รายงานผล
ประจําปีการศกึ ษา 2565
บันทึกขอความ
สว นราชการ โรงเรยี นบานสันปาสกั อำเภอหางดง จงั หวดั เชียงใหม
ท่ี /2565 วันที่ 25 เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. 2565
เรอื่ ง รายงานผลการคดั กรองขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรียนยากจน (แบบ นร. 01) ระดบั ช้ันมัธยมศึกษาปท ี่ 2/3
ปก ารศกึ ษา 2565
..............................................................................................................................................................................
เรยี น ผอู ำนวยการโรงเรยี นบา นสันปาสกั
ส่ิงทส่ี งมาดวย แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน (แบบ นร. 01) 21 ชดุ
ดวยขาพเจา นางสาวสุทธิดา เกิดมี ไดรับมอบหมายใหเปนครูประจำช้ันมัธยมศึกษาปท่ี 2/3
ตามคำส่ังโรงเรียนบานสันปาสัก ซึ่งมีนักเรียนประจำชั้นจำนวน 23 คน นักเรียนไดรับการคัดกรองแบบขอรับ
ทุนการศึกษานักเรียนยากจน จำนวน 21 คน ครูท่ีปรึกษาไดทำการลงคัดกรองใหนักเรียนตามแบบขอรับ
ทนุ การศึกษานักเรยี นยากจนเปนทเ่ี รยี บรอยแลว จำนวน 21 คน คดิ เปน รอยละ 100
บดั นี้ ขาพเจาไดทำการคดั กรองแบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรียนยากจนในประจำช้ันเปนที่เรียบรอยแลว
จึงขอรายงานผลการการคัดกรองแบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน นักเรียนระดับชั้นมัธยมศึกษาปท่ี 2/3
ดงั มรี ายละเอยี ดที่แนบมาพรอมน้ี
จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ
ลงชอื่ ...............................................
(นางสาวสทุ ธิดา เกดิ ม)ี
ครูประจำชัน้ มัธยมศึกษาปท ี่ 2/3
ความคดิ เหน็ ของหัวหนางานระบบดูแลชว ยเหลอื นกั เรยี น
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
ลงชอ่ื .....................................................
(นางมยุรี ไชยวงศ)
หัวหนา งานระบบดูแลชว ยเหลือนกั เรียน
ความคิดเหน็ ของรองผอู ำนวยการกลุม บริหารกิจการนักเรยี น
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
ลงชื่อ...................................................................
(นายนราธิป โทบรุ าณ)
รองผอู ำนวยการกลุมบรหิ ารกิจการนักเรยี น
ความเห็นของผูอ ำนวยการโรงเรยี น
ทราบ
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
ลงชื่อ............................................................
(นายสุดสาคร จนั ทะลาม)
ผูอ ำนวยการโรงเรียนบานสนั ปา สกั
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทนุ การศกึ ษานักเรยี นยากจน
โรงเรียน บา้ นสันป่าสกั สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
ชยั ศรี ชั้น มัธยมศกึ ษาปีท่ี 2 / 3
1. ขอ้ มูลนกั เรียน ชื่อนกั เรียน เด็กชาย ธนกร นามสกลุ
เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 0 0 7 0 1 4 2 3 1 8 1
สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยดู่ ้วยกัน พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พ่อเสียชวี ิต/สาบสญู แม่เสียชีวติ /สาบสูญ เสียชีวิตท้งั ค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทงิ้
นกั เรยี นอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั
ชือ่ ผู้ปกครองนกั เรียน นาง บัวนำ นามสกลุ นันตะ๊ ความสัมพนั ธ์กับนักเรยี น ยาย
การศกึ ษาสงู สุด ต่ำกว่าประถมศึกษา อาชีพ รบั จา้ งรายวนั เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนที่ตดิ ต่อได้ 0811798507
เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 0 9 9 0 1 0 7 3 7 9 4 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน
ได้สวัสดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)
2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 2 คน (หากอาศัยอยใู่ นครวั เรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)
(สมาชิกในครวั เรือนหมายถึง สมาชิกที่มีคา่ ใชจ้ า่ ยร่วมกนั )
คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลยี่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บตั รทท่ี างราชการ กบั นกั เรียน สงู สุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ตอ่
่างกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จ่าย) ้ียผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 6,000.00 (หลังหัก ครอบครวั 6,000.00
เครอ่ื ง ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เช่า
หมาย /) อุดหนนุ และอ่นื ๆ) 6,000.00
อื่ๆ จาก, 3,000.00
- รฐั บาล) 0.00
1 เดก็ ชายธนกร ชัยศรี 1500701423181 นักเรยี น มธั ยมศกึ ษา 12 - 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น
2 นางบัวนำ นนั ต๊ะ 1509901073794 ยาย ต่ำกวา่ ประถ 55 0.00 0.00 0.00 0.00
มศึกษา
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)
รายได้ครัวเรอื นเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากขอ้ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ คร่ืองหมาย หน้าข้อท่ตี รงกบั ความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่ึงพิง ดังนี้
มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเร้ือรัง มผี ้สู งู อายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอย่อู าศัย
3.3 ลักษณะท่ีอยอู่ าศัย (บนั ทึกสงิ่ ทเี่ หน็ ) เป็นพอ่ /แม่เลย้ี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศึกษา)
วสั ดทุ ่ีใช้ทำพน้ื บา้ น (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ ุนบ้าน) ครวั เรือนไมม่ ภี าวะพงึ่ พงิ
วัสดทุ ่ีใชท้ ำฝาบ้าน
วัสดทุ ใ่ี ช้ทำหลังคา อย่บู ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท
มหี ้องสว้ มอย่ทู ่ีอยูอ่ าศัย/บรเิ วณ
อยู่กับผอู้ ่นื /อยูฟ่ รี หอพกั
กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
อ่ืนๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอ่ื นำ้ มนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนิล และอืน่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี
ไมอ้ ัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอรด์ ไม่ไผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้
โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน
ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อ่ืนๆ
มี ไมม่ ี
แบบ นร.01 หนา้ 2
3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี นิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ดี่ นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีทดี่ ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำด่มื บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได)้
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ทใ่ี ชง้ านได)้
มไี ฟฟ้า [ เครอ่ื งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]
รถยนตน์ งั่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครวั เรอื น
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่ืองซกั ผา้ ตู้เย็น ไมม่ ีของใช้ดงั กลา่ ว
4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศัยอยูใ่ นครัวเรอื นสถาบนั
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อน่ื ๆ
ชื่อสถาบัน - จังหวัด -
ช่อื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
นกั เรียนรายน้ีอยู่กับสถาบันตัง้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)
ใหเ้ งนิ สด ให้สิ่งของ ใหท้ พ่ี กั อาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี
สถาบันมีนกั เรียนในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน
สถาบนั รับการสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงินและสงิ่ ของ คดิ เปน็ มลู ค่า - บาท/ปี
สถาบันมที ดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใชง้ านได้ - คนั
สถาบนั มคี วามประสงค์รบั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเง่ือนไขการรบั ทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ
5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศยั ไปโรงเรยี น
ระยะทาง 5 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 200 บาท/เดอื น
วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว
เรือส่วนตัว จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทีต่ ้ังทีพ่ กั อาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขท่ี 43/3 หมูท่ ี่ 2 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง สันผกั หวาน อำเภอ/เขต หางดง จงั หวัด เชียงใหม่ รหสั ไปรษณยี ์ 50230
7. ภาพถ่ายท่พี ักอาศัยของนกั เรียนในปัจจบุ ัน
ภาพทพ่ี กั อาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก คณุ ครลู งเย่ียมบ้านด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทพ่ี กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น
ภาพถ่ายนักเรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน
ท่พี กั อาศยั อยู่ต่างจังหวัด ท่พี ักอาศัยอยู่ตา่ งประเทศ ไม่อนุญาตใหถ้ ่ายภาพทีพ่ ักอาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของที่พกั อาศัยทง้ั หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เห็นพ้นื และบริเวณภายในของท่พี กั อาศยั )
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรบั รองขอ้ มูล
ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรยี นยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล
ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มูลส่วนบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ีไดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กชาย ธนกร ชัยศรี ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..บ..ัว...น..ำ.....น..ัน...ต..ะ๊..................................)
(....เ..ด..ก็ ...ช..า..ย...ธ...น..ก...ร...ช..ยั ..ศ...ร..ี ..........................)
นกั เรยี นท่ีมอี ายุเกนิ 10 ปีให้ลงนามส่วนน้ดี ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจา้ หนา้ ทข่ี องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ข้าพเจา้ นายดำรงเดช วิชญสกลุ
ตำแหน่ง กำนนั
ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรยี นจริง
ไมข่ อรับรอง เนือ่ งจาก -
ขา้ พเจา้ นายสุดสาคร จันทะล่าม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ทข่ี องรัฐ
ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ิช..ญ...ส...ก..ุล.........................)
ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านสนั ป่าสัก
ลงชือ่ ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครผู ู้เย่ียมบา้ น/สำรวจข้อมูล
ได้มีการแจง้ วัตถุประสงค์การขอขอ้ มูลตามแบบขอรับ
เงินอุดหนนุ นักเรียนยากจนแกผ่ ู้ให้ขอ้ มูลเรียบรอ้ ยแล้ว
ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ดิ...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผบู้ ันทกึ ข้อมูล นางสาวสุทธดิ า เกดิ มี บนั ทกึ ข้อมูล วนั ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรัฐ จัดต้งั ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตัง้ อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้ัน 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1
แบบขอรับทนุ การศกึ ษานักเรยี นยากจน
โรงเรียน บา้ นสนั ป่าสกั สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
เขียวยะ ช้นั มธั ยมศกึ ษาปที ี่ 2 / 3
1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนกั เรยี น เดก็ ชาย ณฐกฤต นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน 1 5 0 0 1 0 1 1 4 3 4 0 4
สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อยูด่ ว้ ยกนั พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ รา้ ง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สียชีวติ /สาบสูญ เสยี ชวี ิตทง้ั ค/ู่ สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิง้
นักเรียนอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผ้อู ุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน
ชือ่ ผ้ปู กครองนักเรยี น นางสาว พิมประภา นามสกลุ แสงมสี ี ความสัมพันธก์ ับนกั เรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สุด ปวช./ปวส. อาชีพ รบั จา้ งรายวัน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0823871190
เลขประจำตัวประชาชน 1 5 7 0 5 0 0 0 0 3 5 9 2 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน
ไดส้ วัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั )
2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อย่ใู นครวั เรือนสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4)
(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชกิ ท่ีมคี ่าใชจ้ ่ายร่วมกัน)
คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ียต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรทท่ี างราชการ กับนักเรียน สูงสดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่
่างกาย เงนิ เดอื น อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ้ียผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 4,000.00 (หลงั หกั ครอบครัว 4,000.00
เคร่อื ง 4,000.00 ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงิน ,ค่าเชา่ 4,000.00
หมาย /) อุดหนนุ และอ่นื ๆ)
0.00 อื่ๆ จาก, 0.00
- รัฐบาล) 0.00
- 8,000.00
1 เดก็ ชายณฐกฤต 1500101143404 นกั เรยี น ประถมศกึ ษ 11 - 0.00 0.00 0.00 2,000.00
เขียวยะ า -
2 นางสาวพิมประภา 1570500003592 มารดา ปวช./ปวส. 45 0.00 0.00 0.00 0.00
แสงมีสี
3 นายวฒั นพงษ์ บดิ า มธั ยมศกึ ษา 45 0.00 0.00 0.00 0.00
บวั เรียว ตอนต้น
4 เด็กหญิงทิมธดิ า นอ้ งสาว ประถมศึกษ 5 0.00 0.00 0.00 0.00
บวั เรยี ว า
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการที่ 1 - 10)
รายได้ครวั เรือนเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากขอ้ 2)
3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรอื น (ใส่เครื่องหมาย หนา้ ขอ้ ทีต่ รงกับความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่ึงพิง ดงั นี้
มีคนพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรื้อรงั มผี ้สู งู อายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลักษณะทีอ่ ย่อู าศยั (บนั ทึกสิง่ ทเี่ หน็ ) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรียน/นักศึกษา)
วัสดทุ ีใ่ ชท้ ำพนื้ บา้ น (ไมใ่ ชใ่ ต้ถุนบา้ น) ครวั เรือนไม่มีภาวะพง่ึ พงิ
วัสดทุ ใี่ ชท้ ำฝาบ้าน
วสั ดทุ ี่ใชท้ ำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท
อยูก่ บั ผอู้ ืน่ /อยฟู่ รี หอพัก
กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซีเมนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน
อนื่ ๆ
ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เสอื่ นำ้ มัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อฐิ บล็อค สงั กะสี
ไมอ้ ัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์ ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้
โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหล็ก/อลูมเิ นียม) กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน
ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก อืน่ ๆ
แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี ้องส้วมอย่ทู อ่ี ยู่อาศยั /บรเิ วณ มี ไม่มี
3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดนิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทด่ี นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า น้ำดม่ื บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้)
ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไม่มีเคร่อื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอ่นื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ทีใ่ ช้งานได้)
มไี ฟฟา้ [ เครอื่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ]
รถยนตน์ ่งั ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอื่ งซกั ผา้ ตเู้ ย็น ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว
4. ข้อมลู ทว่ั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบนั มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น)
จังหวดั -
ชอื่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบนั -
นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบนั ตง้ั แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ
ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลอื แก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )
ให้เงินสด ใหส้ ิ่งของ ให้ทพ่ี ักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
สถาบันมรี ายจ่ายเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
สถาบนั มีนักเรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน
สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รบั บริจาคในรปู เงินและสิ่งของ คิดเป็นมลู ค่า - บาท/ปี
สถาบันมที ่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ชง้ านได้ - คนั
สถาบันมคี วามประสงค์รบั เงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเง่ือนไขการรบั ทุนสำหรับนักเรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากท่พี ักอาศยั ไปโรงเรียน
ระยะทาง 7 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 10 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 500 บาท/เดือน
วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตวั รถส่วนตัว
เรอื สว่ นตัว จักรยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่พี กั อาศัยนักเรยี นในปัจจบุ นั บา้ นเลขท่ี 140 หม่ทู ่ี 4 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง หนองควาย อำเภอ/เขต หางดง จงั หวดั เชียงใหม่ รหัสไปรษณยี ์ 50000
7. ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศัยของนกั เรยี นในปจั จบุ นั
ภาพท่ีพกั อาศัยของนักเรียนได้มากจาก คณุ ครูลงเยีย่ มบ้านด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายท่พี ักอาศัย/หอพกั ของนกั เรียน ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนกั เรียนคกู่ ับป้ายโรงเรียน
ทีพ่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด ทพี่ ักอาศยั อยูต่ ่างประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพที่พกั อาศยั
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ หลังคาและฝาผนังของทพี่ กั อาศยั ทัง้ หลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพนื้ และบรเิ วณภายในของท่ีพกั อาศัย)
หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองข้อมูล
ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนักเรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จริง
9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล
ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กชาย ณฐกฤต เขยี วยะ ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอื่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..พ...มิ ..พ...ิม..า..ย....เ.ข..ีย...ว..ย..ะ...........................)
(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ณ....ฐ..ก..ฤ...ต...เ.ข...ีย..ว..ย..ะ......................)
นักเรียนที่มีอายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามส่วนน้ีด้วย หากไมถ่ งึ ให้ผูป้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจ้าหน้าท่ขี องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจา้ นายดำรงเดช วิชญสกลุ
ตำแหน่ง กำนัน
ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรียนจรงิ
ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก -
ข้าพเจ้า นายสดุ สาคร จนั ทะล่าม ลงชือ่ ................................................................เจา้ หนา้ ท่ีของรฐั
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ชิ ..ญ...ส...ก..ุล.........................)
ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น บา้ นสันป่าสัก
ลงชอ่ื ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครูผเู้ ย่ียมบา้ น/สำรวจขอ้ มลู
ได้มีการแจง้ วตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั
เงินอุดหนนุ นักเรียนยากจนแกผ่ ใู้ หข้ อ้ มูลเรียบรอ้ ยแลว้
ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ิด...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผบู้ ันทกึ ข้อมูล นางสาวสทุ ธิดา เกดิ มี บนั ทกึ ขอ้ มูล วันท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ตงั้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทุนการศกึ ษานกั เรียนยากจน
โรงเรยี น บา้ นสนั ป่าสัก สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
งามสุพรม ชน้ั มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2 / 3
1. ข้อมูลนกั เรยี น ช่ือนักเรียน เด็กชาย ศภุ ชยั นามสกลุ
เลขประจำตัวประชาชน 1 5 0 9 9 6 6 6 6 3 8 8 0
สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ย่ดู ว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชวี ิต/สาบสูญ เสียชีวิตท้งั ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทง้ิ
นกั เรียนอาศยั อยู่กับ พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบัน
ช่ือผปู้ กครองนกั เรยี น นางสาว พมิ พ์ชนก นามสกลุ หนว้ิ ยะวงค์ ความสัมพันธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสุด ประถมศกึ ษา อาชพี คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทีต่ ดิ ตอ่ ได้ 0631722980
เลขประจำตัวประชาชน 5 5 0 9 9 0 0 0 9 3 3 4 4 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน
ไดส้ วัสดิการแหง่ รฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)
2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นักเรยี น) รวม 2 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)
(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถงึ สมาชกิ ที่มีคา่ ใชจ้ ่ายร่วมกนั )
คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลี่ยต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รทีท่ างราชการ กบั นกั เรยี น สงู สุด คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉล่ียต่อ
า่ งกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ้ียผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 2,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 2,000.00
เครอื่ ง ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า
หมาย /) อุดหนนุ และอน่ื ๆ) 2,000.00
อ่ๆื จาก, 1,000.00
- รฐั บาล) 0.00
1 เดก็ ชายศภุ ชัย 1509966663880 นกั เรียน มธั ยมศกึ ษา 11 - 0.00 0.00 0.00
งามสุพรม ตอนตน้
2 นางสาวพมิ พ์ชนก 5509900093344 มารดา ประถมศกึ ษ 54 0.00 0.00 0.00 0.00
หน้วิ ยะวงค์ า
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10)
รายได้ครวั เรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากขอ้ 2)
3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรือน (ใสเ่ ครื่องหมาย หน้าข้อท่ตี รงกบั ความเป็นจรงิ เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่ึงพิง ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรอื้ รัง มผี ้สู ูงอายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลกั ษณะท่อี ย่อู าศัย (บันทกึ ส่งิ ท่ีเหน็ ) เป็นพ่อ/แม่เล้ยี งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศึกษา)
วัสดทุ ใี่ ช้ทำพื้นบ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถุนบ้าน) ครวั เรอื นไมม่ ีภาวะพ่ึงพิง
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำฝาบา้ น
วัสดุท่ีใชท้ ำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ - บาท
มหี ้องส้วมอยู่ทอี่ ยู่อาศัย/บริเวณ
อยู่กับผ้อู ืน่ /อยูฟ่ รี หอพัก
กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนตเ์ ปลือย ไม้กระดาน
อน่ื ๆ
ไวนลิ /กระเบอ้ื งยาง/เส่อื น้ำมัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดิน ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สงั กะสี
ไมอ้ ัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้
โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลมู ิเนียม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน
ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อน่ื ๆ
มี ไม่มี
แบบ นร.01 หน้า 2
3.4 ทดี่ ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ด่ี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ่ดี นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดื่มบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทใ่ี ชง้ านได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไมม่ เี ครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอ่ืน ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได้)
มไี ฟฟา้ [ เคร่อื งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
รถยนต์น่ังส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพื้นบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครื่องซกั ผา้ ต้เู ย็น ไม่มีของใชด้ งั กลา่ ว
4. ขอ้ มูลทัว่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนักเรียนอาศยั อยูใ่ นครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อนื่ ๆ
ชอ่ื สถาบนั - จงั หวดั -
ช่อื ผู้รับผดิ ชอบสถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -
นกั เรียนรายน้ีอยูก่ บั สถาบนั ต้ังแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ
ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทิตย/์ ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบันใหค้ วามชว่ ยเหลือแก่นักเรียนรายน้ีด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )
ให้เงนิ สด ใหส้ งิ่ ของ ให้ท่ีพักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสุขภาพ
สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลี่ยในการดแู ลนักเรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี
สถาบนั มีนักเรียนในความดูแล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน
สถาบันรบั การสนบั สนุน/รับบรจิ าคในรปู เงนิ และส่งิ ของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี
สถาบันมีทดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใชง้ านได้ - คัน
สถาบันมีความประสงค์รับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเง่ือนไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ
5. การเดินทางจากท่ีพักอาศัยไปโรงเรยี น
ระยะทาง 22 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 30 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 700 บาท/เดือน
วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถส่วนตัว
เรอื สว่ นตวั จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ทตี่ ั้งทพ่ี กั อาศัยนกั เรียนในปจั จบุ นั บ้านเลขที่ 180 หมทู่ ่ี 5 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง บา้ นปง อำเภอ/เขต หางดง จงั หวัด เชยี งใหม่ รหสั ไปรษณีย์ 50230
7. ภาพถ่ายท่พี ักอาศยั ของนักเรียนในปัจจุบัน
ภาพทพี่ กั อาศยั ของนกั เรียนไดม้ ากจาก คุณครลู งเยย่ี มบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบนั
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยทพี่ ักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน
ภาพถา่ ยนกั เรียนคู่กับป้ายโรงเรยี น
ท่พี กั อาศัยอยู่ต่างจังหวดั ทพ่ี ักอาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนุญาตใหถ้ ่ายภาพท่พี ักอาศัย
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทพี่ กั อาศัยทัง้ หลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เห็นพน้ื และบริเวณภายในของทพ่ี ักอาศัย)
หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรบั รองข้อมลู
ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนนุ นกั เรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ข้อมลู ส่วนบุคคล
ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กชาย ศุภชยั งามสพุ รม ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่อื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..พ...ิม..พ...ช์ ...น..ก....ห..น...้ิว..ย..ะ...ว..ง..ค..์ ............)
(....เ..ด..ก็ ...ช..า..ย...ศ...ภุ ...ช..ัย....ง.า..ม...ส..ุพ...ร..ม.....................)
นกั เรยี นท่มี ีอายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนด้ี ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจ้า นายดำรงเดช วิชญสกลุ
ตำแหน่ง กำนัน
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรียนจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนื่องจาก -
ขา้ พเจ้า นายสดุ สาคร จนั ทะลา่ ม ลงชื่อ................................................................เจา้ หนา้ ที่ของรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ิช...ญ...ส..ก...ุล.......................)
ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านสนั ปา่ สกั
ลงชอ่ื ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครผู เู้ ยย่ี มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ ีการแจง้ วตั ถุประสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อดุ หนุนนกั เรียนยากจนแกผ่ ูใ้ หข้ อ้ มูลเรยี บรอ้ ยแล้ว
ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ิด...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)
ตำแหนง่ ............................................................
ผู้บันทกึ ขอ้ มลู นางสาวสทุ ธิดา เกิดมี บนั ทกึ ขอ้ มูล วันท่ี 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จัดต้งั ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยูเ่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน
โรงเรยี น บ้านสันปา่ สัก สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
หนแู กว้ ชัน้ มธั ยมศึกษาปที ่ี 2 / 3
1. ข้อมลู นักเรยี น ชือ่ นักเรียน เด็กชาย ณฐพล นามสกลุ
เลขประจำตัวประชาชน 1 8 3 9 9 0 2 0 1 7 9 6 8
สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยู่ด้วยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชีวิต/สาบสญู แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสูญ เสยี ชีวิตทัง้ ค/ู่ สาบสญู พอ่ /แม่ทอดทงิ้
นกั เรยี นอาศัยอยกู่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบัน
ช่อื ผ้ปู กครองนกั เรยี น นางสาว ศริ ิพร นามสกุล ช่ืนวนารัตน์ ความสัมพนั ธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ ประถมศึกษา อาชีพ รบั จา้ งรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนทีต่ ิดตอ่ ได้ 0824169018
เลขประจำตวั ประชาชน 5 5 7 0 9 9 0 0 1 3 1 9 3 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน
ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 2 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)
(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกท่มี คี ่าใช้จา่ ยรว่ มกัน)
คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลย่ี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บตั รท่ีทางราชการ กับนักเรยี น สูงสดุ ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ตอ่
า่ งกาย เงนิ เดือน อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน
สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ี้ยผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 3,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 3,000.00
เคร่ือง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเช่า
หมาย /) อดุ หนนุ และอ่นื ๆ) 3,000.00
อๆื่ จาก, 1,500.00
- รฐั บาล) 0.00
1 เด็กชายณฐพล 1839902017968 นักเรียน มัธยมศึกษา 12 - 0.00 0.00 0.00
หนูแก้ว ตอนต้น
2 นางสาวศริ พิ ร 5570990013193 มารดา ประถมศกึ ษ 45 0.00 0.00 0.00 0.00
ช่นื วนารัตน์ า
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)
รายได้ครัวเรือนเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากขอ้ 2)
3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครอ่ื งหมาย หนา้ ขอ้ ที่ตรงกับความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพงึ่ พิง ดังน้ี
มีคนพกิ าร/เจ็บป่วยเร้ือรัง มผี ู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลักษณะที่อยอู่ าศัย (บันทึกส่งิ ทเ่ี หน็ ) เปน็ พ่อ/แมเ่ ลย้ี งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศึกษา)
วสั ดทุ ีใ่ ช้ทำพื้นบา้ น (ไมใ่ ช่ใต้ถนุ บา้ น) ครวั เรอื นไมม่ ภี าวะพึง่ พงิ
วัสดทุ ี่ใช้ทำฝาบ้าน
วัสดุท่ีใช้ทำหลงั คา อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อย่บู ้านเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท
มีหอ้ งสว้ มอยทู่ ่ีอยอู่ าศัย/บริเวณ
อยกู่ บั ผอู้ ่ืน/อยู่ฟรี หอพัก
กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน
อน่ื ๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เสื่อนำ้ มนั ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนิล และอืน่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี
ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้
โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามคิ ไม้กระดาน
ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่ืนๆ
มี ไม่มี
แบบ นร.01 หนา้ 2
3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีทีด่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทีด่ ินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ดื่มบรรจขุ วด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได้)
ไม่มไี ฟฟ้า/ไมม่ เี ครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อน่ื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ทใ่ี ชง้ านได)้
มีไฟฟ้า [ เคร่อื งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ]
รถยนตน์ ่ังส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถปกิ อพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรอื น
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครอื่ งซกั ผา้ ตเู้ ยน็ ไม่มขี องใชด้ งั กลา่ ว
4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบัน
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อื่นๆ
ชื่อสถาบัน - จังหวัด -
ช่อื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
นกั เรียนรายน้ีอยู่กับสถาบันตัง้ แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ
ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรยี น
สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )
ใหเ้ งนิ สด ให้สิ่งของ ใหท้ ีพ่ กั อาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี
สถาบันมีนกั เรียนในความดูแล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน
สถาบนั รับการสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงินและสิ่งของ คดิ เปน็ มลู คา่ - บาท/ปี
สถาบันมที ดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ช้งานได้ - คัน
สถาบนั มคี วามประสงค์รบั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงอ่ื นไขการรับทนุ สำหรับนกั เรยี น รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศยั ไปโรงเรยี น
ระยะทาง 3 กิโลเมตร 150 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 5 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 200 บาท/เดอื น
วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถสว่ นตวั
เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ทีต่ ้ังทีพ่ กั อาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 274 หม่ทู ่ี 3 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง สันผกั หวาน อำเภอ/เขต หางดง จังหวัด เชียงใหม่ รหัสไปรษณีย์ 50230
7. ภาพถ่ายท่พี ักอาศัยของนกั เรียนในปัจจบุ นั
ภาพทพ่ี กั อาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถา่ ยภาพมาให้
ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั /หอพกั ของนกั เรยี น
ภาพถา่ ยนกั เรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน
ทีพ่ กั อาศัยอยตู่ ่างจังหวัด ท่พี กั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถ่ายภาพที่พกั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของท่ีพกั อาศยั ทัง้ หลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นพืน้ และบรเิ วณภายในของท่พี กั อาศยั )
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หนา้ 3
8. การรับรองข้อมลู
ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรับรองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มลู ส่วนบุคคล
ขา้ พเจา้ รบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการค้มุ ครองข้อมูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทไี่ ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ ชาย ณฐพล หนแู กว้ ลงช่อื ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชอื่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ริ ..ิพ..ร.....ช..ื่น...ว..น...า..ร..ตั ..น...์ ................)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ณ....ฐ..พ...ล...ห...น...แู ..ก..้ว........................)
นักเรียนทม่ี ีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามสว่ นนดี้ ว้ ย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ทขี่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจ้า นายดำรงเดช วิชญสกุล
ตำแหนง่ กำนนั
ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรยี นจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนอื่ งจาก -
ขา้ พเจ้า นายสดุ สาคร จันทะลา่ ม ลงช่อื ................................................................เจ้าหนา้ ทีข่ องรัฐ
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ข้อมูลของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ชิ ..ญ...ส...ก..ุล.........................)
ผอู้ ำนวยการโรงเรียน บ้านสนั ป่าสกั
ลงช่ือ....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................)
ครผู ู้เย่ียมบ้าน/สำรวจข้อมูล
ไดม้ กี ารแจ้งวัตถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนนุ นกั เรียนยากจนแกผ่ ใู้ ห้ขอ้ มูลเรยี บรอ้ ยแล้ว
ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ิด...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)
ตำแหนง่ ............................................................
ผู้บันทกึ ขอ้ มลู นางสาวสทุ ธิดา เกิดมี บนั ทึกขอ้ มลู วันท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ต้ังขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน
โรงเรียน บา้ นสนั ป่าสัก สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
ลงุ มี ช้ัน มธั ยมศึกษาปีท่ี 2 / 3
1. ขอ้ มลู นักเรียน ชื่อนักเรยี น เด็กชาย สุภาวทิ ย์ นามสกลุ
เลขประจำตวั ประชาชน 7 1 0 3 7 0 0 0 4 3 8 5 2
สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชีวติ /สาบสญู แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสญู เสียชวี ติ ทัง้ ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิง้
นักเรียนอาศยั อยกู่ บั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผูอ้ ปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน
ชอ่ื ผปู้ กครองนักเรยี น นางสาว เสยี วจนิ่ นามสกลุ ลุงมี ความสัมพนั ธ์กับนักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สุด ตำ่ กวา่ ประถมศกึ ษา อาชีพ ก่อสร้าง เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนท่ตี ิดตอ่ ได้ 0869550287
เลขประจำตัวประชาชน 6 5 0 2 1 7 2 0 1 3 9 9 9 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน
ได้สวัสดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรียน) รวม 2 คน (หากอาศัยอยใู่ นครัวเรือนสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)
(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชิกที่มคี า่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั )
คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กับนักเรียน สงู สดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ตอ่
่างกาย เงินเดอื น อาชีพ สว่ นตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ้ียผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 2,000.00 (หลงั หัก ครอบครัว 2,000.00
เคร่ือง ค่าใช้จา่ ย) อายุ,เงิน ,ค่าเช่า
หมาย /) อุดหนุน และอน่ื ๆ) 2,000.00
อืๆ่ จาก, 1,000.00
- รฐั บาล) 0.00
1 เด็กชายสภุ าวทิ ย์ ลุงมี 7103700043852 นกั เรยี น มัธยมศกึ ษา 12 - 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น
2 นางสาวเสียวจ่ิน ลงุ มี 6502172013999 มารดา ต่ำกว่าประถ 40 0.00 0.00 0.00 0.00
มศึกษา
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)
รายได้ครัวเรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากข้อ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หนา้ ข้อทตี่ รงกบั ความเป็นจริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพงึ่ พิง ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรื้อรัง มผี ูส้ งู อายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
3.3 ลักษณะทีอ่ ยูอ่ าศยั (บนั ทึกสง่ิ ทีเ่ หน็ ) เป็นพอ่ /แมเ่ ลี้ยงเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)
วัสดทุ ี่ใช้ทำพน้ื บา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพึง่ พงิ
วัสดทุ ีใ่ ชท้ ำฝาบ้าน
วสั ดทุ ่ีใช้ทำหลังคา อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บา้ นเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ 500 บาท
มหี อ้ งสว้ มอยูท่ ีอ่ ยู่อาศยั /บรเิ วณ
อยกู่ ับผู้อ่นื /อยู่ฟรี หอพกั
กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน
อืน่ ๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสื่อน้ำมนั ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดิน ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สงั กะสี
ไมอ้ ดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอร์ด ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้
โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหลก็ /อลูมิเนียม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค ไม้กระดาน
ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก อื่นๆ
มี ไม่มี
แบบ นร.01 หน้า 2
3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ีด่ นิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มีท่ดี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ี่ดนิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดม่ื
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดื่มบรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ที่ใชง้ านได)้
ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ ีเคร่อื งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อืน่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ทใี่ ชง้ านได้)
มไี ฟฟา้ [ เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
รถยนตน์ ่งั สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครือ่ งซกั ผ้า ตู้เย็น ไม่มขี องใชด้ ังกล่าว
4. ข้อมลู ทั่วไปของสถาบนั ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณีนักเรียนอาศยั อยูใ่ นครวั เรอื นสถาบัน
ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อน่ื ๆ
ชอื่ สถาบัน - จังหวดั -
ช่อื ผู้รบั ผิดชอบสถาบัน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
นักเรียนรายนี้อยู่กบั สถาบันต้งั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ
ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแกน่ ักเรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )
ใหเ้ งินสด ใหส้ ่ิงของ ใหท้ ีพ่ ักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
สถาบนั มีรายจ่ายเฉลี่ยในการดแู ลนักเรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี
สถาบนั มนี ักเรยี นในความดูแล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน
สถาบนั รับการสนบั สนุน/รับบรจิ าคในรปู เงินและสง่ิ ของ คิดเปน็ มลู คา่ - บาท/ปี
สถาบันมีทด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คนั
สถาบนั มีความประสงค์รบั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ิตามเงอ่ื นไขการรับทุนสำหรบั นกั เรยี น รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศัยไปโรงเรยี น
ระยะทาง 6 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชวั่ โมง 10 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 200 บาท/เดือน
วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ่วนตัว รถสว่ นตวั
เรือสว่ นตัว จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ตี ง้ั ทพ่ี กั อาศัยนกั เรียนในปจั จุบัน บ้านเลขที่ 149 หมู่ที่ 6 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ป่าแดด อำเภอ/เขต เมอื งเชียงใหม่ จังหวดั เชยี งใหม่ รหัสไปรษณยี ์ 50100
7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั ของนักเรยี นในปัจจุบนั
ภาพทพ่ี ักอาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก คุณครูลงเย่ียมบ้านดว้ ยตนเอง ให้นกั เรยี นถา่ ยภาพมาให้
ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยท่พี กั อาศยั /หอพัก ของนักเรยี น
ภาพถา่ ยนกั เรียนค่กู ับปา้ ยโรงเรียน
ที่พักอาศยั อยูต่ า่ งจงั หวัด ท่ีพักอาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพทพ่ี กั อาศยั
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนงั ของทีพ่ กั อาศยั ท้งั หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยให้เห็นพน้ื และบรเิ วณภายในของที่พกั อาศัย)
หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองข้อมูล
ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรับรองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มลู ของข้าพเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล
ข้าพเจา้ รบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพือ่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู สว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ ชาย สุภาวทิ ย์ ลงุ มี ลงช่อื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอื่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..เ.ส...ีย..ว..จ..ิน่....ล...งุ ..ม..ี..........................)
(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ส...ภุ ..า..ว..ทิ...ย..์..ล..ุง..ม..ี........................)
นกั เรยี นทม่ี อี ายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนี้ด้วย หากไมถ่ ึงให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรบั รองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ทขี่ องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจา้ นายดำรงเดช วิชญสกุล
ตำแหน่ง กำนัน
ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเปน็ ข้อมลู ของนกั เรียนจริง
ไมข่ อรบั รอง เนอ่ื งจาก -
ขา้ พเจา้ นายสดุ สาคร จันทะล่าม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าทข่ี องรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ิช...ญ...ส..ก...ุล.......................)
ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น บ้านสนั ป่าสกั
ลงช่ือ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................)
ครผู ้เู ยีย่ มบ้าน/สำรวจข้อมลู
ไดม้ กี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อดุ หนนุ นักเรียนยากจนแก่ผ้ใู ห้ขอ้ มูลเรียบร้อยแล้ว
ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุท..ธ..ิด...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผู้บนั ทกึ ข้อมลู นางสาวสทุ ธิดา เกิดมี บันทึกข้อมูล วันท่ี 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรัฐ จดั ต้ังขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อย่เู ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน
โรงเรียน บ้านสันปา่ สัก สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
ไชยเดช ชัน้ มธั ยมศึกษาปที ี่ 2 / 3
1. ข้อมลู นักเรียน ช่ือนักเรียน เด็กชาย นิตภิ มู ิ นามสกุล
เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 4 7 2 0 0 0 1 0 7 2 1
สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ดว้ ยกนั พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พอ่ เสียชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สยี ชีวติ /สาบสญู เสียชวี ิตทง้ั คู่/สาบสญู พอ่ /แม่ทอดทิ้ง
นกั เรียนอาศัยอย่กู บั พ่อ/แม่
ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบนั
ช่อื ผู้ปกครองนักเรยี น นาง สุพร นามสกลุ ไชยเดช ความสัมพันธ์กับนกั เรียน ปา้
การศึกษาสงู สดุ ประถมศึกษา อาชพี คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนท่ีติดต่อได้ 0894915111
เลขประจำตวั ประชาชน ไมม่ บี ัตรประจำตัวประชาชน
ได้สวัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม 2 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบข้อท่ี 4)
(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถงึ สมาชิกท่ีมีค่าใชจ้ ่ายร่วมกัน)
คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บตั รทที่ างราชการ กบั นกั เรียน สงู สดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ยี ต่อ
า่ งกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ้ยี ผ้สู งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 6,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 6,000.00
เครื่อง คา่ ใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเชา่
หมาย /) อดุ หนุน และอืน่ ๆ) 6,000.00
อืๆ่ จาก, 3,000.00
- รัฐบาล) 0.00
1 เดก็ ชายนติ ภิ มู ิ 1147200010721 นกั เรียน มัธยมศึกษา 13 - 0.00 0.00 0.00
ไชยเดช ตอนตน้
2 นางสพุ ร ไชยเดช - ปา้ ประถมศกึ ษ 46 0.00 0.00 0.00 0.00
า
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายได้ครัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากขอ้ 2)
3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หนา้ ข้อทีต่ รงกบั ความเปน็ จริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพงึ่ พิง ดังน้ี
มคี นพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรือ้ รัง มีผูส้ งู อายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลกั ษณะท่อี ยอู่ าศัย (บันทึกส่ิงที่เห็น) เปน็ พอ่ /แมเ่ ล้ียงเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา)
วสั ดุทใ่ี ช้ทำพนื้ บา้ น (ไมใ่ ช่ใต้ถุนบา้ น) ครัวเรือนไม่มภี าวะพ่ึงพิง
วัสดทุ ่ีใช้ทำฝาบา้ น
วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำหลังคา อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ - บาท
มีหอ้ งสว้ มอยทู่ อี่ ย่อู าศัย/บริเวณ
อย่กู ับผูอ้ ่นื /อยฟู่ รี หอพกั
กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
อืน่ ๆ
ไวนลิ /กระเบ้อื งยาง/เส่ือน้ำมัน ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดิน ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อฐิ บล็อค สงั กะสี
ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้
โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไมก้ ระดาน
ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อืน่ ๆ
มี ไม่มี
แบบ นร.01 หนา้ 2
3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ่ีดนิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดืม่ บรรจุขวด/ตู้หยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได)้
ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มเี ครือ่ งกำเนิดไฟฟา้ ชนดิ อื่น ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ทใ่ี ชง้ านได)้
มีไฟฟ้า [ เคร่ืองปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]
รถยนต์น่ังส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรอื น
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครือ่ งซักผา้ ต้เู ย็น ไม่มีของใช้ดงั กล่าว
4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อน่ื ๆ
ชื่อสถาบัน - จงั หวัด -
ช่อื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
นกั เรียนรายน้ีอยู่กับสถาบันตัง้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ใหเ้ งนิ สด ให้สิ่งของ ใหท้ ี่พกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี
สถาบันมีนกั เรียนในความดูแล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน
สถาบนั รับการสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงินและส่งิ ของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี
สถาบันมที ดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คัน
สถาบนั มคี วามประสงค์รบั เงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไม่ตอ้ งการ
5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศยั ไปโรงเรยี น
ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 5 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน
วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตัว รถสว่ นตวั
เรือส่วนตัว จกั รยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน 4
6. ทีต่ ้ังทีพ่ กั อาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บา้ นเลขที่ 209/23 หมทู่ ี่ 1 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง สันผกั หวาน อำเภอ/เขต หางดง จงั หวัด เชียงใหม่ รหสั ไปรษณีย์ 50230
7. ภาพถ่ายท่พี ักอาศัยของนกั เรียนในปัจจุบนั
ภาพทพ่ี กั อาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก คุณครลู งเย่ยี มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั /หอพกั ของนกั เรียน
ภาพถา่ ยนักเรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน
ที่พักอาศัยอยูต่ ่างจงั หวัด ทพ่ี กั อาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถา่ ยภาพทพ่ี ักอาศยั
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศยั ท้งั หลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นพ้ืนและบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศัย)
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรียนคูก่ บั ปา้ ยโรงเรยี น
แบบ นร.01 หนา้ 3
8. การรบั รองขอ้ มูล
ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองวา่ ข้อมูลในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนักเรยี นยากจนฉบับนี้ เปน็ ขอ้ มลู ของข้าพเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล
ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการค้มุ ครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กชาย นิตภิ ูมิ ไชยเดช ลงชื่อ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชือ่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..พุ...ร...ไ..ช..ย..เ.ด...ช...................................)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...น...ิต..ภิ...ูม...ิ .ไ.ช...ย..เ.ด...ช........................)
นักเรียนท่ีมอี ายุเกนิ 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนี้ด้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรบั รองข้อมูลโดยเจ้าหน้าท่ีของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3501500552356
ข้าพเจ้า นายดำรงเดช วิชญสกลุ
ตำแหนง่ กำนัน
ขอรับรองว่าข้อมลู ข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรียนจริง
ไมข่ อรับรอง เนอื่ งจาก -
ข้าพเจ้า นายสดุ สาคร จนั ทะลา่ ม ลงชอื่ ................................................................เจ้าหน้าทีข่ องรฐั
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ข้างตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ิช...ญ...ส..ก...ุล.......................)
ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน บา้ นสันปา่ สัก
ลงชือ่ ....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครูผู้เยีย่ มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ได้มกี ารแจ้งวตั ถุประสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนนุ นักเรยี นยากจนแก่ผ้ใู ห้ขอ้ มูลเรยี บรอ้ ยแล้ว
ลงชอื่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุท..ธ..ิด...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผู้บันทึกขอ้ มลู นางสาวสุทธดิ า เกิดมี บันทึกขอ้ มูล วนั ท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ตัง้ ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตัง้ อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน
โรงเรียน บา้ นสนั ปา่ สกั สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
ธรรมชาติ ช้นั มัธยมศกึ ษาปที ่ี 2 / 3
1. ขอ้ มลู นกั เรียน ชือ่ นกั เรียน เดก็ ชาย ทรงพล นามสกลุ
เลขประจำตัวประชาชน 1 6 1 9 9 0 0 5 2 8 3 8 0
สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยดู่ ้วยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชีวติ /สาบสูญ แม่เสียชวี ิต/สาบสญู เสยี ชวี ิตทง้ั ค/ู่ สาบสญู พอ่ /แม่ทอดทงิ้
นกั เรียนอาศัยอยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบนั
ช่อื ผ้ปู กครองนกั เรียน นางสาว ศศวิ รรณ นามสกุล เดชปญั ญา ความสัมพนั ธก์ ับนกั เรียน มารดา
การศึกษาสูงสุด ปวช./ปวส. อาชพี พนกั งาน/ลกู จา้ งประจำ/ข้าราชการ เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนที่ตดิ ต่อได้ 0823735868
เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 0 2 0 0 0 9 4 0 4 8 7 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน
ได้สวสั ดิการแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 2 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)
(สมาชกิ ในครวั เรอื นหมายถึง สมาชิกท่มี คี า่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั )
คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลย่ี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รทท่ี างราชการ กบั นกั เรียน สงู สดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ตอ่
า่ งกาย เงินเดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ย้ี ผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 8,000.00 (หลงั หกั ครอบครัว 8,000.00
เครือ่ ง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเช่า
หมาย /) อดุ หนุน และอน่ื ๆ) 8,000.00
อ่ๆื จาก, 4,000.00
- รัฐบาล) 0.00
1 เดก็ ชายทรงพล 1619900528380 นกั เรียน มัธยมศึกษา 11 - 0.00 0.00 0.00
ธรรมชาติ ตอนต้น
2 นางสาวศศวิ รรณ 1102000940487 มารดา ปวช./ปวส. 33 0.00 0.00 0.00 0.00
เดชปัญญา
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรอื นเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากข้อ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เครอ่ื งหมาย หนา้ ขอ้ ท่ีตรงกับความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพึง่ พิง ดงั น้ี
มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรอื้ รงั มีผสู้ ูงอายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลกั ษณะที่อยู่อาศัย (บนั ทกึ สิ่งทเี่ ห็น) เป็นพ่อ/แม่เลย้ี งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)
วสั ดทุ ่ใี ช้ทำพนื้ บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถุนบ้าน) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพงึ่ พงิ
วสั ดทุ ีใ่ ช้ทำฝาบา้ น
วสั ดุทีใ่ ชท้ ำหลงั คา อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บา้ นเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ 2500 บาท
มีหอ้ งสว้ มอยู่ทอี่ ยอู่ าศยั /บริเวณ
อยู่กบั ผู้อ่ืน/อยู่ฟรี หอพกั
กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไม้กระดาน
อื่นๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสือ่ น้ำมัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดิน ไวนิล และอน่ื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค สังกะสี
ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอรด์ ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้
โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลมู ิเนยี ม) กระเบ้ือง/เซรามคิ ไม้กระดาน
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก อน่ื ๆ
มี ไมม่ ี
แบบ นร.01 หนา้ 2
3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดนิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่ืม
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดม่ื บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใี่ ช้งานได้)
ไม่มไี ฟฟา้ /ไมม่ เี ครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อื่น ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ท่ใี ชง้ านได้)
มไี ฟฟา้ [ เคร่ืองปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ]
รถยนตน์ ่งั ส่วนบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพ้นื บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครวั เรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครอ่ื งซกั ผ้า ตู้เย็น ไมม่ ขี องใชด้ ังกลา่ ว
4. ขอ้ มูลท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบนั
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่ืนๆ
ชื่อสถาบัน - จงั หวดั -
ชื่อผรู้ ับผิดชอบสถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
นักเรียนรายนี้อยู่กบั สถาบนั ต้งั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แก่นักเรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )
ใหเ้ งนิ สด ให้สงิ่ ของ ให้ที่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
สถาบนั มีรายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี
สถาบนั มนี ักเรยี นในความดูแล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน
สถาบันรับการสนับสนุน/รับบรจิ าคในรปู เงินและสิ่งของ คดิ เป็นมลู ค่า - บาท/ปี
สถาบันมีทดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั
สถาบนั มีความประสงคร์ ับเงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงื่อนไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรยี น รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากทพ่ี ักอาศยั ไปโรงเรียน
ระยะทาง 5 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 15 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 300 บาท/เดอื น
วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตัว
เรือสว่ นตัว จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ทีต่ ้ังท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 109/3 หมทู่ ่ี 7 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง สเุ ทพ อำเภอ/เขต เมืองเชยี งใหม่ จังหวัด เชียงใหม่ รหสั ไปรษณยี ์ 50200
7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศัยของนกั เรยี นในปัจจบุ นั
ภาพท่พี ักอาศัยของนักเรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครลู งเย่ียมบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบนั
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยทพ่ี ักอาศัย/หอพกั ของนกั เรยี น
ภาพถา่ ยนกั เรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน
ที่พกั อาศยั อยตู่ ่างจังหวัด ทพี่ กั อาศยั อยู่ต่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพที่พักอาศัย
รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของท่ีพักอาศัยทัง้ หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เห็นพ้ืนและบรเิ วณภายในของทีพ่ กั อาศยั )
หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนญุ าตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคู่กับปา้ ยโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองข้อมลู
ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนนุ นักเรยี นยากจนฉบบั น้ี เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มลู ส่วนบุคคล
ขา้ พเจา้ รบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ทไี่ ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ ชาย ทรงพล ธรรมชาติ ลงช่อื ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชอื่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ศ..ิว..ร..ร..ณ.....เ.ด..ช...ป..ัญ....ญ...า................)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ท...ร..ง..พ...ล...ธ..ร..ร..ม...ช..า..ต...ิ .................)
นักเรียนทม่ี ีอายุเกิน 10 ปใี หล้ งนามสว่ นน้ดี ้วย หากไม่ถึงให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจ้าหน้าทข่ี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจ้า นายดำรงเดช วิชญสกุล
ตำแหนง่ กำนนั
ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรยี นจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนอ่ื งจาก -
ขา้ พเจ้า นายสดุ สาคร จันทะล่าม ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหน้าทขี่ องรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ิช..ญ...ส...ก..ลุ.........................)
ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านสันปา่ สกั
ลงชื่อ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครผู ู้เยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู
ได้มกี ารแจ้งวตั ถุประสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรับ
เงินอดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนแก่ผู้ให้ขอ้ มูลเรยี บรอ้ ยแลว้
ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุท..ธ..ดิ...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)
ตำแหนง่ ............................................................
ผู้บันทกึ ขอ้ มลู นางสาวสุทธิดา เกดิ มี บันทกึ ข้อมูล วนั ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ตงั้ ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้ัน 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน
โรงเรียน บา้ นสนั ป่าสกั สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
ลงุ ต๊ะ ชนั้ มธั ยมศึกษาปที ี่ 2 / 3
1. ข้อมลู นกั เรียน ช่อื นักเรยี น เด็กชาย ก๋อน นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน G 6 3 5 0 0 0 0 8 9 2 1 3
สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ้วยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวติ /สาบสญู แม่เสียชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชีวติ ท้ังคู่/สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิง้
นกั เรยี นอาศัยอย่กู ับ พอ่ /แม่
ญาติ อย่ลู ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน
ช่อื ผปู้ กครองนักเรยี น นาย เมอื ง นามสกุล ลุงต๊ะ ความสมั พนั ธ์กบั นักเรียน บิดา
การศึกษาสูงสดุ ตำ่ กว่าประถมศึกษา อาชพี กอ่ สรา้ ง เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นท่ีติดต่อได้ 0942560213
เลขประจำตวั ประชาชน ไม่มบี ตั รประจำตัวประชาชน
ไดส้ วสั ดิการแหง่ รฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 2 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)
(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชิกท่มี ีคา่ ใชจ้ า่ ยรว่ มกัน)
คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรท่ีทางราชการ กับนักเรยี น สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน
สติปัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ้ยี ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 6,000.00 (หลังหกั ครอบครัว 6,000.00
เครอ่ื ง คา่ ใชจ้ า่ ย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเชา่
หมาย /) อดุ หนนุ และอ่ืนๆ) 6,000.00
อๆื่ จาก, 3,000.00
- รัฐบาล) 0.00
1 เดก็ ชายกอ๋ น ลุงตะ๊ G635000089213 นกั เรยี น มธั ยมศึกษา 13 - 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้
2 นายเมอื ง ลุงตะ๊ - บิดา ตำ่ กวา่ ประถ 33 0.00 0.00 0.00 0.00
มศึกษา
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)
รายไดค้ รวั เรอื นเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากข้อ 2)
3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่ืองหมาย หน้าขอ้ ท่ตี รงกบั ความเปน็ จริง เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพึง่ พงิ ดังน้ี
มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มผี สู้ งู อายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลักษณะท่ีอยอู่ าศยั (บันทกึ สงิ่ ทีเ่ ห็น) เปน็ พอ่ /แม่เลย้ี งเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา)
วัสดุทใ่ี ช้ทำพน้ื บา้ น (ไมใ่ ช่ใต้ถนุ บา้ น) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพึง่ พงิ
วสั ดุทใี่ ช้ทำฝาบ้าน
วัสดุท่ใี ช้ทำหลังคา อย่บู ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ 2500 บาท
มีห้องส้วมอยทู่ อี่ ยู่อาศัย/บรเิ วณ
อยู่กับผอู้ ่ืน/อยฟู่ รี หอพัก
กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน
อนื่ ๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อนำ้ มัน ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อฐิ บล็อค สังกะสี
ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้
โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลมู ิเนยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค ไม้กระดาน
ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อน่ื ๆ
มี ไม่มี
แบบ นร.01 หนา้ 2
3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ีดินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ด่ี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีทีด่ นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ด่มื บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใ่ี ชง้ านได)้
ไม่มไี ฟฟ้า/ไม่มเี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ทใ่ี ชง้ านได้)
มีไฟฟ้า [ เครอื่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
รถยนต์น่งั สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครวั เรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครื่องซกั ผ้า ต้เู ย็น ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว
4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบนั
ประเภทสถาบนั มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่ืนๆ
ช่ือสถาบัน - จังหวดั -
ช่ือผรู้ ับผิดชอบสถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
นักเรยี นรายน้ีอยกู่ บั สถาบนั ต้งั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบันให้ความช่วยเหลอื แกน่ กั เรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)
ให้เงนิ สด ให้ส่ิงของ ใหท้ พ่ี ักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดินทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ียในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
สถาบันมีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน
สถาบนั รบั การสนบั สนุน/รับบรจิ าคในรูปเงินและส่ิงของ คดิ เป็นมลู คา่ - บาท/ปี
สถาบนั มีที่ดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั
สถาบันมีความประสงคร์ บั เงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงอื่ นไขการรบั ทุนสำหรับนกั เรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
5. การเดนิ ทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรียน
ระยะทาง 5 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่ัวโมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 300 บาท/เดอื น
วิธีเดินทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตวั
เรอื ส่วนตวั จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน 1/2
6. ท่ีตั้งท่ีพักอาศัยนกั เรยี นในปจั จุบัน บ้านเลขท่ี 31 หมู่ท่ี 12 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง หนองควาย อำเภอ/เขต หางดง จังหวัด เชียงใหม่ รหัสไปรษณยี ์ 50230
7. ภาพถ่ายท่ีพักอาศยั ของนกั เรียนในปัจจบุ ัน
ภาพทพ่ี กั อาศัยของนกั เรียนไดม้ ากจาก คุณครูลงเย่ียมบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยทพี่ ักอาศยั /หอพัก ของนักเรียน
ภาพถ่ายนกั เรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรียน
ท่ีพักอาศัยอย่ตู ่างจังหวัด ทีพ่ กั อาศัยอยูต่ ่างประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ า่ ยภาพท่ีพกั อาศยั
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนังของท่พี กั อาศัยทัง้ หลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพ้นื และบริเวณภายในของท่พี กั อาศยั )
หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยูต่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ไดร้ บั อนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรยี นคูก่ บั ป้ายโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรบั รองข้อมลู
ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมลู ในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ข้อมูลสว่ นบคุ คล
ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มูลส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่อื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทไี่ ด้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ ชาย ก๋อน ลุงต๊ะ ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชื่อ................................................................นกั เรียน (....น...า..ย..เ..ม..อื ..ง....ล..งุ ..ต..ะ๊ .....................................)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ก...อ๋ ..น....ล...งุ .ต...๊ะ..............................)
นกั เรียนทม่ี อี ายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนนด้ี ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรบั รองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ท่ขี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจ้า นายดำรงเดช วชิ ญสกลุ
ตำแหนง่ กำนนั
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนักเรียนจริง
ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก -
ขา้ พเจ้า นายสดุ สาคร จันทะลา่ ม ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหนา้ ที่ของรฐั
ขอรับรองว่าขอ้ มูลขา้ งต้นเป็นข้อมลู ของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ชิ...ญ...ส..ก...ลุ .......................)
ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น บ้านสนั ปา่ สกั
ลงชอ่ื ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครผู เู้ ย่ยี มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ไดม้ กี ารแจง้ วตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อดุ หนุนนักเรยี นยากจนแกผ่ ู้ใหข้ อ้ มลู เรยี บร้อยแล้ว
ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุท..ธ..ดิ...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวสุทธดิ า เกิดมี บันทกึ ข้อมลู วนั ท่ี 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จัดต้ังข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน
โรงเรยี น บ้านสนั ปา่ สกั สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
ทนุ ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีที่ 2 / 3
1. ข้อมลู นกั เรยี น ช่อื นกั เรยี น นาย หนมุ่ คำ นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน 0 0 5 0 6 0 1 0 0 8 7 2 3
สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ย่ดู ว้ ยกัน พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แม่หย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สียชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชวี ติ ทง้ั คู่/สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทิง้
นกั เรยี นอาศยั อยกู่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั
ช่อื ผูป้ กครองนักเรียน นาย อ่อง นามสกุล ทุน ความสัมพันธ์กบั นกั เรียน บิดา
การศกึ ษาสูงสดุ ต่ำกวา่ ประถมศกึ ษา อาชพี กอ่ สร้าง เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นท่ีตดิ ตอ่ ได้ 0634430993
เลขประจำตัวประชาชน 0 0 5 0 6 0 1 0 0 6 5 1 8 ไมม่ บี ัตรประจำตวั ประชาชน
ได้สวัสดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกัน)
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยใู่ นครวั เรือนสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ที่ 4)
(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถึง สมาชิกทีม่ คี า่ ใชจ้ ่ายร่วมกัน)
คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลยี่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บตั รท่ีทางราชการ กับนักเรียน สูงสุด ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่
่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ีย้ ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 6,000.00 (หลังหัก ครอบครวั 6,000.00
เคร่อื ง 6,000.00 คา่ ใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า 6,000.00
หมาย /) อดุ หนนุ และอื่นๆ)
อๆื่ จาก, 12,000.00
- รฐั บาล) 0.00 4,000.00
1 นายหนมุ่ คำ ทนุ 0050601008723 นกั เรยี น ประถมศกึ ษ 15 - 0.00 0.00 0.00
า
-
2 นายอ่อง ทนุ 0050601006518 บดิ า ตำ่ กว่าประถ 39 0.00 0.00 0.00 0.00
มศกึ ษา
3 นางแสง ลุงมล 0050601006640 มารดา ตำ่ กวา่ ประถ 38 0.00 0.00 0.00 0.00
มศกึ ษา
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากขอ้ 2)
3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เครอื่ งหมาย หนา้ ข้อท่ีตรงกบั ความเป็นจรงิ เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพึง่ พิง ดงั น้ี
มีคนพิการ/เจบ็ ป่วยเรือ้ รงั มผี ูส้ งู อายเุ กนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ย่อู าศยั (บนั ทึกส่ิงทีเ่ หน็ ) เป็นพอ่ /แมเ่ ลีย้ งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา)
วสั ดุที่ใช้ทำพนื้ บา้ น (ไม่ใชใ่ ตถ้ นุ บา้ น) ครวั เรอื นไมม่ ีภาวะพึ่งพงิ
วสั ดุท่ีใชท้ ำฝาบา้ น
วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำหลังคา อย่บู ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บ้านเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ 2000 บาท
อยู่กับผ้อู นื่ /อยู่ฟรี หอพัก
กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
อื่นๆ
ไวนิล/กระเบือ้ งยาง/เส่ือน้ำมัน ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อิฐบล็อค สงั กะสี
ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้
โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไม้กระดาน
ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อนื่ ๆ
แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี อ้ งสว้ มอยูท่ ี่อยอู่ าศัย/บริเวณ มี ไมม่ ี
3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีท่ดี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีทดี่ นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดืม่
3.6 แหล่งไฟฟา้ นำ้ ดื่มบรรจุขวด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ีใช้งานได้)
ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ ีเคร่อื งกำเนิดไฟฟา้ ชนดิ อ่นื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทใี่ ช้งานได)้
มไี ฟฟา้ [ เครื่องป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]
รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครื่องซักผ้า ตเู้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว
4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศัยอยใู่ นครัวเรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบนั -
นกั เรียนรายน้ีอยู่กบั สถาบนั ต้ังแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)
ใหเ้ งินสด ให้ส่ิงของ ให้ทพ่ี กั อาศัย ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
สถาบนั มรี ายจ่ายเฉล่ยี ในการดแู ลนกั เรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน
สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรปู เงนิ และส่งิ ของ คิดเปน็ มูลค่า - บาท/ปี
สถาบันมที ีด่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คนั
สถาบันมีความประสงค์รบั เงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ิตามเงือ่ นไขการรับทนุ สำหรับนักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากที่พกั อาศยั ไปโรงเรยี น
ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น
วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตวั รถส่วนตวั
เรอื ส่วนตัว จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นกั เรียนในปจั จบุ ัน บ้านเลขท่ี 94/1 หมูท่ ่ี 12 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง สนั ผักหวาน อำเภอ/เขต หางดง จงั หวดั เชยี งใหม่ รหัสไปรษณยี ์ 50230
7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนกั เรียนในปจั จบุ ัน
ภาพท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเย่ยี มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พกั อาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน
ภาพถา่ ยนักเรยี นค่กู ับปา้ ยโรงเรียน
ท่ีพักอาศัยอยตู่ ่างจังหวดั ทพ่ี กั อาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถ่ายภาพทพี่ ักอาศัย
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน
(กรุณาถา่ ยให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของท่ีพักอาศัยท้งั หลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ พนื้ และบริเวณภายในของท่พี ักอาศยั )
หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอย่ตู ่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรบั รองข้อมูล
ข้าพเจา้ ขอให้การรับรองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล
ข้าพเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพือ่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
นาย หนมุ่ คำ ทนุ ลงช่ือ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชื่อ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..อ...อ่ ..ง...ท...นุ..........................................)
(....น...า..ย....ห..น...่มุ..ค...ำ...ท...นุ ...................................)
นักเรียนท่มี ีอายุเกนิ 10 ปใี หล้ งนามส่วนนีด้ ้วย หากไม่ถงึ ให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ทขี่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ข้าพเจ้า นายดำรงเดช วชิ ญสกุล
ตำแหน่ง กำนนั
ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรียนจริง
ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก -
ขา้ พเจ้า นายสุดสาคร จันทะล่าม ลงช่อื ................................................................เจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐ
ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ชิ...ญ...ส..ก...ลุ .......................)
ผู้อำนวยการโรงเรยี น บา้ นสันปา่ สกั
ลงช่อื ....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครูผเู้ ยีย่ มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ไดม้ ีการแจ้งวตั ถปุ ระสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงินอดุ หนนุ นักเรยี นยากจนแกผ่ ใู้ ห้ข้อมูลเรยี บร้อยแลว้
ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ิด...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผ้บู ันทกึ ขอ้ มลู นางสาวสุทธดิ า เกดิ มี บันทึกข้อมูล วันท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตัง้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน
โรงเรยี น บ้านสนั ป่าสกั สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
ปาง้วน ชั้น มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2 / 3
1. ขอ้ มูลนกั เรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย ธนั วา นามสกลุ
เลขประจำตัวประชาชน 1 5 0 9 9 6 6 6 8 7 3 8 0
สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ด้วยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พอ่ แม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทัง้ ค่/ู สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิง้
นกั เรียนอาศยั อยกู่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบัน
ช่ือผูป้ กครองนักเรียน นางสาว สาธิตารัตน์ นามสกุล วรประเสรฐิ โชติ ความสมั พนั ธ์กับนักเรยี น มารดา
การศึกษาสงู สุด ตำ่ กวา่ ประถมศึกษา อาชพี แมบ่ า้ น เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นที่ตดิ ต่อได้ 0612716795
เลขประจำตวั ประชาชน 3 5 0 1 6 0 0 2 1 5 5 2 1 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน
ได้สวัสดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )
2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นักเรียน) รวม 2 คน (หากอาศยั อยูใ่ นครัวเรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)
(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถึง สมาชิกท่ีมคี ่าใช้จ่ายรว่ มกนั )
คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลย่ี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รทท่ี างราชการ กับนักเรียน สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ตอ่
า่ งกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ีย้ ผ้สู งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 5,000.00 (หลังหัก ครอบครวั 5,000.00
เครอ่ื ง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,คา่ เชา่
หมาย /) อุดหนนุ และอื่นๆ) 5,000.00
อๆ่ื จาก, 2,500.00
- รฐั บาล) 0.00
1 เด็กชายธันวา ปางว้ น 1509966687380 นกั เรียน มธั ยมศกึ ษา 12 - 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้
2 นางสาวสาธติ ารตั น์ 3501600215521 มารดา ตำ่ กวา่ ประถ 40 0.00 0.00 0.00 0.00
วรประเสริฐโชติ มศกึ ษา
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรือนเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากข้อ 2)
3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เครอื่ งหมาย หน้าขอ้ ท่ีตรงกับความเปน็ จริง เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพึ่งพงิ ดังนี้
มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเร้อื รงั มผี สู้ ูงอายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
3.3 ลกั ษณะท่ีอย่อู าศัย (บันทกึ สิง่ ที่เห็น) เปน็ พ่อ/แมเ่ ลยี้ งเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา)
วสั ดุที่ใช้ทำพ้นื บา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ นุ บา้ น) ครัวเรือนไมม่ ภี าวะพงึ่ พงิ
วสั ดุที่ใช้ทำฝาบา้ น
วสั ดทุ ี่ใชท้ ำหลังคา อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยูบ่ า้ นเช่า จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ - บาท
มีหอ้ งสว้ มอยู่ท่อี ยู่อาศยั /บรเิ วณ
อยกู่ บั ผู้อ่ืน/อยู่ฟรี หอพกั
กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
อ่ืนๆ
ไวนิล/กระเบอื้ งยาง/เส่อื นำ้ มนั ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อฐิ บลอ็ ค สังกะสี
ไมอ้ ดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้
โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลมู เิ นียม) กระเบ้ือง/เซรามิค ไมก้ ระดาน
ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่ืนๆ
มี ไม่มี
แบบ นร.01 หนา้ 2
3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดนิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ี่ดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มที ด่ี นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่ืม
3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดืม่ บรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ท่ีใชง้ านได)้
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มเี คร่ืองกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทใ่ี ชง้ านได)้
มีไฟฟ้า [ เคร่ืองป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
รถยนตน์ ั่งสว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครื่องซกั ผ้า ตู้เยน็ ไม่มีของใช้ดังกล่าว
4. ข้อมลู ทัว่ ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนีเ้ ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน
ประเภทสถาบนั มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่นื ๆ
ช่อื สถาบนั - จงั หวดั -
ชอ่ื ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -
นกั เรียนรายน้ีอยู่กบั สถาบนั ตัง้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรียน
สถาบันให้ความชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)
ให้เงินสด ใหส้ ่งิ ของ ให้ที่พกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
สถาบันมนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน
สถาบันรบั การสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงินและสง่ิ ของ คดิ เปน็ มลู ค่า - บาท/ปี
สถาบนั มที ่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ - คัน
สถาบันมีความประสงคร์ บั เงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ิตามเงื่อนไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากท่พี ักอาศัยไปโรงเรียน
ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่วั โมง 5 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 500 บาท/เดอื น
วิธเี ดินทางหลัก เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตัว รถสว่ นตวั
เรอื สว่ นตัว จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ทีต่ ้ังท่พี กั อาศัยนกั เรียนในปจั จุบนั บา้ นเลขท่ี 226/194 หมูท่ ี่ 3 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง สันผักหวาน อำเภอ/เขต หางดง จงั หวดั เชยี งใหม่ รหสั ไปรษณยี ์ 50230
7. ภาพถา่ ยที่พักอาศัยของนกั เรียนในปจั จุบัน
ภาพท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครลู งเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบนั
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายท่ีพกั อาศัย/หอพกั ของนกั เรียน
ภาพถ่ายนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น
ทพ่ี ักอาศยั อย่ตู า่ งจังหวดั ที่พักอาศัยอยตู่ ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถ่ายภาพท่ีพกั อาศยั
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรียน
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของที่พกั อาศยั ทง้ั หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพนื้ และบรเิ วณภายในของที่พักอาศยั )
หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไม่ไดร้ บั อนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรียนค่กู บั ป้ายโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรบั รองข้อมูล
ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มลู ส่วนบุคคล
ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กชาย ธนั วา ปาง้วน ลงชอ่ื ................................................................ผปู้ กครอง
ลงช่อื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...า..ธ..ติ ..า..ร..ตั..น...์.ว..ร..ป...ร..ะ..เ.ส...ร..ฐิ ..โ.ช..ต...ิ...)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ธ...นั ..ว..า...ป...า..ง..้ว..น...........................)
นกั เรยี นที่มีอายุเกนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นน้ดี ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรบั รองข้อมลู โดยเจ้าหน้าท่ีของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจ้า นายดำรงเดช วชิ ญสกลุ
ตำแหน่ง กำนัน
ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งต้นเปน็ ข้อมูลของนักเรยี นจริง
ไมข่ อรบั รอง เนื่องจาก -
ขา้ พเจ้า นายสุดสาคร จนั ทะลา่ ม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ทขี่ องรัฐ
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ชิ...ญ...ส..ก...ลุ .......................)
ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น บา้ นสนั ปา่ สัก
ลงช่อื ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครผู เู้ ย่ยี มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู
ได้มกี ารแจง้ วัตถปุ ระสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั
เงินอดุ หนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ้ใู หข้ อ้ มลู เรยี บร้อยแล้ว
ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ดิ...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผู้บันทกึ ข้อมลู นางสาวสุทธิดา เกิดมี บนั ทึกข้อมูล วนั ท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จัดต้งั ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน
โรงเรียน บา้ นสันป่าสกั สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
ฝงั นิล ชน้ั มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 2 / 3
1. ขอ้ มูลนักเรยี น ชือ่ นักเรยี น เด็กชาย บญุ ทักษิณ นามสกลุ
เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 0 7 7 0 0 0 0 7 2 9 6
สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยดู่ ว้ ยกนั พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แม่หยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชวี ิต/สาบสูญ แม่เสยี ชีวติ /สาบสญู เสียชวี ติ ทงั้ ค่/ู สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิง้
นักเรียนอาศัยอยู่กบั พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบัน
ชื่อผูป้ กครองนักเรยี น นางสาว ราตรี นามสกลุ ฝังนิล ความสัมพนั ธก์ บั นกั เรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ ตำ่ กวา่ ประถมศกึ ษา อาชีพ แม่บ้าน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนทตี่ ิดตอ่ ได้ 0947598663
เลขประจำตัวประชาชน 1 5 0 9 9 0 0 7 7 4 5 4 3 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน
ได้สวสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรียน) รวม 2 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบข้อที่ 4)
(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ทมี่ คี า่ ใช้จา่ ยรว่ มกัน)
คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ยี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บตั รทที่ างราชการ กับนกั เรยี น สูงสุด ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลยี่ ตอ่
่างกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) ้ยี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 6,000.00 (หลงั หกั ครอบครวั 6,000.00
เครื่อง ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เชา่
หมาย /) อดุ หนนุ และอน่ื ๆ) 6,000.00
อๆื่ จาก, 3,000.00
- รัฐบาล) 0.00
1 เดก็ ชายบุญทกั ษิณ 1507700007296 นักเรยี น มธั ยมศกึ ษา 13 - 0.00 0.00 0.00
ฝงั นลิ ตอนตน้
2 นางสาวราตรี ฝังนิล 1509900774543 มารดา ต่ำกวา่ ประถ 33 0.00 0.00 0.00 0.00
มศกึ ษา
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากขอ้ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่อื งหมาย หน้าขอ้ ที่ตรงกบั ความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพงึ่ พงิ ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรือ้ รงั มีผู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลักษณะทอี่ ย่อู าศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) เป็นพ่อ/แม่เลย้ี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไมใ่ ช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำพนื้ บา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครวั เรอื นไม่มภี าวะพ่งึ พงิ
วสั ดทุ ใ่ี ช้ทำฝาบา้ น
วสั ดุท่ีใช้ทำหลงั คา อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ า้ นเชา่ จา่ ยค่าเชา่ เดือนละ - บาท
มีห้องสว้ มอยู่ท่ีอย่อู าศัย/บรเิ วณ
อยู่กบั ผู้อืน่ /อย่ฟู รี หอพัก
กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน
อ่ืนๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมนั ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อิฐบล็อค สังกะสี
ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไม่ไผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้
โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อ่ืนๆ
มี ไม่มี
แบบ นร.01 หนา้ 2
3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีท่ดี นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทด่ี นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดื่ม
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดื่มบรรจขุ วด/ต้หู ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มเี ครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอนื่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใ่ี ชง้ านได้)
มไี ฟฟ้า [ เครอ่ื งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
รถยนตน์ ั่งส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอื่ งซกั ผา้ ตู้เยน็ ไมม่ ขี องใช้ดังกลา่ ว
4. ข้อมลู ทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยูใ่ นครวั เรือนสถาบนั
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อื่นๆ
ชอ่ื สถาบัน - จงั หวดั -
ชอื่ ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ -
นกั เรียนรายน้ีอยู่กบั สถาบันต้งั แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แกน่ ักเรยี นรายนี้ด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )
ให้เงนิ สด ใหส้ งิ่ ของ ใหท้ ี่พกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
สถาบนั มีรายจา่ ยเฉลี่ยในการดูแลนกั เรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี
สถาบันมีนักเรยี นในความดูแล ณ ปัจจบุ นั จำนวน - คน
สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรปู เงินและสงิ่ ของ คดิ เป็นมูลคา่ - บาท/ปี
สถาบนั มีทดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน
สถาบันมีความประสงค์รับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเง่อื นไขการรับทุนสำหรับนกั เรียน รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากที่พกั อาศยั ไปโรงเรียน
ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น
วิธีเดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั
เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ที่พกั อาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ นั บ้านเลขท่ี 22 หมู่ท่ี 6 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง หนองควาย อำเภอ/เขต หางดง จังหวดั เชียงใหม่ รหสั ไปรษณีย์ 50230
7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จุบัน
ภาพท่ีพักอาศยั ของนกั เรียนไดม้ ากจาก คุณครลู งเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยที่พกั อาศัย/หอพกั ของนักเรียน
ภาพถา่ ยนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น
ท่พี กั อาศยั อยตู่ ่างจังหวัด ท่พี ักอาศยั อยู่ต่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศยั
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ หลังคาและฝาผนังของท่พี ักอาศัยทั้งหลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพ้นื และบริเวณภายในของทีพ่ กั อาศัย)
หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองขอ้ มูล
ข้าพเจา้ ขอให้การรับรองวา่ ขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนฉบับนี้ เปน็ ข้อมลู ของขา้ พเจา้ จริง
9. ข้อมลู สว่ นบุคคล
ขา้ พเจ้ารับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ ชาย บญุ ทักษิณ ฝงั นลิ ลงช่ือ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ร..า..ต...ร..ี .ฝ..งั..น...ลิ ..............................)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...บ...ญุ ...ท...กั ..ษ...ณิ .....ฝ..ัง..น..ิล.....................)
นกั เรยี นท่ีมอี ายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามส่วนนีด้ ้วย หากไม่ถงึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจ้า นายดำรงเดช วชิ ญสกุล
ตำแหนง่ กำนัน
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เป็นข้อมลู ของนกั เรียนจริง
ไม่ขอรบั รอง เน่อื งจาก -
ขา้ พเจ้า นายสุดสาคร จันทะล่าม ลงช่อื ................................................................เจา้ หน้าทีข่ องรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ข้อมูลของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ชิ ..ญ...ส...ก..ลุ .........................)
ผู้อำนวยการโรงเรียน บา้ นสนั ปา่ สัก
ลงช่ือ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................)
ครูผู้เย่ียมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล
ได้มกี ารแจง้ วตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแก่ผู้ให้ขอ้ มูลเรียบร้อยแลว้
ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุท..ธ..ิด...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผูบ้ นั ทึกข้อมูล นางสาวสุทธดิ า เกดิ มี บนั ทึกข้อมลู วนั ท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จัดตง้ั ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรบั ทนุ การศึกษานักเรียนยากจน
โรงเรียน บา้ นสนั ปา่ สกั สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
อินปนิ ช้ัน มัธยมศึกษาปีที่ 2 / 3
1. ขอ้ มลู นกั เรียน ชอื่ นักเรียน เดก็ หญิง นิษาลกั ษณ์ นามสกลุ
เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 0 9 9 6 6 6 5 2 6 7 5
สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยู่ดว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หยา่ ร้าง พ่อเสยี ชีวติ /สาบสญู แม่เสียชีวติ /สาบสูญ เสยี ชวี ติ ทง้ั ค่/ู สาบสญู พอ่ /แมท่ อดท้งิ
นักเรียนอาศยั อยู่กบั พอ่ /แม่
ญาติ อย่ลู ำพัง ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั
ชอ่ื ผูป้ กครองนกั เรยี น นาง นงลกั ษณ์ นามสกุล อนิ ปนิ ความสมั พนั ธก์ บั นักเรยี น มารดา
การศึกษาสงู สุด มัธยมศกึ ษาตอนตน้ อาชพี ชา่ งเยบ็ ผ้า เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทต่ี ิดตอ่ ได้ 0841510329
เลขประจำตวั ประชาชน 3 5 0 1 5 0 0 4 3 7 1 3 1 ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน
ไดส้ วสั ดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครวั เรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)
(สมาชิกในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ทีม่ คี า่ ใชจ้ า่ ยร่วมกัน)
คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลย่ี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรท่ที างราชการ กับนกั เรยี น สงู สดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ตอ่
า่ งกาย เงินเดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ้ียผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 9,000.00 (หลังหกั ครอบครัว 9,000.00
เคร่อื ง 6,000.00 ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเช่า 6,000.00
หมาย /) อดุ หนุน และอน่ื ๆ)
0.00 อ่ืๆ จาก, 0.00
- 0.00 รัฐบาล) 0.00 0.00
-
1 เดก็ หญิงนษิ าลักษณ์ 1509966652675 นักเรยี น มัธยมศกึ ษา 12 - 0.00 0.00 0.00 15,000.00
อนิ ปิน ตอนต้น - 3,000.00
-
2 นางนงลกั ษณ์ อินปนิ 3501500437131 มารดา มัธยมศกึ ษา 44 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น
3 นายนคร อินปิน 3501500444995 บดิ า มัธยมศกึ ษา 44 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้
4 นายฑนากลุ อินปนิ 1509966228962 พช่ี าย มัธยมศกึ ษ 17 0.00 0.00 0.00 0.00
าตอนปลาย
5 เด็กหญิงกนกอร 1507700014969 นอ้ งสาว ประถมศึกษ 7 0.00 0.00 0.00 0.00
อนิ ปิน า
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)
รายได้ครวั เรือนเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากขอ้ 2)
3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หน้าขอ้ ที่ตรงกบั ความเป็นจริง เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพ่ึงพงิ ดังน้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง มีผู้สงู อายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลักษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บันทกึ สิ่งทเ่ี หน็ ) เป็นพ่อ/แมเ่ ล้ยี งเดยี่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศกึ ษา)
วัสดุทใี่ ชท้ ำพ้นื บา้ น (ไม่ใช่ใต้ถนุ บา้ น) ครวั เรือนไม่มีภาวะพึ่งพงิ
วัสดทุ ี่ใชท้ ำฝาบ้าน
วัสดุท่ใี ชท้ ำหลังคา อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท
อย่กู ับผอู้ นื่ /อยู่ฟรี หอพัก
กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อน่ื ๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสือ่ น้ำมัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน
ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอืน่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อฐิ บลอ็ ค
ไม้กระดาน
ไมอ้ ัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอร์ด
โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลมู ิเนยี ม) กระเบ้ือง/เซรามคิ
ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ แบบ นร.01 หน้า 2
มี ไม่มี อน่ื ๆ
มหี อ้ งสว้ มอยูท่ ี่อยอู่ าศยั /บริเวณ
3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดนิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่มื
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า น้ำด่ืมบรรจขุ วด/ตู้หยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ที่ใช้งานได)้
ไม่มไี ฟฟา้ /ไมม่ ีเครอ่ื งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อนื่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ที่ใช้งานได)้
มีไฟฟ้า [ เครื่องป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
รถยนต์นั่งส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่อื งซักผา้ ตู้เยน็ ไมม่ ีของใชด้ ังกลา่ ว
4. ข้อมลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนีเ้ ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยูใ่ นครวั เรอื นสถาบนั
ประเภทสถาบนั มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ
ชื่อสถาบนั - จงั หวัด -
เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
ชือ่ ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบัน -
นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบันตงั้ แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ให้ความช่วยเหลือแกน่ กั เรียนรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )
ใหเ้ งนิ สด ใหส้ ่ิงของ ใหท้ พ่ี ักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมรี ายจ่ายเฉล่ยี ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี -
บาท/ปี
สถาบันมีนักเรยี นในความดแู ล ณ ปัจจบุ นั จำนวน - คน
สถาบันรบั การสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และส่ิงของ คดิ เป็นมูลค่า -
สถาบันมที ด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ - คนั ต้องการ ไมต่ อ้ งการ
สถาบนั มคี วามประสงคร์ ับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรบั ทุนสำหรบั นกั เรียน รายน้ีหรือไม่
5. การเดินทางจากที่พกั อาศัยไปโรงเรยี น
ระยะทาง 10 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่ัวโมง 20 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 300 บาท/เดอื น
วิธเี ดินทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตวั
เรือสว่ นตวั จักรยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ท่ีพกั อาศัยนักเรียนในปจั จบุ นั บา้ นเลขท่ี 65 หม่ทู ี่ 1 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง หนองควาย อำเภอ/เขต หางดง จงั หวัด เชียงใหม่ รหัสไปรษณีย์ 50230
7. ภาพถ่ายทพ่ี กั อาศัยของนกั เรียนในปจั จุบนั คณุ ครลู งเยย่ี มบ้านด้วยตนเอง ให้นกั เรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพทพ่ี กั อาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถ่ายทพี่ กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนักเรยี นค่กู ับปา้ ยโรงเรยี น
ท่พี ักอาศยั อยตู่ า่ งจงั หวดั ที่พกั อาศยั อยูต่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศัย
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนงั ของทพี่ กั อาศยั ทง้ั หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยให้เห็นพ้ืนและบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศัย)
หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ไดร้ บั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนคกู่ ับป้ายโรงเรียน
แบบ นร.01 หนา้ 3
8. การรบั รองข้อมูล
ขา้ พเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ข้อมลู ในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มลู ของข้าพเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล
ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มูลส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่อื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ดป้ ระกาศผ่านเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ หญงิ นิษาลกั ษณ์ อินปนิ ลงช่อื ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..น..ง..ล...กั ..ษ...ณ...์.อ...นิ ..ป...นิ.............................)
(....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....น..ิษ...า..ล..ัก..ษ...ณ....์ .อ..นิ...ป...ิน.................)
นกั เรยี นท่มี ีอายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามส่วนนีด้ ว้ ย หากไมถ่ ึงให้ผูป้ กครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรบั รองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3501500552356
ข้าพเจ้า นายดำรงเดช วชิ ญสกุล
ตำแหน่ง กำนนั
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นเปน็ ข้อมูลของนักเรียนจรงิ
ไมข่ อรับรอง เน่ืองจาก -
ขา้ พเจ้า นายสุดสาคร จันทะล่าม ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าทีข่ องรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ข้อมูลของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ิช...ญ...ส..ก...ลุ .......................)
ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน บา้ นสันป่าสัก
ลงชอ่ื ....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครูผเู้ ย่ยี มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู
ได้มกี ารแจง้ วตั ถปุ ระสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ
เงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนแก่ผใู้ ห้ขอ้ มูลเรยี บร้อยแลว้
ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุท..ธ..ิด...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผู้บนั ทึกขอ้ มลู นางสาวสุทธดิ า เกิดมี บนั ทกึ ข้อมูล วนั ที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ตั้งข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1
แบบขอรับทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน
โรงเรียน บ้านสันปา่ สัก สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
ลงุ ปาน ชนั้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี 2 / 3
1. ขอ้ มลู นกั เรียน ชอื่ นกั เรียน เด็กหญงิ สาวติ รี นามสกลุ
เลขประจำตัวประชาชน 7 5 0 7 7 0 0 0 0 2 4 2 1
สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยู่ด้วยกนั พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสยี ชีวติ /สาบสญู แมเ่ สยี ชวี ติ /สาบสญู เสียชีวิตทั้งคู/่ สาบสญู พอ่ /แม่ทอดท้ิง
นักเรยี นอาศยั อยูก่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผ้อู ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบนั
ชอ่ื ผู้ปกครองนักเรียน นาง อ่อง นามสกลุ ลงุ ปาน ความสัมพันธ์กับนกั เรียน มารดา
การศึกษาสงู สดุ ตำ่ กวา่ ประถมศกึ ษา อาชพี รับจ้างรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นทต่ี ดิ ตอ่ ได้ 0993877064
เลขประจำตัวประชาชน 0 0 5 0 1 5 1 0 8 3 7 4 6 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน
ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)
2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครวั เรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)
(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชิกทม่ี คี า่ ใชจ้ ่ายรว่ มกัน)
คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บตั รทีท่ างราชการ กบั นักเรยี น สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ เฉลีย่ ต่อ
่างกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงนิ
สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ย้ี ผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 7,500.00 (หลังหกั ครอบครัว 7,500.00
เครือ่ ง คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,เงนิ ,ค่าเชา่
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอนื่ ๆ) 0.00
อ่ืๆ จาก,
- รัฐบาล) 0.00 7,500.00
2,500.00
1 เด็กหญงิ สาวิตรี 7507700002421 นักเรียน มธั ยมศึกษา 11 - 0.00 0.00 0.00
ลุงปาน ตอนตน้
-
2 นางอ่อง ลงุ ปาน 0050151083746 มารดา ตำ่ กว่าประถ 35 0.00 0.00 0.00 0.00
มศึกษา
3 เด็กชายจักรภพ - นอ้ งชาย ต่ำกว่าประถ 3 0.00 0.00 0.00 0.00
ลุงปาน มศกึ ษา
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรือนเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากข้อ 2)
3. ข้อมูลสถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ท่ตี รงกับความเปน็ จริง เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพึ่งพิง ดงั นี้
มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรงั มีผสู้ งู อายเุ กินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลกั ษณะทอี่ ยูอ่ าศยั (บนั ทึกส่ิงทเ่ี ห็น) เปน็ พอ่ /แมเ่ ลี้ยงเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา)
วสั ดทุ ี่ใชท้ ำพ้ืนบ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถนุ บ้าน) ครัวเรือนไม่มภี าวะพ่งึ พิง
วสั ดทุ ใ่ี ช้ทำฝาบา้ น
วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำหลังคา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อย่บู ้านเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ 2700 บาท
อย่กู บั ผูอ้ ่นื /อยู่ฟรี หอพัก
กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนตเ์ ปลือย ไม้กระดาน
อ่นื ๆ
ไวนลิ /กระเบอ้ื งยาง/เสื่อนำ้ มัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนลิ และอืน่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี
ไมอ้ ดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อรด์ ไม่ไผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้
โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหล็ก/อลูมเิ นียม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อื่นๆ
แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี ้องส้วมอยทู่ อ่ี ยอู่ าศัย/บรเิ วณ มี ไม่มี
3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ด่ี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีทดี่ ิน 1 ถึง 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดืม่ บรรจขุ วด/ต้หู ยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได้)
ไม่มไี ฟฟา้ /ไม่มเี ครือ่ งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอืน่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได้)
มไี ฟฟา้ [ เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ]
รถยนต์นั่งส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรอื น
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครอื่ งซักผา้ ต้เู ย็น ไมม่ ขี องใชด้ ังกล่าว
4. ข้อมลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศัยอยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อื่นๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน)
จงั หวดั -
ชอื่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบนั -
นกั เรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบนั ตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ
ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ชว่ งปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแกน่ ักเรียนรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ให้เงนิ สด ใหส้ ง่ิ ของ ให้ท่ีพักอาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ
สถาบันมรี ายจ่ายเฉล่ียในการดูแลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
สถาบนั มีนักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน
สถาบนั รบั การสนับสนนุ /รับบริจาคในรูปเงนิ และสง่ิ ของ คดิ เป็นมลู ค่า - บาท/ปี
สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใชง้ านได้ - คนั
สถาบันมคี วามประสงค์รบั เงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงอ่ื นไขการรับทุนสำหรับนักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไม่ตอ้ งการ
5. การเดินทางจากทพี่ กั อาศยั ไปโรงเรียน
ระยะทาง 0 กิโลเมตร 800 เมตร ใช้เวลา 0 ช่ัวโมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดือน
วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตัว
เรือส่วนตวั จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่พี กั อาศัยนักเรยี นในปัจจบุ ัน บา้ นเลขที่ 136 หม่ทู ี่ 4 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง หนองควาย อำเภอ/เขต หางดง จังหวัด เชยี งใหม่ รหัสไปรษณยี ์ 50230
7. ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศยั ของนักเรียนในปัจจบุ นั
ภาพท่ีพกั อาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครลู งเย่ียมบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายท่พี กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบนั
ภาพถ่ายนกั เรียนคู่กับป้ายโรงเรียน
ท่พี กั อาศยั อยตู่ ่างจังหวดั ทพี่ กั อาศยั อย่ตู ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถ่ายภาพท่ีพกั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เห็นหลงั คาและฝาผนงั ของทพ่ี กั อาศัยท้ังหลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยให้เห็นพนื้ และบริเวณภายในของทพ่ี กั อาศัย)
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอย่ตู ่างอำเภอ/ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รบั อนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคกู่ ับป้ายโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรบั รองขอ้ มูล
ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมลู ในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนักเรยี นยากจนฉบบั น้ี เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล
ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมูลส่วนบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กหญงิ สาวิตรี ลุงปาน ลงชอ่ื ................................................................ผูป้ กครอง
ลงชือ่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..อ..่อ...ง...ล..งุ..ป...า..น....................................)
(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ส..า..ว..ติ ..ร..ี..ล..ุง..ป..า..น........................)
นักเรียนท่ีมอี ายุเกิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนี้ด้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรบั รองข้อมูลโดยเจา้ หนา้ ทข่ี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3501500552356
ข้าพเจ้า นายดำรงเดช วชิ ญสกุล
ตำแหนง่ กำนัน
ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมลู ของนกั เรียนจริง
ไมข่ อรับรอง เน่ืองจาก -
ข้าพเจ้า นายสดุ สาคร จันทะลา่ ม ลงชอื่ ................................................................เจา้ หน้าที่ของรฐั
ขอรับรองว่าขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ข้อมูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ชิ ..ญ...ส...ก..ุล.........................)
ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น บ้านสนั ป่าสัก
ลงชือ่ ....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครผู ู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล
ไดม้ กี ารแจง้ วตั ถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแกผ่ ใู้ หข้ ้อมูลเรยี บร้อยแล้ว
ลงชอื่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ดิ...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)
ตำแหนง่ ............................................................
ผู้บันทึกขอ้ มลู นางสาวสุทธิดา เกดิ มี บนั ทกึ ขอ้ มูล วนั ท่ี 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ต้งั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตัง้ อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1
แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน
โรงเรียน บา้ นสนั ป่าสกั สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
เมอื งแมะ ช้นั มธั ยมศกึ ษาปีที่ 2 / 3
1. ข้อมลู นกั เรียน ชื่อนกั เรียน เด็กหญงิ ณฐั ชญา นามสกุล
เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 0 7 7 0 0 0 0 6 6 0 5
สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยดู่ ว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พ่อเสียชวี ติ /สาบสญู แมเ่ สียชีวิต/สาบสูญ เสียชวี ติ ทั้งคู่/สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทิ้ง
นกั เรยี นอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผูอ้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบัน
ช่อื ผู้ปกครองนกั เรยี น นาง ยพุ เรศ นามสกลุ เมืองแมะ ความสัมพนั ธ์กับนกั เรียน มารดา
การศกึ ษาสูงสุด มัธยมศกึ ษาตอนตน้ อาชีพ ชา่ งไม้/ชา่ งฝมี อื เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนทต่ี ดิ ตอ่ ได้ 0618021042
เลขประจำตวั ประชาชน 3 5 2 1 3 0 0 0 9 4 6 5 6 ไม่มบี ตั รประจำตัวประชาชน
ไดส้ วสั ดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อท่ี 4)
(สมาชิกในครวั เรือนหมายถึง สมาชิกทีม่ คี ่าใช้จ่ายรว่ มกัน)
คน ช่อื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลย่ี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทท่ี างราชการ กบั นักเรียน สูงสุด คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลยี่ ตอ่
า่ งกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงนิ
สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จ่าย) ยี้ ผ้สู งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 6,000.00 (หลังหกั ครอบครวั 6,000.00
เคร่ือง 6,000.00 คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเชา่ 6,000.00
หมาย /) อดุ หนนุ และอ่นื ๆ)
อๆื่ จาก, 12,000.00
- รัฐบาล) 0.00 4,000.00
1 เด็กหญิงณัฐชญา 1507700006605 นักเรยี น มธั ยมศกึ ษา 11 - 0.00 0.00 0.00
เมอื งแมะ ตอนตน้
-
2 นางยพุ เรศ เมอื งแมะ 3521300094656 มารดา มัธยมศึกษา 39 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้
3 นายจำลอง เมืองแมะ 3521300034408 บดิ า มธั ยมศึกษา 51 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรือนเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากขอ้ 2)
3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรอื น (ใส่เคร่อื งหมาย หน้าขอ้ ท่ีตรงกับความเป็นจริง เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพง่ึ พิง ดังนี้
มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้อื รงั มผี ู้สงู อายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศัย
3.3 ลักษณะท่อี ยู่อาศัย (บนั ทกึ สิง่ ทเ่ี ห็น) เป็นพ่อ/แม่เล้ียงเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นกั เรียน/นกั ศกึ ษา)
วสั ดทุ ใี่ ชท้ ำพื้นบ้าน (ไม่ใชใ่ ตถ้ นุ บ้าน) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพง่ึ พงิ
วสั ดุทใี่ ช้ทำฝาบ้าน
วัสดทุ ใี่ ชท้ ำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยูบ่ ้านเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดอื นละ - บาท
อยู่กับผอู้ ืน่ /อยู่ฟรี หอพัก
กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน
อ่นื ๆ
ไวนลิ /กระเบ้อื งยาง/เสอื่ นำ้ มนั ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนลิ และอน่ื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบลอ็ ค สังกะสี
ไม้อดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อรด์ ไม่ไผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้
โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหลก็ /อลมู เิ นียม) กระเบ้ือง/เซรามคิ ไม้กระดาน
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อน่ื ๆ
แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี ้องส้วมอยูท่ ีอ่ ย่อู าศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี
3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ีดนิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีทีด่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดมื่ บรรจขุ วด/ต้หู ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ีใชง้ านได)้
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ ีเคร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อ่นื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได)้
มีไฟฟ้า [ เคร่ืองปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ]
รถยนตน์ งั่ ส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรอื น
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครื่องซักผา้ ตเู้ ย็น ไม่มีของใชด้ งั กล่าว
4. ข้อมลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศัยอยูใ่ นครวั เรือนสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน)
จังหวัด -
ชอื่ สถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -
ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบัน -
นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบนั ต้งั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ
ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)
ให้เงนิ สด ใหส้ ิ่งของ ให้ทพ่ี กั อาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
สถาบันมรี ายจ่ายเฉลย่ี ในการดแู ลนกั เรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
สถาบนั มีนักเรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน
สถาบนั รบั การสนบั สนุน/รับบริจาคในรปู เงินและสิง่ ของ คดิ เปน็ มลู ค่า - บาท/ปี
สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทีใ่ ช้งานได้ - คัน
สถาบันมคี วามประสงค์รับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรบั ทนุ สำหรบั นักเรียน รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากท่ีพกั อาศยั ไปโรงเรยี น
ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 5 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 200 บาท/เดือน
วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถส่วนตวั
เรอื ส่วนตวั จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่พี กั อาศัยนกั เรียนในปัจจบุ ัน บ้านเลขที่ 198 หมู่ท่ี 4 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง สนั ผกั หวาน อำเภอ/เขต หางดง จังหวัด เชียงใหม่ รหสั ไปรษณยี ์ 50230
7. ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศัยของนักเรยี นในปัจจุบนั
ภาพท่ีพกั อาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คุณครลู งเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยทีพ่ กั อาศัย/หอพกั ของนักเรยี น ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนักเรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรียน
ทพี่ ักอาศยั อยู่ต่างจังหวัด ทพี่ ักอาศยั อย่ตู า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพที่พกั อาศยั
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนงั ของที่พกั อาศยั ท้งั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพนื้ และบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศัย)
หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคูก่ ับป้ายโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองขอ้ มูล
ข้าพเจา้ ขอให้การรับรองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจา้ จริง
9. ข้อมลู สว่ นบุคคล
ขา้ พเจ้ารับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กหญงิ ณัฐชญา เมืองแมะ ลงช่ือ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ย..ุพ...เ.ร..ศ....เ.ม..อื...ง..แ..ม..ะ.............................)
(....เ..ด..ก็...ห..ญ...ิง....ณ...ัฐ..ช..ญ....า...เ.ม...อื ..ง..แ..ม...ะ.................)
นกั เรยี นท่ีมอี ายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนี้ดว้ ย หากไม่ถงึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หน้าที่ของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจ้า นายดำรงเดช วิชญสกุล
ตำแหนง่ กำนัน
ขอรับรองวา่ ข้อมูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนักเรียนจริง
ไม่ขอรบั รอง เนอื่ งจาก -
ขา้ พเจ้า นายสุดสาคร จันทะล่าม ลงช่อื ................................................................เจา้ หน้าทีข่ องรฐั
ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ชิ ..ญ...ส...ก..ุล.........................)
ผู้อำนวยการโรงเรียน บา้ นสันป่าสัก
ลงช่ือ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครูผู้เยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ได้มกี ารแจง้ วตั ถุประสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงินอุดหนนุ นกั เรียนยากจนแกผ่ ู้ให้ขอ้ มูลเรียบร้อยแลว้
ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุท..ธ..ิด...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผูบ้ นั ทึกข้อมูล นางสาวสุทธดิ า เกิดมี บันทึกข้อมูล วันที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตงั้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน
โรงเรยี น บา้ นสันปา่ สัก สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
ชทู อง ช้ัน มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2 / 3
1. ขอ้ มูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เดก็ หญิง ชญานชุ นามสกุล
เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 0 5 8 0 0 0 0 0 7 3 9
สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยดู่ ว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่ารา้ ง พอ่ เสียชีวิต/สาบสญู แม่เสียชวี ติ /สาบสูญ เสยี ชวี ิตทง้ั คู่/สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทง้ิ
นกั เรียนอาศัยอยกู่ ับ พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบัน
ชือ่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นาย กุมารทอง นามสกลุ ชูทอง ความสมั พันธ์กับนกั เรยี น บดิ า
การศึกษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา อาชพี รบั จ้างรายวนั เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นทีต่ ดิ ตอ่ ได้ 0850315869
เลขประจำตัวประชาชน 3 5 8 0 2 0 0 1 5 5 9 6 2 ไม่มบี ตั รประจำตัวประชาชน
ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )
2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4)
(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถึง สมาชกิ ทีม่ ีค่าใชจ้ า่ ยร่วมกัน)
คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลยี่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บตั รทีท่ างราชการ กับนกั เรยี น สูงสุด ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ีย้ ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 9,000.00 (หลงั หกั ครอบครวั 9,000.00
เครือ่ ง 6,000.00 คา่ ใช้จ่าย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เชา่ 6,000.00
หมาย /) อดุ หนนุ และอืน่ ๆ)
อ่ๆื จาก, 15,000.00
- รฐั บาล) 0.00 5,000.00
1 เด็กหญงิ ชญานชุ 1505800000739 นกั เรยี น มธั ยมศกึ ษา 12 - 0.00 0.00 0.00
ชูทอง ตอนตน้
-
2 นายกุมารทอง ชูทอง 3580200155962 บิดา ประถมศึกษ 37 0.00 0.00 0.00 0.00
า
3 นางอิ่ง 0050991006402 มารดา ตำ่ กวา่ ประถ 35 0.00 0.00 0.00 0.00
มศกึ ษา
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรอื นเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากขอ้ 2)
3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าขอ้ ท่ีตรงกับความเป็นจรงิ เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพง่ึ พิง ดงั น้ี
มคี นพิการ/เจ็บปว่ ยเร้อื รัง มีผูส้ งู อายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลักษณะทีอ่ ยอู่ าศัย (บันทึกส่งิ ท่ีเห็น) เป็นพ่อ/แมเ่ ล้ยี งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไม่ใช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา)
วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำพนื้ บ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถุนบา้ น) ครัวเรือนไมม่ ภี าวะพง่ึ พงิ
วสั ดทุ ีใ่ ช้ทำฝาบ้าน
วสั ดุท่ีใชท้ ำหลงั คา อยูบ่ ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ ้านเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท
อยกู่ ับผ้อู ื่น/อยู่ฟรี หอพกั
กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
อ่ืนๆ
ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เส่อื นำ้ มนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนิล และอืน่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อฐิ บล็อค สงั กะสี
ไมอ้ ัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้
โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน
ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อืน่ ๆ
แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี อ้ งสว้ มอยู่ที่อยู่อาศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี
3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ี่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ด่ี ินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่มื
3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใชง้ านได้)
ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไมม่ ีเคร่ืองกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อืน่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ที่ใช้งานได้)
มีไฟฟา้ [ เครือ่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มเิ ตอร์ ]
รถยนตน์ งั่ ส่วนบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอื่ งซกั ผ้า ตเู้ ยน็ ไมม่ ขี องใช้ดังกลา่ ว
4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนีเ้ ฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบัน มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวดั -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบัน -
นกั เรียนรายน้ีอยู่กับสถาบันตง้ั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ
ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ใหเ้ งนิ สด ใหส้ ่ิงของ ใหท้ ีพ่ ักอาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี
สถาบนั มนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน
สถาบันรับการสนับสนนุ /รับบรจิ าคในรปู เงนิ และสิ่งของ คดิ เป็นมลู ค่า - บาท/ปี
สถาบันมที ด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คนั
สถาบันมีความประสงคร์ บั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเงอ่ื นไขการรบั ทุนสำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากท่พี กั อาศัยไปโรงเรยี น
ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 200 บาท/เดอื น
วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์สว่ นตัว รถสว่ นตวั
เรือสว่ นตัว จกั รยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นกั เรียนในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 329/160 หม่ทู ี่ 5 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง สนั ผักหวาน อำเภอ/เขต หางดง จงั หวัด เชียงใหม่ รหสั ไปรษณยี ์ 50230
7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนกั เรยี นในปจั จุบนั
ภาพท่พี กั อาศัยของนกั เรียนได้มากจาก คุณครูลงเยย่ี มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั /หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบนั
ภาพถ่ายนักเรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น
ท่ีพักอาศัยอย่ตู ่างจังหวัด ท่ีพกั อาศยั อยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพท่พี ักอาศยั
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของทพี่ กั อาศยั ทง้ั หลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพ้ืนและบรเิ วณภายในของท่พี กั อาศยั )
หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยูต่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน
แบบ นร.01 หนา้ 3
8. การรบั รองข้อมูล
ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรับรองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนักเรียนยากจนฉบบั น้ี เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ข้อมลู ส่วนบคุ คล
ขา้ พเจา้ รบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ท่ีไดป้ ระกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กหญิง ชญานชุ ชทู อง ลงชือ่ ................................................................ผูป้ กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ย..ก...ุม..า..ร..ท...อ..ง...ช...ูท..อ...ง............................)
(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ช..ญ...า..น...ชุ ...ช...ทู ..อ...ง.......................)
นกั เรียนทีม่ ีอายุเกิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนี้ดว้ ย หากไมถ่ ึงให้ผู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจา้ หนา้ ท่ขี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3501500552356
ข้าพเจา้ นายดำรงเดช วชิ ญสกุล
ตำแหน่ง กำนัน
ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งต้นเป็นข้อมลู ของนักเรยี นจริง
ไม่ขอรบั รอง เน่ืองจาก -
ขา้ พเจ้า นายสุดสาคร จันทะล่าม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ทขี่ องรัฐ
ขอรับรองว่าขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ชิ...ญ...ส..ก...ุล.......................)
ผู้อำนวยการโรงเรียน บา้ นสนั ปา่ สัก
ลงช่อื ....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)
ครูผเู้ ยย่ี มบา้ น/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ กี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั
เงินอุดหนุนนกั เรยี นยากจนแก่ผใู้ ห้ข้อมลู เรยี บร้อยแลว้
ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ดิ...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)
ตำแหน่ง............................................................
ผบู้ นั ทึกขอ้ มูล นางสาวสุทธิดา เกดิ มี บนั ทึกขอ้ มูล วันที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ตง้ั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน
โรงเรียน บ้านสันปา่ สกั สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
กาวี ชัน้ มัธยมศึกษาปีท่ี 2 / 3
1. ข้อมูลนักเรยี น ชอ่ื นักเรียน เดก็ หญงิ ภคั วลญั ชญ์ นามสกลุ
เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 0 0 2 0 1 9 9 0 3 6 6
สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยูด่ ้วยกนั พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สียชีวติ /สาบสญู เสียชวี ิตทงั้ ค่/ู สาบสญู พอ่ /แม่ทอดทงิ้
นักเรยี นอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อย่ลู ำพัง ผ้อู ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั
ช่ือผปู้ กครองนกั เรยี น นาย ภาณุพงศ์ นามสกุล กาวี ความสัมพนั ธ์กบั นักเรยี น อา
การศึกษาสูงสดุ ปวช./ปวส. อาชีพ รบั จา้ งรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนท่ตี ิดตอ่ ได้ 0642814895
เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 0 9 9 0 1 2 4 1 0 6 9 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน
ไดส้ วัสดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นักเรยี น) รวม 6 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบข้อท่ี 4)
(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชิกท่ีมคี ่าใชจ้ ่ายร่วมกัน)
คน ชอื่ -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กับนกั เรยี น สงู สดุ ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ยี้ ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 9,000.00 (หลังหัก ครอบครัว 9,000.00
เครื่อง ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เชา่
หมาย /) 0.00 อดุ หนุน และอื่นๆ) 0.00
0.00 อๆ่ื จาก, 0.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 0.00
0.00 0.00
1 เดก็ หญงิ ภคั วลญั ชญ์ 1100201990366 นักเรยี น มธั ยมศึกษา 13 - 0.00 0.00 0.00
กาวี ตอนต้น - 9,000.00
1,500.00
2 นายภาณุพงศ์ กาวี 1509901241069 อา ปวช./ปวส. 29 - 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
3 นายจำนง กาวี - ปู่ ประถมศกึ ษ 67 /
า
/
4 นางสุ่ม กยุ มา 3501500496219 ย่า ประถมศึกษ 63 0.00 0.00 0.00 0.00
า
5 นายณภทั ร กาวี - พ่ชี าย มธั ยมศกึ ษ 16 0.00 0.00 0.00 0.00
าตอนปลาย
6 เดก็ ชายณฐั รชั ต์ กาวี 1359200075521 พีช่ าย มัธยมศกึ ษา 14 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้
7
8
9
10
รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10)
รายได้ครวั เรือนเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากขอ้ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ คร่ืองหมาย หน้าขอ้ ทต่ี รงกับความเป็นจรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพงึ่ พิง ดงั น้ี
มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเร้อื รงั มผี ู้สงู อายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลกั ษณะที่อยอู่ าศยั (บนั ทกึ สงิ่ ที่เหน็ ) เป็นพอ่ /แม่เล้ยี งเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)
วัสดทุ ใี่ ช้ทำพน้ื บา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครัวเรอื นไมม่ ภี าวะพ่งึ พิง
วสั ดุท่ใี ช้ทำฝาบ้าน
วสั ดทุ ี่ใชท้ ำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยูบ่ า้ นเชา่ จ่ายคา่ เช่าเดือนละ - บาท
อยกู่ บั ผู้อ่ืน/อยู่ฟรี หอพกั
กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
ดนิ /ทราย อ่ืนๆ
ไวนลิ /กระเบอ้ื งยาง/เสือ่ นำ้ มนั ไม่ไผ่ สังกะสี ไม้กระดาน
ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอน่ื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อฐิ บลอ็ ค
ไมก้ ระดาน
ไม้อดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอรด์
โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมิเนียม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค
ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อืน่ ๆ
มีหอ้ งสว้ มอยู่ท่ีอยอู่ าศยั /บรเิ วณ
3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ นิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มที ีด่ ิน 1 ถึง 5 ไร่ มีทีด่ ินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ด่มื
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ที่ใช้งานได)้
ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไมม่ เี คร่อื งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอ่ืน ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ทีใ่ ชง้ านได)้
มไี ฟฟา้ [ เคร่ืองปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]
รถยนต์นั่งสว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่อื งซกั ผา้ ตเู้ ยน็ ไม่มขี องใชด้ ังกลา่ ว
4. ข้อมูลทว่ั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนี้เฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศยั อยใู่ นครัวเรือนสถาบัน
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อนื่ ๆ
ชอื่ สถาบัน - จังหวัด -
เบอร์โทรศัพท์ -
ช่ือผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบัน -
นักเรียนรายน้ีอย่กู บั สถาบนั ตั้งแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรียน
สถาบันใหค้ วามชว่ ยเหลือแกน่ ักเรียนรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)
ใหเ้ งินสด ใหส้ ่งิ ของ ใหท้ ี่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ยี ในการดแู ลนักเรยี นรายนี้ -
บาท/ปี
สถาบนั มนี ักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน
สถาบนั รบั การสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และสง่ิ ของ คดิ เป็นมลู คา่ -
สถาบนั มีทดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คนั ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ
สถาบนั มีความประสงค์รับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเง่อื นไขการรบั ทุนสำหรับนกั เรยี น รายนี้หรือไม่
5. การเดนิ ทางจากท่พี กั อาศัยไปโรงเรยี น
ระยะทาง 5 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 5 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 300 บาท/เดือน
วธิ เี ดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว
เรือสว่ นตวั จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีตง้ั ที่พักอาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 95 หมูท่ ่ี 6 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง สันผักหวาน อำเภอ/เขต หางดง จงั หวดั เชียงใหม่ รหสั ไปรษณยี ์ 50230
7. ภาพถา่ ยท่พี กั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จบุ นั คณุ ครลู งเยย่ี มบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพที่พักอาศยั ของนักเรยี นไดม้ ากจาก ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศยั /หอพกั ของนักเรียน ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรียนคูก่ บั ปา้ ยโรงเรยี น
ท่ีพักอาศัยอยตู่ ่างจังหวัด ที่พกั อาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพท่ีพักอาศยั
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของทพี่ กั อาศัยทั้งหลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ พ้ืนและบริเวณภายในของทพ่ี กั อาศยั )
หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนญุ าตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรียนคกู่ ับป้ายโรงเรยี น
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Home
Explore
รายงานผลการคัดกรองขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน (แบบ นร. 01) ระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 23
View in Fullscreen
รายงานผลการคัดกรองขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน (แบบ นร. 01) ระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 23
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search