en el receptor transmem- (> 150 g/día), la prevalencia de la pancreatitis crónica entre los que
brana de la fibrosis quística (CFTR, cystic fibrosis transmembrane abusan del alcohol confirmada sólo es de 5 a 15%. Sin embargo
99
receptor). El CFTR se encuentra en las células de los conductos pan- la duración del consumo de alcohol se relaciona de manera defini-
creáticos y controla la cantidad de cloro y bicarbonato secretados tiva con el desarrollo de enfermedad pancreática. Es típico que la
al jugo pancreático alcalino normal. El gen CFTR contiene más de anomalía se inicie entre los 35 y 40 años, después de 16 a 20 años
4 300 nucleótidos divididos en 24 exones que codifican una proteína de consumo intenso de alcohol. Por lo general, los episodios recu-
de 1 480 aminoácidos. Se han publicado más de 1 000 polimorfismos rrentes de pancreatitis aguda van seguidos de síntomas crónicos
y muchos son frecuentes. La mutación CFTR relacionada con la después de cuatro o cinco años. 100
32
enfermedad pulmonar típica, F508, rara vez se oberva en la pan- Aunque se conoce bien el patrón de presentación de la enfer-
creatitis crónica. No obstante, se han encontrado otras mutaciones medad en quienes abusan del alcohol y desarrollan pancreatitis, aún
CFTR en relación con la pancreatitis idiopática crónica y pancreatitis se investiga su fisiopatología en los casos inducidos por alcohol.
autoinmunitaria, en la que las alteraciones pulmonares, intestinales y En su estudio clásico en 1946, Comfort, Gambrill y Baggenstoss
94
cutáneas de la enfermedad son asintomáticas. propusieron que la pancreatitis crónica resultaba de múltiples epi-
Se han realizado muchos estudios para determinar si existen sodios de inflamación aguda, con inflamación crónica residual y
101
anomalías genéticas específicas relacionadas con la pancreatitis creciente de forma progresiva. Más adelante, otros investigado-
crónica alcohólica y cuáles podrían conferir susceptibilidad a la res señalaron que la inflamación aguda inicial no se relacionaba en
enfermedad. Se demostró una tasa de 5.8% de mutaciones SPINK1 todos los casos con alteraciones crónicas en el páncreas y Kondo
102
en pacientes con pancreatitis alcohólica, comparada con una tasa et al. demostraron que se requerían otros factores adicionales para
de 0.8% en la población de control y los estudios de las mutaciones que la exposición repetida al alcohol causara pancreatitis crónica.
103
conocidas en el gen CFTR no han podido demostrar una relación Al margen de la necesidad de otros factores predisponentes o faci-
sustancial con la pancreatitis crónica alcohólica. litadores, se acepta como secuencia fisiopatológica que múltiples
89
En 2012, un estudio crucial de Whitcomb et al. demostró una episodios (o un curso prolongado) de lesión pancreática conducen
causa genética probable de la predisposición a la pancreatitis cró- al final a la enfermedad crónica (fig. 33-18).
104
nica inducida por alcohol en varones. En un estudio de relación Aunque se ha demostrado que la exposición del sistema duc-
95
con el genoma completo en más de 2 000 pacientes, estos inves- tal pancreático al alcohol o concentraciones elevadas de este último
tigadores descubrieron que existe una variante común del DNA en el torrente sanguíneo alteran la integridad y función de los con-
en el cromosoma X en 26% de los varones sin pancreatitis, pero ductos pancreáticos y los ácinos de modo directo, casi todos los
105
asciende a casi 50% de los varones con diagnóstico de pancreatitis investigadores piensan que los metabolitos del alcohol, como el
alcohólica. La variante implica al gen de la claudina 2 (CLDN2), acetaldehído, combinados con una lesión oxidante, provocan una
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Célula acinar Membrana Alcoholismo muy intenso (15%) 1363
vasolateral Clave
Cimógenos Alcohol más genética (3%)
Claudina 2
CFTR
CASR
CFTR
Genética (14%) CFTR +
Idiopática
CA Regulación de calcio (42%) (24%) SPINK1
(3%)
Cimógenos: incluidos SPINK1
tripsinógenos (PRSS1, PRSS2) (4%)
Ubicación quimotripsina C (CTRC) Hiperlipidemia, PRSS1
anormal de (SPINK1: inhibidor de la tripsina Cálculos autoinmunitaria, (3%) caPÍTULO 33
claudina-2 inducina por in amación) biliares/AP grave Obstructiva otras (4%)
Célula del Receptor sensible al calcio (CASR) (3%) (9%)
conducto CFTR
Bicarbonato Figura 33-17. Causas de la pancreatitis crónica. (Reproducida con
Sodio autorización de Whitcomb DS, Acad Med. 86;1353:2011.)
Agua Duodeno
Tripsinógeno Cimógenos Páncreas
EK
Tripsina Enzimas producción secretora de volumen bajo, alta en proteínas y baja en
Secreción

de cimógeno digestivas activas bicarbonato, que puede contribuir a la precipitación de proteínas
en conductos secundarios en las etapas tempranas de la pancreatitis
108
Figura 33-16. Esquema de las causas genéticas de la pancreatitis cró- crónica. El calcio forma complejos con tapones de proteína en
nica. Se presenta un ácino pancreático que indica la vía de las enzimas conductillos pequeños, conductos secundarios y al final el sistema
digestivas (cimógenos) que secreta la célula acinar hacia el sistema ductal principal, que provocan lesión de las células ductales y
ductal, a donde se secretan el agua, sodio y bicarbonato desde las célu- obstrucción del sistema secretor, que favorece una reacción infla-
las ductales y centroacinares (CA). Se han identificado mutaciones matoria adicional.
en al menos cinco genes como factores de riesgo para la pancreatitis El tabaquismo tiene una marcada relación con la pancreatitis
109
crónica: las mutaciones con ganancia de función en los genes del trip- crónica, pero hasta hace poco no estaba claro si era un factor de
sinógeno catiónico (PRSS1, PRSS2) causan pancreatitis hereditaria. riesgo acumulativo. Ahora los estudios muestran que el tabaquismo
110
Los tripsinógenos catiónico y aniónico tienen actividad normal en el en realidad acelera el desarrollo de la pancreatitis alcohólica y
duodeno por efecto de la enterocinasa (EK). La activación prematura que el riesgo de cáncer en la enfermedad crónica se incrementa en
de la tripsina en la célula acinar induce la activación de cimógenos,
lesión celular local e inflamación. Las mutaciones de los inhibidores de
la tripsina SPINK1 o quimotripsina C (CTRC) o del receptor sensible
al calcio CASR, producen activación prematura del tripsinógeno. Las Secuencia de necrosis-fibrosis
mutaciones en el receptor transmembrana de la fibrosis quística CFTR
causan estasis del tripsinógeno dentro de los conductos por la secreción
insuficiente de las células ductales. Una mutación en la claudina 2
(CLDN2) produce expresión anormal en las células acinares, en lugar = Episodio de pancreatitis aguda
de su localización normal entre las células ductales, lo cual se relaciona
con desarrollo acelerado de pancreatitis crónica en personas que abu-
san del alcohol. (Adaptada con autorización de Macmillan Publishers,
Ltd. Whitcomb DA et al: Common genetic variants in the CLDN2 and
PRSS1-PRSS2 loci alter risk for alcohol-related and sporadic pan-
creatitis. Nat Genet. 2012;44:1349. Copyright © 2012.)
Grado de daño pancreático



lesión local del parénquima que se dirige de preferencia al páncreas
en individuos predispuestos. Episodios repetidos o graves de lesión
inducida por toxinas activan una cascada de citocinas, que a su
vez lleva a las células estrelladas del páncreas (PSC, pancreatic
stellate cells) a producir colágeno y causar fibrosis (fig. 33-19).
Aún es necesario determinar si el alcohol sensibiliza el páncreas
de individuos susceptibles a otra causa de inflamación aguda o si
factores genéticos o de otra índole predisponen a una lesión directa Tiempo
relacionada con el alcohol. 104
El alcohol puede interferir con el transporte intracelular y la Figura 33-18. Teoría etiológica de los “múltiples golpes” de la pan-
descarga de enzimas digestivas y contribuir en la colocalización de creatitis aguda. Varios episodios de pancreatitis aguda causan altera-
enzimas digestivas e hidrolasa lisosómica dentro de células acina- ciones inflamatorias cada vez más organizadas que al final inducen
res, lo que causa autodigestión 106,107 (véase la sección Pancreatitis inflamación y cicatrización crónicas. (Reproducida con autorización
aguda). Después de la exposición crónica al alcohol se observa una de Apte et al. Copyright Elsevier.)
104
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1364
Normal: Páncreas normal


Citocinas Alcohol


Estrés metabólico/oxidativo
Fenómeno centinela
Células estrelladas
(inactivas) Lesión de célula acinar
(con o sin necrosis)

Reacción inflamatoria:
Pancreatitis aguda proinflamatoria
parTe ii
temprana:
(temprana)
Necrosis
Macrófago


Linfocito
Neutrófilo




Antiinflamatoria
(tardía)
Pancreatitis x = Estrés, ETOH
ConsideraCiones espeCífiCas
aguda tardía:
x
Colágeno, etc.
x x
M x x
(antiinflamatorio)
Alcohol
x x Estrés metabólico/oxidativo
Célula
estrellada Pancreatitis aguda recurrente
(activa) Estrés (RAP)
Pancreatitis
aguda recurrente

Antiinflamatoria
Normal Pancreatitis
(recuperada): crónica:

x
x Cicatrizada Fibrosis
x
x
x


Fibrosis

Figura 33-19. Hipótesis del episodio de pancreatitis aguda centinela (SAPE, sentinel acute pancreatitis event) para el desarrollo de pancreatitis
crónica. Un episodio grave de pancreatitis aguda activa la transformación de células estrelladas del páncreas, inducida por citocinas, lo que da
lugar a la producción de colágeno y fibrosis. ETOH, alcohol etílico. (Reproducida con autorización de Schneider et al. Copyright Elsevier.)
135













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gran proporción con el tabaquismo. Se ha encontrado que en la pan- las características histopatológicas y en la etiología, según la defi- 1365
creatitis hereditaria el tabaquismo reduce la edad de inicio del car- nición de Singer y Chari.
116
cinoma alrededor de 20 años. En consecuencia, el tabaquismo es
111
al parecer un factor de riesgo definido de las complicaciones tardías Pancreatitis calcificante (litógena) crónica
de la pancreatitis alcohólica, si no es que un cofactor temprano. Este tipo es el subgrupo más grande en el esquema actual de
clasificación e incluye a pacientes con pancreatitis calcificada
Hiperparatiroidismo por casi todas las causas. Aunque la mayoría de los sujetos con
La hipercalcemia es una causa conocida de hipersecreción pancreá- pancreatitis calcificada posee un antecedente de abuso de alco-
112
tica y la hipercalcemia crónica por hiperparatiroidismo no tratado hol, en varios subgrupos etiológicos pueden formarse cálculos y
se acompaña de pancreatitis calcificada crónica. La hipercalce- calcificaciones en el parénquima; las pancreatitis hereditaria y
113
mia también es un estimulante de la secreción pancreática de cal- tropical son en particular notables por el desarrollo de una enfer-
cio, que contribuye a la formación de cálculos y a la pancreatopatía medad calculosa. Por consiguiente, el médico no debe suponer
obstructiva. El tratamiento consiste en corregir el hiperparatiroi- que la pancreatitis calcificada confirma el diagnóstico de abuso
dismo y valorar cualquier endocrinopatía adicional. de alcohol. caPÍTULO 33
Hiperlipidemia Pancreatitis obstructiva crónica
Además del riesgo de pancreatitis aguda, la hiperlipidemia e hiper- Se refiere a alteraciones inflamatorias crónicas causadas por com-
trigliceridemia predisponen a las mujeres a la pancreatitis crónica presión u oclusión del sistema ductal proximal por tumor, cálculo
cuando reciben tratamiento de sustitución hormonal con estróge- biliar, cicatriz postraumática o calibre inadecuado del conducto Páncreas
nos. Valores de triglicéridos en ayuno < 300 mg/100 ml son infe- (como en el páncreas dividido). La obstrucción del conducto pan-
114
riores al umbral para que ocurra la enfermedad y se desconoce creático principal debida a procesos inflamatorios (postraumáti-
el mecanismo por el que los estrógenos potencian la pancreatitis cos) o neoplásicos puede causar fibrosis difusa; dilatación de los
crónica inducida por hiperlipidemia. Se presupone que aparecen conductos pancreáticos principal y secundario y atrofia acinar.
alteraciones crónicas después de episodios subclínicos repetidos de Es posible que el paciente tenga poco dolor o que se presente
inflamación aguda. En consecuencia, es importante tratar de forma con signos de insuficiencia exocrina. La formación de cálculos
radical la hiperlipidemia en mujeres perimenopáusicas o posme- intraductales es rara y tanto las alteraciones funcionales como las
nopáusicas que son elegibles para tratamiento con estrógenos. estructurales pueden mejorar cuando se alivia o elimina el proceso
obstructivo. El traumatismo pancreático a menudo causa lesión
Clasificación ductal y fugas, lo cual conduce a la formación de un seudoquiste,
Un impedimento para explicar con precisión la frecuencia y gra- además de cicatrización local. El traumatismo pancreático tratado
vedad de la pancreatitis crónica es la dificultad que afrontan los en forma inadecuada puede generar cambios inflamatorios persis-
investigadores y clínicos para identificar un sistema de clasifica- tentes en la parte distal de la glándula. 117
ción útil. Se han propuesto muchos. El esquema TIGAR-O clasi- El páncreas dividido representa un caso especial de pancrea-
fica la pancreatitis crónica según los factores de riesgo y causas, titis obstructiva. Es la anomalía congénita más frecuente del pán-
como a) pancreatitis tóxica-metabólica, b) idiopática, c) genética, creas y ocurre hasta en 10% de los niños. Se cree que predispone
d) autoinmunitaria, e) recurrente y grave o f) obstructiva. El cua- al páncreas a episodios recurrentes de pancreatitis aguda y crónica
115
dro 33-11 muestra un sistema de clasificación reciente basado en por la obstrucción funcional de un conducto de Santorini diminuto



Cuadro 33-11
Clasificación de la pancreatitis crónica

PANCREATITIS PANCREATITIS PANCREATITIS PANCREATITIS FIbRoSIS PANCREÁTICA
CRÓNICA CAlCIFICADA obSTRuCTIvA CRÓNICA INFlAmAToRIA CRÓNICA AuToINmuNITARIA CRÓNICA ASINTomÁTICA
Alcohol Tumores pancreáticos Desconocida Relacionada con trastornos Alcohólica crónica
autoinmunitarios (p. ej.,
colangitis esclerosante
primaria)
Hereditaria Estenosis ductal Endémica en sujetos
asintomáticos que
habitan en climas tropicales
Tropical Inducida por cálculo
biliar o traumatismo
o páncreas dividido
Hiperlipidemia Síndrome de Sjögren
Hipercalcemia Cirrosis biliar primaria
Inducida por fármacos
Idiopática
Fuente: reproducido con autorización de Wiley-Blackwell, de Singer et al. 116


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1366






Páncreas normal
Ausencia del Páncreas normal con
conducto de Santorini
conducto
de Santorini

A B



parTe ii

Páncreas dividido Páncreas dividido
Pequeño conducto Ausencia del conducto
de Wirsung de Wirsung


C D

Figura 33-20. Páncreas dividido. Se muestra la anatomía normal del conducto pancreático y las variaciones de páncreas dividido parcial o com-
pleto. (Reproducida con autorización Wiley-Blackwell, de Warshaw. )
118
que no se comunica con el conducto de Wirsung (fig. 33-20). Sin inmunoglobulina G4. El tratamiento con esteroides siempre tiene
ConsideraCiones espeCífiCas
embargo, el cuadro típico de la pancreatopatía obstructiva con con- éxito para aminorar la enfermedad, incluida cualquier compresión
123
ducto dorsal dilatado es poco frecuente en el páncreas dividido, por relacionada de la vía biliar. En API se han encontrado muta-
lo que muchas veces es imposible o infructuosa una operación de ciones CFRT que ocasionan alteración de las proteínas transmem-
descompresión o una esfinteroplastia de la papila menor. La colo- brana; el tratamiento con esteroides ocasionan la normalización de
cación endoscópica de una férula a través de la papila menor per- la localización de CFRT y el restablecimiento de la secreción nor-
mite un alivio temporal de los síntomas y esta respuesta aumentaría la mal de cloruro y bicarbonato. El diagnóstico diferencial incluye
124
probabilidad de éxito con una intervención quirúrgica o endoscó- linfoma, plasmacitoma (“seudotumor” del páncreas) y carcinoma
pica permanente. Aunque algunos autores subrayan las implicacio- infiltrativo difuso. Aunque el diagnóstico se confirme en la biopsia
nes patológicas del páncreas dividido, otros se muestran escépti- pancreática, casi siempre se aplica el tratamiento presuntivo con
118
cos de que represente un riesgo real para la capacidad secretora del esteroides, sobre todo cuando los hallazgos clínicos y de laborato-
páncreas o que contribuya al desarrollo de pancreatitis crónica. 119,120 rio, como la elevación de las concentraciones de lgG4, apoyan el
Un estudio francés reciente reveló que el páncreas dividido es tan diagnóstico. La falta de una muestra citológica puede llevar a un
prevalente entre los pacientes con pancreatitis crónica idiopática procedimiento innecesario de resección; un componente inflamatorio
como en los testigos sanos (7%) y muestra un aumento mínimo en no tratado puede causar esclerosis de las vías biliares extrahepáti-
los pacientes con mutaciones PRSS1 y SPINK1. Sin embargo, se cas o intrahepáticas, con insuficiencia hepática final. 125
acompaña de mutaciones CFTR en 47% de los pacientes, lo que
sugiere que la presencia del páncreas dividido junto con mutacio- Pancreatitis tropical (nutricional)
121
nes incrementa la susceptibilidad a la pancreatitis. La pancreatitis crónica es muy frecuente en adolescentes y adultos

jóvenes de Indonesia, sur de la India y África tropical. Se presenta
Pancreatitis inflamatoria crónica con dolor abdominal en la adolescencia seguido del desarrollo de
Este tipo se caracteriza por fibrosis difusa y pérdida de elementos una forma frágil de diabetes pancreatógena. Se observan calcifica-
acinares con una infiltración predominante de células mononuclea- ciones parenquimatosas e intraductales y los cálculos del conducto
res en la totalidad de la glándula. pancreático pueden ser muy grandes. Muchos de los sujetos pare-
126
Una variante de la pancreatitis crónica es una enfermedad no cen desnutridos, algunos presentan emaciación extrema y puede
127
obstructiva con infiltración difusa acompañada de fibrosis, infiltrado observarse una coloración cianótica característica en los labios.
de células mononucleares (linfocitos, células plasmáticas o eosinófi- Además de la desnutrición proteínica y calórica, también suelen
los) y títulos altos de uno o más autoanticuerpos. Este tipo, referida contribuir a esta enfermedad productos tóxicos de algunos alimen-
122
como pancreatitis autoinmune (AIP) se relaciona con diversas enfer- tos locales. Debido a la concentración geográfica de esta forma de
medades de etiología autoinmunitaria sospechada o comprobada, inicio temprano de la pancreatitis crónica, se le ha llamado “pan-
como síndrome de Sjögren, artritis reumatoide y diabetes mellitus creatitis tropical”, aunque todavía se desconoce la causa exacta.
tipo 1. La AIP se clasifica en tipo I, acompañada de disfunción sisté- Desde el punto de vista clínico, la presentación de la pancrea-
mica u orgánica múltiple o tipo II, limitada al páncreas. titis tropical es muy similar a la de la forma hereditaria y no es raro
Es frecuente la estenosis compresiva de la porción intrapan- un patrón familiar entre los casos. Se han documentado mutaciones
creática del conducto colédoco, junto con síntomas de ictericia SPINK1 en 20 a 55% de los pacientes con pancreatitis tropical,
obstructiva. También hay niveles altos de globulina β sérica o también hay reportes de mutaciones CFTR. 90,91 La evolución de

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la enfermedad se reconoce por deterioro acelerado de la función 1367
endocrina y exocrina, dolor crónico por enfermedad obstructiva y
recurrencia de síntomas a pesar de los procedimientos de descom-
presión. Puesto que los inmigrantes de las regiones tropicales se
desplazan cada vez más a todas las partes del mundo, es útil que
los profesionales que tratan a este tipo de pacientes conozcan esta
forma grave de la enfermedad pancreática.
Fibrosis pancreática asintomática
Este padecimiento se observa en algunos pacientes de edad avan-
zada asintomáticos, poblaciones tropicales o alcohólicos sin sínto-
mas. Hay fibrosis perilobar difusa y pérdida de la masa de células
acinares, pero sin un componente ductular principal.
Un inconveniente de estos sistemas de clasificación clínica caPÍTULO 33
es la falta de criterios histológicos de inflamación crónica, dada
la ausencia habitual de una muestra para biopsia. Puede ser difí- Figura 33-21. Imagen histológica de la pancreatitis crónica temprana.
cil diferenciar entre pancreatitis aguda recurrente y la forma cró- La imagen microscópica a gran aumento (40×) de la pancreatitis cró-
nica con exacerbaciones de dolor; además, no lo facilita el sistema nica muestra una infiltración de células inflamatorias mononucleares
actual. De igual forma, se sabe que la fibrosis quística causa fibrosis en la totalidad del intersticio del páncreas con escasa fibrosis. (Cortesía Páncreas
y disfunción acinar, pero no se incluye en la clasificación a pesar de de Rhonda Yantiss, Weill Cornell Medical College.)
pruebas cada vez mayores de su posible función en la pancreatitis alteraciones quísticas, pero persisten zonas de elementos acinares rela-
128
crónica idiopática. En consecuencia, se requieren modificaciones tivamente intactos e islotes de aspecto normal. En la pancreatitis cró-
adicionales en el sistema de clasificación de la pancreatitis crónica
para predecir mejor su evolución clínica y establecer un diagnós- nica grave hay una sustitución considerable de tejido acinar por áreas
de fibrosis coalescentes y amplias y el tamaño y número de los islotes
tico más preciso de un posible agente causal.
están reducidos (fig. 33-23). Las arterias pequeñas parecen engrosadas
Pancreatitis idiopática y los troncos neurales se tornan prominentes. 131
Cuando no existe una causa definible para la pancreatitis crónica, Desde el punto de vista histológico, las pancreatitis tropical
se utiliza el término idiopático para clasificar la enfermedad. No y hereditaria no se diferencian de la alcohólica crónica. En la pan-
sorprende que a medida que mejoran los métodos diagnósticos y creatitis crónica obstructiva no existen cálculos, aunque son nota-
el reconocimiento clínico de la enfermedad se incluya a menos bles la fibrosis periacinar y las estructuras ductulares dilatadas. En
pacientes en la categoría idiopática. Por tradición, el grupo idiopá- la fibrosis lobulillar pancreática que se observa en personas de edad
tico incluye a adultos jóvenes y adolescentes sin un antecedente avanzada están dilatados los conductos pequeños, en ocasiones
familiar de pancreatitis, pero que pueden representar mutaciones con cálculos pequeños atrapados en su interior. Se piensa que esta
génicas espontáneas que codifican a proteínas reguladoras en el enfermedad de conductos pequeños, que se acompaña de fibrosis
páncreas. Se ha descrito un porcentaje variable de mutaciones perilobulillar, es atribuible a la hipertrofia del epitelio ductular. 132
SPINK1 y CFTR en varios estudios. Además, el grupo idiopático Fibrosis. Una característica común de todas las formas de pancrea-
suele incluir a un gran número de pacientes de edad avanzada en titis crónica es la fibrosis perilobulillar que se crea alrededor de
quienes no es posible encontrar una causa obvia de pancreatitis ácinos individuales y a continuación se propaga a lobulillos peque-
recurrente o crónica. No obstante, ya que la prevalencia de cálcu- ños circundantes y por último éstos coalescen para sustituir áreas
129
los biliares aumenta de forma progresiva con la edad, no sorprende más grandes de tejido acinar. La patogenia de este proceso incluye
que a medida que mejoran los métodos para detectar enfermedad activación de PSC que se encuentran adyacentes a los ácinos y
litiásica biliar y microlitiasis se encuentre que una proporción con- arterias pequeñas. 133
siderable de pacientes de edad avanzada con pancreatitis “idiopá-
tica” sufre una enfermedad de vías biliares. 130
Como se comentó en la sección sobre pancreatitis heredita-
ria, se ha identificado un número cada vez mayor de mutaciones de
los genes CFTR y SPINK1 vinculadas con pancreatitis idiopática.
Sin embargo, todavía no se aclara el papel del análisis genético en
el tratamiento de estos pacientes, ya que aún es necesario elaborar
lineamientos que permitan a los médicos utilizar los datos de manera
consistente. Por ejemplo, la atención de personas que tienen una
132
mutación menor de CFTR y pancreatitis crónica todavía depende de
las manifestaciones de la enfermedad.
Anatomía patológica
Histología. En la pancreatitis crónica inicial, las alteraciones histo-
lógicas están distribuidas de manera irregular y se caracterizan por
induración, cicatrización nodular y regiones lobulillares de fibrosis
(fig. 33-21). A medida que progresa la enfermedad, hay una pérdida Figura 33-22. Aspecto de la pancreatitis crónica a simple vista. Se
de la lobulación normal con zonas más gruesas de fibrosis rodeando observan áreas de fibrosis y cicatrización adyacentes a otras zonas
una masa reducida de células acinares y dilatación de las estructuras dentro de la glándula en las que está globalmente conservada la confi-
ductales (fig. 33-22). El epitelio de los conductos es atípico y muestra guración lobar. Un conducto pancreático dilatado indica la presencia
características de displasia, manifestadas por células cuboidales con de obstrucción hacia adelante en esta pieza extirpada de un paciente
propiedades hiperplásicas, acompañadas de áreas de infiltrados de con pancreatitis crónica. (Cortesía de Rhonda Yantiss, Weill Cornell
células mononucleares o de necrosis en placas. Es posible observar Medical College.)

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1368 litostatina y otras proteínas pancreáticas. El gen de PSP/proteína
filamentosa pancreática/reg/litostatina codifica un producto de 166
aminoácidos que sufre una modificación después de la traducción,
a las isoformas que se encuentran en el jugo pancreático. La
proteína se expresa en todos los roedores y mamíferos, en pán-
creas y tejido cerebral, en donde se encuentra en concentraciones
en particular altas en neuronas piramidales en la enfermedad de
Alzheimer y el síndrome de Down. Se encuentra asimismo en los
túbulos renales, un hecho que es consistente con su acción bioló-
gica preventiva de la precipitación del carbonato de calcio.
En condiciones normales, el jugo pancreático posee iones
de calcio y bicarbonato en una concentración elevada y el producto de
la solubilidad de carbonato de calcio está excedido en grado con-
siderable. Es posible observar microcristales de este último en el
jugo pancreático normal, pero son asintomáticos desde el punto de
Figura 33-23. Imagen histológica de la pancreatitis crónica grave. vista clínico. La litostatina es un inhibidor potente de la formación
parTe ii
Aspecto histológico microscópico a gran aumento (40×) de la pancreati- de cristales de carbonato de calcio a una concentración de sólo 0.1
tis crónica avanzada que muestra zonas extensas de fibrosis y pérdida de μmol/L. Sin embargo, las concentraciones de litostatina en jugo
tejido acinar, con preservación de tejido de los islotes en áreas dispersas. pancreático normal son de 20 a 25 μmol/L, de tal manera que en el
(Cortesía de Rhonda Yantiss, Weill Cornell Medical College.) páncreas normal se encuentra una supresión constante de la forma-
ción de cristales de carbonato de calcio.
Los procesos citoplásmicos extendidos de las células pan- En alcohólicos y pacientes con pancreatitis alcohólica crónica
creáticas estrelladas (PSC) circundan a los ácinos, pero parecen están inhibidas de forma notable la expresión y secreción de litos-
139
inactivos en una glándula normal, en la que contienen vacuolas tatina (fig. 33-24). Además, los valores elevados de litostatina
de lípidos y proteínas citoesqueléticas. En respuesta a una lesión precipitada en el líquido del conducto en pacientes con pancreatitis
pancreática se activan y proliferan las PSC (como ocurre con las crónica sugieren que es posible reducir más la disponibilidad de la
células estrelladas del hígado), pierden sus vesículas lipídicas y se proteína por acción del incremento de proteasas y otras proteínas
transforman en células parecidas a miofibroblastos. Estas células que se encuentran en el líquido del conducto de pacientes alcohó-
responden a factores proliferativos, como el factor de transforma- licos. Las concentraciones mayores de proteínas del jugo pancreá-
ConsideraCiones espeCífiCas
ción de crecimiento beta, factor de crecimiento derivado de pla- tico en varones alcohólicos son reversibles con la abstinencia de
140
quetas y citocinas proinflamatorias y sintetizan y secretan colágeno alcohol, de tal manera que, si se interviene a tiempo, es posible
tipos I y III y fibronectina. Estudios indican que los metabolitos de restablecer la disponibilidad y efectividad de la litostatina en enfer-
la vitamina A, en forma similar a los que se encuentran en PSC en mos con enfermedad en etapa temprana. No obstante, la formación
estado de latencia, pueden inhibir la producción de colágeno de de cálculos calcificados representa una etapa avanzada del padeci-
PSC cultivadas y activadas. Esto da lugar a la posibilidad de que miento, que puede favorecer además lesiones o síntomas por daño
134
una intervención temprana interrumpa o prevenga la fibrosis mecánico del epitelio del conducto u obstrucción de la red ductular.
que resulta de la activación constante de PSC. Deformación del conducto. Aunque la enfermedad litiásica cal-
En la figura 33-19 se resume la secuencia patógena total que cificada es un indicador de una etapa avanzada de la enfermedad,
propusieron Schneider y Whitcomb; según esta teoría, el alco- las calcificaciones parenquimatosas y ductulares no siempre se
135
hol induce pancreatitis aguda y la exposición constante favorece el correlacionan con los síntomas. Es común identificar cálculos que
desarrollo de fibrosis crónica. En la pancreatitis aguda están acti- obstruyen conductos principales y se piensa que son una indica-
vadas las células estrelladas que rodean a los ácinos, pero pueden ción para extracción endoscópica o quirúrgica. El efecto de válvula
inactivarse por acción de citocinas antiinflamatorias y, cuando no de un cálculo en un sistema secretor produce episodios inevitables
existe una lesión adicional, volver a un estado de latencia. Un área
importante de la investigación actual es la función de los macrófa-
gos proinflamatorios, citocinas y células estrelladas en modelos de 30
pancreatitis aguda y crónica.
Formación de cálculos. Los cálculos pancreáticos se componen
en buena medida de cristales de carbonato de calcio atrapados en
una matriz de material fibrilar y otros elementos. El centro fibri- 20
lar de la mayor parte de los cálculos no contiene calcio sino una
mezcla de otros metales. Esto sugiere que los cálculos se forman a
partir de un precipitado proteínico inicial no calcificado, que sirve g de litostatina/mg de proteínas totales
como foco para la precipitación de carbonato de calcio en capas. Se
encuentra la misma proteína de peso molecular bajo en cálculos y 10
tapones proteínicos y que se denominó de forma inicial proteína de
cálculos pancreáticos (PSP, pancreatic stone protein). Se encontró
136
que la PSP es un inhibidor potente del crecimiento de cristales de
carbonato de calcio y más adelante se cambió su nombre a litosta-
tina. De manera independiente, una proteína fibrilar de 15 kDa 0
137
aislada del páncreas se denominó proteína filamentosa pancreática CCP Alc. OPD Testigos
y se demostró que es homóloga de la litostatina. Por último, se aisló
un producto proteínico del gen reg, llamado así porque se expresa Figura 33-24. Concentraciones de litostatina en pacientes con pancrea-
junto con islotes en regeneración en modelos de lesión pancreá- titis calcificada crónica (CCP), enfermos con abuso de alcohol (Alc.),
138
tica y se nombró proteína reg. Asimismo, se reconoció que es personas con otra enfermedad pancreática (OPD) y testigos. (Reprodu-
140
homóloga de la litostatina. No se halló homología total entre la cida con autorización de Wiley-Blackwell, de Goggin et al. )
139
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de obstrucción ductal que suelen acompañarse de dolor. No obs- del operador. Sin embargo, a menudo es factible discernir bien 1369
143
tante, algunos individuos con obstrucción ductal completa tienen el contorno, la textura y el patrón de conductos y es un método
periodos prolongados sin dolor. Se ha comprobado la presencia seguro para nuevos exámenes periódicos con el fin de determinar
de hipertensión ductular en enfermos con estenosis proximal del la eficacia terapéutica.
conducto pancreático principal y la distensión ductular prolongada La EUS tuvo un efecto notorio en la valoración y el trata-
después de administrar secretina se considera signo de obstrucción miento de pacientes con pancreatitis crónica. Aunque depende
del conducto. Aunque la enfermedad litiásica y el crecimiento más del operador y se dispone menos de este estudio que de la
141
del conducto se presentan juntos como etapas tardías de la pancrea- ecografía transabdominal, la EUS no sólo proporciona la posibi-
titis crónica, aún se discute si son acontecimientos concomitantes lidad de obtener imágenes, sino que también añade la capacidad
independientes o relacionados desde el punto de vista etiológico. de recoger muestras citológicas y químicas de tejido y líquido
aspirado con vigilancia de ordenación lineal (fig. 33-26). Las
Radiología. Las imágenes radiológicas de la pancreatitis crónica imágenes de EUS que se obtienen a través de un transductor de
ayudan en cuatro áreas: a) diagnóstico, b) valoración de la gravedad alta frecuencia (7.5 a 12.5 mHz) pueden valorar alteraciones suti-
de la enfermedad, c) detección de complicaciones y d) elección de les en estructuras de 2 a 3 mm dentro del páncreas y reconocer caPÍTULO 33
142
5 las opciones terapéuticas. Con el advenimiento de las técni- neoplasias de lento crecimiento en casos de inflamación crónica.
Con la EUS es factible identificar lesiones intraductales peque-
cas de imágenes con cortes transversales, como la tomografía
computarizada (CT) y la imagen de resonancia magnética (MRI), ñas, moco intraductal, lesiones quísticas y anomalías ductulares
se distinguen con facilidad el contorno, contenido, patrón ductal, sutiles (cuadro 33-13). Esto permite reservar la ERCP para los
calcificaciones, cálculos y enfermedad quística del páncreas. Con individuos que requieren maniobras terapéuticas o valoración de
frecuencia se utiliza la ecografía transabdominal como un método problemas más complejos. La EUS es comparable a la ERCP en Páncreas
de selección en personas con síntomas o traumatismos del abdomen; la detección de alteraciones avanzadas en la pancreatitis crónica
la incorporación de la ecografía endoscópica (EUS) y laparoscópica y puede ser más sensible que esta última en el reconocimiento de
ha aportado imágenes de resolución más alta capaces de detectar la enfermedad leve. 144
anomalías muy pequeñas (< 1 cm) en el páncreas. En la actualidad El estudio de CT modificó el diagnóstico de la enfermedad
se utiliza con frecuencia la ecografía endoscópica como un paso pre- pancreática más que cualquier otro método. Desde la introducción
liminar en la valoración de pacientes con enfermedad pancreática y de técnicas para generación de imágenes transversales y con el
cada vez se emplea más la colangiopancreatografía por resonancia advenimiento del estudio de CT helicoidal más rápido y la angio-
magnética (MRCP) para seleccionar a personas elegibles para el grafía con CT es posible observar con gran claridad la naturaleza,
método imagenológico que implica más penetración corporal: colan- extensión, localización y relaciones acerca de estructuras y lesiones
giopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). En la atención pancreáticas. Pueden identificarse dilatación del conducto, enfer-
del sujeto es importante asignar la etapa de la enfermedad y suele medad litiásica, alteraciones quísticas, fenómenos inflamatorios y
utilizarse una combinación de métodos de imagen (cuadro 33-12). anomalías con una resolución de 3 a 4 mm (fig. 33-27). La CT
Con frecuencia se usa la ecografía como método de imagen tiene una tasa de resultados negativos falsos < 10% para pancreatitis
inicial en personas con síntomas abdominales y en la pancreatitis crónica, pero es posible que la enfermedad temprana o crónica leve
crónica se observan alteraciones consistentes con dilatación del no se detecte en imágenes de CT. Las primeras alteraciones son
conducto pancreático, defectos intraductales de llenado, alteracio- dilatación de conductos secundarios y cambios heterogéneos del
nes quísticas y una textura heterogénea (fig. 33-25). La sensibili- parénquima que se delinean mediante EUS y ERCP. Otro incon-
dad de la ecografía transabdominal varía de 48 a 96% y depende veniente del estudio de CT es una menor sensibilidad para detectar



Cuadro 33-12
Clasificación de Cambridge para la morfología pancreática en la pancreatitis crónica
ClASIFICACIÓN HAllAzGoS EN lA ERCP HAllAzGoS EN CT Y uS

Normal No hay SBD anormal Glándula de tamaño y forma normales, parénquima
homogéneo
Dudosa MPD normal Uno de los siguientes: < 3 SBD anormales; MPD de
2-4 mm; glándula crecida < 2 veces el tamaño
normal; parénquima heterogéneo
Leve MPD normal Dos o más de los siguientes: < 3 SBD anormales;
MPD de 2-4 mm; crecimiento ligero de la
glándula; parénquima heterogéneo
Moderada Cambios en el MPD Quistes pequeños < 10 mm; irregularidad del MPD
Cambios en el SBD Pancreatitis aguda focal, aumento de ecogenicidad
de las paredes del MPD; irregularidad del contorno
de la glándula
Grave Cualquiera de los cambios anteriores junto con uno o —
más de los siguientes: quistes < 10 mm, defectos intraductales
de llenado, cálculos, obstrucción o estrechez del MPD,
irregularidad grave del MPD, invasión a órganos contiguos
CT, tomografía computarizada; ERCP, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; MPD, conducto pancreático principal; SBD, conducto ramificado
lateral; US, ecografía.
Fuente: reproducido con autorización de Wiley-Blackwell, de Freeney. 142

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1370 Cuadro 33-13
Características de la pancreatitis crónica
en la ecografía endoscópica
CARACTERíSTICA EN lA
ECoGRAFíA ENDoSCÓPICA ImPlICACIoNES
Alteraciones ductales
Tamaño del conducto > 3 mm Dilatación ductal
Conducto pancreático tortuoso Irregularidad ductal
Focos ecógenos intraductales Cálculos o calcificación
Pared del conducto ecógena Fibrosis ductal
Ectasia de rama lateral Fibrosis periductal
Alteraciones del parénquima
parTe ii
Patrón ecoico heterogéneo Edema
Focos ecógenos reducidos Edema
(1-3 mm)
Figura 33-25. Ecografía de la pancreatitis crónica. Ecografía trans-
abdominal de un paciente con pancreatitis crónica que muestra hete- Focos ecógenos realzados Calcificaciones
rogeneidad del parénquima pancreático, sistemas ductales dilatados y Tabiques interlobulillares Fibrosis
formación de quistes. (Reproducida con autorización de Bolondi et al. prominentes
Radiol Clin North Am. 27: 815, 1989.) Margen lobulillar de la parte Fibrosis, atrofia glandular
externa de la glándula
neoplasias pequeñas, que se observan con mayor frecuencia en la Cavidades grandes, con poco Seudoquiste
pancreatitis crónica y tal vez sean invisibles con las otras modali- eco (> 5 mm)
dades, excepto la ecografía endoscópica. Fuente: reproducido con autorización de Catalano et al. Copyright
143
La MRI, sea en las modalidades transversal o con reforza- Elsevier.
ConsideraCiones espeCífiCas
miento T2 orientada en sentido coronal o las imágenes de alta velo-
cidad de giro (MRCP), que pueden mostrar conductos llenos con
líquido y lesiones quísticas, contribuyó en grado considerable a las capacidad de obtener imágenes de conductos obstruidos que no se
opciones imagenológicas para la pancreatitis crónica (fig. 33-28). opacifican con la inyección mediante ERCP. Por consiguiente, es
La resolución de la MRI transversal se aproxima en la actualidad un estudio de detección útil para detectar anomalías de conductos
a la del estudio con CT, aunque la disponibilidad de explorado- y confirmar la necesidad de procedimientos intervencionistas. En
res MRI y la complejidad de las imágenes producidas limitan su la MRCP no se requieren medios de contraste por vía oral, intrave-
uso en gran escala para imágenes sistemáticas del páncreas. Se ha nosa o intraductal y la ausencia de radiación ionizante la convierte
demostrado que la MRCP es una técnica de selección eficaz para en el método más seguro para obtener imágenes del sistema ductal en
descubrir anormalidades ductales que se correlacionan de forma pacientes de alto riesgo. La ERCP es el método de referencia para
estrecha con los conductos llenos con medio de contraste obser- el diagnóstico y estadificación de la pancreatitis crónica. Sirve
vados mediante ERCP. Son ventajas de la MRCP que se trate asimismo como vehículo de otras maniobras diagnósticas y tera-
145
de un método que no implique penetración corporal y que tenga la péuticas, por ejemplo biopsia y cepillado para citología o empleo
























Figura 33-26. Ecografía endoscópica de un caso de pancreatitis cró- Figura 33-27. Imagen de CT de un caso de pancreatitis crónica. Se
nica. El aspecto del parénquima en la ecografía endoscópica es hetero- observa un conducto pancreático dilatado con datos de cálculos intraducta-
géneo y se observan conductos dilatados, que indican pancreatopatía les y calcificación del parénquima. (Reproducida con autorización de Fors-
201
obstructiva temprana. (Cortesía de Mark Topazian, Division of Digestive mark CE: Management of pancreatitis. Gastroenterol. 2013;144:1282.
Diseases, Department of Medicine, Mayo Clinic.) © 2013 AGA Institute. Publicado por Elsevier, Inc. Derechos reservados.)

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Presentación, evolución y complicaciones 1371
Signos y síntomas de presentación. El síntoma más común de
pancreatitis crónica es el dolor. Por lo regular se localiza a mitad del
epigastrio, pero puede incluir los cuadrantes superiores izquierdo
o derecho del abdomen. En ocasiones se percibe en el mesogas-
trio aunque muchas veces se describe como penetrante hacia la
espalda (fig. 33-30). De manera característica, el dolor es constante
y terebrante, pero no de tipo cólico. Persiste durante horas o días y
puede tornarse crónico con exacerbaciones por la alimentación o el
consumo de alcohol. Los alcohólicos crónicos describen un dolor
fijo y constante, que se alivia en forma transitoria con el consumo
de alcohol, seguido de una recurrencia más intensa horas más tarde.
Es común que los pacientes con dolor pancreático crónico caPÍTULO 33
flexionen su abdomen y se sienten o acuesten con las caderas fle-
xionadas o de lado en posición fetal. A diferencia del dolor por
un cálculo ureteral o un cólico biliar, con el dolor pancreático el
sujeto permanece inmóvil. El dolor puede acompañarse de náuseas
o vómitos, pero el síntoma habitual es la anorexia.
El dolor por pancreatitis crónica suele atribuirse a tres causas Páncreas
Figura 33-28. Imagen por resonancia magnética con reforzamiento posibles. La hipertensión ductal, secundaria a estenosis o cálculos,
T2 coronal con evidencia de pancreatitis crónica: dilatación del con- puede predisponer al dolor, el cual se inicia o exacerba al comer.
ducto pancreático y deformación en mazo de los conductos colaterales. El dolor crónico sin exacerbación se relaciona muchas veces con
(Reproducida con autorización de Mellena Bridges, MD, Mayo Clinic una enfermedad del parénquima o inflamación retroperitoneal
Jacksonville, Department of Radiology.) con afectación neural persistente. Las exacerbaciones agudas del
dolor en pacientes con dolor crónico pueden deberse a elevaciones
agudas de la presión del conducto o episodios recurrentes de infla-
de endoprótesis para aliviar obstrucciones o drenar un seudoquiste mación aguda en casos de lesión crónica del parénquima. Nealon y
(fig. 33-29). Por desgracia, la ERCP también conlleva el riesgo de la Matin señalaron que estos diversos síndromes dolorosos predicen
pancreatitis inducida por el procedimiento, algo que ocurre en 5% la respuesta a varios procedimientos quirúrgicos. El dolor vincu-
146
de los pacientes. 31,145 Los enfermos con mayor riesgo incluyen quie- lado con hipertensión ductal se alivia de modo más fácil con des-
nes presentan disfunción del esfínter de Oddi y los individuos con compresión del conducto pancreático, endoprótesis endoscópicas o
un antecedente de pancreatitis posterior a la ERCP. Esta anormali- descompresión quirúrgica.
dad aparece después de intervenciones que requieren manipulación El alivio quirúrgico del dolor causado por pancreatopatía obs-
prolongada, pero también se presenta luego de procedimientos sin tructiva depende del grado de fibrosis subyacente más que de la
complicaciones. Se han observado casos de pancreatitis grave y presencia de obstrucción ductal per se, según un estudio reciente en
muertes después de la ERCP. Este método debe reservarse para Johns Hopkins realizado por Cooper et al. Cerca de 35 pacientes
147
individuos en quienes no es claro el diagnóstico, a pesar del uso con dolor crónico acompañado de evidencia de obstrucción ductal
de otros métodos de imagen o en los que está indicada de manera
específica una maniobra diagnóstica o terapéutica. fueron tratados con resección local de la cabeza pancreática y pan-
creaticoyeyunostomía longitudinal (LR-LPJ, local resection-lon-
gitudinal pancreatico-jejunostomy) o procedimiento de Frey y el
grado de resolución del dolor después de la operación se comparó
con el grado de fibrosis parenquimatosa subyacente. Después de
un seguimiento promedio de 22 meses, los pacientes con fibrosis





















Figura 33-29. Colocación de endoprótesis en el conducto pancreático.
Se instala durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Figura 33-30. Localización del dolor en la pancreatitis crónica.
una endoprótesis en el conducto pancreático proximal para resolver (Reproducida con autorización de Murayama KM, Jochl RJ. Chronic
la obstrucción y reducir los síntomas de dolor. Las endoprótesis en el pancreatitis, en Greenfield LJ et al [eds]: Surgery, Scientific Principles
conducto pancreático se dejan implantadas sólo un tiempo limitado and Practice, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
para evitar la inflamación adicional. 2001, p 969.)

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1372 80 60
% de alivio de los síntomas 75 Excreción fecal de grasa (g/día) 40




70

20
65


60 7
MIF INF SEF
0 10 25 50 75
Figura 33-31. El alivio del dolor de la pancreatitis crónica tratada Producción normal de lipasa (%)
con el procedimiento de Frey se correlaciona con el grado de fibrosis
parTe ii
subyacente. El porcentaje de pacientes con alivio del dolor con fibro- Figura 33-32. Relación de la producción de lipasa con la malabsor-
sis leve o mínima (MIF, n = 13), fibrosis intermedia (INF, n = 7) y ción de grasas. Se registra un exceso de grasa fecal cuando disminuye
fibrosis grave o extensa (SEF, n = 14). P < 0.05 para MIF vs SEF por la producción de lipasa pancreática por debajo de 10% de los valores
2
análisis de χ . (Tomada de Cooper M et al: Extent of pancreatic fibro- de secreción normales. (Reproducida con autorización de DiMagno
151
sis as a determinant of symptom resolution after the Frey procedure: et al. )
A clinico-pathologic analysis. J Gastrointest Surg. 2013;17:682. Con
autorización de Springer Science + Business Media.)

mayor del 80% tuvieron un 100% de alivio del dolor, mientras que cia (pero no acuosas), que pueden tener color pálido y flotar en la
sólo 60% de los pacientes con menos del 10% de fibrosis experi- superficie del agua del retrete. Con frecuencia, los enfermos refie-
mentó alivio sustancial o completo del dolor (fig. 33-31). Estos ren un aspecto grasoso u oleoso de las heces o pueden mencionar
hallazgos sugieren que la fibrosis mínima o “pancreatitis crónica un “lustre aceitoso” en la superficie del agua. En la esteatorrea
con cambios mínimos” puede causar dolor crónico por fenóme- grave hay a menudo heces oleosas, de color anaranjado. A medida
ConsideraCiones espeCífiCas
nos inflamatorios extrapancreáticos o “peripancreáticos” que no se que aumenta la deficiencia exocrina, los síntomas de esteatorrea se
aminoran con la descompresión. acompañan de pérdida de peso. Es posible que los pacientes pre-
El dolor de la pancreatitis crónica puede disminuir o desapa- senten buen apetito, a pesar de la pérdida de peso o disminución del
recer por completo durante años a medida que aparecen los sínto- consumo de alimentos a causa de dolor abdominal.
mas de deficiencia exocrina y endocrina. Esto se conoce como En la pancreatitis crónica sintomática grave son posibles la
148
agotamiento pancreático y se correlaciona con la progresión de la anorexia o las náuseas con dolor del abdomen. La combinación de
enfermedad de una etapa leve o moderada a la destrucción grave menor consumo de alimentos y malabsorción de nutrimentos
del páncreas. Aunque esta evolución de enfermedad dolorosa a no da lugar a la pérdida crónica de peso. Como resultado, muchos
dolorosa a veces se usa como justificación para evitar la interven- sujetos con pancreatitis crónica grave tienen un peso corporal
ción en la pancreatitis crónica dolorosa, las estrategias terapéuticas menor del ideal.
no intervencionistas para la pancreatitis crónica se acompañan del La deficiencia de lipasa tiende a manifestarse antes que la

desarrollo de adicción a narcóticos, incapacidad para trabajar y de tripsina, de tal manera que es posible que el primer signo
secuelas de la enfermedad crónica. funcional de la insuficiencia pancreática sea la presencia de estea-
152
Aunque se asume que la causa del dolor en la pancreatitis torrea. A medida que se deteriora la función exocrina del pán-
obstructiva crónica es la elevación de la presión ductal y en conse- creas, se reduce la secreción de bicarbonato al duodeno, lo que
cuencia de la presión del parénquima, se cree asimismo que contri- propicia acidificación duodenal y deterioro de la absorción de
153
buyen al dolor la inflamación crónica y el desarrollo de daño neural nutrimentos. Sin embargo, a menudo la insuficiencia exocrina
real en la glándula enferma. La inflamación crónica tiene como pancreática es asintomática, la función exocrina de la glándula es
149
resultado la infiltración del tejido por macrófagos, que secretan difícil de medir, por lo que el diagnóstico de pancreatitis crónica
prostaglandinas y otras sustancias nociceptivas que causan estimu- es suficiente para justificar una prueba terapéutica con la adminis-
lación crónica de fibras neurales aferentes. El daño inflamatorio tración de complementos de enzimas pancreáticas. Cada comida
de las capas perineurales que rodean a los nervios pancreáticos no debe ir seguida por 90 000 unidades de lipasa (de la United States
mielinizados y una infiltración focal de células inflamatorias alre- Pharmacopeia) y se vigila el estado metabólico y sintomático de
154
dedor de los nervios sugieren que las fibras neurales son un blanco los pacientes.
de la respuesta celular a la inflamación en el páncreas. 150 Diabetes pancreatógena. Los islotes comprenden sólo 2%
Por lo tanto, el alivio del dolor se basa en los siguientes tres de la masa del páncreas, pero se conservan de forma preferente
métodos: a) reducir la secreción o descomprimir el compartimiento cuando hay inflamación pancreática. En la pancreatitis crónica
secretor o ambas cosas; b) extirpar el foco de alteración inflamato- es mayor la pérdida de tejido acinar y su reemplazo por fibrosis
ria crónica, o c) interrumpir la transmisión de impulsos neurales que la pérdida de tejido de los islotes, aunque de manera carac-
aferentes mediante procedimientos de ablación neural. Un ensayo de terística estos últimos son más pequeños de lo normal y pueden
tratamiento antisecretor o drenaje endoscópico del conducto puede desprenderse de su red vascular circundante por la fibrosis. Con la
permitir la selección de los pacientes con probable beneficio, en destrucción progresiva de la glándula se desarrolla insuficiencia
especial con un procedimiento de descompresión. endocrina. Al principio se observa diabetes franca en 20% de los
Malabsorción y pérdida de peso. Cuando desciende la capaci- individuos con pancreatitis crónica y es posible detectar intole-
dad exocrina del páncreas por debajo de 10% respecto de lo normal rancia a los carbohidratos hasta en 70% de los enfermos. En un
se presentan diarrea y esteatorrea (fig. 33-32). Los individuos estudio de 500 pacientes con pancreatitis crónica de predominio
151
tienen heces voluminosas de mal olor y disminuidas de consisten- alcohólico se presentó diabetes en 83% dentro del transcurso de

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T3cDM Fibrosis quística 1373
8% 4% Resección pancreática
Hemocromatosis 3%
T1DM 8%
12%
Neoplasia
pancreática
9%
Figura 33-33. Distribución de los tipos de T2DM Pancreatitis crónica
diabetes (A) y causas de la diabetes tipo 3c 80% 76%
(pancreatógena) (B) con base en estudios de
1 922 pacientes diabéticos referidos a un cen-
tro médico académico, según reporte de Hardt
et al. (Reproducida con autorización de Cui A Distribución de diabetes mellitus de tipos 1, 2 y 3c B Distribución de causas de diabetes mellitus 3c caPÍTULO 33
157
YF and Andersen DK. Copyright Elsevier.)
159
25 años tras el inicio clínico de pancreatitis crónica y más de la Cuadro 33-14
mitad de los enfermos diabéticos requirió tratamiento con insu-
lina. En la diabetes pancreatógena son relativamente raras la Pruebas para pancreatitis crónica Páncreas
155
cetoacidosis y la nefropatía diabética (cuadro 33-3), pero la reti- I. Medición de productos pancreáticos en sangre
nopatía y la neuropatía poseen una frecuencia similar respecto de
la diabetes tipo 1 y 2. 156 A. Enzimas
La diabetes pancreatógena es más frecuente en casos de pan- B. Polipéptido pancreático
creatitis crónica y a menudo se observa después de la resección II. Medición de la secreción pancreática exocrina
quirúrgica por enfermedad benigna o maligna 157,158 (fig. 33-33). La A. Mediciones directas
pancreatectomía distal y el procedimiento de Whipple se acompa-
ñan de una incidencia más alta de diabetes que los procedimientos 1. Enzimas
para drenaje y muchas veces empeora la gravedad de la diabetes 2. Bicarbonato
después de la pancreatectomía subtotal o total. La diabetes pan- B. Medición indirecta
creatógena o tipo 3c (T3cDM) se observa en la fibrosis quística,
en presencia de cáncer pancreático y en casos de hemocromatosis 1. Prueba de bentiromida
grave. 2. Prueba de Schilling
159
La causa y fisiopatología de la diabetes pancreatógena o tipo 3. Concentración de grasa fecal, quimotripsina o elastasa
III son diferentes en comparación con la diabetes insulinodepen- 4. Absorción de [ C]-oleína
14
diente (tipo 1) o no insulinodependiente (tipo 2). En la diabetes
pancreatógena por pérdida de tejido pancreático funcional, por III. Técnicas de imagen
enfermedad o extirpación quirúrgica, hay una deficiencia global A. Radiografía simple del abdomen
de las tres hormonas glucorreguladoras de las células de los islo- B. Ecografía
tes: insulina, glucagón y polipéptido pancreático (PP). Además, se
observa una combinación paradójica de incremento de la sensibili- C. Tomografía computarizada
dad periférica a la insulina y disminución de la sensibilidad hepá- D. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
160
tica a esta última. Como resultado, suele ser difícil el tratamiento E. Colangiopancreatografía por resonancia magnética
con insulina; los pacientes presentan hiperglucemia cuando no es
suficiente la administración de insulina (por la falta de supresión F. Ecografía endoscópica
de la producción de glucosa hepática) o hipoglucemia si la admi-
nistración de insulina es apenas excesiva (por incremento de la sen-
sibilidad periférica a la insulina y por deficiencia de la secreción bas sanguíneas es muy sensible y bastante específica en la pancrea-
pancreática de glucagón para contrarrestar la hipoglucemia). Esta titis aguda, pero rara vez es útil en el diagnóstico de la pancreatitis
forma de diabetes se conoce como frágil y requiere una atención crónica. El producto pancreático endocrino que se correlaciona de
especial. modo más estrecho con pancreatitis crónica es la respuesta de PP a
La deficiencia de PP se correlaciona con la gravedad de la una comida de prueba (fig. 33-34). La pancreatitis crónica grave se
pancreatitis crónica y la administración de PP revierte las altera- acompaña de ausencia o amortiguación de la respuesta de PP a la
ciones en la acción hepática de la insulina en pacientes con pan- alimentación, pero tal y como se observa en muchas otras pruebas,
161
creatitis crónica deficiente en PP. Además, un estudio reciente una respuesta de PP normal no descarta la presencia de enfermedad
en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 3c tratados con bomba de temprana. 14
insulina reveló que la adición de una infusión subcutánea continua La cuantificación de la secreción pancreática exocrina
de PP reduce la cantidad de insulina necesaria para el control de la requiere aspirar jugo pancreático del duodeno después de una esti-
glucemia. Esto sugiere que el tratamiento de la diabetes pancrea- mulación con nutrimentos (comida de prueba de Lundh) u hormo-
162
tógena puede mejorar con el uso de un análogo de PP o un agonista nas (colecistocinina [CCK] o secretina). 163,164 Se ha propuesto la
del receptor para PP adecuados para uso clínico. aspiración directa del jugo pancreático mediante canulación endos-
cópica del conducto, pero no está exenta de riesgo, es incómoda
Estudios de laboratorio. El diagnóstico de la pancreatitis cró- para el paciente y no es más sensible que los métodos de intubación
nica depende del cuadro clínico, un número limitado de mediciones luminal. 165
indirectas que se correlacionan con la función pancreática y estu- Las pruebas indirectas de la función exocrina pancreática se
dios de imagen seleccionados (cuadro 33-14). La medición directa basan en la medición de metabolitos de compuestos que alteran
de las enzimas pancreáticas (p. ej., lipasa y amilasa) mediante prue- (“digieren”) los productos pancreáticos exocrinos y que pueden

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1374 180 NL Cuadro 33-15
160 CP Clasificación de Cambridge para la pancreatitis crónica
Polipéptido pancreático IR (pmol/L) 120 GRADo CoNDuCTo PANCREÁTICo RAmAS lATERAlES
140
mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
100
PRINCIPAl
80
Normal
Normal
Normal
60
40
Normal
Leve
≥ 3 anormales
20 Sugestivo Normal < 3 anormales
Moderado Anormal > 3 anormales
0
–40 0 40 80 120 160 200 Grave Anormal y cuando menos uno
Tiempo (min) de los siguientes: cavidad
grande, obstrucción ductal
parTe ii
Figura 33-34. Respuesta del polipéptido pancreático (PP) a una dilatación o irregularidad
comida de prueba. Se muestran las respuestas del PP inmunorreactivo del conducto, defectos de
(IR-PP) en testigos (NL, n = 6) y pacientes con pancreatitis crónica
(CP) grave acompañada de deficiencia de PP (CP, n = 5). Se administró llenado intraductal
una comida de prueba al minuto cero. Se muestran las medias ± error Fuente: reproducido con autorización de Axon ATR et al: Pancreatography
estándar de la media. (Reproducida con autorización de Brunicardi et in chronic pancreatitis: international definitions. Gut 25:1107, 1984. Con
161
al. Copyright 1996 The Endocrine Society.) permiso de BMJ Publishing Group.
cuantificarse mediante valoraciones séricas o urinarias. Una prueba como estudio de selección para guiar el tratamiento intervencio-
indirecta que se utiliza con regularidad es la de bentiromida; se nista u otras modalidades diagnósticas. En fecha reciente se uti-
142
administra al paciente ácido p-aminobenzoico-N-benzoílo-l-tiro- liza con más frecuencia la EUS para el diagnóstico de enfermedad
silo y se mide la excreción urinaria del metabolito proteolítico, el pancreática y tiene la ventaja de brindar imágenes de una resolu-
ácido paraaminobenzoico (PABA). Aunque la sensibilidad de ción muy alta del parénquima pancreático, los sistemas ductales
166
ConsideraCiones espeCífiCas
la prueba es de hasta 100% en pacientes con pancreatitis crónica principal y secundario, lesiones quísticas y anomalías calcificadas.
grave, sólo identifica 40 a 50% de los pacientes con enfermedad Sin embargo, los datos de la EUS pueden ser no concluyentes en
leve. Más aún, está reducida la excreción de PABA en personas con la pancreatitis leve o “con cambios mínimos”, todavía se trabaja en
otras enfermedades digestivas, hepáticas y renales. desarrollar mejores criterios para el diagnóstico basado en EUS.
A menudo se recurre también a la cuantificación de grasa en Más importante aún es que la EUS resulta muy segura para descar-
las heces como una medida de la secreción pancreática de lipasa, tar un carcinoma pancreático cuando los hallazgos en este estudio
sea por medición directa de las concentraciones totales de grasa son normales o dudosos. 173
fecal cuando el sujeto consume una dieta con un contenido cono- Pronóstico y evolución. El pronóstico de los individuos con pan-
cido de grasa o por la valoración de CO espirado después de creatitis crónica depende de la causa de la enfermedad, el desa-
14
2
consumir [ C]trioleína o [ C]-oleína. Esta denominada prueba rrollo de complicaciones, la edad y el estado socioeconómico. La
14
14
del aliento de trioleína es menos molesta que los métodos de intu- influencia del tratamiento es menos obvia en estudios a largo plazo,
bación y evita la necesidad de reunir y analizar heces, pero también aunque la ausencia general de estudios clínicos prospectivos y con
se acompaña de una tasa elevada de cifras falsas negativas. 167 asignación al azar impide valorar con claridad si los tratamientos
Se han propuesto las concentraciones fecales de quimotrip- específicos modifican la perspectiva a largo plazo de los pacientes
169
168
sina y elastasa como una prueba más sencilla y menos costosa con la enfermedad.
de la función exocrina y se correlacionan bien con la pérdida de la Varios estudios han demostrado que aunque casi en la mitad
función pancreática. Sin embargo, al igual que otros métodos de de los enfermos disminuyen los síntomas de dolor con el tiempo,
estudio, estas pruebas pierden su sensibilidad en personas con pan- esta declinación se acompaña asimismo de una progresión de la
creatitis crónica leve a moderada y pueden ser más sensibles para insuficiencia exocrina y endocrina. En general, la posibilidad de
174
otras causas de disfunción pancreática, incluida la fibrosis quística. alivio final del dolor depende de la etapa de la enfermedad al
Ya se difundió el uso de la cuantificación de elastasa C1 fecal y momento del diagnóstico y la persistencia del consumo de eta-
las cifras mayores de 200 μg/g se consideran normales, mientras nol en personas con pancreatitis alcohólica crónica. Miyake et al.
que los resultados menores de 100 μg/g indican insuficiencia pan- encontraron que era factible aliviar el dolor en 60% de los pacientes
creática exocrina. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad alcohólicos que suspendían con éxito su consumo, pero sólo en
170
de las mediciones de elastasa C1 fecal son insuficientes para el 26% de quienes no lo hacían. 175
171
diagnóstico definitivo de la insuficiencia pancreática exocrina. La supervivencia a largo plazo de la pancreatitis crónica es
Las imágenes radiológicas se convirtieron en el método prin- menor que la de enfermos sin esta enfermedad. En un estudio mul-
cipal para el diagnóstico de la pancreatitis crónica, con la codi- ticéntrico internacional > 2 000 pacientes, Lowenfels et al. encon-
ficación de sistemas de clasificación que se correlacionan con la traron que las tasas de supervivencia a 10 y 20 años en individuos
enfermedad comprobada. La ERCP es el estudio radiológico más con pancreatitis crónica eran de 70 y 45%, respectivamente, compa-
sensible para el diagnóstico de esta anormalidad, con hallazgos radas con 93 y 65% en personas sin pancreatitis. Se halló que el
174
específicos que se correlacionan en buena medida con el grado o riesgo de mortalidad era 1.6 veces mayor en pacientes que seguían
etapa de la enfermedad crónica (cuadro 33-15). El estudio de abusando del alcohol, en comparación con quienes abandonaron
172
CT es sensible para el diagnóstico de pancreatitis crónica si exis- el consumo. La continuación del abuso tiene un efecto similar en
ten calcificación, dilatación del conducto o enfermedad quística, la respuesta al tratamiento quirúrgico (fig. 33-35) y da lugar a un
pero no es preciso en ausencia de estas alteraciones. La CT es útil aumento del doble de la mortalidad en un periodo de 10 a 14 años. 176

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100 No alcohólicos 1375
Porcentaje de sobrevivientes 80 Pancreatico-
90


duodenectomía
en alcohólicos
Figura 33-35. Efecto del consumo de alcohol sobre la 70 Alcohólicos; pancreatectomía
supervivencia después de procedimientos quirúrgicos. Se distal de 40-80%
muestra la supervivencia acumulativa de pacientes con 60
pancreatitis crónica después de una pancreaticoduodenec- Alcohólicos; pancreatectomía
distal de 80-95%
tomía o pancreatectomía distal en sujetos no alcohólicos
y alcohólicos. (Reproducida con autorización de Frey 0 2 4 6 8 10 12 14
et al. ) Años después del procedimiento quirúrgico caPÍTULO 33
176






Además de la disfunción endocrina y exocrina progresivas y 6 (64) Páncreas
el riesgo de las complicaciones específicas que se comentan ade-
lante y en el cuadro 33-16, el otro riesgo notorio a largo plazo
de pacientes con pancreatitis crónica es el desarrollo de carci- 5 (244)
noma pancreático. En enfermos con pancreatitis crónica hay
178
un aumento acumulativo progresivo del riesgo de carcinoma, que
continúa durante todo el tiempo de vida subsecuente del paciente 4
(fig. 33-36). La incidencia de carcinoma en individuos con pan-
creatitis crónica varía de 1.5 a 6%, que es cuando menos 10 veces
177
mayor que en sujetos de edad similar observados en un hospital. Incidencia acumulativa de cáncer pancreático (%) 3 (599)
En un estudio reciente se observó que el riesgo de carcinoma entre
pacientes con pancreatitis crónica acompañada de diabetes es 33 2 (1160)
veces más alta que en testigos sanos de edad comparable. En
178
pacientes con pancreatitis crónica avanzada referidos para trata-
miento quirúrgico, el riesgo de carcinoma de evolución lenta puede 1
ser mayor de 10%. 179
El desarrollo de carcinoma en enfermos con pancreatitis cró-
nica se relaciona sin duda con la regulación alterada de la prolife-
ración celular y los procesos de reparación de tejidos en casos de 0 5 10 15 20
inflamación crónica, como se observa en todo el tubo digestivo Años después del diagnóstico de pancreatitis
y en cualquier otra parte. En la pancreatitis crónica, el desarrollo Figura 33-36. Riesgo acumulativo de cáncer pancreático en indi-
viduos con pancreatitis crónica. Se muestra en paréntesis la cifra de
pacientes valorada a diferentes intervalos. (Reproducida con autoriza-
ción de Lowenfels AB et al. Copyright © 1993 Massachusetts Medical
Cuadro 33-16 Society. Todos los derechos reservados. )
177
Complicaciones de la pancreatitis crónica
Complicaciones intrapancreáticas
Seudoquistes de carcinoma cursar asintomático y ser de difícil diagnóstico en
Obstrucción duodenal o gástrica el caso de tumores en etapa temprana. El reconocimiento de este
Trombosis de la vena esplénica riesgo justifica vigilancia estrecha para cáncer en individuos con
Absceso pancreatitis crónica. Para reconocer el desarrollo de carcinoma en
Perforación estos enfermos se precisan mediciones periódicas con marcadores
Erosión hacia arteria visceral tumorales, como CA19-9, e imágenes secuenciales del páncreas
Tumoración inflamatoria en la cabeza del páncreas mediante CT y EUS, aunque no hay evidencia que indique que esto
Estenosis de la vía biliar modifique el resultado de pacientes que desarrollan cáncer pancreá-
Trombosis de la vena porta tico. Los procedimientos quirúrgicos realizados para la supuesta
Obstrucción duodenal pancreatitis crónica siempre deben incluir biopsia del tejido para
Estenosis y/o cálculos en el conducto descartar el diagnóstico de neoplasia maligna.
Hipertensión y dilatación ductales Complicaciones
Carcinoma pancreático
Complicaciones extrapancreáticas Seudoquiste. Una acumulación crónica de líquido pancreático
rodeada por una pared no epitelizada de tejido de granulación y
Fístula del conducto pancreático con ascitis o fístula
Extensión del seudoquiste más allá de la transcavidad de los fibrosis se conoce como seudoquiste. Éste ocurre hasta en 10% de
los individuos con pancreatitis aguda y 20 a 38% de los enfermos
epiplones hacia el mediastino, retroperitoneo, espacios
pericólicos laterales, pelvis o vísceras adyacentes con la forma crónica y por consiguiente constituye la complicación
más común de esta última. 180-182 La identificación y el tratamiento

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1376 Cuadro 33-17
Definición de las acumulaciones de líquido pancreático

TéRmINo DEFINICIÓN
Acumulación Acumulación de jugo pancreático rico
peripancreática en enzimas que aparece pronto en
de líquido la evolución de la pancreatitis aguda
o que se forma después de la fuga de
un conducto pancreático; se localiza
en el páncreas o cerca de él; carece
de una pared de tejido de granulación
o fibroso bien organizada
Necrosis pancreática Área focal o difusa de parénquima
temprana (estéril) pancreático no viable que ocupa
parTe ii
> 30% de la glándula y contiene Figura 33-37. Enfermedad extensa por seudoquiste. Estudio de CT en
desechos licuados y líquido un paciente con pancreatitis crónica alcohólica que muestra enferme-
dad por seudoquiste multitabicado.
Necrosis pancreática Acumulación organizada de desechos
tardía (estéril) necróticos y líquido estériles con un
margen o pared bien definidos dentro Los seudoquistes inducen los síntomas de dolor, plenitud o
de los límites normales del páncreas
saciedad temprana. Los seudoquistes asintomáticos pueden tra-
Seudoquiste agudo Acumulación de jugo pancreático tarse de manera expectante y resolverse de modo espontáneo o
encerrada en un perímetro de tejido de persistir sin complicaciones. Los seudoquistes sintomáticos o en
181
granulación inicial, por lo general como crecimiento ameritan cierto tratamiento y cualquier supuesto seu-
consecuencia de una pancreatitis doquiste sin un episodio precedente comprobado de pancreatitis
183
aguda que ocurrió en el transcurso de aguda debe investigarse para determinar el origen de la lesión.
las tres a cuatro semanas precedentes Aunque los seudoquistes constituyen cerca de dos tercios de todas
las lesiones quísticas pancreáticas, semejan cistadenomas y cista-
ConsideraCiones espeCífiCas
Seudoquiste crónico Acumulación de líquido pancreático denocarcinomas en las imágenes radiológicas. Una lesión quística
rodeada por una pared de tejido de que se descubre de manera accidental debe examinarse mediante
granulación y fibroso normal que EUS y aspirarse para determinar si se trata de una neoplasia verda-
suele persistir más de seis semanas dera o un seudoquiste.
Absceso pancreático Cualesquiera de los anteriores en donde El momento oportuno y el método de tratamiento deben con-
existe purulencia notable (pus), con siderarse en forma cuidadosa. Los errores en el tratamiento de los
la presencia comprobada de microor- seudoquistes son consecuencia del diagnóstico incorrecto (presun-
ganismos bacterianos o micóticos tivo) de una neoplasia quística enmascarada en forma de seudo-
quiste, reconocimiento impreciso de la naturaleza del contenido
Fuente: modificado con autorización de Baron et al. Copyright Elsevier.
186
(sólido o lleno) de un seudoquiste, que parece tener líquido en el
de los seudoquistes requieren definir los diversos tipos de acumu-
laciones de líquido pancreático (cuadro 33-17). En la pancreatitis
crónica, una fuga por el conducto pancreático con extravasación
de jugo pancreático da lugar a una acumulación peripancreática de
líquido (PPFC, peri-pancreatic fluid collection). Durante un periodo
de tres a cuatro semanas se sella la PPFC por una reacción inflama-
toria que conduce al desarrollo de una pared de tejido de granula-
ción agudo sin mucha fibrosis. Este hecho se denomina seudoquiste
agudo y puede resolverse de manera espontánea hasta en 50% de
183
los casos en el transcurso de seis semanas o más. Los seudo-
quistes > 6 cm remiten con menos frecuencia que los más peque-
ños, pero pueden recurrir en un periodo de semanas a meses. Los
seudoquistes son múltiples en 17% de los casos o pueden ser
182
multilobulados. Por lo general aparecen dentro del páncreas o se
extienden más allá de este último hacia otras cavidades o compar-
timientos (fig. 33-37).
Los seudoquistes pueden infectarse de forma secundaria Figura 33-38. Seudoaneurisma de la arteria gastroduodenal. Un seu-
y en tal caso se transforman algunas veces en abscesos. Pueden doquiste puede erosionar en dirección de una arteria adyacente, lo que
comprimir u obstruir órganos o estructuras adyacentes y provocar da por resultado una hemorragia contenida que se conoce como un
trombosis de las venas porta y mesentérica superior o de la vena seudoaneurisma. La CT con medio de contraste revela una hemorra-
esplénica. Es posible que erosionen hacia arterias viscerales y gia activa (B) hacia un seudoquiste (flechas) como efecto de este pro-
184
causen hemorragia intraquística o seudoaneurismas (fig. 33-38). ceso. (Reproducida con autorización de Balthazar EJ: CT diagnosis
Asimismo, pueden perforar y ocasionar peritonitis o hemorragia and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am. 1989;27:19.
intraperitoneal. 185 Copyright Elsevier.)

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estudio de CT y falta de comprobación de su adherencia verdadera 1377
a una porción adyacente del estómago antes de intentar el drenaje
interno transgástrico.
Cuando se sospecha una infección, debe aspirarse el seudo- A
quiste (no drenarse) mediante aguja fina guiada con CT o ecografía
y examinarse el contenido en busca de microorganismos mediante
tinción de Gram y cultivo. Si existe una infección y el contenido
185
semeja pus, se aplica drenaje externo con técnicas quirúrgicas o
percutáneas. Estómago
Si no se resuelve el seudoquiste con el tratamiento conser- Gastros-
copio
vador y persisten los síntomas, se prefiere el drenaje interno al
externo para evitar la complicación de una fístula pancreatocutá-
nea. Hasta en 80% de los casos, los seudoquistes se comunican Aguja para
186
con el sistema ductal pancreático, de tal manera que el drenaje aspiración caPÍTULO 33
externo crea una vía para el escape del conducto pancreático hacia
el sitio de salida del catéter y a través de él. Puede instalarse drenaje
interno con métodos basados en catéteres percutáneos (punción Seudoquiste
transgástrica y colocación de una endoprótesis para formar una
cistogastrostomía), métodos endoscópicos (punción transgástrica
o transduodenal y colocación de múltiples endoprótesis, con o sin Páncreas Páncreas
un catéter para irrigación nasoquística) o métodos quirúrgicos (una
cistoenterostomía verdadera, biopsia de la pared del quiste y eva- Duodeno
cuación de todos los desechos y contenido). Las opciones quirúr-
gicas incluyen cistogastrostomía (fig. 33-39), cistoyeyunostomía
en Y de Roux o cistoduodenostomía. La cistoyeyunostomía es el
método más versátil y puede aplicarse a seudoquistes que penetran
en el mesocolon transverso, las escotaduras paracólicas o la trans- B
cavidad de los epiplones. Puede practicarse una cistogastrostomía Hígado
por vía endoscópica (fig. 33-40) o laparoscópica o bien con un
188
187
método laparoscópico y endoscópico combinado. 189 Seudoquiste
Dado que los seudoquistes suelen comunicarse con el sistema
ductal pancreático, dos métodos más recientes para el tratamiento
de estas lesiones se basan en el drenaje del conducto principal en Endoprótesis
con doble
lugar del seudoquiste mismo. Se insertan de manera transpapilar mecanismo
endoférulas durante la ERCP que se dirigen al seudoquiste a tra- Estómago de fijación
vés de la comunicación ductal (fig. 33-41) o pueden dejarse en Páncreas
el área en donde se sospecha la fuga del conducto para facilitar
la descompresión y drenaje del quiste, en forma análoga al uso
de endoprótesis para el colédoco en casos de fístulas a través del
conducto cístico. En una serie quirúrgica de pacientes con pan- Figura 33-40. Técnica de cistogastrostomía endoluminal. A. Punción
186
creatitis crónica, dilatación ductal y un seudoquiste coexistente, transgástrica de seudoquiste pancreático con guía de ecografía endos-
Nealon y Walser demostraron que el drenaje del conducto solo, sin cópica (EUS). B. Endoprótesis transgástricas colocadas a través de la
una anastomosis cistoentérica separada, tuvo éxito como un proce- pared posterior del estómago y la pared anterior del seudoquiste fusio-
dimiento de drenaje combinado. Más aún, el grupo con “drenaje nadas. (Reproducida con autorización de Chauhan SS, Forsmark CE.
190
Evidence-based treatment of pancreatic pseudocysts. Gastroenterol
2013;145:512. Copyright Elsevier.)

del conducto únicamente” tuvo una hospitalización más corta y
menos complicaciones que el grupo en el que se llevó a cabo una
cistoenterostomía separada. Estas observaciones sugieren que el
drenaje transductal puede ser un método seguro y eficaz para tratar
la enfermedad seudoquística.
Las complicaciones del drenaje endoscópico o radiológico
de seudoquistes exigen a menudo una intervención quirúrgica. La
hemorragia por cistoenterostomía y la inoculación de un seudo-
quiste con falta de resolución y persistencia de la infección requie-
ren asimismo tratamiento quirúrgico. Es posible atenuar los riesgos
de hemorragia mediante EUS para elegir el sitio de colocación
transluminal de la endoprótesis. Para obtener éxito, el tratamiento
191
Figura 33-39. Drenaje por cistogastrostomía de un seudoquiste pan- percutáneo y endoscópico de seudoquistes necesita catéteres de
creático retrogástrico. Se traza una abertura grande a través de la gran calibre, múltiples endoprótesis y un tratamiento enérgico. El
pared común de un seudoquiste retrogástrico y se envía una porción fracaso del tratamiento médico, con procedimientos de salvamento
de la pared del seudoquiste para confirmación histológica del diag- subsecuentes para eliminar desechos infectados y establecer el dre-
nóstico. Se refuerza la comunicación mediante suturas para evitar naje completo, se acompaña de mayores riesgos de complicaciones
una hemorragia como complicación. (Reproducida con autorización y muerte. Los endoscopistas de mayor experiencia informan una
192
de Bell. ) tasa de complicaciones de 17 a 19% en el tratamiento de seudoquis-
188
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1378



















parTe ii
A Figura 33-42. Ascitis pancreática. Estudio de CT de un paciente con
un seudoquiste pancreático roto que dio por resultado líquido pancreá-
tico intraperitoneal. (Reproducida con autorización de Cameron JL,
Cameron AM (eds): Current Surgical Therapy, 11th ed. Philadelphia:
Elsevier, 2014, p 458. Copyright Elsevier.)


Los sujetos muestran el aspecto demográfico general de la
pancreatitis crónica y muchas veces tienen un antecedente sub-
agudo o reciente de tumefacción progresiva del abdomen a pesar de
la pérdida de peso. Pocas veces hay dolor y náuseas. El estudio
de CT del abdomen descubre ascitis, pancreatitis crónica o un seu-
doquiste colapsado de modo parcial (fig. 33-42). La paracentesis o
toracocentesis revela líquido no infectado con una concentración
ConsideraCiones espeCífiCas
de proteínas > 25 g/L y cifras de amilasa muy elevadas. También
puede estar aumentada la amilasa sérica, tal vez por resorción a
través de la membrana parietal. La albúmina sérica puede estar baja
B y es posible que los pacientes presenten una hepatopatía concu-
rrente. En consecuencia, es crítica una paracentesis para diferenciar
Figura 33-41. Drenaje transpapilar de un seudoquiste pancreático. la ascitis pancreática de la hepática.
A. Inserción endoscópica de un alambre flexible a través de la papila La ERCP es muy útil para delinear la localización de la fuga
mayor, por el conducto pancreático y dentro de un seudoquiste comu- del conducto pancreático y precisar la anatomía ductal pancreá-
nicante. B. Colocación de una endoprótesis sobre un alambre hacia el tica subyacente. Puede considerarse una endoprótesis en el con-
interior del seudoquiste con drenaje transpapilar. (Reproducida con ducto pancreático durante la ERCP, pero si se instituye tratamiento
187
autorización de Kozarek et al. ) médico y a continuación se abandona es apropiado repetir las imá-
genes del conducto pancreático para guiar el manejo quirúrgico.
En más de la mitad de los individuos tiene éxito el tratamiento
tes estériles y en ocasiones se presentan muertes como resultado del antisecretor con el análogo de la somatostatina, acetato de octreó-
195
193
tratamiento endoscópico. El uso de métodos endoscópicos para tido, además de reposo intestinal y nutrición parenteral. Se consi-
tratar la necrosis pancreática estéril o infectada conlleva un índice dera que la reaposición de las superficies serosas para facilitar el
más alto de complicaciones y se limita a centros especializados. cierre de la fuga es una parte del tratamiento y se efectúa mediante
En ocasiones está indicado extirpar un seudoquiste cuando paracentesis completa. En derrames pleurales, un periodo de dre-
se localiza en la cola del páncreas o la alteración de un conducto a naje mediante sondas torácicas suele facilitar el cierre de la fístula
195
mitad del páncreas tiene como resultado un seudoquiste situado en interna. El tratamiento quirúrgico se reserva para personas que no
un punto distal. La pancreatectomía distal para extirpar un seudo- responden al tratamiento farmacológico. Si el escape se origina en
quiste, con esplenectomía o sin ella, puede ser un procedimiento la región central del páncreas, se crea una pancreaticoyeyunosto-
desafiante en individuos con pancreatitis previa. Cuando se piensa mía en Y de Roux hacia el sitio de fuga ductal (fig. 33-43). Cuando
en una resección distal debe considerarse un procedimiento de dre- el escape está en la cola, puede considerarse una pancreatectomía
naje interno del conducto comunicante o del seudoquiste mismo. distal o un procedimiento de drenaje interno. Los resultados del
tratamiento quirúrgico son casi siempre favorables si se delineó de
Ascitis pancreática. Cuando la alteración de un conducto pan- forma cuidadosa la anatomía ductal antes de la intervención.
creático provoca extravasación del líquido pancreático, no secues-
trado en la forma de un seudoquiste, sino que drena hacia la Fístula pancreatoentérica. La erosión de un seudoquiste pan-
cavidad peritoneal, se desarrolla ascitis pancreática. Algunas veces creático a una víscera hueca adyacente puede producir una fístula
el líquido pancreático sigue hacia arriba en dirección del tórax y pancreatoentérica. El sitio más común de comunicación es el colon
tiene lugar un derrame pleural pancreático. Ambas complicacio- transverso o el ángulo esplénico. La fístula se presenta con datos de
nes, que se denominan fístulas pancreáticas internas, se observan hemorragia de tubo digestivo o del colon y septicemia. Cuando la
con mayor frecuencia en personas con pancreatitis crónica, no fístula se comunica con el estómago o el duodeno, puede cerrarse
tanto después de una pancreatitis aguda. La ascitis pancreática y de manera espontánea o persistir como una fístula pancreatoenté-
el derrame pleural aparecen juntos en 14% de los pacientes y 18% rica. Si la fístula afecta al colon, muchas veces es necesario corre-
tiene sólo un derrame pleural. 194 girla por medios quirúrgicos. 196

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tumoración inflamatoria en la cabeza del páncreas y en 4 a 8% de 1379
los casos se presenta trombosis de la vena esplénica en relación
con pancreatitis crónica. Es posible que se formen várices como
199
efecto de la oclusión venosa portal o esplénica y la trombosis de
la vena esplénica con formación de várices gástricas se denomina
hipertensión portal izquierda. Aunque las complicaciones hemo-
rrágicas son raras, el riesgo de mortalidad por hemorragia es > 20%.
Cuando las várices gastroesofágicas son resultado de trombosis
de la vena esplénica, es prudente añadir una esplenectomía para
prevenir una hemorragia varicosa, en los casos en los cuales está
indicado operar para corregir otros problemas.
Tratamiento
Tratamiento médico. El tratamiento farmacológico del dolor caPÍTULO 33
crónico o recurrente de la pancreatitis crónica requiere el uso de
analgésicos, supresión del alcohol, manejo por vía oral con enzimas
y uso selectivo de antisecretores. Los procedimientos intervencio-
nistas para bloquear la conducción neural visceral aferente o tratar
la obstrucción del conducto pancreático principal también son un Páncreas
complemento del tratamiento farmacológico.
Analgesia. Se prescriben analgésicos orales según se re quiera,
aislados o con fármacos que aumentan la analgesia, como la
gabapentina. Para controlar de modo adecuado el dolor suelen
suministrarse analgésicos narcóticos, pero deben ajustarse para
Figura 33-43. Drenaje interno para una fuga de conducto pancreático. aliviarlo con la dosis eficaz más baja. Es común la adicción a los
Se efectúa una pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux en el sitio de opioides y el empleo de analgésicos de acción prolongada mediante
rotura del conducto para instalar drenaje interno de la fuga del con- parches transdérmicos, junto con fármacos orales para exacerbacio-
196
ducto pancreático. (Reproducida con autorización de Lipsett. ) nes del dolor, reduce ligeramente los efectos sedantes de las dosis
elevadas de los narcóticos por vía oral.
Es esencial que los sujetos se abstengan de consumir alcohol.
Tumoración en la cabeza del páncreas. Hasta 30% de los Además de eliminar el agente causal, la interrupción del consumo
pacientes con pancreatitis crónica avanzada puede desarrollar una de alcohol alivia el dolor en 60 a 75% de los enfermos con pan-
197
tumoración inflamatoria en la cabeza del páncreas. La presen- creatitis crónica. A pesar de este beneficio, casi la mitad de los
200
tación clínica incluye dolor intenso y con frecuencia estenosis del alcohólicos con pancreatitis crónica abusa aún del alcohol.
colédoco distal y estenosis duodenal, compresión de la vena porta Tratamiento enzimático. La administración de enzimas pancreá-
y estenosis del conducto pancreático principal proximal (cuadro ticas tiene como fin revertir los efectos de la insuficiencia exocrina
33-18). Se hallaron mutaciones y polimorfismos de p53 en estos pancreática. El reemplazo adecuado de enzimas pancreáticas corrige
pacientes y un foco de carcinoma ductal en 3.7% de los enfermos la insuficiencia exocrina observada en la mayoría de los pacientes y
con crecimiento de la cabeza del páncreas. Se concluyó que en per- previene las complicaciones secundarias, como la enfermedad ósea
198
sonas con crecimiento de la cabeza del páncreas existe una trans- metabólica por absorción inadecuada de vitaminas liposolubles A, D,
formación acelerada de hiperplasia a displasia, aunque aún no se E y K. Además, el reemplazo de enzimas pancreáticas puede reducir o
dilucida la causa de este proceso. aliviar el dolor. La elección del complemento enzimático y la dosis
Trombosis de las venas esplénica y porta. Por fortuna, las deben basarse en las indicaciones terapéuticas: absorción deficiente o
complicaciones vasculares de la pancreatitis crónica son raras, dolor (o ambos) (cuadro 33-19). Los preparados enzimáticos con-
201
dado que es difícil tratarlas de modo satisfactorio. Pueden ocurrir vencionales (sin cubierta entérica) se degradan de forma parcial por
compresión y oclusión de la vena porta como consecuencia de una acción del ácido gástrico, pero ya están disponibles en las regiones
duodenal y yeyunal para unirse al péptido liberador de CCK y dismi-
nuir la liberación de esta última. En teoría, tiene como fin reducir la
Cuadro 33-18 señal entérica para la secreción exocrina pancreática, que disminuye
la presión dentro de un conducto pancreático obstruido en forma par-
Signos y síntomas de pancreatitis crónica con y sin una cial o total. Los preparados con cubierta entérica no alivian el dolor
202
masa en la cabeza del páncreas o muy poco, quizá por su biodisponibilidad reducida en el intestino
proximal. En virtud de la pérdida de enzimas pancreáticas por la
CoN CRECImIENTo SIN CRECImIENTo hidrólisis y proteólisis ácidas se requieren dosis relativamente altas
DE lA CAbEzA DE lA CAbEzA para conseguir concentraciones eficaces de enzimas en el intestino
SIGNoS Y SíNTomAS (n = 138) (%) (n = 141) (%) delgado proximal. Los preparados con cubierta entérica están prote-
Dolor intenso diario 67 40 gidos contra la degradación por ácido, pero tal vez no se liberan en
el intestino proximal en cantidad suficiente para inhibir el estímulo
Colestasis 46 11
para la secreción endógena de enzimas pancreáticas. Es posible que
Obstrucción duodenal 30 7 el dolor desaparezca con mayor efectividad en individuos no alcohó-
Diabetes mellitus 18 30 licos que en enfermos alcohólicos, pero se recomienda que todos los
Afectación vascular 15 8 pacientes con dolor por pancreatitis crónica inicien un ciclo terapéu-
tico con complementos de enzimas sin cubierta entérica durante un
Fuente: reproducido con autorización de Wiley-Blackwell. De Beger et al. 197 mes. Si se alivia el dolor, se continúa el tratamiento. Cuando fracasa

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1380 Cuadro 33-19
Preparaciones de enzimas pancreáticas

PRoDuCTo FoRmulACIÓN FAbRICANTE CoNTENIDo DE lIPASA (uSP)/PASTIllA o CÁPSulA
Zenpep Porcina, cubierta entérica Aptalis 3 000, 5 000, 10 000, 15 000, 20 000
Creon Porcina, cubierta entérica Abbott 3 000, 6 000, 12 000, 24 000
Pancreaze Porcina, cubierta entérica Ortho-McNeil-Janssen 4 200, 10 500, 16 800, 21 000
Pertzye Porcina, cubierta entérica mezclada Digestive Care 8 000, 16 000
con gránulos de bicarbonato
Ultresa Porcina, cubierta entérica Aptalis 13 800, 20 700, 23 000
Viokace Porcina, sin cubierta entérica, tableta Aptalis 10 440, 20 880
USP, United States Pharmacopeia, el estándar para el contenido de lipasa en Estados Unidos. Una comida promedio requiere cerca de
parTe ii
90 000 unidades USP de lipasa para la digestión de la grasa. El tratamiento enzimático de la deficiencia exocrina casi siempre inicia con
una dosis de 50 000 unidades USP por comida, con ajuste subsiguiente. (Reproducido con autorización de Forsmark CE. Management of
chronic pancreatitis. Gastroenterol 2013; 144:1282. © 2013 AGA Institute. Publicado por Elsevier, Inc. Todos los derechos reservados.)




el tratamiento enzimático, el tratamiento depende de un estudio endoscopistas para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis
más amplio del sistema de conductos pancreáticos mediante ERCP, crónica y sus complicaciones. 208
con base en los hallazgos anatómicos específicos (fig. 33-44). Las endoprótesis en el conducto pancreático se emplean para
tratar la estenosis proximal, descompresión de una fuga del conducto
Tratamiento antisecretor. Se ha demostrado que la administra-
ción de somatostatina inhibe la secreción pancreática exocrina y pancreático y drenaje de seudoquistes del páncreas que pueden cate-
la liberación de CCK. Por esta razón se investigó el análogo de terizarse a través del conducto pancreático principal. Las endoprótesis
203
la somatostatina acetato de octreótido para aliviar el dolor en per- en el conducto pancreático pueden inducir una reacción inflamatoria
ConsideraCiones espeCífiCas
sonas con pancreatitis crónica. En un estudio clínico doble ciego, ductal, de tal manera que debe evitarse el empleo de estos dispositi-
prospectivo, con asignación al azar con duración de cuatro sema- vos por tiempo prolongado. Los sujetos con discinesia del esfínter de
nas, en 65% de los pacientes que recibieron 200 μg de acetato de Oddi muestran un riesgo más alto de pancreatitis posterior a ERCP
octreótido por vía subcutánea tres veces al día desapareció el dolor, después de una esfinterotomía biliar y un estudio reciente demostró
204
en comparación con 35% de quienes se trataron con placebo. Los que la colocación profiláctica de endoprótesis en el conducto pancreá-
enfermos con los mejores resultados fueron los que presentaban tico redujo la concentración de amilasa y el desarrollo de pancreatitis
209
dolor crónico del abdomen, lo que sugirió pancreatopatía obstruc- después de una esfinterotomía biliar. Se han observado fugas del
tiva. Sin embargo, en otro estudio clínico en el que se administró el conducto pancreático en 37% de los pacientes con pancreatitis aguda
tratamiento durante tres días no se observó un alivio considerable y al parecer la colocación de endoprótesis en el conducto pancreá-
210
205
del dolor. Informes anecdóticos sugieren que las exacerbaciones tico facilita la resolución de la fuga. De igual forma, se han usado
de dolor intenso en la pancreatitis crónica se benefician con una endoprótesis en el conducto pancreático para el tratamiento de fugas
combinación de octreótido y TPN; un estudio piloto sobre la efica- posquirúrgicas y postraumáticas. 210-212
cia de la forma de liberación sostenida de octreótido sugirió que es Se piensa que el páncreas dividido (fig. 33-3) causa dolor
tan efectivo como la administración tres veces al día de la forma de y pancreatitis crónica por obstrucción funcional o mecánica del
acción corta del fármaco. conducto dorsal que drena de manera exclusiva o predominante a
206
través de la papila menor. Un estudio reciente de Marsella publicó
Tratamiento neurolítico. La neurólisis del plexo celiaco buenos resultados a largo plazo en 24 individuos después de la
mediante inyecciones de alcohol es una forma eficaz de tratamiento esfinterotomía de la papila menor y colocación de endoprótesis en
analgésico en pacientes con carcinoma pancreático. No obstante, el conducto dorsal. Disminuyó la cifra de personas con dolor
213
el bloqueo del plexo celiaco guiado mediante radiología o endos- crónico de 83% antes de colocar la endoprótesis a 29% después
copia en pacientes con pancreatitis crónica ha sido desalentador. de hacerlo, pero en 38% sobrevino pancreatitis o recurrió la este-
Dado el riesgo de lesión por alcohol y la necesidad de inyecciones nosis papilar. Los enfermos que respondieron mejor fueron los
repetidas, en el bloqueo del plexo celiaco se utilizan analgésicos que presentaron dolor intermitente y este subgrupo puede tratarse
de acción corta u otros medicamentos en lugar de alcohol al 50%. mediante manejo endoscópico.
En un estudio clínico reciente de bloqueo del plexo celiaco guiado Los pacientes con pancreatitis idiopática suelen tratarse con
mediante EUS se consiguió éxito en la resolución del dolor en 55% buenos resultados mediante la colocación endoscópica de endopró-
de los individuos, pero sólo en 10% duró el beneficio más de seis tesis, esfinterotomía del conducto pancreático y extracción endoscó-
meses. Por consiguiente, el procedimiento parece seguro, aunque pica de cálculos. En un estudio clínico prospectivo con asignación al
207
el efecto perdura poco tiempo en quienes ocurre alivio del dolor.
azar, 53% de los enfermos con pancreatitis recurrente idiopática en
Tratamiento endoscópico. En los últimos 10 años ocurrió una el grupo testigo continuó con episodios de pancreatitis, aunque sólo
mejoría notable en las técnicas para el tratamiento endoscópico de 11% de los pacientes tratados mostró aún síntomas. 214
la obstrucción del conducto pancreático, de la enfermedad litiá- Se aplicó litotricia con onda de choque extracorpórea (ESWL,
sica, formación de seudoquistes, fístulas del conducto pancreático extracorporeal shock wave lithotripsy) para cálculos del conducto
y también en el diagnóstico y tratamiento de tumores pancreáticos pancreático, junto con colocación endoscópica de endoprótesis y
215
concurrentes. Se introdujeron nuevos endoscopios con mayores extracción del cálculo. En 35 individuos con cálculos en el con-
capacidades terapéuticas; además, la EUS y la inserción de agujas ducto pancreático se utilizó una sesión de ESWL, además de 86
y catéteres guiados mediante EUS ampliaron la capacidad de los sesiones de ERCP para terminar el proceso de extracción del

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1381
Hacer un diagnóstico correcto
• Anamnesis apropiada
• Imágenes confirmatorias
• MRI/MRCP
• EUS
• CT
• Pruebas funcionales, si las imágenes son dudosas
• Pr ueba de secretina en tubo
• Pr ueba de secretina endoscópica
• Buscar enfermedades alternativas y complicaciones, tratar si existen
• Cáncer pancreático o IPMN
• Seudoquiste
• Obstrucción del colédoco
• Obstrucción duodenal caPÍTULO 33


Tratamiento médico
• Medir la intensidad del dolor, su tipo e impacto en la QOL
• Referir a programas formales estructurados para eliminación de
consumo de alcohol y tabaco
• Asesoría sobre nutrición adecuada e inicio de complementos de
vitamina D y calcio Páncreas
• Pr ueba basal de densidad mineral ósea
• Proporcionar información sobre grupos de apoyo locales y nacionales
• Iniciar analgésicos (iniciar con tramadol)
• Aumentar despacio la dosis y potencia, según sea necesario
• Iniciar fármacos adjuntos en los que tienen dolor persistente o que
requieren dosis o potencia más altas de narcóticos
• Pr egabalina, gabapentina
• SSRI
• SSNRI
• Antidepresivos tricíclicos
• Buscar evidencia de insuficiencia exocrina o endocrina coexistente,
tratar si existe
• Elastasa fecal o tripsina sérica
• Hemoglobina A1c o GTT
• Iniciar esteroides en caso de pancreatitis autoinmunitaria

Sí Continuar el tratamiento
¿Es eficaz el tratamiento?
con revaloración periódica
No
Valorar la anatomía del páncreas
y el conducto pancreático



Masa inflamatoria en la cabeza pancreática Conducto pancreático dilatado (≥ 6 mm) Enfermedad de conducto pequeño
• Con o sin dilatación del conducto (conducto pancreático ≤ 6 mm)
pancreático
• Con o sin obstrucción duodenal o biliar


Tratamiento quirúrgico en pacientes Revisar las opciones con el paciente, incluir • Tratamiento médico continuo
en buenas condiciones datos que apoyan la superioridad de la cirugía. • Tratamiento quirúrgico
• DPPHR La cirugía se mantiene como alternativa en caso • “Plastia en V”
• Operación de Berger de falla del tratamiento endoscópico • Pancreatectomía to tal con
• Pr ocedimiento de Frey • Tratamiento endoscópico autotrasplante de células de
finterotomía pancreática y biliar
los islotes

• Es
• Operación de Berne • Dilatación de estrechamiento y colocación
• Operación de Whipple de endoprótesis
• Litotripsia
• Extracción de cálculo
• Tratamiento quirúrgico
• Operación de Puest ow modificada o de Frey


Figura 33-44. Algoritmo terapéutico para la pancreatitis crónica. IPMN, neoplasia mucinosa papular intraductal; QOL, calidad de vida;
SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; SSNRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-noradrenalina; GTT, prueba
de tolerancia a la glucosa. (Reproducida con autorización de Forsmark CE: Management of pancreatitis. Gastroenterol. 2013;144:1282. © 2013
AGA Institute. Publicado por Elsevier, inc. Derechos reservados.)




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1382 Cuadro 33-20
Efecto del drenaje quirúrgico en la progresión
de la pancreatitis crónica
GRuPo DE TRATAmIENTo vAloRACIÓN A loS 24 mESES
Operado (n = 47) Leve a moderado, 48 (87%); grave,
6 (13%)
No operado (n = 36) Leve a moderado, 8 (22%); grave,
28 (78%)
Se valoraron 83 pacientes con pancreatitis crónica mediante estudios
exocrinos, endocrinos, nutricionales y de colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica y todos tuvieron una enfermedad leve a moderada y conductos
pancreáticos dilatados. Se practicó en 47 individuos un procedimiento de
descompresión del conducto tipo Puestow y todos se clasificaron de nueva
parTe ii
A cuenta por los mismos métodos 24 meses después. Fuente: reproducido con
autorización de Nealon et al. 216


creática de cada sujeto, la probabilidad (o imposibilidad) de que
el tratamiento farmacológico y endoscópico adicionales supriman
los síntomas de la enfermedad y la posibilidad de obtener un buen
resultado con el riesgo más bajo de morbilidad y mortalidad. Por
último, la preparación para la intervención debe incluir el restable-
cimiento de la homeostasis de proteínas y calorías y la abstinencia
de alcohol y tabaco, además de una revisión detallada de los riesgos
y probables resultados finales, con objeto de establecer un vínculo
de confianza y compromiso entre el individuo y el cirujano.
ConsideraCiones espeCífiCas
Desde el punto de vista histórico, el tratamiento quirúrgico
para la pancreatitis crónica antes de la segunda mitad del siglo xx
era una verdadera demostración de ensayo y error. El logro de bue-
217
nos resultados quirúrgicos antes de contar con la CT y la ERCP
B era resultado de la casualidad o de la habilidad y creatividad del
cirujano. En 1911, Link ideó un procedimiento que diseñó en el
Figura 33-45. Tratamiento mediante litotricia extracorpórea por momento, luego de que una laparotomía en una mujer joven con
ondas de choque para cálculos en el conducto pancreático. Se muestran
las imágenes de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (A) dolor en el abdomen reveló un conducto pancreático obstruido y
antes y (B) después del tratamiento con litotricia extracorpórea por ondas fluctuante. Después de llevar a cabo una coledocotomía y evacuar
de choque para la obstrucción del conducto pancreático por la forma- múltiples cálculos, insertó una sonda de caucho y exteriorizó la pan-
218
ción de cálculos. (Reproducida con autorización de Kozarek et al. ) creatostomía justo por arriba de la cicatriz umbilical. Más adelante
215
informó que la operación se conservó exitosa en los siguientes 30
años de vida de la paciente, durante los cuales la enferma se encargó
del cuidado de la sonda de drenaje sin problemas aparentes. 219
cálculo. Después de 2.4 años, en 80% de los enfermos se aliviaron en Con la demostración que hizo Priestley en 1942 de que la pan-
gran proporción los síntomas (fig. 33-45). No obstante, por la ten- createctomía total era factible desde el punto de vista técnico, y
220
dencia a formar nuevos cálculos, aún es incierto el uso de la ESWL con el reporte de Whipple en 1946 de que la resección pancreática
para el tratamiento de la pancreatitis calcificada a largo plazo. proximal fue beneficiosa en (tres) pacientes con pancreatitis cró-
Tratamiento quirúrgico nica, se estableció la alternativa de la resección quirúrgica como
221
tratamiento para la pancreatitis crónica. Sin embargo, para media-
Indicaciones y antecedentes históricos. La conducta tradicio-
nal para el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica y sus dos de la década de 1950 la decepción creciente con el alto riesgo
complicaciones presupone que la operación sólo debe considerarse de la resección y la falta de beneficio a largo plazo ensombrecieron
cuando fracasa el tratamiento farmacológico de los síntomas. Nea- el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica. La elección de
lon y Thompson publicaron un estudio sobresaliente en 1993 que la resección o el drenaje dependía sobre todo de la preferencia del
demostró que era factible retardar o prevenir la progresión de la cirujano hasta la década de 1970, cuando la adopción extendida de
pancreatitis obstructiva crónica mediante la descompresión del la ERCP y las imágenes por CT brindaron la capacidad para diag-
216
conducto pancreático. Aún no se demuestra que algún otro trata- nosticar la enfermedad obstructiva y esclerótica antes de la opera-
miento evite la progresión de la pancreatitis crónica y este estudio ción, lo cual derivó en la selección racional de los procedimientos
probó el lugar que tiene la operación en el manejo temprano de la quirúrgicos. Durante este periodo, los principales inconvenientes
enfermedad (cuadro 33-20). La enfermedad de conductos pequeños del tratamiento quirúrgico siguieron siendo la incidencia de 20%
o una “pancreatitis crónica con cambios mínimos” son motivos de de enfermedad recurrente y el desarrollo correspondiente de una
incertidumbre para elegir la intervención quirúrgica. Las reseccio- tumoración inflamatoria (o neoplásica) en la cabeza del páncreas
nes mayores se acompañan de una tasa elevada de complicaciones, no drenada (fig. 33-46), además de la morbilidad y mortalidad altas
sean tempranas o tardías, en la pancreatitis alcohólica crónica y de los procedimientos de resección mayores que al parecer predis-
222
a menudo los procedimientos menores propician recurrencia de ponían a los pacientes a una cascada de problemas metabólicos.
los síntomas. Por estas razones, la elección de la operación y el Esfinteroplastia. Los esfínteres de Oddi y del conducto pancreá-
momento oportuno para efectuarla se basan en la anatomía pan- tico sirven como protectores para el paso de jugo pancreático al

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páncreas. Poco después, Duval, y Zollinger et al., de manera 1383
225
224
independiente, describieron en 1954 la pancreaticoyeyunosto-
226
mía caudal en Y de Roux para el tratamiento de la pancreatitis
crónica (fig. 33-49). Algunos cirujanos emplearon el llamado pro-
cedimiento de Duval durante décadas, pero casi invariablemente
fracasaba por una nueva estenosis y obstrucción segmentaria del
páncreas por cicatrización progresiva. En 1958, Puestow y Gillesby
describieron estos estrechamientos y dilataciones segmentarios del
sistema ductal como “cuentas de rosario” y propusieron una des-
compresión longitudinal del cuerpo y la cola del páncreas en un
extremo del yeyuno de Roux (fig. 33-50). Cuatro de los 21 casos
227
iniciales de Puestow y Gillesby fueron anastomosis laterolaterales
y dos años después de su informe Partington y Rochelle publica-
ron una versión mucho más sencilla de la pancreaticoyeyunostomía caPÍTULO 33
laterolateral o longitudinal en Y de Roux que se conoció en todas
partes como procedimiento de Puestow (fig. 33-51).
228
Figura 33-46. Tumoración en la cabeza del páncreas después del proce- La efectividad de la descompresión del conducto pancreático
dimiento de Puestow. Aspecto en la CT de una tumoración inflamatoria depende del grado en que la hipertensión ductal causa la enfer-
que ocupa la cabeza del páncreas y que se desarrolló dos años después de medad. Por consiguiente, el diámetro del conducto pancreático se Páncreas
la descompresión de Puestow del cuerpo y la cola del páncreas. relaciona con el grado de hipertensión ductal y se demostró que
el procedimiento de Puestow resultaba eficaz para aliviar el dolor
cuando el diámetro máximo del conducto era > 6 mm. Los resul-
duodeno (fig. 33-47). La estenosis de cualquiera de estos esfínteres tados son menos impresionantes en glándulas con conductos de
(papilitis esclerosante), secundaria a la cicatrización por pancreati- calibre más pequeño, aunque en fecha reciente Izbicki et al. señala-
tis o el paso de cálculos biliares, puede dar por resultado obstruc- ron buenos resultados con un método de conización que permite la
ción del conducto pancreático y dolor crónico. A medida que se descompresión longitudinal de conductos de calibre más normal.
223
229
tornó común el diagnóstico de pancreatitis biliar en las décadas de El éxito publicado para aliviar el dolor después del procedimiento
1940 y 1950, se dirigió la atención a la región ampollar como una de descompresión de tipo Puestow es de 75 a 85% durante los pri-
causa posible de síntomas crónicos y se aconsejó la esfinteroplastia meros años tras la operación, pero en > 20% de los enfermos recu-
quirúrgica. Aunque en la actualidad se utilizan de rutina técnicas rre el dolor después de cinco años, incluso en personas que no
148
endoscópicas para la esfinterotomía del colédoco o el conducto consumen alcohol.
pancreático, una esfinteroplastia verdadera (permanente) sólo Con el advenimiento de la endoscopia terapéutica y las téc-
puede practicarse de forma quirúrgica. La esfinteroplastia trans- nicas para extracción de cálculo y litotricia transluminal, las series
duodenal con incisión del tabique entre los conductos pancreático clínicas modernas publicaron el tratamiento endoscópico exitoso de
y colédoco proporciona al parecer un alivio notorio en individuos cálculos en el conducto pancreático, aunque los resultados a largo
con obstrucción e inflamación aislada de esta región (fig. 33-48). plazo de estos esfuerzos han sido inconsistentes. 230-233 La extracción
Procedimientos de drenaje. Después de los primeros informes endoscópica de cálculos del conducto pancreático casi siempre se
de éxito con la pancreatostomía para el alivio de los síntomas de acompaña de permanencia prolongada de endoprótesis en el con-
la pancreatitis crónica, Cattell describió la pancreaticoyeyu- ducto pancreático, lo que conlleva el riesgo de inflamación adicio-
219
nostomía para resolver el dolor en el carcinoma irresecable del nal. 234,235 A pesar del riesgo de complicaciones perioperatorias, se

Pared del
duodeno Páncreas






Colédoco
Esfínter
del colédoco

Conducto
pancreático
Esfínter
del conducto
pancreático
Figura 33-47. Representación de los esfínteres Papila
am pollar, biliar y del conducto pancreático. El punto mayor
de unión de los conductos biliar y pancreático es
muy variable; es posible también que un esfínter Esfínter de
verdadero del segundo tenga un pobre desarrollo. la ampolla
(Con autorización de Welling TH, Simeone DM: Mucosa Músculo longitudinal de
Gallbladder and biliary tract, en Yamada T et Submucosa la pared del duodeno
al. [eds]: Textbook of Gastroenterology, 5th ed.
Oxford: Wiley-Blackwell, 2009, p 1940). Músculo circular de la pared del duodeno

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1384



















parTe ii







Figura 33-50. Pancreaticoyeyunostomía longitudinal de Puestow y
Gillesby. Descrita en un principio como una anastomosis invaginante
que drenaba todo el cuerpo y la cola de la glándula, la anastomosis
se creó después de amputar la cola del páncreas y abrir el conducto
sobre el eje longitudinal del mismo. (Reproducida con autorización
de Greenlee HB: The role of surgery for chronic pancreatitis and
Figura 33-48. Esfinteroplastia quirúrgica de los conductos biliar its complications. En Nyhus LM [ed.]: Surg Annu, Vol 15. Norwalk:
y pancreático. Se cortan los esfínteres ampollares y del conducto Appleton-Century-Crofts, 1983, p 290. Copyright © The McGraw-Hill
ConsideraCiones espeCífiCas
biliar, al igual que el esfínter del conducto pancreático, con aposición Companies, Inc.)
mediante sutura de los bordes mucosos de la incisión. (Adaptada con
autorización de Moody et al. )
223
Procedimientos de resección
demostró que el tratamiento quirúrgico de los cálculos y estenosis
del conducto pancreático es mejor que el manejo endoscópico en Pancreatectomía distal. En individuos con alteraciones infla-
estudios clínicos con asignación al azar en los que se usó la técnica matorias focales localizadas en el cuerpo y la cola del páncreas o
amplia, laterolateral de pancreaticoyeyunostomía. 236,237 en quienes no existe dilatación ductal de importancia, se aconseja
la técnica de pancreatectomía distal parcial (40 a 80%) (fig. 33-52).
Aunque la pancreatectomía distal causa menos morbilidad que los
procedimientos de resección más extensos, en la operación no se trata
una porción considerable de la glándula y por consiguiente se
acompaña de un riesgo significativo de recurrencia de los síntomas.
Es una operación de mayor aceptación en centros británicos en los
que el éxito es al parecer mayor, tal vez debido a la incidencia
238
más baja de pancreatitis alcohólica crónica. A pesar de ello, los
resultados finales a largo plazo muestran un alivio adecuado del
dolor sólo en 60% de los sujetos, con la necesidad de completar
la pancreatectomía para aliviar el dolor en 13% de los enfermos.
Está demostrado que la pancreatectomía laparoscópica distal
es factible para extirpar lesiones locales del páncreas distal,
239
pero es más difícil en presencia de pancreatitis crónica.
Pancreatectomía distal de 95%. En 1965, Fry y Child propu-
sieron una pancreatectomía distal más radical de 95%, indicada
para pacientes con enfermedad esclerótica (conducto pequeño);
dicha intervención intentaba evitar la morbilidad de la pancrea-
tectomía total mediante la preservación de un borde del páncreas
en el surco pancreaticoduodenal, además de sus vasos sanguíneos
y la porción distal del colédoco. Se encontró que la operación
222
se acompañaba de alivio del dolor en 60 a 77% de los pacientes a
largo plazo, pero asimismo de un riesgo elevado de diabetes frágil,
240
Figura 33-49. Pancreaticoyeyunostomía caudal de Duval. (Reprodu- coma hipoglucémico y desnutrición. Aunque la operación fue el
cida con autorización de Greenlee HB: The role of surgery for chronic primer intento para extirpar la cabeza pancreática mientras se con-
pancreatitis and its complications. En Nyhus LM [ed.]: Surg Annu, serva el duodeno y la parte distal del colédoco, la gran extensión de
Vol 15. Norwalk: Appleton-Century-Crofts, 1983, p 289. Copyright © The la resección pancreática condujo a su falla como tratamiento viable
McGraw-Hill Companies, Inc.) para los síntomas de la esclerosis pancreática.

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1385




Arteria esplénica













A caPÍTULO 33






Páncreas


Figura 33-52. Pancreatectomía distal (con conservación del bazo).
Por lo general se efectúa una pancreatectomía distal por pancreati-
tis crónica con esplenectomía en bloque. Cuando la inflamación es
mínima, puede realizarse una versión en la que se conserva el bazo,
como se muestra aquí.



Whipple sugieren de manera unánime que la tasa elevada de ali-
vio sintomático supera las consecuencias metabólicas y el riesgo
de mortalidad del procedimiento.
Pancreatectomía total. Priestley et al. fueron los primeros en
B describir la pancreatectomía total exitosa en 1944 en un paciente con
220
Figura 33-51. División longitudinal del conducto pancreático en la hiperinsulinismo, y dos de los cincos casos originales de Whipple
pancreatitis calcificada obstructiva. Una pancreatotomía longitudinal de pancreatitis crónica publicados en 1946 se trataron con pancrea-
221
muestra estenosis segmentaria del conducto pancreático y la presen- tectomía total. Más tarde, los cirujanos que usaron la pancrea-
cia de cálculos intraductales en un sujeto con pancreatitis calcificada tectomía total encontraron que la operación no produce un mejor
crónica (A). Después de desplazar un extremo del yeyuno de Roux se alivio del dolor que la pancreaticoduodenectomía (alrededor de
crea una pancreaticoyeyunostomía longitudinal para permitir el dre- 80 a 85%). Además, las consecuencias metabólicas de la pancrea-
naje extenso del sistema de conductos pancreáticos (B). Esta técnica, tectomía total en ausencia de trasplante de células de los islotes son
que describieron Partington y Rochelle, es el método típico utilizado notables y ponen en peligro la vida. Los pacientes tienen una forma
para el procedimiento de Puestow. (Reproducida con autorización de “frágil” de diabetes en la que es difícil evitar la hiperglucemia y la
228
Partington et al. ) hipoglucemia. 245-247 Además, los episodios letales de hipoglucemia
son frecuentes en la diabetes pancreatógena. Esto se debe a la falta
de respuesta de la hipoglucemia por la ausencia de glucagón pan-
Pancreatectomía proximal. En 1946, Whipple publicó una creático y a la falta de conciencia de la hipoglucemia, a pesar de
serie de cinco pacientes tratados mediante pancreaticoduodenec- la necesidad continua del tratamiento con insulina exógena. En
248
tomía o pancreatectomía total por pancreatitis crónica sintomá- una serie con más de 100 pacientes tratados con pancreatectomía
tica, con una muerte quirúrgica. Después se practicó mucho total, Gall et al. mostraron que la mitad de todas las muertes tardías
221
la pancreatectomía proximal o pancreaticoduodenectomía con después de esta operación se debía a hipoglucemia (yatrógena).
249
preservación del píloro o sin ella (fig. 33-53) para el tratamiento A pesar de las nuevas formas de insulina y los sistemas para apli-
de la pancreatitis crónica. 217,241 En las tres series modernas más carla, la diabetes pancreatógena grave es un resultado adverso, ya
grandes (cerca de 2 000) de tratamiento de la pancreatitis cró- que todavía no es posible prevenir por completo las consecuencias
nica mediante el procedimiento de Whipple se observó alivio del fisiológicas de la pancreatectomía total. Con la creciente acepta-
dolor cuatro a seis años después de la operación en 71 a 89% de ción del autotrasplante de islotes como medida adjunta al procedi-
los pacientes. No obstante, la mortalidad varía de 1.5 a 3% y se miento (véase más adelante), ahora la pancreatectomía total se usa
registraron complicaciones mayores en 25 a 38% de los enfer- rara vez para el tratamiento de la pancreatitis crónica resistente al
242
mos en el Johns Hopkins Hospital, el Massachusetts General tratamiento.
Hospital y la Mayo Clinic. En el seguimiento, 25 a 48% de
243
244
los pacientes desarrolló diabetes y casi el mismo porcentaje requi- Procedimientos híbridos. Beger et al. describieron en 1980 la
rió tratamiento exocrino. Quienes aconsejan el procedimiento de resección de la cabeza del páncreas con conservación del duodeno
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1386 Coledocoyeyunoanastomosis
Coledocoyeyunoanastomosis
Pancreaticoyeyunostomía
Gastroyeyuno- Pancreaticoyeyunostomía
anastomosis













parTe ii
Duodenoyeyunoanastomosis
A B


Figura 33-53. Puede practicarse una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) mediante la técnica estándar que incluye gastrectomía
distal (A) o con preservación del píloro (B). Se utiliza más a menudo la versión del procedimiento con conservación del píloro. (Reproducida
con autorización de Gaw JU, Andersen DK: Pancreatic surgery, en Wu GY, Aziz K, Whalen GF [eds]: An Internist’s Illustrated Guide to
Gastrointestinal Surgery. Totowa: Humana Press, 2003, p 229.)



(DPPHR, Duodenum-preserving Pancreatic Head Resection) páncreas. En la pancreaticoduodenectomía y DPPHR, el cuello pan-
250
(fig. 33-54). Publicaron en 1985 resultados a largo plazo con creático se libera de la confluencia entre la porta y la vena mesen-
251
esta intervención para el tratamiento de la pancreatitis crónica térica superior y se divide. En la LR-LPJ, el cuello pancreático se
ConsideraCiones espeCífiCas
y más recientemente, en 1999. En 388 individuos vigilados conserva intacto, al igual que el cuerpo y la cola de la glándula.
252
por un promedio de seis años después de la DPPHR se conservó Al no tener que dividir el cuello pancreático, como en la pancrea-
el alivio del dolor en 91%, la mortalidad fue < 1%, se presentó ticoduodenectomía o DPPHR, se reduce el riesgo de la operación
diabetes en 21% y se observó una reversión del estado diabético y se evitan problemas transoperatorios con las estructuras venosas
preoperatorio en 11%. Estos autores compararon asimismo el posteriores al páncreas. Para disminuir el riesgo de penetrar la cáp-
procedimiento de DPPHR con la intervención de Whipple con sula posterior de la cabeza pancreática, en su reporte de 1994 Frey
conservación del píloro en un estudio clínico con asignación al recomendó que el límite posterior de la resección fuera la pared
azar de 40 personas con pancreatitis crónica. La mortalidad fue posterior del conducto abierto de Wirsung y el conducto hacia el
253
de cero en ambos grupos y la morbilidad también fue compara- proceso unciforme (fig. 33-57).
ble. Se reconoció alivio del dolor (durante seis meses) en 94% Después de la propia modificación de Frey a la técnica,
de los pacientes con DPPHR, pero sólo en 67% de los enfermos otros cirujanos han descrito modificaciones a la extensión o a la
con el procedimiento de Whipple. Más aún, en este último grupo técnica de la LR-LPJ. Andersen y Topazian sugirieron practicar
se identificó un deterioro de la capacidad secretora de insulina la LR-LPJ según la descripción original, en la que se extirpaban
y la tolerancia a la glucosa, aunque mejoraron en los pacientes todos los conductos de la cabeza (fig. 33-58) y describieron el
sometidos a DPPHR. uso de un aspirador y disector ecográfico para este fin. El uso
256
La DPPHR requiere una disección cuidadosa de la arteria de este dispositivo permite la extirpación precisa de los conduc-
gastroduodenal y la creación de dos anastomosis (fig. 33-55) y se tos y tejido adyacente con buena visualización y sin complica-
acompaña de un riesgo de complicaciones similar al del procedi- ciones. Hay poco tejido pancreático detrás de estos conductos
miento de Whipple debido al peligro de fuga pancreática y acumu- y la cápsula pancreática se palpa en forma continua conforme
laciones intraabdominales de líquido. avanza la disección para asegurar un margen de resección
En 1987, Frey y Smith describieron la resección local de la seguro. Casi siempre se expone la porción intrapancreática del
cabeza del páncreas con pancreaticoyeyunostomía longitudinal colédoco y con el aspirador ecográfico se mejora la prevención de
(LR-LPJ), que implicaba la excavación de la cabeza pancreática, la lesión de este conducto. La mayor parte del parénquima del pro-
incluidos los conductos en continuidad con una división larga del ceso unciforme se respeta y la excavación de la cabeza pancreá-
conducto dorsal (fig. 33-56). El procedimiento de Frey produce tica se continúa con una división amplia del conducto dorsal.
254
la descompresión completa de la cabeza del páncreas, así como No se sabe si se obtiene un mejor alivio del dolor con el mero
del cuerpo y la cola de la glándula; el seguimiento prolongado descubrimiento de los conductos proximales o con su extirpa-
sugirió que este procedimiento más extenso de descompresión se ción; se requiere un estudio para comparar ambas versiones de la
acompaña de mejores resultados. Frey y Amikura publicaron sus LR-LPJ. Izbicki et al., en la Universidad de Hamburgo también
resultados en 50 pacientes seguidos durante más de siete años y recomiendan una excavación más extensa de la cabeza pancreá-
observaron alivio completo o sustancial del dolor en 87% de los tica y usan una técnica que denominan modificación Hamburgo
257
casos. No hubo mortalidad quirúrgica, pero 22% de los pacientes de la LR-LPJ (fig. 33-59). Esta excavación más amplia de la
desarrolló complicaciones posoperatorias. 255 cabeza pancreática se crea en continuidad con la división del
Los pasos clave para la práctica de LR-LPJ incluyen conser- conducto dorsal y va seguida por una sola pancreaticoyeyunos-
vación del cuello pancreático y la cápsula posterior de la cabeza del tomía laterolateral.

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1387






Conducto
colédoco


Conducto
pancreático
Remanente
pancreático caPÍTULO 33

A Páncreas
















Figura 33-55. Vista transoperatoria del procedimiento de Beger. Se
rodea la arteria gastroduodenal mediante un asa vascular. Justo abajo,
se expone la porción intrapancreática del colédoco en su trayecto hacia
la ampolla. Se deja en la arcada duodenal un borde de tejido pancreá-
tico bien vascularizado. Es esencial preservar la rama posterior de la
arteria gastroduodenal para conservar la viabilidad de estas estructuras.
B
hospitalización fueron más cortos en el grupo que se sometió a
excavación de la cabeza pancreática, mientras que los resultados a
Figura 33-54. Resección de la cabeza del páncreas con conserva- largo plazo y las calificaciones de calidad de vida fueron idénticos
ción del duodeno que describieron Beger et al. A. Resección termi- en los dos años siguientes a la operación.
nada después de la transección del cuello pancreático y extirpación El elemento común de estas variaciones en el tema de LR-LPJ
subtotal de la cabeza del páncreas, con conservación del colédoco es la excavación o “socavación” de la parte central de la cabeza pan-
distal y el duodeno. B. Terminación de la reconstrucción con anasto- creática. Sin embargo, todavía no se sabe si es necesario extender
mosis al páncreas distal y el borde pancreático proximal mediante el la división del conducto y en qué grado, hacia el cuerpo y la cola.
mismo extremo del yeyuno de Roux. (Reproducida con autorización La conclusión lógica de todos estos esfuerzos es que la cabeza
188
de Bell. ) 6 pancreática es el nido del proceso inflamatorio en la pancreati-
tis crónica y que la eliminación de la parte central de la cabeza glan-
En 2001, Ho y Frey describieron luego la mera excavación del dular es la clave para la resolución exitosa del dolor a largo plazo.
centro de la cabeza pancreática y drenaje de la excavación con una Complicaciones. Los resultados iniciales y a largo plazo de la
pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux, pero sin esfuerzo alguno LR-LPJ demuestran que el alivio del dolor es equivalente al obte-
para incluir el conducto dorsal 258,259 (fig. 33-60). En 2003, Farkas et nido con la pancreaticoduodenectomía y DPPHR. 264,265 La tasa de
al. describieron una excavación similar de la porción central de la mortalidad observada hasta ahora ha sido cero, menor que con el
cabeza pancreática sin esfuerzo para incluir el conducto del cuerpo procedimiento de Whipple. Las complicaciones mayores fueron
260
en la pancreaticoyeyunostomía lateral y publicaron resultados menos con LR-LPJ (16%) que con la pancreaticoduodenectomía
excelentes con lo que determinaron una resección de la cabeza del (40%) o DPPHR (25%) en una serie de un solo sitio; la incidencia
páncreas con conservación del órgano (OPPHR, organ-preserving de diabetes posoperatoria nueva después de LR-LPJ fue de 8% en
pancreatic head resection) en una comparación aleatoria con la el seguimiento promedio de hasta tres años. 179
pancreaticoduodenectomía con conservación del píloro (PPPD,
pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy). 261 Comparaciones de tres procedimientos quirúrgicos: pan-
Gloor et al., en Berna, sugirieron esta estrategia como alter- creaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), DPPHR (pro-
nativa al procedimiento de DPPHR en pacientes con hipertensión cedimiento de Beger) y LR-LPJ (procedimiento de Frey). Existe
portal, la describieron como la modificación de DPPHR de Berne un interés considerable en aplicar métodos basados en evidencia
262
(fig. 33-61). En fecha más reciente Köninger et al. en Heidelberg para el estudio de las tres operaciones sugeridas hoy en día para
publicaron un estudio comparativo con asignación al azar de la el tratamiento de la pancreatitis crónica. Los mejores estudios o
versión “Berne” para el método de excavación comparado con el datos de nivel 1 según la Strength of Recommendation Taxonomy,
procedimiento “clásico” de Beger. Los tiempos quirúrgicos y la son estudios prospectivos, con asignación al azar y grupo testigo,
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parTe ii

















ConsideraCiones espeCífiCas






Figura 33-56. Procedimiento de Frey. La resección local de la cabeza pancreática con pancreaticoyeyunostomía longitudinal (LR-LPJ) permite la
descompresión completa de todo el sistema ductal del páncreas. La reconstrucción se lleva a cabo con una pancreaticoyeyunostomía laterolateral
en Y de Roux. (Reproducida con autorización de Bell. )
188

























Figura 33-58. Excavación completa de la cabeza del páncreas y divi-
Figura 33-57. Aspecto quirúrgico de la cabeza del páncreas exca- sión de la porción distal del conducto pancreático. Se combina una
vada durante el procedimiento de Frey. Se abre ampliamente el con- excavación verdadera y la extirpación del sistema proximal de con-
ducto pancreático principal hasta el nivel de la ampolla y se excava ductos con una división de la porción distal del conducto pancreático.
la cabeza del páncreas para permitir la descompresión completa de La reconstrucción se lleva a cabo con una pancreaticoyeyunostomía
los conductos pancreáticos obstruidos o inflamados en forma cró- única laterolateral en Y de Roux. (Reproducida con autorización de
nica. (Reproducida con autorización de Aspelund G et al: Improved Andersen DK, Topazian MD: Pancreatic head excavation. A variation
outcomes for benign disease with limited pancreatic head resec- on the theme of duodenum-preserving pancreatic head resection. Arch
tion. J Gastrointest Surg 9:400, 2005. Con autorización de Springer Surg 139:375, 2004. Copyright © 2004 American Medical Associa-
Science + Business Media.) tion. Todos los derechos reservados.)

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Figura 33-59. Modificación de Hamburgo de la resección local de la caPÍTULO 33
cabeza del páncreas con pancreaticoyeyunostomía longitudinal. (Reprodu-
cida con autorización de Izbicki JR, Yekebas EF, Mann O: Chronic pan- Páncreas
creatitis, en Yeo CJ et al (eds): Shackelford’s Surgery of the Alimentary
Tract. New York: Saunders, 2007, p 1310. Copyright Elsevier.)






Conducto pancreático normal
Figura 33-61. Modificación de Berne para la resección local de
Cabeza del páncreas socavada la cabeza del páncreas con pancreaticoyeyunostomía longitudinal.
(Tomada de Gloor B, Friess H, Uhl W, et al: A modified technique of
the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis.
Dig Surg 18:21, 2001. Copyright © 2001, Karger Publishers.)


que comparan dos o más operaciones en estudios de un solo centro
hospitalario o de varias instituciones. Los estudios retrospectivos
basados en cohortes se consideran datos de nivel 2 según los crite-
rios de la Strength of Recommendation Taxonomy.
Hasta ahora, seis estudios publicados de nivel 1 examinaron
varias comparaciones entre estas tres operaciones y un estudio
nivel 2 examinó los tres procedimientos en una sola institución.
En el estudio nivel 1 de 43 pacientes realizado por Klempa et al.,
266
los pacientes con DPPHR permanecieron menos tiempo en el hos-
pital, tuvieron mayor aumento de peso, así como menor incidencia
A de diabetes posoperatoria y disfunción exocrina que los pacientes
sometidos al procedimiento de Whipple estándar en un periodo de
Extremo yeyunal seguimiento de tres a cinco años. El control del dolor fue seme-
asegurado con la jante con los dos procedimientos. Esto se confirmó en un estudio
primera hilera
267
de suturas nivel 1 de 40 pacientes realizado por Buchler et al., en el que los
pacientes con DPPHR refirieron mejor alivio del dolor, tolerancia
a la glucosa y aumento de peso en comparación con los enfermos
sometidos a pancreaticoduodenectomía con conservación de píloro
(PPPD), aunque el seguimiento promedio fue menor de un año. Se
obtuvieron resultados similares en un estudio retrospectivo de nivel
2 reciente en 123 pacientes.
268
En un estudio nivel 1 con 61 pacientes distribuidos al azar
para practicarles PPPD o LR-LPJ, Izbicki et al. encontraron un
menor índice de complicaciones posoperatorias con el procedi-
miento de Frey (19%) que con la PPPD (53%), así como mejores
calificaciones globales para la calidad de vida (71 en compara-
264
ción con 43%, respectivamente). Ambas operaciones tuvieron
Línea de enterotomía la misma eficacia para controlar el dolor en el seguimiento de dos
B años. En fecha más reciente, el estudio nivel 1 de Farkas et al.
261
examinó 40 pacientes distribuidos al azar para someterse a PPPD
Figura 33-60. Excavación de la cabeza del páncreas sin pancreatico- o al método de excavación de la cabeza pancreática que su grupo
yeyunostomía longitudinal. (Tomada de Ho HS, Frey CF. ) describió como una resección de la cabeza del páncreas con con-
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