1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
ตวั อยางหนังสือยินยอมของผรู บั จาํ นอง/ 44
ผรู ับหลักประกัน/ผูมสี ิทธอิ ่ืน ๆ
(ตามระเบยี บฯ ขอ ๖) ตวั อยางหมายเลข ๑
ท่ี......................................... เขยี นที่..................................................
วนั ที่..............เดอื น.............................พ.ศ. ............
เรือ่ ง การจดทะเบียนกอต้งั ทรพั ยอิงสทิ ธใิ นที่ดิน/หองชุด ท่ตี ิดจํานอง หรือใชเปนหลกั ประกันตามกฎหมาย
วาดวยหลักประกนั ทางธุรกิจ หรอื มสี ทิ ธิใด ๆ
เรยี น เจาพนักงานทดี่ ิน…………………………………………..
ดว ยโฉนดที่ดิน/หนังสอื กรรมสิทธ์ิหอ งชดุ มีช่อื .........................................................................
เปน ผูถ ือกรรมสทิ ธิ์ ดงั น้ี
โฉนดทดี่ นิ เลขที่...................ตําบล/แขวง..............................อําเภอ/เขต.........................
จังหวดั ...........................................พรอ มสิง่ ปลกู สรา งเลขที่................................................................................
หนังสือกรรมสทิ ธิห์ องชุดเลขที่..........................ชน้ั ที่...............อาคารเลขท่ี.....................
ชอื่ อาคารชุด.....................................................................................ทะเบยี นอาคาร/ชดุ เลขท่ี............................
มีความประสงคขอจดทะเบยี นกอ ตงั้ ทรัพยอ ิงสิทธใิ นท่ดี ินและสิง่ ปลกู สราง/หอ งชุดดังกลาวตอ พนักงานเจาหนาที่
ขาพเจา ในฐานะเปน..................................................................เหนือทดี่ นิ และส่ิงปลูกสราง/หองชุด
ดังกลา ว ไดร บั ทราบและยินยอมให..................................................................................................เจา ของทดี่ นิ
และสิ่งปลูกสราง/หองชุด จดทะเบียนกอตั้งทรัพยอิงสิทธิได โดยหนังสือรับรองทรัพยอิงสิทธิพนจากภาระ
การจํานอง หรอื เปนหลกั ประกันตามกฎหมายวาดว ยหลกั ประกนั ทางธุรกิจ หรือสทิ ธิใด ๆ ทง้ั สิ้น
จึงเรยี นมาเพ่ือโปรดทราบ
ขอแสดงความนบั ถือ
โทร. ................................
โทรสาร .............................
45
46
47