Thorax - Maladies pulmonaires diffuses

Mise au point Feuillets de Radiologie, 2000, 40, n° 4, 253-264
© Masson, Paris 2000

Thorax - Maladies pulmonaires diffuses

Séméiologie TDM des maladies
pulmonaires diffuses

C. BEIGELMAN, J.-P. AKAPKO, V. GALVEZ, M. KARA, Ph. GRENIER

Summary: HRCT findings in diffuse lung disease

Since its introduction in the mid eighties, high-resolution CT (HRCT) has significantly modified the diagnostic
approach to diffuse lung disease. HRCT may guide the type and site of lung biopsy and provide important information about
the disease course and prognosis. We review the lung anatomy and describe the main patterns encountered. This semiolo-
gical analysis correlated with clinical data provides an accurate approach to the differential diagnosis.

Key words

Diffuse Lung Disease. HRCT.

Résumé

Depuis son introduction dans le milieu des années 1980, la tomodensitométrie en haute résolution (TDM-HR) a modi-
fié de façon significative l’approche diagnostique des pneumopathies diffuses. Elle peut guider le choix et le siège d’une
biopsie pulmonaire et fournir des informations sur l’activité de la maladie et le pronostic. Après un rappel anatomique,
une mise au point séméiologique des principaux signes parenchymateux pulmonaires observés en TDM-HR au cours des
pneumopathies diffuses sera exposée. Une telle démarche séméiologique confrontée aux données cliniques permet d’orien-
ter au mieux le diagnostic étiologique.

Mots-clés

PCID. Tomodensitométrie-HR.

Depuis son introduction dans le milieu des années observés en TDM-HR chez des patients atteints de pneumo-
1980, la tomodensitométrie en haute résolution (TDM-HR) pathies diffuses sera exposée, qu’il s’agisse de pneumopathies
a modifié de façon significative l’approche diagnostique des chroniques infiltrantes diffuses (PCID), de pneumopathies
pneumopathies diffuses [1, 2]. Ceci est lié à une améliora- aiguës ou subaiguës, quelles qu’elles soient. Une démarche
tion de la détection et de la caractérisation des maladies pul- séméiologique adaptée confrontée aux données cliniques
monaires grâce à une précision diagnostique supérieure de permet d’avoir une approche étiologique limitant le dia-
la TDM-HR par rapport à celle de la radiographie thora- gnostic différentiel.
cique [3]. Elle peut guider le choix et le siège d’une biopsie
pulmonaire, et à un moindre degré, elle fournit des informa- RAPPEL ANATOMIQUE
tions sur l’activité de la maladie et le pronostic.
D’une façon schématique, le poumon est constitué par
Après un rappel anatomique, une mise au point séméio- une charpente fibreuse correspondant à l’interstitium pul-
logique des principaux signes parenchymateux pulmonaires monaire et un ensemble de conduits aériens comprenant les
différentes ramifications de l’arbre bronchique, les canaux
Service de Radiologie Polyvalente Diagnostique et Interven- alvéolaires et les alvéoles. A l’intérieur de cet ensemble, se
tionnelle, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de
l’Hôpital, 75013 Paris.

Correspondance : C. Beigelman, à l’adresse ci-dessus.

254 C. BEIGELMAN ET COLLABORATEURS

ramifient les vaisseaux fonctionnels du poumon. Les vaisseaux Une injection intra-veineuse de produit de contraste
lymphatiques principaux siègent en regard des pédicules iodé n’est pas requise. Les paramètres d’acquisition utilisés
bronchovasculaires, des septa interlobulaires, et dans les sont de 120 Kv et 140 à 170 mA [11]. Pour les examens de
régions sous-pleurales des poumons [4]. contrôle, des doses de 40 mA, qui assurent une qualité dia-
gnostique suffisante, sont recommandées [12].
L’interstitium pulmonaire est décrit par Weibel en trois
secteurs [5] : un secteur axial péribronchovasculaire, un sec- Le patient est examiné en position de décubitus. Des
teur périphérique comprenant l’interstitium sous-pleural et coupes complémentaires en procubitus sont parfois néces-
les septa interlobulaires, et un secteur intralobulaire, en saires pour différencier les hyperdensités déclives physiolo-
continuation avec les deux précédents. giques de densités sous-pleurales anormales [13]. Les
coupes peuvent être réalisées d’emblée en procubitus, en
Le lobule pulmonaire secondaire constitue l’unité ana- particulier dans les formes débutantes d’asbestose ou de col-
tomique et physiologique de base du poumon. Il est de lagénoses.
forme polyédrique et mesure environ 1 à 2,5 cm de long. La
bronchiole aérant le lobule pulmonaire secondaire et l’artère Une acquisition TDM spiralée complémentaire d’un
homologue, au centre du lobule, ont un diamètre d’environ volume de 5 à 8 mm d’épaisseur en apnée avec une épaisseur
1 mm. Les septa conjonctifs interlobulaires, au sein des- de coupe de 1 à 1,5 mm sur une région sélectionnée peut être
quels cheminent les veines pulmonaires et les lymphatiques, utile dans certaines circonstances. Au terme de l’acquisition,
constituent les bords. Le cortex du poumon, d’environ 3 à un traitement des images utilisant des techniques de projec-
4 cm d’épaisseur, qui comporte une ou deux rangées de tion d’intensité maximale (MIP) est réalisé. Cette technique
lobules pulmonaires secondaires, constitue la région péri- est basée sur la projection des pixels ayant les plus hautes
phérique du poumon. A ce niveau, les lobules sont rela- valeurs d’atténuation sur un plan axial [14]. Ceci peut amé-
tivement larges et ont une forme de cônes tronqués avec liorer la détection des formes mineures d’infiltration
une base pleurale et un apex de direction centrale. Dans la micronodulaire [15] de même que l’analyse topographique
zone centrale ou médullaire du poumon, les lobules pulmo- des micronodules à l’échelon du lobule pulmonaire secon-
naires secondaires sont plus petits et de forme polygonale daire. A l’inverse, le mini-MIP, basé sur la projection des
ou hexagonale. pixels dont la valeur d’atténuation est la plus faible, peut
être utilisé pour optimiser la détection d’hypodensités
Les trois secteurs interstitiels sont parfaitement repré- anormales.
sentés au niveau du lobule pulmonaire secondaire. Les
septa interlobulaires appartiennent au secteur interstitiel ASPECT DE L’INTERSTITIUM NORMAL
périphérique de Weibel. Au centre du lobule pulmonaire EN IMAGERIE
secondaire, la branche artérielle pulmonaire et la bron-
chiole sont entourées par du tissu conjonctif appartenant au En TDM-HR, les septa interlobulaires périphériques
secteur axial de Weibel. Ce tissu conjonctif représente en peuvent apparaître sous la forme de fines opacités linéaires
fait la continuation de l’interstitium entourant les éléments de 1 à 2 cm de long, en particulier en regard de la portion
bronchovasculaires du hile et leurs branches de division antérieure et latérale des bases [8].
plus distales jusqu’au centre du lobule pulmonaire secon-
daire et plus en aval. Le troisième secteur de Weibel siège Une opacité linéaire branchée ou punctiforme est
au sein des septa alvéolaires. Il s’agit des fibres septales, fréquemment visualisée au centre du lobule pulmonaire
qui relient les systèmes axial et périphérique. Un squelette secondaire, ou dans le centimètre de la surface pleurale,
fibreux continu est ainsi constitué au sein du poumon [6, 7]. représentant l’artère intralobulaire ou ses branches de divi-
Ainsi, l’identification du secteur interstitiel atteint revient sion [16].
en fait à apprécier sa situation au sein du lobule pulmonaire
secondaire.

TECHNIQUE SÉMÉIOLOGIE

L’exploration doit être faite en TDM-HR, définie par D’une façon générale, l’analyse des maladies diffuses
l’association de coupes fines et d’un filtre optimisant la du poumon en TDM-HR se base sur l’identification du signe
résolution spatiale [8]. Des coupes de 1 ou 1,5 mm d’épais- prédominant. Ces signes incluent les opacités linéaires, les
seur sont effectuées tous les 10 mm en inspiration profonde nodules, les images kystiques, les condensations parenchy-
bloquée des apex aux bases pulmonaires. Des coupes plus mateuses et le verre dépoli.
espacées sont en règle suffisantes lors de la surveillance [9].
En cas de suspicion d’atteinte obstructive des voies aérien- L’analyse intègre également les signes associés, en par-
nes, des coupes en expiration forcée sont nécessaires. ticulier les éventuelles anomalies bronchiques, vasculaires
pulmonaires, pleurales, médiastinales ou hilaires.
Les images, reconstruites avec un champ de vue adapté
[10], sont reproduites en fenêtres de lecture pulmonaire Dans tous les cas, l’analyse de la topographie lésion-
(niveau de – 600 UH et fenêtre de 1 600 UH), pour l’évalua- nelle doit être appréciée à l’échelle du poumon, en précisant
tion du parenchyme pulmonaire et des voies aériennes, et la distribution verticale (zones supérieure, moyenne, infé-
médiastinale (niveau de 50 UH et fenêtre de 400 UH), pour rieure) et axiale (poumon cortical versus médullaire, zone
l’analyse de la plèvre, du médiastin et des hiles et la recher- antérieure versus postérieure). Elle doit également être éva-
che de calcifications. luée à l’échelon du lobule pulmonaire secondaire.

SÉMÉIOLOGIE TDM DES MALADIES PULMONAIRES DIFFUSES 255

OPACITÉS LINÉAIRES

Les opacités linéaires peuvent être en rapport avec un
épaississement anormal d’un ou de plusieurs secteurs inter-
stitiels.

Épaississement de l’interstitium axial Fig. 1. — Épaississement nodulaire de l’interstitium axial péribron-
péribronchovasculaire chovasculaire dans le cadre d’une sarcoïdose. Noter la présence
concomitante de nodules à contours nets intraparenchymateux et sous-
L’épaississement de l’interstitium axial est plus ou pleuraux, de topographie juxta-scissurale.
moins aisément reconnu selon son intensité, sa distribution
et sa régularité. Une atteinte unilatérale ou plurifocale est
ainsi beaucoup plus aisée à détecter qu’une forme modérée,
diffuse et homogène.

L’épaississement péribronchovasculaire peut être régu-
lier, irrégulier ou nodulaire (fig. 1) [4, 8]. Un épaississement
régulier n’est pas discriminant et peut être observé dans
diverses affections pulmonaires. Lorsqu’il est nodulaire, il
suggère une sarcoïdose ou une lymphangite carcinomateuse.
Irrégulier, il évoque une fibrose pulmonaire ayant une forte
propension pour l’atteinte de l’interstitium péribronchovas-
culaire telle que celle de la sarcoïdose (fig. 2) [17].

Épaississement des septa interlobulaires

L’épaississement des septa interlobulaires est générale-
ment lié à la présence de liquide interstitiel, de cellules ou
de fibrose. Cet épaississement peut être lisse et régulier,
nodulaire ou irrégulier [18].

ÉPAISSISSEMENT LISSE ET RÉGULIER Fig. 2. — Épaississement irrégulier de l’interstitium axial péribron-
chovasculaire avec bronchectasies lobaires supérieures bilatérales dans
Un épaississement septal lisse et régulier est fréquem- le cadre d’une fibrose d’origine sarcoïdosique.
ment rencontré au cours de l’œdème pulmonaire interstitiel.
Un aspect similaire peut être observé en cas de rejet aigu extensive que celle de la lymphangite carcinomateuse, et
après transplantation pulmonaire, d’obstruction veineuse souvent associée à une distorsion lobulaire [8].
pulmonaire centrale telle que celle observée dans certains
cancers bronchopulmonaires, d’obstruction lymphatique en Dans la lymphangite carcinomateuse, l’épaississement
particulier au cours de la lymphangite carcinomateuse, ou nodulaire des septa est dû à l’accroissement tumoral dans les
dans le cadre de médiastinite chronique fibrosante et granu- lymphatiques et le tissu interstitiel des septa. Les néoplasies
lomateuse. les plus concernées sont les carcinomes mammaires, pulmo-
naires, gastriques, coliques, et les adénocarcinomes métas-
Au cours de la protéinose alvéolaire, l’épaississement tatiques de primitif inconnu [8].
des septa interlobulaires s’associe à une hyperdensité en
verre dépoli du parenchyme dans les mêmes territoires, cette Dans le sarcome de Kaposi, l’épaississement nodulaire
association lésionnelle étant dénommée « crazy paving » des septa est dû à la prolifération de cellules fusiformes et à
par les anglo-saxons. Cet aspect qui correspond à l’accumu- l’infiltration interstitielle angiomateuse invasive.
lation de matériel protéinique dans les lumières alvéolaires
le long des septa interlobulaires réalise donc un pseudo- ÉPAISSISSEMENT IRRÉGULIER
épaississement de ces septa.
Un épaississement irrégulier des septa interlobulaires
ÉPAISSISSEMENT NODULAIRE est observé chez les patients atteints de fibrose interstitielle,
qu’il s’agisse d’une fibrose pulmonaire idiopathique ou
L’épaississement nodulaire des septa interlobulaires a d’une fibrose liée à une collagénose, une vascularite, ou à
été décrit chez les patients atteints de sarcoïdose, de lym- une asbestose.
phangite carcinomateuse (fig. 3), de sarcome de Kaposi, de
lymphome, de tuberculose miliaire et d’histoplasmose
miliaire [18].

Les anomalies caractéristiques de la sarcoïdose sont en
rapport avec une conglomération de granulomes sarcoïdosi-
ques distribués le long des lymphatiques. L’épaississement
nodulaire est ainsi retrouvé en péribronchovasculaire, au
niveau des septa interlobulaires, des scissures et des régions
sous-pleurales. L’atteinte septale est en règle générale moins

256 C. BEIGELMAN ET COLLABORATEURS

Fig. 4. — Réticulations intralobulaires associées à un aspect de
fibrose en rayon de miel prédominant au niveau du champ pulmonaire
droit chez une patiente porteuse d’une sclérodermie. Noter la dilatation
très importante de l’œsophage.

Fig. 3. — Épaississement nodulaire des septa interlobulaires de topo- Les opacités en bande ou curvilignes sous-pleurales,
graphie paracardiaque droite chez un patient présentant une néoplasie surtout rapportées au cours de l’asbestose [19], sont en rap-
pulmonaire avec lymphangite carcinomateuse. Noter la coexistence port avec des lésions de fibrose péribronchiolaire associées
d’un épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire qui témoi- à un collapsus alvéolaire. Elles peuvent être également ren-
gne de la distribution périlymphatique des lésions. contrées dans d’autres PCID telles que la sclérodermie.

Des densités linéaires irrégulières peuvent enfin être
observées dans tous les types de fibrose, incluant celles des
formes chroniques d’alvéolite allergique extrinsèque et de la
sarcoïdose [23, 27].

La fibrose pulmonaire idiopathique est essentiellement SYNDROME NODULAIRE
caractérisée par la présence de densités linéaires irrégulières,
d’hyperdensités en verre dépoli et de lésions en rayon de miel L’approche diagnostique d’un syndrome nodulaire est
prédominant dans les territoires sous-pleuraux et basaux. basée sur l’appréciation de la taille, de l’apparence et de la
distribution des nodules. On distingue les micronodules
Un épaississement irrégulier des septa interlobulaires d’une taille inférieure à 5 mm, les nodules de 5 à 20 mm, et
est aussi un signe fréquent au cours de l’asbestose [19], en les masses de plus de 20 mm.
association à des opacités linéaires intralobulaires [20].
Les micronodules
Enfin, des septa interlobulaires irréguliers traduisant la
distorsion périlobulaire sont volontiers rencontrés au cours Les micronodules peuvent avoir des limites nettes ou
de la fibrose d’origine sarcoïdosique. Ils témoignent de floues. Leur densité peut être élevée, effaçant les interfaces
lésions de fibrose irréversible au même titre que la distor- avec les opacités vasculaires à leur contact, ou très faible,
sion scissurale, la rétraction hilaire, les lésions en rayon de n’effaçant pas ces interfaces.
miel et les bronchectasies par traction [21-23].
Leur distribution est également variable. Une prédomi-
ÉPAISSISSEMENT CALCIFIÉ nance topographique peut être observée selon une direction
verticale (supérieure, moyenne ou inférieure) et/ou selon
L’épaississement calcifié des septa interlobulaires une distribution axiale (antérieure ou postérieure, corticale
observé au cours de la microlithiase alvéolaire est principa- ou médullaire). La distribution peut aussi varier au sein du
lement attribué à une forte concentration de microlithes dans lobule pulmonaire secondaire (micronodules périlobulaires,
la périphérie des lobules pulmonaires secondaires [18, 24]. centrolobulaires).

Épaississement des septa intralobulaires La confrontation aux données histopathologiques
et autres densités linéaires démontre que les micronodules peuvent siéger dans l’inters-
titium pulmonaire ou dans les espaces aériens. Dans l’inters-
Des réticulations intralobulaires, volontiers associées à titium, ils sont en rapport avec une confluence de granulomes,
des bronchiolectasies et des bronchectasies par traction sont une prolifération tumorale ou une accumulation de subs-
caractéristiques de lésions de fibrose pulmonaire [25]. tance fibrohyaline, voire amyloïde. Dans les espaces
Lorsqu’elles prédominent dans les régions sous-pleurales aériens, les micronodules sont le plus souvent l’expression
des bases, elles suggèrent une fibrose pulmonaire idiopathi- d’un comblement des espaces alvéolaires autour des bron-
que ou secondaire à une collagénose (fig. 4) ou à une asbes-
tose [19, 20, 26].

SÉMÉIOLOGIE TDM DES MALADIES PULMONAIRES DIFFUSES 257

chioles par une réaction inflammatoire, un œdème ou une Distribution périlymphatique
hémorragie. Enfin, certains micronodules siègent dans les
parois et/ou la lumière des bronchioles traduisant une réac- Les micronodules se situent de façon prédominante
tion inflammatoire de la paroi épaissie accompagnée d’une dans les territoires anatomiques où siègent les lymphatiques
accumulation de pus ou de sécrétions dans la lumière, par- pulmonaires, c’est-à-dire le long de l’interstitium axial et
fois dilatée. périphérique. Généralement, les contours de ces micronodu-
les sont nets et leur densité est soutenue.
LES MICRONODULES INTERSTITIELS
Ce type de distribution suggère en premier lieu deux
Ils ont pour caractéristiques d’avoir des contours nets, entités : la sarcoïdose, en raison de la propension des granu-
une densité soutenue, et de suivre la distribution des lym- lomes à se disposer le long des lymphatiques pulmonaires,
phatiques pulmonaires. et la lymphangite carcinomateuse. La silicose et les pneu-
moconioses des mineurs de charbon s’expriment également
Au sein de l’interstitium axial, les micronodules sont volontiers selon ce mode de distribution.
situés dans les gaines conjonctives périvasculaires et péri-
bronchiques. Ils adoptent une topographie péribronchovas- Distribution au hasard
culaire centrale ou distale. Lorsqu’ils sont de topographie
distale, les micronodules siègent le long des artères centro- La distribution est diffuse et plutôt homogène, sans
lobulaires et des bronchioles et sont l’une des causes de prédominance topographique, en particulier par rapport au
micronodules centrolobulaires [28]. lobule pulmonaire secondaire. Les micronodules ont pour la
plupart des limites nettes et une densité soutenue.
Dans l’interstitium périphérique, les micronodules sont
situés dans l’interstitium sous-pleural (plèvre périphérique, Cette distribution, caractéristique d’une dissémination
scissures) (fig. 1) et le long des septa interlobulaires, leur hématogène, suggère les diagnostics de miliaire carcinoma-
donnant un aspect épaissi et renflé ou nodulaire. teuse, tuberculeuse (fig. 6), ainsi que celles dues aux myco-
ses (histoplasmose, candidose, blastomycose) et infections
De tels micronodules sont une manifestation fréquente virales (CMV, herpès, varicelle).
de la sarcoïdose, de la tuberculose, de la silicose et des
pneumoconioses des mineurs de charbon, de l’amylose et de Distribution centrolobulaire [31]
la lymphangite carcinomateuse. Dans la sarcoïdose et la
pneumoconiose des mineurs de charbon, la répartition des Les micronodules siègent autour des bronchioles termi-
micronodules, inversement proportionnelle à l’intensité du nales et respiratoires, c’est-à-dire autour de l’image normale
drainage lymphatique, prédomine au niveau de la zone pos- de la division de l’artère centrolobulaire. Ils peuvent avoir
térieure du lobe supérieur droit [23, 29]. des limites nettes ou floues et sont de densité variable. Cette
distribution est suggestive d’une atteinte bronchiolaire ou
LES MICRONODULES BRONCHIOLOALVÉOLAIRES péribronchiolaire [32], ou d’une atteinte vasculaire ou péri-
vasculaire.
Les micronodules bronchioloalvéolaires ont des limites
floues, une densité variable et une topographie centrolobu- En cas d’atteinte bronchiolaire, les micronodules peuvent
laire. Ils siègent donc tous à 2 à 3 mm de la plèvre, avec s’associer à des opacités linéaires branchées qui semblent les
intégrité des interfaces pleuropulmonaires. relier à l’opacité de l’artère centrolobulaire. Cette association
d’opacités linéaires et micronodulaires centrolobulaires res-
Ce type de micronodules est observé au cours des bron- semble à un arbre en bourgeons (« tree-in-bud » des anglo-
chopneumonies à pyogènes, de la tuberculose, des myco- saxons). Ce signe est caractéristique des bronchiolites infec-
bactérioses atypiques avec dissémination bronchogène, ainsi tieuses ou inflammatoires [33, 34]. Il traduit un épaississement
qu’au cours de l’aspergillose invasive des voies aériennes. de la paroi bronchiolaire plus ou moins associé à une dilatation
Ils sont aussi une manifestation des pneumopathies d’hyper- de la lumière bronchiolaire remplie par des sécrétions (mucus,
sensibilité, de la panbronchiolite diffuse, de l’asbestose à pus, tissu de granulation). En règle générale, la distribution des
une phase précoce, de la silicose et des pneumoconioses des lésions est plutôt hétérogène et multifocale.
mineurs de charbon [30], de la bronchiolite respiratoire du
fumeur, de la bronchiolite oblitérante avec ou sans pneumo- Une atteinte vasculaire ou périvasculaire sera évoquée
nie en voie d’organisation, de la mucoviscidose, des dilata- en présence d’une micronodulation pure sans opacité linéaire
tions des bronches. associée, de distribution diffuse et de densité plus faible que
celle des vaisseaux. De tels aspects peuvent être retrouvés au
APPROCHE ÉTIOLOGIQUE DES MICRONODULES cours d’un œdème pulmonaire, d’une hémorragie pulmo-
EN FONCTION DE CRITÈRES SÉMIOLOGIQUES (fig. 5) naire diffuse, ou être le reflet d’une réaction inflammatoire
périvasculaire observée au cours d’une hypertension arté-
Les micronodules sont l’expression d’un grand nombre rielle pulmonaire primitive, d’une angéite granulomateuse,
d’affections incluant les pneumopathies chroniques infil- d’une maladie de Churg et Strauss ou d’une talcose. Une
trantes diffuses, les bronchopathies chroniques, les pneumo- pneumopathie d’hypersensibilité ou alvéolite allergique
pathies infectieuses, les pneumopathies par inhalation de extrinsèque au stade aigu ou subaigu s’exprime également
particules minérales ou organiques, les maladies vasculaires volontiers sous la forme d’opacités nodulaires centrolobu-
et les tumeurs pulmonaires secondaires. laires de contours flous en verre dépoli de répartition dif-
fuse et homogène [35].
L’approche du diagnostic étiologique repose principa-
lement sur l’étude de la distribution des micronodules au SYNTHÈSE
sein du lobule pulmonaire secondaire. Elle permet de les
classer en micronodules de distribution périlymphatique, La première étape permettant d’approcher le diagnostic
ceux dont la distribution est aléatoire, et ceux de distribution des maladies s’exprimant par un syndrome micronodulaire
purement centrolobulaire. consiste à apprécier l’existence ou non de micronodules
sous-pleuraux.

258 C. BEIGELMAN ET COLLABORATEURS

En présence de micronodules sous-pleuraux, la distri-
bution peut être soit de type périlymphatique soit aléatoire,
alors suggestive d’une dissémination hématogène de nature
tumorale ou infectieuse.

En l’absence de micronodules sous-pleuraux, l’exis-
tence de lésions en arbre bourgeonnant signe le diagnostic
d’une bronchiolite inflammatoire ou infectieuse. En cas de
micronodulation centrolobulaire sans aspect en arbre bour-
geonnant, deux cas sont possibles :

— une distribution hétérogène des micronodules cen-
trolobulaires en plages multifocales fait encore évoquer une
bronchiolite infectieuse ou inflammatoire, mais également
une pneumopathie interstitielle à un stade débutant, comme
une histiocytose X, une sarcoïdose, une silicose, voire une
asbestose ;

— si la répartition est diffuse et homogène, avec des
micronodules de faible densité, il s’agit d’une maladie vas-
culaire, périvasculaire ou d’une pneumopathie d’hypersen-
sibilité au stade aigu ou subaigu.

AUTRES

Des micronodules très denses, voire calcifiés, se voient
dans des séquelles post-infectieuses (tuberculose, varicelle),
au cours de la microlithiase alvéolaire, des ossifications pul-
monaires primitives ou secondaires, et en cas de calcifica-
tions métastatiques au cours des insuffisances rénales après
dialyse chronique.

Les nodules

Ils peuvent être de type interstitiel de limites nettes, ou
de type alvéolaire avec des limites floues.

Les nodules de type alvéolaire partagent avec le comble-
ment alvéolaire un grand nombre d’étiologies, telles que la
bronchopneumonie à pyogènes, la tuberculose, les mycobac-
térioses atypiques, les infections virales, la bronchiolite obli-
térante avec pneumonie en voie d’organisation, le cancer
bronchiolo-alvéolaire et les lymphomes.

Les causes des nodules interstitiels sont aussi très nom-
breuses. L’aspect des contours, la distribution lésionnelle,
leur évolution et le contexte, en particulier l’existence éven-
tuelle d’une immunodépression, doivent être pris en consi-
dération.

SELON LE CONTEXTE

Pour exemple, des nodules pulmonaires multiples de
survenue récente chez un sujet immunodéprimé feront évo-

Fig. 5.

A) Schéma représentant le lobule pulmonaire secondaire limité par la
plèvre périphérique et les septa interlobulaires.

B) Atteinte interstitielle par dissémination hématogène. Les microno-
dules sont dispersés dans tous les territoires, sans prédominance topo-
graphique particulière.

C) Atteinte lymphatique ou périlymphatique avec distribution péri-

A bronchovasculaire périlobulaire et centrolobulaire des micronodules.

B D) Distribution centrolobulaire des micronodules. Atteinte bronchiolaire
et péribronchiolaire : les micronodules, regroupés en amas autour des
C terminaisons des arborisations artérielles pulmonaires, parfois associés à

D des petites opacités linéaires ramifiées et/ou des bronchiolectasies.

SÉMÉIOLOGIE TDM DES MALADIES PULMONAIRES DIFFUSES 259

Fig. 6. — Aspect de miliaire tuberculeuse s’exprimant par une micro-
nodulation sans aucune prédominance topographique. Noter la coexis-
tence de lésions cavitaires prédominant à gauche.

quer une aspergillose pulmonaire invasive, une candidose, Fig. 7. — Nodules pulmonaires sous-pleuraux de contours nets et
une infection à CMV ou à herpès virus, une tuberculose, une réguliers du lobe inférieur gauche en rapport avec des métastases pul-
bronchiolite oblitérante avec pneumonie en voie d’organisa- monaires.
tion voire une infection à Pneumocystis carinii ou un syn-
drome lymphoprolifératif. SELON LA PRÉDOMINANCE TOPOGRAPHIQUE

SELON LES CONTOURS Une prédominance périphérique et basale des nodules
pulmonaires suggère le diagnostic d’embolies septiques ou
Des nodules multiples de contours irréguliers voire de métastases pulmonaires, d’autant plus lorsqu’ils sont
spiculés dans un contexte d’évolution chronique peuvent pénétrés par un vaisseau pulmonaire.
être observés au cours de la sarcoïdose, la silicose, la pneu-
moconiose des mineurs de charbon. De tels nodules feront Les masses pulmonaires
également évoquer la possibilité d’un adénocarcinome pul-
monaire primitif à forme multicentrique. Chez un patient Leurs causes sont moins nombreuses que celles des
atteint de SIDA, des nodules spiculés sont quant à eux for- nodules. Elles sont très souvent de nature maligne (cancer
tement suggestifs d’un sarcome de Kaposi. bronchopulmonaire, lymphomes) mais peuvent aussi être
l’expression de tuberculose, de kystes hydatiques, de cryp-
Des nodules multiples à contours lisses et réguliers tococcoses ou correspondre à des masses de fibrose pulmo-
sont avant tout évocateurs de métastases pulmonaires naire telles que celles observées dans la sarcoïdose, la
(fig. 7) ou de kystes hydatiques, mais peuvent être observés silicose (fig. 8) et la pneumoconiose des mineurs de char-
aussi au cours des lymphomes, dans la granulomatose de bon. Ces masses de fibrose peuvent s’associer à des lésions
Wegener, la polyarthrite rhumatoïde, les mycoses nord- d’emphysème ou des bronchectasies par traction selon les
américaines, la léiomyomatose pulmonaire, ou correspondre cas.
à des tuberculomes ou des hamartomes multiples.
Au contact d’un épaississement pleural, une masse de
Des nodules cernés d’un halo en verre dépoli sont sou- contours irréguliers peut traduire une tumeur ou une atélec-
vent l’expression d’une pathologie infectieuse, de type tasie par enroulement en cas d’exposition à l’amiante. Cette
aspergillose pulmonaire invasive, candidose, infection à dernière est reconnue devant le déplacement arciforme des
CMV, infection à herpès virus. Ils peuvent également être vaisseaux et des bronches du segment voisin venant conver-
observés dans la granulomatose de Wegener, les métastases ger vers le pôle périphérique de la masse.
d’angiosarcome et le sarcome de Kaposi.
Les nodules et masses excavés
SELON LA DENSITÉ
Les nodules excavés ont des parois plus épaisses et
Des nodules de densité liquidienne, ne présentant plus irrégulières que les simples kystes pulmonaires. La
aucun rehaussement après injection intraveineuse de produit
de contraste, sont de nature kystique. L’absence de paroi
décelable est évocatrice de kystes hydatiques, kystes bron-
chogéniques ou de métastases pulmonaires kystisées ou
d’hématomes pulmonaires multiples.

Des nodules entièrement calcifiés suggèrent la tubercu-
lose mais peuvent correspondre à des métastases pulmonai-
res calcifiées.

260 C. BEIGELMAN ET COLLABORATEURS

rayon de miel. Les diagnostics différentiels qui doivent être
discutés sont l’emphysème et les bronchectasies kystiques.

Fig. 8. — Masses de fibrose pulmonaire bilatérales en rapport avec Les kystes pulmonaires
une silicose. Noter l’existence de lésions d’emphysème adjacentes à
droite et de lésions nodulaires intraparenchymateuses de contours nets Les kystes sont des lésions à contenu aérique, bien
et de densité soutenue. limitées par une paroi fine, d’une épaisseur généralement
inférieure à 3 mm. D’un diamètre de 5 mm à plusieurs cen-
cavitation peut résulter d’une nécrose ischémique, suppurée timètres, ils se différencient de l’aspect en rayon de miel par
ou tumorale. le fait qu’ils sont séparés les uns des autres par un paren-
chyme pulmonaire d’aspect normal. Ils sont souvent bien
Des nodules excavés multiples dispersés dans les deux différenciés de lésions d’emphysème. Des réticulations peu-
champs pulmonaires peuvent se voir au cours de certaines vent être observées [36-40].
bronchopneumonies (staphylocoques, tuberculose), d’embo-
lies septiques et de métastases pulmonaires. Ils sont aussi un De multiples kystes dispersés dans les deux champs
signe observé dans l’histiocytose X, la polyarthrite rhuma- pulmonaires sont très suggestifs d’une histiocytose X ou
toïde, la granulomatose de Wegener (fig. 9), et exceptionnel- d’une lymphangioléïomyomatose pulmonaire (fig. 10). Au
lement la sarcoïdose. cours de l’histiocytose à cellules de Langerhans, affection
idiopathique rare touchant principalement de jeunes sujets
Une masse excavée suggère la possibilité d’une tuber- fumeurs, les kystes sont généralement plus volumineux et
culose ou d’un cancer bronchopulmonaire nécrosé, en règle plus nombreux dans les zones pulmonaires supérieures et
générale de type épidermoïde. Il peut également s’agir d’une moyennes, avec un respect de l’extrême base des lobes infé-
masse de fibrose nécrosée au cours de la silicose, de la rieurs. Certains kystes volumineux prennent une forme poly-
pneumoconiose des mineurs de charbon et de la sarcoïdose. édrique ou bizarre du fait de l’effondrement des cloisons
d’interfaces entre kystes devenus jointifs. Des nodules sont
LÉSIONS KYSTIQUES fréquemment associés, les kystes étant probablement le stade
ultime de l’évolution de nodules progressivement excavés
Les lésions kystiques pulmonaires sont classées en deux vers des cavités à parois épaisses puis fines [41]. Des pneu-
catégories principales : les kystes pulmonaires et l’image en mothorax en compliquent fréquemment l’évolution.

La lymphangioléiomyomatose, qui affecte volontiers
des femmes en période d’activité génitale, est caractérisée
histologiquement par une prolifération de cellules musculai-
res lisses dans la paroi des bronches, des bronchioles, des
septa alvéolaires, des vaisseaux pulmonaires, des lymphati-
ques et de la plèvre. Les kystes n’ont aucune prédominance
topographique [8], ne s’associent à aucune formation nodu-
laire et sont tous de parois fines. L’aspect est similaire à celui
rencontré au cours de la sclérose tubéreuse de Bourneville.

Un kyste isolé ou quelques kystes groupés ou dispersés
doivent faire rechercher :

- Une pneumopathie interstitielle lymphocytaire asso-
ciée ou non à un syndrome de Goujerot-Sjögren (fig. 11).

- Une étiologie infectieuse où peuvent être discutés des
pneumatocèles, des embolies septiques, une cavité rési-
duelle après gangrène pulmonaire, ou un kyste hydatique
détergé. Plusieurs kystes groupés ou prédominant dans les

Fig. 9. — Masse nécrosée excavée de topographie sous-pleurale du Fig. 10. — Lymphangioléiomyomatose pulmonaire révélée par un
lobe supérieur droit dans le cadre d’une maladie de Wegener. pneumothorax spontané à gauche. Kystes à paroi fine bilatéraux.

SÉMÉIOLOGIE TDM DES MALADIES PULMONAIRES DIFFUSES 261

lobes supérieurs suggèrent la possibilité d’une pneumonie à Fig. 11. — Hyperdensité en verre dépoli en rapport avec une pneu-
Pneumocystis carinii dans un contexte de SIDA, d’autant mopathie interstitielle lymphoïde associée à des lésions de kystes à
qu’il s’y associe des hyperdensités en verre dépoli plurifo- paroi fine dans le cadre d’une maladie de Sjögren. A noter des bron-
cales prédominant dans les mêmes territoires [25], ou d’une chectasies lobaires moyennes et lobaires inférieures gauches.
mycobactériose atypique.

- Une étiologie tumorale, telles que certaines métasta-
ses pulmonaires qui peuvent se kystiser spontanément ou
après chimiothérapie, en particulier certains sarcomes, téra-
tomes, ou la papillomatose laryngotrachéobronchique.

- Une étiologie traumatique, une pneumatocèle pou-
vant être la séquelle d’une déchirure pulmonaire. On en rap-
proche les pneumatocèles apparaissant après ingestion ou
inhalation d’hydrocarbures.

- Une étiologie congénitale avec les kystes bronchogéni-
ques isolés ou dans le cadre d’une séquestration pulmonaire.

Les kystes pulmonaires doivent être différenciés des
images de bronchectasies kystiques et de bulle d’emphysème.

La différenciation entre kystes pulmonaires et bron-
chectasies kystiques est basée sur la distribution typique en
grappe des bronchectasies kystiques. Des sécrétions liquides
dans les portions déclives peuvent en outre être visualisées.

La paroi d’une bulle est habituellement plus fine et
siège volontiers dans une zone sous-pleurale. La différencia-
tion reste quelquefois impossible. Les éléments qui différen-
cient un kyste pulmonaire d’un emphysème centrolobulaire
sont que contrairement au kyste de densité aérique pure,
l’artère centrolobulaire est visualisée au sein de la zone
emphysèmateuse.

Les images en rayon de miel Fig. 12. — Bronchectasies lobaires moyennes associées à du verre
dépoli, des réticulations intralobulaires et des images en rayon de miel
Le rayon de miel est défini en anatomo-pathologie par dans le cadre d’une fibrose pulmonaire secondaire à une collagénose.
des lésions kystiques pulmonaires, généralement tapissées Les bronchectasies et le rayon de miel signent le caractère irréversible
d’épithélium bronchiolaire et limitées par des parois épaissies de la fibrose.
faites d’un tissu dense et fibreux. Le rayon de miel indique la
présence d’une destruction multikystique du poumon, stade façon caractéristique en une seule couche contrairement au
ultime dans l’évolution d’une fibrose pulmonaire [4, 8, 25]. rayon de miel.

En TDM-HR, il apparaît comme un ensemble d’espa- VERRE DÉPOLI
ces kystiques d’environ 1 cm de diamètre, jointifs et limités
par des parois de 1 à 3 mm d’épaisseur. Lorsque les kystes Le verre dépoli est défini comme une densité anorma-
sont de très petite taille, l’image en rayon de miel peut appa- lement élevée du parenchyme pulmonaire n’effaçant pas les
raître sous la forme d’une réticulation intralobulaire sur un
fond de verre dépoli. De même que les bronchectasies par
traction et les signes de distorsion architecturale, les images
en rayon de miel reflètent la présence d’une fibrose irréver-
sible [21, 22] (fig. 4, 12). Elles sont le plus souvent précé-
dées par un aspect en verre dépoli dans les mêmes territoires
[42-43].

Lorsque l’atteinte prédomine dans les territoires sous-
pleuraux des bases, ceci suggère le diagnostic de fibrose
pulmonaire idiopathique ou secondaire à une collagénose ou
d’asbestose. Lorsque l’aspect est celui de plages multifoca-
les sous-pleurales lobaires supérieures, cela fait suspecter
une fibrose de sarcoïdose ou d’une pneumopathie intersti-
tielle non spécifique. Lorsque l’image en rayon de miel est
plus ou moins diffuse, l’aspect TDM suggère une pneumo-
pathie d’hypersensibilité au stade chronique ou une fibrose
d’origine médicamenteuse.

Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec
l’emphysème paraseptal. Bien que l’emphysème paraseptal
puisse se manifester par des espaces emphysèmateux ayant
des pseudo-parois du fait de la visibilité des septa interlobu-
laires légèrement épaissis par de la fibrose, il se distribue de

262 C. BEIGELMAN ET COLLABORATEURS

contours des vaisseaux pulmonaires ni ceux des parois bron- Lorsque le verre dépoli a une distribution prédomi-
chiques. Il s’exprime par un contraste anormalement élevé nante dans les zones sous-pleurales et aux bases, cela sug-
entre la densité du parenchyme pulmonaire et celle de l’air gère une fibrose pulmonaire, une pneumopathie interstitielle
intrabronchique. Le verre dépoli sera différencié de l’aug- desquamative, non spécifique ou lymphoïde.
mentation physiologique de la densité pulmonaire dans les
zones gravito-dépendantes. Lorsqu’il est de distribution Le verre dépoli d’origine hémodynamique peut être
multifocale, le verre dépoli réalise volontiers un aspect en observé au cours de l’œdème pulmonaire cardiogénique. Il
mosaïque, caractérisé par des plages hyperdenses mal limi- est alors volontiers associé à un épaississement des septa
tées de formes variées. Une distribution de type géographi- interlobulaires et à un élargissement des veines et des artè-
que avec des interfaces nettes et régulières entre les zones res. Les œdèmes par stase lymphatique pouvant être obser-
anormales et normales est possible. La distribution peut être vés au cours de la lymphangite carcinomateuse ou des
systématisée, lobaire, segmentaire, sous-segmentaire, voire lymphangiectasies congénitales peuvent s’exprimer par un
lobulaire. Enfin, il peut adopter une topographie médullaire aspect similaire. Le verre dépoli d’origine hémodynamique
centrale ou corticale périphérique. doit être différencié de l’aspect de perfusion en mosaïque
décrit ci-après.
Le verre dépoli doit être différencié de l’aspect de per-
fusion en mosaïque, reflet d’un déséquilibre de l’hémodyna- LA PERFUSION EN MOSAÏQUE
mique pulmonaire.

Valeur sémiologique La perfusion en mosaïque, qui se traduit par une hété-
rogénéité de densités pulmonaires prenant un aspect en
Le verre dépoli peut correspondre à un comblement mosaïque, exprime une hétérogénéité de perfusion pulmo-
partiel des lumières alvéolaires, à un épaississement de naire [48]. Les zones anormales sont d’aspect hypodense
l’interstitium pulmonaire entraînant un collapsus partiel des avec des vaisseaux pulmonaires peu nombreux et de petite
lumières alvéolaires, ou à une augmentation du flux sanguin taille, à l’inverse des zones normales iso ou hyperdenses
capillaire pulmonaire. (pseudo-verre dépoli) comportant elles des sections vascu-
laires élargies. L’augmentation de la perfusion dans les
Signification pathologique zones d’aspect hyperdense correspond en fait un phénomène
de redistribution vasculaire vers les zones normales.
La signification pathologique du verre dépoli ne peut
être approchée qu’en connaissance du contexte clinique et Deux mécanismes peuvent être à l’origine de la perfu-
des signes TDM associés [44]. sion en mosaïque :

Dans un contexte d’infiltration pulmonaire aiguë ou Un mécanisme d’origine vasculaire primitif
subaiguë, le verre dépoli représente volontiers un comble-
ment minime ou modéré des lumières alvéolaires précédant La cause la plus fréquente est le cœur pulmonaire chro-
le stade de condensation alvéolaire. Il peut s’observer dans nique post-embolique, les embolies chroniques pouvant
les pneumopathies infectieuses, les hémorragies pulmonai- entraîner des obstructions artérielles pulmonaires définitives
res, les pneumopathies d’hypersensibilité, les pneumopa- avec oligémie d’aval.
thies médicamenteuses, et les pneumonies radiques aiguës.
Dans le lobe moyen, il suggère un lavage broncho-alvéo- Un mécanisme indirect lié à une obstruction
laire récent. bronchiolaire

Chez un sujet immunodéprimé, le verre dépoli est hau- L’obstruction bronchiolaire entraîne une hypoventila-
tement suggestif d’une pneumopathie à Pneumocystis carinii, tion d’aval, responsable d’une hypoxie régionale avec vaso-
d’une infection à CMV, d’une pneumopathie médicamen- constriction réflexe.
teuse ou d’une bronchiolite oblitérante avec pneumonie en
voie d’organisation [45, 46]. Le diagnostic différentiel repose sur l’existence ou non
d’un piégeage expiratoire. Ce dernier est recherché sur des
Dans un contexte de pneumopathie chronique infil- coupes complémentaires en expiration forcée bloquée, en
trante diffuse (PCID), le verre dépoli peut correspondre à coupes de 1 mm tous les 30 mm. Un piégeage expiratoire,
diverses entités. qui s’exprime par une majoration du gradient de densité
entre les zones saines et pathologiques, signe la nature bron-
Il peut s’agir d’un remplissage des lumières alvéolaires chiolaire de la perfusion en mosaïque et peut en être le seul
sans atteinte interstitielle comme dans la protéinose alvéo- témoin. Le piégeage expiratoire sera considéré comme
laire ou le cancer bronchoalvéolaire. L’aspect réalisé est celui pathologique au-delà d’une surface supérieure à celle d’un
de « crazy paving » des anglo-saxons, qui consiste en des segment, un piégeage physiologique pouvant être observé
réticulations siégeant au sein des plages de verre dépoli [47]. dans quelques lobules pulmonaires secondaires de topogra-
phie déclive.
Il peut s’agir de l’expression de l’alvéolite ou phase
active d’une PCID, les anomalies étant potentiellement La perfusion en mosaïque d’origine bronchiolaire se
réversibles. Dans ce contexte, le verre dépoli peut aussi voit principalement au cours de la bronchiolite constrictive,
correspondre à des lésions de fibrose pulmonaire, avec ou des bronchopneumopathies chroniques obstructives et de
sans distorsion pulmonaire. La fibrose peut être affirmée l’asthme.
lorsqu’il existe des bronchectasies ou des bronchiolectasies
par traction et/ou des images en rayon de miel.

SÉMÉIOLOGIE TDM DES MALADIES PULMONAIRES DIFFUSES 263

EN CONCLUSION 21. Murdoch J, Müller NL. Pulmonary sarcoidosis: changes on follow-
up CT examination. AJR 1992; 159: 473-77.
L’analyse séméiologique en TDM-HR basée sur
l’identification du signe dominant et l’appréciation de la 22. Brauner MW, Lenoir S, Grenier P, Cluzel P, Battesti JP, Valeyre
topographie lésionnelle permet, en confrontation avec les D. Pulmonary sarcoidosis: CT assessment of lesion reversibility.
données cliniques, d’évoquer le diagnostic différentiel des Radiology 1992; 182: 349-54.
maladies diffuses le plus adéquat.
23. Brauner MW, Grenier P, Mompoint D, Lenoir S, de Crémoux
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TEST DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE

Séméiologie TDM des maladies pulmonaires diffuses

C. BEIGELMAN, J.-P. AKAPKO, V. GALVEZ, M. KARA, PH. GRENIER

Qu’avez-vous retenu de cet article ?
Testez si vous avez assimilé les points importants de l’article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM.

1. Quelle est la topographie préférentielle des microno- 3. En cas de dissémination hématogène, quels sont les
dules observés au cours de la pneumoconiose des mineurs signes rencontrés en TDM-Haute résolution ? Cocher la
de charbon ? Cocher la ou les réponse(s) exacte(s) : ou les réponse(s) exacte(s) :

A : Prédominance basale et périphérique. A : Micronodulation sans prédominance topographique
B : Prédominance postérieure lobaire supérieure gauche. ni à l’échelon du lobule pulmonaire ni à l’échelon
C : Prédominance postérieure lobaire supérieure droite. du poumon.
Réponse(s) :
B : Micronodulation sans prédominance topographique
2. En cas de dissémination bronchogène, quels sont à l’échelon du lobule pulmonaire secondaire mais
les signes rencontrés en TDM-Haute résolution ? Cocher prédominant aux bases.
la ou les réponse(s) exacte(s) :
C : Micronodulation de type centrolobulaire.
A : Micronodules centrolobulaires.
B : Aspect en arbre bourgeonnant. Réponse(s) :
C : Micronodules sous-pleuraux.
Réponse(s) : 4. Quelles sont la ou les affections responsables
d’une perfusion en mosaïque ?

A : Cœur pulmonaire chronique post-embolique.
B : Bronchiolite constrictive.
C : Pneumocystose pulmonaire.

Réponse(s) :

Réponse : p. 332