Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1390 servación del órgano (OPPHR) y encontraron que la OPPHR se res alógenos se requieren dos a tres millones de islotes para un
relacionaba con tiempo quirúrgico más corto, menor morbilidad injerto satisfactorio, en receptores de autotrasplante suele lograrse
posoperatoria, estancia más corta en el hospital y mejor calidad un estado de independencia a la insulina a largo plazo después de
de vida que la PPPD. El grado de alivio del dolor fue igual en el injertar sólo 300 000 a 400 000 islotes.
276
seguimiento de uno a tres años. Está demostrado que los tiempos La capacidad para obtener una cantidad suficiente de islotes
quirúrgicos son menores con LR-LPJ y DPPHR que con PPPD y de una glándula esclerótica depende del grado de enfermedad que
la hemorragia transoperatoria y los requerimientos de transfusión exista, de tal manera que es importante seleccionar a los pacien-
perioperatoria son inferiores con LR-LPJ y DPPHR. tes que pueden ser elegibles para trasplante autólogo de islotes. La
Morbilidad y mortalidad tardías. En 2005, el grupo de Izbicki impresionante mejoría en las mediciones de la calidad de vida y el
publicó un estudio nivel 1 en 74 pacientes distribuidos al azar para alivio del dolor que se observan después de la pancreatectomía total
practicar DPPHR o LR-LPJ con seguimiento promedio de 8.5 con autotrasplante de islotes (TP-IAT, total pancreatectomy withislet
años. No hubo diferencias significativas entre los grupos con auto-transplantation) indican que es una forma muy exitosa de trata-
269
respecto a la calidad de vida global, calificaciones de dolor, morta- miento para algunos pacientes. Sin embargo, el riesgo de morbilidad
lidad tardía e insuficiencia exocrina o endocrina. El estudio nivel 1 sustancial de la TP-IAT y la probabilidad de falla en la recuperación
de Köninger, que comparó la DPPHR típica con la excavación de de una cantidad suficiente de islotes por lo avanzado de la enferme-
la cabeza pancreática, mostró resultados idénticos a los dos años dad sugieren que se requiere una mejor definición de los criterios
parTe ii
después de una reducción inicial en la morbilidad relacionada con para considerar la TP-IAT en lugar de procedimientos híbridos o
el procedimiento de excavación. Estos resultados encontraron de resección para enfermos con síntomas persistentes. El estudio
263
eco en el estudio nivel 2 de Aspelund et al., que demostró menos reciente que comparó el grado de fibrosis con la magnitud del alivio
complicaciones con DPPHR y LR-LPJ que con la pancreaticoduo- del dolor después de LR-LPJ sugiere que la extensión de la fibrosis
denectomía; una menor incidencia de diabetes de inicio reciente pancreática puede ser una guía útil para la selección del tratamiento
(8%) para DPPHR y LR-LPJ en comparación con el procedimiento quirúrgico en la pancreatitis crónica con síntomas resistentes al tra-
147
de Whipple (25%), pero ninguna diferencia significativa en los tamiento. Los estudios subsiguientes necesitarán métodos exactos
resultados ni en el alivio del dolor entre DPPHR y LR-LPJ. Por para cuantificar la extensión de la fibrosis antes de la cirugía.
179
último, los datos nivel 2 apoyan la eficacia de DPPHR y LR-LPJ en
pacientes con conductos dilatados o no dilatados. 270-272 NEOPLASIAS PANCREÁTICAS
La insuficiencia exocrina y endocrina a largo plazo en pacientes
con pancreatitis crónica tratada con cirugía es producto de la inter- Neoplasias del páncreas endocrino
vención quirúrgica y de la progresión de la enfermedad subyacente. Las neoplasias del páncreas endocrino son relativamente raras, pero
ConsideraCiones espeCífiCas
Aunque la incidencia a corto plazo (tres años) de diabetes de ini- se reconocen con una frecuencia suficiente (cinco casos por millón
cio reciente después de la operación parece menor con LR-LPJ de habitantes) para que los cirujanos las encuentren en la práctica
y DPPHR que con PPPD, la incidencia tardía de diabetes parece urbana. Las células del páncreas endocrino o células de los islotes,
similar en todos los grupos. Después de un promedio de siete años proceden a su vez de células de la cresta neural, conocidas también
de seguimiento después de LR-LPJ o PPPD, la supervivencia, ali- como células de captación y descarboxilación de los precursores
vio del dolor y función pancreática fueron similares en ambos gru- aminados. Cuando estas células dan origen a tumores en varios
pos. El índice de diabetes fue menor después de LR-LPJ (61%) que sitios, aparecen los síndromes de neoplasia endocrina múltiple
de PPPD (65%), pero estas cifran representan más del doble con (MEN, multiple endocrine neoplasia). El síndrome MEN1 incluye
respecto al estado preoperatorio. 260-266 Por lo tanto, aunque los pro- tumores de la hipófisis, hiperplasia paratiroidea y tumoraciones
cedimientos pancreáticos limitados de DPPHR y LR-LPJ tengan pancreáticas. Algunas neoplasias pancreáticas endocrinas son
un índice inicial menor de disfunción endocrina, el riesgo a largo funcionales y secretan productos peptídicos que inducen cuadros
plazo se relaciona más con el avance de la enfermedad subyacente clínicos de interés. Las neoplasias del páncreas endocrino que no
que con los efectos de la operación. se acompañan de concentraciones excesivas de hormonas o de un
La disminución de la incidencia de diabetes posoperatoria en síndrome clínico identificable se consideran afuncionales. Las tin-
procedimientos en los que se conserva el duodeno tal vez se debe ciones inmunohistoquímicas especiales permiten que los anatomo-
a una preservación de la masa de células β en las resecciones más patólogos confirmen la elaboración de productos peptídicos dentro
conservadoras y a la conservación de las células pancreáticas que de las células de un tumor pancreático endocrino. Sin embargo,
secretan polipéptido localizadas en la parte posterior de la cabeza y las características histológicas de estas neoplasias no predicen su
el proceso unciforme. La conservación de un metabolismo de la glu- conducta clínica y el grado de malignidad suele determinarse por
cosa casi normal y la posibilidad de evitar diabetes pancreatógena son la presencia de invasión local y ganglios linfáticos o metástasis
beneficios notorios de los procedimientos quirúrgicos más recientes. hepáticos. Por desgracia, casi todos los tumores pancreáticos endo-
Pancreatectomía total con autotrasplante de los islotes. El crinos son malignos, si bien el curso de la enfermedad es mucho
trasplante de células de los islotes para el tratamiento de la dia- más favorable respecto del observado en el cáncer pancreático
betes es un complemento atractivo de la cirugía pancreática en el exocrino. La clave para el diagnóstico de estos tumores raros es la
tratamiento de una enfermedad benigna del páncreas, pero este identificación del síndrome clínico habitual, cuya confirmación se
método se ha acompañado de problemas por rechazo de los islotes obtiene tras medir las concentraciones séricas elevadas de la hor-
alotrasplantados desde su aplicación clínica inicial a principios de mona. La localización del tumor es casi siempre un paso desafiante,
la década de 1970. Sin embargo, a pesar de las dificultades para pero una vez que se precisa la resección es relativamente sencilla.
obtener islotes de una glándula con inflamación crónica, Najarian Los objetivos quirúrgicos son variables, desde la resección com-
et al. demostraron en 1980 la utilidad del autotrasplante de islo- pleta, que a menudo se logra en los insulinomas, hasta el control
273
tes en personas con pancreatitis crónica. Después, gracias a las de los síntomas mediante procedimientos de citorreducción, como
depuraciones de los métodos para obtener y preservar la glándula y en la mayor parte de otras neoplasias pancreáticas endocrinas. La
a la estandarización de las técnicas para aplicar mediante infusión afección del hígado no susceptible de resección suele tratarse con
los islotes en el circuito venoso porta para injerto intrahepático, quimioembolización.
aumentó de manera progresiva el éxito del autotrasplante para Al igual que en los tumores pancreáticos exocrinos, el estudio
lograr independencia de la insulina en la mayor parte de los pacien- de imagen diagnóstica preferido para cánceres endocrinos del pán-
tes tratados en series recientes. 274,275 Si bien en todos los recepto- creas es la CT dinámica del abdomen con cortes finos a través del

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páncreas y el hígado. Los tumores neuroendocrinos del páncreas elevadas y hay que descartar el caso inusual de administración fur- 1391
a menudo se intensifican con el medio de contraste. La ecografía tiva de insulina o hipoglucemiantes orales, ya que la producción
endoscópica también puede ser de utilidad para localizar estas neo- endógena excesiva de insulina genera un exceso de péptido C. El
plasias que pueden causar síntomas notables a pesar de su pequeño diagnóstico puede identificarse con un ayuno vigilado en el que se
tamaño (< 1 cm). A diferencia de los tumores pancreáticos exocri- obtengan muestras sanguíneas cada 4 a 6 h para medir la glucosa
nos, muchos de los endocrinos tienen receptores de somatostatina e insulina hasta que el paciente presente síntomas. Sin embargo,
(SSTR, somatostatin receptors) que permiten detectarlos mediante esto puede ser peligroso y debe hacerse con supervisión estrecha.
un estudio con octreótido radiomarcado. Se inyecta por vía intrave- Los insulinomas se localizan mediante estudios de CT y eco-
nosa un análogo de la somatostatina radiactivo, seguido de rastreo grafía endoscópica. En la actualidad, los adelantos técnicos de este
del radionúclido en todo el cuerpo (fig. 33-62). El éxito de esta último permiten reconocer antes de la operación más de 90% de
modalidad para localizar tumores y detectar metástasis redujo el los insulinomas. Pocas veces se requiere angiografía visceral con
227
empleo de técnicas más antiguas, como la angiografía y el mues- muestreo venoso para situar con precisión el tumor. Los insulino-
treo venoso selectivo. mas se distribuyen de manera uniforme en la totalidad de la cabeza,
el cuerpo y la cola del páncreas. 278 caPÍTULO 33
Insulinoma A diferencia de la mayor parte de los tumores pancreáticos
Las neoplasias endocrinas del páncreas más comunes son los insu- endocrinos, casi todos (90%) los insulinomas son benignos y solita-
linomas, que se presentan con un síndrome clínico típico conocido rios y sólo 10% es maligno. De manera característica, se resuelven
como tríada de Whipple: hipoglucemia en ayuno sintomática, con- mediante enucleación simple. No obstante, los que se ubican cerca
centración sérica comprobada de glucosa < 50 mg/100 ml y alivio del conducto pancreático principal y los tumores grandes (> 2 cm)
de los síntomas con la administración de glucosa. Con frecuencia, tal vez exijan una pancreatectomía distal o pancreaticoduodenecto- Páncreas
los individuos presentan un episodio de síncope profundo o sínto- mía. Es útil la ecografía transoperatoria para determinar la relación
mas menos graves que resuelven con la ingestión frecuente de ali- del tumor con el conducto pancreático principal y guiar la toma de
mentos. Los síntomas frecuentes incluyen palpitaciones, temblores, decisiones intraoperatorias. Es posible llevar a cabo la enucleación
diaforesis, confusión u obnubilación y convulsiones; es factible que de los insulinomas solitarios y una pancreatectomía distal mediante
los familiares informen que el paciente experimentó un cambio de una técnica de mínima invasión.
personalidad. Noventa por ciento de los insulinomas es esporádico y 10%
Los estudios de laboratorio revelan hipoglucemia, que es la se acompaña del síndrome MEN1. Es más probable que los insuli-
causa de todos estos síntomas. La concentración sérica de insulina nomas vinculados con este último sean multifocales y tengan una
se eleva. Las concentraciones de péptido C también deben estar tasa de recurrencias más alta.
Síndrome de hipoglucemia e hiperinsulinemia
sin insulinoma
En 1999, Service et al. describieron un síndrome de hipoglucemia
pancreatógena sin insulinoma. El síndrome se produce por hiper-
279
trofia de células β, hiperplasia de islotes y aumento de la masa de
células β. Cuando estos hallazgos se acompañan de tejido de islotes
ectópico, islotes multilobulados y complejos ductulo-insulares, se
aplica la definición de nesidioblastosis. Antes, la nesidioblastosis
acompañada de hiperinsulinismo se consideraba una enfermedad
de recién nacidos; era necesaria la pancreatectomía subtotal o total
para corregir el hiperinsulinismo neonatal que podía ser letal. Sin
embargo, se han publicado docenas de casos de nesidioblastosis
relacionada con hiperinsulinismo dos a cinco años después de la
práctica de una derivación gástrica en Y tipo Roux. Muchos de
280
estos pacientes se sometieron a pancreatectomía parcial o total para
prevenir la hipoglucemia potencialmente letal. Parece que la enfer-
medad en pacientes sometidos a cirugía bariátrica es resultado de
la hipersecreción prolongada idiosincrásica de las hormonas tipo
incretina GIP y GLP-1 después de la derivación gástrica. GLP-1
es un potente estimulante de la expresión del factor de transcrip-
ción PDX-1, que en condiciones normales regula el desarrollo y
crecimiento de células β. La conversión de la derivación gástrica
para realizar un procedimiento bariátrico que restaure el flujo intes-
tinal normal de nutrimentos, como la manga gástrica o la adición
de un elemento de restricción como una banda gástrica ajustable,
parece prevenir los episodios de hipoglucemia en estos pacientes.
La resección pancreática sin conversión de la derivación gástrica
en Y tipo Roux permite continuar la relación anormal entre el intes-
tino y los islotes, por lo que la hiperinsulinemia persiste o recurre
después de la pancreatectomía parcial.
Gastrinoma
El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES, Zollinger-Ellison syn-
drome) es causado por un gastrinoma, un tumor endocrino que
Figura 33-62. Gammagrama con radionúclido de octreótido que secreta gastrina, con hipersecreción de ácido y ulceración péptica
demuestra un tumor pancreático endocrino en el cuerpo del páncreas resultantes. Muchos pacientes con ZES tienen dolor en el abdomen,
(flecha). enfermedad ulcerosa péptica y esofagitis grave. No obstante, en

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1392 la era del tratamiento antiácido eficaz, la presentación puede ser posee tumores solitarios, en tanto que en el resto existen múltiples
menos intensa. Si bien casi todas las úlceras son solitarias, múl- lesiones. Son más comunes los tumores múltiples en individuos con
tiples úlceras con localizaciones atípicas que no responden a los síndrome MEN1. En sujetos con gastrinomas esporádicos se justi-
antiácidos deben suscitar la sospecha de ZES y son una indicación fica tratamiento quirúrgico agresivo. Si el paciente tiene síndrome
para estudiar al paciente. Veintiuno por ciento de los enfermos con MEN1, la hiperplasia paratiroidea se corrige con paratiroidectomía
gastrinoma sufre diarrea al momento del diagnóstico. total e implantación del tejido paratiroideo en el antebrazo.
El diagnóstico de ZES se establece al cuantificar la concen- La mitad de los gastrinomas metastatiza a los ganglios linfá-
tración sérica de gastrina. Para este estudio es importante que los ticos o hígado y por consiguiente se consideran malignos. En sujetos
sujetos suspendan los inhibidores de la bomba de protones. En la que cubren los criterios quirúrgicos debe llevarse a cabo una explo-
mayoría de los individuos con gastrinomas, la concentración ración para el caso de una posible extirpación del tumor. A pesar
es > 1 000 pg/ml. Los valores de gastrina pueden estar elevados de que los tumores son submucosos, cuando se encuentra un gastri-
en otros padecimientos aparte del ZES. Los factores causantes noma duodenal se extirpa todo el espesor de la pared del duodeno,
habituales de la hipergastrinemia incluyen anemia perniciosa, tra- además de todos los ganglios linfáticos situados en el triángulo de
tamiento con inhibidores de la bomba de protones, insuficiencia Passaro para análisis anatomopatológico. Si hay un gastrinoma en el
renal, hiperplasia de las células G, gastritis atrófica, exclusión o páncreas y no incluye el conducto pancreático principal, se enuclea.
retención del antro y obstrucción de la salida gástrica. En casos En gastrinomas solitarios sin metástasis se justifica una resección
parTe ii
dudosos, cuando la concentración de gastrina no está muy elevada, pancreática. Cuando se identifica una enfermedad no susceptible
es útil una prueba de estimulación con secretina. de resección o no es posible localizar el gastrinoma, puede efec-
En 70 a 90% de los pacientes se encuentra el gastrinoma pri- tuarse una vagotomía muy selectiva. Esto puede reducir la cantidad
mario en el triángulo de Passaro, un área delimitada por un trián- necesaria de inhibidores de la bomba de protones. Cuando se iden-
gulo cuyos puntos se localizan en la unión del conducto cístico tifican metástasis hepáticas, se justifica una resección si está con-
con el colédoco, la segunda y tercera porciones del duodeno y el trolado el gastrinoma primario y es posible extirpar por completo
cuello y cuerpo del páncreas (fig. 33-63). No obstante, debido a las metástasis de una manera segura. Es probable que no sean útiles
que los gastrinomas pueden encontrarse casi en cualquier parte, se la citorreducción o la extirpación incompleta de múltiples metás-
requieren imágenes de todo el cuerpo. El estudio de elección es la tasis hepáticas, en especial en casos de MEN1. En apariencia, es
gammagrafía del SSTR (octreótido) combinado con CT. El estudio razonable aplicar nuevas modalidades, como la ablación mediante
con octreótido es más sensible que la CT y permite localizar alrede- radiofrecuencia, pero los datos que apoyan este método son limita-
281
dor de 85% de los gastrinomas y reconocer tumores < 1 cm. Con el dos. Después de la intervención se vigila a los pacientes mediante
estudio con octreótido se redujo la necesidad de angiografía selec- los valores séricos de gastrina en ayuno, pruebas de estimulación de
tiva y la medición de los gradientes de gastrina, que es una prueba secretina, gammagramas con octreótido y estudios de CT. En los
ConsideraCiones espeCífiCas
tediosa y laboriosa desde el punto de vista técnico. La ecografía individuos con una enfermedad inoperable, se aplica quimioterapia
endoscópica es otra modalidad reciente que contribuye a localizar con estreptozocina, doxorrubicina y 5-fluorouracilo (5-FU). Tam-
gastrinomas antes de la operación. Es en particular útil para hallar bién se usan con cierto éxito otros métodos, como los análogos de
tumores en la cabeza del páncreas o la pared del duodeno, donde la somatostatina, interferón y quimioembolización.
los gastrinomas suelen medir < 1 cm. Una combinación del estudio Por desgracia, sólo en casi una tercera parte de los pacientes
con octreótido y EUS identifica > 90% de los gastrinomas. que se operan por ZES se logra la curación bioquímica. A pesar
Es importante descartar un síndrome MEN1 con la revisión de de la falta de éxito, son satisfactorias las tasas de supervivencia a
las concentraciones séricas de calcio antes de la operación, ya que largo plazo incluso en personas con metástasis hepáticas. La tasa de
la resección del (los) gastrinoma(s) en estas personas rara vez nor- supervivencia a 15 años en enfermos sin estas últimas se aproxima
maliza las concentraciones séricas de gastrina o prolonga la super- a 80%, mientras que en pacientes con metástasis hepáticas es de
vivencia. Sólo una cuarta parte de los gastrinomas se acompaña 20 a 50% a cinco años. Los tumores pancreáticos suelen ser más
del síndrome MEN1. La mitad de los enfermos con gastrinomas grandes que las metástasis al duodeno y se acompañan con mayor
frecuencia de metástasis a ganglios linfáticos. En los gastrinomas,
las metástasis hepáticas reducen las tasas de supervivencia, no así
aquellas metástasis a ganglios linfáticos. Los mejores resultados se
observan después de la ablación completa de tumores esporádicos
pequeños que se originan en el duodeno. Las malformaciones gran-
des que se acompañan de metástasis hepáticas, localizadas fuera
del triángulo de Passaro, tienen un peor pronóstico.
Tumor que secreta polipéptido
intestinal vasoactivo
En 1958, Verner y Morrison describieron por primera vez el sín-
drome de una neoplasia pancreática que secreta péptido intestinal
vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal peptide). El síndrome clínico
habitual relacionado con esta malformación endocrina pancreática
consiste en diarrea intermitente grave que conduce a deshidratación
y debilidad por pérdida de líquido y electrólitos. Se pierden por las
heces grandes cantidades de potasio. El síndrome del tumor que
secreta péptido intestinal vasoactivo (VIPoma) también se deno-
Figura 33-63. Triángulo de Passaro. La localización habitual de un gas- mina síndrome WDHA (del inglés watery diarrhea, hypokalemia,
trinoma se describe en relación con esta región anatómica, que incluye and achlorhydria) por presencia de diarrea acuosa, hipopotasemia
la cabeza del páncreas, el duodeno y el lecho linfático posterior y supe- y aclorhidria. La naturaleza masiva (5 L/día) y episódica de la dia-
rior respecto del duodeno, como E. Passaro lo describió originalmente. rrea acompañada de las anormalidades electrolíticas apropiadas
(Reproducida con autorización de Stable BE, Morrow DJ, Passaro debe suscitar la sospecha del diagnóstico. Es necesario medir las
E: The gastrinoma triangle: operative implications. Am J Surg. 1984; concentraciones séricas de VIP en múltiples ocasiones porque la
147:25. Copyright Elsevier.) secreción excesiva de VIP es episódica y las cuantificaciones ais-

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ladas pueden ser normales y engañosas. Un estudio de CT permite clínico similar al de enfermos con adenocarcinoma pancreático, 1393
localizar casi todos los VIPomas, aunque al igual que en los tumo- con dolor vago o pérdida de peso, pero cada vez es más frecuente
res de células de los islotes, el método de imagen más sensible es el descubrimiento incidental de los PNET cuando se obtiene una
la EUS. Algunas veces es difícil corregir el desequilibrio de líqui- imagen por otra razón. Con frecuencia el tumor se intensifica con el
dos y electrólitos antes de la operación y debe intentarse de forma medio de contraste arterial (fig. 33-64). A veces se observa un com-
intensiva. Son útiles los análogos de la somatostatina para controlar ponente quístico causado por necrosis central. El gammagrama con
la diarrea y permiten restituir líquidos y electrólitos. Los VIPomas octreótido (gammagrafía para receptores de somatostatina) ayuda
se localizan más a menudo en el páncreas distal y casi todos se a estadificar la enfermedad. Siempre se recomienda la resección
diseminan fuera de él. No es raro que las operaciones de citorreduc- quirúrgica en pacientes que están en buenas condiciones físicas y
ción paliativas mejoren los síntomas durante un periodo, junto con no tienen metástasis. El tratamiento adyuvante después de la resec-
los análogos de la somatostatina. Asimismo, algunas publicaciones ción se omite si no hay metástasis demostrables por medios radio-
indican que un posible tratamiento favorable es la embolización de gráficos, incluso si la concentración de CgA permanece elevada.
la arteria hepática. 282 Aunque estos tumores tienen un patrón de crecimiento lento en
comparación con el adenocarcinoma ductal pancreático, muchos caPÍTULO 33
Glucagonoma pacientes con PNET mueren a causa de la enfermedad, aun después
La diabetes acompañada de dermatitis debe hacer surgir la sos- de una resección en apariencia completa. La resección incompleta
pecha de un glucagonoma. Por lo general la diabetes es leve. El (citorreducción) para los PNET pancreáticos locales avanzados o
eritema migratorio necrolítico típico se manifiesta por migraciones metastásicos es motivo de controversia por la supervivencia favora-
cíclicas de lesiones con márgenes que se diseminan y centros de ble de los pacientes sin cirugía. Sin embargo, en algunos pacientes
cicatrización en la parte inferior del abdomen, perineo, área peri- selectos con cuidado y en buenas condiciones físicas con un PNET Páncreas
bucal y pies. El diagnóstico se confirma tras medir las concentra- en la cabeza del páncreas y compromiso mínimo del hígado, podría
ciones séricas de glucagón, que son > 500 pg/ml. El glucagón es una ser apropiada una pancreaticoduodenectomía con resección en
hormona catabólica y la mayoría de los pacientes sufre desnutri- cuña de las metástasis hepáticas, ya que esto evita la morbilidad de
ción. Se piensa que el exantema concomitante de un glucagonoma la hemorragia gastrointestinal, la obstrucción biliar y pilórica antes
se debe a las concentraciones bajas de aminoácidos. El tratamiento de la muerte por enfermedad metastásica. En fecha reciente, el aná-
preoperatorio incluye control de la diabetes, nutrición parenteral y lisis molecular mostró que los PNET tienen activación del sitio
octreótido. Como en los VIPomas, los glucagonomas se encuentran efector de rapamicina en los mamíferos (mTOR) y la vía VEGF. En
con mayor frecuencia en el cuerpo y la cola del páncreas y tienden estudios clínicos recientes se demostró la actividad antitumoral de
a ser tumores más grandes con metástasis. Una vez más, en quienes everolimús, un inhibidor de mTOR, combinado con temozolomida
son elegibles para tratamiento quirúrgico se recomiendan operacio- y sunitinib. 284,285 Además, algunos centros combinan la resección
nes de citorreducción para aliviar los síntomas. con la quimioembilización transarterial (TACE, transarterial che-
moembolization) de las metástasis hepáticas.
Somatostatinoma
La somatostatina inhibe las secreciones pancreáticas y biliares, Neoplasias del páncreas exocrino
por ello los individuos con un somatostatinoma presentan cálculos
biliares por estasis de bilis, diabetes por inhibición de la secre- Epidemiología y factores de riesgo. Se calcula que en 2012
ción de insulina y esteatorrea por secreción pancreática exocrina y se diagnosticó cáncer pancreático a 43 920 estadounidenses y que
biliar. Casi todos los somatostatinomas se originan en el páncreas 37 390 murieron por la enfermedad. En todo el mundo, más de
proximal o en el surco pancreaticoduodenal y los sitios más comu- 265 000 personas desarrollan esta enfermedad cada año, de los
nes (60%) son el área de la ampolla y periampollar. La presentación cuales 74% muere menos de un año después del diagnóstico. 286,287
más frecuente incluye dolor del abdomen (25%), ictericia (25%) y En general, el cáncer pancreático tiene el peor pronóstico de todos
colelitiasis (19%). Este tipo raro de tumor endocrino pancreá- los tumores malignos, con una tasa de supervivencia a cinco años
283
tico se diagnostica al confirmar concentraciones séricas elevadas de sólo 6%. La incidencia del cáncer pancreático continúa en
288
de somatostatina que suelen ser > 10 ng/ml. Aunque casi todos los ascenso, quizá por la mayor frecuencia de los factores de riesgo,
289
casos notificados de somatostatinoma incluyen una enfermedad como la obesidad y la diabetes y por consiguiente, se anticipa
metastásica, en personas aptas se justifica intentar la ablación com- que el cáncer pancreático se convierta en la principal muerte onco-
pleta del tumor y una colecistectomía. lógica en Estados Unidos para el año 2050. Pese a su frecuencia,
287
es muy difícil tratar esta enfermedad y se desconoce su origen
Tumores pancreáticos endocrinos no funcionales exacto. No obstante, estudios epidemiológicos que relacionan
Aunque algunas neoplasias pancreáticas endocrinas secretan una varios factores ambientales y del paciente proporcionan ciertos
o más hormonas y se relacionan con síndromes clínicos caracte- indicios. Descubrimientos recientes que utilizaron técnicas bioló-
rísticos interesantes, la mayor parte no se relaciona con concen- gicas moleculares modernas mejoraron asimismo el conocimiento
traciones séricas altas de las hormonas causantes de los síntomas. de la causa del cáncer pancreático. Es probable que esta última
Los tumores pancreáticos endocrinos se consideran funcionales si incluya una interacción compleja de factores genéticos y ambien-
se acompañan de un síndrome clínico y no funcionales si no hay tales, que cada vez es más importante comprender a medida que
manifestaciones clínicas. La mayor parte de los tumores pancreá- se dispone de mejores medios diagnósticos como la secuencia de
ticos endocrinos (PET, pancreatic endocrine tumors), también lla- DNA para la detección de poblaciones con riesgo de desarrollar
mados tumores neuroendocrinos pancreáticos (PNET, pancreatic cáncer pancreático.
neuroendocrine tumors), son malignos porque tienen capacidad El cáncer pancreático es más frecuente en los ancianos; la
para el crecimiento descontrolado y metástasis. Los marcadores mayoría de los pacientes tiene > 60 años de edad. Este tumor es más
inmunohistoquímicos como la sinaptofisina, cromogranina A frecuente en personas de raza negra y un poco más frecuente en
(CgA) y enolasa neuronal específica pueden ser útiles para el varones que en mujeres. El riesgo de desarrollar cáncer pancreático
diagnóstico, pero el examen histológico general no es un factor es dos o tres veces mayor si uno de los padres o hermanos tuvo la
pronóstico confiable de su comportamiento biológico. Algunos enfermedad. Otro factor de riesgo con un vínculo consistente con
utilizan la CgA como marcador sérico para vigilar la aparición de el cáncer pancreático es el tabaquismo. Este último incrementa el
recurrencia o la respuesta al tratamiento, pero este análisis no es riesgo de cáncer pancreático cuando menos al doble por los carci-
290
muy eficaz para este fin. Los pacientes a menudo tienen un cuadro nógenos del humo del cigarrillo. Se han estudiado el consumo
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1394



















parTe ii

















ConsideraCiones espeCífiCas


























Figura 33-64. Tumor neuroendocrino pancreático (PNET) con intensificación durante la fase arterial de la CT. PNET en la cabeza pancreática
observada en los cortes sagital (izquierda), coronal (intermedia) y lateral (derecha) del abdomen.

de café y alcohol como posibles factores de riesgo pero los datos avanzada con diabetes preexistente debe hacer surgir la sospecha
son inconsistentes. Como en otros cánceres del tubo digestivo, se de cáncer pancreático.
asume que las dietas ricas en grasa y bajas en fibra, frutas y verdu- Encuestas epidemiológicas recientes confirmaron que
ras propician un riesgo mayor de cáncer pancreático. los individuos con pancreatitis crónica, en especial los casos de
Desde hace muchos años se sabe que la diabetes se vincula pancreatitis familiar, tienen un riesgo mayor de cáncer pancreá-
con esta enfermedad. De hecho, existe intolerancia a la glucosa en tico. 111,177,178 Estudios de cohorte grandes y retrospectivos de
80% de los pacientes con cáncer pancreático y cerca de 20% tiene pacientes con pancreatitis revelaron un aumento 20 veces mayor
diabetes manifiesta, una incidencia mucho mayor de la esperada del riesgo de cáncer pancreático. Al parecer, este riesgo elevado es
por la casualidad. La diabetes tipo 2 preexistente puede elevar el independiente del tipo de pancreatitis, un hallazgo consistente con
riesgo de cáncer pancreático. La diabetes de inicio reciente tam- el hecho de que casi todos los estudios demostraron poco efecto del
291
bién puede ser una manifestación temprana de un cáncer pancreá- consumo de alcohol en sí sobre el riesgo de carcinoma pancreático.
tico oculto. Por consiguiente, el inicio reciente de diabetes o un Se desconocen los mecanismos relacionados con la carcinogénesis
aumento súbito de la necesidad de insulina en una persona de edad en pacientes con pancreatitis preexistente. Sin embargo, en algunos

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enfermos con pancreatitis crónica se detectó en el epitelio ductal una investigación clínica en proceso con fármacos nuevos, como 1395
el oncogén K-ras mutado, que se encuentra en casi todos los casos erlotinib y cetuximab, que son inhibidores de EGFr y bevacizu-
de cáncer pancreático. mab, un inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular,
así como otros agentes dirigidos a la manipulación de factores de
Genética del cáncer de páncreas. Es probable que la carcino- crecimiento, sus receptores y segundos mensajeros. Sin embargo,
génesis pancreática incluya múltiples mutaciones que son hereda- la combinación de estos fármacos con la quimioterapia estándar
das y adquiridas conforme avanza la edad. El gen que muta más a en estudios recientes no ha producido mejorías significativas en la
menudo en el cáncer pancreático es el oncogén K-ras y cerca de 90% supervivencia general del cáncer pancreático.
de los tumores tiene una mutación. Esta mutación frecuente se
293
encuentra en lesiones precursoras y por consiguiente se piensa que Patología. Al parecer, el cáncer de páncreas surge a través de
ocurre en un momento temprano y es esencial para el desarrollo una progresión gradual de alteraciones celulares, del mismo modo
del cáncer pancreático. Es posible detectar mutaciones K-ras en que el cáncer de colon progresa por etapas de pólipo hiperplásico
el DNA de suero, heces, jugo pancreático y aspirados de tejidos de a cáncer invasor. La valoración histológica sistemática de áreas
pacientes con cáncer de páncreas, lo que sugiere que la presencia circundantes de los cánceres pancreáticos revela la presencia de caPÍTULO 33
de esta mutación puede proporcionar la base para estudios diag- lesiones precursoras que suelen denominarse en conjunto neoplasia
nósticos en individuos seleccionados. En cánceres pancreáticos se pancreática intraepitelial (fig. 33-65). Se han definido tres etapas de
expresa en exceso el oncogén HER-2/neu, homólogo del receptor de esta malformación. Las lesiones muestran las mismas mutaciones
factor de crecimiento epidérmico (EGFr, epidermal growth factor oncógenas y pérdida de genes supresores de tumor que se encuen-
receptor). Este receptor participa en las vías de transducción de tran en los cánceres invasores, lo que aumenta la frecuencia de tales
292
señal que conducen a la proliferación celular. En el cáncer pancreá- anormalidades con la atipia celular y la alteración de la estructura Páncreas
296
tico se encuentran deleción o mutación o ambas cosas, de múltiples progresivas. Un objetivo importante de la investigación actual
genes supresores de tumor, entre ellos p53, p16 y DPC4 (Smad 4) sobre el cáncer de páncreas es la capacidad para reconocer estas
y, en una minoría de los casos, BRCA2. Casi todos los cánceres 7 lesiones precursoras en seres humanos.
293
pancreáticos tienen tres o más de las mutaciones anteriores. Alrededor de dos tercios de los adenocarcinomas del
Con la culminación del proyecto del genoma humano, las páncreas se originan en la cabeza o el proceso unciforme del pán-
comparaciones del genoma normal y los resultados de la identifi- creas; 15% se desarrolla en el cuerpo y 10% en la cola y los tumores
cación de la secuencia del DNA del cáncer pancreático y de otros restantes muestran invasión difusa de la glándula. Las neoplasias
tipos de cáncer se volvieron un área de investigación activa. En del cuerpo y la cola del páncreas suelen ser más grandes cuando se
fecha reciente se investigó el panorama genético del adenocarci- diagnostican y por consiguiente son menos susceptibles de resec-
noma mediante tecnología de captura de exoma combinada con ción. Los tumores de la cabeza del páncreas se diagnostican casi
las plataformas de secuenciación SOLiD o Illumina de siguiente siempre en un momento más temprano porque causan ictericia por
generación, así como el análisis del número de copias. El análisis obstrucción. Los carcinomas ampollares, los del colédoco distal y
detallado de 99 tumores confirmó la importancia de las mutacio- los adenocarcinomas duodenales periampollares se encuentran en
nes ya conocidas, como KRAS, TP53, CDKN2A, SMAD4, MLL3, una forma similar respecto del cáncer de la cabeza del páncreas,
TGFBR2, ARID1A y SF3B1 en el cáncer pancreático, e identi- pero tienen un pronóstico un poco mejor, tal vez porque la obstruc-
ficó ocho nuevos genes con mutaciones sustanciales implicados ción temprana del colédoco y la ictericia conducen al diagnóstico.
en la modificación de la cromatina (EPC1 y ARID2), la reparación Además del adenocarcinoma ductal, que constituye alrede-
del daño al DNA (ATM) y otros mecanismos (ZIM2, MAP2K4, dor de 75% de los cánceres no endocrinos del páncreas, existe una
NALCN, SLC16A4 y MAGEA6). El análisis de vías de los genes diversidad de cánceres pancreáticos de tipos menos comunes. El
con alteraciones recurrentes también reveló la participación de carcinoma adenoescamoso es una variante con diferenciación glan-
genes para guía de axones, en particular la señalización de SLIT/ dular y escamosa. Por desgracia, la evolución biológica de esta
297
ROBO, en la carcinogénesis pancreática. Se espera que las téc- lesión no es mejor que la del adenocarcinoma ductal típico. El
294
nicas de secuenciación rápidas y sensibles generen mejores estra- carcinoma de células acinares es un tipo infrecuente de cáncer pan-
tegias diagnósticas y terapéuticas para el cáncer pancreático. Se creático que se presenta en la forma de un tumor grande, muchas
estima que hasta 10% de los cánceres pancreáticos aparece como veces de 10 cm de diámetro o más, pero el pronóstico de los pacien-
resultado de una predisposición genética hereditaria. Un antece- tes con estos tumores puede ser mejor que en el cáncer ductal.
dente familiar de cáncer pancreático en un pariente de primer grado Diagnóstico y estadificación. Es importante asignar la etapa
aumenta alrededor del doble el riesgo de cáncer pancreático. Los anatomopatológica exacta del cáncer de páncreas porque hace posi-
293
síndromes familiares de cáncer poco frecuentes que se acompañan ble una valoración cuantitativa precisa de los resultados y com-
de un riesgo mayor de cáncer de páncreas incluyen BRCA2, sín- paraciones entre instituciones. En el cuadro 33-21 se muestra la
drome familiar atípico de múltiples nevos-melanoma, pancreatitis estadificación del cáncer pancreático por tumor-ganglios-metásta-
hereditaria, poliposis adenomatosa familiar (FAP, familial adeno- sis (TNM, tumor-node-metastasis).
matous polyposis), cáncer colorrectal no polipósico hereditario, Las lesiones T1 tienen ≤ 2 cm de diámetro y se limitan al pán-
síndrome de Peutz-Jeghers y ataxia-telangiectasia. 293 creas. Las T2 también se restringen al páncreas, pero miden > 2 cm.
Además de mutaciones en los oncogenes y genes supresores Las T3 se extienden más allá del páncreas pero no afectan el tronco
de tumor, se sabe asimismo que los cánceres pancreáticos tienen celiaco o la arteria mesentérica superior. Por otro lado, las T4 afectan
alteraciones en la expresión de factores de crecimiento y sus recep- al tronco celiaco o la arteria mesentérica superior y no son suscep-
tores. Estos factores de crecimiento incluyen factor de crecimiento tibles de resección. Los tumores T1 y T2 sin afectación de ganglios
epidérmico, factor de crecimiento de fibroblastos, factor de trans- linfáticos se consideran enfermedad en estadio I (estadios IA y IB).
formación del crecimiento beta, factor de crecimiento parecido a Una invasión más extensa, como la que acompaña a los tumores
la insulina, factor de crecimiento de hepatocitos y factor de creci- T3, indica enfermedad en estadio II. Cualquier invasión ganglionar
miento del endotelio vascular. 292 indica enfermedad en estadio IIB. Los tumores con invasión local,
El hecho de que muchas hormonas gastrointestinales y fac- imposibles de extirpar (T4) sin metástasis se consideran estadio III,
tores de crecimiento afecten el crecimiento del páncreas exocrino mientras que los pacientes con metástasis a distancia, como el hígado
normal sugiere que estos péptidos también podrían afectar el cre- o los pulmones, se clasifican en estadio IV.
cimiento del cáncer pancreático y algunos estudios con cultivos Ocho por ciento de los casos de cáncer pancreático se diag-
celulares y animales de laboratorio apoyan esta hipótesis. Existe nostica cuando el tumor todavía está confinado al sitio primario
295
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1396



















parTe ii

















ConsideraCiones espeCífiCas




Normal PanIN-1A PanIN-1B PanIN-2 PanIN-3
Acortamiento K-ras Invasión
de telómero
PSCA, mucina 5, fascina
p16

Mucina 1 Mucina 1
Ciclina D1
p53, DPC4, BRCA2
KI-67, TopoΙΙα, 14-3-3σ
Mesotelina
Figura 33-65. Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN). Imagen histológica (panel superior) que muestra los grados PanIN-1A (A), PanIN-B
(B), PanIN-2 (C) y PanIN-3 (D), así como un esquema de la correlación de los rasgos histológicos con los fenómenos de mutación (panel inferior)
que muestra las anormalidades acumulativas de factores promotores tumorales y supresores tumorales, como K-ras, p53, etc. y su fenotipo celular
correspondiente. (Tomada de Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, et al: An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial
neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol. 28:977, 2004.)

(estadio localizado); 27% se diagnostica cuando el cáncer ya se El páncreas se halla en un punto profundo en el abdomen y los
diseminó a los ganglios regionales o cuando hay extensión directa síntomas tempranos de cáncer son con frecuencia muy vagos para
fuera del sitio primario; 53% se diagnostica cuando ya existen suscitar sospechas de la enfermedad. Por último, la mayoría de los
metástasis (estadio a distancia) y en el restante 12% se desconoce la pacientes presenta dolor e ictericia. En el examen físico el adelga-
información para estadificación. Las tasas de supervivencia corres- zamiento es evidente y la piel está ictérica; casi en una cuarta parte
pondientes a cinco años fueron: 23.3% para el tumor localizado; de los casos se palpa la vesícula biliar distendida. Los sujetos más
8.9% para el regional; 1.8% para el tumor a distancia y 3.9% para afortunados tienen tumores situados en un área en la que aparecen
el que carece de estadificación. La tasa de supervivencia relativa pronto obstrucción biliar e ictericia y ello da lugar a pruebas diag-
general a cinco años para pacientes con cáncer pancreático entre nósticas. Por desgracia, la inmensa mayoría de los enfermos no se
2002 y 2008 de 18 áreas geográficas de la Surveillance, Epidemio- diagnostica hasta que hay pérdida de peso, un signo de enfermedad
logy and End Results fue de 5.8%. 298 avanzada.
El problema más crítico para tratar con efectividad el cáncer Aunque a menudo se piensa que el carcinoma del páncreas se
de páncreas es la falta de medios para el diagnóstico temprano. presenta con ictericia indolora (para diferenciarlo de la coledoco-

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1397
Cuadro 33-21
Estadificación del cáncer de páncreas
Tumor (T)
TX: no puede valorarse el tumor primario
T0: sin evidencia de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor limitado al páncreas y mide ≤ 2 cm en su dimensión máxima
T2: tumor limitado al páncreas y mide > 2 cm en su dimensión máxima
T3: el tumor se extiende fuera del páncreas, pero sin afectación del tronco celiaco o la arteria mesentérica superior
T4: el tumor afecta el tronco celiaco o la arteria mesentérica superior (tumor no susceptible de resección)
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: no pueden valorarse los ganglios linfáticos regionales caPÍTULO 33
N0: sin metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1: metástasis a ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
MX: no pueden valorarse las metástasis a distancia
M0: sin metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia Páncreas
Estadio T N M Descripción
IA 1 0 0 Limitado al páncreas, ≤ 2 cm
IB 2 0 0 Limitado al páncreas, > 2 cm
IIA 3 0 0 Rebasa el páncreas, pero no afecta arterias
IIB 1-3 1 0 Cualquier tumor sin afectación arterial con invasión de ganglios linfáticos
III 4 Cualquiera 0 El tumor afecta arterias (no susceptible de resección)
IV Cualquiera Cualquiera 1 Cualquier tumor con metástasis a distancia
Usado con autorización del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el AJCC Cancer Staging Ma-
nual, Seventh Edition (2010), publicado por Springer Science and Business Media LLC. www.springer.com




litiasis), esto no siempre es así. La mayoría de los individuos tiene gación que aprovecha los avances recientes en genómica, análisis
dolor como parte del complejo sintomático de cáncer de páncreas de expresión génica y proteómica demostró miles de genes y sus
y con frecuencia es el primer síntoma. Por consiguiente, el cono- proteínas correspondientes que se expresan de manera diferencial
cimiento de la forma en que se percibe el dolor pancreático puede en tumores pancreáticos y tienen la capacidad para la detección
ayudar a los clínicos a sospechar cáncer de páncreas. El dolor rela- temprana del cáncer pancreático. Cabría esperar que algunas de
300
cionado con este último se localiza en el epigastrio, pero puede esas proteínas se expresen en la superficie celular o en el jugo pan-
proceder de cualquier parte del abdomen y muchas veces es trans- creático y en el futuro sean útiles como biomarcadores del cáncer
fictivo hacia la espalda. Cuando se interroga en retrospectiva, los pancreático.
pacientes refieren dolor leve y vago durante muchos meses antes En pacientes con ictericia, un primer estudio de imágenes
del diagnóstico. Debe conservarse un umbral bajo para solicitar un diagnósticas razonable es la ecografía del abdomen. Cuando no
estudio de CT con un “protocolo pancreático” en personas de edad se observa dilatación de la vía biliar es probable una enfermedad
avanzada con dolor inexplicable y persistente, aunque vago, en el hepatocelular. La demostración de colelitiasis y dilatación de la vía
abdomen. Como se mencionó, la diabetes de inicio reciente en un biliar sugieren el diagnóstico de coledocolitiasis y el siguiente paso
anciano, en especial si se combina con dolor vago del abdomen, lógico sería una ERCP para despejar el conducto biliar. Cuando
debe llevar a investigar la presencia de cáncer pancreático. no existen cálculos biliares, es probable una obstrucción maligna
Es lamentable que en la actualidad no exista un marcador del conducto biliar y el siguiente paso sería un estudio de CT en
sérico sensible y específico que favorezca el diagnóstico oportuno lugar de una ERCP. En los individuos con sospecha de cáncer de
del cáncer de páncreas. Cuando existe ictericia, cabe esperar hiper- páncreas sin ictericia no es apropiada una ecografía y el primer
bilirrubinemia directa y fosfatasa alcalina elevada, pero no tiene estudio debe ser la CT.
gran relevancia en el diagnóstico además de confirmar obvieda- Hoy en día, el estudio diagnóstico y de estadificación del cán-
des. En la obstrucción biliar de larga duración está prolongado el cer pancreático es la CT espiral dinámica con medio de contraste
tiempo de protrombina por agotamiento de vitamina K, una vita- y se han mejorado de forma constante las técnicas (fig. 33-66).
mina liposoluble cuya absorción depende del flujo de bilis. CA19-9 La precisión del estudio de CT para predecir una enfermedad no
es un antígeno de carbohidratos relacionado con mucina que puede susceptible de resección es de 90 a 95%. Por el contrario, las
301
detectarse en el suero de individuos con cáncer pancreático. En imágenes por CT son menos exactas para predecir si la enfermedad
cerca de 75% de los sujetos con cáncer de páncreas están eleva- es susceptible de resección. En la CT pueden pasar inadvertidas
das las concentraciones séricas. No obstante, el CA19-9 también pequeñas metástasis hepáticas y a veces es difícil predecir el com-
se eleva en 10% de los pacientes con enfermedades benignas de promiso arterial. Los hallazgos en la CT que sugieren que el tumor
páncreas, hígado y conductos biliares. Por consiguiente, el antí- no es susceptible de resección incluyen invasión de la arteria hepá-
299
geno no es lo suficientemente sensible ni específico para permitir tica o a la mesentérica superior, ganglios linfáticos crecidos fuera
un diagnóstico más temprano de cáncer de páncreas. La investi- de los límites de resección, ascitis y metástasis a distancia (p. ej.,

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1398
Conducto pancreático dilatado
en el cuerpo del páncreas Cuerpo del páncreas
Estómago
Conducto biliar dilatado Vesícula biliar
con endoprótesis
Vena porta
Duodeno
Arteria
hepática

Confluencia
Tronco celiaco esplenoportal
Vena esplénica Vena cava SMA Endoprótesis
en vía biliar
Vesícula biliar
Vena porta Vena porta
SMA
SMA
parTe ii
Duodeno


Tumor en la cabeza Tumor en la
del páncreas cabeza y proceso Plano adiposo entre un
unciforme tumor en la cabeza del
del páncreas páncreas y la vena porta

Figura 33-66. Imagen por tomografía computarizada que muestra cáncer de páncreas susceptible de resección. SMA, arteria mesentérica superior.



al hígado). La invasión de la vena mesentérica superior o porta no Como intento para evitar estas laparotomías inútiles, varios
ConsideraCiones espeCífiCas
es en sí misma una contraindicación para resección mientras sean cirujanos aconsejan una laparoscopia preliminar en individuos con
permeables estos vasos. Los tumores se consideran “en el límite una enfermedad cuya CT denota una tumoración susceptible de
de la resección” si la SMA, tronco celiaco o arteria hepática están resección (fig. 33-67). Las publicaciones indican que la laparos-
rodeadas ≥ 180 grados de su circunferencia, o si existe un segmento copia diagnóstica con el uso de ecografía mejora la precisión para
corto de oclusión venosa. Además, los pacientes con hallazgos predecir la posibilidad de resección hasta 98%. La técnica com-
302
de CT sospechosos de metástasis, como las lesiones hepáticas de prende más que la mera observación simple con el endoscopio y
1 mm, demasiado pequeñas para identificarlas con precisión o para requiere la colocación de múltiples trócares y manipulación de los
realizar una biopsia, se consideran “en el límite de la resección” tejidos. Se exploran de manera general las superficies peritoneales.
porque se trata de pacientes con múltiple morbilidad concomi- Se examinan el ligamento de Treitz y la base del mesocolon trans-
tante y estado funcional marginal. Existe un consenso creciente de verso para buscar un tumor. Se corta el ligamento gastrocólico y se
que debe considerarse el tratamiento neoadyuvante en todos los observa la transcavidad de los epiplones. A continuación se utiliza
pacientes con evidencia radiográfica de extensión a las estructuras la sonda de ecografía para examinar el hígado, el hilio hepático, la
vasculares adyacentes. vena porta y la arteria mesentérica superior.
En la actualidad la CT es quizás el medio único más versá- El porcentaje de pacientes en los que una laparoscopia posi-
til y rentable para el diagnóstico de cáncer de páncreas. La MRI tiva contribuye a evitar una laparotomía no terapéutica varía de 10
abdominal evoluciona con rapidez, pero en esencia brinda la misma a 30% en el carcinoma de la cabeza del páncreas, pero puede ser
información que la CT. Cada vez se dispone más de la tomografía
por emisión de positrones y suele ayudar a diferenciar la pancrea-
titis crónica del cáncer de páncreas. Puede usarse EUS para reco-
nocer masas pancreáticas pequeñas que podrían pasarse por alto
con el estudio de CT y se utiliza a menudo cuando hay una gran
sospecha de cáncer de páncreas, pero no se identifica una masa
en la CT. La EUS tiene la ventaja adicional de proporcionar la
oportunidad para efectuar una biopsia transluminal de masas pan-
creáticas, aunque no se requiere un diagnóstico histológico antes
de una pancreaticoduodenectomía. Sin embargo, quizá se requiera
un diagnóstico histológico en pacientes específicos, como los que
se incluyen en un estudio clínico neoadyuvante (preoperatorio)
o antes de quimioterapia en tumores avanzados. La EUS es una
prueba sensible para invasión de venas porta/mesentérica superior,
aunque en ocasiones es menos eficaz para reconocer invasión de la
arteria mesentérica superior. Cuando se utilizan todas las modalida-
des de estadificación actuales, su precisión publicada para predecir
la posibilidad de resección se aproxima a 80%, lo que significa
que en uno de cada cinco pacientes que llegan al quirófano para
someterse a extirpación curativa se encontrará en la intervención Figura 33-67. Metástasis hepática identificada en la laparoscopia
una enfermedad no susceptible de resección. 302 diagnóstica.

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tan alta como 50% en enfermos con tumores del cuerpo y la cola cionamiento deficiente. Cuando los individuos desean tratamiento 1399
de la glándula. A medida que mejora la calidad del estudio de CT, antineoplásico es importante alentarlos para incluirlos en estudios
disminuye la utilidad de la laparoscopia diagnóstica sistemática. clínicos de tal manera que puedan lograrse adelantos terapéuticos.
No obstante, la morbilidad de la laparoscopia diagnóstica es menor En general, en el cáncer de páncreas avanzado hay tres proble-
que la de la laparotomía y el procedimiento puede practicarse en mas clínicos que requieren paliación: dolor, ictericia y obstrucción
forma ambulatoria. Los individuos en quienes se encuentra una duodenal. Los narcóticos por vía oral son el elemento fundamental
enfermedad no susceptible de resección se recuperan en menos para controlar el dolor. Con frecuencia se utilizan preparados de libe-
tiempo por una laparoscopia que por una laparotomía y pueden ración sostenida de sulfato de morfina. El dolor muy intenso que pre-
recibir quimioterapia y radiación paliativas en un lapso más corto. sentan los pacientes con cáncer de páncreas avanzado suele atribuirse
Asimismo, se evitan los posibles efectos inmunodepresores de un a la invasión de troncos nerviosos retroperitoneales. El bloqueo
procedimiento quirúrgico mayor y también el efecto psicológico neural del plexo celiaco suele controlar con eficacia el dolor varios
negativo de una operación mayor y dolorosa, con escaso beneficio. meses, aunque en ocasiones es necesario repetir el procedimiento. 304
La obstrucción biliar puede aliviarse con un método endos- En la mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas existe
cópico en casi todos los casos. Cuando se utilizan endoprótesis ictericia y el problema más molesto para el enfermo es el prurito caPÍTULO 33
de plástico grandes (10F), la mayoría de los sujetos no necesita concurrente. La obstrucción biliar también puede conducir a colan-
una nueva endoprótesis durante unos tres meses. Las endoférulas gitis, coagulopatía, síntomas digestivos e insuficiencia hepatocelu-
metálicas duran alrededor de cinco meses en promedio y a menudo lar. Antes, los cirujanos practicaban una derivación biliar cuando
presentan fallas por el simple crecimiento del tumor hacia la luz. encontraban en la laparotomía una enfermedad no susceptible de
303
Si se toma en cuenta que los sujetos con cáncer de páncreas no resección. Hoy en día muchos pacientes ya tienen instalada una
susceptible de resección viven < 1 año, es poco probable que sea endoprótesis en el colédoco cuando se operan, es por ello que no Páncreas
necesario cambiar las endoprótesis en múltiples ocasiones. se ha aclarado la necesidad de una derivación biliar quirúrgica. Si
Quizá se aplique mejor la laparoscopia diagnóstica a personas se realiza una derivación quirúrgica, el método preferido es una
con cáncer de páncreas en una forma selectiva. La laparoscopia coledocoyeyunoanastomosis. Aunque es fácil practicar una cole-
diagnóstica también ofrece mayor rendimiento en pacientes con docoduodenoanastomosis, se piensa que no es razonable este pro-
tumores grandes (> 4 cm), neoplasias localizadas en el cuerpo o cedimiento por la proximidad del duodeno con el tumor. Algunos
la cola, enfermos con datos dudosos de metástasis o ascitis en el autores sugieren no utilizar la vesícula biliar para la derivación
estudio de CT e individuos con otras indicaciones de enfermedad biliar; pero es adecuado siempre que el conducto cístico penetre
305
avanzada, como pérdida notable de peso o CA19-9 muy alto claramente en el colédoco arriba del tumor.
(> 1 000 U/ml). En la figura 33-68 se muestra un algoritmo para La obstrucción duodenal es un acontecimiento tardío en el
el diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de páncreas. cáncer de páncreas y sólo ocurre en 20% de los pacientes. Por
305
Procedimientos abiertos y endoscópicos paliativos. En 85 estas razones, cuando no hay síntomas o signos de obstrucción, por
a 90% de los pacientes con cáncer de páncreas cuya enfermedad ejemplo, un tumor que rodee el duodeno al momento de la interven-
impide una resección quirúrgica es muy importante el tratamiento ción quirúrgica, es motivo de controversia el uso sistemático de gas-
paliativo apropiado y eficaz para la calidad de vida restante. Por troyeyunoanastomosis profiláctica. Aunque son poco frecuentes las
el mal pronóstico de esta enfermedad, no es apropiado utilizar fugas anastomóticas, en ocasiones la gastroyeyunoanastomosis se
esquemas que impliquen penetración corporal y toxicidad en suje- acompaña de retraso del vaciamiento gástrico, que es el síntoma real
tos con una enfermedad en extremo avanzada y un estado de fun- que debe tratarse y para el que está diseñado este procedimiento.



Estudio de CT
Fase Quad
Multidetector
Cortes finos




Tumor no Tumor susceptible Sin tumor pero
susceptible de resección persiste la sospecha
de resección
Laparoscopia Biopsia guiada por ERCP/EUS
Biopsia guiada diagnóstica Procedimiento EUS laparoscópica Observar/repetir
por CT o EUS (selectiva) de Whipple diagnóstica estudio de imagen


Estudio clínico
Estudio clínico
Estudio neoadyuvante
clínico (preoperatorio)

Figura 33-68. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de páncreas. Cuando el estudio de CT muestra un tumor susceptible de resec-
ción, se invita a los pacientes a participar en un estudio clínico después de la confirmación histológica mediante biopsia guiada por CT o ecografía
endoscópica. Si el estudio de CT demuestra una anomalía susceptible de resección, se realiza una laparoscopia diagnóstica selectiva en sujetos con
tumores del cuerpo o cola, si en la CT se encuentran hallazgos dudosos de metástasis, ascitis, CA19-9 elevado o pérdida de peso notable. También
se lleva a cabo en estos individuos laparoscopia diagnóstica si eligen participar en un estudio clínico de tratamiento neoadyuvante (preoperatorio).
En los casos en que no se demuestra un tumor en el estudio de CT, pero aún se sospecha cáncer, se indican EUS o colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (ERCP) con cepillado y puede repetirse la CT después de un intervalo de observación.

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1400 endoscópicas no duran tanto tiempo como una derivación quirúr-
gica. Con las endoprótesis son más comunes las recurrencias de la
obstrucción y colangitis y ello tiene como resultado una paliación
inferior. A pesar de ello, este método de mínima penetración corpo-
ral se acompaña de una morbilidad y mortalidad iniciales conside-
rablemente menores en comparación con la derivación quirúrgica.
Las endoprótesis metálicas expansibles recientes poseen mejor per-
meabilidad y proporcionan mejor paliación que las endoprótesis
de plástico.
Cuando en una laparoscopia diagnóstica inicial se encuentra
una contraindicación para el procedimiento de Whipple, por ejem-
plo metástasis hepáticas, no es apropiado llevar a cabo una laparo-
tomía tan sólo para crear una derivación biliar. En estos casos es
mejor colocar una endoprótesis endoscópica. En cambio, cuando ya
se practicó una laparotomía como parte de la valoración para esti-
mar la posibilidad de resección y no es posible un procedimiento de
parTe ii
Whipple, suele efectuarse una derivación quirúrgica. No obstante,
si el sujeto tiene una endoprótesis endoscópica funcional colocada,
quizá sea razonable evitar la derivación.
Quimioterapia y radiación paliativas. Los pacientes con enfer-
medad local avanzada y no susceptible de resección se tratan con
quimioterapia y quizá radiación y los pacientes con enfermedad
metastásica en etapa IV se tratan con quimioterapia sistémica. La
Figura 33-69. Derivación bilioentérica para la paliación del cáncer gemcitabina recibió la aprobación de la U.S. Food and Drug Admi-
pancreático no susceptible de resección. (Reproducida con autorización nistration (FDA) para el cáncer pancreático en 1996. En enfermos
de Bell RH Jr: Atlas of Pancreatic Surgery. En Bell RH Jr, Rikkers con cáncer pancreático no susceptible de resección, la gemcitabina
LF, Mulholland MW [eds]: Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. produce mejoría sintomática; mejora el control del dolor y el estado
306
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p 1074.) de desempeño y permite el aumento de peso. Sin embargo, la
supervivencia sólo mejoró en uno a dos meses. El erlotinib se
ConsideraCiones espeCífiCas
aprobó en 2005 con base en una mejoría apenas mínima en la
Tanto si se efectúan una derivación biliar y una entérica como supervivencia general cuando se combina con gemcitabina. Con
si tan sólo se practica la primera, se pasa el yeyuno adelante del frecuencia se usan 5-fluorouracilo (5-FU) y capecitabina como sen-
colon y no en forma retrocólica, en la que el tumor podría invadir sibilizadores a la radiación en pacientes que reciben radioterapia.
el intestino en menos tiempo. Algunos cirujanos utilizan un asa de El régimen FOLFIRINOX (5-fluorouracilo, ácido folínico, irinote-
yeyuno con una yeyunoyeyunoanastomosis para desviar el flujo cán y oxaliplatino) es un esquema de quimioterapia intensivo; en
intestinal de la anastomosis bilioentérica. Otros emplean un asa fecha reciente se demostró que mejora la tasa de respuesta objetiva
en Y de Roux con la gastroyeyunoanastomosis 50 cm por adelante de 9 a 32% y la mediana de supervivencia de los pacientes con
de la hepatoyeyunoanastomosis (fig. 33-69). Las posibles ventajas cáncer pancreático metastásico de siete a 11 meses, pero la mejo-
del extremo en Y de Roux desfuncionalizado incluyen su facilidad ría se acompaña de mayor toxicidad, por lo que es importante la
para alcanzar el hilio hepático, probable disminución del riesgo selección de los pacientes. Aunque es posible que estos resul-
307
de colangitis y mejor tratamiento de las fugas anastomóticas bilia- tados justifiquen el tratamiento en enfermos que comprenden los
res. Si se practica una gastroyeyunoanastomosis debe colocarse en beneficios y los riesgos, la falta de una ventaja importante en la
forma suspendida y posterior a lo largo de la curvatura mayor para supervivencia debe alentar a los médicos a remitir a las personas
mejorar el vaciamiento gástrico y no debe efectuarse una vagoto- motivadas a protocolos experimentales, ya que sólo a través de la
mía. Cuando los individuos que se exploran con laparoscopia tie- investigación clínica constante se desarrollarán tratamientos más
nen una anomalía no susceptible de resección, es posible paliar la útiles para el cáncer de páncreas.
ictericia con un método de mínima penetración corporal mediante
ERCP y colocación endoscópica de una endoprótesis biliar metá- Ablación para la enfermedad localmente avanzada no sus-
lica expansible cubierta (fig. 33-70). Sin duda, las endoprótesis ceptible de resección. El atrapamiento persistente de las arterias















Figura 33-70. Endoprótesis biliar metá-
lica expansible. Después de la canulación
para ERCP del colédoco distal (izquierda),
la endoprótesis se hace avanzar sobre la
cánula y se coloca a través de la obstrucción
en la parte distal del colédoco (derecha).

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después del tratamiento neoadyuvante contraindica la resección. Cuadro 33-22 1401
Hay informes de que la electroporación (electropermeabilización)
irreversible con el Nanoknife permite el tratamiento de tumores Datos en la exploración
®
pancreáticos colindantes con estructuras vasculares sin afectar los Hallazgos que contraindican una resección
vasos ni preocupación por el efecto de disipador térmico del flujo Metástasis hepáticas (cualquier tamaño)
sanguíneo cercano. Esta modalidad es nueva, pero los reportes Afectación de ganglios linfáticos celiacos
308
iniciales con cantidades limitadas de pacientes indican que puede
ser segura en combinación con la quimioterapia. Se necesitan estu- Implantes peritoneales
dios prospectivos con asignación al azar. Sin embargo, estos resul- Afectación de ganglios linfáticos del hilio hepático
tados iniciales son muy interesantes por la posibilidad de reducir Hallazgos que no contraindican una resección
la etapa y ofrecer la cirugía a pacientes que tenían un diagnóstico Invasión de duodeno o parte distal del estómago
inicial de enfermedad local avanzada no susceptible de resección. Ganglios linfáticos peripancreáticos afectados
Ganglios linfáticos afectados a lo largo del hilio hepático que
Resección quirúrgica: pancreaticoduodenectomía. En un sujeto caPÍTULO 33
con indicaciones apropiadas de cáncer pancreático, sea por medios pueden extirparse junto con la pieza
clínicos o imagenológicos, o ambos, no es esencial el diagnóstico
histológico antes de llevar a cabo una pancreaticoduodenectomía.
Aunque la biopsia percutánea guiada por CT es segura, es posible nace de la arteria mesentérica superior, por detrás del páncreas y
que ocurran complicaciones como hemorragia, pancreatitis, fístula, sube paralela y adyacente a las venas mesentérica superior y porta.
absceso e incluso la muerte. Rara vez se observa diseminación del La presencia de una arteria hepática derecha aberrante debe ser Páncreas
tumor a lo largo del trayecto subcutáneo de la aguja. Asimismo, evidente en la CT preoperatoria y puede identificarse durante la
la aspiración con aguja fina (FNA) bajo guía con EUS es segura y operación mediante palpación en la parte posterior del ligamento
se tolera bien. El problema con la biopsia preoperatoria o incluso hepatoduodenal, donde se percibe un pulso prominente por detrás
transoperatoria es que muchos cánceres pancreáticos no tienen una y a la derecha de la vena porta.
gran cantidad de células y contienen una cantidad considerable Se examina el hilio hepático. Los ganglios linfáticos crecidos
de tejido fibroso, de tal manera que es posible malinterpretar una o firmes que pueden deslizarse hacia la cabeza pancreática con la
biopsia como pancreatitis crónica si no incluye células glandula- pieza no impiden la resección. Si la fase de valoración revela que
res malignas. Cuando existen indicaciones clínicas y radiológicas no hay contraindicaciones para el procedimiento de Whipple (cua-
preoperatorias de cáncer de páncreas, una biopsia negativa no debe dro 33-22), se inicia la fase de resección.
impedir la resección. En individuos que no son elegibles para esta Si va a conservarse el píloro, el estómago y la parte proxi-
última por enfermedad metastásica, es importante una biopsia para mal del duodeno se movilizan para separarlos del páncreas, con lo
diagnóstico histológico porque estos enfermos pueden ser elegi- que se conservan los vasos gastroepiploicos que llegan al píloro.
bles para estudios clínicos de quimioterapia paliativa. En pacientes Se identifica la parte proximal de la arteria hepática, casi siempre
cuya presentación clínica y estudios de imagen sugieren más otros mediante la extirpación de un ganglio linfático que a menudo se
diagnósticos alternativos, como linfoma o tumores de células de encuentra justo delante de la arteria. Se diseca la arteria hepática
los islotes pancreáticos, es en particular relevante llevar a cabo un hacia el hilio del hígado. Es necesario ligar los vasos pequeños en
intento radical para obtener el diagnóstico histológico antes de la esta área con seda 3-0 o 4-0 para evitar una hemorragia molesta en
operación. En estas personas puede evitarse del todo esta última caso que se torne más tediosa una disección subsecuente. Se iden-
en caso de linfoma o bien se justifica un método de citorreducción tifica la rama gastroduodenal de la arteria hepática. Se pinza como
radical si se trata de un carcinoma de células insulares. prueba para comprobar que aún existe un pulso potente en la arteria
La pancreaticoduodenectomía puede realizarse a través de una hepática propia antes de cortar la arteria gastroduodenal. Una vez
incisión en la línea media desde la apófisis xifoides a la cicatriz que se secciona esta última, se desplaza la arteria hepática hacia la
línea media y el colédoco hacia fuera para descubrir la superficie
umbilical o a través de una incisión subcostal bilateral. La parte anterior brillante de la vena porta atrás de ellos. Sólo se diseca la
inicial de la intervención es una valoración para determinar la facti- superficie anterior de la vena. Si no hay invasión tumoral, se sepa-
bilidad de realizar la resección. Se valoran de manera minuciosa el rará con facilidad el cuello del páncreas de la vena. Un instrumento
hígado y las superficies peritoneales viscerales y parietales. Se abre seguro para esta disección es una pinza grande de punta roma. En
el epiplón gastrohepático y se examina el tronco celiaco en busca seguida puede crearse el túnel bajo el cuello del páncreas de las
de ganglios linfáticos crecidos. Se observa la base del mesocolon partes inferior y superior.
transverso a la derecha de los vasos cólicos medios para buscar En seguida se diseca la vesícula biliar del hígado, se ligan
invasión tumoral. el conducto y la arteria císticos y se extirpa la vesícula. Se realiza
El segmento ascendente y el ángulo hepático del colon se la división circunferencial del conducto hepático común. El duo-
separan del duodeno y la cabeza pancreática y se desplazan hacia deno se divide a 2 cm del píloro (lo que define el procedimiento
la línea media. Se realiza una maniobra de Kocher mediante la como una pancreaticoduodenectomía con conservación del píloro
disección detrás de la cabeza pancreática. Se identifica la vena o PPPD) o se divide el antro, según la descripción clásica de Whi-
mesentérica superior desde una etapa temprana del procedimiento pple. El yeyuno se divide más allá del ligamento de Treitz y el
y se diseca hacia el borde inferior del cuello del páncreas. La mesenterio se liga hasta que el yeyuno pueda desplazarse hasta un
vena y arteria gastroepiploicas se ligan para prevenir cualquier sitio posterior a los vasos mesentéricos superiores de izquierda a
lesión por tracción. La relación del tumor con la vena y arteria derecha.
mesentéricas superiores no puede valorarse de manera precisa Luego se divide el conducto hepático común, justo arriba
por palpación en este momento y no se determina con seguridad de la entrada del conducto cístico y el conducto se diseca hasta
hasta más avanzada la operación, cuando se divide el cuello del el borde superior del duodeno. La tracción de la parte distal de
páncreas y el cirujano se dedica a la resección. Es mejor identi- la vía biliar en sentido caudal abre el plano para hacer visible la
ficar el compromiso de los vasos mesentéricos mediante una CT porción anterior de la vena porta. Se divide el cuello pancreá-
preoperatoria de alta calidad. tico anterior a la vena porta (fig. 33-71). Después se disecan
Es importante valorar si existe una arteria hepática derecha la cabeza pancreática y el proceso unciforme para separarlos de la
aberrante, presente en 20% de las personas. La arteria aberrante cara lateral derecha de la vena mesentérica superior, se ligan las

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1402



















parTe ii













Figura 33-71. División del cuello del páncreas. Se separa el cuello
pancreático de la superficie anterior de la vena porta y a continuación
se corta. Cuando no está afectado por tumor, el cuello del páncreas se Figura 33-72. Disección de la cabeza y el proceso unciforme del pán-
ConsideraCiones espeCífiCas
desprende con facilidad de la vena. Una pinza grande con punta roma creas. Estas dos estructuras se disecan de la superficie lateral derecha
es un instrumento seguro para esta disección. (Reproducida con auto- de la vena mesentérica superior y la vena porta tras ligar las ramas
rización de Bell RH Jr: Atlas of pancreatic surgery, en Bell RH Jr., venosas frágiles. (Reproducida con autorización de Bell RH Jr: Atlas
Rikkers LF, Mulholland MW [eds]: Digestive Tract Surgery: A Text of pancreatic surgery, en Bell RH Jr., Rikkers LF, Mulholland MW
and Atlas. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p 1054.) [eds]: Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia: Lip-
pincott-Raven, 1996, p 1056.)



ramas frágiles que drenan a la cabeza y el proceso unciforme menudo puede hacerse la reconstrucción con una anastomosis pri-
hacia la vena porta (fig. 33-72). El proceso unciforme se diseca maria de la vena. Cuando se requiere una resección mayor de 2
luego de la cara posterior y lateral de la arteria mesentérica supe- cm, puede usarse un injerto de interposición, como la vena yugular
rior. Ésta puede ser la parte más laboriosa de la operación, pero interna, para lograr una reconstrucción sin tensión. En los últimos
la separación minuciosa de todo el tejido de los vasos mesenté- 10 años se han publicado estudios que valoran las tasas de mortali-
ricos ayuda a evitar la resección incompleta. Se irriga la herida dad y la supervivencia prolongada después de la resección parcial y
y se asegura una hemostasia meticulosa en este punto porque es segmentaria de la vena porta o mesentérica; las tasas de mortalidad
más difícil observar el área de la vena porta y el retroperitoneo son menores a 5%, similares a las obtenidas con pancreaticoduode-
después de terminar la fase de reconstrucción. nectomía estándar. Cuando se realiza en centros hospitalarios con
La reconstrucción comprende primero la anastomosis del experiencia, los resultados quirúrgico y oncológico de la pancreati-
páncreas, a continuación el colédoco y al final el duodeno y el coduodenectomía con o sin resección venosa parecen similares. 309,310
estómago. Hay varias técnicas para la anastomosis pancreática Pancreatectomía de mínima invasión. La seguridad de la pan-
y todas se acompañan de resultados finales similares. Una vez createctomía distal laparoscópica está comprobada y es adecuada
que se termina la anastomosis del páncreas, se realiza la cole- para todas las indicaciones de la pancreatectomía. Esta técnica se
docoyeyunoanastomosis en el extremo yeyunal a unos 10 cm de acompaña de menor hemorragia y recuperación más rápida. Las
la anastomosis pancreática. Por lo general se efectúa en forma lesiones centrales situadas cerca de la confluencia esplenorrenal
terminolateral con una capa de puntos separados. La duodeno- deben manejarse con cautela por vía laparoscópica. Las tecnologías
yeyunoanastomosis o la gastroyeyunoanastomosis se llevan a robóticas, como el da Vinci Surgical System facilitan la disección
®
cabo otros 10 a 15 cm por delante de la anastomosis biliar con y el control de los vasos mayores y quizá también la hagan más
una técnica de dos planos. segura. El interés en la pancreaticoduodenectomía laparoscópica va
Pancreaticoduodenectomía con resección vascular. Es crucial en aumento, algunos de los primeros médicos en adoptarla refieren
la estadificación exacta del cáncer pancreático con una CT preope- excelentes resultados, comparables al procedimiento abierto, en
311
ratoria de alta resolución. El compromiso de la arteria mesentérica series de una sola institución. Los resultados iniciales indican
superior, el tronco celiaco o la arteria hepática indican un tumor T4/ que esta técnica es factible, pero se requiere una experiencia y peri-
etapa 3, con avance local y no susceptible de resección. Sin embargo, cia considerables en la resección pancreática abierta y en técnicas
el compromiso de la vena porta o la vena mesentérica superior no laparoscópicas avanzadas para obtener estos resultados. Ahora se
siempre impide la resección, siempre que la confluencia de la vena investiga si las ventajas que se observan en otras áreas de la cirugía
mesentérica superior y la vena porta se mantenga permeable. A de invasividad mínima se aplican al procedimiento de Whipple.

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Variaciones y controversias. La preservación del píloro tiene Las técnicas para pancreaticoyeyunostomía incluyen suturas 1403
varias ventajas teóricas que incluyen la prevención del reflujo de terminolateral o terminoterminal y del conducto con la mucosa o
secreciones pancreatobiliares al estómago, disminución de la inci- invaginación (fig. 33-73). Asimismo, se ha investigado la pancrea-
dencia de ulceración marginal, secreción de ácido gástrico y libe- togastrostomía.
ración de hormonas normales y mejoría de la función gástrica. Al Algunos cirujanos utilizan endoprótesis, goma de fibrina para
parecer, en algunos estudios los pacientes con resecciones en las sellar la anastomosis u octreótido para disminuir las secreciones
que se conserva el píloro recuperaron el peso mejor que los testigos pancreáticas. Al margen de la combinación de estas técnicas utili-
históricos. Es posible que la recuperación del vaciamiento gástrico zadas, la tasa de fístula pancreática siempre es de 10%. Por consi-
en el posoperatorio inmediato requiera más tiempo después de la guiente, la elección de las técnicas depende más de la experiencia
operación con conservación del píloro y se discute si la preserva- personal del cirujano.
ción del píloro proporciona alguna mejoría importante en la calidad La mayoría de los cirujanos coloca sondas de drenaje alre-
de vida a largo plazo. 312,313 dedor de la anastomosis pancreatobiliar porque en uno de cada 10 caPÍTULO 33











Páncreas












A B






















C D


















E
Figura 33-73. Técnicas para pancreaticoyeyunostomía. A a D. Conducto a mucosa, terminolateral. E. Fotografías transoperatorias de pancreati-
coyeyunostomía terminolateral. F a J. Invaginación terminoterminal. K a O. Invaginación terminolateral.

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1404














F



parTe ii

















ConsideraCiones espeCífiCas






G H
























I J

Figura 33-73. (Continuación)














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1405
















K caPÍTULO 33









Páncreas








M
L























N O

Figura 33-73. (Continuación)



sujetos no es posible evitar la alteración de la pancreaticoyeyu- incidente es una indicación para realizar un angiograma o regresar
nostomía. Esta complicación puede dar lugar al desarrollo de un al paciente al quirófano para hacer un drenaje amplio de la pancrea-
absceso en la parte superior del abdomen o presentarse como una ticoyeyunostomía y reparar el vaso sanguíneo afectado. Quizá se
fístula pancreática externa. Por lo general, una fuga pancreática requiera compresión abierta para controlar la necrosis difusa y la
pura se controla mediante sondas de drenaje y al final cierra de infección. Algunos estudios dudan del hábito de colocar en forma
manera espontánea. Preocupan las fugas pancreatobiliares combi- sistemática sondas de drenaje después de una pancreaticoduo-
nadas porque la bilis activa las enzimas pancreáticas. En su forma denectomía. Estos estudios indican que casi todas las fugas pan-
más agresiva, la alteración conduce a infección retroperitoneal creáticas se tratan mediante drenaje percutáneo. La práctica del
314
necrosante, que puede erosionar arterias y venas principales de la drenaje habitual después de la resección pancreática se encuentra
parte superior del abdomen, incluidas la vena porta expuesta y sus en investigación en un estudio clínico multicéntrico con asignación
ramas o el muñón de la arteria gastroduodenal. A la catástrofe inmi- al azar. Muchos enfermos con cáncer de páncreas están desnutridos
nente la precede casi siempre una hemorragia pequeña proveniente antes de la intervención y presentan gastroparesia en el posopera-
del sitio de la sonda de drenaje. Según la situación clínica, este torio inmediato. La colocación habitual de una yeyunoanastomo-

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1406 sis y sonda de gastrostomía para alimentación se ha vuelto menos uso habitual de octreótido, mientras que estudios estadounidenses
frecuente; la mayoría de los cirujanos usa estas sondas en forma concluyen que el octreótido es inútil. Los estudios europeos demos-
selectiva. Las sondas de gastrostomía pueden reducir el tiempo de traron una disminución significativa en el índice de fístulas pan-
hospitalización en personas con gastroparesia. Desde luego, las creáticas posoperatorias con la inyección profiláctica preoperatoria
sondas de yeyunoanastomosis no son inocuas y pueden propiciar de octreótido. 318-320 Sin embargo, estudios prospectivos recientes
fugas y obstrucción intestinal. No obstante, la nutrición parenteral con asignación al azar en Estados Unidos mostraron que el octreó-
se acompaña asimismo de complicaciones de importancia, como tido no previene la fístula pancreática posoperatoria cuando se usa
infección del catéter, pérdida de la integridad de la mucosa del después de la resección pancreática. 321-325 No obstante, un análi-
intestino y disfunción hepática. sis por subgrupos realizado por Suc et al. sugirió que el uso de
326
Dada la elevada incidencia de invasión retroperitoneal directa octreótido aportaba un beneficio en un grupo de pacientes con alto
y metástasis a ganglios linfáticos regionales que se encuentra riesgo que se sometían a pancreaticoduodenectomía, con con-
durante la operación, se ha aducido que es necesario ampliar el ducto pancreático < 3 cm. Algunos estudios sugieren un índice más
margen de la resección del cáncer pancreático para incluir una lin- alto de complicaciones 321,323 en pacientes que reciben octreótido,
fadenectomía regional radical y resección de áreas de posible inva- aunque la diferencia no fue significativa desde el punto de vista
sión retroperitoneal. La “pancreaticoduodenectomía radical” incluye estadístico, mientras que otros publicaron un índice de compli-
extensión de la resección pancreática hasta la mitad del cuerpo del caciones mucho menor con el uso de octreótido. 319,320 Por último,
parTe ii
páncreas, resección segmentaria de la vena porta, si es necesario, todavía no se conocen con certeza la dosis óptima, vía (IV o subcu-
resección de tejido retroperitoneal del área perinéfrica derecha y tánea) y momento (preoperatorio, transoperatorio o posoperatorio)
linfadenectomía hasta la región del plexo celiaco. Cuando estas para administrar el octreótido.
técnicas las llevan a cabo cirujanos con experiencia, se acompañan Se han descrito muchas modificaciones técnicas a la pancrea-
de una hemorragia mayor pero sin incremento de la mortalidad; sin ticoduodenectomía. Sin embargo, más de 70 variaciones técnicas a
embargo, aún no se ha demostrado una mejoría de la supervivencia. la anastomosis pancreatoentérica no han demostrado un método
Antes se consideró también la pancreatectomía total. Aunque se objetivo para disminuir de manera consistente el índice de fístulas,
eliminan los escapes pancreáticos, la morbilidad mayor por dia- que varía entre 0 y 40%, según la definición de fístula. 321,322,327-335
betes frágil e insuficiencia exocrina sobrepasa cualquier beneficio Yeo comparó la incidencia de fístula pancreática en pacientes que
teórico. se sometieron a pancreaticoduodenectomía con reconstrucción
El cáncer pancreático puede recidivar de manera local des- mediante pacreaticogastrostomía o pancreaticoyeyunostomía.
335
pués de la pancreaticoduodenectomía. La radioterapia transopera- No hubo una diferencia significativa entre las dos técnicas con
toria (IORT, intraoperative radiotherapy) proporciona una dosis respecto a la incidencia de fístula pancreática. Un metaanálisis
terapéutica completa de radiación del lecho quirúrgico durante la reciente resumió resultado de 16 estudios que compararon la pan-
ConsideraCiones espeCífiCas
resección. Se reduce al mínimo la radiación a las áreas normales creaticogastrostomía con la pancreaticoyeyunostomía. Todos los
circundantes, pero la radiación se administra en una sección, por lo estudios clínicos de observación informaron la superioridad de
general durante 15 minutos, en lugar de dosis fraccionadas con el la pancreaticogastrostomía sobre la pancreaticoyeyunostomía, lo
tiempo. La IORT se aplica mejor en un quirófano especial prote- más probable es que se debiera a tendencias de publicación. En
gido, en lugar de transportar al paciente a mitad de una operación contraste, todos los estudios prospectivos con asignación al azar
que en sí es prolongada y complicada. La IORT mejora el control no demostraron ventaja de alguna técnica en particular, lo que
local y palia los síntomas después de la pancreaticoduodenectomía. sugiere que ambas técnicas proporcionan resultados con eficacia
Sin embargo, aún no se demuestra que sea superior a la radioterapia semejante. 336
estándar con haz externo y se requieren más estudios con asigna- Otras opciones a considerar cuando se realiza la anastomosis
ción al azar para determinar la forma en que podría utilizarse esta pancreática son las técnicas de anastomosis conducto a mucosa
modalidad. 315 en comparación con la invaginación. Muchos cirujanos eligen la
Complicaciones de la pancreaticoduodenectomía. La tasa de técnica al momento de la operación, según el tamaño del con-
337
mortalidad quirúrgica por pancreaticoduodenectomía disminuyó a ducto pancreático y la textura del páncreas. La anastomosis
< 5% en centros de “gran volumen” (en los que se practican más de conducto a mucosa conlleva un bajo índice de fístula pancreá-
338
15 casos al año), lo que sugiere que los pacientes de áreas rurales tica en pacientes con conducto pancreático grande y páncreas
se beneficiarían si se enviaran a centros urbanos grandes. 316,317 Las fibrótico. Sin embargo, la técnica de invaginación terminoterminal
causas más comunes de muerte son infecciones, hemorragia y fenó- puede ser más segura en pacientes con un conducto pequeño y
menos cardiovasculares. Por desgracia, aún son muy comunes las páncreas blando.
complicaciones posoperatorias e incluyen retraso del vaciamiento Aunque hay pocas pruebas convincentes para el uso de una
gástrico, fístula pancreática y hemorragia. endoprótesis en el conducto pancreático, sus defensores sugieren
Es frecuente el retraso del vaciamiento gástrico después de que su uso podría detener una fuga pancreática y ayudaría con la
una pancreaticoduodenectomía, el cual se trata de manera conser- precisión técnica. 339,340 Tanto las endoprótesis internas como las
vadora siempre y cuando se descarte obstrucción pilórica con externas disminuyen la incidencia de fístula pancreática en algunos
un estudio con medio de contraste. La eritromicina IV es útil en estudios clínicos. 338
la fase aguda, pero el problema casi siempre se resuelve con el Algunos estudios 333,341 sugieren que la anastomosis pancrea-
tiempo. ticoentérica en Y de Roux podría acompañarse de un índice más
Se ha puesto mucha atención en la prevención de la fístula bajo de fístula pancreática posoperatoria. La lógica que respalda
pancreática después de la resección del páncreas. Se han valo- esta modificación técnica es que el uso de extremos separados de la
rado modificaciones en la técnica de anastomosis (terminolateral Y de Roux para las secreciones biliar y pancreática podría proteger
o terminoterminal, de conducto a mucosa o invaginada); el uso la anastomosis pancreática de las enzimas pancreáticas activadas.
de yeyuno o estómago para el drenaje; uso de endoprótesis en el También se ha valorado la omisión de la anastomosis pan-
conducto pancreático; uso de octreótido y varios selladores. El creática mediante la ligadura u oclusión de conductos como técnica
octreótido, un análogo sintético de la somatostatina con semivida potencial para disminuir el índice de fístula pancreática posoperato-
más larga, se valoró como tratamiento farmacológico para reducir ria. La oclusión ductal con neopreno o prolamina, que son pega-
342
la secreción pancreática y el índice de fístulas pancreáticas después mentos no reabsorbibles, se abandonó por la atrofia pancreática
de la resección de esta glándula. Los estudios europeos sugieren el y la pérdida de la función exocrina. Otro estudio de Tran et al.
343
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comparó la oclusión del conducto y la pancreaticoyeyunostomía; asegurar que los pacientes y sus familiares comprendan con sentido 1407
mostró que la oclusión del conducto aumenta mucho el riesgo de realista los objetivos verdaderos de la pancreaticoduodenectomía al
insuficiencia endocrina sin disminuir el índice de complicaciones inicio del cáncer pancreático.
posoperatorias. A fin de evitar la pérdida funcional a largo plazo, Quimioterapia y radiación adyuvantes (complementarias).
344
se valoraron pegamentos absorbibles, como el pegamento de fibrina, Estudios pequeños de la década de 1980 sugirieron que la
para limitar la acción de las enzimas pancreáticas hasta que cica- quimioterapia adyuvante (complementaria) con 5-fluorouracilo
trice la anastomosis. El pegamento de fibrina se ha usado para la combinada con radiación mejora la supervivencia alrededor de
oclusión del conducto y también se ha aplicado en la superficie del nueve meses después de la resección pancreática por adenocarci-
muñón pancreático y el sitio de anastomosis sin mejoría clara en noma del páncreas. Sin embargo, los estudios ulteriores no com-
347
el índice de fístula pancreática. Hace poco se valoró el efecto de parativos reforzaron ese concepto; los datos se habían criticado
BioGlue aplicado en la superficie de la anastomosis después del por el bajo número de pacientes y la dosis baja de la radioterapia
®
procedimiento de Whipple y al muñón pancreático después de la aplicada. Además, hace poco la gemcitabina sustituyó al 5-FU
pancreatectomía en un estudio retrospectivo de cohorte. No hubo como tratamiento estándar en el cáncer pancreático, pero se cree
diferencias significativas en la incidencia o gravedad de las fístulas que es demasiado tóxica cuando se aplica con las dosis actuales de caPÍTULO 33
pancreáticas posoperatorias. 345 radiación. Sin embargo, un extenso estudio multicéntrico europeo
Si no se combina con una fuga biliar, aunque la fístula pan- concluyó que la quimiorradioterapia no era de utilidad, aunque el
creática es grave, casi siempre puede tratarse en forma conserva- estudio sugirió la posibilidad de que la quimioterapia sola pudiera
dora. En cerca de 95% de los casos no está indicada una nueva aportar un beneficio para la supervivencia. A diferencia de ese
348
intervención quirúrgica; el drenaje prolongado con sondas situadas estudio, la Virginia Mason Clinic publicó resultados notables del
en el procedimiento original o por vía percutánea después de la tratamiento adyuvante con la combinación de 5-FU, cisplatino, Páncreas
resección conduce al cierre espontáneo de la fístula. 346 interferón-α y radiación de haz externo. Aunque la toxicidad es alta
En la etapa intraoperatoria o posoperatoria puede sobrevenir (toxicidad gastrointestinal en 42% de los hospitalizados), los resul-
una hemorragia. De manera característica, la hemorragia intraope- tados alentadores impulsaron estudios confirmatorios más grandes.
ratoria se presenta durante la disección de la vena porta. Es posible Por desgracia, uno de tales estudios se interrumpió a causa de los
que ocurra una laceración notoria de la vena porta en cualquier efectos tóxicos y este protocolo no ha tenido aceptación amplia.
momento de la intervención en el cual aún no se expone este vaso. Los resultados con FOLFIRINOX en presencia de enfermedad
En tal situación es posible controlar de forma temporal la hemo- metastásica han alentado a algunos oncólogos, a pesar de la falta de
rragia al comprimir las venas porta y mesentérica superior contra datos, a ofrecer este tratamiento intensivo como régimen adyuvante
el tumor con la mano izquierda del cirujano atrás de la cabeza del o neoadyuvante. No obstante, en espera de más investigaciones, en
páncreas. Se requiere una ayuda experimentada para cortar el cue- Estados Unidos es típico que los pacientes con estado funcional
llo del páncreas a la izquierda de la vena porta y lograr el control aceptable reciban quimioterapia adyuvante (complementaria) des-
proximal y distal. En ocasiones es posible cerrar la vena mediante pués de la operación.
suturas con un estrechamiento mínimo. Otras veces se precisa una
resección segmentaria e interposición de un injerto (vena yugular Tratamiento neoadyuvante. El uso de la quimiorradiación antes
interna). de intentar la resección quirúrgica tiene varias ventajas posibles.
Es posible que durante el procedimiento ocurra una hemorra- Por ejemplo, evita el riesgo de retrasar el tratamiento adyuvante
gia posoperatoria por una ligadura inadecuada de cualquiera de los (complementario) por complicaciones de la intervención. El trata-
múltiples vasos sanguíneos. También puede aparecer un sangrado miento neoadyuvante (preoperatorio) también puede disminuir la
por digestión de los vasos sanguíneos retroperitoneales consecutivo carga de tumor en la operación, incrementar el índice de resecabili-
a escape biliar y pancreático combinado. Rara vez, una úlcera por dad y destruir algunas células tumorales antes de que se diseminen
estrés o después de una úlcera marginal provoca una hemorragia durante el transoperatorio. Otra ventaja potencial es que permite
de tubo digestivo. Es habitual que al realizar una pancreaticoduo- a los pacientes con enfermedad metastásica oculta evitar la mor-
denectomía por cáncer de páncreas no se lleve a cabo vagotomía, bilidad de la resección pancreática. Hasta 20% de los pacientes
sino que se administren a los pacientes inhibidores de la bomba de tratados con quimiorradiación neoadyuvante desarrollan metástasis
protones. detectada por CT para nueva estadificación y no se someten a inter-
vención quirúrgica. Esta estrategia permite separar a los pacientes
Resultado final y utilidad de la pancreaticoduodenectomía en un subgrupo con probabilidad de beneficiarse con la resección y
por cáncer. Las cifras de supervivencia indican que la pancreati- otro subgrupo en el que es improbable obtener un beneficio clínico
coduodenectomía resuelve de forma indefinida el cáncer pancreá- con la cirugía. Se ha demostrado que la quimiorradiación preope-
tico en pocos pacientes, si acaso. Las tasas de supervivencia varían ratoria no aumenta la morbilidad o mortalidad perioperatoria de la
según la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico y la pancreaticoduodenectomía. Puede decrecer incluso la incidencia
mayoría de los pacientes tiene evidencia de enfermedad local avan- de fístulas pancreáticas. Se están realizando estudios prospectivos
zada al momento de la intervención quirúrgica. El tumor tiende a con asignación al azar que investigan este concepto, pero son difí-
recurrir de modo local con enfermedad linfática retroperitoneal y ciles de completar por el elevado número de pacientes que no los
regional. Además, la mayoría de los pacientes también desarro- terminan o no reciben un ciclo completo de cualquier tratamiento.
lla metástasis hematógenas, por lo general a hígado. Son comunes Estudios recientes muestran que el tratamiento neoadyuvante se
ascitis maligna, implantes peritoneales y derrames pleurales malig- relaciona con una tasa más baja de ganglios linfáticos positivos y
nos. La mediana de supervivencia después de la pancreaticoduo- con mejor supervivencia general y debe considerarse una alterna-
denectomía es alrededor de 22 meses. Incluso los supervivientes a tiva aceptable a la cirugía seguida de tratamiento adyuvante para
largo plazo (cinco años) fallecen al final por recurrencia del cáncer el cáncer pancreático susceptible de resección. Debe alentarse a
pancreático. Aunque la pancreaticoduodenectomía puede practi- los pacientes a considerar los estudios clínicos disponibles de tra-
carse con la esperanza de la poco frecuente curación en mente, tamiento neoadyuvante para el cáncer pancreático susceptible de
la operación proporciona de manera más importante mejor palia- resección.
349
ción que cualquier otro tratamiento y es la única modalidad que
ofrece alguna mejoría significativa de la supervivencia. Cuando se Vigilancia posoperatoria. La recurrencia después de la resec-
practica el procedimiento sin complicaciones mayores, se logran a ción exitosa casi siempre se manifiesta como metástasis hepática.
menudo muchos meses de paliación. El cirujano tiene el deber de Después de la quimiorradiación adyuvante con 5-FU y radiación

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1408 con haz externo, casi siempre se aplica gemcitabina en forma sema- 10 años cercana a 35%, que es un pronóstico mucho mejor que
nal por seis semanas. Durante este tiempo, los pacientes se vigilan el de pacientes con adenocarcinoma pancreático. La diferencia
mediante exploraciones físicas y pruebas de laboratorio frecuentes, en la supervivencia no se explica del todo por la presentación
incluido CA19-9. Casi siempre se solicitan imágenes por CT des- más temprana y la menor incidencia de metástasis ganglionares.
pués de completar un ciclo de quimioterapia o cuando el aumento Es probable que haya diferencias biológicas, en especial mole-
de CA19-9 o los síntomas nuevos sugieren recurrencia. El trata- culares, entre el adenocarcinoma ampollar y el pancreático. Los
miento quirúrgico para la enfermedad recurrente casi siempre se cánceres ampollares de tipo intestinal tienen menor incidencia
reserva para pacientes que se mantienen como elegibles para ciru- de expresión excesiva de EGFr y p53 mutante, así como menos
gía que desarrollan obstrucción pilórica o intestinal. mutaciones activadoras de K-ras. Estos tumores tienen mayor

Tratamiento a futuro. El avance más necesario en el tratamiento probabilidad de tener cambios genéticos similares a los del cán-
para el cáncer pancreático es la capacidad para diagnosticar la cer colónico, como inestabilidad microsatélite y mutaciones de
enfermedad en etapas más tempranas. Los avances recientes en la poliposis adenomatosa del colon.
la genómica y proteómica que emplean técnicas de secuenciación Tratamiento de los adenomas periampollares. Los tumores
de alto rendimiento y las metodologías de expresión global hacen
esto posible. También se investiga la terapia génica con distintas benignos como los adenomas ampollares también pueden origi-
narse en la ampolla. La exactitud de la biopsia endoscópica para
parTe ii
estrategias, incluida la inmunoterapia génica, reemplazo de la fun- distinguir el cáncer ampollar del adenoma benigno es baja, los
ción de genes supresores tumorales, desactivación de oncogenes y índices de resultados falsos negativos varían de 25 a 56%, incluso
350
tratamiento con genes suicidas. Con la inmunoterapia génica, el
objetivo es ayudar al sistema inmunitario a reconocer las células si se realiza esfinterotomía antes de la biopsia. Sin embargo, los
adenomas vellosos benignos de la región ampollar pueden some-
cancerosas. Las células cancerosas se fuerzan a expresar antígenos
tumorales específicos y citocinas que activan al sistema inmuni- terse a extirpación local. Esta técnica es aplicable sólo a tumores
tario y podrían tener efectos antitumorales. Como el cáncer pan- pequeños (alrededor de 2 cm o menos) sin datos de malignidad
creático es una enfermedad con múltiples alteraciones génicas, en la biopsia. La EUS ayuda a determinar con exactitud si hay
los genes supresores tumorales desactivados se reemplazan y los invasión de la pared duodenal. En ausencia de invasión, los ade-
nomas son susceptibles de ablación endoscópica o transduodenal.
oncogenes mutados se desactivan con terapia génica. En la tera-
pia con genes suicidas, se introduce un transgén que convierte un Se practica duodenotomía longitudinal y el tumor se extirpa con
un margen de 2 a 3 mm de mucosa duodenal normal. En algunos
fármaco inactivo no tóxico en un agente citotóxico activo. El sis-
350
tema timidina cinasa del herpesvirus simple es el más estudiado. centros, los adenomas periampollares pequeños también pueden
ConsideraCiones espeCífiCas
Existen varios sistemas de aplicación, incluidos vectores víri- extirparse por vía endoscópica. Un diagnóstico preoperatorio
cos, liposomas y DNA conjugado con proteína. Con cada una de de cáncer es una contraindicación para ablación transduodenal
estas estrategias y sistemas de administración, sería muy desea- y debe practicarse una pancreaticoduodenectomía. Asimismo, si
ble la aplicación específica a las células tumorales, pero todavía el examen anatomopatológico final de un tumor local extirpado
falta descubrir los promotores tumorales específicos efectivos. Las revela cáncer invasor, debe regresarse al paciente al quirófano
vacunas e inmunoterapia contra el cáncer son intrigantes porque la para intentar una pancreaticoduodenectomía. Un subgrupo impor-
tante de pacientes es el de aquellos que sufren FAP y desarrollan
inmunoterapia tiene la capacidad para dirigirse de manera especí-
fica contra las células tumorales y limita la toxicidad, comparada adenomas periampollares o duodenales. Estas lesiones tienen una
incidencia elevada de inclusión de un carcinoma y con frecuencia
con la quimioterapia. Con la secuenciación reciente del genoma
del cáncer pancreático es posible que en el futuro se identifiquen recurren a menos que se reseque la mucosa con riesgo. El proce-
dimiento de elección en individuos con FAP y lesiones periam-
posibles objetivos inmunitarios que sirvan como inmunógenos,
además de obtener información para la solución del microambiente pollares es la intervención estándar de Whipple (sin conservación
del píloro).
inmunosupresor tumoral. Se están realizando estudios clínicos para
cáncer pancreático, los cuales ofrecen esperanza de un tratamiento Neoplasias quísticas del páncreas. Cuando se presentan suje-
más significativo. tos con una lesión pancreática que contiene líquido es necesario
Cáncer ampollar y periampollar. Es necesario distinguir los
cánceres ampollares de los periampollares. La ampolla es la
unión de los conductos biliar y pancreático dentro del duodeno.
El cáncer periampollar incluye tumores que nacen de la parte
distal del colédoco, la mucosa duodenal o el páncreas adyacente
inmediato a la ampolla y ésta puede ser rebasada por cánceres que
surgen en estas áreas adyacentes, lo que hace imposible determi-
nar el sitio de origen verdadero. Por lo tanto, desde el punto de
vista clínico el cáncer periampollar es un término inespecífico
que se refiere a varios tumores que se originen en la intersección
de estos cuatro sitios. El término cáncer ampollar es más espe-
cífico y se reserva para tumores que surgen en la ampolla. Por
su localización, los cánceres ampollares casi siempre se detec-
tan relativamente pronto por la aparición de ictericia y tienen
un pronóstico más favorable. La ampolla de Vater está recubierta
por una capa epitelial que cambia del epitelio de los conductos
pancreático y biliar al epitelio mucoso duodenal. Por lo tanto,
los adenocarcinomas ampollares tienen morfología histológica
intestinal y pancreatobiliar, la primera tiene mejor pronóstico.
Los pacientes con cáncer ampollar tienen una supervivencia a Figura 33-74. Neoplasia quística mucinosa en la cola del páncreas.

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excluir tumores epiteliales quísticos (fig. 33-74). Es probable que Seudoquistes. La lesión quística más frecuente del páncreas es 1409
las neoplasias quísticas del páncreas sean más frecuentes que lo el seudoquiste, que por supuesto no tiene recubrimiento epitelial
reconocido antes y se identifican cada vez con mayor frecuencia y es una complicación no neoplásica de la pancreatitis o la lesión
conforme aumenta el uso de la CT abdominal. La mayoría de estas al conducto pancreático. Como se explica en Complicaciones de
lesiones es benigna o de crecimiento lento y el pronóstico es mucho la pancreatitis crónica (pág. 1375), el diagnóstico casi siempre es
mejor que con adenocarcinoma pancreático. Sin embargo, algu- claro con base en la historia clínica. Aunque no suele ser necesario,
nas de estas neoplasias sufren transformación maligna lenta, por lo el análisis del líquido del seudoquiste revela un contenido alto de
que presentan una oportunidad para curación quirúrgica, la cual es amilasa. El peligro radica en confundir una neoplasia quística pan-
rarísima en caso de adenocarcinoma pancreático. El dilema para el creática con un seudoquiste y drenar de manera incorrecta una neo-
cirujano es hacer una valoración precisa del índice riesgo-beneficio plasia quística hacia el tubo digestivo, en lugar de extirpar el tumor.
de la resección frente a la observación de estas lesiones en cada Por esta razón, la biopsia de la pared de la lesión es una medida
paciente en particular. Las características radiológicas, incluidos frecuente en el tratamiento de los seudoquistes pancreáticos.
el tamaño de la lesión y su ritmo de crecimiento; la densidad de caPÍTULO 33
la lesión; características de la pared, como nódulos, tabicaciones Cistadenoma. Los cistadenomas malignos son tumores considera-
o calcificaciones y la relación entre la lesión y el conducto pan- dos benignos sin potencial maligno. Los informes de cistadenomas
creático ayudan a clasificar estas lesiones. Aunque el interroga- serosos son muy poco frecuentes (< 1%). Por lo tanto, el potencial
torio minucioso y los hallazgos radiográficos a menudo sugieren maligno no debe usarse como argumento para la resección quirúr-
un diagnóstico particular, la FNA guiada por EUS con análisis del gica; la observación de la mayor parte de estas lesiones es segura
líquido quístico o la ERCP aportan información adicional útil para si no hay síntomas causados por el efecto ocupativo o crecimiento Páncreas
guiar la toma de decisiones clínicas. Los quistes que contienen rápido. El ritmo promedio de crecimiento es de 0.45 cm por año.
líquido espeso con mucina, antígeno carcinoembrionario (CEA, Cerca de 50% de los cistadenomas es asintomático y representan un
carcinoembryonic antigen) elevado o células atípicas deben tra- hallazgo incidental. La mayoría de los pacientes sintomáticos tiene
tarse como potencialmente malignos (fig. 33-75). dolor abdominal superior, plenitud epigástrica o pérdida moderada
351







Historia clínica detallada y
protocolo CT pancreático



Sintomático o MCN/IPMN < 3 cm
MCN/IPMN > 3 cm asintomática;
cistadenoma seroso,
rama ductal de IPMN


Extirpar Valoración adicional




< 1 cm 1-3 cm



Repetir CT EUS-FNA
en un año MRCP/ERCP
• Presencia de mucina
• CEA > 200 ng/ml
• Presencia de células atípicas
< 1 cm ≤ 2 cm 2-3 cm • Componente sólido
• Conducto pancreático principal dilatado
No Sí
Repetir CT c/6 Repetir CT c/3
a 12 meses ∗ a 6 meses ∗ Extirpar
∗ ↑intervalo si permanece estable por 2 años.



Figura 33-75. Algoritmo para el tratamiento de neoplasias quísticas pancreáticas. CEA, antígeno carcinoembrionario; CT, tomografía computa-
rizada; ERCP, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; EUS, ecografía endoscópica; FNA, aspiración con aguja fina; IPMN, neoplasia
mucinosa papilar intraductal del páncreas; MCN, neoplasia quística mucinosa; MRCP, colangiopancreatografía por resonancia magnética.

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1410 Cuadro 33-23
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud
de los tumores primarios del páncreas exocrino
A. Benignos
1. Cistadenoma seroso (16%)
2. Cistadenoma mucinoso (45%)
3. Adenoma papilar-mucinoso intraductal (32%)
4. Teratoma quístico maduro
B. Limítrofes
1. Tumor quístico mucinoso con displasia moderada
2. Tumor papilar-mucinoso intraductal con displasia
moderada
3. Tumor seudopapilar sólido
parTe ii
C. Malignos
1. Adenocarcinoma ductal
2. Cistadenocarcinoma seroso/mucinoso (29%)
3. Tumor papilar-mucinoso intraductal




(< 200 ng/ml). Las características típicas en la imagen incluyen
una masa quística bien circunscrita, pequeñas tabicaciones, líquido
con densidad cercana a la del agua y a veces una cicatriz central con
calcificación. Si se adopta el tratamiento conservador, es impor-
tante estar seguro del diagnóstico. La FNA con EUS debe mostrar
un líquido no viscoso, bajo en CEA y amilasa y si se obtienen
células, lo cual es raro, son cuboides y tienen citoplasma líquido.
ConsideraCiones espeCífiCas
Cistadenoma mucinoso y cistadenocarcinoma. Las neoplasias
quísticas mucinosas (MCN, mucinous cystic neoplasms) abarcan
un espectro que va desde las benignas, pero con potencial maligno,
hasta el carcinoma con un comportamiento muy agresivo (cuadro
33-23). A menudo existe heterogeneidad dentro de las lesiones, con
regiones de apariencia benigna y maligna, lo que hace imposible
descartar la malignidad con la biopsia. Las MCN son frecuentes en
las mujeres perimenopáusicas, cerca de dos tercios de las lesiones
se localizan en el cuerpo o cola del páncreas. Como los cistadeno-
mas, ahora casi todas las MCN son hallazgos incidentales identi-
ficados en imágenes obtenidas por otras razones. Cuando existen
síntomas, suelen ser inespecíficos e incluyen molestia o dolor epi-
gástrico, saciedad temprana y pérdida de peso. En los estudios de
Figura 33-76. Apariencia en la tomografía computarizada de cistade- imagen, los quistes tienen paredes gruesas que no se comunican
noma seroso masivo con multitabicado en la cabeza del páncreas con con el conducto pancreático principal (véase fig. 33-74). Puede
cicatriz estrellada central (imagen superior) y pieza extirpada (imagen haber nódulos o calcificaciones dentro de la pared del quiste. Los
inferior). quistes están recubiertos por epitelio cilíndrico alto que llena
el quiste con mucina viscosa. La capa submucosa consiste en estroma
con abundantes células fusiformes con núcleos alargados simila-
de peso. A veces, los cistadenomas pueden crecer hasta un tamaño res al “estroma ovárico”; esto es un rasgo patológico clave para
capaz de producir ictericia u obstrucción gastrointestinal por el distinguir estas lesiones. Los niveles altos de CEA en el líquido
efecto ocupativo (fig. 33-76). La resección quirúrgica está indicada (> 200 ng/ml) sugieren transformación maligna. Es posible que las
a pacientes sintomáticos con cistadenoma seroso. Para lesiones áreas sólidas contengan células atípicas o cáncer invasor y es nece-
en la cola, no es necesaria la esplenectomía, dada la naturaleza sario un muestreo extenso de la pieza para predecir con exactitud
benigna del tumor. En los individuos elegibles para cirugía puede el pronóstico. La resección es el tratamiento de elección para la
considerarse una estrategia laparoscópica para la pancreatectomía mayoría de los tumores productores de mucina. La malignidad no
352
distal. Estos quistes a menudo se encuentran en mujeres ancia- puede descartarse sin la extirpación y muestreo extenso del tumor.
nas, en las que debe evitarse la resección pancreática por una neo- Hay informes de malignidad en 6 a 36% de los MCN. La idea
plasia benigna en ausencia de síntomas significativos. Afecta todas actual es que todos estos tumores al final evolucionan a cáncer, si
las regiones del páncreas, la mitad se forma en la cabeza y proceso no se tratan. La transformación maligna es más frecuente en los
unciforme y la mitad en el cuello, cuerpo o cola del páncreas. Tie- tumores grandes y en pacientes de mayor edad y parece que se trata
nen apariencia esponjosa y es más frecuente que haya múltiples de una acumulación gradual de mutaciones (K-ras, p53). Como la
quistes pequeños (microquísticos) que grandes (macroquístico u mayor parte de las MCN se localizan en el cuerpo y cola del pán-
oligoquístico). Estas lesiones contienen líquido seroso fino que no creas, la pancreatectomía distal es el tratamiento más frecuente.
tiene resultado positivo en la tinción para mucina y es bajo en CEA Para las lesiones pequeñas, tal vez sea apropiado conservar el bazo,

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pero la esplenectomía asegura la extirpación del lecho ganglionar pueden mantenerse en observación con imágenes anuales. Las 1411
353
que podría estar afectado. Es muy importante no romper el quiste lesiones de 1-2 cm deben valorarse con EUS-FNA para descartar
durante la resección, el tumor debe extirparse intacto, sin fragmen- características de alto riesgo, como nódulos murales, dilatación del
tarlo. Por lo tanto, la laparoscopia no es adecuada para las lesiones conducto principal, citología positiva o CEA > 200 en el líquido de
grandes. Las MCN extirpadas por completo sin atipia casi siem- quiste. En ausencia de estos rasgos, es adecuado continuar la obser-
pre se curan, sobre todo si son pequeñas (< 3 cm). Incluso los vación con imágenes periódicas (1 a 2 cm, cada seis a 12 meses; 2 a
pacientes con displasia moderada o carcinoma in situ, por lo gene- 3 cm, cada tres a seis meses). Las IPMN en un conducto secundario
353
ral se curan con la resección completa. En presencia de carcinoma > 3 cm deben extirparse.
invasor, el cistadenocarcinoma mucinoso, el pronóstico es terrible, El tratamiento quirúrgico de las IPMN se complica por el
similar al adenocarcinoma ductal típico del páncreas. hecho de que la lesión misma es pequeña y los estudios preopera-
Neoplasia mucinosa papilar intraductal. Las neoplasias mucino- torios de imagen muestran un conducto pancreático dilatado, pero
sas papilares intraductales (IPMN, intraductal papillary mucinous no siempre una tumoración. El moco puede dilatar el conducto en
neoplasms) casi siempre ocurren en la cabeza del páncreas y surgen la parte proximal y distal a la lesión. Además, estos tumores pue- caPÍTULO 33
dentro de sus conductos. El epitelio ductal forma una proyección den diseminarse en forma microscópica por el conducto y existen
papilar en el conducto y la producción de mucina produce dila- áreas respetadas de conducto normal entre las partes afectadas. Por
lo tanto, es útil obtener imágenes preoperatorias minuciosas que
8 tación quística intraluminal de los conductos pancreáticos incluyen EUS, MRCP o ERCP y a veces ductoscopia pancreática,
(fig. 33-77). Los estudios de imagen demuestran dilatación
difusa del conducto pancreático y el parénquima pancreático a la cual también puede repetirse durante la operación (fig. 33-78).
menudo es atrófico por la obstrucción crónica del conducto. Sin El cirujano necesita estar preparado para ampliar la resección, si es Páncreas
embargo, no existen las características típicas de la pancreatitis necesario, con base en los hallazgos transoperatorios y el corte por
crónica, como la calcificación y la apariencia en forma de rosa- congelamiento del margen. La extensión de la resección al punto de
rio del conducto. En la ERCP es posible ver la mucina que sobre- la pancreatectomía total es causa de controversia por la morbilidad
sale de la ampolla de Vater, la llamada lesión en ojo de pescado, de esta operación. Como las MCN, las IPMN requieren examen
diagnóstica de IPMN (fig. 33-78). Los reportes iniciales sugerían histológico cuidadoso de toda la pieza en busca de un componente
predominio en los varones, pero las series más recientes indican invasor, que existe en 35 a 40% de los casos.
igual distribución. Por lo general, los pacientes están en la séptima La supervivencia de los pacientes con IPMN, incluso cuando
u octava década de la vida y se presentan con dolor abdominal es maligna e invasora, puede ser bastante buena. Como con la
o pancreatitis recurrente, considerada consecuencia de la obs- MCN, los pacientes con tumores limítrofes o carcinoma in situ
trucción del conducto pancreático por la mucina espesa. Algunos casi siempre se curan. En caso de IPMN con carcinoma invasor, la
pacientes (5 a 10%) tienen esteatorrea, diabetes y pérdida de peso supervivencia a los cinco y 10 años es de 60 y 50%, mucho mejor
por insuficiencia pancreática. Algunas IPMN afectan sobre todo que para el adenocarcinoma pancreático típico.
el conducto pancreático principal, mientras que otras afectan los Por esta razón, si hay recurrencia en el páncreas restante, está
conductos colaterales (fig. 33-79). Existe transformación maligna indicada la resección adicional porque varias series mostraron que
en IPMN del conducto principal en 57 a 92% de los casos; todas las algunos de estos casos son salvables. Los pacientes con IPMN tam-
IPMN del conducto principal deben extirparse en los individuos bién tienen riesgo de otras neoplasias malignas y deben someterse
elegibles para intervención quirúrgica y que se encuentren en bue- a colonoscopia y vigilancia estrecha.
nas condiciones. Las IPMN de tipo conducto colateral a menudo
se encuentran en el proceso unciforme, a veces son asintomáticas y Tumor sólido seudopapilar. Los tumores sólidos seudopapilares
sufren transformación maligna con menor frecuencia (6-46%). Las son raros y casi siempre ocurren en mujeres jóvenes. Los nombres
IPMN de un conducto secundario asintomáticas menores de 1 cm previos para esta entidad incluyen tumor sólido y quístico; sólido
y papilar; quístico y papilar y quístico-papilar. Por lo general,
están bien circunscritos en la CT (fig. 33-80). Los quistes no son
verdaderos quistes recubiertos con epitelio, sino que representan
un proceso necrótico degenerativo. La imagen histológica puede
ser similar a los tumores neuroendocrinos, pero no tienen tinción
positiva para marcadores neuroendocrinos, como la cromogranina.
La mayor parte de los casos se cura con la resección, pero hay
informes de metástasis hepática y peritoneal.

Otras neoplasias quísticas. Pocas veces, un adenocarcinoma
ductal típico del páncreas sufre degeneración mixta por necrosis
central. En ocasiones, esto dificulta el diagnóstico preoperatorio
apropiado y debe tenerse presente cuando se decida vigilar en
forma conservadora una neoplasia pancreática quística. Es más
frecuente (5 a 10%) que los tumores neuroendocrinos del páncreas
contengan quistes. Estos quistes están llenos con líquido serosan-
guinolento, en lugar de restos necróticos. Los quistes linfoepite-
liales del páncreas casi siempre se desarrollan en varones en la
quinta a sexta décadas de la vida. Estas lesiones benignas pueden
Figura 33-77. Imagen histológica de neoplasia mucinosa papilar ser uniloculares o multiloculares y su tamaño es muy variable. El
intraductal. Las proyecciones papilares del epitelio ductal semejan la contenido de los quistes también es variable; puede ser un líquido
morfología vellosa y contienen vesículas llenas de mucina. (Tomada ligero seroso o material caseoso, si hay aumento en la síntesis de
con autorización de Asiyanbola B, Andersen DK: IPMN. Editorial queratina. Una cantidad considerable de pacientes con síndrome
Update. Access Surgery, McGraw-Hill, 2008. Copyright © The de von Hippel-Lindau desarrolla quistes pancreáticos que parecen
McGraw-Hill Companies, Inc.) cistadenomas serosos. Puede haber múltiples lesiones dispersas por

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1412



















parTe ii




A











ConsideraCiones espeCífiCas










B




























C
Figura 33-78. Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN). A. Ejemplos de la “deformidad en ojo de pescado” de IPMN. Se ve la mucina que
sale por la ampolla. B. Mucina proveniente del conducto pancreático cuando se corta el cuello del páncreas durante el procedimiento de Whipple
(izquierda). Ductoscopia pancreática intraoperatoria para valorar la cola del páncreas (derecha). C. Vista del conducto pancreático durante la
ductoscopia; normal (izquierda) y con IPMN (derecha).



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el páncreas. Los sujetos con enfermedad poliquística renal y hepá- 1413
tica también desarrollan quistes pancreáticos benignos (cistadeno-
mas). Todas estas neoplasias quísticas son raras; el interrogatorio
clínico cuidadoso, las imágenes pancreáticas de alta calidad y el
muestreo del líquido quístico para su análisis guían el tratamiento
apropiado.
Linfoma pancreático. El páncreas puede afectarse por linfomas y
hay asimismo una afectación primaria del páncreas sin enfermedad
fuera de este órgano. La presentación clínica es similar a la del ade-
nocarcinoma pancreático, con dolor vago en el abdomen y adelga-
zamiento. La identificación de una masa grande, que habitualmente
incluye la cabeza y el cuerpo del páncreas, debe suscitar sospechas.
La biopsia percutánea o guiada mediante EUS confirma el diag- caPÍTULO 33
nóstico en casi todos los casos. Cuando no es posible comprobar
el diagnóstico en el preoperatorio, están indicadas exploración y
354
Figura 33-79. Pieza quirúrgica de páncreas con neoplasias mucinosas biopsia laparoscópicas. La resección no tiene ninguna función
papilares intraductales multifocales (flecha negra) y un foco de ade- en el tratamiento del linfoma pancreático. El tratamiento estándar
nocarcinoma invasor (flecha blanca). (Tomada con autorización de consiste en la colocación endoscópica de endoprótesis para aliviar Páncreas
Asiyanbola B, Andersen DK: IPMN. Editorial Update. Access Surgery, la ictericia, seguida de quimioterapia y con frecuencia se logra una
McGraw-Hill, 2008. Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc.) remisión prolongada.























































Figura 33-80. Imagen de tomografía computarizada del abdomen de una mujer de 25 años que presenta una lesión quística bien circunscrita con
tabiques en el cuerpo y cola del páncreas. En la operación, el tumor estaba adherido a la arteria esplénica. El diagnóstico patológico fue carcinoma
seudopapilar sólido.



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ConsideraCiones espeCífiCas



















































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