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คู่มือการดำเนินการเพิกถอน หรือแก้ไข กรณีการจดทะเบียนสิทธิและนิติกรรมเกี่ยวกับอสังหาริมทรัพย์หรือจดแจ้งเอกสารรายการจดทะเบียนอสังหาริมทรัพย์ ตามมาตรา 61 แห่งประมวลกฎหมายที่ดิน (ปี 2554)

สำนักมาตรฐานการทะเบียนที่ดิน

Keywords: ด้านบริหารงานที่ดิน

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๔๘

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๔๙

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๕๐

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ðøąē÷ßîĕŤ ðĒúüš ĔĀšÝćĞ ĀîŠć÷ĀúĆÖåćîÖćøĒÝÜš ÖćøÙøĂïÙøĂÜìéęĊ ĉîîĆĚîđÿ÷Ċ

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ģģ ÖøÖãćÙö ģĦĦĤ

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ó.ý. ģĦĦĤ

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øåĆ öîêøĊüćŠ ÖćøÖøąìøüÜöĀćéĕì÷ĂĂÖÖãÖøąìøüÜĕüš éĆÜêĂŠ ĕðîĊĚ

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ÖćøÿĂïÿüî ÖćøĒÝšÜñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷đóČęĂĔĀšēĂÖćÿÙĆéÙšćî ĒúąÖćøóĉÝćøèćđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×ÖćøĂĂÖēÞîéìęĊéĉî
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đĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ îĂÿÜĆ Āćøöĉ ìøóĆ ÷ēŤ é÷ÙúćéđÙúČĂę îĀøČĂĕöŠßĂïéüš ÷ÖãĀöć÷ ó.ý. ģĦĥĥ

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๕๒

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ךćøćßÖćøàċęÜéĞćøÜêĞćĒĀîŠÜðøąđõìüĉßćÖćøêĆĚÜĒêŠøąéĆïßĞćîćâÖćø×ĚċîĕðĔîÿĞćîĆÖÜćîìęĊéĉîÝĆÜĀüĆéĀøČĂ
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ëćüøêćööêĉÙèąøåĆ öîêøĊ đ×êðśćÿÜüîĒĀŠÜßćêĉ đ×êĂčì÷ćîĒĀÜŠ ßćêĉ đ×êøÖĆ þćóîĆ íčŤÿêĆ üðŤ ćś ĀøĂČ đ×êĀšćöúŠć
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๕๓

(×) ÿĞćĀøĆïÝĆÜĀüĆéĂČęî ðøąÖĂïéšü÷ đÝšćóîĆÖÜćîìęĊéĉîÝĆÜĀüĆéĀøČĂđÝšćóîĆÖÜćîìęĊéĉî
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ĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť ĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤìĊęÿĂïÿüîîĆĚîÙúćéđÙúČęĂî
ĀøČĂĕöߊ Ăïéšü÷ÖãĀöć÷ĀøĂČ ĕöŠ

ÖćøîĆéÿĂïÿüî ÖćøîéĆ óÝĉ ćøèćĀøĂČ ÖćøĂ÷ŠćÜĂęČîìĊęÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêšĂÜĒÝšÜđðŨîĀîĆÜÿČĂ
ĔĀñš öšĎ ĊÿüŠ îĕéđš ÿ÷Ċ ìøćï

ךà ĥ ĔîÖćøÿĂïÿüî ĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîöĊĂćĞ îćÝđøĊ÷ÖēÞîéìĊęéĉî ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćø
ìĞćðøąē÷ßîŤ đĂÖÿćøìĊęĕéšÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøö đĂÖÿćøìĊęĕéšÝéĒÝšÜøć÷ÖćøìąđïĊ÷îĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť
ĀøČĂđĂÖÿćøĂęČîìĊęđÖęĊ÷üךĂÜÝćÖñĎš÷ċéëČĂöćðøąÖĂïÖćøóĉÝćøèćóøšĂöìĆĚÜĒÝšÜĔĀšñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ìøćïđóęČĂĔĀš
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đöČęĂÙèąÖøøöÖćøĕéšøïĆ đĂÖÿćøöćêćöüøøÙĀîÜęċ Ēúüš ĔĀšĂĂÖĔïøĆïĕüšđðîŨ ĀúÖĆ åćî
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ÿćĞ îüîÖćøÿĂïÿüîìĊęđÿîĂĂíĉïéĊĀøČĂñĎšàċęÜĂíĉïéĊöĂïĀöć÷àċęÜéĞćøÜêĞćĒĀîŠÜøĂÜĂíĉïéĊĀøČĂñĎšêøüÝøćßÖćø
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×Ăš Ħ đöČęĂéĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüîđÿøĘÝĒúšü ĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîøć÷ÜćîñúÖćøÿĂïÿüî
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Ĕîøć÷ÜćîñúÖćøÿĂïÿüîêćöüøøÙĀîċęÜ ĔĀšÿøčðךĂđìĘÝÝøĉÜĒúąđĀêčìĊęöĊÖćøĂĂÖēÞîéìęĊéĉîĀøČĂ
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ÿÜĆę đóÖĉ ëĂîĀøĂČ ĒÖšĕ×ÙüćöÙúćéđÙúČęĂîĀøĂČ ĕöŠßĂïéüš ÷ÖãĀöć÷îĚĆîĀøĂČ ĕöŠĂ÷ćŠ Üĕø
ÖøøöÖćøÿĂïÿüîñšĎĔéöÙĊ üćöđĀĘîĒ÷šÜ ĔĀšìĞćÙüćöđĀĘîĒ÷šÜêĉéĕüšÖĆïÿĞćîüîÖćøÿĂïÿüî ēé÷ĔĀš
ëĂČ đðŨîÿüŠ îĀîÜęċ ×ĂÜÿćĞ îüîÖćøÿĂïÿüîîĚĆîéüš ÷

๕๔

×Ăš ħ ĔîÖøèĊìĊęÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĕöŠÿćöćøëéĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüîĔĀšĒúšüđÿøĘÝõć÷ĔîÖĞćĀîé
ĀÖÿĉïüĆîîĆïĒêŠüĆîìĊęĕéšöĊÙĞćÿęĆÜĔĀšéĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüî ĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîøć÷ÜćîđĀêčìĊęìĞćĔĀšÖćøÿĂïÿüîîĚĆî
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ךà Ĩ õć÷ĔîÿĉïĀšćüĆîîĆïĒêŠüĆîìĊęĕéšøĆïøć÷ÜćîÖćøÿĂïÿüîÝćÖÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîëšćĂíĉïéĊ
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đóęĉöđêĉö ĔĀšÖĞćĀîéðøąđéĘîóøšĂöìĚĆÜÿŠÜđĂÖÿćøìęĊđÖĊę÷üךĂÜĕðĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîÙèąđéĉöđóČęĂéĞćđîĉîÖćø
ÿĂïÿüîđóĉęöđêöĉ êŠĂĕð

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ÿĂïÿüîđóęöĉ đêĉöîĚîĆ ĕðĔĀĂš íĉïéĀĊ øĂČ ñšĎàęÜċ Ăíïĉ éĊöĂïĀöć÷àęÜċ éĞćøÜêćĞ ĒĀîŠÜøĂÜĂíïĉ éĊĀøČĂñšêĎ øüÝøćßÖćøÖøöìĊęéĉî

Āöüé ģ
ÖćøĒÝšÜñšöĎ ÿĊ üŠ îĕéšđÿ÷Ċ đóČĂę ĔĀēš ĂÖćÿÙĆéÙćš î

×Ăš ĩ ĔîÖćøÿĂïÿüî ĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîÿŠÜĀîĆÜÿČĂĒÝšÜñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷đóęČĂĔĀšēĂÖćÿ
ÙéĆ ÙšćîÖćøđóÖĉ ëĂîĀøČĂĒÖĕš ×ÖćøĂĂÖēÞîéìĊéę îĉ ĀøČĂĀîĆÜÿĂČ øïĆ øĂÜÖćøìćĞ ðøąē÷ßîŤ ĀøĂČ ÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉ
ĒúąîĉêĉÖøøöđÖĊę÷üÖĆïĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť ĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť
ìęÙĊ úćéđÙúĂęČ îĀøČĂĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷îĆîĚ

ךà Ī ÖćøĒÝšÜñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷đóČęĂĔĀšēĂÖćÿÙĆéÙšćîĔĀšÖøąìĞćđðŨîĀîĆÜÿČĂēé÷ÿŠÜìćÜĕðøþèĊ÷Ť
úÜìąđï÷Ċ îêĂïøïĆ êćöìĂĊę ÷ŠĎìĊñę öšĎ ÿĊ ŠüîĕéšđÿĊ÷ĕéšĔĀšĕüšĒÖóŠ îĆÖÜćîđÝćš Āîćš ìĔęĊ îÿćøïïìéęĊ ĉîĒðúÜîîĚĆ

ךà Ģġ ĔîÖøèĊìęĊĕöŠĂćÝĒÝšÜñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷đóČęĂĔĀšēĂÖćÿÙĆéÙšćîĕéš ĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî
ĒÝšÜñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ēé÷ðŗéĀîĆÜÿČĂĒÝšÜĕüšĔîìĊęđðŗéđñ÷ÿćöćøëđĀĘîĕéšßĆéđÝî è ÿĞćîĆÖÜćîìęĊéĉî ÿĞćîĆÖÜćîđ×ê
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ðÖÙøĂÜÿüŠ îìšĂÜëĉęî àÜęċ ìĊéę ĉîîîĚĆ êĚÜĆ Ă÷ĎŠ ĒúąĔîïøđĉ üèìéĊę ĉîîĚĆîĒĀÜŠ úąĀîÜċę ÞïĆï

ĔĀšëĂČ üŠćñšöĎ ÿĊ üŠ îĕéšđÿ÷Ċ ĕéšøĆïĒÝšÜđöęĂČ úüŠ Üóšîøą÷ąđüúćÿĉïĀšćüîĆ îĆïĒêŠüîĆ ðŗéĀîÜĆ ÿČĂĒÝšÜ
×Ăš ĢĢ đöęČĂñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ĕéšøĆïĀîĆÜÿČĂĒÝšÜĀøČĂëČĂüŠćĕéšøĆïĒÝšÜđóČęĂĔĀšöĊēĂÖćÿÙĆéÙšćîĒúšü
ĒúąöĊÙüćöðøąÿÜÙŤìĊęÝąÙĆéÙšćîÖćøđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×ÖćøĂĂÖēÞîéìĊęéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ
ĀøČĂÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöđÖęĊ÷üÖĆïĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť ĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷î
ĂÿÜĆ Āćøöĉ ìøĆó÷ìŤ ĊÙę úćéđÙúČĂę îĀøĂČ ĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷îĆĚî ĔĀšìĞćĀîĆÜÿČĂÙĆéÙšćî÷ęČîêŠĂðøąíćîÙèąÖøøöÖćø
ÿĂïÿüîõć÷ĔîÖćĞ Āîéÿćöÿïĉ üîĆ îïĆ ĒêüŠ îĆ ìĕĊę éšøĆïĒÝÜš ĀøĂČ ëČĂüćŠ ĕéøš ïĆ ĒÝÜš ēé÷ĔĀøš ąïđč ĀêčñúìÙęĊ éĆ Ùćš îóøšĂöìĆĚÜ
ĒÿéÜó÷ćîĀúÖĆ åćîìđęĊ ÖĊę÷üךĂÜéüš ÷
ëćš ñĎöš ÿĊ Šüîĕéšđÿ÷Ċ ĕöŠÙéĆ Ùšćîõć÷ĔîÖĞćĀîéđüúćêćöüøøÙĀîęÜċ ĔĀëš ČĂüŠćĕöðŠ øąÿÜÙìŤ ÝęĊ ąÙéĆ Ùšćî

๕๕

Āöüé Ĥ
ÖćøÿĆÜę đóÖĉ ëĂîĀøĂČ ĒÖĕš ×

ךà Ģģ đöęČĂĕéšøĆïøć÷ÜćîÖćøÿĂïÿüîÝćÖÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćöךà Ħ ĀøČĂךà Ĩ Ēúšü
ĂíĉïéĊĀøČĂñàšĎ ęċÜĂíïĉ éĊöĂïĀöć÷àęÜċ éćĞ øÜêĞćĒĀîÜŠ øĂÜĂíĉïéĀĊ øČĂñĎêš øüÝøćßÖćøÖøöìĊęéĉîÝąóĉÝćøèćÿÜĆę đóÖĉ ëĂî
ĀøČĂĒÖšĕ×ÖćøĂĂÖēÞîéìĊęéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöđÖĊę÷üÖĆï
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ךà ĢĤ ĔîÖćøĂĂÖÙĞćÿĆęÜđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×ÖćøĂĂÖēÞîéìęĊéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞć
ðøąē÷ßîŤ ĀøČĂÖćøÝéìąđï÷Ċ îÿĉìíĉĒúąîêĉ Öĉ øøöđÖĊę÷üÖïĆ ĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť ĀøĂČ ÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷î
ĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤìĊęÙúćéđÙúęČĂîĀøČĂĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷êćöךà Ģģ ĔĀšĂíĉïéĊĀøČĂñšĎàęċÜĂíĉïéĊöĂïĀöć÷àęċÜéĞćøÜ
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ìÜĚĆ îĚĊ ĔĀšîćĞ ÙüćöĔî×Ăš ĩ ךà Ī Ēúą×šĂ Ģġ öćĔßšïÜĆ ÙïĆ ēé÷Ăîčēúö

ĔĀĕš üš è üîĆ ìĊę ģ ÖøÖãćÙö ó.ý. ģĦĦĤ
(úÜßĂČę ) ëćüø đÿîđîĊ÷ö

( îć÷ëćüø đÿîđî÷Ċ ö )
øåĆ öîêøßĊ üŠ ÷üŠćÖćøĄ ðäĉïĆêĉøćßÖćøĒìî

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Āöć÷đĀêč đĀêčñúĔîÖćøðøąÖćýĔßšÖãÖøąìøüÜÞïĆïîĊĚ ÙČĂ ēé÷ìęĊđðŨîÖćøÿöÙüøðøĆïðøčÜĀúĆÖđÖèæŤĒúą
üíĉ ĊÖćøĔîÖćøêĆÜĚ ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî ÖćøÿĂïÿüî ÖćøĒÝšÜñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷đóČęĂĔĀšēĂÖćÿÙĆéÙšćî ĒúąÖćøóĉÝćøèć
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đóęĉöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî (ÞïĆïìĊę ĢĢ) ó.ý. ģĦĦĢ ìĊęïĆââĆêĉĔĀšĂíĉïéĊĀøČĂñšĎàċęÜĂíĉïéĊöĂïĀöć÷àęċÜéĞćøÜ
êĞćĒĀîŠÜøĂÜĂíĉïéĊĀøČĂñĎšêøüÝøćßÖćøÖøöìĊęéĉîđðŨîñĎšöĊĂĞćîćÝĀîšćìęĊĔîÖćøÿĆęÜđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×ĕéš ìĆĚÜîĚĊ đóęČĂĔĀš
ÖćøéćĞ đîîĉ ÖćøéĆÜÖúćŠ üđðŨîĕðéüš ÷ÙüćöøüéđøĘüĒúąÿĂéÙúĂš ÜÖïĆ ĀúÖĆ ÖćøðäĉøðĎ øąïïøćßÖćøìęĊöčŠÜđîšîĔĀšöĊÖćø
ÖøąÝć÷õćøÖĉÝĒúąÖćøÖøąÝć÷ĂĞćîćÝÖćøêĆéÿîĉ ĔÝ ÝÜċ ÝĞćđðŨîêĂš ÜĂĂÖÖãÖøąìøüÜîĚ.Ċ

๕๖

øąđï÷Ċ ïÖøöìĊéę îĉ
ìęĊ Ĥ/ģĦĢħ

đøČęĂÜ üíĉ ĊÖćøđóÖĉ ëĂîĀøČĂĒÖšĕ×ēÞîéìéĊę ĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìćĞ ðøąē÷ßîŤ
ĀøČĂÖćøÝéìąđï÷Ċ îÿìĉ íĉĒúąîêĉ Öĉ øøö ĀøČĂÖćøÝéĒÝÜš đĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ îìĊéę ĉî

ĔîÖøèĊìýęĊ ćúöÙĊ ćĞ óóĉ ćÖþćĀøČĂÙćĞ ÿÜĆę ëÜċ ÿéč ĔĀđš óĉÖëĂîĀøĂČ ĒÖšĕ×

ēé÷ìęĊĕéšöĊðøąÖćý×ĂÜÙèąðäĉüĆêĉ ÞïĆïìĊę ĤĤĥ úÜüĆîìĊę ĢĤ íĆîüćÙö óčìíýĆÖøćß ģĦĢĦ
ĒÖšĕ×đóęĉöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî öćêøć ħĢ ĔĀšĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîÖĞćĀîéüĉíĊÖćøìęĊÝąìĞćÖćøđóĉÖëĂîĀøČĂ
ĒÖšĕ×ēÞîéìęĊéĉî ĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöđÖĊę÷üÖĆïìęĊéĉî
ĀøĂČ ÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îìęĊéĉî ĔîÖøèĊìýęĊ ćúöĊÙćĞ óĉóćÖþćĀøĂČ ÙćĞ ÿĆÜę ëċÜìĊęÿčéĔĀšđóÖĉ ëĂîĀøČĂĒÖĕš ×

ÞąîîĆĚ ĂíĉïéĊÖøöìĊęéîĉ ÝċÜÖćĞ ĀîéüĉíĊÖćøìÝęĊ ąđóÖĉ ëĂîĀøĂČ ĒÖĕš × éĆÜêŠĂĕðîĚĊ
(Ģ) đöČęĂýćúĒÝšÜñú×ĂÜÙĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿęĆÜĂĆîëċÜìęĊÿčé ĀøČĂñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ĕéšîĞćÿĞćđîćÙĞćóĉóćÖþć
ĀøČĂÙĞćÿĆęÜĂĆîëċÜìĊęÿčé àęċÜÝŠćýćúøĆïøĂÜÿĞćđîćöćĒÿéÜĒúšü ĔĀšóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìĊęđøĊ÷ÖēÞîéìĊęéĉî ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜ
ÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ đĂÖÿćøìęĊĕéšÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøö đĂÖÿćøìęĊĕéšÝéĒÝšÜøć÷ÖćøìąđïĊ÷îìęĊéĉî ĀøČĂ
đĂÖÿćøĂîęČ ìđęĊ ÖĊ÷ę üךĂÜÝćÖñĎš÷éċ ëĂČ ĕüš đöęČĂöñĊ ĎšîćĞ öćÿÜŠ êćöìęĊđøĊ÷ÖĒúšü ÖĘĔĀĂš ĂÖĔïøïĆ ĔĀšĕüšđðŨîĀúĆÖåćî ĒúąĔĀš
éćĞ đîîĉ ÖćøéÜĆ îĊĚ

Ö. ëšćđðŨîÖøèĊìęĊÝąêšĂÜìĞćÖćøđóĉÖëĂîēÞîéìĊęéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ
ĀøČĂøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷î ĀøČĂÝéĒÝšÜøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îìęĊéĉî ĔĀšĀöć÷đĀêčéšü÷üĉíĊ×ĊéđÿšîÙĎŠ×îćîúÜïî
éšćîĀîšć×ĂÜēÞîéìęĊéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷î ĀøČĂđĂÖÿćøîĆĚî Ēúšü
ïøø÷ć÷éšü÷ĂĆÖþøĒéÜüŠć “ēÞîéìĊęéĉî (ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂđĂÖÿćø ĀøČĂøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷î) îĊĚ
ĕéđš óĉÖëĂîêćöÙĞćóĉóćÖþć (ĀøĂČ ÙćĞ ÿĆÜę ) ýćú......................................ÙéĊĀöć÷đú×éĞćìęĊ................./.................
ÙéĀĊ öć÷đú×ĒéÜì.Ċę ................/................úÜüîĆ ì.Ċę ...........đéĂČ î...........................ó.ý............. àċęÜÙéĊëċÜìęĊÿčéĒúšü”
Ēúüš úÜßĂČę óîĆÖÜćîđÝšćĀîćš ìĊęóøšĂöéšü÷üîĆ đéĂČ î ðŘ ÖĞćÖĆïĕüš

×. ëšćđðŨîÖøèĊìĊęÝąêšĂÜĒÖšĕ×ēÞîéìĊęéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂđĂÖÿćø ĀøČĂ
øć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ î ĔĀš×ĊéÛćŠ êĂîìÙĊę úćéđÙúČĂę îĀøĂČ ĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷ ĒúšüêÖđêĉöĒÖšĕ×ĔĀëš ÖĎ êĂš ÜêćöÙĞćóóĉ ćÖþć
ĀøĂČ ÙĞćÿęĆÜýćú Ēúüš ĔĀïš øø÷ć÷éšü÷ĂÖĆ þøĒéÜüŠć “ĕéšĒÖšĕ×êćöÙĞćóóĉ ćÖþć (ĀøČĂÙćĞ ÿÜęĆ ) ýćú..........................
ÙéĀĊ öć÷đú×éćĞ ìĊ.ę ....................../......................ÙéĊĀöć÷đú×ĒéÜì.ęĊ ................./..................úÜüĆîìęĊ......................
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ÖćĞ ÖĆïĕüš

๕๗

ĔîÖćøđøĊ÷ÖđĂÖÿćøĀúĆÖåćîÝćÖñšĎ÷ċéëČĂ ëšćĕöŠĕéšđĂÖÿćøîĆĚîöć ĀćÖđðŨîĀîĆÜÿČĂĒÿéÜÿĉìíĉĔî
ìĊęéĉîÖĘĔĀšóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìĊęéĞćđîĉîÖćøĂĂÖĔïĒìîêćöÖãÖøąìøüÜ ÞïĆïìęĊ Ħ (ó.ý. ģĥĪĨ) ĂĂÖêćö
ÙüćöĔîóøąøćßïĆââĆêĉĔĀšĔßšðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî ó.ý. ģĥĪĨ ךà ħ ĀøČà ךà ĢĢ (Ĥ) ÿŠüîđĂÖÿćø
ĂČęî ė ÖĘĔĀšĀöć÷đĀêčéüš ÷ĂÖĆ þøĒéÜĕüšĔîÙŠĎÞïĆïÿĞćĀøĆïóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊĔĀšðøćÖäëċÜđĀêčìęĊĕöŠĕéšđĂÖÿćøîĆĚîöć
ĒúšüéćĞ đîĉîÖćøêĂŠ ĕðêćöךà Ö. ךà ×. ĒúšüĒêŠÖøèĊ

(ģ) ëćš ēÞîéìĊéę ĉî ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøö ĀøČĂ
đĂÖÿćøìęĊÝéĒÝšÜÖćøÝéìąđïĊ÷îìęĊéĉî öĊßęČĂĀøČĂøć÷ÖćøĕöŠêøÜÖĆïÖøèĊìęĊýćúÿĆęÜĀøČĂöĊÙĞćóĉóćÖþć ĀøČĂöĊÖćø
ÝéìąđïĊ÷îñĎÖóĆîĔé ė Ă÷ŠĎ ĔĀšóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊĒÝšÜĔĀšýćúìøćï đöęČĂýćúĒÝšÜöćĂ÷ŠćÜĕøĔĀšðäĉïĆêĉêćöÙüø
ĒÖÖŠ øèĊ

(Ĥ) đöęČĂóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊĕéšðäĉïĆêĉêćöךà (Ģ) đÿøĘÝĒúšüĔĀšÿŠÜēÞîéìęĊéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜ
ÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂđĂÖÿćøìęĊđøĊ÷ÖöćÙČîĒÖŠñĎš÷ċéëČĂĕð ëšćđðŨîÖøèĊđóĉÖëĂîēÞîéìęĊéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜ
ÖćøìĞćðøąē÷ßîŤĀøĂČ đĂÖÿćø ĔĀđš ÖïĘ ēÞîéìĊéę îĉ ĀøČĂĀîÜĆ ÿĂČ øĆïøĂÜÖćøìćĞ ðøąē÷ßîŤ ĀøĂČ đĂÖÿćøìđĊę óÖĉ ëĂî
ĕüšĔîÿćøïïÿćĞ ĀøïĆ ìéęĊ îĉ ĒðúÜîîĚĆ Ēúüš øć÷Üćîĕð÷ĆÜÖøöìĊéę ĉîĔĀìš øćïìčÖøć÷

ĔĀĔš ßøš ąđïĊ÷ïîĚĊêÜĚĆ ĒêŠ üĆîìĊę ĢĪ öÖøćÙö ģĦĢħ

ðøąÖćý è üîĆ ìĊę ĢĪ öÖøćÙö ģĦĢħ
(úÜßęĂČ ) Ă. üÿĉ Ďêøē÷íćõĉïćú

(îć÷Ăøøë üÿĉ Ďêøē÷íćõïĉ ćú)
ĂíĉïéÖĊ øöìęĊéîĉ

๕๘

øąđï÷Ċ ïÖøöìĊéę îĉ
üŠćéüš ÷üĉíĊÖćøđóÖĉ ëĂîĀøČĂĒÖĕš ×ēÞîéìęĊéĉîĀøČĂĀîĆÜÿĂČ øïĆ øĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ
ĀøĂČ ÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîêĉ Öĉ øøö ĀøČĂÖćøÝéĒÝÜš đĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îìéęĊ ĉî

ĔîÖøèìĊ Ċýę ćúöÙĊ ĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿĆÜę ëÜċ ìęĊÿéč ĔĀđš óĉÖëĂîĀøĂČ ĒÖĕš ×
ÞïïĆ ìęĊ ģ (ó.ý. ģĦģģ)

êćöìęÖĊ øöìęéĊ ĉîĕéšüćÜøąđï÷Ċ ï ìęĊ Ĥ/ģĦĢħ úÜüîĆ ìĊę ĢĪ öÖøćÙö ģĦĢħ đøČĂę Ü üĉíÖĊ ćøđóĉÖëĂî
ĀøČĂĒÖšĕ×ēÞîéìĊęéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøö ĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜ
đĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îìęĊéĉî ĔîÖøèĊìĊęýćúöĊÙĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿęĆÜëċÜìĊęÿčéĔĀšđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×ĕüšđóČęĂĔĀš
óîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊëČĂđðŨîìćÜðäĉïĆêĉêćöîĆ÷öćêøć ħĢ üøøÙìšć÷ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî àęċÜĒÖšĕ×
đóĉöę đêöĉ ēé÷ðøąÖćý×ĂÜÙèąðäĉüêĆ ĉ ÞïïĆ ìĊę ĤĤĥ úÜüîĆ ìĊę ĢĤ íĆîüćÙö ģĦĢĦ Ēúüš îîĆĚ

ïĆéîĚĊ ðøćÖäüŠćĔîïćÜÖøèĊýćúĕéšöĊÙĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿĆęÜëċÜìĊęÿčéĔĀšđóĉÖëĂîēÞîéìęĊéĉîĀøČĂ
ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤđðŨîïćÜÿŠüî ìĞćĔĀšóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊĕöŠĂćÝîĞćüĉíĊÖćøìęĊÖĞćĀîéĕüšēé÷øąđïĊ÷ï
éĆÜÖúŠćüךćÜêšîöćĔßšðäĉïĆêĉĔĀšëĎÖêšĂÜĔîĒîüđéĊ÷üÖĆîĕéš ðøąÖĂïÖĆïÖøöìęĊéĉîĕéšóĉÝćøèćđĀĘîüŠćÖćøìĊęýćúĕéšöĊ
ÙĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿęĆÜëċÜìĊęÿčéĔĀšđóĉÖëĂîēÞîéìęĊéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤđðŨîïćÜÿŠüîîĆĚî ĕöŠìĞćĔĀš
ēÞîéìĊęéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤÿŠüîìęĊĂĂÖĕðēé÷ßĂïéšü÷ÖãĀöć÷êšĂÜđÿĊ÷ĕð ÝċÜÙüøéĞćđîĉîÖćø
đÖęĊ÷üÖïĆ ēÞîéìĊęéĉîĀøĂČ ĀîĆÜÿĂČ øïĆ øĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ÿŠüîìýĊę ćúöĊÙćĞ óĉóćÖþćĀøĂČ ÙćĞ ÿęĆÜëċÜìĊęÿéč ĔĀđš óÖĉ ëĂîĕéš
ēé÷üĉíĒĊ Öĕš × Ăíïĉ éÖĊ øöìęéĊ ĉîÝċÜÖćĞ Āîéüíĉ ĊÖćøĒÖšĕ×éĆÜêĂŠ ĕðîĊĚ

Ģ. ĔĀšøĆÜüĆéÖĆîđ×êìęĊéĉîÿŠüîìęĊýćúĕéšöĊÙĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿĆęÜëċÜìęĊÿčéĔĀšđóĉÖëĂî ēé÷üĉíĊÖĆîđ×êøĎðĒñîìĊę
ĔîēÞîéìęĊéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤìĞćîĂÜđéĊ÷üÖĆïđøęČĂÜĒïŠÜĒ÷Öéšü÷ĀöċÖÿĊđ×Ċ÷üĒúąĒÿéÜđÙøęČĂÜĀöć÷
đÿšîÿđĊ ×÷Ċ üĕüìš ęĊéšćîךćÜĀøČĂéšćîúŠćÜøĎðĒñîìĊę Ēúšüđ×Ċ÷îךĂÙüćöêŠĂìšć÷üŠć “đ×êìĊęéĉîïćÜÿŠüîìęĊđóĉÖëĂîĂĂÖÝćÖ
øðĎ ĒñîìęĊđéöĉ êćöÙćĞ óĉóćÖþćýćú (ĀøĂČ ÙćĞ ÿęÜĆ ýćú Ēúüš ĒêŠÖøè)Ċ ................................ÙéĊĀöć÷đú×ĒéÜìĊ.ę .........................
úÜüîĆ ì.ęĊ ..........................................” ĒúšüúÜßČęĂóîÖĆ ÜćîđÝćš Āîćš ìęĊ óøĂš öüĆî đéČĂî ðŘ ÖĞćÖĆïĕüš

ģ. ĔĀšĀöć÷đĀêčéšü÷ĀöċÖÿĊĒéÜĔîÿćøïĆâÝéìąđïĊ÷îĔêšøć÷Öćøÿčéìšć÷üŠć “ĕéšđóĉÖëĂîìęĊéĉîïćÜÿŠüî
êćöøĎðĒñîìęĊĀöć÷ÿĊđ×÷Ċ üêćöÙćĞ óóĉ ćÖþćýćú (ĀøČĂÙćĞ ÿęÜĆ ýćúĒúšüĒêÖŠ øèĊ)..................................ÙéĀĊ öć÷đú×ĒéÜ
ì.ęĊ .........................úÜüĆîì.Ċę .................................ÝĞćîüîđîČĚĂìĊę..........................ÙÜđĀúČĂđîĚČĂìĊę..............................”
Ēúüš úÜßęČĂóîÖĆ ÜćîđÝšćĀîćš ìĊóę øšĂöüîĆ đéČĂî ðŘ ÖćĞ ÖïĆ ĕüš

Ĥ. đöęČĂĕéšéĞćđîîĉ Öćøêćö Ģ. Ēúą ģ. Ēúšü ĔĀšđÖĘïđĂÖÿćøìĊęđÖĊę÷üךĂÜĕüšĔîÿćøïïìęĊéĉîĒðúÜîĚĆî
Ēúšüøć÷ÜćîĔĀšÖøöìęéĊ îĉ ìøćïìčÖøć÷

ĔĀĔš ßšøąđï÷Ċ ïîêĚĊ ÜĚĆ ĒêïŠ ĆéîĚđĊ ðîŨ êîš ĕð

ðøąÖćý è üîĆ ìęĊ ģĩ ÖîĆ ÷ć÷î ģĦģģ
(úÜßĂČę ) øąéö öĀćýøćîîìŤ

(ø.ê.ì. øąéö öĀćýøćîîì)Ť
ĂíĉïéÖĊ øöìéĊę ĉî

๕๙

ìęĊ öì ġĨĢĤ/ü ĪģĦĥ ÖøöìĊęéîĉ
ëîîóøąóóĉ íĉ Öì Ģġģġġ

ģĢ óùþõćÙö ģĦĤĤ

đøČęĂÜ ÖćøĒÖĕš ×ĀîÜĆ ÿČĂøïĆ øĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ

đøĊ÷î ñĎüš ŠćøćßÖćøÝĆÜĀüéĆ ìÖč ÝĆÜĀüéĆ (đüîš ÖøčÜđìóöĀćîÙø)

ĂšćÜëċÜ (Ģ) ĀîÜĆ ÿČĂÖøöìęĊéĉî ìęĊ öì ġĨĢģ/ü ħĥġġ úÜüîĆ ìĊę ģģ öîĊ ćÙö ģĦģĨ
(ģ) ĀîĆÜÿČĂÖøąìøüÜöĀćéĕì÷ ìĊę öì ġĨġĩ/ü ĨġĨ úÜüĆîìęĊ ģħ öëĉ čîć÷î ģĦĤġ

ÿęĉÜìÿĊę ÜŠ öćéüš ÷ êĆüĂ÷ŠćÜÙĞćÿĆÜę ĒÖĕš ×ĒúąüĉíÖĊ ćøĒÖšĕ× øüö ħ ÞïïĆ

êćöĀîĆÜÿČĂìĊĂę ćš ÜëċÜ (Ģ) ÖøöìĊęéĉîĔĀšđÝćš ĀîšćìëęĊ ĂČ ðäïĉ Ćêĉ ÖøèĊ ÖćøĒÖšĕ×ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞć
ðøąē÷ßîŤ àęċÜøĆÜüĆéÖĆîđ×êìęĊéĉîÿŠüîìęĊêšĂÜĒÖšĕ×ēé÷üĉíĊÖĆîđ×êøĎðĒñîìęĊ ìĞćîĂÜđéĊ÷üÖĆïđøČęĂÜĒïŠÜĒ÷Öéšü÷ĀöċÖ
ÿĊđ×÷Ċ üĕüìš ęĊéćš î×ćš ÜĀøČĂéšćîúŠćÜøĎðĒñîìęĊ éĆÜÙüćöúąđĂĊ÷éðøćÖäêćöĀîĆÜÿČĂìĊęĂšćÜëċÜ (Ģ) ĒêŠđîČęĂÜÝćÖêćöĀîĆÜÿČĂ
ìĊęĂšćÜëċÜ (ģ) ÖøąìøüÜöĀćéĕì÷ĕéšĒÝÜš đøČĂę ÜÖćøđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×ÖćøĂĂÖĀîĆÜÿČĂĒÿéÜÿĉìíĉĔîìĊęéĉîĀøČĂÖćø
Ýéìąđï÷Ċ îÿìĉ íĉĒúąîêĉ ĉÖøøöđÖ÷ęĊ üÖĆïĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤöćĔĀëš ĂČ ðäĉïĆêĉ àęċÜđðîŨ ÖćøĒêÖêŠćÜÖĆî îĆîĚ

đóČęĂĔĀšÖćøðäĉïĆêĉđðŨîĕðĔîĒîüìćÜđéĊ÷üÖĆî ÖøöìĊęéĉîÝċÜ×ĂàšĂöÙüćöđךćĔÝĔîđøČęĂÜéĆÜÖúŠćü
éĆÜêŠĂĕðîĊĚ

Ģ. ĔĀšđÝšćĀîšćìĊęëČĂðäĉïĆêĉêćöĀîĆÜÿČĂÖøąìøüÜöĀćéĕì÷ ìĊę öì ġĨġĩ/ü ĨġĨ úÜüĆîìęĊ
ģħ öĉëčîć÷î ģĦĤġ ēé÷ĕöŠêšĂÜðäĉïĆêĉêćöĀîĆÜÿČĂÖøöìĊęéĉî ìĊę öì ġĨĢģ/ü ħĥġġ úÜüĆîìęĊ ģģ
öĊîćÙö ģĦģĨ ĂÖĊ êĂŠ ĕð

ģ. üĉíĊÖćøĒÖšĕ×ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ÖøèĊđÝšć×ĂÜìęĊéĉîñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷÷ĉî÷ĂöĔĀšøĆÜüĆé
ÖîĆ đ×êìęéĊ îĉ ÿŠüîìĊęĕöŠëĎÖêĂš ÜĂĂÖ đóĂČę ĒÖĕš ×đîĂČĚ ìĊĒę úąøĎðĒñîìęĊĔîĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤĔĀšëĎÖêšĂÜêćö
öćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî ×ĂĔĀšéĞćđîîĉ ÖćøìĞćîĂÜđéĊ÷üÖĆïēÞîéìĊéę ĉî éĆÜîĊĚ

ģ.Ģ ïĆîìċÖëšĂ÷ÙĞć÷ĉî÷Ăö×ĂÜđÝšć×ĂÜìĊęéĉîñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ĕüšđðŨîĀúĆÖåćî ĒúšüÝċÜĔĀšîĞć
đÝšćĀîćš ìęĂĊ ĂÖĕðìćĞ ÖćøøĆÜüĆéÖĆîđ×êìęĊéîĉ ÿüŠ îìęĊĕöŠëÖĎ êšĂÜĂĂÖ ēé÷ĔĀšìĞćÖćøøÜĆ üĆéøĂïĒðúÜÖŠĂî

ģ.ģ ĔĀšÝéĆ ìćĞ øĎðĒñîìęĊ (ø.ü.Ī) ĒÿéÜđ×êìĊęéîĉ đéöĉ êćöĀîĆÜÿĂČ øĆïøĂÜÖćøìćĞ ðøąē÷ßîŤ Ēúą
đ×êìĊęéĉîÿŠüîìĊęøĆÜüĆéÖĆîđ×êúÜĔîĒñŠîđéĊ÷üÖĆî ēé÷Āöć÷ÿĊìĞćîĂÜđéĊ÷üÖĆïÖćøĒïŠÜĒ÷Ö ĒúąøąïčÝĞćîüîđîĚČĂìęĊ
ĔĀšßéĆ đÝî óøĂš öÖĆïĔĀñš šĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ìčÖòść÷úÜúć÷öĂČ ßęČĂøĆïøĂÜÙüćöëĎÖêĂš Üĕüš

ģ.Ĥ ĔîÙĞćÿęĆÜĒÖšĕ× ÝąêšĂÜøąïčøć÷úąđĂĊ÷é×ĂÜĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ×šĂđìĘÝÝøĉÜ
ÖćøĒÖĕš ×ÝĞćîüîđîĂĚČ ìÝĊę ćÖđéĉöđìŠćĕø ĒÖšđðŨîđìćŠ ĕø ĒúąĒÖšĕ×øĎðĒñîìĊĂę ÷ćŠ Üĕø ĔĀßš éĆ ĒÝÜš

๖๐

ģ.ĥ ÖćøÝĞćúĂÜøĎðĒñîìĊęêŠĂìšć÷ÙĞćÿĆęÜĒÖšĕ× ĒúąøĎðĒñîìęĊðŗéðąĔîĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞć
ðøąē÷ßîŤ îĚĆî ĔĀšĒÿéÜđÞóćąđ×êìĊęéĉîêćöĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤìĊęĕöŠëĎÖĒÖšĕ× (ĒðúÜÙÜđĀúČĂ)
đìćŠ îîĚĆ àęċÜĕéšìĞćÖćøøĆÜüĆéÖĆîđ×êÿŠüîìęĊëĎÖĒÖšĕ×ĂĂÖĕðĒúšü ĒúąĔĀšóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊúÜúć÷öČĂßęČĂ óøšĂöìĚĆÜ
üĆî đéĂČ î ðŘ ÖćĞ ÖĆïĕüéš šü÷

ģ.Ħ ÖøèĊĔßšĔïêŠĂøĎðĒñîìĊę ĔĀšĀöć÷đĀêčéšü÷êĆüĂĆÖþøÿĊĒéÜĔîøĎðĒñîìęĊ×ĂÜĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜ
ÖćøìćĞ ðøąē÷ßîđŤ éöĉ üćŠ “ìĊęéĉîĒðúÜîĔĊĚ ßšøĎðĒñîìĔĊę îĔïêĂŠ ” ĒúąĕöŠêšĂÜ×ĊéÛŠćøĎðĒñîìĊęđéĉöĒêŠĂ÷ŠćÜĔé ēé÷ðäĉïĆêĉ
êćöîĆ÷ÙĞćÿĆęÜÖøöìęĊéĉî ìĊę Ĩĥġ/ģĦģĤ úÜüĆîìĊę ģĦ öĉëčîć÷î ģĦģĤ đøČęĂÜ Öćøđ×Ċ÷î Öćø÷ŠĂ Öćø×÷ć÷
ĒúąÖćøĒÖšĕ×øĎðĒñîìęĔĊ îēÞîéìĊéę ĉîĒïïĔĀöŠ (î.ÿ.ĥ Ü.) ēé÷Ăîēč úö

ģ.ħ Öćø×ĊéÛŠć êÖđêĉö ĒÖšĕ× ĒúąĀöć÷đĀêčÖćøèŤĒÖšĕ× ĔĀšðäĉïĆêĉêćöîĆ÷ĀîĆÜÿČĂ
ÖøąìøüÜöĀćéĕì÷ ìęĊ öì ġĨġĩ/ü ĨġĨ úÜüĆîìĊę ģħ öëĉ îč ć÷î ģĦĤġ đøČęĂÜ ÖćøđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×
ÖćøĂĂÖĀîÜĆ ÿĂČ ĒÿéÜÿĉìíĉĔîìĊéę ĉîĀøĂČ ÖćøÝéìąđï÷Ċ îÿĉìíĒĉ úąîĉêĉÖøøöđÖĊ÷ę üÖĆïĂÿĆÜĀćøöĉ ìøĆó÷Ť

ģ.Ĩ Öćøøć÷ÜćîĔĀšÖøöìĊęéĉîìøćï ĔĀšÿŠÜÿĞćđîćÙĞćÿęĆÜĒÖšĕ×ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ
óøĂš öìĚĆÜÿćøïïìéęĊ ĉîĒðúÜéÜĆ ÖúŠćüĕðĔĀšÖøöìĊéę ĉîéüš ÷

ÝċÜđø÷Ċ îöćđóęĂČ ēðøéìøćï ĒúąÿęÜĆ ĔĀđš Ýćš Āîćš ìĊęëČĂðäĉïêĆ êĉ ĂŠ ĕð

×ĂĒÿéÜÙüćöîïĆ ëČĂ
(úÜßĂęČ ) Ăčéö üĆçîąÙøĊ Ċ

(îć÷Ăčéö üĆçîąÙøĊ )Ċ
øĂÜĂíĉïéĊ ðäĉïêĆ øĉ ćßÖćøĒìî

ĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉî

๖๑

ìĊę öì ġĨģĩ/ü ģģħĤĤ ÖøöìéęĊ îĉ
ëîîóøąóĉóĉí Öìö. Ģġģġġ

Ģģ ÖĆî÷ć÷î ģĦĥĥ

đøĂęČ Ü ÖćøđóÖĉ ëĂîĀøČĂĒÖĕš ×ÖćøĂĂÖĀîÜĆ ÿĂČ ĒÿéÜÿìĉ íĉĔîìęéĊ ĉîĀøČĂÖćøÝéìąđïĊ÷îÿìĉ íĉĒúąîêĉ ĉÖøøöđÖ÷ęĊ üÖĆï
ĂÿÜĆ ĀćøĉöìøóĆ ÷Ť

đø÷Ċ î ñšĎüćŠ øćßÖćøÝÜĆ ĀüéĆ ìčÖÝÜĆ ĀüĆé

ĂšćÜëċÜ Ģ. ĀîĆÜÿČĂÖøöìĊęéĉî ìęĊ öì ġĨġĩ/ü ĢĦĦġĥ úÜüîĆ ìęĊ Ĥ ÿÜĉ ĀćÙö ģĦĤĤ
ģ. ĀîÜĆ ÿĂČ ÖøöìĊéę ĉî éŠüîöćÖ ìĊę öì ġħĢġ/ü ġģĦģĩ úÜüĆîìĊę Ģ ÖčöõćóĆîíŤ ģĦĤħ

êćöìĊÖę øöìéĊę ĉîĕéàš šĂöÙüćöđךćĔÝđóČęĂĔĀšóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊëČĂðäĉïĆêĉđÖęĊ÷üÖĆïÖøèĊđóĉÖëĂîĒÖšĕ×
êćöîĆ÷öćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî àęċÜĒÖšĕ×đóęĉöđêĉöēé÷óøąøćßïĆââĆêĉĒÖšĕ×đóĉęöđêĉöðøąöüú
ÖãĀöć÷ìęéĊ îĉ (ÞïĆïìęĊ ĥ) ó.ý.ģĦģĩ ĕðĒúüš îĚĆî

đîĂęČ ÜÝćÖöćêøć Ĥ ĒĀŠÜóøąøćßïâĆ âĆêĉĒÖšĕ×đóöęĉ đêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìéęĊ ĉî (ÞïïĆ ìęĊ Ī) ó.ý.ģĦĥĤ
ĕéïš âĆ âêĆ ĉĔĀš÷ÖđúÖĉ ÙüćöĔîöćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéîĉ àÜęċ ĒÖĕš ×đóöĉę đêöĉ ēé÷óøąøćßïâĆ âêĆ ĉĒÖĕš ×
đóĉęöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî (ÞïĆïìęĊ ĥ) ó.ý.ģĦģĩ ĒúąĔĀšĔßšÙüćöĔĀöŠĒìîêćööćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüú
ÖãĀöć÷ìęĊéĉî àċęÜĒÖšĕ×đóĉęöđêĉöēé÷óøąøćßïĆââĆêĉĒÖšĕ×đóĉęöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî (ÞïĆïìęĊ Ī) ó.ý.ģĦĥĤ
ĂĆîìĞćĔĀšĀúĆÖÖćøđÖęĊ÷üÖĆïÖćøđóĉÖëĂîĒÖšĕ×ÖćøĂĂÖēÞîéìęĊéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂÖćø
ÝéìąđïĊ÷îÿìĉ íĒĉ úąîêĉ ĉÖøøöđÖę÷Ċ üÖĆïĂÿÜĆ ĀćøĉöìøĆó÷ŤĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť
ìęéĊ Ğćđîîĉ Öćøĕðēé÷ÙúćéđÙúĂČę îĀøĂČ ĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷đðúĊ÷ę îĒðúÜĕðÝćÖđéöĉ

ÖøöìęĊéĉîóĉÝćøèćĒúšüđĀĘîüŠć đóęČĂĔĀšüĉíĊðäĉïĆêĉđÖĊę÷üÖĆïÖćøđóĉÖëĂî ĒÖšĕ× ÖćøĂĂÖēÞîéìĊęéĉî
ĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöđÖĊę÷üÖĆïĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť ĀøČĂ
ÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤìęĊéĞćđîĉîÖćøĕðēé÷ÙúćéđÙúČęĂîĀøČĂĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷
ÿĂéÙúšĂÜÖĆïÖãĀöć÷ìĊęĒÖšĕ×ĔĀöŠ ÝċÜĔĀš÷ÖđúĉÖĀîĆÜÿČĂìĊęĂšćÜëċÜìĚĆÜĀöé ĒúąïøøéćøąđïĊ÷ïÙĞćÿęĆÜĂęČîĔé ĔîÿŠüîìęĊ
×ĆéĀøĂČ Ē÷Üš ÖĆïĀîÜĆ ÿĂČ ÞïïĆ îĚĊ ēé÷ĔĀóš îÖĆ ÜćîđÝćš Āîćš ìęĊëČĂðäĉïĆêĉéĆÜêŠĂĕðîĊĚ

Ģ. đöĂęČ ÙüćöðøćÖäüŠć ĕéöš ĊÖćøĂĂÖēÞîéìĊęéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂÖćøÝéìąđïĊ÷î
ÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöđÖĊę÷üÖĆïĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť ĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤĔĀšĒÖŠñšĎĔé
ēé÷ÙúćéđÙúČęĂîĀøČĂĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷ àċęÜÝąêšĂÜéĞćđîĉîÖćøêĆĚÜÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćööćêøć ħĢ
ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìéĊę îĉ ĔĀóš îĆÖÜćîđÝšćĀîšćìĊęêćööćêøć ĨĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî úÜïĆâßĊĂć÷ĆéìĊęéĉî
ĀøČĂĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤéĆÜÖúŠćüĔîïĆâßĊĂć÷Ćé (ï.ì.é.ģĨ) ìĚĆÜïĆâßĊĂć÷ĆéđøĊ÷ÜêćöêĆüĂĆÖþøĒúąïĆâßĊĂć÷ĆéđøĊ÷Ü
êćöĀöć÷đú× êćöÙĞćÿĆęÜÖøąìøüÜöĀćéĕì÷ ìĊę ģģĩ/ģĦĤġ đøČęĂÜ ÖćøĂć÷ĆéìęĊéĉî úÜüĆîìęĊ ĢĦ óùþõćÙö
ģĦĤġ ēé÷Ăîčēúö ìĆĚÜîĚĊĔĀšđ×Ċ÷îךĂÙüćöúÜĔîïĆâßĊĂć÷ĆéߊĂÜ Ĩ (Āöć÷đĀêč) üŠć “ìęĊéĉî (ĀøČĂĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť)

๖๒

ĒðúÜîĊĚĂ÷ĎŠøąĀüŠćÜÖćøóĉÝćøèćđóĉÖëĂî (ĀøČĂĒÖšĕ×)” ĒúšüúÜßęČĂóøšĂöüĆî đéČĂî ðŘ ÖĞćÖĆïĕüš êŠĂđöČęĂ
éĞćđîĉîÖćøđøČęĂÜđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×đÿøĘÝĒúšü ÝċÜ×ĊéÛŠćøć÷ÖćøĔîïĆâßĊĂć÷Ćééšü÷ĀöċÖÿĊĒéÜ ĒúąïĆîìċÖĕüšĔîߊĂÜ ħ
(ÝĆéÖćøđÿøÝĘ ) üćŠ “éĞćđîîĉ ÖćøđÿøĘÝĒúüš ” ĒúšüúÜßČĂę óøšĂöüĆî đéČĂî ðŘ ÖćĞ ÖïĆ ĕüš

ģ. ĀćÖöĊñšĎöć×ĂÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöđÖĊę÷üÖĆïìęĊéĉîĀøČĂĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤìĊęĂ÷ĎŠĔîøąĀüŠćÜ
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Ēúüš ĒêŠÖøèĊ đóČęĂĒÖšĕ×ĀúÖĆ åćîêŠćÜ ė ĔĀšêøÜÖîĆ êĂŠ ĕð

๖๓

Ħ. ÖøèĊöĊÖćøĂĂÖēÞîéìęĊéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ĀøČĂÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøö
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đ×Ċ÷îĀøČĂóĉöóŤ×šĂÙüćöñĉéóúćéēé÷öĊĀúĆÖåćîßĆéĒÝšÜ ĒúąñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷÷ĉî÷ĂöđðŨîúć÷úĆÖþèŤĂĆÖþøĒúšü
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ÝċÜđø÷Ċ îöćđóęĂČ ēðøéìøćïĒúąÿĆęÜĔĀšóîÖĆ ÜćîđÝšćĀîšćìĊëę ĂČ ðäïĉ êĆ êĉ ŠĂĕð

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(úÜßĂČę ) ðøąüĉì÷Ť ÿĀĊ Ťēÿõè

(îć÷ðøąüĉì÷Ť ÿĊĀēŤ ÿõè)
ĂíĉïéĊÖøöìéĊę ĉî

ÿĞćîÖĆ öćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìéęĊ îĉ
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๖๔

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ëîîóøąóóĉ ĉí Öìö. Ģġģġġ

Ħ đöþć÷î ģĦĥĪ

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đø÷Ċ î ñšüĎ ćŠ øćßÖćøÝÜĆ ĀüéĆ ìÖč ÝÜĆ ĀüéĆ

éšü÷ðøćÖäüŠćĔîÖćøĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îêćööćêøć ħĢ üøøÙĀîċęÜ ĒĀŠÜðøąöüú
ÖãĀöć÷ìĊęéĉî öĊÖøèĊêšĂÜĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îÝćÖðøąđõì “ĒïŠÜĀĆÖđðŨîìĊęÿćíćøèðøąē÷ßîŤ
(ìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤ)” đðŨîðøąđõì “ĒïŠÜĔîîćöđéĉö” ÝĞćîüîĀúć÷øć÷ đîČęĂÜÝćÖđÝšć×ĂÜìĊęéĉîñĎš×Ă
ÝéìąđïĊ÷îĂšćÜüŠć ÖćøÝéìąđïĊ÷îĒïŠÜĀĆÖđðŨîìĊęÿćíćøèðøąē÷ßîŤ (ìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤ) ĕöŠêøÜêćöđÝêîć

ìĊę×ĂĒïŠÜ ēé÷ñĎš×ĂöĊđÝêîćÝą×ĂĒïŠÜđðŨîìćÜÿŠüîïčÙÙú ĒêŠóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìĊęĕéšøĆÜüĆéĒúąÝéìąđïĊ÷î
ĒïÜŠ ĀÖĆ đðîŨ ìĊÿę ćíćøèðøąē÷ßîŤ (ìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤ) ìĞćĔĀöš ÖĊ ćøÝéìąđï÷Ċ îĕðēé÷ÙúćéđÙúęČĂî

ÖøöìĊęéĉîóĉÝćøèćĒúšüđĀĘîüŠć đóęČĂĕöŠĔĀšÖćøÝéìąđïĊ÷îÖøèĊéĆÜÖúŠćüñĉéóúćéÙúćéđÙúČęĂî
ĕöŠêøÜêćöđÝêîć×ĂÜñ×šĎ ĂĂĊÖ ÖøöìĊęéĉîÝċÜ×ĂüćÜĒîüìćÜðäïĉ êĆ ĉ éÜĆ îĚĊ

Ģ. ÖøèĊöĊñĎš÷îęČ ÙćĞ ×ĂøÜĆ üĆéĒïŠÜđðŨîìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤ ÖĂŠ îøïĆ ÙĞć×ĂĔĀóš îĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊ
ñšĎøĆïÙĞć×ĂßĚĊĒÝÜĔĀšñšĎ×ĂđךćĔÝüŠćÖćøĒïŠÜđðŨîìćÜîĆĚî öĊÿĂÜÖøèĊÙČĂ ÖćøĒïŠÜđðŨîìćÜÿŠüîïčÙÙúÖĆïÖćø
ĒïŠÜđðŨîìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤ àċęÜìĆĚÜÿĂÜÖøèĊöĊÙüćöĒêÖêŠćÜÖĆî ēé÷ÖćøĒïŠÜđðŨîìćÜÿŠüîïčÙÙúîĆĚî
ìęĊéĉîÿŠüîìĊęđðŨîìćÜ÷ĆÜÙÜöĊßęČĂïčÙÙúìęĊ×ĂĒïŠÜđðŨîđÝšć×ĂÜàċęÜóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìĊęÝąĂĂÖĀîĆÜÿČĂĒÿéÜÿĉìíĉĔîìĊęéĉî
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ìĊęÝąĀšćöïčÙÙúēé÷ìĆęüĕðĕöŠĔĀšĔßšìćÜîĚĆîĕéš ÿŠüîÖćøĒïŠÜđðŨîìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤîĆĚîñšĎ×ĂĒïŠÜĔĀšđðŨîìćÜ
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ðøąßćßîĔßšøŠüöÖĆîêćööćêøć ĢĤġĥ (ģ) ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ĒóŠÜĒúąóćèĉß÷Ť ēé÷ÖćøĂčìĉýĒúą
đÝšć×ĂÜìĊęéĉîÝąëĂîÙČîÖćøĂčìĉýĕöŠĕéš ïčÙÙúēé÷ìĆęüĕðÿćöćøëđךćĕðĔßšĕéšēé÷óúÖćø đÝšć×ĂÜìęĊéĉîđéĉöĕöŠöĊÿĉìíĉ
ìĊÝę ąĀüÜĀćš ö đöČęĂñšĎ×ĂđךćĔÝìĆĚÜÿĂÜÖøèĊéĊĒúšü ĔĀšÿĂïëćöüŠćÝąĒïŠÜđðŨîìćÜÿŠüîïčÙÙú (ĒïŠÜĔîîćöđéĉö ĀøČĂ
ĒïŠÜÖøøöÿìĉ íøĝĉ üö Ēúüš ĒêŠÖøèĊ) ĀøČĂÝąĒïÜŠ đðŨîìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤ ĀćÖñ×šĎ Ă÷Čî÷ĆîÝą×ĂøÜĆ üéĆ ĒïŠÜđðŨîìćÜ
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ñš×Ď ĂúÜúć÷öČĂßČęĂĕüđš ðîŨ ĀúĆÖåćî đÿøĘÝĒúšüÝċÜéĞćđîĉîÖćøĔĀñš Ďš×Ăêćöøąđï÷Ċ ïêĂŠ ĕð

๖๕

ģ. ÖøèĊìęĊñĎš×Ăĕéš÷ČęîÙĞć×ĂøĆÜüĆéĒïŠÜđðŨîìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤĕüšĒúšü ĀøČĂÖøèĊìęĊñšĎ×Ăĕéš÷ČęîÙĞć×Ă
øÜĆ üéĆ ðøąđõìĂîČę ĕüēš é÷öĕĉ éš÷îČę ÙĞć×ĂøÜĆ üĆéĒïŠÜđðŨîìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤ ĒêŠĔîüîĆ îĞćìĞćÖćøøÜĆ üéĆ ñĎš×ĂöÙĊ üćöðøąÿÜÙŤ
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ßĚĒĊ ÝÜĔĀñš ×šĎ ĂøĆÜüĆéđךćĔÝđøĂČę ÜÖćøĒïÜŠ đðîŨ ìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîĒŤ úąïĆîìÖċ ĕüšēé÷ĔĀšðäïĉ êĆ ìĉ ĞćîĂÜđé÷Ċ üÖïĆ ×šĂ Ģ.

Ĥ. ÖøèĊìĊęñĎš×Ăĕéš÷ęČîÙĞć×ĂøĆÜüĆéðøąđõìĂęČîĕüšēé÷ĕöŠĕéš÷ČęîÙĞć×ĂøĆÜüĆéĒïŠÜđðŨîìćÜ
ÿćíćøèðøąē÷ßîŤ ĒêŠĔîüĆîîĞćìĞćÖćøøĆÜüĆéñšĎ×ĂøĆÜüĆéĕéšîĞćøĆÜüĆéĒïŠÜđðŨîìćÜÿćíćøèðøąē÷ßîŤđóĉęöđêĉö Ēöš
ߊćÜñĎšìĞćÖćøøĆÜüĆéĕéšðäĉïĆêĉêćöךà ģ. ĕüšĒúšüÖĘêćö ĔîüĆî÷ęČîÙĞć×ĂĒÖšĕ×ÙĞć×ĂøĆÜüĆéđóęĉöđêĉöēé÷×ĂĒïŠÜđðŨî
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ÝċÜđø÷Ċ îöćđóęĂČ ēðøéìøćïĒúąÿÜęĆ ĔĀšóîĆÖÜćîđÝšćĀîćš ìęìĊ øćïĒúąëĂČ ðäïĉ Ćêêĉ ĂŠ ĕð

×ĂĒÿéÜÙüćöîĆïëĂČ
(úÜßČĂę ) üŠćìĊę ø.ê. ×îĆ íߍ ÷Ć üĉÝÖĆ ×èą

(×îĆ íߍ Ć÷ üĉÝÖĆ ×èą)
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ĂíĉïéÖĊ øöìĊéę îĉ

ÿćĞ îÖĆ öćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìęéĊ îĉ
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๖๖

ìęĊ öì ġĦĢĦ/ü ģĢģĢĢ ÖøöìéęĊ ĉî
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Ĥ ÿĉÜĀćÙö ģĦĦġ

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ĂšćÜëÜċ ĀîĆÜÿĂČ ÖøöìéęĊ ĉî ìęĊ öì ġĦĢĦ/ü ġĥĩĤĨ úÜüĆîìęĊ ĢĦ Ööč õćóîĆ íŤ ģĦĥĩ

êćöìęĊÖøöìĊęéĉîĕéšüćÜĒîüìćÜðäĉïĆêĉđÖĊę÷üÖĆïÖćøđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉ
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ìĂéêúćé ēé÷öĉĕéšöĊÙĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿęĆÜĔĀšđóĉÖëĂîøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îđÖęĊ÷üÖĆïÖćø×ć÷ìĂéêúćéìĊęÖøöïĆÜÙĆïÙéĊ
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ÖøöìęĊéĉîóĉÝćøèćìïìüîĒúšüđĀĘîüŠć ÖøèĊìĊęýćúöĊÙĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿĆęÜëċÜìĊęÿčéüŠćîĉêĉÖøøö
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đÖĉéñúĒêŠĂ÷ŠćÜĔé ĒúąĕöŠĂćÝĔĀšÿĆê÷ćïĆîĔĀšÿöïĎøèŤĕéš àċęÜëČĂüŠćđðŨîîĉêĉÖøøöìĊęĕöŠöĊñúêćöÖãĀöć÷
îĂÖÝćÖîîĚĊ ĉêĉÖøøöìęĊêÖđðŨîēöÛą÷ĆÜëČĂđÿöČĂîĕöŠöĊÖćøìĞćîĉêĉÖøøöÝċÜĕöŠÝĞćđðŨîêšĂÜđóĉÖëĂî éĆÜîĆĚî đöęČĂýćúöĊ
ÙĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿĆęÜĔĀšîĉêĉÖøøöêÖđðŨîēöÛąĒúšü ýćúÖĘÝąĕöŠÿĆęÜđóĉÖëĂîøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĂĊÖ
đîČęĂÜÝćÖñú×ĂÜēöÛąëČĂđÿöČĂîüŠćĕöŠöĊÖćøìĞćîĉêĉÖøøöĕöŠÝĞćđðŨîêšĂÜÿĆęÜđóĉÖëĂîøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îîĉêĉÖøøö
îĆĚîĂĊÖ ÿŠüîÖøèĊìĊęýćúöĊÙĞćóĉóćÖþćĀøČĂÙĞćÿĆęÜëċÜìĊęÿčéĔĀšđóĉÖëĂîÖćø×ć÷ìĂéêúćéøć÷ĔéĒúšüëČĂđÿöČĂîüŠćĕöŠöĊ
Öćø×ć÷ìĂéêúćéìęĊéĉîĒúąĕöŠöĊÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöēĂîÿĉìíĉĔîìĊęéĉîéĆÜÖúŠćüĔĀšĒÖŠñĎšàČĚĂ
éĆÜîĆĚî ÝċÜĕöŠÝĞćđðŨîêšĂÜéĞćđîĉîÖćøđóĉÖëĂîêćööćêøć ħĢ üøøÙĀîęċÜ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî ĔĀšđÖĉé
ÙüćöúŠćßšćĒúąđóĉęö×ĚĆîêĂîìĊęĕöŠÝĞćđðŨîĂĊÖĒêŠðøąÖćøĔé ÝċÜĔĀš÷ÖđúĉÖĀîĆÜÿČĂÖøöìĊęéĉîìĊęĂšćÜëċÜđÿĊ÷Ēúą
ĔĀšëČĂðäĉïĆêĉĔĀöŠ ēé÷ĔĀšđÝšćóîĆÖÜćîìęĊéĉîéĞćđîĉîÖćøđóĉÖëĂîøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îêćöÖøèĊìĚĆÜÿĂÜéĆÜÖúŠćü êćöîĆ÷
öćêøć ħĢ üøøÙĒðé ĒĀÜŠ ðøąöüúÖãĀöć÷ìéĊę îĉ Ēìî

ÝÜċ đøĊ÷îöćđóęČĂēðøéìøćï ĒúąÿęÜĆ ĔĀóš îĆÖÜćîđÝćš Āîćš ììĊę øćïĒúąëČĂðäïĉ êĆ êĉ ŠĂĕð

×ĂĒÿéÜÙüćöîĆïëČĂ
(úÜßČęĂ) ß÷Ć ùÖþŤ éĉþåĂĞćîćÝ

(îć÷ß÷Ć ùÖþŤ éĉþåĂĞćîćÝ)
ĂíĉïéĊÖøöìéęĊ îĉ

ÿćĞ îÖĆ öćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìęéĊ ĉî
ēìø. ġ ģģģģ ħĢĪħ
ēìøÿćø ġ ģģģĢ ĤĩĨĤ
ēìø. öì ĦġĩġĢ - Ģģ êĂŠ ģģĦ

“éĞćøÜíøøöîćĞ ĕì÷ĔÿÿąĂćé”

ÿŠüîìĊę Ħ
êĆüĂ÷ŠćÜÙĞćÿęÜĆ ĒïïôĂøöŤ

- ÙĞćÿĆęÜêĚĆÜÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî
- ĀîÜĆ ÿĂČ ëÜċ ÝĆÜĀüĆé ÖøèöĊ ÙĊ ćĞ ÿĆęÜêĚÜĆ ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî
- ĀîÜĆ ÿĂČ ëÜċ ÖøöìĊęéĉî ÖøèĊ×Ăđðú÷Ċę îĒðúÜÖøøöÖćøÿĂïÿüî
- ÙćĞ ÿÜęĆ đðú÷ęĊ îĒðúÜÖøøöÖćøÿĂïÿüî
- ĀîĆÜÿĂČ ëċÜÝÜĆ ĀüĆé ÖøèĊöÙĊ ĞćÿęÜĆ đðúĊ÷ę îĒðúÜÖøøöÖćøÿĂïÿüî
- ĀîÜĆ ÿĂČ ëÜċ ÖøöìĊéę ĉî ÖøèĊ×Ă×÷ć÷øą÷ąđüúćÖćøÿĂïÿüî
- ĀîÜĆ ÿĂČ ëċÜÝÜĆ ĀüéĆ Öøè×Ċ ÷ć÷øą÷ąđüúćÖćøÿĂïÿüî
- ÙćĞ ÿĆęÜđóÖĉ ëĂîĀøČĂĒÖĕš ×øć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ î
- ĀîÜĆ ÿĂČ ĒÝšÜñĎöš ÿĊ üŠ îĕéđš ÿ÷Ċ
- ĀîĆÜÿČĂëċÜÝĆÜĀüĆé ÖøèĊöĊÙĞćÿĆęÜđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷î
- øć÷ÜćîÖćøðøąßčöÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî
- øć÷ÜćîÖćøÿĂïÿüî×ĂÜÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî



๖๙

๗๐

ìĆĚÜîĊĚ ĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîéĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüîêćöÙüćöĔîöćêøć ħĢ üøøÙÿĂÜ
ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî ĒúąêćöĀúĆÖđÖèæŤüĉíĊÖćøìĊęÖĞćĀîéĔîÖãÖøąìøüÜéĆÜÖúŠćü đÿøĘÝĒúšüøć÷Üćî
ñúÖćøÿĂïÿüî ēé÷ÿøčðךĂđìĘÝÝøĉÜĒúąđĀêčìĊęöĊÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöēé÷ÙúćéđÙúęČĂîøüöìĆĚÜ
ÙüćöđĀîĘ ĔĀšìøćïđóĂęČ óĉÝćøèćéĞćđîĉîÖćøêŠĂĕð

ÿęÜĆ è üîĆ ìĊ.ę ...................đéĂČ î....................ó.ý.....................
(úÜßęĂČ )
(........................................)
øĂÜĂíĉïéĊ àÜęċ ĕéøš ïĆ öĂïĀöć÷ÝćÖ
Ăíïĉ éĊÖøöìéĊę ĉî

๗๑

(êüĆ Ă÷ŠćÜ)
ĀîĆÜÿČĂëÜċ ÝÜĆ ĀüĆé ÖøèĊ öÙĊ ćĞ ÿÜęĆ êĆÜĚ ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî

éŠüîìÿęĊ čé

ìęĊ öì ġĦĢĦ.Ģ/...................... ÖøöìéĊę ĉî
ýĎî÷øŤ ćßÖćøđÞúĉöóøąđÖĊ÷øêĉ ĩġ óøøþćĄ

ĂćÙćøøåĆ ðøąýćÿîõÖĆ éĊ ëîîĒÝšÜüçĆ îą
Ē×üÜìÜŠč ÿĂÜĀšĂÜ đ×êĀúÖĆ ÿĊę ÖøčÜđìóĄ ĢġģĢġ
üîĆ ì.ęĊ .........................................

đøęČĂÜ êÜĚĆ ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćööćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊéę îĉ

đøĊ÷î ñĎüš ŠćøćßÖćøÝĆÜĀüéĆ ..........................................

ĂšćÜëċÜ ĀîÜĆ ÿĂČ ÝÜĆ ĀüéĆ .............................. ìę.Ċ ................../................... úÜüîĆ ì.ęĊ ...............................................

ÿÜęĉ ìęĊÿŠÜöćéšü÷ Ģ. ÿćĞ đîćÙĞćÿÜęĆ ĂíĉïéĊÖøöìéĊę ĉî ìę.Ċ ................../................... úÜüîĆ ìę.Ċ .......................................
ģ. ïĆâßĊøć÷ßĂęČ ñšöĎ ĊÿŠüîĕéšđÿ÷Ċ ÝćĞ îüî.................ÞïĆï

êćöìęĊĕéšÿÜŠ đøęĂČ ÜĒÖĕš ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îðøąđõì×ć÷ìéĊę ĉîĔîēÞîéìéęĊ ĉî đú×ì.ęĊ .........................
ĂĞćđõĂ........................ ÝÜĆ ĀüĆé............................. øąĀüŠćÜ............................... ñĎš×ć÷ ÖĆï ............................... ñšĎàČĚĂ
àÜęċ Ýéìąđï÷Ċ îđöĂČę üĆîìĊ.ę ....................... đóČĂę ĔĀÖš øöìéĊę îĉ éćĞ đîîĉ Öćøêćööćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìęéĊ îĉ îîĚĆ

ïĆéîĊĚ øĂÜĂíĉïéĊàęċÜĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîöĂïĀöć÷ĕéšöĊÙĞćÿęĆÜêĆĚÜÙèąÖøøöÖćøđóęČĂéĞćđîĉîÖćø

ÿĂïÿüîêćöÙüćöĔîöćêøć ħĢ üøøÙÿĂÜ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî àċęÜĒÖšĕ×đóęĉöđêĉöēé÷óøąøćßïĆââĆêĉ
ĒÖšĕ×đóĉęöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî (ÞïĆïìĊę ĢĢ) ó.ý. ģĦĦĢ Ēúšü øć÷úąđĂĊ÷éðøćÖäêćöÿĞćđîć

ÙćĞ ÿĆęÜìęĊÿŠÜöćóøšĂöîĚĊ

ÝċÜđøĊ÷îöćđóČęĂēðøéìøćï ĒúąĒÝšÜĔĀšÙèąÖøøöÖćøĄ øĆïìøćïÙĞćÿĆęÜéĆÜÖúŠćü đÿøĘÝĒúšü
ÿŠÜĀúĆÖåćîÖćøøĆïìøćïÙĞćÿęĆÜĕð÷ĆÜÖøöìĊęéĉî ĒúąĔĀšÙèąÖøøöÖćøĄ éĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüîēé÷ëČĂðäĉïĆêĉêćö

ÙĎöŠ ČĂÖćøéćĞ đîĉîÖćøđóĉÖëĂîĀøĂČ ĒÖĕš ×đÞóćąìĊęđÖĊę÷üÖĆïÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöđÖĊę÷üÖĆïĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤĀøČĂ
ÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť êćööćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî àċęÜđüĊ÷îêćö
ĀîĆÜÿČĂÖøöìĊęéîĉ ìęĊ öì ġĦĢĦ/ü ................. úÜüĆîìĊ.ę ......................................... êŠĂĕð

×ĂĒÿéÜÙüćöîïĆ ëČĂ
(úÜßČęĂ)

(............................................)

ñĂšĎ ćĞ îü÷ÖćøÿćĞ îÖĆ öćêøåćîÖćøìąđïĊ÷îìęĊéĉî ðäïĉ êĆ øĉ ćßÖćøĒìî

Ăíïĉ éĊÖøöìĊéę îĉ

ÿĞćîĆÖöćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìęĊéĉî

ÿüŠ îöćêøåćîÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĒĉ úąîĉêÖĉ øøö
ēìø. ġ ģĢĥĢ ĦĨħĢ-ģ

ēìøÿćø ġ ģĢĥĤ ĪĢģĥ

๗๒

๗๓

(êüĆ Ă÷ćŠ Ü)
ÙĞćÿĆęÜđðú÷Ċę îĒðúÜÖøøöÖćøÿĂïÿüî

ÙćĞ ÿĆęÜĂíĉïéĊÖøöìéęĊ îĉ
ìĊ.ę .................../....................
đøČęĂÜ đðúĊę÷îĒðúÜÖøøöÖćøÿĂïÿüî

êćöÙĞćÿęĆÜĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî ìęĊ..................../.................... úÜüĆîìĊę ..............................
êĆĚÜÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćöÙüćöĔîöćêøć ħĢ ĒĀÜŠ ðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéîĉ ðøąÖĂïéšü÷ đÝšćóîĆÖÜćîìĊęéĉî
ÝĆÜĀüéĆ /ÿć×ć/ךćøćßÖćøÿĆÜÖĆéÖøöìĊęéĉîìęĊĂíĉïéĊĀøČĂñĎšàęċÜĂíĉïéĊöĂïĀöć÷đĀĘîÿöÙüø đðŨîðøąíćîÖøøöÖćø
........................................ êĞćĒĀîŠÜ .............................. ÿĞćîĆÖÜćîìĊęéĉîÝĆÜĀüĆé/ÿć×ć đðŨîÖøøöÖćø Ēúą
....................................... êĞćĒĀîŠÜ ............................... ÿĞćîĆÖÜćîìĊęéĉîÝĆÜĀüĆé/ÿć×ć đðŨîÖøøöÖćøĒúą
đú×ćîčÖćø đóČęĂìĞćÖćøÿĂïÿüîó÷ćîĀúĆÖåćîĔĀšĕéšÙüćöüŠć ÖćøÝéìąđïĊ÷îðøąđõìĒïŠÜÖøøöÿĉìíĝĉøüöēÞîéìĊęéĉî
đú×ìĊę ............... ĂĞćđõĂ ............... ÝĆÜĀüĆé ............... àęċÜÝéìąđïĊ÷îđöęČĂüĆîìĊę ............... đðŨîÖćøÝéìąđïĊ÷î
ĕðēé÷ÙúćéđÙúęČĂî ÝąêšĂÜĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îìęĊéĉîĔĀšđðŨîÖćøëĎÖêšĂÜêćöîĆ÷öćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüú
ÖãĀöć÷ìęéĊ ĉîĀøČĂĕöŠ îîĆĚ

đîĂęČ ÜÝćÖ ................................... ĕéš÷šć÷ĕðéĞćøÜêĞćĒĀîŠÜ .....................................................
ÿĞćîĆÖÜćîìĊéę îĉ ÝĆÜĀüĆé ....................... êćöÙćĞ ÿÜĆę ÖøöìęĊéîĉ ìĊę................../................... úÜüĆîìęĊ ....................
ìćĞ ĔĀĕš öÿŠ ćöćøëðäïĉ ĆêĉĀîšćìĊęÖøøöÖćøÿĂïÿüîĕéš

ÞąîĆĚî ĂćýĆ÷ĂĞćîćÝêćöÙüćöĔîöćêøć ħĢ üøøÙÿĂÜ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî àċęÜ
ĒÖšĕ×đóĉęöđêĉöēé÷óøąøćßïĆââĆêĉĒÖšĕ×đóĉęöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî (ÞïĆïìĊę ĢĢ) ó.ý.ģĦĦĢ
ðøąÖĂïÖĆïÖãÖøąìøüÜ ÖĞćĀîéĀúĆÖđÖèæŤĒúąüĉíĊÖćøĔîÖćøÿĂïÿüî ĒúąÖćøóĉÝćøèćđóĉÖëĂîĀøČĂ
ĒÖšĕ×ÖćøĂĂÖēÞîéìĊęéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøö ĀøČĂÖćø
ÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îēé÷ÙúćéđÙúČęĂîĀøČĂĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷ ó.ý.ģĦĦĤ ĒúąÙĞćÿĆęÜĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî
ìĊę.................... úÜüĆîìĊę .............................. đøČęĂÜ öĂïĀöć÷ĔĀšøĂÜĂíĉïéĊöĊĂĞćîćÝĀîšćìĊęóĉÝćøèćĒúąöĊÙĞćÿĆęÜ
êćööćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî ĒìîĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî ÝċÜêĆĚÜĔĀš .......................... êĞćĒĀîŠÜ
........................... ÿĞćîĆÖÜćîìĊęéĉîÝĆÜĀüĆé/ÿć×ć ìĞćĀîšćìĊęÖøøöÖćøÿĂïÿüîĒìî .............................
ÿŠüîÖøøöÖćøĂęČîîĂÖÝćÖîĊĚĔĀšÙÜđðŨîĕðêćöđéĉö

ìĆĚÜîĊĚ êĚĆÜĒêŠïĆéîĊĚđðŨîêšîĕð

ÿĆęÜ è üĆîì.ęĊ ...................đéČĂî....................ó.ý.....................
(úÜßĂęČ )
(........................................)
øĂÜĂíĉïéĊ àęÜċ ĕéøš ĆïöĂïĀöć÷ÝćÖ
ĂíĉïéÖĊ øöìéĊę îĉ

๗๔

(êüĆ Ă÷ŠćÜ)
ĀîÜĆ ÿĂČ ëċÜÝÜĆ ĀüéĆ ÖøèĊ đðúĊę÷îĒðúÜÖøøöÖćøÿĂïÿüî

ìĊę öì ġĦĢĦ.Ģ/......... ÖøöìĊéę îĉ

ýîĎ ÷ŤøćßÖćøđÞúĉöóøąđÖĊ÷øêĉ ĩġ óøøþćĄ
ĂćÙćøøĆåðøąýćÿîõĆÖéĊ ëîîĒÝÜš üĆçîą
Ē×üÜìčŠÜÿĂÜĀĂš Ü đ×êĀúĆÖÿęĊ ÖøčÜđìóĄ ĢġģĢġ
üîĆ ìę.Ċ .........................................

đøĂęČ Ü đðúęĊ÷îĒðúÜÖøøöÖćøÿĂïÿüî

đøĊ÷î ñĎšüćŠ øćßÖćøÝĆÜĀüĆé................................

ĂšćÜëÜċ ĀîĆÜÿČĂÝÜĆ ĀüĆé................................ ìĊę.................../................... úÜüîĆ ì.Ċę .........................................

ÿĉęÜìÿęĊ ŠÜöćéšü÷ ÿĞćđîćÙćĞ ÿÜĆę ĂíĉïéÖĊ øöìĊęéîĉ ì.Ċę ................./..................... úÜüĆîìĊ.ę .........................................

êćöĀîĆÜÿČĂìęĊĂšćÜëċÜ ĒÝšÜüŠćîć÷/îćÜ/îćÜÿćü.................................... ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî
êćöÙĞćÿęĆÜĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî ìęĊ.........../ .............. úÜüĆîìĊę.............................. ÖøöìĊęéĉîĕéšöĊÙĞćÿĆęÜìĊę
................./.............. ÷šć÷ĕðéĞćøÜêĞćĒĀîŠÜ..................................... ÿĞćîĆÖÜćîìęĊéĉîÝĆÜĀüĆé
................................... ìćĞ ĔĀšĕöÿŠ ćöćøëðäïĉ ĆêĀĉ îćš ìęÖĊ øøöÖćøÿĂïÿüîĕéš îĆîĚ

ïĆéîĊĚ øĂÜĂíĉïéĊàęċÜĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîöĂïĀöć÷óĉÝćøèćĒúšü đĀĘîüŠćđóČęĂĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî
êćöÙĞćÿęĆÜĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî ìĊę.................../................. úÜüĆîìĊę.................. éĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüîêŠĂĕð ÝċÜĕéšöĊ

ÙĞćÿęÜĆ đðúĊę÷îĒðúÜÖøøöÖćøÿĂïÿüîĒúüš øć÷úąđĂ÷Ċ éðøćÖäêćöÿćĞ đîćÙćĞ ÿęÜĆ Ăíïĉ éĊÖøöìęéĊ ĉîìÿęĊ ÜŠ öćóøĂš öîĚĊ

ÝċÜđøĊ÷îöćđóČęĂēðøéìøćï ĒúąĒÝšÜĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîìĊęĕéšøĆïĒêŠÜêĆĚÜĔĀöŠìøćïÙĞćÿęĆÜ
éÜĆ ÖúŠćü óøĂš öìĆĚÜÿÜŠ ĀúÖĆ åćîÖćøøĆïìøćïÙĞćÿĆÜę ĕðĔĀÖš øöìĊęéĉîéüš ÷

×ĂĒÿéÜÙüćöîïĆ ëĂČ
(úÜßĂęČ )

(............................................)
ñšĎĂćĞ îü÷ÖćøÿćĞ îÖĆ öćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìęĊéĉî ðäïĉ Ćêøĉ ćßÖćøĒìî

Ăíïĉ éÖĊ øöìéęĊ ĉî

ÿĞćîÖĆ öćêøåćîÖćøìąđïĊ÷îìĊęéîĉ
ÿüŠ îöćêøåćîÖćøÝéìąđïĊ÷îÿìĉ íĒĉ úąîĉêÖĉ øøö
ēìø. ġ ģĢĥĢ ĦĨħĢ-ģ
ēìøÿćø ġ ģĢĥĤ ĪĢģĥ

๗๕

๗๖

(êĆüĂ÷ćŠ Ü)
ĀîĆÜÿČĂëÜċ ÝÜĆ ĀüéĆ ÖøèĊ ×÷ć÷øą÷ąđüúćÖćøÿĂïÿüî
(ÖøøöÖćøđךćĔÝøą÷ąđüúćÙøïÖćĞ ĀîéÙúćéđÙúČęĂî)

ìęĊ öì ġĦĢĦ.Ģ/...................... ÖøöìĊęéîĉ
ýĎî÷øŤ ćßÖćøđÞúĉöóøąđÖ÷Ċ øêĉ ĩġ óøøþćĄ

ĂćÙćøøåĆ ðøąýćÿîõĆÖéĊ ëîîĒÝšÜüçĆ îą
Ē×üÜìčŠÜÿĂÜĀĂš Ü đ×êĀúÖĆ ÿęĊ ÖøčÜđìóĄ ĢġģĢġ
üĆîì.Ċę .........................................

đøĂęČ Ü ×Ă×÷ć÷øą÷ąđüúćÖćøÿĂïÿüî

đøĊ÷î ñüĎš ćŠ øćßÖćøÝÜĆ ĀüĆé................................

Ăćš ÜëÜċ ĀîÜĆ ÿĂČ ÝĆÜĀüĆé................................ ì.Ċę ................../................... úÜüîĆ ì.ęĊ .........................................

êćöĀîĆÜÿČĂìęĊĂšćÜëċÜ ĒÝšÜüŠćÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćöÙĞćÿęĆÜĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî ìĊę.........../ ..............
úÜüĆîìĊę.............................. ĕéš×Ă×÷ć÷øą÷ąđüúćÿĂïÿüîĂĂÖĕðĂĊÖöĊÖĞćĀîéĀÖÿĉïüĆî đîČęĂÜÝćÖøą÷ąđüúć
ÿĂïÿüîÝąÙøïÖĞćĀîéĔîüĆîìĊę.................................... ÝċÜĕöŠÿćöćøëìęĊÝąéĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüîĔĀšĒúšüđÿøĘÝõć÷Ĕî
ÖĞćĀîéêćöÖãÖøąìøüÜĄ îĆîĚ

ÖøöìĊęéĉî×ĂđøĊ÷îüŠć ÖĞćĀîéøą÷ąđüúćÿĂïÿüîêćööćêøć ħĢ üøøÙÿĊę ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷
ìĊęéĉî àęċÜĒÖšĕ×đóęĉöđêĉöēé÷óøąøćßïĆââĆêĉĒÖšĕ×đóęĉöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî (ÞïĆïìęĊ ĢĢ) ó.ý. ģĦĦĢ
ìĊęÖĞćĀîéĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêšĂÜéĞćđîĉîÖćøĔĀšĒúšüđÿøĘÝĒúąÿŠÜđøęČĂÜĔĀšĂíĉïéĊĀøČĂñĎšàęċÜĂíĉïéĊöĂïĀöć÷
õć÷ĔîÖĞćĀîéĀÖÿĉïüĆîîĆïĒêŠüĆîìĊęĕéšöĊÙĞćÿęĆÜĔĀšìĞćÖćøÿĂïÿüîîĆĚî Āöć÷ëċÜĔĀšđøĉęöîĆïøą÷ąđüúćéĞćđîĉîÖćø
êĆĚÜĒêŠüĆîìęĊĂĂÖÙĞćÿĆęÜìĊęðøćÖäĔîÙĞćÿĆęÜ àęċÜđðŨîüĆîìĊęĂíĉïéĊĀøČĂñšĎàċęÜĂíĉïéĊöĂïĀöć÷úÜîćöĔîÙĞćÿęĆÜĒêŠÜêĚĆÜ
ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî öĉĔߊüĆîìĊęðøąíćîÙèąÖøøöÖćøĕéšøĆïìøćïÙĞćÿęĆÜêćöìęĊÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîđךćĔÝ
ĒêŠðøąÖćøĔé ÞąîĚĆî ĔîÖøèĊîĚĊÖĞćĀîéøą÷ąđüúćÿĂïÿüîÝċÜÙøïÖĞćĀîéĒúšüêĚĆÜĒêŠüĆîìęĊ................ öĉĔߊüĆîìęĊ
.............................

ïĆéîĊĚ øĂÜĂíĉïéĊàċęÜĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîöĂïĀöć÷óĉÝćøèćĂîčâćêĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćöÙĞćÿęĆÜ
ĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîךćÜêšî ×÷ć÷øą÷ąđüúćÖćøÿĂïÿüîêŠĂĕðĕéšĂĊÖöĊÖĞćĀîéĀÖÿĉïüĆîîĆïĒêŠüĆîìĊęÙøïÖĞćĀîéÖćø
ÿĂïÿüîéĆÜÖúŠćü (üîĆ ìęĊ.........................................) Ēúšü

ÝċÜđøĊ÷îöćđóęČĂēðøéìøćï ĒúąĒÝšÜĔĀšÙèąÖøøöÖćøìøćïĒúąđøŠÜøĆééĞćđîĉîÖćøĔĀšĒúšüđÿøĘÝ
õć÷ĔîÖĞćĀîéđüúćìĊę×÷ć÷éÜĆ ÖúćŠ üêŠĂĕð

×ĂĒÿéÜÙüćöîïĆ ëČĂ
(úÜßęĂČ )

(............................................)
ñĂĎš Ğćîü÷ÖćøÿćĞ îĆÖöćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìéĊę ĉî ðäĉïêĆ ĉøćßÖćøĒìî

ĂíĉïéĊÖøöìęĊéîĉ

ÿćĞ îĆÖöćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìéĊę ĉî ÿŠüîöćêøåćîÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêÖĉ øøö
ēìø. ġ ģĢĥĢ ĦĨħĢ-ģ ēìøÿćø ġ ģĢĥĤ ĪĢģĥ

๗๗

(êĆüĂ÷ŠćÜ)
ĀîĆÜÿČĂëċÜÝĆÜĀüéĆ ÖøèĊ ×÷ć÷øą÷ąđüúćÖćøÿĂïÿüî

ìęĊ öì ġĦĢĦ.Ģ/...................... ÖøöìĊéę îĉ

ýîĎ ÷øŤ ćßÖćøđÞúĉöóøąđÖ÷Ċ øêĉ ĩġ óøøþćĄ
ĂćÙćøøåĆ ðøąýćÿîõĆÖéĊ ëîîĒÝÜš üĆçîą
Ē×üÜìÜŠč ÿĂÜĀĂš Ü đ×êĀúÖĆ ÿĊę ÖøÜč đìóĄ ĢġģĢġ
üĆîìĊ.ę .........................................

đøČęĂÜ ×Ă×÷ć÷øą÷ąđüúćÖćøÿĂïÿüî

đøĊ÷î ñĎšüćŠ øćßÖćøÝĆÜĀüéĆ ................................

ĂšćÜëċÜ ĀîÜĆ ÿĂČ ÝĆÜĀüĆé................................ ìĊ.ę ................../................... úÜüĆîì.Ċę .........................................

êćöĀîĆÜÿČĂìĊęĂšćÜëċÜ ĒÝšÜüŠćÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćöÙĞćÿęĆÜĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî ìęĊ.........../ ..............
úÜüĆîìęĊ.............................. ×Ă×÷ć÷øą÷ąđüúćÿĂïÿüîĂĂÖĕðĂĊÖöĊÖĞćĀîéĀÖÿĉïüĆî đîČęĂÜÝćÖĕéšöĊĀîĆÜÿČĂĒÝšÜ
ñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷đóęČĂĔĀšēĂÖćÿÙĆéÙšćî đöČęĂüĆîìĊę..................................... àċęÜđöČęĂÙøïÖĞćĀîé Ĥġ üĆî ÝąđðŨî

øą÷ąđüúćđÖĉî ħġ üĆî îĆïĒêŠüĆîìęĊĂíĉïéĊöĊÙĞćÿęĆÜĔĀšìĞćÖćøÿĂïÿüî ÝċÜĕöŠÿćöćøëìęĊÝąéĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüîĔĀš

Ēúüš đÿøĘÝõć÷ĔîÖćĞ ĀîéêćöÖãÖøąìøüÜĄ îĚĆî

ïĆéîĚĊ øĂÜĂíĉïéĊàċęÜĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉîöĂïĀöć÷óĉÝćøèćĂîčâćêĔĀšÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćöÙĞćÿęĆÜ

ĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîךćÜêšî ×÷ć÷øą÷ąđüúćÖćøÿĂïÿüîêŠĂĕðĕéšĂĊÖöĊÖĞćĀîéĀÖÿĉïüĆîîĆïĒêŠüĆîìęĊÙøïÖĞćĀîéÖćø
ÿĂïÿüîéÜĆ ÖúćŠ ü (üîĆ ì.ęĊ ........................................) Ēúšü

ÝċÜđøĊ÷îöćđóęČĂēðøéìøćï ĒúąĒÝšÜĔĀšÙèąÖøøöÖćøìøćïĒúąđøŠÜøĆééĞćđîĉîÖćøĔĀšĒúšüđÿøĘÝ
õć÷ĔîÖćĞ ĀîéđüúćìĊ×ę ÷ć÷éÜĆ ÖúćŠ üêĂŠ ĕð

×ĂĒÿéÜÙüćöîïĆ ëČĂ
(úÜßĂęČ )

(............................................)
ñĂšĎ ćĞ îü÷ÖćøÿćĞ îĆÖöćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìéęĊ ĉî ðäïĉ êĆ øĉ ćßÖćøĒìî

ĂíĉïéĊÖøöìęéĊ ĉî

ÿćĞ îĆÖöćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìéęĊ îĉ
ÿüŠ îöćêøåćîÖćøÝéìąđïĊ÷îÿìĉ íĉĒúąîêĉ Öĉ øøö
ēìø. ġ ģĢĥĢ ĦĨħĢ-ģ
ēìøÿćø ġ ģĢĥĤ ĪĢģĥ

๗๘

(êüĆ Ă÷ŠćÜ)
ÙĞćÿęĆÜđóÖĉ ëĂîĒúąĒÖĕš ×øć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ îìĊéę ĉî

ÙćĞ ÿęÜĆ ĂíĉïéÖĊ øöìĊęéîĉ
ìę.Ċ .................../....................
đøęČĂÜ đóĉÖëĂîĒúąĒÖĕš ×øć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ îìéĊę îĉ

éšü÷ÙüćöðøćÖäüŠć óîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìĊęĕéšÝéìąđïĊ÷îðøąđõìÝĞćîĂÜøüöÿĂÜēÞîéĔîēÞîéìĊęéĉî
đú×ìęĊ........................ Ēúą ....................... Āîćš ÿćĞ øüÝ ...................... Ēúą ................. êĞćïú....................
ĂĞćđõĂ....................ÝĆÜĀüĆé........................ øąĀüŠćÜ .......................................ñšĎÝĞćîĂÜ ÖĆï...................................
ñšĎøĆïÝĞćîĂÜ àęċÜÝéìąđïĊ÷îđöęČĂüĆîìęĊ ........................................ĕðēé÷ÙúćéđÙúęČĂîĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷ đîęČĂÜÝćÖ
.............................................. ñšĎÝĞćîĂÜ öĉĕéšöĊßęČĂđðŨîñĎšëČĂÖøøöÿĉìíĉĝĔîìĊęéĉîēÞîéìęĊéĉîđú×ìĊę ..................
ĂĞćđõĂ.................... ĒêŠĂ÷ŠćÜĔé ÿöÙüøđóĉÖëĂîĒúąĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĔĀšđðŨîÖćøëĎÖêšĂÜ ĒúąøĂÜĂíĉïéĊ
àċęÜĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîöĂïĀöć÷ĕéšöĊÙĞćÿĆęÜ ìęĊ.................../....................úÜüĆîìęĊ.............................. êĆĚÜÙèąÖøøöÖćø
ÿĂïÿüîêćöÙüćöĔîöćêøć ħĢ üøøÙÿĂÜ ĒĀÜŠ ðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉîĒúšü

ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĄ óĉÝćøèćĒúšüđĀĘîüŠć øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îÝĞćîĂÜøüöÿĂÜēÞîééĆÜÖúŠćü
đðŨîÖćøÝéìąđïĊ÷îĕðēé÷ÙúćéđÙúęČĂîĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷ ÿöÙüøđóĉÖëĂîĒúąĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îÝĞćîĂÜ
øüöÿĂÜēÞîé ĔîēÞîéìĊęéĉîđú×ìĊę........................Ēúą.......................êĞćïú.........................ĂĞćđõĂ
.........................ÝĆÜĀüĆé..........................

ÞąîĚĆî ĂćýĆ÷ĂĞćîćÝêćöÙüćöĔîöćêøć ħĢ üøøÙĀîċęÜ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî àċęÜ
ĒÖšĕ×đóĉęöđêĉöēé÷óøąøćßïĆââĆêĉĒÖšĕ×đóęĉöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî (ÞïĆïìĊę ĢĢ) ó.ý. ģĦĦĢ ðøąÖĂïÖĆï
ÖãÖøąìøüÜ ÖĞćĀîéĀúĆÖđÖèæŤĒúąüĉíĊÖćøĔîÖćøÿĂïÿüî ĒúąÖćøóĉÝćøèćđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×ÖćøĂĂÖ
ēÞîéìéęĊ ĉîĀøČĂĀîĆÜÿĂČ øïĆ øĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ÖćøÝéìąđï÷Ċ îÿĉìíĒĉ úąîêĉ ĉÖøøö ĀøĂČ ÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷Öćø
ÝéìąđïĊ÷îēé÷ÙúćéđÙúęČĂîĀøČĂĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷ ó.ý. ģĦĦĤ ĒúąÙĞćÿęĆÜĂíĉïéĊÖ ø ö ìĊęéĉî
ìĊę………………………… úÜüĆîìĊę.............................. đøČęĂÜ öĂïĀöć÷ĔĀšøĂÜĂíĉïéĊöĊĂĞćîćÝĀîšćìęĊóĉÝćøèćĒúąöĊ
ÙĞćÿĆęÜêćööćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî ĒìîĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî ÝċÜÿęĆÜĔĀšđóĉÖëĂîĒúąĒÖšĕ×øć÷Öćø
Ýéìąđï÷Ċ î éĆÜîĚĊ

Ģ. ĔĀđš óĉÖëĂîøć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ îðøąđõìÝĞćîĂÜøüöÿĂÜēÞîéĔîēÞîéìĊęéîĉ đú×ìĊę....................
êĞćïú....................ĂĞćđõĂ....................ÝĆÜĀüĆé.....................øąĀüŠćÜ..............................................ñÝšĎ ĞćîĂÜ ÖïĆ
.......................................ñøĎš ĆïÝĞćîĂÜ àęċÜÝéìąđï÷Ċ îđöČęĂüîĆ ìę.Ċ .....................................

ģ. ĔĀšĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îðøąđõìÝĞćîĂÜøüöÿĂÜēÞîéĔîēÞîéìĊęéĉîđú×ìĊę......................
êćĞ ïú....................ĂćĞ đõĂ....................ÝÜĆ ĀüéĆ .....................øąĀüŠćÜ..............................................ñĎÝš ĞćîĂÜ ÖĆï

๗๙

.....................ñšĎøĆïÝĞćîĂÜ àęċÜÝéìąđïĊ÷îđöČęĂüĆîìĊę.........................................ēé÷ĒÖšĕ×ðøąđõìÖćøÝéìąđïĊ÷î
ÝćÖ “ÝćĞ îĂÜøüöÿĂÜēÞîé” đðŨî “ÝćĞ îĂÜ”

ìĆĚÜîĊĚ ĔĀšđóĉÖëĂîĒúąĒÖšĕ×đøČęĂÜøćü×ĂÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøö (ì.é.Ģ) ĒúąĀîĆÜÿČĂ
ÿĆââćÝĞćîĂÜêúĂéÝîđĂÖÿćøĀúĆÖåćîìĊęđÖęĊ÷üךĂÜÖĆïÖćøÝéìąđïĊ÷îéĆÜÖúŠćüìĚĆÜĀöé óøšĂöìĚĆÜĀöć÷đĀêčÖćø
đóĉÖëĂîĒúąĒÖĕš ×ĕüšĔĀšìøćïêćöøąđïĊ÷ïĒúąüĉíĊÖćøéüš ÷

ĂîċęÜ ēé÷ìĊęÙĞćÿĆęÜîĊĚđðŨîÙĞćÿęĆÜìćÜðÖÙøĂÜĂĆîĂćÝĂčìíøèŤĕéš ĀćÖñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ðøąÿÜÙŤÝą
ĂčìíøèŤĀøČĂēêšĒ÷šÜÙĞćÿĆęÜîĚĊ ĔĀš÷ČęîĂčìíøèŤĀøČĂēêšĒ÷šÜÙĞćÿęĆÜêŠĂĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîõć÷Ĕî ĢĦ üĆîîĆïĒêŠüĆîìĊęĕéšøĆï
ĒÝšÜÙćĞ ÿÜęĆ îêĚĊ ćöîĆ÷öćêøć ĥĥ ĒĀŠÜóøąøćßïĆââĆêĉüĉíĊðäĉïĆêĉøćßÖćøìćÜðÖÙøĂÜ ó.ý.ģĦĤĪ ĔîÖøèĊöĊÖćø
ĂčìíøèŤ ĀćÖÙøïÖĞćĀîéøą÷ąđüúćĔîÖćøóĉÝćøèć×ĂÜñĎšöĊĂĞćîćÝóĉÝćøèćĂčìíøèŤêćöîĆ÷öćêøć ĥĦ ĒĀŠÜ
óøąøćßïĆââĆêĉüĉíĊðäĉïĆêĉøćßÖćøìćÜðÖÙøĂÜ ó.ý.ģĦĤĪ ðøąÖĂïÖĆïÖãÖøąìøüÜ ÞïĆïìĊę ĥ (ó.ý.ģĦĥġ)
ĂĂÖêćöÙüćöĔîóøąøćßïĆââêĆ éĉ ĆÜÖúćŠ üĒúüš ĕöŠüŠćÝąöĊÙĞćüĉîĉÝÞĆ÷×ĂÜñĎšöĊĂĞćîćÝóĉÝćøèćĂčìíøèŤĀøČĂĕöŠÖĘêćö
ñöšĎ ĊÿŠüîĕéšđÿ÷Ċ ÿćöćøëìÝĊę ą÷îęČ ÙćĞ ôŜĂÜđðŨîĀîĆÜÿČĂêŠĂýćúðÖÙøĂÜ ĀøČĂÿŠÜÙĞćôŜĂÜìćÜĕðøþèĊ÷ŤúÜìąđïĊ÷îĕð÷ĆÜ
ýćúðÖÙøĂÜõć÷Ĕîøą÷ąđüúć Īġ üĆî îĆïĒêŠüĆîìęĊøĎšĀøČĂÙüøøĎšëċÜđĀêčĒĀŠÜÖćøôŜĂÜÙéĊ êćööćêøć ĥĪ ĒĀŠÜ
óøąøćßïâĆ âĆêÝĉ ĆéêĆÜĚ ýćúðÖÙøĂÜĒúąüĉíĊóÝĉ ćøèćÙéĊðÖÙøĂÜ ó.ý.ģĦĥģ

ÿÜęĆ è üĆîìę.Ċ ...................đéĂČ î....................ó.ý.....................
(úÜßĂČę )
(........................................)
øĂÜĂíĉïéĊ àÜęċ ĕéšøĆïöĂïĀöć÷ÝćÖ
Ăíïĉ éÖĊ øöìéęĊ ĉî

๘๐

(êüĆ Ă÷ŠćÜ)
ÙĞćÿęÜĆ ĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ îìĊęéĉî

ÙćĞ ÿęÜĆ Ăíïĉ éĊÖøöìĊéę îĉ
ìęĊ..................../....................
đøČęĂÜ ĒÖĕš ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îìéĊę îĉ

éšü÷ÙüćöðøćÖäüŠć óîÖĆ ÜćîđÝšćĀîćš ìĕęĊ éšÝéìąđïĊ÷îðøąđõìĕëŠëĂîÝćÖÝĞćîĂÜđðŨîðøąÖĆî
øüöÿćöĒðúÜĔîĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ (î.ÿ.Ĥ Ö.) đú×ìĊę ..............., ................ Ēúą
............... êćĞ ïú .................... ĂĞćđõĂ .................... ÝÜĆ ĀüéĆ .................... øąĀüŠćÜ ............................. ñšĎÝĞćîĂÜ ÖĆï
............................. ñĎšĕëŠëĂî àęċÜÝéìąđïĊ÷îđöČęĂüĆîìęĊ .................................... ĕðēé÷ĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷
ÖúŠćüÙČĂ đðŨîÖćøÝéìąđïĊ÷îĕëŠëĂîÝćÖÝĞćîĂÜđðŨîðøąÖĆîìĊęéĉîìĚĆÜÿćöĒðúÜĕðēé÷öĉĕéšöĊÖćøēĂîöøéÖĔĀšĒÖŠ
ìć÷ćìÖĂŠ î ÝċÜđðîŨ ÖćøÝéìąđï÷Ċ îĕðēé÷ĕöŠßĂïéüš ÷ÖãĀöć÷ êćööćêøć ĢģĪĪ üøøÙÿĂÜ ĒĀŠÜðøąöüú
ÖãĀöć÷ĒóŠÜĒúąóćèĉß÷Ť Ēúą×ĆéêŠĂÙĞćÿęĆÜÖøöìĊęéĉî ìĊę ĢĢ/ģĦġġ úÜüĆîìęĊ Ģħ êčúćÙö ó.ý. ģĦġġ
ÝąêĂš ÜöÙĊ ćĞ ÿęÜĆ đóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ îéÜĆ ÖúŠćüĔĀšđðŨîÖćøëĎÖêšĂÜ ĒúąøĂÜĂíĉïéĊàęċÜĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉî
öĂïĀöć÷ĕéšöĊÙĞćÿęĆÜìĊę................. úÜüĆîìęĊ........................... êĆĚÜÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćöÙüćöĔîöćêøć
ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéîĉ Ēúüš

ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĄ óĉÝćøèćĒúšüöĊÙüćöđĀĘîüŠć øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĕëŠëĂîÝćÖÝĞćîĂÜ
éĆÜÖúŠćüđðŨîÖćøÝéìąđïĊ÷îĕðēé÷ñĉéóúćéÙúćéđÙúęČĂî ÿöÙüøđóĉÖëĂîøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĕëŠëĂîÝćÖÝĞćîĂÜĔî
î.ÿ.Ĥ Ö. đú×ìĊę ...................., ........................ Ēúą .................... êĞćïú .................... ĂĞćđõĂ
.................... ÝĆÜĀüéĆ ..................................

øĂÜĂíĉïéĊàęċÜĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîöĂïĀöć÷ĕéšóĉÝćøèćðøąÖĂïöêĉÙèąÖøøöÖćøóĉÝćøèćðŦâĀć
×Ăš ÖãĀöć÷×ĂÜÖøöìĊęéĉî ÙøĚĆÜìĊę Ĩ/ģĦĥĦ úÜüĆîìĊę ĢĤ óùýÝĉÖć÷î ģĦĥĦ ĒúšüđĀĘîüŠć øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷î
éĆÜÖúŠćüđðŨîÖćøÝéìąđïĊ÷îĕðēé÷ÙúćéđÙúČęĂîìĊęÿćöćøëĒÖšĕ×ĔĀšëĎÖêšĂÜĕéš ÖúŠćüÙČĂ ĒöšóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìĊę ĕéš
ÝéìąđïĊ÷îĕëŠëĂîÝćÖÝĞćîĂÜđðŨîðøąÖĆîĔîìĊęéĉîìĚĆÜÿćöĒðúÜúÜßČęĂ .................................................. ÖĘêćö
ĒêŠđîČęĂÜÝćÖìęĊéĉîìĚĆÜÿćöĒðúÜ÷ĆÜÙÜđðŨîÖĂÜöøéÖ×ĂÜ .............................. àęċÜđðŨîìć÷ćì×ĂÜ
........................÷ŠĂööĊÿĉìíĉìĊęÝą×ĂÝéìąđïĊ÷îêŠĂóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìĊęđóęČĂ×ĂĕëŠëĂîÝćÖÝĞćîĂÜĒìî
..................................... ĕéš ÖćøÝéìąđïĊ÷îéĆÜÖúŠćüÝċÜđðŨîđóĊ÷ÜÖćøÝéìąđïĊ÷îúÜßęČĂñĎšĕëŠëĂîĕðēé÷ñĉéóúćé
ÙúćéđÙúęČĂî àċęÜÿćöćøëĒÖšĕ×ĔĀšëĎÖêšĂÜĕéšđìŠćîĆĚî ÝċÜĕöŠÝĞćđðŨîêšĂÜđóĉÖëĂîøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îéĆÜÖúŠćüêćö
ÙüćöđĀîĘ ×ĂÜÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĄ

๘๑

ÞąîĚĆî ĂćýĆ÷ĂćĞ îćÝêćöÙüćöĔîöćêøć ħĢ üøøÙĀîċęÜ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî àċęÜĒÖšĕ×
đóęĉöđêĉöēé÷óøąøćßïĆââĆêĉĒÖšĕ×đóęĉöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî (ÞïĆïìĊę ĢĢ) ó.ý.ģĦĦĢ ðøąÖĂïÖĆï
ÖãÖøąìøüÜ ÖĞćĀîéĀúĆÖđÖèæŤĒúąüĉíĊÖćøĔîÖćøÿĂïÿüî ĒúąÖćøóĉÝćøèćđóĉÖëĂîĀøČĂĒÖšĕ×Öćø
ĂĂÖēÞîéìĊęéĉîĀøČĂĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ ÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøö ĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜ
đĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îēé÷ÙúćéđÙúČęĂîĀøČĂĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷ ó.ý.ģĦĦĤ ĒúąÙĞćÿĆęÜĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî
ìĊę........................ úÜüĆîìĊę............................. đøČęĂÜ öĂïĀöć÷ĔĀšøĂÜĂíĉïéĊöĊĂĞćîćÝĀîšćìęĊóĉÝćøèćĒúąöĊÙĞćÿĆęÜêćö
öćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî ĒìîĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî ÝċÜÿęĆÜĔĀšĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îðøąđõìĕëŠëĂî
ÝćÖÝĞćîĂÜĔîĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ (î.ÿ.Ĥ Ö.) đú×ìĊę .............. Ēúą ....................êĞćïú
........................ ĂĞćđõĂ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ÝĆÜĀüĆé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . øąĀüŠćÜ
..............................................ñšĎøĆïÝĞćîĂÜ ÖĆï .......................................ñĎšĕëŠëĂî àċęÜÝéìąđïĊ÷îđöČęĂüĆîìęĊ
............................. ēé÷ĒÖšßęČĂĔîߊĂÜñšĎøĆïÿĆââć ÝćÖ “.........................” đðŨî “.............................”

ìĆĚÜîĊĚ ĔĀšĀöć÷đĀêčÖćøĒÖšĕ×ĕüšĔĀšìøćïêćöøąđïĊ÷ïĒúąüĉíĊÖćøéšü÷

ĂîęċÜ ēé÷ìĊęÙĞćÿĆęÜîĊĚđðŨîÙĞćÿęĆÜìćÜðÖÙøĂÜĂĆîĂćÝĂčìíøèŤĕéš ĀćÖñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ðøąÿÜÙŤÝą
Ăìč íøèŤĀøĂČ ēêĒš ÷šÜÙćĞ ÿęĆÜîĚĊ ĔĀ÷š ČęîĂčìíøèŤĀøČĂēêšĒ÷šÜÙĞćÿÜĆę êĂŠ ĂíĉïéĊÖøöìĊéę îĉ õć÷Ĕî ĢĦ üĆîîĆïĒêŠüĆîìĊĕę éšøïĆ ĒÝšÜ
ÙĞćÿęĆÜîĊĚêćöîĆ÷öćêøć ĥĥ ĒĀŠÜóøąøćßïĆââĆêĉüĉíĊðäĉïĆêĉøćßÖćøìćÜðÖÙøĂÜ ó.ý.ģĦĤĪ ĔîÖøèĊöĊÖćø
ĂčìíøèŤ ĀćÖÙøïÖĞćĀîéøą÷ąđüúćĔîÖćøóĉÝćøèć×ĂÜñšĎöĊĂĞćîćÝóĉÝćøèćĂčìíøèŤêćööćêøć ĥĦ ĒĀŠÜ
óøąøćßïĆââĆêĉüĉíĊðäĉïĆêĉøćßÖćøìćÜðÖÙøĂÜ ó.ý.ģĦĤĪ ðøąÖĂïÖĆïÖãÖøąìøüÜ ÞïĆïìęĊ ĥ (ó.ý.ģĦĥġ)
ĂĂÖêćöÙüćöĔîóøąøćßïĆââĆêĉéĆÜÖúŠćüĒúšü ĕöŠüŠćÝąöĊÙĞćüĉîĉÝÞĆ÷×ĂÜñĎšöĊĂĞćîćÝóĉÝćøèćĂčìíøèŤĀøČĂĕöŠ
ñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ÿćöćøëìÝĊę ą÷ęîČ ÙćĞ ôĂŜ ÜđðŨîĀîÜĆ ÿČĂêŠĂýćúðÖÙøĂÜ ĀøĂČ ÿÜŠ ÙćĞ ôĂŜ ÜìćÜĕðøþè÷Ċ ŤúÜìąđï÷Ċ îĕð÷ĆÜ
ýćúðÖÙøĂÜõć÷Ĕîøą÷ąđüúć Īġ üĆî îĆïĒêŠüĆîìĊęøšĎĀøČĂÙüøøšĎëċÜđĀêčĒĀŠÜÖćøôŜĂÜÙéĊ êćööćêøć ĥĪ ĒĀŠÜ
óøąøćßïâĆ âĆêÝĉ ĆéêĚÜĆ ýćúðÖÙøĂÜĒúąüíĉ óĊ Ýĉ ćøèćÙéðĊ ÖÙøĂÜ ó.ý.ģĦĥģ

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(........................................)
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Ăíïĉ éÖĊ øöìęĊéĉî

๘๒

(êüĆ Ă÷ŠćÜ)
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ĒúąĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îÝĞćîĂÜøüöÿĂÜēÞîé ĔîēÞîéìęĊéĉîđú×ìęĊ........................ Ēúą ......................
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ÝĞćîĂÜøüöÿĂÜēÞîéĔîēÞîéìĊęéĉîéĆÜÖúŠćüךćÜêšî êćöîĆ÷öćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî àċęÜĒÖšĕ×
đóęĉöđêĉöēé÷óøąøćßïĆââĆêĉĒÖšĕ×đóęĉöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî (ÞïĆïìĊę ĢĢ) ó.ý. ģĦĦĢ Ēúšü
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(úÜßęĂČ )

(............................................)
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๘๓

(êüĆ Ă÷ŠćÜ)
ĀîÜĆ ÿČĂĒÝÜš ñšöĎ ÿĊ Šüîĕéđš ÿ÷Ċ

ìĊę öì ġĦĢĦ.Ģ/...................... ÖøöìęéĊ îĉ

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úÜüĆîìęĊ.................................... ÷ĉî÷ĂöĔĀšóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îðøąđõìúÜßČęĂÙŠĎÿöøÿ
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ĔĀëš ÖĎ êšĂÜêćöÙüćöđðîŨ ÝøÜĉ ĕéš îĆîĚ

ïĆéîĚĊ øĂÜĂíĉïéĊàęċÜĂíĉïéĊÖøöìęĊéĉîöĂïĀöć÷ĕéšöĊÙĞćÿĆęÜĔĀšĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îìĊęéĉîéĆÜÖúŠćü

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×ĂĒÿéÜÙüćöîĆïëČĂ
(úÜßČęĂ)

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ēìø. ġ ģĢĥĢ ĦĨħĢ-ģ
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๘๔

(êüĆ Ă÷ŠćÜ)
ĀîÜĆ ÿĂČ ëċÜÝĆÜĀüéĆ ÖøèĊ öÙĊ ćĞ ÿÜęĆ đóÖĉ ëĂîĒúąĒÖĕš ×

ìęĊ öì ġĦĢĦ.Ģ/...................... ÖøöìéĊę ĉî

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Ē×üÜìŠÜč ÿĂÜĀšĂÜ đ×êĀúĆÖÿĊę ÖøÜč đìóĄ ĢġģĢġ
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đøČĂę Ü đóĉÖëĂîĒúąĒÖšĕ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îìęéĊ ĉî

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Ăćš ÜëÜċ ĀîÜĆ ÿĂČ ÝÜĆ ĀüéĆ .............................. ìĊę.................../................... úÜüĆîìęĊ............................................

ÿĉÜę ìęĊÿÜŠ öćéšü÷ Ģ. ÿĞćđîćÙĞćÿÜĆę Ăíïĉ éĊÖøöìĊęéĉî ìęĊ.................../................... úÜüĆîìĊ.ę ...................................
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ÝĞćîĂÜøüöÿĂÜēÞîééĆÜÖúŠćüêćöîĆ÷öćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìęĊéĉî àċęÜĒÖšĕ×đóĉęöđêĉöēé÷óøąøćß-
ïĆââĆêĉĒÖšĕ×đóĉęöđêĉöðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéĉî (ÞïĆïìęĊ ĢĢ) ó.ý. ģĦĦĢ ĒúąĒÝšÜĔĀšñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ìøćïéšü÷Ēúšü

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ÝċÜđøĊ÷îöćđóČęĂēðøéìøćï ĒúąÿĆęÜóîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìęĊéĞćđîĉîÖćøêćöøąđïĊ÷ïĒúąüĉíĊÖćø đÿøĘÝĒúšü
øć÷ÜćîñúÖćøđóĉÖëĂîĒúąĒÖĕš ×øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷î×ćš Üêîš ĕðĔĀšÖøöìéĊę îĉ ìøćïéšü÷

×ĂĒÿéÜÙüćöîïĆ ëĂČ
(úÜßęĂČ )

(............................................)
ñĂĎš ćĞ îü÷ÖćøÿĞćîÖĆ öćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìęéĊ îĉ ðäïĉ êĆ øĉ ćßÖćøĒìî

ĂíĉïéÖĊ øöìĊéę îĉ

ÿćĞ îĆÖöćêøåćîÖćøìąđï÷Ċ îìéĊę ĉî
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๘๕

(êüĆ Ă÷ćŠ Ü)

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ĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤĔîēÞîéìęĊéĉî (ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ) ÙúćéđÙúČęĂî (ĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷) đîČęĂÜÝćÖ

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øą÷ąđüúćĂĂÖĕðĂÖĊ êćöÙüćöÝćĞ đðŨîĒêĕŠ öŠđÖĉîĀÖÿïĉ üĆîîĆïĒêŠøą÷ąđüúćÿĂïÿüîÙøĚĆÜĒøÖÿĉîĚ ÿéč úÜ

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๘๖

๘๗

(êĆüĂ÷ŠćÜ)

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øąđï÷Ċ ïüćøąìĊę Ģ đøČęĂÜìęĊðøąíćîĒÝšÜĔĀìš øćï

ĕöŠöĊ

øąđï÷Ċ ïüćøąìĊę ģ øïĆ øĂÜøć÷ÜćîÖćøðøąßčö ÙøÜĚĆ ìęĊ Ģ/....................úÜüĆîìĊę....................

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øąđï÷Ċ ïüćøąìęĊ Ĥ đøČĂę ÜđÿîĂđóĂČę óĉÝćøèć

ðøąíćî ÖøèĊìðęĊ øćÖäüćŠ ÖćøÝéìąđïĊ÷îÿìĉ íĒĉ úąîêĉ ĉÖøøöđÖ÷ęĊ üÖĆïĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜ

đĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷ŤĔîēÞîéìęĊéĉî (ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ(î.ÿ.Ĥ/î.ÿ.Ĥ Ö.))

đú×ìĊę....................ĀîšćÿĞćøüÝ....................ĀöŠĎìęĊ..........êĞćïú....................ĂĞćđõĂ....................ÝĆÜĀüĆé

..............................ÙúćéđÙúęČĂî (ĕöŠßĂïéšü÷ÖãĀöć÷) đîęČĂÜÝćÖ……………………………..………………………………

..........................................................................................................ðøąíćîÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĕéšöĊ

ĀîĆÜÿČĂÿĞćîĆÖÜćîìĊęéĉîÝĆÜĀüĆé............................ÿć×ć.............................ìĊę..........................úÜüĆîìęĊ

..................................ĒÝÜš ĔĀšñšĎöĊÿüŠ îĕéđš ÿ÷Ċ ìøćïđóęĂČ ĔĀšēĂÖćÿÙĆéÙćš îìćÜĕðøþèĊ÷êŤ ĂïøĆï (ðéŗ ĀîĆÜÿČĂĒÝšÜ ĀøČĂ

ēé÷üĉíĊĂČęîđߊîñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷øĆïđĂÜ đðŨîêšî) ÙøïÖĞćĀîéĒúšüĕöŠöĊñšĎēêšĒ÷šÜÙĆéÙšćî (ĀøČĂñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ĔĀš

ëšĂ÷ÙĞć÷ĉî÷ĂöĔĀšđóĉÖëĂî/ĒÖšĕ×ĒúšüêćöïĆîìċÖëšĂ÷ÙĞć (ì.é.Ģħ) ÞïĆïúÜüĆîìĊę....................ĀøČĂîć÷/

îćÜ/îćÜÿćü........................ ñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ ĕéšöĊĀîĆÜÿČĂÞïĆïúÜüĆîìĊę...................................ēêšĒ÷šÜÙĆéÙšćî

ēé÷ĂšćÜđĀêčüŠć.................................Ēúąĕéšøüïøüöó÷ćîđĂÖÿćøĒúąÿĂïÿüîó÷ćîïčÙÙúĒúšü ÝċÜ×ĂĔĀšìĊę

ðøąßčöøüŠ öÖĆîóÝĉ ćøèć

๘๘

๘๙

(êĆüĂ÷ŠćÜ)
øć÷ÜćîÖćøÿĂïÿüî×ĂÜÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî

ÿĞćîÖĆ ÜćîìéĊę ĉîÝÜĆ ĀüéĆ .........................ÿć×ć......................

üĆîì.ęĊ ................................................

đøĂęČ Ü ÖćøđóÖĉ ëĂî (ĒÖšĕ×) øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉĒúąîĉêĉÖøøöđÖę÷Ċ üÖĆïĂÿĆÜĀćøĉöìøĆó÷Ť

đø÷Ċ î ĂíĉïéĊÖøöìĊęéĉî (øć÷ÜćîÖćøÿĂïÿüîĕöŠêšĂÜđÿîĂñŠćîñšĎĔé đîČęĂÜÝćÖđðŨîÖćøøć÷ÜćîêŠĂĂíĉïéĊ
ēé÷êøÜ ĒêŠÖćøÿŠÜÿĞćîüîÖćøÿĂïÿüî êšĂÜÿÜŠ êćöÿć÷ÖćøïĆÜÙĆïïâĆ ßć)

êćöìĕęĊ éöš ÙĊ ĞćÿÜęĆ Ăíïĉ éĊÖøöìéęĊ ĉî ìĊ.ę ........./..........úÜüĆîì.ęĊ ..............................................................
êĚÜĆ ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîêćöÙüćöĔîöćêøć ħĢ ĒĀÜŠ ðøąöüúÖãĀöć÷ìęéĊ ĉî đóĂČę ÿĂïÿüîÖøèĊìðĊę øćÖäüŠć Öćø
Ýéìąđï÷Ċ îÿìĉ íĉĒúąîêĉ Öĉ øøöđÖĊę÷üÖïĆ ĂÿĆÜĀćøöĉ ìøĆó÷Ť ĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđï÷Ċ îĂÿÜĆ ĀćøĉöìøóĆ ÷Ť
ÙúćéđÙúĂęČ îĕöߊ Ăïéšü÷ÖãĀöć÷ đîęČĂÜÝćÖ.......................................................................................................

ðøąíćîÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĕéšøĆïìøćïÙĞćÿęĆÜđöęČĂüĆîìĊę........................................................
ĒúąÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĄ ĕéšéĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüîêćöĀúĆÖđÖèæŤĒúąüĉíĊÖćøìĊęÖĞćĀîéĔîÖãÖøąìøüÜ àęċÜ
ĂĂÖêćöÙüćöĔîöćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìĊęéîĉ đÿøĘÝĒúüš ÝċÜ×ĂđÿîĂøć÷ÜćîÖćøÿĂïÿüî éÜĆ îĚĊ

Ģ. ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĄ ĕéšðøąßčöóĉÝćøèćÖĞćĀîéðøąđéĘîĒúąĒÝšÜñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷
đöČęĂüîĆ ìęĊ.......................................ēé÷öðĊ øąđéîĘ ìêęĊ Ăš ÜóĉÝćøèć éÜĆ îĊĚ

Ģ.Ģ óîĆÖÜćîđÝšćĀîšćìĊęĕéšÝéìąđïĊ÷îðøąđõì...............................ĀøČĂÝéĒÝšÜđĂÖÿćø
øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĔîēÞîéìęĊéĉî (ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ (î.ÿ.Ĥ/î.ÿ.Ĥ Ö.)) đú×ìĊę..........ĀîšćÿĞćøüÝ
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ÙúćéđÙúČęĂîĀøĂČ ĕöߊ Ăïéüš ÷ÖãĀöć÷ đîęĂČ ÜÝćÖ..........................................................

Ģ.ģ .........................ĄúĄ.........................

ģ. ðøąíćîÖøøöÖćøÿĂïÿüîĕéšöĊĀîĆÜÿČĂÿĞćîĆÖÜćîìęĊéĉîÝĆÜĀüĆé.........................ÿć×ć
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ÙøĂïÙøĂÜ/ñĎšøĆïÝĞćîĂÜ/ìć÷ćì/ñĎšÝĆéÖćøöøéÖ) àċęÜđðŨîñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ìøćïđóęČĂĔĀšēĂÖćÿÙĆéÙšćî ēé÷ÿŠÜìćÜ
ĕðøþèĊ÷ŤúÜìąđïĊ÷îêĂïøĆï (ðŗéðøąÖćýĀîĆÜÿČĂĒÝšÜĔîìęĊđðŗéđñ÷) .......(ñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ÖøèĊöĊÖćø
ÙĆéÙšćî)......................ĕéšöĊĀîĆÜÿČĂÙĆéÙšćîÞïĆïúÜüĆîìęĊ.......................................ĒúąĕöŠĕéšÿŠÜöĂïēÞîéìęĊéĉî
(ĀîĆÜÿČĂøïĆ øĂÜÖćøìćĞ ðøąē÷ßîŤ (î.ÿ.Ĥ/î.ÿ.Ĥ Ö.)) ĔĀÙš èąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĄ éÜĆ îĚĊ

ģ.Ģ .....................................ÙĆéÙćš î ēé÷ĂšćÜüćŠ ......................................................................
ģ.ģ .....................................ÙéĆ Ùšćî ēé÷Ăćš ÜüŠć......................................................................

๙๐

Ĥ. ðøąíćîÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĕéöš ĀĊ îÜĆ ÿČĂÿĞćîÖĆ ÜćîìéĊę îĉ ÝĆÜĀüĆé.....................ÿć×ć..............
ìĊę...................úÜüĆîìĊę.......................................ĒÝšÜĔĀš................................ñšĎëČĂÖøøöÿĉìíĉĝ (ñĎšëČĂÿĉìíĉ
ÙøĂïÙøĂÜ/ñšĎøĆïÝĞćîĂÜ/ìć÷ćì) .....àċęÜđðŨîñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ìøćïđóęČĂĔĀšēĂÖćÿÙĆéÙšćî ēé÷ÿŠÜìćÜĕðøþèĊ÷Ť
úÜìąđïĊ÷îêĂïøĆï.............................(ðŗéðøąÖćýĀîĆÜÿČĂĒÝšÜĔîìĊęđðŗéđñ÷)...............................(ñšĎöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷ÖøèĊ
ĕöŠÙĆéÙšćî)......................ìøćïĒúšü ĒúąĕéšĔĀšëšĂ÷ÙĞćêćöïĆîìċÖëšĂ÷ÙĞć (ì.é.Ģħ) ÞïĆïúÜüĆîìĊę
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đóĉÖëĂî (ĒÖšĕ×) øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĔîēÞîéìĊęéĉî (ĀîĆÜÿČĂ
øĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ (î.ÿ.Ĥ/î.ÿ.Ĥ Ö.)) đú×ìęĊ...................éĆÜÖúŠćü ĒúąĕéšÿŠÜöĂï (ĀøČĂĕöŠĕéšÿŠÜöĂï)
ēÞîéìéĊę îĉ (ĀîĆÜÿĂČ øïĆ øĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ (î.ÿ.Ĥ/î.ÿ.Ĥ Ö.) ) ĔĀšĒÖÙŠ èąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĄ Ēúšü

ÿĞćĀøĆï..................(ñĎšöĊÿŠüîĕéšđÿĊ÷).................. ĕéšøĆïĀîĆÜÿČĂĒÝšÜĒúšü ĕöŠÙĆéÙšćîõć÷ĔîÖĞćĀîé
Ĥġ üîĆ îïĆ ĒêŠüĆîìĕęĊ éšøïĆ ĒÝÜš ëĂČ üŠćĕöŠÙĆéÙćš î

ĥ. ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĄ ĕéšøüïøüöó÷ćîĀúĆÖåćîìęĊđÖęĊ÷üךĂÜÖĆïÖøèĊéĆÜÖúŠćüĒúšüðøćÖä
×Ăš đìĘÝÝøÜĉ ēé÷ÿøčðéĆÜîĚĊ

ĥ.Ģ êøüÝÿĂïđĂÖÿćøìđęĊ ÖĊ÷ę ü×Ăš ÜĒúšü ÿøčðĕééš ĆÜîĚĊ (úĞćéĆïךĂđìĘÝÝøĉÜ)
(Ģ) ..................................................................................................................................
(ģ) ..................................................................................................................................
(Ĥ) .....................................................ĄúĄ......................................................................

ĥ.ģ ÿĂïÿüîó÷ćîïčÙÙúĒúüš ÿøðč ĕéšéÜĆ îĚĊ
(Ģ) ..................................................................................................................................
(ģ) ..................................................................................................................................
(Ĥ) .....................................................ĄúĄ......................................................................

ĥ.Ĥ ÿĂïÿüîó÷ćîĀúÖĆ åćîìñęĊ ĎšöĊÿŠüîĕéšđÿ÷Ċ îćĞ öćĒÿéÜ ÿøčðĕéšéÜĆ îĊĚ
(Ģ) ..................................................................................................................................
(ģ) ..................................................................................................................................
(Ĥ) .....................................................ĄúĄ......................................................................

Ħ. ÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüîĄ ĕéšðøąßčöóĉÝćøèćĒúšüöĊÙüćöđĀĘîđðŨîđĂÖÞĆîìŤ (ēé÷đÿĊ÷ÜךćÜöćÖ
...........đÿĊ÷ÜêŠĂ.........đÿĊ÷Ü) üŠć............................................................................................ÿöÙüø (ĕöŠÿöÙüø)
éĞćđîĉîÖćøđóĉÖëĂî (ĒÖšĕ×) øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĀøČĂÖćøÝéĒÝšÜđĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĔîēÞîéìĊęéĉî
(ĀîĆÜÿČĂøĆïøĂÜÖćøìĞćðøąē÷ßîŤ (î.ÿ.Ĥ/î.ÿ.Ĥ Ö.)) đú×ìęĊ........................êćööćêøć ħĢ ĒĀŠÜðøąöüú
ÖãĀöć÷ìęĊéĉî (ĒúąÖøøöÖćøÿĂïÿüî àċęÜĕöŠđĀĘîéšü÷ÖĆïđÿĊ÷ÜÿŠüîöćÖ ĕéšìĞćÙüćöđĀĘîĒ÷šÜĒîïìšć÷øć÷Üćî
ÖćøÿĂïÿüîÞïĆïîĊĚĒúšü (ëćš ö)Ċ )

๙๑



ÿüŠ îìĊę ħ
ĒñîõöĎ Öĉ ćøéćĞ đîîĉ ÖćøđóÖĉ ëĂîĀøĂČ ĒÖšĕ×êćööćêøć ħĢ

ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìéęĊ îĉ



๙๕

ÖøèĊìęĊ Ģ

ĒñîñÜĆ ÖćøĒÖĕš ×ĀøĂČ đóÖĉ ëĂîÖćøÝéìąđï÷Ċ îÿìĉ íĒĉ úąîêĉ ĉÖøøö
êćööćêøć ħĢ üøøÙĀîÜċę ĒĀÜŠ ðøąöüúÖãĀöć÷ìéęĊ îĉ

Ģ. đöČĂę ÙüćöðøćÖäüŠćĕéÝš éìąđïĊ÷îÿĉìíĒĉ úąîêĉ ĉ ĥ.Ģ ÙèąÖøøöÖćøĄ éĞćđîĉîÖćøÿĂïÿüîĔĀĕš éš
ÖøøöĀøČĂÝéĒÝÜš đĂÖÿćøøć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îĕð ÙüćöüŠćĕéöš ĊÖćøÝéìąđï÷Ċ îĕðēé÷ÙúćéđÙúĂČę î
ēé÷ÙúćéđÙúĂČę îĕöߊ Ăïéüš ÷ÖãĀöć÷ ĀøĂČ ĕöߊ Ăïéšü÷ÖãĀöć÷ĀøĂČ ĕöŠ Ă÷ćŠ Üĕø

ģ. ĂíĉïéĊĀøČĂñàĎš ęċÜĂíïĉ éöĊ ĂïĀöć÷àÜċę éćĞ øÜ ĥ.ģ öĊĂćĞ îćÝđøĊ÷ÖēÞîéìĊéę îĉ ĀîĆÜÿĂČ øĆïøĂÜ
êĞćĒĀîÜŠ øĂÜĂíïĉ éĊ ĀøČĂñšêĎ øüÝøćßÖćøÖøöìĊéę îĉ ÖćøìćĞ ðøąē÷ßîŤ đĂÖÿćøìęĊĕéšÝéìąđïĊ÷îÿĉìíĉ
êĚĆÜÙèąÖøøöÖćøÿĂïÿüî êćööćêøć ħĢ Ēúąîêĉ Öĉ øøö đĂÖÿćøìĊĕę éÝš éĒÝÜš øć÷ÖćøÝé
ĒĀŠÜðøąöüúÖãĀöć÷ìéęĊ ĉî ìąđïĊ÷î ĀøČĂđĂÖÿćøĂîęČ ìĊęđÖ÷Ċę üךĂÜÝćÖñ÷šĎ ċéëČĂ
ĒúąÿĂïÿüîïÙč ÙúìĊđę Ö÷ęĊ ü×Ăš Ü
Ĥ. ÿÜŠ ÙćĞ ÿĆÜę ĔĀÝš ĆÜĀüĆéìøćïĒúąĒÝÜš ÙèąÖøøöÖćøĄ
ĥ.Ĥ ĒÝšÜñĎšöÿĊ üŠ îĕéđš ÿĊ÷ìøćïđóĂČę ĔĀēš ĂÖćÿ
ĥ. ÙèąÖøøöÖćøĄ éćĞ đîĉîÖćøÿĂïÿüîĔĀĒš úüš ÙĆéÙćš îõć÷Ĕî Ĥġ üîĆ îïĆ ĒêüŠ îĆ ìęĊĕéšøĆïĒÝÜš
đÿøÝĘ õć÷Ĕî ħġ üĆî îĆïĒêŠüĆîìĊęĕéšöĊÙĞćÿĆÜę
ĀćÖĕöŠĒúšüđÿøĘÝõć÷ĔîÖćĞ ĀîéĔĀÙš èąÖøøöÖćøĄ Ħ.Ģ ëćš Ăíïĉ éĊĀøČĂñĎàš ęċÜĂíĉïéĊöĂïĀöć÷óĉÝćøèć
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êŠĂĂíĉïéĊĀøĂČ ñšĎàęċÜĂíïĉ éöĊ ĂïĀöć÷ đóČĂę ×Ă×÷ć÷ ðøąđéîĘ ĔĀšÙèąÖøøöÖćøĄ éĞćđîîĉ ÖćøÿĂïÿüî
øą÷ąđüúćÖćøÿĂïÿüîĕéêš ćöÙüćöÝĞćđðŨî ĒêŠ đóĉęöđêĉöĔĀšĒúšüđÿøÝĘ ēé÷đøüĘ
ĕöŠđÖĉî ħġ üîĆ
Ħ.ģ ÙèąÖøøöÖćøĄ øć÷ÜćîñúÖćøÿĂïÿüî
Ħ. ÙèąÖøøöÖćøĄ øć÷ÜćîñúÖćøÿĂïÿüîêŠĂ êĂŠ Ăíïĉ éĊĀøČĂñĎšàęċÜĂíĉïéöĊ ĂïĀöć÷ēé÷ĕöŠßÖĆ ßćš
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ħ. ĂíĉïéĀĊ øČĂñĎàš ęċÜĂíĉïéöĊ ĂïĀöć÷óĉÝćøèć êćöøąđïĊ÷ïüĉíĊÖćø
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øć÷ÖćøÝéìąđïĊ÷îõć÷Ĕî ĢĦ üĆî îĆïĒêŠĕéøš Ćï ħ.ģ ĒÝšÜñšĎöÿĊ ŠüîĕéšđÿĊ÷ìøćï óøšĂöĒÝšÜÿĉìíĔĉ î
øć÷ÜćîÖćøÿĂïÿüî ÖćøĂìč íøèŤ ēé÷ĔĀš÷Čîę ĂčìíøèŤõć÷Ĕî ĢĦ üĆî
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