1.43 NURSING PROCESS NURSING CARE PLAN & DOCUMENTATION.ppt

Types of entries

∙ 1. Admission notes
☞ Nota kemasukan (admission notes) adalah
sebahagian daripada rekod perubatan yang
mendokumentasikan status pesakit, sebab
mengapa pesakit dimasukkan untuk rawatan
pesakit dalam ke hospital atau kemudahan lain,
dan arahan awal untuk rawatan pesakit itu

Types of entries

∙ 2. Progress notes
☞ Nota Kemajuan (progress notes) adalah bahagian
dari rekod perubatan di mana staf profesional
penjagaan kesihatan mencatatkan perincian untuk
mendokumentasikan status klinikal atau
pencapaian pesakit semasa menjalani rawatan di
hospital atau sepanjang rawatan pesakit luar.

Types of entries

∙ 3. Client teaching notes
☞ lima Langkah untuk Dokumentasi Berkesan

• 1) Gunakan bentuk piawai. ...
• 2) Mendokumentasikan pengajaran formal dan tidak formal. .
• 3) Huraikan tindak balas pelajar. ...
• 4) Bila boleh, masukkan salinan bahan pendidikan dalam carta. ...
• 5) Kemas kini rancangan pengajaran
• https://healthliteracy.com/2000/01/01/documenting-patient-education/

Types of entries

∙ 4. Observation notes
☞ Catatan pemerhatian mestilah ringkas, tetapi,
seboleh-bolehnya, nota tersebut harus memberi
penerangan lengkap kepada staf lain mengenai
kejadian atau tingkah laku oleh pesakit.

Types of entries

∙ 5. Medication and treatment notes

Documentation
format

Documentation a) Narrative notes
format ∙ Narrative notes adalah carta yang paling
tradisional yang mana jururawat lebih selesa
menggunakkannya.
∙ Narrative notes menyediakan laporan
kronologi keadaan klien, intervensi dan respon
pesakit sepanjang rawatan dilakukan.
∙ Ia satu kaedah yang agak mudah untuk
membuat carta
• kerana tidak ada penomboran masalah atau
crosschecking antara aliran
• lembaran dan naratif untuk memadankan
maklumat.
∙ Secara amnya, jururawat tidak terlibat dalam
memberi pendidikan kesihatan kepada pesakit
dan keluarga pesakit.
∙ Ini adalah isu etika yang ada banyak implikasi,
baik undang-undang dan moral.

a) Narrative notes

∙ Pesakit melalui undang-undang boleh mengakses
rekod perubatan tetapi kebanyakkan orang tidak
akan mengetahui kesilapan kecuali ia dapat dikesan
sebagai kesilapan/kecuaian.

∙ Beberapa kemudahan jagaan rawatan kesihatan kini
menggunakan dasar terbuka di mana pesakit dan
keluarga dimaklumkan tentang kesilapan perubatan,
tetapi lebih kerap ini tidak berlaku.

Documentation ∙ Kelemahan dalam Narrative notes dimana ianya tidak
format teratur dan berulang-ulang, yang mana jururrawat
menyelesaikan masalah isu pesakit yang berbeza,
sukar mengesan masalah , sukar untuk memberi
rawatan dan perlu mengambil masa dengan
membaca keselruhan nota pesakit.

∙ Jururawat menggunakan Narrative notes perlu
menggunakan pelan penjagaan dan perintah doktor
untuk membantu merancang dan menyusun
maklumat yang mereka dokumen, dan mereka perlu
mengkaji semula nota selama sekurang-kurangnya 2
hari sebelumnya untuk memastikan isu-isu penting
tidak diabaikan.

Documentation format

b) SOAP notes Problem-oriented
∙ Dokumentasi berorientasikan masalah mempunyai komponen:
- Penilaian data.(assessment data)
- Senarai masalah pesakit , mengikut turutan masalah yang dinayatkan oleh
pesakit ketika mula-mula masuk wad.
- Pelan penjagaan awal yang menunjukkan matlamat, outcome dan keperluan
pesakit.
- Nota kemajuan (progress note)
∙ Jenis carta ini memberi tumpuan kepada masalah pesakit dan menggunakan
struktur yang berstruktur pendekatan untuk mencatat nota kemajuan: SOAP
- Subjective - Data subjektif Penyata masalah klien.
- Objektif data: Pemerhatian jururawat.
- Assessment – Penilaian yang dilakukan
- Plan –Merancang intervensi yang akan dilakukan.

• Masalahnya bernombor dan format SOAP digunakan untuk mengkaji setiap
masalah.

Documentation c) PIE notes
format ∙ PIE notes kejururawatan adalah kaedah
carta berasaskan khusus pada proses yang
mana ia memudahkan dokumentasi harian
dengan mengabaikan plan penjagaan
berterusan.
∙ Carta menyatakan masalah atau diagnosis
(P- problem), intervensi atau tindakan yang
diambil jururawat untuk membetulkan isu (I-
intervensi) dan menilai hasil intervensi (E-
evaluation).

Contoh :-
• P (problem) : acute pain in lower right

quadrant of a abdomen rated by
postsurgical patient 8/10
• I (intervensi): morphine sulphate 5mg IV
given at 0930
• E (evaluation): patient reported a 3/10 pain
level using the pain score ruler after 20
minute given the analgesik.

Documentation d) Focus charting
format
• Focus charting satu kaedah untuk merekodkan
maklumat kesihatan dalam rekod individu.
Focus Charting adalah lebih sistematik dalam
dokumentasi.

• Melibatkan 3 kolum dalam dokumentasi iaitu
i. Tarikh dan jam
ii. Fokus
iii. Progress note / Nota Kemajuan

• https://nurseslabs.com/focus-charting-f-dar-ho
w-to/

Documentation e) Charting by exception
format
∙ Charting by exception adalah dokumentasi yang
mencatatkan data tidak normal atau penting
sahaja.

∙ Ia mengurangkan masa carta dengan menganggap
norma-norma tertentu.

∙ Untuk jenis ini mencatatkan setiap kemudahan
mesti menentukan apa yang normal.

∙ Sebarang penaksiran di luar normal ditunjukkan
sebagai pengecualian

Documentation e) Case management models
format
∙ Case management model difokuskan pada
menyediakan dan dokumen penjagaan pesakit
yang berkualiti tinggi, kos efektif yang mana
dokumentasi ini menggunakan standard
penjagaan untuk memantau outcome pesakit
secara konsisten.

∙ Matlamat pengurusan kes adalah untuk
mencapai objektif pesakit dan keluarga dalam
tempoh yang telah yang sesuai dengan
menggunakan sumber yang sesuai.

Documentation format

f) Electronic documentation
• Electronic documentation:
beberapa jenis rekod kesihatan
elektronik (HER) atau sistem
dokumentasi elektronik untuk
meningkatkan kualiti penjagaan
pesakit dan kecekapan dalam
sistem penjagaan pesakit.

https://www.rn.org/courses/coursemateri
al-66.pdf

Documentation
format

g) SBARe notes
∙ S- SITUATION
∙ B- BACKGROUND
∙ A- ASESSMENT
∙ R- RECOMMENDATION
∙ E- EVALUATION

Thank You

Any question