2 รายงาน การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบหัวใจและไหลเวียน จัดทำโดย เสนอ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. พรทิพย์ อนันตกุล อาจารย์ที่ปรึกษา รายงานส่วนนี้ของวิชา การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น 2 (NS29324) ภาคเรียนที่ 2 ปีการศึกษา 2566 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏอุดรธานี นางสาวนิราวัลย์ ภักดีวุฒิ และคณะ นักศึกษาคณะพยาบาลศาสตร์ ชั้นปีที่3
3 รายงาน การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบหัวใจและไหลเวียน จัดทำโดย นางสาวนิราวัลย์ ภักดีวุฒิ รหัสนักศึกษา 64040200137 นางสาวศิริญา บุญเอก รหัสนักศึกษา 64040200138 นางสาวกนกพร ชัยภูธร รหัสนักศึกษา 64040200139 นางสาวสุชาดา หารสระคู รหัสนักศึกษา 64040200140 นางสาวนันทิชา ทักคุ้ม รหัสนักศึกษา 64040200141 นางสาววิชุดา อาษานอก รหัสนักศึกษา 64040200143 นายศุภกิตติ์ พันธุ์พรม รหัสนักศึกษา 64040200144 นางสาววิลาวัลย์ วันสี รหัสนักศึกษา 64040200145 เสนอ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. พรทิพย์ อนันตกุล อาจารย์ที่ปรึกษา รายงานส่วนนี้ของวิชา การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น 2 (NS29324) ภาคเรียนที่ 2 ปีการศึกษา 2566 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏอุดรธานี
ก คำนำ รายงานเล่มนี้ เป็นส่วนหนึ่งของวิชาการพยาบาลเด็กและวัยรุ่น 2 (NS29324) เพื่อใช้เป็นสื่อ ประกอบการเรียนและการนำเสนอเกี่ยวกับการพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบหัวใจและไหลเวียน ซึ่งจัดทำมี เนื้อหาดังนี้ การพยาบาลเด็กที่มีความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด การพยาบาลเด็กป่วยที่มีความผิดปกติของ หัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง การพยาบาลเด็กที่มีภาวะหัวใจวาย ทั้งนี้ เนื้อหาได้รวบรวมมาจากหนังสือคู่มือการเรียนหลายเล่ม คณะจัดทำหวังว่ารายงานเล่มนี้คงมี ประโยชน์เพื่อให้บุคลากรและผู้ที่สนใจได้เรียนรู้มีความเข้าใจในเนื้อหาของส่วนการศึกษานี้ให้เกิดผลตาม ความคาดหวัง หากมีข้อผิดพลาดประการใด ผู้จัดทำขอน้อมรับไว้และขออภัยมา ณ ที่นี้ คณะจัดทำ....... 27 ธันวาคม 2566
ข สารบัญ เรื่อง หน้า คำนำ ก สารบัญ ข ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลโรค/เรื่อง 1 1.การพยาบาลเด็กที่มีความผิดปกติของโรคหัวใจแต่กำเนิด 1 1.1 Ventricular Septum Defect 1 คำจำกัดความ (Definition) 1 วัตถุประสงค์ (Objective) 1 การประเมินผล (Assessment) 1 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 2 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 2 การบันทึก (Documentation) 2 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 3 1.2 Atrial septal defect (ASD) 9 คำจำกัดความ (Definition) 9 วัตถุประสงค์ (Objective) 9 การประเมินผล (Assessment) 9 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 10 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 10 การบันทึก (Documentation) 11 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 11 1.3 Patent ductus arteriosus (PDA) 10 คำจำกัดความ (Definition) 18 วัตถุประสงค์ (Objective) 18 การประเมินผล (Assessment) 18 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 18 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 20
ค การบันทึก (Documentation) 20 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 20 1.4 Tetralogy of Follot (TOF) 28 คำจำกัดความ (Definition) 28 วัตถุประสงค์ (Objective) 28 การประเมินผล (Assessment) 28 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 29 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 30 การบันทึก (Documentation) 30 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 30 1.5 Coarctation of Aorta (CoA) 39 คำจำกัดความ (Definition) 39 วัตถุประสงค์ (Objective) 39 การประเมินผล (Assessment) 40 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 40 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 40 การบันทึก (Documentation) 40 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 41 2. การพยาบาลเด็กที่มีความผิดปกติของหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง 47 2.1 Rheumatic Heart Disease 47 คำจำกัดความ (Definition) 47 วัตถุประสงค์ (Objective) 47 การประเมินผล (Assessment) 47 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 48 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 48 การบันทึก (Documentation) 48 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 49
ง 2.2 Kawasaki disease 53 คำจำกัดความ (Definition) 53 วัตถุประสงค์ (Objective) 53 การประเมินผล (Assessment) 54 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 54 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 54 การบันทึก (Documentation) 54 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 55 3. เด็กที่มีภาวะหัวใจวาย Congestive Heart Failure : CHF 64 คำจำกัดความ (Definition) 64 วัตถุประสงค์ (Objective) 64 การประเมินผล (Assessment) 64 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 65 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 65 การบันทึก (Documentation) 66 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) 66 เอกสารอ้างอิง 73
1 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล โรค/เรื่อง Ventricular Septum Defect (โรคผนังกั้นหัวใจล่างรั่ว) คำจำกัดความ (Definition) Ventricular Septum Defect มีสาเหตุมาจากการสร้างผนังกั้นหัวใจห้องล่างไม่สมบูรณ์เกิดเป็นรูรั่ว ระหว่าง Left Ventricle และ Right Ventricle เป็นความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา ในช่วงปลายสัปดาห์ ที่4จะเริ่มมีการแบ่งห้องหัวใจห้องล่างโดยเริ่มเกิดเป็นสันตรงกลางของ Ventricle เมื่อช่องหัวใจหัวใจ ขยายตัวขึ้นร่วมกับการเพิ่มจำนวนเซลล์กล้ามเนื้อ ผนังกั้นจะเพิ่มขนาดขึ้นเรื่อยๆ จนเกิดเป็นสันเว้าแบ่งหัวใจ ห้องล่างเป็นด้านขวาและด้านซ้าย ในระยะนี้หากมีสิ่งที่มาขัดขวางการเจริญของผนังกั้นดังกล่าวจะทำให้ผนัง กั้นเจริญไม่สมบูรณ์ณ์เกิดมีรูรั่วที่เรียกว่าVentricular Septum Defect ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากพันธุกรรมหรือ ความผิดปกติของมารดาในขณะตั้งครรภ์ เช่น มารดาเป็นเบาหวาน ดื่มสุรา ได้รับรังสี ยาบางชนิดหรือติดเชื้อ เป็นต้น (ระพีพล กุญชร ณ อยุธยา,2551) วัตถุประสงค์ (Objective) 1.เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 2.เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดและมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีปกติ 3.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่เพียงพอ 4.เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการติดเชื้อ 5.เพื่อให้ผู้ป่วยมีพัฒนาใกล้เคียงกับวัยหรือปกติตามวัย 6.เพื่อลดความวิตกกังวลของบิดามารดาเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยของเด็ก การประเมินผล (Assessment) 1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของกรที่ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ 2.การตรวจวัดสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ 3.ประเมินภาวะขาดสารอาหาร 4.ไม่มีอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ซึมลง 5.พัฒนาการกล้ามเนื้อมัดใหญ่ กล้ามเนื้อมัดเล็ก การช่วยเหลือต้นเองและสังคมและภาษาใกล้เคียงกับวัยหรอ ปกติตามวัย 6.บิดามารดาคลายความวิตกกังวล มีสีหน้ายิ้มแย้ม บิดามารดาให้ความร่วมมือตามแผนการรักษา
2 ข้อวินิจฉัย (Nursing Diagnosis) 1.เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากภาวะโรครั่วที่ผนังกั้นหัวใจห้องล่าง 2.ผู้ป่วยมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลงเนื่องจากการทำงานของผนังกั้นหัวใจห้องล่างปิดไม่สนิท 2.เสี่ยงต่อการเจริญเติบโตล่าช้าเนื่องจากพยาธิสภาพของหัวใจ ทำให้ร่างกายไม่สามารถรับสารอาหารได้ตาม ต้องการ 4.มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากมีความผิดปกติของร่างกายและระบบภูมิคุ้มกันยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ 5.มีโอกาสเกิดพัฒนาการล่าช้าเนื่องจากมีอาการเหนื่อยง่าย การเคลื่อนไหวร่างกาย แขน ขา จึงมีน้อย 6.บิดามารดามีความวิตกกังวลเนื่องจากอาการเจ็บป่วยของเด็ก การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 1.ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 2.ผู้ป่วยมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีปกติ 3.ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอ 4.ไม่มีอาการติดเชื้อและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มมากขึ้น 5.ผู้ป่วยมีพัผฒนาการตามวัย 6.บิดามารดาไม่มีความวิตกกังวล ให้ความร่วมมือ การบันทึก (Documentation) บันทึกการให้ข้อมูล การทำหัตถการ,อาการและอาการแสดงต่างๆ,สัญญาณชีพและภาวะแทรกซ้อนจาก โรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดไม่เขียวที่มีรูรั่วของผนังกั้นหัวใจห้องล่างVentricular Septum Defect ลงใสบันทึก ทางการพยาบาล
3 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) กิจกรรม เหตุผล ข้อ1 เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากภาวะโรครั่วที่ผนังกั้นหัวใจห้องล่าง 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะร่างกาย ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ โดยสังเกตลักษณะอาการ ทางคลินิกร่วมกับวัดสัญญาณชีพ 1.1 ดูแลเรื่องความสุขสบาย การทำความสะอาด ร่างกาย การเปลี่ยนผ้าอ้อมหลังถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ เป็นต้น 1.2 ในเด็กเล็ก ควรสนับสนุนให้บิดามารดาอยู่ ใกล้ชิด โดยการอุ้มชู กอดรัด สัมผัสบุตร และมีส่วน ร่วมในการดูแลบุตร ถ้าผู้ป่วยร้องให้ต้องรีบหา สาเหตุและปลอบโยนให้สงบโดยเร็ว ส่วนในเด็กโต ควรแนะนำให้ทำกิจกรรมที่ไม่ต้องออกแรงมาก เช่น อ่านหนังสือ เล่นเกมส์ หรือดูโทรทัศน์ 1.3 ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ไม่ให้มีเสียงดัง อากาศถ่ายเทได้สะดวกและเย็นสบาย และไม่ควรให้ มีแสงสว่างมากจนเกินไป เพื่อลดสิ่งที่มากระตุ้นให้ ผู้ป่วยตื่น ตกใจ ผวา หรือกลัว และจะช่วยส่งเสริมให้ ผู้ป่วยได้พักผ่อนได้ดีขึ้น 1.4 ดูแลผู้ป่วยให้มีระยะพักในระหว่างดูดนม/ รับประทานอาหาร ในเด็กเล็กให้ดูดนมที่ละน้อย แต่ บ่อยครั้ง โดยมีระยะพักระหว่างมื้อนั้นและควรไล่ลม ในระหว่างมื้อนมและหลังมื้อนมทุกครั้ง และควร ดูแลขนาดของรูจุกนมให้มีขนาดใหญ่พอเหมาะเพื่อที่ นมไหลได้สะดวกและเด็กดูดได้ง่ายขึ้น ส่วนในเด็กโด ให้มีช่วงพักระหว่างมื้ออาหาร ปริมาณอาหาร พอเหมาะ 1.5 ในเด็กโต ส่งเสริมให้เด็กดื่มน้ำให้เพียงพอ และ รับประทานพวกผักและผลไม้ เพื่อป้องกันอาการ 1. เพื่อลดความต้องการออกซิเจนของร่างกายลง และเพื่อติดตามอาการและดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน อย่างเพียงพอ
4 กิจกรรม เหตุผล ท้องผูก ผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องออกแรงเบ่งถ่ายอุจจาระ 2. จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง (semi-Fowler's position) โดยยกศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา 3. ดูแลให้ออกซิเจนทาง cannula หรือ mask 4. ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารอ่อนรสจืด หรือ เค็มน้อย (low sodium diet) 5. แนะนำมารดาในการประกอบและปรุงอาหารให้ บุตร ควรหลีกเลี่ยงการเติมน้ำปลา ซีอิ้ว ซอส ผง ชู รสและเกลือในอาหาร รวมทั้งหลีกเลี่ยงอาหารทะเล อาหารตากแห้ง ของหมักดอง อาหารกระป้อง ขนม กรอบแกรบ ขนมที่มีผงฟู เช่น ขนมปัง ตลอดจน อาหารและขนมที่ใส่กะทิเป็นส่วนผสม 6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาของ แพทย์ 7. บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อสังเกตอาการ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยและควรนับ ชีพจรในขณะ หลับให้เต็ม 1 นาที เพราะจะช่วยบ่งชี้ถึงความ รุนแรงของโรคได้ 8. ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และประเมินการทำงาน ของหัวใจ เช่น สีผิว ลักษณะของการหายใจว่ามี อาการเริ่มต้นของอาการหายใจลำบากหรือไม่ และ การเต้นของหัวใจ 2. เพื่อท่านี้จะทำให้กระบังลมหย่อน ช่องอกกว้าง ขึ้น ปอดจึงขยายตัวได้เต็มที่ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก มากขึ้น การแลกเปลี่ยนก๊าซของปอดจะดีขึ้น 3. เพื่อเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในกระแส เลือด ทำให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่าง เพียงพอ และควรหลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าที่คับหรือ การรัดตรึงบริเวณ ท้องและหน้าอก 4. เพื่อลดการคั่งของน้ำและโซเดียมภายในร่างกาย และลดการทำงานของหัวใจลงด้วย 5. เพราะมีปริมาณโซเดียมสูงนอกจากนี้มารดาควร บอกถึงข้อจำกัดเรื่องอาหารของผู้ป่วยในการสั่ง อาหารตามร้านอาหารด้วย 6. เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจ 7. เพื่อสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงหรือ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น 8.เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลงและความรุนแรง ของอาการหายใจลำบากที่อาจพบ
5 กิจกรรม เหตุผล ข้อ2 ผู้ป่วยมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลงเนื่องจากการทำงานของผนังกั้นหัวใจห้องล่างปิด ไม่สนิท 1.ประเมินสัญญาณชีพทุก4ชั่วโมง 2.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจ ล้มเหลว ได้แก่ อัตราการหายใจและ ชีพจรว่าปกติ กระสับกระส่าย เหนื่อยง่าย เหงื่อออก มาก ผิวหนังเย็นซีด ปัสสาวะออกน้อย บวม มีตับโต นอนราบไม่ได้ 3. ให้เด็กได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ โดยจัด สภาพแวดล้อมให้เหมาะสม และไม่ควรปล่อยให้เด็ก ร้องไห้ หรือออกแรงมาก 4. ดูแลให้อาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการ มีโปรตีน และแคลอรี่เพียงพอสำหรับการเจริญ เติบโต อาหารที่ให้เด็กรับประทานต้องเป็นอาหารที่ มีเกลือน้อยหรือเค็มน้อย 5.จำกัดปริมาณน้ำที่เข้าสู้ร่างกายเพื่อป้องกันการคั่ง ของน้ำในร่างกาย ทั้งนี้ให้สอดคล้องกับ แผนการรักษาของแพทย์ตามสภาวะของโรคหัวใจ รวมทั้งการบันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออกของเด็กป่วย (intake-output) ปริมาณปัสสาวะ ติดตามชั่ง น้ำหนักเด็กป่วยทุกวัน และบันทึก 6.ให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ 1.เพื่อประเมินสัญญาณชีพและติดตามผลผิดปกติ 2.เพื่อประเมินสภาวะของผู้ป่วยและให้การช่วยเหลือ ได้ทันท่วงที 3.เพื่อลดการทำงานของหัวใจ 4.เพื่อป้องกันภาวะน้ำเกิน เนื่องจากภกาวะน้ำเกิน จะทำให้หัวใจทำงานหนักมากขึ้น 5..เพื่อดูสมดุลน้ำและประเมินการคั่งของน้ำใน ร่างกาย 6.เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของกล้ามเนื้อ หัวใจและประเมินผลข้างเคียงของยา ข้อ3 เสี่ยงต่อการเจริญเติบโตล่าช้าเนื่องจากพยาธิสภาพของหัวใจ ทำให้ร่างกายไม่สามารถรับ สารอาหารได้ตามต้องการ 1.ประเมินภาวะขาดสารอาหาร และดูแลให้ได้รับสาร น้ำสารอาหารอย่างเพียงพอ ส่งเสริมพัฒนาการให้ เหมาะสมกับศักยภาพและความเจ็บป่วยของเด็ก 2. เด็กป่วยอาจมีความเครียดจากการถูกจำกัด กิจกรรมบนเตียงและอยู่โรงพยาบาลเป็นระยะ 1.เพื่อประเมินภาวะขาดสารอาหารและให้ได้รับ สารอาหารอย่างเพียงพอ 2.เพื่อให้เกิดความคุ้นเคยและไว้วางใจ เปิดโอกาส ให้ซักถามข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยหรือกิจกรรม
6 กิจกรรม เหตุผล เวลานาน สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย 3. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของเด็กเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่อง เปิดโอกาสให้ครอบครัวเข้ามามีส่วน ร่วมในการดูแลโดยใช้หลักการ การพยาบาลโดยใช้ เด็กป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง (patientfamily center care) การรักษาพยาบาลที่ได้รับ 3.เพื่อให้ครอบครัวได้มีส่วนร่วมในการดูแลเด็ก ข้อ4 มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากมีความผิดปกติของร่างกายและระบบภูมิคุ้มกันยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ 1.ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังให้การพยาบาลทุก ครั้ง 2.ดูแลวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมิน อาการเปลี่ยนแปลงและให้การช่วยเหลือ 3.ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique 4.ดูแลอุปกรณ์เครื่องใช้ของทารกแยกแต่ละคนเช่น ปรอท Stethoscope กระป้องน้ำเช็ดกัน 5.ดูแลทำความสะอาดร่างกายให้วันละ 2 ครั้งและ เช็ดสะดือด้วยเบต้าดีน เฝ้าระวังอาการสะดือบวม แดงหรือมีหนองและ รายงานแพทย์ทราบ 6.ประเมินการติดเชื้อในร่างกาย เช่น มีไข้ ซึมท้องอืด การเคลื่อนไหวน้อยลง ตัวเหลือง ตัวเย็น มีปัญหาเรื่องการดูดกลืน 7.จำกัดการเข้าเยี่ยมให้เยี่ยมได้เฉพาะบิดามารดาของ ทารก และให้สวมเสื้อคลุมและเปลี่ยนรองเท้าก่อน เข้าเยี่ยมทุกครั้ง ให้ทำความสะอาดมือด้วยAlcohol Waterless ก่อน อุ้มหรือสัมผัสทารก 8.อุปกรณ์ที่ใช้กับทารกทุกชนิดต้องทำความสะอาด และทำลายเชื้อตามมาตรฐานของอุปกรณ์ในแต่ละ อย่าง และดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด 9.ดูแลให้ทารกได้รับยาปฏิชีวนะตามแบบแผนการ รักษา 10.ติดตามผลการตรวจภาพรังสีทรวงอกเป็นระยะๆ และติดตามผลการเพาะเชื้อของเลือด 1.เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ 2.เพื่อบันทึกและประเมินสัญญาณชีพ 3.เพื่อป้องกันการติดเชื้อและใช้หลักการอย่าง ถูกต้อง 4.เพื่อลดการติดเชื้อติดต่อกัน 5.เพื่อสังเกตและประเมินภาวะติดเชื้อ 6.เพื่อสังเกตและประเมินภาวะติดเชื้อ 7.เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ 8.เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ 9.เพื่อรักษาตามแผนการรักษา 10.เพื่อติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
7 กิจกรรม เหตุผล ข้อ5 มีโอกาสเกิดพัฒนาการล่าช้าเนื่องจากมีอาการเหนื่อยง่าย การเคลื่อนไหวร่างกาย แขนขาจึงมีน้อย 1. ประเมินพัฒนาการของเด็ก เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐาน ในการเปรียบเทียบกับการประเมินพัฒนาการของ เด็กครั้งต่อไป 2. วางแผนการจัดกิจกรรมต่าง ๆ เพื่อส่งเสริม พัฒนาการของเด็กรวมทั้งการจัดเกมส์ และของเล่น ต่างๆ โดยให้เหมาะสมกับวัยและสภาพของเด็ก 2.1 ในเด็กเล็กอาจฝึกให้ชันคอ หรือฝึกยืนทรงตัว ในช่วงสั้นๆภายหลังที่ได้พักผ่อนแล้ว เป็นการ พัฒนาการทำงานของกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ส่วนในเด็ก โตอาจจัดให้มีโอกาสเดินเล่นในบริเวณหอผู้ป่วยใน ช่วงเวลา 2.2 ควรจัดหาของเล่นต่างๆ ที่เหมาะสำหรับวัย เช่น ของเล่นจับเขย่า และบล็อก ส่วนเด็กโต จัดอุปกรณ์ณี ให้วาดรูป เขียนเรียงความ หรือปั้นดินน้ำมัน เพื่อ ส่งเสริมการเรียนรู้และพัฒนาการของกล้ามเนื้อมัด เล็กของเด็ก 2.3 ควรพูดคุยกับเด็ก เปิดเพลงให้เด็กเล็กฟัง และ เล่นต่อภาพส่วนเด็กโตอาจส่งเสริมให้เด็กร้องเล่น ดนตรี และอ่านหนังสือเพื่อพัฒนาทักษะด้าน สติปัญญาและภาษา 2.4 ส่งเสริมให้เด็กเล็กเล่นของเล่นอยู่ใกล้กัน หรือ เด็กโตให้วาดรูป ระบายสีและเล่นเกมส์ร่วมกัน เพื่อให้มีปฏิสัมพันธ์พูดคุยในกลุ่มผู้ป่วยด้วยกัน หรือ กับเด็กอื่น ๆ ที่มาเยี่ยมที่มีสุขภาพดี เพื่อพัฒนา ทักษะด้านสังคมจากการสื่อสารกับเด็กคนอื่นๆ 3.ให้ข้อมูลแก่บิดามารดาเกี่ยวกับพัฒนาการของบุตร รวมทั้งวิธีการส่งเสริมพัฒนาการของบุตร ส่วนรายที่ ได้รับการวินิจฉัยว่ามีพัฒนาการล่าช้า ควรแนะนำเรื่อ การกระตุ้นพัฒนาการเด็กรวมทั้งการส่งผู้ป่วยปรึกษา 1. เพื่อสังเกตุและส่งเสริมหากผู้ป่วยมีพัฒนาการ ล่าช้า 2. เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหวร่างกายตาม พัฒนาการและความสามารถทางด้านร่างกาย 3.เพื่อให้ผู้ดูแลลดความวิตกกังวลอีกทั้งเพื่อส่งเสริม และกระตุ้นพัฒนาการของผู้ป่วย
8 กิจกรรม เหตุผล เพื่อรับการบริการการกระตุ้นพัฒนาการ ข้อที่6 บิดามารดามีความวิตกกังวลเนื่องจากอาการเจ็บป่วยของเด็ก 1.สร้างสัมพันธภาพกับบิดามารดา 2.อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินของ โรค อาการ สุขภาพของเด็กและการรักษาพยาบาล พร้อมเหตุผลตามความเหมาะสม 3.เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถามปัญหาต่างๆตาม ข้อสงสัยและร่วมสนทนาเพื่อเป็นการลดความวิตก กังวล 4.ให้กำลังใจและให้ความมั่นใจว่าเด็กจะได้รับการ รักษาและดูแลอย่างเต็มที่ 5.อธิบายความก้าวหน้าและอาการของเด็กเป็นระยะ ตามความจริง 1.เพื่อสร้างสัมพันธภาพระหว่างผู้ดูแลและบิดา มารดา 2.เพื่อให้บิดามารดาของเด็กสบายใจและรับรู้ความ จริงเกี่ยวกับโรคและแผนการรักษา 3.เพื่อให้บิดามารดาหายสงสัยและคลายความวิตก กังวล 4.เพื่อให้บิดามารดามีกำลังใจและมั่นในในการรักษา 5.เพื่อบรรเทาอาการวิตกกังวล
9 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล โรค Atrial septal defect (ASD) คำจำกัดความ (Definition) การเกิด ASD คือการสร้างผนัง atrium ไม่สมบูรณ์ ทำให้ผนังกั้นหัวใจห้องบนปิดไม่สนิทเกิดเป็นรูรั่ว เป็น ความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดาในช่วงการเจริญของระบบไหลเวียนโลหิตของทารก ปกติหัวใจด้านบน ของทารกจะมีรูเปิดซึ่งจะเป็นช่องทางลัดจากหัวใจห้องขวาบนไปยังหัวใจห้องซ้ายบน ที่เรียกว่า foramen ovalae เพื่อให้เลือดไม่ต้องผ่านปอด (ระหว่างอยู่ในครรภ์ เลือดจะถูกฟอกผ่านรก ซึ่งปอดจะยังไม่ทำงาน โดย เลือดจะเข้าสู่หัวใจห้องบนขวาเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายแล้วผ่านลงไปยังหัวใจห้องล่างซ้ายไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ของทารก ภายหลังทารกเกิดรูเปิดนี้จะถูกปิดภายใน 3-6 เดือนเนื่องจากความดันในหัวใจห้องขวาบนที่ลดลง จากการที่ไม่มีเลือดจาก inferior vena cava ที่รับจาก umbilical vein และ ductus venosus อีกทั้งความ ดันหลอดเลือดแดงฝอยในปอดลดลงจากการที่ถุงลมปอดทำงาน และความดันในหัวใจห้องบนซ้ายที่เพิ่มขึ้น จากการที่เลือดจากปอดไหลกลับหัวใจห้องบนซ้ายมากขึ้นจะตัน septum primum และ septum secundum แนบชิดติดกันและปิด foramen ovale หากไม่ปิดหรือปิดไม่สมบูรณ์ทำให้เกิดความผิดปกติมีรูรั่ว ระหว่างผนังกั้นห้องหัวใจด้านบนตามมา (Sachdeva, 2013: Geva. Martins, & Wald,2014) วัตถุประสงค์(Objective) 1.เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดและมีปริมาตเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีปกติ 2.เพื่อให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 3.เพื่อคงไว้ซึ่งสารน้ำและeletrolyteในร่างกายให้สมดุล 4.เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการมีเลือดข้น 5.เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการการติดเชื้อ 6.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำสารอาหารได้ตามความต้องการของร่างกาย 7.เพื่อให้ผู้ป่วยมีปฏิสัมพันธ์กับบิดามารดาอย่างต่อเนื่อง 8.เพื่อลดความวิตกกังวลของมารดาบิดา การประเมินผล(Assessment) 1.การตรวจวัดสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติตามช่วงอายุทั้งอัตราและจังหวะ 2.ไม่มีอาการแสดงของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ได้แก่ การหายใจเร็ว หายใจหอบ การใช้
10 กล้ามเนื้อเพิ่มช่วยในการหายใจเช่น อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน เป็นต้น 3.ปริมาณสารน้ำที่เข้าร่างกายเท่ากับหรือน้อยกว่าที่ออกจากร่างกายและไม่มีอาการบวม สูญเสีย อิเลคโตรไลต์ในร่างกาย 4.ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆและไม่มีอาการขาดน้ำ 5.ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ซึมลง ท้องอืด 6.ได้รับสารน้ำสารอาหารตามต้องการของร่างกายและมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ 7.บิดามารดาให้ความร่วมมือปฏิบัติตามคำแนะนำของพยาบาล มาเยี่ยมทารกอย่างสม่ำเสมอ และ ทารกสุขสบาย นอนหลับได้เป็นเวลานาน 8.บิดาและมารดามีสีหน้าสดชื่นขึ้น ข้อวินิจฉัยการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 1.ผู้ป่วยมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลงเนื่องจากการทำงานของผนังกั้นหัวใจห้องบนปิดไม่ สนิท 2.ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะเนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากภาวะโรครั่วที่ ผนังกั้นหัวใจห้องบน 3.เสี่ยงต่อการเกิดน้ำเกินเนื่องจากมีเลือดผสมคั่งในหลอดเลือดทั่วไป 4.มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะเลือดข้นมากถึงระดับอันตราย 5.มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากมีความผิดปกติของร่างกายและระบบภูมิคุ้มกันยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ 6.เสี่ยงต่อการเจริญเติบโตล่าช้าเนื่องจากพยาธิสภาพของหัวใจ ทำให้ร่างกายไม่สามารถได้รับ ออกซิเจนและสารน้ำสารอาหารได้ตามความต้องการ 7.ทารกขาดการมีปฏิสัมพันธ์กับบิดามารดาเนื่องจากถูกแยกจากมารดาเพราะต้องได้รับการรักษาใน หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดระยะวิกฤต 8.บิดามารดามีความวิตกกังวลเนื่องจากความเจ็บป่วยของบุตร การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 1.ปริมารเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีปกติ 2.เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 3.สารน้ำและeletrolyteในร่างกายให้สมดุล
11 4.ไม่มีอาการติดเชื้อและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มมากขึ้น 5.ไม่มีอาการติดเชื้อและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มมากขึ้น 6.ได้รับสารน้ำสารอาหารได้ตามความต้องการของร่างกาย 7.ทารกมีปฏิสัมพันธ์กับบิดามารดาอย่างต่อเนื่อง 8.บิดาและมารดาคลายความกังวล การบันทึก (Documentation) บันทึกการให้ข้อมูล การทำหัตถการ อาการ สัญญาณชีพ และภาวะแทรกซ้อนจากโรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดไม่มี อาการเขียวที่มีรูรั่วของผนังกั้นหัวใจห้องบน Atrial septal defect (ASD) ลงในบันทึกทางการพยาบาล ขั้นตอนการปฏิบัติ(Implementation) 1.ผู้ป่วยมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลงเนื่องจากการทำงานของผนังกั้นหัวใจห้องบนปิดไม่ สนิท กิจกรรม (Action) เหตุผล(Rationale) 1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงหรือตามความ จำเป็น 2.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจ ล้มเหลว ได้แก่ อัตราการหายใจน้อยกว่าปกติ กระสับกระส่าย เหนื่อยง่าย เหงื่ออกมาก ผิวหนังเย็น ซีด ปัสสาวะออกน้อย บวม นอนราบไม่ได้ 3.ให้ได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ โดยจัดสภาพแวดล้อม ให้เหมาะสม และไม่ควรปล่อยให้เด็กร้องไห้ หรือออก แรงมาก 4. ดูแลให้อาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการ ได้รับนม อย่างเพียงพอ 5. จำกัดปริมาณน้ำที่เข้าสู้ร่างกาย ทั้งนี้ให้สอดคล้อง กับแผนการรักษาของแพทย์ตามสภาวะของโรคหัวใจ รวมทั้งการบันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออกของเด็กป่วย 1.เพื่อประเมินสัญญาณชีพและติดตามผลผิดปกติ 2.เพื่อประเมินภาวะสุขภาพของผู้ป่วยและให้การ ช่วยเหลือได้ทันท่วงที 3.เพื่อลดการทำงานของหัวใจ 4.เพื่อป้องกันภาวะน้ำเกินเนื่องจากภาวะน้ำเกินจะ ทำให้หัวใจทำงานหนักมากขึ้น 5.เพื่อป้องกันการคั่งของน้ำในร่างกาย
12 (Intake- Ouput) ปริมาณปัสสาวะ ติดตามชั่งน้ำหนัก เด็กป่วยทุกวัน และบันทึกเพื่อดูสมดุลน้ำและประเมิน การคั่งของน้ำในร่างกาย 6. ให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์และประเมินผล ข้างเคียงของยา 6.เพื่อการักษาและเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของ กล้ามเนื้อหัวใจ 2.ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะเนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากภาวะโรครั่วที่ผนังกั้น หัวใจห้องบน กิจกรรม (Action) เหตุผล(Rationale) 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะร่างกาย ได้รับออกซิจนไม่เพียงพอ โดยการสังเกตลักษณะ อาการทางคลินิกร่วมกับการวัดสัญญาณชีพ 2.จัดสิ่งแวดล้อมให้มีความสุขสบาย จัดกิจกรรมการ พยาบาลไม่ให้รบกวนผู้ป่วยมากเกินไป 3. จัดท่านอนศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา (semi fowler's position) เนื่องจากท่านอน semi fowler's positionจะทำให้กระบังลมลดต่ำ ช่อง ทรวงอกกว้างขึ้น ปอดจึงขยายตัวได้เต็มที่ 4. ดูแลให้ได้รับปริมาณออกซิเจนอย่างเพียงพอตาม แผนของการรักษา ทำให้เนื้อเยื่อร่างกายได้รับออกชิ เจนอย่างเพียงพอ 5. กรณีผู้ป่วยมีเสมหะ ให้ช่วยทำกายภาพบำบัดทรวง อกและดูดเสมหะตามความเหมาะสม 6. ดูแลให้ได้รับยาในกลุ่มยาขับปัสสาวะตามแผนการ รักษา 7. ติดตามค่า Hct ถ้าตรวจพบว่ามีมากกว่า 65% (polycythemia) และเด็กมีอาการซึมลงหรือ ปวด ศีรษะแพทย์อาจพิจารณาทำ blood letting 8. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำสารน้ำอย่างเพียงพอ ถ้าขาด 1.เพื่อลดการใช้ออกซิเจนของร่างกายและเพื่อ ติดตามอาการอย่างให้การช่วยเหลือได้ทันทีดูแลให้ ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ 2.เพื่อไม่รบกวนผู้ป่วยมากจนเกินไป 3.เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีและเพิ่มประสิทธิภาพ ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ 4.เพื่อเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในกระแสเลือด ให้เพียงพอ 5.เพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซ 6.เพื่อช่วยลดการคั่งของน้ำในปอดทำให้ ประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซดีขึ้น 7.เพื่อลดภาวะเลือดข้น และส่งเสริมประสิทธิภาพ การไหลเวียนเลือด 8.เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
13 น้ำจะทำให้เลือดข้นหนืดขึ้นและอาจเกิดลิ่มเลือดไป ชัดขวางการไหลเวียนของเลือด 9. อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจอาการเจ็บป่วยของบุตร รวมทั้งเปิดโอกาสให้มีส่วนร่วมในการดูแลบุตร ได้แก่ ช่วยสังเกตอาการของภาวะร่างกายได้รับออกซิเจนไม่ เพียงพอ เช่น หายใจเร็ว หายใจลำบาก สีผิวคล้ำลง และช่วยดูแลให้บุตรได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ เพื่อลดการใช้ออกซิเจน 9.เพื่อส่งเสริมครอบครัวในการดูแลและเฝ้าระวัง อาการเจ็บป่วยของบุตร 3.เสี่ยงต่อการเกิดน้ำเกินเนื่องจากมีเลือดผสมคั่งในหลอดเลือดทั่วไป กิจกรรม (Action) เหตุผล(Rationale) 1.เฝ้าระวังสังเกตและบันทึกอาการบวมบริเวณเปลือก ตา แขน ขา ทุก 4 ชั่วโมง 2. ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ครบถ้วน ตามแผนการรักษาของแพทย์อย่างมีประสิทธิภาพ (ปริมาณสารน้ำ 100 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน ) 3.จดบันทึกจำนวนสารน้ำที่ได้รับและจำนวนปัสสาวะ อย่างครบถ้วนทุก 8 ชั่วโมง (I/O) 4.เฝ้าสังเกตภาวะเสียสมดุลของอิเลคโตรไลต์ได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องอืด จากภาวะโพแทสเซียม ต่ำลง หรือ ซึมลง ชัก จากภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ และชั่งน้ำหนักทุกวันในเวลาเดียวกัน 1.เพื่อประเมินความผิดปกติของร่างกาย 2.เพื่อให้ร่างกายได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ 3.เพื่อบันทึกสารน้ำเข้า-ออกภายในร่างกาย 4.เพื่อประเมินภาวะสมดุลของสารอิเลคโตรไลต์ใน ร่างกาย 4.มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะเลือดข้นมากถึงระดับอันตราย กิจกรรม (Action) เหตุผล(Rationale) 1.ดูแลให้ทารกได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอตามแบบ แผนการรักษา 2.ช่วยกุมารแพทย์ถ่ายเปลี่ยนเลือดบางส่วนอย่าง 1.เพื่อให้ร่างกายได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอและ ป้องกันภาวะเลือดข้น 2.เพื่อเป็นการช่วยเหลืออย่างถูกต้อง
14 ถูกต้องและปลอดภัย 3.สังเกตการเปลี่ยนแปลงที่อาจจะเกิดเพื่อรายงาน แพทย์ได้ทันที เช่น เกิดลิ่มเลือดอุดตัน เขียว หยุด หายใจ สั่น กระตุก บวม เกร็ดเลือดต่ำ Gangrene jaundice Hypoglycemia Hypocalcemia 4.ติดตามผลความก้าวหน้าของโรคอย่างใกล้ชิด ค่า Hct และสังเกตสีผิว 3.เพื่อบันทึกความผิดปกติของภาวะเลือดข้น 4.เพื่อติดตามผลค่าเลือด 5.มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากมีความผิดปกติของร่างกายและระบบภูมิคุ้มกันยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ กิจกรรม (Action) เหตุผล(Rationale) 1.ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังให้การพยาบาลทุก ครั้ง 2.ดูแลวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินอาการ เปลี่ยนแปลงและให้การช่วยเหลือ 3.ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique 4.ดูแลอุปกรณ์เครื่องใช้ของทารกแยกแต่ละคน เช่น ปรอท Stethoscope กระป๋องน้ำเช็ดก้น 5.ดูแลทำความสะอาดร่างกายให้วันละ 2 ครั้ง และ เช็ดสะดือด้วยเบต้าดีน เฝ้าระวังอาการสะดือบวมแดง หรือมีหนองและ รายงานแพทย์ทราบ 6.ประเมินการติดเชื้อในร่างกาย เช่น มีไข้ ซึม ท้องอืด การเคลื่อนไหวน้อยลง ตัวเหลือง ตัวเย็น มี ปัญหาเรื่องการดูดกลืน 7.จำกัดการเข้าเยี่ยมให้เยี่ยมได้เฉพาะบิดามารดาของ ทารก และให้สวมเสื้อคลุมและเปลี่ยนรองเท้าก่อนเข้า เยี่ยมทุกครั้ง ให้ทำความสะอาดมือด้วย Alcohol Waterless ก่อน อุ้มหรือสัมผัสทารก 8.อุปกรณ์ที่ใช้กับทารกทุกชนิดต้องทำความสะอาด และทำลายเชื้อตามมาตรฐานของอุปกรณ์ในแต่ละ 1.เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ 2.เพื่อบันทึกและประเมินสัญญาณชีพ 3.เพื่อป้องกันการติดเชื้อและใช้หลักการอย่างถูกต้อง 4.เพื่อลดการติดเชื้อติดต่อกัน 5.เพื่อสังเกตและประเมินภาวะติดเชื้อ 6.เพื่อสังเกตและประเมินภาวะติดเชื้อ 7.เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ 8.เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ
15 อย่าง และดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด 9.ดูแลให้ทารกได้รับยาปฏิชีวนะตามแบบแผนการ รักษา 10.ติดตามผลการตรวจภาพรังสีทรวงอกเป็นระยะ ๆ และติดตามผลการเพาะเชื้อของเลือด 9.เพื่อรักษาตามแผนการรักษา 10.เพื่อติดตามผลทางห้องปฎิบัติการ 6.เสี่ยงต่อการเจริญเติบโตล่าช้าเนื่องจากพยาธิสภาพของหัวใจ ทำให้ร่างกายไม่สามารถได้รับออกซิเจน และสารน้ำสารอาหารได้ตามความต้องการ กิจกรรม (Action) เหตุผล(Rationale) 1.ประเมินภาวะขาดสารอาหาร ความพร่องทาง พัฒนาการและดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารอย่าง เพียงพอ ส่งเสริมพัฒนาการให้เหมาะสมกับศักยภาพ และความเจ็บป่วยของเด็ก 2. เด็กป่วยอาจมีความเครียดจากการถูกจำกัด กิจกรรมบนเตียงและอยู่โรงพยาบาลเป็นระยะ เวลานาน สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย 3. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของเด็กเป็นระยะ ๆ อย่างต่อเนื่อง เปิดโอกาสให้ครอบครัวเข้ามามีส่วน ร่วมในการดูแลโดยใช้หลักการ การพยาบาลโดยใช้ เด็กป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง (patientfamily center care) 1.เพื่อประเมินภาวะขาดสารอาหารและให้ได้รับ สารอาหารอย่างเพียงพอ 2.เพื่อให้เกิดความคุ้นเคยและไว้วางใจ เปิดโอกาสให้ ซักถามข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยหรือกิจกรรมการ รักษาพยาบาลที่ได้รับ 3.เพื่อให้ครอบครัวได้มีส่วนร่วมในการดูแลเด็ก 7.ทารกขาดการมีปฏิสัมพันธ์กับบิดามารดาเนื่องจากถูกแยกจากมารดาเพราะต้องได้รับการรักษาในหอ ผู้ป่วยทารกแรกเกิดระยะวิกฤต กิจกรรม (Action) เหตุผล(Rationale) 1.อธิบายให้บิดามารดาทราบถึงเหตุผลที่ต้องแยก ทารกมาเพื่อสังเกตอาการแนวทางให้การดูแลรักษา เป็นระยะ ตลอดจนอาการของทารกเพื่อให้บิดา มารดาคลายความวิตกกังวลก่อน 1.เพื่อให้บิดามารดาทราบถึงการดูแล
16 2.เปิดโอกาสให้บิดามารดาได้สร้างสัมพันธภาพกับ บุตร โดยการสัมผัสจับต้อง การสบตา การพูดคุย หรือการได้อุ้มเพื่อเป็นการกระตุ้นพัฒนาการ ตลอดจนการได้เปลี่ยนผ้าอ้อมให้ หรือการเช็ดตัวให้ 3.สนับสนุนให้มารดาได้เลี้ยงบุตรด้วยนมตนเองโดย นัดเวลาให้มารดามาให้นมตามเวลา ในกรณีที่ทารก ยังดูดนมเองไม่ได้ ให้มารดา บีบนมใส่ขวดไว้ให้ทารก 4.สนับสนุนให้บิดามารดาได้เยี่ยมทารกอย่าง สม่ำเสมอและอำนวยความสะดวกในการเยี่ยมและ ยืดหยุ่นเวลาเยี่ยมตามความเหมาะสม 5.ต้องสังเกตปฏิกิริยาตอบโต้ของทารกเสมอว่ามี ปัญหาหรือพอใจ เช่นเมื่อทารกร้องไห้สังเกตดูว่า เกิดจากความหิว ความเจ็บปวดหรือความไม่สุข สบายจากการเปื้อนอุจจาระ ปัสสาวะ เป็นต้น และ ให้การพยาบาลด้วยความรวดเร็วนุ่มนวลทุกครั้ง 2.เพื่อลดภาวะการถูกแยกจากของเด็ก 3.เพื่อให้ทารกได้คุ้นชินกับมารดาของตน 4.เพื่อส่งเสริมปฏิสัมพันธ์ของบิดามารดาและทารก 5.เพื่อช่วยแก้ปัญหาให้แก่ทารกให้เกิดความพึงพอใจ 8.บิดามารดามีความวิตกกังวลเนื่องจากความเจ็บป่วยของบุตร กิจกรรม (Action) เหตุผล(Rationale) 1.ให้การต้อนรับด้วยท่าทีที่เป็นมิตร พร้อมจะให้ความ ช่วยเหลือและเปิดโอกาสให้ซักถาม เกี่ยวกับอาการ เจ็บป่วยของบุตร พร้อมจัดให้ได้พูดคุยกับกุมารแพทย์ ที่ทำการรักษา ถึงอาการที่เป็นและแนวทางการรักษา พร้อมลงชื่อในเอกสาร 2.ให้ข้อมูลแก่บิดามารดาถึงอาการเจ็บป่วยของบุตร ด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย แผนการดูแลรักษาและ เครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์ต่าง ๆ ที่ใช้กับทารก รวมทั้งการพยาบาลที่สำคัญที่จำเป็นต้องให้ในช่วงนั้น ๆ เช่น การใส่เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวก ต่อเนื่องทางจมูก การใส่สายยางทางปาก การงด 1.เพื่อเปิดโอกาสให้บิดามารดาถามถึงข้อสงสัยและ บอกแนวทางการรักษา 2.เพื่อให้บิดามารดาทราบถึงแผนการรักษาของ แพทย์
17 นม การเจาะเลือด หรือการให้สารน้ำทางหลอดเลือด ดำ 3.แจ้งอาการของทารกให้บิดามารดาทราบเป็นระยะ ๆ ทุกครั้งที่เข้าเยี่ยมทารก 4.ประเมินความวิตกกังวลและท่าทีต่าง ๆที่แสดงออก ของบิดามารดาและครอบครัวต่อความเจ็บป่วยของ ทารกและการต้องอยู่โรงพยาบาลนาน 5.ให้กำลังใจและสนับสนุนส่งเสริมให้บิดามารดามี ส่วนร่วมในการดูแลบุตร เช่น การเปลี่ยนผ้าอ้อม การเช็ดตัว การป้อนนม 6.ให้สุขศึกษาตามแบบฟอร์มแบบแผนการจำหน่าย และ ให้มารดาบีบนมมาไว้ให้บุตรในระยะแรกที่ให้ ทางสายยาง และป้อนและเมื่อแพทย์อนุญาตให้ดูด นมมารดาได้ สอนวิธีการให้นมบุตร ท่าอุ้มที่ถูกต้อง และคอยดูแลช่วยเหลือเมื่อมีปัญหา 3.เพื่อลดความวิตกกังวลของบิดามารดา 4.เพื่อเปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกต่าง ๆ รวมทั้ง ยอมรับท่าทีและปฏิกิริยาที่ตอบสนองต่อความเครียด นั้น 5.เพื่อทำให้บิดามารดารู้สึกว่าได้ทำบทบาทของ ตนเองอย่างมีคุณค่า 6.เพื่อเป็นการสอนสุขศึกษาให้บิดามารดาเพื่อดูแล ทารกเมื่อมีปัญหา
18 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล โรค Patent ductus arteriosus (PDA) คำจำกัดความ (Definition) Patent ductus arteriosus หมายถึง โรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดไม่เขียวที่มีเลือดไปปอดมาก ซึ่งมีความ ผิดปกติ คือ หลอดเลือด ductus arteriosus ยังเปิดอยู่ภายหลังเด็กเกิด ทำให้เกิดการติดต่อระหว่างหลอด เลือดแดงพัลโมนารี และหลอดเลือดเอออร์ต้าส่วนที่จะไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่าง (descending aorta) โดยทั่วไปหลอดเลือด ductus arteriosus จะฝ่อแข็งกลายเป็นพังผืด (ligament) ทำให้เกิดการปิดของหลอด เลือด ductus arteriosus ภายหลังเด็กเกิดได้ 1-4 สัปดาห์ แต่อาจจะมีปัจจัยบางประการที่ทำให้หลอดเลือด ductus arterio-sus ยังคงเปิดอยู่ พบได้ประมาณร้อยละ 15 ของโรคหัวใจแต่กำเนิดทั้งหมด ข้อวินิจฉัย (Nursing Diagnosis) ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 เนื้อเยื่อของร่างกายมีโอกาสได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจาก ประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 ผู้ป่วยอาจมีอาการเป็นลมหมดสติ เนื่องจากสมองได้รับออกซิเจน ไม่เพียงพอ จากการที่มีเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ปอด เนื่องจากมีเลือดไปปอดมาก ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4 ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ เนื่องจากมีความผิดปกติ ของหัวใจและหลอดเลือดที่ทำให้มีการไหลลัดของเลือด ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 5 บิดามารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความผิดปกติของหัวใจและ หลอดเลือดตั้งแต่กำเนิดของบุตร วัตถุประสงค์ (Objective) 1. เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 2. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะหมดสติ 3. ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อที่ปอด 4. ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ 5. บิดามารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดตั้งแต่กำเนิดของบุตร ลดลง
19 การประเมินผล (Assessment) ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 ไม่มีอาการและอาการแสดงของการที่ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ซึ่ง สามารถประเมินจาก 1. ไม่มีอาการหายใจลำบาก ได้แก่ ไม่มีหายใจตื้นสั้น ไม่มีปีกจมูกบาน ไม่ออกแรงในการหายใจ คือไม่ มีหน้าอกบุ๋ม หรือไม่มีการหดรั้งของกล้ามเนื้ออื่นๆ เพื่อช่วยในการหายใจ เช่น ที่บริเวณ suprasternal notch, intercostal space และ subcostal region 2.ลักษณะการหายใจปกติ อัตราการหายใจอยู่ในช่วงปกติตามวัย 3. หัวใจเต้นแรงและสม่ำเสมอ อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในช่วงปกติตามวัย 4. เด็กแข็งแรง ดูดนม/รับประทานอาหารได้ปริมาณเพียงพอ เด็กพักผ่อนได้ ไม่มีอาการเขียว 5. ผู้ป่วยบอกว่าหายใจเหนื่อยน้อยลง ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 1. ผู้ป่วยไม่มีอาการติดเชื้อที่ปอด เช่น มีไข้ มีน้ำมูกไหล ไอ มีเสมหะ เจ็บคอ คอแดง หอบ 2. อุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วยอยู่ในช่วงปกติ = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส ชีพจรและการหายใจอยู่ใน เกณฑ์ปกติ และฟังเสียงการหายใจไม่พบ crepitation 3. ผลการเพาะเชื้อจากลำคอ และเลือด ไม่พบเชื้อ (ถ้ามี) 4. ภาพรังสีทรวงอกปกติ ไม่พบ pulmonary infitration ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ เช่น มีไข้ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย น้ำหนักด หัวใจเต้นเร็ว 2. อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในช่วงปกติตามวัย ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4 1. บิดามารดาบอก/ อธิบายเกี่ยวกับโรค/ ความเจ็บป่วยของบุตรได้ 2. บิดามารดามีปฏิสัมพันธ์กับบุตรอย่างใกล้ชิด เช่น อุ้มชู กอดรัด ปลอบโยนบุตร และพูดคุยกับบุตร 3. บิดามารดาแสดงสีหน้าสดชื่นขึ้น
20 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) การบันทึก (Documentation) กิจกรรม เหตุผล ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 เนื้อเยื่อของร่างกายมีโอกาสได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจาก ประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง 1. ดูแลไม่ให้เด็กร้องให้ และให้ได้พักผ่อนอย่างเต็มที่ 1.1 ดูแลเรื่องความสุขสบาย การทำความสะอาด ร่างกาย การเปลี่ยนผ้าอ้อมหลังถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ เป็นต้น 1.2 ในเด็กเล็ก ควรสนับสนุนให้บิดามารดาอยู่ ใกล้ชิด โดยการอุ้มซู กอดรัด สัมผัสบุตร และมีส่วน ร่วมในการดูแลบุตร ถ้าผู้ป่วยร้องให้ต้องรีบหา สาเหตุและปลอบโยนให้สงบโดยเร็ว ส่วนในเด็กโต ควรแนะนำให้ทำกิจกรรมที่ไม่ต้องออกแรงมาก เช่น อ่านหนังสือ เล่นเกมส์ หรือดูโทรทัศน์ 1.3 ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ไม่ให้มีเสียงดัง อากาศถ่ายเทได้สะดวกและเย็นสบาย และไม่ควรให้ มีแสงสว่างมากจนเกินไป เพื่อลดสิ่งที่มากระตุ้นให้ ผู้ป่วยตื่น ตกใจ ผวา หรือกลัว และจะช่วยส่งเสริมให้ ผู้ป่วยได้พักผ่อนได้ดีขึ้น 1.4 ดูแลผู้ป่วยให้มีระยะพักในระหว่างดูดนม/ รับประทานอาหาร ในเด็กเล็กให้ดูดนมที่ละน้อย แต่ บ่อยครั้ง โดยมีระยะพักระหว่างมื้อนม และควรไล่ ลมในระหว่างมื้อนมและหลังมื้อนมทุกครั้ง และควร ดูแลขนาดของรูจุกนมให้มีขนาดใหญ่พอเหมาะ เพื่อที่นมไหลได้สะดวกและเด็กดูดได้ง่ายขึ้น ส่วนใน เด็กโดให้มีช่วงพักระหว่างมื้ออาหาร ปริมาณอาหาร พอเหมาะ 1. เพื่อลดความต้องการออกซิเจนของร่างกายลง และควรให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและรวดเร็ว
21 กิจกรรม เหตุผล 1.5 ในเด็กโต ส่งเสริมให้เด็กดื่มน้ำให้เพียงพอ และ รับประทานพวกผักและผลไม้ เพื่อป้องกันอาการ ท้องผูก ผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องออกแรงเบ่งถ่ายอุจจาระ 2. จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง (semi-Fowler's position) โดยยกศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา 3. ดูแลให้ออกซิเจนทาง cannula หรือ mask 4. ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารอ่อนรสจืด หรือ เค็มน้อย (low sodium diet) 5. แนะนำมารดาในการประกอบและปรุงอาหารให้ บุตร ควรหลีกเลี่ยงการเติมน้ำปลา ซีอิ้ว ซ๊อส ผง ชู รสและเกลือในอาหาร รวมทั้งหลีกเลี่ยงอาหารทะเล อาหารตากแห้ง ของหมักดอง อาหารกระป๋อง ขนม กรอบแกรบ ขนมที่มีผงฟู เช่น ขนมปัง ตลอดจน อาหารและขนมที่ใส่กะทิเป็นส่วนผสม 6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Indomethacin ตาม แผนการรักษา 7. ระวังอาการข้างเคียงของยา เช่น วียนศีรษะ ปวด ศีรษะ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ท้องเสีย ง่วงซึม รู้สึกเหนื่อยหรือเครียด และมีเสียงดังอยู่ในหู 8. บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตอาการ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย และควรนับชีพจรในขณะ หลับให้เต็ม 1 นาที เพราะจะช่วยบ่งชี้ถึงความรุนแรง ของโรคได้ 2. เพื่อท่านี้จะทำให้กระบังลมหย่อน ช่องอกกว้าง ขึ้น ปอดจึงขยายตัวได้เต็มที่ ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก มากขึ้น การแลกเปลี่ยนก๊าซของปอดจะดีขึ้น 3. เพื่อเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในกระแส เลือด ทำให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่าง เพียงพอ และควรหลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าที่คับหรือ การรัดตรึงบริเวณ ท้องและหน้าอก 4. เพื่อลดการคั่งของน้ำและโซเดียมภายในร่างกาย และลดการทำงานของหัวใจลงด้วย 5. เพราะมีปริมาณโซเดียมสูงนอกจากนี้มารดาควร บอกถึงข้อจำกัดเรื่องอาหารของผู้ป่วยในการสั่ง อาหารตามร้านอาหารด้วย 6. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยา Indomethacin ตาม แผนการรักษา 7. เพื่อเฝ้าระวังอาการข้างเคียงของยา 8. เพื่อประเมินการทำงานของหัวใจ เช่น สีผิว ลักษณะของการหายใจว่ามีอาการเริ่มต้นของอาการ หายใจลำบากหรือไม่ และการเต้นของหัวใจ
22 กิจกรรม เหตุผล 9. ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และประเมินการทำงาน ของหัวใจ เช่น สีผิว ลักษณะของการหายใจว่ามี อาการเริ่มต้นของอาการหายใจลำบากหรือไม่ และ การเต้นของหัวใจ 10. เตรียมผู้ป่วยในการเจาะ arterial blood gas และการถ่ายภาพรังสีทรวงอก 11. ประเมินการสะสมน้ำในร่างกายของผู้ป่วย ถ้ามี ภาวะนี้อาจทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น ส่งผลให้ เนื้อเยื่อของร่างกายมีโอกาสได้รับออกซิเจนไม่ เพียงพอ ดังนี้ 11.1 ชั่งน้ำหนักตัวของผู้ป่วยทุกวัน และควรชั่งใน เวลาเดียวกัน เช่นก่อนอาหารเช้า การชั่งน้ำหนักควร ใช้เครื่องชั่งเดียวกัน เพื่อจะสามารถประเมินการคั่ง ของน้ำในร่างกายผู้ป่วยได้ตั้งแต่แรกเริ่ม ในรายที่มี น้ำหนักขึ้นมากผิดปกติอาจมีการสะสมของน้ำใน ร่างกายมากขึ้น 11.2 ติดตามและบันทึกปริมาณน้ำดื่มและปัสสาวะ ในรอบ 24 ชั่วโมง เพื่อทราบการเปลี่ยนแปลง ของสมดุลน้ำในร่างกาย ถ้าพบว่ามีการคั่งของน้ำใน ร่างกาย อาจแสดงว่าภาวะหัวใจวายรุนแรงขึ้น ใน บางรายอาจจำกัดน้ำตามแผนการรักษา 11.3 ติดตามการคลำดูขนาดของตับทุกวันเพื่อ ประเมินภาวะหัวใจวาย 12. ติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การ ถ่ายภาพรังสีทรวงอก เป็นต้น 9. เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลงและความรุนแรง ของอาการหายใจลำบากที่อาจพบ 10. เพื่อการเจาะ arterial blood gas และการ ถ่ายภาพรังสีทรวงอก 11. เพื่อลดปริมาณการไหลเวียนของเลือดที่อาจทำ ให้เกิดการคังของนำในร่างกาย 12. เพื่อติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การ ถ่ายภาพรังสีทรวงอก
23 กิจกรรม เหตุผล ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ปอด เนื่องจากมีเลือดไปปอดมาก 1. แนะนำให้ผู้ป่วยและบิดามารดาเห็นความสำคัญ ของการรักษาความสะอาดของปากฟันเพื่อ ป้องกัน การติดค้างของเศษอาหารในปาก 2. ดูแลรักษาความสะอาดของปากฟันของผู้ป่วยทุก มื้อหลังอาหาร ตื่นนอน และก่อนนอน ในเด็กเล็ก แนะนำให้มารดาช่วยทำความสะอาดปากฟันแก่ ผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเวลาหลังอาหาร หรือ หลังมื้อนมโดยใช้สำลีหรือผ้ากอช ชุบน้ำเกลือหรือน้ำ กลั่นเช็ดทำความสะอาดให้ ในเด็กโตแนะนำให้แปรง ฟันหลังดื่นนอนหลังมื้ออาหาร และก่อนนอน 3. ดูแลให้ผู้ป่วยมีสุขวิทยาส่วนบุคคลที่ดี เช่น พักผ่อนให้เพียงพอ การรับประทานอาหารครบ 5 หมู่ที่มีจำนวนแคลอรีเพียงพอ การรักษาความ สะอาดร่างกาย 4. ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด และมีอากาศถ่ายเท สะดวก 5. ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา เช่น แอมปิ ซิลลิน หรือเอมอกซิซิลลิน 6. ดูแลให้ยาละลายเสมหะตามแผนการรักษา จะ ช่วยให้เสมหะอ่อนตัวลงทำให้ไอออกได้ง่าย ทางเดิน หายใจโล่งขึ้น 7. ดูแลให้ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา เช่น Ventolin expectorant จะช่วยให้เสมหะเหลวข อ่อนตัว ถูกขับออกได้ง่าย ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง ขึ้น (ศรีสมบูรณ์ มุสิกสุคนธ์, 2543) 1. เพื่อจะช่วยลดการสะสมของแหล่งเชื้อโรคในช่อง ปากที่อาจก่อให้เกิดการ คิดเชื้อที่ปอดได้ง่าย 2. เพื่อดูแลรักษาความสะอาดของปากฟันของผู้ป่วย ทุกมื้อหลังอาหาร 3. เพื่อป้องกันการติดเชื้อในร่างกาย 4. เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรคในสิ่งแวดล้อมและ ลดปริมาณของเชื้อโรคที่มีอยู่ในอากาศลง เพราะอาจ ลุกลามไปในระบบหายใจได้ 5. เพราะจะช่วยฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้ทั้งกรัมบวกและ กรัมลบ ที่ทำให้เกิดการติดเชื่อที่ปอด 6. เพื่อดูแลให้ยาละลายเสมหะตามแผนการรักษา 7. เพื่อดูแลให้ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา
24 กิจกรรม เหตุผล 8. สังเกตและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อ สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย และฟังเสียง การหายใจว่า มีเสียง secretion sound หรือ crepitation ลดลงหรือมากขึ้น 9. แนะนำมารดาให้เช็ดตัวลดไข้แก่ผู้ป่วย จะทำให้ ช่วยลดอุณหภูมิของร่างกายลง ผู้ป่วยรู้สึกสุบสบาย ขึ้น ทำให้พักผ่อนได้มากขึ้น 10. สังเกตและบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆ เช่น มีไข้มีน้ำมูกไหล ไอ เจ็บคอ คอแดง หอบ 11. ติดตามผลการเพาะเชื้อจากลำคอและเลือด และ จำนวนเม็ดเลือดขาว โดยเฉพาะนิวโตรฟิล ซึ่งจะ มี จำนวนมากกว่าปกติ เมื่อติดเชื้อแบคทีเรีย 12. ติดตามผลของภาพรังสีทรวงอกเป็นระยะๆ เพื่อ ประเมินว่า pulmonary infitration ลดลง หรือ หมดไป 8. เพื่อสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย และฟัง เสียงการหายใจว่า มีเสียง secretion sound หรือ crepitation ลดลงหรือมากขึ้น 9. เพื่อช่วยลดอุณหภูมิของร่างกายลง ผู้ป่วยรู้สึกสุข สบายขึ้น ทำให้พักผ่อนได้มากขึ้น 10. เพื่อสังเกตและบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆ เช่น มีไข้มีน้ำมูกไหล ไอ เจ็บคอ คอแดง หอบ 11. เพื่อติดตามผลการเพาะเชื้อจากลำคอและเลือด และจำนวนเม็ดเลือดขาว โดยเฉพาะนิวโตรฟิล 12. เพื่อประเมินว่า pulmonary infitration ลดลง หรือหมดไป ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ เนื่องจากมีความผิดปกติ ของหัวใจและหลอดเลือดที่ทำให้มีการไหลลัดของเลือด 1. แนะนำให้ผู้ป่วยและบิดามารดาเห็นความสำคัญ ของการดูแลสุขวิทยาของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เช่น รักษาความสะอาดร่างกาย การทำความสะอาดปาก ฟัน และพักผ่อนให้เพียงพอ และสาเหตุต่างๆ ที่อาจ ทำให้เกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจด้วย ซึ่งจะช่วยให้ บิดามารดาเข้าใจ และส่งเสริมผู้ป่วยให้ความร่วมมือ ในการป้องกันโรคนี้มากขึ้น 2. ดูแลรักษาความสะอาดของปากพันของผู้ป่วย โดยให้ผู้ป่วยแปรงฟันทุกมื้อหลังอาหาร ตื่นนอน และ ก่อนนอน และให้บ้วนปากด้วยน้ำเกลือตามทุก 1. เพื่อช่วยให้บิดามารดาเข้าใจ และส่งเสริมผู้ป่วยให้ ความร่วมมือในการป้องกันโรคนี้มากขึ้น 2. เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อในช่องปาก ส่วนในเด็ก เล็กหลังมื้อนมแนะนำให้มารดาช่วยทำความสะอาด ปากฟันด้วยผ้ากอซชุบน้ำเกลือหรือผ้าสะอาดกับน้ำ
25 กิจกรรม เหตุผล ครั้ง ทั้งนี้เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อในช่องปาก (ศรี สมบูรณ์ มุสิก สุคนธ์, 2543) ส่วนในเด็กเล็กหลังมื้อ นมแนะนำให้มารดาช่วยทำความสะอาดปากฟันด้วย ผ้ากอซชุบน้ำเกลือหรือผ้าสะอาดกับน้ำต้มสุก 3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะก่อนการรับ หัตถการที่พบบ่อย เช่น การทำฟัน ได้แก่ การขูดหิน ปูนการถอนฟัน โดยปัจจุบันนิยมให้เอมอกซิชิลลิน รับประทานเป็นเวลา 1 ชั่วโมงก่อนส่งไปทำฟัน ระดับยาในกระแสเลือดจะสูงพอที่จะฆ่าเชื้อโรคที่ อาจลุกลามจากแผลในช่องปากได้ 4. แนะนำให้บิดามารดาตรวจสุขภาพฟันเด็กว่ามีฟัน ผุหรือไม่ และควรพาบุตรไปพบทันดแพทย์ทุก 6 เดือน ในรายที่ต้องทำฟัน เช่น ขูดหินปูน ถอนฟัน ควรแจ้งให้ทราบทุกครั้งว่าเด็กเป็นโรคหัวใจ เพื่อจะ ได้ให้ยาปฏิชีวนะให้เด็กก่อนทำฟัน 5. ในรายที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการตรวจรักษา หรือการผ่าตัด ควรให้คำแนะนำแก่บิดามารดา เกี่ยวกับความสำคัญของการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการ ตรวจรักษา การผ่าดัด ทั้งนี้เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ เบื่อบุหัวใจอักเสบ 6. บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อทราบอาการ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย โดยเฉพาะอุณหภูมิร้างกาย อาจสูงกว่าปกติ หรือหัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ 7. สังเกตและติดตามประเมินอาการแสดงของภาวะ เยื่อบุหัวใจอักเสบ เช่น มีไข้ต่ำเป็นเวลาหลายวันโดย ไม่ทราบสาเหตุ อ่อนเพลีย เมื่ออาหาร น้ำหนักลด หรืออาการแสดง เช่น อุณหภูมิร่างกายมากกว่า ต้มสุก 3. เพื่อฆ่าเชื้อโรคที่อาจลุกลามจากแผลในช่องปาก ได้ 4. เพื่อจะได้ให้ยาปฏิชีวนะให้เด็กก่อนทำฟัน 5. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเบื่อบุหัวใจอักเสบ 6. เพื่อบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อทราบ อาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย โดยเฉพาะอุณหภูมิ ร้างกายอาจสูงกว่าปกติ หรือหัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ 7. เพื่อสังเกตและติดตามประเมินอาการแสดงของ ภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบ
26 กิจกรรม เหตุผล 37.5 องศาเซลเซียส หัวใจเต้นเร็ว ได้เสียง murmur ที่ผิดไปจากเดิม ถ้าพบอาการและอาการแสดง ดังกล่าวให้รีบรายงานแพทย์ และควรแนะนำให้บิดา มารดาทราบถึงอาการแสดงด้วย ถ้าพบให้รีบพาบุตร มาพบแพทย์ 8. ติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจว่ามีการ เปลี่ยนแปลงอย่างไร และการตรวจด้วยคลื่นเสียงละ ท้อนหัวใจความถี่สูง 8. เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยมีคุ่ม (vegetation) ตาม ส่วนต่าง ๆ ของเยื่อบุหัวใจ หรือลิ้นหัวใจหรือไม่ ซึ่ง มักเกิดจากเยื่อบุหัวใจถูกทำลายและมีไฟบรินและ เกล็ดเลือดมาเกาะรวมตัวกัน จนเกิดเป็นตุ่ม ดังกล่าว มักพบในโรคหัวใจที่มีเลือดไหลลัดระหว่าง ห้องหัวใจ เยื่อบุผนังหัวใจจึงถูกเลือดพุ่งมาชน ทำให้ ถูกทำลายและบางลง และเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4 บิดามารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความผิดปกติของหัวใจและ หลอดเลือดตั้งแต่กำเนิดของบุตร 1. อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจเกี่ยวกับความผิดปกติ ของหัวใจและหลอดเลือดตั้งแต่กำเนิดของบุตรโดย ใช้รูปภาพ และตอบคำถามที่บิดามารดาอาจมี ใน กรณีที่ความเจ็บป่วยของเด็กอาจเกี่ยวข้องกับปัจจัย ทาง พันธุกรรม พยาบาลควรให้ข้อมูลแก่บิดามารดา และสอบถามความรู้สึก กิจกรรมดังกล่าวจะช่วยลด ความวิตก กังวลของบิดามารดา ให้เข้าใจเกี่ยวกับ โรคหัวใจ และบิดามารดาบางคู่อาจมีคำถาม เกี่ยวข้องกับทางพันธุกรรม 2. ให้ข้อมูลแก่บิดามารดาเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของ บุตร การดำเนินของโรค และแผนการรักษาพอ สังเขปโดยให้สอดคล้องกับคำอธิบายของแพทย์ โดย ให้เป็นระยะๆ จะช่วยให้บิดามารดาได้ติดตามอาการ 1. เพื่อช่วยลดความวิตก กังวลของบิดามารดา ให้ เข้าใจเกี่ยวกับโรคหัวใจ และบิดามารดาบางคู่อาจมี คำถามเกี่ยวข้องกับทางพันธุกรรม 2. เพื่อช่วยให้บิดามารดาได้ติดตามอาการ เปลี่ยนแปลงของบุตร และลดความวิตกกังวล เกี่ยวกับความเจ็บป่วยของบุตรลง
27 กิจกรรม เหตุผล เปลี่ยนแปลงของบุตร และลดความวิตกกังวล เกี่ยวกับความเจ็บป่วยของบุตรลง 3. สนับสนุนให้บิดามารดาอุ้มชู และกอดรัดบุตรให้ บ่อยเท่าที่จะทำได้ จะช่วยส่งเสริมสัมพันธภาพที่ ระหว่างบิดามารดาและบุตร ก่อให้เกิดความรู้สึก ปลอดภัย และลดความวิตกกังวลของบิดามารดาลง 3. เพื่อช่วยส่งเสริมสัมพันธภาพที่ระหว่างบิดามารดา และบุตร ก่อให้เกิดความรู้สึกปลอดภัย และลดความ วิตกกังวลของบิดามารดาลง
28 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล โรค Tetralogy of Follot (TOF) คำจำกัดความ Tetralogy of Fallot หมายถึง โรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดเขียวที่มีเลือดไปปอดน้อย ซึ่งประกอบด้วยความ ผิดปกติภายในหัวใจ 4 อย่าง ดังนี้ 1. มีการตีบหรือการอุดกั้นของทางออกของเวนตริเคิลขวา ซึ่งอาจมีการตีบที่ลิ้นพัลโมนารี (pulmonic stenosis) หรือการหดเกร็งของเนื้อเยื่อ infundibulum บริเวณใต้ลิ้นพัลโมนารี (infundibular stenosis) 2. ผนังระหว่างเวนตริเคิลมีรูรั่ว (VSD) ขนาดใหญ่ 3. ตำแหน่งของลิ้นเอออร์ติคเลื่อนไปทางด้านขวา (overriding aorta หรือ dextroposition of the aorta) 4. การหนาตัวของเวนตริเคิลขวา (right ventricular hypertrophy) TOF พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาโรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดเขียวประมาณร้อยละ 10 ของโรคหัวใจแต่กำเนิด ทั้งหมด (พรทิพย์ศิริบูรณ์พิพัฒนา, 2565) วัตถุประสงค์(Objective) 1. ผู้ป่วยปลอดภัย เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 2. ผู้ป่วยไม่มีการอุดตันของหลอดเลือดฝอยในร่างกาย 3. ผู้ป่วยปลอดภัยจากการมีฝีในสมอง 4. ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia) ภายหลังหยุดใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม 5. ผู้ป่วยและญาติหรือผู้ปกครองคลายความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด เกณฑ์การประเมินผล (Assessment) 1. ขณะรอผ่าตัดไม่เกิดภาวะขาดออกซิเจน SpO2 95% 2. อาการเขียวไม่เพิ่มขึ้นจากเดิม 3. สัญญาณชีพปกติ คือ ความดัน โลหิต 104-110/65-68 มิลลิเมตรปรอท อัตราการเต้นของ หัวใจ 90-160 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20-30 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการหายใจเร็ว หายใจหอบลึก และ อาการชักเกร็ง 4. สีผิวบริเวณมือเท้า และแขนขาไม่คล้ำขึ้น ผิวหนังไม่เย็นหรือไม่มีอาการปวดหรือชาตามแขนขา หรือไม่ มีแรง 5. ไม่มีอาการมึนงง สับสน วิงเวียนศีรษะ
29 6. ชีพจรตามแขนและขา แรงปกติ เท่ากันทั้งสองข้าง 7. ฟังปอดได้เสียงปกติทั้งสองข้าง และไม่มีเสียงปอดเบาลง หรือไม่ได้ยินเสียงหายใจเข้า-ออก ในส่วนใด ของปอด ซึ่งอาจบ่งชี้ว่ามีการอุดตันของหลอดเลือดฝอยที่ปอด 8. ผู้ป่วยไม่มีอาการของการติดเชื้อในร่างกาย เช่น ไข้ต่ำๆ หรือมีไข้โดยไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งมักพบในเด็กเล็ก มากกว่าเด็กโต บางรายมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ซึม ประมาณ 1-2 สัปดาห์ 9. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ได้แก่ ปวดศีรษะมาก อาเจียน เห็น ภาพซ้อน บางรายอาจจะซึมลง อัตราการหายใจและชีพจรช้าลงหรือไม่สม่ำเสมอ รูม่านตาขยาย มี ความดัน เลือดสูงขึ้น บางรายอาจเสียชีวิตได้ 10. ไม่มีอาการและอาการแสดงของระบบประสาท ซึ่งขึ้นกับตำแหน่งฝีในสมอง เช่น เกิดที่ cerebral emisphere อาจมีอาการชัก หรือเกิดที่ frontal lobe อาจจะมีอาการอัมพาตครึ่งซีก 11. ภาพรังสีทรวงอก อาจพบการแยกของรอยประสานกะโหลกศีรษะ 9. อุณหภูมิของร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติระหว่าง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส 10. ไม่มีอาการตัวเย็น ปลายมือ ปลายเท้าเย็นหรือมีสีคล้ำ 11. ประเมินการแสดงพฤติกรรมการตอบสนองของผู้ป่วยเมื่อแรกรับก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยจะแสดงอาการหน้า นิ่วคิ้วขมวด กระสับกระส่าย ไม่พูดโต้ตอบ ถอนหายใจ นิ่งเฉยไม่สบตา มือเท้าเย็น พูดมาก เสียงสั่น มือสั่น ถามคำถามช้ำๆ หรือร้องไห้ เป็นต้น 12. ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ เช่น ความดันปกติสูงกว่าค่าความดันของผู้ป่วย อัตราการ เต้นของหัวใจ ชีพจรเพิ่มมากขึ้น และหายใจเร็วขึ้น 13. การประเมินการถ่ายปัสสาวะโดยผู้ป่วยจะปัสสาวะบ่อยขึ้น 14. ประเมินระดับความรู้สึกตัว (level of consciousness) ทั้งนี้ผู้ป่วยและญาติหรือผู้ปกครองได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัด ยินยอมเข้ารับการผ่าตัด และร่วมมือ เข้ารับการรักษา ผู้ป่วยและญาติหรือผู้ปกครองคลายความกังวล และมีสีหน้าแจ่มใสขึ้น ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 1. ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากมีหลอดเลือดไปปอดตีบ 2. ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดการอุดตันของหลอดเลือดฝอยในร่างกายได้ เช่น หลอดเลือดฝอยที่ปอด แขนขา โดยเฉพาะในหลอดเลือดฝอยที่สมองเนื่องจากมีภาวะเลือดข้น 3. ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดฝีในสมองได้เนื่องจากมีความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด ทำให้เลือดบางส่วน ไม่ได้ส่งไปฟอกที่ปอด 4. ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia) ภายหลังหยุดใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม 5. ผู้ป่วยและญาติหรือผู้ปกครองวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด
30 การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 1. ผู้ป่วยปลอดภัย ได้รับออกซิเจนเพียงพอ 2. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และได้รับการป้องกันภาวะขาดเลือดอย่างเพียงพอ 3. ผู้ป่วยไม่เกิด/ปลอดภัยจากการมีฝีในสมอง 4. อุณหภูมิผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ 5. ผู้ป่วยและญาติคลายความวิตกกังวลจากการผ่าตัด การบันทึก (Documentation) บันทึกออกซิเจน SpO2 ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ บันทึกอาการเขียว บันทึกสัญญาณชีพ บันทึกอุณหภูมิร่างกาย บันทึกอาการและอาการเเสดงของผู้ป่วย ประเมินระดับความรู้สึกตัว ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากมี หลอดเลือดไปปอดตีบ ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา อย่างเพียงพอ ขณะนอนรอผ่าตัด และขณะ เคลื่อนย้ายไปห้องผ่าตัด 2. ติดตามค่า SpO2 เป็นระยะทุก 15 นาที เพื่อ ประเมินภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน 3. เฝ้าระวังและติดตาม ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เช่น บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตอาการ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย และควรนับชีพจรใน ขณะ หลับให้เต็ม 1 นาที เพราะจะช่วยบ่งชี้ถึงความรุนแรง ของโรคได้ สังเกตและบันทึกอาการผิดปกติจากสี หน้า อาการแสดง ริมฝีปากซีด เขียว กระสับกระส่าย และจากคำบอกเล่าของญาติเมื่อพบอาการผิดปกติ 4. ดูแล ให้ญาติหรือผู้ปกครองเข้ามาเฝ้าในห้องรอ ผ่าตัด เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยร้องไห้ ซึ่งเป็นสาเหตุ ของการเกิด hypoxic spell 1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา 2. เพื่อประเมินภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน 3. เพื่อเฝ้าระวังติดตามและบันทึกอาการผิดปกติ 4. เพื่อป้องกันการเกิด hypoxic spell
31 กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 5. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นทางอารมณ์ที่จะก่อให้เกิด ความเครียดและความตื่นเต้น 6. จำกัดกิจกรรมต่างๆ ของผู้ป่วย และดูแลให้ผู้ป่วย ได้พักผ่อนอย่างเต็มที่ เพื่อลดความต้องการ ออกซิเจนของร่างกายลง และควรให้การพยาบาล อย่างนุ่มนวลและรวดเร็ว โดย 6.1 ดูแลเรื่องความสุขสบาย การทำความสะอาด ร่างกาย การเปลี่ยนผ้าอ้อมหลังถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ เป็นต้น 6.2 ในเด็กเล็ก ควรสนับสนุนให้บิดามารดาอยู่ ใกล้ชิด โดยการอุ้มชู กอดรัด สัมผัสบุตร และมีส่วน ร่วมในการดูแลบุตร ถ้าผู้ป่วยร้องไห้ต้องรีบหาสาเหตุ และปลอบโยนให้สงบโดยเร็ว ส่วนในเด็กโต ควร แนะนำให้ทำกิจกรรมที่ไม่ต้องออกแรงมาก เช่น อ่าน หนังสือ เล่นเกมส์ หรือดูโทรทัศน์ 6.3 ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ไม่ให้มีเสียงดัง อากาศถ่ายเทได้สะดวกและเย็นสบาย และไม่ควรให้ มีแสงสว่างมากจนเกินไป เพื่อลดสิ่งที่มากระตุ้นให้ ผู้ป่วยตื่น ตกใจ ผวา หรือกลัว และจะช่วยส่งเสริมให้ ผู้ป่วยได้พักผ่อนได้ดีขึ้น 6.4 ดูแลผู้ป่วยให้มีระยะพักในระหว่างดูดนม/ รับประทานอาหาร ในเด็กเล็กให้ดูดนมที่ละน้อย แต่ บ่อยครั้ง โดยมีระยะพักระหว่างมื้อนม และควรไล่ ลมในระหว่างมื้อนมและหลังมื้อนมทุกครั้ง และควร ดูแลขนาดของรูจุกนมให้มีขนาดใหญ่พอเหมาะเพื่อที่ นมไหลได้สะดวกและเด็กดูดได้ง่ายขึ้น ส่วนในเด็กโต ให้มีช่วงพักระหว่างมื้ออาหาร ปริมาณอาหาร พอเหมาะ 6.5 ในเด็กโต ส่งเสริมให้เด็กดื่มน้ำให้เพียงพอ และ รับประทานพวกผักและผลไม้ เพื่อป้องกันอาการ ท้องผูก ผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องออกแรงเบ่งถ่ายอุจจาระ 5. เพื่อหลีกเลี่ยงสิ่งที่มากระตุ้น 6. เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเต็มที่ และลดความ ต้องการ ออกซิเจนของร่างกายลง 6.1 เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบาย 6.2 เพื่อให้บิดามารดาเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแล บุตร 6.3 เพื่อลดสิ่งที่มากระตุ้นให้ผู้ป่วยตื่น ตกใจ ผวา หรือกลัว 6.4 เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับนมอย่างเพียงพอ 6.5 เพื่อป้องกันอาการท้องผูก
32 กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 7. จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง (semi-Fowler's position) โดยยกศีรษะสูงประมาณ ท่านี้จะทำให้ กระบังลมหย่อน ช่องอกกว้างขึ้น ปอดจึงขยายตัวได้ เต็มที่ ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกมากขึ้น การแลกเปลี่ยน ก๊าซของปอดจะดีขึ้น 8. ดูแลให้ออกซิเจนทาง cannula หรือ mask เพื่อ เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในกระแสเลือด ทำ ให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ และควรหลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าที่คับหรือการรัดตรึง บริเวณ ท้องและหน้าอก 9. ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารอ่อนรสจืด หรือ เค็มน้อย (low sodium diet) เพื่อลดการคั่งของน้ำ และโซเดียมภายในร่างกาย และลดการทำงานของ หัวใจลงด้วย 10. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาจำพวกดิจิตาลิสตามแผน การรักษา เช่น lanoxin วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เข้าและก่อนนอน เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงาน ของหัวใจ (ปราณี ทูไพเราะ, 2548; ศรีสมบูรณ์ มุสิก สุคนธ์, 2543) 11. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอดเลือดตาม แผนการรักษา เช่น hydralazine (apresoline) ออก ฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงเป็นส่วนใหญ่ จึงลด แรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย หัวใจบีบตัว ได้ดีขึ้นและส่ง เลือดออกไปเลี้ยงร่างกายต่อนาทีได้ เพิ่มขึ้น และควรบันทึกความดันเลือดทุก 4 ชั่วโมง เพราะอาจมีภาวะความ ดันเลือดต่ำได้ (ปราณี ทู ไพเราะ, 2548) 12. ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และประเมินการทำงาน ของหัวใจ เช่น สีผิว ลักษณะของการหายใจว่ามี อาการเริ่มต้นของอาการหายใจลำบากหรือไม่ และ การเต้นของหัวใจ 7.เพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างมี ประสิทธิภาพ 8. เพื่อให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่าง เพียงพอ 9. เพื่อลดการคั่งของน้ำ และโซเดียมภายใน ร่างกาย 10. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาของ แพทย์ 11. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาของ แพทย์ 12. เพื่อประเมินการทำงานของหัวใจ
33 กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 13. เตรียมผู้ป่วยในการเจาะ arterial blood gas และการถ่ายภาพรังสีทรวงอก เพื่อติดตามอาการ เปลี่ยนแปลงและความรุนแรงของอาการหายใจ ลำบากที่อาจพบรุนแรง 14. ประเมินการสะสมน้ำในร่างกายของผู้ป่วย ถ้ามี ภาวะนี้อาจทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น ส่งผลให้ เนื้อเยื่อของร่างกายมีโอกาสได้รับออกซิเจนไม่ เพียงพอ ดังนี้ (Speer, 1999) 14.1 ชั่งน้ำหนักตัวของผู้ป่วยทุกวัน และควรชั่งใน เวลาเดียวกัน เช่นก่อนอาหารเช้า การชั่งน้ำ หนักควร ใช้เครื่องชั่งเดียวกัน เพื่อจะสามารถประเมินการคั่ง ของน้ำในร่างกายผู้ป่วยได้ตั้งแต่แรกเริ่ม ในรายที่มี น้ำหนักขึ้นมากผิดปกติอาจมีการสะสมของน้ำใน ร่างกายมากขึ้น 14.2 ติดตามและบันทึกปริมาณน้ำดื่มและปัสสาวะ ในรอบ 24 ชั่วโมง เพื่อทราบการเปลี่ยนแปลงของ สมดุลน้ำในร่างกาย ถ้าพบว่ามีการคั่งของน้ำใน ร่างกาย อาจแสดงว่าภาวะหัวใจวายรุนแรงขึ้น ใน บางราย อาจจำกัดน้ำตามแผนการรักษา เพื่อลด ปริมาณการไหลเวียนของเลือดที่อาจทำให้เกิดการคั่ง ของน้ำในร่างกาย 13. เพื่อติดตามอาการ เปลี่ยนแปลงและความ รุนแรงของอาการหายใจลำบากที่อาจพบรุนแรง 14. เพื่อประเมินการสะสมน้ำในร่างกายของผู้ป่วย 14.1 เพื่อจะสามารถประเมินการคั่งของน้ำใน ร่างกาย 14.2 เพื่อทราบการเปลี่ยนแปลง ของสมดุลน้ำใน ร่างกาย
34 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2 ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดการอุดตันของหลอดเลือดฝอยในร่างกายได้ เช่น หลอด เลือดฝอยที่ปอด แขนขาโดยเฉพาะในหลอดเลือดฝอยที่สมองเนื่องจากมีภาวะเลือดข้น ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 1. ช่วยเปลี่ยนท่าและพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างน้อย ทุก 2 ชั่วโมง เพื่อให้การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น และ แนะนำผู้ป่วยให้เปลี่ยนอิริยาบถ ไม่ควรอยู่ในท่าใด ท่าหนึ่งนานจนเกินไป เพราะทำให้การไหลเวียนของ เลือดไปเลี้ยงร่างกายในอวัยวะต่างๆ ไม่ดีเท่าที่ควร 2. ดูแลให้ผู้ป่วยดื่มน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อป้องกัน ภาวะขาดน้ำ ซึ่งจะทำให้เลือดข้นหรือหนืดขึ้น และ ไหลช้า ซึ่งอาจแข็งตัวจับเป็นลิ่มเลือดได้ (Novak & Broom, 1999) และอาจไปอุดกั้นการไหลของเลือด ในหลอดเลือดฝอย บางรายอาจเกิด cerebral ischemia และมักพบในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 2 ปี (จารุพิมพ์ สูงสว่าง 2540) การส่งเสริมให้ผู้ป่วย ดื่ม น้ำ โดยอาจจะให้จิบน้ำหรือดื่มน้ำครั้งละปริมาณไม่ มาก เช่น ประมาณครึ่งแก้วเป็นช่วงๆ ในระหว่างวัน น้ำที่ให้ดื่มอาจจะเป็นน้ำเปล่า น้ำผลไม้ หรือ เครื่องดื่มชนิดต่างๆ ก็ได้ เพื่อกระตุ้นให้เด็กอยากดื่ม น้ำมากขึ้น 3. บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อทราบอาการ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย โดยเฉพาะตรวจสอบ ความ แรงของชีพจรตามแขนและขา ว่าเท่ากันทั้งสองข้าง หรือไม่ 4. สังเกตและบันทึกจำนวนน้ำดื่มและจำนวน ปัสสาวะในแต่ละวันเพื่อช่วยประเมินภาวะขาดน้ำ 5. ติดตามฟังเสียงปอดเป็นระยะๆ ถ้าเสียงปอดเบา ลงหรือไม่ได้ยิน อาจบ่งชี้ว่ามีการอุดตันของหลอด เลือดฝอยที่ปอด 6.สังเกตอาการผิดปกติเช่น บริเวณแขนขาเย็น สีผิว คล้ำขึ้น มีอาการปวดหรือชาและไม่มีแรง บางราย 1. เพื่อให้การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น 2. เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ 3. เพื่อติดตามสัญญาณชีพ 4. เพื่อช่วยประเมินภาวะขาดน้ำ 5. เพื่อเฝ้าระวังอุดตันของหลอดเลือดฝอยที่ปอด 6. เพื่อสังเกตอาการผิดปกติ
35 กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) อาจมีอาการมึนงง สับสน วิงเวียนศีรษะ อาจบ่งชี้ว่า มีการอุดตันของหลอดเลือดฝอยที่แขน ขา และที่ สมองได้ ทั้งนี้เพื่อรายงาแพทย์และให้การช่วยเหลือ ผู้ป่วยอย่างทันท่วงที ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 3 ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดฝีในสมองได้เนื่องจากมีความผิดปกติของหัวใจและ หลอดเลือด ทำให้เลือดบางส่วนไม่ได้ส่งไปฟอกที่ปอด ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 1. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย เช่น มีไข้ต่ำๆ โดยไม่ทราบสาเหตุ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ซึม ลง ทั้งนี้เพื่อรายงานแพทย์และให้ความช่วยเหลืออย่าง ทันท่วงที 2. บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อทราบอาการ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย โดยเฉพาะอุณหภูมิ ร่างกาย อาจสูงกว่าปกติ หรือหัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ บางราย อัตราหายใจและชีพจรช้าลง หรือไม่สม่ำเสมอ มี ความดันเลือดสูงขึ้น 3. ในรายที่สงสัยว่าเกิดเป็นฝีในสมอง ควรประเมิน ทางระบบประสาทของผู้ป่วย เช่น ปวดศีรษะมาก อาเจียน เห็นภาพซ้อน สังเกตระดับความรู้สึก รวมทั้งอาการที่รุนแรงมากขึ้น เช่น ชัก หรืออาการ อัมพาตครึ่งซีก และติดตามการเปลี่ยนแปลงของ ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 4. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ 4.1 ผลการเจาะเลือด จำนวนเม็ดขาวมักจะสูงขึ้น 4.2 ผลการเจาะหลัง มักพบจำนวนเซลล์ในน้ำไขสัน หลังน้อยกว่า 500 เซลล์/ลูกบาศก์ มิลลิเมตร ส่วน ใหญ่เป็นชนิดลิมโฟซัยท์และมีโปรตีนสูง 4.3 ผลภาพรังสีทรวงอก อาจพบการแยกของรอย ประสานกะโหลกศีรษะ 1. เพื่อสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย 2. เพื่อติดตามสัญญาณชีพ 3. ติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 4. เพื่อติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
36 กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 5. ดูแลให้ยารักษา ประคับประคอง เช่น ให้ยาลดไข้ 6. ในหวายที่เป็นฝีในสมองดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามใน การกันชักแก่ผู้ป่วยเด็ก กับ chloramphenical หรือ penicillin กับ metronidazole เพื่อฆ่าเชื้อโรคที่ เป็นสาเหตุ 7.ให้คำแนะนำผู้ป่วยเเละบิดามารดาเกี่ยวกับการ ป้องกันการติดเชื้อที่ผิวหนัง เช่น มีบาดแผล การเกา ผิวหนัง 5. เพื่อให้ได้รับยาตามแผนการรักษา 6. เพื่อฆ่าเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุ 7.เพื่อให้ทราบคำแนะนำป้องกันการติดเชื้อที่ ผิวหนัง ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 4 ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia) ภายหลังหยุด ใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 1. ดูแลปรับระดับของอุณหภูมิในห้องผ่าตัด ให้อยู่ ในช่วงระหว่าง 22-25 องศาเซลเซียส หรือปิด เครื่องปรับอากาศชั่วคราว ภายหลังหยุดการใช้เครื่อง หัวใจและปอดเทียม 2. ดูแลป้องกันการสูญเสียความร้อนของผู้ป่วยแบบ passive rewarming ด้วยการไม่เปิดเผยร่างกาย ของผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น 3. ดูแลป้องกันการสูญเสียความร้อนของผู้ป่วยแบบ active rewarming ด้วยการใช้เครื่องเป่าลมร้อนทั่ว บริเวณร่างกายผู้ป่วย ใช้ผ้านุ่มหรือ webril พันรอบ แขน ขาผู้ป่วย 4. หลังจากขั้นตอนการปลดคีมหนีบหลอดเลือดแดง ใหญ่ (off aortic clamps) พยาบาลเตรียมสารน้ำ 0.9%NSS อุ่นเพื่อใช้ในระหว่างการผ่าตัด 5. ตรวจสอบความพร้อมใช้ของที่นอนปรับอุณหภูมิ ร้อนเย็น (hypo-hyper blanket) ร่วมกับใช้ผ้าห่ม ไฟฟ้า (bair hugger) และผ้าห่มอุ่นเพื่อให้ความ อบอุ่นแก่ร่างกายผู้ป่วย 1. เพื่อปรับระดับอุณหภูมิ 2. เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนของผู้ป่วย 3. เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนของผู้ป่วย 4. เพื่อให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา 5. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับอุณภูมิที่เหมาะสม
37 กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 6. ดูแลติดตามค่าอุณหภูมิจากจอมอนิเตอร์ตลอด การผ่าตัด 6. เพื่อติดตามค่าอุณหภูมิจากจอมอนิเตอร์ตลอด การผ่าตัด ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 5 ผู้ป่วยและญาติหรือผู้ปกครองวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติหรือ ผู้ปกครอง ให้เกิดความไว้วางใจ โดยแนะนำตัวเอง เพื่อประเมินระดับการรับรู้ ความวิตกกังวล / ความเครียด / ความกลัวของผู้ป่วยและ ญาติหรือผู้ปกครอง เพื่อวางแผนให้การพยาบาลได้ อย่างถูกต้อง 2. พูดคุยสนทนากับผู้ป่วยและญาติหรือผู้ปกครอง เปีดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติหรือผู้ปกครอง ซักถาม ปัญหา และความกับข้องใจ ตอบปัญหาข้อซักถาม ด้วยความเต็มใจตามความเหมาะสม พูดคุย ปลอบโยนให้กำลังใจโดยใช้คำพูดที่เข้าใจง่าย รับฟัง ปัญหาด้วยท่าทีเต็มใจ 3. ใช้เทคนิค ท่าทางตลอดจนคำพูด และการ แสดงออกที่นุ่มนวลให้เหมาะสมกับเพศและ วัยของผู้ป่วย 4. ทบทวนความรู้เกี่ยวกับโรค อาการของผู้ป่วย พร้อมเหตุผลความจำเป็นในการผ่าตัด ระยะเวลาที่ ใช้ในการผ่าตัดตามความเหมาะสม ตลอดจนอธิบาย สภาพห้องผ่าตัด และสภาพของผู้ป่วยทั้งก่อนและ หลังผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติหรือผู้ปกครอง เกิด ความมั่นใจในการผ่าตัด 5. อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติหรือผู้ปกครอง ได้ทราบ ว่าขณะผ่าตัดผู้ป่วยจะได้รับการดูแลจากแพทย์และ พยาบาลอย่างใกล้ชิดและจะได้รับการให้ยาระงับ ความรู้สึกซึ่งจะไม่รู้สึกเจ็บตลอดระยะเวลาการผ่าตัด 1. เพื่อให้ผู้ป่วยเเละญาติคลายความวิตกกังวล 2. เพื่อเปิดโอกาสให้ผูป่วและะญาติซักถามปัญหา 3. เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติไว้วางใจ 4. เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติเกิดความมั่นใจในการ ผ่าตัด 5. เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติได้ทราบข้อมูลขณะผ่าตัด
38 กิจกรรม(Action) เหตุผล(Rationale) 6. อนุญาตให้ผู้ปกครองไปส่งเด็กเข้าห้องผ่าตัด และ อยู่เป็นเพื่อนกันจนกระทั่งเด็กหลับเพื่อลดความวิตก กังวลของเด็ก ในการอยู่ห่างผู้ปกครอง 6. เพื่อลดความวิตกกังวลของเด็ก
39 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล โรค/เรื่อง Coarctation of Aorta คำจำกัดความ (Definition) Coarctation of aorta หมายถึง โรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดไม่เขียวที่มีการคอดหรือการตีบแคบที่หลอด เลือดเอออร์ต้าตรงบริเวณหลอดเลือด ductus arteriosus มาเชื่อมกับหลอดเลือดเอออร์ต้า ทำให้เลือดไหล จากหลอดเลือดเอออร์ต้าไปเลี้ยงร่างกายส่วนบน และลงสู่ส่วนที่ไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างได้ไม่สะดวก จึงพบว่า ความดันโลหิตของแขนสูงกว่าขา พบประมาณร้อยละ 5.8 ของเด็กอายุ 1-4 ปีที่เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิดหมด (ดวงมณี เลาหประสิทธิพร, 2540; พรเทพ เลิศทรัพย์เจริญ และ วิโรจน์ สืบหลินวงศ์,2539) ข้อวินิจฉัยการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 1.เนื้อเยื่อของร่างกายมีโอกาศได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง 2.มีโอกาสเป็นลมหมดสติ เนื่องจากสมองได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอจากการที่มีเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ 3.มีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ เนื่องจากมีความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดที่ทำให้มีการไหลลัด ของเลือด 4.เสี่ยงต่อการเจริญเติบโตที่ไม่สมวัย เนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อย 5.มีโอกาสเกิดพัฒนาการล่าช้า เนื่องจากมีอาการเหนื่อยง่าย การเคลื่อนไหวร่างกาย แขนขา จึงมีน้อย 6.บิดามารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดตั้งแต่กำเนิดของบุตร วัตถุประสงค์ (Objective)เพื่อให้ 1.เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 2.ไม่เกิดภาวะหมดสติ 3.ไม่เกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ 4.มีการเจริญเติบโตใกล้เคียงกับเกณฑ์ และได้รับสารอาหารเพียงพอ 5.มีพัฒนาการใกล้เคียงกับวัย หรือปกติตามวัย 6.ลดความวิตกกังวลของบิดามารดา
40 การประเมินผล (Assessment) 1.ไม่มีอาการหายใจลำบาก ลักษณะการหายใจปกติ อัตราการหายใจอยู่ในช่วงปกติตามวัย 2.ชีพจรเต้นแรงปกติและมีอัตราปกติความดันเลือดปกติ 3.ไม่มีอาการติดเชื้อที่ปอด เช่น มีไข้ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย น้ำหนักลด หัวใจเต้นแรง 4.มีน้ำหนักและส่วนสูงใกล้เคียงกับเกณฑ์ปกติตามวัย 5.พัฒนาการกล้ามเนื้อมัดใหญ่ กล้ามเนื้อมัดเล็ก การช่วยเหลือตนเองและสังคม และภาษาใกล้เคียงกับวัย หรือปกติตามวัย 6.บิดารมารดาอธิบายเกี่ยวกับโรค ความเจ็บป่วยของบุตรได้ การวางแผนการพยาบาลและผลลัพธ์ (Outcome Identification and Planning) 1. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะพร่องออกซิเจน 2. ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิดอันตรายจากการเกิดภาวะแทรกซ้อน 3. ผู้ป่วยและญาติคลายความวิตกกังวล การบันทึก (Documentation) บันทึกข้อมูลเกี่ยวกับอาการ สัญญาณชีพ การทำหัตถการ การให้สารน้ำและยา ลักษณะและปริมาณ ของปัสสาวะและอาการผิดปกติต่างๆลงในบันทึกการพยาบาล
41 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Implementation) ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 1 เนื้อเยื่อของร่างกายมีโอกาศได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากพยาธิสภาพของ หลอดเลือด aorta กิจกรรม (Action) เหตุผล (Rationale) 1. จำกัดกิจกรรมต่าง ๆ ของผู้ป่วย และดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน อย่างเต็มที่ เพื่อลดความต้องการออกซิเจนของร่างกายลง และ ควรให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและรวดเร็ว โดย 1.1 ดูแลเรื่องความสุขสบาย การทำความสะอาดร่างกาย การ เปลี่ยนผ้าอ้อมหลังถ่ายอุจจาระปัสสาวะ เป็นต้น 1.2 ในเด็กเล็ก ควรสนับสนุนให้บิดามารดาอยู่ใกล้ชิด โดยการ อุ้มชู กอดรัด สัมผัสบุตร และมีส่วนร่วมในการดูแลบุตร ถ้าผู้ป่วย ร้องไห้ต้องรีบหาสาเหตุและปลอบโยนให้สงบโดยเร็ว ส่วนใน เด็กโต ควรแนะนำให้ทำกิจกรรมที่ไม่ต้องออกแรงมาก เช่น อ่าน หนังสือ เล่นเกมส์ หรือดูโทรทัศน์ 2. จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง (semi-Fowler's position) โดยยกศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศาท่านี้จะทำให้กระบังลม หย่อน ช่องอกกว้างขึ้น ปอดจึงขยายตัวได้เต็มที่ ผู้ป่วยหายใจได้ สะดวกมากขึ้น การแลกเปลี่ยนก๊าซของปอดจะดีขึ้น 3.ดูแลให้ออกซิเจนทาง cannula หรือ mask เพื่อเพิ่มความ เข้มข้นของออกซิเจนในกระแสเลือด ทำให้เนื้อเยื่อของร่างกาย ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ และควรหลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าที่ คับหรือการรัดตรึงบริเวณท้องและหน้าอก 4.ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารอ่อนรสจืด หรือเค็มน้อย (ow sodium diet) เพื่อลดการดั่งของน้ำและโซเดียมภายในร่างกาย และลดการทำงานของหัวใจลงด้วย 5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาจำพวกดิจิตาลิสตามแผนการรักษา เช่น Ianoxin วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้าและก่อนนอน เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจ (ปราณี หู้ไพเราะ, 2548; ศรี เพื่อลดการใช้ o2 และส่งเสริมให้ ผู้ป่วยน1อนหลับพักผ่อนอย่าง เพียงพอ 2.เพื่อเกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่าง มีประสิทธิภาพ 3.เพื่อส่งเสริมการเพิ่มขึ้นของ ออกซิเจนในเลือด และร่างกาย ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 4.ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้น จากของเหลวคั่งในร่างกาย 5.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนาร รักษาของแพทย์
42 สมบูรณ์ มุสิกสุคนธ์,2543) 6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา เช่น hydralazine (apresoline) ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงเป็น ส่วนใหญ่ จึงลดแรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย หัวใจบีบ ตัวได้ดีขึ้นและส่งเลือดออกไปเลี้ยงร่างกายต่อนาทีได้เพิ่มขึ้น และ ควรบันทึกความดันเลือดทุก 4 ชั่วโมง เพราะอาจมีภาวะความ ดันเลือดต่ำได้ (ปราณี ทูไพเราะ, 2548) 7. บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตอากาเปลี่ยนแปลง ของผู้ป่วย และควรนับชีพจรในขณะหลับให้เต็ม 1 นาที เพราะ จะช่วยบ่งชี้ถึงความรุนแรงของโรคได้ 6.เพื่อส่งเสริมให้เลือดไป1เลี้ยง อวัยวะส่วนปลายได้ดีขึ้น 7.เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง ของผู้ป่วย ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 2 เสี่ยงต่อการเป็นลมหมดสติ เนื่องจากการส่งเลือดไปยังส่วนต่างๆได้ไม่มี ประสิทธิภาพ กิจกรรม (Action) เหตุผล (Rationale) 1.สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เช่น ภาวะ รู้สติ การทรงตัว ดวามดึงตัวของกล้ามเนื้อ อาการอ่อนเพลีย อาการเหนื่อยง่ายและอาการเจ็บหน้าอก ในขณะที่มีกิจกรรมหรือ ภายหลังกิจกรรมหรือการออกกำลังกายแขนขาแบบเบาๆ 2. แนะนำผู้ป่วยให้จำกัดกิจกรรมที่ต้องออกแรง หรือการออก กำลังกายที่มากเกินไป หรือการเล่นกีฬาที่มีการแข่งขัน ควรให้ทำ กิจกรรมและออกกำลังกายที่เบาๆ ถ้ารู้สึกเหนื่อยให้รีบหยุดพัก ทันที 3.ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเป็นลม ให้การดูแล ดังนี้ 3.1 จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายราบ และยกปลายเท้าให้สูงกว่าระดับ หัวใจ เพื่อให้เลือดไหลกลับเข้าสู่ขึ้น สมองจึงรับเลือดไปเลี้ยง เพิ่มขึ้น 3.2 ปลดเสื้อผ้าให้หลวมเพื่อให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่ และทำ หน้าที่แลกเปลี่ยนก๊าซ 1 . เ พ ื ่ อ ป ้ อ ง ก ั น ก า ร กิ ด ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ 2.เพื่อส่ง1เสริมกิจกรรมที่เหมาะสม แก่ผู่วย 3.เพื่อส่งเสริมใหผูป1่ปอดภัยจาก อันตรายจากอุบัติเหตุ
43 3.3 สังเกตและบันทึกชีพจร และความดันเลือดเป็นระยะๆ 3.4 ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัว จับผู้ป่วยนอนตะแคงหน้าไป ด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อป้องกันการสำลัก ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 3 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดหัวใจ เนื่องจากมีความผิดปกติ หลอดเลือดที่อาจทำให้เกิดอัตรายร้ายแรง กิจกรรม (Action) เหตุผล (Rationale) 1.แนะนำให้ผู้ป่วยและบิดามารดาเห็นความสำคัญของการดูแล สุขวิทยาของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอการทำความสะอาดร่างกาย และพักผ่อนให้เพียงพอ และสาเหตุต่างๆ ที่อาจทำให้เกิดการ ติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจด้วย ซึ่งจะช่วยให้บิดามารดาเข้าใจ และ ส่งเสริมผู้ป่วยให้ความร่วมมือในโรคนี้มากขึ้น (Speer, 1999) 2. ดูแลรักษาความสะอาดของปากฟันของผู้ป่วย โดยให้ผู้ป่วย แปรงฟันทุกมื้อหลังอาหาร ตื่นนอน และให้บ้วนปากด้วยน้ำเกลือ ตามทุกครั้ง ทั้งนี้เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อในช่องปาก (ศรีสมบูรณ์ มสิกสุคนธ์, 2543) ส่วนในเด็กเล็กหลังมื้อนมแนะนำให้มารดา ช่วยทำความสะอาดปากฟันด้วยผ้ากอซชุบน้ำเกลือ หรือผ้าสะอาดกับน้ำต้มสุก 3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะก่อนการรับหัตถการที่พบบ่อย เช่น การทำฟัน ได้แก่ การขูดหินปูน การถอนฟัน โดยปัจจุบัน นิยมให้เอมอกซิซิลลิน รับประทานเป็นเวลา 1 ชั่วโมงก่อนส่งไป ทำฟันกระแสเลือดจะสูงพอที่จะฆ่าเชื้อโรคที่อาจลุกลามจากแผล ในช่องปากได้ (ศรีสมบูรณ์ มุสิกสุคนธ์, 2543) 4. แนะนำให้บิดามารดาตรวจสุขภาพฟันเด็กว่ามีฟันผุหรือไม่ และควรพาบุตรไปพบทันตแพทย์ทุก 6เดือน ในรายที่ต้องทำฟัน เช่น ขูดหินปูน ถอนฟัน ควรแจ้งให้ทราบทุกครั้งว่าเด็กเป็น โรคหัวใจ เพื่อจะได้ให้ยาปฏิชีวนะให้เด็กก่อนทำฟัน 5. ในรายที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการตรวจรักษา หรือการผ่าตัด 1.เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีสุขวิทยา และพักผ่อนร่างกายให้เพียงพอ 2.เพื่อส่งเสริมสุขภาพช่องปากของ ผู้ป่วยลดการเกิดการติดเชื้อในช่อง ปาก 3.เพื่อเสริมสร้างภูมิคุ้มกันให้แก่ ผู้ป่วย 4.เพื่อป้องกันการเกิดการิดเชื้อใน ช่องปาก 5.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาตาม