โรงพยาบาลเฝ้าไร่ แ ผ น พั ฒ น า คุ ณ ภ า พ ต า ม ข้ อ เ ส น อ แ น ะ รายงานความก้าวหน้า น้ ข อ ง ส ถ า บั น รั บ ร อ ง คุ ณ ภ า พ ส ถ า น พ ย า บ า ล
โรงพยาบาลเฝ้าไร่ แ ผ น พั ฒ น า คุ ณ ภ า พ ต า ม ข้ อ เ ส น อ แ น ะ รายงานความก้าวหน้า น้ ข อ ง ส ถ า บั น รั บ ร อ ง คุ ณ ภ า พ ส ถ า น พ ย า บ า ล
ความก้าวหน้าแผนพัฒนาคุณภาพตามข้อเสนอแนะ ของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล โรงพยาบาลเฝ้าไร่ วันที่ 24-25 พฤศจิกายน 2565
ความก้าวหน้าแผนพัฒนาคุณภาพตามข้อเสนอแนะของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ข้อเสนอแนะ แผนพัฒนา ตัวชี้วัด เป้าหมาย ความถี่/ ระยะเวลา ผลลัพธ์ ผู้รับผิดชอบ 1. I-2 กลยุทธ์ กลยุทธ์องค์กรควรทบทวนทิศทางการ พัฒนาระบบบริการสุขภาพของกระทรวง สาธารณสุขเขต/ จังหวัด ผลลัพธ์การ ด าเนินงานขององค์กร และสรุปให้ได้ ประเด็นส าคัญที่ต้องการแก้ไข น ามา จัดล าดับ ความส าคัญ ก าหนดเป็นความท้า ทายเชิงกลยุทธ์ (Strategic challenge) ก าหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ให้ ตอบสนองความท้าทาย ก าหนดค่า เป้าหมาย กรอบเวลาที่ต้องบรรลุ (mile stone) ตัวชี้วัดความส าเร็จของ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์แต่ละประเด็น ทั้ง ตัวชี้วัดเชิง process, outcome มีการ ประเมินและติดตาม ความส าเร็จให้ สอดคล้องกับระยะเวลาที่ก าหนด 1. ประชุมทีมน ากรรมการบริหาร ในการทบทวนแผนยุทธศาสตร์ -ทบทวนทิศทางการพัฒนาระบบ บริการสุขภาพของกระทรวง สาธารณสุขเขต/ จังหวัด -ผลลัพธ์การด าเนินงานของ องค์กร -สรุปประเด็นส าคัญที่ต้องการ แก้ไขจัดล าดับ ความส าคัญ ก าหนดเป็นความท้าทายเชิงกล ยุทธ์ (Strategic challenge) ก าหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ให้ ตอบสนองความท้าทาย ก าหนดค่าเป้าหมาย กรอบเวลาที่ ต้องบรรลุ (mile stone) ตัวชี้วัด ความส าเร็จของ วัตถุประสงค์ เชิงกลยุทธ์แต่ละประเด็น ทั้ง ตัวชี้วัดเชิง process, outcome มีการประเมินและติดตาม ความส าเร็จให้สอดคล้องกับ ระยะเวลาที่ก าหนด 2.ประชุมทีมน าในการทบทวน แผนยุทธศาสตร์ - การวิเคราะห์ SWOT Analysis ให้ครอบคลุมปัจจัย 1. ทีมน ามีการ ประชุม ทบทวนแผน ยุทธศาสตร์ โรงพยาบาล 1. ทีมน ามีการ ประชุม ทบทวนแผน ยุทธศาสตร์ อย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี อย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี กันยายน - ตุลาคม ของทุกปี กันยายน - ตุลาคม ของทุกปี มีแผนยุทธศาสตร์ใน การขับเคลื่อน ความส าเร็จของ องค์กร มีแผนยุทธศาสตร์ใน การ ขับเคลื่อน ความส าเร็จของ องค์กร - ทีมน าระดับ รพ. -กรรมการ บริหาร.จัดท า แผนยุทธศาสตร์ - ทีมน าระดับ รพ. - คกก.จัดท าแผน ยุทธศาสตร์
ส าคัญที่จะมีผลต่อความส าเร็จ ขององค์กร - วิเคราะห์ความท้าทายของ องค์กร และน าความท้าทายมา ก าหนดแผนกลยุทธ์ และตัวชี้วัด ระดับโรงพยาบาล โดยให้ สอดคล้องกับบริบทและโรคที่ เป็นปัญหาส าคัญ ในพื้นที่และ ครอบคลุมการสร้างเสริม สุขภาพตามกลุ่มวัย โรงพยาบาล 2. ประชุมทีมน าในการวิเคราะห์ ความต้องการ คน เงิน ของ เพื่อ น ามาวางแผนในการ ขับเคลื่อน การด าเนินงานให้บรรลุตามแผน กลยุทธ์ของ โรงพยาบาล เพื่อให้ เกิดผลลัพธ์ทางด้านสุขภาพที่ดี ขึ้นของ ผู้รับบริการแลประชาชน ในพื้นที่ 2. ทีมน ามีการ ประชุม ทบทวนแผน คน เงิน ของ 1 ครั้งต่อปี สิงหาคม - ตุลาคม ของทุกปี มีแผนอัตราก าลัง ,แผน ครุภัณฑ์ และ สิ่งก่อสร้าง, แผนยา, แผนเวชภัณฑ์ที่มิใช้ ยา, แผนวัสดุ - ทีมน าระดับ รพ. - คกก. บริหาร รพ. - คกก. HRD 2. ก าหนดผู้รับผิดชอบกลยุทธ์ และแนวทางการติดตามตัวชี้วัด ที่ชัดเจน และรายงานผลการ ด าเนินงานตามตัวชี้วัดในวาระ การประชุมคณะกรรมการ บริหาร การพัฒนาตามบริบท อาคารผู้ป่วยนอก เตรียมพร้อมส าหรบผู้ป่วยโควิด19 อาคารโรงครัว 2. มี ผู้รับผิดชอบ ตัวชี้วัดที่ ชัดเจน 4. รายงานผล การ ด าเนินงาน ตามตัวชี้วัด ทุก 3 เดือน ทุก 3 เดือน ทุก 3 เดือน ติดตามตัวชี้วัดที่ มุ่งเน้นใน คณะกรรมการ บริหาร ทุก 1 เดือน - ผู้เกี่ยวข้อง กับตัวชี้วัด - กรรมการ บริหาร
จัดประชุมทีมน าในการทบทวน วิสัยทัศน์พันธกิจ และความท้า ทายขององค์กร เพื่อให้สอดคล้อง กับบริบทของพื้นที่ทุกปี ปีละ 1 ครั้ง ทีมนามีการ ประชุมอย่าง น้อย 1 ครั้งต่อ ปี ตุลาคม ทุก 1 ปี คณะกรรมการ บริหารโรงพยาบาล ทุกคน (ทีมนา) จัดประชุมทีมน าในการก าหนด วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ และ ตัวชี้วัดของโรงพยาบาล ทุกปี ปี ละ 1 ครั้ง ทีมนามีการ ประชุมอย่าง น้อย 1 ครั้งต่อ ปี ตุลาคม ทุก 1 ปี คณะกรรมการ บริหารโรงพยาบาล ทุกคน(ทีมนา) ก าหนดให้ทุกกลุ่มงาน /ฝ่าย /งาน มีตัวชี้วัดเชิงกลยุทธ์ของ โรงพยาบาลเป็นตัวชี้วัดของกลุ่ม งาน /ฝ่าย /งาน 2. ก าหนดให้มีการถ่ายทอด ตัวชี้วัดเชิงกลยุทธ์ลงสู่รายบุคคล 3. ชี้แจงในเวทีประชุมเจ้าหน้าที่ โรงพยาบาล 100% เพื่อสื่อสาร แผนกลยุทธ์และตัวชี้วัดของ โรงพยาบาล อย่างน้อย 1 ครั้งต่อ ปี 4. จัดท าไลน์กลุ่ม ทีมน า และ กลุ่ม เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลทุกคน เพื่อใช้ในการสื่อสารข้อมูล สารสนเทศต่างๆ 1. หน่วยงาน กาหนด ตัวชี้วัดเชิงกล ยุทธ์ของ โรงพยาบาล ร้อยละ 100 2. บุคลากรมี ตัวชี้วัด รายบุคคลที่ สอดคล้องกับ ตัวชี้วัดของ โรงพยาบาล ร้อยละ 50 3. มีไลน์กลุ่ม ตัวชี้วัด โรงพยาบาล พฤศจิกายน – ธันวาคม ทุก 1 ปี หัวหน้ากลุ่มงาน / ฝ่าย /งาน /และ จนท.ทุกคน 1. จัดท าแบบข้อมูลผลการ ด าเนินงานตัวชี้วัดเชิงกลยุทธ์ผ่าน ระบบอินเตอร์เน็ตโดยงาน IT 2. คืนข้อมูลให้กลุ่มงาน/ กลุ่มงาน / หน่วยงานนา ข้อมูลตัวชี้วัด เชิงกลยุทธ์ไป ตุลาคม - กันยายน 1 ปี ทีมนา /ทีมระบบ IM/หัวหน้ากลุ่ม งาน /ฝ่าย /งาน / และเจ้าหน้าที่ทุก
หน่วยงาน/บุคคล ที่เกี่ยวข้องกับ ตัวชี้วัดเพื่อนาข้อมูลไปใช้ ประโยชน์ในการวางแผนงานให้ บรรลุตัวชี้วัด ทุก ๆ 2 เดือน 3. ก าหนดเป็นวาระการประชุม ของคณะกรรมการบริหาร โรงพยาบาลทุก 6 เดือน ใช้วางแผน งาน ร้อยละ 100 คน 2. 1-4.1 การวัด การวิเคราะห์ การวัด การวิเคราะห์ และใช้ข้อมูลเพื่อ ปรับปรุงผลการด าเนินการขององค์กร องค์กรควร เรียนรู้การคัดเลือกตัวชี้วัด ส าคัญที่สะท้อนความส าเร็จของเป้าหมาย ทั้งตัวชี้วัดเชิง process และ outcome มี การเรียนรู้ในการวิเคราะห์สังเคราะห์ข้อมูล ส าคัญดังกล่าวให้เป็นสารสนเทศที่เป็น ประโยชน์ น ามาทบทวน พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยและระบบงาน สนับสนุน มีการก ากับติดตามผลเพื่อหา โอกาสพัฒนาอย่างต่อเนื่อง 1.ก าหนดตัวชี้วัดระดับ โรงพยาบาลให้สอดคล้องกับ เป้าหมายได้แก่ - แผนยุทธศาสตร์โรงพยาบาล - กลุ่มโรคส าคัญ - กระบวนการส าคัญ - ความท้าทายส าคัญ 2.ติดตามการวิเคราะห์ผลการ ด าเนินงาน เพื่อสนับสนุนการ จัดล าดับความส าคัญ น าไปสู่การ ตัดสินใจวางแผนการด าเนินงาน และปรับปรุงผลงาน -คะแนนการ เยี่ยมส ารวจ ภายใน (IQA)ใน ประเด็นการ วัดวิเคราะห์ -ร้อยละของ ตัวชีวัดทีมี ความ สอดคล้องและ เชื่อมโยงกันใน แต่ละระดับ Scoring 3 .คะแนน ทุกไตร มาส - Scoring การ วัดผลการ ด าเนินงาน -ตัวชีวัดที่เหมาะสม และเชื่อมโยงกัน ในแต่ละระดับ คกก.ศูนย์ พัฒนาคุณภาพ - คณะกรรมการ ทีมน า - คณะกรรมการ PCT -ผู้รับผิดชอบตัวชี วัดระดับ หน่วยงาน สิ่งที่ได้ปฏิบัติตามข้อเสนอแนะ 1.ก าหนดตัวชี้วัดระดับ โรงพยาบาลให้สอดคล้องกับ เป้าหมาย 2.ตามรอยการเก็บตัวชี้วัดของ หน่วยงานในโรงพยาบาล เรื่อง ความสอดคล้องกับงาน/ โรงพยาบาลผ่านกิจกรรมการ อัตรา ความส าเร็จ ตัวชี้วัดที่ เป็นไปตาม เป้าหมาย ≥60% ทุก 6 เดือน - Scoring การ ยังไม่ได้ด าเนินการ คกก.ศูนย์ พัฒนาคุณภาพ
เยี่ยมส ารวจภายใน(IQA) 1. ทบทวนประเด็นคุณภาพที่ ส าคัญของทีมนา/กลุ่มงาน/ หน่วยงาน 2. ก าหนดตัวชี้วัดของ ทีมน า/ กลุ่มงาน/หน่วยงานให้สอดคล้อง กับประเด็นคุณภาพโดยทีมผู้ ประสานคุณภาพเป็นที่ปรึกษา 3. น าเสนอในที่ประชุม คณะกรรมการบริหาร โรงพยาบาลปีละ 1 ครั้ง เพื่อ พิจารณาเห็นชอบ ทีมนา/กลุ่ม งาน/ หน่วยงาน มี ตัวชี้วัดที่ สอดคล้องกับ ประเด็น คุณภาพ ร้อย ละ 100 ตุลาคม – กันยายน ทุก ปี ทีมน า/หัวหน้า กลุ่มงาน/ฝ่าย/ งาน/และ เจ้าหน้าที่ทุกคน 1. น าเสนอในที่ประชุม คณะกรรมการบริหาร โรงพยาบาล ทุก 6 เดือน เพื่อ ทราบข้อมูลและผลการ ด าเนินงาน 1. มีการ ประชุม น าเสนอ 2 ครั้งต่อปี 2. มีการมอบ ประกาศนียบั ตร พฤษภาคม กันยายน ทุก 6 เดือน ทีมน า/หัวหน้า กลุ่มงาน/ฝ่าย/ งาน/และ เจ้าหน้าที่ทุกคน 2. ถ่ายทอดความส าเร็จของ ตัวชี้วัด และชื่นชม ผ่านช่อง ทางการสื่อสารต่างๆ เช่น เวป ไซท์, ไลน์ และบอร์ดข้อมูล ข่าวสาร หน่วยงานที่มี กระบวนการที่ ดีด้านการ จัดการตัวชี้วัด ทีมน า/หัวหน้า กลุ่มงาน/ฝ่าย/ งาน/และ เจ้าหน้าที่ทุกคน 3. 1-5 ก าลังคน ทีม HR ควรเรียนรู้แนวทางการทบทวน ข้อมูลด้านทรัพยากรบุคคล ทั้ง ทั้งในมิติ ความเพียงพอ ขีดความสามารถ ความ ปลอดภัย การสร้างเสริมสุขภาพ ความพึง 1. ทบทวนข้อมูลด้านทรัพยากร บุคคล ทั้ง ทั้งในมิติความเพียงพอ ขีดความสามารถ ความปลอดภัย การสร้างเสริมสุขภาพความพึง -บุคลากร เพียงพอทุก หน่วยงาน -ไม่มีการ ปีละ 1 ครั้ง ปีละ 1 ครั้ง ผลการส ารวจพบว่า - ปัจจัยความพึง พอใจ.......คะแนน - ปัจจัยความ คกก.HRD
พอใจและความผูกพัน น ามาก าหนด นโยบาย แผนกลยุทธ์ในการบริหารและ พัฒนาก าลังคนให้บรรลุเป้าหมาย บุคลากร เพียงพอ เก่ง ดี มี ความสุข ตามที่องค์กร ก าหนด พอใจและความผูกพัน น ามา ก าหนด นโยบาย แผนกลยุทธ์ใน การบริหารและพัฒนาก าลังคนให้ บรรลุเป้าหมาย บุคลากรเพียงพอ เก่ง ดี มี ความสุข ตามที่องค์กร ก าหนด 2.น าผลการทบทวน การประเมิน ความผูกพัน ความพึงพอใจของ บุคลากรตามประเภทกลุ่มวิชาชีพ และกลุ่มอายุงานมาวางแผนการ ตอบสนองที่เหมาะสมแต่ละกลุ่ม รายงาน อุบัติการณ์ หรือการ ร้องเรียนใน บุคลากร -แผนพัฒนา บุคลากร ประจ าปี -ผลการ ประเมินความ ผูกพัน ความ พึงพอใจของ บุคลากรใน กลุ่มเป้าหมาย - ปีละ 1 ครั้ง ปีละ 1 ครั้ง ผูกพัน......คะแนน - ระดับความ ผูกพัน.......คะแนน การด าเนินงาน ต้องปรับปรุงทั้ง 3 ด้าน กลุ่มวิชาชีพที่มี ระดับความ ผูกพันในระดับสูง ได้แก่ นักเทคนิค การแพทย์ / นักกายภาพ/ นักวิชาการ สาธารณสุข ( ...... คะแนน ) แพทย์ ( ...... คะแนน ) ทันตแพทย์ ( ...... คะแนน ) เภสัชกร ( ...... คะแนน ) กลุ่ม กรรมการบริหาร ( ......คะแนน ) กลุ่มวิชาชีพที่มี ระดับความ ผูกพันในระดับปาน
กลางได้แก่ พยาบาลวิชาชีพ (.....คะแนน) เจ้าพนักงาน (..... คะแนน ) คณะกรรมการ HRD ก าลังน า ผลการวิเคราะห์มา จัดท าแผนการ ตอบสนองความ เพื่อยกระดับความ ผูกพันและ ความพึงพอใจ 2.ส่งเสริมการเข้าร่วมอบรม/ ประชุมวิชาการภายในและ ภายนอกโดยน ามาเป็นส่วนหนึ่ง ของเกณฑ์ในการพิจารณาความดี ความชอบ .จัดท าแบบฟอร์ม Traning need ที่ตอบรับ กับ Service Plan ด้าน น าข้อมูลมาวิเคราะห์ ความจ าเป็น โดยก าหนด เป็น (1) Competency ซึง เป็นสิ่งที่บุคลากรต้องรู้ (2) หัวข้อทีเคยได้รับการ Training (3) วิเคราะห์ Gap ที -อัตรา หน่วยงานที่ น ามา พิจารณา ความดี ความชอบ -.ร้อยละของ Training need ที สอดคล้องกับ Service Plan 100% ทุก 1 ปี แผนการพัฒนา บุคลากรที ครอบคลุมและ ตอบสนองภารกิจ ของโรงพยาบาล คกก.HRD
เกิดขึ้น และเพิ่มเติมส่วน ทีขาดเป็นรายบุคคลตาม ลักษณะวิชาชีพ และ (4)น าข้อมูลมาพิจารณาการ จัดอบรม เช่น ส่งอบรม ภายนอก หรือจัดการเรียนรู้ใน หน่วยงาน 3.ส่งเสริมการค้นหา การรายงาน ความเสี่ยง การวิเคราะห์ /แก้ไข ความเสี่ยง โดยน ามาเป็นส่วน หนึ่งของเกณฑ์ในการพิจารณา ความดีความชอบ อัตรา หน่วยงาน ที่น าเกณฑ์ที่ ก าหนดมา พิจารณา ความดี ความชอบ 30% ทุก 6 เดือน 45.95% ( 34/74 หน่วยงาน ) เป็นหน่วยงานใน กลุ่ม การพยาบาล และ กลุ่มงาน เภสัชกรรมได้น า ตัวชี้วัด อุบัติการณ์ระดับ GHI มาเป็น เกณฑ์ในพิจารณา ความดี ความชอบ โดยมี เป้าหมาย ส่งเสริมการท า RCA และไม่ เกิดซ้ า คกก.HRD 4.ส่งเสริมการจัดท าแผนพัฒนา บุคลากรโดยเชื่อมโยงกับผลการ ด าเนินงานของหน่วยงาน ตัวชี้วัด หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบ บ่อยหรือรุนแรง - อัตรา หน่วยงานที่ จัดท า แผนพัฒนา บุคลากรโดย 80% ปีละ 1 ครั้ง อัตราหน่วยงานที่ จัดท าแผนพัฒนา บุคลากรโดยมีการ เชื่อมโยงกับ -การพัฒนางานปี คกก.HRD
เชื่อมโยงกับ ผลการ ด าเนินงาน ของ หน่วยงาน ตัวชี้วัด หรือเหตุการณ์ ไม่พึง ประสงค์ที่พบ บ่อย หรือรุนแรง -แผนยุทธศาสตร์/ Service plan -ปัญหาในการด า เนินงาน 5.สิ่งที่ได้ปฏิบัติตามข้อเสนอแนะ 1ได้วิเคราะห์และสรุปกรอบ อัตราก าลังตามสายงาน และกรอบอัตราก าลังตามสาย งานวิชาชีพ โดยยึดหลัก FTE พบว่าจ านวนกรอบตามโครงสร้าง 1.มีบุคลากรที่ เพียงพอ ทุก 6 เดือน 2. โครงการ ตรวจสุขภาพ บุคลากรโรงพยาบาล 1. ร้อยละของ บุคลากร ได้รับการ ตรวจสุขภาพ ประจ าปี 2.ร้อยละของ บุคลากรที่ พบโรคหรือ ผิดปกติได้รับ การสืบค้นโรค และรักษา พยาบาล ≥20% 100% 100% ทุก 1 ปี 1.. บุคลากรได้รับ การตรวจสุขภาพ ประจ าปี 2.. บุคลากรได้รับ การสืบค้น หรือ ค้นหาความ บกพร่องและความ ผิดปกติของโรค 3.เกิดมาตรการใน คกก.HRD
3.ร้อยละของ บุคลากร ทีพบโรคหรือ ผิดปกติได้รับ การส่งต่อ การป้องกัน และ รักษาพยาบาลโรค ในระยะเริ่มแรก 3.โครงการส่งเสริมการออกก าลัง กายในบุคลากร ( ปี 2566 ) 1. .ร้อยละ ของบุคลากรที เข้าร่วม โครงการ สามารถจัด กิจกรรมการ ออกก าลังกาย ของตนเองได้ 2.ร้อยละของ บุคคลากรที่ เข้าร่วม โครงการมีการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม 1. สามารถลด ปัจจัยการเกิดโรค เมทตาบอลิค ในบุค ลากรโรงพยาบาล 2. บุคลากร โรงพยาบาลเกิด การปรับเปลี่ยน พฤติกรรม 1.ส่งเสริมบรรยากาศของการ พัฒนาเพื่อให้เกิดผลการ ด าเนินงานที่ดีของบุคลากรโดย มี กิจกรรมดังต่อไปนี้ 1.1โครงการพี่ดูแลน้อง 1.2.ให้รางวัล / ชมเชย ผู้ที่ท า ชื่อเสียงให้แก่โรงพยาบาล เช่น รางวัลคนดีศรีเฝ้าไร่ 1.3.โครงการอาหารกลางวัน 1.4.สนับสนุนความก้าวหน้าโดย -ผลการ ประเมิน Safety Culture อยู่ในระดับ ดี ทุก 1 ปี ทุก 1 ปี
การปรับปรุงการจัดท า Career path ให้มีระยะเวลาการคัดเลือก การประเมิน ให้มีความ เหมาะสม มากขึ้น 1. ประเมินความพึงพอใจและ บรรยากาศในการทางานของ บุคลากร 2.น าปัจจัยที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ระบบสวัสดิการ, เครื่องมือและ อุปกรณ์ไม่เพียงพอ มาวาง แผนพัฒนาและแก้ไข 3.จัดกิจกรรมตามแผนพัฒนา เช่น OD, empowerment, ให้ รางวัลแก่ผู้ที่ปฏิบัติงานดีเด่น ฯลฯ 1.เจ้าหน้าที่มี ความพึงพอใจ ในบรรยากาศ ในการทางาน ในภาพรวมไม่ น้อยกว่าร้อย ละ 75 มิถุนายน เจ้าหน้าที่ทุกคน 1. ทีมน าทบทวนวิสัยทัศน์ พันธ กิจ และ KPI ของโรงพยาบาล และวิเคราะห์ส่วนขาด ของระบบ การประเมินผลการปฏิบัติงาน เดิมรวมทั้งการให้รางวัลและ ผลตอบแทนแก่บุคลากร 2. ประชุมบุคลากรเพื่อทบทวน และจัดทาวิสัยทัศน์ พันธกิจ และ KPI ของโรงพยาบาล 3. ประชุมสื่อสารบุคลากรทุกคน ได้เข้าใจระบบการบริหารผลการ ปฏิบัติการ PMS และถ่ายทอด เป้าหมาย KPI รพ.ไปยัง รายบุคคล บุคลากรร้อย ละ 80 ขึ้นไป ได้รับการ พัฒนาตาม แผน 2. มีการ ประเมินผล การปฏิบัติงาน ตามระบบ PM ทุก 6 เดือน พฤษภาคม ทีม HRD
4. หัวหน้าฝ่าย/งาน และบุคลากร ร่วมกันก าหนด KPI รายบุคคล ของบุคลากรทุกคน 5. จัดทาแผนการพัฒนาบุคลากร 6. ประเมินผลการปฏิบัติงานทุก 6 เดือน 7. ประชุม ทีมน าพิจารณาผลการ ประเมินผลการปฏิบัติงาน รวมทั้ง การให้ 1. ประชุมทีม HR เพื่อร่วมกัน ก าหนดแผนการส ารวจ วิเคราะห์ Learning need 2. ประชุมหัวหน้าฝ่าย/งาน ทุก คน เพื่อชี้แจงการส ารวจ, วิเคราะห์ และสรุปผลการ ประเมิน Learning need 3. ทีม HR ร่วมกับหัวหน้าฝ่าย/ งาน ประชุมจัดท าแผนการพัฒนา บุคลากรทั้งภายในและภายนอก หน่วยงาน โดยใช้ข้อมูล Competency ที่ต้องมีตาม นโยบาย ตามมาตรฐานวิชาชีพ และ Learning need 4. ด าเนินการพัฒนาบุคลากรตาม แผน 5. ประเมินผลก่อน ระหว่างและ หลังการพัฒนา 6. สรุปผลการพัฒนา ร้อยละ 80 ของ กลุ่มเป้าหมาย ตามแผนได้รับ การพัฒนา พฤษภาคม –ธันวาคม ทีม HRD 1. ทีมHRDมีการจัดท าการ มีการจัดการ พฤษภาคม พฤษภาคม ทีม HRD
ประเมินความเพียงพอของอัตรา กาลัง ตามกรอบ FTE และตาม ภาระงานทุกวิชาชีพ 2. จัดท าแผนกรอบอัตราก าลัง ระยะสั้นและระยะยาว 3. มีการจัดเตรียมความพร้อม บุคลากรที่จะให้ปฏิบัติงาน ทดแทนหรือต าแหน่งหน้าที่อื่นที่ นอกเหนือจากหน้าที่ความ รับผิดชอบเพื่อให้มีศักยภาพที่ เหมาะสมในการปฏิบัติงาน ประเมินความ เพียงพอของ บุคลากร - มีแผนกรอบ อัตรากาลังทั้ง ระยะสั้นและ ระยะยาว - มีการจัดหา บุลากร ทดแทนที่ ลาออก - เกลี่ยอัตรา กาลังจาก หน่วยงาน ภายในรพ. และจาก รพ. สต. – ตุลาคม – ตุลาคม 1. วิเคราะห์สาเหตุที่ท าให้ บุคลากรที่มีสุขภาพอยู่ในกลุ่ม ปกติเปลี่ยนมาเป็นกลุ่มเสี่ยง 2. จัดกิจกรรมเพื่อเสริมสร้าง ความรู้ ความเข้าใจในการดูแล สุขภาพตนเอง ให้มีสุขภาพดี 2.1 จัดการสื่อสารโดยคืนข้อมูล ผลสรุปจากการวิเคราะห์สาเหตุที่ ท าให้บุคลากรที่มีสุขภาพอยู่ใน กลุ่มปกติเปลี่ยนมาเป็นกลุ่มเสี่ยง ในทุกเวทีประชุม ทั้งระดับ นโยบายและปฏิบัติ 1. กลุ่มBMI เกิน 25 ประสบความ สาเร็จใน การ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม สุขภาพ ระยะ 6 เดือน ดังนี้ 1.1 สามารถ ควบคุม มีนาคม - กันยายน ทีม HRD
-เวทีประชุมทีมน า(คณะกรรมการ บริหารโรงพยาบาล) โดยแยก ข้อมูลเป็นฝ่าย/กลุ่มงานเพื่อ ระดมความคิดเห็นและสร้างความ รับผิดชอบร่วมกันทั้งระดับ หน่วยงาน/องค์กร - เวทีประชุมระดับผู้ปฏิบัติคือ การประชุม 100% เพื่อให้เห็น ภาพระดับองค์กรว่าภาวะเสี่ยง เกิดจากปัจจัยใดบ้าง / ระดม ความเห็นเห็นต่อการลดภาวะ เสี่ยงต่อสุขภาพโดยกระบวนการ มีส่วนร่วม 2.2 จัดกิจกรรมเสริมสร้างความรู้ ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพ ตนเอง - สมาชิกที่มีภาวะเสี่ยงร่วม วิเคราะห์ภาวะสุขภาพ และ ออกแบบการสร้างสุขภาพดี ตาม บริบทชีวิตตนเอง/เพิ่มความรู้ตาม ส่วนขาด - จับกลุ่มเพื่อนชวนเพื่อนรัก สุขภาพ (กลุ่มละ3-5คน) เน้นกลุ่ม ในหน่วยงาน/ฝ่าย/งานตนเอง หรือหน่วยงานข้างเคียง หรือกลุ่ม คนที่ใช้ชีวิตใกล้ชิดกัน 3. ประเมินผลแบบเสริมพลัง 3.1 สรุปและนาเสนอคืนข้อมูล การติดตามประเมินผล - นาเสนอ น้าหนักไม่ให้ เพิ่มขึ้น หรือลดลง 1-2 กิโลกรัมไม่ น้อยกว่า ร้อยละ 10 1.2 สามารถ ควบคุม น้าหนักไม่ให้ เพิ่มขึ้น หรือ ลดลง 3-5 กิโลกรัม ไม่ น้อยกว่าร้อย ละ 5 1.3 สามารถ ควบคุมน้า หนักไม่ให้ เพิ่มขึ้นหรือ ลดลง >5 กิโลกรัม ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 3 2. กลุ่มไขมัน สูงเกินค่าปกติ จนมีการ วินิจฉัยจาก แพทย์ว่าเป็น กลุ่มเสี่ยง ประสบ
ข้อมูลการประเมินผลทั้งในการ ประชุมระดับนโยบาย (กกบ.) และระดับปฏิบัติ (ประชุม100%) - ให้ค าชื่นชม/รางวับ/แจกใบ ประกาศเกียรติคุณ ผู้ประสบ ความส าเร็จในการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพระดับบุคคล ระดับหน่วยงาน ความส าเร็จใน การ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม สุขภาพ สามารถลด ภาวะเสี่ยงลง - Job analysis สหสาขาวิชาชีพ - นาข้อมูลที่ได้จาก Job analysis และการตอบ แบบสอบถาม Emometer, Happinometer มาทา Focus group และมอบให้องค์กร พยาบาลน าไปวางแผนด้าน ก าลังคน 4.II -1.1 ก. ระบบบริหารคุณภาพ ศูนย์คุณภาพ ควรมีบทบาทเชิงรุกในการ ส่งเสริม สื่อสาร สนับสนุนการ ใช้เครื่องมือ คุณภาพมาช่วยทีมระบบ และทีมน าทาง คลินิกในการก าหนดเป้าหมาย ออกแบบ วัดผล และ ก ากับติดตามเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ ที่ดีขึ้น รวมทั้งน าเสนอเป้าหมาย/แผนการ พัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย ของ โรงพยาบาล ต่อทีมน า และสื่อสารสู่ทีมและ หน่วยงานต่างๆ น าสู่การปฏิบัติ มีการก ากับ ติดตามผลอย่าง สม่ าเสมอ 1.จัดประชุมทีมเลขาคุณภาพใน การทบทวนการท างานและการ ก าหนดแผนการท างานเชิงรุกใน การส่งเสริม สื่อสาร สนับสนุน การ ใช้เครื่องมือคุณภาพมาช่วย ทีมระบบ และทีมน าทางคลินิกใน การก าหนดเป้าหมาย ออกแบบ วัดผล และ ก ากับติดตามเพื่อให้ เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้น 2.น าเสนอเป้าหมาย/แผนการ พัฒนาคุณภาพและความ ปลอดภัย ของโรงพยาบาล ต่อทีม อัตราการ สื่อสารเรื่อง แผนและผล การด าเนิน งานตาม เป้าหมาย ปีละ 1 ครั้ง ทุก 1 ปี ศูนย์คุณภาพ
น าในการประชุมกรรมการบริหาร และสื่อสารสู่ทีมและหน่วยงาน ต่างๆ น าสู่การปฏิบัติมีการก ากับ ติดตามผลอย่าง สม่ าเสมอในการ ประชุมทีมระบบ 3. .ระดับหน่วยงาน : กระตุ้น การประเมินผ่าน Service Profile ทบทวน ทุก 6 เดือน /ทบทวน 12 กิจกรรม อย่างสม่ าเสมอ 4.ระบบงานส าคัญ : ประเมินตามเป้าหมาย ของระบบงาน/ เรียนรู้ มาตรฐานต่าง ๆ 5.ทีมน าทางคลินิก : ประเมินตาม CLT 5..ทีมคุณภาพ :ประเมิน การบรรลุตามแผน คุณภาพ เรียนรู้มาตรฐาน 6.การจัดท าแผนพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement Plan และรวบรวมเป็นแผนพัฒนา คุณภาพของ องค์กร 6.1ให้ความรู้หน่วยงาน/ ทีม/ระบบงานส าคัญ ใน การจัดท าแผนพัฒนา คุณภาพ 6.2.รวบรวมเป็นแผนพัฒนา คุณภาพขององค์กร ร้อยละ หน่วยงาน/ ระบบงาน/ทีม น า/ ทีมคุณภาพ ทีมผลลัพธ์ การ ด าเนินการ ตามเป้าหมาย -ระดับความ เข้าใจหลังการ อบรม (ร้อย ละ 80) -ความ ครอบคลุม ของแผน ปฏิบัติการ (100%) -การรับรู้แผน ทุก 6 เดือน ทุก 1 ปี ทุก 6 เดือน ทุก 1 ปี ข้อมูลการติดตาม ผลลัพธ์การ ด าเนินงาน และ การปรับปรุงจาก การทบทวน แผนพัฒนาคุณภาพ ขององค์กร ศูนย์คุณภาพ ศูนย์คุณภาพ
6.3.สื่อสารภายในองค์กร 6.4.ติดตามผลลัพธ์ 7.ทบทวนการให้บริการและดูแล ผู้ป่วย ทีมระบบงานต่าง ๆ น า ประเด็นทีไม่บรรลุเป้าหมายมา ทบทวน ทบทวน KPI ตาม ระยะเวลา และน าประเด็น ทีไม่บรรลุเป้าหมายมาทบทวน ระดับหัวหน้า งาน (100%) จ านวน KPI ที ไม่บรรลุ เป้าหมาย ทุก 1เดือน 3 เดือน 6 เดือน และ 12 เดือน ทุก 1 ปี ผลการทบทวน และโอกาสพัฒนา ศูนย์คุณภาพ 5.II-1.1ข. การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ทีมน าทางคลินิกควรทบทวนการให้บริการ และคุณภาพการ ดูแลทางคลินิกรายโรค และบทบาทการเชื่อมโยงกับทีมที่เกี่ยวข้อง เพื่อน าไปสู่การก าหนดเป้าหมาย ออกแบบ กระบวนการดูแล ปรับปรุงในเชิงระบบ ร่วมกัน ติดตามประเมินผล เพื่อหาโอกาส พัฒนาผ่านตัวชี้วัด และการตามรอย (clinical tracer) อย่างสม่ าเสมอ เพื่อให้ เกิดผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดียิ่งขึ้น -PCT Team ร่วมกันกับ หน่วยงานทบทวนและก าหนด โรคมีความเสี่ยงสูง -ทบทวนเวชระเบียนตามรอยทาง คลินิกเพื่อก ากับติดตามการน า CPG และตามกระบวนการดูแล ผู้ป่วยสู่การปฏิบัติและจัดท า CPG และClinical Tracer ใน กลุ่มโรคที่มีความส าคัญและมี ความเสี่ยงสูง -ติดตามปัญหา อุปสรรคการน า CPG ไปปฏิบัติ -วิเคราะห์ปัญหาการน า CPG ไป ปฏิบัติ แล้วทบทวน CPG พร้อม ทั้งปรับปรุงให้เหมาะสม -ก าหนดการติดตามผลการ ด าเนินงานตาม KPI ของแต่ละ โรคเป็นวาระการติดตามในการ -ผู้ป่วย ปลอดภัย ได้รับการ รักษาตาม มาตรฐาน -อุบัติการณ์ ผู้ป่วย unplan CPR -อัตราการ ทบทวน 100% 0 ≥80% ทุก 1 เดือน คกก.PCT
ประชุม PCT -สรุปผลการทบทวนและผลการ ด าเนินงาน เพื่อน ามาปรับปรุง และพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย ให้บรรลุตามเป้าหมาย 6. II-1.2 ระบบบริหารความเสี่ยง และความปลอดภัย: -พัฒนาระบบทบทวนการ ให้บริการรักษาพยาบาลโดย บุคลากรที่ใช่แพทย์ โดยการ ทบทวน ประเมินผล วิเคราะห์ เวชระเบียนที่ให้บริการนอกเวลา โดยผู้ที่ไม่ใช่แพทย์ -พัฒนาศักยภาพบุคลากรที่ ให้บริการรักษาพยาบาลนอกเวลา แทนแพทย์ -ก าหนดให้ทุกหน่วยงานและ ทีม PCT,RM ทบทวนเวชระเบียน กลุ่มโรคที่มีความเสี่ยงสูงตาม Trigger tool ทุกเดือน -ทบทวนและจัดท า Clinical tracer ในกลุ่มโรคที่มีความเสี่ยง สูง -ติดตามการน าผลการทบทวน และผลการด าเนินงานมาปรับปรุง ระบบและกระบวนการดูแลผู้ป่วย ที่มีความเสี่ยงสูง รวมทั้งสื่อสาร แนวทางให้ผู้เกี่ยวข้องรับทราบ
และน าสู่การปฏิบัติ -เพิ่มเติม CPG และปรับปรุง CPG ให้ทันสมัย พร้อมทั้งน ามา ทบทวนและ update -ส่งเสริมการก าหนดตัวชี้วัดราย โรคที่เหมาะสม รวมทั้งการ monitor ประเด็นที่ทีมได้ วิเคราะห์มาสู่การปรับปรุงและ พัฒนาอย่างต่อเนื่อง 6. II -1.2 ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย: 6.1 จากการที่ รพ. มีการก าหนดนโยบาย 2P safety ขอให้คณะกรรมการบริหาร ความเสี่ยงก าหนด กลยุทธ์เพื่อน าลงสู่การ ปฏิบัติให้เป็นไปตามค าแนะน าตามเป้า หมายความปลอดภัยของผู้ป่วยและ บุคลากร ประเทศไทย (Thailand Patient and Personnel Safety Goals) รวมถึง ควรมีการก าหนดนโยบายตาม มาตรฐาน ส าคัญจ าเป็น 9 ข้อ สื่อสารท าความเข้าใจ และน าลงสู่การปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรมทั่ว ทั้งองค์กร นอกจากนี้ควรมีการค้นหาความเสี่ยงในการปฏิบัติตามนโยบาย วางแผน จัดการความเสี่ยง และก ากับติดตามการ ปฏิบัติอย่างสม่ าเสมอ เพื่อป้องกันการเกิด เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 1.ปรับโครงสร้างการท างาน 1.1 ทบทวนค าสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง โรงพยาบาล 1.2 คณะท างาน Core RM 1.3 ทบทวนค าสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ระดับหน่วยงาน ( RM Manager /RMU ) 1.4 คณะกรรมการไกล่เกลี่ย / การจัดการข้อร้องเรียน 2.พัฒนาระบบการรายงาน อุบัติการณ์โดยใช้ ระบบRM Management 3.จัดท า Risk Register โดย เชื่อมโยงกับ2P Safety และ สอดคล้องกับบริบทโรงพยาบาล 4.จัดท าแผนนโยบายความ ปลอดภัยตามนโยบาย 2P -จ านวนครั้ง อุบัติการณ์ที่ เกิดบ่อยใน เรื่องเดิม ลดลงจากปี 256 4 (ระดับ B ขึ้น ไป ) ≥10% ทุก 3 เดือน คกก.RM - คกก.RM
Safety 5.ส ารวจวัฒนธรรมความ ปลอดภัยสิ่งที่ได้ปฏิบัติตาม ข้อเสนอแนะ ความเข้าใจเป้าหมายของ การบริหารความเสี่ยงทั้งในส่วน ของ RM และ Risk Profile จัดให้มีการอบรมการบริหาร ความเสี่ยงให้แก่เจ้าหน้าทีทุก ระดับอย่างต่อเนื่อง เพื่อเพิ่ม ความรู้และประสบการณ์ให้แก่ เจ้าหน้าทีได้ตระหนัก และ มีส่วนร่วมในการบริหารความ เสี่ยงอย่างมีประสิทธิภาพ เจ้าหน้าที เข้าใจ เป้าหมาย ของการ บริหารความ เสี่ยง ทั้ง ในส่วน ของ RM และ Risk Profile >80% ทุก 1 ปี .เจ้าหน้าทีของ โรงพยาบาลทุกระดับ เข้าใจการใช้งาน โปรแกรม RM 2. Risk Profile หน่วยงาน - คกก.RM วิเคราะห์ช่องทาง การรายงาน ของหน่วยงานต่าง ๆ เพื่อ ให้ สะดวกและง่ายต่อผู้รายงาน เพื่อ ให้ได้ข้อมูลที่เป็นจริง 1.ประสานงานระหว่าง คณะกรรมการบริหาร ความเสียงและ IT เพื่อ บูรณาการระบบสารสนเทศ โปรแกรมบริหารความเสียงกับ ระบบ RM 2..สื่อสารและสร้างความ ตระหนักอย่างทั่วถึงเพื่อให้เกิด การปฏิบัติทีได้ผล จ านวนครั้ง การรายงาน อุบัติการณ์ ทุก 1 เดือน ทุก 1 เดือน 1..เจ้าหน้าทีสามารถ รายงานความ เสี่ยงได้ถูกต้องและ ตรงตามหมวด อุบัติการณ์ความเสี่ยง 2..เจ้าหน้าที่มีการ วิเคราะห์ข้อมูลและ น าข้อมูลไปใช้เพื่อ การประเมินผล ปรับปรุง เรียนรู้และ วางแผน - คกก.RM 1.ทีมผู้ประสานงานคุณภาพ กระตุ้นให้หน่วยงานปรับปรุง 1. หน่วยงานมี การทบทวน มีนาคม ทีม RM
ข้อมูล service profile เน้นการ บันทึกและทบทวน 12 กิจกรรม อย่างสม่ าเสมอ โดยทีมจะติดตาม การทบทวน 12 กิจกรรม ทุก 1 เดือน และ service profile ทุก 6 เดือน 2.ให้ความรู้เรื่องความเสี่ยง การ รายงาน และการทบทวน แก่ เจ้าหน้าที่ทุกระดับ 100 % ในที่ ประชุมเจ้าหน้าที่ 100% และปรับปรุง ข้อมูล service profile ทุก 6 เดือน 2. หน่วยงานมี การทบทวน 12 กิจกรรม อย่าง สม่ าเสมอ 1. ทีมความเสี่ยงให้ความรู้เรื่อง ความเสี่ยง การรายงาน และการ ทบทวน แก่เจ้าหน้าที่ทุกระดับใน ที่ประชุมเจ้าหน้าที่ 100% เป็น ประจาทุกเดือน 2. ทีมความเสี่ยงออก round หน้างานในทุกหน่วยงานเพื่อสร้าง การเรียนรู้ ติดตามการดาเนินงาน ความเสี่ยง กระตุ้นการรายงาน ทางคลินิกที่ใช้มุมมองวิชาชีพ และเสริมพลังแก่เจ้าหน้าที่หน้า งาน 3. ให้มีการนาเสนอผลงาน CQI ของทุกหน่วยงานและมอบรางวัล ในที่ประชุมเจ้าหน้าที่ 100% เป็น ประจาทุกเดือน 1. จานวน รายงาน อุบัติการณ์ ความเสี่ยงมี จานวนเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะ ความเสี่ยง ด้านคลินิก และความ เสี่ยงที่มี โอกาสเกิด เมษายน เป็นต้นไป ทีม RM 1. ทีม RM ทบทวนกระบวนการ การให้บริการและดูแลผู้ป่วยโดย ใช้เครื่องมือการตามรอย หน่วยงานมี การทบทวน 12 กิจกรรม เมษายน เป็นต้นไป ทีม RM
2. กระตุ้นทีมดูแลผู้ป่วยใช้การ ทบทวน 12 กิจกรรมอย่าง สม่ าเสมอโดยให้เหมาะสมกับ ผู้ป่วยแต่ละโรคโดยเฉพาะโรคที่ ส าคัญ 3. รายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยง อย่างสม่ าเสมอในที่ประชุมความ เสี่ยงเป็นประจ าทุกเดือ น และ อุบัติการณ์ ความเสี่ยง อย่าง สม่ าเสมอ 6.2 ควรมีการส่งเสริมและสร้างวัฒนธรรม ขององค์กรให้บุคลากรค้นหาความเสี่ยง โดยเฉพาะการ ค้นหาความเสี่ยงเชิงรุกโดย การก าหนด trigger ที่เหมาะสมกับบริบท ขององค์กร เช่น ผู้ป่วย refer out, ผู้ป่วยที่ ไม่ได้รับการตรวจโดยแพทย์ เป็นต้น เพื่อให้ สามารถค้นหาความเสี่ยงได้อย่างครอบคลุม ดักจับ ความเสี่ยงได้อย่างรวดเร็ว เหมาะสม กับบริบท รวมถึงน าความเสี่ยงและ อุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นไปหาสาเหตุของ ปัญหา และก าหนดแนวทางป้องกันไม่ให้เกิด เหตุการณ์ซ้ําอย่างได้ผล 1.ก าหนดให้ทุก PCT ทบทวน เวชระเบียนตาม Trigger tool ทุก 6เดือน 2.ติดตามการน าผลการทบทวน มาปรับระบบและกระบวนการ รวมทั้งสื่อสารแนวทางให้ผู้ที่ เกี่ยวข้องรับทราบและน าสู่การ ปฏิบัติ 3.ส่งเสริมการก าหนดตัวชี้วัดราย โรคที่เหมาะสม รวมทั้งการ monitor และน าประเด็นที่ทีมได้ วิเคราะห์มาสู่การปรับปรุงและ พัฒนาอย่างต่อเนื่อง 4.น าผลการทบทวนและผลการ ด านเนิงานมาสู่การปรับระบบ การดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง และการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง -อัตราการ ทบทวนแล้ว ได้ประเด็น ส าคัญมาปรับ ระบบและ กระบวนการ ≥80% ทุก 6 เดือน คกก.PCT 1.ประชุมร่วมกับ PCT ก าหนด โรคส าคัญ/ประเด็นความเสี่ยง ส าคัญ/ safety goal ที่จะนิเทศ ทางคลินิก 1. อัตรานิเทศ ทางคลินิก ร่วมกับสห สาขาวิชาชีพ เมษายน - กันยายน คณะกรรมการ บริหารการ พยาบาล
2. ร่วมกับ PCT ประชุมทบทวน มาตรฐานการดูแลโรคส าคัญ ร่วมกันเช่นโรค HT, DM, COPD, Sepsis, Stroke, MI และ จัดทา/ ปรับมาตรฐานการดูแล 3.การจัดกิจกรรมทบทวนการ ดูแลผู้ป่วย/ประเด็นความเสี่ยง ส าคัญร่วมกับสหสาขา 7. ทีมบริหารการพยาบาล ประเมินผลรูปแบบการประเมิน และการพัฒนาบุคลากร ทุก 2 เดือน ตามแผนที่ ก าหนด ร้อย ละ 80 2. อัตรา ตัวชี้วัดที่ เกี่ยวข้อง ที่ บรรลุ เป้าหมายของ หน่วยงานและ กลุ่มการ พยาบาลร้อย ละ 80 หน่วยงานที่ ผ่านการ ประเมิน ความรู้และ ทักษะหลังการ พัฒนา ร้อยละ 80 ทบทวนวิเคราะห์การส่งต่อ ผู้ป่วยทีมอาการทรุดลงเพื่อหา ปัจจัย สาเหตุน าไปสู่การป้องกัน แก้ไข .ทบทวนเวชระเบียน ผู้ป่วยส่งต่อและผู้ป่วยทีมี อาการทรุดลง .วิเคราะห์สาเหตุและท า แนวทางป้องกันแก้ไข ผู้ป่วยส่งต่อ ทุกรายได้รับ การติดตาม จากเจ้าของ เคส ทุกครั้ง ที มีการส่ง ต่อ/ ผู้ป่วยมี อาการ ทรุดลง ผลการวิเคราะห์ผู้ส่ง ต่อและผู้ป่วยทีมี อาการทรุดลงเพื่อ หาโอกาสพัฒนา คกก PCT/RM 1.ทีมน าเฉพาะด้านทบทวน
นโยบาย ก าหนดเป้าหมายในการ ดาเนินการและ Action plan มี ตัวชี้วัดที่ชัดเจน และน าเสนอ ความก้าวหน้าในการด าเนินการ ตามนโยบาย ทุก 6 เดือนในเวที Morning talk 07.30 - 08.30 น. ทุกวันพุธ 2. ตามรอยหน้างานในประเด็นที่ นาเสนอใน Morning talk (08.30 - 09.00 น.) ทุกสัปดาห์ 3. Internal Survey ปีละ 2 ครั้ง 1. การค้นหาความเสี่ยงในระบบ เครือข่ายทั้งเชิงรุก(trigger tool) และเชิงรับของแต่ละ service plan และนาเสนอในเวที Morning talk 2. มีเวทีทบทวนปัญหาที่เกิดขึ้น ในระบบส่งต่อและหาโอกาส พัฒนาร่วมกันกับ รพ. ชุมชนใน เครือข่ายทุกเดือน 3. ทบทวนแนวทางการดาเนิน การ 2Psafety และน าสู่การ ปฏิบัติให้ครอบคลุมทั้ง รพ. และ มีระบบติดตามกากับ 4. มีระบบ Risk registry ใน ความเสี่ยงที่ส าคัญของ รพ. ได้แก่ Sharp injury, Getting to Zero เป็นต้น 5. ติดตามก ากับหน่วยงานที่ยังไม่
มีการตอบกลับอุบัติการณ์ระดับ E –I เสนอผู้บริหารทุกสัปดาห์ 6. ตามรอยความเสี่ยงใน หน่วยงานที่มีคะแนนวัฒนธรรม ความปลอดภัยสูง และหน่วยงาน ที่มีคะแนนในระดับต่ า เพื่อเรียนรู้ และร่วมชื่นชม /ให้ก าลังใจ และ ถอดบทเรียนการสร้างวัฒนธรรม ความปลอดภัยในหน่วยงานโดย ทีมคณะกรรมการความเสี่ยงของ รพ. 7. I1-3 สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย 7.1 ด้านความปลอดภัยและสวัสดิภาพของ โครงสร้างและสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ ควรค้นหา จุดเสี่ยงจุดบอดด้านความ ปลอดภัยและสวัสดิภาพของโครงสร้างและ สิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่เกี่ยวข้องกับผู้มา รับบริการ บุคลากร และระบบการท างานที่ ส าคัญ น ามาปรับปรุงเพิ่มเติมเพื่อลดความ เสี่ยง รวมถึงควร ปรับปรุงพื้นที่คลังยา ห้อง คอมพิวเตอร์แม่ข่าย ให้ได้มาตรฐาน 1.การส ารวจและค้นหาความ เสี่ยงด้านอาคารสถานที่ สิ่งแวดล้อมโดยการท า ENV Round 1.ความเสี่ยง ด้านอาคาร สถานที่ สิ่งแวดล้อ ม ได้รับ การแก้ไข 2.ร้อยละ ความเสี่ยง ด้าน สิ่งแวดล้อมที ได้รับการ แก้ไข ≥60% ทุก 3เดือน ผลการตรวจสอบ โครงสร้างอาคาร สถานทีและน าผล ตรวจสอบ มาวิเคราะห์ ปรับปรุง แก้ไข 1) ENV Round จัดท ารายงานความ เสียงทีต้องแก้ไข เร่งด่วนให้ผู้บริหาร ทราบ เพื่อด าเนินการ ปรับปรุงแก้ไข ทันที และมีแผน บริหารความเสี่ยง น าไปปรับปรุง พัฒนาเพื่อลดความ เสี่ยงทีพบ คกก.ENV
จัดอบรมพัฒนาองค์ ความรู้เรืองการสร้าง สิ่งแวดล้อมทีปลอดภัย และเอื้อต่อการท างาน 3..บุคลากรใน โรงพยาบาล สามารถค้นหา ความเสี่ยง ทางโครงสร้าง อาคารและ สิ่งแวดล้อม เบื้องต้นได้ >80% ทุก 1 ปี คกก.ENV 1. ทีมENV ส ารวจและนาปัญหา ข้อขัดข้องโครงสร้างกายภาพและ สิ่งแวดล้อม วางแผน จัดลาดับ ความส าคัญนาเสนอ คณะกรรมการบริหาร โรงพยาบาล บรรจุแผนคาขอ งบประมาณทั้งแผนเงิน งบประมาณและนอกงบประมาณ ในปี252559 2. ทีมENV ทาแผนแก้ไขความ เสี่ยงโครงสร้างกายภาพ สิ่งแวดล้อมและความปลอดภัยใน ส่วนที่ไม่ใช้งบประมาณตามลาดับ ความส าคัญ 3. มีการติดตามความก้าวหน้า ผลการดาเนินงาน ปัญหา อุปสรรค แนวทางแก้ไขอย่าง ต่อเนื่อง 1. แผนการใช้ เงินบ ารุงและเงิน งบประมาณ ได้รับความ เห็นชอบและ อนุมัติในการ ปรับปรุง ซ่อมแซมแก้ไข ปัญหาด้าน โครงสร้าง กายภาพ สิ่งแวดล้อม และความ ปลอดภัย 2. รายงานผล การควบคุม แก้ไขความ เสี่ยงด้าน โครงสร้าง กายภาพ ทีม ENV
สิ่งแวดล้อม และความ ปลอดภัยสิ้น ปีงบประมาณ 1. ทีมENV ร่วมกับทีมอาชีวะ อนามัยออกส ารวจค้นหาความ เสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมและความ ปลอดภัย และรวบรวมรายงาน อุบัติการณ์หรือความเสี่ยงจาก ช่องทางอื่นๆมาทบทวนสาเหตุ วางแผนดาเนินการปรับปรุงแก้ไข ตามลาดับความส าคัญ น าความ เสี่ยง สถานที่และสิ่งแวดล้อมและ น าปัญหาข้อขัดข้องโครงสร้าง กายภาพและสิ่งแวดล้อม วางแผน จัดล าดับ 2. จัดทาแผนก ากับติดตาม ความก้าวหน้าในการด าเนินการ แก้ไขควบคุมความเสี่ยงด้าน สิ่งแวดล้อม 3. สรุปผลการด าเนินงาน ปัญหา อุปสรรค แนวทางการควบคุม ป้องกันความเสี่ยงฯ 1. มีการดา เนินการค้นหา ความเสี่ยง ด้าน สิ่งแวดล้อม และความ ปลอดภัยตาม แผน และมี แผนปฏิบัติ การป้องกัน และควบคุม ความเสี่ยงฯ 2. มีรายงาน ผลการควบคุม แก้ไขความ เสี่ยงด้าน สิ่งแวดล้อม และความ ปลอดภัยใน การประชุม คณะกรรมการ บริหาร โรงพยาบาล ตลอด ปีงบประม าณ ตลอด ปีงบประม าณ ทีม ENV/ทีม อาชีวะอนามัย 7.2 การจัดการกับวัสดุและของเสียอันตราย ทีม ENV ควรส ารวจรายการวัสดุ ของเสีย จัดท าบัญชีวัสดุของเสีย อันตราย และอบรมผู้ที 1.การปฏิบัติ ตามแนว 1 ครั้ง / ปี 1 ครั้ง / ปี ผลการประเมินตาม แนวทางทีก าหนด คกก.ENV
อันตราย รวมถึงสารเคมี ที่มีและใช้ใน หน่วยงานต่าง ๆ น ามาจัดท าแนวทาง ปฏิบัติในการเลือก สัมผัส จัดเก็บ เคลื่อนย้าย การใช้ และการก าจัด สร้างการ เรียนรู้กับผู้ปฏิบัติ และก ากับติดตามการ ปฏิบัติอย่างสม่ าสมอ โดยเฉพาะควรเสริม พลังให้เกิดความตระหนักในการลดการใช้ สารเคมีอันตราย ฝึกซ้อมวิธีการเก็บกู้ เพื่อให้ เกิดความปลอดภัยต่อผู้เกี่ยวข้อง และสิ่งแวดล้อม เกี่ยวข้อง 1. อบรมมาตรการ แนว ทางการป้องกันวัสดุและ ของเสียอันตรายอย่าง ปลอดภัย 2 จัดท าแนวทางปฏิบัติ เกี่ยวกับวัสดุและของเสีย อันตราย 3.ติดตามประเมินตาม แนวทางทีก าหนดและ รวบรวมอุบัติการณ์ ทางการ จัดการวัสดุ และของ เสียอันตราย ถูกต้อง และรวบรวม อุบัติการณ์ที่ เกิดขึ้น เพื่อการทบทวนอย่าง ต่อเนิ่อง 1. ส ารวจรายการวัสดุอันตรายที่ มีใช้ในหน่วยงานต่างๆของ โรงพยาบาล 2. โดยจัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับ วัสดุอันตรายที่ใช้ในโรงพยาบาล พร้อมสาธิตวิธีการปฏิบัติที่ถูกต้อง แก่บุคลากรในหน่วยงานที่ เกี่ยวข้องโดยบูรณาการกับงาน อาชีวะอนามัยและความปลอดภัย 3. สุ่มประเมินการปฏิบัติตามแนว ทางการใช้วัสดุอันตรายของ หน่วยงาน 1. บัญชีวัสดุ อันตรายที่เป็น ปัจจุบัน ครอบคลุม หน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง 2. บุคลากร ระดับ ปฏิบัติการ ของหน่วยงาน สามารถ ปฏิบัติตาม แนวทางได้ อย่างถูกต้อง ตุลาคม - ธันวาคม คณะกรรมการ อาชีวะอนามัย มีการจัดท าแผนปฏิบัติการใน เรื่องสารเคมีวัสดุ ของเสีย อันตราย ที่มีใน โรงพยาบาล ดังนี้
1.การก าหนดการใช้สารเคมี วัสดุ ของเสีย อันตราย ของแต่ละพื้นที่ ประเภท 2.การจัดซื้อและการตรวจรับ สารเคมี วัสดุ ของเสีย อันตราย เข้ามาในโรงพยาบาล 3.การเก็บรักษาสารเคมี วัสดุ ของเสีย อันตราย 4.การบันข้อมูลการใช้สารเคมี วัสดุ ของเสีย อันตราย 5.การใช้อุปกรณ์การป้องกัน อันตรายจากสารเคมี วัสดุ ของ เสียอันตราย 6.การก าหนดคู่มือแนวทางปฐม พยาบาลเบื้องต้นสารเคมี วัสดุ ของเสียอันตราย แนวทางปฏิบัติ เมื่อเกิดอุบัติเหตุ โดยมีการ ก าหนดไว้บริเวณทุกจุดที่ใช้ สารเคมี 7.การก าหนดเคลื่อนย้าย และ การก าจัดสารเคมีวัสดุ ของเสีย อันตราย 8.การอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับ การใช้สารเคมี ทั้งหัวหน้างาน และผู้ปฏิบัติ 7.3 ความปลอดภัยจากอัคคีภัย ควรส ารวจ พื้นที่เสี่ยงต่ออัคคีภัย : ห้องเครื่องก าเนิด ไฟฟ้าส ารอง พื้นที่เก็บวัสดุที่ไวไฟ รวมทั้ง การมีถังดับเพลิงจ านวนไม่เพียงพอ เส้นทา ง 1. การจัดอบรมอัคคีภัยให้ บุคลากรทุกระดับ - ซ้อมแผนอัคคีภัย และแผนย่อย หน่วยงาน ร้อยละเจ้า หน้าทีเข้าร่วม ฝึกอบรมการ ดับเพลิงขั้นต้น 100% ทุก 1 ปี แผนการอพยพ เคลื่อนย้าย ผู้ป่วยปลอดภัย คกก.ENV
เดินภายในอาคารไม่มีสัญลักษณ์ และ เส้นทางอพยพหนีไฟสู่จุดรวมพลที่ก าหนด ไว้ น ามาทบทวน จัดเตรียมความพร้อม เครื่องมือ อุปกรณ์ แผนรับอัคคีภัย มีการ ซักซ้อม และซ้อมแผนให้มั่นใจในความ พร้อมทุกสถานการณ์ - การดูแลและบ ารุงรักษาอาคาร สถานที่ -ตรวจสอบความพร้อม ใช้ของระบบและเครี่องมือ ในการป้องกันอัคคีภัย และการ ฝึกซ้อมอพยพ หนีไฟ บุคลากรใน รพ.สามารถ ปฏิบัติตาม แนวทางการ ซ้อมแผน อัคคีภัยได้ ถูกต้อง ร้อยละความ พร้อมใช้ของ ระบบ เครื่องมือ ป้องกัน อัคคีภัย 1 ครั้ง/ เดือน ทุก 1 เดือน ผลการตรวจสอบ เครื่องมือและ อุปกรณ์และ ด าเนินการแก้ไข ปรับปรุง คกก.ENV 1. มีการติดตามกากับการ ตรวจสอบอุปกรณ์แจ้งเตือนและ อุปกรณ์ดับเพลิงตามรอบการ ประชุมคณะกรรมการสิ่งแวดล้อม และความปลอดภัยทุกรอบเดือน 2. ดาเนินการปรับปรุงแก้ไขป้าย บอกทางหนีไฟให้เป็นไปตาม มาตรฐาน 1. ทะเบียน การตรวจสอบ อุปกรณ์แจ้ง เตือน และ อุปกรณ์ ดับเพลิงที่เป็น ปัจจุบันและ ทดสอบ ตลอด ปีงบประมา ณ ตลอด ปีงบประม าณ คณะกรรมการ สิ่งแวดล้อมและ ความปลอดภัย
3. จัดอบรมและฝึกซ้อมแผน ป้องกัน ระงับอัคคีภัยใน โรงพยาบาลร่วมกับหน่วยงาน ภายนอกที่เกี่ยวข้อง อุปกรณ์มี ความพร้อมใช้ จริง 2. บุคลากร ทุกหน่วยงาน ใน โรงพยาบาลมี ความรู้และ ทักษะในการ ระงับไฟไหม้ รวมถึงการ เคลื่อนย้าย ผู้ป่วยแล 7.4 เครื่องมือและระบบสาธารณูปโภค ควร น าอุบัติการณ์เครื่องมือทางการแพทย์ ขัดข้องระหว่าง การใช้งานมาทบทวน จัดระบบตรวจสอบความพร้อมใช้ บ ารุงรักษาเบื้องต้น การตรวจสอบ ทดสอบ และ ระบบบ ารุงรักษาเชิงป้องกันใน เครื่องมือที่หมดอายุการประกัน/การบันทึก ประวัติเครื่องมือ ให้ชัดเจน มีการก ากับ ติดตามอย่างสม่ าเสมอ รวมทั้งควรทบทวน ระบบการตรวจสอบ ทดสอบ บ ารุงรักษา ระบบ สาธารณูปโภคส าคัญ ให้ครอบคลุม ประเด็นความเสี่ยงและอุบัติการณ์ที่เคย เกิดขึ้น ได้แก่ ระบบไฟฟ้าส ารอง ระบบน้ า อุปโภคบริโภค ก๊าซทางการแพทย์ เพื่อ ป้องกันการหยุดชะงักของระบบที่ต้องการ ความต่อเนื่องของ การปฏิบัติการในระบบ จัดท าแผนการตรวจสอบ เครื่องมือแพทย์ เพื่อให้มีความ พร้อมในการใช้งานตลอดเวลา 1.จัดให้มีคณะกรรมการ เครื่องมือแพทย์ 2.จัดท าแผนการสอบ เทียบเครื่องมือแพทย์ตาม ระยะเวลาทีก าหนด 3.หน่วยงานมีการ ตรวจสอบความพร้อมใช้ ตามเวลาทีก าหนดและ บันทึกผลการตรวจสอบ 1.เครื่องมือ แพทย์มีความ พร้อมใช้และ ได้รับการสอบ เทียบตาม เวลาทีก าหนด ≥80% ทุก 3 เดือน ผลการตรวจสอบ ความพร้อมใช้ คกก. เครื่องมือทาง การแพทย์
ต่าง ๆ จัดท าแผนปฏิบัติการฉุกเฉิน เมื่อระบบสาธารณูปโภคไม่ สามารถใช้งานได้ เช่น เครื่อง ก าเนิดไฟฟ้า 1.จัดท าแผนรองรับภาวะฉุกเฉินที อาจเกิดขึ้นเมื่อเกิดเหตุไฟฟ้าดับ และฝึกซ้ อมแผนตามที่วางไว้ ร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 2.มีแผนการบ ารุงรักษาเครื่อง ก าเนิดไฟฟ้า 1.เครื่อง ก าเนิดไฟฟ้ามี ความพร้อมใช้ เมื่อเกิด เหตุการณ์ ไฟฟ้าดับ และ สามารท างาน ตามเวลา ทีก าหนด 1ครั้ง/ ปี 1ครั้ง/ ปี 1.เครื่องก าเนิดไฟฟ้า มีความพร้อมใช้ เมื่ อ เกิดเหตุการณ์ไฟฟ้า ดับ และสามารถ ท างานตามเวลา ทีก าหนด คกก.ENV กลุ่มงาน บริหาร แผนตรวจสอบผลน้ าเสียประจ า วันและน าข้อมูลมาวิเคราะห์ แนวโน้มเพื่อให้บ่อบ าบัดมี ความเสถียร 1.ทบทวนคู่มือระบบบ าบัดน้ าเสีย โรงพยาบาล 2.อบรมการดูแลระบบบ าบัดน้ า เสียแก่ผู้รับผิดชอบระบบบ าบัด น้ าเสีย 3.ก าหนดแผนการดูแบ ารุงรักษา ระบบ และการตรวจคุ ณภาพน าที่ ผ่ านการบ าบัด (ประจ าวัน) 4.ก าหนดแผนการตรวจ คุณภาพน้ าทิ้งที่ผ่ านการ บ าบัด จากหน่วยงาน ภายนอกตามกฎหมาย/ มาตรฐานของราชการ 5.ติดตามการด าเนินงาน น้ าทิ้งที่ผ่าน การบ าบัด ผ่านตาม มาตรฐานของ ราชการ ก าหนด ทุก 1 เดือน ทุก 1 เดือน ผลการตรวจสอบ คุณภาพน าทิ้งทีผ่าน การบ าบัดตาม มาตรฐานของ ราชการ ก าหนด และสามารถ แก้ไขปัญหาได้ คกก.ENV
ตามแผนอย่างต่อเนื่ อ ง และบันทึกผลการ ตรวจสอบเพื่อวิเคราะห์ แก้ไขปัญหาที่อาจท าให้ ระบบบ าบัดไม่มีประสิทธิภาพ 1. มีระบบปฐมนิเทศการใช้ เครื่องมือในผู้ปฏิบัติงานใหม่2. ทบทวนการใช้เครื่องมือ มี ความส าคัญต่อการช่วยชีวิต ปีละ 1ครั้ง โดยทีมเครื่องมือและ หน่วยงาน 3. มีระบบการส ารวจความพร้อม ใช้ของเครื่องมือโดย 3.1ตรวจ ความพร้อมทุกใช้เวรโดยพยาบาล หัวหน้าเวร3.2ส ารวจตามรายการ ตรวจสอบของเครื่องมือที่ก าหนด โดยพยาบาลที่รับผิดชอบ เครื่องมือชิ้นนั้นเดือนละ 1 ครั้ง 4. ตรวจสอบเครื่องมือโดยช่าง ภายในทุก 3เดือน และตรวจสอบ เครื่องมือและสอบเทียบเครื่องมือ โดยช่างภายนอกทุก 1 ปี อุบัติการณ์ ความไม่พร้อม ใช้ของ เครื่องมือ เมษายน - กันยายน ทีม EM 1. จัดตั้งคณะท างานดูแล เครื่องมือ ซึ่งประกอบด้วย ตัวแทนจากทุก หน่วยงาน มกราคม 2560 2. ทุกหน่วยงานส ารวจเครื่องมือ ทางการแพทย์ ในส านักงาน ตนเองภายใน มีนาคม
3.บันทึกข้อมูลใน โปรแกรม RMC เพื่อท าบัญชี ประวัติ เครื่องมือ และแยกประเภท เครื่องมือส าคัญและทั่วไป 4.จัดท าแผนสอบเทียบ(Calibration), แผนบ ารุงเชิง ป้องกัน(Preventive Maintenance) และจัดท าตาราง ตรวจสอบความพร้อมใช้ งานของเครื่อง(Maintenance) ตามความเหมาะสมของเครื่องมือ แต่ละประเภทตามมาตรฐานของ สปส. 5.ชี้แจงแนวปฏิบัติแก่ผู้ที่ ปฏิบัติงานทุกจุด 6.ติดตามการบันทึก/ประเมินผล ( 1 เดือน, 3 เดือน, 6 เดือน) 7. สรุปการด าเนินงานประจ าปี หมายเหตุการใช้โปรแกรม 1. หา data base ตามฟอร์ม สสจ.เลย 2.ก าหนด Time Line 3.ท าหนังสือเชิญ สปส. สอนการ ใช้โปรแกรมหน้างาน(จนท.ที่ เกี่ยวข้อง,IT, พัสดุ, ช่าง) 1. ตรวจสอบแหล่งน้ าสารองกรณี ฉุกเฉินหรือปัญหาภัยแล้ง เรียงลา ดับดังนี้ 1.1. น้ าจากการการประปาส่วน 1. ไม่มี อุบัติการณ์ การขาดแคลน น้าเพื่อการ มีนาคม - เมษายน มีนาคม - เมษายน คณะกรรมการ สิ่งแวดล้อมและ ความปลอดภัย
ภูมภาค กรณีที่มีระบบการผลิต น้าประปาของโรงพยาบาลชารุด และระหว่างการซ่อมแซมแก้ไข 1.2 น้ าจากสระน้าด้านหลัง โรงพยาบาลมี 1 แห่ง สามารถสา รองน้าได้ในฤดูแล้งประมาณ 1 เดือน 1.3 น้ าจากแหล่งน้ าผิวดิน อุปโภคบริโภค ใน โรงพยาบาล เกิน 24 ชั่วโมง 7.5 การพิทักษ์สิ่งแวดล้อม ควรวางระบบ ตรวจสอบ บ ารุงรักษาเครื่องกลในระบบ บ าบัดน้ําเสีย แก้ไขอุปสรรคต่อการเข้าถึง ระบบ สนับสนุนการติดตั้งบันได ราวจับ รอกในการยกเคลื่อนย้ายตะแกรงดัก ขยะ/ ปั๊มน้ํา เพื่อความปลอดภัยของผู้ดูแลระบบ มีระบบตรวจสอบคุณภาพน้ําประจ าวัน ประจ าสัปดาห์ และ น าผลการตรวจ วิเคราะห์คุณภาพน้ํามาปรับปรุง โดยเฉพาะ ค่า coliform bacteria ที่ยังพบว่าเกิน เกณฑ์ มาตรฐาน รวมทั้งควรปรับปรุงที่พัก ขยะติดเชื้อ แก้ไขประตูที่ช ารุดเสื่อมสภาพ จัดให้มีการล้างท าความ สะอาด ให้ สอดคล้องกับมาตรฐานสุขาภิบาล เป็นต้น 1.การเคลื่อนย้ายขยะทั่วไปใน ระบบปิด 2.การติดตามประเมินระบบ บ าบัดน้ าเสีย -อัตราการ เคลื่อนย้า ย เป็นระบบปิด ค่าน าทิ้ง ผ่านเกณฑ์ ≥80% ทุก 6 เดือน 96% คกก.ENV กลุ่มงาน บริหาร จัดท าโครงการสถานที่ท างานน่า อยู่สู่สุขภาพดี บูรณาการกับ กิจกรรม 5 ส. - ก าหนดจัดโซน/มุมสิ่งแวดล้อม เพื่อสร้างเสริมสุขภาพของแต่ละ หน่วยงาน - สุ่มประเมินการดาเนินตาม 1. ร้อยละ 80 หน่วยงานมี การดาเนิน กิจกรรมผ่าน เกณฑ์ มาตรฐาน 5 ส 2. ผู้รับบริการ มิถุนายน - สิงหาคม คณะกรรมการ สิ่งแวดล้อมและ ความปลอดภัย
แนวทางกิจกรรม 5 ส ของแต่ละ หน่วยงาน - สนับสนุนการเสริมแรงจูงใจแก่ บุคลากรในรูปแบบต่าง ๆ ที่ เหมาะสม และผู้ ให้บริการพึง พอใจสถานที่ บริการและ สถานที่ทางาน ไม่น้อยกว่า ร้อยละ80 1. จัดท าแผนเสนอผู้บริหาร ใน การดาเนินการตรวจสอบรอยรั่ว ระบบท่อรับน้าทิ้งผ่านระบบ 2. ประสานเทศบาลต าบลเชียง กลาง ขอรับการสนับสนุนรถน้า ในการล้างระบบท่อนาส่งน้าทิ้ง 3. จัดท าทะเบียนบันทึกการ ตรวจสอบคุณภาพน้าทิ้งผ่าน ระบบรายวัน/รายสัปดาห์ให้เป็น ปัจจุบัน ติดตามกากับโดยงาน สุขาภิบาลและป้องกันโรค 4. ประสานเครือข่ายงานอนามัย สิ่งแวดล้อมโรงพยาบาลชุมชน จังหวัดและกลุ่มงานอนามัย สิ่งแวดล้อม สสจ.น่านในการจัด ทาแผนส่งตัวอย่างน้า ทั้งน้าเพื่ อ การบริโภคและน้าทิ้งผ่านระบบ บ าบัด ตามมาตรฐานกระทรวง สาธารณสุข 1. อุบัติการณ์ ข้อขัดข้อง เกี่ยวกับระบบ บาบัดน้าเสีย ได้รับการ แก้ไขที่ เหมาะสม 2. มีการส่ง ตัวอย่างน้า ตามแผนและ มีผลการตรวจ วิเคราะห์ คุณภาพน้าทิ้ง ผ่านระบบ ตามเกณฑ์ มาตรฐาน ตลอด ปีงบประม าณ(แผนส่ง ตัวอย่างน้า เพื่อตรวจ วิเคราะห์ คุณภาพ ทุกรอบ 4 เดือน) ตลอด ปีงบประม าณ(แผนส่ง ตัวอย่างน้า เพื่อตรวจ วิเคราะห์ คุณภาพ ทุกรอบ 4 เดือน) คณะกรรมการ สิ่งแวดล้อมและ ความปลอดภัย 1. ประชุมและให้ความรู้ แนวทาง ปฏิบัติขยะติดเชื้อ และขยะ อันตรายโดยตั้งแต่การคัดแยก
การรวบรวม การขนส่ง การ ท าลาย ให้ปลอดภัยตาม มาตรฐาน 2. การจัดท าที่พักขยะอันตราย อุปกรณ์การจัดเก็บและรวบรวม โดยการแยกประเภท และวิธีการ ก าจัด โดยให้มีประสิทธิภาพ สูงสุด 3. การลดปริมาณขยะอันตราย ประเภทแก้ว โดยน ามาใช้ ประโยชน์ด้านอื่นๆ เช่น การท า อิฐประสาน เป็นต้น 8. II -4 ระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 8.1 ก าหนดแนวทางการเฝ้าระวังการติด เชื้อและออกแบบระบบป้องกันและควบคุม การติดเชื้อที่ ครอบคลุมตามบริบทส าคัญ ได้แก่ การเฝ้าระวังในกลุ่มผู้ป่วยติดเชื้อใน ชุมชน กลุ่มผู้ป่วยที่ท าหัตถการเสี่ยง กลุ่ม ผู้ป่วยที่ใส่อุปกรณ์และใส่สายสวนกลับบ้าน กลุ่มผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาที่ refer back มา จาก รพ.อื่น เป็น ต้น 1.ทบทวนและก าหนดนโนบาย การเฝ้าระวังการติดเชื้อและ ออกแบบระบบป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อกลุ่มผู้ป่วยที่ท า หัตถการเสี่ยง 2.ก าหนดนโนบายการเฝ้าระวัง การติดเชื้อและออกแบบระบบ ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ กลุ่มผู้ป่วยที่ใส่อุปกรณ์และใส่สาย สวนกลับบ้าน 3.ก าหนดนโนบายการเฝ้าระวัง การติดเชื้อและออกแบบระบบ ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ กลุ่มผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาที่ refer back มาจาก รพ.อื่น 1.อัตราการ เฝ้าระวังการ ติดเชื้อในกลุ่ม ผู้ป่วยที่ท า หัตถการเสี่ยง 2. อัตราการ เฝ้าระวังการ ติดเชื้อในกลุ่ม ผู้ป่วยที่ใส่ อุปกรณ์และ ใส่สายสวน กลับบ้าน 3. 1.อัตราการ เฝ้าระวังการ ติดเชื้อในกลุ่ม ผู้ป่วยติดเชื้อ ≥80% ทุก 1 เดือน คกก.IC
ดื้อยาที่ refer back มาจาก รพ.อื่น 8.2 ควรมีการก ากับติดตามการปฏิบัติตาม แนวทางที่ก าหนด โดยเฉพาะการปฏิบัติ ตามแนวทาง Standard Precaution, Isolation Precaution, การท าลายเชื้อท า ให้ปราศจากเชื้อ เพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา กิจกรรมที่ถูกละเมิดการปฏิบัติ แล้วน า โอกาสพัฒนาที่พบไปพัฒนาและส่งเสริมให้ มีการปฏิบัติตามแนวทางเพื่อป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่มี ประสิทธิภาพ 1.ทบทวนระบบการก ากับติดตาม การปฏิบัติตามแนวทางตาม แนวทาง Standard Precaution 2.ทบทวนระบบการก ากับติดตาม การปฏิบัติตามแนวทางตาม แนวทาง Isolation Precaution 3.ทบทวนระบบการก ากับติดตาม การปฏิบัติตามแนวทางตามแนว ทางการท าลายเชื้อท าให้ ปราศจากเชื้อ 4.ก ากับติดตามการปฏิบัติตาม นโยบายการป้องกันและควบคุม การติดเชื้อในโรงพยาบาลที่มี ประสิทธิภาพ อัตราการ ปฏิบัติตาม แนวทาง >80 ทุก 1 ปี คณะกรรมการ IC สื่อสารและสร้างความเข้าใจ มาตรการป้อง กันและควบคุม การติดเชื้อที่ออกแบบสู่การ ปฏิบัติ 1..มีแผนการสื่อสารให้กับ บุคลากรและผู้ป่วยอย่าง ต่อเนื่อง โดยผ่านทาง ระบบเทคโนโลยีและสารสนเทศ ของโรงพยาบาล,สื่อสารทาง กลุ่มไลน์โรงพยาบาล 1..จ านวนครั้ง การสื่อสาร 2.แผนงาน/ มาตรการที่ ปฏิบัติได้จริง (100%) ตลอดทั้ง ปี ตลอดทั้ง ปี มีแผนงานมาตรการ ป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อที ปฏิบัติได้จริง คณะกรรมการ IC ควบคุมก ากับการปฏิบัติ อย่างสม่ าเสมอ .อัตราการ ปฏิบัติตาม ทุก 1 เดือน ทุก 1 เดือน -มีแผนก ากับติดตาม สม่ าเสมอ คณะกรรมการ IC
1.มีแผนนิเทศ ก ากับและ ติดตามทุก 1 เดือน โดย ให้ICWN ติดตามใน แต่ละหน่วย โดยการสุ่ม ตรวจ เช่น การล้างมือถูก ขั้นตอน/การปฏิบัติ-กิจกรรมต่าง ๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ พร้อม ส่งรายงานแก่ ICN เพื่อ เก็บรวบรวมข้อมูลวางแผน ควบคุมการแพร่ระบาดของเชื้อ โรคในโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง 2.การสุ่มตรวจกิจกรรม ทางการพยาบาล เช่นการล้างมือ ขั้นตอนก่อนและหลังท าหัตถการ ต่าง ๆ,การสวมอุปกรณ์ป้องกัน อย่างถูกต้องและเหมาะสม,การ จัดการขยะติดเชื้อ ,การจัดการผ้า เปื้อน และการแบ่งโซนใน การดูแลผู้ป่วย รวมทั้ง การจัดการอาคารสถานที่ และสิ่งแวดล้อมรอบๆตัว ผู้ป่วย ตลอดจนถึงการส่ง ต่อเครือข่าย แนวทางที สร้างไว้ (100%) -โรงพยาบาลสามารถ ควบคุมการ แพร่กระจายเชื้อโรค ได้ดี 9. II-6 ระบบการจัดการด้านยา การเก็บรักษายา ควรมีการทบทวนและ ปรับปรุงคลังยาให้ได้มาตรฐาน พื้นที่ในการ เก็บรักษายา การควบคุมอุณหภูมิ ความชื้น ระบบส ารองไฟส าหรับเครื่องปรับอากาศ และตู้เย็นที่ เก็บรักษายาที่ต้องควบคุม 1.การทบทวนและปรับปรุงคลัง ยาให้ได้มาตรฐาน 2.ปรับปรุงคลังยาให้ได้มาตรฐาน พื้นที่ในการเก็บรักษายา การ ควบคุมอุณหภูมิ ความชื้น ระบบ มีระบบ ควบคุม อุณหภูมิและ ความชื้นของ การเก็บรักษา มีร ะ บ บ Alert Alarm ทุก 3 เดือน คกก PTC
อุณหภูมิรวมถึงระบบป้องกันและแจ้งเตือน เมื่อมีความผิดปกติให้ครอบคลุม เพื่อ เพียงพอต่อการรักษาคุณภาพยา ส ารองไฟส าหรัเครื่องปรับอากาศ และตู้เย็นที่ เก็บรักษายาที่ต้อง ควบคุมอุณหภูมิรวมถึงระบบ ป้องกันและแจ้งเตือนเมื่อมีความ ผิดปกติให้ครอบคลุม เพื่อ เพียงพอต่อการรักษาคุณภาพยา ยาอย่าง เหมาะสม มีการบันทึก อุณหภูมิและ ความชื้นทุก วัน 10. III-1 การเข้าถึงบริการ การเข้าถึงบริการ ควรมีการทบทวนเกณฑ์ ในการคัดกรอง (Screen) และคัดแยก (Triage) ผู้ป่วยให้เป็นไปตามมาตรฐาน รวมถึงควรมีการก ากับติดตาม ประเมิน ความเข้าใจและความถูกต้องของการ คัด แยก เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับรักษาพยาบาลได้ รวดเร็วตามวามรุนแรงของอาการภายใน ระยะเวลาที่เหมาะสม ตามเกณฑ์ที่ก าหนด นอกจากนี้ควรมีการค้นหาโอกาสพัฒนา แล้วน าโอกาสพัฒนาที่พบมาก าหนด แนวทาง ในการรายงานแพทย์ เกณฑ์ใน การรับและส่งต่อผู้ป่วยให้ชัดเจน 1.ทบทวนเวชระเบียนตาม Trigger ที่ก าหนด 2.พัฒนาคู่มือ เกณฑ์และแนว ทางการการรับ/ส่งต่อ/ปรึกษา ใน โรคที่ส าคัญ STROKE ACS SEPSIS HI TB COVID-19 DHF DM HT PRETERM LABOR จิตเวช การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย -อัตราการเกิด AE:1,000 วัน นอน -อุบัติการณ์ การทรุด ลงระหว่างส่ง ต่อ -อุบัติการณ์ การรับส่ง ต่อไม่ เหมาะสม ≤10 0ครั้ง 0ครั้ง ทุก 6เดือน ทุก 3เดือน ทุก 3เดือน รอข้อมูล คกก PCT 1. ทบทวนเกณฑ์การคัดแยก ผู้ป่วย 2. ปรับปรุงและพัฒนาเครื่องมือที่ ใช้ในการรวบรวมข้อมูลการคัด -ร้อยละของ พยาบาลที่คัด แยกผู้ป่วย ถูกต้อง ร้อยละ 80 ขึ้นไป ทุก 1 เดือน คกก PCT
แยกผู้ป่วย 3. ประเมินผลการคัดแยกผู้ป่วย เดือนละครั้ง 4. คืนข้อมูลผลการคัดแยกผู้ป่วย กับบุคลากรทุกคน และร่วมกันหา แนวทางปรับปรุงแก้ไข เดือนละ ครั้ง 5. น าผลการคัดแยกที่พบมา ปรับปรุงแนวทางการคัดแยก ผู้ป่วย -อัตราของ ผู้ป่วยเกิด อาการเปลี่ยน แผลขณะรอ รับบริการจาก การคัดกรอง ไม่ถูกต้อง -อัตราการ Over triage - อัตราการ Under triage 100 % ≤15% ≤10% ทุก 1 เดือน ทุก 1 เดือน ทุก 1 เดือน 11. III -4.2 การดูแลและบริการที่มีความเสี่ยงสูง การดูแลและบริการที่มีความเสี่ยงสูง ควรมี การทบทวนแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มี อาการ ทรุดลง unplan CPR การสื่อสารใน ทีม ให้มีความพร้อมครอบคลุมทุกจุดบริการ ผู้ป่วย รวมทั้งจัดหาอุปกรณ์ ยา เวชภัณฑ์ ที่เพียงพอ พร้อมใช้ในการช่วยคืนชีพผู้ป่วย รวมถึงการซ้อมแผนในการดูแล และ ปรับปรุงแผน ในการดูแลอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดความมั่นใจในความปลอดภัยใน การฟื้นคืนชีพที่ได้ตามมาตรฐาน 1.จัดทาแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ มีความเสี่ยงสูงและบริการ ครอบคลุม 2.จัด ท า Early warning signs โรคเสี่ยงสูง 3.จัดบริการผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง สูงในหอผู้ป่ว ย 4.น าแนวทางสู่การปฏิบัติ 5.จัดอบรมฟื้นฟูและเพิ่มความรู้ และการฝึกปฏิบัติการช่วยฟื้นคืน ชีพส าหรับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล ทุกหน่วยงาน 6.ซ้อมแผนการช่วยฟื้นคืนชีพแต่ ละหน่วยงาน ปีละ 1 ครั้ง และ ประเมินการซ้อมแผน -จัดเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพ -อัตราการใช้ แนวทางการ ดูแลผู้ป่วยที่มี ความเสี่ยงสูง -อัตราการ เสียชีวิตใน DHF -อัตราการตาย ผู้ป่วย Acute STEMI -อัตราตาย Sepsis -อัตราตาย Stroke -อุบัติการณ์ ผู้ป่วยทรุดลง ≥80% <10% <10% <10% <10% 0 ทุก 3เดือน ทุก 3เดือน ทุก 3เดือน ทุก 3เดือน ทุก 3เดือน ทุก 3เดือน คกก.PCT
กล่องยาฉุกเฉินที่จ าเป็นส าหรับ ช่วยฟื้นคืนชีพส าหรับหน่วยงานที่ ให้บริการผู้ป่วย un plan CPR -อุบัติการณ์ ความไม่พร้อม ใช้ของ เครื่องมือหรือ ทีมช่วยฟื้นคืน ชีพ-การซ้อมแผน CPR อย่าง น้อย 1 ครั้ง/ปี 0 100% ทุก 3เดือน 1 ปี 1. PCT Team ร่วมกันทบทวน และก าหนดโรคที่มีความเสี่ยงสูง 2. ทบทวนและจัดทา Clinical Tracer ในโรคที่มีความเสี่ยงสูง 3. ก าหนดการติดตามผลการ ด าเนินงานตาม KPI ของแต่ละ โรคเป็นวาระการติดตามในการ ประชุม PCT ทุกครั้ง 4. น าผลการทบทวนและผลการ ดาเนินงานมาปรับปรุงระบบการ ดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ทีม PCT มี การประชุม และติดตาม ผลการดาเนิน งานเป็นประ จาทุกเดือน เมษายน เป็นต้นไป ทีม PCT 12. III -6 การดูแลต่อเนื่อง 12.1 ควรมีการทบทวนกลุ่มผู้ป่วยที่จ าเป็น ในการติดตามการรักษาต่อเนื่อง ทบทวน การรวบรวม ข้อมูลอัตราการขาดนัดและ อัตราการติดตามการมาตรวจตามนัด วิเคราะห์สาเหตุและข้อจ ากัดที่ท าให้ผู้ป่วย ไม่มารักษาต่อเนื่อง น าข้อมูลที่ได้มา ปรับปรุงระบบการดูแลต่อเนื่อง ก าหนด 1.ทบทวนกลุ่มผู้ป่วยที่จ าเป็นใน การติดตามการรักษาต่อเนื่อง 2.ทบทวนข้อมูลอัตราการขาดนัด และอัตราการติดตามการมาตรวจ ตามนัด วิเคราะห์สาเหตุและ ข้อจ ากัดที่ท าให้ผู้ป่วย ไม่มารักษา ต่อเนื่องก าหนดแนวทางในการ -อัตราการมา ตามนัดใน คลินิกพิเศษ -อัตราการ ติดตามนัด >80% >80% ทุก 1 เดือน ทีม PCT/คลินก พิเศษ
แนวทางในการติดตามการมา ตรวจตามนัด และประสานส่งต่อข้อมูลให้กับทีมการดูแล ผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง ซึ่งควรด าเนินการให้ ครอบคลุม กลุ่มโรคเรื้อรังตามที่ โรงพยาบาลก าหนด ติดตามการมา ตรวจตามนัด และ ประสานส่งต่อข้อมูลให้กับทีมการ ดูแลผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง ซึ่งควร ด าเนินการให้ครอบคลุม กลุ่มโรค เรื้อรัง 12.2 ทีมควรมีการทบทวนความเหมาะสม และประสิทธิภาพในการส่งต่อผู้ป่วยโดย พิจารณาให้ ครอบคลุมเกี่ยวกับเกณฑ์การ ส่งต่อ ความเร่งด่วนและความทันเวลาใน การส่งต่อ รวมถึงความปลอดภัยของ ผู้ป่วย ที่ส่งต่อ แล้วน าโอกาสพัฒนาที่พบมา ปรับปรุงกระบวนการส่งต่อทั้งก่อน ระหว่าง และหลังการส่งต่อให้ มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น 1. ทบทวนความเหมาะสมและ ประสิทธิภาพในการส่งต่อผู้ป่วย ครอบคลุมเกี่ยวกับเกณฑ์การส่ง ต่อ ความเร่งด่วนและความ ทันเวลาในการส่งต่อ รวมถึงความ ปลอดภัยของ ผู้ป่วย 2.ปรับปรุงกระบวนการส่งต่อทั้ง ก่อน ระหว่างและหลังการส่งต่อ 3. ทบทวนเคสส่งต่อภายใน 24 ชม.ในปี 2565 เพื่อหาประเด็น ส าคัญที่ควรพัฒนา 1. อัตราการ รีเฟอปลอดภัย >80% ทุก 1 เดือน ทีม PCT 1. ทบทวนระบบการส่งต่อข้อมูล และรับข้อมูลย้อนกลับของผู้ป่วย ที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่ บ้านในโรงพยาบาลและรพ.สต. เครือข่ายว่าจะปรับปรุงรูปแบบ และช่องทางการสื่อสารให้มี ประสิทธิภาพดีขึ้นได้อย่างไร โดย พิจารณาเทคโนโลยีการสื่อสารที่ ทันสมัย การรักษาความลับ รวมทั้งโอกาสทาความเข้าใจและ ติดตามผล 2. น าข้อมูลที่ได้จากการทบทวน วิเคราะห์ระบบ(จากข้อ 1) มาจัด มีฐานข้อมูล การดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่องที่บ้าน ที่เป็นปัจจุบัน ทันสมัย และ สามารถนามา ใช้ประโยชน์ ในการดูแล ผู้ป่วยได้ มีนาคม ทีม COC
ทาฐานข้อมูลโดยสร้างโปรแกรม ฐานข้อมูลการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง ที่บ้าน เชื่อมโยงทั้งกลุ่มผู้ป่วย palliative care, long term care และผู้พิการ โดยใช้ โปรแกรม micro soft access และ application google docs 3. อบรมการใช้โปรแกรม ฐานข้อมูลเพื่อนาลงสู่การปฏิบัติ 4. ติดตามทบทวนการใช้ โปรแกรมฐานข้อมูล เพื่อนาไปสู่ การปรับปรุงระบบให้เป็นปัจจุบัน ลดความซ้ าซ้อนและนาไปใช้ ประโยชน์ได้จริงทุกเดือน ประเด็นที่ให้มีการทบทวนและส่งข้อมูลเพิ่มเติมก่อนเสนอคณะกรรมการรับรอง ขอให้โรงพยาบาลพัฒนา/ปรับปรุง โดยส่งรายงานให้กับ สรพ.ก่อนน าเสนอคณะกรรมการรับรอง ภายใน 6 เดือน ดังนี้ 1. II-1.1 ข.คุณภาพการดูแลผู้ป่วย .คุณภาพการดูแลผู้ป่วย ขอให้ทีมการดูแล ผู้ป่วยและคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง รวมถึง หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้มีการ ทบทวนเวชระเบียน/ทบทวนอุบัติการณ์ใน กลุ่มผู้ป่วยทรุดลงขณะรับไว้รักษา ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยเสียชีวิตที่หอผู้ป่วยและ ER, กลุ่ม Unplan Intubation และ ผู้ป่วยที่ Refer out หลัง admit ภายใน 24 ชั่วโมง ย้อนหลัง 1 ปี เพื่อค้นหาปัญหาที่เกิดขึ้น เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event) สาเหตุของปัญหา เชื่อมโยงกับกลุ่มโรค/ กระบวนการดูแลผู้ป่วย และน ามาก าหนด 1.ทบทวนเวชระเบียน/ทบทวน อุบัติการณ์ในกลุ่มผู้ป่วยทรุดลง ขณะรับไว้รักษาได้แก่ กลุ่มผู้ป่วย เสียชีวิตที่หอผู้ป่วยและ ER, กลุ่ม Unplan Intubation และ ผู้ป่วย ที่ Refer out หลัง admit ภายใน 24 ชั่วโมงย้อนหลัง 1 ปี 2.ค้นหาปัญหาที่เกิดขึ้น เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event) สาเหตุของ ปัญหา เชื่อมโยงกับกลุ่มโรค/ กระบวนการดูแลผู้ป่วย -อัตราการ ทบทวนและ ได้น ามาปรับ ระบบและ กระบวนการ -อุบัติการณ์ ผู้ป่วย unplan CPR -จ านวน CPG ที่ครอบคลุม ตามกลุ่มโรค -ผู้ป่วย Fast ≥80% 0 ทุก 1 เดือน ตค.65-กย. 66 ทีม PCT/ทีม RM
แนวทางในการปรับปรุง เชิงระบบให้ชัดเจนให้เกิดความปลอดภัยต่อ ผู้ป่วย โดยด าเนินการทบทวนเพื่อ 1.1 ก าหนดเกณฑ์/แนวทางในการ admit/refer ที่สอดคล้องกับความเสี่ยงที่ ได้จากการทบทวน 1.2 เกณฑ์ในการรายงานแพทย์ 1.3 เกณฑ์ที่แพทย์ต้องมาดูแลผู้ป่วยด้วย ตนเอง 1.4 ก าหนดตัวชี้วัดส าคัญวิธีการที่ใช้ในการ ติดตามกระบวนการปรับปรุงที่เกิดขึ้น 3.ก าหนดเกณฑ์/แนวทางในการ admit/refer ที่สอดคล้องกับ ความเสี่ยงที่ได้จากการทบทวน 4. ก าหนดเกณฑ์ในการรายงาน แพทย์ 5.ก าหนดเกณฑ์ที่แพทย์ต้องมา ดูแลผู้ป่วยด้วยตนเอง 6.ก าหนดตัวชี้วัดส าคัญวิธีการที่ ใช้ในการติดตามกระบวนการ ปรับปรุงที่เกิดขึ้น track ได้รับ การส่งต่อตาม เวลาที่ก าหนด 2. II -4 ระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ จาก การตามรอยพบว่ามีผ้าเปื้อนติดเชื้อไม่ได้ถูก ซักท าความ สะอาดทันทีแต่ถูกรวบรวมนาน มากกว่า 24 ชั่วโมงซึ่งท าให้เสี่ยงต่อการติด เชื้อและแพร่กระจายเชื้อ คณะกรรมการ IC ควรทบทวนระบบการซักผ้าเปื้อนติดเชื้อให้ เป็นไปตามมาตรฐาน 1.ทบทวนนโยบายเรื่องการ จัดการผ้าเปื้อน และก ากับ ติดตามการปฏิบัติของหน่วย ซักฟอก อัตราการ ปฏิบัติตาม แนวทาง 100 % ทุก 1 เดือน คกก.IC 3. II -7.1 บริการรังสีวิทยาและภาพทางการแพทย์ บริการรังสีวิทยาและภาพทางการแพทย์ ขอให้ด าเนินการจดแจ้งครอบครองและใช้ เครื่องก าเนิด รังสีต่อกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ให้ ถูกต้องตามกฎหมายก าหนดไว้อย่างเร่งด่วน 1.ด าเนินการจดแจ้งครอบครอง และใช้เครื่องก าเนิด รังสีต่อ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ 2.ด าเนินการจัดซื้อเครื่องวัดรังสี จากกรมวิทยาศาสตร์ นนทบุรี 1. มีเอกสาร จดแจ้ง ครอบครอง ครบถ้วน 2. อัตรา เจ้าหน้าที่รังสี ได้รับการ ตรวจสอบรังสี 100 % 100 % ทุก 1ปี ทุก 1ปี กลุ่มงานบริหาร คกก.EM 1. ให้บุคลากรที่ปฏิบัติงานรังสีมี 1. ส่งเครื่องวัด เริ่มใช้ กลุ่มงานบริหาร
เครื่องวัดปริมาณรังสีทุกคน - ได้ดาเนินการขอใช้ตัววัดรังสีไป ยังสานักงานรังสีและเครื่องมือ แพทย์ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ให้แก่เจ้าหน้าที่ทุกคนที่มา ปฏิบัติงานที่งานรังสี และนามาใช้ ทุกครั้งที่ปฏิบัติงาน 2. วางระบบการกากับติดตาม การปฏิบัติหน้าของบุคลากรที่มา ช่วยให้เป็นไปตามมาตรฐาน โดย ให้มีการตรวจสอบภาพถ่าย ย้อนหลังโดยเจ้าพนักงานรังสี การแพทย์ หากพบข้อผิดพลาด จะแจ้งให้ทราบและให้ความรู้เพื่อ แก้ไขในการปฏิบัติครั้งต่อไปทันที 3. จัดอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่อง การเอ็กซเรย์ผู้ป่วย ให้แก่ บุคลากรที่มาช่วยปฏิบัติหน้าที่ทุก คน เป็นประจาทุกปี ปริมาณรังสีไป ตรวจสอบ ปริมาณรังสีที่ ศูนย์ วิทยาศาสตร์ การแพทย์ ทุก 3 เดือน 2. ผลตรวจ ปริมาณรังสี ต้องไม่เกิน มาตรฐานที่กา หนด 3. เจ้าหน้าที่ ที่มาช่วย ปฏิบัติหน้าที่ ทุกคนได้รับ การอบรมเป็น ประจาทุปี 4. มีการ ติดตามการ ปฏิบัติหน้าที่ ของบุคลากร ที่มาช่วยอย่าง ต่อเนื่อง เครื่องวัด รังสีเมื่อ มีนาคม 2566 คกก.EM 4. Clinical Quality Summary ขอให้ทบทวน Clinical Quality Summary ในกลุ่มโรคส าคัญของ รพ. ใน ประเด็นต่อไปนี้ 4.1.ทบทวนเป้าหมายการดูแลรักษาโดย พิจารณามิติคุณภาพต่าง ๆ -ก าหนดทิศทางการพัฒนาการ ดูแลผู้ป่วยของโรงพยาบาล หา โอกาสพัฒนากลุ่ม -จ านวนครั้งที่ มีการทบทวน ร่วมกับสห 100 % ทุก 1 ปี คกก.PCT
4.2.ทบทวนการระบุความเสี่ยงส าคัญและ มาตรการป้องกันให้ครอบคลุมในบริบทของ รพ. -ประสานความร่วมมือสหวิชาชีพ และก าหนดบทบาทการดูแล ผู้ป่วยในแต่ละหน่วยงาน -สนับสนุนให้มีการวางแผน ร่วมกันระหว่างสหสาขาวิชาชีพ ทั้งแพทย์ เภสัชกร โภชนาการ นักกายภาพบ าบัด และพยาบาล เพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน -สร้างบรรยากาศการเรียนรู้ ร่วมกันระหว่างสหสาขาวิชาชีพ ในแต่ละหน่วยงาน -สนับสนุนให้ผู้ป่วยและญาติมี ส่วนร่วมในการรักษาพยาบาล จากการได้รับทราบข้อมูลแนว ทางการดูแลรักษา -ค้นหาความเสี่ยงทางคลินิก จาก กิจกรรมทบทวนเพื่อประชุม หา แนวทางแก้ไข ป้องกัน -ประชุมร่วมกันเพื่อทบทวนกลุ่ม โรคเสี่ยงสูงและกลุ่มโรคส าคัญ และกิจกรรมการดูแลเพื่อลด ความซ้ าซ้อน โดยเน้น ประสิทธิภาพ -ทบทวนเวชระเบียนในกลุ่มโรค ส าคัญ และอุบัติการณ์เสี่ยงสูง และน ามาท า CPG ,CQI ในการ ดูแลผู้ป่วย -ปรับปรุง CPG เฉพาะกลุ่มโรค เมื่อมีการทบทวนหรือมีการ สาขาวิชาชีพ