รายงานผลการคัดกรองขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน (แบบ นร. 01) ระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 23

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มูล

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองวา่ ขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล

ข้าพเจ้ารบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ ภัควลญั ชญ์ กาวี ลงชอ่ื ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชอื่ ................................................................นักเรยี น (....น...า..ย..ภ...า..ณ...พุ...ง..ศ..์..ก..า..ว..ี ..............................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ภ..คั...ว..ล..ญั...ช...ญ...์ .ก..า..ว..ี...................)

นักเรียนทมี่ ีอายุเกิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนีด้ ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจา้ นายดำรงเดช วชิ ญสกลุ
ตำแหนง่ กำนนั

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เนอ่ื งจาก -

ขา้ พเจ้า นายสดุ สาคร จันทะล่าม ลงช่อื ................................................................เจ้าหนา้ ทขี่ องรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ชิ ..ญ...ส...ก..ลุ .........................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น บ้านสันปา่ สัก

ลงช่อื ....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................)

ครูผ้เู ยีย่ มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ไดม้ ีการแจ้งวตั ถุประสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนแก่ผใู้ หข้ อ้ มูลเรยี บรอ้ ยแล้ว

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุท..ธ..ดิ...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผบู้ ันทกึ ข้อมูล นางสาวสทุ ธิดา เกดิ มี บันทกึ ข้อมลู วนั ที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ตั้งขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้ัน 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรียน บา้ นสนั ปา่ สกั สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
ลงุ ทนุ ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีที่ 2 / 3
1. ข้อมลู นกั เรียน ช่ือนกั เรยี น เด็กหญิง อันดา นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 0 0 5 0 0 7 1 0 7 7 8 3 9

สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยดู่ ว้ ยกนั พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แม่หย่ารา้ ง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สียชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชวี ติ ทง้ั คู่/สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทิง้
นกั เรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั

ช่อื ผู้ปกครองนกั เรยี น นาง คอื นามสกุล ลุงทนู ความสัมพันธ์กบั นกั เรียน บิดา
การศึกษาสูงสดุ ต่ำกวา่ ประถมศกึ ษา อาชีพ ก่อสร้าง เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นท่ีตดิ ตอ่ ได้ 0830613052

เลขประจำตวั ประชาชน 0 5 0 2 0 0 0 0 4 3 7 9 3 ไมม่ บี ัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 3 คน (หากอาศัยอยใู่ นครวั เรือนสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถึง สมาชิกที่มคี ่าใชจ้ ่ายร่วมกัน)

คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลยี่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรทีท่ างราชการ กับนกั เรยี น สูงสดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ีย้ ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 9,000.00 (หลังหัก ครอบครวั 9,000.00
เครอ่ื ง 6,000.00 คา่ ใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า 6,000.00
หมาย /) อดุ หนนุ และอื่นๆ)
อๆื่ จาก, 15,000.00
- รฐั บาล) 0.00 5,000.00

1 เด็กหญิงอนั ดา ลงุ ทนุ 0050071077839 นักเรยี น มธั ยมศึกษา 13 - 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้
-
2 นางคอื ลุงทูน 0502000043793 บิดา ต่ำกว่าประถ 30 0.00 0.00 0.00 0.00
มศกึ ษา

3 นางป่ี 0050991099681 มารดา ต่ำกว่าประถ 34 0.00 0.00 0.00 0.00
มศกึ ษา

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทง้ั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หน้าข้อทีต่ รงกับความเป็นจริง เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพ่งึ พิง ดังน้ี
มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรือ้ รัง มผี ูส้ งู อายเุ กนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลกั ษณะท่อี ยู่อาศยั (บันทึกสิ่งทีเ่ ห็น) เปน็ พอ่ /แม่เลี้ยงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา)

วัสดุท่ใี ชท้ ำพ้ืนบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบา้ น) ครวั เรอื นไม่มีภาวะพึ่งพงิ
วสั ดทุ ่ีใช้ทำฝาบ้าน
วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำหลังคา อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ 2000 บาท

อย่กู ับผูอ้ ่นื /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
อื่นๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสือ่ น้ำมนั ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบลอ็ ค สงั กะสี

ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้

โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไม้กระดาน

ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อนื่ ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี ้องส้วมอยทู่ อ่ี ยูอ่ าศัย/บริเวณ มี ไม่มี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี นิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีทดี่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ด่ืมบรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได)้
ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไม่มีเคร่อื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อืน่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทใี่ ชง้ านได)้
มีไฟฟา้ [ เครือ่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ]

รถยนต์น่งั ส่วนบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกยี่ วข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพนื้ บ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอ่ื งซักผ้า ต้เู ย็น ไมม่ ขี องใชด้ ังกล่าว

4. ข้อมลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนเี้ ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อื่นๆ
ประเภทสถาบนั มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวดั -
ชอื่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -

ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายน้ีอยู่กับสถาบันตัง้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแกน่ กั เรียนรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ให้สง่ิ ของ ใหท้ ่ีพกั อาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ

สถาบันมรี ายจ่ายเฉลีย่ ในการดูแลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบนั มีนักเรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนับสนุน/รับบริจาคในรปู เงินและส่ิงของ คิดเปน็ มลู คา่ - บาท/ปี

สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ชง้ านได้ - คนั

สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเงื่อนไขการรบั ทนุ สำหรับนักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ
5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 4 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชั่วโมง 5 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตวั

เรอื ส่วนตัว จกั รยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 84/2 หมู่ที่ 8 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ท่าวังตาล อำเภอ/เขต สารภี จงั หวดั เชียงใหม่ รหสั ไปรษณยี ์ 50140

7. ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศัยของนกั เรียนในปัจจุบนั

ภาพท่ีพกั อาศยั ของนกั เรียนได้มากจาก คุณครลู งเย่ยี มบ้านดว้ ยตนเอง ให้นกั เรยี นถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั /หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบัน
ภาพถ่ายนักเรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรียน

ที่พกั อาศยั อยูต่ ่างจังหวัด ทพ่ี ักอาศัยอยู่ตา่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถ่ายภาพท่ีพกั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน
(กรณุ าถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของทพี่ กั อาศยั ทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เห็นพนื้ และบริเวณภายในของท่ีพกั อาศัย)

หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ข้าพเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ข้อมูลสว่ นบุคคล

ขา้ พเจา้ รบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพือ่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ดป้ ระกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญิง อันดา ลุงทนุ ลงชื่อ................................................................ผูป้ กครอง
ลงชอื่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ย..ค...อื ...ล...งุ ..ท..นู........................................)

(....เ..ด..ก็ ...ห..ญ...ิง....อ..นั ..ด...า...ล...ุง.ท...ุน...........................)

นกั เรียนทีม่ ีอายุเกนิ 10 ปใี หล้ งนามส่วนนี้ด้วย หากไมถ่ ึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมลู โดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจา้ นายดำรงเดช วิชญสกลุ
ตำแหนง่ กำนนั

ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนกั เรยี นจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจา้ นายสดุ สาคร จนั ทะลา่ ม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าท่ีของรฐั
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ิช...ญ...ส..ก...ลุ .......................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น บา้ นสันป่าสัก

ลงช่ือ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...ัน..ท...ะ..ล...่า.ม.......................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................)

ครผู ูเ้ ย่ยี มบา้ น/สำรวจข้อมูล
ไดม้ ีการแจง้ วตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ข้อมลู เรียบร้อยแลว้

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ิด...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)

ตำแหน่ง............................................................

ผูบ้ นั ทึกข้อมลู นางสาวสทุ ธดิ า เกิดมี บันทกึ ขอ้ มลู วันท่ี 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จัดตัง้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรียน บ้านสนั ปา่ สัก สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
- ชั้น มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2 / 3
1. ข้อมูลนักเรยี น ช่ือนกั เรยี น เด็กหญงิ คำทอน นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 0 0 5 0 0 5 1 0 4 8 3 5 3

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยู่ดว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสียชวี ติ /สาบสญู แมเ่ สียชีวติ /สาบสูญ เสียชีวติ ทัง้ ค่/ู สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทิ้ง
นักเรยี นอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผูอ้ ุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบนั

ช่อื ผปู้ กครองนกั เรียน นาง แสง นามสกุล ลุงนนั ความสมั พนั ธก์ บั นักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสูงสุด ตำ่ กวา่ ประถมศกึ ษา อาชพี รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนทตี่ ดิ ต่อได้ 0920585412

เลขประจำตวั ประชาชน 0 0 5 0 0 5 1 0 4 8 2 4 4 ไม่มบี ตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยูใ่ นครวั เรือนสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถึง สมาชิกทมี่ ีคา่ ใช้จ่ายรว่ มกัน)

คน ชอื่ -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ยี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บตั รท่ที างราชการ กบั นักเรยี น สูงสดุ ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ียตอ่
่างกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) ี้ยผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 6,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 6,000.00
เคร่ือง 6,000.00 ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า 6,000.00
หมาย /) อดุ หนนุ และอน่ื ๆ)
อื่ๆ จาก, 12,000.00
- รัฐบาล) 0.00 4,000.00

1 เด็กหญงิ คำทอน - 0050051048353 นกั เรยี น มัธยมศกึ ษา 13 - 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น
-
2 นางแสง ลุงนัน 0050051048244 มารดา ตำ่ กวา่ ประถ 34 0.00 0.00 0.00 0.00
มศึกษา

3 นายจนั ตะ๊ ลุงนัน 0050051048183 บิดา ต่ำกว่าประถ 35 0.00 0.00 0.00 0.00
มศึกษา

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ คร่อื งหมาย หนา้ ข้อทต่ี รงกบั ความเป็นจริง เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพง่ึ พิง ดงั น้ี
มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง มีผู้สูงอายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอย่อู าศยั
3.3 ลกั ษณะทอี่ ย่อู าศัย (บันทกึ สิ่งที่เห็น) เป็นพอ่ /แมเ่ ล้ยี งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรยี น/นักศึกษา)

วสั ดทุ ่ีใช้ทำพ้นื บา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพึง่ พงิ
วัสดุทใ่ี ชท้ ำฝาบ้าน
วัสดุท่ีใช้ทำหลังคา อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยูบ่ ้านเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ 3000 บาท

อย่กู ับผอู้ ืน่ /อย่ฟู รี หอพกั

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน
อ่นื ๆ
ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เสือ่ น้ำมนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนิล และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบลอ็ ค สังกะสี

ไมอ้ ดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ่/ท่อนไม้/เศษไม้

โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลูมเิ นียม) กระเบือ้ ง/เซรามิค ไม้กระดาน

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อืน่ ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี ้องส้วมอย่ทู ่อี ยู่อาศยั /บรเิ วณ มี ไมม่ ี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี นิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มที ีด่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มที ่ีดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดืม่
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ด่ืมบรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ที่ใช้งานได้)
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อืน่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได้)
มไี ฟฟา้ [ เครอ่ื งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ]

รถยนต์นงั่ สว่ นบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกยี่ วข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่อื งซักผ้า ตเู้ ยน็ ไม่มีของใชด้ งั กล่าว

4. ข้อมลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณีนักเรยี นอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบนั มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชอื่ สถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -

ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบนั ตง้ั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงินสด ให้สิง่ ของ ให้ท่พี ักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ

สถาบันมรี ายจา่ ยเฉลีย่ ในการดูแลนกั เรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี

สถาบนั มีนักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรปู เงินและสิ่งของ คิดเปน็ มลู ค่า - บาท/ปี

สถาบันมที ่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คนั

สถาบันมคี วามประสงค์รับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงือ่ นไขการรบั ทุนสำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 5 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 300 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตวั

เรือสว่ นตัว จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่พี กั อาศัยนกั เรียนในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 89 หมทู่ ี่ 8 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง บ้านแหวน อำเภอ/เขต หางดง จังหวดั เชยี งใหม่ รหสั ไปรษณยี ์ 50230

7. ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศัยของนกั เรยี นในปจั จุบนั

ภาพท่ีพกั อาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทพี่ กั อาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนกั เรียนคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน

ทพี่ ักอาศยั อยตู่ ่างจังหวดั ทพี่ กั อาศยั อยูต่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ ่ายภาพที่พกั อาศยั
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น
(กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของทพี่ ักอาศยั ทัง้ หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เห็นพ้นื และบรเิ วณภายในของทีพ่ กั อาศัย)

หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองขอ้ มลู

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนักเรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ข้าพเจ้ารบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู สว่ นบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง คำทอน - ลงช่อื ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงช่ือ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..แ..ส...ง...ล..ุง..น..นั.......................................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ค..ำ..ท...อ..น....-...............................)

นักเรยี นทม่ี ีอายุเกนิ 10 ปีให้ลงนามสว่ นนีด้ ว้ ย หากไม่ถงึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ท่ขี องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ข้าพเจา้ นายดำรงเดช วชิ ญสกลุ
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนกั เรียนจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนือ่ งจาก -

ขา้ พเจ้า นายสุดสาคร จนั ทะล่าม ลงช่ือ................................................................เจา้ หนา้ ทขี่ องรฐั
ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ข้อมลู ของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ชิ ..ญ...ส...ก..ลุ .........................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น บ้านสนั ปา่ สกั

ลงช่ือ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)

ครูผเู้ ย่ียมบา้ น/สำรวจข้อมูล
ได้มกี ารแจ้งวตั ถุประสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนนุ นักเรียนยากจนแกผ่ ้ใู หข้ ้อมูลเรยี บรอ้ ยแล้ว

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ดิ...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผู้บนั ทกึ ขอ้ มูล นางสาวสทุ ธิดา เกิดมี บนั ทกึ ขอ้ มลู วันท่ี 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตง้ั ข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้ังอย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น บ้านสนั ป่าสัก สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4
ประทมุ ทอง ชั้น มธั ยมศึกษาปีท่ี 2 / 3
1. ข้อมูลนกั เรยี น ช่ือนักเรียน เดก็ หญิง ธนพร นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 1 5 0 7 7 0 0 0 0 6 9 7 4

สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยู่ดว้ ยกนั พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสียชีวติ /สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสยี ชีวิตท้งั คู่/สาบสญู พอ่ /แม่ทอดทงิ้
นกั เรยี นอาศัยอย่กู บั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน

ชือ่ ผู้ปกครองนกั เรยี น นาง วรพร นามสกุล ประทุมทอง ความสัมพันธก์ บั นกั เรยี น มารดา
การศกึ ษาสูงสุด ประถมศึกษา อาชีพ รบั จ้างรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนท่ตี ดิ ตอ่ ได้ 0635093822

เลขประจำตวั ประชาชน 0 0 5 0 1 4 1 0 3 0 4 7 0 ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนักเรยี น) รวม 2 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชกิ ทม่ี ีคา่ ใชจ้ ่ายร่วมกนั )

คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลย่ี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กบั นกั เรียน สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ตอ่
า่ งกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ย้ี ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 5,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 5,000.00
เครื่อง คา่ ใช้จ่าย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเช่า
หมาย /) อุดหนุน และอ่นื ๆ) 5,000.00
อ่ืๆ จาก, 2,500.00
- รัฐบาล) 0.00

1 เด็กหญิงธนพร 1507700006974 นกั เรียน มัธยมศึกษา 13 - 0.00 0.00 0.00
ประทุมทอง ตอนต้น

2 นางวรพร ประทมุ ทอง 0050141030470 มารดา ประถมศึกษ 44 0.00 0.00 0.00 0.00
า

3

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน (ใสเ่ ครื่องหมาย หนา้ ข้อทีต่ รงกบั ความเป็นจรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่งึ พงิ ดงั น้ี
มคี นพิการ/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง มผี ู้สูงอายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศยั
3.3 ลกั ษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งทเ่ี หน็ ) เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นักเรียน/นักศึกษา)

วสั ดุที่ใช้ทำพื้นบา้ น (ไม่ใชใ่ ต้ถุนบา้ น) ครัวเรอื นไมม่ ภี าวะพง่ึ พิง
วัสดุทใี่ ช้ทำฝาบา้ น
วัสดุทใี่ ช้ทำหลงั คา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท
มหี อ้ งส้วมอยทู่ อี่ ยู่อาศยั /บริเวณ
อยู่กับผู้อืน่ /อยฟู่ รี หอพกั

กระเบอื้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
อน่ื ๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมนั ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนิล และอืน่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อฐิ บลอ็ ค สังกะสี

ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้

โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค ไม้กระดาน

ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ

มี ไม่มี

แบบ นร.01 หนา้ 2

3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีท่ดี นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทด่ี นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดื่ม
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดื่มบรรจขุ วด/ต้หู ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มเี ครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอนื่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใ่ี ชง้ านได้)
มไี ฟฟ้า [ เครอ่ื งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]

รถยนตน์ ั่งส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอื่ งซกั ผา้ ตู้เยน็ ไมม่ ขี องใช้ดังกลา่ ว

4. ข้อมลู ทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยูใ่ นครวั เรือนสถาบนั
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อื่นๆ

ชอ่ื สถาบัน - จงั หวดั -
ชอื่ ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ -

นกั เรียนรายน้ีอยู่กบั สถาบันต้งั แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน

สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แกน่ ักเรยี นรายนี้ด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

ให้เงนิ สด ใหส้ งิ่ ของ ใหท้ ี่พกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ

สถาบนั มีรายจา่ ยเฉลี่ยในการดูแลนกั เรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี

สถาบันมีนักเรยี นในความดูแล ณ ปัจจบุ นั จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรปู เงินและสงิ่ ของ คดิ เป็นมูลคา่ - บาท/ปี

สถาบนั มีทดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน

สถาบันมีความประสงค์รับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเง่อื นไขการรับทุนสำหรับนกั เรียน รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ

5. การเดินทางจากที่พกั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วิธีเดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั

เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ที่พกั อาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ นั บ้านเลขท่ี 65 หมู่ท่ี 8 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง หนองควาย อำเภอ/เขต หางดง จังหวดั เชียงใหม่ รหสั ไปรษณีย์ 50230

7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จุบัน

ภาพท่ีพักอาศยั ของนกั เรียนไดม้ ากจาก คุณครลู งเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยที่พกั อาศัย/หอพกั ของนักเรียน

ภาพถา่ ยนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น

ท่พี กั อาศยั อยตู่ ่างจังหวัด ท่พี ักอาศยั อยู่ต่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศยั
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ หลังคาและฝาผนังของท่พี ักอาศัยทั้งหลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพ้นื และบริเวณภายในของทีพ่ กั อาศัย)

หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองข้อมูล

ขา้ พเจา้ ขอให้การรบั รองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบบั นี้ เปน็ ขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มลู ส่วนบคุ คล

ข้าพเจา้ รับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมลู ส่วนบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทไี่ ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ ธนพร ประทุมทอง ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชือ่ ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ว..ร..พ...ร...ป...ร..ะ..ท..ุม...ท...อ..ง..........................)

(....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....ธ..น..พ...ร...ป...ร..ะ..ท...มุ ..ท...อ..ง.................)

นกั เรียนที่มอี ายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามส่วนนด้ี ้วย หากไม่ถงึ ให้ผ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจา้ หน้าท่ีของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ข้าพเจา้ นายดำรงเดช วิชญสกลุ
ตำแหนง่ กำนัน

ขอรับรองว่าข้อมูลขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรยี นจริง
ไมข่ อรบั รอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจา้ นายสุดสาคร จนั ทะลา่ ม ลงชื่อ................................................................เจ้าหนา้ ท่ขี องรฐั
ขอรับรองว่าขอ้ มูลขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช....ว..ิช..ญ...ส...ก..ุล.........................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรียน บา้ นสนั ป่าสกั

ลงช่อื ....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................)

ครผู ู้เยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมลู
ไดม้ ีการแจ้งวัตถปุ ระสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั
เงนิ อดุ หนุนนกั เรยี นยากจนแกผ่ ู้ใหข้ อ้ มลู เรยี บรอ้ ยแล้ว

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ดิ...า....เ..ก..ิด..ม...ี ........................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผู้บันทกึ ขอ้ มลู นางสาวสทุ ธดิ า เกดิ มี บนั ทกึ ขอ้ มลู วันที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ตงั้ ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยูเ่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชั้น 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน บ้านสันปา่ สัก สพป./สพม. สพป.เชียงใหม่ เขต 4

1. ขอ้ มลู นักเรียน ชอื่ นักเรียน เด็กหญิง วันเพ็ญ นามสกลุ นภาปติ ิเกษม ช้ัน มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 2 / 3

เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 0 7 6 0 0 0 2 8 1 0 1

สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อยู่ดว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หยา่ รา้ ง พอ่ เสียชีวติ /สาบสญู แม่เสยี ชีวิต/สาบสญู เสียชวี ติ ทง้ั ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง
นักเรียนอาศยั อยูก่ บั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั

ชือ่ ผู้ปกครองนักเรียน นาง กชกร นามสกลุ นภาปติ เิ กษม ความสมั พันธก์ ับนักเรียน มารดา
การศึกษาสูงสดุ ประถมศกึ ษา อาชีพ รบั จา้ งรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นทีต่ ิดต่อได้ 0612769040

เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 8 0 4 0 0 1 3 5 7 4 8 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนักเรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบนั ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรอื นหมายถึง สมาชิกท่มี ีคา่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั )

คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉล่ยี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รท่ที างราชการ กับนักเรียน สงู สุด คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ้ยี ผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 8,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 8,000.00
เครอื่ ง 8,000.00 คา่ ใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเช่า 8,000.00
หมาย /) อุดหนุน และอื่นๆ)
อืๆ่ จาก, 16,000.00
- รฐั บาล) 0.00 5,333.33

1 เดก็ หญงิ วันเพญ็ 1507600028101 นักเรียน มัธยมศกึ ษา 13 - 0.00 0.00 0.00
นภาปิติเกษม ตอนต้น
-
2 นางกชกร 1580400135748 มารดา ประถมศึกษ 33 0.00 0.00 0.00 0.00
นภาปติ เิ กษม า

3 นายสมุ นิ ท์ ควายคณะ - บดิ า ตำ่ กวา่ ประถ 33 0.00 0.00 0.00 0.00
มศึกษา

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรอื นเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครอ่ื งหมาย หนา้ ขอ้ ทีต่ รงกบั ความเป็นจริง เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพง่ึ พงิ ดงั นี้
มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรอื้ รัง มผี ูส้ งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศยั
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยอู่ าศัย (บนั ทกึ สิ่งทีเ่ หน็ ) เปน็ พ่อ/แมเ่ ลี้ยงเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)

วสั ดุท่ีใช้ทำพ้นื บ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถนุ บ้าน) ครัวเรอื นไมม่ ภี าวะพงึ่ พงิ
วัสดทุ ี่ใชท้ ำฝาบา้ น
วสั ดุท่ีใช้ทำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดอื นละ - บาท

อย่กู บั ผู้อ่นื /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
อน่ื ๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เส่ือน้ำมัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี

ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบ้ือง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน

ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อื่นๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี ้องส้วมอยทู่ ่ีอยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ีดนิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีทีด่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ดม่ื บรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทใ่ี ชง้ านได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไมม่ เี คร่ืองกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อ่นื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทใี่ ชง้ านได)้
มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ]

รถยนต์นงั่ ส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครื่องซักผา้ ตเู้ ย็น ไม่มีของใชด้ งั กล่าว

4. ข้อมลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณนี กั เรียนอาศัยอยใู่ นครัวเรือนสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบนั มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน)
จังหวัด -
ชอื่ สถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -

ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายน้ีอยกู่ ับสถาบันตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทิตย/์ ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบนั ให้ความช่วยเหลือแกน่ กั เรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ให้สง่ิ ของ ให้ทพ่ี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ

สถาบันมรี ายจ่ายเฉล่ยี ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบนั มีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและส่งิ ของ คดิ เปน็ มลู ค่า - บาท/ปี

สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ช้งานได้ - คัน

สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเง่ือนไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรียน รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากที่พกั อาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 5 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 200 บาท/เดือน

วิธเี ดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตวั

เรือส่วนตัว จกั รยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จุบัน บ้านเลขที่ 82/11 หมูท่ ่ี 3 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง หนองผ้ึง อำเภอ/เขต สารภี จังหวัด เชียงใหม่ รหสั ไปรษณยี ์ 50140

7. ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จบุ ัน

ภาพท่ีพกั อาศยั ของนักเรียนไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเย่ยี มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยทีพ่ ักอาศัย/หอพกั ของนักเรยี น ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรียน

ท่ีพกั อาศยั อยตู่ ่างจังหวัด ทพี่ ักอาศยั อย่ตู า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพที่พกั อาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นหลงั คาและฝาผนังของทีพ่ ักอาศัยทง้ั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพนื้ และบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศัย)

หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคูก่ ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองขอ้ มูล

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เปน็ ขอ้ มูลของขา้ พเจ้าจริง
9. ข้อมูลสว่ นบคุ คล

ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู สว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทีไ่ ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง วนั เพ็ญ นภาปติ เิ กษม ลงชอื่ ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชื่อ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ก..ช...ก..ร...น...ภ..า..ป...ิต..ิเ..ก..ษ...ม........................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ว..นั ..เ.พ...็ญ.....น..ภ...า..ป...ิต..เิ.ก...ษ..ม.............)

นกั เรียนท่มี อี ายุเกิน 10 ปใี หล้ งนามส่วนน้ดี ว้ ย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจา้ หน้าท่ขี องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ข้าพเจ้า นายดำรงเดช วชิ ญสกลุ
ตำแหน่ง กำนัน

ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนกั เรียนจรงิ
ไมข่ อรับรอง เนื่องจาก -

ข้าพเจา้ นายสดุ สาคร จนั ทะล่าม ลงช่อื ................................................................เจา้ หนา้ ที่ของรัฐ
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรียนจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ชิ...ญ...ส..ก...ลุ .......................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน บ้านสนั ปา่ สัก

ลงช่อื ....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...่า.ม.......................ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................)

ครูผูเ้ ยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู
ได้มกี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนุนนกั เรียนยากจนแกผ่ ใู้ ห้ขอ้ มูลเรยี บรอ้ ยแลว้

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ิด...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)

ตำแหน่ง............................................................

ผ้บู นั ทกึ ขอ้ มลู นางสาวสุทธิดา เกดิ มี บนั ทกึ ขอ้ มลู วันที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ต้ังข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรียน บ้านสันป่าสกั สพป./สพม. สพป.เชยี งใหม่ เขต 4
แซห่ วัง ชั้น มัธยมศกึ ษาปีที่ 2 / 3
1. ข้อมูลนกั เรยี น ช่อื นกั เรยี น เด็กหญงิ ณฐั วดี นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 5 0 7 7 0 0 0 0 7 1 4 8

สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยดู่ ้วยกัน พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชีวติ /สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชวี ติ ทัง้ คู/่ สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทง้ิ
นกั เรยี นอาศัยอยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบัน

ชอื่ ผ้ปู กครองนกั เรียน นาง ทาย นามสกุล ลงุ ออ ความสมั พันธก์ บั นักเรียน มารดา
การศกึ ษาสงู สุด ต่ำกวา่ ประถมศกึ ษา อาชพี ก่อสร้าง เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนทตี่ ดิ ต่อได้ 0875516786

เลขประจำตวั ประชาชน 0 0 5 0 1 0 1 0 2 0 7 6 7 ไมม่ ีบตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบนั ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถึง สมาชกิ ทีม่ ีค่าใช้จ่ายรว่ มกัน)

คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรที่ทางราชการ กบั นักเรียน สงู สุด ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ
า่ งกาย เงินเดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน
สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) ยี้ ผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 6,000.00 (หลงั หกั ครอบครวั 6,000.00
เครอ่ื ง 6,000.00 ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เชา่ 6,000.00
หมาย /) อุดหนนุ และอ่นื ๆ)
อ่ืๆ จาก, 12,000.00
- รัฐบาล) 0.00 4,000.00

1 เด็กหญิงณัฐวดี 1507700007148 นักเรียน มัธยมศึกษา 13 - 0.00 0.00 0.00
แซห่ วัง ตอนต้น
-
2 นางทาย ลงุ ออ 0050101020767 มารดา ตำ่ กว่าประถ 34 0.00 0.00 0.00 0.00
มศึกษา

3 นายอาตี๋ แซ่หวัง 8500476031428 บิดา ต่ำกวา่ ประถ 34 0.00 0.00 0.00 0.00
มศกึ ษา

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรือน (ใสเ่ คร่อื งหมาย หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกับความเปน็ จริง เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพึง่ พงิ ดงั นี้
มคี นพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรื้อรัง มผี ้สู งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลักษณะท่อี ยู่อาศัย (บนั ทึกสงิ่ ท่เี ห็น) เป็นพอ่ /แมเ่ ล้ียงเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา)

วัสดุท่ีใชท้ ำพืน้ บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพึ่งพิง
วัสดทุ ี่ใช้ทำฝาบา้ น
วัสดุทใี่ ช้ทำหลังคา อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท

อยูก่ ับผูอ้ น่ื /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
อ่ืนๆ
ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เสื่อน้ำมัน ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อิฐบลอ็ ค สงั กะสี

ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลูมิเนียม) กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ไม้กระดาน

ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่ืนๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งสว้ มอยทู่ ี่อยูอ่ าศยั /บริเวณ มี ไม่มี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ด่ี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีท่ดี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีทดี่ นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดม่ื
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ด่มื บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทีใ่ ชง้ านได)้
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอน่ื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทีใ่ ช้งานได้)
มไี ฟฟ้า [ เครอื่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนตน์ ง่ั สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ยี วข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอ่ื งซักผ้า ตเู้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบนั มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบนั ต้ังแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ชว่ งปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แก่นกั เรียนรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )

ใหเ้ งนิ สด ใหส้ ิง่ ของ ใหท้ ่ีพักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดินทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ

สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉล่ยี ในการดูแลนกั เรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี

สถาบนั มนี กั เรียนในความดูแล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน

สถาบันรับการสนับสนนุ /รับบริจาคในรปู เงินและส่งิ ของ คดิ เป็นมลู คา่ - บาท/ปี

สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คนั

สถาบันมีความประสงค์รบั เงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงือ่ นไขการรบั ทนุ สำหรับนกั เรยี น รายน้ีหรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากที่พกั อาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 3 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น

วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถส่วนตวั

เรือส่วนตวั จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปจั จุบนั บา้ นเลขที่ 172/3 หมู่ที่ 12 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง บ้านแหวน อำเภอ/เขต หางดง จังหวัด เชียงใหม่ รหัสไปรษณยี ์ 50230

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศัยของนกั เรยี นในปจั จุบัน

ภาพท่พี กั อาศยั ของนักเรียนไดม้ ากจาก คุณครลู งเยีย่ มบา้ นด้วยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศยั /หอพัก ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบัน
ภาพถ่ายนักเรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

ท่ีพกั อาศยั อยู่ต่างจังหวัด ท่ีพักอาศัยอยตู่ ่างประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถ่ายภาพท่พี กั อาศัย
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พกั อาศยั ทั้งหลัง) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ พนื้ และบริเวณภายในของท่พี ักอาศยั )

หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รบั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นักเรียนยากจนฉบับน้ี เป็นข้อมูลของข้าพเจา้ จรงิ
9. ข้อมูลสว่ นบุคคล

ข้าพเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมูลสว่ นบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ.
ที่ได้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญิง ณัฐวดี แซ่หวัง ลงชื่อ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ท..า..ย....ล..ุง..อ...อ......................................)

(....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....ณ...ฐั ..ว..ด..ี..แ..ซ..ห่...ว..ัง........................)

นกั เรยี นทีม่ อี ายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามส่วนน้ดี ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หน้าที่ของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3501500552356
ขา้ พเจา้ นายดำรงเดช วิชญสกลุ
ตำแหนง่ กำนนั

ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนักเรียนจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก -

ขา้ พเจา้ นายสุดสาคร จันทะลา่ ม ลงชอื่ ................................................................เจา้ หน้าทีข่ องรฐั
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลข้างตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..ด...ำ..ร..ง.เ..ด..ช.....ว..ิช...ญ...ส..ก...ุล.......................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น บ้านสันป่าสกั

ลงชื่อ....น...า..ย..ส...ดุ ..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ส...ุด..ส..า..ค...ร....จ...นั ..ท...ะ..ล...า่ .ม.......................)

ครผู ู้เยยี่ มบา้ น/สำรวจข้อมูล
ได้มีการแจง้ วตั ถุประสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อดุ หนุนนกั เรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมลู เรียบร้อยแล้ว

ลงชอื่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ทุ ..ธ..ดิ...า....เ..ก..ดิ..ม...ี ........................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทึกข้อมูล นางสาวสุทธิดา เกดิ มี บนั ทกึ ขอ้ มลู วนั ที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตงั้ ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]