หลักการประเมินโภชนาการ

หลักการประเมินภาวะโภชนาการในการ พยาบาล อาจารย์ กฤษณา เฉลียวศักดิ์

ชื่อเรื่องและเค้าโครงเนื้อหา ❖ ความหมาย วัตถุประสงค์ของการประเมินทางโภชนาการ ❖ประเภทของการประเมินภาวะโภชนาการ ❖ วิธีการประเมินภาวะโภชนาการ ❖ ปัญหาภาวะโภชนาการส าหรับบุคคลทุกวัยในภาวะเจ็บป่วย ❖ โภชนบ าบัด

ความหมาย วัตถุประสงค์ของการประเมินทางโภชนาการ

หลักการประเมินภาวะโภชนาการ ความหมาย ภาวะโภชนาการ (Nutrition status) หมายถึง ภาวะสุขภาพที่เป็นผลจาก การบริโภคอาหาร และ การใช้ประโยชน์ของสารอาหารในร่างกาย ซึ่งภาวะ โภชนาการถือเป็นหนึ่งในดัชนีที่บ่งชี้ถึงภาวะสุขภาพ ของบุคคล กลุ่มบุคคล หรือชุมชน (ภารดีพัชราณีและ ชุติมา, 2559) Type of Nutrition ▪1.1ภาวะโภชนาการปกติ (Adequate dietary) ▪1.2 ภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition)

ความหมายการประเมินภาวะโภชนาการ Nutrition Assessment คือ ขบวนการเก็บรวบรวมข้อมูลรวมทั้งประเมินผลข้อมูลและ ตีความข้อมูลทางด้านภาวะโภชนาการของผู้ที่ถูกประเมินที่รวบรวมได้โดยเทียบกับค่า มาตรฐานที่ก าหนดขึ้น เพื่อให้ทราบถึงภาวะโภชนาการของแต่ละบุคคล (Stephenson & Schiff, 2016 อ้างใน จินตนา, 2561)

วัตถุประสงค์ของการประเมินภาวะโภชนาการ (ภารดี พัชราณี และ ชุติมา, 2559) 1. เพื่อได้รับทราบข้อมูลสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับภาวะโภชนาการ รับรู้การ เจริญเติบโตของเด็ก และหรือรวมถึงภาวะสารอาหารและพลังงานของ ประชากรในทุกกลุ่มวัย 2. เพื่อระบุขนาดปัญหา และความรุนแรงของปัญหาด้านสาธารณสุข 3. เพื่อระบุพื้นที่ ช่วงเวลา และขอบเขตด้านปัญหาโภชนาการของบุคคล 4. เพื่อค้นหาสาเหตุ ของปัญหาโภชนาการ 5. เพื่อใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการวางแผนด้านโภชนาการให้กับบุคคล และประเทศ

ระบบการ ประเมินภาวะ โภชนาการ การส ารวจ ทาง โภชนาการ การเฝ้าระวัง ทาง โภชนาการ การคัดกรอง ทาง โภชนาการ การด าเนิน โครงการทาง โภชนาการ

วิธีการประเมินภาวะโภชนาการ 1. การประเมินภาวะโภชนาการทางตรง (Direct methods of nutritional assessment) 2. การประเมินภาวะโภชนาการทางอ้อม (Indirect methods of nutritional assessment)

การประเมินภาวะโภชนาการทางตรง (Direct methods of nutritional assessment) 1. การประเมินส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย (Anthropometric assessment) 1. การประเมินทางด้านชีวเคมี (Biochemical assessment) 1. การประเมินทางคลินิก (Clinical assessment) 1. การประเมินอาหารบริโภค (Dietary assessment)

ANTHROPOMETRIC ASSESSMENT วิธีการประเมินภาวะโภชนาการทางการวัดสัดส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย

การวัดสัดส่วนของร่างกายจะใช้ประเมินภาวะโภชนาการ ในกรณีต่อไปนี้คือ ❖วัดและติดตามการเจริญเติบโตในเด็ก ❖ติดตามน้ าหนักที่เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ ❖ประเมินอัตราทารกแรกคลอดที่มีน้ าหนักน้อย ❖ติดตามประเมินการเพิ่ม/ลดน้ าหนักในสภาวะต่าง ๆ หรือ ภาวะที่มีพยาธิสภาพ ❖ประเมินการเพิ่ม/ลดการสะสมไขมัน (body fat) หรือ โปรตีน (กล้ามเนื้อ) ❖ในประชากรทุกกลุ่มอาย

การวัดสัดส่วนของร่างกายที่ใช้ในการประเมินภาวะทางโภชนาการ ประกอบด้วย 1. ส่วนสูง และความยาว (Height and Length) 2. น้ าหนัก (Weight) 3. การวัดปริมาณไขมันใต้ผิวหนังบริเวณ กล้ามเนื้อ Triceps, sub scapular, และ suprailiac การวัด Body circumference 1. การวัดเส้นรอบศีรษะ (Head circumference) 2. วัดเส้นรอบวงของต้นแขน (Mid – upper arm circumference) 3. วัดเส้นรอบเอว (Waist circumference) 4. วัดเส้นรอบสะโพก (Hip circumference)

ส่วนสูง และความยาว (Height and Length) วิธีการวัดส่วนสูงท าได้ง่าย แต่ต้องการความระมัดระวัง • อุปกรณ์ที่ใช้ในการวัด อาจเป็นไม้วัดหรือเทปที่มีมาตรฐาน Detecto scale แท่งเหล็กส าหรับวัดส่วนสูงติดกับ Stadiometers (board with a scale เครื่องชั่งสปริงชนิดยืนเลื่อนขึ้นลงได้ attached) ไม้วัดส่วนสูง Stanley microtoise เทปวัดส่วนสูงโดยเฉพาะใช้ติดกับผนัง

คนที่จะวัดส่วนสูง จะต้อง • ถอดรองเท้าและควรยืนบนพื้นราบ • ส้นเท้าชิดกัน ให้ส้นเท้าชิด ปลายเท้า แยกออกเป็นรูปตัววี • เข่า 2 ข้างให้สัมผัสพอดีไม่เกยกัน ไม่ห่างกัน • ยืดตัวขึ้นไปข้างบนให้เต็มที่ หายใจลึกๆ • หลังควรตรงและไม่เกร็ง อยู่ในท่าที่สบาย • ไหล่ไม่ห่อ แขนเหยียดตรงข้างตัว • ศีรษะ หลัง ก้น และส้นเท้า ควรสัมผัสกับไม้วัด

คนที่จะวัดส่วนสูง จะต้อง • ตามองตรงไปข้างหน้าอยู่ในระดับ Frankfort plane (เป็นระนาบที่ขนานกับพื้นมากที่สุด ระนาบที่เกิด จากจุดอ้างอิงใต้ขอบตาล่าง และจุดสูงสุดของรูหู) • ในขณะที่ผู้ถูกวัดใจเข้าเต็มที่ แขม่วท้อง • เลื่อนไม้ที่ใช้ในการวัดให้กดลงบนยอดศีรษะพอดี • ผู้หญิงมีการมัดผม ติดเครื่องประดับบนศีรษะต้อง ถอดออกก่อน • อ่านค่าทันที ให้วัดซ้ า 3 ครั้ง ค่าที่ได้ควรต่างกันไม่เกิน 2 มิลลิเมตร แล้วหาค่าเฉลี่ย

ส่วนสูง และความยาว (Height and Length) ▪เด็กและทารกที่ไม่สามารถยืนได้ จะต้องใช้วิธีวัดความยาว ในท่านอน (Recumbent length) แทนท่ายืน ▪ในการรายงานผลควรบันทึกว่าใช้วิธีใดในการวัดส่วนสูง เพราะค่าความแตกต่างของส่วนสูงในการวัดท่ายืนและท่า นอนในเด็กจะแตกต่างกัน ประมาณ 1 – 2 ซม.

วิธีการวัดความยาวในท่านอน ▪ ให้เด็กนอนในท่าที่ขาและเข่าเหยียดตรง ▪ ศีรษะชิดกับไม้วัดส่วนที่เป็นด้านหัว ▪ แล้วเลื่อนไม้วัดส่วนที่ใกล้เท้าให้มาชิดกับปลายเท้าและ ส้นเท้าที่อยู่ในลักษณะตั้งตรง ▪ อ่านความยาวให้ละเอียดถึง 0.1 ซม. ▪ ในการวัดท่านอนจะต้องใช้คนวัดอย่างน้อย 2 -3 คน โดยที่แม่ของเด็กควรจะอยู่ด้วย ▪ ความยาวปกติประมาณ 45-55 ซม. ซึ่งใน 6 เดือนแรก หลังเกิดความยาวจะเพิ่มขึ้นเดือนละ 2.5 ซม. ▪ ส าหรับเด็กอายุ 1-5 ปีส่วนสูงจะเพิ่ม 6-8 ซม.ต่อปี ▪ เด็กอายุ 1 ปี จะมีส่วนสูงประมาณ 75 ซม. อายุ 4 ปี สูง ประมาณ 100 ซม.

น้ าหนัก (Weight) ▪วิธีที่ดีที่สุดในการชั่งน้ าหนักตัว คือ ควรชั่งในตอนเช้าก่อนรับประทานอาหารเช้า ▪เครื่องชั่งน้ าหนักมีความหลากหลายผู้ใช้จะต้องเลือกใช้เครื่องชั่งให้เหมาะสมว่าจะใช้ชั่ง เด็กหรือผู้ใหญ่ ต้องการความละเอียดระดับใด และเทคนิคและวิธีการชั่งก็แตกต่างกันไป เครื่องชั่งที่ใช้โดยทั่วไปมี 2 ชนิด คือ ชนิดที่มีคานแขวน (Beam balance) ชนิดที่มีสปริง

เส้นรอบเอว ภาวะโภชนาการตามค่าเส้นรอบเอวของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 20 ปี ▪เพศชาย ค่าการวัดเส้นรอบเอวปกติ (เซนติเมตร) <= 90 ▪เพศหญิง ค่าการวัดเส้นรอบเอวปกติ (เซนติเมตร) <= 80 การวัดเส้นรอบเอวเป็นวิธีที่นิยมใช้ในปัจจุบัน เนื่องจากผลการศึกษาพบว่า ไขมันสะสมในช่องท้อง (visceral fat/intra-abdominal fat) ในปริมาณ มาก มีความสัมพันธ์กับการเกิดเมแทบอลิกซินโดรม (Metabolic syndrome)

ตารางแสดงการใช้ดัชนีมวลกายร่วมกับเส้นรอบเอวในการระบุปัจจัยเสี่ยงของโรค ภาวะโภชนาการ ดัชนีมวลกาย ความเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาสุขภาพ เส้นรอบวงเอว น้ าหนักน้อย < 18.5 < 90 cm. (ชาย) < 80cm (หญิง) ต่ า(แต่จะมีความเสี่ยงต่อการ เกิดปัญหาสุขภาพอื่น ๆ) >= 90 (ชาย) >= 80 (หญิง) ปกติ ปกติ 18.5 – 22.9 ปกติ เริ่มมีความเสียง เพิ่มขึ้น

ลักษณะการสะสมของไขมันในช่องท้อง แบ่งเป็น 2 แบบดังนี้ (นพวรรณ, 2561) ▪1. Upper body obesity เป็นการสะสมของไขมันในช่องท้อง (abdominal obesity, central obesity, male obesity หรือ android obesity) ที่มากกว่าสะโพก โดยมีรูปร่างคล้ายผลแอป เปิ้ล (apple shape) ลักษณะนี้มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดความ ผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด

ลักษณะการสะสมของไขมันในช่องท้อง แบ่งเป็น 2 แบบดังนี้ (นพวรรณ, 2561) ▪2. Lower body obesity เป็นการสะสมของไขมันบริเวณสะโพกและ ต้นขา (peripheral obesity, gluteal femoral obesity, female obesity หรือ gynecoid / gynoid obesity) มากกว่าในช่องท้อง โดยมีรูปร่างคล้ายลูกแพร์ (pear shape) ลักษณะนี้มีความเสี่ยงต่อการ เกิดความผิดปกติของหัวใจ และหลอดเลือดน้อยกว่า

ความหนาของชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (Skinfold thickness) ▪เป็นการบ่งชี้ถึงชั้นไขมันสะสมในร่างกาย โดยใช้เครื่องมือที่เรียกว่า คาลิปเปอร์(caliper) วัดตามต าแหน่งต่าง ๆ ของร่างกาย โดยทั่วไปแล้วผู้ใหญ่มักจะวัดทั้ง 4 แห่ง triceps skinfold subscapular skinfold biceps skinfold abdominal skinfold

การวัดความยาวเส้นรอบวงต้นแขน (Mid-upper Circumference, MUAC) ภาวะโภชนาการ เส้นรอบวงแขน (ซม) ปกติ เริ่มมีภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน มีภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน > 13.5 12.5 – 13.5 <12.5

การตรวจทางชีวเคมี (BIOCHEMICAL DETERMINATION)

การตรวจทางชีวเคมี (Biochemical Determination) ▪การตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารอาหารในของเหลวในร่างกายหรือเนื้อเยื่อ หรืออัตรา ▪การขับถ่ายของสารอาหารหรือเมแทบอไลท์ทางปัสสาวะ หรือการทดสอบหน้าที่ทาง ▪ชีวภาพของสารอาหารในเลือดหรือปัสสาวะ

ท าได้โดยการตรวจวิเคราะห์ตัวชี้วัด 1) ปริมาณสารอาหารและสารเมแทบอไลท์ในเลือด 2) ปริมาณสารอาหารและสารเมแทบอไลท์ในปัสสาวะ 3) ปริมาณของฮอร์โมนและกิจกรรมของเอนไซม์ที่สารอาหารเป็นองค์ประกอบ 4) การตอบสนองของร่างกายเมื่อได้รับสารอาหารปริมาณมาก (load test)

การเก็บตัวอย่างเลือด ▪เวลาในการเก็บ เก็บหลังอดอาหารและน้ า 8 ถึง 12 ชั่วโมง (fasting blood) หรืองด อาหาร-น้ าหลัง 20.00 น. เจาะเลือดประมาณ 8.00 น. ▪ปริมาณของตัวอย่าง การเจาะเลือดควรให้ได้ปริมาณพอเหมาะกับจ านวนและชนิดของ ตัวชี้วัดที่จะวิเคราะห์ และเผื่อไว้กรณีที่ต้องท าซ้ า ▪ปัจจุบันการวิเคราะห์มักจะใช้ปริมาณเลือดน้อย โดยประมาณแล้ว จะใช้ปริมาตร 3-5 มิลลิลิตร/ตัวชี้วัด 1-10 ตัว ▪การรักษาสภาพตัวอย่าง หากเลือดที่เจาะได้ไม่สามารถเตรียมตัวอย่างได้ทันที จะต้องเก็บ ไว้ในที่เย็น เช่น ในกระติกน้ าแข็ง เป็นต้น

การประเมินภาวะโภชนาการของสารอาหารโปรตีน • ซีรั่มอันบูมิน (Serum Albumin) • พรีอัลบูมิน (pre albumin) • ซีรั่มทรานส์เฟอร์ริน (Serum Transferrin) ตัวชี้วัดภาวะโปรตีนในเลือด • ครีเอตินินในปัสสาวะ (Urine creatinine excretion) • ปริมาณกรดอะมิโน 3-methylhistidine (3-MH) ใน ปัสสาวะ ตัวชี้วัดภาวะโปรตีนในส่วนที่ อยู่ในกล้ามเนื้อต่าง ๆ (Somatic Compartment)

การประเมินภาวะโภชนาการของสารอาหารไขมัน ▪ ระดับคลอเลสเตอรอลชนิดดี (High Density Lipoprotein : HDL >=50mg/dl ▪ ระดับคลอเลสเตอรอลรวม (Total cholesterol: TC= ไม่เกิน 200 mg/dl ▪ ระดับคลอเลสเตอรอลชนิดเลว (Low Density Lipoprotein : LDL ไม่เกิน 130 mg/dl ▪ ระดับไตรกลีเซอไรด์ (Triglyceride : TG ไม่เกิน 150 mg/dl ไขมันไตรกลีเซอไรด์ (Triglyceride หรือ Triacyglyceols) โคเลสเตอรอลรวม (Total cholesterol) ไลโปโปรตีนความ หนาแน่นต่ า (Low Density Lipoprotein: LDL cholesterol) ไลโปโปรตีนความ หนาแน่นสูง (High Density Lipoprotein: HDL - cholesterol)

การประเมินภาวะโภชนาการของสารอาหารคาร์โบไฮเดรต สารอาหารที่เป็นตัวชี้วัดระดับ สารอาหารคาร์โบไฮเดรตในเลือด คือ กลูโคสในพลาสมา การตรวจน้ าตาลในเลือด (Fasting plasma glucose: FPG) โดยจะต้อง มีการ งดน้ าและอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง และเจาะเลือดใส่หลอดที่มีสาร กันการแข็งตัวของเลือด

เกณฑ์การวินิจฉัยระดับน้ าตาลในเลือด หลังจากอดอาหาร 8-10 ชั่วโมง (FPG) ดังนี้ ▪Fasting plasma glucose (FPG) ผู้ใหญ่ <100 mg/dl normal เด็ก <130 mg/dl normal หญิงมีครรภ์ <105 mg/dl normal ▪FPG ผู้ใหญ่ 100-125 mg/dl เบาหวานก้ ากึ่งหรือแฝง หรือPre-diabetes ▪FPG 2 ครั้ง (ต่างวัน) >=126 mg/dl เบาหวาน ▪ระดับน้ าตาลหลังอาหารเวลาใด ๆ >200 mg/dl เบาหวาน

ความผิดปกติของอวัยวะและส่วนต่าง ๆของร่างกายที่ใช้ ในการประเมินภาวะโภชนาการ อาการที่พบ สารอาหารที่ร่างกายขาด ร่างกาย - น้ าหนักน้อย - เตี้ยกว่าปกติ - ตัวซีดเหลือง เบื่ออาหาร - ขาดโปรตีน สารอาหารที่ให้พลังงาน - ฟอสฟอรัส และแคลเซียม - เหล็ก กรดโฟลิก วิตามินบี 12 วิตามินซี วิตามินบีรวม และโปรตีน ผม - แห้ง แตกปลายเป็นสีน้ าตาล บางแห่ง - หลุดร่วงได้ง่าย - กรดไขมันจ าเป็น หรือวิตามินเอ หรือ ทั้งสองอย่างรวมกัน - ไนอะซิน - วิตามินซี วิตามินเค

ความผิดปกติของอวัยวะและส่วนต่าง ๆของร่างกายที่ใช้ ในการประเมินภาวะโภชนาการ อาการที่พบ สารอาหารที่ร่างกายขาด ตา - มีเกล็ดกระดี่ ตาแห้ง เยื่อบุตาอักเสบ - ตาบอดกลางคืน - วิตามินเอ ปาก - มุมปากแตกเป็นแผล ริมฝีปากแตก - วิตามินบีสอง ลิ้น - ลิ้นบวมและเป็นสีแดงคล้ าหรือสีม่วง - ไนอะซิน วิตามินบีรวม กรดโฟลิก โปรตีน ไนอะซิน เหงือก - เหงือกอักเสบ ลักปิดลักเปิด - วิตามินซี

ความผิดปกติของอวัยวะและส่วนต่าง ๆ ของร่างกายที่ใช้ ในการประเมินภาวะโภชนาการ อาการที่พบ สารอาหารที่ร่างกายขาด ฟัน - ฟันผุ ฟันห่าง - วิตามินดี กระดูกอ่อน - กระดูกอ่อน กระดูกโค้ง - วิตามินดี แคลเซียม ฟอสฟอรัส ระบบ ประสาท - ประสาทอักเสบ - ชาตามแขน ขา - วิตามินบีหนึ่ง วิตามินบีรวม คอ - คอพอกแบบธรรมดา -ไอโอดีน กรดอะมิโนโทรโรซีน

CLINICAL ASSESSMENT การประเมินทางคลินิก

การตรวจร่างกายทางคลินิก ▪วิธีการตรวจพื้นฐานเบื้องต้นโดยไม่อาศัยอุปกรณ์ ใช้วิธีการ ▪ ดู (look) ▪ คล า (palpation) ▪ เคาะ (percussion) ▪ ฟัง (listen) ▪ การวินิจฉัยโรคโภชนาการหลายๆ โรคเบื้องต้น โดยเฉพาะโรคขาดสารอาหารและภาวะ ทุพโภชนาการนั้น แม้ผู้ตรวจมิใช่แพทย์ก็สามารถตรวจวินิจฉัยได้ดี ถ้าได้รับการฝึกฝน และตรวจอยู่เสมอ

การสังเกตลักษณะทั่วไปภายนอก ลักษณะรูปร่าง แบ่งเป็น 3 แบบคือ

รูปร่างแบบ เอกโตมอร์ฟ (Ectomorph) คนที่มีรูปร่างผอม กระดูกและข้อต่อ เล็ก ตัวบาง ๆ คนที่มีรูปร่างแบบนี้ เช่น นักวิ่ง นางแบบ/นายแบบต่าง ๆ ลักษณะโดยรวมคือผอม น้ าหนัก ขึ้นยากเพราะร่างกายของคุณ ค่อนข้างย่อยอาหารได้ไว จึงสร้าง กล้ามเนื้อได้น้อย

รูปร่างแบบ เอนโดมอร์พ (endomorph) ▪รูปร่างลักษณะนี้จะมีปริมาณกล้ามเนื้อ และไขมันมากขึ้น ไหล่เล็ก แขนขาสั้น และกระดูกใหญ่ ลักษณะคล้ายกับ นักกีฬาขว้างจักร คนรูปร่างนี้จะน้ าหนัก ขึ้นง่ายลดยาก

รูปร่างแบบ เมโซมอร์พ (mesomorph) รูปร่างลักษณะสมส่วน แบบนักกีฬา แข็งแรง ไหล่กว้าง เอวคอด มีปริมาณ ไขมันในร่างกายต่ า คล้ายกับนักฟุตบอล ตามทีวีที่เราเห็นบบ่อย ๆ เพราะธรรมชาติ ของคนรูปร่างแบบนี้จะแข็งแรง น้ าหนัก คงที่ไม่ขึ้นๆลงๆ เป็นรูปร่างที่เหมาะส าหรับ การเล่นฟิตเนส หรือเล่นกีฬา

▪1. การประเมินภาวะซีด (paleness) โดยดูจากเยื่อบุเปลือกตาล่าง ซี่งจะพบว่ามีสีซีด จาง (pale conjunctiva) และอาจสังเกตฝ่ามือร่วมด้วย

▪2. การประเมินภาวะตัวเหลืองจากดีซ่าน (jaundice) โดยดูจากเยื่อบุตาขาว เพื่อ ประเมินภาวะตาเหลือง (icteric sclera)

▪3. การสังเกตวงสีขาวรอบกระจกตา (corneal arcus) และติ่งไขมันบริเวณผิวหนัง ใกล้ตา (xanthelasma) เพื่อใช้เป็นข้อมูลสนับสนุนภาวะไขมันสูงในเลือด (hyperlipidemia)

▪6. การประเมินเล็บ (nail) ลักษณะเล็บที่คล้ายรูปช้อนและผิวไม่เรียบ (koilonychia or spoon nail) แสดงถึงการขาดธาตุเหล็ก และเล็บที่มีแถบสีขาดพาดขวาง (Muehrcke’s line)

▪7. การประเมินภาวะบวม (edema) โดยสังเกตใบหน้า ปลายมือ ปลายเท้า การ ประเมินภาวะบวมกดบุ๋ม (pitting edema) บริเวณหน้าแข้ง ปลายมือ ปลายเท้า

▪การประเมินภาวะท้องมาน (ascites) จากภาวะโปรตีนต่ า (hypoproteinemia)

▪8. การประเมินภาวะขาดน้ า (dehydration) โดยการตรวจการตึงของผิวหนัง (skin turgor)

ภาวะทุพโภชนาการ (MALNUTRITION)