PART III SAR 2022 ACCREDITATION HA FAORAI HOSPITAL ศูนย์คุย์ณคุภาพ โรงพยาบาลเฝ้าไร่
28 สารบัญ บั III-1 การเข้า ข้ ถึงและเข้า ข้ รับรับริกริาร Description Page III-2 การประเมินมิผู้ป่ผู้ ว ป่ ย III-3 การวางแผน 01 03 07 III-4 การดูแดูลผู้ป่ผู้ ว ป่ ย 10 III-5 การให้ข้ ห้ อ ข้ มูลและเสริมริพลังแก่ผู้ป่ผู้ ว ป่ ย/ ครอบครัวรั 26 III-6 การดูแดูลต่อเนื่อนื่ง
1 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ตอนที่ III กระบวนการดูแลผู้ป่วย ส่วนบนของฟอร์ม III-1 การเข้าถึงและเข้ารับบริการ i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: การเข้าถึง ความครอบคลุม ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้ำหมำย ปีงบประมำณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณ์การคัดแยกที่ห้องฉุกเฉิน คลาดเคลื่อน*(Under triage หรือ Over triage) ทั้งหมด/ระดับ E ขึ้นไป (0/0) NA NA NA 1 3 0 อุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด ทั้งหมด /ระดับ E ขึ้นไป (0/0) NA 227/0 47 /0 34 /0 123 /0 35/0 อัตราผู้ป่วย ACS มีระยะ Door to EKG time ภายใน 10 นาที 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% อัตราการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยSTEMI ภายใน 120นาที นับแต่มีอาการ ≥ 50 % 75 41.67 25.71 36.84 52.94 NA อัตรผูป่วยstroke มาถึงโรงพยาบาล ภายใน 3ชม.ตั้งแต่ เริ่มมีอาการ (On set to door < 3ชม.) ≥ 50 % 50 22.5 36.72 52.63 75 NA อัตราผู้ป่วย STROKE Fast Tract ได้ส่ง ต่อทันเวลา ภายใน 30 นาที 80 % ผู้ป่วยฉุกเฉิน(Emergency) เข้ารับการ รักษาโดย ระบบEMS ≥ 50 % 11.8 8.91 32.65 40.11 35.33 NA อัตราผู้ป่วย ฉุกเฉินที่ใช้เวลาในการตรวจ รักษานาน เกิน 4 ชั่วโมง ≤10 12.11 7.16 11.67 8.78 3.02 NA อัตราการคัดกรองผู้ป่วย ACS ที่แผนก OPD ได้ถูกต้อง 100%
2 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้ำหมำย ปีงบประมำณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตรการคัดกรองผู้ป่วย STROKE ที่แผนก OPD ได้ถูกต้อง 100% อัตราการคัดกรองผู้ป่วย COVID-19 ถูกต้อง 100% ร้อยละของการคัดแยก undertriage ที่ ER* 80% ร้อยละของการคัดแยก overtriage ที่ ER* 80% ii บริบท • โรงพยาบาลเฝ้าไร่เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียง ตั้งอยู่ห่างจากโรงพยาบาลแม่ข่าย (โรงพยาบาลหนองคาย) ประมาณ 73.7 กิโลเมตร ประกอบด้วย 5 ต าบล 73 หมู่บ้าน มีกู้ชีพ(FR)ครบ 5ต าบล และสามารถปฏิบัติงานได้ระบบงานบริการผู้ป่วยนอกแบ่งจุดบริการ ดังนี้ แผนกผู้ป่วยนอก ให้บริการตรวจโรคทั่วไป อยู่ติดกับห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน ห้องจ่ายยา และเอ๊กซ์เรย์ บริการคลินิกพิเศษ แยกออกมาอีกอาคาร ซึ่งประกอบด้วย COPD ASTHMA THYROID ANC จิตเวชและยาเสพติด DM HT TB ไม่มีแพทย์เฉพาะทาง กลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหำในกำรเข้ำถึง: กลุ่มผู้ป่ วยอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน ที่จ ำเป็นต้องเข้ำถึงบริกำรที่รวดเร็ว เช่น Head Injury MI STROKE SEPSIS iii กระบวนการ ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการเข้าถึงและเข้ารบับริการ STEMI/STROKE การใช้ระบบ EMS มีระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินครอบคลุมพื้นที่ จัดระบบ FAST TRACK ในกำรส่งต่อ ระบบ Telamedicine ขณะส่งต่อ
3 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการเข้าถึงและเข้ารบับริการ SEPSIS 1. เพื่อให้ผู้รับได้รับ ANTIBIOTIC ภายใน 1 ชั่วโมง 1.1 การคัดกรองประเมินอาการโดยพยาบาลวิชาชีพ ณ.จุด แรกรับ 1.2 ใช้เกณฑ์ SOS ในการประเมินแรกรับ และ ประเมินซ ้าโดยพยาบาล ER 1.3 มี CPG ในการดูแลผู้ป่วย SEPSIS 1.4 มีระบบ Consultแพทย์โรงพยาบาลแม่ข่าย 1.5 มีเกณฑ์ในการตามแพทย์นอกเวลาให้มาทันทีกรณีเร่งด่วน ฉุกเฉิน โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ 1. COVID -19 1. ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ 1.1 มีการคัดกรองอุณหภูมิ และประเมินความเสี่ยง 1.2 แยกจุดตรวจกลุ่มโรคระบบทางเดินหายใจออกจากจุด ตรวจ OPD ทั่วไปและ จัดเป็นระบบ ONE STOP SERVICE 1.3 มีการปรับเกณฑ์การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงปรับตามกรม ควบคุมโรคอย่างสม ่าเสมอ 1.4 จ ากัดทาง เข้า-ออก อาคารเพื่อให้ได้รับการคัดกรอง DF 1. ปรับปรุง CPG 2. ผู้ป่วย Admit ต้องได้รับ IV ก่อนเข้าตึกทุกราย 3. พัฒนาระบบการรายงานจากชุมชน HEAD INJURY 1. ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ครอบคลุม และ รวดเร็ว 2. มี CPG การประเมินระดับความรุนแรง 3. เน้นการให้ค าแนะน าสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงในกลุ่ม D/C กลับบ้าน สุขภาพจิต และจิตเวช 1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามความเร่งด่วน 1.1 มีแนวทางการคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มจิตเวช ในกลุ่มฉุกเฉินและ กลุ่มทั่วไป 1.2 มีภาคีเครือข่าย ต ารวจ อปท.ช่วยเฝ้าระวัง คัดกรอง น าส่ง ตามความเร่งด่วน สีเขียว สีเหลือง สีแดง
4 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการเข้าถึงและเข้ารบับริการ COPD/Asthma 1. เพื่อป้องกันการเกิด Exacerbation การคัดกรองผู้ป่วยเสี่ยง COPD ใช้CPG และมีการก ากับควบคุม พัฒนาศักยภาพ การใช้ Spirometre ระบบติดตามนัด (1) กำรตอบสนองปัญหำและควำมต้องกำรบริกำรสุขภำพของชุมชน: ผู้ป่วยได้รับการรักษาทันท่วงทีโดยอาศัยระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ทั้งส่วนของชุมชน เช่น FR หรือศูนย์สั่งการ คือ 1669 มีระบบการจัดเวรพนักงานขับรถ และจัดอัตราก าลังเพื่อรองรับการออก EMS ตลอด 24 ชม. มีระบบการซ้อมแผนในการรับอุบัติเหตุหมู่ และระบบการประสานเพื่อขอความช่วยเหลือจาก โรงพยาบาลข้างเคียง ในช่วงที่มีการระบาดของ COVID -19 มีระบบการส่งยาให้ที่บ้าน รับยาที่ รพ.สต.ใกล้บ้าน ในกลุ่ม ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ควบคุม อาการได้ จัดระบบการคัดกรองและแยกจุดตรวจโรคระบบทางเดินหายใจแยกจาก OPD ในช่วงสถานการณ์ COVID (2) กำรประสำนงำนกับหน่วยงำนที่ส่งผู้ป่วยมำ: ได้มีระบบประสานงานผ่านศูนย์สั่งกลาง จากรพ.หนองคาย มายังโรงพยาบาลเฝ้าไร่ และมีการ ประสานไปยังส่วน ของชุมชน สื่อสารกับเจ้าหน้าที่ต ารวจที่จะน าผู้บาดเจ็บส่ง มีการประสานงานผ่านทางโทรศัพท์ เช่นต้องการ ความช่วยเหลือให้รถ โรงพยาบาลออกรับ หรือ โรงพยาบาลต้องการความช่วยเหลือเมื่อมีเหตุคุกคาม การ REFER ไปโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า มีการสื่อสารแนวทางปฏิบัติ การเตรียมผู้ป่วยก่อนการ Refer ในกลุ่มเฉพาะ เช่น จิตเวช ระบบ TELEMEDICINE ระหว่างการส่งต่อกลุ่มฉุกเฉิน
5 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ (3) กำรคัดแยก (triage) กำรดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินหรือเร่งด่วนอย่ำงเหมำะสม*: มีระบบการคัดแยกผู้ป่วยตามความรุนแรง โดยใช้Modify National Triage Algorithm แบ่งผู้ป่วย ออกเป็น 5 สี-ระบบ Modify National Triage Algorithm แบ่งผู้ป่วยเป็น สีแดง สีชมพู สีเหลือง สี เขียว และสีขาว โดยการแบ่งผู้ป่วย ขึ้นกับความรุนแรง มีผลต่อระยะเวลาในการตรวจรักษา มีการซ้อมแผนรับอุบัติเหตุหมู่ และมีการ TRIAGE แรกรับ ณ.จุดเกิดเหตุ จัดล าดับเพื่อส่งผู้บาดเจ็บ เข้ารับการรักษา จัดให้มีระบบการ TRIAGE ที่จุดแรกรับอยู่ด้านหน้า OPD/ER โดยพยาบาลวิชาชีพ เวลา 8.00-16.00 น. จัดหาอุปกรณ์ที่ จ าเป็นในการคัดกรอง ได้แก่ เครื่องวัด BP และ O2 Sat มีระบบการ TRIAGE ซ้ า ที่ห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน น าเกณฑ์ ESI TRIAGE มาใช้ร่วมกันระหว่าง ER และ OPD ทบทวนผลการ TRIAGE ร่วมกันระหว่าง ทีม ER OPD ทุกครั้งที่มีการทบทวนเคส เพิ่มการคัดกรองอุณหภูมิ และการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในช่วงที่เริ่มมีสถานการณ์ระบาด COVID -19 (4) กำรดูแลเบื้องต้นและส่งต่อ ส ำหรับผู้ป่วยที่ไม่สำมำรถให้กำรรักษำได้: การดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้การรักษาได้นั้น โรงพยาบาลเฝ้าไร่จะปฏิบัติตามมาตรฐาน โดยยึดตาม ความรู้ ความสามารถ และอุปกรณ์ที่มีอย่างเต็มที่ ในการส่งต่อผู้ป่วยโรงพยาบาลเฝ้าไร่ จะส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีความสามรถมากกว่า เช่น โรงพยาบาลโพน พิสัย โรงพยาบาลหนองคาย โรงพยาบาลศูนย์อุดร โรงพยาบาลศูนย์มะเร็งอุดรธานี โรงพยาบาลจิตเวชเลย เป็นต้น โดยการส่งต่อผู้ป่วยจะประสานงาน ผ่านทางศูนย์รีเฟอร์จังหวัด หนองคาย ในกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มฉุกเฉิน MI STROKE มีระบบการ CONSULT ก่อนการส่งต่อ ระบบ line/ TELEMEDICINE ให้การดูแลและะ ปรึกษาระหว่างการส่งต่อ และระบบ FAST TRACK (5) กำรรับผู้ป่วยเข้ำในหน่วยบริกำรวิกฤติหรือหน่วยบริกำรพิเศษ: โรงพยาบาลเฝ้าไร่ ไม่มีหน่วยบริการวิกฤต (6,7) กำรให้ข้อมูลและกำรขอ informed consent:
6 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ การให้ข้อมูลกับผู้ป่วย และญาติ จะท าโดยแพทย์เจ้าของไข้ หรือแพทย์ที่รับผิดชอบในเวลานั้นๆ โดย จะมีการให้ข้อมูลและขออนุญาตทุกครั้ง และมีแบบยินยอมให้ผู้ป่วย/ญาติลงนาม ที่จะท าหัตถการที่มี ความเสี่ยงสูง เช่น CPR, on ETT, ICD insertion, thoracocentesis และ abdominal paracentasis ก่อนที่จะเริ่มท หัตถการนั้นๆ และแจ้งให้ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ก่อน ตัดสินใจการรักษา เป็นต้น จะมีการให้ข้อมูลและเซ็นต์แบบฟอร์มยินยอมทุกครั้ง ในผู้ป่วยก่อนการ นอนโรงพยาบาล เพิ่มเรื่องการให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติเป็นพิเศษในช่วงที่มีสถานการณ์ระบาด COVID-19 เพื่อให้ ผู้รับบริการสามารถคัดกรอง ความเสี่ยงด้วยตนเอง การท าป้าย Alert ที่จุดคัดกรองและ ประชาสัมพันธ์ผ่านเสียงตามสายเป็นระยะ การให้ข้อมูลเรื่องการ ป้องกัน สวมหน้ากากอนามัย การ รักษาระยะห่าง การล้างมือ การจ ากัดการเข้าเยี่ยมในกลุ่มผู้ป่วยใน การเยี่ยมผ่าน LINE และโทรศัพท์ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการพิทักษ์สิทธิ์ และผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจในการรักษา มีการ จัดระบบการให้ข้อมูล ครอบคลุมทุกหน่วยงาน โดยมีการก าหนดและสื่อสาร ค าแนะน าแก่ผู้ป่วยและ ญาติเกี่ยวกับการเจ็บป่วย การวินิจฉัยโรค แนวทางการรักษา ให้โอกาสผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วม ในการตัดสินใจ ในขั้นตอนการเปิด Visit มีการตรวจสอบสิทธิ์ทุกราย กรณีผู้ป่วยที่ต้องช าระเงิน จะมีระบบการให้ ข้อมูลเบื้องต้นประกอบการตัดสินใจ กลุ่มผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาจะได้รับทราบข้อมูล ข้อดี ข้อเสีย ผลกระทบ และลงนามเซ็นต์ยินยอม หากจะปฏิเสธการรักษา กลุ่ม PALLIATIVE ที่ปฏิเสธการ CPR จะได้รับทราบข้อมูล และการให้ค าปรึกษา Family counselling โดยทีม Palliative และมีการลงนามยินยอม (8) กำรบ่งชี้ผู้ป่วยอย่ำงถูกต้อง:
7 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ จัดท าแนวทางปฎิบัติเพื่อป้องกันการบริการผิดคน โดยมีการก าหนดข้อบ่งชี้อย่างน้อย 2 ข้อ ใน การ Identify ถ่ายภาพลงในระบบ HOSxP ในกลุ่มผู้รับบริการทั่วไป พัฒนาให้มีระบบแจ้งเตือนในกลุ่มผู้ป่วยชื่อ–สกุลซ้ า ในระบบ HOSxP ผู้ป่วย ADMIT ทุกราย ต้องได้รับการผูกป้ายข้อมือ ตลอดเวลาที่นอนโรงพยาบาล iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ มีการทบทวนแนวทางการปฏิบัติ (CPG) ของผู้ป่วยกลุ่ม Stroke, ACS และอื่นๆ ในทุกๆปี เพื่อเป็นแนวทาง ส าหรับ เจ้าหน้าที่ ที่ปฏิบัติงาน - มีการทบทวนการปฏิบัติงานทุกครั้ง หากมีผู้ป่วยไม่ได้รับการเข้าถึงการรักษา ตามแนวปฏิบัติโดยมีการหาทางออก ร่วมกับระหว่าง เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล และเจ้าหน้าที่ของชุมชน v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 63. การเข้าถึงบริการที่ จ าเป็นและบริการเร่งด่วน 3 I 1. การเข้าถึง และได้รับบริการในผู้ป่วยกลุ่ม Fast track ได้รับการรักษาภายในเวลาที่ ก าหนด 2. เพิ่มศักยภาพของระบบบริการสุขภาพใน ชุมชน ให้มีความรู้ ความสามารถมากขึ้น 3. อบรมความรู้ทางวิชาการ แก่หน่วยบริการ ชุมชน ได้แก่ อสค. และ อสม. 64. กระบวนการรับผู้ป่วย การให้ข้อมูล และ informed consent 3 I 1. เพิ่มความครอบคลุมในการให้ข้อมูลให้ ครบถ้วน และถูกต้อง 2. เพิ่มการท า inform consent ในทุกๆ หัตถการที่มีความเสี่ยง
8 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ III-2 การประเมินผู้ป่วย i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: ถูกต้อง เหมาะสม รวดเร็ว ปลอดภัย ประสิทธิภาพ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมา ย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณ์ Misdiagnosis or delay diagnosis จนเกิดความ รุนแรงระดับ E ขึ้นไป* 0 NA NA NA 2 8 0 อัตราการวินิจฉัยผิดพลาด (Missed Diagnosis) 0 NA NA NA NA 3 0 ร้อยละของการจ าแนกระดับ ความรุนแรงของผู้ป่วย ที่ห้อง ฉุกเฉินถูกต้อง >95% NA NA NA 95.45% 96.8 2% NA ผู้ป่วย STEMI ที่มาโรงพยาบาล หลังจากมีอาการ ภายใน 3 ชั่วโมง ≥ 50% 75% 41.67 % 25.71 % 36.84% 52.9 4% NA ผู้ป่วย Stroke ที่มาโรงพยาบาล หลังจากมีอาการ ภายใน 3 ชั่วโมง ≥ 50% 50 % 22.5% 36.72 % 52.63 % 75% NA ร้อยละการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรค กล้ามเนื้อหัวใจ ตายเฉียบพลัน < 10% ผู้ป่วยที่มีอาการทรุดลงระหว่าง รอรับบริการที่ แผนกผู้ป่วยนอก 0 ราย ร้อยละผู้ป่วย STEMI ได้รับยา ละลายลิ่มเลือด ภายใน 30 นาที 80% อัตราการได้รับ Antibiotic ภายใน 1ชม หลังการ ได้รับ วินิจฉัย SEPSIS >80%
9 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ii บริบท กลุ่มผู้ป่วยที่มีโอกำสเกิดปัญหำในกำรประเมิน: - ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการคัดกรองประเมินอาการแรกรับโดยพยาบาลวิชาชีพ โดยมีเครื่องมือที่ช่วยในการ ประเมิน ได้แก่ ESI TRIAGE, SOS, PAIN SCALE, Flow แนวทางปฏิบัติ ในกลุ่มที่มีปัญหาซับซ้อนจะได้รับการ ส่ง Consult สหสาขาวิชาชีพ เพื่อ ได้รับข้อมูลที่ครบถ้วน และจัดระบบสนับสนุนเพื่อให้การประเมินได้ ครอบคลุม ได้แก่ แพทย์ ระบบการตรวจ LAB, X-RAY, เภสัชกร iii กระบวนการ ตัวอย่ำงโรค (proxy disease) กำรปฏิบัติที่ท ำให้เกิดคุณภำพของกำรประเมินผู้ป่วยและกำรวินิจฉัยโรค Sepsis แบบประเมิน Sepsis มีการทบทวนและสื่อสารการใช้ CPG SEPSIS ,แบบประเมิน SOS Score ร่วมกับผล CBC มีการติดตามประเมินผลการปฏิบัติตาม CPG อย่างต่อเนื่อง STEMI แบบประเมิน Chest pain triage ได้รับการท ำ EKG ภายใน 10 นาที ได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ในทันที ไดรับยา SK ภายใน 30 นาที ได้รับส่งต่อภายใน 1 ชม. Stroke การประเมิน โดยยึดตาม CPG ได้รับการตรวจรักษาทันที ได้รับการส่งต่อภายใน 1 ชม. III-2 ก. กำรประเมินผู้ป่วย: (1) การประเมินที่ครอบคลุมรอบด้าน การเชื่อมโยงและประสานการประเมิน การระบุปัญหาเร่งด่วน: ในกลุ่มผู้ป่ วยฉุกเฉินเร่งด่วน STEMI STROKE ACS TBI มีระบบกำร TRIAGE โดยพยำบำลวิชำชีพ ใช้เกณฑ์ ESI TRIAGE ผู้ป่ วยที่มีปัญหำสุขภำพจิตฉุกเฉิน มีแนวทำงในกำรประเมินคัดกรอง
10 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ มีกำรก ำหนดใช้แบบประเมินภำวะสุขภำพผู้ป่ วยแรกรับตำม 11 ทฤษฎีแบบแผนกอร์ดอน ในผู้ป่ วยทุกรำย และ มีกำรใช้แบบ ประเมินอื่นๆ เฉพำะกลุ่มโรค เช่น SOS Score, Braden score, Pain scale, FALL Risk, Bartsel index แบบประเมิน ADL, แบบประเมินกำรกลืนในผู้ป่ วย STROKE, AWS 2Q8Q9Q มีระบบกำรคัดแยกผู้ป่ วยตำมควำมรุนแรง โดยใช้ Modify National Triage Algorithm แบ่งผู้ป่ วยออกเป็น 5 สี มีระบบกำร Consult เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครอบคลุม ตำมปัญหำ ได้แก่ นักจิตวิทยำ โภชนำกำร เภสัชกร กำยภำพ และแพทย์ แผนไทย งำน Palliative กำรประเมินอำกำรผู้ป่ วย STEMI ,Stroke โดยกำรใช้แบบคัดกรองผู้ป่ วย Chest pain triage และแบบ ประเมิน อำกำรผู้ป่ วยหลอดเลือดสมอง ซึ่งผู้ป่ วยโรคดังกล่ำวจะได้รับกำรตรวจรักษำและกำรวินิจฉัยโดยแพทย์ ทันที และ ประสำนไปยังโรงพยำบำลแม่ข่ำย เพื่อส่งต่อผู้ป่ วยทันทีภำยใน 1 ชม เพื่อกำรประเมินผู้ป่ วยได้อย่ำงคลอบคลุม สำมำรถระบุกำรระบุปัญหำเร่งด่วน รพ.ได้จัดท ำแบบประเมินผู้ป่ วย covid -19 ซึ่งเป็นโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ขึ้น และ มีกำรปรับปรุงแก้ไขแบบประเมินในโรคที่เดิม ให้สอดคล้องกับ บริบทโรงพยำบำล รวมถึงกำรพัฒนำกำรบันทึกผลกำรประเมินทั้งใน Order standing /progress note และ ลงในระบบ ITเพื่อกำรสื่อสำรกำรประเมินและส่งต่อปัญหำเร่งด่วนของผู้ป่ วย เพื่อวำงแผนกำรดูแลร่วมกันของ ทีมสหสำขำต่อไป (2) ความสมบูรณ์ของการประเมินแรกรับ (ประวัติ ตรวจร่างกาย การรับรู้ความต้องการของตน ความชอบส่วน บุคคล จิตใจ สังคม เศรษฐกิจ: -เพื่อความสมบูรณ์ของการประเมินแรกรับ: รพ.ได้ดeเนินการสุ่มตรวจเวชระเบียน ในระบบ Hos.xp และ ในเวชระเบียนผู้ป่วย - ผู้ป่วยนอก ได้รับการคัดแยกผู้ป่วยตามความฉุกเฉินและเร่งด่วน โดยใช้ Modify National Triage Algorithm แบ่ง ผู้ป่วยออกเป็น 5 สี โดยแบ่งเป็นสีแดง สีชมพู สีเหลือง สีเขียวและสีขาว - ผู้ป่วยใน ได้รับการประเมินโดยใช้ แบบประเมิน 11 แบบแผนของ Gordon และการประเมินความเสี่ยง ต่อการเกิด แผลกดทับ และประเมินความต่อการเกิดพลัดตก หกล้มของผู้ป่วย (3) ผู้ประเมิน วิธีการประเมิน สิ่งแวดล้อม ทรัพยากร การใช้ข้อมูลวิชาการเพื่อชี้น าการประเมิน (ยกตัวอย่าง โรคที่ใช้ CPG ในการประเมินและประโยชน์ที่เกิดขึ้น): ผู้ป่วยกลุ่มโรค ACS ได้รับการประเมินอาการ โดยใช้แบบประเมิน Chest pain triage ในการคัดแยก และวินิจฉัยโรค - ผู้ป่วยกลุ่มโรคหลอดเลือดสมอง ที่มีอาการแขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก ชาครึ่งซีก หน้า เบี้ยว พูดไม่ชัด หรือเดินเซ ได้รับการประเมิน โดยยึดตาม CPG -สามารถประเมินติดตามและสังเกต อาการเปลี่ยนแปลงขณะและหลังให้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการักษา ผลการด าเนินงานพบว่า
11 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ได้รับการปรเมินแรกรับและประเมินซ้าได้อย่างเหมาะสม ส่งผลให้ อัตราตายในผู้ป่วย STEMI in hospital ในปี 2564 ลดลง ได้จัดให้มีจุดคัดกรองแรกรับที่ด้านหน้า ER สามารถประเมินได้ทันที และก าหนดโซนในการรับ บริการเพื่อให้สอดคล้องกับสภาพปัญหาของผู้รับบริการ เช่น กลุ่ม CPR, กลุ่ม TB, COVID-19 ที่เสี่ยง ต่อการแพร่กระจายเชื้อ กลุ่ม OSCC ที่ต้องการความเป็นส่วนตัว รักษาสิทธิ์ กลุ่มที่ต้องการดูแล ต่อเนื่อง และปรับโครงสร้างเพื่อให้ผู้รับบริการได้รับ บริการที่สะดวกรวดเร็ว ได้แก่ ปรับแยกจุด บริการฉุกเฉิน และฉีดยาท าแผล จัดให้มีห้องตรวจสูตินรีเวช ที่มีเตียงตรวจภายใน ห้องน้ า และ เครื่องตรวจ Ultrasound ทรัพยากรที่ช่วยในการประเมินได้มีการจัดหาเครื่องมือที่จ าเป็น เพื่อช่วยในการวินิจฉัย ได้แก่ เครื่อง Ultrasound, EKG เครื่องวัดปริมาณออกซิเจน มีระบบการบ ารุงรักษาต่อเนื่อง และผ่านการสอบ เทียบ น าเกณฑ์ต่าง ๆ มาใช้ในการประเมิน รวมถึงการมี CPG ในกลุ่มโรคที่ส าคัญ ได้แก่ SEPSIS, AWS, COPD, Hypoglycemia, STEMI, DHF, UTI, TBI ,STROKE, DKA ,การรายงานค่า LAB วิกฤติ เป็น ต้น พบปัญหาการมาตรวจล่าช้า ได้มีการปรับการใช้ SBAR ในการรายงานแพทย์ และจัดท าเกณฑ์ที่ต้อง ตามแพทย์มาดูทันที (4)(5) การประเมินในเวลาที่เหมาะสม การบันทึกในเวชระเบียน การใช้ประโยชน์จากบันทึก การประเมินซ้ า: จากการทบทวนพบปัญหาในเรื่องการประเมิน และการประเมินซ้ า ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหา หายใจ หอบ ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยจาก OPD หรือคลินิกพิเศษต่างๆ เช่น TB, Clinic COPD เป็นต้น ได้ก าหนด แนวทางปฏิบัติ ดังนี้ ผู้ป่วยเหนื่อย หายใจหอบ ให้วัด O2 Sat ที่จุดแรกรับทุกราย TRIAGE กลุ่ม ฉุกเฉินส่งตรวจ ER กลุ่มไม่ฉุกเฉินกรณีส่งพ่นยาขยายหลอดลมต้องให้แพทย์เป็นผู้ ประเมิน หลังการ ส่งพ่นยาจากจุดต่าง ๆ ให้ประเมิน V/S และ O2 SAT ก่อนส่งกลับ กรณีไม่สามารถส่งกลับได้ให้รักษา ต่อเนื่องโดยแพทย์เวร ER ก าหนดให้มีการบันทึกผลการประเมินในเวชระเบียน / NURSE NOTE / Progress Note รวมถึงกลุ่ม Consult ให้มีการ บันทึกเพื่อสื่อสารการดูแลต่อเนื่อง
12 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ พบปัญหาเรื่องการได้รับนาแก้ปวดแต่ไม่มีปัญทึกเรื่องการประเมินซ้ า ได้จัดท ามาตรฐานการจัดการ ด้านความเจ็บปวด Pain management ที่ครอบคลุมเรื่องการให้ยาแต่ละวิธีและการประเมินซ้ าหลัง การให้ยา (6) การอธิบายผลการประเมินให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว: มีการก าหนดให้บุคลากรให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติทุกกระบวนการและขั้นตอนการดูแลให้ทราบเป็น ระยะ พร้อมทั้งให้ ทางเลือกในการรักษา การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ออาการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ TBI, STROKE, ABDOMINAL PAIN โดย การให้ข้อมูลและเอกสาร และมีช่องทางการติดต่อสอบถามกรณีมีข้อสงสัย III-2 ข. กำรส่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัยโรค: (1)(2) ผู้ป่วยได้รับการตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรคที่จ าเป็น ในเวลาที่เหมาะสม ผลการตรวจมีความน่าเชื่อถือ: ห้องตรวจ X-RAY จัดเวร ON CALL พักในโรงพยาบาลสามารถเรียกได้ทันทีตลอด 24 ชม. ใช้การตรวจ Ultrasound ที่ ER เพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องในกลุ่ม Multiple Trauma โรงพยาบาลมีระบบการตรวจวินิจฉัย LAB X-RAY, ULTRASOUND, EKG, การตรวจการมองเห็น Spirometre และ มีระบบในการเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อส่งต่อ ในกลุ่มที่ไม่สามารถท าได้ เช่น กลุ่มส่ง ตรวจชิ้นเนื้อ Pap Smear กลุ่ม TFT เป็นต้น จัดระบบความเร่งด่วน ในการตรวจรายงานผล LAB เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการบริการรวดเร็ว ใน กลุ่ม LAB ER เป็น อันดับแรก และมีระบบการรายงานผล LAB วิกฤติแก่พยาบาลในจุดที่ เกี่ยวข้อง และมีช่องทาง EKG ด่วนในกลุ่ม ACS พัฒนาระบบการกระจายระบบการนัดเพื่อให้สามารถรายงานผล LAB ได้รวดเร็ว ได้แก่ กลุ่ม NPO นัด 7.00 น. กลุ่มไม่ NPO นัด 8.00 น. และมีระบบการประสานในกลุ่ม LAB ที่ต้องการผลเร่งด่วน (3) การสื่อสาร การบันทึก การสืบค้น ผลการตรวจ: LAB ทุกตัวมีระบบการเก็บข้อมูลในระบบ HOSxP สามารถสืบค้นได้สะดวก รวดเร็ว รวมถึงมีการ ก าหนดการเข้าถึงข้อมูล เพื่อเป็นการพิทักษ์สิทธิ์ และรักษาความลับ ได้แก่ HIV, Urine Amphetamine
13 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ • ผล X-Ray เก็บข้อมูลในรูปแบบ PACS สืบค้นได้จากระบบ HOSxP • ผลการ Ultrasound, EKG หรือข้อมูลการส่งต่อ (ใบ Refer กลับ) จะมีการเก็บข้อมูลผ่านระบบ File Scan สืบค้นข้อมูลจาก ระบบ HOSxP (4) การอธิบายผลการตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรคแก่ผู้ป่วย: แพทย์ผู้รักษาเป็นผู้อธิบายผลตรวจ และมีระบบการบันทึกผลการตรวจในเวชระเบียน ในกลุ่มผู้ป่วย นอก บันทึกในช่อง PE Text ในระบบ HOSxP ส่วนในกลุ่มผู้ป่วยใน บันทึกการอธิบายผลลงใน Progress Noteเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับข้อมูลการตรวจวินิจฉัย ได้ร.พ.ก าหนดให้แพทย์เจ้าของไข้เป็นผู้ อธิบายผลตรวจแก่ผู้ป่วย และ เมื่อ มีการเปลี่ยนแพทย์ผู้ให้การรักษาแพทย์ แพทย์สามารถใช้ ประโยชน์จากผลการตรวจที่มีการบันทึกไว้ในระบบ IT รวมถึงการบันทึกของใน Progress note การ แจ้งและอธิบายผลการตรวจแก่ผู้ป่วยได้ III-2 ค. กำรวินิจฉัยโรค: (1)(2) การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง การมีข้อมูลเพียงพอสนับสนุน การบันทึกในเวลาที่ก าหนด การบันทึกการ เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรค: เพื่อการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง มีเกณฑ์การ Consult แพทย์เฉพาะที่รพ.หนองคาย เพื่อ Confirm การ วินิจฉัยรักษา มีระบบการสื่อสารการให้ข้อมูลผ่านการบันทึก Progress Note ของแพทย์ทุกวันหรือเมื่อมีอาการ เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรค การทบทวนความเหมาะสมและความสอดคล้องของการวินิจฉัยโรค: (4) การก าหนดเรื่องการลดข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคเป็นเป้าหมายความปลอดภัยผู้ป่วย*: จัดท าแนวทางการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรคส าคัญของโรงพยาบาล จัดท าเกณฑ์ที่ต้องตามแพทย์มาดูทันทีในกลุ่มโรคส าคัญ เช่น ACS SEPSIS Stroke จัดท าเกณฑ์ผู้ป่วยที่ต้อง Admit / เกณฑ์ที่ต้อง REFER ในกลุ่มโรคส าคัญ เช่น ACS SEPSIS Stroke ลงนิเทศหน้างานเพื่อติดตามการได้ท าตามแนวทางที่ก าหนด /ติดตามตัวชี้วัด ทบทวนเคสที่มีกลุ่มที่มีอาการทรุดลงเพื่อพัฒนาต่อเนื่อง
14 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ ผู้ป่ วยโรค ACS ได้รับกำรวินิจฉัยที่รวดเร็วขึ้น โดยสำมำรถคัดกรองได้ตั้งแต่ triage เพื่อให้สำมำรถท ำ ECG ได้ ภำยในเวลำที่ก ำหนด โดยอำศัย Chest pain triage v แผนการพัฒนา มำตรฐำน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนำใน 1-2 ปี 65. กำรประเมิน ผู้ป่วยและกำรส่ง ตรวจเพื่อกำร วินิจฉัยโรค 3.5 L 1. ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ร้าวมาที่ แขนซ้าย หรือคาง มีเหงื่อออกตัวเย็น ได้รับการประเมิน Chest pain triage 2. ผู้ป่วยที่มีอาการแขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก ชา ครึ่งซีก หน้าเบี้ยว พูดไม่ชัด หรือเดินเซ ได้รับการประเมิน โดยยึดตาม CPG 3.ออกแบบระบบการแก้ไขตาม RCA ของอุบัติการณ์ 66. กำรวินิจฉัยโรค ในกลุ่มโรคส ำคัญ SEPSIS STEMI STROKE 3.5 L 1. ปรับปรุงแนวทางการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรคส าคัญ III-3 การวางแผน i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: ความเหมาะสม ปลอดภัย ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ องค์รวม ต่อเนื่อง ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 ร้อยละของความสมบูรณ์ของกรบันทึก ทางเวชระเบียนผู้ป่วยใน >80% 90.77 92.46 93.05 89.56 89.84 NA อัตราการเกิดภาวะน ้าตาลในเลือดต ่า ขณะนอน รักษาในโรงพยาบาล <5% 0.5 0.025 0.4 0.1 0.3 NA
15 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ Admit ด้วย ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน (Hypo– Hyperglycemia) <10% 0.8 0.057 0.5 0.2 0.4 NA อัตราผู้ป่วยเบาหวาน Re-Admit ด้วย ภาวะ Hypo–Hyperglycemia ในระยะ สั้น 28 วัน <10% 3.12 0 0.2 0.3 0.5 NA ร้อยละของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่ได้รับการ ฟื้นฟูโดยนักกายภาพบ าบัด หลังรับไว้ในรพ. 90% อัตราผู้ป่วย TB รักษาส าเร็จ(success rate) >90% อัตราผู้ป่วยระยะท้ายได้รับการดูแล ประคับประคอง แบบองค์รวมตามแนว ปฏิบัติ อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยติดเชื้อใน กระแสโลหิต อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยวัณโรค อัตราผู้ป่วยsepsisได้รับATB .in 1hr ร้อยละผู้ป่วยDMควบคุมระดับน ้าตาลได้ ดีHbA1c<7% ร้อยละของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ควบคุมความ ดันโลหิตได้ดี ≤140/90 ร้อยละของผู้ป่วย CKD ที่มีอัตราลดลง ของeGFR<5 ml/min/1.73m2/yr.
16 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ii บริบท โรงพยาบาลเฝ้าไร่เป็นโรงพยาบาลขนาด 30 เตียง มีแพทย์ทั่วไปจ านวน 5 คน มี่แพทย์เฉพาะทาง แพทย์มี ออกตรวจโรคทั้วไปที่ OPD และ ตรวจโรคเรื้อรังที่คลินิกพิเศษ ที่ผู้ป่วยต้องได้รับยาต่อเนื่อง อยู่ในระหว่างการ พัฒนาเรื่องระบบการติดตามนัด จะใช้ระบบคัดกรองคัดแยกอาการผู้รับบริการ เข้าเกณฑ์อาการหนักฉุกเฉิน จะส่ง เข้าช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนที่แผนก ER มีเกณฑ์และระบบส่งรักษาต่อ โรงพยาบาลแม่ข่าย มีเกณฑ์การ รับไว้รักษา โดยก่อนส่ง เข้า IPD จะมีการให้ข้อมูล เซ็นต์ยินยอมการรักษาที่แผนก ER / OPD ตัวอย่ำงโรคที่คุณภำพกำรวำงแผนดูแลมีควำมส ำคัญ: Sepsis, Stroke, Hypoglycemia DM, Alcohol withdrawal, COPD, UGIB, , Neonatal Sepsis, DHF, Traumatic Brain Injury, Multiple trauma, DKA, UTI, Febrile convulsion, End of life care ตัวอย่ำงโรคที่คุณภำพกำรวำงแผนจ ำหน่ำยมีควำมส ำคัญ: IMC care, Stroke, Palliative care, End of life care, COPD, Alcohol withdrawal, GDM, Diabetic Foot Ulcer, Teenage pregnancy, TB, ผู้ป่วยBed ridden (ADLกลุ่ม3), ผู้ป่วยจิตเวชขาดผู้ดูแล, ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที poor compliance iii กระบวนการ III-3.1 กำรวำงแผนกำรดูแลผู้ป่วย: ทีมน าPCTและสหวิชาชีพ น าโดยแพทย์จัดท าแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มโรคส าคัญ clinical Tracer, จัด Standing Order ปรับปรุง CPG เมื่อมี Evidence base ใหม่ หรือเมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่ พึงประสงค์ เพื่อให้ทีมผู้ดูแลรักษาใช้เป็นแนวทางได้อย่างสะดวก แพทย์เป็นผู้วางแผนการรักษา และระบุเป้าหมายการดูแล (ระยะสั้น-ยาว) แผนรักษาระยะสั้น ประจ าวันในรูปแบบ S-O-A-P ; ระบุแผนระยะยาว เช่นก าหนดคอร์สระยะเวลาให้ยา Antibiotic หรือ plan refer OPD case เพื่อวินิจฉัยหรือรักษาเฉพาะ ทาง เช่น Lung mass, โรคเลือด, โรคหัวใจ, มะเร็ง จัดท าเกณฑ์และแบบประเมินวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยทุกราย เพื่อตอบสนองปัญหาให้ครอบคลุมองค์ รวมและเพื่อเตรียมความ พร้อมผู้ป่วยและญาติให้สามารถดูแลต่อที่บ้านได้ มีระบบ consultรพ.แม่
17 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ข่ายเมื่ออาการไม่ดีขึ้น จัดผู้รับผิดชอบพยาบาล น าส่งและรถ refer พร้อม 24 ชม. มีรถและเครือข่าย ชุมชนส่งผู้ป่วย กลับบ้าน จัดระบบช่องทางการ consult สหวิชาชีพ สนับสนุนให้มี Assigns ผู้รับผิดชอบเข้าร่วมดูแลผู้ป่วยเชิง รุก พัฒนาการสื่อสาร ความต้องการและข้อเสนอแนะของสหวิชาชีพต่อปัญหาการดูแลผู้ป่วยแต่ละ ราย เพื่อให้มีการตอบสนองต่อแผนการรักษา แก้ไขของตรงปัญหาความต้องการของผู้ป่วย จัดระบบประสานข้อมูลปัญหาการดูแลผู้ป่วยระหว่างสหวิชาชีพ โดยมีพยาบาลเป็นผู้ส่งต่อเป้าหมาย ของการดูแลของผู้ป่วยแต่ ละราย เช่น Plan แผนการรักษา-ให้ยาของแพทย์เป้าหมายของโภชนาการ, ของกายภาพบ าบัด, ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการวางแผนการดแูลผปู้่วย DM มี ผู้รับผิดชอบงานคลินิกเบาหวานส่งเสริมความรู้และทักษะการจัดการตนเองตามปัญหา สาเหตุ รายบุคคล, จัดกลุ่มตามปิงปองสีและส่งปรึกษาโภชนากร,นักกายภาพบ าบัด เยี่ยมบ้านติดตามอาการและตรวจสอบการจัดการกับปัญหา จัดท าแนวทางการส่งรับยาใกล้บ้านในระดับปฐมภูมิ มีเกณฑ์ส่งกลับ NCD (5 หมู่บ้าน) ปรับปรุงระบบคัดกรอง ปรับปรุงระบบนัดติดตามการรักษาที่ TB มี CPG, consult ผู้รับผิดชอบคลินิก เพื่อให้ความรู้ผู้ป่วยและพี่เลี้ยงก ากับกิน ยา - นโยบาย Admit 14 day มีการติดตามการแพ้ยา และ consult โภชนากรเพื่อ ประเมิน และส่งเสริมโภชนาการ ก าหนดเป้าหมาย BMI ส่งข้อมูลให้ทีมชุมชนทุกรายและติดตามเยี่ยมบ้าน จนครบการรักษา ติดตามผู้ป่วย TB ในเขตพื้นที พัฒนาระบบติดตามนัด (1) การเชื่อมโยงและประสานแผนการดูแลผู้ป่วย: ผู้ป่วย COPD มีการวางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกันระหว่างทีมสหวิชาชีพ ผู้ป่วย DM มีการวางแผนการดูแลร่วมกันระหว่างทีมสหวิชาชีพ
18 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามแผนการดูแลอย่างเหมาะสม ร.พ.ได้ก าหนดแนวทางการประสานการ ดูแลระหว่างวิชาชีพ โดยจัดท าแนวทางการส่งปรึกษาระหว่างแพทย์ GP กับแพทย์เฉพาะทาง แนวทางส่งปรึกษาข้ามวิชาชีพ เช่น การส่งปรึกษาเภสัชกรจากแพทย์เป็นต้น และมีการก าหนดให้ใช้ และ Progress note ในการสื่อสารการดูแลในทีม ท าให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามแผนการดูแลจาก ทีมสหสาขาอย่างมีคุณภาพ ผู้ป่วยที่มีปัญหาทุพโภชนาการแนวโน้มเพิ่มขึ้นในกลุ่มป่วยวัณโรค, COPD ท าให้เกิดปัญหาอาการ โรคไม่ดีขึ้น เหนื่อยเพลีย อาเจียนเกิด ภาวะHepatitis และ readmit จึงได้ปรึกษานักโภชนาการ ประเมินความต้องการพลังงาน และจัดอาหารให้ เพียงพอเหมาะสม ระบุ น้ าหนัก, BMI เพื่อให้ทีม ดูแล ผู้ป่วยทราบและดูแลให้ได้ตามเป้าหมาย มีการบันทึกข้อมูลปัญหาและผลการดูแล แผนนัดติดตามของสหวิชาชีพ ในใบ consult เพื่อให้ทีม ดูแลได้ทราบ ด าเนินการต่อให้สอดคล้อง (2) แผนตอบสนองต่อปัญหาและความต้องการอย่างครบถ้วน: เพื่อตอบสนองต่อปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยอย่างครบถ้วน ร.พ.ได้ก าหนดทีมดูแลผู้ป่วยใช้ ข้อมูลจาก การประเมิน แรกรับซึ่งหมายรวมถึง ความต้องการและความชอบส่วนบุคคลของผู้ป่วยด้วย และข้อมูลจากการประเมินซ้าแล้วน าปัญหาที่พบ และข้อมูลที่ได้ มาวางแผนการดูแลเพื่อต่อไป ส่วน วิชาชีพพยาบาลให้ใช้กระบวนการพยาบาลร่วมกับหลัก C-3THER และ D-METHOD เพื่อให้การดูแล ตอบสนองผู้ป่วยอย่างครบถ้วน ผู้ป่วย Long term care, กลุ่มCA, non CA ที่ปฏิเสธการรักษาเมื่อเข้าสู่วิกฤติเพื่อยื้อชีวิต, ปฏิเสธ การส่งต่อ ได้มีระบบให้ consultทีม palliative care ท า Advance care plan ประเมินและ ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย ญาติเตรียมความ พร้อมที่บ้าน ทักษะของผู้ดูแล สนับสนุนอุปกรณ์ ที่จ าเป็น ส่วนทีมรักษายังคงให้การรักษาภาวะเจ็บป่วยโดยจะมีการให้ข้อมูล อาการและขอความ ยินยอมของผู้ป่วยและญาติตามอาการที่เปลี่ยนแปลง มีผู้ป่วยReadmit สูงในกลุ่มโรคซึมเศร้า, ผู้ป่วยจิตเวช พบว่าจากสาเหตุขาดผู้ดูแลให้ทานยา การติด สุรา และความ ขัดแย้งในครอบครัว จึงได้มีการconsult ทีม คัดกรองซึมเศร้า ปัญหาสุราปัญหา สังคม มีแนวทาง family meeting หรือประสานการดูแลที่บ้านกับชุมชน หรือประสานการรักษากับ รพ.จิตเวช
19 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ (3) การใช้ข้อมูลวิชาการเพื่อชี้น าการวางแผนการดูแลอย่างเหมาะสม (ตัวอย่างโรคที่ใช้ CPG ในการประเมิน และประโยชน์ที่เกิดขึ้น): โรงพยาบาลเฝ้าไร่ ได้ใช้ข้อมูลวิชาการ CPG มาใช้เป็นแนวทางในการประเมิน การดูแลผู้ป่วยและวาง แผนการดูแล ผู้ป่วย COPD มีแนวทางการประเมินระดับความรุนแรง เพื่อวางแผนการรักษาอย่างเหมาะสม ผู้ป่วย DM มีแนวทางการประเมินระดับความรุนแรง เพื่อวางแผนการรักษาอย่างเหมาะสม จัดท าแนวทางการดูแลผู้ป่วย animal bite and snake bite มีแนวทางการส่งตรวจ WBCT,CBC ประเมิน เป็นระยะ แนวทางการให้ยารักษา, Anti-venom แนวทางรับไว้สังเกตอาการจนครบระยะ ท าให้ทีมผู้ดูแลมีความสะดวก มั่นใจ ไม่สับสน และไม่เกิดภาวะไม่พึงประสงค์กับผู้ป่วย (4) การให้ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผน: ผู้ป่วยCKD stage 5 มีแนวทางส่งผู้ป่วยเข้าคลินิก CKDเพื่อ ให้ผู้ป่วย/ครอบครัว ร่วมตัดสินใจส่งต่อ รักษาบ าบัด ทดแทนไต กลุ่มที่ปฏิเสธจะส่งพบ palliative care ให้ค าแนะน า การรักษา ประคับประคองภาวะแทรกซ้อน การดูแล ต่อเนื่องที่บ้านเรื่องอาหารโรคไต ผู้ป่วย palliative care ที่เคยท า Advance care plan แสดงเจตนาปฏิเสธการยื้อชีวิต แต่เมื่อมี ปัญหา sepsis และติดเชื้อ ดื้อยา แพทย์จะให้ข้อมูลญาติเรื่องเพื่อปรับยา ATB.และส่งต่อ แต่ถ้าญาติ และผู้ป่วยปฏิเสธจะยังรักษาต่อภายใต้ศักยภาพ และถ้าหากทรุดลงเข้าสู่ End of life แพทย์จะให้ ข้อมูลตามแนวทางเพื่อจัดการความปวด เสมหะและภาวะหายใจล าบาก หากต้องการกลับบ้าน ทีม PCมีบริการสนับสนุน ยา,ออกซิเจน,เตียงและทีมกับรถ รพ.ไปส่ง (5) แผนการดูแลผู้ป่วยระบุเป้าหมายที่ต้องการบรรลุ และบริการที่จะให้: แผนการดูแลผู้ป่วยเบาหวานมีเป้าหมายระยะสั้นคือไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน Hypo/Hyperglycemia และระยะยาว คือ ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า ผู้ป่วยที่เข้า ClinicDM ได้รับการประเมินครอบคลุม มีการคัดแยกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงและให้บริการ เฉพาะเจาะจง มีการ พัฒนาระบบ ติดตามผู้ป่วย พัฒนาระบบMedication Reconcile พัฒนาระบบ ตรวจคัดกรองโรคแทรกซ้อนต่อตา ไต เท้า พัฒนาแนวทางการให้ความรู้ในการป้องกันน้ าตาลสูง/ต่ า เกิน พัฒนาการให้ข้อมูลการเสริมพลังผู้ป่วย ผลลัพธ์ อัตราผู้ป่วยคุม น้ าตาลในเลือดได้ตามเกณฑ์ >
20 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ 80 ผู้ป่วย admit ด้วย Hyperglycemia < 5% admit ด้วย Hypoglycemia <3% เกิด DM foot ulcer <1% มารดา ตั้งครรภ์ เป้าหมายส าคัญ ในการวางแผนการดูแล มีความปลอดภัย อัตราตายเป็น 0 ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนที่ สามารถป้องกันได้ มารดา ลดการเกิด PPH และป้องกันภาวะ Hypovolemic Shock การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เป้าหมายเพื่อผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อน ลดความพิการ เน้นการ ฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย จึงได้มีการวางแผนการดูแลร่วมกัน การสอนญาติช่วยฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย การทา กายภาพบาบัด การนวด เมื่อผู้ป่วยกลับไปพักฟื้นที่บ้าน มีการประเมินผลการสอน โดยให้ญาติทดลอง ปฏิบัติตามคาแนะนา ซึ่งญาติสามารถปฏิบัติได้ก่อนกลับบ้าน (6) การสื่อสาร ประสานงาน เพื่อน าแผนไปปฏิบัติ เข้าใจบทบาทของผู้เกี่ยวข้อง: ทบทวนกระบวนการการดูแลผู้ป่วยตามกลุ่มโรคส าคัญที่ครอบคลุมผู้ป่วยที่เข้ามารักษาจนกลับบ้าน และติดตามต่อเนื่อง การประชุมร่วมกันในคณะกรรมการ PCT โดยสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ร่วมเสนอการวางแผน รักษาพยาบาลและปรับปรุง แก้ไข เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือเมื่อมีวิชาการใหม่ น าข้อสรุป แนวทางเป็นคู่มือ CPG, Standing order ผ่าน หัวหน้างาน ผ่านกรรมการTracer กรรมการ PCT และกรรมการบริหารความเสี่ยง แจ้งสู่ผู้ปฏิบัติได้น าไปใช้ดูแลผู้ป่วยประสานงานกันทีมสหวิชาชีพ ร่วม วางแผนการดูแลผู้ป่วยเพื่อผู้ป่วยได้รับการดูแล ก าหนดให้ใช้และ Progress note ในการสื่อสาร แผนการดูแลในทีม และได้จัดท าแนวทางการประสานระหว่างทีม เช่น แนวทางการประสานทีม โภชนาการ แนวทางการประสานทีม HHC เป็นต้น และมีการก าหนดบทบาทความรับผิดชอบของทีม ดูแลผู้ป่วยตามหน้าที่ในวิชาชีพ เพื่อให้แผนการดูแลที่วางไว้สามารถปฏิบัติได้บรรลุเป้าหมายต่อไป (7) การทบทวนและปรับแผนตามสภาวะหรืออาการของผู้ป่วย: มีการทบทวนการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มที่มีอาการทรุดลงขณะรอตรวจ กลุ่มเสียชีวิตในโรงพยาบาล กลุ่มที่ Refer หลัง Admited ภายใน 24 ชม. พบว่าในเคสกลุ่มโรคส าคัญของโรงพยาบาลยังไม่มีแนวทางการดูแลที่เป็นของโรงพยาบาลที่ ชัดเจน ท าให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ล่าช้า refer ล่าช้า อาการทรุดลงจนต้อง REFER เป็นต้น ได้จัดท า แนวทางการ ดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรคส าคัญ เช่น SEPSIS STERMI Stroke COPD จิตเวช เป็นต้น จัดท าเกณฑ์ที่แพทย์ต้องมาดูทันที เกณฑ์ การ ADMIT/REFER ผู้ป่วย จัดท า EWS การใช้ SBAR ในการสื่อสาร และติดตามตัวชี้วัต่อเนื่อง
21 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ III-3.2 กำรวำงแผนจ ำหน่ำย: ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการวางแผนจา หน่าย COPD *มี CPG +Standing order - ระบุการประเมินปัญหาเพื่อวางแผนจ าหน่ายได้แก่ ประสานคลินิกอดบุหรี่, ประสานนักโภชนาการหาก BMI < 21, consult chest PTหากเสมหะมาก / ขับ ไม่ได้ ประสานmanager COPD + ส่งข้อมูล Thai COC เพื่อเยี่ยมบ้านกรณี Readmit ≥2 ครั้งในปี - consult COC กรณี Home O2+ส่งข้อมูล Thai COC เพื่อเยี่ยมบ้าน Stroke *มี CPG +Standing order - ประเมิน Barthel index ทุกราย และวางแผนดูแลตาม Care Map IMC, - consult สหวิชาชีพร่วมดูแล หากคะแนน ≤ 75 - consult กายภาพบ าบัดทุกรายและมีแผนติดตามแบบ OPD เมื่อมา FU, เยี่ยม บ้านโดยนักกายภาพ case IMC - ส่งข้อมูลให้ชุมชนเยี่ยมต่อทาง Thai COC ผู้ป่วยติดเตียง,มีสาย หรืออุปกรณ์ การแพทย์ใช้ที่บ้าน *มี CPG - consult COC ดูแลวางแผนร่วมกับผู้ป่วยและcaregiver เตรียมบ้าน -แนะน า สนับสนุนอุปกรณ์ที่บ้าน และการมาFU, ท า Advance care plan - ทีมผู้ดูแลฝึกทักษะ caregiver การดูแลชีวิตประจ าวัน,อาหาร ยา การfeedหรือ ดูแลสายต่างๆ ประสานรพสต.หากมีแผล,ฉีดยาต่อ เปลี่ยนสายและเยี่ยมบ้าน - มีเกณฑ์ให้ส่งข้อมูล Thai COC เพื่อเยี่ยมบ้าน (1) การก าหนดแนวทาง ข้อบ่งชี้ และโรคที่เป็นกลุ่มเป้าหมายส าคัญส าหรับการวางแผนจ าหน่าย (โรคที่ วางแผนจ าหน่ายล่วงหน้า หรือใช้ CareMap เพื่อการวางแผนจ าหน่าย): เพื่อการวางแผนจ าหน่าย มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ร.พ.ได้ก าหนด โรคส าคัญในการวาง แผนการจ าหน่ายได้แก่ COPD stroke DM มีการวางแผนการจ าหน่ายโดยใช้หลัก D-METHOD และ discharge planning รวมถึงใช้ clinical summary ท าให้แผนจ าหน่ายมีคุณภาพสามารถลดอัตรา การ re admit ในกลุ่มโรคข้างต้น
22 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ มี CPG,Standing order และ Care map 5 วัน ส าหรับ 3 โรคดังนี้ 1.Stroke Barthel index ≤75 2.spinal cord injury 3.TBI (ผู้ป่วยIntermediate care) โดย เยี่ยมอาการวางแผนรักษาร่วมกับ ญาติ, สหวิชาชีพร่วมดูแล care giver ได้รับฝึกทักษะดูแลต่อที่บ้าน COCประสานเตรียมบ้านและ วางแผนเยี่ยมบ้าน (2) การพิจารณาความจ าเป็นในการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยแต่ละราย: ผู้ป่วยที่มีข้อจ ากัดการเคลื่อนไหวติดเตียง ดูแลตนเองได้น้อย ADL<4, Stroke Barthel index ≤75 จ าเป็นต้องมีผู้ช่วยเหลือ กิจวัตรประจ าวัน การจัดยา การเตรียมและป้อนอาหาร ป้องกันแผลกดทับ หรือข้อติด การพามาพบแพทย์ ผู้สูงอายุติดบ้าน ผู้ป่วยจิตเวช มีข้อจ ากัดเรื่องสมอง ความจ า จ าเป็นต้องมีผู้ช่วยเหลือการจัดยา การ เตรียมและป้อนอาหาร และการมาพบแพทย์ ผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์การแพทย์ได้แก่ สายสวนต่างๆ เข้าร่างกาย Home O2 มีแผลกดทับ แผลท่อคอ จ าเป็นต้องได้รับการสอน ดูแลท าความสะอาด-เปลียนสายอุปกรณ์ การป้องกันติดเชื้อ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ Readmit ได้แก่ DM-hypoglycemia COPD Astha AWS Depression จ าเป็นต้องได้รับการประเมิน ปัญหาและช่วยเหลือการดูแลตนเอง ปัญหาครอบครัว สังคม เศรฐกิจ ให้ครอบคลุม (3) การมีส่วนร่วมในการวางแผนจ าหน่าย (แพทย์ พยาบาล วิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ผู้ป่วย ครอบครัว): ผู้ป่วย ครอบครัว ผู้ปกครอง มีส่วนร่วมในการตัดสินใจทางเลือกการรักษา มีสิทธิปฏิเสธการรักษาเพื่อ ยื้อชีวิตหรือยื้อความ ทรมาน ในกลุ่ม Palliative care ,End of life care หรือตัดสินใจกับการรักษา ทดแทนไต ร่วมตัดสินใจรักษา ยาวัณโรค กรณีปฏิเสธการส่งตัวตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม สหวิชาชีพเข้าร่วมประเมินองค์รวม ค้นหาปัญหาและให้การช่วยเหลือด้านจิตใจ โภชนาการ การ กายภาพบ าบัด แพทย์แผน ไทย และการช่วยเหลือในชุมชนเมื่อกลับบ้าน แพทย์เป็นผู้วางแผนให้การรักษา ปรับเปลี่ยนการรักษาที่เหมาะสม และติดตามผลการรักษาที่ต่อเนื่อง พยาบาล เป็นผู้เตรียม ความพร้อมของผู้ป่วยและครอบครัวในการฝึกทักษะดูแลต่อที่บ้าน (4) การประเมินปัญหาของผู้ป่วยที่จะเกิดขึ้นหลังจ าหน่าย เพื่อประโยชน์ในการวางแผนจ าหน่าย:
23 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ทีมวางแผนการจ าหน่ายได้มีการการประเมินปัญหาของผู้ป่วยที่อาจเกิดขึ้นหลังการจ าหน่าย โดยใช้ ข้อมูลจาก clinical summary และผลการประเมินจากการฝึกปฏิบัติจริงของผู้ดูแลขณะ ที่อยู่ใน โรงพยาบาล น าผลการประเมินมาวางแผนการจ าหน่ายให้ครบถ้วน รัดกุมเพื่อให้ป้องกันปัญหาที่อาจ เกิดขึ้น ท าให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกต้องหลังจาหน่ายออกจากโรงพยาบาล และไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนอันไม่พึงประสงค์ ประสานงานกับเจ้าหน้าที่ รพ.สต. ร่วมกับ Care giver ในการ ติดตามเยี่ยมหลังจ าหน่าย (5) การเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวให้มีศักยภาพและความมั่นใจในการดูแลตนเองหลังจ าหน่าย เชื่อมโยงกับ แผนการดูแลระหว่างอยู่ใน รพ.: มีการวางแผนโดยพยาบาล,แพทย์ใช้กระบวนการ D-METHOD เพื่อทบทวนความเข้าใจ การดูแลสุข ภาพต่อเนื่องก่อนกลับ บ้านผู้ป่วยทุกราย ประกอบไปด้วย ให้ความรู้เรื่องโรค การปฏิบัติตัวเกี่ยวกับ โรค ค าแนะน าเรื่องยาที่ได้รับ, การจัดสิ่งแวดล้อม ที่บ้าน การดูแลตนเองตามแผนรักษา การสังเกต อาการ การส่งเสริมสุขภาพ กายใจ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนการมาพบแพทย์ ตามนัดและกรณีเจ็บป่วย เรื่องอาหาร เพื่อเพิ่มศักยภาพการดูแลผู้ป่วยแต่ผู้ดูแล รพ.มีการจัดทาโปรแกรมให้ความรู้แก่ผู้ดูแล ในผู้ป่วยกลุ่ม โรคส าคัญ ได้แก่ -ผู้ป่วย COPD มีการประเมินปัจจัยที่ต้องนอน รพ.และมีการประเมินการพ่นยาและ สอนจนมั่นใจว่าผู้ป่วยสามารถท าได้ถูกต้อง และสม่ าเสมอ - ผู้ป่วย COPD ที่ยังมีประวัติการสูบบุหรี่ จะมีการประเมินโดยคลินิกเลิกบุหรี่ และจูงใจน าเข้าสู่คลินิกเลิกบุหรี่ - ผู้ป่วย DM มีการประเมิน ปัจจัยที่ท าให้ต้องนอน รพ. ร่วมกับมีการประเมินการทานยาและการฉีดยาที่ถูกต้อง และสอนฉีดยา โดยเภสัชกร - มีการแนะน าเรื่องการรับประทานอาหาร โดยโภชนากร ก่อนจ าหน่าย iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ - ผู้ป่วย COPD มีอัตราการเกิดการก าเริบเฉียบพลันลดลง และมีอัตราการนอนโรงพยาบาลน้อยลง - ผู้ป่วย DM มีอัตราการเกิดการก าเริบเฉียบพลันลดลง และมีอัตราการนอนโรงพยาบาลน้อยลง v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 67. การวางแผนการ ดูแลผู้ป่ วย 3 I 1. มีการวางแผนการดูแล ตามความเสี่ยงในการ นอน โรงพยาบาลของผู้ป่วยทุกราย 2. มีการเฝ้าระวังความเสี่ยงที่จะเกิดในผู้ป่วย ตามโรค
24 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 3. มีการเฝ้าระวังความเสี่ยงมีจะมีการพลัดตก หกล้ม ใน ผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวล าบาก และผู้ป่วยสูงอายุ ทุกราย โดยใช้เครื่องมือ ADL 4. มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อที่ผิวหนัง ในผู้ป่วยที่ได้ สารน้ าทางเส้นเลือดทุกราย 5.พัฒนาแผนการดูแลรักษา โดยสหวิชาชีพผู้ป่วยเด็ก โรคทางเดินหายใจ,หอบหืด 6.พัฒนาแผนการจัดระบบบริการดูแลรักษาผู้ป่วย CKD stage 4-5 7พัฒนาให้มีการก าหนดเป้าหมายของสหวิชาชีพ ในการ ดูแลผู้ป่วย แต่ละราย 68. การวางแผน จา หน่าย 3 I พัฒนาระบบเยี่ยมติดตามผู้ป่วยหลังจ าหน่าย ให้ได้ ครบถ้วนมากขึ้น และ ครอบคลุมประเด็นปัญหาของ ผู้ป่วย รวมถึงมีการเชื่อมข้อมูลหลังการเยี่ยม ให้สะท้อน กลับมาที่ทีมดูแล สามารถน าข้อมูลเยี่ยมมาใช้ประโยชน์ ในการ ปรับปรุงแผนการดูแล III-4 การดูแลผู้ป่วย i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: ถูกต้อง เหมาะสม ปลอดภัย ทันเวลา ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ คนเป็นศูนย์กลาง ต่อเนื่อง ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราตายในผู้ป่วย Sepsis 0 ราย 0 2.32 1.1 1.36 3.82 NA อัตราตายในผู้ป่วย STEMI จ านวนผู้เสียชีวิตไม่คาดคิด
25 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 จ านวนการเกิด cardiac arrest ของผู้ป่วยใน อัตรา ผู้ป่วยในที่เกิด cardiac arrest ที่ได้รับการช่วย ฟื้นคืน ชีพส าเร็จ *จ านวนผู้ป่วยในไม่ นับ palliative จ านวนผู้ป่วยพลัดตกหกล้ม/ ตกเตียง 0 ราย/ปี 1 0 1 1 1 NA อัตราการให้เลือดผิด (ผิดคน, ผิดหมู่,ผิดชนิด) 1.อัตราผู้ป่วย STEMI ที่มา โรงพยาบาลหลังจากมีอาการ ภายใน 3 ชั่วโมง >50% 75 41.67 25.71 36.84 52.94 NA 2.อัตราผู้ป่วย Stroke ที่มา โรงพยาบาลหลังจากมีอาการ ภายใน 3 ชั่วโมง >50% 50 22.5 36.72 52.63 75 NA อัตราไข้เลือดออก <600 ต่อ แสน ประชากร 501.43 929.37 443.57 11.79 35.39 0 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ ได้รับการตรวจ HbA1C อย่าง น้อยปีละ 1 ครั้ง >70% ์์NA NA NA 20.04% 62.35% 2.76% อัตราผลส าเร็จของการรักษา ผู้ป่วยวัณโรค(Success rate) ≥85% 86.96 % 67.79 % 57.14 % 90.22 % 90.22% NA ii บริบท
26 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ โรงพยาบาลเฝ้าไร่เป็นโรงพยบาลชุมชน ขนาด 30 เตียง อยู่ห่างจากโรงพยาบาลแม่ข่าย 74 กิโลเมตร มีเกณฑ์ ผู้ป่วยที่ต้องส่งรักษาต่อและระบบส่งรักษาต่อ โรงพยาบาลแม่ข่ายกรณี โรคหรืออาการที่เกินศ กยภาพ มีแผนก ผู้ป่วยในจัดพื้นที่ให้ผู้ป่วยในเป็น ห้องพิเศษ ห้อง สามัญรวม ง ห้องแยกผู้ป่วยไม่มีระบบจัดการอากาศ 1 ห้อง ห้องแยกจัดการแรงดันอากาศ Negative pressure 1 ห้อง • หน่วยสนับสนุนการตรวจรักษา มีจัดบริการดังนี้ ห้องจ่ายยา บริการรังสี-CxR มีเครื่อง portable แ • ผู้ให้แผนการรักษา มอบหมายแพทย์ประจ าทุกแผนกทุกวัน มีตารางความรับผิดชอบชัดเจนสามารถรายงาน ปรึกษาได้ตลอด 24 ชม. และมีระบบจัด assignแทนกรณีลาหรือ อบรม มีเกณฑ์การตามแพทย์ช่วยเหลือกณี ฉุกเฉินหรือเกินศักยภาพ กลุ่มผู้ป่วย (ตำมบริบทโรงพยำบำล/หน่วยงำน): โรงพยาบาลเฝ้าไร่เป็นโรงพยาบาลขนาด 30 เตียงที่ให้บริการและให้การดูแลรักษาในระดับทุติยภูมิแบ่งเป็น 2 ลักษณะคือผู้ป่วยทั่วไปและผู้ป่วยฉุกเฉิน ใช้หลัก SIMPLE ทบทวนเมื่อเกิดความเสี่ยงท าให้เกิดการท า CQI, ครอบคลุมกลุ่มโรคส าคัญ High risk คือ Sepsis, ACS, Stroke , HI โดยมีจุดบริการ แบ่งเป็น ผู้ป่วยฉุกเฉิน ผู้ป่วยทั่วไป และผู้ป่วยคลีนิกพิเศษมีการดักจับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์โดยใช้ CLINICAL RISK,TRIGGER TOOL มีเป้าหมายที่ส าคัญในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องเหมาะสมและปลอดภัย iii กระบวนการ III-4.1 กำรดูแลทั่วไป: ตัวอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบัติที่ท าให้เกิดคุณภาพของการดูแลทั่วไป STEMI -ได้รับการท า EKG ภายใน 10 นาที และได้รับการส่งต่อภายใน 1 ชม. - มีการประเมิน ผู้ป่วย และบันทึกอาการเปลี่ยนแปลง และ vital sign ของผู้ป่วยทุก 15 นาที Sepsis ปรับปรุงSepsis Protocol มีแนวทางคัดกรองผู้ป่วยไข้, ซึม GCS ≤ 14, sBP ต่ า≤90 ถ้า SOS ≥ 4 คะแนน เพื่อให้ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามเป้าหมาย ภายใน 1ชม.และ ได้รับการ ดูแลครบ 6 Bundle ก าหนดการเฝ้าระวังอาการ และSOS Score ต่อเนื่อง ≥24 ชม. มี เกณฑ์และเกณฑ์ส่งต่อโรงพยาบาลแม่ข่าย ผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง กรรมการ ทบทวนเวชระเบียนและสะท้อนผลให้ทีมผู้ดูแลทราบ COPD *Standing order ระบุแนวทางการ
27 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ (1) การมอบความรับผิดชอบให้ผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม การดูแลตามหลักปฏิบัติซึ่งเป็นที่ยอมรับ: - มีพยาบาลวิชาชีพ ประจ าจุดคัดแยก โดยใช้ระบบการคัดแยกผู้ป่วยตามความรุนแรง โดยใช้ Modify National Triage Algorithm แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 5 สีคือ สีแดง สีชมพู สีเหลือง สีเขียว และสีขาว โดยการ แบ่งผู้ป่วย ขึ้นกับความรุนแรง มีผลต่อระยะเวลาในการตรวจรักษา - ผู้ป่วยที่ได้รับการคัดแยก เป็นผู้ป่วยฉุกเฉิน จะได้รับการเฝ้าระวังโดยพยาบาลวิชาชีพ ในห้องฉุกเฉิน โดยจะมี การแบ่งแยกโซนที่ชัดเจน - ผู้ป่วยที่ได้รับการคัดแยกเป็นสีแดง จะได้รับการประเมินอาการก่อนเสมอ (2) การจัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการดูแลที่มีคุณภาพ ปลอดภัย ค านึงถึงศักดิ์ศรี เป็นส่วนตัว สะดวกสบาย ป้องกันอันตราย/สิ่งรบกวน: หอผู้ป่วยเตียงสามัญจัดให้มีระยะห่าง มีผ้าม่านกั้นระหว่างเตียง มีอุปกรณ์ของใช้จ าเป็นด้านอาหาร สุขอนามัย-การขับถ่าย warker ช่วยเดิน บันไดขึ้นเตียง เหล็กกั้นเตียง มีกริ่งฉุกเฉินที่เตียงและใน ห้องน้ า มีระยะเวลาเปิด-ปิดล็อคประตู มีระบบ Pipe line ออกซิเจน, suction จัดผู้รับผิดชอบท า ความสะอาด จัดให้มีห้องพิเศษ ตามความต้องการผู้ป่วยและญาติ มีเกณฑ์ย้ายเข้า-ออกเมื่อมีอาการวิกฤติ จัดให้มีห้องแยกส าหรับผู้ป่วยโรคที่แพร่กระจายเชื้อ,ห้องแยกแรงดันเป็นลบ มีห้องปลอดเชื้อส าหรับ ผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันต่ า พัฒนาระบบระบบ Pipe line มีกริ่งฉุกเฉินและโทรศัพท์ภายใน มีห้องน้ า ห้อง negative มีกล้องวงจรปิดเพื่อ mornitor ผู้ป่วย (3) การจัดการกับภาวะแทรกซ้อน ภาวะวิกฤติ หรือภาวะฉุกเฉิน: มีการอบรมฟื้นฟูและซ้อมการช่วยเหลือฟื้นคืนชีพ ACLS ประจ าทุกปี จัดรถ CPR ,Emergency box รูปแบบเดียวกันทั้งโรงพยาบาล ให้มี Defibrillation ในหน่วยงานที่ เสี่ยง มีแผนขออัตราก าลัง ช่วยเหลือและยืมอุปกรณ์ CPR, Defibrillation ได้แก่ห้อง Xray, ทันตกร รม,กายภาพ,NCD,OPD มีระบบเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงเพื่อnotifyแพทย์เพื่อแก้ไขอาการ, ก าหนด Early Warning Sign,Specific Warning Sign ในStandingผู้ป่วย COPD, Sepsis,DHF, DKA,Hypoglycemia-DM, AWS มีแนวทางเฝ้าระวังภาวะ Tachycardia, ภาวะ volume overload, การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypoxia
28 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ จัดอบรมและซ้อมแผนอัคคีภัยประจ าทุกปี ก าหนดแนวทางรายงานและจัดการเมื่อพบค่า Labวิกฤติ ปรับปรุงเมื่อพบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มีการฝึกอบรมและฟื้นฟูเจ้าหน้าที่ Basic life support ทุกปีและอบรมช่วยชีวิตขั้นสูง (Advanced cardiovascular life support) กับพยาบาลวิชาชีพ รวมถึงมีการเตรียมความพร้อม ซ้อมแผนอุบัติ หมู่ ซ้อมแผนอัคคีภัย ทุกปี (4) การตอบสนองความต้องการของครอบครัวในการมีส่วนร่วมดูแลผู้ป่วย: ใช้ Discharge plan ตามหลักการ D-METHOD วางแผนการรักษาผู้ป่วยร่วมกับครอบครัว ญาติและผู้ปกครองสามารถเฝ้าดูแลผู้ป่วยได้ตลอดเวลา ให้ข้อมูลญาติและลงนามเป็นพยานเมื่อมีการ ท าหัตถการ เช่น, Debridement, NG tube การขอความเห็นเพื่อตันสินใจการรักษาภาวะวิกฤติเช่น Innotope CPR, ET.tube, การส่งต่อหรือ กลับบ้าน หรือขอเสียชีวิตที่โรงพยาบาลใน End of life (5) การแลกเปลี่ยนข้อมูลและประสานการดูแลผู้ป่วยภายในทีมเพื่อความต่อเนื่องในการดูแล: ใช้ Discharge Plan ตามหลักการ D-METHOD วาง,กระบวนการ C3-THER และศูนย์ดูแลต่อเนื่อง เพื่อประสานการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงกับเครือข่าย ร.พ.ได้กาหนดให้แนว ปฏิบัติการดูแล ผู้ป่วยใน PCU โรงพยาบาล และใน รพ.สต.ในเครือข่าย มีเกณฑ์การ refer in, refer out จากคลินิกเบาหวานกับ รพ.สต.ในเครือข่าย III-4.2 กำรดูแลและบริกำรที่มีควำมเสี่ยงสูง: ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการดแูลและบริการที่มีความเสี่ยงสงู STEMI, Stroke fast tract มี CPGให้การรักษาดูแลและเตรียมส่งต่อภายใต้เป้าหมายภายใน 30นาที พัฒนาทักษะพยาบาลอ่าน EKGเบื้องต้นconsultกับรพ.แม่ข่าย กรณีตอบกลับช้า เกิน 5นาที จัดระบบการส่งต่อ fast tract จัดเวรรถส่งและมีเวรพยาบาลส่งต่อ 24ชม. ก าหนดให้ติดเครื่อง AEDในรถ ER ก่อนน าผู้ป่วยขึ้นรถ refer.มี Telemed. ติดต่อกับโรงพยาบาลแม่ข่ายได้ระหว่างเดินทาง
29 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการดแูลและบริการที่มีความเสี่ยงสงู มีแนวทางตามแพทย์ช่วย เมื่อมีผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติพร้อมกันหลายราย ร่วมกับ เครือข่ายประชาสัมพันธ์ในชุมชน อาการที่ให้มาพบแพทย์โดยเร็ว, การเรียก บริการEMS 1669 ผู้ป่วยที่ ช่วยเหลือฟื้น คืนชีพ จัดEmergency box ไว้ทุกหน่วยงาน, ปรับปรุง CPR Flow และติดภาพไว้ ต าแหน่ง ที่เห็นชัด เช่น ห้อง resuscitate ที่ ER จัดอบรมฟื้นฟูความรู้การ CPR การบริหารยาช่วยชีวิต ยา HAD ,จัดให้มีการซ้อม แผน CPR ของหน่วยงาน ฝึก ทักษะและการซ้อมบทบาทการท างานเป็นทีม ซ้อมการ call for help ระหว่าง หน่วยงาน ก าหนดให้มีตรวจ check อุปกรณ์ ความพร้อมของรถ Emergency, เครื่องมือ Defibrillator ทุกเวรและหลังจากใช้งานทุกครั้ง (1) การวิเคราะห์และจัดท าแนวทางการดูแลผู้ป่วยและบริการที่มีความเสี่ยงสูง: ในปี 2565 ได้พัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคส าคัญในโรงพยาบาล ในรูปแบบ Tracer มีแผน ติดตามตัวชั้วัดทุก 1 เดือน ก าหนดนโยบายของทีมน า ให้ทีมดูแลผู้ป่วยทบทวน Timeline ผู้ป่วยอาการทรุดลงส่งต่อหรือ เสียชีวิตวิเคราะห์ GAP ,RCA ,potential changeเบื้องต้น ทีมน า : PCT กรรมการ RM และ หน่วยงาน ทบทวน หาRCA และแนวทางแก้ไขป้องกัน เสนอ มาตรการ ผ่านความเห็นองค์กรแพทย์ และเสนอผอก. ขออนุมัติน าไปใช้ เช่น มาตรการการดูแล Preterm, ป้องกัน Clavicle injury, การ ดูแล Blunt abd., การดูแลผู้ป่วย on ICD, การดูแลเพื่อหย่าเครื่องช่วยหายใจ,มาตรการรายงาน ปรึกษาแพทย์ ที่ ER • มีมาตรการการส่งต่อปลอดภัย โดยมีการจัดเวรพยาบาลตลอด Refer 24 ชม. มีแบบบันทึกอาการ ขณะส่งต่อ ก าหนดแนวทาง ให้รายงานปรึกษากลับมาที่แพทย์ ER กรณีฉุกเฉิน ก าหนดให้ใช้รถ refer ที่มี Telemed ในผู้ป่วย STEMI เพื่อรายงาน ได้ตลอดระยะขณะ refer มีการปรับ CPG ให้เหมาะสม
30 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ มีการปรับ standing order ให้ชัดเจนต่อการปฏิบัติ มีการประเมินผู้ป่วย และบันทึกอาการเปลี่ยนแปลง และ vital sign ของผู้ป่วยทุก 15 นาที (2) การฝึกอบรมการดูแลผู้ป่วยในสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูง และการน ามาปฏิบัติ: - มีการฝึกอบรมเชิงปฏิบัติการ และฟื้นฟูความรู้ ความเข้าใจ ให้กับเจ้าหน้าที่ เรื่อง Basic life support และ อบรมช่วยชีวิตขั้นสูง (Advanced cardiovascular life support) กับพยาบาลวิชาชีพ - มีเจ้าหน้าที่เข้าร่วม การฝึกอบรมเชิงปฏิบัติการ โดยโรงพยาบาลแม่ข่าย ในหัวข้อ NCPR น าโดยกุมารแพทย์- ในการดูแลผู้ป่วย Covid 19 มีการฝึกอบรมการแพทย์ พยาบาลและผู้ช่วยเหลือคนไข้ และทีมที่เกี่ยวข้องในการดูแลทุกฝ่าย ใน เรื่องการใช้ PPE และ PAPR จัดทาแนวปฏิบัติการใช้ PPE ในกิจกรรมที่มีความเสี่ยงแต่ละระดับต่าง (3) การท าหัตถการที่มีความเสี่ยง: -CPR, on ETT, ICD insertion, thoracocentesis, abdominal paracentasis -ในการดูแลผู้ป่วย PUI/Covid 19 หัตถการที่มีความเสี่ยงสูง คือการใส่ท่อช่วยหายใจ การผ่าตัด และการท าคลอด รพ.ได้ฝึกซ้อม ทีมดูแลผู้ป่วย Covid 19 เพื่อให้เกิดทักษะในการปฏิบัติ (4) การเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงอาการผู้ป่วย เพื่อแก้ไขหรือปรับเปลี่ยนแผนการรักษา: แนวทางจัดการ แก้ไขการเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยทั่วไปให้มีการบริหารประเมินซ้ าตามประเภทความ รุนแรง ที่ER และ IPD เมื่อมี Early warning signs ให้รายงานปรึกษาแพทย์แบบSBAR ประเมินซ้ า และรายงานแพทย์ซ้ าตามเกณฑ์ของแผนการรักษาจนผู้ป่วย อาการดีขึ้น หรือส่งรักษาต่อตามเกณฑ์ Refer ปรับปรุง standing order ผู้ป่วย Tracer COPD, Sepsis, TBI, Multiple trauma ACS Stroke งูกัด ระบุ EWS เพื่อให้มีการรายงานแก้ไขอาการเปลี่ยนแปลงได้ทัน (5) การตอบสนองและความช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยมีอาการทรุดลงหรือเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ภาวะวิกฤติ (rapid response system): มีแนวทาง ผู้ป่วย IPD ประเภทหนัก 4 ให้ย้ายเข้ามาใกล้ nurse station เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้ พร้อม ประเมินซ้ าถี่ทุก 1 ชม. รายงานแพทย์ทันทีเพื่อดูอาการ ขอแผนการรักษาแก้ไข กรณี CPR มีแผนเรียกก าลังเสริมจากหน่วยงานข้างเคียง และ มีแนวทางการตามแพทย์ส ารองช่วยเหลือ กรณีใส่ ET ไม่ได้หรือมีผู้ป่วยวิกฤติพร้อมกันหลายคน
31 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ (6) การติดตาม วิเคราะห์แนวโน้มของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เพื่อน ามาปรับปรุง: หากมีเหตุการณ์ฉุกเฉินเกิดขึ้น จะมีการดูแลผู้ป่วยโดยแพทย์ และเจ้าหน้าที่ที่พบเหตุการณ์ทันที- หลังจากเหตุการณ์ฉุกเฉินเกิดขึ้น พยาบาลหัวหน้าเวร หรือผู้พบเหตุการณ์ จะมีการรายงานไปยัง ระบบ RM ทันที เพื่อหาแนวทางการแก้ปัญหา ตามระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ - มีการคัดแยกผู้ป่วย โดยพยาบาลวิชาชีพ อยู่ประจ าจุด triage เพื่อคัดแยกผู้ป่วยตามเกณฑ์- มีการทบทวน เคสทันที หากมีเหตุการณ์ความเสี่ยงสูง เช่น เคส CPR เคสคลอดฉุกเฉิน v แผนการพัฒนา มำตรฐำน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนำใน 1-2 ปี 69. กำรดูแลทั่วไป 3 I พัฒนาการจัดสิ่งแวดล้อมภาพรวมของหอ ผู้ป่วยให้ปลอดภัย สะอาด สะดวกสบาย ปรับปรุงเตียงและอุปกรณ์ของใช้ผู้ป่วยให้มี ความเป็นส่วนตัว ถูกหลัก IC. พัฒนาการส่งเวรของผู้ดูแล ประสานข้อมูล ปัญหาผู้ป่วย ให้เป็น Total care เพิ่อให้มี ผู้รับผิดชอบต่อเนื่องและทันเวลา 70. กำรดูแลและ บริกำรที่มีควำมเสี่ยง สูง 3 I พัฒนาการฝึกอบรมบุคลากร ให้เข้าใจการ น าแนวทางการดูแล ผู้ป่วยแต่ละกลุ่มมา ปฏิบัติใช้อย่างเหมาะสม ทีมน าร่วมกันจัดท าแนวทางการดูแลกลุ่ม เสี่ยงที่ต้องผูกมัด/ Restraint ร่วมกับ HRDพัฒนาอบรมความรู้ ทักษะ การช่วยหัตถการ ET tube, ICD, CPR เป็น รายบุคคล
32 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ III-4.3 ก. การระงับความรู้สึก i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภัย ประสิทธิผล ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี- ปี- ปี- ปี- ปี- - - - - - - - ii บริบท กลุ่มผู้ป่วยใช้บริกำรระงับควำมรู้สึก ที่มีควำมเสี่ยงสูง: iii กระบวนการ ตวัอย่างผปู้่วยที่เสี่ยง สูง การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพและความปลอดภยัของการระงบั ความรู้สึก (1) กำรประเมินควำมเสี่ยง กำรวำงแผน กำรปรึกษำผู้เชี่ยวชำญ เพื่อกำรระงับควำมรู้สึกที่ปลอดภัย: (2) กำรเตรียมควำมพร้อมผู้ป่วย กำรให้ข้อมูล และกำรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมตัดสินใจ: (3) กำรใช้กระบวนกำรระงับควำมรู้สึกที่รำบรื่น ปลอดภัย โดยบุคลำกรที่มีคุณวุฒิ รวมถึงกำรฝึกอบรม/ ฟื้นฟูทักษะของบุคลำกรที่ท ำหน้ำที่ระงับควำมรู้สึก: (4) กำรเฝ้ำติดตำมผู้ป่วยระหว่ำงระงับควำมรู้สึกและพักฟื้น กำรแก้ไขภำวะฉุกเฉิน กำรจ ำหน่ำยจำก บริเวณรอฟื้น: (5) กำรปฏิบัติตำมค ำแนะน ำของรำชวิทยำลัยวิสัญญีแพทย์ (เครื่องมือ วัสดุ ยำ): กำรดูแลกำรใช้ deep sedation: iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 71. การระงับความรู้สึก 0
33 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ III-4.3 ข. การผ่าตัด i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภัย ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณ์การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิด ต าแหน่ง ผิดหัตถการทั้งหมด/ระดับความ รุนแรงระดับ E ขึ้นไป 0 0 0 0 0 0 0 อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด 0 0 0 0 0 0 0 ii บริบท โรงพยาบาลเฝ้าไร่จัดท าหัตถการเฉพาะ excision ขนาดเล็ก ห้องผ่าตัดยังไม่ได้เปิดให้บริการ ส่วนใน ปีงบประมาณ 2565 หน่วยงาน ทันตกรรมขอใช้เป็นพื้นที่ให้บริการ กลุ่มผู้ป่วย'ใช้บริการระงับความรู้สึก ที่มีความเสี่ยงสูง: ไม่มี กลุ่มผู้ป่วยผ่ำตัดที่มีควำมเสี่ยงสูง: ผู้ป่วยมีโรคประจ าตัว (DM, HT), ผู้สูงอายุ 65-80 ปี, BMI = 30-34.9, การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ค่อย ได้ท าผ่าตัดที่โรงพยาบาลมาก่อน iii กระบวนการ ตวัอย่างผปู้่วยที่เสี่ยงสงูการปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพและความปลอดภยัของการผ่าตดั (1) กำรประเมินผู้ป่วย กำรประเมินควำมเสี่ยง กำรวำงแผนกำรผ่ำตัด กำรปรึกษำผู้เชี่ยวชำญ: ไม่มี (2) กำรอธิบำยข้อมูลให้ผู้ป่วย/ครอบครัว และกำรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมตัดสินใจ: ไม่มี (3) กำรเตรียมควำมพร้อมผู้ป่วยก่อนผ่ำตัด: ไม่มี (4) กำรป้องกันกำรผ่ำตัดผิดคน ผิดข้ำง ผิดต ำแหน่ง ผิดหัตถกำร*: (5) กำรจัดสิ่งแวดล้อมและระบบงำนของห้องผ่ำตัดให้มีควำมพร้อม มีประสิทธิภำพ ปลอดภัย (ดู SPA): ไม่มี (6) บันทึกกำรผ่ำตัด กำรใช้ประโยชน์เพื่อกำรสื่อสำรและควำมต่อเนื่องในกำรดูแล: ไม่มี (7) กำรดูแลหลังผ่ำตัด และกำรติดตำมภำวะแทรกซ้อนหลังผ่ำตัด: ไม่มี (8) กำรเฝ้ำระวังกำรติดเชื้อแผลผ่ำตัด: ไม่มี iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ v แผนการพัฒนา
34 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 72. การผา่ตดั - - พัฒนาความสามารถโรงพยาบาลใน การเปิดให้บริการ ผ่าตัดและให้ใต้ มาตรฐาน III-4.3 ค. อาหารและโภชนบ าบัด i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: ถูกต้อง เหมาะสม ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ ต่อเนื่อง ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราการบริการอาหารผู้ป่วยใน ถูกต้อง ตามแผนรักษาของ แพทย์ (ถูกคน ถูก โรค ถูกชนิด) 100% ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับอาหารไม่ตรง ตาม แผนการรักษา ‹5% 3% 1% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละของการบริการอาหารผู้ป่วยไม่ ตรงตาม เวลาก าหนด ‹5% 2% 1% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วย ≥80% 85% 90% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละสิ่งปนเปื้อนที่พบในอาหารสุก ‹1% ไม่ พบ ไม่พบ รอผล รอผล รอ ผล รอผล เกณฑ์อาหารปลอดภัยได้มาตรฐาน ผ่าน ไม่ ผ่าน ไม่ ผ่าน รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละการให้โภชนบ าบัดผู้ป่วยได้รับ การคัดกรอง ในระบบ ≥80% 80% 85% รอผล รอผล รอ ผล รอผล
35 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 ร้อยละการให้โภชนบ าบัดผู้ป่วยได้รับ การ Consult ≥80% 90% 95% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละการให้โภชนศึกษาผู้ป่วย NCD – Clinic ใน รพ ≥80% 98% 100% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละการให้โภชนศึกษาผู้ป่วย Clinic DPAC ใน รพ ≥80% 80% 80% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละผู้ป่วยที่ได้รับการติดตามเยี่ยม บ้าน (COC/Palliative/CAPD) ≥80% 80% 80% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละผู้ป่วย CKD ที่ได้รับการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม/บ าบัด ≥80% 95% 95% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละผู้ป่วย DM ที่ได้รับการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม/บ าบัด ≥80% 98% 98% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ร้อยละผู้ป่วย GDM ที่ได้รับการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม/บ าบัด ≥80% 85% 90% รอผล รอผล รอ ผล รอผล ii บริบท กลุ่มผู้ป่วยที่กำรดูแลทำงโภชนกำรมีควำมส ำคัญต่อกำรฟื้นตัว: โดยโรงพยาบาลเฝ้าไร่ มีการพัฒนาเรื่องโภชนาการ ควบคุมและก าหนดแนวทางการปฏิบัติ โดยทีม IC และENV โดยโดยโรงพยาบาลเฝ้าไร่ มีการพัฒนาเรื่องโภชนาการ ควบคุมและก าหนดแนวทางการ ปฏิบัติ โดยทีม IC และENV โดยจะจ้างผู้บริการประกอบอาหารจากภายนอก และในปี 2562 ทาง โรงพยาบาลได้มีนักโภชนาการ มาก ากับควบคุมงานโภชนาการได้ด าเนินการตอบรับการขยายบริการ โดยเข้าไปมีส่วนร่วมในทีมสหสาขาวิชาชีพ ในรายโรคต่างๆเพิ่มมากขึ้น โดยการด าเนินการงานบริการ อาหาร 1 จุดบริการ เฉลี่ย 25 คนต่อวัน งาน โภชนบ าบัด แบ่งเป็น งานให้ความรู้ให้ค าปรึกษาด้าน โภชนาการในคลินิกเฉพาะโรคผู้ป่วยนอกเฉลี่ย 10 คนต่อวัน และงานการให้โภชนศึกษา โภชนบ าบัด ผู้ป่วยใน กลุ่มโรค DM, HT, CKD, stroke, GDM, CA มีนักโภชนาการเพื่อประสานการดูแลผู้ปวยด้าน โภชนาการ และโภชนบ าบัดแบบมีส่วนร่วม กลุ่มผู้ป่วยที่การดูแลทางโภชนาการมีความส าคัญต่อการ ฟื้นตัว: - แบ่งกลุ่มผู้ป่วยส าหรับการดูแลทาง โภชนาการ/โภชนบ าบัด เป็น 2 กลุ่ม ได้แก่1. กลุ่มที่ให้ โภชนศึกษาเพื่อควบคุมอาการ ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เบาหวาน(DM) โรคความดัน (HT) โรคไต วายเรื้อรัง (CKD) ผู้ป่วยไขมันในเลือดผิดปกติ (DLP) หญิงมีครรภ์ทีมีภาวะเสี่ยงเบาหวาน (GDM) เป็น
36 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ต้น 2. กลุ่มที่ให้โภชนบ าบัดเพื่อฟื้นฟูอาการ ได้แก่กลุ่มผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง(CKD) กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะทุพ โภชนาการ ผู้ป่วยมะเร็ง(CA) ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดที่ภาวะโภชนาการที่มีผลต่อการฟื้นตัว ผู้ป่วยอัม พฤกษ์/อัมพาต ที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหาร iii กระบวนการ ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการดแูลทางโภชนาการ Uncontrol DM ค านวณต้องการพลังงานเป็นรายบุคคล กระจายสัดส่วนของอาหารคาร์โบไฮเดรท ไขมัน โปรตีน รายที่มีปัญหาด้านโภขนาการ จะดูแลตามระบบการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ด้าน โภขนาการ ประเมินภาวะโภชนาการ ติดตามการบริโภค ประเมินผลลัพธ์ HT ค านวณต้องการพลังงานเป็นรายบุคคล กระจายสัดส่วนของอาหารคาร์โบไฮเดรท ไขมัน โปรตีน รายที่มีปัญหาด้านโภขนาการ จะดูแลตามระบบการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ด้าน โภขนาการ ประเมินภาวะโภชนาการ ติดตามการบริโภค ประเมินผลลัพธ์ ผู้ป่วย ที่ได้รับ อาหารทางสาย ให้อาหาร 1. ผู้ป่วยได้รับการตรวจประเมิน วินิจฉัยจากแพทย์2. ประเมินภาวะโภชนาการของ ผู้ป่วยโดยนักโภชนาการ 3. ให้โภชนบ าบัดเพื่อฟื้นฟูอาการ และการฟื้นตัวของผู้ป่วย 4. สอนวิธีการเตรียมอาหารให้กับญาติที่ดูแลผู้ป่วย 5. ให้โภชนศึกษาญาติที่ดูแลผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องจ ากัดหรือต้องได้รับอาหารเฉพาะโรค (1) กำรจัดอำหำรที่มีคุณค่ำทำงโภชนำกำรพื้นฐำน ระบบบริกำรอำหำร กำรป้องกันควำมเสี่ยง: - ระบบการสั่ง-เบิกอาหารผู้ป่วย : สั่ง-เบิกอาหารผ่านระบบ paper chart 100% ตรวจสอบความถูกต้องโดย โภชนากร และพยาบาลผู้มีหน้าที่รับผิดชอบ หากมีการสั่งอาหารรายใหม่ทางโทรศัพท์จะก าหนดให้แจ้งก่อน เวลาส่งมอบอาหาร 1 ชั่วโมงทุกมื้อ - การจัดเมนูอาหารจะจัดหมุนเวียนในรอบ 1 เดือน มีการทบทวน/ ปรับเปลี่ยนเมนูอาหารตามฤดูกาลอย่างต่อเนื่อง ให้สอดคล้องกับบริโภคนิสัยของคนในท้องถิ่น เช่น มีรายการ อาหารพื้นบ้านประเภทอ่อม ป่น ลาบ ผักลวก เป็นต้น - เนื่องจากมีการหมุนเวียนผู้ปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ท า ให้รสชาติอาหารไม่คงที่ จึงได้จัดท าต ารับอาหารเพื่อให้การปรุงอาหารได้มาตรฐานเดียวกัน - ผู้ป่วยทั่วไป การ ก าหนดรายการอาหารจะต้องมีสารอาหารครบ 5 หมู่ และจัดปริมาณอาหารที่ค านวนแล้วให้พลังงานตาม มาตรฐานอาหารผู้ป่วยทั่วไป - ผู้ป่วยเฉพาะโรค ก าหนดอาหารเฉพาะโรคตามค าสั่งแพทย์ กรณีที่แพทย์ระบุ พลังงาน/สารอาหาร นักโภชนาการจะค านวณพลังงาน/ สัดส่วนสารอาหาร/ ปริมาณอาหารให้ถูกต้องตาม แผนการรักษาของแพทย์- ผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาปัญหาทางโภชนาการ และนักโภชนาการประเมินภาวะทาง โภชนาการแล้ว พบว่าต้องได้รับอาหารและพลังงานที่เหมาะสมเฉพาะราย จะใช้เกณฑ์มาตรฐานอาหารทั่วไป 1,800 กิโลแคลอรี หรือ 1,600กิโลแคลอรี ตาม activity ของผู้ปวย มาตรฐานสารอาหารคาร์โบไฮเดรท 55- 60 %( 247.5-270กรัม) โปรตีน 15 – 20 %( 67.5 – 90 กรัม) ไขมัน 30 – 35 %( 60 – 70 กรัม) หรือตามที่
37 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ แพทย์ก าหนด มาตรฐานอาหารอ่อน 1,200 – 1,500 กิโลแคลอรีหรือตามแพทย์สั่ง มาตรฐานอาหารทาง สายให้อาหาร 1:1 (1 กิโลแคลอรี ต่อ 1 ซี.ซี.) (2) กำรคัดกรองภำวะโภชนำกำร กำรประเมินอย่ำงละเอียดเมื่อมีข้อบ่งชี้ กำรวำงแผนและกำรดูแลทำง โภชนำกำร/โภชนบ ำบัดในกลุ่มผู้ป่วยส ำคัญ: - การประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วย ประกอบด้วย การประเมินโดย Anthropometry, การประเมินทาง Biochemistry (การประเมินทางผลเลือด) , การประเมินทาง Clinical (อาการและอาการแสดงที่ปรากฏ), การประเมินทางอาหารที่รับประทาน (Dietary) การวินิจฉัยทางโภชนาการ ( Nutrition Diagnosis) เพื่อ ประเมินว่าผู้ป่วยได้รับพลังงานและสารอาหารเพียงพอเหมาะสมกับโรคหรือไม่ - การให้โภชนบ าบัด (Nutrition Intervention) เมื่อทราบปัญหาส าหรับผู้ป่วยแล้ว จึงด าเนินการให้โภชนบ าบัดแก่ผู้ป่วยแต่ละราย โดยจะต้องได้พลังงานและสารอาหารที่เหมาะสมกับโรคหรือได้รับโภชนศึกษาที่เหมาะสม เพื่อการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมต่อไป - การติดตามประเมินผล (Monitoring and Evaluation) ติดตามและประเมินผลการให้ โภชนบ าบัดตามระยะเวลาการประเมินภาวะทางโภชนาการ ระดับ A ติดตามในระยะ 5 - 7 วัน / ระดับ B ติดตามในระยะ 3 - 5 วัน / ระดับ C ติดตามในระยะ 1 - 2 วัน (3) กำรให้ควำมรู้ด้ำนโภชนำกำรและโภชนบ ำบัดแก่ผู้ป่วยและครอบครัว: - กลุ่มเป้าหมายได้แก่ คลินิก NCD, ANC,CKD, CA เป็นต้น รูปแบบวิธีการมี 2 แบบ คือ รายบุคคล และ การ เข้ากลุ่ม โดยมีสื่อด้านโภชนาการและโภชนบ าบัดทั้งเอกสาร แผ่นพับ ไวนิล โมเดล และอาหารประเภทของ จริง ให้ความรู้ ความเข้าใจในการเลือกรับประทานอาหารได้ถูกต้องเหมาะสม กับโรคที่เป็นอยู่และปริมาณใน การรับประทานที่ถูกต้อง สอดคล้องกับวิถีการด าเนินชีวิตประจ าวันที่เป็นการ ฝึกทักษะ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม บริโภคอาหารให้เหมาะสมกับโรคตามแผนการรักษาของแพทย์- ในกลุ่มผู้ป่วย NCD-DM,HT ในชุมชน (PCU)ได้มีการวางแผนการให้โภชนศึกษา โดยการลงพื้นที่ใน ชุมชนเดือนละ 1 ครั้ง เพื่อให้ความรู้ในการเลือก รับประทานอาหาร การควบคุมอาหารและการดูแลตนเอง เบื้องต้น (4) บทเรียนเกี่ยวกับสุขำภิบำลอำหำรในกำรผลิต จัดเก็บ ส่งมอบ จัดกำรของภำชนะและเศษอำหำร: - โรงพยาบาลเฝ้าไร่ได้มีการจ้างเหมาบริการประกอบอาหารให้ผู้ป่วยใน ซึ่งอยู่ภายใต้การควบคุม ดูแล ของทางโรงพยาบาลโดยนักโภชนาการ - โดยก าหนด มาตรฐานของห้องประกอบอาหาร ตามหลัก สุขาภิบาล และสุขวิทยาส่วนบุคคลของผู้ประกอบอาหาร iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ - มีการดูแลผู้ป่วย กลุ่มที่ต้องควบคุมอาหาร และฟื้นฟูอาการ โดยโภชนากรทุกราย - ผ่านการประเมิน Green and clean ในระดับดี ในปี 2563 จากส านักงานสาธารณสุขจังหวัดหนองคาย - มีการติดตามเยี่ยมบ้าน ร่วมกับสหวิชาชีพในผู้ป่วยกลุ่มส าคัญต่างๆ เช่น CAPD, DM, DM-HT ,CA ,GDM ,Stroke ได้ครอบคลุมมาก ขึ้น
38 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 73. อาหารและโภชน บ าบัด 3 L พัฒนาระบบการดูแลด้านโภชนาการเชิงรุก มี การคัดกรอง ในผู้ป่วยโรคที่มีปัญหา ด้าน โภชนาการ ผู้ป่วยมะเร็ง ไต เบาหวาน ผู้ป่วย ให้อาหารทางสาย ทุพโภขนาการ มีการ ติดตามการบริโภคอาหารโดยโภชนากร/นัก โภชนาการในผู้ป่วยที่นอนรักษา ตัวเพื่อให้ การช่วยเหลือในรายที่มีปัญหาด้านการ บริโภค ติดตามเยี่ยมบ้านร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ที่ได้รับการคัดกรอง ประเมินภาวะ โภชนาการ หลังจ าหน่ายออกจากรพ.เพื่อให้ ผู้ป่วยมีการดูแลจัดอาหารได้สอดคล้อง กับ แผนรักษาของแพทย์และวิถีการด าเนินชีวิต ของผู้ป่วย ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยในชุมชุม ประสานกับ คลินิกโรคเรื้อรัง และรพ.สต เพื่อช่วยในรายที่ มีปัญหาด้านโภขนาการ ญาติที่ดูแลได้เข้าใจ เรื่องอาหารมาก ขึ้น ให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชน การดีขึ้น พัฒนาศักยภาพผู้ประกอบอาหาร มีความรู้ ด้านโภชนาการ
39 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ III-4.3 ง/จ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย/การจัดการความปวด i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภัย ประสิทธิผล ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 จ านวนผู้ป่วยระยะสุดท้าย ร้อยละของผู้ป่วยที่รับส่งต่อจาก หน่วยงานอื่น ได้รับการดูแล ต่อเนื่อง >80% NA NA NA 83.33% 66.67% 50% ร้อยละของความครอบคลุมใน การเยี่ยมบ้าน ผู้ป่วยเตียง ประเภทที่ 3 และเตียงประเภทที่ 4 (Palliative care)ได้รับการดูแล ต่อเนื่องอย่างมี คุณภาพ >80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% ร้อยละการบรรเทาอาการปวด และจัดการ อาการต่างๆด้วย strong opioid ในผู้ป่วย ประคับประคองอย่างมีคุณภาพ > 40% NA NA 44% 44.7% 67.12% 71.43% ร้อยละการบรรเทาอาการปวด และจัดการ อาการต่างๆด้วย strong opioid ในผู้ป่วย ประคับประคองอย่างมีคุณภาพ และได้รับ การเยี่ยมบ้าน > 40% NA NA 40% 55.26% 78.72% 63.64% ร้อยละของผู้ป่วยประคับประคอง มีกิจกรรม Family meeting และ มีการท า Advance Care Plan (ACP) รวมกับผู้ป่วยและ ครอบครัว >40% NA NA NA 87.88% 85.19% 93.33%
40 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ii บริบท โรงพยาบาลเฝ้าไร่ มีการด าเนินงานดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย และ มีการพัฒนาระบบการดูแลแบบ ประคับประคอง (Palliative Care) ครอบคลุมผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยฉุกเฉินและดูแลต่อเนื่องที่บ้าน มีการ แต่งตั้งคณะกรรมการดูแล ผู้ป่วยแบบประคับประคอง มีพยาบาล Palliative care Ward Nurse ครอบคลุม ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก ห้องฉุกเฉิน มีตัวแทนจากทีมสหวิชาชีพเป็นคณะกรรมการ มีพยาบาลวิชาชีพที่ผ่านการ อบรมการดูแล ผู้ป่วยประคับประคอง หลักสูตร 1 เดือน เป็นเลขานุการ ปฏิบัติงานเต็มเวลา รับ การปรึกษา ร่วมดูแลจัดการเป็นรายกรณี และมีระบบปรึกษาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว มีการท างานบูรณาการกับศูนย์ ดูแลต่อเนื่อง (COC) ในการสนับสนุนเครื่องมือ/อุปกรณ์ที่จ าเป็นส าหรับให้ผู้ป่วยยืมใช้ที่บ้าน และดูแลต่อเนื่อง ที่บ้านร่วมกับ เครือข่ายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบล 7 แห่ง กลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้ำยที่ รพ.ให้กำรดูแล: โรคมะเร็งในระยะแพร่กระจาย โรคหลอดเลือดสมอง โรคสมองเสื่อม ผู้สูงอายุ > 65 ปี ที่มีภาวะเสื่อมถอย CKD stage 5 ปฏิเสธการฟอกไต COPD /other advance pulmonary disease, Heart Failure Advance heart failure ที่มีการพยากรณ์โรคน้อยกว่าเท่ากับ 6 เดือน กลุ่มเป้ำหมำยในกำรจัดกำรควำมปวด: กลุ่มผู้ป่วยมะเร็ง และกลุ่มผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการเจ็บปวด iii กระบวนการ III-4.3 ง. กำรดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ำย: (1) การสร้างความตระหนักแก่บุคลากรในความต้องการของผู้ป่วยระยะสุดท้าย: -มีการประชุมให้ความรู้/ชี้แจงแนวทางระบบบริการ Palliative Care ในทุกหน่วยงานในโรงพยาบาล และ เครือข่ายรพ.สต ให้ความรู้เบื้องต้นในการดูแลแบบประคับประคอง การใช้ยา บริหารยา การใช้ syringe driver มีการพัฒนาระบบบริการ เชื่อมโยงข้อมูลจากทุกจุดบริการ มีการขึ้นทะเบียนผู้ป่วย Palliative รายใหม่ โดยขอความร่วมมือแพทย์ในการวินิจฉัย Z 515 ตามแนวทาง ปัจจุบันมี มีพยาบาลที่ผ่านการอบรมแบบ ประคับประคอง 1 คน (2) บทเรียนเกี่ยวกับการประเมิน/รับรู้ความต้องการของผู้ป่วยระยะสุดท้าย: จากการด าเนินงานพบว่าการประเมิน/รับรู้ความต้องการของผู้ป่วยระยะสุดท้ายยังไม่ครอบคลุม ได้มีการ ทบทวนร่วมกันของทีมงานการประเมิน โดยใช้ PPS scale, pain scaleเป็นเครื่องมือในการประเมินทาง ร่างกาย , ประเมินความไม่สุขสบายต่างๆ และใช้ ESAS ประเมินด้านจิตใจ อารมณ์ ประเมินความต้องการของ ผู้ป่วยและญาติ เก็บรวบรวมข้อมูลจากการสัมภาษณ์ เพื่อน าไปใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย การให้ความ ช่วยเหลือเท่าที่เป็นไปได้ รวมถึงการเตรียมตัวของผู้ป่วยและญาติในการเผชิญกับความตายอย่างมีศักดิ์ศรี และ การตัดสินใจยุติการรักษาตามล าดับ
41 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ (3) การตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยอย่างรอบด้าน (ร่างกาย จิตสังคม อารมณ์ จิตวิญญาณ) และการให้ ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ: การให้ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ มีการท า Family meeting และ Advance Care Plan ให้ข้อมูล ค าปรึกษา ทางเลือกในการดูแลรักษา โดยผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจวาง แผนการดูแลรักษา ผู้ป่วยที่ ปรารถนาจะเสียชีวิตที่บ้าน มีการสนับสนุนการดูแลที่บ้าน ได้แก่ อุปกรณ์ การแพทย์เช่น Syringe driver,เครื่องผลิต ออกซิเจนส าหรับให้ยืมใช้ที่บ้าน และสนับสนุนรถส่งกลับบ้าน และให้พยาบาลประคับประคอง ไปส่งผู้ป่วยกลับไปดูแล เสียชีวิตที่บ้าน และมีการดูแลต่อเนื่องในชุมชน โดยการเยี่ยมบ้านโดยทีมประคับประคอง และ เครือข่ายPCU/รพ.สต III-4.3 จ. กำรจัดกำรควำมปวด: (1) การคัดกรองและการประเมินความปวด: จัดท าแนวทางปฏิบัติในการจัดการความปวด ก าหนดให้ความปวดเป็นสัญญานชีพที่ 5 โดยการคัด กรองความปวดตั้งแต่แรกรับ ประเมินความปวดใช้เครื่องมือประเมินระดับความปวด 3 แบบ ส าหรับผู้ป่วยสื่อสารได้ดี ใช้แบบที่ 1 numeric rating scales : NRS ถ้าใช้ไม่ได้ ให้ใช้แบบที่ 2 Visual descriptor scales :VDS ประเมิน โดยการถามให้ผู้ป่วยตอบ หากผู้ป่วย สื่อสารได้จ ากัด ใช้แบบ 3 Face pain scales : FPS โดยการถาม ให้ผู้ป่วยชี้รูปหน้า ประเมินต าแหน่งที่ปวด, สาเหตุ, ลักษณะเฉพาะของอาการปวด เช่น Nociceptive Pain เป็นความ ปวดที่เกิดจากการ บาดเจ็บของเนื้อเยื่อ, Neuropathic Pain เป็นความปวดที่มักเกิดจากความ ผิดปกติของระบบประสาทและปัจจัยอื่นๆ เช่น ปัญหาจิต-สังคม จิตวิญญาณ เช่น กรณีการปวดของ โรคมะเร็ง ซึ่งท าให้บุคลากรสามารถประเมินความปวดได้ตรงกับอาการ ปวดของผู้ป่วย และจัดการ อาการได้เหมาะสมมากขึ้น (2) การแจ้งโอกาสที่จะเกิดความปวด และการให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการเลือกวิธีจัดการความปวด: -ก าหนดเป้าหมายการรักษาระยะสั้น ระยะยาวให้เหมาะสมร่วมกับผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวาง แผนการรักษาตนเองและผู้ป่วยจะตระหนักถึงการปฏิบัติตัวการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการปวดจะต้องแจ้งเกี่ยวกับ ความแตกต่างของอาการปวดขึ้นอยู่กับโรค ชนิด ความรุนแรงและกิจกรรมที่ทาแต่ถ้าเป็นผู้ป่วยกลุ่มมะเร็ง ระยะสุดท้ายอาการปวดจะรุนแรง ถ้าผู้ป่วยสามารถกลืนและกินยาได้ ผู้ป่วยสามารถเลือกยาแก้ปวดชนิดกิน แต่ถ้าไม่สามารถกลืนและกินได้ สามารถเลือกการให้ยา MO บรรเทาปวดชนิดฉีดเข้าทางชั้นใต้ผิวหนังอย่าง ต่อเนื่องโดยใช้เครื่องให้ยา Syringe Driver หากผู้ป่วยประสงค์จะกลับบ้าน ญาติสามารถติดต่อรับยาแทน ผู้ป่วยได้ท าให้การเข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้น
42 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ (3) การจัดการความปวด การเฝ้าระวังผลข้างเคียง และการจัดการความปวดในผู้ป่วยซึ่งรักษาตัวที่บ้าน: การจัดการความปวด ก าหนดแนวทางการประเมินและการเลือกใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการปวด เป็น ล าดับขั้นบันได 3 ระดับ ตามหลักการขององค์การอนามัยโลก มีการจัดการอาการปวดแบบเฉียบพลัน (acute pain) และแบบเรื้อรัง (chronic pain) และมีการจัดการอาการแบบใช้ยาและแบบไม่ใช้ยา เช่น การแพทย์แผนไทย,การฝังเข็ม ผู้ป่วยที่รักษาในรพ.จะได้รับ การวางแผนจ าหน่าย โดยปรับ ขนาดยาระงับปวดให้เหมาะสมกับระดับความปวด และปรับรูปแบบยาที่เหมาะสม เช่น Kapanol ให้ ทางNG tube , Fentanyl pacth แปะผิวหนัง ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ที่ไม่สามารถกลืนยาได้ และ ต้องการกลับไป ดูแลให้เสียชีวิตที่บ้าน จะปรับรูปแบบเป็นยามอร์ฟีนชนิดฉีดใต้ผิวหนัง ให้ต่อเนื่อง 24-48 ชั่วโมง ด้วยเครื่องปั๊มยาอัตโนมัติ และเตรียมความพร้อมญาติในการดูแลที่บ้าน มีสมุด ประจ าตัวส าหรับผู้ป่วยที่ให้ยาฉีดมอร์ฟีนที่บ้าน มีเบอร์โทรศัพท์ติดต่อ พยาบาลประคับประคองได้ 24 ชม. ส าหรับสอบ- ถาม หากมีข้อสงสัยหรืออาการผิดปกติ เช่น ง่วง,นอนหลับมาก,ปวดมาก กินยา แล้วอาการไม่ทุเลา, และจะนัดติดตามอาการและรับยาที่คลินิกประคับประคองแผนกผู้ป่วยนอก และ ส่งต่อข้อมูลให้ เครือข่าย รพ.สต. การเฝ้าระวังผลข้างเคียง มีการประเมินอาการผู้ป่วย และประเมินSedative Score และมีการเตรียม ความพร้อมผู้ป่วยและ ครอบครัว เกี่ยวกับวิธีการจัดการความปวด ในการใช้ยา และให้ค าแนะน า ผลข้างเคียงและอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ ยาโดยเภสัชกร และทีมดูแลประคับประคอง จะมีการ ติดตามประเมินอาการต่อเนื่องตลอดการรักษา เช่นในผู้ป่วยที่ได้รับยา มอร์ฟีน ก าหนดแนวทางให้ จ่ายยาระบายมะขามแขกควบคู่กัน และจะแจ้งผลข้างเคียงคืออาการท้องผูก และให้ความรู้ ค าแนะน า ในการจัดการอาการท้องผูก การจัดการความปวดในผู้ป่วยซึ่งรักษาตัวที่บ้าน จะนัดรักษาต่อเนื่องแบบผู้ป่วยนอก ที่คลินิกประคับ ประคอง ในวันพุธ ช่วง บ่าย ความถี่ของการนัด ตามระดับPPS และระดับPain scale เพื่อประเมิน ติดตามอาการปวด อาการข้างเคียง ความสามารถในการกลืนยา และปรับเปลี่ยนยาจัดการอาการ ปวดให้เหมาะสม ส าหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถเดินทางมา โรงพยาบาลได้ ให้ญาติมาบอกเล่าอาการ, ถ่ายรูป หรือคลิบวิดิโอมาให้แพทย์ดู และรับยาแทนได้ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงยา ระงับปวด ทีมดูแล ประคับประคอง จะมีการโทรติดตามอาการและติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านหากพบผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะ ท้าย กลืนยาไม่ได้ ทีมจะมีการปรับยาแก้ปวดเบื่องต้นให้หรือให้ยามอร์ฟีนฉีดใต้ผิวหนังต่อเนื่องด้วย เครื่องปั๊มยาอัติโนมัติ โดยใช้ ยาใน Stock กระเป๋าเยี่ยมบ้าน Palliative Care และนัดญาติมารับยา
43 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ต่อเนื่องที่รพ. และมีทีมรพ.สต เยี่ยมบ้านเป็นระยะ เพื่อประเมินผู้ป่วยและโทรปรึกษาทีม ประคับประคอง หากพบปัญหา เพื่อขอรับค าแนะน าในการจัดการความปวด การบ าบัดอาการปวดโดยการใช้ยากลุ่ม Opioid ที่ผู้ป่วยนาไปใช้ที่บ้าน สามารถลดอาการปวดได้อย่าง ดี แต่อาจจะท าให้เกิดผลข้างเคียงคืออาการท้องผูกได้ ดังนั้นต้องแจ้งผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจพร้อมทั้ง ให้ยาระบายกินควบคู่กันไปเพื่อลดอาการท้องผูก -ถ้าในกรณีผู้ป่วยสามารถกลืนและกินยาได้ จะให้ยา แก้ปวดชนิด MO tab หรือ MO syr. แต่ถ้าเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะใกล้เสียชีวิตที่ไม่สามารถกลืนอาการ และยาได้ สามารถให้ยา MO บรรเทาปวดชนิดฉีดเข้าทางชั้นใต้ผิวหนังอย่างต่อเนื่องโดยใช้เครื่องให้ ยา Syring Driver หากผู้ป่วยประสงค์จะกลับบ้าน สามารถยืมเครื่อง Syring Driver กลับไปใช้ ต่อเนื่องที่บ้านได้ iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ -การพัฒนารูปแบบการจัดบริการ palliative clinic แบบบูรณาการ -การพัฒนาระบบการใช้ยา strong opioids เพื่อบาบัดความปวดในผู้ป่วยโรคมะเร็งอย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 74. การดูแลผู้ป่ วย ระยะสุดท้าย 3 L การพัฒนารูปแบบการจัดบริการ palliative clinic แบบบูรณาการ เพิ่มเติม 75. การจัดการความ ปวด 3 L 1.การใช้ syringe driver และการให้การช่วย บรรเทาอาการเจ็บปวดในผู้ป่วยมะเร็ง 2.พัฒนา ระบบการประเมินและบ าบัดอาการเจ็บปวด ครอบคลุม ทั้งองค์กร และมีประสิทธิภาพ
44 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ III-4.3 ฉ. การฟื้นฟูสภาพ i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: เหมาะสม ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ ต่อเนื่อง ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 1.ร้อยละของผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองราย ใหม่ได้รับการท า กายภาพบ าบัดและประเมิน BI 100% NA NA NA 100% รอผล รอ ผล 2.ร้อยละของผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองมีคะแนน BI เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 2 คะแนน >60% NA NA NA 70.42% รอผล รอ ผล 3.ร้อยละของผู้ป่วย IMC ได้รับการ ฟื้นฟูและ ติดตามต่อเนื่อง 6 เดือน มี ค่า BI เพิ่มขึ้น >70 NA NA NA 77.78 รอผล รอ ผล 4.ร้อยละผู้ป่วยโรคระบบโครงร่างและ กล้ามเนื้อ ก่อนจ าหน่ายมีpain score ≤ 2 >80 NA NA NA 90 รอผล รอ ผล 5.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การท า กายภาพบ าบัด 0% NA NA NA 0 0 0 ร้อยละผู้ป่วยที่มีความส าคัญต่อการ ฟื้นตัวเข้าถึง การรับบริการฟื้นฟูสภาพ อย่างมีคุณภาพ 100% 70% 80% รอผล รอผล รอผล รอ ผล ii บริบท งานกายภาพบ าบัด ดูแลผู้ป่วยโรคระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ได้แก่ กลุ่มอาการปวด การจ ากัดการเคลื่อนไหว จาก ความเสื่อมหรือกระดูกหัก โรคระบบประสาท ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง, การบาดเจ็บของไขสันหลัง และเส้นประสาทส่วน ปลาย โรคระบบทางเดินหายใจและกลุ่มโรคเรื้อรัง ได้แก่ COPD
45 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ กลุ่มผู้ป่วยที่กำรฟื้นฟูสภำพมีควำมส ำคัญต่อกำรฟื้นตัว: ได้แก่ กลุ่มอาการปวด การจ ากัดการเคลื่อนไหวจาก ความเสื่อมหรือกระดูกหัก โรคระบบประสาท ได้แก่ โรค หลอดเลือดสมอง, การบาดเจ็บของไขสันหลัง และเส้นประสาทส่วน ปลาย โรคระบบทางเดินหายใจและกลุ่ม โรคเรื้อรัง ได้แก่ COPD -งานกายภาพบาบัดโรงพยาบาล มีหน้าที่ให้บริการด้านการตรวจ รักษา ส่งเสริม ป้องกันและฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยและผู้พิการทางการเคลื่อนไหวด้วยเครื่องมือและวิธีการทางกายภาพบ าบัดตามมาตรฐานวิชาชีพโดยเน้น การให้บริการตามมาตรฐานวิชาชีพ ผู้รับบริการได้รับความปลอดภัย และอานวยความสะดวกในการมารับ บริการ -กลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาทางด้านการเคลื่อนไหว เช่น Stroke , Brain injury , Spinal cord injury , Parkinson , Cerebral palsy - กลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาทางด้านทางเดินหายใจ หรือหัวใจ เช่น COPD , STEMI , CA lung เป็นต้น -กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง เช่น ผู้สูงอายุ ผู้พิการโดยโรงพยาบาลเฝ้าไร่ ได้มีการดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่องที่ต้องการการฟื้นฟูสภาพ โดยได้รับการส่งต่อมาจากโรงพยาบาลเฝ้าไร่เอง และโรงพยาบาลอื่นๆ iii กระบวนการ ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการฟื้นฟสูภาพ Stroke (IMC) การตรวจประเมินและการวางแผนการฟื้นฟูฯ ทั้งในระหว่างนอนโรงพยาบาล และส่งต่อ ข้อมูลแผนการฟื้นฟูฯ เมื่อกลับสู่ชุมชน การติดตามกลุ่มนัดฟื้นฟูฯต่อเนื่อง หลังจ าหน่ายจากรพ. ผ่านระบบนัด Hosxp แบบวัน ต่อวัน และเพิ่มช่องทางการติดตาม ผ่านระบบโทรศัพท์ และการ ทบทวนเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก - การจัดกิจกรรมเยี่ยมบ้านเพื่อการฟื้นฟูสภาพ ในกลุ่ม IMC ร่วมกับทีม IMC และทีม เครือข่าย เน้น กลุ่มติดบ้านติดเตียง กลุ่ม ขาดนัด เสริมพลังผู้ป่วยและครอบครัว ให้ความรู้เกี่ยวกับแนวทางการฟื้นฟูฯ การสังเกต อาการที่ ผิดปกติ สนับสนุนสื่อแนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพเบื้องต้นให้กับผู้ดูแลและทีมเครือข่าย การสนับสนุนอุปกรณ์ ครุภัณฑ์ที่จ าเป็น เพื่อปรับสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการฟื้นฟู สมรรถภาพ
46 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ตวัอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบตัิที่ทา ให้เกิดคณุภาพของการฟื้นฟสูภาพ อบรมพัฒนาศักยภาพทีมเครือข่ายและผู้ดูแลเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพต่อเนื่องใน ชุมชน (1) กำรประเมินและวำงแผนฟื้นฟูสภำพ: เพิ่มการเข้าถึงบริการฟื้นฟูสมรรถภาพหลังจ าหน่าย ด้วยการจัดกิจกรรมเยี่ยมบ้านเพื่อการฟื้นฟูสภาพ ร่วมกับทีม PCTและ ทีมเครือข่าย สัปดาห์ละ 1 ครั้ง (บูรณาการไปกับงาน PCC,IMC ) เน้น กลุ่มติด บ้านติดเตียง การติดตามกลุ่มนัดฟื้นฟูฯต่อเนื่อง หลังจ าหน่ายจากรพ. ผ่านระบบนัด Hosxp แบบวันต่อวัน และ เพิ่มช่องทางการติดตาม ผ่านระบบโทรศัพท์ และการทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยนอก เพื่อนัดหมาย การฟื้นฟูฯใหม่ หรือการจ าหน่ายจากแผนการฟื้นฟูฯ ผู้ป่วยที่มีความสาคัญต่อการฟื้นตัว เมื่อเข้ามารับบริการในโรงพยาบาลเฝ้าไร่ จะได้รับการตรวจ ประเมินจากแพทย์ก่อนทุกราย หลังจากนั้นผู้ป่วยจะได้รับบริการการฟื้นฟูจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น นักกายภาพบาบัด แพทย์แผนไทย นักโภชนาการ เป็นต้น ซึ่งจะเริ่มให้มีการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย หลังจากที่ผู้ป่วยมีสภาวะร่างกายคงที่ (2) กำรให้บริกำรฟื้นฟูสภำพในสถำนพยำบำล กำรช่วยเหลือผู้พิกำรและฟื้นฟูสภำพผู้ป่วยในชุมชน: -โรงพยาบาลเฝ้าไร่ มีการให้บริการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยในหน่วยงานต่างๆ ได้แก่ คลินิก COPD , คลินิก TB , การ ฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยจากงานกายภาพบ าบัด งานแพทย์แผนไทย และงานโภชนาการ เป็นต้น -งานดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่องร่วมกับงานกายภาพบ าบัด โรงพยาบาลเฝ้าไร่ มีการจัดอุปกรณ์สาหรับช่วยเหลือผู้พิการ ผู้ป่วยติดเตียง ได้แก่ เตียง รถเข็น เครื่องดูดเสมหะ อุปกรณ์ช่วยเหลือชนิดต่างๆ เพื่อให้ผู้ป่วยเบิกน ากลับไปใช้งานที่บ้าน - ผู้ป่วยในชุมชนจะได้รับการดูแลและการฟื้นฟูสภาพจากหน่วยงานต่างๆ ดังนี้ทีมสหสาขาวิชาชีพจาก โรงพยาบาลเฝ้าไร่, รพ.สต. , อบต. , เทศบาลตาบล, อสม. , care giver และญาติผู้ป่วย ซึ่งการฟื้นฟูสภาพ ผู้ป่วยในชุมชนสิ่งที่ส าคัญคือ ญาติผู้ป่วย ถ้าญาติผู้ป่วยเข้าใจการดูแลและการฟื้นฟูสภาพพร้อมปฏิบัติได้อย่าง ถูกต้องจะส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้เร็วขึ้น (3) กำรปฏิบัติตำมมำตรฐำน กฎระเบียบ ข้อบังคับ:
47 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ -กลุ่มผู้ป่วยที่การฟื้นฟูสภาพ จ าเป็นต้องการประเมินสภาพก่อนจ าหน่าย โดยทีมสหวิชาชีพ เพื่อพิจารณาความ ต้องการของกายอุปกรณ์-ผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยที่ต้องการเบิกจ่ายอุปกรณ์ช่วยเหลือผู้พิการ ต้องปฏิบัติดังนี้1. ผู้ป่วยที่มีสิทธิการรักษา UC สามารถเบิกจ่ายอุปกรณ์ช่วยเหลือได้ทุกชนิด ยกเว้น รถเข็นและเตียง 2. รถเข็น สามารถเบิกจ่ายได้เฉพาะผู้ป่วยที่มีสิทธิการรักษาบัตรผู้พิการ (ท.74) เท่านั้น iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ - ผู้ป่วยที่มีความสาคัญต่อการฟื้นตัวเข้าถึงการรับบริการเพิ่มมากขึ้นในแต่ละปี ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถ ช่วยเหลือตัวเองในการได้ดีขึ้น v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 76. การฟื้ นฟูสภาพ 3 L 1. มีอุปกรณ์ในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่ การฟื้นฟูสภาพที่เพียงพอ 2.มีอาคาร กายภาพที่เหมาะสมกับขนาดของ โรงพยาบาล 3.เพิ่มศักยภาพผู้ดูแล ผู้ป่วย(care giver) ให้มีความสามารถ ในการดูแลต่อเนื่อง III-4.3 ช. การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง i ผลลัพธ์ ประเด็นส ำคัญที่ควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภัย ประสิทธิผล องค์รวม ต่อเนื่อง ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราการดูแลตัวเองของผู้ป่วยและญาติ ที่ล้างไตทางช่อง ท้องดูแลตัวเองได้ >80% Peritonitis rate (Episodes/yr.)
48 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้าไร่ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี งบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 ร้อยละของผู้ป่วย DM และ /หรือ HT ที่ ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไต เรื้อรัง >80 72.04 78.58 74.54 68.30 19.68 41.86 .ผู้ป่วย CKD มีอัตราการลดลงของ eGFR < 5 ml/min/1.73 m2/yr. >50% 55.45 57.84 62.92 59.12 63.36 40.77 การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วย (เฉพาะที่มีเบาหวานร่วม)ที่มารับ บริการโรงพยาบาลได้รับการตรวจ HbA1c และมีค่าผลการตรวจตั้งแต่ 6.5% ถึง 7.5% >30% 2.41 3.84 0 0 0 0 ii บริบท (ตำมบริบทหน่วยงำน): โรงพยาบาลเฝ้าไร่ เป็นโรงพยาบาลขนาด 30 เตียง เปิดให้บริการคลินิกโรคไตเรื้อรังทุกวันพฤหัสบดี เวลา 08.00-12.00 น ให้บริการผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและ ไตเรื้อรัง 3-5 ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 4 ส่งต่อโรงพยาบาลหนองคาย iii กระบวนการ (1) กำรปฏิบัติตำมแนวทำงปฏิบัติที่ได้มำตรฐำน: การล้างไตทางช่องท้อง (CAPD) ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (กลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน และกลุ่มผู้ป่วยความด้นโลหิตสูง) ผู้ป่วยไต เรื้อรังได้รับการดู แลตาม แนวทางการดู แลผู้ป่วยไตเรื้อรัง (2) กำรปฏิบัติตำมข้อแนะน ำของคณะอนุกรรมกำรตรวจรับรองมำตรฐำนกำรรักษำโดยกำรฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียม: ไม่มีหน่วยไตเทียม ผู้ป่วยจะส่งไปล้างไปที่รพ.พิสัยเวช/รพ.หนองคาย iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ -มีการด าเนินการเปิดคลินิกความดันโลหิตสูงและโรคไต และมีการคัดกรองไตทุกปี