Thai GERD Guideline 2563

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

ข้อมูลทางบรรณานุกรม
คณะกรรมการผู้จัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน
ในประเทศไทย พ.ศ. 2563
แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคกรดไหลยอ้ นในประเทศไทย พ.ศ. 2563
(Thailand GERD guideline 2020)
กรุงเทพฯ: พริ้นทเ์ อเบิล้ , พมิ พ์ครงั้ ที่ 1 ก.ค. 2563. 96 หนา้ .
ISBN 978-616-93588-0-0
หนังสือ: แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดูแลรกั ษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย

พ.ศ. 2563 (Thailand GERD guideline 2020)
บรรณาธิการ: คณะกรรมการผู้จัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย

โรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563
พิมพ์ครั้งท่ี 1 กรกฎาคม 2563 จำ�นวน 5,000 เลม่
จดั พมิ พแ์ ละเผยแพรโ่ ดย: สมาคมประสาททางเดนิ อาหารและการเคลอื่ นไหว (ไทย)
ทอี่ ย:ู่ ตกึ อปร. ชัน้ 2 หอ้ ง 203/14 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์

1873 ถนนพระราม 4 แขวงปทมุ วัน เขตปทุมวัน กทม. 10330
โทรศัพท์ 085-4892958
ตดิ ตอ่ เจา้ หนา้ ทสี่ มาคม: อาคารเฉลมิ พระเกยี รติ 6 รอบ พระชนมพรรษา ชน้ั 4

แผนกโรคทางเดินอาหารและตบั
โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกลา้ 315 ถนนราชวถิ ี เขตราชเทวี
กรงุ เทพฯ 10400

ออกแบบเนอ้ื ในและพมิ พ์ท:ี่ บริษัท พรนิ้ ทเ์ อเบ้ลิ จำ�กัด
เลขท่ี 285 ซอยพฒั นาการ 53 แขวงพฒั นาการ เขตสวนหลวง กทม. 10250
แฟกซ์ 02-322-5625 กด 11 สอบถามสนิ ค้าและบรกิ าร 094-559-2965​

สงวนลขิ สทิ ธใ์ิ นประเทศไทยตาม พ.ร.บ. ลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2558 ห้ามคดั ลอก ลอกเลยี น ดดั แปลง ทำ�ซ�ำ้ จดั พิมพ์ หรอื
กระทำ�อน่ื ใด โดยวธิ กี ารใด ๆ ในรปู แบบใด ๆ ไมว่ า่ สว่ นหนงึ่ สว่ นใดของหนงั สอื เลม่ น้ี เพอ่ื เผยแพรใ่ นสอ่ื ทกุ ประเภท หรอื
เพือ่ วัตถุประสงคใ์ ดๆ นอกจากจะไดร้ ับอนญุ าต มิเชน่ นน้ั จะถือว่าละเมดิ ลิขสทิ ธิ์ และถูกดำ�เนินคดีการตามกฎหมายตอ่ ไป

4 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

สารบัญ

คำ�นำ� 6
บทนำ� และ วตั ถปุ ระสงค์ 9
1. คำ�จำ�กดั ความ 11
2. ขน้ั ตอนในการจดั ทำ�และเผยแพรแ่ นวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลรกั ษา 15

ผ้ปู ่วยกรดไหลย้อน 17
3. คณุ ภาพหลักฐาน และ แนวทางการใหน้ ำ้� หนักของหลักฐาน 21
4. ขอ้ เสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลรักษาผ้ปู ว่ ยกรดไหลย้อน 21
29
4.1 การวนิ จิ ฉยั 37
52
4.2 การสืบค้นเพ่ิมเติม 60
4.3 การรักษา 70
4.4 การรกั ษากรดไหลยอ้ นในหญงิ ตัง้ ครรภ์
4.5 การติดตามการรกั ษา 71
แผนภมู แิ สดงแนวทางการวนิ จิ ฉยั และใหก้ ารรกั ษาในผปู้ ว่ ยกรดไหลยอ้ น
ในเวชปฏบิ ัติ 72
แผนภูมิแสดงแนวทางการสืบค้นและการรักษาหลังได้รับการตรวจ
สอ่ งกลอ้ งทางเดินอาหารส่วนต้น 77
ตารางสรุปข้อเสนอแนะแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย 93
โรคกรดไหลยอ้ น ในประเทศไทย พ.ศ. 2563
5. คำ�แนะนำ�ท่ีไม่เปน็ ท่ยี อมรบั
6. ภาคผนวก

Thai Neurogastroenterology and Motility Society 5

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

คำ�นำ�

โรคกรดไหลยอ้ น (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD) เปน็ ภาวะ
ที่พบได้บ่อยทั่วโลก รวมถึงประเทศไทย ซ่ึงพบผู้ป่วยเพ่ิมข้ึนในเวชปฏิบัติ
มาโดยตลอดหลายปีที่ผ่านมา และเป็นปัญหาต่อแพทย์ท่ีให้การดูแลรักษา
เนอื่ งจากภาวะกรดไหลยอ้ น มคี วามหลากหลายแตกตา่ งกนั มาก ไมว่ า่ จะเปน็
ลกั ษณะอาการ ความถแี่ ละความรนุ แรงของอาการ ชว่ งเวลาทม่ี กั เกดิ อาการ
การพจิ ารณาการตรวจเพมิ่ เตมิ ทเ่ี หมาะสม และการตอบสนองตอ่ การรกั ษา
ของผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายทแ่ี ตกตา่ งกนั ไป นอกจากนผี้ ปู้ ว่ ยกรดไหลยอ้ นอาจมอี าการ
จุกแน่นหน้าอก คล้ายกับภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด และบางราย
มีอาการไอหรือเสียงแหบได้ด้วย จึงเพ่ิมความซับซ้อนในการดูแลรักษา
ผ้ปู ่วยย่ิงข้นึ

แนวทางการวินิจฉัยและรักษากรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2547
ได้จัดท�ำและเผยแพร่มาเป็นเวลานาน และเน่ืองด้วยปัจจุบันได้มีข้อมูล
และการเปลี่ยนแปลงในการดูแลรักษาใหม่ๆ อย่างมากมาย ในการนี้
สมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคล่ือนไหว (ไทย) จึงได้จัดท�ำ
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย
พ.ศ. 2563 ฉบับล่าสุด เพอ่ื ให้เป็นคู่มือแกแ่ พทยท์ ่ี “ถกู ต้องและทันสมัย”
ตามขอ้ มลู ในปจั จบุ นั และแพทยส์ ามารถนำ� ไปประยกุ ตใ์ ชต้ ามความเหมาะสม
อย่างมีประสิทธภิ าพ และเกิดประสทิ ธผิ ลสงู สดุ ต่อผปู้ ่วย

ในการจดั ท�ำครั้งนี้ ทางสมาคมฯ ขอขอบคุณ พญ. มณฑิรา มณรี ัตนะพร
ประธานคณะกรรมการจัดท�ำแนวทางฯ ฉบับนี้ ที่ได้วางแผนและบริหาร
การจดั ทำ� โครงการอยา่ งทมุ่ เทเตม็ กำ� ลงั พญ. ฐนสิ า พชั รตระกลู ทไ่ี ดใ้ หข้ อ้ มลู
และประสานงานในส่วนตา่ งๆ ไดอ้ ยา่ งราบรื่น และ พญ.รภสั พิทยานนท์
ทชี่ ว่ ยยกระดบั ใหแ้ นวทางฯฉบบั นี้ใหม้ ขี นั้ ตอนการจดั ทำ� ClinicalGuideline
ทไี่ ดม้ าตรฐานสากลและตามแนวทางเวชปฏบิ ตั ขิ องราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทย์

6 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

แห่งประเทศไทย ที่ขาดไม่ได้คือ ต้องขอขอบคุณ กรรมการและที่ปรึกษา
สมาคมฯ อาจารย์แพทย์อาวุโส ที่ได้ให้ข้อคิดและค�ำแนะน�ำท่ีมีประโยชน์
เปน็ อยา่ งยงิ่ และขอขอบคณุ คณะกรรมการจดั ทำ� แนวทางฯ ซง่ึ ประกอบดว้ ย
อาจารย์แพทย์ทางเดินอาหาร อายุรแพทย์ และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป
ที่กรุณาสละเวลาเพ่ือกล่ันกรองวิเคราะห์ข้อมูลอย่างกว้างขวาง อภิปราย
ความคดิ เห็นอย่างลกึ ซง้ึ ตดั สินใจ และสรุปเปน็ แนวทางฯ ฉบับนี้
สมาคมฯ เชื่อม่ันเป็นอย่างยิ่งว่า แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย
โรคกรดไหลยอ้ นในประเทศไทย พ.ศ. 2563 จะชว่ ยให้ขอ้ มลู ตอบปัญหา
และเปน็ ประโยชนแ์ กแ่ พทย์ ในการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคกรดไหลยอ้ นในประเทศไทย
ไดเ้ ปน็ อย่างดี

พันเอก (พิเศษ) วานิช ปยิ นริ นั ดร์

นายกสมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคลอื่ นไหว (ไทย)

Thai Neurogastroenterology and Motility Society 7

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

คำ�นำ�

Gastroesophageal reflux disease (GERD) เป็นโรคที่พบบ่อยใน
เวชปฏบิ ตั ิ และเปน็ ปญั หาในทางปฏบิ ตั หิ ลายดา้ น เนอ่ื งจากเปน็ โรคทม่ี คี วาม
เรอื้ รงั และสง่ ผลกระทบตอ่ การดำ� เนนิ ชวี ติ ของผปู้ ว่ ย นอกจากนี้ ยงั สง่ ผล
ตอ่ การรกั ษาเนอื่ งจากตอ้ งใหย้ าเปน็ ระยะเวลานาน ซงึ่ ทำ� ใหเ้ กดิ ความไมม่ นั่ ใจ
ของผปู้ ว่ ยเรอ่ื งความปลอดภยั หรอื ผลขา้ งเคยี งของยา สว่ นผลกระทบโดยรวม
คอื คา่ ใชจ้ า่ ยทเี่ กดิ จากการรกั ษาทงั้ ทางตรงและทางออ้ ม แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ
โรคกรดไหลยอ้ นฉบบั แรกมกี ารจดั ทำ� ตง้ั แตป่ ี พ.ศ. 2547 ซง่ึ หลงั จากนน้ั ก็
มกี ารศกึ ษาและคำ� แนะนำ� ในการวนิ จิ ฉยั สบื คน้ และการรกั ษาเพม่ิ เตมิ ออก
มามากมาย ทางสมาคมประสาททางเดนิ อาหารและการเคลอื่ นไหว (ไทย)
ไดเ้ ลง็ เหน็ ความสำ� คญั ถงึ การเสรมิ สรา้ งความรคู้ วามเขา้ ใจเกย่ี วกบั การดแู ล
รกั ษาโรคกรดไหลยอ้ นแกแ่ พทยเ์ วชปฏบิ ตั ทิ วั่ ไป โดยมจี ดุ มงุ่ หมายหลกั คอื
การให้องค์ความรู้เกี่ยวกับการวินิจฉัย แนวทางการสืบค้น และการรักษา
กรดไหลย้อนท่ีเหมาะสมโดยอาศัยข้อมูลท่ีมีอยู่ในปัจจุบัน โดยการจัดท�ำ
ไดใ้ ชแ้ นวทางตามคำ� แนะนำ� ของราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทยแ์ หง่ ประเทศไทย

ทง้ั น้ี แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เปน็ เพยี งแนวทางในการดแู ลผปู้ ว่ ยกรดไหลยอ้ น
ซง่ึ ตามแพทยท์ ด่ี แู ลผปู้ ว่ ยอาจจะปรบั การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยแตกตา่ งไปไดเ้ พอ่ื ให้
เหมาะกับบริบทของผู้ป่วยแต่ละราย และความพร้อมของสถานพยาบาล
แตล่ ะแหง่ ดว้ ย

สดุ ทา้ ยนี้ ขอขอบคณุ แพทยผ์ ตู้ อบแบบสอบถามทกุ ทา่ น เพอ่ื ใหไ้ ดม้ าซง่ึ คำ� ถาม
ทางคลนิ กิ ทเี่ ปน็ ประโยชน์ และทขี่ าดไมไ่ ดค้ อื คณะกรรมการจดั ทำ� แนวทาง
เวชปฏบิ ตั ทิ กุ ทา่ นทที่ มุ่ เทและรว่ มมอื รว่ มใจในการจดั ทำ� แนวทางเวชปฏบิ ตั ฉิ บบั นี้
เปน็ อยา่ งดีทำ� ใหง้ านสำ� เรจ็ ลลุ ว่ งไปดว้ ยดีจงึ ขอขอบคณุ เปน็ อยา่ งสงู ไว้ณทนี่ ด้ี ว้ ย

ประธผานศก.พารญจ.ัดมทณำ� แฑนริ วาทมางณเวรี ชตั ปนฏะพบิ ตัริ

8 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

บทนำ�

และวัตถุประสงค์

บทนำ�

กรดไหลย้อน เปน็ ภาวะทพ่ี บบอ่ ยในเวชปฏิบัติ และนบั เป็นปญั หาทสี่ ำ� คญั
ทางการแพทย์ แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อน
จดั ทำ� ข้ึนครง้ั แรกเมือ่ ปี พ.ศ. 2547 โดย motility club ในระยะกวา่ สบิ ปี
ทผ่ี า่ นมา มีวิวฒั นาการเกี่ยวกับกรดไหลยอ้ นมากมาย ทงั้ ในแงก่ ารวนิ ิจฉยั
การสืบค้น และการดูแลรักษา รวมถึงมีการศึกษามากมายเกี่ยวกับ
เรอ่ื งดงั กลา่ ว ซง่ึ อาจทำ� ใหแ้ พทยผ์ ดู้ แู ลผปู้ ว่ ยกรดไหลยอ้ นเกดิ ความสบั สนได้
สมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคล่ือนไหว (ไทย) จึงได้จัดท�ำ
แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ เพอื่ เปน็ การเสริมสรา้ งความรคู้ วามเข้าใจท่ีถกู ตอ้ งและ
ทันสมัยให้แก่แพทย์เวชปฏิบัติท่ัวไปท่ีให้การดูแลรักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อน
โดยคณะผู้จัดท�ำประกอบด้วย แพทย์เวชปฏิบัติท่ัวไป อายุรแพทย์ และ
อายุรแพทย์โรคระบบทางเดินอาหารทั่วประเทศ ท้ังอาจารย์แพทย์
ท่ีปฏิบัติงานในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แพทย์จากโรงพยาบาลรัฐบาล
ทงั้ ในกรงุ เทพมหานครและตา่ งจงั หวดั รวมถงึ แพทยจ์ ากโรงพยาบาลเอกชน
รวมทงั้ สิ้น 26 ท่าน มาประชุมกันและสรุปเป็นขอ้ เสนอแนะท้ังหมด 22 ขอ้
ทั้งน้ีได้ด�ำเนินการตามแนวทางการทบทวนรายงานการวิจัยและคุณภาพ
หลกั ฐาน และการใหน้ ำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� จากคมู่ อื ของราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทย์
แห่งประเทศไทย เพื่อใช้เป็นมาตรฐานการดูแลรักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อน
ในประเทศไทย

Thai Neurogastroenterology and Motility Society 9

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

วัตถุประสงค์

1. เพ่ือเป็นคู่มือส�ำหรับแพทย์เวชปฏิบัติท่ัวไปท่ีให้การดูแลรักษาผู้ป่วย
กรดไหลย้อน ส�ำหรับบริบทของประเทศไทย ตามความเหมาะสม
ในแต่ละพ้นื ที่

2. เผยแพร่ความรู้และแนวทางปฏิบัติท่ีทันสมัย เพื่อสร้างความรู้
ความเขา้ ใจ และใหข้ อ้ มลู แพทยผ์ ใู้ หก้ ารรกั ษาโรคกรดไหลยอ้ น ถงึ ทมี่ า
เหตุและผลของการวินิจฉัย การรักษา รวมถึงข้อดีและข้อจ�ำกัด
ของการสบื คน้ เพม่ิ เตมิ ในผปู้ ว่ ยกรดไหลยอ้ นเพอื่ ใหเ้ ลอื กการสง่ ตรวจเพมิ่ เตมิ
ตามความเหมาะสม

10 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

คำ�จำ�กัดความ 1บทที่

1บทที่

คำ�จำ�กัดความ

1. Gastroesophageal reflux disease (GERD) ตามการจ�ำแนก
ประเภทมอนทริออล (Montreal classification)(1) หมายถึง ภาวะ
อันเกิดจากการมีสารจากกระเพาะอาหารย้อนขึ้นมา ท�ำให้เกิดอาการ
ที่รบกวน หรือมีผลต่อคุณภาพชีวิตต่อผู้ที่มีภาวะดังกล่าว และ/หรือ
มีภาวะแทรกซ้อนจากสิ่งไหลย้อนดังกล่าว อาการของกรดไหลย้อน
มีหลากหลาย ท้ังน้อี าการทมี่ คี วามจ�ำเพาะต่อ GERD คอื อาการแสบ
รอ้ นยอดอก (retrosternal burning หรอื heartburn) และเรอเปร้ียว
(regurgitation) ทง้ั น้ใี นรายทีม่ อี าการรนุ แรงอาจมีอาการกลืนล�ำบาก
(dysphagia) ได้แต่พบได้น้อย โดยมีการแบ่งเป็นกลุ่มอาการ
ของหลอดอาหาร (esophageal syndrome) และกลุ่มอาการ
นอกหลอดอาหาร (extraesophageal syndrome)

**ข้อสงั เกต ตามคำ� จำ� กดั ความ สง่ิ ที่ไหลย้อนข้นึ มา ไมจ่ �ำเพาะเฉพาะกรด
กลา่ วคือ อาจเป็น กรดออ่ น ดา่ ง หรือแกส๊ กไ็ ด้ แตเ่ น่ืองจากในประเทศไทย
มกี ารใชค้ ำ� วา่ กรดไหลยอ้ น มาตลอด ในทน่ี ้ี จงึ ยงั ขอใชค้ ำ� วา่ โรคกรดไหลยอ้ น
แทนค�ำว่า GERD

a. Esophageal syndrome ยังแบ่งเป็นกลุ่มท่ีมีอาการและกลุ่ม
ท่ีตรวจพบโดยการส่องกล้อง โดยอาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้
กลมุ่ ทมี่ อี าการ ประกอบดว้ ย อาการแสบรอ้ นยอดอก (heartburn)
เรอเปรย้ี ว (regurgitation) และอาการเจบ็ แนน่ หนา้ อก ทไ่ี มไ่ ดเ้ กดิ จาก
โรคหลอดเลือดหัวใจ (reflux chest pain syndrome หรือ
non-cardiac chest pain) สว่ นกลมุ่ ท่ีตรวจพบโดยการส่องกลอ้ ง

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 11

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

จะพบลักษณะท่ีเป็นผลจาก GERD ได้แก่ หลอดอาหารอักเสบ
(reflux esophagitis) หลอดอาหารตีบ (stricture) Barrett’s
esophagus และมะเร็งหลอดอาหารชนดิ adenocarcinoma
b. Non-Cardiac Chest Pain หรือ NCCP คือ อาการเจ็บแน่น
หน้าอกท่ีมีอาการเช่นเดียวกับอาการจากหัวใจขาดเลือด ทั้งน้ี
ผู้ป่วยต้องได้รับการสืบค้นเพิ่มเติมอย่างเหมาะสมเพ่ือยืนยัน
การวินิจฉยั วา่ ไม่มโี รคหลอดเลือดหัวใจ(2) ในทางปฏบิ ตั ิไมส่ ามารถ
ท�ำการสืบค้นอย่างละเอียดได้ทุกราย แต่ควรตรวจเพิ่มเติมเสมอ
โดยเฉพาะหากผ้ปู ่วยมีปัจจัยเสีย่ งของโรคหลอดเลือดหัวใจ
c. Extraesophageal GERD หมายถึง อาการนอกหลอดอาหาร
อนั เนอ่ื งมาจากกรดไหลยอ้ น ประกอบดว้ ยอาการไอ (reflux cough
syndrome) กล่องเสียงอกั เสบ (reflux laryngitis syndrome)
อาการหอบหืด (reflux asthma syndrome) และฟันกร่อน
(reflux dental erosion) นับเป็นอาการที่มีหลักฐานยืนยันว่า
มคี วามสมั พนั ธก์ บั GERD(establishedassociation)นอกเหนอื จาก
นน้ั มอี าการอน่ื ทอี่ าจเปน็ ผลจาก GERD (proposed association)
ไดแ้ ก่ คออกั เสบ (pharyngitis) ไซนสั อกั เสบ (sinusitis) พงั ผดื ปอด
ทไ่ี มพ่ บสาเหตุ (idiopathic pulmonary fibrosis) และหสู ว่ นกลาง
อักเสบกลบั ซำ�้ (recurrent otitis media syndrome)
d. Globus sensation เปน็ กลมุ่ อาการของ functional esophageal
disorder โดยผู้ป่วยจะมีอาการจุกแน่น หรือรู้สึกมีก้อนอาหาร
ค้างในล�ำคอ โดยไม่มีกลืนเจ็บ (odynophagia) และไม่มีกลืน
ล�ำบาก (dysphagia) ร่วมด้วย ซึ่งโดยมากอาการมักไม่ได้เป็น
ตลอดเวลา โดยอาการดังกล่าวจะต้องไม่ได้เกิดจาก structural
lesion กรดไหลยอ้ น หรอื ความผิดปกตใิ ดๆ ต่อเยอื่ บชุ ัน้ mucosa
เชน่ gastric inlet patch หรอื ความผดิ ปกตขิ องการเคลอ่ื นไหวของ
หลอดอาหาร (esophageal motility disorder)(3)

12 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

คำ�จำ�กดั ความ 1บทที่

globussensation เปน็ อาการทสี่ ามารถพบไดบ้ อ่ ย และมรี ายงานวา่
พบในประชากรทว่ั ไปไดถ้ งึ รอ้ ยละ 46(4) โดยมบี างรายงานวา่ อาการ
อาจนานกว่า 3 ปไี ด้(5)
2. อาการที่ก่อให้เกิดปัญหา หรือรบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
(troublesome symptoms) แบง่ ตามความรนุ แรงของอาการ กลา่ วคอื
a. อาการน้อย (mild symptoms) ต้องเกิดอาการขึ้นอย่างน้อย
2 วนั ตอ่ สปั ดาห์
b. อาการปานกลางถงึ รุนแรง (moderate/severe symptoms)
เกดิ อาการมากกว่า 1 วันตอ่ สปั ดาห์
3. อาการเตอื น(alarmfeatures)หมายถงึ อาการทบี่ ง่ ชใี้ หม้ องหาสาเหตอุ นื่
นอกเหนอื จากโรคกรดไหลยอ้ น หรอื ภาวะแทรกซอ้ นจากกรดไหลยอ้ น
4. ขนาดมาตรฐานของยาลดการหลัง่ กรด (standard dose proton
pump inhibitors)(6) คือ
Omeprazole 20 มลิ ลกิ รัม ต่อวัน
Esomeprazole 40 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั
Lansoprazole 30 มิลลกิ รัม ต่อวัน
Pantoprazole 40 มิลลิกรัม ตอ่ วนั
Rabeprazole 20 มลิ ลิกรัม ตอ่ วัน
Dexlansoprazole 30 มลิ ลกิ รัม ตอ่ วัน (กรณี non-erosive reflux
disease)
Dexlansoprazole 60 มิลลกิ รัม ตอ่ วนั (กรณี erosive esophagitis)
5. PPI non-responsive GERD หมายถึง โรคกรดไหลย้อนท่ีไม่ตอบ
สนองต่อยาลดการหลั่งกรดขนาดมาตรฐาน 4–8 สปั ดาห์
6. PPI refractory GERD หมายถงึ โรคกรดไหลยอ้ นท่ีไม่ตอบสนองตอ่
ยาลดการหล่งั กรดขนาดสูง (2 เท่าของขนาดมาตรฐาน) 8–12 สปั ดาห์

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 13

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

7. การจำ� แนกประเภทลอสแองเจลสิ (LosAngeles(LA)classification)
เป็นการแบ่งประเภทของหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน
ตรวจวนิ จิ ฉยั โดยการสอ่ งกลอ้ งทางเดนิ อาหารสว่ นตน้ แบง่ เปน็ 4 ระดบั
ตามความรนุ แรงของรอยโรค ดังต่อไปนี้
A: mucosal break ยาวไมเ่ กนิ 0.5 เซนตเิ มตร
B: mucosal break ยาวกวา่ 0.5 เซนติเมตร และแต่ละ mucosal
break น้นั ไม่ติดตอ่ กัน
C: mucosal break ยาวกวา่ 0.5 เซนติเมตร และ mucosal break
นั้นมสี ่วนติดต่อกนั น้อยกว่ารอ้ ยละ 75 ของเส้นรอบวง
D: mucosal break ยาวกวา่ 0.5 เซนตเิ มตร และ mucosal break
นั้นมสี ว่ นตดิ ตอ่ กนั มากกว่าร้อยละ 75 ของเส้นรอบวง

8. On demand therapy หมายถึง การรับประทานยาลดการหล่งั กรด
เฉพาะเมอ่ื ผูป้ ว่ ยมีอาการกรดไหลย้อน

9. Maintenance therapy หมายถงึ การรบั ประทานยาลดการหลงั่ กรด
ทกุ วนั เพ่อื ควบคมุ อาการกรดไหลย้อน

14 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ขนั้ ตอนในการจดั ทำ�และเผยแพรแ่ นวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย กรดไหลยอ้ น 2บทท่ี

2บทที่

เวชขป้ันฏตบิอัตนกิในากราดรูแจลดั รทกั ำ�ษแาลผะ้ปู เผว่ ยยแกพรดรไแ่ หนลวยทอ้ านง

1. รวบรวมผู้จัดทำ� (ภาคผนวก)
2. ออกแบบแบบสอบถามเกี่ยวกับความรู้ ความเข้าใจ การดูแลรักษา

ผปู้ ว่ ยกรดไหลยอ้ นในปจั จบุ นั และคำ� ถามทแี่ พทยต์ อ้ งการทราบเพม่ิ เตมิ
เมอ่ื มกี ารจดั ทำ� แนวทางเวชปฏบิ ตั ฉิ บบั ใหม่ และกระจายแบบสอบถาม
ไปยังแพทยท์ ่วั ไป โดยมีผตู้ อบแบบสอบถามทั้งสิ้น 230 คน
3. รวบรวมค�ำถามจากแบบสอบถาม และร่วมกันต้ังค�ำถามทางคลินิก
โดยคณะผู้จัดทำ�
4. สืบค้นหาหลักฐานเพ่ือจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติตามค�ำถามทาง
คลินิก ทบทวนคุณภาพการวิจัยและคุณภาพหลักฐานจากฐานข้อมูล
PubMed, OVIDs, Web of Science, Google Scholar โดยคณะผจู้ ดั ทำ�
ที่ได้รับมอบหมาย ระยะเวลาตั้งแต่ 19 กรกฎาคม 2562 ถึง 16
พฤศจกิ ายน 2562
5. ให้ความเห็นชอบ/ไม่เห็นชอบ ในแต่ละค�ำแนะน�ำ โดยก่อนลงความ
เหน็ จะมกี ารประชมุ รว่ มกนั เพอื่ อภปิ รายใหค้ วามเหน็ ในแตล่ ะคำ� แนะนำ�
หลงั จากนนั้ ใหล้ งความเห็นทเี่ ป็นอิสระต่อกันโดยการใช้ power vote
ซ่ึงการให้ค�ำแนะน�ำในท่ีนี้ ได้ปฏิบัติตามการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ
ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2561 กล่าวคือ
ใช้เกณฑ์นับคะแนนเสียงที่เป็นอิสระต่อกัน โดยเมื่อมีผู้ให้ความเห็น
ว่า “เหน็ ด้วยอยา่ งยง่ิ ” และ “เห็นดว้ ย” รวมกัน มากกวา่ หรอื เทา่ กบั
รอ้ ยละ80ถอื วา่ ยอมรบั คำ� แนะนำ� นน้ั แตห่ ากไมถ่ งึ รอ้ ยละ80แตม่ ากกวา่
ร้อยละ 50 ทางคณะผู้จัดได้ท�ำการอภิปราย และปรับค�ำแนะน�ำใหม่
อีกไม่เกิน 2 ครั้ง หากยังไม่ถึงร้อยละ 80 แต่ยังมากกว่าร้อยละ 50

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 15

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

ลงความเห็นเปน็ ไมแ่ นะน�ำและไม่คดั คา้ น แตห่ ากนอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 50
ลงความเห็นเป็นไมย่ อมรับ
ส่วนการให้น้�ำหนักของค�ำแนะน�ำ ได้ปฏิบัติตามการจัดท�ำแนวทาง
เวชปฏิบัติ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยฯ พ.ศ. 2561
กล่าวคือ หากลงความเห็นว่า “เห็นด้วยอย่างย่ิง” ร้อยละ 80 ขึ้นไป
ให้นำ้� หนักคำ� แนะน�ำเปน็ “แนะนำ� อยา่ งยิ่ง” แต่หาก “เหน็ ด้วยอย่าง
ย่งิ ” ไมถ่ งึ ร้อยละ 80 แต่รวมกบั “เห็นด้วย” แลว้ ร้อยละ 80 ข้นึ ไป
ใหน้ �้ำหนกั คำ� แนะน�ำเป็น “แนะนำ� แบบมเี งื่อนไข”
6. ตรวจสอบแนวทางเวชปฏิบัตกิ ่อนเผยแพรแ่ ละนำ� ไปใช้

16 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

คณุ ภาพหลักฐาน และ แนวทางการใหน้ �ำ้ หนักของหลักฐาน 3บทที่

3บทท่ี

และแนวทางการใหน้ ำ�้ คหณุนกั ภขาอพงหหลลกักั ฐฐาานน

คณุ ภาพหลกั ฐาน (Quality of Evidence)(7)

หลักฐานคณุ ภาพระดับดี (high quality)

หมายถึง การวิจัยเพิ่มเติมจะไม่เปลี่ยนน�้ำหนักคุณภาพหลักฐาน เช่น
หลักฐานท่ีได้จากการทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) หรือ
การวเิ คราะหอ์ ภมิ าน (meta-analysis) ของการศกึ ษาแบบกลมุ่ สมุ่ ตวั อยา่ ง
ควบคุม (randomized controlled clinical trials) ท่ีมีผลประจักษ์
ถึงประโยชนห์ รอื โทษอยา่ งชดั เจน เปน็ ตน้

หลกั ฐานคุณภาพระดับปานกลาง (moderate quality)

หมายถึง การวิจัยเพ่ิมเติมอาจจะเปลี่ยนแปลงน้�ำหนักคุณภาพหลักฐาน
เชน่ หลักฐานทไ่ี ดจ้ าก
1. การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง

(systematic review of non-randomized controlled clinical
trials) ท่มี ีผลประจกั ษถ์ ึงประโยชนห์ รอื โทษอยา่ งชัดเจน
2. หลกั ฐานจากรายงานการศกึ ษาตามแผนตดิ ตามเหตไุ ปหาผล (cohort)
หรอื การศกึ ษาวเิ คราะหค์ วบคมุ กรณยี อ้ นหลงั (case control analytic
studies) ที่ได้รับการออกแบบวิจัยเป็นอย่างดี ซึ่งมาจากสถาบัน
หรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหน่ึงแห่ง/กลุ่ม และประชากรที่ศึกษามีพ้ืนฐาน
ใกล้เคียงกบั ประชากรท่ีจะน�ำแนวทางเวชปฏิบตั ไิ ปใช้

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 17

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

หลกั ฐานคุณภาพระดบั ตำ่� (low quality)

หมายถึง การวิจัยเพิ่มเติมน่าจะเปล่ียนแปลงน�้ำหนักคุณภาพหลักฐาน
เชน่ หลักฐานท่ไี ด้จาก
1. การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) ท่ีพื้นฐานของประชากร

ทศ่ี ึกษาใกลเ้ คยี งกับประชากรทจ่ี ะน�ำแนวทางเวชปฏบิ ตั ิไปใช้
2. การศึกษาควบคุมท่ีมีคุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled

clinical trials)

หลักฐานคุณภาพระดบั ตำ่� มาก (very low quality)

หมายถึง ความไม่แนใ่ จในคณุ ภาพหลกั ฐาน เช่น หลักฐานทีไ่ ดจ้ าก
1. รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ ประกอบกับความเห็นพ้อง

หรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เช่ียวชาญ บนพ้ืนฐาน
ประสบการณ์ทางคลนิ กิ
2. การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพไม่ดี (poor-designed, controlled
clinical trials)
รายงานหรือความเห็นท่ีไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์แบบมีระบบ เช่น
เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเห็นของ
ผเู้ ช่ียวชาญเฉพาะราย จะไมไ่ ดร้ บั การพิจารณาวา่ เป็นหลกั ฐานทมี่ ีคุณภาพ
ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้

แนวทางการให้น�้ำหนักของหลักฐาน(7)

น�้ำหนักคำ�แนะนำ� “แนะนำ�อย่างยง่ิ (strongly recommend)”

คือ ความมัน่ ใจของค�ำแนะน�ำใหท้ �ำอยใู่ นระดับสงู เพราะมาตรการดังกล่าว
มีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost-effective) (ควรท�ำ) หรือ
ความม่ันใจของค�ำแนะน�ำไม่ให้ท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าว
อาจเกิดโทษหรือกอ่ ให้เกดิ อนั ตรายต่อผปู้ ่วย (ไม่ควรท�ำ)

18 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

คณุ ภาพหลกั ฐาน และ แนวทางการใหน้ �้ำหนักของหลักฐาน

นำ�้ หนกั คำ�แนะนำ� “แนะนำ�แบบมเี งอ่ื นไข (conditional recommend)” 3บทที่

คอื ความมนั่ ใจของคำ� แนะนำ� ใหท้ ำ� อยใู่ นระดบั ปานกลาง เนอ่ื งจากมาตรการ
ดงั กลา่ วอาจมปี ระโยชนต์ อ่ ผปู้ ว่ ยและอาจคมุ้ คา่ ในภาวะจำ� เพาะ อาจไมท่ ำ� กไ็ ด้
ขนึ้ อยกู่ บั สถานการณแ์ ละความเหมาะสม (นา่ ทำ� ) หรอื ความมนั่ ใจของคำ�
แนะนำ� ไมใ่ หท้ ำ� อยใู่ นระดบั ปานกลาง เนอื่ งจากมาตรการดงั กลา่ วไมม่ ปี ระโยชน์
ตอ่ ผปู้ ว่ ยและไมค่ มุ้ คา่ หากไมจ่ ำ� เปน็ อาจทำ� กไ็ ดก้ รณมี คี วามจำ� เปน็ (ไมน่ า่ ทำ� )

นำ้� หนกั คำ�แนะนำ� “ไมแ่ นะนำ�และไมค่ ัดคา้ น (neither recommend nor
against)”

คือ ความมั่นใจยังก�้ำกึ่งในการให้ค�ำแนะน�ำ เน่ืองจากมาตรการดังกล่าว
ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรืออาจ
ไมม่ ปี ระโยชนต์ อ่ ผปู้ ว่ ย และอาจไมค่ มุ้ คา่ แตไ่ มก่ อ่ ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ย
เพมิ่ ขนึ้ ดงั นนั้ การตดั สนิ ใจกระทำ� ขนึ้ อยกู่ บั ปจั จยั อนื่ ๆ (อาจทำ� หรอื อาจไมท่ ำ� กไ็ ด)้

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 19

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

20 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ขอ้ เสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ัติการดูแลรักษาผู้ป่วย กรดไหลยอ้ น 4บทที่

4บทที่

การขดอ้ แูเสลนรอกั แษนาะผแู้ปน่ววยทการงดเวไชหปลฏยิบอ้ ตันิ

4.1 การวินจิ ฉยั

Q คำ�ถามที่ 1: อาการจำ� เพาะของโรคกรดไหลย้อน ที่ไมม่ อี าการ และ/
หรอื อาการแสดงเตอื น เพยี งพอตอ่ การวนิ จิ ฉยั โรคกรดไหลยอ้ นหรอื ไม่

S ขอ้ เสนอแนะท่ี 1: ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการจำ� เพาะตอ่ โรคกรดไหลยอ้ น ไดแ้ ก่
อาการแสบรอ้ นกลางอกหรอื เรอเปรยี้ วเปน็ อาการเดน่ ตรวจรา่ งกายปกติ
และไม่มีสัญญาณเตอื น (alarm features) สามารถใหก้ ารวินิจฉยั
เบอ้ื งตน้ และรกั ษาโรคกรดไหลยอ้ นได้ โดยไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งตรวจพเิ ศษ
เพิม่ เติม

คณุ ภาพหลักฐาน: ปานกลาง
การใหน้ ำ้� หนักค�ำแนะน�ำ: แนะนำ� แบบมีเง่ือนไข
มติท่ปี ระชมุ เห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นด้วยอยา่ งยิ่ง 55.6%

เห็นด้วย 44.4%

คำ�อธิบาย

จากค�ำจ�ำกัดความของอาการจ�ำเพาะต่อโรคกรดไหลย้อน (typical
symptoms of GERD)(8,9) ประกอบด้วยอาการแสบร้อนกลางหน้าอก
(heartburn) และ/หรือ อาการเรอเปรี้ยว (acid regurgitation)
พบว่าอาการดังกล่าวเป็นอาการที่พบมากในผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน
โดยอาการแสบร้อนกลางหน้าอก และอาการเรอเปร้ียว พบสูงถึงร้อยละ

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 21

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

82.4 และร้อยละ 58.8 ตามล�ำดับ(10) ซึ่งอาการแสบร้อนกลางหน้าอก
ถือเป็นอาการเด่นของโรคกรดไหลย้อนมากกว่าอาการเรอเปร้ียว(10)
โดยมีความไว (sensitivity) ร้อยละ 78 และความจ�ำเพาะ (specificity)
ร้อยละ 60(11) ในการให้การวินิจฉัย แม้จากการศึกษาที่ผ่านมา
จะพบว่าผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนท่ีมีอาการจ�ำเพาะ (typical symptoms)
จะให้ผลบวกจากการตรวจความเป็นกรดในหลอดอาหาร 24 ช่ัวโมง
(24-hour esophageal pH monitoring) เพียงร้อยละ 40-50(12,13)
แต่อาการน้ียังเป็นท่ีนิยมใช้กันอย่างกว้างขวางในหลายแนวทาง
การรักษาโรคกรดไหลย้อนท่ัวโลก(8,9,14) ท้ังน้ี ต้องไม่พบความผิดปกติ
จากการตรวจร่างกาย และไม่มีสัญญาณเตือน (alarm features)
ถึงจะสามารถวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนเบื้องต้นและให้การรักษาแบบ
โรคกรดไหลย้อนได้ โดยไม่จ�ำเป็นต้องส่องกล้องทางเดินอาหารส่วน
บน (esophagogastroduodenoscopy) หรือตรวจความเป็นกรดใน
หลอดอาหาร 24 ชั่วโมง (24-hour esophageal pH monitoring)
เพิ่มเติม

Q คำ�ถามที่ 2: ผูป้ ่วยท่มี อี าการของโรคกรดไหลย้อนกลมุ่ ใด ควรไดร้ ับ
การสอ่ งกลอ้ งทางเดนิ อาหารส่วนบนตั้งแตต่ ้น

S ขอ้ เสนอแนะท่ี 2: ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการของโรคกรดไหลยอ้ นและมสี ญั ญาณ
เตอื น ควรไดร้ บั การตรวจด้วยการส่องกล้องทางเดนิ อาหารส่วนบน
คุณภาพหลักฐาน: สงู
การให้น�้ำหนกั คำ� แนะน�ำ: แนะน�ำแบบมเี งอื่ นไข
มติทปี่ ระชุมเห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอย่างยงิ่ 55.6%
เห็นด้วย 44.4%

22 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ข้อเสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ตั ิการดูแลรกั ษาผปู้ ว่ ย กรดไหลยอ้ น

คำ�อธิบาย 4บทที่

ข้อมูลจากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มีอาการของโรคกรดไหลย้อนและ
มีอาการเตือน ได้แก่ กลนื ล�ำบาก (dysphagia) เลือดออกทางเดินอาหาร
(gastrointestinal bleeding) ซีด (anemia) น�้ำหนักลดโดยไม่ต้ังใจ
(involuntary weight loss) อาเจียนมากกว่า 10 ครั้งต่อวนั (recurrent
vomiting) และกลนื เจบ็ (odynophagia) มคี วามสมั พนั ธก์ บั ภาวะแทรกซอ้ น
ของหลอดอาหาร เชน่ หลอดอาหารตีบ (esophageal stricture) มะเรง็
กระเพาะอาหาร รวมถึงภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน(15-22)
โดยเฉพาะภาวะน�้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ กลืนล�ำบาก และซีด จะมี
ความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางหลอดอาหารสูงถึงร้อยละ 84, 85
และ 95 ตามล�ำดบั (15) จึงเปน็ ที่มาของแนวทางการรกั ษาโรคกรดไหลยอ้ น
ในแต่ละประเทศ ให้พิจารณาส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนต้ังแต่แรก
ในผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการโรคกรดไหลยอ้ นและมสี ญั ญาณเตอื นกอ่ นใหก้ ารวนิ จิ ฉยั
และรักษาโรคกรดไหลยอ้ น(15,16,19,21,23,24)
ส�ำหรับข้อมูลท่ีสนับสนุนถึงความสัมพันธ์ของ Barrett’s esophagus
ซงึ่ เปน็ สาเหตขุ องมะเรง็ หลอดอาหาร (adenocarcinoma of esophagus)
นั้น มักพบในผู้ป่วยชาย อายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไปท่ีมีอาการกรดไหลย้อน
เรอื้ รงั มากกวา่ 5 ปี หรอื มปี จั จยั ตา่ งๆ เชน่ มอี าการกรดไหลยอ้ นตอนกลางคนื
(nocturnal reflux symptoms) ไส้เล่ือนท่ีกระบังลม (hiatal hernia)
body mass index (BMI) มากกว่า 25 และการสูบบุหร่ี (tobacco
use) ทำ� ใหแ้ นวทางการรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคกรดไหลยอ้ นในตา่ งประเทศแนะนำ�
ให้ส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนในผู้ป่วยกลุ่มน้ีก่อนเร่ิมรักษา
โรคกรดไหลย้อน(16,18,21-23,25) ข้อมูลของเอเชียพบว่าความชุกของ Bar-
rett’s esophagus ในชาวเอเชียมเี พยี งร้อยละ 1-2 ยกเวน้ ประเทศญ่ปี ุ่น
และอินเดีย และส่วนใหญ่ท่ีพบมักเป็น short segment ซึ่งโอกาสใน
การพัฒนาเป็นมะเร็งหลอดอาหารน้อย จึงไม่ได้แนะน�ำให้ส่องกล้อง
ทางเดนิ อาหารสว่ นบนเพอ่ื คดั กรอง Barrett’s esophagus ในผปู้ ว่ ยกลมุ่ น(ี้26)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 23

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

Q คำ�ถามที่ 3: ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมีอาการนอกหลอดอาหาร และ/
หรือ อาการเจ็บหน้าอกที่ไม่ได้มีสาเหตุจากโรคอื่นๆ สามารถ
ให้การวนิ ิจฉัยกรดไหลยอ้ นจากอาการเพียงอยา่ งเดียวได้หรือไม่

S ข้อเสนอแนะท่ี 3.1: ผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับกรดไหลย้อน
นอกหลอดอาหาร (Extraesophageal symptoms of GERD)
และไม่มีสัญญาณเตือน หลังจากให้การวินิจฉัยแยกโรคอื่นแล้ว
อาการดังกลา่ วอาจมีสาเหตุจากโรคกรดไหลยอ้ นได้
คณุ ภาพหลักฐาน: ตำ่�
การให้นำ�้ หนักค�ำแนะนำ� : แนะน�ำแบบมีเงือ่ นไข
มติที่ประชมุ เห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอย่างยิ่ง 29.4%
เห็นด้วย 64.7%
เห็นด้วยแบบมีเง่อื นไข 5.9%

คำ�อธบิ าย

ข้อมูลจากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยกรดไหลย้อนมีอาการนอกหลอดอาหาร
(extraesophageal symptoms of GERD) เช่น ไอเร้ือรัง เสียงแหบเร้ือรัง
หอบหืด และฟันสึกในบางต�ำแหน่งได้(1) โดยผู้ป่วยท่ีมีอาการกรดไหล
ย้อนนอกหลอดอาหารแบบไอเร้ือรังร้อยละ 50 หายขาดจากอาการ
ดังกล่าวภายหลังการผ่าตัดเพ่ือรักษากรดไหลย้อน (laparoscopic
Nissen fundoplication)(27) ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมีเสียงแหบเรื้อรัง หรือ
หอบหืด ท่ีเป็นจากกรดไหลย้อนนอกหลอดอาหาร มักมีอาการจ�ำเพาะ
ของกรดไหลย้อนร่วมด้วย(1) กล่าวคือ มีการศึกษาแบบไปข้างหน้า
แบบไม่มีกลุ่มควบคุม (prospective observational study) โดยการ
ใช้ยาลดการหล่ังกรดชนิด proton pump inhibitor (PPI) ขนาดสูง
เช่น omeprazole 40-80 มิลลิกรัม รักษาผู้ป่วยท่ีมีเสียงแหบเร้ือรังจาก

24 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ขอ้ เสนอแนะแนวทางเวชปฏิบตั ิการดแู ลรักษาผ้ปู ว่ ย กรดไหลยอ้ น

กรดไหลย้อนนอกหลอดอาหาร 16 คน พบว่าอาการเสียงแหบดีขึ้น 4บทท่ี
อย่างมีนัยส�ำคัญเมื่อรักษาไปนาน 6 สัปดาห์ และอาการกลับเป็นซ้�ำ
เม่ือหยุดยา(28) สว่ นการศกึ ษาแบบสมุ่ และมกี ลมุ่ ควบคมุ ในผปู้ ว่ ยกรดไหลยอ้ น
ทม่ี อี าการหอบหดื ร่วมด้วย พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้หายขาดจากอาการหอบหืด
หลังได้รับการรักษากรดไหลย้อนสูงถึงร้อยละ 38-50(29,30)
ผลการศึกษาในผู้ป่วยกรดไหลย้อน (ซ่ึงวินิจฉัยจากการส่องกล้อง
ทางเดินอาหารส่วนบน) จ�ำนวน 187 คนจาก 4 โรงพยาบาลในประเทศ
ปากีสถาน พบความสัมพันธ์อยา่ งชดั เจนระหวา่ งการเกดิ กรดไหลยอ้ นกบั
การเกดิ ฟนั สกึ และการอกั เสบในชอ่ งปาก(31) นอกจากนี้สมาคมส่องกล้อง
ทางเดนิ อาหารของประเทศสหรฐั อเมรกิ าแนะนำ� วา่ ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการกรดไหลยอ้ น
นอกหลอดอาหาร ทไี่ มม่ สี ญั ญาณเตอื นใดๆ และตอบสนองต่อการรักษา
ด้วย PPI ขนาดสูง (2 คร้ังต่อวัน) ไม่มีความจ�ำเป็นต้องส่องกล้อง
ทางเดินอาหารส่วนบนเพ่ิมเติม(32)
ดังน้ันคณะกรรมการฯ จึงมีความเห็นว่าผู้ป่วยท่ีมีอาการเข้าได้กับ
กรดไหลย้อนนอกหลอดอาหาร และไม่มีสัญญาณเตือน จ�ำเป็นต้องได้รับ
การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพ่ือวินิจฉัยแยกโรคอื่น
ตามอาการส�ำคัญที่ผู้ป่วยมาพบแพทยแ์ ละควรสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
เบอื้ งตน้ เพมิ่ เตมิ หากมคี วามจำ� เปน็ เชน่ การสง่ ตรวจเอกซเรยป์ อดในผู้ปว่ ย
ทม่ี อี าการไอเรอื้ รงั ทอี่ าจเปน็ วณั โรคปอดได้ เปน็ ตน้ โดยหากตรวจแลว้ ไมพ่ บ
สาเหตอุ นื่ ๆ แพทยส์ ามารถใหก้ ารวนิ จิ ฉยั เบอื้ งตน้ ว่าอาการดังกล่าวอาจมี
สาเหตุจากกรดไหลย้อนได้ และเน่ืองจากข้อมูลท่ีน�ำมาสนับสนุน
ข้อเสนอแนะน้ีเป็นข้อมูลโดยประเมินจากผลการรักษาเท่านั้น รวมถึง
เป็นการศึกษาวิจัยที่มีอคติ (bias) มาก จึงนับเป็นคุณภาพหลักฐานต่�ำ

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 25

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

S ข้อเสนอแนะที่ 3.2: ผู้ป่วยที่มีอาการแน่น/เจ็บหน้าอกคล้าย
โรคหลอดเลือดหัวใจ หากตรวจไม่พบความผิดปกติของโรคหัวใจ
และตอบสนองตอ่ การใชย้ าลดการหลงั่ กรดชนดิ PPI สามารถวนิ จิ ฉยั
วา่ เปน็ จากกรดไหลยอ้ นได้ (non-cardiac chest pain symptoms
of GERD)
คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง
การให้น้ำ� หนกั คำ� แนะนำ� : แนะน�ำแบบมเี ง่ือนไข
มตทิ ป่ี ระชุมเหน็ ชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอย่างยิง่ 11.1%
เห็นดว้ ย 77.8%
เห็นด้วยแบบมเี งือ่ นไข 11.1%

คำ�อธิบาย

อาการแน่น/เจ็บหน้าอกจากกรดไหลย้อนและอาการเจ็บหน้าอก
จากโรคหัวใจ ไม่สามารถแยกออกจากกันได้เพียงใช้ประวัติผู้ป่วยเท่านั้น
ดังนั้นหากผู้ป่วยมีอาการแน่น/เจ็บหน้าอก โดยเฉพาะหากมีอาการ
เป็นครั้งแรก ควรตรวจเพิ่มเติมเพ่ือยืนยันว่าผู้ป่วยไม่มีความผิดปกติของ
โรคหัวใจ ก่อนให้การวินิจฉัยว่าอาการแน่น/เจ็บหน้าอกนั้นเป็นจากกรด
ไหลย้อน(1) โดยทางคณะกรรมการฯ แนะน�ำว่าแพทย์ควรตรวจร่างกายผู้
ป่วยอย่างละเอียด และตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เช่น การตรวจ
คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ (EKG) เป็นต้น หากไม่แน่ใจว่ามีภาวะโรคหัวใจหรือไม่
ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เช่ียวชาญโรคหัวใจ
ส่วนใหญ่แล้วกรดไหลย้อน นับเป็นสาเหตุของอาการแน่น/เจ็บหน้าอก
ท่ีไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจมากที่สุด ข้อมูลในประเทศเกาหลีพบว่ามี
ความชุกสูงถึงร้อยละ 70(33) โดยหากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษา

26 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ขอ้ เสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลรกั ษาผปู้ ว่ ย กรดไหลย้อน

ด้วยยา PPI นั้น พบว่ามีความไวและความจ�ำเพาะต่อการวินิจฉัย 4บทที่
โรคกรดไหลย้อนร้อยละ 80 และ 74 ตามล�ำดับ(34) นอกจากน้ี การตรวจ
การเคล่ือนไหวของหลอดอาหารในผู้ป่วยที่มีอาการแน่น/เจ็บหน้าอก
ที่ไม่ได้มีสาเหตุมาจากโรคหัวใจ พบว่ามีการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร
อยู่ในเกณฑ์ปกติสูงถึงร้อยละ 70(35) ในปี 2558 มีการวิเคราะห์อภิมาน
ของการวิจัยเชิงทดลองแบบควบคุมและสุ่มเปรียบเทียบ (meta-analysis
of RCTs) ระหว่างการรักษาด้วยยา PPI และยาหลอกในผู้ป่วยท่ีมีอาการ
กรดไหลย้อนนอกหลอดอาหารแบบแน่น/เจ็บหน้าอก พบว่าการให้ยา
PPI ขนาดสูง มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อน(36) แต่เน่ืองจาก
การวิเคราะห์อภิมานดังกล่าวมีจ�ำนวนผู้ป่วยน้อย จึงนับเป็นคุณภาพ
หลักฐานระดับปานกลางในการสนับสนุนข้อเสนอแนะน้ี

Q คำ�ถามที่ 4: การทดลองรักษาโดยใช้ยาลดการหลั่งกรดกลุ่ม PPI
เพ่อื การวินิจฉยั โรคกรดไหลยอ้ น มปี ระโยชนห์ รอื ไม่

S ข้อเสนอแนะท่ี 4: ผู้ป่วยท่ีมีอาการจ�ำเพาะของกรดไหลย้อน
และไม่มีสัญญาณเตือน หากตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาลด
การหลั่งกรดกลุ่ม PPI เป็นเวลา 2 สัปดาห์ อาจให้การวินิจฉัย
กรดไหลย้อนได้

คุณภาพหลักฐาน: ตำ่� มาก
การใหน้ ้�ำหนกั คำ� แนะน�ำ: แนะนำ� แบบมเี งื่อนไข
มตทิ ีป่ ระชุมเห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นดว้ ยอย่างยิง่ 5.6%

เห็นด้วย 83.3%
ไม่เหน็ ด้วย 11.1%

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 27

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

คำ�อธิบาย

การศกึ ษาโดยใชแ้ บบสอบถามเพอ่ื ตดิ ตามอาการแบบไปขา้ งหนา้ ในผทู้ ไ่ี ดร้ บั
การวินิจฉัยว่าเป็นกรดไหลย้อน และไม่ได้เป็นกรดไหลย้อน หลังได้รับยา
PPI เปน็ เวลา 2 สปั ดาห์ พบวา่ ร้อยละ 54 ของผปู้ ่วยกรดไหลย้อน 197 ราย
ตอบสนองตอ่ การใหย้ า PPI โดยรอ้ ยละ 35 ของผปู้ ว่ ยทไี่ มไ่ ดเ้ ปน็ โรคกรดไหลยอ้ น
99 ราย ก็ตอบสนองต่อการให้ยา PPI เช่นกัน(37) ท�ำให้การให้ยา PPI
เพอ่ื วนิ จิ ฉยั โรคกรดไหลยอ้ นไมส่ ามารถใชไ้ ดอ้ ยา่ งแมน่ ยำ� กลา่ วคอื มคี วามไว
รอ้ ยละ 54 ความจ�ำเพาะรอ้ ยละ 65 positive predictive value (PPV)
ร้อยละ 75 และ negative predictive value (NPV) ร้อยละ 41(37)
แตห่ ากดผู ลการรกั ษาในเฉพาะผทู้ ม่ี อี าการจำ� เพาะตอ่ กรดไหลยอ้ น 127 ราย
พบว่าความไวสงู ข้นึ เปน็ รอ้ ยละ 71 และ PPV สูงขน้ึ เปน็ ร้อยละ 84(37)
จากขอ้ มลู ขา้ งตน้ แสดงวา่ คา่ PPVในการใชย้ าลดการหลง่ั กรดPPIในการรกั ษา
กรดไหลย้อนคอ่ นขา้ งสงู ในผปู้ ว่ ยกรดไหลย้อนโดยรวม และเพ่มิ สงู มากขน้ึ
ในผู้ป่วยที่มีอาการเฉพาะเจาะจงต่อกรดไหลย้อน จึงเป็นเหตุให้ข้อสรุป
ของที่ประชุมระดับนานาชาติยินยอมให้ใช้ยา PPI เป็นเวลา 2 สัปดาห์
ในการวินิจฉัยกรดไหลย้อน โดยหากอาการดีขึ้นสามารถวินิจฉัย
กรดไหลย้อนได้ แตห่ ากอาการไม่ดขี นึ้ ต้องส่งตรวจเพิม่ เติม เพราะอาจเป็น
หรอื ไม่เปน็ กรดไหลยอ้ นกไ็ ด(้ 21) คณะกรรมการฯ เหน็ ว่าการใช้ยากลุ่ม PPI
ในผู้ป่วยที่มีอาการจ�ำเพาะต่อกรดไหลย้อนและไม่มีอาการเตือน น่าจะ
เป็นประโยชน์ในการวินิจฉัยกรดไหลย้อน และสามารถลดการส่งตรวจ
เพิ่มเติมโดยไมจ่ ำ� เปน็ ได้ จึงแนะน�ำใหใ้ ช้ยากลมุ่ PPI เปน็ เวลา 2 สปั ดาห์
ในผู้ป่วยท่ีมีอาการจ�ำเพาะต่อกรดไหลย้อน และหากผู้ป่วยมีอาการดีข้ึน
ก็สามารถให้การวินจิ ฉยั วา่ เป็นกรดไหลยอ้ นได้
เน่ืองจากมีการศึกษาแบบ observational study เพียงการศึกษาเดียว
และยงั ไมม่ ขี อ้ มูลจากการศกึ ษาอืน่ ๆ ในเรอ่ื งนี้ คณุ ภาพหลักฐานจงึ ตำ�่ มาก

28 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ข้อเสนอแนะแนวทางเวชปฏิบตั ิการดแู ลรักษาผปู้ ว่ ย กรดไหลย้อน

4.2 การสบื ค้นเพ่ิมเตมิ 4บทที่

Q คำ�ถามท่ี 5: ผู้ป่วยกรดไหลย้อนท่ีไม่ตอบสนองต่อยา PPI
ควรพจิ ารณาส่งตรวจเพ่มิ เติมอะไร

S ขอ้ เสนอแนะท่ี 5: ผปู้ ว่ ยโรคกรดไหลยอ้ นทบ่ี รหิ ารยา PPI อยา่ งถกู วธิ ี
แล้วยังไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรได้รับค�ำแนะน�ำให้ตรวจ
ดว้ ยการสอ่ งกลอ้ งทางเดินอาหารสว่ นบน

คณุ ภาพหลักฐาน: ต�ำ่
การใหน้ �ำ้ หนกั คำ� แนะน�ำ: แนะน�ำแบบมเี งอ่ื นไข
มตทิ ีป่ ระชมุ เหน็ ชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอยา่ งยง่ิ 10%

เหน็ ด้วย 70%
เหน็ ด้วยแบบมเี งือ่ นไข 20%

คำ�อธบิ าย

แม้ว่าการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนในผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน
ที่ไม่ตอบสนองต่อยา PPI น้ันมักไม่พบหลอดอาหารอักเสบ เนื่องจาก
ผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนส่วนใหญ่เป็นชนิดที่ไม่มีรอยโรคในหลอดอาหาร
(non-erosive reflux disease, NERD)(38) หรือหากเคยมีหลอดอาหาร
อักเสบจากกรดไหลย้อนจริงก็มักมีรอยโรคที่ดีขึ้นแล้วจากยา PPI
ท่ีรับประทานมาก่อนหน้า(39,40) ตลอดจนการพบความชุกที่ต่�ำของ
Barrett’s esophagus ในชาวเอเชีย(41,42) และอุบัติการณ์ที่น้อยลง
ของภาวะหลอดอาหารตีบจากกรดไหลย้อน(43) ถึงกระน้ัน การส่องกล้อง
ทางเดินอาหารส่วนบน ก็เป็นการสืบค้นท่ีช่วยให้การวินิจฉัย
โรคของหลอดอาหารอ่ืนที่มีอาการคล้ายโรคกรดไหลย้อนได้ เช่น

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 29

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

โรคหลอดอาหารอักเสบชนิดอีโอซิโนฟิล (eosinophilic esophagitis)
โรคหลอดอาหารเคลื่อนไหวผิดปกติ เช่น achalasia โดยอาจตรวจพบ
การตกค้างของอาหารในหลอดอาหาร หรือหลอดอาหารอักเสบจากยา
หรือการติดเช้ือ(44) อีกทั้งยังช่วยให้แพทย์เลือกชนิดวิธีการตรวจวัดกรดใน
หลอดอาหารเม่ือมีข้อบ่งชี้ว่าควรวัดขณะที่รับประทานยา PPI หรือขณะ
หยุดยาอีกดว้ ย(44) กลา่ วคือ หากตรวจพบ erosive esophagitis จากการ
ส่องกล้อง จะตรวจความเป็นกรด ด่างในหลอดอาหารขณะที่รับประทาน
ยา PPI เปน็ ตน้
แต่เนื่องจากข้อจ�ำกัดในการเข้าถึงการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วน
บนในประเทศไทย ข้อเสนอแนะน้ีอาจไม่สามารถน�ำไปใช้ได้ในทุกพื้นท่ี
ในประเทศไทย โดยเฉพาะในโรงพยาบาลอำ� เภอทหี่ า่ งไกล การใหน้ �้ำหนกั
คำ� แนะนำ� จงึ เปน็ แบบมเี งอื่ นไข เพอื่ ใหแ้ พทยท์ ดี่ แู ลผปู้ ว่ ยสามารถพจิ ารณา
ปรับการรักษาหรือวางแผนการตรวจเพิ่มไดต้ ามบรบิ ทของแตล่ ะพน้ื ท่ี

Q คำ�ถามที่ 6: การตรวจและการรักษาผู้ป่วยท่ีมีการติดเชื้อเฮลิโค
แบคเตอรไ์ พโลไรมีประโยชนใ์ นผูป้ ่วยโรคกรดไหลยอ้ น หรือไม่

S ข้อเสนอแนะท่ี 6.1: การตรวจหาและรักษาการติดเช้ือเฮลิโค
แบคเตอรไ์ พโลไรไมเ่ ปน็ ทแ่ี นะนำ� เสมอไปในผปู้ ว่ ยโรคกรดไหลยอ้ น
คุณภาพหลกั ฐาน: สูง
การให้นำ้� หนกั ค�ำแนะนำ� : แนะนำ� แบบมีเงอ่ื นไข
มตทิ ่ีประชุมเหน็ ชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ด้วยอย่างยิ่ง 20%
เหน็ ดว้ ย 65%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี งอ่ื นไข 15%

30 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ข้อเสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ตั ิการดแู ลรักษาผู้ป่วย กรดไหลย้อน

คำ�อธบิ าย 4บทที่

แม้จะมีข้อมูลจากการศึกษาวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) โดย
Saad และคณะ แสดงให้เห็นว่าอุบัติการณ์การเกิดอาการของโรคกรด
ไหลย้อนน้อยลงในผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษาการติดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์
ไพโลไรเม่ือเทียบกับกลุ่มท่ีไม่ได้รับการรักษา (ร้อยละ 13.8 เทียบกับ
รอ้ ยละ 24.9, OR = 0.55, 95% CI: 0.35-0.87, p=0.01)(45) แต่ขอ้ มลู ส่วน
ใหญ่จากอีก 2 การศึกษาแบบการวิเคราะห์อภิมานกลับแสดงให้เห็นว่า
การรักษาการตดิ เช้ือเฮลโิ คแบคเตอร์ ไพโลไรน้นั ไมม่ ีผลตอ่ อาการหรือการ
เกิดหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อนแต่อย่างใด(46,47)

S ขอ้ เสนอแนะท่ี 6.2: ผปู้ ว่ ยโรคกรดไหลยอ้ นบางรายทม่ี คี วามจำ� เปน็
ต้องไดร้ ับการรักษาด้วยยา PPI ในระยะยาว อาจพิจารณาใหไ้ ดร้ บั
การตรวจและรกั ษาการตดิ เชอ้ื เฮลโิ คแบคเตอร์ ไพโลไรเพอ่ื ปอ้ งกนั
อุบัติการณ์ที่เพ่ิมขึ้นของการเกิดกระเพาะอาหารอักเสบเรื้อรัง
แบบเยื่อบุผิวบาง (atrophic gastritis) หรือการเกิดเซลล์เยื่อบุ
กระเพาะอาหารเปลี่ยนแปลงไปเป็นเซลล์เยื่อบุของล�ำไส้เล็ก
(intestinal metaplasia)

คณุ ภาพหลกั ฐาน: ปานกลาง
การใหน้ ้ำ� หนกั ค�ำแนะนำ� : แนะน�ำแบบมีเงอ่ื นไข
มตทิ ีป่ ระชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอย่างยงิ่ 15%

เห็นด้วย 70%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี งื่อนไข 15%

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 31

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

คำ�อธบิ าย

แม้การศึกษาวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) 2 การศึกษา ท่ี
รวบรวมเฉพาะการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมพบว่าการใช้ยา PPI
ในระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือนขึ้นไป ไม่ท�ำให้เกิดการเปล่ียนแปลงเซลล์
เยื่อบุกระเพาะอาหารไปเป็นรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง (premalignant
lesion) อย่างมีนัยส�ำคัญ(48,49) แต่จากการทบทวนวรรณกรรมอย่าง
เป็นระบบ (systematic review) โดย Lundell และคณะที่รวมท้ัง
การศึกษาคุณภาพสูงและต�่ำน้ันแสดงให้เห็นว่าการใช้ยา PPI ระยะยาว
มากกว่า 3 ปี ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไร ส่งผลให้
เกิดลักษณะเยื่อบุกระเพาะอาหารท่ีบางลงอย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับ
กลุ่มท่ีไม่มีการติดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไร(50) นอกจากนี้การศึกษา
แบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมโดย Yang และคณะยังพบความเส่ียง
ในการเกิดการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุกระเพาะอาหารไปเป็นเยื่อบุ
ของล�ำไส้เล็ก (intestinal metaplasia) มากข้ึนอย่างมีนัยส�ำคัญ
ในผู้ป่วยกรดไหลย้อนท่ีได้รับยา PPI ในระยะยาวเป็นเวลา 2 ปี และ
มีการติดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไรท่ีไม่ได้รับการรักษา เทียบกับผู้ป่วย
ดังกลา่ วท่ไี ดร้ ับการรกั ษาการตดิ เชื้อเฮลโิ คแบคเตอร์ ไพโลไรตั้งแตแ่ รกเร่ิม
กอ่ นการไดร้ บั ยา PPI ในระยะยาว(51) การศกึ ษาแบบทบทวนอยา่ งเปน็ ระบบ
โดย Jiang และคณะพบว่า แม้ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาการติดเชื้อ
เฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไรไปแล้วก็ตาม การใช้ PPI ในระยะยาวมากกว่า
3 ปีสมั พนั ธก์ บั การเกิดมะเร็งกระเพาะอาหารทส่ี งู ขน้ึ เทียบกับผทู้ ีไ่ ม่ได้ใช้
PPI (OR = 2.71, 95% CI: 1.71-4.31)(52)

32 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ข้อเสนอแนะแนวทางเวชปฏิบตั ิการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย กรดไหลยอ้ น 4บทท่ี

Q คำ�ถามท่ี 7: การตรวจชิ้นเน้ือบริเวณหลอดอาหาร มีประโยชน์
หรือไม่ในผู้ปว่ ยทม่ี ีอาการกรดไหลยอ้ นทไี่ ม่ตอบสนองต่อยา PPI และ
ผลการสอ่ งกล้องทางเดินอาหารสว่ นบนปกติ

S ข้อเสนอแนะที่ 7: ผู้ป่วยกรดไหลย้อนท่ีไม่ตอบสนองต่อยา PPI
(refractory GERD) ที่มีผลการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน
ปกติ ไม่แนะนำ� การตรวจช้ินเนือ้ บรเิ วณหลอดอาหาร ยกเวน้ สงสยั
ภาวะหลอดอาหารอกั เสบชนดิ อีโอซโิ นฟิล
คณุ ภาพหลักฐาน: ต�่ำ
การใหน้ �ำ้ หนกั คำ� แนะน�ำ: แนะนำ� แบบมเี ง่ือนไข
มตทิ ป่ี ระชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นด้วยอยา่ งยิ่ง 25%
เหน็ ดว้ ย 65%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี ง่ือนไข 10%

คำ�อธบิ าย

ความชกุ ของโรคหลอดอาหารอกั เสบชนดิ อโิ อซโิ นฟลิ ในประเทศแถบเอเชยี
พบน้อยกว่าประเทศทางตะวันตก การศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่าง
เป็นระบบในเอเชียปี พ.ศ. 2558 ที่รวมการศึกษาทั้งหมด 9 การศึกษา
โ ด ย ท่ี ก า ร ศึ ก ษ า ส ่ ว น ใ ห ญ ่ ม า จ า ก ป ร ะ เ ท ศ ญ่ี ปุ ่ น พ บ ค ว า ม ชุ ก ข อ ง
โรคหลอดอาหารอกั เสบชนดิ อิโอซิโนฟลิ 77 ราย ในผปู้ ว่ ยทม่ี าดว้ ยอาการ
ของทางเดินอาหารส่วนบนท้ังหมด 117,946 รายที่ได้รับการส่องกล้อง
ทางเดินอาหารส่วนบน(53) ทั้งน้ีไม่พบข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับความชุก
ของโรคนี้ในประเทศไทย ส่วนประเทศทางตะวันตกพบความชุกของโรค
หลอดอาหารอกั เสบชนดิ อโิ อซโิ นฟลิ 1รายจาก200รายทม่ี าทำ� การสอ่ งกลอ้ ง
ทางเดินอาหารส่วนบน(54) อย่างไรก็ดี การศึกษาแบบย้อนหลัง
ในประเทศเกาหลใี นชว่ ง 12 ปที ผ่ี า่ นมาพบความชกุ ของโรคหลอดอาหารอกั

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 33

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

เสบชนิดอโิ อซโิ นฟลิ เพ่มิ ข้ึนจาก 0.29 เป็น 7.99 ราย ต่อผปู้ ่วย 1000 ราย
ที่มาส่องกล้องทางเดนิ อาหารสว่ นบนและตรวจชนิ้ เนอื้ (55)
จาก Asia-Pacific consensus กล่าวว่า โรคหลอดอาหารอักเสบชนิด
อิโอซิโนฟิลพบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยมีอาการกรดไหลย้อนท่ีไม่ตอบสนอง
ต่อยา PPI(26) กล่าวคือ ร้อยละ 0.97-8.8(56-59) ข้ึนกับอาการของผู้ป่วย
ท่ีรวมอยู่ในแต่ละการศึกษา เช่น การศึกษาของ Foroutan และคณะ
พบความชุกของโรคหลอดอาหารอักเสบชนิดอิโอซิโนฟิลสูงร้อยละ 8.8
โดยการศึกษาดังกล่าว รวมผู้ป่วยท่ีมีอาการอาหารติดในหลอดอาหาร
(food impaction)(58) ส่วนการศึกษาแบบไปข้างหน้าในผู้ป่วยท่ีมี
อาการกรดไหลย้อนที่ไม่ตอบสนองต่อยา PPI ในประเทศเม็กซิโกพบว่า
ผู้ป่วย 6 ใน 150 ราย (ร้อยละ 4) เป็นโรคหลอดอาหารอักเสบชนิด
อโิ อซโิ นฟลิ โดยปจั จยั ทำ� นายการเกดิ โรคหลอดอาหารอกั เสบชนดิ อโิ อซโิ นฟลิ
ไดแ้ ก่ อายนุ อ้ ยกวา่ 45 ปี (OR 4.8, 95% CI: 2.4–8.6) มอี าการกลืนติด
(OR 12.2, 95% CI: 4.3–19.4) และมีประวัติภูมิแพ้ร่วมด้วย (OR 3.4,
95% CI: 1.5–7.4)(57)
การศึกษาในประเทศญ่ีปุ่นในผู้ป่วยท่ีมาด้วยอาการทางหลอดอาหาร
และ/หรือ ผลส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนสงสัยโรคหลอดอาหาร
อักเสบชนิดอิโอซิโนฟิล พบความชุกของโรคนี้ร้อยละ 2.5 (8/319)
และถ้าศึกษาเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการกลืนล�ำบากจะพบความชุกร้อย
ละ 5 (5/100) ทั้งน้ีในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดอาหาร
อักเสบชนิดอิโอซิโนฟิลมีเพียง 1 ราย จาก 289 ราย (ร้อยละ 0.35)
ทพี่ บวา่ ผลการสอ่ งกลอ้ งทางเดนิ อาหารสว่ นบนปกต(ิ 60) จากการศกึ ษาแบบ
ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่า อาการกลืนล�ำบากพบได้บ่อย
ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดอาหารอักเสบชนิดอิโอซิโนฟิลทั้งในเอเชียและ
ทางตะวันตก แตอ่ ยา่ งไรกต็ าม อาการทม่ี ีอาหารตดิ ในหลอดอาหารนั้นพบ
ได้น้อยกว่าร้อยละ 5 ซ่ึงน้อยกว่าในประเทศทางตะวันตก(53) นอกจากน้ี

34 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ขอ้ เสนอแนะแนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลรกั ษาผ้ปู ่วย กรดไหลย้อน

จากการศึกษาแบบวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) พบว่าร้อยละ 93 4บทที่
ของผูป้ ว่ ยโรคหลอดอาหารอกั เสบชนดิ อิโอซโิ นฟิลจะพบความผิดปกติจาก
การสอ่ งกล้องทางเดนิ อาหารส่วนบน(61)

Q คำ�ถามท่ี 8: การสง่ ตรวจการเคลอ่ื นไหวหลอดอาหารและการตรวจ
การวดั กรดในหลอดอาหาร มปี ระโยชนใ์ นผปู้ ว่ ยกรดไหลยอ้ นทไ่ี มต่ อบ
สนองต่อยา PPI หลังจากได้รับการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน
หรอื ไม่

S ขอ้ เสนอแนะท่ี 8: ผ้ปู ่วยกรดไหลยอ้ นทไี่ ม่ตอบสนองตอ่ การรกั ษา
อย่างเหมาะสม (refractory GERD) และผลการส่องกล้อง
ทางเดินอาหารส่วนบนไม่พบสาเหตุที่อธิบายอาการของผู้ป่วย
ควรพิจารณาส่งตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร และ/หรือ ตรวจ
การเคลอื่ นไหวของหลอดอาหาร

คุณภาพหลกั ฐาน: ปานกลาง
การใหน้ �ำ้ หนกั ค�ำแนะน�ำ: แนะนำ� แบบมเี งอื่ นไข
มติท่ปี ระชุมเหน็ ชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ด้วยอย่างยง่ิ 16.7%

เห็นดว้ ย 77.7%
เหน็ ด้วยแบบมเี งื่อนไข 5.6%

คำ�อธิบาย

ผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนท่ีไม่ตอบสนองต่อ PPI และผลการส่องกล้อง
ทางเดินอาหารส่วนบนไม่พบสาเหตุอ่ืนท่ีอธิบายอาการของผู้ป่วยได้
การใช้ 24-hr pH monitoring เป็นวิธีที่ใช้ในการวัดปริมาณกรดท่ีไหล
ย้อนข้ึนมาในหลอดอาหารเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อน แต่ไม่
สามารถวัดปริมาณ reflux ทไี่ ม่ใช่กรด เชน่ นำ�้ ดี อาหาร หรือแก๊สทอี่ าจ

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 35

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

ท�ำให้ผปู้ ่วยมอี าการได้เช่นกนั (62,63) การท�ำ 24-hr pH-impedance mon-
itoring จะใหข้ อ้ มูลเพมิ่ เตมิ โดยสามารถแยกได้ว่า reflux น้นั เป็นของเหลว
หรือแก๊ส และแยกได้ว่าของเหลวนัน้ เป็น acid หรือ non acid reflux ท้งั
ยังสามารถบอกได้ว่า reflux ทเี่ กิดนนั้ มคี วามสัมพนั ธ์กับอาการต่างๆ หรอื
ไม(่ 64,65) ซ่ึงจะชว่ ยในการวินจิ ฉยั functional heartburn, reflux hyper-
sensitivity และภาวะ supragastric belching ท่ีมีการรักษาด้วยยาหรอื
วธิ ีการอื่นๆ ท่ไี ม่ใชย่ าลดการหลั่งกรด(65-67)
ส่วนการตรวจการเคล่ือนไหวของหลอดอาหาร ได้แก่ esophageal
manometry มีประโยชน์ในการช่วยประเมินโรคการเคลื่อนไหว
ของหลอดอาหารอนื่ ๆ ทอี่ าจทำ� ใหม้ อี าการคลา้ ยคลงึ กบั โรคกรดไหลยอ้ นได้
เชน่ achalasia(13,67-70) จากการศกึ ษาพบวา่ high resolution esophageal
manometry มี sensitivity สงู ถงึ รอ้ ยละ 93-98 และ specificity ประมาณ
ร้อยละ 96-98 ส�ำหรับการวินิจฉัย achalasia(71) นอกจากนี้ การตรวจ
ประเมินโดยใช้ high resolution impedance manometry (HRIM)
หลังรบั ประทานอาหาร (post-prandial study) ยังสามารถวินิจฉัย rumi-
nation syndrome ได้อกี ดว้ ย(72)
ทงั้ นจี้ ดุ มงุ่ หมายสำ� คญั ในการสง่ ตรวจเพมิ่ เตมิ ขา้ งตน้ คอื การหาสาเหตอุ นื่ ๆ
ท่ีท�ำให้มีอาการคล้ายโรคกรดไหลย้อน เพ่ือที่จะได้ให้การรักษาตรงกับ
กลไกการเกิดอาการ เชน่ การใช้ neuromodulators และ/หรอื การท�ำ
cognitive behavioral therapy ในรายทม่ี ีสาเหตุเกีย่ วกับความผิดปกติ
ของระบบประสาท เชน่ visceral hypersensitivity หรอื ความผดิ ปกตดิ า้ น
พฤติกรรม เพ่อื ลดหรอื งดการใหย้ า PPI โดยไมจ่ �ำเปน็ (62,73)

36 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ข้อเสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลรกั ษาผู้ปว่ ย กรดไหลยอ้ น

4.3 การดแู ลรกั ษา 4บทที่

Q คำ�ถามที่ 9: การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตประจ�ำวัน
มีประสิทธิภาพในการควบคมุ อาการกรดไหลย้อนหรือไม่

S ข้อเสนอแนะที่ 9.1: แนะน�ำการลดน�้ำหนักในผู้ป่วยกรดไหลย้อน
ที่มีน้�ำหนักเกินมาตรฐาน หรือผู้ป่วยท่ีมีอาการก�ำเริบเพิ่มข้ึน
หลงั น้�ำหนกั ตัวเพ่มิ ขึ้น

คณุ ภาพหลกั ฐาน: ปานกลาง
การใหน้ �้ำหนักค�ำแนะน�ำ: แนะน�ำแบบมเี ง่ือนไข
มติทปี่ ระชุมเห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นดว้ ยอย่างยงิ่ 60%

เห็นดว้ ย 40%

S ข้อเสนอแนะท่ี 9.2: แนะน�ำการหยุดสูบบุหรี่และการงดด่ืมสุรา
ในผปู้ ว่ ยกรดไหลยอ้ น
คณุ ภาพหลกั ฐาน: ปานกลาง
การใหน้ ำ�้ หนักค�ำแนะนำ� : แนะน�ำแบบมเี งือ่ นไข
มตทิ ีป่ ระชุมเห็นชอบข้อเสนอแนะ: เห็นด้วยอย่างยิ่ง 35%
เหน็ ดว้ ย 55%
เห็นดว้ ยแบบมีเงือ่ นไข 5%
ไมเ่ หน็ ดว้ ย 5%

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 37

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

S ข้อเสนอแนะที่ 9.3: หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารในช่วง
3 ช่ัวโมงก่อนเข้านอนและพิจารณาการนอนยกหัวเตียงสูง
ในผปู้ ่วยกรดไหลยอ้ นทม่ี อี าการหลงั นอนหลบั ไปแล้ว
คุณภาพหลกั ฐาน: ปานกลาง
การใหน้ �้ำหนักค�ำแนะน�ำ: แนะนำ� แบบมเี งือ่ นไข
มติทป่ี ระชมุ เหน็ ชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ด้วยอยา่ งย่ิง 50%
เห็นดว้ ย 50%
คำ�อธิบาย
การลดน้�ำหนัก
การศึกษาเชิงวิเคราะห์ชนิดไปข้างหน้า (prospective cohort studies)
จาก 3 การศกึ ษาในผปู้ ว่ ยโรคอว้ น ใน 2 การศกึ ษาแรกพบวา่ นำ�้ หนกั ทลี่ ดลง
โดยเฉลี่ย 11.2 และ 12.4 กโิ ลกรมั ในช่วงเวลา 13 สปั ดาห์ มผี ลในการลด
ระยะเวลาของ esophageal acid exposure ในท่า upright จากร้อยละ
7.32 เปน็ รอ้ ยละ 5.02 (p<0.05)(74) และจากร้อยละ 8.0 เปน็ รอ้ ยละ 5.5
(p<0.05)(75) ตามลำ� ดับ สว่ นอกี การศกึ ษาหนึง่ ในผทู้ ่นี ำ้� หนักเกินหรืออว้ น
(BMI 25-39.9 kg/m2) จ�ำนวน 332 คน ที่เข้าโปรแกรมการลดน�้ำหนัก
ทป่ี ระกอบดว้ ยการปรบั เปลย่ี นอาหารและพฤตกิ รรม และการออกกำ� ลงั กาย
เพิ่มขึ้น เป็นระยะเวลา 6 เดือน พบว่าน้�ำหนักลดลงโดยเฉล่ีย 13+/-7.7
กิโลกรัม และมีความชุกของโรคกรดไหลย้อนลดลงจากร้อยละ 37
เป็นร้อยละ 15 (p<0.01) และมีค่าเฉล่ียของ GERD symptom score
ลดลงจาก 5.5 เป็น 1.8 (p<0.01)(76)

38 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ขอ้ เสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดูแลรักษาผูป้ ว่ ย กรดไหลย้อน

การงดสูบบหุ ร่ี 4บทที่
การศกึ ษาแบบ prospective population-based cohort study ขนาดใหญ่
ในผูป้ ่วย 29,610 ราย พบวา่ การหยดุ สบู บหุ รี่มีความสมั พนั ธก์ ับการลดลง
ของความรุนแรงของอาการในผู้ป่วยกรดไหลย้อนท่ีต้องใช้ยาในการรักษา
อย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง เม่ือเทียบกับอาการเดิมเมื่อยังสูบบุหร่ีทุกวัน
(adjusted OR 1.78; 95% CI: 1.07-2.97) โดยพบความสมั พนั ธด์ งั กล่าว
ในกลมุ่ ทีม่ ี BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยมี OR 5.67; 95% CI: 1.36-23.64
แต่ไม่พบการลดลงของความรุนแรงของอาการในกลุ่มท่ีมีน้�ำหนัก
เกินมาตรฐาน (BMI >25) หรือในกลุ่มท่ีใช้ยาในการรักษาน้อยกว่า
สัปดาหล์ ะครง้ั (77)
การด่ืมสุรา
จากข้อมลู ทเ่ี ป็นการทบทวนวรรณกรรมอย่างเปน็ ระบบ และการวิเคราะห์
อภมิ าน ทร่ี วบรวมจากงานศกึ ษาแบบตดั ขวาง 26 การศกึ ษา และงานศกึ ษา
มีกลุ่มควบคุม (case-control studies) 3 การศึกษาพบว่าการดื่มสุรา
เพ่ิมความเส่ียงของโรคกรดไหลย้อนโดยแปรผันตามปริมาณและความถี่
ของการด่ืมสรุ า(78)
การปรบั พฤตกิ รรมการรบั ประทานอาหาร
การศกึ ษาแบบ prospective randomized unblinded crossover trial
ในผู้ป่วย 30 รายเปรียบเทียบระหว่างการรับประทานอาหาร 2 ชั่วโมง
ก่อนเข้านอนกับการรับประทานอาหาร 6 ชั่วโมงก่อนเข้านอน พบว่า
ในกลุ่มท่ีรับประทานอาหาร 2 ชั่วโมงก่อนเข้านอนจะมี supine reflux
มากกว่า (p=0.002) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่เป็น overweight
มีesophagitisหรอื hiatalhernia(79) และเนอ่ื งจากคำ� แนะนำ� จากหลายสถาบนั
แนะน�ำระหว่าง 2-3 ชั่วโมง จึงใช้ตัวเลข 3 ช่ัวโมงในค�ำแนะน�ำข้างต้น
ขอ้ มลู จากการทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบ ไมพ่ บหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์
ว่าการดื่มน�้ำอัดลม (carbonated beverages) ส่งเสริมให้เกิดอาการ

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 39

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

กรดไหลย้อนก�ำเริบหรือท�ำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคกรดไหลย้อน(80)
และข้อมูลจากการวิเคราะห์อภิมาน พบว่าไม่มีความสัมพันธ์อย่างมี
นัยส�ำคัญของการด่ืมกาแฟหรือการด่ืมชาต่อการเพ่ิมความเสี่ยง
โรคกรดไหลย้อน (OR 1.06; 95% CI: 0.94-1.19 และ OR 1.2; 95%
CI: 0.98-1.27 ตามล�ำดับ)(81,82)
การนอนยกหัวเตียงสูง
การศกึ ษาแบบ randomized crossover study ในผปู้ ว่ ยโรคกรดไหลยอ้ น
15 รายพบว่าการนอนยกหัวเตียงสูงขึ้น 8 นิ้วโดยรองหัวเตียงด้วยล่ิม
ที่ท�ำจากโฟม (foam wedge) สามารถลดระยะเวลาที่พบความเป็นกรด
ท่ี pH<4 ในบริเวณหลอดอาหารได้เม่ือเทียบกับการนอนราบ (ร้อยละ15
เทยี บกบั รอ้ ยละ 21; p<0.05)(83)

Q คำ�ถามท่ี 10:ยา PPI มปี ระสทิ ธภิ าพในการควบคมุ อาการกรดไหลยอ้ น
เหนือกวา่ ยาอืน่ หรอื ไม่

S ข้อเสนอแนะที่ 10: การใช้ PPI ขนาดมาตรฐานเป็นระยะเวลา
4-8 สัปดาห์มีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการจากกรดไหลย้อน
เหนือกว่ายา histamine2-receptor antagonists (H2RA)
และ antacids จงึ แนะนำ� ใหใ้ ช้ PPI เปน็ ยากลมุ่ แรกทใ่ี ชใ้ นการรกั ษา
ผปู้ ว่ ยทีส่ งสัยโรคกรดไหลยอ้ น
คุณภาพหลกั ฐาน: ดี
การให้น้ำ� หนกั คำ� แนะนำ� : แนะน�ำแบบมเี งื่อนไข
มติท่ีประชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอยา่ งยงิ่ 55%
เหน็ ด้วย 30%
เหน็ ด้วยแบบมีเงอื่ นไข 15%

40 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ขอ้ เสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลรักษาผู้ป่วย กรดไหลย้อน

คำ�อธิบาย 4บทที่

PPI เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการของกรดไหลย้อน
โดยออกฤทธิยับย้ังการหลั่งกรด เป็นยาท่ีใช้แพร่หลาย ให้ผลการรักษา
ทีม่ ีประสทิ ธภิ าพทง้ั ในกล่มุ ที่มหี ลอดอาหารอกั เสบ (erosive esophagitis
or EE) และในกลุ่มที่ไม่พบหลอดอาหารอักเสบ (non erosive reflux
disease or NERD) โดยแนะน�ำให้ใช้ยาดังกล่าวในขนาดมาตรฐาน
(ดูค�ำจ�ำกัดความ)(84) เป็นการรักษาเบ้ืองต้นในโรคกรดไหลย้อน การรักษา
อาการกรดไหลย้อนด้วยยา PPI พบว่ามีประสิทธิภาพท่ีดีกว่า H2RA
ทงั้ ในผู้ปว่ ย EE และผ้ปู ว่ ย NERD(85) โดยมปี ระสิทธิภาพลดอาการในผ้ปู ่วย
NERD รอ้ ยละ 51.4 (95% CI: 0.433-0.595; p= 0.0001)(86) นอกเหนอื จาก
การควบคุมอาการยังพบว่า PPI มีประสิทธิภาพสูงกว่ายาอ่ืนในการเกิด
mucosal healing ในกลุ่ม EE และสามารถลดท้ังการก�ำเริบของอาการ
และการอักเสบซ้�ำของหลอดอาหาร(39) ข้อมูลจากการวิเคราะห์อภิมาน
พบว่า PPI ให้ผลท่ีดีกว่า H2RA ในการรักษาและประเมินผลในระยะสั้น
(short term treatment) ในผู้ป่วยกลุ่ม GERD liked symptoms
และ NERD จากการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบ 7 การศึกษาโดยมีค่า
Relative Risk (RR) เปน็ 0.66 (95% CI: 0.6-0.73) ในกลมุ่ ทไี่ ดก้ ารรกั ษาแบบ
empirical treatment และลดอาการแสบร้อนกลางอกของผปู้ ว่ ย NERD
ได้ดกี ว่าโดยมี RR 0.78 (95% CI: 0.62-0.97)(87) PPI ทง้ั omeprazole,
lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole ให้ผลการรักษา
ในลกั ษณะเดยี วกนั กลา่ วคอื มปี ระสทิ ธภิ าพในการเกดิ mucosal healing
และลดการเกิดการเป็นซำ้� ที่ดีกว่า H2RA ในผปู้ ว่ ย EE(88)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 41

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

เมื่อเปรยี บเทยี บกบั ยาในกลุ่ม alginate ข้อมลู จากการทบทวนวรรณกรรม
อยา่ งเป็นระบบ และการวิเคราะหอ์ ภิมานพบว่า PPI มีแนวโนม้ ลดอาการ
ของ GERD ไดด้ ีกว่าโดยมี odd ratio(OR) 0.58 (95% CI: 0.27-1.22)
และสามารถควบคุมอาการได้ดีกว่าทั้ง alginate และ antacid มีค่า
OR 4.42 (95% CI: 2.45-7.97)(89) ยาดังกล่าวอาจมปี ระโยชน์โดยใช้เสริม
เพ่ือควบคมุ อาการของกรดไหลยอ้ นทด่ี กี วา่ การใช้ยา PPI เพียงอยา่ งเดยี ว
(ขนาดที่แนะน�ำ คือ 10-20 มิลลิลิตร วันละ 4 เวลา หลังอาหาร
และกอ่ นนอน)(90,91)

Q คำ�ถามท่ี 11: ยา PPI ขนาดสูงมีประสิทธิภาพในการควบคุม
อาการกรดไหลยอ้ นเหนือกวา่ ขนาดมาตรฐานในผ้ปู ่วยท่ไี มต่ อบสนอง
ตอ่ การรกั ษาหรือไม่

S ข้อเสนอแนะท่ี 11: การให้ยา PPI ขนาดสูงมีประสิทธิภาพ
ในการควบคุมอาการแสบร้อนยอดอก ไม่ต่างจากการให้ยา
ขนาดมาตรฐานในผปู้ ว่ ยท่ไี มต่ อบสนองต่อการรกั ษา
คณุ ภาพหลักฐาน: ดี
การให้น้ำ� หนักคำ� แนะนำ� : แนะน�ำแบบมีเงือ่ นไข
มติทปี่ ระชุมเห็นชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ด้วย 85%
เห็นด้วยแบบมเี ง่อื นไข 10%
ไม่เห็นดว้ ย 5%

42 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ขอ้ เสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารดแู ลรักษาผู้ปว่ ย กรดไหลยอ้ น

คำ�อธบิ าย 4บทท่ี

มีการวิเคราะห์อภิมาน ท่ีรวบรวมการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่าง
ยาลดการหล่ังกรดขนาดมาตรฐาน กับการให้ยา PPI ขนาดสูง
(ขนาดมาตรฐาน 2 ครงั้ ตอ่ วนั ) ในผปู้ ว่ ยทไี่ มต่ อบสนองตอ่ ยาขนาดมาตรฐาน
พบว่า ประสิทธิภาพในการควบคุมอาการแสบร้อนยอดอกไม่แตกต่างกัน
OR=1.29, 95% CI: 0.82–2.02, p=0.27(92) อย่างไรก็ตาม ค�ำแนะน�ำ
จากหลายสถาบนั แนะนำ� ใหเ้ พมิ่ ขนาดยาเปน็ 2 เทา่ ของขนาดมาตรฐาน(14,21)
โดยมีข้อมูลสนับสนุนจากหลักฐานโดยอ้อมโดยการวัดความเป็นกรด-ด่าง
ของหลอดอาหารในผู้ป่วยกรดไหลย้อน โดยเทียบระหว่างยา PPI
ขนาดมาตรฐานและขนาดสูง พบว่ายาขนาดสูงควบคุมการหลั่งกรด
ได้ดีกว่า(93) นอกจากนี้ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ไม่ตอบสนองต่อ
PPI ขนาดสูง มักหมายถึงการได้รบั ยา PPI ขนาดมาตรฐาน วันละ 2 ครั้ง
ตดิ ต่อกนั นานเปน็ เวลา 12 สปั ดาห์ ข้อเสนอแนะน้ีจึงมีข้อจ�ำกัดในการ
น�ำไปใช้จริง เน่ืองจากมีผู้ป่วยกรดไหลย้อนจ�ำนวนหนึ่งท่ีตอบสนองต่อ
การรกั ษาดว้ ยยา PPI ขนาดสงู ได้ และหากจำ� กดั การเพมิ่ ยา PPI เปน็ ขนาดสงู
ในผปู้ ว่ ยท่ีไม่ตอบสนองตอ่ การรักษาดว้ ยยา PPI ขนาดมาตรฐาน จะทำ� ให้
ผู้ป่วยต้องได้รับการส่องทางเดินอาหารส่วนบนเพิ่มข้ึนเป็นจ�ำนวนมาก
ซ่ึงการเข้าถึงการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนยังเป็นข้อจ�ำกัด
ในประเทศไทย ดังน้ัน คณะผู้จัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติจึงมีมติว่า
ควรเพิ่มยาเป็นขนาดสูง หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา PPI
ขนาดมาตรฐาน ดังแสดงในแผนภมู ิท่ี 1

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 43

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

Q คำ�ถามท่ี 12: การเปล่ยี นชนดิ ยา PPI มีประสิทธิภาพในการควบคมุ
อาการกรดไหลยอ้ น เหนือกว่าการใช้ยา PPI เดมิ ที่ไดร้ ับการปรับเพิ่ม
ขนาดยาในผปู้ ่วยทีไ่ ม่ตอบสนองต่อการรกั ษาหรอื ไม่

S ขอ้ เสนอแนะที่ 12: การเปลยี่ นชนิดยา PPI ในผู้ปว่ ยกรดไหลยอ้ น
ท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษามีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการ
กรดไหลยอ้ น ไม่แตกตา่ งจากการเพิ่มขนาดยา PPI เดิม
คณุ ภาพหลักฐาน: ปานกลาง
การใหน้ ำ�้ หนกั ค�ำแนะน�ำ: แนะน�ำแบบมเี ง่ือนไข
มตทิ ป่ี ระชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นดว้ ยอยา่ งย่ิง 15%
เหน็ ดว้ ย 65%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี ง่ือนไข 10%
ไม่เหน็ ด้วย 10%
คำ�อธบิ าย
มีรายงานจากการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบ 1 การศึกษา(94) ในผู้ป่วย
กรดไหลย้อนท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย PPI ขนาดมาตรฐาน
โดยเปรียบเทียบระหว่างการเพ่ิมขนาดยาเป็นขนาดสูง lansoprazole
30 มก. วันละ 2 ครั้ง เปรียบเทียบกับการให้ esomeprazole
40 มก. ต่อวัน พบว่าผลการควบคุมอาการของทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน
นอกจากนี้ ยงั มกี ารทดลองสมุ่ แบบคลสั เตอร์ (clustered randomized trial)
จากประชากรในแคนาดา พบว่าการเปล่ียนชนิดของยาลดการหลั่ง

44 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ขอ้ เสนอแนะแนวทางเวชปฏบิ ัติการดแู ลรกั ษาผปู้ ่วย กรดไหลยอ้ น

กรด เทียบกับการรักษาด้วยยาเดิม ไม่ว่าจะเป็นกลุ่ม PPI หรือ H2RA 4บทที่
เป็นเวลา 4 สัปดาห์ พบว่า กลุ่มท่ีได้รับการเปลี่ยนชนิดยามีคุณภาพ
ชีวิตที่ดีขึ้นโดยคิดเป็นต้นทุนต่อเดือนท่ีเพ่ิมข้ึนท่ีจะอยู่อย่างมีความสุข
หรือ quality adjusted life months (QALM) เพ่ิมขึ้น 0.071 (95%
CI: 0.091-0.051; p<0.0001)(95) การศึกษาขนาดเล็กชนิดไม่ควบคุม
ในผู้ป่วยชาวญี่ปุ่น พบว่าการเปลี่ยนชนิดของยา PPI ช่วยลดอาการและ
เพ่ิมคุณภาพชีวิตเช่นเดียวกัน(96)

Q คำ�ถามที่ 13.1: การใช้ยาปรับการเคล่ือนไหวของทางเดินอาหาร
(prokinetics) ร่วมกับยาลดการหลั่งกรด PPI มีประสิทธิภาพ
ในการควบคุมอาการผู้ป่วยกรดไหลย้อนท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษา
มาตรฐาน (PPI non-responsive GERD) เหนือกว่าการใช้ยาลด
การหล่ังกรดอย่างเดียวหรอื ไม่

S ขอ้ เสนอแนะที่ 13.1: การใชย้ าในกลมุ่ prokinetics ในระยะสนั้
ร่วมกับยา PPI มีแนวโน้มท่ีจะช่วยควบคุมอาการของผู้ป่วย
กรดไหลยอ้ นท่ีไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา PPI ในขนาดมาตรฐาน

คณุ ภาพหลักฐาน: ปานกลาง
การให้น�้ำหนักคำ� แนะนำ� : แนะน�ำแบบมเี งือ่ นไข
มติทป่ี ระชมุ เห็นชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ด้วยอย่างย่ิง 5.6%

เห็นดว้ ย 94.4%

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 45

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

คำ�อธบิ าย

การศึกษาการใช้ prokinetics เพ่ือเพิ่มการท�ำงานของหลอดอาหาร
โดยเฉพาะกลมุ่ ผ้ปู ่วยท่ีมีอาการ dyspepsia ร่วมดว้ ยพบวา่ จะตอบสนอง
ดกี วา่ กลมุ่ ทม่ี เี ฉพาะอาการของกรดไหลยอ้ นเพยี งอยา่ งเดยี ว(97) อยา่ งไรกต็ าม
การศกึ ษาสว่ นใหญพ่ บวา่ การใช้ prokinetics รว่ มกบั PPI ไมช่ ว่ ยใหอ้ าการ
ของกรดไหลย้อนท่ีไม่ตอบสนองต่อยา PPI ดีข้ึนกว่าการใช้ยา PPI
เพียงอยา่ งเดียว(98-105) จากการวิเคราะหอ์ ภมิ านโดย Ren และคณะ พบวา่
prokinetics ช่วยให้ผู้ป่วยดีขึ้นในแง่ของคุณภาพชีวิตแต่ไม่มีผลกับอาการ
ทางหลอดอาหารรวมถึงรอยโรคจากการส่องกล้อง(106) แต่เนื่องจาก
การศึกษาท่ีน�ำมารวม มีจ�ำนวนผู้ป่วยค่อนข้างน้อย และมีความแตกต่าง
ของการศึกษาคอ่ นขา้ งมากซง่ึ นบั วา่ เป็นขอ้ จ�ำกดั อย่างไรกต็ าม การศกึ ษา
ในระยะหลังของ prokinetics ส�ำหรับกลุ่มผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน
ท่ไี มต่ อบสนองตอ่ การใช้ PPI โดย Lee และคณะ พบว่าการใช้ mosapride
ร่วมกับ esomeprazole มีแนวโน้มท�ำให้อาการของกรดไหลย้อน
การเรอ รวมถึงอาการปวดล้ินปี่ดีข้ึนเม่ือเทียบกับ esomeprazole
เพียงอย่างเดียว(107) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาถึงการใช้ prokinetics
ชนิดอื่นๆ เช่น acotiamide ก็พบว่าสามารถลดอาการกรดไหลย้อน
ในผปู้ ว่ ยทไี่ มพ่ บรอยโรคจากการสอ่ งกลอ้ งไดเ้ ชน่ กนั (108) สว่ น prucalopride
นัน้ ยังมขี ้อมลู เพยี งแค่ case series(109) ยังตอ้ งรอ clinical trial ทก่ี ำ� ลัง
เก็บรวบรวมข้อมลู อยใู่ นขณะนี้

Q คำ�ถามท่ี 13.2 : การใชย้ ากลมุ่ alginate ร่วมกบั ยาลดการหลั่งกรด
PPI มีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการผู้ป่วยกรดไหลย้อน
ทไี่ มต่ อบสนองตอ่ การรกั ษามาตรฐาน (PPI non-responsive GERD)
เหนือกว่าการใชย้ าลดการหลง่ั กรดอย่างเดียวหรือไม่

46 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ข้อเสนอแนะแนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดูแลรักษาผู้ป่วย กรดไหลย้อน

S ข้อเสนอแนะที่ 13.2: ไม่มีหลักฐานท่ีชัดเจนในการใช้ยากลุ่ม 4บทที่
alginate ร่วมกับยา PPI ในการรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน
ทไี่ มส่ ามารถควบคุมอาการดว้ ยยา PPI ในขนาดมาตรฐาน
คณุ ภาพหลกั ฐาน: ปานกลาง
การให้นำ้� หนักคำ� แนะน�ำ: แนะน�ำแบบมีเงอื่ นไข
มตทิ ป่ี ระชุมเห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ด้วยอยา่ งย่งิ 5.9%
เหน็ ดว้ ย 76.5%
เห็นด้วยแบบมีเง่ือนไข 11.8%
ไม่เห็นด้วย 5.8%

คำ�อธิบาย

มีการศึกษาถึงการใช้ alginate เป็น add on therapy เพื่อลดอาการ
กรดไหลย้อนในผู้ป่วยท่ีไม่ตอบสนองต่อการรับประทานยา PPI โดย
จากการศึกษาของ Reimer และคณะ พบว่าอาการของผู้ป่วยท่ีทาน
alginate ร่วมดว้ ย ดกี วา่ กลุ่มควบคุม (LS mean difference = -0.9, 95%
CI: -1.6 to -0.2, p<0.01)(110) อย่างไรก็ดจี ากการศกึ ษาของ Coyle และ
คณะ ใหผ้ ลที่ตา่ งออกไป กล่าวคอื ในกลมุ่ ท่ที ำ� การศึกษาเปน็ exploratory
study ใหผ้ ลเปน็ บวก mean difference = -2.10 95% CI: -3.71 to -0.48
p=0.012) แต่ในกลุ่มที่เป็น confirmatory study กลับให้ผลเป็นลบ
โดยมี OR=1.15 (95% CI: 0.69-1.91, p=0.59) โดยจดุ ด้อยของการศกึ ษา
ทงั้ สองทกี่ ลา่ วมานนั้ คอื ผปู้ ว่ ยยงั ไมไ่ ดร้ บั การสอ่ งกลอ้ งเพอ่ื หาสาเหตอุ นื่ (111)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 47

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563

เมื่อพิจารณาในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการส่องกล้องแต่ไม่พบความผิดปกติ
พบว่าการ add on alginate คกู่ ับ PPI ดีกว่าการใช้ PPI เพียงอย่างเดยี ว
(ร้อยละ 56.7 เทียบกับร้อยละ 25.7)(90) ท้ังน้ีรูปแบบของ alginate
ทใ่ี ชใ้ นปจั จบุ นั มหี ลายรปู แบบ โดยจากการศกึ ษาถงึ การใช้ non-bicarbonate
alginate เปน็ add on therapy กลบั ไมพ่ บประโยชนด์ ว้ ยการรกั ษาวธิ นี (้ี 112)

Q คำ�ถามท่ี 13.3: การใช้ยากลุ่ม neuromodulator ร่วมกับ
ยาลดการหลั่งกรด PPI มีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการผู้ป่วย
กรดไหลย้อนท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน (PPI-non
responsive GERD) เหนือกว่าการใช้ยาลดการหลั่งกรดอย่างเดียว
หรอื ไม่

S ข้อเสนอแนะท่ี 13.3: ไมม่ หี ลกั ฐานที่ชัดเจนส�ำหรับการพจิ ารณา
เพื่อเลอื กใชย้ าในกลมุ่ neuromodulator ร่วมกับยา PPI ในการ
รกั ษาผปู้ ว่ ยโรคกรดไหลยอ้ นทไี่ มส่ ามารถควบคมุ อาการดว้ ยยา PPI
ในขนาดมาตรฐาน
คณุ ภาพหลักฐาน: ปานกลาง
การใหน้ ำ้� หนักค�ำแนะนำ� : แนะนำ� แบบมเี งือ่ นไข
มตทิ ีป่ ระชมุ เหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นด้วยอยา่ งยิง่ 11.1%
เห็นดว้ ย 88.9%

คำ�อธิบาย

ส�ำหรับการใช้ยากลุ่ม neuromodulator เพ่ือรักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อน
ที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา PPI ขนาดมาตรฐาน การศึกษาส่วนใหญ่
ท�ำในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการส่องกล้องแล้วไม่พบความผิดปกติ โดยพบว่า
fluoxetine มปี ระสิทธิภาพเหนอื กว่า PPI (median differences 35.7

48 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ข้อเสนอแนะแนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดแู ลรักษาผู้ป่วย กรดไหลย้อน

vs. 7.14; p<0.001) ในการควบคมุ อาการ โดยอาจจะได้ประโยชน์มากกว่า 4บทที่
ในกลมุ่ ทไี่ ดผ้ ลลบจากการทำ� 24-hr pH monitoring(113) จากการศกึ ษาโดย
Viazis พบการรักษาผู้ป่วยกลุ่ม hypersensitive esophagus
ทไ่ี มต่ อบสนองตอ่ ยา PPI ดว้ ยยา citalopram ขนาด 20 mg เปน็ ระยะเวลา
6 เดือน พบว่าผู้ป่วยที่ได้ยา citalopram มีอาการน้อยกว่ากลุ่มควบคุม
อยา่ งชดั เจน (รอ้ ยละ 38.5 เทยี บกบั รอ้ ยละ 66.7; p=0.021)(114) โดยเชอื่ วา่
เกิดจากทีย่ าไปลดความไวต่อสง่ิ เร้าท้งั ทางกายภาพและเคมี(115)
ในทางตรงกันข้าม ยากลุ่ม tricyclic antidepressant (TCA) ให้ผล
การศึกษาท่ีเป็นลบในแง่ของการควบคุมอาการกรดไหลย้อน ในผู้ป่วย
ท่ีไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา PPI ดังเช่นการศึกษาของ Limsrivilai J
และคณะ พบวา่ imipramine ในขนาด 25 mg ไมไ่ ดป้ ระโยชนใ์ นแงค่ วบคมุ
อาการกรดไหลย้อนแต่อาจจะได้ประโยชน์ในแง่ของคุณภาพชีวิต(116)
ซ่ึงก็เป็นไปในลักษณะเดียวกันกับการศึกษาของ Hershcovici T
และคณะที่ศึกษาเปรียบเทียบการ add on nortriptyline เทียบกับ
การเพ่ิมขนาดยา PPI และการให้ PPI ขนาดเดิม พบว่าท้ัง 3 กลุ่ม
ให้ผลการรักษาไม่ต่างกันในแง่การควบคุมอาการ(117) ถึงแม้จะพบข้อมูล
ว่ายา TCA อาจจะลดการตอบสนองของสมองที่มีต่อกรดแต่พบว่า
การตอบสนองนีไ้ มต่ ่างกบั กลุม่ ควบคุม(118)
อย่างไรก็ดีจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดย Xiong N
และคณะ พบวา่ ยา antidepressant มปี ระโยชน์อยู่บา้ ง โดยมี number
needed to treat = 7.4 (95% CI: 5.4-11.9) แต่ผลข้างเคียง
ท่ีเกิดขึ้นอาจท�ำให้เกิดผลข้างเคียงรวมถึงไม่สามารถทนยาได้ในระยะยาว
กล่าวคือ มี number needed to harm = 4.8 (95% CI: 3.7-6.8)
ดังน้ันควรมีการพิจารณาโดยรอบด้านและให้ค�ำแนะน�ำก่อนพิจารณา
เลอื กใชย้ ากลุ่มน(ี้ 119)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 49