La alegría de leer el Electrocardiograma - Jorge Hernán López Ramírez - 3° ed. 2012

C apitulo tres: RITMO 41

estar antes del QRS, oculto en el QRS o aparecer después dependiendo
si el origen del impulso es en la parte proximal, media o distal del tejido
de la unión. Lo anterior se demuestra en el siguiente gráfico:

AB C

En A se observa un ritmo de la unión superior, su principal caracte­
rística es una onda P negativa en las derivaciones DII. DIII y AVF (es
decir aquellas derivaciones donde normalmente la P es positiva) y un
PR corto, menor de 0.12 segundos.

El trazado de la mitad es un ritmo nodal medio y su principal carac­
terística es que no se ve la onda P (en realidad si hay P pero se encuen­
tra oculta por el QRS)

El trazado en C es un ritmo de la unión bajo el cual se caracteriza
por P negativa que aparece después del QRS.

Arriba se demuestra un ritmo de la unión donde sobresalen las si­
guientes características:

Bradicardia extrema (FC: 43); no hay onda P y QRS estrecho.

ARTIFICIOS
Ocasionalmente podemos ver imágenes que a primera vista son arrit­
mias pero en realidad son artificios por dispositivos eléctricos cercanos
que causan interferencia o temblor del paciente.

42 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Interferencia eléctrica

Ejercicio 13
¿Qué anomalías identifica usted en este ECG?

Ejercicio 14
¿Cómo denomina usted esta arritmia?

Capítulo tres: RITMO 43

Ejercicio 15
¿Cómo se le denomina a esta anomalía electrocardiográfica?

Ejercicio 16
¿Qué arritmia es?

Ejercicio 17 <
¿Qué anomalía identifica usted?

44 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercicio 18
¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico?

Bibliografía

GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
ed. Mosby, Inc 1999.

GOODACRE S, IRONS R. ABC of clinical electrocardiography Atrial arr-
hythmias. BMJ. 324; 593. 2002

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plex tachycardia-Part I. BMJ. 324; 719. 2002.

GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografía clínica.. Manual Moderno
1987

CASTELLANO C, PÉREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografía cli-
nica. Elsevier. 2004

VÉLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografía. MARBAN 2006.

4

Eje

Un vector es la representación gráfica de una fuerza, y un vector cardía­
co es la suma de todas las fuerzas eléctricas y mecánicas del ciclo car­
díaco. De esta manera la despolarización cardíaca produce fuerzas eléc­
tricas a medida que se van activando las distintas partes del miocardio.
Estas fuerzas eléctricas tienen'una polaridad positiva en la dirección
en la que se desplaza la activación y pueden ser dibujadas de manera
simple como vectores.

En el ECG el vector más utilizado es el correspondiente a la despo­
larización ventricular, es decir el vector de QRS, sin embargo, también
puede representarse el vector de la despolarización auricular (vector P)
y de la repolarización ventricular (vector ST y T).

Observando la dirección de varios vectores se puede calcular el eje
(eje de P, eje del QRS y eje de la onda T).

El más utilizado y sobre el cual se centra prácticam ente toda la dis­
cusión de este capítulo es el eje del QRS. El eje normal en el individuo
adulto se encuentra entre -3 0 ° y + 110°.

El ECG convencional se basa en 12 derivaciones, 6 en el plano hori­
zontal (V I a V 6) y 6 en el plano frontal:

Derivaciones bipolares
DI = 0°
DII = 60°
DIII = 120°

46 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Derivaciones de las extremidades
AVL = -3 0 °
AVF = 90°
AVR = 210°

El siguiente gráfico muestra las 6 derivaciones del plano frontal:
Las líneas continuas m uestran la dirección positiva del vector y las dis­
continuas el lado negativo.

Para calcular el eje debemos basarnos en las derivaciones en el pla­
no frontal y saber el sentido que estas llevan como se aprecia arriba.

DI mira a 0°, DII mira a + 60° y DIII a + 120°
Para saber el sentido de las otras tres derivaciones recordemos que
AVF mira a los pies (F = Foot), es decir está a + 90° de DI. AVR mira
hacia el brazo derecho (R = Right) y está a - 150 °, que también equivale a
+210° y A V L mira al brazo izquierdo (L = Left) ubicándose a —30° de DI.

Capítulo cuatro: EJE 47

Ahora para calcular el eje debemos buscar un
QRS lo más isobifásico posible, o sea aquel que ten­
ga una polaridad tan positiva como negativa

Una vez ubicado el isobifásico buscarem os su perpendicular.
Una nemotecnia para saber las perpendiculares correspondientes es
la siguiente:

DI Dil DIII AVR AVL AVF

t_ ! ]

Esto significa que DI va con AVF, DII con A V L y DIII con AVR.

Otra nemotecnia es abusar del escritor brasileño Jorge Am ado

y hacer un inocente cam bio en el título de su novela y decir: “D O Ñ A

FLOR Y SUS 3 M ARIDOS” para indicar que: ----- -

FI
L II
RUI

48 1^ alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

A continuación observamos la polaridad de la derivación perpendi­
cular.

En el ejemplo anterior se aprecia que AVF es isobifásica y su per­
pendicular DI es positiva : el eje está a 0o.

En el ejemplo de debajo se hace notar que el eje está en +90° ya
que la isobifásica es DI y A V F es +.

DI

AVF
En cam bio en el siguiente caso la isobifásica es AVF y DI es positiva

lo cual indica que el eje está a 0o.

En el siguiente ejemplo vem os que la derivación donde el QRS
es aproxim adam ente isobifásico es AV R , por lo tanto buscam os el
sentido de su perpendicular que es DIII y notamos que es negativa,
esto quiere decir que el eje está a -60°, o sea que hay una desviación
anorm al del eje a la izquierda.

Capítulo cuatro: EJE 49

Im m. m + * '....-..........- Mr
tmmm m mm m
■ « ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ B S B M ia i'M llia M
■ ■ B J B B U S ■ ■ K M B ■ ■ ■ ■ 91 R B > ■ ■ H l ■ ■ B B B f l B B

A continuación se m uestran ejemplos de diferentes ejes de apa­
rición común.

E JE 0 o. La isobifásica es A V F y su perp en dicular, q u e es D I, es
positiva.

aB '«; m; t ri aaBaBaBiaBaaiaR ar BBBaBiaBaaaBaBaBaBababababa ba a*abababNb «B ia -i'i
■ a a ia a a a a a a s a c a a a a a a a a a a a mmmmm
mmmmm mmmmr' mmmmm mmmmm mmmmm mmmmm
■ ■ « « ( ■ ■..■...■....a...a..a i H i i a i i aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
a■a aiacaiaii a&í bna awi ai *ai aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa a a a a a a a a B B feaa B B B B B B a r'*
a a a a a a # » » * .« * a a r _
a*■a■a■a■a•a■a*a■a• KawHaaMaaiaBa ai aaai aa a»a*B« a*aMiii«Baa ■ a B**BBR ! * » • — ' “ - . « I B B B B B B B
aa aa anaaaaaaaaBa Ba ii a■ a« ■a ■i fi rm^ iia-a»a"i a a a n i i R-na i" » '# » * - ir.saa aa aa aa aa a
a a au a aa 'ii a i a a a a a a i a i a a

4B B B B B B B B B I B B B r - . B B B B » B B B B B B B B B B f a a a a a a a t i -im BBBBBBBBB
■aaaaaai m B fllB B B B S a
a B a n r^ t-i” ! ^ .« B » B ia B a « B iB iH a B
._ ia k a i .a H s a a a a a a a n a a a a a a IBB B B B B B i I B BBBBBBBBB
«a a a a a a is a aaaaaaaaa

aaaaa aaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa a a mmmmm mmm aaaaaaaaa
aaa aas aBa aaBaaa aaaaaaaBai aai Baa Baa aBaaaB i a a a a laaaaaas aaaaiaaaaaaaaaaaaa
aaaaa a a a a a aaaa mm mmmmm mmm
a a a a a

[SSBBa BBBBB M H B BBBBB B B B B B BBBBB |
¡aBBBaBBBBB B B B B B B B B B B B B B B B B S IB a l
IB fllflflliria B B B B a iB flB B B a flB B B B B il
B B B B flr ^ a BMBBB BBBBB BBBBB BBBBB I

a mmma a a a a a a a a a b a b a s a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a auaaaa b b b b b b b b b b b b b b b
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBaa
bbbbbbbbbaaaaaaaaaaaaaaabbbbb
aaaaa* «aaaaaaaB a a a a aa a a a a a a a a
aaaaa* laa a a a a B B a iaa a a a a a B a a a i
b b b b b ira a b b b b b bbbbbbbbbb aaaaa
aaaaai i aaa*aR R iaaaR aaaaaB aaaa
■ b b b b i r * a b b b b b b b b b b a a a a a a ■ aaea
aaaaai a l a a a r . taaaaaaaaaaaaaaM i

IflB B a a a : B b i b b b b b a a a i n « a a » . * . I
BaaBBBBBBBBRBBBBBBBBBBBBBB*aBSa|
|aaaaabbbbbbbbbbaaaaabbbbbaaaaaI

50 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

EJE 30°. La isobifásica es DIII y su perpendicular AVR es ne­
gativa.

EJE 60°. A V L isobifásica y su perpendicular DII positiva.

Capitulo cuatro: EJE 51

EJE 90° La isobifásica es DI y su perpendicular AVF es positi-

a "i a 5aaKaaaaaaaaaam«aaa*aaa mbsSbkm55»5*S555SfflSBSmnnr

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ***«■ ■ *■ ■ ■ »«■ **«« ■ M B a a a ^a a a a S a a a a a a a a a a a a a a fmm
a a S i’ 5aaaaa"?aB aaaa»aap«r«;aa ■ « ■ « •i auB aaaaaaaaaaaaaaaaaiaa
« a m i ■ ■ « ■ ■ ■ ■ • • ■ ■ ■ ia iiiM i»
:::::i::ssss s:::s sss:sss :u :
:sss::s:¡::ss::ss:::ss¡s:s:s SSSSSSSS:S:S3S3ESSSSS3SSSSSS

ss:ss:::ssssss5 sssssss5 sssss ::::::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::::::::

EJE - 30° Inicialm ente note que DI es + y A V F es negativo esto
sitúa el eje en el prim er cuadrante es decir entre 0 y - 90°. Nótese
que la isobifásica es DII (m ás que AVR) y su perpendicular A V L es

positiva

. 9■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ • i n a e R B B umMummmmmmmmmmmB ia n a ia a a B a a a a H i hhaaaaa ■«■aaaaaaaaaai
■RBSRBB v iv í:« a ia a a ia a i w aaaaaaaaaa
mmmmmmmm ■ ■ ■ I I H I H B H R I a '^ n a a a a a a bbbbb a»MMB a a a a a aaai
■ ■ m m ■■■■■■■■■■•■na
a U E flB IB B B B B B a B M H B a iB H I
waa*aaaara-a:"aiBa i m m m a m BaaaaaM BaaaBBBa

■Jk.r j a i i a »..* 'a a r«a a a a B a M K B aiaaaiarM M aaM W tt
«■ ■ ■ ■ ■ ■ i ■aaa*'aM aaaaawa mmmmuB « i a B B B f l f l B i « » a a
i•iaaaiBa BB Bi aaaaaaaaaa
■ ■ ■ ■ a a m a a a is a a m ■ ■ ■ ■ « ■ a ia a i
a iiM a a iB ia a a m B H a •« k ia a a a a a a
B a B B B B B ia B IB B H fia C I mBBmBBvvBmiamaaaRf laataíiiananmB mB *i
aaaaaaaaaaaaaaaaaaa ummmnxmmmmwmmmm ■ B B ifla a a B L ia laB iaa aaa
B n a a ia a a a a ta
B iB B ia a a a a a a a a a h■m■ií a a a R R a a a a a 'ia
aaaaaaaaaaaaaaa
aaa aaaa a a aa aaaa a a ia a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
s s s ss :s : : : s s a aa aa a aa a aa aa a *aa aa a aa aa a
■: s■s •s■s ■s sa si s :i i i i :a::i isa: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
•a a a a ia a a a a a a a a a a a a a a a a a a
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

52 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

E JE — 60°. La m ás isobifásica de las derivaciones es A V R y su
perpendiculkar DIII negativa. En este caso hay una desviación pa­
tológica del eje a la izquierda.

Ejercicio 19
¿Dónde ubicaría usted el eje?

La manera más rápida para tener una idea del eje es determinar
los cuadrantes; si un eje se ubica entre 0 y 90 grados direm os que es
normal. El eje está en este cuadrante si las derivaciones son positivas
en DI y AVF.

Capítulo cuatro: EJE 53

*- 0o
Si en un ECG no encontramos ninguna isobifásica el cálculo se hace
de la siguiente manera:

Observe que DI es + y AVF el eje va a estar entre 0o y -90°.

DI

54 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Lo que se encuentra m arcado es donde va a estar el eje, o sea las
m arquillas van delim itando la zona del eje.

Ahora tom e DII y su perpendicular que es AVL, vemos que ambas
son positivas.

AVF

Al m arcar esta zona vemos que hay una pequeña zona de coinciden
cía entre 0o y - 30°.

\ ' ■■■■ ■■ AVL
v / *■ /
AVR \
V % *
N. >0

ma V■■I

ti

„ * +*/ / \ -v «8

+ //

\ \ K* S* ' s S

DIII DII
AVF

Tom e DIII y AVR los cuales son negativos. Ahora observe que solo
queda un án gu lo de 30° situado entre 0o y - 30 °.

Capitulo cuatro: EJE

En conclusión el eje tiene que estar entre 0“ y —30°, lo cual prom e­
diando nos da un eje aproximado de -15°

El siguiente esquema muestra el eje normal, la desviación del eje a
la izquierda (DEI), y la desviación del eje a la derecha (DED).

-A :

AVF

Jl
JlAVF

¿PARA QUE SIRVE MEDIR EL EJE?
Con frecuencia el principiante encuentra engorrosa la medición del eje y
en un comienzo no ve una utilidad clara sobre la información obtenida.
Como el eje demuestra las fuerzas vectoriales de la masa miocárdica así
como del sistema eléctrico, se puede inferir que un aumento del tejido

56 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

ventricular izquierdo com o acontece en la hipertrofia de esta cavidad
tenderá a desplazar el eje a la izquierda. De igual forma el crecimiento
del ventrículo derecho tiende a desplazar el eje a la derecha, pero es
necesario que en este caso la hipertrofia sea extrema para que se refleje
en el eje.

En pacientes con infarto de miocardio se produce necrosis del tejido
que se traducirá como un silencio eléctrico y por lo tanto el eje tiende a
alejarse de la zona de necrosis, por ejemplo el IAM de cara inferior da un
eje izquierdo; en cam bio un infarto de cara lateral da un eje derecho.

La figura de arriba esquematiza lo dicho antes. A: infarto de cara
inferior que hace que el silencio eléctrico desvie el eje hacia arriba es de­
cir a la izquierda. En B sobresimplificación de un infarto de cara lateral
que desvía el eje a la derecha.

En pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo puede
haber desviación del eje a la derecha. Este hallazgo es muy importante
en especial si se tiene un ECG previo del mismo paciente antes del even­
to. Por ejemplo un paciente que va a ser intervenido por una patología
abdominal, con un ECG antes de la cirugía completamente normal, eje
entre 0 y 90° y que 24 horas después de la cirugía desarrolla taquicar­
dia y disnea, se toma nuevo ECG que demuestra eje desviado a la dere­
cha por ejemplo a 120 °, la probabilidad de que el cuadro clínico se deba
a un TEP es muy alta.

Capitulo cuatro: EJE 57

Otra situación en la cual es útil la medición del eje es en pacientes
que tienen episodios de taquicardia con complejos QRS anchos. La ta­
quicardia ventricular usualmente desvía el eje a la izquierda, mientras
que la TPSV con conducción aberrante no.

Finalmente con respecto al eje de la onda P, baste solo decir que este
sigue un patrón similar al eje de QRS, siendo un eje de P norm al +60°.
De igual forma el eje de la onda T también sigue una form a sim ilar al
eje del QRS.

Ejercicio 20
¿Dónde está el eje?

Ejercicio 21
Calcule el eje del siguiente ejemplo.

I II III AVR AVL AVF

58 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Bibl iografía

MEEK S, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography Introduction. I-
Leads, rate, rhythm, and cardiac axis. BMJ 324; 415: 2002.

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DUBIN D. DUBIN: Interpretación de ECG. Cover Inc. USA 2007.
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, Mos-

by, Inc 6th ed. 1999.

5

Hipertrofias

El ECG puede ser útil en la detección de crecim iento de las diferentes
cavidades, sin em bargo si bien es cierto que el ECG puede tener lim ita­
ciones para detectar estas anomalías, se debe reconocer la importancia
de esta herram ienta si se tiene en cuenta que es de bajo costo y por lo
tanto altamente disponible aún en algunos consultorios o clínicas pe­
queñas.. De nuevo se enfatiza la necesidad de correlacionar los hallaz­
gos electrocardiográficos con los datos obtenidos en la historia clínica.
Por ejemplo, en pacientes hipertensos es frecuente encontrar signos en
el ECG que hacen sospechar crecim iento de la aurícula izquierda com o
hallazgo precoz sugestivo de compromiso de órgano blanco.

De esta manera se discutirán los cambios sugestivos de hipertrofia
en ambas aurícula y ambos ventrículos.

Hipertrofia auricular (HA)
Aunque actualmente los expertos prefieren usar el término anomalías
auriculares para referirse a los cambios electrocardiográficos de la onda
P, en este texto se usará la más tradicional y conocida nomenclatura"
conocida como hipertrofia auricular. La hipertrofia auricular se busca
en el ECG m idiendo la onda P. La onda P se m ide desde que com ienza
su ascenso hasta la línea de base al final com o se demuestra en la si­
guiente figura.

60 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Norm alm ente una onda P debe medir menos de 2,5 mm tanto de
largo como de alto.

La gráfica muestra una p
normal ya que mide menos de 2,5
mm de alto y menos de 2,5 mm de
largo.

Si mide más de 2.5 mm de
largo decimos que hay hipertrofia
de la aurícula izquierda y si mide
más de 2.5 mm de alto se dice
que hay hipertrofia auricular de­
recha. Si la onda P mide más de
2,5 mm de alto y de ancho se ha­
bla de hipertrofia biauricular

El siguiente ejem­
plo muestra una onda P
que mide más de 3 mm
lo cual corresponde a h i­
pertrofia de la aurícula
izquierda.

El siguiente ejemplo de­
muestra una onda P que mide
3,5 mm de alto lo cual es diag­
nóstico de crecimiento auricu­
lar derecho.

Capitula cinco: HIPERTROFIAS 61

Suele suceder que la onda P
en la hipertrofia de la aurícula iz­
quierda tiende a formar una me­
lladura y es por esto que se usa
con frecuencia la nemotecnia de
P mellada mitral, ya que la es­
tenosis de la válvula mitral pro­
duce crecimiento de la aurícula
izquierda.

De igual forma la hipertrofia auricular derecha da ondas P muy
altas o picudas, en este caso se usa la nem octecnia P p icu d a pulm onar,
debido a que la hipertensión pulmonar con frecuencia produce esta ano­
malía. Sin embargo téngase en cuenta que puede haber ondas p mella­
das que miden menos de 2,5 mm en cuyo caso no significa hipertrofia
auricular.

La gráfica de arriba muestra
una P mellada que mide 3 mm en
DII lo cual significa que si hay hi­
pertrofia de la aurícula izquierda.

La onda P en la derivación V i
adopta una forma muy particular,
generalmente es como una S itálica
acostada, es decir como una monta­
ña inicial seguida de un valle al fi­
nal. La montaña es el componente
de la aurícula derecha (AD) y el va­
lle el de la aurícula izquierda (AI).

Al medir ambos componentes no debe exceder de 2,5 mm, si así fue­
ra significa hipertrofia.. Si el componente de la montaña es m ayor que
el valle esto sugiere hipertrofia de la aurícula derecha, por el contrario
si el com ponente del valle es mayor posiblem ente se debe a hipertrofia

de la aurícula izquierda.

ai i_____/_ i__mm r \j i\ ¿ .

P normal en V1 HAD HAI

62 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

El siguiente gráfico mues­
tra una imagen que correspon­
de a crecimiento biauricular
debido a que al medir toda la P
da 3 mm y ambos componentes
(montaña y valle) se ven au­
mentados, aunque posiblemen­
te predomine la HAI.

En el siguiente ejemplo se
ve una onda P en V I donde el
componente terminal de la P
es mayor indicando hipertrofia
de aurícula izquierda

Los cambios del ECG que sugieren crecimiento de la auricular de­
recha tienen pobre correlación con los hallazgos clínicos y patológicos.
Las patologías que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
anomalías electrocardiográficas de la aurícula derecha son enfermedad
pulmonar crónica, hipertensión pulmonar y algunas enfermedades con-
génitas como estenosis pulmonar y tetralogía de Fallot. Es habitual que
los pacientes que tienen p pulmonar en el ECG también demuestren
rasgos de hipertrofia ventricular derecha, excepto en la estenosis tricus-
pidea. En pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo puede verse
una onda P pulmonar de manera transitoria.

La hipertrofia de la aurícula izquierda puede verse en personas con
hipertensión arterial, estenosis aórtica, insuficiencia mitral y miocar-
diopatía hipertrófica.

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■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

El ejemplo anterior corresponde a una mujer de 69 años en la cual
el ecocardiograma demostró crecimiento de ambas aurículas. En el ECG
se puede apreciar una P que mide 2,5 mm de largo y 2,5 mm de alto
compatibles con crecimiento bi-aurieular.

Capitulo cinco: HIPERTROFIAS 63

Hipertrofia ventricular derecha
El ECG tiene una pobre sensibilidad en el diagnóstico de la hipertrofia
del ventrículo derecho (HVD), ya que muchos pacientes con hipertrofia
de esta cavidad no tienen ningún hallazgo en el ECG que así lo sugiera.
Se debe sospechar HVD cuando el eje está desviado a la derecha, es
decir eje mayor de 1 1 0 °. Otro criterio es la presencia de onda S igual
o mayor que la R en las derivaciones V5 o V 6. Un tercer criterio es la
presencia de S > de 7 mm en V5 o en V 6, como se aprecia en el siguiente
ejemplo en un paciente con cor pulmonar.

En el ECG normal la onda R en precordiales derechas (V I, V 2, V3)
es pequeña o incluso ausente en V I, pero se va incrementando progresi­
vamente hasta alcanzar su máxima altura en V5. En algunos pacientes
con cor pulmonar la R evoluciona poco y tiende a permanecer pequeña
hasta V4 o incluso V5, a este patrón se le denomina “Pobre progresión
de la onda R” . Esta misma imagen se observa en pacientes con infarto
antiguo de cara anterior y la diferencia solamente se puede hacer con
datos de la historia clínica.

mm

V1 V2 V3 V4 V5 V6

64 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

V1 V2 V3 V4 V5 V6

CRITERIOS DÍAGNÓ STICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR
DERECHA
• R alta en AVR
• Eje > 110°, desviación a la derecha
• R > S en V I
• S > R en V5 o V6
• R V I + S V5 o V6 > 1 1 mm

H ip e rtro fia d e l v e n tríc u lo iz q u ie rd o (HVI)

Se han descrito cerca de treinta criterios pará el diagnóstico electrocar­
diográfico de HVI, aunque con uno solo puede hacerse el diagnóstico.
En realidad sólo es necesario que nos familiaricemos con cuatro o cinco
que discutirem os a continuación. 2 .^ f ^ ¿ o f:

Uno de los más usados es el índice de Sokolov. Consiste en medir la
S en V I o V2 (se toma la mayor de estas dos) y la R en V5 o V6. La suma
de estas norm alm ente debe ser m enor de 35 mm. Cuando esta suma es
igual o m ayor de 35 es sugestiva de HVI.

Otro criterio muy sencillo y útil es la presencia de una onda R en V6
> que la R en V5.

Capitulo cinco: HIPERTROFIAS 65

El gráfico anterior explica porqué normalmente la R en V5 es mayor
que en V6; simplemente porque el electrodo de V5 colocado sobre la
pared del tórax está más cerca del Ventrículo izquierdo que el electrodo
de V 6. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardiacas, la masa
ventricular izquierda se acercará a V6 de manera que la fuerza vectorial
expresada en la R será igual o incluso m ayor en V 6.

En el ECG anterior se ve HVI dada por un índice de Sokolov > 35
mm y también hay R en V6 > que R en V5, aunque recuerde que sólo
necesita un criterio para el diagnóstico electrocardiográfico.

Un tercer criterio es la presencia de onda R mayor de 1 1 mm en la
derivación AVL.

El índice de Cornell se calcula midiendo el voltaje de la onda R en
AVL + la onda S en V3. Se considera que hay presencia de HVI cuando
esta suma es > 24 en varones y 20 en mujeres.

66 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

El ejemplo anterior dem uestra HVI en un varón; el índice de Cor-
nell de 28 mm.

E1 gráfico de arriba m uestra un ECG
donde la HVI es sugerida por un índice de
Sokolov de 44 mm. (S en V2 = 25 mm + R
en V5 = 19 mm )

En la figura se aprecia que la onda R en .
DI mide 21 mm.

Ahora observe una R > 1 1 mm en AVL.
Ambos casos sugieren la presencia de HVI.
Sin embargo estos dos criterios anteriormente
descritos no se deben emplear si coexiste un
bloqueo del fascículo izquierdo anterior (ver
capítulo de INTERVALOS donde se explican
los bloqueos).

Capituio cinco: HIPERTROFIAS 67

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA

• RV6>RV5
• S Vi o S V2 (la que sea mayor) + R V5 o R V 6 (la que sea mayor) > 35

mm (Sokolov)

• R > 1 1 mm en AVL
• R > 20 mm en AVF

• R en DI > 15 mm

• R en DI + S en DIII > 25 mm (Gubner)

• R en AVL + S en V3 > 24 mm en hombres y > 20 mm en mujeres (Cor-
nell)

Al considerar la posibilidad de HVI en el ECG debe tenerse en cuen-
ta la edad, el género, la raza y el hábito del individuo.

Hay que ser cuidadoso en el diagnóstico de HVI en personas jóvenes,
especialmente de raza negra. Un estudio de la fuerza aérea americana
encontró que en personas menores de 30 años el índice de Sokolov podía
llegar a ser normal hasta 50 mm.

Las personas de raza negra tienden a tener mayores voltajes de
QRS mientras que los latinos tenemos voltajes menores que negros y
personas de raza blanca.

Las personas obesas pueden tener menores voltajes del QRS.

Por otro lado actualmente se sabe que un ECG normal en personas
hipertensas no descarta la presencia de HVI.

HIPERTROFIA DE AMBOS VENTRÍCULOS

Muchas cardiopatías estructurales conllevan a crecimiento biventricu-
lur. Cuando el crecim iento de todas las cám aras del corazón es hom ogé­
nea, se presenta un equilibrio de las fuerzas vectoriales que enm ascara
lu hipertrofia. Esto es relativam ente com ún en la m iocardiopatía dilata­
da, Sin em bargo cuando un ECG demuestra criterios para crecim iento
de ambos ventrículos se dice que hay hipertrofia bi-ventricular.

La hipertrofia bi-ventricular también debe sospecharse cuando hay
desviación del eje a la derecha y presencia de criterios de HVI con com­
plejos amplios bifásicos es decir R altas y S profundas en varias deriva­
ciones.

68 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

E je rcic io 22
El siguiente ejemplo demuestra hipertrofia auricular. ¿De qué lado?

E je rcicio 23
¿Qué hipertrofia detecta usted en el siguiente gráfico?

- _ l --------

------------------

s > 7\ - -A

Vf f l - ti- \ _4

E je rcicio 24
¿Qué aurícula está hipertrofiada según el siguiente ECG?

Capitulo cinco: HIPERTROFIAS 69

Ij í í :

■-! X

■y

E je rcicio 25
¿Qué nota usted en la onda P del siguiente ejemplo?

70 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercicio 26
A continuación observam os que hay un signo electrocardiográfico de
HVI ¿Cuáles?

Bibliografía

AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part V: Eleetrocardiogram Changes
Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy: A Scientific State-
ment From the American Heart Association Electrocardiography and
Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American
College o f Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society:, En-
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BACHMANN L. Accuracy o f electrocardiography in diagnosis of left ven-
tricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review BMJ
2007 335: 711

Isquemia - Infarto

Este capítulo tratará de los aspectos generales asociados a la isquemia,
la lesión y el infarto del miocardio, es decir a los aspectos básicos de la
enfermedad coronaria.

La nueva edición de este texto ha incluido un anexo dedicado ex­
clusivam ente al ECG en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio.
Dada la importancia que para muchos médicos que trabajan en servi­
cios de urgencias y que verán de primera mano pacientes que consultan
con sospecha de infarto agudo, se recomienda complementar este capí­
tulo con el anexo.

Cuando se produce una obstrucción en el lecho arterial coronario
en los primeros minutos podrá verse en el ECG un cambio en la onda T
generalmente una inversión simétrica:

I»*" « ■ ■ ■ «■ ■ B B B B B B B B B U « ■ ■ ■ « ■ ■ ■ ■ ■ ■ • ■ ■ ■ Denom inarem os a esta onda de
isquemia.
■■■■ « ■ ■ * « ■ « ■ * ■« «« ■ ■■ * • » » ■■» ■ ■■ * ^Riaai'' mm.--------

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Si la obstrucción persiste por un período
mayor de minutos o de horas el segmento

72 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

ST presentará cambios, principalmente supradesnivel mayor de 1
mm. La im agen resultante se denom ina onda de lesión.

Si al cabo de unas horas no se restablece la perfusión coronaria en el
lecho obstruido aparecerán las ondas Q llam adas ondas de necrosis.

Se considera una onda de necrosis cuando la Q es mayor del 25% de
la R que le sigue. Observe en el ejemplo siguiente que la Q mide 4 mm y
la R siguiente 10 mm, es decir en este caso la Q equivale al 40% de la R
y por lo tanto es patológica.

Además para que la Q se
considere patológica debe téner
más de 0.04 segundos de dura?
ción (40 mseg) es decir 1 mm de
largo.

Volviendo un poco atrás es importante tener en cuenta que los cam ­
bios en la onda T no solamente significan isquemia, por lo tanto discuti­
rem os brevem ente las principales anom alías de la T.

Capitulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 73

Onda T negativa
Se encuentra normalmente en la derivación AVR, en precordiales dere­
chas (VI, V2 y V3) en el 50% de mujeres sanas y en el 25% de hombres
sanos a lo cual se le denomina patrón juvenil de la T.

La hiperventilación y el estado posprandial en ocasiones pueden in­
vertir la T.

Además de la isquemia, otras patologías pueden dar tam bién inver­
sión de la T como la hipertrofia del ventrículo izquierdo, miocarditis,
pericarditis, embolismo pulmonar, hemorragia subaracnoidea, y la hi-
popotasemia.

La T inyertida de isquemia suele ser simétrica y profunda:

A. T invertida por isquemia B. T invertida por sobrecarga en HVI

El siguiente trazado demuestra T negativas en precordiales dere
chas en una mujer joven sana.

74 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Observe a continuación unas T negativas simétricas profundas de­
bido a isquemia subepicárdica:

V2 V3 V4 V5
La hipopotasemia puede producir ondas T planas o negativas y en
casos severos habrá ondas U.

Tam bién puede haber ondas U en el tromboembolismo pulmonar
(TEP)

El ejemplo anterior muestra el clásico patrón descrito en algunos
pacientes con TE P denominada SI - Q3 - T3, indicando la presencia de
S profunda en DI, ondas Q en DIII y T negativas en DIII. Aunque este

Capítulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 75

es un hallazgo clásico solo se aprecia cuando el em bolism o es masivo; se
calcula que se presenta tan solo en 12 % de casos.

El siguiente ejemplo se trata de un paciente con un Evento Cerebro
Vascular Agudo, en el cual se aprecian ondas T invertidas en las deri­
vaciones precordiales. El diagnóstico diferencial solo se establece con
los datos clínicos. Siempre recuerde que el ECG es una herramienta de
ayuda diagnóstica y por lo tanto siempre debe interpretarse sobre la
base de una buena historia clínica.

Onda T positiva picuda
La onda T siempre debe ser positiva en las derivaciones DI, DII y en las
precordiales izquierdas (V4, V5 y V 6). La altura norm al de la T suele
ser menor de 5 mm en las derivaciones de las extrem idades (DI, DII,
AVR etc) y m enor de 10 mm en las precordiales ( V I a V 6). Cuando los
valores son por encima de lo dicho, o cuando la T es de aspecto anor­
malmente alto, (por ejemplo de igual o m ayor tam año que la R que le
precede) se dice que son T picudas.

76 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Las ondas T picudas pueden ser normalmente vistas en las precor­
diales en algunos individuos jóvenes a lo cual se le denomina repolari­
zación precoz, debido a que además de la T picuda el ST presenta una
ligera elevación.

La enfermedad coronaria puede producir ondas T picudas, fenóme­
no denominado isquemia subendocárdica en vez de las ya descritas T
negativas simétricas de la isquemia subepicárdica.

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ai S a m a m a iaiaia iM «Banana f i

V3 V4

La hiperpotasemia también puede producir ondas T picudas:

El ejemplo anterior corresponde a una mujer de 67 años con ne-
fropatía diabética y un potasio sérico de 7,2 mEq/L. En estos casos la
elevación de la onda T com prom ete m uchas derivaciones, a diferencia de
la isquemia subendocárdica en cuyo caso la T picuda se aprecia en dos o
tres derivaciones, excepto en casos muy severos de isquemia extensa.

El siguiente cuadro resume los principales cambios de la onda T

Capítulo sets: ISQUEMIA - INFARTO 77

T Picuda

Isquemia subepicárdica Isquemia subendocárdica
Hipopotasemia Hiperpotasemia
Personas sanas (patrón juvenil de T) Personas sanas (patrón de
repolarización precoz)
Hemorragia subaracnoidea
Hipertrofia de ventrículo izquierdo Evento cerebrovascular
Miocarditis
Pericarditis
Embolismo pulmonar

C a m b io s en el segm ento ST

La elevación del ST suele indicar que hay una onda de lesión m iocárdica
como se ve en un infarto agudo en evolución. Sin embargo la pericarditis
y un aneurisma ventricular (complicación de un IM) tam bién producen
supradesnivel del ST.

ST SUPRADESNIVELADO

ST normal ST convexo hada arriba
(isoeléctrico) cóncavo hacia arriba

ST INFRADESNIVELADO

ST combado ST rectificado

78 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

En una lesión aguda suele verse un ST convexo hacia arriba.
En cambio la pericarditis aguda generalmente presenta un ST ele­
vado cóncavo hacia arriba:

Pericarditis Lesión

Cuando un paciente desarrolla ondas de lesión por un infarto agu­
do, se espera que en unas horas o pocos días desaparezca la onda de
lesión; si estas persisten al cabo de días o semanas sé debe sospechar un
aneurisma ventricular, complicación del infarto que se confirma con un
ecocardiogram a.

En personas sanas especialmente de raza negra puede haber supra­
desnivel del ST con T positivas como ya se describió anteriormente en el
patrón de repolarización juvenil.

El infradesnivel del ST se presenta en pacientes con insuficiencia
coronaria, denominada por algunos como lesión subendocárdica y suele
ser indicador de insuficiencia coronaria cuando aparece en pacientes
sometidos a prueba de esfuerzo. Es indispensable que el infradesnivel
sea > 1 mm en cualquier derivación exceptuando V 2 y Va (ver recom en­
daciones A H A más abajo).

n 1 11 111111
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i ■ ■ H■ ■ 1 ■■
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■1 ■ mm mm m ■ ■1

V4 V5 V6

Capítulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 79

Los pacientes que consumen digital pueden presentar un infrades-
nivel del ST el cual adopta un aspecto combado como se muestra en el
siguiente ejemplo:

Dubin denomina a la cubeta digitálica el mostacho de Salvador Dali,
para facilitar su reconocimiento.

Con frecuencia los conceptos de isquemia y lesión subepicárdica
y subendocárdica generan alguna confusión en los estudiantes, los si­
guientes esquemas resumen estas 4 situaciones:

La isquemia subendocárdica se caracteriza por una onda T picuda,
que generalmente inicia inmediatamente después del QRS.

80 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Isquemia subepicárdica
La isquemia subepicárdica se caracteriza por una onda T negativa
simétrica.

Lesión subendocárdica
En la lesión subendocárdica hay infradesnivel > de mm del

Lesión subepicárdica

Capitulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 81

En la lesión subepicárdica hay supradesnivel del ST.
De acuerdo a las últimas Guías de la Sociedad Am ericana de Car­
diología (2009), los cambios en el segmento ST con respecto a elevación
o infradesnivel de la línea de base (punto J) se consideran relevantes si
cumplen las condiciones que se especifican en el siguiente cuadro.

Hombres > 40 años Elevación 0,2 mV (2 mm) > 0,1 mV (1 mm)
Elevación 0,25 mV (2,5 mm)
Hombres < 40 años Elevación 0,15 mV (1,5 mm) —
Infradesnivel 0,05 mV (0,5 mm)
Mujeres >0,1 mV (1 mm)
0,1 mV (1 mm)
Hombres y mujeres
cualquier edad

La onda Q

La onda Q es la primera deflexión negativa que aparece en el complejo
QRS. Puede ser norm al o patológica según las características que se
describen a continuación.

Puede haber ondas Q normales en AVR y en V I, incluso con morfo­
logía QS.

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i i ~ JL ~ “ I i I I.

:: II ~ — - ET I ~EEEE
E EE EEE EE

El ejemplo anterior corresponde a un varón de 39 años con un ECG
normal con ondas Q con patrón de QS en AVR y V I.

En otras patologías com o la HVT, el pectus excavatum , el enfise­
ma pulmonar y cuando hay bloqueo de rama izquierda tam bién pueden
aparecer ondas Q. Otra situación donde aparecen ondas Q sin que haya
necrosis y que debemos tener en mente es la mala colocación de los
electrodos en las precordiales originando QS, lo cual es más com ún en
mujeres cuando los electrodos se colocan sobre el seno izquierdo.

82 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

: : : . •. .

•ir Note una onda Q en un
individuo joven sano. La Q
1 «|L* i:' *> •. •. .>T• mide menos de 0,4 segundos.
: iíi;

.i í n j |í i
■

Ahora bien para que estas ondas (de isquemia, de lesión o de necro­
sis) tengan implicación clínica es indispensable que aparezcan en dos
o más derivaciones y que estas derivaciones sean contiguas. Las deri­
vaciones contiguas van de V I a V 6 en ese orden en precordiales. En el
plano frontal se consideran contiguas en el siguiente orden: DI - AVL
-A V R por un lado y DII , DIII y AVF por otro. Por ejemplo DII, DIII
y AV F reflejan la cara inferior, de modo tal que una onda T invertida
simétrica en dos de estas tres derivaciones sugiere isquemia en la cara
inferior; y de igual forma una onda que aparezca por ejemplo en DII
pero no aparece en DIII ni AVF y además solo aparece por ejemplo en
V2, seguramente no tiene ninguna implicación. Lo más sencillo para
el estudiante es familiarizarse con el siguiente esquema el cual nos
muestra las caras del miocardio y su representación en las diferentes
derivaciones. Al aprenderse este esquema el estudiante puede entonces
concluir que caras presentan isquemia, lesión o necrosis de acuerdo a
las ondas vistas en el ECG.

En el siguiente esquema vemos que DII, DIII y AVF representan la
cara inferior, V I, V2 el septum, V3, V4 la cara anterior, V5 y V 6 la cara
lateral y V 6, DI, y AVL la cara lateral alta.

DII DIII A V F

Capítulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 83

De esta manera la presencia de ondas T invertidas sim étricas en
DII, DIII y AVF nos indican de una onda de Isquemia en cara inferior.
Si vemos un supradesnivel del ST en V I, V2, y V3 hablaremos de una
onda de lesión anteroseptal y así sucesivamente. Si encontram os una
onda de lesión que va de V3 a V 6 decimos que hay una lesión extensa
que comprom ete la cara lateral y la lateral alta y debem os m irar con
atención DI y AVL donde seguramente también habrá signos de lesión.
Esta representación se ha usado de manera tradicional y aunque no es
estrictamente real tiene propósitos didácticos y sirve a manera de orien­
tación. En este sentido actualmente se trata de hacer una correlación
entre los cambios del electrocardiograma con los vasos comprometidos.
Esta discusión se hace en el anexo sobre el ECG en el infarto.

INFARTO SIN CAMBIOS EN EL ST

En la era moderna se ha hecho evidente que algunos pacientes que con­
sultan a los servicios de urgencias con dolor torácico u otros síntomas
diferentes por ejemplo disnea, pueden tener lesión con infarto del mio­
cardio sin los cambios clásicos electrocardiográficos de la m anera acá
descrita. Esto se ha documentado gracias especialmente al desarrollo
de marcadores de lesión como las troponinas y otras enzimas. De esta
form a el médico no debe descartar lesión basado solamente en los ha­
llazgos del ECG. Se insiste entonces en que el trazado electrocardiográ-
fico por si solo nunca confirma ni descarta la presencia de enfermedad
coronaria. Pacientes con enfermedad coronaria importante pueden pre­
sentarse con ECG normal y de igual forma los cambios antes descritos
pueden verse en personas sanas o en pacientes con patologías diferen­
tes. A pesar de lo anterior el ECG sigue siendo herramienta de primera
mano en los servicios de urgencias desde pequeños puestos de salud en
área rural hasta clínicas de cuarto nivel en las capitales.

Ejercicio 27
Describa el siguiente hallazgo presente en V4, V5 y V 6 y ubique la carsT
comprometida.

—
V5

84 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercicio 28
A continuación observamos una elevación patológica del segmento ST
en dos pacientes distintos. Uno corresponde a lesión y el otro a una pe­
ricarditis. ¿Cuál es cual?

D urante la fase aguda de un 1AM la m ayoría de pacientes presentan
elevación del segm ento ST y en un alto porcentaje de estos pacientes se
aprecia una depresión del ST en la pared opuesta al territorio infartado
a lo cual se le ha denominado imagen en espejo.

El trazado anterior muestra una onda de lesión por un infarto agu­
do en evolución en la cara anterior y lateral. Se ve imagen en espejo en
cara inferior que no representa isquemia en esta cara.

En el ejemplo que sigue hay onda de lesión en cara inferior con ima­
gen en espejo en cara lateral alta (DI - AVL)

Capítulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 85

En el siguiente trazado se aprecia elevación del ST en cara anterior
y además complejos QS (no hay onda R), lo cual se denomina infarto
transmural es decir hay compromiso de todo el espesor del miocardio
debido a una severa enfermedad coronaria.

86 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

El siguiente esquema resume algunos cambios descritos:

C. Lesión en etapa
temprana

D. Lesión horas después; Necrosis; observe la T F. Necrosis semanas o
aparece onda de
necrosis negativa como se ve dias meses después; hay

después de un IAM" ondas Q con T positiva.

Ya en el ECG el siguiente ejemplo ilustra lo mismo que se describe
en el esquema anterior: Inicialmente un trazo normal, luego el mismo
paciente con una onda de lesión en cara inferior (supradesnivel del ST
en DII, DIII). Varios días después el ST se ha normalizado y hay ondas
de necrosis con T negativas. Finalmente varios meses después persiste
la onda Q pero las ondas T se han normalizado.

Las ondas Q pueden persistir por años pero entre 15 y 25% de pa­
cientes no tienen una onda Q 40 meses después de su IAM.

Capitulo seis: ISQUEMIA ■ INFARTO 87

Ejercicio 29
¿Que anomalía se encuentra en el siguiente trazado?

Ejercico 30
¿Cuál es su diagnóstico eleetrocardiográfico?

Ejercicio 31
¿El siguiente trazado es rico en hallazgos de problemas coronarios. Cuá
les son?

88 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

E jercicio 32
¿Cuál es su diagnóstico?

Capitulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 89

Bibliografía

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