91 อภิปรายครั้งที่ 5 การบริการสุขภาพปฐมภูมิหลังการกระจายอำนาจ ภาพที่ 40 การบริการสุขภาพปฐมภูมิหลังการกระจายอำนาจ สุขภาพ คือ สุขภาวะที่มีความสมบูรณ์ ทั้งทางกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ หรือปัญญา เชื่อมโยงกันเป็น องค์รวม และสุขภาพจะมีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยกำหนดสุขภาพ ปัจจัยส่วนบุคคล ปัจจัยสำคัญแวดล้อม และ รวมถึงระบบสุขภาพ ระบบบริการปฐมภูมิ (Primary care) บริการที่เป็นฐานรากของการบริการ ความต่อเนื่องส่งต่อเชื่อมโยง ความเป็นองค์รวม เบ็ดเสร็จ ส่งเสริมการพึ่งตนเอง (self-reliant) ระบบปฐมภูมิ เป็นกลไกสำคัญที่จะทำให้เกิดระบบสุขภาพแบบบูรณาการ ยกระดับคุณภาพของระบบ บริการสุขภาพอย่างทั่งถึงเป็นธรรม เป็นส่วนเชื่อมชีวิตประชาชนและระบบบริการสุขภาพ ภาพที่ 41 ระบบบริการปฐมภูมิ (Primary care)
92 ระบบสุขภาพชุมชน หมายถึง ระบบที่ประกอบด้วยองค์ประกอบที่สัมพันธ์กันที่ ทำให้เกิดสุขภาวะของ ประชาชนในชุมชน โดยความร่วมมือกันของสมาชิกกลุ่มต่างๆ ใน ชุมชน เพื่อให้ชุมชนมีสุขภาพดีทุกมิติ โดย ชุมชน เป็นเจ้าของและเป็นผู้ดำาเนินการร่วมกับ ท้องถิ่นและหน่วยงานภาครัฐในพื้นที่ ภาพที่ 42 ระบบสุขภาพชุมชน ภาพที่ 43 เวชศาสตร์ครอบครัว พระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิพุทธศักราช 2562 นิยามบริการสุขภาพปฐมภูมิ หมายความว่า บริการทาง การแพทย์และสาธารณสุขที่มุ่งดูแลสุขภาพ ของบุคคลในเขตพื้นที่รับผิดชอบในลักษณะองค์รวม ตั้งแต่แรก ต่อเนื่อง และ ผสมผสาน ครอบคลุมทั้งการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมโรค การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และ
93 การฟื้นฟูสุขภาพ โดยหน่วยบริการปฐมภูมิหรือเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ ที่ประกอบด้วย แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และคณะผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ รวมทั้งเชื่อมโยงกับครอบครัว ชุมชน และบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขระดับ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ และในมาตรา 15 บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสุขภาพปฐมภูมิโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและ คณะผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ เป็นผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิตามพระราชบัญญัตินี้ ภาพที่ 44 บริการสุขภาพปฐมภูมิตามกฎหมาย สิ่งสำคัญ การบริหารจัดการระบบสุขภาพภายใต้สถานการเชิงพื้นที่และระดับนโยบาย แบบ win-win เพื่อ ประโยชน์สูงสุดกับประชาชน การกระจายอำนาจ รพสต.สู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาพที่ 45 การกระจายอำนาจ รพสต.สู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
94 การปรับบทบาทของกระทรวงสาธารณสุข บทบาทของหน่วยบริการสุขภาพสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น นายก อบจ. หนองบัวลำพูในจังหวัดหนองบัวลำพู รพสต. ถ่ายโอน 100% จำนวน 87 แห่ง โครงสร้างการบริหารงานของ อบจ. มีกองสาธารณสุข ที่มีภารกิจรับผิดชอบเกี่ยวกับงานด้านสาธารณสุข โดย อบจ. มีกองทุนฟื้นฟู และการแพทย์ฉุกเฉิน ซึ่งนายก อบจ.เป็นผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ก่อนถ่ายโอน มีการประสานงานกันเพื่อเตรียมการ การประสานงานระหว่างหน่วยงาน อบจ.กับโรงพยาบาล ชุมชนที่เป็นแม่ข่าย สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ในมุมมองของนายก อบจ. การถ่ายโอน รพสต.จากกระทรวงสาธารณสุขไปยังท้องถิ่น ยังเชื่อมั่นว่าการ เข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนจะรวดเร็วมากขึ้น การบริการได้ดีกว่าเดิม แต่ยังมีปัญหาภาระงานบางเรื่องของ เจ้าหน้าที่ เช่น เรื่องการคีย์ข้อมูลในระบบ อบจ. มีแผนแก้ไขปัญหาโดยจะใช้ระบบ Health station เก็บข้อมูล สุขภาพของประชาชน ยืนยันตัวตนได้ (Personal health record) ใช้ข้อมูลเชื่อมกับกรมอนามัย สาธารณสุขจังหวัด ใช้ข้อมูลเครมกับ สปสช. ได้ ซึ่ง อบจ. หนองบัวลำพูกำลังจะจัดซื้อระบบดังกล่าว ในด้านกำลังคนด้านสาธารณสุข ขณะนี้มีกรอบอัตราว่างแต่ยังไม่สามารถรับบุคลากรได้เต็ม รวมถึงการวางแผนจ้างแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวไป
95 ปฏิบัติงานกับ อบจ.ด้วย ยังมีความต้องการบุคลากรสาธารณสุข แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัช นักวิชาการสาธารณสุข มี แผนจะดำเนินการพัฒนา CUP ของ อบจ. โดยความร่วมมือกันของ รพสต ในสังกัด อบจ. เพื่อขอรับเงินจัดสรรจาก สปสช. โดยตรง ข้อดีของการที่ รพสต.ถ่ายโอนไปอยู่กับ อบจ. ที่เห็นได้ชัดคือ อบจ.สามารถแก้ไขปัญหาเชิงโครงสร้างของ รพสต.ได้อย่างรวดเร็วเนื่องจากสามารถการสั่งการหน่วยงานของ อบจ.ไปช่วยเหลือดำเนินการได้ทันที การ ประสานงานบูรณาการเชิงพื้นที่ทำได้ง่าย ความก้าวหน้าของบุคลากรสาธารณสุขในระดับชำนาญการพิเศษ มี ประเด็นที่ต้องหาทางแก้ไขคือกฎระเบียบการโอนเงินระหว่างกระทรวง ระเบียบการจ่ายเงินค่าตอบแทนของ อบจ.มี อัตราไม่เหมือนกับกระทรวงสาธารณสุข แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ระบบบริการปฐมภูมิ จ ระยอง การบริการสุขภาพปฐมภูมิหลังการกระจายอำนาจ ภาพที่ 46 การบริการสุขภาพปฐมภูมิหลังการกระจายอำนาจ การจัดการปฐมภูมิในเขตเมืองระยอง ภาพที่ 47 การจัดการปฐมภูมิในเขตเมืองระยอง
96 ภาพที่ 48 กลยุทธ์การทำงานสนับสนุนการถ่ายโอน รพ.สต. สู่อบจ.ระยอง ภาพที่ 49 กลยุทธ์การทำงานสนับสนุนการถ่ายโอน รพ.สต. สู่อบจ.ระยอง ภาพที่ 50 ถอดบทเรียนด้าน Health Outcome
97 ภาพที่ 51 การพัฒนาศักยภาพ Primary Care
98 ความท้าทายการบริหารการคลังและงบประมาณภาครัฐในอนาคต ความท้าทายของประเทศในระยะยาว เช่น 1. การสร้างความสามารถในการแข่งขัน 2. การพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ 3. การลดปัญหาความเหลื่อมล้ำ มีอยู่ 2 อย่างที่น่าเป็นห่วง คือ การถือครองทรัพย์สินของคนรวย > 80 % ของประเทศ และโอกาสด้านการศึกษา 4. การแก้ไขปัญหาสิ่งแวดล้อม งบประมาณรายจ่ายของรัฐบาล รายจ่ายประจำส่วนหนึ่งเป็นไปในลักษณะภาระผูกพันที่รัฐบาลต้องจัดสรร และยากต่อการลดทอน ในปี พ.ศ.2563 อยู่ที่ 64.84% ต่อ งบประมาณรายจ่ายสุทธิ ได้แก่ 1. รายจ่ายดอกเบี้ยเงินกู้ 2. เงินเดือนและค่าจ้างบุคลากรภาครัฐ 3. สวัสดิการของบุคลากรภาครัฐและประชาชน 4. เงินอุดหนุนองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น รายได้ของรัฐบาล สัดส่วนรายได้จากการจัดเก็บภาษีอยู่ที่ราว ร้อยละ 89 ของรายได้จัดเก็บทั้งหมด โดยมีภาษีมูลค่าเพิ่ม (vat) ถือเป็นรายได้ที่สำคัญที่สุดของรัฐบาล คิดเป็นสัดส่วนราวร้อยละ 28 ของรายได้จัดเก็บทั้งหมด ภาษีเงินได้ ส่วนบุคคลมีสัดส่วนคงที่ ทั้งที่มีการจัดเก็บแบบอัตราก้าวหน้า (progressive) ระบบงบประมาณของประเทศไทย ระบบงบประมาณประเทศไทย เริ่มตั้งแต่มี พรบ.วิธีการงบประมาณ พ.ศ. 2502 ซึ่งขณะนั้นใช้ระบบ งบประมาณแบบแสดงรายการ (Line-item Budgeting) ในปัจจุบัน ระบบงบประมาณของประเทศไทยอยู่ใน ลักษณะระบบงบประมาณแบบมุ่งเน้นผลงานตามยุทธศาสตร์ (Strategic Performance Based Budgeting: SPBB) โดยคำนึงถึงผลสำเร็จของงานตามเป้าหมายยุทธศาสตร์ของประเทศ รัฐบาลยังมีภาระในการชดเชยภาระซ่อนเร้น เช่น ปี พ.ศ.2565 รัฐบาลยังมีภาระชดเชยโครงการรับจำนำ ผลผลิตทางการเกษตรในปี 2551/2552 อยู่ หนี้สาธารณะของประเทศไทย แม้จะมีการขาดดุลงบประมาณมาอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้หนี้สาธารณะรับตัวเพิ่มขึ้น แต่สัดส่วนหนี้ สาธารณะต่อ GDP ของประเทศไทย ทรงตัวในระดับร้อยละ 40 มามากว่า 10 ปี วิกฤติโรคติดเชื้อโควิด-19 ส่งผล ให้สัดส่วนหนี้สาธารณะต่อ GDP ของประเทศไทยปรับตัวสูงสู่ระดับที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อนทีร้อยละ 60.5 โดยมีหนี้ รัฐบาลเป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลให้เกิดภาวะนี้
99 แล้วเราควรทำอย่างไร? รัฐควรจัดเก็บภาษี vat เพิ่มเติมหรือไม่ ? ภาษี vat ของประเทศไทยมีอัตราร้อยละ 7 ซึ่งจัดว่าเป็นอัตราที่ ค่อนข้างต่ำ เมื่อเปรียบกับประเทศอื่น และประเทศเพื่อนบ้าน การปรับภาษี vat เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 7 เป็นร้อยละ 10 จะทำให้ราคาสินค้าเพิ่มขึ้นร้อยละ 2.8 โดยภาษี vat ได้คำนึงถึงผลกระทบผู้มีรายได้น้อยแล้ว โดยยกเว้นการ จัดเก็บในสินค้าประเภทพืชผลทางการเกษตร, สัตว์, ปุ๋ย, ปลาป่นอาหารสัตว์, ยาหรือเคมีภัณฑ์ที่ใช้สำหรับพืชหรือ สัตว์, หนังสือพิมพ์, นิตยสารและตำราเรียน รวมถึงยกเว้นการจัดเก็บกับผู้ประกอบการรายย่อยที่มีรายรับไม่เกิน 1.8 ล้านบาทต่อปี ภาษี vat เป็นแหล่งรายได้อันดับหนึ่งของรัฐบาล คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 28-29 ของรายได้การจัดเก็บ ของรัฐบาล โดยประมาณการว่าถ้าเพิ่ม vat จากร้อยละ 7 เป็นร้อยละ 10 จะทำให้รัฐบาลมีรายได้เพิ่มราว 2แสน ล้านบาท และภาษีvat ยังเป็นแหล่งรายได้หลักขององค์การปกครองส่วนท้องถิ่นอีกด้วย การบริหารการคลังและงบประมาณภาครัฐ งบประมาณคือกลไกสำคัญในการขับเคลื่อนประเทศตามยุทธศาสตร์ชาติ โดยจะเริ่มต้นที่แผนระดับ 1 คือ แผนยุทศาสตร์ชาติ (พ.ศ. 2561-2580) 20 ปี และถ่ายระดับมาสู่ แผนระดับ 2 ประกอบด้วย แผนพัฒนาเศรษ กิจและสังคมแห่งชาติ แผนแม่บทภายใต้ยุทธศาสตร์ชาติ และนโยบายและแผนระดับชาติว่าด้วยความมั่นคงชาติ จากนั้นจึงถ่ายระดับมาสู่ยุทธศาสตร์การจัดสรรงบประมาณรายจ่ายประจำปี กำหนดเป็นแผนงานงบประมาณเพื่อ การจัดทำงบประมาณ ขณะเดียวกัน หน่วยรับงบประมาณก็ต้องกำหนด เป้าหมาย ตัวชี้วัด ผลผลิตและโครงการแล้ว รวมเป็นแผนงานเสนอขึ้นไปเพื่อให้สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ที่ถ่ายลงมา ภาพรวมกรอบวงเงินงบประมาณ ภาพที่ 52 ภาพรวมกรอบวงเงินงบประมาณ
100 วงเงินและโครงสร้างงบประมาณรายจ่ายประจำปีงบประมาณ ภาพที่ 53 วงเงินและโครงสร้างงบประมาณรายจ่ายประจำปีงบประมาณ จากรูปจะเห็นว่า ร่างงบประมาณปี พ.ศ.2567 มีรายจ่ายอยู่ที่ 3.35 ล้านล้านบาท ขาดดุลอยู่ที่ 5.93 แสนล้านบาท ซึ่งประเทศไทยที่ภาวะขาดดุลมาหลายปี แต่ปีพ.ศ.2567 มีตัวเลขขาดดุลลดลง เปรียบเทียบงบประมาณ กระทรวงสาธารณสุข กับงบประมาณของประเทศ ปี พ.ศ.2567 พ.ร.บ. งบประมาณรายจ่ายกระทรวงสาธารณสุขต่องบประมาณประเทศมีค่าร้อยละ 9.48 คิดเป็นมูลค่า 3.17 แสนล้านบาท (ร้อยละ 70 ของวงเงินที่ขอ) อนาคตระบบสาธารณสุขไทย หลังวกฤติ covid-19 health for wealth เศรษฐกิจสุขภาพ เน้นนวัตกรรมการแพทย์ และ digital health การประยุกต์ใช้องค์ความรู้ในการบริหารงานให้มีประสิทธิภาพ ความท้าทายการบริหารการคลังและงบประมาณ ภาครัฐในอนาคต ความท้าทายที่สำคัญในระยะยาว คือ 1. การสร้างความสามารถในการแข่งขัน 2. การพัฒนาทรัพยากร มนุษย์3. การลดปัญหาความเหลื่อมล้ำสำคัญ คือ การถือครองทรัพย์สินของคนรวย > 80 % ของประเทศ และ โอกาสด้านการศึกษา 4. การแก้ไขปัญหาสิ่งแวดล้อม งบประมาณรายจ่ายของรัฐบาล รายจ่ายประจำส่วนหนึ่งเป็นไปในลักษณะภาระผูกพันที่รัฐบาลต้อง จัดสรร และยากต่อการลดรายจ่ายได้ เช่น ในปี พ.ศ. 2563 อยู่ที่ 64.84% ต่องบประมาณรายจ่ายสุทธิ ได้แก่ 1. รายจ่ายดอกเบี้ยเงินกู้2. เงินเดือนและค่าจ้างบุคลากรภาครัฐ 3. สวัสดิการของบุคลากรภาครัฐและประชาชน 4. เงินอุดหนุนองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น
101 Health Care Financing in a context of Universal Health Coverage (UHC) of the Thai Health Care System Healthcare Financing Definition • Healthcare Financing: refers to how we pay for healthcare services • Public Funding: The government funds healthcare services • Private Funding: Some people pay for healthcare themselves • Social Health Insurance: People and employers contribute to a health insurance fund • Community-Based Financing: In some areas, communities organize informal health financing systems Healthcare Financing in WHO’s Six Building Block • ภาวะการนำและธรรมาภิบาล • กำลังคน • การให้บริการ • ยา เครื่องมีอ และเทคโนโลยี • ระบบข้อมูล • Healthcare Financing นำไปสู่ • สุขภาวะ และความเป็นธรรม • ตอบสนองผู้รับบริการ • ความเสี่ยง: การเงิน และสังคม • ประสิทธิภาพ • ทีมแนวราบ (Horizontal Team) • ทีมแนวดิ่ง (Vertical Team) Different Dimensions of Universality • Thailand: Multi-payer, Universal, Compulsory The 3 Dimensions of moving toward UHC • Who is insured ? • % Cost covered • Depth and Quality
102 Triple Aim • คุณภาพชีวิต • คุณภาพบริการ • ค่าใช้จ่าย Harmonization of different schemes 1. การลงทะเบียน 2. ระบบข้อมูล 3. การเชื่อมโยงเป็นทีม/เครือข่าย 4. กลไกการเงิน 5. การเพิ่มสมรรถนะ ผลิตบุคลากร และแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 6. การบริหารการเปลี่ยนแปลง... ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของ กสพ. พชอ./พชข.
103 หลักการบริหารบัญชีสำหรับนักบริหาร (การอ่านรายงานทางการเงิน) ต้องอ่านรายงานทางการเงินให้เป็น เราต้องเข้าใจธุรกิจก่อน ธุรกิจอยู่ได้ด้วยเงิน----เจ้าของคือรัฐ ให้เงินมาเปิดสถานพยาบาล - เราซื้อที่ดิน อาคาร เครื่องมือ ให้พร้อมถึงจะเปิดธุรกิจ - เราต้องซื้อสินค้า เช่นยา มีแบบสำเร็จรูป Finished goods, เอามาผลิตเอง Raw material - Staff หลังจากนั้นส่งเข้า Production process ของเราคือบริการสุขภาพ----ต่อไปคือการขาย การขายแบ่งเป็น - การขายด้วยบัตรเครดิต นับเป็นเงินสด - ปัจจุบันคนใช้ รพ.เอกชน 80% เป็นเงินเชื่อ เช่นจากบริษัทประกัน----เราจะมีลูกหนี้ (Account Receivable) 1. CASH SALES 2. CREDIT SALES Account Receivable-----เรียกเก็บมาเป็น Cash ----ครบวงรอบ ถ้าลงทุนไป 100 เราต้องการกลับมามากกว่า 100 โอกาส loss อยู่ตรงไหนบ้าง 1. ต้องรู้ต้นทุนจริงๆ รวมทั้งหมดทุกอย่าง 2. ระหว่างทางมีปัญหาอะไรบ้าง เช่น ตอนเรียกเก็บ ลงโรคไม่ครบ ใส่หัตถการไม่ครบ ลูกหนี้จ่ายไม่ครบ บางส่วนเราควบคุมได้ บางส่วนเราควบคุมไม่ได้ 3. จากเงินสดที่เราเอาไปซื้อวนจนครบ 1 รอบ---- ใช้เวลานานเท่าไร เราอยากให้เร็วขึ้นควรจะทำทุก อย่างให้ไวขึ้น - วัสดุ ค้างอยู่ทุกที่ หน้าคลังยา เข้าคลังยา ห้องยา ward ผู้ป่วย-----เฉลี่ยอยู่ที่ 90 วัน - เรียกเก็บ ใช้เวลากี่วัน D/C----- ตั้งแต่สรุปชาร์จ-----ระบบ claim ----ประมาณ 30 วัน ถ้าเป็น เอกชนจะต่างกัน สรุปเวชระเบียนใน 15 นาที - หลังเรียกเก็บ ใช้เวลา 45 วัน ในการจ่ายเงินให้เราสรุปรวมเวลาเฉลี่ย 180 วัน ดังนั้น กระบวนการ 1 วงรอบต้องสั้นลง ไม่งั้นเราต้องเตรียมเงินสำรองไว้ 6 เดือน ดังนั้นเราต้อง Lean ระบบ ทำให้ไวขึ้น เช่น - ทำ D/C Lists เมื่อ D/C พยาบาลต้องรีบคืนยาที่ยังไม่ใช้ไปให้เภสัช แพทย์ต้องเตรียมสรุปชาร์จเลย เรียงลำดับให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด - สรุป chart ให้ไวขึ้น - Audit chart
104 - Short process sub-stock ลดยาที่ sub-stock - ถ้ามีขั้นตอนทุกอย่าง จะทำให้งานมีประสิทธิภาพมากขึ้น สิ่งแรกที่ธุรกิจทำคือ 1. หาเงินทุน กู้ได้ในบางที่เช่น รพ.ธรรมศาสตร์ รพ.บ้านแพ้ว รพ.ที่ออกนอกระบบ ในระบบเอกชน สัดส่วนมักจะเป็นเงินกู้ มากกว่าเงินจากเจ้าของ - Finance 30% - Creditors 70% 2. จัดหาทรัพย์สินที่ใช้ได้ในระยะยาว 3. Operating Activities การดำเนินงาน กลับมาเป็นเงินให้เร็วที่สุด RESOURCES 1. CASH 2. LAND, BUILDINGS, EQUIPMENTS 3. RAW MATERIAL, FINISHED GOODS 4. ACCOUNTS RECIEVABLE ฐานะทางการเงิน (Owners’ equity) ฐานะทางการเงิน=ทรัพย์สิน-หนี้สิน ฐานะทางการเงิน 1. ในรายงานบรรทัดแรก ต้องบอกด้วยว่าของใคร 2. ต้องระบุว่า ณ วันที่เท่าไร เพราะเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา 3. การรายงานสถานะการเงินทำอย่างน้อยที่สุด 1 ครั้งต่อปี - สมัยก่อนเราเรียกงบดุลยกเลิกใช้คำนี้เมื่อ 2554 - ภาครัฐ เราทำงบทุก 30 กันยายนของทุกปี สป. มีงบบัญชีที่ดีเป็นระดับต้นๆของภาครัฐ เราสามารถดูได้ทุกเดือน ยิ่งทำถี่เท่าไร มักน่าเชื่อถือลดลงเพราะไม่ครบ cycle สมการทางบัญชี 2 ข้างเท่ากันเสมอ AP = Account Payer เจ้าหนี้ Revenue = รายได้จากธุรกิจ ถ้าไม่ได้เงินสดทันทีเรามีลูกหนี้ Service cost = ต้นทุนการให้บริการ กำไร = รายได้ มากกว่า ค่าใช้จ่าย งบกำไรขาดทุน (Statement of income) เป็นการบอกฐานะทางการเงินของเจ้าของ ให้เห็นถึงผลการดำเนินงานสำหรับงดเวลาใดเวลาหนึ่งของ ธุรกิจเวลาเห็นตัวเลขใดๆก็ตาม จะวิเคราะห์ตัวเลขต้องมีการเปรียบเทียบเสมอ เช่น
105 1. เปรียบเทียบกับตัวเราเองผลประกอบการดีเมื่อเปรียบเทียบกับปีที่แล้ว หรือเปรียบเทียบกับ เป้าหมายที่เราตั้งเอาไว้ 2. เปรียบเทียบกับคนอื่น หาคนอื่นมาเทียบกับเราได้ ต้องเทียบกับเพื่อนที่มีบริบทหรือลักษณะที่ ใกล้เคียงกับเราได้ เช่น ขนาด บริบทโรค บริบทผู้ป่วย รายได้แบ่งรายการอย่าน้อย 2 รายการ อัตราส่วนไม่ควรเกิน 90:10 ถ้าเกินกว่านี้ แสดงว่าเรากำลังสูญเสีย ความสามารถในการแข่งขัน 1. รายได้หลัก จากการประกอบธุรกิจหลัก 2. รายได้อื่น จากการประกอบธุรกิจอื่น เคยเจอรายได้หลักของ รพ.รัฐมาจากเงินบริจาค ต้องระวัง ต้นทุนและค่าใช้จ่าย แสดงรายการขั้นต่ำ 4 รายการ 1. ต้นทุนหลัก เกิดจากการให้บริการ ต้องดูว่าสูงหรือต่ำกว่าเพื่อน 2. ต้นทุน Back office 3. ดอกเบี้ยจ่าย แต่รัฐบาลไม่มี 4. ภาษีจ่าย แต่รัฐบาลไม่มี กำไรสุทธิ เอกชน จะแสดงกำไรต่อ 1 หุ้นด้วย เพราะเอกชนมีผู้ถือหุ้น งบแสดงฐานะการเงิน แบ่งเป็น 2 รายการ 1. สินทรัพย์ 2. หนี้สินและทุน จะแสดงเป็น ทุนประเดิม หนี้สิน กำไรสะสม กำไรสะสม (RE-Return of Assets) กำไรจะมากขึ้นเรื่อย ๆ----- ธุรกิจจะตอบแทนเจ้าของไปบ้างในรูปของเงินปันผล ถ้าเป็นรพ.ในสังกัดของ กทม.จะเอากำไรสะสมคืน 10% เกณฑ์สิทธิ (Accrual Badis Accounting) หรือเกณฑ์คงค้าง งานมีช่วงงานมาก งานน้อย การรายงานต้องสะท้อนข้อเท็จจริงของกิจกรรมที่เกิดขึ้น การรับรู้รายได้ (Revenue Recognition) การบันทึกรายได้เมื่อ รพ.เอกชนบันทึกตอนเที่ยงคืนทุกวันของการให้บริการไปเรียบร้อยแล้ว เป็นลักษณะ itemized แต่ของรัฐบาล เราจะรับรู้รายได้เมื่อ D/C ,บาง รพ.นอกสังกัด สป.รับรู้เมื่อ key E-Claim แล้วซึ่งไม่ถูกต้อง 1.เราส่งสินค้าหรือบริการครบเรียบร้อยแล้ว 2.เราต้องวัดมูลค่าของต้นทุนและรายได้อย่างสมเหตุผล
106 ค่าใช้จ่ายรับรู้เมื่อ - เกิดค่าใช้จ่ายหรือภาระผูกพัน - สามารถรับรู้จำนวนเงินได้อย่างน่าเชื่อถือ รายได้ที่เกิด/รายได้เรียกเก็บ/รายได้ที่ได้รับ ทำเป็นกราฟแสดงให้เห็นจะเป็นกราฟแท่ง 3 แท่ง แยกตามสิทธิ บอกอะไรบ้าง - สิทธิ UC น่ากลัวที่สุด มักจะเรียกเก็บได้เงินครึ่งนึงของที่จ่ายไป - เราต้องการกราฟที่ใกล้กัน ถ้ายิ่งไกลกันเราต้องหาทางพัฒนา เส้นใดเส้นหนึ่งผิดเราต้องมาดูแต่ละเส้นมา วิเคราะห์ 1. รายได้ที่เรียกเก็บ สูงไปเกิดจาก - ใช้ยาแพง ยานอกบัญชี ส่งแลบนอก X-ray CT-outsource อะไรก็ตามที่เรียกเก็บไม่ได้ - เรื่องยา คุยกับองค์กรแพทย์ว่าจะมีการสรุปว่าแพทย์คนไหนมีการสั่งยาแพง - พบว่าค่าใช้จ่ายจ้างเหมาบริการ CT ที่สูงมาก ทั้ง ๆ ที่จ้างเหมา แต่แอบซ่อนค่าใช้จ่ายต่อเคสด้วย แล้วมาดูว่าไม่น่าส่ง CT มากกว่าครึ่ง---แจ้งผู้บริหาร---แจ้งแพทย์ทุกท่านทราบ คุยกันในองค์กรแพทย์---ให้รังสี แพทย์สร้าง criteria ในการส่ง CT 2. รายได้ที่ได้รับ ต่ำไปเกิดจาก - ส่วนต่างจากการเรียกเก็บ OPD จากรพช. เราเรียกเก็บได้น้อย - บาง รพ.----รพช. Refer ทุกเคส - การสรุปเวชระเบียนไม่ครบถ้วน ล่าช้า ไม่ทันเวลา - เรียกเก็บล่าช้า - การรักษาโรคที่ซับซ้อน - ความจริงคือดึงเวชระเบียนทั้งปีออกมาดูพบว่า Principle Dx มีแต่ไม่มี 2 nd diagnosis และไม่เคยมี การ Audit chart ในโรงพยาบาลนั้นเลย เวลาแก้ไขถ้าจะ audit ทุกเคสไม่ไหว เลือกเคสที่ค่าใช้จ่ายสูงมา audit เวลาออกแบบแก้ไขปัญหา ดูบริบท ดูตามความจำเป็น เช่น ถ้าเกิน 30,000 บาท ให้ทำ audit - ประเด็นที่ 2 ไม่เคยรู้ว่าตัวเองติด C ได้เงินไม่ครบให้ลองกลับไปดู รพ.เรา - ประเด็นที่ 3 ติด C แล้วไม่รู้วิธีแก้ ต้องมีศูนย์ประกันที่เข้มแข็ง ทำครบทุกสิทธิ์ ทุกคนต้องมีความรู้ ทุกเรื่องและทำงานแทนกันได้ตลอดเวลา เขต11 และ 12 มักเอาไปให้การเงิน key - ศึกษากฎเกณฑ์ให้เรียบร้อย เคยเกิดการโกงการคัดกรอง Metabolic syndrome - เรียกเก็บครบถ้วน ถูกต้อง และหากลยุทธ์ในการปิด Gap เกณฑ์คงค้าง (Accrual Accounting) การใช้ไฟ ต้องตั้งทันทีที่มีค่าใช้จ่าย----จะสะท้อนความเป็นจริงได้ดีกว่า เกณฑ์สิทธิ์ - จะแสดงความเป็นจริงได้ดีกว่า - ช่วยลดความผิดพลาด - ทำให้เราจับคู่รายได้ กับค่าใช้จ่ายให้ถูกต้อง
107 Accrual Basis Vs Cash Basis การบันทึกบัญชี ตามเกณฑ์คงค้าง ยาจะถือเป็นต้นทุนก็ต่อเมื่อถูกใช้ไป ----ยาที่คงเหลือยังเป็นสินค้าต่อไป ต้นทุนค่าใช้ตึก เราเรียกว่าค่าเสื่อม 10%ของมูลค่าตึกหรือสิ่งปลูกสร้างในแต่ละปี บริบทและสภาพแวดล้อมของธุรกิจ รพ.เอกชน ยุคโควิดปี 64-65 กำไร 5 เท่าของปี 63 ธุรกิจโรงพยาบาลมีต้นทุนคงที่เยอะ สามารถบอกได้ว่าตินทุนเป็นสัดส่วนเท่าไรของรายได้หลัก เราจับคู่ต้นทุนหลัก กับรายได้หลัก การประยุกต์ใช้องค์ความรู้ในการบริหารงานให้มีประสิทธิภาพ หลักการบริหารบัญชีสำหรับนักบริหาร สิ่งที่นักบริหารต้องรู้และระลึกไว้เสมอคือ 1) ต้องรู้ต้นทุนจริงรวมทั้งหมดทุกอย่าง 2) ระหว่างทางมี ปัญหาอะไรบ้าง เช่น ตอนเรียกเก็บ, ลงโรคไม่ครบ, ใส่หัตถการไม่ครบ, ลูกหนี้จ่ายไม่ครบบางส่วนเราควบคุมได้ บางส่วนเราควบคุมไม่ได้3) จากเงินสดที่เราเอาไปซื้อวนจนครบ 1 รอบ ใช้เวลานานเท่าไร เราอยากให้เร็วขึ้นควร จะทำทุกอย่างให้ไวขึ้น 3.1 วัสดุค้างอยู่ทุกที่ใดบ้าง หน้าคลังยา, เข้าคลังยา, ห้องยา, ward ผู้ป่วย โดยเฉลี่ยอยู่ที่ 90 วัน 3.2 เรียกเก็บ ใช้เวลากี่วันหลัง D/C ตั้งแต่สรุปชาร์จ, ระบบ claim เป็นอย่างไร 3.3 หลังเรียกเก็บ ปัจจุบันใช้เวลา 45 วัน ในการจ่ายเงินให้เราสรุปรวมเวลาเฉลี่ย 180 วัน ดังนั้นกระบวนการ 1 วงรอบต้องสั้นลง ถ้าไม่สามารถทำให้วงรอบสั้นลงได้ต้องเตรียมเงินสำรองไว้ 6 เดือน
108 ภาคผนวก
๑๐๙
๑๑๐
๑๑๑
๑๑๒
๑๑๓
๑๑๔
๑๑๕
๑๑๖
๑๑๗
๑๑๘
๑๑๙
๑๒๐
๑๒๑
๑๒๒
๑๒๓
๑๒๔