1.43 NURSING PROCESS NURSING CARE PLAN & DOCUMENTATION.ppt

Nursing Process

Nor Suraizai bt Ibrahim

Nursing • Nursing Process berfungsi sebagai
process panduan sistematik untuk Patient
Centered Care dengan 5 langkah
berturutan. Ini adalah penilaian,
diagnosis, perancangan, pelaksanaan,
dan penilaian.

Penyediaan Plan
Rawatan Kejururawatan
(Nursing Care Plan)

• NCP adalah proses formal yang
mengenal pasti keperluan yang sedia
ada, serta mengiktiraf keperluan atau
risiko yang mungkin.

• NCP juga menyediakan cara komunikasi
di kalangan jururawat, pesakit dan staf
kesihatan lain untuk mencapai hasil
penjagaan kesihatan.

• Tanpa proses perancangan penjagaan
kejururawatan, kualiti dan konsistensi
dalam penjagaan pesakit akan hilang.

Tujuan dan 1. Menerangkan peranan jururawat.
kepentingan NCP • Ia membantu mengenal pasti peranan

jururawat dalam merawat kesihatan dan
kesejahteraan pesakit tanpa perlu bergantung
sepenuhnya pada arahan atau campur tangan
doktor.
2. Memberi arahan untuk penjagaan individu
pesakit.

•Ia membolehkan jururawat berfikir secara
kritis mengenai setiap pesakit dan intervensi
yang berpatutan kepada pesakit.
3. Penjagaan berterusan.

• Jururawat dari pelbagai shift atau profession
yang berbeza boleh menggunakan data untuk
memberikan rawatan berkualiti dan jenis
intervensi yang sama untuk merawat pesakit, oleh
itu membolehkan pesakit mendapat manfaat
daripada rawatan.

Tujuan dan 4. Dokumentasi.
kepentingan • Ia harus secara tepat menggariskan
NCP
pemerhatian yang akan dibuat, tindakan
https://nurseslabs.com/nursing-care-plans/ kejururawatan yang perlu dilaksanakan, dan
arahan yang diperlukan oleh klien atau ahli keluarga.
Sekiranya penjagaan kejururawatan tidak
didokumenkan dengan betul dalam pelan
penjagaan, tiada bukti yang diberikan oleh
penjagaan.
5. Panduan untuk pembayaran balik insuran

• Rekod perubatan digunakan oleh syarikat
insurans untuk menentukan apa yang akan mereka
bayar berhubung dengan penjagaan hospital yang
diterima oleh pesakit.
6. Menerangkan matlamat pesakit

• Ia bukan hanya memberi manfaat kepada
jururawat tetapi juga pesakit dengan melibatkan
mereka dalam rawatan dan penjagaan mereka
sendiri.

Nursing care plan

∙ Ditafsirkan sebagai proses menganalisis data Nursing
dan mengenalpasti masalah. Jururawat diagnosis
membuat rumusan tentang tindakbalas klinikal
berkaitan dengan masalah kesihatan yang
actual atau yang potensial.
- merupakan cara bagaimana jururawat
berkomunikasi secara professional dengan
masalah pesakit.

∙ Menurut American Nurses Association (ANA) –
1991
- adalah keputusan klinikal yang dibuat oleh
jururawat mengenai tindakbalas atau
keperluan pesakit berkaitan dengan
kesihatannya.

∙ North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA) – 1991
- Mentakrifkan diagnosis kejururawatan
sebagai anggapan atau keputusan klinikal
yang dibuat mengenai tindakbalas individu,
keluarga, komunitinya terhadap masalah
kesihatan yang actual atau yang potensial.

Nursing care plan

8 steps of
nursing
diagnosis

8 steps of 4. Perbezaan antara diagnosis mungkin
nursing ∙ Perbezaan diantara diagnosa kejururawatan dengan
diagnosa medikal. Cthnya –
diagnosis • Masalah pesakit berhubung dengan keadaan patologi
penyakitnya:
• Contoh diagnosa medikal
- Penyakit jantung (infaksi miokardium
- Inflamasi apendix (appendicitis)
Bertumpu kepada tindakbalas pesakit terhadap keadaan
patologikal.
• Contoh diagnosa kejururawatn
- Sakit dada berkaitan dengan kesekatan aliran darah ke
otot miokardium.
- Kesakitan berkaitan dengan kesan pembedahan.
• Perlu di ingat diagnosa kejururawatan adalah tidak sama
dengan diagnosa medikal.

8 steps of nursing
diagnosis

5. Kenal pasti diagnosis yang sesuai
∙ Kenalpasti bahagian umum yang bermasalah seperti Nutrisi, eliminasi,
maklumat yang salah cth. Sakit pada sendi kanan, susah jalan, tidak boleh
guna tandas tinggung, guna portable commode
∙ Kenalpasti & nyatakan masalah spesifik
- Rujuk kepada panduan nursing diagnosis
- Disediakan oleh NANDA – North American Nursing Diagnosis Assiciation -
Cth Sakit – banding dengan huraian ciri-ciri mengenai masalah ini

8 steps of nursing diagnosis

6. Tentukan faktor yang berkaitan
∙ Kenalpasti sebab / faktor risiko (risk factors)
untuk masalah yang mengakibatkan masalah
cth. Kurang makanan berfiber → sembelit -
mengenalpasti sebab/punca masalah
membantu dalam menentukan prioriti
masalah serta merancang intervensi
kejururawatan.

8 steps of nursing
diagnosis

7. Bincangkan diagnosis dengan pesakit
∙ Mengenalpasti sebab/punca masalah
membantu dalam menentukan prioriti
masalah serta merancang intervensi
kejururawatan.

8 steps of nursing
diagnosis

8. Merumuskan diagnosis kejururawatan

∙ Diagnosis perlu jelas dan tepat serta dalam bentuk
kenyataan.
- Rujuk kepada panduan NANDA

∙ Buat diagnosis berdasarkan tanda dan gejala atau
fakta.
- Diagnosis kejururawatan perlu disokong dengan
tanda dan gejala atau fakta yang kukuh.

∙ Diagnosis kejururawatan mempunyai 2 bahagian :-
a. Kenyataan / tindakbalas
b. Faktor penyumbang masalah tersebut

• **Kedua-dua bahagian disambungkan dengan
perkataan “berkaitan dengan” (related to).**

Nursing care
plan

Plan the
nursing
care

a) Menetapkan keutamaan

i. Menetapkan keutamaan masalah

1. Menetapkan ∙ Proses menetapkan turutan diagnosa kejururawatan atau
keutamaan masalah mengikut keutamaan.

∙ Jururawat dan pesakit akan mengenalpasti masalah yang
memerlukan tindakan segera dan masalah yang boleh
dirawat kemudian.

∙ Keutamaan masalah boleh ditetapkan mengikut:

a. Maslow’s hierarchy of needs

b. kepentingan masalah kesihatan

c. kemudahan kesihatan dan sumber sedia ada

d. keutamaan/nilai & kepercayaan kesihatan pesakit

a) Menetapkan keutamaan

∙ Garis panduan menetapkan keutamaan masalah

- Mengikut Hierarki Maslow, masalah keperluan asas

1. Menetapkan (fisiologi) mestilah diutamakan dahulu eg: perubahan
keutamaan isipadu cecair - kekurangan berkaitan dengan muntah
diikuti dengan keperluan keselamatan, keperluan kasih
saying, kehendak penghargaan diri dan kesempurnaan
kendiri

- Masalah membahayakan nyawa pesakit mesti

diutamakan dahulu eg: masalah menjejaskan fungsi
jantung atau pernafasan.

- Masalah sebenar (actual) didahulukan dari masalah

potensi (potential)

- Memenuhi keperluan ikut keutamaan pesakit jika tidak
bercanggah dengan rawatan perubatan eg: elak dari

bangunkan pesakit stabil pada waktu malam hanya
untuk mengambil suhu badan rutin.

∙ Matlamat dan objektif ialah kelakuan klien yang di ingini
untuk memenuhi kesihatan yang optima. Matlamat yang di
ingini mungkin dapat di capai dalam jangkamasa pendek atau
2. Kenalpasti dan panjang.
∙ Apabila menetapkan matlamat adalah penting
bentuk objektif menyatakannya dengan jelas, tepat, boleh di ukur dan di
fahami oleh semua staf yang terlibat. Matlamat perlu di
nyatakan mengikut perlakuan klien yang boleh di lihat secara
jagaan realistik.

perawatan (goal ∙ Oleh itu setiap matlamat perlu mengandungi 3 komponen
iaitu:
☞ kenyataan perlakuan klien (keadaan)
/ desired
☞ Keadaan di mana perlakuan tersebut akan berlaku.
outcomes) ☞ Kriteria perlakuan yang boleh di terima

- Contoh – Selepas pendidikan kesihatan oleh
jururawat. (Keadaan) klien akan dapat
menyenaraikan (Perlakuan) lima jenis makanan
tinggi kandungan sodium (Kriteria)

2. Kenalpasti dan ∙ Tetapkan objektif
bentuk objektif ☞ Objektif perawatan mestilah realistik dan
jagaan mampu dicapai mengikut masalah yang
perawatan (goal dihadapi.
/ desired ☞ Objektif sebaik-baiknya mengandungi
outcomes) subjek, perbuatan, jangkamasa, keadaan
▪ Contohnya Encik X boleh berjalan
dalam tempoh 2 hari dengan
menggunakan tongkat
∙ Terdapat 2 jenis:
a. objektif jangka pendek
b. objektif jangka pendek

2. Kenalpasti dan Terdapat 2 jenis:
bentuk objektif
jagaan a. objektif jangka pendek
perawatan (goal
/ desired - Contoh: pesakit dapat angkat tangan
outcomes) ke aras bahu pada hari Jumaat

- Untuk pesakit mengalami masalah
kesihatan acute di hospital eg: unit
rawatan rapi.

b. objektif jangka panjang

- Contoh: pesakit dapat gunakan tangan
sepenuhnya dalam 6 minggu

- Untuk pesakit mengalami masalah
kesihatan kronik di nursing homes,
rehabilitation center atau di rumah.

Panduan ∙ Ditulis berdasarkan tindakbalas / kelakuan
menulis pesakit (patient responses / behaviors).
objektif jagaan Mulakan pernyataan objektif dengan “pesakit
perawatan akan” (patient will) eg: pesakit akan minum
100ml air setiap jam.

∙ Realistik ikut keupayaan pesakit & boleh
dicapai dalam masa ditetapkan. Keupayaan
pesakit merujuk kepada kewangan, peralatan,
sokongan keluarga atau bantuan khidmat
kebajikan.

• eg: menyukat dos insulin dengan tepat
sukar untuk pesakit cataract.

∙ Selaras dan menyokong terapi pasukan
kesihatan lain eg: pesakit akan ambulasi 15
minit setiap hari tidak selaras dengan arahan
doktor rehat sepenuhnya di katil.

Panduan ∙ Setiap objektif diperolehi dari satu diagnosa
menulis kejururawatan eg: pesakit akan minum 200ml
objektif jagaan minuman dan boleh menyuap dengan sendiri
perawatan (2 diagnosa kejururawatan – kekurangan
dalam jagaan kendiri: suapan sendiri dan
gangguan nutrisi: kekurangan dari keperluan
badan)

∙ Gunakan objektif yang boleh diperhatikan dan
diukur. Elakkan perkataan kurang jelas dan
perlu interprestasi/ pertimbangan pemerhati
eg: meningkatkan pengetahuan nutrisi /
senaman harian.

∙ Pastikan objektif itu penting dan dihargai oleh
pesakit. Objektif yang berkaitan harga diri,
komunikasi, melibatkan pilihan / keputusan
lebih baik dibuat / dipersetujui pesakit.
Pesakit lebih bermotivasi dan akan
bekerjasama dengan pasukan kesihatan bagi
mencapai objektif mereka.

3. Kenal pasti ∙ Perbuatan / aktiviti yang dilakukan oleh jururawat
intervensi untuk mencapai objektif jagaan perawatan
kejururawatan pesakit.

∙ Intervensi spesifik dan fokus untuk menyelesaikan
atau mengurangkan etiologi diagnosa
kejururawatan.

∙ Jururawat akan memilih intervensi untuk merawat
tanda dan simptom jika etiologi diagnosa
kejururawatan tidak dapat diselesaikan eg:
kesakitan berkaitan dengan luka pembedahan.

∙ Etiologi yang tepat semasa fasa diagnosa
membantu dalam pilihan intervensi
kejururawatan.

∙ Jenis-jenis intervensi kejururawatan
I. intervensi independent
II. intervensi dependent

III. intervensi collaborative

3. Kenal pasti I. intervensi independent
intervensi
kejururawatan ☞ Aktiviti-aktiviti yang jururawat lakukan
berdasarkan pengetahuan dan kemahirannya eg:
jagaan fizikal, asesmen pesakit, sokongan emosi
dan kaunseling.

☞ Jururawat menentukan intervensi yang diperlukan
dan melakukannya atau pass-over (delegate)
kepada staf kejururawatan lain eg: jagaan mulut.

3. Kenal pasti II. intervensi dependent
intervensi
kejururawatan ☞ Aktiviti-aktiviti dilakukan ikut arahan atau
penyeliaan doktor eg: pemberian ubatan atau
suntikan, terapi intravena, penyiasatan
diagnostik, pemakanan

☞ jururawat bertanggungjawab menilai keperluan,
menerangkan dan melakukan arahan tersebut
berdasarkan status pesakit.

☞ contoh: Dr arahkan ambulasi ikut toleransi
pesakit.jururawat akan lakukan berikut:
duduk & gerakkan kaki terjuntai
berdiri di tepi katil
berjalan di sekitar katil

3. Kenal pasti III. intervensi collaborative
intervensi
kejururawatan ☞ Aktiviti-aktiviti yang jururawat lakukan secara
kerjasama dengan pasukan kesihatan lain eg:
jurupulih anggota, dietitian dan doktor.

☞ contoh: Dr arahkan jurupulih anggota mengajar
pesakit berjalan dgn crutches.

☞ Jururawat perlu beritahu jurupulih anggota dan
menghantar pesakit ke jabatan tersebut, bantu
pesakit melakukannya & menilai progres pesakit.

4. Membangunkan ∙ Langkah merangka intervensi kejururawatan:
strategi evaluative
i. Pertimbangkan kebaikan & risiko setiap
intervensi.

ii. Pilih intervensi kejururawatan berkesan &
boleh mencapai objektif pesakit.

∙ Kriteria bagi pilihan intervensi kejururawatan:

☞ Selamat dan sesuai dengan umur, kesihatan dan
keadaan pesakit.

☞ Dapat dilakukan menggunakan sumber tersedia.

☞ Selaras dengan nilai, kepercayaan & kebudayaan
dan terapi lain pesakit.

☞ Mengikut piawaian jagaan perawatan (standard
of care) profesión.

☞ Kejururawatan & polisi institusi.

5.
Komunikasi

dan
dokumentasi

Nursing care plan

a) Kemahiran dalam melaksanakan intervensi

b) Meneruskan pengumpulan data

☞ Sepanjang proses perawatan dijalankan, jururawat
perlu mengumpul data mengikut keperluan pesakit
da mengubah tindakan apabila keadaan pesakit
tidak berubah / berubah.

☞ Untuk melaksanakannya jururawat mestilah:

i) Berpengetahuan

Intervensi ii) Mahir dalam melakukan prosedur
iii) Cekap berkomunikasi

Kejururawatan iv) Pandai mengatur kerja
☞ Proses perlaksanaan meliputi beberapa aktiviti

iaitu;

1.Pengesahan pelan penjagaan kejururawatan.

2.Memberi penjagaan kejururawatan.

3.Pengumpulan data berterusan.

4.Merancang tindakan kejururawatan.

Nursing care
plan

Evaluation

Evaluation a) Menilai bagaimana pesakit mencapai desire outcome

- Nilai keadaan terkini pesakit melalui pemerhatian
dan kajian semula rancangan rawatan

- Bandingkan keadaan pesakit buat masa sekarang
dengan keadaannya sebelum tindakan rawatan
dilaksanakan

- Bandingkan keadaan pesakit buat masa sekarang
dengan objektif rawatan yang ditetapkan

- Rekod semua pemerhatian dalam rancangan
kejururawatan.

Evaluation b) Kenal pasti faktor yang menyumbang kepada kejayaan
pesakit atau kegagalan

- Matlamat tercapai / di temui apabila pesakit boleh
melakukan bagi mencapai matlamat dengan
sempurna dan baik

- Matlamat separuh ditemui/dicapai bila pesakit dapat
melakukan tetapi dengan tidak sempurna

- Matlamat tidak ditemui/dicapai apabila pesakit tidak
dapat atau tidak mahu memberi
kerjasama/melakukan prosedur yang dikehendaki
oleh objektif

Evaluation c) Ubah suai pelan penjagaan jika diperlukan

∙ Sekiranya masalah masih ada, walaupun
matlamat tercapai, jururawat harus
merombak semula pelan penjagaan
kejururawatan.

∙ Sekiranya hanya separuh matlamat tercapai /
tidak tercapai, ulangan asesmen mestilah di
buat.

∙ Dokumentasi yang jelas, tepat dan Dokumentasi
boleh diakses adalah elemen penting
selamat, berkualiti, amalan file:///F:/principles-of-nursing-docum
kejururawatan berasaskan bukti.
entation.pdf
∙ Semua jururawat berdaftar
bertanggungjawab untuk dokumentasi
kejururawatan yang digunakan
sepanjang dalam organisasi
termasuklah dokumentasi penjagaan
kejururawatan pesakit semasa
menerima rawatan.

Dokumentasi

Dokumentasi a) Masa/ timing

∙ Jururawat perlu sentiasa mencatat masa
semua intervensi yang dilakukan

∙ Masa boleh yang dicatit boleh menjadi
elemen kritikal , sebagai contohnya
masa pemberian ubat tahan sakit
kepada pesakit yang mengadu sakit.

∙ Penggunaan simbol atau notifikasi
seperti am atau pm perlu ditekan kan
dalam menulis dokumentasi.

Dokumentasi b) Correction/Omission

∙ Jika terdapat prosedur/rawatan atau ubat yang
ditangguhkan disebabkan oleh pesakit yang memerlukan
fisoterapi atau xray perlu dicatit dalam rekod perawatan.

∙ Secara umumnya jururawat perlu membuat perancangan
untuk melancarkan proses rawatan untuk pesakit

∙ Sekiranya terdapat kesilapan dibuat dalam carta,
contohnya, mencatat maklumat klien lain dalam rekod,
kesilapan itu tidak boleh dipadamkan, atau dibuat
sebaliknya.

∙ Kesalahan itu harus ditunjukkan dengan melukis garis
melalui teks dan menulis "Ralat."

∙ Mana-mana ubat atau rawatan yang ditinggalkan atau
ditangguhkan mesti diperhatikan direkod dengan sebabnya.
Sebagai contoh, rawatan mungkin ditangguhkan kerana
pesakit berada di unit x ray

Dokumentasi c) Terminologi

∙ Terminologi adalah kata umum untuk kumpulan
kata atau makna khusus yang berkaitan dengan
bidang tertentu, dan juga kajian mengenai istilah
dan penggunaannya. Ini juga dikenali sebagai
sains terminologi.

∙ Terminologi yang digunakan merangkumi istilah /
konsep sebenar yang digunakan oleh jururawat
untuk menerangkan dan mendokumentasikan
perawatan pesakit.

Dokumentasi d) Format

∙ Format dokumen merujuk pada cara
dokumen disusun di dalam fail pesakit —
seperti yang terlihat dan disusun secara visual
—Pada asasnya dokumen pemformatan yang
baik adalah konsisten, betul (dari segi
memenuhi syarat yang dinyatakan), dan
mudah dibaca.

Dokumentasi e) Akauntabiliti / tandatangan

∙ Jururawat perlu menandatangani setiap
dalam rekod pesakit untuk setiap
tindakan seperti yang diarahkan oleh
doctor dan setiap prosedur yang
dilakukan.

Dokumentasi f) Kerahsiaan/ confidentiaty

∙ Dalam keadaan penjagaan kesihatan dan
sosial, kerahsiaan bermaksud bahawa
jururawat harus menjaga keyakinan antara
mereka dan pesakit, sebagai sebahagian
daripada amalan penjagaan yang baik.

∙ Ini bermaksud bahawa jururawat itu tidak
harus memberitahu siapa pun apa yang telah
dikatakan oleh pesakit dan perinciannya, selain
mereka yang perlu mengetahui.

Content of a) Complete / lengkap
documentation
b) Accurate / tepat

c) Consice and precise / konsisten dan tepat

d) Factual / fakta

e) Types of entries
∙ Admission notes
∙ Progress notes
∙ Client teaching notes
∙ Observation notes
∙ Medication and treatment notes

Content of a) Complete / lengkap
documentation
∙ Dokumenkan semua maklumat yang diperlukan
dengan lengkap.
☞ Ini harus memberi gambaran yang jelas
tentang apa yang berlaku.
☞ Lengkapkan data penilaian yang berkaitan
seperti tanda-tanda vital, saliran luka, aduan
pelanggan, siapa yang diberitahu dan
campur tangan apa yang dilakukan dll
direkodkan.

∙ Maklumat berikut harus dimasukkan dalam
carta:
☞ Maklumat baru atau berubah
☞ Sign and symptom
☞ Perubahan tingkahlaku pesakit
☞ Nursing intervention
☞ Medication
☞ Client teaching
☞ Client respon

b) Accurate / tepat

Penggunaan pengukuran tepat

-

membuktikan ketepatan.

☞ Cth. Ambil 450ml air daripada
menulis jumlah air yang mencukupi.

☞ Nama pesakit dan maklumat
pengenalan(register number) ditulis
pada setiap halaman.

Content of ☞ Sebelum membuat catatan dalam
documentation carta pastikan betul.

☞ Carta hanya pemerhatian dan
tindakan anda untuk
dipertanggungjawabkan

Content of c) Consice and precise / ringkas dan tepat
documentation Menulis dengan jelas dan ringkas,

-

membina ayat anda dengan teliti dan
menggunakan tatabahasa dengan
betul.
Menulis dokumen jelas dan ringkas,

-

akan memudahkan untuk orang lain
membaca maklumat yang perlu
disampaikan
Penerangan perlu ringkas dan lengkap

-

untuk menjimatkan masa dalam
komunikasi.

Content of d) Factual / fakta
documentation
∙ Maklumat objektif deskriptif mengenai
apa yang dilihat, didengar, dirasakan dan
dibau oleh jururawat.

∙ Penggunaan inferens tanpa data
sokongan tidak boleh diterima.

∙ Istilah yang tidak jelas seperti muncul,
nampaknya atau nampaknya tidak
diterima.

∙ Masukkan tanda-tanda masalah objektif.
∙ Data subjektif didokumentasikan dengan

quotation marks.

Content of documentation

a) Complete / lengkap
b) Accurate / tepat
c) Consice and precise / konsisten dan tepat
d) Factual / fakta

e) Types of entries
∙ Admission notes
∙ Progress notes
∙ Client teaching notes
∙ Observation notes
∙ Medication and treatment notes