SAR PART II 2022 FAORAI

PART II SAR 2022 ACCREDITATION HA FAORAI HOSPITAL ศูนย์คุย์ณคุภาพ โรงพยาบาลเฝ้าไร่

สารบัญ บั II-1 การบริหริารความเสี่ย สี่ ง ความปลอดภัย และคุณคุภาพ Description Page II-3 สิ่งสิ่แวดล้อมในการดูแดูลผู้ป่ผู้ วป่ย II-5 ระบบเวชระเบียบีน 01 II-7.1 บริกริารรังรัสีวิสีทวิยา/ภาพการแพทย์ II-7.3 & II-7.5 พยาธิวิธิทวิยากายวิภวิาค & บริกริารตรวจวินิวิจนิฉัย อื่นๆ II-2.1 การกำ กับดูแดูลวิชวิาชีพชี II-4 การป้อป้งกันและควบคุมคุการติดเชื้อชื้ II-6 ระบบการจัดจัการด้าด้นยา II-7.2 บริกริารห้อห้งปฏิบัติบั ติการทางการแพทย์/ย์ พยาธิวิธิทวิยาคลินิกนิ II-7.4 ธนาคารเลือดและงานบริกริารโลหิตหิ II-8 การเฝ้าระวังวัโรคและภัยสุขสุภาพ II-9 การทำ งานกับชุมชน 50 56 64 27 38 43 08 20 0 65 66 71

1 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ตอนที่ II ระบบงานสําคัญของโรงพยาบาล II-1 การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ i ผลลัพธ ประเด็นสําคัญที่ควรรายงาน: บรรยากาศที่สงเสริมการพัฒนาคุณภาพ ระดับความกาวหนาของการพัฒนาคุณภาพ วัฒนธรรมความปลอดภัย ประสิทธิภาพของระบบบริหารความเสี่ยงและกระบวนการบริหารความเสี่ยง (risk register) ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 1. จํานวนรายงานอุบัติการณ ความเสี่ยงที่ไดรับ(เรื่อง >500 เรื่อง/ป 600 605 546 514 317 187 2. ความเสี่ยงทั่วไป Non clinic 1000 เรื่อง ≥300 เรื่อง/ป 0 349 479 213 120 105 3. ความเสี่ยงทางคลินิก clinic ≥700 เรื่อง/ป 0 200 478 207 79 60 4. ความเสี่ยงทางคลินิก special clinic ≥500 เรื่อง/ป 56 124 66 10 22 5. รอยละของการรายงาน เหตุการณ near miss (ระดับA,B) 70% 100% 94.5% 87.4% 36.57% 68.51% 80.74% 6. จํานวนของการรายงาน ความเสี่ยงระดับความรุนแรง E-I <50เรื่อง/ป 50 198 153 172 102 6 7. รอยละของความเสี่ยงระดับ ความรุนแรง E-I ไดรับการ ทบทวน 100% 0 90.4% 179 100% 153 68.6% 118 70.6% 72 100% 6 8. อัตราการเกิดซ้ําของความ เสี่ยงระดับความรุนแรง E-F <10% NA NA 0 0 0 0 9. รอยละของหนวยงานที่มี การจัดทําปรับปรุงบัญชี รายการความเสี่ยง 100% NA NA NA 20 84 NA

2 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 10.การฟองรองทางกฎหมาย การดําเนินงานของ โรงพยาบาล 0% 0 NA 0 0 0 0 ii บริบท โครงสรางการบริหารงานคุณภาพและความปลอดภัย: มีคณะกรรมการความเสี่ยงและคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลกําหนดนโยบายการบริหารจัดการความเสี่ยง ,ถายทอดนโยบาย การบริหารจัดการความเสี่ยง, สรางระบบบริหารจัดการความเสี่ยง และวางแผนการ ดําเนินการตามระบบ, ใหความรู ความเขาใจเรื่องการบริหารจัดการความเสี่ยง, สงเสริมการคนหาความเสี่ยง เชิงรุก รายงานความเสี่ยงและอุบัติการณ ในทุกหนวยงาน สรางบรรยากาศที่ดีใหเอื้อตอการดําเนินการบริหาร จัดการความเสี่ยง เชื่อมโยงขอมูลความเสี่ยง ของแตละทีมนํา(PCT,PTC,IC,IM,HRD,ENV ) ใหเกิดการ ทบทวน รวมกัน, , ติดตามผล วิเคราะหและ ประเมินผลการดําเนินการตามเปาหมายอยางตอเนื่อง ตลอดจน ประสานงานระหวางคณะกรรมการที่ปรึกษาทีมไกลเกลี่ยภายในและภายนอก โรงพยาบาล หากเกิดอุบัติการณ ที่จะนําไปสูการฟองรอง วัตถุประสงคเชิงกลยุทธที่เกี่ยวของกับคุณภาพและความปลอดภัย: 1. เพื่อใหเกิดกระบวนการบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาลและหนวยงาน 2. เพื่อใหผูปวย ประชาชนที่มารับการบริการ ไดรับการรักษาที่ปลอดภัย ไดมาตรฐาน (Patient Safety) 3. เพื่อใหบุคลากรในโรงพยาบาลไดรับความปลอดภัยจากการปฏิบัติหนาที่ (Personnel Safety) 4. เพื่อเปนแนวทางในการปองกัน ลดความเสี่ยงและแกไขอุบัติการณที่สําคัญในโรงพยาบาล 5. ลดการเกิดกรณีฟองรองการดําเนินงานของโรงพยาบาล จุดเนนหรือเข็มมุงขององคกรดานคุณภาพและความปลอดภัย: พัฒนาระบบการจัดการความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพ เนนการคันหาความเสี่ยงเชิงรุก และพัฒนาระบบบริหาร จัดการ ความปลอดภัย Patient and Personnel Safety (2P safety) เปาหมายความปลอดภัย: ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยที่มีประสิทธิผล โรคที่มีความเสี่ยงสูง: Covid-19,HI , ACS, STROKE, SEPSIS หัตถการที่มีความเสี่ยงสูง: ICD, CPR, ใส tube, เจาะทอง iii กระบวนการ II-1.1 ก. ระบบบริหารงานคุณภาพ: (1) การนําระบบบริหารงานคุณภาพตามแนวคิด 3C-PDSA มาใช:

3 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร 1 ประสาน เชื่อมโยงขอมูลของแตละโปรแกรมความเสี่ยง เพื่อลดโอกาสเกิดอันตราย แกผูปวย 2 กําหนด นโยบาย ทิศทาง และประเมินผลระบบการบริหารจัดการความเสี่ยง 3 วิเคราะหขอมูลความเสี่ยง เพื่อดู แนวโนม/คันหา และใหขอเสนอแนะ 4 ประเมินมาตรการในการจัดการความเสี่ยง/อุบัติการณ มอบหมาย หนาที่รับผิดชอบทีม การแกไขและปองกันการเกิดซ้ํา 5 ใหความรูและสื่อสารดานการบริหารความเสี่ยงแก บุคลากร หนวยงาน และทีมนําตางๆ ในโรงพยาบาล เฝาไร (2) บทบาทของผูนําในการสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย: การพัฒนาคุณภาพโดยผูนําระดับสูงผูนําสนับสนุนใหบุคลากรอบรม ความรูเกี่ยวกับการบริหารความเสี่ยงทั้ง ภายในและภายนอกองคกร ผูนําระดับสูงเห็นความสําคัญดานความปลอดภัย และไดกําหนดเปนยุทธศาสตร และกลยุทธขององคกร สงเสริมใหนํา 2P safety มากําหนดเปนนโยบายความปลอดภัย และนําไปสูการปฏิบัติ สื่อสารลงหนางาน ผลักดันใหเปนสวนหนึ่งของงานประจํา รวมทั้งสนับสนุนใหมีการจัดอบรมให ความรูกับ บุคลากรอยางทั่วถึง สนับสนุนใหมิการจัดอบรมใหความรูกับบุคลากร การทบทวนการดูแลผูปวยโดยใช เครื่องมือคุณภาพทั้ง Clinical Tracer , RCA, 12 กิจกรรมทบทวน, Trigger tool ผูอํานวยการรวมทบทวน เมื่อเกิดอุบัติการณความเสี่ยงเกิดขึ้น โดยเฉพาะความเสี่ยงระดับรุนแรงคือ E-I รวมทั้งทําหนาที่เปน Facilitator ในการทบทวนทําใหเจาหนาที่ใหความ รวมมือและเห็นความสําคัญในการบริหารความเสี่ยง ผูอํานวยการรวมทํากิจกรรม Internal Quality Round รวมกับเจาหนาที่และทีมนําตางๆ ทําใหไดรับรูปญหา ที่หนางาน รวมกับผูปฏิบัติทําใหสามารถแกปญหาไดอยางรวดเร็วและสามารถเรียงลําดับความสําคัญในการ แกไขปญหาไดอยาง เหมาะสม (3) การประสานงานและบูรณาการ QM/PS/RM และการทําใหสอดคลองกับแผนกลยุทธ: มีการกําหนดยุทธศาสตรที่มุงเนนความเสี่ยงเชิงรุก เพื่อเชื่อมโยงระบบบริหารความเสี่ยงไปยังทีมระบบและ หนวยงานคือกิจกรรมดนหาความเสี่ยงโดยใช Risk Profile และการติดตามประเมินผลการจัดการความเสี่ยง โดยใช Risk Register ใหความรูคณะกรรมการความเสี่ยงของแตละหนวยงานและเจาหนาที่ ทําใหเจาหนาที่ใน แตละ หนวยงานเขาใจระบบบริหารความเสี่ยง สามารถจัดการความเสี่ยงเบื้องตนและรายงานเขาระบบ รายงานอุบัติการณได ทีมมีการกําหนดปรับปรุงการทํางานคือ 1. จัดทําโครงสรางการพัฒนาคุณภาพ โดยให เหมาะสมกับบริบท กําหนดบทบาทหนาที่ๆชัดเจน 2. ใหจัดทําแผนพัฒนางานคุณภาพ ความปลอดภัย และ ความเสี่ยงในแผนปฏิบัติการประจําปทุกปในหัวขอกลยุทธ3. ทุกทีมนํามีการทบทวนกระบวนการทํางานแลว คนหาความเสี่ยงที่สําคัญ จัดทําบัญชีรายการความเสี่ยง (Risk Profile)ของหนวยงานและจัดทํามาตรการ ปองกัน 4. มอบหมายทุกทีมนํา( FA RM ENV PCT IM PTC และ IC จัดประชุมระบบการพัฒนาคุณภาพ และ ระบบการบริหารจัดการความเสี่ยงขององคกรใหกับบุคลากรทุกคนทราบทุกๆป ปละ 1-2 ครั้งหรือตามที่ทีมนํา กําหนดในแผนพัฒนาคุณภาพ 5. ติดตามประเมินผล โดยทีมนํา FA ลงตรวจเยี่ยมทุกหนวยงาน บูรณาการกับ การติดตามผลตัวชี้วัดขององคกร ทําใหเกิดผลลัพธ 1) ทีมนําและบุคลากรมีความรูความเขาใจระบบการพัฒนา คุณภาพ 2)ทีมนําระบบและหนวยงานมีการแลกเปลี่ยนเรียนรูที่หนางาน 3) หนวยงานและทีมนํามี กระบวนการพัฒนาคุณภาพตอเนื่อง(CQI) (4) การทํางานเปนทีม: สมาชิกทีมบริหารความเสี่ยงแบงหนาที่รับผิดชอบในการรวบรวมความเสี่ยงของทีมระบบและหนวยงาน ทํา หนาที่ประสานขอมูลความเสี่ยงเพื่อใหทีมระบบตางๆ และหนวยงานไดรับทราบอุบัติการณความเสี่ยงที่เกิดขึ้น ของระบบและ นําไปสูการทบทวนและบริหารจัดการความเสี่ยง

4 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร (5) การประเมินตนเอง: บทเรียนจากการใชเครื่องมือประเมินตนเองตาง ๆ กระตุนหนวยงานใหรายงานอุบัติการณความเสี่ยง เพื่อให เกิดวัฒนธรรมความปลอดภัย โดยมอบรางวัลหนวยงาน ดีเดนประจําเดือนในการสงรายงานตรงเวลาและ ครบถวน ทุกหนวยงานมิการจัดทํา Risk profile โดยใหมีการปรับ ขอมูลให เปนปจจุบันทุก 3 เดือน การ ทบทวนขางเตียงโดยใชเครื่องมือ C3THER ทําใหพบวาสามารถปองกันความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดขึ้นกับผูปวย และมีการวางแผนปองกันแกไขไดอยางทันทวงทีและสงเสริมใหเห็นความสําคัญของการทํางานเปนทีม การใช Trigger tool ทําใหมองเห็นความเสี่ยงในแตละขึ้นตอน ไดเรียนรู AE ที่เกิดขึ้น และนาไปสูการวางแผนการ ดูแลรักษาผูปวยเพื่อปองกันการเกิดซ้ําไดดี AE ที่พบในผูปวยเสียชีวิต พบในขึ้นตอน การ Re-assessment (8) การทําแผนพัฒนาคุณภาพ: พัฒนาระบบการจัดการความเสี่ยงที่มิประสิทธิภาพ เนนการดนหาความเสี่ยงเชิงรุก และการติดตาม ประเมินผลการ จัดการความเสี่ยงที่สําคัญ พัฒนาระบบบริหารจัดการ ความปลอดภัย 2P safety องคกรมี เปาหมายการผานการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลตอเนื่อง จึงมีการกําหนดจัดทําแผนพัฒนาคุณภาพ ดังนี้ 1)องคกรกําหนดยุทธศาสตรและกลยุทธในการขับเคลื่อน นโยบาย แผนงาน กิจกรรม ทุกๆป 2)จัดกิจกรรมทบทวนการพัฒนาคุณภาพของทีมนําและหนวยงาน โดยกําหนดตัวชี้วัด ใหมีผูรับผิดชอบ 3)นําเสนอแผนพัฒนาคุณภาพตอคณะกรรมการจัดทําแผนของโรงพยาบาล ทําใหเกิดผลลัพธ 1)องคกรมี แผนพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่องทุกๆป2)เกิดผลงานคุณภาพของทีมนํา และหนวยงาน (9) การดําเนินการตามแผน และการติดตามประเมินผล: การคันหาความเสี่ยงเชิงรุก โดยจัดกิจกรรม RM round ในทุกหนวยงาน, การทบทวนขางเตียงโดยใช เครื่องมือ C3THER, Case conference, ทบทวน 12 กิจกรรม, จัดทํา Risk profile พบวา สามารถปองกัน ความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดขึ้นกับผูปวยและมีการวางแผนปองกันแกไขไดอยางทันทวงทีที่ผานมา พบวา patient safety goal ไมสามารถสื่อสารไปถึงผูปฏิบัติได จึงมิการกําหนด เปน patient safety goal ที่เหมาะ กับบริบทของโรงพยาบาลเฝาไร ใหมิการจดจําไดงาย โดยเลือกเฉพาะประเด็นที่เปนปญหาที่ตองเรงแกไข แลว ประกาศเปนนโยบายสื่อสารใหแกผูปฏิบัติงานทั่วขึ้งโรงพยาบาล ซึ่งทีมนาบริหารความเสี่ยงจะเปนผูกํากับ ติดตามผลการปฏิบัติตาม patient safety goal แตในสวนของ personnel safety ยังอยูในชวงกําหนด แนวทางปฏิบัติในแตละหัวขอ จัดอบรมคณะกรรมการความเสี่ยง เจาหนาที่เรื่องการบริหารความเสี่ยง ติดตาม การปฏิบัติตามแนวทางที่ ไดกําหนดไว รวบรวมรายงานความเสี่ยง/อุบัติการณนามาวิเคราะหผลคืนขอมูล ใหกับทีมระบบ ศูนยคุณภาพ ทบทวนและ ติดตามผลการดําเนินงาน การปองกัน แกไขอุบัติการณความเสี่ยงที่ สําคัญ นําเครื่องมือการทําทะเบียนความเสี่ยง(Risk register) มาใชการติดตามประเมินผลการจัดการความ เสี่ยงที่สําคัญในทีมระบบตางๆ (10) การประเมินตนเอง การทําแผนพัฒนาคุณภาพ การดําเนินการตามแผน: จากที่ไดดําเนินงานการคันหาความเสี่ยงเชิงรุก พบวา บางหนวยงานยังขาดความเขาใจความเสี่ยงเชิงรุก ทีมได วางแผนให RM Unit ครอมสายงาน เปนคู buddy ใหคําปรึกษากันยังพบอุบัติการณที่เกี่ยวของกับ patient safety goal พบปญหาดานการสื่อสารที่เขาใจงาย ไมมิการปฐมนิเทศ เจาหนาที่ใหม ขาดการเฝาระวัง ทีมจึง สรางคํานิยามเพื่อการจดจําไดงายและมีจัดทําการจัดเก็บขอมูลโดยใช โปรแกรมการบริหารความเสี่ยงและมิ ระบบการเตือนทีมระบบ ปรับปรุงการทํา Risk profile ใหถูกตอง ครอบคลุม และเปนปจจุบัน อยางตอเนื่อง รวมทั้งการพิจารณาผลกระทบ และความรุนแรง เชน นําเอา Risk matrix มาใชมีการกระตุนใหทีมนํา ที่ เกี่ยวของกับหัวขอความเสี่ยงที่รายงานเขามากําหนดใหทบทวน RCA ทุกกรณี ในความเสี่ยงระดับ E-I สงเสริม ใหมีการประชุมรวมกันระหวางทีมความเสี่ยงและทีมนําในการสงเสริมกิจกรรมทบทวนคุณภาพในงานประจจํา

5 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร สรุปจํานวนอุบัติการณที่เกิดขึ้นประจําปทีมบริหารความเสี่ยงขาดการจัดการ และการติดตามประเมินผลอยาง ตอเนื่อง จึงเริ่มนาเครื่องมือการทําทะเบียน ความเสี่ยง (Risk register) มาใชพัฒนาระบบการรายงานและการ จัดเก็บขอมูลโดยใช โปรแกรมคอมพิวเตอรชวยในการรายงานและประเมินผลใหมีความสม่ําเสมอและตอเนื่อง II-1.1 ข. คุณภาพการดูแลผูปวย: (1) การทบทวนการใหบริการและการดูแลผูปวย: การทบทวนการใหบริการและการดูแลผูปวยตามแนวทางการทํากิจกรรมทบทวน 12 กิจกรรม จากการที่ทีมมี การสงเสริมประชุมทบทวน ความเสี่ยงระดับ E ขึ้นไป พบวาผูปฏิบัติงานไมมีเวลาเพียงพอ ในการประชุม ทบทวน เนื่องจากตางมีภาระงานมีเวลาวางไมตรงกัน จึงไมสามารถประชุมทบทวนไดตรงตามระยะเวลาที่ กําหนด จึงได กําหนดวันศุกรและกระตุนใหผูรับผิดชอบขึ้นเวรตรงกัน เพื่อสงเสริมการทบทวนมากขึ้น การ สงเสริมการรายงานความเสี่ยงในระบบ Fast Track ( ติดตามหนางาน และเลขาทีมบริหารความเสี่ยงบันทึก และรายงานความเสี่ยงดวยตนเอง พบวารายงานอุบัติการณเพิ่มมากขึ้นและบุคลกรมีความเขาใจเรื่องความ เสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรคมากยิ่งขึ้น เนื่องจากมีการทํากิจกรรม RM Round ที่กําหนดใหหลังดําเนินการแลวมี การประเมินผล ของการรับรูความเขาใจเรื่องระบบการบริหารความเสี่ยง โดยการสอบถามที่หนางาน การ ติดตามจากการวิเคราะห ระดับความเสี่ยง ยังพบโอกาสพัฒนาเรื่องการแบงระดับความรุนแรงของความเสี่ยง และอุบัติการณที่เกิดขึ้น จากการ ประเมินการปฏิบัติตามมาตรการปองกันความเสี่ยงพบวา เจาหนาที่ปฏิบัติ ตามแนวทางที่กําหนดไวเปนอยางดีแตพบวาการรายงานความเสี่ยงเชิงรุกยังไมครอบคลุม ความเสี่ยงทาง คลินิกมีสัดสวนการรายงานนอยกวาความเสี่ยงทั่วไป จึงไดมีการนิเทศในหนวยงานเพื่อกระตุนใหมีการคนหา ความเสี่ยงเชิงรุกและความเสี่ยงทางคลินิกมากขึ้นโดย กําหนดใหแตละทีมทํา RM round , การทบทวนขาง เตียง, การทํา Trigger Tool, การทบทวนกระบวนการทํางานเพิ่มมากขึ้นสงผลใหสัดสวนความเสี่ยงทางคลินิก มีลัดสวนการรายงานที่เพิ่มสูงขึ้น จากการประเมินประสิทธิภาพการบริหารความเสี่ยงพบวา ความครอบคลุม ของการรายงานความเสี่ยงมีความ ครอบคลุมมากยิ่งขึ้น กําหนด Trigger และทํา Concurrent Trigger ทําให การทบทวนความเสี่ยงครอบคลุมมากยิ่งขึ้น และทีมไดเรียนรู AE ที่เกิดขึ้น นํามาเปนขอมูลในการวางแผนการ ดูแลผูปวยเพื่อปองกันการเกิดอุบัติการณซ้ําไดครอบคลุมมากขึ้น (2)(3) การกําหนดเปาหมายและการติดตามตัวชี้วัดการดูแลผูปวย: • ประสานงานรวมดับ ทีมระบบที่เกี่ยวของ ในการใช 2P Safety • ประชุมชี้แจงรวมกับ ทีมระบบที่เกี่ยวของ ในการสื่อสารการใช 2P Safety (4) การพัฒนาคุณภาพการดูแลผูปวย: • จากกิจกรรมการตามรอยกระบวนการดูแลผูปวยรายโรคในโรคสําคัญ 15 โรค เชนCovid-19 ,HI , ACS, STROKE, SEPSIS ซึ่งเห็น กระบวนการการทํางาน ตั้งแตแรกรับผูปวยจนถึงสงผูปวยกลับบาน ทําใหรูปญหา จริงที่หนางาน และจากการตามรอยแบบบูรณาการของสหสาขา วิชาชีพ ทําใหเกิดมุมมองที่หลากหลายของแต ละสาขา เกิดการปรับปรุงพัฒนาในสวนของตัวเอง II-1.2 ก. ระบบบริหารความเสี่ยง: (1) องคประกอบสําคัญและโครงหลักของการบริหารความเสี่ยง (PDSA ของระบบบริหารความเสี่ยง: • มีการพัฒนาระบบรายงานความเสี่ยง การคนหาความเสี่ยงเชิงรุกโดย RM Round และมีการ พัฒนาความรู ความ เขาใจของเจาหนาที่เรื่องระบบการบริหารความเสี่ยง มีการทําขอมูลมาวิเคราะหโดยใช Risk matrix เพื่อจัดการ High risk, High volume ของอุบัติการณและสงขอมูลยอนกลับใหทีมระบบหรือหนวยงานที่ เกี่ยวของใหดําเนินการ ปรับปรุง • มีการคนหาความเสี่ยงเชิงรุกมากขึ้น, การหา AE โดยใช Trigger tool โดย

6 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร กําหนด Trigger เชน ผูปวยที่สงตอโดย ไมไดวางแผน ผูปวยเสียชีวิต ผูปวยนอนนาน หรือผูปวย re-admitted ภายใน 28 วันเปนตน (2)(3) แผนการบริหารความเสี่ยง ระเบียบปฏิบัติ กระบวนการบริหารความเสี่ยง การประเมินความเสี่ยง และ risk register: เพื่อปรับปรุงกระบวนการบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยใหมีคุณภาพ องคกรไตกําหนด ระเบียบปฏิบัติ ดงนี้• ระเบียบปฏิบัติ การบงชี้ ลําดับความสําคัญ ประเมินและจัดการความเสี่ยง ระเบียบปฏิบัติ การจัดการ กระบวนการบริหารความเสี่ยง จัดทํา Risk register ในทุกระบบ เพื่อการตอเนื่องของ การติดตามประเมินผล อุบัติการณที่สําคัญ ซึ่งความเสี่ยงสําคัญที่นํามาจัดทํา Risk Register ระดับโรงพยาบาล มีดังนี้Clinical Risk… 1.ผูปวยแพยาซ้ํา 2.ผูปวย miss การรักษา 3.จายยาผิด 4.ผูปวยพลัดตกหกลม 5.เกิดอุบัติเหตุกับผูปวยขณะ refer Non-Clinical Risk… 1.ทรัพยสินของเจาหนาที่และผูรับบริการสูญหาย 2.ไฟฟาลัดวงจร 3.รถ โรงพยาบาลเกิดอุบัติเหตุ4.ไฟไหม5.ออกซิเจนไมเพียงพอ 6.น้ําใชไมเพียงพอ 7.เครื่องสํารองไฟไมทํางาน 8. ตามคนขับรถ refer ไมไดจากรายการความเสี่ยงที่คัดเลือกมาไดมีการมอบหมายผูรับผิดชอบทั้งหมด และ กําลังอยูในชวงพัฒนาใหทะเบียนจัดการความเสี่ยงสมบูรณยิ่งขึ้น (4) การรายงาน การเรียนรูปรับปรุง จากอุบัติการณ (incident) และเหตุเกือบพลาด (near miss): • จากการดักจับการรายงานอุบัติการณและเหตุเกือบพลาดที่ยังมีรายงานนอย จัดใหทุกหนวยงานมีการระดม ความคิด จัดทํา Risk profile เพื่อใหมีการดักจับและรายงานอุบัติการณและเหตุเกือบพลาดไดอยางครอบคลุม ขึ้น (5) การจัดการเพื่อบรรลุเปาหมายความปลอดภัยของผูปวย (PSG): จัดการทบทวนอุบัติการณที่เกี่ยวของกับ PSG ระดับ E up ทั้งหมด เพื่อบรรลุเปาหมายความปลอดภัยของ ผูปวย และพัฒนาการดูแลผูปวยอยางมีคุณภาพองคกรไดกําหนดความเสี่ยง 4 ดาน และไดวางแนวทางรวมทั้ง มอบหมาย ผูรับผิดชอบในการบริหารความเสี่ยง เพื่อใหบรรลุเปาหมายความปลอดภัยของผูปวย คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงรวมกับ PCT กําหนดใหทุกหนวยงานนํา PSG(SIMPLE) มาเปนเปาหมายการ ดําเนินงาน มีการฝกอบรมสรางความตระหนัก มีการวิเคราะห GAP Analysis ของ SIMPLE จัดทํามาตรการ ปองกันและนําเขาสู Risk Register และมีการติดตามตัวชี้วัดใหครอบคลุม PSG (6) การประเมินประสิทธิภาพของการบริหารความเสี่ยงและการตอบสนองที่เกิดขึ้น: การประเมินประสิทธิภาพของการบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาล พบวาในกระบวนการบริหารความเสี่ยง ทั้ง 4 ขั้นตอนไดแก การคนหาความเสี่ยง การประเมินความเสี่ยง การจัดการความเสี่ยง และการประเมินผล มี การดําเนินการไดครอบคลุมในระดับหนึ่ง แตมีโอกาสพัฒนาในเรื่องการกระตุนใหมีการรายงานอุบัติการณให ครบถวน และสม่ําเสมอ มีแผนจัดทําทะเบียนจัดการความเสี่ยงใหสมบูรณ ผลลัพธที่เกิดขึ้นจากการบริหาร ความเสี่ยงที่ผานมา ทําใหจํานวนอุบัติการณความเสี่ยงที่รุนแรงลดลง และไมพบอุบัติการณขอรองเรียน เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ในการตอบสนองตอความเสี่ยง ทีมไดกําหนดมาตรการในการจัดการความเสี่ยง 3 แนวทาง คือ 1. Risk prevention เพื่อลดความนาจะเปนของการเกิดอุบัติการณโดยการเรียงลําดับกอนหลังที่ จะดําเนินการตาม Risk maxtric ไดแก1.1 การทํา Risk profile มีลัดสวนของ near miss : miss ที่เพิ่มขึ้น ทําใหดักจับความเสี่ยงและจัดการกับความเสี่ยงไดดีขึ้น 1.2 ใหความรูความเขาใจในหนวยงานเรื่องความเสี่ยง การรายงาน การจัดการความเสี่ยงในหนวยงาน 2. Risk monitoring เพื่อติดตามตัวชี้วัด เพื่อตรวจจับโอกาส เกิดอุปติการณ2.1 จากการสงรายงานอุบัติการณความเสี่ยงที่ชา มีแผนพัฒนาในการนําโปรแกรมคอมพิวเตอร บริหารความเสี่ยง มาใช เพื่อการรายงาน ประเมินความเสี่ยง จัดการอุบัติการณความเสี่ยงที่รวดเร็ว 2.2 จาก การที่มีการเฝาระวังอุบัติการณระดับ E – I ทําใหจํานวนการเกิดอุบัติการณซ้ําดวยสาเหตุเดิมของอุบัติการณ

7 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ความเสี่ยงลดลง 3. จากการที่ระบบสําคัญมีระบบปองกันความเสี่ยงสําคัญของทีมโดยการทําทะเบียนความ เสี่ยง (Risk register) อยางนอย 1 เรื่อง แตยังพบวายังขาดความตอเนื่องในการ monitor ทีมระบบ Risk mitigation เมื่อมีการจัดการความเสี่ยงใน Prevention และ Monitoring แลว เกิดอุบัติการณขึ้น ตองมีแผน รองรับเหตุฉุกเฉิน เพื่อลดความเสียหายหรือความรุนแรงที่เกิดขึ้น เชน การกําหนดระบบเตือนภัยหรือสัญญาณ ไฟฉุกเฉิน การขอความชวยเหลือจากหนวยงานอื่นเมื่อมีผูปวย arrest การซอมแผนอุบัติเหตุและการ เคลื่อนยาย ผูปวย เปนตัน iv ผลการพัฒนาที่โดดเดนและภาคภูมิใจ • หนวยงานมีการรายงานความเสี่ยงเชิงรุกที่เพิ่มขึ้น • จากการทํา Risk register ทําใหมีการจัดการกับอุบัติการณที่สําคัญได v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ป 31. ระบบบริหารงานคุณภาพ การประสานงานและบูรณา การ การทํางานเปนทีม 4 LI พัฒนางานโดยการนํา 3C-PDSA มาใชในการ บริหารงานคุณภาพในหนวยงาน /ระบบงาน / กระบวนการหลักและติดตามความกาวหนาของ การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง 32. การประเมินตนเองและ จัดทําแผนพัฒนาคุณภาพ 4 L พัฒนากระบวนการสําคัญ / แผนการพัฒนา คุณภาพและมีการนําผลการประเมินตนเองมา เรียนรูรวมกัน 33. การทบทวนการใหบริการ และการดูแลผูปวย 3 ALI • ในการทบทวนที่ลาชา เบื้องตันจัดใหมีการ ทบทวนใน หนวยงานที่เกิดอุบัติการณกอน แลวจัด ทบทวนกับทีม ระบบที่เกี่ยวของตอไป หนวยงานที่ พบอุบัติการณ E up เปนเจาภาพในการ ทบทวน 34. การพัฒนาคุณภาพการ ดูแลผูปวย 4 ALI กระตุนการหาความเสี่ยงเชิงรุกในหนวยงาน โดย ใชคู buddy 35. ระบบบริหารความเสี่ยง และความปลอดภัย 3 ALI ติดตามการรายงานอุบัติการณความเสี่ยงให ครอบคลุม เพิ่มการmonitor โดยหัวหนางาน ,RM Unit และทีม ระบบ นําโปรแกรมคอมพิวเตอรการ บริหารความเสี่ยงมาใช

8 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ป 36. กระบวนการบริหารความ เสี่ยง 3 ALI ผลลัพธการติดตามที่ยังไมครอบคลุม เพิ่มการ monitor โดยหัวหนางาน, RM Unit และทีม ระบบ 37. การเรียนรูจากอุบัติการณ 3 ALI จัดกิจกรรมการเรียนรูอุบัติการณที่นาสนใจ ทั้ง ภาย'ใน และ ภายนอกโรงพยาบาลรวมกัน II-2.1 การกํากับดูแลวิชาชีพดานการพยาบาล i ผลลัพธ ประเด็นสําคัญที่ควรรายงาน: ประสิทธิภาพประสิทธิผลของการกํากับดูแลวิชาชีพ ผลลัพธของปฏิบัติการพยาบาลที่มีตอผูปวย (เชน ความ ปลอดภัย ความสามารถในการดูแลตนเอง ฯลฯ ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 1.อัตราครองเตียง ≥80% 168.08 60.68 54.84 86.51 71.03 NA 2.ผูปวยในมีภาพรวมผลผลิต ทางการพยาบาล (Productivity) ≥90-110% 81.53 84.87 63.86 109.09 120.67 NA 3.ผูปวยนอกมีภาพรวมผลผลิต ทางการพยาบาล (Productivity) ≥90-110% 93.25 91.44 66.11 100.10 83.64 NA 4.อัตราการบันทึกเวชระเบียน ผูปวยนอก >80% NA NA 93.05 89.56 89.84 NA 5.อัตราการบันทึกเวชระเบียน ผูปวยใน >80% NA NA 88.21 95.16 87.22 NA 6.ความพึงพอใจผูปวยใน >80% NA NA 96.49 98.35 98.51 NA 7.ความพึงพอใจผูปวยนอก >80% NA NA 89 92 93 NA 8.อัตราความพึงพอใจของ บุคลากรทางการพยาบาล > 65% NA NA 69.82 68.13 65.72 NA 9.อุบัติการณผูปวยอาการทรุด ลงขณะรอตรวจ 0 NA NA 3 1 0 0

9 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 10. จํานวนผูปวยพลัดตกหก ลม/ตกเตียงบาล 0 ราย/ป 1 0 1 1 1 0 ii บริบท ลักษณะผูปวยสําคัญ: องคกรพยาบาลโรงพยาบาลเฝาไร มีกรรมการบริหารบริหารองคกรพยาบาลประกอบดวยหัวหนาพยาบาล หัวหนางานทุกหนวยงาน และตัวแทนพยาบาลจากงานเวชปฏิบัติครอบครัว และตัวแทนพยาบาลจากทุก หนวยงานเปนกรรมการ มีบทบาทในการบริหารจัดการองคกรพยาบาลและการกํากับดูแลวิชาชีพ และการ ประสานงานในชุมชน มีโครงสรางการบริหาร ดังนี้ งานผูปวยนอก งานอุบัติเหตุ-ฉุกเฉินและนิติเวช รวมถึงการ ดูแลผูปวยคลอดฉุกเฉิน งานผูปวยใน งานจายกลางและซักฟอก งานคลินิกพิเศษเปนการดูแลกํากับในเชิง วิชาชีพ กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูง: Covid-19,Truma ,STEMI ,Stroke, Sepsis Brithasphysia จํานวนกําลังคนดานการพยาบาลเทียบกับภาระงาน: บุคลากรทางการพยาบาล ประกอบดวย พยาบาลวิชาชีพ 30 คน องคกรพยาบาล 25 คน งานเวชปฏิบัติ ครอบครัว 5 คน (ขาราชการ 23 คน ลูกจาง 7 คน เจาพนักงานสาธารณสุข(เวชกิจฉุกเฉิน 2 คน ผูชวยเหลือ คนไข11 คน พนักงานเปล 5 คน บุคลากรงานจายกลาง 5 คน องคกรพยาบาลไดจัดทาแผนอัตรากาลัง บุคลากรทางการพยาบาลทั้งดานปริมาณ และคุณภาพ ใหเพียงพอ สอดคลองกับบริบท และService Plan ผล การวิเคราะห พบวาอยูในเกณฑ ภาระงานเทากับจํานวนบุคลากรที่มีอยู (90-110%) สาขาที่มีพยาบาลเชี่ยวชาญ: เฝาไรขนาด F2 ยังไมมีแพทยเฉพาะทางดานการดูแลผูปวย บุคลากรที่ผานการอบรมหลักสูตร เฉพาะทางการ บริหารทางการพยาบาล 1 คน วิสัญญีพยาบาล 1คน(รับยายจาก โรงพยาบาลโพนพิสัยพยาบาลเวชปฏิบัติ ครอบครัว 1 คน พยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผูติดสารเสพติด 1 คน พยาบาลเวชปฏิบัติทั่วไป(การ รักษาโรคเบื้องตน 5 คน หลักสูตรผูจัดการระบบการดูแลผูสูงอายุ (CM) 1 คน หลักสูตรการดูแลผูปวยแบบ ประคับประคอง(PCN) 1 คน การพยาบาลเฉพาะทาง สาขา การผดุงครรภในภาวะเสี่ยงสูง 1 คน หลักสูตรการ ปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2 คน แผนพัฒนาบุคลากร เปนการพัฒนา เพื่อตอบสนอง Service plan และการปฏิบัติงาน เพื่อตอบสนองนโยบาย และผูรับบริการในพื้นที่ iii กระบวนการ II-2.1 ก. การบริหารการพยาบาล: (1) การจัดทีมผูบริหาร: องคกรพยาบาล ใชกระบวนคัดเลือก ผูบริหารระดับตางๆ แบง 3 ระดับ คือ 1) หัวหนากลุมการพยาบาล 2) หัวหนาหอผูปวย/หัวหนาหนวยงาน และ3) หัวหนาทีม โดยกําหนดคุณสมบัติพื้นฐานตามระดับของผูบริหาร

10 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร อาทิเชน ระดับ หัวหนากลุมการพยาบาล ดํารงตาแหนงพยาบาลวิชาชีพชานาญการ ? 7 ป และเปน ผูปฏิบัติงานในตําแหนงหัวหนางาน ? 2 ป และเปนผูไดรับการอบรมหลักสูตรผูบริหารทางการพยาบาลเฉพาะ ทาง หรืออื่นๆที่เทียบเทา กรณีไมไดรับการอบรมหลักสูตรดังกลาวมากอน เมื่อไดรับการคัดเลือก สามารถเขา รับการอบรมหลักสูตรผูบริหารทางการพยาบาลเฉพาะทางไดหรือหลักสูตรเทียบเทา หรือเฉพาะทางดานคลินิก หัวหอผูปวย /หัวหนาหนวยงาน กําหนดคุณสมบัติพื้นฐาน เชน เปนพยาบาลวิชาชีพ ดํารงตําแหนงพยาบาล วิชาชีพชํานาญการ ? 5 ป ปฏิบัติงานในหอผูปวย/หนวยงานนั้นๆ อยางนอย 1 ป และเปนที่ยอมรับของเพื่อน รวมงาน เปนตน ดวยโรงพยาบาลเฝาไรยังเปดใหบริการไดไมนาน การพัฒนาผูบริหารแตละระดับยังอยูใน ขั้นตอนการวางแผนงาน (2) การจัดอัตรากําลัง โดยเฉพาะอยางยิ่งในหนวยงานที่มีความเสี่ยงสูง หรือขาดแคลนบุคลากร: • มีแนวทางการจัดสรรกาลังคน และกระจายอัตรากาลังตามภาระงานทั้งปริมาณ และคุณภาพ โดยใชเกณฑ ดังนี้ คือ 1) การจําแนกประเภทผูปวยของ ของวาสตเลอร (Wastler Classification) 2) การจัดสัดสวน พยาบาลตอผูปวย ไดบูรณาการตามเกณฑมาตรฐานของสภาการพยาบาล และกองการพยาบาล อาทิเชน พยาบาลตอผูปวย (N: Pt) : งานอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน = 1: 10, หอผูปวยทั่วไป = 1 : 8, ผูปวยนอก/คลินิกพิเศษ = 1: 50 และ 3) การจัดอัตรากาลังสํารอง เพื่อเตรียมพรอมรับภาวะฉุกเฉินตางๆ อาทิเชน การจัดเวรสงตอ โรค ระบาด โรคอุบัติใหม นอกจากนี้มีแนวทางปฏิบัติใหพยาบาลเวรตรวจนอกเวลาราชการ ในการเรียกเสริมอัตรา กาลัง หรือการทดแทนอัตรากาลัง หรือ แนวทางกาหนดหนวยงานที่มีภาระงานนอย ไปชวยหนวยงานที่มีภาระ งานมากกวา (3) โครงสรางและกลไกกํากับดูแลการกํากับดูแลมาตรฐานและจริยธรรมวิชาชีพ: • การกํากับดูแลมาตรฐานและจริยธรรมวิชาชีพ: องคกรพยาบาลไดกาหนดขอบเขต บทบาทหนาที่ความรับผิดชอบและมอบหมายให หัวหนางาน ควบคุมกากับใหพยาบาลวิชาชีพมีการสอบใบประกอบวิชาชีพการพยาบาลและผดุงครรภ มีระบบแจง เตือนใหพยาบาลดาเนินการตออายุใบประกอบวิชาชีพ และสื่อสารใหหัวหนาหนวยงานรับทราบ มี การปฏิบัติพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพ เพื่อความปลอดภัยของผูปวยและพยาบาลผูปฏิบัติงาน อาทิ เชน แนวปฏิบัติคลินิกสาหรับพยาบาล (CNPG) ของสภาการพยาบาล : การดูแลผูปวยระยะสุดทาย การดูแลผูฉุกเฉิน และการดูแลผูปวยสูงอายุ นอกจากนี้องคกรพยาบาลยังไดจัดทาแนวทางปฏิบัติใน การปองกันปญหาดานจริยธรรม การดูแลผูถูกทารุณกรรม การพิทักษสิทธิผูปวย การเขาถึงระบบ บริการผูปวยติดเชื้อเอดส การจัดระบบบริการและสภาพแวดลอมที่เอื้อตอการดูแลผูปวยตามหลัก IC ดานคุณธรรมจริยธรรมจรรยาบรรณวิชาชีพ ป .2562,2563,2564 รองเรียนการบริการพยาบาล(แบบ ไมเปนทางการ 2,3,2 ตามลาดับ เมื่อวิเคราะห พบวา รองเรียนพฤติกรรมบริการ โอกาสพัฒนา คือ ปรับปรุงแนวทาง หรือมาตรการบุคลากรทางการพยาบาลที่ไมไดปฏิบัติตามมาตรฐานและจริยธรรม วิชาชีพ เชน หัวหนาหนวยวากลาวตักเตือน 2 ครั้ง และครั้งตอไปบันทึกลายลักษณอักษรถึงหัวหนา พยาบาล • การนิเทศ กํากับดูแลปฏิบัติการพยาบาล: มีกระบวนการนิเทศ ดังนี้ 1) การนิเทศโดยหัวหนาหนวยงาน 3) การนิเทศโดยระบบงานที่สาคัญ เชน IC เครื่องมือแพทย จัดทําแผนการนิเทศ กํากับ พบโอกาสพัฒนา การใชกระบวนการพยาบาล ป

11 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร 2563 สวนใหญการประเมินผูปวยขาดขอมูลสนับสนุน และการประเมินผลการพยาบาล ไดทบทวน โดยมีการปฐมนิเทศพยาบาลที่ปฏิบัติงานใหม และมีการนิเทศกํากับติดตามโดยหัวหนาหอผูปวย มี การแลกเปลี่ยนเรียนรูรวมกัน การนิเทศดานการบันทึกทางการพยาบาลดวยแนวคิด Focus Charting ยังไมมีการสรุปผลการดําเนิการเนื่องจาก ติดภารกิจ การระบาดของ โรคติดเชื้อ โควิด-19 นอกจากนี้ ยังมีการนิเทศทางคลินิก การดูแลผูปวยภาวะวิกฤตในกลุมโรคที่สําคัญ ไดแก Sepsis, STEMI, Stroke, HI, เปนตน พบอุบัติการณผูปวยทรุดลงขณะดูแล จึงมีการจัดประชุมใหมีความรูและทักษะใน เรื่องการใช SOS Score นํามาใชในทุกหนวยงาน เพื่อเฝาระวังผูปวยวิกฤติและรายงานแพทยได ทันทวงที การนิเทศดานอื่นๆ เชน ระบบเครื่องมือแพทย พบโอกาสพัฒนา ความพรอมใชของ เครื่องมือเสี่ยงสูง อาทิเชน เครื่องกระตุนหัวใจ ไดทบทวนความรู สรางความตระหนัก และนิเทศ ติดตามมีความถี่มากขึ้น โดยเฉพาะเจาหนาที่มาปฏิบัติงานใหมการสงเสริมการพัฒนาคุณภาพและ ความปลอดภัย: • การสงเสริมการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย: มีการกําหนดเปนนโยบายใหหนวยบริการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย โดยการนาเครื่องมือการ พัฒนาคุณภาพไปใชอาทิเชน 2P Safety ,CQI /CAPD, การทบทวนอุบัติการณ ตัวชี้วัดที่ไมไดตาม เปาหมาย และการใชกระบวนการดูแลผูปวย 6 ขั้นตอน • การสงเสริมการตัดสินใจทางคลินิกและการใชเทคโนโลยีที่เหมาะสม: มีการกําหนดเปนนโยบายใหหนวยบริการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย โดยการนาเครื่องมือการ พัฒนาคุณภาพไปใชอาทิเชน 2P Safety ,CQI /CAPD, การทบทวนอุบัติการณ ตัวชี้วัดที่ไมไดตาม เปาหมาย และการใชกระบวนการดูแลผูปวย 6 ขั้นตอน • การควบคุมดูแลบุคลากรที่อยูระหวางการฝกอบรมหรือมีคุณวุฒิต่ํากวาเกณฑ: โรงพยาบาลเฝาไร ยังไมไดเปดเปนแหลงฝกประสบการณใหกับบุคลากรดานสาธารณสุข แตมีการ ติดตอขอนํานักศึกษาฝกปฏิบัติงาน เปนครั้งคราว บุคลากรของโรงพยาบาลเฝาไร ยังไมผานการอบรม หลักสูตรการเปนครูพี่เลี้ยง โรงพยาบาลรับฝกอบรม ใหกับบุคลากรของโรงยาบาลเอง เชน พยาบาล ใหมผูชวยเหลือคนไขโดยมีแผนการฝกประสบการณ 2 ขั้นตอน ดังนี้1) ฝกประสบการณทุก หนวยงานในกลุมการพยาบาล ระยะ เวลา 1 เดือน เพื่อเรียนรูและสรางสัมพันธภาพกับบุคลากรและ ผูมารับบริการ 2) ฝกประสบการณืในหนวยงานที่ตองเขาปฏิบัติงาน ระยะเวลา 1-2 เดือน ตามการ ประเมินของหัวหนาหนวยงาน/หอผูปวย • การจัดการความรูและสงเสริมการวิจัย: คณะกรรมการดานวิชาการในการจัดการความรูใหกับองคกรพยาบาล มีการสงเสริมและสนับสนุนให ทําวิจัย และเสนอผลงานในเวที ระดับจังหวัด ในสวนการนําเสนอภายในโรงพยาบาล มีการวางแผน ดําเนินการ

12 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร (4) การประสานความรวมมือกับคณะกรรมการตางๆ: • องคกรพยาบาลไดเห็นความสําคัญการมีสวนรวมในและนอกองคกร ในการพัฒนางานคุณภาพ โดยมีตัวแทน พยาบาลเปนคณะกรรมการ ทุกระดับมีบทบาทเปนเลขานุการ หรือกรรมการ อาทิ ดังนี้ 1) ระดับองคกร เชน กรรมการบริหารโรงพยาบาล กรรมการบานพักโรงพยาบาล เปนตน 2) ระดับทีมนาทางคลินิก เชน เลขานุการ PCT ,RM ,IC,EM เปนตน 3) ระบบงานสาคัญ เชน กรรมการบริหารความเสี่ยง กรรมการบริหารความ ปลอดภัยดานยา กรรมการดานสิ่งแวดลอมและความปลอดภัย กรรมการ COC เปนตน และ 4) กก.อื่นๆ ภายนอก เชน กรรมการ QA จังหวัดหนองคาย กรรมการ QLN และ Service Plan เปนตน โดยมีการ monitor ตัวชี้วัดเปนระยะ และรวบรวมสงงานคุณภาพซึ่งมีพยาบาลเปนผูประสานงานหลักของงานคุณภาพ กิจกรรมที่สาคัญ ที่ไดรวมดําเนินการ อาทิเชน การทบทวนวิธีปฏิบัติเพื่อปองกันการติดเชื้อในหนวยบริการ การทบทวนวิธีปฏิบัติเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อดื้อยา ทบทวนความเสี่ยงดานคลินิกรวมกับทีม ทบทวน ระบบการทํางาน สิ่งแวดลอมในการทางานใหเอื้อตอการปฏิบัติงานและไดตามมาตรฐาน Green & Clean (5) การเชื่อมโยงการจัดการความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ กับภาพรวมขององคกร: • โรงพยาบาลเฝาไรมีโปรแกรมความเสี่ยง(โดยใชโปรแกรมของโรงพยาบาลสระใคร จังหวัดหนองคาย และ เมื่อมีความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical Risk) ระบบ Pop Alert ที่ระดับ G, H, I สวนความเสี่ยงที่ไมใชทางคลินิก ( Non - Clinical Risk) ระบบการระบบ Pop Alert ที่ระดับ 4 และ 5 Admin จะแจงใหผูที่เกี่ยวของดําเนิน ตามแนวทางระบบความเสี่ยง ซึ่งองคกรพยาบาลดําเนินการตามระบบบริการความเสี่ยงของโรงพยาบาล โดย กําหนดใหหนวยงาน มอบหมายใหมีผูรับผิดชอบชัดเจน มีบทบาทหนาที่ ประเมินระดับความเสี่ยงเบื้องตน และประเมินซา โดย Admin RM พรอมสื่อสารผูเกี่ยวของดําเนินการแกไขปรับปรุง หากความเสี่ยงครอม หนวยงาน กก.RM จะเปนแกนนาในการ จะดําเนินงาน กรณี ความเสี่ยงอยูในระดับหนวยงานๆ จะเปน ผูดําเนินการ (6) การประเมินการบรรลุเปาหมายของปฏิบัติการพยาบาล: • เพื่อใหผูปวยเกิดความปลอดภัยและ ใหบรรลุเปาหมายการปฏิบัติการพยาบาล องคกรพยาบาลไดกําหนด เปาหมาย ในกลุมโรค หรือ หัตถการ 10 อันดับแรก โดยใหหัวหนาหนวยงาน หรือผูที่ไดรับมอบหมาย หรือ หัวหนาเวรผูใหประเมินตามแนวทางปฏิบัติ และแผนการมีการสุมประเมินแบบครอมหนวยงาน อยูระหวาง ดําเนินการ II-2.1 ข. ปฏิบัติการพยาบาล: (1) สิทธิผูปวยและจริยธรรมวิชาชีพ: • แนวทางปฏิบัติ เรื่องสิทธิผูปวย ดานมาตรฐานวิชาชีพและจริยธรรมการพยาบาลซึ่งกาหนดใหปฏิบัติ ตาม กฎหมายรัฐธรรมนูญ 2540 เนนใหการพยาบาลทุกคนเทาเทียมกัน โดยยึดหลักสิทธิผูปวย 10 ประการ โดย เนนในประเด็นการรักษาความลับของผูปวย การเปดเผยรางกายของผูปวย กลุมผูปวยออนไหว เชน กลุมผูปวย ติดเชื้อเอดส กลุมผูปวย OSCC การใหขอมูลบริการ การลงนามยินยอมในการรักษา และการระบุตัวผูปวยโดย ติดชื่อที่ขอมือผูปวยตั้งแตจุดใหบริการผูปวยที่admit และองคกรพยาบาล ไดกําหนดหลักสูตรการปฐมนิเทศ รวมวิชาชีพอื่น ผลการดําเนินงานป 2562-2564 ไมพบขอรองเรียนเกี่ยวกับการละเมิดสิทธิผูปวยที่รุนแรงดาน มาตรฐานวิชาชีพและจริยธรรม พบขอรองเรียนตอการบริการพยาบาล 2,3 และ 2 ครั้ง ตามลาดับ และพัฒนา ชองทางรับขอรองเรียนโดยคณะกรรมการ บริหารความเสี่ยง (2) การใชขอมูลวิชาการและมาตรฐานวิชาชีพ: • ไดประเมินมาตรฐานการบริการพยาบาล ดานการนําองคกรโดยใชหลัก PDCA โดยหัวหนาพยาบาล รวมกับ ทีมผูบริหาร และตัวแทนหนวยงาน ขอมูลที่ไดจาก SWOT Analysis มาบูรณการสอดคลองกับ วิสัยทัศน พันธ

13 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร กิจและ ยุทธศาสตรของโรงพยาบาล เพื่อกําหนดยุทธศาสตร ทิศทางองคกรพยาบาลเปนเปาหมายเดียวกัน โดยยึดมาตรฐานวิชาชีพพยาบาล กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ไดแก 1) การบริการพยาบาลผูปวย นอก และดานการใหคําปรึกษาสุขภาพ 2) การบริการพยาบาลผูปวย ผูปวยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน 3) การบริการ ผูปวยใน การปฏิบัติการพยาบาลผูปวยใน 4) การปฏิบัติการพยาบาลฝากครรภ 5) การปฏิบัติการพยาบาลหอง คลอด สําหรับแนวทางปฏิบัติการพยาบาล (CNPG) ไดบูรณาการของสภาการพยาบาล เชน การพยาบาล ผูปวยระยะสุดทาย การดูแลผูปวยสูงอายุระยะยาว และการดูแลผูปวยติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง เปนตน (3) การใชกระบวนการพยาบาล การดูแลที่เปนองครวม สอดคลองกับภาวะสุขภาพ วิถีชีวิต และบริบททาง สังคม: • เพื่อใหผูรับบริการไดรับบริการที่มีคุณภาพสูงเบ็ดเสร็จผสมผสานและเปนองครวม องคกรพยาบาลกําหนดให ทุกหนวยงานใชกระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพ และสรางความตระหนัก แกผูปฏิบัติการพยาบาลตั้งแตแรกรับจนกระทั่งจาหนายและดูแลตอเนื่องในชุมชน โดยมุงเนนใหสอดคลองกับ ภาวะสุขภาพ วิถีชีวิตของผูรับบริการและมีการเสริมพลังใหผูปวยสามารถดูแลตนเองไดอยางตอเนื่อง กําหนดใหมีการนิเทศการใชกระบวนการพยาบาลโดยหัวหนาหอผูปวย (4) บันทึกทางการพยาบาล: • เพื่อใหมีการบันทึกทางการพยาบาลและเวชระเบียนใหไดคุณภาพตามหลัก 4 C (Correct, Complete, Clear, Concise ) และเปนหลักฐานทางกฎหมาย และขอมูลเชิงประจักษ องคกรพยาบาล รวมมือกับ คณะกรรมการ ทีมตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน มีการจัดอบรมเชิงปฏิบัติการการตรวจสอบเวชระเบียน การ บันทึกทางการพยาบาล ทุกหนวยงานทั้งผูปวยนอกและผูปวยใน รวมถึงมีการสุมตรวจสอบเวชระเบียนโดยใช เกณฑมาตรฐานของ สปสช. มาตรวจสอบ มีการพัฒนาและปรับปรุงแบบฟอรมใหเหมาะสม และสะดวกในการ ใชงาน จัดทําแบบบันทึกการพยาบาลรายโรค มีตัวอยางบันทึกทางการพยาบาลในโรคที่พบบอย การพยาบาล ในหัตถการที่สาคัญ และมีการพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาลอยางตอเนื่องป 2561-2564 ผลการ ดําเนินงานการบันทึกทางการพยาบาล ผูปวยนอกรอยละ 91.62, 92.36,93.34 และ 92.88 แนวโนมดีขึ้น ผูปวยใน รอยละ 93.31, 92.64,94.81 และ 90.00 ป 2564 ผลการดําเนินการลดลง แตยังสูงกวา เปาหมาย ไดทบทวนพบวามีการดําเนิการ รพ.สนามและมีบุคลากรจากตางหนวยบริการนื้นที่ (รพ.สต. เขามาชว ย ดําเนินการ (5) การประเมินและปรับปรุงปฏิบัติการพยาบาล: • องคกรพยาบาลไดประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลอยางเปนระบบและมีการปรับปรุงอยางตอเนื่องเพื่อให เหมาะสมในการดูแลผูปวย จัดทําปรับปรุงแนวทางปฏิบัติทางการพยาบาล โดยใชกิจกรรมและวิธีการที่ หลากหลาย เชน การทบทวนอุบัติการณการใหบริการดานหนา ความรวมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพ การใช ขอมูลวิชาการ การวิเคราะห RCA นวัตกรรมการเปรียบเทียบผูที่ทําไดดีกวา ที่ผานมาไดปรับปรุงปฏิบัติการ พยาบาล : การคัดกรองผูปวยกอนเขารับบริการ (Triage) ในกลุมโรคฉุกเฉิน การคัดแยกประเภทผูปวยทรุดลง ขณะรอตรวจ และการพยาบาลผูปวยไขเลือดออก เปนตน iv ผลการพัฒนาที่โดดเดนและภาคภูมิใจ พัฒนาระบบการคัดกรองและดูแลผูปวยโรคติดเชื้อ โควิด-19

14 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ป 38. ระบบบริหารกาพยาบาล 3 L,I -การเพิ่มประสิทธิภาพทางการบริหารการ พยาบาลโดยมุงเนนใหหัวหนาหนวยทุกระดับ ควบคุม กากับ ประเมิน สนับสนุน และปรับปรุง แกไขใหมีความตอเนื่อง -พัฒนาสมรรถนะบุคลากรใหมีความเชี่ยวชาญ ใหสอดคลองบริบทของโรงพยาบาล -ทบทวนแผน และสรรหากําลังคน ใหสอดคลอง กับภาระงานที่แทจริง 39. ปฏิบัติการทางการพยาบาล 3 L,I -ทบทวนแผนการนิเทศและกาหนดประเด็นการ นิเทศทางคลินิกใหครอบคลุม กลุมโรคหลัก / หัตถการ 10 อันดับ แรกหนวยงาน และService Plan ขององคกร II-2.2 การกํากับดูแลวิชาชีพแพทย i ผลลัพธ ประเด็นสําคัญที่ควรรายงาน: ประสิทธิภาพประสิทธิผลของการกํากับดูแลวิชาชีพ การศึกษาตอเนื่อง มาตรฐานและจริยธรรม ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 รอยละของความสมบูรณของการ บันทึกทาง เวชระเบียนผูปวยใน >80 90.77 92.46 93.05 89.56 89.84 NA คา Case Mixed Index (CMI) มี แนวโนมเพิ่มขึ้น โดยอยูในชวงที่ เหมาะสม 0.45-0.65 0.6529 0.6593 0.6593 0.6594 0.590 NA รอยละของความพึงพอใจของ ผูรับบริการ >80% NA NA NA 86.85 88.62 NA ระดับความสําเร็จการมีสวนรวมของ องคกร แพทยในการด าเนินงาน พัฒนาคุณภาพ โรงพยาบาลเพื่อผาน การประเมินมาตรฐาน HA 100% 100 100 100 100 100 100

15 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ii บริบท ลักษณะผูปวยสําคัญ: โรงพยาบาล มีการกํากับดูแลวิชาชีพแพทย โดยแพทยปฏิบัติการ และแพทยชํานาญการ ในสัดสวนระหวาง แพทย และประชากร เปน 1 : 10,000 ในขนาดโรงพยาบาล 30 เตียง ตามมาตรฐานวิชาชีพ และจริยธรรม ของแพทย? มีการจัดเวรขึ้นปฏิบัติงานดูแลผูปวยอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน และผูปวยใน ตลอด 24 ชั่วโมง โดยใชระบบ รับใหคําปรึกษานอกเวลาราชการ มีการใหบริการผูปวย และใหคําปรึกษาในการดูแลผูปวยในโรงพยาบาล สงเสริมสุขภาพตําบล โรงพยาบาลเฝาไร ประกอบดวย แพทยเวชปฏิบัติทั่วไป จํานวน 4 คน โดยใหบริการ ผูปวย ทั้งในแผนกผูปวยนอก ผูปวยใน และแผนกผูปวยฉุกเฉิน ีคณะกรรมการองคกรแพทยและธรรมนูญ องคกรแพทยในการดูแลติดตามและกํากับตามมาตรฐาน วิชาชีพ และจริยธรรมวิชาชีพโดยมีผูอํานวยการ โรงพยาบาลเปนที่ปรึกษาและเปนผูกํากับดูแลวิชาชีพ ลักษณะผูปวยส าคัญ: ผูปวยอายุรกรรมและศัลยกรรม ทั่วไป ผูปวยโรคเรื้อรังตางๆ กลุมมารดาและเด็ก กลุมผูปวยเฉพาะทางตางๆ กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูง: ผูปวย Covid – 2019, STEMI, Stroke, Sepsis, TB iii กระบวนการ (1)(2) บทบาทหนาที่และวิธีการทํางานขององคกรแพทย: -ไดจัดตั้งองคกรแพทยรับผิดชอบการสงเสริมและกํากับดูแลมาตรฐานและจริยธรรมผูประกอบวิชาชีพ เพื่อ บรรลุพันธกิจขององคกร -มีการจัดทําธรรมนูญองคกรแพทย เพื่อก ากับการทํางานของแพทย-องคกรแพทยมี สวนรวมและมีบทบาทการเปนผูนําในการพัฒนางานคุณภาพในหลายๆดาน ไดแก ประธานทีม PCT คณะกรรมการทีม RM ประธานระบบยาหรือ PTC เปนคณะกรรมการทีม ENV , เปนประธานทีม IC เปน คณะกรรมการทีมเวชระเบียน เปนตน รวมเปนคณะกรรมการบริหารของโรงพยาบาล เปนคณะกรรมการทีม คปสอ.ของอําเภอเฝาไร โดยมีบทบาทหนาที่ในการกําหนดทิศทางการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล การ สนับสนุนทรัพยากรและการติดตามผลการพัฒนางาน - สงเสริมการดูแลพิทักษสิทธิผูปวย (5) การทําหนาที่ขององคกรแพทย: • การกําหนดสิทธิการดูแลรักษาผูปวยของแพทยแตละคน: เพื่อใหมีแนวทางปฏิบัติในการดูแลผูปวยที่รับผิดชอบ องคกรแพทยไดมีการกําหนดสิทธิในการดูแล ผูปวยของแพทยประจําวัน ประจําคลินิก แตละแผนกนั้น จากการประชุมองคกรแพทย ไดมีการ กําหนดหนาที่ความรับผิดชอบของแพทยในการดูแลผูปวย นอก ผูปวยใน และผูปวยที่มารับบริการที่ หองฉุกเฉิน โดยจัดเปนตารางมอบหมายงาน การดูแลผูปวยนอก จําแนกงาน ตามตารางการทํางาน โดยแพทยเวรประจําวันจําดูแลผูปวยฉุกเฉิน ผูปวย PUI ผูปวยที่มี Consult แพทยประจําคลินิกพิเศษ จะแบงมอบหมายตามคลินิกที่รับผิดชอบ วันจันทร : คลินิก COPD/Asthma/Thyroid อังคาร : คลินิกจิตเวช /ANC

16 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร วันพุธ : คลินิกเบาหวาน วันพฤหัสบดี : คลินิกความดัน คลินิกโรคไต วันศุกร : คลินิกวัณโรค และแพทยที่ตรวจผูปวยนอก • การศึกษาตอเนื่องของแพทยและการแลกเปลี่ยนเรียนรู: - สงแพทยอบรมวิชาการ ตามแผนพัฒนาบุคลากรทุกป และมีการถายทอดความรูใหแกองคกรแพทย และหนวยงานที่เกี่ยวของ หลังจากที่ไดรับการอบรม - มีการทบทวนการดูแลผูปวยความเสี่ยงสูง รวมกับโรงพยาบาลแมขาย เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรูและหาแนวทางการปฏิบัติ- มีการทบทวนปญหาใน การดูแลผูปวย ภายในโรงพยาบาล รวมกับสหวิชาชีพ - มีการทบทวน และปรับปรุง CPG ใหเปน ปจจุบัน และเหมาะสม • การควบคุมดูแลการปฏิบัติงานของแพทยที่อยูระหวางการฝกอบรม แพทยเวรที่ไมใชแพทยประจํา: 1. การตรวจสอบคุณสมบัติของแพทย จากปริญญาบัตร อนุมัติบัตร และใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ เวชกรรมและหนังสือแพทยเฉพาะทาง ไดรับหนังสือแสดงถึงความรูความชํานาญตามสาขา มี คุณสมบัติครบตามที่ระบุไวมีการตรวจสอบมาตรฐานวิชาชีพโดยการประเมินความสมบูรณของเวช ระเบียนผูปวยใน 2. การควบคุมดูแลการปฏิบัติงานของแพทยเพิ่มพูนทักษะ ไดมีการกําหนดแพทยที่ปรึกษาเพื่อการ ปฏิบัติงานตามแผนกตางๆ โดยมีระบบการใหคําปรึกษาการปฏิบัติงานทั้งในและนอกเวลา • การสงเสริมการปฏิบัติตามมาตรฐานและจริยธรรมของผูประกอบวิชาชีพ: 1. มีธรรมนูญองคกรแพทย ที่กําหนดบทบาทของแพทยในการดูแลผูปวยตามจริยธรรม และตาม มาตรฐานวิชาชีพ ผูปวยที่ไดรับการดูแลจากแพทยจะรับรูชื่อแพทยเจาของไขและไดรับรูขอมูลการ เจ็บปวยรวมถึงไดรับตามสิทธิผูปวย กรณีสมาชิกขององคกรแพทย โรงพยาบาลเฝาไร มีพฤติกรรมที่ สื่อในการประพฤติผิดดานจริยธรรมและจรรยาบรรณ องคกรแพทยจะมีแนวทางดําเนินการดังนี้ 1.1 ในกรณีที่ความประพฤติดังกลาวเปนการกระทําครั้งแรก หรือยังไมเกิดผลกระทบทางลบ/เสียหาย ตอองคกร องคกรแพทยจะทําการแตงตั้งคณะกรรมการภายในองคกร เพื่อทําการตรวจสอบ ให ความเห็น และทําการตักเตือนแพทยเปนการสวนตัว กรณีที่แพทยในขอ 1 ยังคงมีความประพฤติ ดังกลาวอยางตอเนื่อง หรือความประพฤตินั้นสงผลกระทบตอ ภาพลักษณ ความนาเชื่อถือและ ชื่อเสียงขององคกร องคกรแพทยจะพิจารณาสงเรื่องใหคณะกรรมการพิจารณาการบริหารงานดาน บุคคลของโรงพยาบาล เพื่อดําเนินการดานวินัยตอไป 1.2. เพื่อการสรางความตระหนักใหผูประกอบวิชาชีพปฏิบัติตามมาตรฐานและจริยธรรม องคกรได ดําเนินการ ดังนี้ มีการประชุมองคกรแพทยทุกเดือน นําความเสี่ยง และอุบัติการณดานจริยธรรมมา ปรึกษาหารือรวมกันทางไลนกลุม และในที่ประชุม รวมทั้งการพูดคุย หรือหารือแบบไมเปนทางการใน

17 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ที่พักหองพักแพทย สรางบรรยากาศแลกเปลี่ยนแบบพี่นองผลการดําเนินการ ไมพบอุบัติการณการ ละเมิดมาตรฐานวิชาชีพ และจริยธรรมที่มีผลกระทบตอผูปวย • การสงเสริมการทบทวนและพัฒนาคุณภาพการดูแลผูปวย: การจําแนกและการคัดกรองผูปวยรวมทั้งการจัดชองทางพิเศษในผูปวยบางกลุมตลอดจนระบบบริการ EMS ที่มีประสิทธิภาพ การประสานงานระหวางแผนกคลินิกบริการเฉพาะเพื่อสงผูปวยไปตรวจในจุด นั้น มีการประเมินความพึงพอใจใหแกผูรับบริการ การจัดชองทางพิเศษส าหรับโรคติดเชื้อทางเดิน หายใจโดยเฉพาะ โควิด-19 และวัณโรค การสงตรวจภายใตหองปฏิบัติการและหองตรวจรังสีที่ได มาตรฐาน ผูปวยอุบัติเหตุและฉุกเฉินไดรับการทบทวนคุณภาพ เชน การทบทวนจากเหตุการณสําคัญ การทบทวนการตรวจรักษาโดยผูมิใชแพทย การทบทวนการติดเชื้อ ทบทวนความคลาดเคลื่อนทางยา โดยเฉพาะการใชยาปฏิชีวนะ ทบทวนขอรองเรียน มีการนําระบบ Fast tract มาใชในผูปวย STEMI Stroke และ Sepsis มีการทบทวนระบบสงตอและการบันทึกทางเวชระเบียน มีการเพิ่มศักยภาพการ ปฐมพยาบาลเบื้องตนของ FR .เครือขายอําเภอเฝาไร การเขารวมเครือขายระบบการดูแลผูปวย STEMI กับโรงพยาบาลหนองคาย โรงพยาบาลอุดรธานี มีการประเมินการใชยาปฏิชีวนะตาม มาตรฐานงาน RDU ผูปวยในมีการประเมินซ้ําดวย Early Warning Signs (MEWS) และ Pre Arrest Sign (PAS) มีการประเมินความเจ็บปวด การดูแลผูปวยในระยะสุดทายและการรักษาแบบ ประคับประคอง มีการใช Consultation record การบริหารยา high alert drugs การใชระบบ LASA และ Medical Reconciliation มีกระบวนการจําหนายผูปวย(Discharge Planning)โดยใช หลัก D-METHOD มี CPG และ CNPG มีจัดการความเสี่ยงโดยวิธี Root Cause Analysis ทบทวน เหตุการณไมพึงประสงคดวย Trigger tools พรอมทั้งหาวิธีการปองกันความเสี่ยงโดยมีแนวคิด Patients Safety Goal มีระบบการทบทวน 12 กิจกรรม การทบทวนการสงตอ ขอยาย ปฏิเสธการ รักษา ทบทวนการติดเชื้อในโรงพยาบาล ผูปวยคลินิกโรคเรื้อรังมีการใหบริการตามมาตรฐานของ NCD Clinic Plus มี Foot Care มีการใชแพทยแผนไทยเขามาบูรณาการในการรักษาโรค การใหสุข ศึกษารายกลุมในผูปวยที่คุมน้ําตาลหรือความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย การใช CVD Risk ในการ ประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด มีการพัฒนาคลินิกคุณภาพ ของโรค COPD มี คลินิก CAPD มีคลินิกกัญชา หองแยกติดเชื้อ 1 หอง มีหอง Negative Pressure 1 หอง • การสงเสริมการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน: เพื่อเพิ่มความสมบูรณของเวชระเบียนใหมีคุณภาพมากขึ้น มีการดําเนินกิจกรรม ดังนี้1. มีการติดตาม และแจงผลการประเมินคุณภาพในการสรุปเวชระเบียน ความทันเวลา ใหแกองคกรแพทยทราบทุก ไตรมาส เพื่อแจงแกแพทยผูเกี่ยวของทราบและประเมินผลซ โดยกระบวนการตรวจสอบเวชระเบียน ภายใน (Internal audit) โดยการตรวจสอบประเมินมีทั้งในดานความถูกตอง และความสมบูรณ2. มี การจัดอบรมเรื่องความถูกตองและสมบูรณของเวชระเบียนแกแพทยประจําทุก 1 ป3. มีการจัด ปฐมนิเทศในดานเวชระเบียน ในกลุมแพทยเพิ่มพูนทักษะหมุนเวียนกอนเริ่มปฏิบัติงาน 4. เปนตัวแทน ขององคกรแพทยในการรวม audit เวชระเบียนในระดับจังหวัดและเขต5. กําหนดใหแพทยมีการลง บันทึกทางเวชระเบียนใหครบถวน และกําหนดเปนตัวชี้วัดระดับบุคคลของแพทย เพื่อใชประกอบใน การประเมินบุคคลและผลงานประจําป โดยมีการปฐมนิเทศกรณีแพทยยายมาใหมทุกคน มีการ

18 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ประเมินผลการบันทึกของแพทยรายบุคคล และวิเคราะหปญหาที่พบจากการบันทึกใหองคกรแพทย ไดรับทราบในแตละไตรมาส เพื่อ ปรับปรุงการบันทึกใหถูกตอง • การสงเสริมการตัดสินใจทางคลินิกและการใชเทคโนโลยีที่เหมาะสม: เพื่อใหมีการสงเสริมการตัดสินใจทางคลินิกและการใชเทคโนโลยีที่เหมาะสม องคกรแพทยจึงมีขอ ปฎิบัติดังนี้1. ในการสงตรวจพิเศษที่ใชเทคโนโลยีชั้นสูงและมีราคาแพง เชน อุลตราซาวน CT Scan หรือ MRI ตองมีขอบงชี้ที่เหมาะสม 2. มีการสั่งใชยาตามแนวทางการใชยาสมเหตุสมผล โดยเฉพาะใน กลุมยาปฏิชีวนะ ทําใหลดการใชยาทีไมเหมาะสมและลดการเกิดเชื้อดื้อยา มีแนวทางการสั่งใชยาบาง ตัวที่มีราคาแพงหรือยาที่ตองไดรับการอนุมัติเปนพิเศษ 3. มีระบบการใชเทคโนโลยีดานการสื่อสาร ชวยในการใหคําปรึกษาและรับปรึกษาจากแพทยจากจังหวัดและอําเภอขางเคียง โดยมีการจัดตั้งกลุม แยกตามแผนก เพื่อใหผูปวยไดรับประโยชนสูงสุด 4. การดูแลผูปวยที่มาดวยอาการเจ็บหนาอก ปวดราวไปดานหลัง หายใจไมออก โรงพยาบาลสามารถสงตรวจ EKG และ Line เพื่อขอคําปรึกษา จากแพทยผูเชี่ยวชาญโรคหัวใจที่โรงพยาบาลอุดรธานี ในการวางแผนการรักษาพยาบาลผูปวย กอน สงผูปวยไปรักษาตอ ทําใหผูปวยไดรับการดูแลอยาง ทันทวงทีและตอเนื่อง ทําใหผูปวยปลอดภัยจาก ภาวะวิกฤต 5. การพัฒนาระบบ Fast Track ของ Sepsis • การกําหนดหรือรับรองนโยบายที่เกี่ยวกับการดูแลผูปวย: 1. การปฏิบัติตามสิทธิผูปวยและจริยธรรม เชน Inform Consent, การลดความแออัดของ OPD มี คลินิกพิเศษประจําวัน 2. มีการกํากับควบคุมแพทยประจําและแพทยเพิ่มพูนทักษะใหปฏิบัติตาม ขอกําหนด ใหเปนไปตามมาตรฐานวิชาชีพ การแตงตัวสุภาพ การแขวนปายชื่อระบุตัวแพทย พฤติกรรมการบริการของแพทย3. กําหนดแนวทางปฏิบัติเพื่อรองรับนโยบาย Fast Track ในกลุมโรค ฉุกเฉินในแตละสาขาและมีการจัดท า CPG ที่ใชรวมกันทั้งเครือขาย 4 .การจัดแนวทางการดูแลผูปวย (CPG ) ในโรคที่สําคัญและเปนปญหาสําคัญของพื้นที่ โดยเฉพาะโรคเรื้อรัง เชน DM, HT มีการนํา CPG สูการปฏิบัติในรพ.และรพสต. สามารถดูแลผูปวยไดอยางเหมาะสม การดูแลผูปวยที่สําคัญดังตอไปนี้ 1. การพัฒนาทบทวนองคความรูเรื่องการชวยฟนคืนชีพซึ่งมีการจัดเปนประจําทุกป2. การพัฒนา ทบทวนองคความรูเรื่อง การรองรับอุบัติเหตุหมูและภัยธรรมชาติ3. การจัดวิชาการประจ าปเรื่อง Dengue infection โรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ โรคอุบัติใหม อุบัติซ าและไวรัสโคโรนา 2019 ตลอดจนการเตรียมความพรอมดานทรัพยากรในการปองกันและรักษาโรค เนื่องจากสถานการณการ แพรระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโควิด 19 ทางองคกรแพทยไดยึดแนวทางการเฝา ระวังและปองกันการแพรระบาดตามประกาศของจังหวัดรวมทั้งแนวปฎิบัติในการดูแลรักษาผูปวยใน สถานการณที่มีการแพรระบาดอยูอันไดแก 1. สถานพยาบาลทุกแหงใหความสําคัญ ประกาศเปา หมายความปลอดภัยของบุคลากรสาธารณสุขทุกคน ในสถานการณ COVID-19 จัดการประชุมรวมกับ ทีมปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล (IC) เพื่อเสริมสรางแรงจูงใจ ลดความ กังวล ใหความรูการใช อุปกรณ และแนวทางปฏิบัติปองกันความเสี่ยง เพื่อใหบุคลากรสามารถปฏิบัติหนาที่ดวยความมั่นใจ มี การจัดตั้งศูนยปฎิบัติการภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขหรือ Emergency Operation Center; EOC 2. จัดสรรหนากากอนามัยชนิด Surgical Mask ใหเพียงพอ สําหรับผูปวยและบุคลากรทางสาธารณสุขทุก คน และบริหาร จัดการหนากากชนิด N95 รวมถึงอุปกรณปองกันอื่นๆ ใหมีสํารองพรอมใชอยาง

19 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร เหมาะสมกับความจําปน 3. มีการยึดแนวปฎิบัติการทําหัตถการและการผาตัดในสถานการณการแพร ระบาดของโควิด 19 4. จัดสรรอัตรากําลังทีมพยาบาล เตียง และอุปกรณทางการแพทยใน Cohort ward ใหเพียงพอจัดตั้งศูนยประสานสงตอผูปวย COVID-19 เพื่อเปนการรับ-สงตอผูปวย 5.บุคลากร สาธารณสุขทุกคนที่ปฏิบัติหนาที่ ที่มีความเสี่ยงตอการติดเชื้อหรือสงสัยติดเชื้อ COVID-19 จะไดรับ การตรวจคัดกรองเพื่อการเฝาระวัง และหากพบวามีการติดเชื้อจะไดรับการรักษาทันที 6. มี หลักประกันคุมครองดูแล เยียวยาบุคลากรสาธารณสุข ที่ติดเชื้อ COVID-19 จากการปฏิบัติหนาที่ทุก คน (6) การปฏิบัติตามขอตกลงและแนวปฏิบัติ: มีการประชุม และกําหนดแนวทางปฏิบัติงานขององคกรแพทย และมีการติดตามการปฏิบัติงาน โดยหัวหนา องคกรแพทย (7) การประสานความรวมมือกับคณะกรรมการตางๆ: แพทยมีสวนรวมเปนคณะกรรมการตางๆ มีการประสานการดําเนินงานในรูปแบบของคณะกรรมการที่มาจาก ทุกหนวยงาน สื่อสารผานการประชุมหารือรวมกัน องคกรแพทยมีสวนรวมและมีบทบาทการเปนผูนําในการ พัฒนางานคุณภาพในหลายๆดาน ไดแก ประธานทีม PCT คณะกรรมการทีม RM ประธานระบบยาหรือ PTC เปนคณะกรรมการทีม ENV , เปนประธานทีม IC เปนคณะกรรมการทีมเวชระเบียน เปนตน รวมเปน คณะกรรมการบริหารของโรงพยาบาล เปน คณะกรรมการทีม คปสอ.ของอ าเภอ โดยมีบทบาทหนาที่ในการ กําหนดทิศทางการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล การสนับสนุนทรัพยากรและติดตามผลการพัฒนางาน รวมเปน คณะกรรมการภาคีเครือขาย เพื่อประสานงานระหวางโรงพยาบาล กับชุมชน iv ผลการพัฒนาที่โดดเดนและภาคภูมิใจ แพทยเปนแกนนําหลักในแตละระบบงานสําคัญของโรงพยาบาล ทําใหงานคุณภาพดําเนินไปไดดวยดี มี คุณภาพและความปลอดภัย องคกรแพทยมีบรรยากาศการพึ่งพาอาศัยกันแบบพี่นอง ทําใหอยูรวมกันอยาง สามัคคี และมีความสุขใน การทํางานละพัฒนางานตางๆดังนี้1)ระบบการดูแลผูปวยโควิด 2019 โดยมีการ จัดตั้ง Cohort ward 2) คลินิกกัญชา 3) Primary NCD Clinic 4) CAPD clinic v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ป 40. องคกรแพทย 3 L 1.มีการจัดตั้งคลินิกพิเศษอื่นเพิ่มเติม เชน ARV clinic 2.มีการลงพื้นที่ของแพทยในเชิงรุก 3.ความสมบูรณเวชระเบียนผูปวยนอก และผูปวย ใน 4.พัฒนาใหมีหมอครอบครัว II-3 สิ่งแวดลอมในการดูแลผูปวย i ผลลัพธ

20 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ประเด็นสําคัญที่ควรรายงาน: ความพรอมใช ประสิทธิภาพ ความปลอดภัย การพิทักษสิ่งแวดลอม ความเอื้อตอสุขภาพและการเรียนรู ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 ผลการประเมินโครงสรางทาง กายภาพและสิ่งแวดลอมของ โรงพยาบาลผานเกณฑมาตรฐาน ของกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ ระดับ คุณภาพ ระดับ พัฒนา ระดับ พัฒนา ระดับ พัฒนา คุณภาพ ระดับ พัฒนา NA 1. อุบัติการณเครื่องปนไฟฟา สํารอง ไมพรอมใช หรือ ทํางานลาชา เมื่อเกิดไฟฟาดับ <10 ครั้ง/ ป 1 10 0 2 1 0 2. รอยละของเจาหนาที่ที่เขารวม อบรม/ซอมแผนอัคคีภัย 100% 100% 100% 100% NA 100% NA 3. อุบัติการณความไมพรอมใช ของน้ําประปา <3 ครั้ง 3 1 12 2 1 0 4. ผลการตรวจนาทิ้งที่บาบัดแลว ไดคา BOD ผานเกณฑ มาตรฐาน <30 มก./ ลิตร ผาน ผาน ผาน ผาน ผาน ผาน 5. เครื่องมือแพทยที่มีความเสี่ยง สูงไดรับการสอบเทียบ 100% 100 100 100 100 100 NA 6. เครื่องมือแพทยที่มีความเสี่ยง ปานกลางและต่ําไดรับการ สอบเทียบ 80% 78.80 81.00 82.50 NA 100 NA 7. มาตรฐาน GREEN & CLEAN Hospital NA NA ดี ดี พื้นฐาน NA ii บริบท

21 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ลักษณะสิ่งกอสราง: โรงพยาบาลเฝาไร มีอาคารบริการ จานวน 4 หลัง ดังนี้ 1.อาคารผูปวยนอก 2.อาคารผูปวยใน 3.อาคารปฐม ภูมิและแพทยแผนไทย 4.อาคารคลินิกพิเศษ มีอาคารสนับสนุนบริการ จานวน 3 หลัง ดังนี้ 1.อาคารพัสดุ 2. อาคารหนวยจายกลาง 3.โรงปนไฟฟาสํารอง 4.อาคารโรงพักขยะ มีอาคารที่พักเจาหนาที่ ดังนี้ 1.บานพัก ระดับ 7–8 จํานวน 2 หลัง 2.แฟลตที่พัก 12 ยูนิต 24 หอง จํานวน 2 หลัง คณะกรรมการสิ่งแวดลอมและ ความปลอดภัยโรงพยาบาลเฝาไร สมาชิกในทีมประกอบดวยบุคลากรจากทุกกลุมงานโดยดําเนินการสารวจ และปรับปรุงโครงสรางอาคารบริการบางจุดบริการ เชนหองอุบัติเหตุฉุกเฉิน และปรับปรุงสิ่งแวดลอมใน โรงพยาบาล เพื่อใหมีความพรอมในการใหบริการสําหรับผูมารับบริการรวมไปถึงผูใหบริการ มีความสะดวก ปลอดภัย เอื้อตอการใหบริการและสรางเสริมสุขภาพ รวมไปถึงมีระบบเครื่องมือแพทย ระบบสาธารณูปโภคที่ เพียงพอ พรอมใชไดมาตรฐาน เครื่องมือและเทคโนโลยีสําคัญ: โรงพยาบาลเฝาไร มีการจัดตั้งคณะกรรมการเครื่องแพทย เพื่อบริหารจัดการดาน เครื่องมือแพทย และดูแล บริหารจัดการระบบเพื่อใหมีเครื่องมือแพทยเพียงพอ พรอมใช และปลอดภัย ไดมาตรฐาน คณะกรรมการ ประกอบดวยคณะกรรมการจากกลุม/ฝาย/หนวยงานที่เกี่ยวของเปนที่ปรึกษาและเปน บุคลากรงานเครื่องมือ แพทย1. เครื่องชวยชีวิตฉุกเฉินเชนเครื่อง Defifbrirator 2. เครื่องมือดานการตรวจวินิจฉัย เชน EKG,NST, Ultrasound ,x-ray 3. ดานเทคโนโลยีสารสนเทศ : Server Hosxp (Linux)-Center , Server computer iii กระบวนการ II-3.1 ก. ความปลอดภัยและสวัสดิภาพ: (1) ผลการตรวจสอบและการปรับปรุงโครงสรางอาคารสถานที่ใหเปนไปตามกฏหมาย เอื้อตอความปลอดภัย/ ประสิทธิภาพ: คณะกรรมการสิ่งแวดลอมและความปลอดภัยโรงพยาบาลเฝาไร ไดมีการสํารวจและวิเคราะหอาคารสถานที่จุด บริการบางจุดที่ยังไมสะดวกในการใหบริการเชน หองอุบัติเหตุฉุกเฉินคับแคบไมเหมาะแกการใหบริการ, ทางเดินขึ้นดานหนาตึกผูปวยนอก มีความเสี่ยงตอการเกิดอุบัติเหตุ,หองปฏิบัติการทางการแพทยคับแคบและ หองบริการทันตกรรมคับแคบ เปนตน เพื่อเสนอคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลเฝาไร เพื่อปรับปรุงอาคาร ใหไดมาตรฐาน มีความปลอดภัยในการใหบริการ (2) การกํากับดูแล ติดตาม และปรับปรุงระบบบริหารอาคารสถานที่และการรักษาความปลอดภัย: คณะกรรมการสิ่งแวดลอมและความปลอดภัยโรงพยาบาลเฝาไร ไดมีการสํารวจและวิเคราะหอาคารสถานที่ และสิ่งแวดลอม ดําเนินการจัดทําแผนการปรับปรุงอาคารสถานที่สิ่งแวดลอม เพื่อเอื้อตอการบริการและ สุขภาพ เสนอคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลเฝาไร ใหมีแผนการการปรับปรุงและพัฒนาอาคารสิ่งแวดลอม ตอไป (3) การตรวจสอบความเสี่ยง/การปฏิบัติที่ไมปลอดภัย (ความถี่ สิ่งที่พบ การปรับปรุง: จากการตรวจสอบความเสี่ยง การปฎิบัติงานที่ไมปลอดภัย ไดพบวาพนักงานเปลผูรับผิดชอบเรื่องการ เคลื่อนยายถังแกสทางการแพทย โดยไมใชรถเข็นในการเคลื่อนยาย ทาใหถังแกสตกกระแทกพื้น แตไมรุนแรง ถือเปนความเสี่ยง ไดมีการประชุมทบทวนการเคลื่อนยายถังแกสทางการแพทยแกพนักงานเปลและสรุปผลการ ทบทวนเสนอผูบังคับบัญชาทราบและมีการตรวจสอบอยางสมาเสมอ

22 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร (4) ความเสี่ยงดานสิ่งแวดลอมที่สําคัญและการปองกัน: คณะกรรมการสิ่งแวดลอมและความปลอดภัยโรงพยาบาลเฝาไร ไดมีการสารวจและวิเคราะหอาคารสถานที่ เสนอคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลเฝาไร ใหมีการปรับปรุงและพัฒนาอาคารสิ่งแวดลอม ดังนี้1. ปงบประมาณ 2557 ปรับปรุงขยายหองอุบัติเหตุฉุกเฉินใหกวางมากขึ้น เนื่องจากหองคับแคบไมเหมาะแกการ ใหบริการ 2.ปงบประมาณ 2558 ปรับปรุงถนนทางขึ้นหนาโอพีดี เพื่อปองกันอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นขณะ ผูรับบริการเดินมารับบริการและใสหลังคาเพิ่มปองกันความรอน 3.ปงบประมาณ 2559 ปรับปรุงและขยาย หองปฎิบัติการทางการแพทยเพื่อใหเหมาะสมกับการใหบริการและครุภัณฑทางหองปฎิบัติการทางการแพทยที่ มากขึ้นที่เพิ่มมากขึ้น 4. ปงบประมาณ 2560 5.ปงบประมาณ 2561... 6.ปงบประมาณ 2562.. 7. ปงบประมาณ 2563 ปรับปรุงหองแยกโรค เปนหอง Isolation เพื่อรองรับการใหบริการผูปวยที่จําเปนตอง กักกัน/แยกโรค ปองกันการแพรกระจายเชื้อ 8. ปงบประมาณ 2564 ทําหอง Negative Pressure เพื่อรองรับ การใหบริการผูปวยที่จําเปนตองกักกัน แยกโรค ปองกันการแพรกระจายเชื้อ และ ปรับปรุงประตูที่งานอุบิต เหตุ-ฉุกเฉิน เพื่อปองกันการทํารายในหองฉุกเฉิน จากประตูธรรมดาเปนประตูอัติโนมัติ มีคียการดเฉพาะ บุคลากรที่สามารถเขาได (5) การใหความรูและฝกอบรมดานสิ่งแวดลอม : วันที่ เนื้อหา จํานวนผูเขารวม 16 มิย.2560 อบรมเรื่องการจัดการขยะในโรงพยาบาล/รพสต. 125 22 กพ 2561 อบรมการปองกันและซอมแผนอัคคีภัยโรงพยาบาล 105 26 มิย 2561 อบรมเรื่องการจัดการขยะในโรงพยาบาล/รพสต. 125 25-26 กค 2562 อบรมการปองกันและซอมแผนอัคคีภัยโรงพยาบาล 122 24 กย 2562 อบรมอาชีวอนามัยดานการยศาสตร 122 17-19 ส.ค. 2565 อบรมเชิงปฏิบัติการเรื่องการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ สิ่งแวดลอมและอาชีวอนามัย 138 6-7 ต.ค. 2565 การปองกันความเสี่ยงจากการทํางานของเจาหนาที่ และการ ซอมแผนอัคคีภัย 152 II-3.1 ข. วัสดุและของเสียอันตราย: (1) วัสดุและของเสียอันตรายที่สําคัญ มาตรการปองกัน การจัดการเมื่อเกิดอุบัติการณ: สารเคมีในโรงพยาบาล เชน ปรอท แอลกออล คลอรีน คลอเฮกซิดีน น้ํายาทําความสะอาด เปนตน การจัดการ สารเคมีในโรงพยาบาลมีดังนี้1. จัดทํา safety data sheet สําหรับสารเคมีที่ใชภายในโรงพยาบาล และแจก ใหทุกหนวยงานเพื่อใชในการคนหาขอมูลสารเคมี2. จัดทํา chemical spill kit สําหรับจัดการสารเคมีที่หก รั่วไหล ในโรงพยาบาล พรอมทั้งมีคูมือปฏิบัติตัว และแบบรายงานความเสี่ยง 3. ขยะอันตรายในโรงพยาบาล เชน ถานไฟฉาย กระปองสเปรย vial ยา เปนตน การจัดการขยะอันตรายในโรงพยาบาล ดังนี้กําหนดแนวทาง การจัดการขยะอันตรายในโรงพยาบาล การรวบรวม การเก็บ การขน การเคลื่อนที่ และการทําลาย รวมถึง ภาชนะที่รองรับ 3.1) การรวบรวม : หนวยงานที่มีขยะอันตรายใหรวบรวมขยะใสในถุงสีเทาพรอมปดปากถุงให มิดชิด และมีการระบุขยะ อันตรายในถุงวาเปนขยะอะไร รวบรวมไวที่หนวยงานตนเอง และฝากแมบานขน

23 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ขยะอันตรายไปดําเนินการตอ 3.2) การเก็บ/การขน/การเคลื่อนที่ : เก็บ ขน ขยะอันตรายไปรวมไวที่โรงพัก ขยะ หองขยะอันตราย โดยแมบานทุกวัน 3.3) การทําลาย : เทศบาลตําบลเฝาไร นําขยะอันตรายไปสงกําจัด ทุก 3 เดือน II-3.1 ค. การจัดการกับภาวะฉุกเฉิน: (1) ภาวะฉุกเฉินหรือภัยพิบัติที่มีโอกาสประสบ ผลกระทบและความตองการบริการที่เพิ่มขึ้น การนําแผนไป ปฏิบัติ: ภาวะฉุกเฉินหรือภัยพิบัติที่มีโอกาสประสบ เชน อัคคีภัย อุทกภัย อุบัติเหตุหมู โรคระบาด โรคติดตออันตราย เชนโควิด-19 เปนตน ซึ่งผลกระทบเหตุการณภาวะฉุกเฉินหรือภัยพิบัติอาจขึ้นอยูกับระดับความรุนแรง การ ขยายวงกวาง และจะนํามาซึ่งความเสียหายดานชีวิต ทรัพสิน ดังนั้นจึงจําเปนตองมีการเตรียมพรอมรับมือกับ ภาวะฉุกเฉินหรือภัยภิบัตินั้นๆ เพื่อลดความเสียหายที่จะเกิดขึ้น โดยมีการจัดตั้งศูนยปฏิบัติการรองรับภาวะ ฉุกเฉิน (EOC) ระดับอําเภอขึ้น โดยทุกภาคสวนที่เกี่ยวของมีสวนรวม และปฏิบัติการตอบโตภาวะฉุกเฉินตาม แผงโครงสราง ICS โดยสมาชิกในทีมประกอบดวยบุคลากรทุกภาคสวนในอําเภอเฝาไร (2) การจัดทําแผนรองรับภาวะฉุกเฉินหรือภัยพิบัติ และการนําแผนไปปฏิบัติ: 1. กําหนดมาตรการปองกันและผูรับผิดชอบทุกบทบาทตามผัง ICS สาหรับโตตอบภาวะฉุกเฉิน และฟนฟู สถานการณ/ภัยพิบัติฉุกเฉิน รวมถึงโรคที่สําคัญในพื้นที่ โรคตามฤดูกาล โรคที่มากับภัยธรรมชาติ2. มีศูนย ปฏิบัติการระดับอําเภอ (EOC) เพื่อรองรับภาวะฉุกเฉิน ภัยพิบัติ หรือกรณีเกิดโรคระบาด เชน โควิด 19 โรคติดตออันตราย เปนตน โดยปฏิบัติการตามโครงการระบบบัญชาการ ICS ประกอบดวย (บทบาทสมาชิกใน แตละตําแหนงขึ้นอยูกับเหตุการณ/สถานการณ/โรคติดตออันตราย/โรคระบาด 1) ผูบัญชาการเหตุการณ2) ฝายประสานงานและเลขานุการ 3) ฝายปฏิบัติการรักษาพยาบาล 4) ทีมสอบสวนและควบคุมโรค 5) ทีม เยียวยาจิตใจ 6) ทีมอนามัยสิ่งแวดลอม 7) ทีม SAT 8) ฝายสนับสนุนวัสดุ/สถานที่/เวชภัณฑ/ทรัพยากร 9) ฝายสื่อสารความเสี่ยง 10) ฝายการเงินและงบประมาณ (3) การฝกซอมแผน: 1. การซอมแผนปองกันและระงับอัคคีภัยในโรงพยาบาล ปละ 1 ครั้ง 2. การซอมแผนรองรับอุบัติเหตุหมู ปละ 1 ครั้ง II-3.1 ง. ความปลอดภัยจากอัคคีภัย: (1) แผนปองกันและควบคุมอัคคีภัย : 1. มีการประชุมรวมกับกรรมการบริหารโรงพยาบาลเฝาไร จัดทําแผนและซอมแผนอัคคีภัย/รวมกับภาคี เครือขาย 2. แผนปองกันและระงับอัคคีภัยในโรงพยาบาลเฝาไร ประกอบดวยทีมปฏิบัติการภายในโรงพยาบาล และการประสานขอความชวยเหลือจากหนวยงานภายนอก โดยการปฏิบัติการระงับอัคคีภัยตามโครงสราง ICs 3. ทีมปฏิบัติการในโรงพยาบาล ประกอบดวย ทีมอานวยการระงับอัคคีภัย ทีมดับเพลิง ทีมเคลื่อนยาย ทีมกู ชีพ/รักษาพยาบาล ทีมสื่อสาร/ประชาสัมพันธ และทีมรักษาความปลอดภัย ซึ่งสมาชิกแตละทีมปฏิบัติหนาที่ ตามคาสั่งที่ไดรับมอบหมาย 4. หนวยงานที่เกี่ยวของ โดยการประสานงานขอความชวยเหลือจากโรงพยาบาล เมื่อเกิดอัคคีภัยในโรงพยาบาล ไดแก ทีมดับเพลิงเทศบาลตาบลเฝาไร/นาดี/หนองหลวง/วังหลวง/อุดมพร สถานีตารวจภูธรเฝาไร การไฟฟาอาเภอเฝาไร โดยมอบหมายใหทีมสื่อสาร/ประชาสัมพันธเปนผูประสานขอ ความชวยเหลือ (2) การสรางความตระหนัก การซอมแผนและปรับปรุง การประเมินผลระบบ: 1. เจาหนาที่ทุกคนผานการอบรมการปฎิบัติตนในการปองอัคคีภัยและขณะเกิดอัคคีภัยไดอยางถูกตอง 2. เจาหนาที่ทุกคนมีสวนรวมในการเฝาระวังโอกาสการเกิดอัคคีภัยในแผนกตนเอง 3. มีการซอมแผนอัคคีภัยใน

24 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร โรงพยาบาลปละ 1 ครั้ง โดยภาคีเครือขายมีสวรรวมในการซอมแผนอัคคีภัย 4. มีการประเมินสรุปทบทวน ผล การซอมแผนอัคคีภัยทุกครั้งเพื่อนาไปปรับปรุงและสรางมาตรการในการปองกันอัคคีภัยในโรงพยาบาล และ รายงานผลแกผูบังคับบัญชาทราบ (3) การตรวจสอบ ทดสอบ บํารุงรักษาระบบและเครื่องมือในการปองกันและควบคุมอัคคีภัย: 1. มีการแตงตั้งเจาหนาที่รักษาความปลอดภัยในการดูแล ตรวจสอบ ทดสอบ บํารุงรักษาเครื่องมือในการ ปองกันและควบคุมอัคคีภัย ใหมีความพรอมใชงานเดือนละ 1 ครั้ง 2. การตรวจสอบความพรอมใชของถัง ดับเพลิงเดือนละ 1 ครั้ง 3. การตรวจสอบความพรอมใชของไฟฉุกเฉินในอาคารสัปดาหละ 1 ครั้ง II-3.2 ก. เครื่องมือ: (1) ผลการประเมินความเพียงพอและแผนการจัดหา: เพื่อใหเครื่องมือแพทยมีความเพียงพอ ทีมเครื่องมือแพทยไดจัดทาระบบการบริหารงานเครื่องมือแพทยโดยจัด ใหมีคณะกรรมการเครื่องมือซึ่งประกอบดวยทีมสหสาขาวิชาชีพ มีแผนบริหารการจัดหาเครื่องมือ กระบวนการ การคัดเลือก มีการจัดทาบัญชีรายการเครื่องมือแพทยที่ครอบคลุมการใชงานใหเปนไปตามหลักวิศวกรรมหรือ มาตรฐาน (2) การบริหารจัดการเพื่อใหมีเครื่องมือที่จําเปนพรอมใช: เพื่อใหเกิดระบบจัดการเครื่องมือแพทยใหมีความพรอมใชทีมเครื่องมือแพทยไดสํารวจและประเมินความ ตองการ โดยให หนวยงานกาหนดรายการเครื่องมือแพทยในหนวยงานตามมาตรฐาน โดยวิเคราะหจากความ จําเปนที่ตองการใชเครื่องมือ อางอิงจากความจําเปน และปริมาณความตองการใช ตามหลัก High risk / High volume หากไมเพียงพอตอความตองการ จะมีการกําหนดแนวทางการปฏิบัติในการหมุนเวียนเครื่องมือ ระหวางหนวยงานในกรณีสงซอมภายนอก ทีม EM จะประสานขอยืมอุปกรณดังกลาวจากบริษัท หรือ โรงพยาบาลแมขาย (3) ผลการวิเคราะหขอมูลเกี่ยวกับระบบบริหารเครื่องมือ: 1. มีเจาหนาที่กํากับติดตามและดูแลเครื่องมือแพทย และมีแบบบันทึกขอมูลแสดงถึงความเพียงพอและพรอม ใชในแตละแผนกทุกเวร 2. จากการวิเคราะหพบวา ประสิทธิภาพของอุปกรณ และเครื่องมือไมไดมาตรฐาน และขาดผูเชี่ยวชาญที่มีความรูในการบํารุงรักษาเชิงปองกัน 3. เจาหนาที่ขาดความรูและความตระหนักในการ บารุงรักษาเครื่องมือ ทําใหพบอุปกรณเสีย และไมพรอมใช4.เครื่องมือที่จาเปนตองจัดซื้อยังไมไดครบถวน 5. ปจจุบันมีการกาหนดแนวทางการปฏิบัติในการหมุนเวียนเครื่องมือระหวางหนวยงานในกรณีเครื่องมือไม เพียงพอหรือชารุด ในปงบประมาณ 2563 มีแผนการจัดการและสารองเครื่องมือ โดยการวางแผน มีการ สารวจความตองการใชอุปกรณ II-3.2 ข. ระบบสาธารณูปโภค: (1) แผนบริหารระบบสาธารณูปโภค: 1. จัดทาแผนเตรียมพรอมความเพียงพอระบบประปาและระบบไฟฟา 2. มีชางเทคนิครับผิดชอบ ตรวจสอบ ระบบไฟฟาทุกสัปดาห และระบบประปาทุกวัน 3. มีชางเทคนิครับผิดชอบ ตรวจสอบระบบสํารองไฟฟาและ การสํารองน้ําระบบประปาทุกเดือน (2) ระบบไฟฟาสํารองและระบบสํารองสําหรับแกสที่ใชทางการแพทย : • ความครอบคลุม ระยะเวลาที่สํารองได สมรรถนะของระบบไฟฟาสํารอง: ความครอบคลุม ระยะเวลา ที่สํารองได สมรรถนะของระบบไฟฟาสํารอง: มีเครื่องสํารองไฟที่มีประสิทธิภาพสามารถจาย กระแสไฟฟาสารองไดภายใน 8 วินาที

25 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร • ระบบสํารองสําหรับแกสที่ใชทางการแพทย: ระบบสารองสาหรับแกสที่ใชทางการแพทย: จัดสารวจ ความตองการเพียงพอหรือไมหากไมเพียงพอดําเนินการซื้อถังแกสทางการแพทยเพิ่มขึ้นและให เพียงพอ หากบริษัทสงไมทัน จะสํารองโดยการยืมถังแกสจากโรงพยาบาลใกลเคียง • การบํารุงรักษา ทดสอบ และตรวจสอบ: มีการบํารุงรักษา ทดสอบและตรวจสอบประจําป (3) การติดตามขอมูลระบบสาธารณูปโภค เพื่อวางแผนปรับปรุงหรือสรางทดแทน: คณะกรรมการสิ่งแวดลอมและความปลอดภัยโรงพยาบาลเฝาไรมีการตรวจสอบความพรอม และความเพียงพอ ของสาธารณูปโภค-จากอุบัติการณความไมพรอมใชของนาประปาในปงบประมาณ 2561 และปงบประมาณ 2562 คณะกรรมการไดดาเนินการแกไขปญหาโดยการจัดทําระบบน้ําถังสํารองไวใชงานที่ใตหอถังสูง ในชวง เวลาที่ไมสามารถใชหอถังสูงไดเนื่องจากการชํารุดของอุปกรณบางอยาง และมีการทดสอบน้ําสํารองทุกเดือน และทําใหไมเกิดอุบัติการณน้ําไมพรอมใชอีกตอไป II-3.3 ก. สิ่งแวดลอมเพื่อการสรางเสริมสุขภาพ: (1) สภาพแวดลอมที่เอื้อตอการมีสุขภาพดี : ไดการปรับปรุงภูมิสถาปตยของโรงพยาบาล เพื่อใหสวยงามรมรื่น ทั้งภายในและภายนอกอาคาร (2) สิ่งแวดลอมเพื่อการเรียนรู: แปลงสาธิต สวนสมุนไพร ของงานแพทยแผนไทย มีการจัดทําสื่อใหความรูเกี่ยวกับเฉพาะโรค (3)(4) การเขาถึงอาหาร/ผลิตภัณฑเพื่อการสรางเสริมสุขภาพ การใชวัสดุครุภัณฑที่ไมมีอันตรายตอสุขภาพ: -มีการดําเนินงานตามโครงการคุมครองผูบริโภค เชน การตรวจคุณภาพนาดื่มที่โรงผลิต สุขาภิบาลอาหารใน ตลาดสดและรานคาแผงลอย เปนตน -มีการจัดกิจกรรมรณรงค ใหความรู เกี่ยวกับการเลือกซื้ออาหารเพื่อ บริโภค -มีการจัดทาปายรณรงคลดการใชสารเคมีในเกษตรกรรม -มีการรณรงคใชถุงผารับยากลับบาน แทน ถุงพลาสติก -มีการเลือกใชวัสดุอุปกรณที่ใชบรรจุอาหาร โดยปราศจากสารตะกั่ว II-3.3 ข. การพิทักษสิ่งแวดลอม: (1) ระบบบําบัดน้ําเสีย: -มีการกอสรางระบบบาบัดนาเสียเสร็จในป พ.ศ. 2558 -มีการเชื่อมตอทอในจุดตางๆ ของหนวยงาน เขาระบบ บาบัด ป 2560 หลังจากนั้นระบบบาบัดมีการรั่วซึม -การแกไข ซอมแซมการรั่วของระบบบาบัดเสร็จ ในเดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2561 -มีการเติมคลอรีนในนากอนปลอยลงสูแหลงนา -มอบหมายใหมีผูดูแลระบบบาบัดและ ตรวจเฝาระวังคุณภาพนาทุกวัน (อุณหภูมิ, pH , คา DO , คา free chlorine) - จัดทํารายงานแบบ ทส.1 , ทส.2 -มีคูมือการปฏิบัติงาน กาหนดขั้นตอน และแนวทางการปฏิบัติงาน -สงตรวจคุณภาพน้ําทิ้ง ปละ 4 ครั้ง - การจัดทําแผนสําหรับการนําน้ําในสระมาใชรดนาตนไม เพื่อประหยัดน้ํา (2) การลดปริมาณของเสีย: -การแยกขยะตามหลัก 3R เพื่อลดปริมาณขยะภายในโรงพยาบาล -การนํากระดาษมาใชซ้ํา (3) การกําจัดขยะ: -ขยะทั่วไป : นําไปกําจัดโดยเทศบาลตําบลเฝาไร -ขยะติดเชื้อ : กําจัดโดยบ.เอกชน (บ.ไทยเอนไวรอนเมนท จํากัด -ขยะอันตราย : มีการแยกเก็บขยะอันตรายที่โรงพักขยะ หลังจากนั้นเทศบาลตําบลเฝาไรดําเนินการ ตอไป (4) การรวมมือกับชุมชนในการปรับปรุงและปกปองสิ่งแวดลอม:

26 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร -การพิทักษสิ่งแวดลอมในชุมชน โดยการบําบัดน้ําเสียดวยระบบปด ไมปลอยลงแหลงน้ําชุมชน -ลดปริมาณ ขยะในชุมชน โดยการจัดการขยะตามหลัก 3R เชน การนําขยะอินทรียไปทําปุยหมัก การนํากระดาษกลับมาใช ซ้ํา การนําขยะที่สามารถนาไปรีไซเคิลไปขาย หรือนําไปประดิษฐของใชภายในครัวเรือน iv ผลการพัฒนาที่โดดเดนและภาคภูมิใจ -ไดรับรางวัลมาตรฐาน GREEN & CLEAN Hospital ระดับดี ระยะการรับรอง วันที่ 31 ตุลาคม 2563 ถึง วันที่ 31 ตุลาคม 2565 -ไดรับการรับรองมาตรฐานระบบบริการสุขภาพจากระดับดีจาก สบส.8 ในปงบประมาณ 2562 -ไดรับรางวัลการบริหารจัดการน้ําเสียของแหลงกาเนิดมลพิษระดับทอง ป 2562 จากกระทรวง ทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดลอม วันที่ 5 กันยายน 2562 v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ป 41. ความปลอดภัยและสวัสดิภาพของ โครงสรางและสิ่งแวดลอมทางกายภาพ การจัดการกับวัสดุและของเสียอันตราย 3 I 1.มีแผนการปรับปรุงโครงสรางอาคาร และสถานที่เพื่อใหเหมาะสมกับการ บริการใหมีมาตรฐานยิ่งขึ้น 2.จัดทา ทะเบียนคุมของเสียอันตรายทุกฝายงาน 42. การจัดการกับภาวะฉุกเฉิน และการ ปองกันอัคคีภัย 3 L 1.วิเคราะหทบทวนแนวทางการดาเนิน งาน เพื่อปรับปรุงการซอมแผน และ ทบทวนภาวะฉุกเฉิน และการปองกัน อัคคีภัยอยางเปนระบบทุกป 43. ระบบการบริหารเครื่องมือและ สาธารณูปโภค 3 L 1.มีผูเชี่ยวชาญที่มีความรูในการบารุง รักษาเชิงปองกัน 2.มีการอบรมเจาหนาที่ เกี่ยวกับการใช และดูแลเครื่องมือที่ ถูกตอง 44. สิ่งแวดลอมเพื่อการสรางเสริม สุขภาพ 3 L 1.มีการปรับปรุงภูมิสถาปตย ที่เอื้อตอการ สงเสริมสุขภาพของเจาหนาที่ และ ผูรับบริการ 2.มีการจัดทาโรงจอดรถ และ ที่ออกกาลังการของเจาหนาที่ 45. การพิทักษสิ่งแวดลอม 3 L 1.ลดปริมาณการใชกระดาษ ในการ สื่อสารระหวางแผนก และบันทึกขอมูล 2. รณรงคลดการใชพลาสติก ในโรงพยาบาล

27 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร II-4 การปองกันและควบคุมการติดเชื้อ i ผลลัพธ ประเด็นสําคัญที่ควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภัย ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 1. อัตราการเฝาระวังการติดเชื้อใน โรงพยาบาล (จํานวน NI x1000 /วัน นอน <0.8% 0.3% 0.2% 0.2% 0% 0% 0% อัตราการติดเชื้อทางเดินปสสาวะใน ผูปวยที่ใสสายคาสายสวนปสสาวะ (CAUTI) <3ครั้ง/1000 วันนอน 0.3% 0.1% 0.5% 0% 0% 0% อัตราการอักเสบติดเชื้อของหลอดเลือด ดําสวนปลายจากการใหสารน้ําทางหลอด เลือดดํา (Phlebitis) 0.1 ครั้ง/ 1000 วัน นอน 2.6 0 0 0 1.3 0 อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการนอน โรงพยาบาล (Pneuminia) < 3 ครั้ง/ 1000 วัน นอน 0.1 0.1 0 0 0 0 อัตราการติดเชื้อจากแผลผาตัด (Excistion ,Suture) <0.5% 2.6% 0% 0% 0 % 0 % 0% ประสิทธิภาพการทําใหปราศจากเชื้อของ เครื่องนึ่งไอน้ํา (จํานวนครั้ง Spore test x 100 /จํานวนครั้งที่ทดสอบ Spore test ทั้งหมด 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100% 100% จํานวนบุคลากรไดรับอุบัติเหตุจากของมี คม / สัมผัสสารคัดหลั่งจากการ ปฏิบัติงาน 0 ราย 2 3 3 2 3 2 อุบัติการณบุคลากรติดเชื้อ TB HIV Hepatiis B สุกใส ตาแดง ไขหวัดใหญ จากการทํางาน 0 ราย 3 2 2 3 2 0 บุคลากรไดรับการตรวจสุขภาพ กอนระหวางการปฏิบัติงาน >90% 100% 100 % 100 % NA 100% NA

28 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 บุคลากรตามกลุมเปาหมายไดรับวัคซีน >90% 100% 100 % 100 % 100% 100% 100% รอยละของบุคลากรลางมืออยางมี ประสิทธิภาพถูกตองครบถวนตามหลัก 7 ทา 5 Moment >80% 80% 83% 83% 84% 85% 85.4% อัตราการคัดแยก-ทิ้งขยะ-ระบบกําจัด ถูกตองไดมาตรฐาน >90% 94% 96% 96% 96% 96% 92.1% อัตราบุคลากรไดรับการอบรมความรูดาน การปองกันและควบคุมการติดเชื้อใน โรงพยาบาล อยางนอย 1 ครั้ง/คน/ป >80% 96 96 92 92 100 NA ii บริบท จํานวนเตียง จํานวนผูรับบริการ: โรงพยาบาลเฝาไร เปนโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียง ใหบริการรักษาโรค สงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคและ ฟนฟูสภาพผูปวย ใหบริการตรวจโรคทั่วไปผูปวยนอก ผูปวยใน และ คลินิกพิเศษ พื้นที่โดยรอบ เปนชุมชน ชนบท กลุมประชากรที่ใชบริการ ประกอบดวย ประชากรตามเขตบริการสุขภาพ ประชากรเขตติดตอระหวาง อําเภอโพนพิสัย เขตติดตอระหวางจังหวัดบึงกาฬ อําเภอโซพิสัย ตําบลบัวตูมและมีผูปวยนอกเขตบริการ โรงพยาบาลพิสัยเวชเปนบางสวน โรงพยาบาลเฝาไรใหบริการรักษาพยาบาลผูปวยทั่วไป อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน การ จัดบริการคลอดฉุกเฉิน การจัดบริการผูปวยนอก ผูปวยในและคลินิกพิเศษตางๆ รวมไปถึงแพทยทางเลือก เชน แพทยแผนไทยเปนตน จํานวนผูรับบริการ 2560 2561 2562 2563 2564 2565 (ตค-27 ธค 64) จํานวนผูมา รับบริการผูปวยนอก 64,282 66,366 75,642 66,214 76,499 34986 จํานวนผูมารับบริการผูปวยใน 1,755 2,018 2,246 1,792 2,020 352 บริการที่มีความเสี่ยงตอการติดเชื้อและลักษณะของการติดเชื้อ: บริการที่มีความเสี่ยงตอการติดเชื้อ ไดแก • เสี่ยงตอการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะ เชน การใสสายสวน ปสสาวะในผูปวยติดเตียงที่ตองกลับไปดูแลที่บานจึงตองสอนวิธึการดูแลสายและสังเกตุอาการกับญาติผูดูแล • เสี่ยงตอการอักเสบติดเชื้อทางหลอดเลือดําสวนปลาย(Plebitis) จากการใหสารน้ําทางหลอดเลือดดําสวนปลาย กรณีที่ผูปวยนอนโรงพยาบาลเปนตน • เสี่ยงตอการติดเชื้อในปอดในผูปวยที่นอนรพ.นานๆ • การดูแลผูปวย ปอดติดเชื้อ การบริการผูปวยโรคติดเชื้อที่สามารถแพรกระจายเชื้อทางอากาศ การรับ/สงตอ/การดูแลผูปวย ติดเชื้อดื้อตอยาตานจุลชีพทั่วไป (MDR, ESBLs) และ เชื้อดื้อยาที่ตองควบคุมเปนกรณีพิเศษ (VRE, CRE) • ความเสี่ยงการติดเชื้อ จากถูกของมีคมทิ่มตํา การสัมผัสเลือดหรือ สารคัดหลั่ง จากการปฏิบัติงานของบุคลากร การติดเชื้อสําคัญ:

29 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร • การติดเชื้อในโรงพยาบาลที่เปนปญหาและพบบอย ไดแก Phebitis, CAUTI, HAP • การติดเชื้อที่มีโอกาส แพรกระจายเชื้อในโรงพยาบาล ไดแก การติดเชื้อดื้อยาชนิดที่ตอง ควบคุมเปนกรณีพิเศษ เชื้อกอโรคที่เปน สาเหตุการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3 อันดับแรกคือ Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae Ssp, Pseudomonas Aeruginosa โอกาสรับผูปวยติดเชื้อจากสถานพยาบาลอื่น: จากการวิเคราะหโอกาสในการรับผูปวยติดเชื้อจากโรงพยาบาลอื่นไดแกผูปวยติดเชื้อดื้อยา เนื่องจาก โรงพยาบาลเฝาไร เปนโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ รับผูปวยสงตอจาก โรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพระดับตําบล ในเขต และรับสงตอผูปวยจากโรงพยาบาลหนองคาย โรงพยาบาลพิสัยเวช โรงพยาบาลโซพิสัย เพื่อใหการ รักษาพยาบาลอยางตอเนื่อง ซึ่งอาจเปนกลุมผูปวยติดเตียงหรือมีการติดเชื้อดื้อยาเปนตน การติดเชื้อดื้อยา: จากขอมูลการสงเพาะเชื้อในโรงพยาบาล พบเชื้อดื้อยาที่เปนปญหาสําคัญของโรงพยาบาล 3 ลําดับแรก คือ Escherichia ESBL , Klebsiella Pneumonia ESBL, และ Acinetobacter Baumanii MDR โดยพบในสิ่ง สงตรวจที่ไดจากปสสาวะมากที่สุด, รองลงมาคือจากเสมหะ จํานวน ICN และการศึกษาอบรม: • มี ICN Part time 1 คน ผานการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผูปวยโรคติดเชื้อ และควบคุมการติดเชื้อ 2 สัปดาห (สถาบันบําราศนราดูร ป พ.ศ.2558) และผานการอบรมหลักสูตรการ ปองกันและควบคุมกรติดเชื้อในโรงพยาบาลจากเครือโรงพยาบาลกรุงเทพ 2 สัปดาห• ICWN 1 คน ผานการ อบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผูปวยโรคติดเชื้อและควบคุมการติด เชื้อ 2 สัปดาห (สถาบันบําราศนราดูร ป พ.ศ.2561) iii กระบวนการ II-4.1 ก. ระบบการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ: (1) คณะกรรมการกํากับดูแล การตัดสินใจที่สําคัญ: • คณะกรรมการปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลจํานวน 14 คนประกอบดวยแพทย ทันตแพทย พยาบาลวิชาชีพ นักวิชาการสาธารณสุข จพง.สาธารณสุขปฏิบัติการ ผูชวยเหลือผูปวยและพนักงานบริการ หัวหนางานตางๆเปนกรรมการในการตัดสินใจดําเนินงานปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล มี บทบาทหนาที่ในการกําหนดนโยบาย แนวทางการปฏิบัติงาน กําหนดเปาหมายในการดําเนินงานใน โรงพยาบาลเพื่อใหผูปวย บุคลากร สิ่งแวดลอมในโรงพยาบาลและชุมชนมีความปลอดภัยจากการติดเชื้อใน โรงพยาบาล วางแผนใหมีการประชุมอยางนอยไตรมาสละ 1 ครั้ง เพื่อติดตามประเมินผลการปฏิบัติงาน สรุปผลการดําเนินงานและนํามาพัฒนาปรับปรุงระบบตอไป • ดานการเฝาระวังอัตราการติดเชื้อในผูปวย เปน Targeted Survellance มีการติดตามเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล 4 รายการไดแก การเฝาระวังการติด เชื้อ CAUTI การเฝาระวังการติดเชื้อ Phlebitis การเฝาระวังการติดเชื้อปอดอักเสบจากการนอนโรงพยาบาล และการเฝาระวังการติดเชื้อจากแผลผาตัด • ดานการเฝาระวังบุคลากร • บุคลากรกลุมเสี่ยงตามกลุมเปาหมาย ไดรับวัคซีนปองกันไขหวัดใหญ วัคซีนปองกัน Hepatitis B วัคซีนปองกันหัดและหัดเยอรมัน และวัคซีนปองกัน โควิดครบ 100 % • จํานวนบุคลากรถูกเข็มทิ่มตําและสัมผัสสารคัดหลั่งตามสถิติป 2560-2564 เทากับ 2,2,3,3,2 รายตามลําดับทั้งหมดเกิดจากอุบัติเหตุกะทันหัน เชนผูปวยเมาสะบัดใบหนาทําใหเข็มทิ่มมือแตมี การสวมถุงมือตามแนวทางการสวมใสชุด มีการทบทวนเคสรวมกับ RM เรื่องการปองกัน คณะกรรมการ กําหนดออกนโยบายการผูกมัดผูปวยกอนทําหัตถการที่ตองใชของมีคม • ไมพบมีการรายงานโรคติดเชื้อ TB

30 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร HBV HIV Covid-19 ในบุคลากร • มีการเตรียมอุปกรณปองกัน ชุด PPE และมีการสอนการสวมใสถอดชุดเพื่อ ปองกันการติดเชื้อในชวงการระบาดของ Covid-19 • ดานการเฝาระวังในสิ่งแวดลอม : • งาน Central Sterile Services Department(CSSD) ดานการทําลายเชื้อและทําใหปราศจากเชื้อมีคูมือการทํางานมีการ ควบคุมตัวชี้วัดโดยการนิเทศจาก ICN มีการตรวจสอบเครื่องมือทําใหปราศจากเชื้อใน CSSD ผลการทดสอบ ทางชีวภาพ Sportest Negative และไมพบอุบัติการณการติดเชื้อที่มีการปนเปอนของเชื้อกอนโรคในอุปกรณ ที่ผานการทําใหปราศจากเชื้อ • งานซักฟอก มีการแยกผาเปอนและผาไมเปอน ผาผูปวยติดเชื้อ Covid-19 ณ จุดบริการ มีการจัดระบบการเก็บผาผูปวย Covid-19 มีการประเมินควบคุมการปองกันและแพรกระจายเชื้อ จาก ICN ผลการประเมินเจาหนาที่ปฏิบัติไดตามแนวทางที่กําหนด • การกําจัดขยะมูลฝอยในโรงพยาบาล มี การกําหนดนโยบาย การคัดแยกขยะ การจัดเก็บ การนําสงขยะโดยขยะทั่วไปกําจัดโดยเทศบาลเฝาไร และ ขยะติดเชื้อกําจัดโดยบริษัทเอกชน (2) การวิเคราะหความเสี่ยงเพื่อกําหนดการติดเชื้อที่เปนจุดเนนของการปองกันและควบคุม: • จากขอมูลผลการเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลเฝาไร พบวา Phebitis, CAUTI, HAP เปนการติดเชื้อที่ พบไดบอยที่สุด เพื่อใหสามารถวิเคราะหปจจัยที่เกี่ยวของในการติดเชื้อในเชิงลึกไดมากขึ้น คณะกรรมการ IC จึง กําหนดการเฝาระวังการติดเชื้อแบบมุงเปาในระบบที่สําคัญ (targeted surveillance) โดยมีแบบเฝาระวัง การติดเชื้อในผูปวยกลุมเปาหมายชัดเจน • .สําหรับดานบริการใหความสําคัญกับการติดเชื้อที่มีโอกาส แพรกระจายเชื้อในโรงพยาบาล ไดแก การติดเชื้อดื้อยาชนิดที่ตองควบคุมเปนกรณีพิเศษ โรคที่แพรกระจาย เชื้อทางอากาศ โดยเฉพาะวัณโรค และโรคติดเชื้ออุบัติใหม/อุบัติซ้ํา • การคัดกรองโรคติดเชื้อระบบทางเดิน หายใจในกลุมผูปวยที่มีอาการสงสัยโรคติดตอ เชน โรคโควิด-19 TB ไขหวัดใหญ สุกใส มีการกําหนด Zone ผูปวยโควิด-19 ,Zone แยกผูปวย PUI, Zone แยก ARI ,Zone แยกไอเรื้อรัง และ Zone ตุมน้ําใส มีจุดคัด กรองผูปวยเพื่อแยกผูปวยตามZone แยกที่กําหนด รวมทั้งมีจุดบริการตรวจรักษาแยกจากผูปวยอื่นที่เฉพาะ สําหรับรายที่ตองนอนรักษาแบบผูปวยในมีหองแยกโรคที่เปนระบบปด (Negative Pressure) หองแยกโรค (Isolation Room) หอผูปวยโควิด (Co-hort ward) • การเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล : ไดมีระบบการ ติดตามเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล 4 รายการไดแก การเฝาระวังการติดเชื้อ CAUTI การเฝาระวังการ ติดเชื้อ Phlebitis การเฝาระวังการติดเชื้อปอดอักเสบจากการนอนโรงพยาบาล และการเฝาระวังการติดเชื้อ จากแผลผาตัด (3)(4) การนําความรูทางวิชาการมาใชในการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ การกําหนดนโยบายและเกณฑ ปฏิบัติ: • คณะกรรมการ IC กําหนดนโยบายและแนวปฏิบัติการปองกันและควบคุมการติดเชื้อบนพื้นฐานความรูทาง วิชาการ โดย โรงพยาบาลเฝาไร จัดทําอยางเปนลายลักษณครอบคลุมการติดเชื้อสําคัญขององคกร ไดแก Standard Precautions, Isolation Precautions, มาตรการรับมือกับโรคอุบัติใหม/อุบัติซ้ํา,การปองกันการ สัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งในระหวางการปฏิบัติงาน, การปองกันการติดเชื้อ (ระบบทางเดินปสสาวะ ระบบ ทางเดินหายใจ แผลผาตัด การใหสารน้ําทางหลอดเลือด มาตรกา รเพื่อจัดการ ควบคุมการ แพรกระจายของ เชื้อดื้อยา และการปองกันและควบคุมการแพรกระจายเชื้อ Covid-19 • มีการน่ํา evidence based และ งานวิจัยตางๆเชนจาก WHO CDC ชมรมพยาบาลปองกันและควบคุมการติดเชื้อ สภาการพยาบาล และ วารสารการประชุมวิชาการ โดยทีมคณะกรรมการ IC ไดนาหลักการเหลานั้นมาปรับใหเหมาะสมกับบริบทของ โรงพยาบาลและมีการประชุมรวมกับทีมPCT ทีมRM และทีมอื่นๆที่เกี่ยวของ รวมทบทวนและออกแบบ แนวทางปฏิบัติใหถูกตองตาม มาตรฐานการพยาบาล แลวนาสูการปฏิบัติในหนวยงานไดแก • แนวทางปกิบัติ การสวนปสสาวะและการคาสายสวนปสสาวะ โดยการยกเลิกการคาสายสวนใหเร็วที่สุด และ ความถี่การ

31 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร เปลี่ยนสายสวน 1 เดือนและหางออกโดยสังเกตสีปสสาวะ การเกาะของหินปูนที่ปลายสายสวนเปนดน ทํา ให ใมพบอุบัติการณ CAUTI • แนวทางปกิบัติการปองกันการติดเชื้อที่สัมพันธกับการใหสารนํ้าทางหลอดเลือดดํา โดยมีการกําหนดวันเปลี่ยน สายใหสารนํ้าที่ชัดเจนดือ กรณีใหสารนํ้าทั่วไป เปลี่ยนทุก 72 ชั่วโมง กรณีใหยา HAD และ ATB ที่มีความเสี่ยงตอ การเกิด Phlebitis กําหนดใหเปลี่ยนทุก 24 ชั่วโมง โดยใชัสีของสติ๊กเกอร เปนตัวกําหนดวันที่ในการเปลี่ยนสายที่ให สารนํ้าทางหลอดเลือดดําจากการปฏิบัติตามแนวทางนี้ทําใหใมพบ อุบัติการณ Phlebitis ในปงบประมาณ 2565 • แนวทางปฏิปติการปองกันอุบัติเหตุจากของแหลมคมทิ่มตํา โดยใหปฏิบัติตามหลัก One hand technique มาใชเพื่อลดอุบัติการณของแหลมคมทิ่มตํา มีโปสเตอรกระตุน เตือนในทุกหนวยงานที่มืความเสี่ยง และเพิ่มนโยบายการผูกมัดผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการดิ้นกอนทําหัตถการ อยูในชวงดําเนินการ • แนวทางปฏิบัติการใหออกซิเจนและการพนยา เดิมมีการใช Set จนกวาผูปวยจําหนาย เปลี่ยนเปนเปลี่ยนทุก 72 ชม. และปจจุบันเปลี่ยนทุก 24 ชม. โดยกําหนดใหเปลี่ยนในเวรเชา ทําใหใมพบ อุบัติการณผูปวยติดเชื้อทางเดินหายใจ แทรกซอนจากการนอนโรงพยาบาล• จัดทํา Gap Analysis เรื่องการ ทําความสะอาดมือ และแนวทางปฏิบัติการลางมือ มีการใชันวัตกรรมการประกวดคลิปลางมือเพื่อใหจําขั้นตอน การลาง งายขึ้นตามหลักของ CDC และมีการประเมินแบบ 5 Moment สนับสนุนอุปกรณที่อํานวยความ สะดวก ในการลางมือและเขาถึงไดงาย เชน ปายโปสเตอรนั้นตอนการลางมือ น้ํายาลางมือเบิกจากหองยา และ การปรับปรุงความสะอาดอางลาง มือเปนตน การ'ใช'นํ้ายา Alcohol gel แทนการลางมือ เพื่อสงเสริมการลาง มือกอนและหลังการพยาบาลมีการสอนที่ หนางานการฝกทักษะผานกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรูในการ ประชุมฟนฟูวิชาการและการสุมประเมิน ทําให เจาหนาที่ปฏิบัติไดงายชื้นและเกิดความตื่นตัวในการลางมือ มากชื้น • การยกเลิกการ'ใช Transfer forceps และหมอกอสนั้งโรงพยาบาล เปลี่ยนเปนแบบ Single Pack และ สามารถ เปดหออุปกรณเพิ่มโดยไมตองคีบ ทําใหลดการปนเปอนเชื้อโรคจากการวาง Transfer Forceps ผิดหลักและการเปด หมอกอสบอยๆ ลดภาระงานการนี้ง Transfer Forceps หมอกอส และลดพลังงานลด คาใชจายของโรงพยาบาล • แนวทางปฏิบัติการปองกันการแพรกระจายเชื้อCovid-19 TB ไขหวัดใหญสาย พันธุใหม และ โรคอุบติ ใหมอุบัติชํ้า(Mer.cov. EBOLA) สําหรับบุคลากรทางการแพทยโดยมีการจัดระบบการ ปองจันการแพรกระจายเชื้อตั้งแตจฺดคัดกรองไปจนถึงการเคลื่อนยายและการจําหนาย การเตรียมอุปกรณปอง จันใหเพียงพอ พรอมใชอยูเสมอ การสวมอุปกรณปองกันและมีการประสานการสงตอไปยังโรงพยาบาลแมขาย ที่มีศักยภาพในการดูแลผูปวย เชน โรงพยาบาลหนองคายและโรงพยาบาลศูนย อุดรธานี มีกากําหนดแนว ทางการทําความสะอาดหอง และรถRefer ที่ชัดเจน (5)(6) การประสานงานระบบการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ (IPC) ทั่วทั้งองคกร ความครอบคลุมพื้นที่ การ เชื่อมประสานระบบงาน IPC กับระบบงานพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย: • ความครอบคลุมพื้นที่ การเชื่อมประสานระบบงาน IPC จับระบบงานพัฒนา คุณภาพและความปลอดภัย คณะกรรมการปองจันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล รวมเปนคณะกรระการทีม ระบบพัฒนาคุณภาพ จํานวน 8 ทีม ประกอบดวย ทีม PCT, PTC , RM, ENV, NSO, SRRT, IM • ไดกําหนดใหการติดเชื้อใน รพ.เปน โปรแกรมหนึ่งของระบบความเสี่ยงของ รพ.และกําหนดใหHand hygiene เปน Patient Safety Goal ของ รพ. • คณะกรรมการ IC ไดออกแบบใหมีการประสานงานเรื่องการปองกันการติดเชื้อไดทั่วทั้งองคกร โดยผาน ทาง ICN และระบบรายงานตาง ๆ เชน รายงานความเสี่ยง รายงานการติดเชื้อ รายงานอุบัติเหตุของมีคม/ สัมผัสสารคัดหลั่ง เปนตน นําขอมูลที่ไดมาวิเคราะหและประสานกลับไปยังหนวยงานที่เกี่ยวของเพื่อดําเนินการ ใหบรรลุวัตถุประสงคของการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ มีการประสานการปฏิบัติงานสูผูเกี่ยวของทั้ง องคกร และประสานโดยตรงสูระบบงานสําคัญอื่นในโรงพยาบาล • ทีม IC เปนคณะกรรมการรวมในงานพัฒนา คุณภาพ RM เพื่อใหขอมูลความเสี่ยงดานการติดเชื้อมีความจําเพาะเจาะจงมากขึ้น ทําใหไดรับขอมูลความ

32 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร เสี่ยงดานการติดเชื้อรอบดานขึ้น มีการรวมทบทวนกรณีผูปวยเกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาล หรือผูปวยที่มี โอกาสเกิดการแพรกระจายเชื้อไดสูง ทําใหไดแนวทางปฏิบัติเมื่อพบผูปวยดังกลาวในครั้งตอไป • การปองกัน และควบคุมการติดเชื้อ ครอบคลุมทุกพื้นที่บริการสําหรับผูปวย มีการสํารวจดานสิ่งแวดลอมรวมกับ ENV เพื่อ คนหาความเสี่ยงดานการติดเชื้อ เชน ในป 2561 พบวาพื้นที่ในงานจายกลางมีการจัด Zoning ยังไมครอบคลุม ทุกจุด และไมไดจัดใหมีทิศทางการไหลเปนแบบทางเดียว ยังมีเสนทางคอมเสนจึงไดรวมออกแบบระบบ จน ปจจุบันสามารถจัด Zoning และ One Way Flow ในงาน ใบบางกรณีใชเสนทางเลี่ยงเวลา และมีกลองที่มีฝา ปดมิดชิดเพื่อลดการปนเปอน ซึ่งในป 2563 มีแผนพัฒนาในการปรับโครงสรางสวนจายกลางใหเปนแบบ One way flow ไดทุกสวน ( 48. Gap : I, 3) (7) การสนับสนุนทรัพยากร บุคลากร ระบบสารสนเทศ: • การสนันสนุนทรัพยากร ในชวงที่มีการระบาดของโรคCovid-19 ไดมีการรวมมือกับทีมบริหารโรงพยาบาล SRRT RM และหนวยงานภานในและภายนอกรวมทั้งหนวยงานเอกชน มีการสนันสนุนดานทรัพยากรในการ ปองกันโรค Covid-19 และการปองกันการแพรกระจายเชื้อ ทางทีม IC ทีม SRRT และผูเกี่ยวของไดมีการชวย จัดสรรทางดานอุปกรณเครื่องมือปองกันเชน PPE Sticker ปายขยะ ปายลางมือ สบูฆาเชื้อลางมือ เจลแอลกอ ฮอร และปายแนวทางการสวมใสถอด PPE ตางๆรวมทั้งการใหความรูเพื่อสรางความเขาใจใหกับบุคลากรทั้ง ภายในโรงพยาบาล โรงพยาบาลสนามและ CI ภายนอกเปนตน • การสนับสนุนดานบุคลากร มีการกําหนดการ ตรวจสุขภาพกอนเขาทํางาน และตรวจสุขภาพประจําปโดยมีการวิเคราะหความเสี่ยงในการทํางานรวมกับงาน อาชีวะอนามัยโรงพยาบาล เพื่อตรวจเพิ่มเติมตามความเสี่ยงประเมินและวิเคราะหผลการตรวจสุขภาพ แบงกลุมเจาหนาที่ปวย เจาหนาที่ปกติ และเจาหนาที่กลุมเสี่ยง จัดสงขอมูล ใหกลุมงานเวชปฏิบัติครอบครัว เพื่อดําเนินการสงเสรีมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตอไป นอกจากนี้มีการใหวัคซีนปองกันไขหวัดใหญ วัคซีนปองกัน ไวรัสตับอักเสบบี วัคซีนปองกันโรคโควิด-19 และวัคซีนปองกันหัด-หัดเยิรมัน ใหความรูและ ฝกอบรม เจาหนาที่ใหมีความรูความเขาใจในการปองกันนและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลทุกป เชน ความรูและ แนวทางการปองกันโรค Covid-19 การลางมือ ขยะมูลฝอย การใชสวมอุปกรณปองกัน การปองกันอุบัติเหตุ จากของมีคมและการสัมผัสสารคัดหลังของผูปวย เปนตน • การสนันสนุนดานสารสนเทศ มีการกําหนดเรื่อง การปองกันการแพรกระจายเชื้อเขาไปในโปรแกรมความเสี่ยงของโรงพยาบาล(RM) สามารถบันทึกขอมูล อุบัติการณได• มีการจัดบันทึกขอมูลเพื่อรองรับการทํางาน เพื่อใหมีการนําขอมูลดานการติดเชื้อมาใช ประโยชนมีการจัดระบบการเก็บขอมูลการติดเชื้อนํามาวิเคราะห รวบรวมขอมูลโดย ICN นําขอมูลที่วิเคราะห แลวมาวางแผนการเฝาระวังและปองกันตอไป นอกจากนี้มีการใชแอพพลิเคชั่น LINE ใน การสื่อสารขอมูลดาน IC รวมถึงการประสานงานตาง ๆ (8) การใหความรูและฝกอบรมแกบุคลากรและผูปวย: • กําหนดหลักสูตรการปฐมนิเทศเจาหนาที่ใหมทุกคน เกี่ยวจับหลักการปองจันและแพรกระจายเชื้อ • มีการ อบรมใหความรูเจาหนาที่ในเรื่อง IC ประจําทุกป• การใหความรูกลุมผูปวยและญาติกอนผูปวย discharge โดยใหความรูการปฏิบัติตัว การทิ้งขยะ การลางมือ และ มีระบบการสงตอขอมูลและติดตามผลโดยทีม COC เจาหนาที่ รพ.สต. และคณะกรรมการปองกันและควบคุมการติดเชื้อใน โรงพยาบาล • การสอนนิเทศงานโดย ทําไปพรอมกันกับกิจกรรม IC Round ทําใหบุคลากรมีความสนใจมากขึ้น มีการแลกเปลี่ยนเรียนรูไดทั่วถึง • มี การจัดกิจกรรมการรณรงคและใหความรูการลางมือที่ถูกวิธี 7 ขั้นตอน รวมถึงประกวดคลิปการลางมือถูกวิธี ระหวางแผนก เพื่อกระตุนการลางมือของเจาหนาที่ในโรงพยาบาล • ป 2562 กลุมงาน IC รวมกับ หองปฏิบัติการ จัดกิจกรรม “การเก็บสิ่งสงตรวจที่ถูกตองแกเจาหนาที่โรงพยาบาลและเครือขาย” • ในป 2563 ไดมีการบรรจุแผนการอบรมเจาหนาที่พยาบาลในเรื่องการทําหัตถการเฉพาะเพื่อใหปฏิบัติไดอยาง

33 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ถูกตอง เหมาะสมและเปนไปในแนวทางเดียวกัน รวมถึงใหความรูเกี่ยวกับ sterile technique กับเจาหนาที่ ทุกป เนื่องจากมีการผลัดเปลี่ยนเจาหนาที่ของโรงพยาบาลคอนขางบอย ( 46. Gap : L 2.5) (9)(10) พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ (ICN) กลไกการดําเนินงานและประสานงาน: • กลไกการดําเนินงานและประสานงานระบบปองกันและควบคุมการติดเชื้อ มีคณะกรรมการที่เปน สหวิชาชีพ โดยมี ICN เปนผูประสานงานและรับผิดชอบดําเนินงานระบบ • ขั้นตอนการดําเนินงานของ ICN คือ การ กําหนดแนวทางและ เปาหมายงาน วัตถุประสงคขึ้น และกําหนดแบบฟอรมตางๆเกี่ยวกับการเฝาระวังการติด เชื้อในโรงพยาบาลเพื่อเก็บรวบรวมข อมูล วิเคราะห แปลผล และรายงานขอมูลการติดเชื้อในโรงพยาบาลให หนวยงานและบุคคลากรไดรับท ราบปญหา และนําขอมูลไปแกปญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาลตอไป • คณะกรรมการปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลรวมกับทีม SRRT กําหนดแนวทางการการควบคุม โรค ติดเชื้อ เชน โรคติดเชื้อจากระบบทางหายใจ Covid-19 กําหนดแนวทางการทํางาน การคัดกรอง การดูแล รักษา การปองกันการแพรระบาดของเชื้อในชุมชน การจัดการขยะ ผาของผูปวยและการประสานสงตอขอมูล ใหกับเจาหราที่รพ.สต.ตามพื้นที่รับผิดชอบ • มี ICN parttime 1 คน ผานการอบรมหลักสูตรเฉพาะทางIC 2 สัปดาห และ ICWN Part-Time 1 คน ผานการอบรมหลักสูตรเฉพาะทางIC 2 สัปดาห ได กําหนดบทบาท หนาที่ของ ICN ที่ชัดเจน ไดแก รวบรวมผลการเฝาระวังการติดเชื้อ การใชและวิเคราะหขอมูลการเฝาระวัง การติดเชื้อในการพัฒนางานIC การสอบสวนการระบาด การติดตามประเมินผลการปฏิบัติตามนโยบาย การ สนับสนุนทรัพยากร การใหความรูและขอเสนอแนะดานIC สามารถที่จะใชมาตรการควบคุมการติดเชื้อหรือ คนหาสาเหตุและกํา หนดแนวทางแกไขได เมื่อรับรูวาจะมีอันตรายดานการติดเชื้อเกิดขึ้นกับผูปวยหรือ บุคลากร • กรณีพบวาสิ่งสงตรวจพบเชื้อดื้อยา หัวหนาเวรจะตองรายงาน ICWN และรายงานตอ ICN ทันที รวมถึงรายงานความเสียผานโปรแกรม RM จากนั้น ICN จะเขาเยี่ยมผูปวย นําขอมูลดังกลาว เพื่อปองกันการ แพรกระจายเชื้อทันที• กรณีไดรับการรายงานการติดเชื้อดื้อยาในผูปวยที่ไดรับเชื้อมาจากนอกโรงพยาบาล( community acquire infection ) จะมีการประสานกลับไปที่โรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลใกลเคียงกับที่ อยูของผูปวย เพื่อใหเจาหนาที่ลงตรวจสอบบริเวณบานผูปวย ทําความสะอาด และใหความรูการเฝาระวัง ปองกันการแพรกระจายเชื้อแกสมาชิกในครอบครัวผูปวย และระแวกบานใกลเคียง เพื่อลดการแพรกระจาย เชื้อดื้อยาในชุมชน รวมถึงมีการทบทวนประวัติการไดรับการจายยาปฏิชีวนะในผูปวยดังกลาว เพื่อหาสาเหตุ ของการติดเชื้อดื้อยาและหาแนวทางปองกันตอไป ( 47. Gap : L , 3) II-4.1 ข. การเฝาระวังและควบคุมการติดเชื้อ: (1) การเฝาระวังแบบ active prospective surveillance หรือ targeted surveillance: • ไดมีการกําหนดเฝาระวังการติดเชื้อแบบ targeted surveillance แบบประยุกต ทําใหขอมูลการเฝาระวัง การติดเชื้อที่ไดคอนขางไดคุณภาพ นํามาวิเคราะห ทําใหสามารถทราบตําแหนงของการติดเชื้อที่มีความสําคัญ ทางระบาดวิทยา ไดแก CAUTI HAP Phebitis โดยไดมีการกําหนดเปนจุดเนนหรือปญหาสําคัญของการติด เชื้อในโรงพยาบาล จากการประเมินประสิทธิภาพในการเฝาระวังการติดเชื้อป 2564 พบวาประสิทธิภาพของ การเฝาระวังการติดเชื้ออยูที่รอยละ 80 ทําใหการเฝาระวังการติดเชื้อมีประสิทธิภาพ สามารถวิเคราะหถึง ปจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ และสามารถนําขอมูลการเฝาระวังการติดเชื้อมาใชประโยชนในการพัฒนางานได มากยิ่งขึ้น เชน ในกลุม Phebitis มีการทํากิจกรรมพัฒนาระบบ(สติกเกอรสายรุง,IV round) เปนตน • เฝา ระวังแบบ active prospective surveillance o หอผูปวยและหองปฏิบัติการรายงานการติดเชื้อดื้อยาแก ICN และระบบ RM ทันทีเมื่อพบผูปวย จากนั้น ICN ดําเนินการติดตามการปฏิบัติบนหอผูปวยทันทีเพื่อ ควบคุมไมใหเกิดการแพรกระจายเชื้อเกิดขึ้น o หอผูปวยรายงาน ICN เมื่อสงสัยวามี HAI จากนั้น ICN ติดตาม ขอมูลผูปวยเพื่อยืนยันการติดเชื้อและรายงานความเสี่ยงผานระบบ RM เพื่อเก็บขอมูล นํามาวิเคราะหสาเหตุ

34 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร หาแนวทางการปองกันแกไขตอไป o หอผูปวย/งานควบคุมโรครายงาน ICN ทันทีเมื่อพบโรคอุบัติใหม/อุบัติ ซ้ํา/โรคที่ตองรายงานในระบบรายงานโรค จากนั้น ICN ดําเนินการประสานงานการใหบริการผูปวยตามที่ กําหนดไว (2) การวินิจฉัยและยืนยันการติดเชื้อที่ไมไดทํา active prospective surveillance: • กรณีที่สงสัยวาจะมีการแพรกระจายเชื้อ จะมีการวางระบบการรายงานทั้งในและนอกเวลาตลอด 24 ชั่วโมง เชน ในแตละหนวยงานสามารถรายงานการติดเชื้อ/รายงานกรณีสงสัยการติดเชื้อไดโดยผานชองทางไลนกลุม งานปองกันและควบคุมการติดเชื้อ • มีการเฝาระวังเชนการประเมินคา ILI ในฤดูที่มีการระบาดของระบบ ทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร หรือสุกใสเพื่อคาดการณแนวโนมของการระบาดและการแพรกระจาย เชื้อ รวมทั้งสารมารถวางแผนควบคุมการระบาดไดอยางรวดเร็ว • เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการเฝาระวังการ ติดเชื้อใหมีประสิทธิภาพ จัดอบรมผูรับผิดชอบ(ICWN) แตละหนวยงานเพื่อใหมีความร็สารมารถวินิจฉัยการติด เชื้อเบื้องตนได (3) การใชผลของการเฝาระวังเพื่อใหขอมูลแกผูเกี่ยวของ และเพื่อปรับปรุงระบบงาน: • จากขอมูลการเฝาระวังการติดเชื้อพบวามีการติดเชื้อ Phlebitis ในป 2561 พบจํานวน 3 ราย ป จากขอมูล ตังกลาวขางตัน คณะกรรมการ IC ไดมีการทบทวนหาสาเหตุการเกิด Phlebitis พบวา Phlebitis เกิดในผูปวย ที่ไดรับยา HAD และ ATB (Cloxacilline,Cef-3) เมื่อพบสาเหตุทีม IC,PTC, PTC, RM รวมกําหนดแนวทาง ปฏิบัติในการใหสารนํ้า ยา HAD ยา ATB ทางหลอดเลือดดํา ดัง • นี้ กําหนดใหมีการเปลี่ยน Set เปลี่ยน Site IV ทุก 72 ชั่วโมงในกรณีใหสารนํ้าทั่วไป และ กรณีใหยา HAD หรือ ATB ที่มีความเสี่ยงตอการเกิด Phlebitis กําหนดใหCare IV และเปลี่ยนสาย IV ทุก 24ชั่วโมง(Single Use) โดยใชสีของสติ๊กเกอรเปนตัวกําหนดวันที่ใน การ เปลี่ยนสายที่ใหสารนํ้าทางหลอดเลือดดํา ในป 2562-2564 ไมพบอุบัติการณ Phlebitis • จากขอมูการ เฝาระวังการเกิด Phebitis พบวา ป2561 มีอัตราการเกิด Phebitis 0.6 ครั้ง/1000 วันนอน จึงไดมีการทํา กิจกรรมพัฒนาระบบ(สติกเกอรสายรุง,IV round) เพื่อปองกันการเกิดหลอดเลือดดําอักเสบ ทําใหอัตราการ เกิด Phebitis ในป 2562 0.6 ครั้ง/1000 วันนอน (4)(5) การบงชี้การระบาดและการควบคุมการระบาด (บทเรียนในรอบ 3 ปที่ผานมา: • มีการแตงตั้งคณะกรรมการศูนยปฏบัติการภาวะฉุกเฉินระดับอําเภอที่มีเจาหนาที่ทุกภาคสวนเขามามีสวน รวมในการดําเนินการในกรณีที่มีการระบาดของโรค Covid-19 • มีการจัดทําแนวทางการคัดกรองผูปวย PUI และดูแลผูปวย Covid-19 และสื่อสารใหเขาหนาที่ในโรงพยาบาลและเจาหนาที่เครือขาย สําหรับการคัดกรอง เชิงรุกเพื่อเฝาระวังการแพรกระจายเชื้อการระบาดของโรคได และสามารถควบคุมการแพรกระจายเชื้อไดเร็ว ขึ้นหากมีหากคัดกรองที่ถูกตอง • ประสานงานรวมกับ SRRT จัดทํารายชื่อโรคติดตอที่ตองรายงานทีมระบาด เพื่อสอบสวนการระบาดในแตละโรคสื่อสารใหเจาหนาที่ที่เกี่ยวของไดรับทราบเชน ER OPD คลินิกพิเศษ หอ ผูปวยใน กายภาพ/แผนไทย เปนตน II-4.2 ก. การปองกันการติดเชื้อทั่วไป: (1) มาตรการปองกันการติดเชื้อและทําใหปราศจากเชื้อ: • Hand hygiene: มีการกําหนดนโยบายการลางมือของโรงพยาบาลโดยไดกําหนดขอบงชี้ในการลางมือ และแบง ประเภทของการลางมือเปน 3 ประเภท 1. Normal Hand washing 2. Hygenic Handwsahing 3. Surgical Handwashing ใชหลัก 7 ทา 5 Moment สนับสนุนใหมีอุปกรณในการลางมือเพียงพอ ครบถวน จัดใหมี alcohol hand rub ที่เขาถึงงาย ณ จุดบริการผูปวย ไดแก บริเวณจุดนั่งรอตรวจ

35 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร บริเวณเสาและผนังที่ตึกผูปวยใน หนาหองพิเศษและหนาหองแยก รถทําหัตถการ โตะปฏิบัติงาน มี โปสเตอรแสดงวิธีการทําความสะอาดมือที่ถูกตองในจุดที่เห็นไดงาย มีการจัดกิจกรรมรณรงคการลาง มือใหมีประสิทธิภาพอยางนอย 1 ครั้ง/ป ในป 2561 จากการสํารวจเรื่องประสิทธิภาพของการลางมือ พบวาเจาหนาที่ ผลการประเมินประสิทธิภาพของการลางมือไดรอยละ 80 ป 2562 รอยละ 83 ป 2563 รอยละ 90 และป 2564 ไดรอยละ 92 ( 48. Gap : LI, 3) ลําดับที่ หัวขอการประเมิน 2561 2562 2563 2564 2565 ประสิทธิภาพของการลางมือ 80 83 90 92 • Isolation precautions: มีการกําหนดนโยบายการปองกันและควบคุมการติดเชื้อและควบคุมการแพรกระจายเชื้อเพื่อเปน มาตรฐานในการปองกันการแพรจะจายเชื้อโรคในผูปวยไปยังผูปวยคนอื่น ญาติ พนักงานใน โรงพยาบาลหรือจากบุคคลอื่นไปยังผูปวยและสิ่งแวดลอมของโรงพยาบาล เปนแนวทางในการ ปฏิบัติงานในการปองกันและการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลประกอบดวย Standard Precaution/Universal Precaution,Transmision Based Precaution ซึ่งจะแบงการแยกผูปวย ออกเปน 5 วิธี คือ 1. Airborn Precaution 2. Droplet Precaution 3. Contact Precaution 4. Drug Resistance Precaution 5.Reverse Precaution o แบง Zoning กําหนดทางเดิน การ เคลื่อนยายผูปวยที่มีการติดเชื้อ กําหนดหองแยก o มีระเบียบปฏิบัติเรื่องการแยกผูปวยตามแนว ทางการติดตอ ผลการทํา IC round พบวา รายงานการประเมินตนเอง โรงพยาบาลเฝาไร ผูปฏิบัติ สามารถแยกผูปวยไดถูกตองตามแนวทางที่กําหนดไวมากกวารอยละ80 ในป 2564 ไดเพิ่มแนว ทางการแยกผูปวย Drug Resistance Precaution ขึ้นมาใหมซึ่งอยูในชวงกําลังดําเนิน PDCA ของ กระบวนการ ลําดับที่ รอยละของประสิทธิภาพการแยกผูปวย 2561 2562 2563 2564 2565 1 Contact Precaution 81.48 83.58 85.56 86.23 2 Droplet Precaution 89.12 3 Airborn Precaution 92.58 4 Drug Resistance Precaution 58.48 5 Reverse Precaution NA • Standard precaution อื่นๆ: : มีการกําหนดนโยบายการปองกันการติดเชื้อแบบครอบจักรวาล(Univesal Precaution/Standard Precaution)เปนมาตรฐานการปองกันการติดเชื้อในการดูแลผูปวยโดยถือวาผูปวยทุกรายมีการติด เชื้อในรางกาย ปฏิบัติเหมือนกันทุกครั้งและปฏิบัติตอผูปวยทุกคนโดยมีหลักการ 5 ประการ 1. การ ลางมือ 2. การปองกันอูบัติเหตุจากของมีคมและสารคัดหลังจากการทํางาน 3. การใชเครื่องปองกัน รางกาย (Persinal Protective Equipment : PPE)อยางเหมาะสม 4. การทําความสะอาด การ ทําลายเชื้อและการทําใหปราศจากเชื้อ 5. การจัดการขยะ • มีระเบียบปฏิบัติที่เกี่ยวกับ Standard precaution ที่จําเปนครบถวน สนับสนุนใหมี อุปกรณปองกันอยางเพียงพอ ใหมีอุปกรณทิ้งเข็ม/ของ มีคมเพื่อปองกันอุบัติเหตุเข็มทิ่มตําจากการทํางาน มีการจัดระบบจัดการ ขยะตั้งแตการแยกขยะในจุด กําเนิด การขนยายอยางมิดชิด การจัดเก็บขยะรอทําลายในจุดพักขยะที่เหมาะสม และการนําขยะ ไป ทําลาย โดยบริษัทเอกชนรับดําเนินการขนยายและกําจัดขยะติดเชื้อ • การทําความสะอาด ทําลายเชื้อ ทําใหปราศจากเชื้อ:

36 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร มีระเบียบปฏิบัติการทําลายเชื้อการทําใหปราศจากเชื้อเปนมาตรฐานเดียวกันทั้งโรงพยาบาล เพื่อลด ความคลาดเคลื่อนของขอมูลบนฉลากเครื่องมือทางการแพทย ไดมีการนําระบบคอมพิวเตอร เขามา ใชในการบันทึกและพิมพขอมูลฉลากบนหอเครื่องมือทางการแพทย ทําใหอุบัติการณการกําหนด จํานวนวันหมดอายุ บนเครื่องมือผิดเทากับ 0 เพื่อใหเครื่องมือทางการแพทยมีความปลอดภัยจากการ ติดเชื้อ ในป 2561 ไดมีการทบทวนการจัด หนวยจายกลางใหไดตามมาตรฐาน จึงไดปรับปรุงเรื่องการ จัด zoning และชุดปฏิบัติงานในแตละจุด กําหนดตัวบุคคล กําหนดเสนทางการเขาออกของเครื่องมือ เปน one way flow ยกเลิกการลางทุกชนิดในหองฉุกเฉิน ในหอผูปวย ทันตกรรม หองคลอด กําหนดวิธีการ ขนยายเครื่องมือปนเปอนจากทุกหนวยงานมายังหนวยจายกลางอยางถูกวิธี ไม แพรกระจายเชื้อ การจัดเก็บเครื่องมือปราศจากเชื้อในหองเก็บเครื่องมือที่ไดมาตรฐานมีการควบคุม อุณหภูมิและความชื้นสัมพัทธ การจายเครื่องมือตามหลักเขากอนออกกอน (First In, First Out: FIFO) แผนการดําเนินการในระยะยาว คือการบริการสงเครื่องมือปราศจากเชื้อดวยรถขนยายที่ได มาตรฐานโดยหนวยจายกลาง (48. Gap : I, 3) o การจัดการกับวัสดุหมดอายุ : o กําหนดรอบ เบิกจายตรงตามรอบที่กําหนด o มีการตรวจเช็ควันหมดอายุของวัสดุทุกเวร o ประมาณการใชวัสดุ และเบิกตามความเหมาะสม o มี IC Round ประเมิน Disinfection and Sterilization ตาม หนวยงาน ทุกเดือน • การ reprocess กลองสองอวัยวะ: โรงพยาบาลเฝาไรไมมีอุปกรณกลองสองอวัยวะ • การจัดการกับวัสดุหมดอายุและ single-use device reprocessing: มีการกําหนดนโยบายการนําเวชภัณฑทางการแพทยชนิดใชครั้งเดียว กลับมาใชใหม (SUD= Single Use Device) เพื่อลดความเสี่ยงตอการติดเชื้อจากการนําเวชภัณฑทางการแพทยขนิดใชครั้งเดียว กลับมาใชใหม (2) การปรับปรุงและควบคุมสิ่งแวดลอมเพื่อลดความเสี่ยงในการแพรกระจายเชื้อโรคและการปนเปอนใน สิ่งแวดลอม: • ทีม IC SRRT และ ENV ปรับปรุงการแยกโซนผูปวยเพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อจากผูปวยสูผูปวย สูญาติ สูบุคลากร และสิ่งแวดลอมผูปวยโดยมีการกําหนดพื้นที่ 1. จุดคัดกรองผูปวย PUI 2. จุดตรวจCovid-19 3. จุด พักรอผูปวย Covid -19 4. จุดสวมใส-ถอด PPE 5. หอผูปวยติดเชื้อโควอด-19 Co-hort ward 6. Isolation Room 7. Negative Pressure • ทีม IC SRRT และ ENV รวมกันกําหนดพื้นที่แยกสําหรับผูปวย ARI ผูปวยไอ เรื้อรัง และ ผูปวยตุมน้ําใส • ทีม IC มาการตรวจสอบ IC Round ทุกเดือน (3) การลดความเสี่ยงตอการติดเชื้อในพื้นที่ตางๆ : • หอผูปวยในมี Negative Pressure 1 หอง หองแยก 1 หอง โซนแยก 4 เตียง เพื่อรองรับคนไขติดตอ ทาง Airborne, Droplet, Contact • มีการคัดกรองโรคระบบทางเดินหายใจในจุดงานที่ใหบริการผูปวย มีการแยก Zone ผูปวยตามกลุมโรคโดยใช สติ๊กเกอรสีเปนตัวแบงกลุมโรค กําหนดเสนทางการเคลื่อนยายผูปวย มีการ จัดหากังขยะ 4 ประเภทและมีการติดปาย ระบุประเภทขยะใหชัดเจนโดยสื่อสารเปนภาพ กําหนดเสนทางและ เวลาการขนสงของสกปรก ผา ของSterile และ ขยะ กําหนดแนวทางการทําความสะอาดใหชัดเจน กําหนด

37 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร Zoning ใน Supply ใหเปน Close system และกําหนดการทํางานของเจาหนาที่แตละจุดใหชัดเจนเพื้อลด การแพรกระจายเชื้อ II-4.2 ข. การปองกันการติดเชื้อในกลุมเฉพาะ: (1) การดําเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สําคัญขององคกร*: • ผูปวย Covid-19 PUI ARI มีการจัด Zone แยกในการใหบริการ กําหนดเสนทางการเคลื่อนยายเพื่อปองการ การแพรกระจายเชื้อสูบุคคลอื่น ควบคุมดูแลโดยงาน IC และ SRRT • จัดระบบARI PUI ใหเปน one stop service เพื่อแยกโซนตรวจจากผูปวยทั่วไป • มีการแจกผาปดจมูกสําหรับผูปวย ไอ มีน้ํามูก ทุกรายบริเวณจุด คัดกรอง (2) การดูแลผูปวยที่ติดเชื้อซึ่งติดตอไดทางโลหิต ผูปวยที่มีภูมิตานทานต่ํา การติดเชื้อที่ดื้อยาและเชื้ออุบัติใหม: • ผูปวยติดเชื้อซึ่งติดตอไดทางโลหิต ผูปวยภูมิตานทานต่ําติดเชื้อดื้อยา และอุบัติการใหม มีการแยกโซนออก จากผูปวยทั่วไป ติดปายสื่อความหมายใหเจาหนาที่ โรงพยาบาลเฝาไร ผูปฏิบัติงานรับรูที่เตียงและแฟม อธิบายใหญาติผูดูแลไดรับรูและปฏิบัติตามแนวทาง เพื่อเฝาระวังอยางตอเนื่อง มีหองแยกและโซนแยกรองรับ ผูปวย ผลไมพบบุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน (3) การดูแลเจาหนาที่ที่สัมผัสเลือด/สารคัดหลั่ง หรือเจ็บปวยจากการทํางาน*: • ปรับแนวทางการรับยาในเจาหนาที่ ผูสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งตามแนวทางการตรวจรักษาและ ปองกัน การติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ในป 2562 • อบรมใหความรู เกี่ยวกับการปองกัน การสัมผัสเลือด/สารคัดหลัง หรืออื่นๆ จากการทํางาน • ตรวจสุขภาพกอนเขาทํางานและตรวจสุขภาพประจําป iv ผลการพัฒนาที่โดดเดนและภาคภูมิใจ • การจัดระบบการคัดกรองผูปวยไอเรื้อรัง ทําใหสามารถลดอุบัติการณความเสี่ยงการแพรกระจายเชื้อในระบบ ทางเดินหายใจได โดยพบผูปวย AFB positive ที่ไมไดรับการคัดกรองแยกโรค ในป 2561 จํานวน 18 ราย และในป 2562 จํานวน 5 ราย ลดลงตามลําดับ • พัฒนาระบบการนําของปนเปอนทั้งหมดในโรงพยาบาลมาทํา ใหปราศจากเชื้อที่หนวยจายกลางทั้งหมด • การทํากิจกรรมพัฒนาระบบ(สติกเกอรสายรุง,IV round) ทําให อัตราการติดเชื้อหลอดเลือดดําอักเสบลดลงทุกป และในป 2562 ยังไมพบการรายงานการติดเชื้อหลอดเลือด ดําอักเสบในโรงพยาบาลเฝาไร • การรวมกันกับทีม SRRT ENV และกรรมการบริหารจัดทําแผนและแนวทาง ในการดูแลและควบคุมสถานการณการระบาดของโรค Covid-19 ในพื้นที่ v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ป 46. ระบบปองกันและควบคุมการติด เชื้อ 4 L กําหนดนโยบายแนวทางการสื่อสาร ปองกันและควบคุมการติดเชื้อ ให ครอบคลุมทุกหนวยงาน

38 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ป 47. การเฝาระวังและควบคุมการติดเชื้อ 4 L กําหนดแนวทางการสื่อสารการเฝาและ ควบคุมการติดเชื้อ ใหครอบคลุมทุก หนวยงาน 48. การปองกันการติดเชื้อทั่วไป 4 LI กําหนดแนวทางการสื่อสารปองกันและ ควบคุมการติดเชื้อ ใหครอบคลุมทุก หนวยงาน 49. การปองกันการติดเชื้อในกลุม เฉพาะ 3.5 I กําหนดมาตรการการปองกันและควบคุม การติดเชื้อในกลุม เฉพาะ II-5 ระบบเวชระเบียน i ผลลัพธ ประเด็นสําคัญที่ควรรายงาน: ความถูกตอง สมบูรณ ทันเวลา มีเนื้อหาที่จําเปน (สําหรับการสื่อสาร การดูแลตอเนื่อง การประเมินคุณภาพ ความปลอดภัย การรักษาความลับ ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 1.ระดับความสมบูรณของเวชระเบียน ผูปวยนอก ≥ 80% 94.26 88.77 93.05 89.56 89.84 NA 2.ระดับความสมบูรณของเวชระเบียน ผูปวยใน ≥ 80% 90.77 92.46 88.21 95.16 87.22 NA 3.อัตราความบกพรองในการ ใหบริการฐานขอมูลโปรแกรม HOSxP ≤ 5% 0.55 0.00 0.82 0.55 0.75 0.00 4. ระดับความสําเร็จในการเบิกคา รักษาพยาบาลผูปวยนอก ≥ 90 % 94.29 95.16 96.52 96.11 91.83 NA 5. ระดับความสําเร็จในการเบิกคา รักษาพยาบาลผูปวยใน ≥ 90% 87.71 105.31 71.99 148.14 43.13 NA 6. ระดับความสําเร็จในการ ลงทะเบียนสิทธิ์ UC ≥ 99.99% 99.98 99.98 99.98 99.98 99.98 NA

39 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 7. ระดับความสําเร็จของศักยภาพ การจัดบริการผูปวยใน (CMI) ≥ 0.6000 0.6531 0.6529 0.6593 0.6594 0.59 NA ii บริบท ปริมาณผูปวยนอกและผูปวยใน: รายการ 2560 2561 2562 2563 2564 หมายเหตุจํานวนผูมารับบริการผูปวยนอก 64,282 66,366 75,642 66,196 76,499 ครั้ง จํานวนผูมารับบริการผูปวยใน 1,755 2,018 2,246 1,792 2,020 ครั้ง ขอบเขตการใช digital technology ในระบบเวชระเบียน: ทีมพัฒนาคุณภาพเวชระเบียนและสารสนเทศมีการออกแบบ และวางแผนการนําระบบการจัดเก็บเวชระเบียน ในรูปแบบไฟลอิเล็กทรอนิกส มาใชเพื่อลดพื้นที่การจัดเก็บ และเอื้ออํานวยความสะดวกใหผูมารับบริการ,ทั้งผู มารับบริการภายนอกเพื่อลดระยะเวลารอคอย และผูมารับบริการ ภายในเพื่อใชขอมูลในการรักษาที่ตอเนื่อง ขอมูลครบถวน รวดเร็ว iii กระบวนการ II-5.1 ก. การวางแผนและออกแบบระบบ: (1)(2) การกําหนดเปาหมาย การออกแบบระบบเวชระเบียน การประเมินสวนขาด/ความซ้ําซอน/การไมไดใช ประโยชน: โรงพยาบาลเฝาไรมีการใหสหสาขาวิชาชีพมารวมกันกําหนดเปาหมายในการบันทึกและการออกแบบบันทึก ตาม มาตรฐานวิชาชีพ ไดแก แพทย ทันตแพทย พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบําบัด นักเทคนิคการแพทย แพทยแผน ไทย เพื่อเปนการสื่อสารระหวางวิชาชีพ การรักษาตอเนื่องในการดูแลผูปวย และมีการทบทวน ปรับปรุงแบบบันทึกเวชระเบียนมาตรฐานวิชาชีพหรือเมื่อพบสวนขาดจากการทบทวนเวชระเบียนตามแนว ทางการบันทึกและตรวจประเมิน คุณภาพการบันทึกเวชระเบียน( Medical Record Audit Guideline ) ของ สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ และไดปรับปรุงเปลี่ยนแบบบันทึกเวชระเบียน ดังนี้1.เมื่อวันที่ 16 มีนาคม พ.ศ.2560 มีการนําระบบจัดเก็บเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกสมาใชในการจัดเก็บขอมูลเวชระเบียนเพื่อ เพิ่มประสิทธิภาพในการจัดเก็บเวชระเบียน ลดพื้นที่การจัดเก็บ ลดปริมาณการใชกระดาษ ปองกันการสูญหาย ผูใชงานสามารถเรียกดูเวชระเบียนไดอยางสะดวกรวดเร็ว 2. มีการจัดแกไขแบบฟอรมกรอกประวัติผูมารับ บริการใหมีรายละเอียดขอมูลใหครบถวนมากขึ้น ตามเกณฑการบันทึกขอมูลเวชระเบียนของสํานักงาน หลักประกันสุขภาพแหงชาติ3. แกไขใบสื่อสารใหมีขอมูลHN ชื่อ-สกุล ที่อยู อายุ วันเดือนปเกิด เพื่อให เจาหนาที่ใชในการสอบถามเพื่อยืนยันตัวตนกอนใหบริการ 4. ใชเครื่อง Smart card reader ในการอาน ขอมูลและรูปถายของผูมารับบริการรายใหมเพื่อขอมูลที่ถูกตอง 5. มีการเพิ่มชื่อโรงพยาบาลในเอกสารเวช ระเบียนผูปวยในทุกแผน 6. แกไขใบ clinical summary จากการบันทึกดวยลายมือ เปนการสั่งพิมพดวย ระบบคอมพิวเตอร (3) การประเมินการปฏิบัติตามนโยบายและวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการบันทึกเวชระเบียน:

40 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร จากการประชุมและทําขอตกลงในเรื่องหนาที่ความรับผิดชอบของแตละฝายในเรื่องการบันทึกขอมูลใหครบใน สวนที่เกี่ยวของทั้งเวชระเบียน ผูปวยนอก หองฉุกเฉิน หองคลอด ผูปวยใน งานสงเสริม งานทันตกรรม เวช ระเบียน : มีการสอบถามขอมูลเพิ่มเติมในสวนของ เบอรโทรศัพท ชื่อผูติดตอ ไดบางในสวนของผูมารับบริการ ที่มาติดตอโดยตรง และมีการอานขอมูลรูปถายจากบัตรประจําตัวประชาชนของผูมารับบริการไดในบางรายที่ นําบัตรมา ผูปวยนอก : มีการสอบถามขอมูลเพิ่มเติม เชน อายุ วันเดือนปเกิด ที่อยู เพื่อยืนยันตัวตนกอน ใหบริการทุกครั้ง หองฉุกเฉิน : ใชรหัส Z000 ในการบันทึกขอมูล ICD -10 ในโรคที่ไมทราบรหัส ICD – 10 เพื่อใหเวชสถิติมาแกไขขอมูลใหถูกตองกอนสงออกขอมูล (4) การประมวลผลจากเวชระเบียนและการนําขอมูลที่ประมวลไดไปใช: มีการประมวลผลเวชระเบียนเพื่อใหไดขอมูลตามความตองการของผูใชเวชระเบียน ไดแก การจัดทํารายงาน จํานวนผูมารับบริการ การจําแนกโรคผูปวยนอกผูปวยใน สิทธิการรักษาและคาใชจาย การใหรหัสโรคเพื่อเบิก คารักษาพยาบาล ดังนั้นกระบวนการเริ่มจากการตรวจสอบความสมบูรณของเวชระเบียน ใหรหัสโรค ใหขอมูล ตาม รายงาน ลงขอมูลลงในโปรแกรมจัดทํารายงานสําเร็จรูป วิเคราะห นําเสนอไวในแฟมรายงานของงานเวช ระเบียน และจัดสงรายงานไปยังระดับจังหวัดและในระดับเขตใหครบถวน ทันเวลา จากการประเมินเวช ระเบียนพบวา เวชระเบียนผูปวยนอก - ไมมีการบันทึกขอมูลชื่อ-สกุลญาติที่สามารถติดตอได- ไมมีการบันทึก คําแนะนําเกี่ยวกับโรคหรือภาวะ การเจ็บปวย - ขาดการบันทึกประวัติหรือเหตุผลในการมา follow up เวช ระเบียนผูปวยใน - ขาดการบันทึกกรณีเปนผูหญิงอายุ 11-60 ป ตองบันทึกประวัติประจําเดือนหรือกรณีเปน เด็ก 0-4 ป ตองบันทึกประวัติ vaccination และ growth development - ขาดการลงวันเดือนปและเวลา พรอมลงนามกํากับในใบคําสั่งการรักษาทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษา โดยสามารถระบุไดวาเปนผูใด (5) การประเมินประสิทธิภาพของระบบบริหารเวชระเบียน: - เวชระเบียน มีขอมูลเพียงพอสําหรับการสื่อสาร การดูแลตอเนื่อง การประเมินผล และการใชเปนหลักฐาน ทาง กฎหมาย มีการประเมินเวชระเบียนเปนระยะเพื่อประเมินความสมบูรณ ความถูกตอง และการบันทึกใน เวลาที่ กําหนด - คณะกรรมการเวชระเบียนมีการทบทวนความสมบูรณของเวชระเบียนทุก 1 เดือนตาม มาตรฐาน Medical record audit guideline ซึ่งทางทีม IM รวมกับหนวยงานไดมีการสื่อสารประเด็นที่พบ และปรับปรุงแบบฟอรมและประชุมชี้แจงบุคลากรเพื่อใหการบันทึกมีความสมบูรณมากขึ้น - มีระบบการ Review เวชระเบียนที่แพทยสรุปกอนโดยทีมแพทยที่ผานการอบรม Auditor ซึ่งมีผลตอรายรับ โรงพยาบาล เพิ่มมากขึ้นจากการเบิกเงินตามระบบ DRGs ของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ- การจัดการการสูญ หายเวชระเบียนลดการสูญหายที่เกิดจากใหผูปวยถือเวชระเบียนเอง โดยใชใบสื่อสารแทน ในการติดตอ ระหวางหนวยงานและใชระบบการจัดเก็บเวชระเบียนแบบอิเล็กทรอนิกสไฟล II-5.1 ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ: (1) การจัดเก็บเวชระเบียน ความปลอดภัย: - มีหองจัดเก็บเวชระเบียน ที่มีกุญแจปดมิดชิด จํากัดผูใชขอมูลหากตองการใชขอมูลตองมาลงทะเบียนบันทึก การยืมประวัติเวชระเบียน - มีการนําระบบจัดเก็บเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกสมาใชในการจัดเก็บขอมูลเวช ระเบียนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดเก็บเวชระเบียน โดยมีการกําหนดการเขาถึงขอมูล - ขอมูลในโปรแกรม ฐานขอมูลของโรงพยาบาล (HOSxP) มีการนํารหัสผานมาใช ปองกันการเขาใชงานของโปรแกรมจาก บุคคลภายนอกและมีการกําหนดระดับชั้นการเขาถึงของบุคคลที่เกี่ยวของอยางเหมาะสม หนวยงานแตละ หนวยงานจะมีรหัสผานเขาใชงานได เฉพาะของหนวยงานของตนเองเทานั้น ไมสามารถเขาถึงขอมูล ของ หนวยงานอื่นได (2)(3) การรักษาความลับของขอมูลในเวชระเบียน:

41 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร - จัดทําแนวทางในการใหบริการที่จําเพาะ สําหรับผูรับบริการที่ตองไดรับการพิทักษสิทธิ์ เชน ผูปวยถูกกระทํา ชําเรา จะไมมีการบันทึกขอมูลในสวนที่เปนความลับลงในระบบคอมพิวเตอร โดยจะใชเปนโรคเจ็บปวยทาง อวัยวะสืบพันธุแทน (N99.9) มีการจัดเก็บเวชระเบียนไวในตูเก็บพิเศษ ที่มีการกําหนดสิทธิการเขาถึงอยาง รัดกุม มีผูรับผิดชอบเฉพาะ - การรักษาความลับของผูปวยในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส กําหนดสิทธิการเขาถึงของ เจาหนาที่ ที่เกี่ยวของในระดับที่แตกตางกัน กําหนดรหัสการเขาใชงานในโปรแกรม HOSxP ของเจาหนาที่ทุก คนและสามารถ ตรวจสอบยอนกลับไดเมื่อพบความผิดพลาด - ผูปวย HIV ไดมีการกําหนด Code แทนผูปวย ที่ติดเชื้อ HIV เพื่อใชเฉพาะภายในโรงพยาบาลเฝาไร C (Voluntary Counseling Test) F (Faorai) ตามดวย ผลการตรวจ Anti HIV Negative แทนดวย หมายเลข 0 Positive แทนดวย หมายเลข 1 Inconclusive แทน ดวย หมายเลข 2 ผูรับบริการที่ผลการตรวจ Negative คือ CF0 ผูรับบริการที่ผลการตรวจ Positive คือ CF1 ผูรับบริการที่ผลการตรวจ Inconclusive คือ CF2 โดยมีการกําหนดการเขาถึงขอมูลไดเฉพาะแพทย พยาบาล ผูรับผิดชอบคลินิก ARV เทานั้น (4) การใหผูปวยเขาถึงขอมูลของตนในเวชระเบียน: - สําหรับแนวทางในการอนุญาตใหเปดเผยขอมูลโดยตองมีการบันทึกเปนลายลักษณอักษรและผานการอนุมัติ เห็นชอบจากผูอํานวยการ ซึ่งการเปดเผยก็จะมีการแบงแยกออกเปนกรณีตางๆเชน การเปดเผยขอมูลตอ หนวยงานภายนอก การเปดเผยขอมูลตอเจาหนาที่ตํารวจ เปนตน - ผูปวยขอดูเวชระเบียนของตนเองโดย ผูปวยจะแสดงหลักฐานที่แสดงวาเปนตัวผูปวยจริง เชน บัตรประชาชนหรือเอกสารอื่นที่ทางราชการออกให แสดงความเปนลายลักษณอักษรในแบบฟอรมการขอใช/ขอยืมเวชระเบียนผูอํานวยการเปนผูอนุมัติเปนลาย ลักษณอักษรถาหากผูไมสามารถมาไดดวยตนเองจะตองมีใบมอบอํานาจจากผูปวยทุกครั้งยกเวนผูเยาวตองเปน ผูปกครองหรือผูแทนโดยชอบ - การขอประวัติผูปวยสําหรับบริษัทประกันชีวิต ตัวแทนจากบริษัทประกันชีวิต ตองมีหนังสือยินยอมใหเปดเผยประวัติการรักษาจากตัวผูปวยมาดวยทุกครั้ง แสดงความจํานงเปนลายลักษณ อักษรในแบบการขอใช/ขอยืมเวชระเบียน ผูอํานวยการเปนผูอนุมัติเปนลายลักษณอักษร II-5.2 เวชระเบียนผูปวย: (1) การออกแบบและมาตรการเพื่อใหบันทึกเวชระเบียนมีขอมูลเพียงพอตามขอกําหนด: - มีหองจัดเก็บเวชระเบียน ที่มีกุญแจปดมิดชิด จํากัดผูใชขอมูลหากตองการใชขอมูลตองมาลงทะเบียนบันทึก การยืมประวัติเวชระเบียน - มีการนําระบบจัดเก็บเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกสมาใชในการจัดเก็บขอมูลเวช ระเบียนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดเก็บเวชระเบียน โดยมีการกําหนดการเขาถึงขอมูล - ขอมูลในโปรแกรม ฐานขอมูลของโรงพยาบาล (HOSxP) มีการนํารหัสผานมาใช ปองกันการเขาใชงานของโปรแกรมจาก บุคคลภายนอกและมีการกําหนดระดับชั้นการเขาถึงของบุคคลที่เกี่ยวของอยางเหมาะสม หนวยงานแตละ หนวยงานจะมีรหัสผานเขาใชงานได เฉพาะของหนวยงานของตนเองเทานั้น ไมสามารถเขาถึงขอมูล ของ หนวยงานอื่นได (2) การทบทวนและปรับปรุงคุณภาพของการบันทึกเวชระเบียน (ความสมบูรณ ความถูกตอง การบันทึกใน เวลาที่กําหนด: - จัดทําแนวทางในการใหบริการที่จําเพาะ สําหรับผูรับบริการที่ตองไดรับการพิทักษสิทธิ์ เชน ผูปวยถูกกระทํา ชําเรา จะไมมีการบันทึกขอมูลในสวนที่เปนความลับลงในระบบคอมพิวเตอร โดยจะใชเปนโรคเจ็บปวยทาง อวัยวะสืบพันธุแทน (N99.9) มีการจัดเก็บเวชระเบียนไวในตูเก็บพิเศษ ที่มีการกําหนดสิทธิการเขาถึงอยาง รัดกุม มีผูรับผิดชอบเฉพาะ - การรักษาความลับของผูปวยในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส กําหนดสิทธิการเขาถึงของ เจาหนาที่ ที่เกี่ยวของในระดับที่แตกตางกัน กําหนดรหัสการเขาใชงานในโปรแกรม HOSxP ของเจาหนาที่ทุก คนและสามารถ ตรวจสอบยอนกลับไดเมื่อพบความผิดพลาด - ผูปวย HIV ไดมีการกําหนด Code แทนผูปวย

42 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ที่ติดเชื้อ HIV เพื่อใชเฉพาะภายในโรงพยาบาลเฝาไร C (Voluntary Counseling Test) F (Faorai) ตามดวย ผลการตรวจ Anti HIV Negative แทนดวย หมายเลข 0 Positive แทนดวย หมายเลข 1 Inconclusive แทน ดวย หมายเลข 2 ผูรับบริการที่ผลการตรวจ Negative คือ CF0 ผูรับบริการที่ผลการตรวจ Positive คือ CF1 ผูรับบริการที่ผลการตรวจ Inconclusive คือ CF2 โดยมีการกําหนดการเขาถึงขอมูลไดเฉพาะแพทย พยาบาล ผูรับผิดชอบคลินิก ARV เทานั้น iv ผลการพัฒนาที่โดดเดนและภาคภูมิใจ • คะแนนการตรวจสอบคุณภาพบัญชี อยูในระดับ A • รางวัลการใชระบบสินไหมอัตโนมัติดีเดน ประเภคโรงพยาบาลที่มีการพัฒนาการดีเดน v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ป 50. ระบบบริหารเวชระเบียน 3 1 - มีการนําระบบจัดเก็บเวชระเบียน อิเล็กทรอนิกส มาใชในการจัดเก็บขอมูล เวชระเบียนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการ จัดเก็บเวชระเบียน ลดพื้นที่การจัดเก็บ ลดปริมาณการใชกระดาษ ปองกันการสูญ หาย ผูใชงานสามารถเรียกดูเวชระเบียน ไดอยางสะดวกรวดเร็ว - มีหองจัดเก็บเวช ระเบียนเปนสัดสวน ไดมาตรฐาน 51. การทบทวนและความสมบูรณของ การบันทึก 3 1 - จัดอบรมการบันทึกขอมูลตามแนว ทางการบันทึกเวชระเบียนของสํานักงาน หลักประกันสุขภาพแหงชาติ(สปสช. ใหแกเจาหนาที่ ที่มีบทบาทในการบันทึก ขอมูล HOSxP เพื่อความถูกตองของ ขอมูลที่จะนําไปใช- ออกแบบปรับปรุง พัฒนา แบบฟอรมเวชระเบียนใหมี ครบถวน ความสมบูรณ ตอบสนองการใช งานมากยิ่งขึ้น II-6 ระบบการจัดการดานยา i ผลลัพธ ประเด็นสําคัญที่ควรรายงาน: ถูกตอง ปลอดภัย ไดผล ทันเวลา adherence ประสิทธิภาพ

43 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ขอมูล/ตัวชี้วัด เปาหมาย ปงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565 2566 1. อุบัติการณ Medication error: Prescribing <10:1,000 3.76 1.84 2.11 2.51 2.21 NA 2. อุบัติการณ Medication error: Transcribing <10:1,000 1.56 1.14 1.32 1.54 0.35 NA 3. อุบัติการณ Medication error: Predispensing <10:1,000 3.63 3.08 1.61 1.50 1.29 NA 4. อุบัติการณ Medication error: Dispensing <10:1,000 1.28 0.07 0.02 0.05 0.05 NA 5. อุบัติการณ Medication error: Administration <10:1,000 0.71 0.56 0.78 1.23 1.14 NA 6. อุบัติการณการเกิดอาการไมพึง ประสงคที่รุนแรงจากการใชยา High Alert Drug 0 0 0 0 0 0 0 7. อุบัติการณ ADE ที่รุนแรง (E-I) 0 0 0 0 0 0 0 ii บริบท ยาที่ตองระมัดระวังสูง: ระบบการจัดการยาความเสี่ยงสูง (High Alert Drug): ฝายเภสัชกรรมมีการจัดเก็บยา HAD แยกออกจากยาตัว อื่น และติดสติ๊กเกอรสีแดงที่ระบุขอความวา High alert drug บนตัวยาทุกตัว เมื่อแพทยประสงคสั่งใชยา ความเสี่ยงสูงตองเขียนคําสั่งชัดเจน (ไมรับ order ทางโทรศัพท ระบุจํานวนยาที่ใช ระบุปริมาณตัวผสม และ อัตราเร็วในการบริหารยา ใหชัดเจน (ไมใชคํายอหรืออัตราสวน เมื่อคําสั่งแพทยถึงฝายเภสัชกรรม ผูที่มีหนาที่ ในการจัดยาและจายยาคือ เจาพนักงานเภสัชกรรม หรือเภสัชกรเทานั้น กอนพยาบาลเริ่มทําหัตถการตอง ตรวจสอบซ้ําอีกครั้งกอนบริหารยาใหผูปวยโดยขั้นตอน Triple Check สําหรับพยาบาลประจําผูปวยในมี หนาที่แนบแบบประเมิน ติดสติ๊กเกอร HAD หนาชารจผูปวย ติดสติ๊กเกอรยา HAD ที่ขวดน้ําเกลือผูปวย ติด สติ๊กเกอรยา HAD ที่ Nurse note และติดปายเตือนสําหรับผูปวยและญาติผูปวยซึ่งจะนําไปแขวนไวที่เตียง

44 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร ผูปวย เพื่อผูใหญาติและผูปวยเฝาระวังชวยอีกทาง สําหรับพยาบาลประจําหองฉุกเฉินมีหนาที่แนบแบบ ประเมิน ผูปวย ติดสติ๊กเกอรยา HAD ที่ขวดน้ําเกลือผูปวยและติดสติ๊กเกอร HAD หนา OPD card ผูปวย พยาบาลจะ monitor ผูปวย ตามแบบประเมินที่หองยาจายไปพรอม และถาหากมีอากาขางเคียงเกิดขึ้น จะแจงและเภสัชกรทราบทันทีเพื่อแกไข iii กระบวนการ II-6.1 ก. การกํากับดูแลการจัดการดานยา: (1) การทําหนาที่ของ PTC การบรรลุเปาประสงคของระบบยา ประสิทธิภาพของการจัดการระบบยา: 1. การทําหนาที่ของ PTC: 1.1 คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด (PTC) ของโรงพยาบาลเฝาไร ประกอบดวย หัวหนาฝายทันตกรรมเปนประธาน มีหนาที่ดูแลพิจารณาบัญชียาโรงพยาบาล กําหนดนโยบาย ดานการจัดซื้อจัดหายา การสํารองยา การกระจายยา การประเมินความเหมาะสมในการสั่งใชยา ตลอดจน ความปลอดภัยดานยา 1.2 วางระบบในการจัดหายาเมื่อเกิดปญหายาขาดแคลน รวมทั้งการจัดหายาใน สถานการณภัยพิบัติ1.3 กําหนดมาตรการปองกันความคลาดเคลื่อนสําหรับรายการยาที่มีความเสี่ยงสูง ให เหมาะสมปลอดภัย 1.4 กําหนดนโยบายการปองกันความคลาดเคลื่อนทางยาตั้งแตขั้นตอนการสั่งยา กอนจาย ยา จายยาและบริหารยา 1.5 กําหนดนโยบายการดําเนินการเรื่อง Medication reconciliation เพื่อใหผูปวย ไดรับยาตอเนื่อง 1.6 กําหนดแนวทางการเฝาระวังและติดตามเหตุการณไมพึงประสงคจากการใชยา รวมถึง การปองกันการแพยาซ้ําทั้งในสวนของโรงพยาบาลและโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล โดยฝายเภสัชกรรม จะสงขอมูลการแพยาในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลทุกเดือน 1.7 การควบคุมการใชยาเสพติดใหโทษ ประเภทที่ 3 ทุกครั้งที่มีการสั่งใชยาเสพติด แพทยเจาของไขตองบันทึกลงในใบยส.5 ทุกครั้ง (2) การปรับปรุงบัญชียาครั้งสุดทาย นโยบายสําคัญ จํานวนยาในบัญชี: • มีการประชุมพิจารณาทบทวนบัญชีโรงพยาบาลอยางนอยปละ 1 ครั้ง เพื่อจํากัดใหมีรายการยาเทาที่จําเปน โดยพิจารณาจากขอบงชี้ ประสิทธิผล ขอมูลความปลอดภัย ความเสี่ยงและตนทุน ในปงบประมาณ 2564 รายการยานําเขามีทั้งสิ้น 5 รายการ ดังนี้ Daflon 500 mg(Diosmin 450 mg + Hesperidin 50 mg), Atorvastatin 40 mg, Metoclopramide 10 mg, Cyproheptadine 4 mg, และ Diclofenac gel ใน ปงบประมาณ 2564 รายการยานําออกมีทั้งสิ้น 9 รายการ ดังนี้ Erythromycin dry syrup 125 mg/5ml, Theophylline 200 mg, Vitamin B1 100 mg, Vitamin B1-6-12, Dimetapp syrup(Phenylephrine 5 mg + Brompheniramine maleate 2 mg/5 ml), Dimetapp tablet(Phenylephrine 4 mg + Brompheniramine maleate 10 mg), Benadryl syrup, MTV syrup, และ Acyclovir cream (3) ผลการติดตามการปฏิบัติตามมาตรการปองกัน ME/ADE การตอบสนองเมื่อเกิด ME/ADE*: กําหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติเพื่อปองกันความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณไมพึงประสงคจากยา แลวนําไปสูการปฏิบัติและมีการตรวจสอบการปฏิบัติ โดยหากพบความคลาดเคลื่อนทางยาขึ้นจะบันทึกขอมูล ลงในแบบบันทึกความเสี่ยงเพื่อใหหนวยงานที่เกี่ยวของนํากลับไปทบทวนหาแนวทางการแกปญหาตอไป (4) ผลการติดตามการใชยาที่มีความเสี่ยงสูงหรือตองมีความระมัดระวังในการใชสูง (HAD): ในสวนของฝายเภสัชกรรมไดเนนย้ําเจาหนาที่กอนหยิบยานั้นตองใชหลัก Triple Check ทุกครั้ง และกอนจาย ยาเภสัชกรตองตรวจสอบใหละเอียดทั้งชื่อยา ขนาด วิธีใช จํานวน วาตรงตามคําสั่งแพทยหรือไม ในสวนของ พยาบาลนั้น กอนการบริหารยาตองใชหลักการ Triple Check เชนกันเพื่อตรวจสอบวายาที่ตนหยิบขึ้นมานั้น ใชยาที่ตองการใชจริงหรือไม หากผูปวยรายใดมีการใชยาความเสี่ยงสูง สิ่งที่พยาบาลตองปฏิบัติคือ ติด สติ๊กเกอร HAD สีแดงหนาชารทผูปวย แนบใบติดตามอาการ ติดสติ๊กเกอรที่ขวดน้ําเกลือ หอยปาย High

45 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร Alert Drug ที่เสาน้ําเกลือ และติดสติ๊กเกอร HAD ที่ Nurse Note เพื่อเปนที่สังเกตวาผูปวยรายนี้ไดรับยา ความเสี่ยงสูงซึ่งตองมีการเฝาระวังเพิ่มขึ้น (5) ผลการดําเนินงานตามแผนงานใชยาสมเหตุผล (rational drug use) และแผนงานดูแลการใชยาตานจุลชีพ (antimicrobial stewardship): ปงบประมาณ 2560 เริ่มแผนดําเนินงานเรื่องการใชยาสมเหตุผลในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลทั้ง 7 แหงในเขตอําเภอเฝาไร จังหวัดหนองคาย มีการดําเนินการตามตัวชี้วัด โดยจากโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพ ตําบล 7 แหง มี 5 แหงที่ผานตัวชี้วัด คิดเปน 71.43 % เกณฑการผานคือ 60% ถือวาผาน RDU 1 ขั้นที่ 1 ปงบประมาณ 2561 ดําเนินงานเรื่องการใชยาสมเหตุผลในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลทั้ง 7 แหงในเขต อําเภอเฝาไร จังหวัดหนองคาย ในปงบประมาณนี้ โรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลทั้ง 7 แหง ผานตัวชี้วัดทั้ง 7 แหง สงผลใหผาน RDU 1 ขั้น 2 ปงบประมาณ 2562 ดําเนินงานเรื่องการใชยาสมเหตุผลในโรงพยาบาลเฝา ไร จังหวัดหนองคาย โดยตัวชี้วัดการสั่งใชยาปฏิชีวนะในโรคระบบทางเดินหายใจสวนบน โรคอุจจาระรวง เฉียบพลันและแผลติดเชื้อ เปนตัวชี้วัดที่ทาทาย แตโรงพยาบาลเฝาไรสามารถผานตัวชี้วัดไดทุกขอ ทําใหผาน RDU 2 ในปงบประมาณนี้ และในปงบประมาณ 2563 กําลังดําเนินการสู RDU 3 (6) การติดตามตัวชี้วัด การทบทวนวรรณกรรม การประเมินและปรับปรุงระบบจัดการดานยา: การติดตามตัวชี้วัด: ทีมนําระบบยามีการติดตามตัวชี้วัดจากแตละฝายอยูเปนประจํา ทั้งนี้เพื่อติดตามงานและ หากตัวชี้วัดใดยังพบปญหาจะไดหาแนวทางการแกปญหาตอไป นําไปสูการพัฒนาเรื่องระบบยา อีกทั้งจะมีการ ควบคุมหรือแนวทางการบริหารจัดการยาปรุงสมุนไพรใหมีระบบไดมาตราฐานตามแนวทางการบริหารยา เพื่อใหยามีคุณภาพ เกิดความปลอดภัยตอผูมารับบริการ II-6.1 ข. สิ่งแวดลอมสนับสนุน: (1) การฝกอบรมเพื่อเพิ่มความรูความสามารถ: ในปงบประมาณ 2562 วันที่ 8 ตุลาคม 2562 มีการจัดอบรมใหความรูเกี่ยวกับวัคซินพิษสุนัขบาและอัพเดท แนวทางการรักษาใหแกบุคลลากรในโรงพยาบาลเฝาไรและโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลภายในพื้นที่ อําเภอเฝาไร (2) การเขาถึงขอมูลเฉพาะของผูปวยแตละราย: โรงพยาบาลเฝาไรใชระบบ HOSxP โดยเจาหนาที่แตละฝายจะมีรหัสเพื่อเขาระบบได เชนเดียวกันในฝาย เภสัชกรรม เภสัชกร เจาพนักงานเภสัชกรรมสามารถเขาระบบ HOSxP ได แตอาจจํากัดขอบเขตการเขาถึง ขอมูลผูปวยซึ่งกําหนดโดยบทบาทหนาที่ของเจาหนาที่เอง เชน ขอมูลน้ําหนักตัวผูปวยทั้งเภสัชกรและเจา พนักงานเภสัชกรรมสามารถเขาถึงไดเหมือนกัน เพื่อคํานวณขนาดยาที่ผูปวยไดรับ เภสัชกรสามารถเขาถึง ขอมูลการแพยาของผูปวยได ทั้งนี้เพราะวาเภสัชกรมีหนาที่ลงขอมูลการแพยา ผูปวย ที่มีประวัติแพยา ที่หนา OPD card จะมีสติ๊กเกอรติดดานหนาเพื่อแจงเตือน และไดทําการเนนย้ําแพทยผูปฏิบัติงาน ใหตรวจสอบ ทั้ง สติ๊กเกอร และPop up ที่เตือนเรื่องการแพยาทุกครั้ง ในแผนกผูปวยในจะมีการปมเตือนการแพยา ในทุกหนา ของชารจ พรอมแจงเตือนดานหนาของชารจ เนนย้ําแพทยตรวจสอบทุกครั้ง ทั้งนี้ยังไมพบอุบัติการณผูปวยแพ ยาซ้ํา แตอุบัติการณที่แพทยเขียนใบสั่งยาที่ผูปวยแพ ยังพบอยู แตหากแพทยสั่งยาโดยผานระบบ HOSxP จะ มี Pop up ขึ้นเตือนทุกครั้งที่มีการสั่งยาที่ผูปวยแพ (3) การเขาถึงขอมูลยาที่จําเปน: ฝายเภสัชกรรมไดจัดทําแนวทางการบริหารยาฉีดใหแกพยาบาล เนื่องจากพยาบาลมีตารางการใหยาฉีดแก ผูปวยเชน หากยาฉีดบริหารทุก 24 ชั่วโมง พยาบาลมีตารางการบริหารยาคือ เวลา 12:00 และ 24:00 หาก ผูปวยเขามานอนโรงพยาบาลเวลา 11:00 แลวยาครั้งตอไป จะใหเวลา 12:00 ของวันตอไป ดวยขอจํากัดของ

46 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร บุคลากร พยาบาลไมสามารถบริหารยาครั้งตอไปในเวลา 11:00 ของวันตอไปได จึงเกิดเปนแนวทางการบริหาร ยาฉีดใหแกพยาบาล เพื่อความสะดวกและไดมาตรฐานการรักษา ฝายเภสัชกรรมไดจัดทําแนวทางการบริหาร ยาความเสี่ยงสูงและแนวทางการเฝาระวังการใชยา รายการยาที่ หามใชในผูปวยตั้งครรภ แนวทางการบริหาร ยาฉีดและความคงตัวหลังผสม ลักษณะผื่นแพยา ใหแกหองฉุกเฉินและหอผูปวยใน (4) ระบบคอมพิวเตอรสนับสนุนการตัดสินใจเกี่ยวกับการใชยา การสงสัญญาณเตือน: จัดทํา Pop – up ในระบบ HOSxP เตือนรายการยาที่ผูปวยแพใหแพทยไดทราบ เพื่อปองกันการแพยาซ้ํา จัดทํา Pop – up ในระบบ HOSxP ยาที่มีอันตรกิริยารวมกัน เพื่อใหแพทยทราบวาหากมีการใชรวมกันจะ สงผลอยางไรบาง (5) สิ่งแวดลอมทางกายภาพเกี่ยวกับการใชยา: ฝายเภสัชกรรมมีสถานที่สํารองยา 2 แหงคือ คลังยาเวชภัณฑและคลังยาสํารองภายในหองยา โดยมีการ บันทึกอุณหภูมิภายในหองไมเกิน 30 องศาเซลเซียสและความชื้นไมเกิน 70 % มีการจดบันทึกในเวลา 8:00 และ 16:00 เชนเดียวกับยาที่เก็บรักษาในตูเย็น สําหรับวัคซินที่ตองเก็บรักษาในชองแชแข็ง อุณหภูมิตองอยู ระหวาง - 25 องศาเซลเซียส ถึง - 15 องศาเซลเซียส สําหรับวัคซินที่เก็บรักษาในชองธรรมดา อุณหภูมิตองอยู ระหวาง 2 – 8 องศาเซลเซียส มีการจดบันทึกในเวลา 8:00 และ 16:00 เชนเดียวกัน หากไฟดับ มีแนวทาง การจัดการเคลื่อนยายวัคซินอยูบริเวณฝาตูเย็น II-6.1 ค. การจัดหาและเก็บรักษายา: (1) การจัดหายา: หลังจากการประชุมบัญชียาเพื่อนํายาเขา - ออก และไดขอสรุปวามีรายการยาใดบางที่นําออก มีรายการยา ใดบางที่นําเขาบัญชียาโรงพยาบาล หัวหนาฝายเภสัชกรรมจะจัดทําแผนการซื้อยาประจําปงบประมาณ โดย พิจารณาขอมูล 3 ปยอนหลัง ทั้งปริมาณการใชยา มูลคายา ชวงเวลาที่ใช เพื่อประกอบการพิจารณาและ กําหนดปริมาณการสั่งซื้อ ในการสั่งยาจากองคการเภสัชกรรมและการจัดซื้อยาจากบริษัทยาที่ผานการสอบการ จัดซื้อรวมของเขต 8 แลว หลังจากนั้นเมื่อเวชภัณฑยาถึงโรงพยาบาล เจาหนาที่คลังยานั้นมีหนาที่ตรวจสอบ ชนิด จํานวน ความเรียบรอยและลงรับในบันชีเวชภัณฑ หากพบวายาที่ไดรับไมตรงตามที่สั่งเจาหนาคลังยาจะ ประสานกับหัวหนาฝายเภสัชกรรมเพื่อดําเนินการแกไขตอไป สําหรับยาที่แพทยตองการใชแตโรงพยาบาล สํารองยาไมเพียงพอ ฝายเภสัชกรรมมีหนาที่ประสานโรงพยาบาลใกลเคียงเพื่อขอยืม เมื่อบริษัทจัดสงเวชภัณฑ ยาดังกลาวถึงโรงพยาบาลเฝาไรแลว ทางฝายเภสัชกรรมจะดําเนินการคืนยาตอไป (2) การเก็บสํารองยาอยางเหมาะสมและปลอดภัย: คลังยาเวชภัณฑและคลังยาสํารองภายในหองยา มีการบันทึกอุณหภูมิภายในหองไมเกิน 30 องศาเซลเซียส และความชื้นไมเกิน 70 % มีการจดบันทึกในเวลา 8:00 และ 16:00 ตูเย็นสําหรับเก็บรักษาวัคซินที่ตองเก็บ รักษาในชองแชแข็ง อุณหภูมิตองอยูระหวาง - 25 องศาเซลเซียส ถึง – 15 องศาเซลเซียส สําหรับวัคซินที่เก็บ รักษาในชองธรรมดา อุณหภูมิตองอยูระหวาง 2 – 8 องศาเซลเซียส มีการจดบันทึกในเวลา 8:00 และ 16:00 เชนเดียวกัน หากไฟดับ มีแนวทางการจัดการเคลื่อนยายวัคซินอยูบริเวณฝาตูเย็นตามแนวทางของ Cold Chain ฝายเภสัชกรรมปฏิบัติงานในเวรเชาถึงเวรบาย (8:00 – 24:00) ทุกวัน ดังนั้นชวงเวลาเวรดึก (24:00 – 8:00) หองฉุกเฉินไดสํารองยาไวที่จําเปนไวที่หองฉุกเฉินเรียบรอยพรอมสติ๊กเกอรยา โดยยาที่สํารองไวนั้นใช เฉพาะในเวรดึกเทานั้น ชวงเวลาเวรเชาถึงเวรบายหากมีการใชยาใหมาเบิกที่ฝายเภสัชกรรมทุกรายการ ทั้งนี้ เพื่อปองกันการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา ในสวนของยาความเสี่ยงสูงไดสํารองไวในกลองยาฉุกเฉิน ซึ่งหอง ฉุกเฉินมีสํารองไวจํานวน 3 กลองและหอผูปวยในสํารองไวจํานวน 1 กลอง โดยหากมีการใช เจาหนาที่หอง ฉุกเฉินหรือหอผูปวยในจะนํามาเปลี่ยนทันที เพื่อใหพรอมใชในผูปวยรายตอไป

47 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร (3) การจัดใหมียา/เวชภัณฑฉุกเฉินในหนวยดูแลผูปวย: ฝายเภสัชกรรมไดจัดทํากลองยาฉุกเฉินโดยยาฉุกเฉินมีทั้งหมด 11 รายการ ดังนี้ Adenosine Injection 3 mg/mL (2 mL), Adrenaline Injection 1 mg/mL (1 mL), Amiodarone Injection 50 mg/mL (3 mL), Atropine Injection 0.6 mg/mL (1 mL), Calcium gluconate Injection 10%w/v, 0.45 mEq/mL (10 mL), Digoxin Injection 0.25 mg/mL (2 mL), Dopamine Injection 25 mg/mL (10 mL), Magnesium sulfate Injection 50% (2 mL), 10% (10mL), Nicardipine Injection 1 mg/mL (10 mL), Norepinephrine Injection 1 mg/mL (4 mL), Potassium chloride Injection 20 mEq/10 mL ที่หอง ฉุกเฉินสํารองไวจํานวน 3 กลองและหอผูปวยในจํานวน 1 กลอง หากมีการใชกลองยาฉุกเฉินกลองใด หลังจาก ใชเจาหนาที่จะนํามาเปลี่ยนทันที และมีเอกสารแนบแตละกลองวามียารายการใดบาง Lot No. จํานวน วัน หมดอายุ จํานวนที่ใช วันที่ใช พยาบาลผูทําหัตถการ HNผูปวย หากลงขอมูลไมครบเชน ไมไดระบุวาฉีดยาให ผูปวยรายใด จะตองกลับไปลงขอมูลใหครบกอนมาแลกกลองยาฉุกเฉิน พอเจาหนาที่มาแลกกลองยาฉุกเฉิน เภสัชกรจะตองดูวันหมดอายุของยากอนบรรจุยาลงในกลองยาฉุกเฉินทุกครั้ง หากยานั้นมีอายุนอยกวา 6 เดือนจะนําออกทันที และจัดเรียงยาตาม First Expire First Out เนื่องจากยาความเสียงสูงมีอัตราการใช คอนขางนอย (4) การจายยาเมื่อหองยาปด: หลังจากเภสัชกรลงเวรบายในเวลา 24:00 จะนําสงรถยาที่สํารองยาที่จําเปนในเบื้องตนไปที่หองฉุกเฉิน พยาบาลตรวจรักษาผูปวยแลว จะสงมอบยาที่ฝายเภสัชกรรมไดจัดไวใหพรอมกับอธิบายวิธีการทานยาใหแก ผูปวย สําหรับยาฉีด สารน้ํา และยาเม็ดที่นอกเหนือจากที่อยูในรถยา หากมีการใชในเวรดึก เจาหนาที่หอง ฉุกเฉินหรือหอผูปวยใน จะสงใบเบิกเพื่อนําไปสํารองที่แผนกของตนใหพรอมใชงานในเวรดึกตอไป โดยใบเบิก นั้นจะสงกอน 9:00 ของทุกวัน (5) การจัดการกับยาที่สงคืนมาหองยา: ฝายเภสัชกรรมจัดเตรียมกลองคืนยาไวบริเวณหนาฝายเภสัชกรรม เพื่อที่ผูปวยสามารถนํามาคืนได หลังจาก นั้นเจาพนักงานเภสัชกรรมจะนํายาคืนมาตรวจสอบ คิดมูลคา หากยาหมดอายุหรือหมดสภาพจะนําสงเพื่อ ทําลายตอไป II-6.2 ก. การสั่งใชและถายทอดคําสั่ง: (1) การเขียนคําสั่งใชยาและถายทอดคําสั่ง เพื่อการใชยาที่ถูกตอง เหมาะสม ปลอดภัย: ในแผนกผูปวยนอก การสั่งยาใชหรือเพิ่มยา แพทยจะตองสั่งผานคอมพิวเตอรเทานั้น ไมมีการเขียนสั่งยาโดย การเขียน เพื่อปองกันความคลาดเคลื่อนทางยาที่อาจเกิดขึ้น ในหอผูปวยในนั้นการสั่งใชยา แพทยยังคงสั่งยา โดยการเขียน ในการสั่งยานั้นแพทยจะตองระบุชื่อยาสามัญ หรือชื่อการคาที่เปนที่รูจัก หากตองการใชตัวยอ ตัวยอนั้นตองเปนตัวยอสากล นอกจากชื่อยาที่ตองระบุแลว ยังตองระบุขนาดยา วิธีใช จํานวน และระยะเวลา ที่ตองการใหในการถายทอดคําสั่ง พยาบาลผูรับคําสั่งแพทยทางโทรศัพทนั้นจะตองทวนคําสั่งแพทยใหแพทย ทราบทุก ครั้งและเขียนลงในใบสั่งยาทันที (2) medication reconciliation: การทํา Medication Reconciliation เพื่อใหผูปวยไดรับยาเดิมอยางตอเนื่องขณะที่ผูปวยนอนรักษาตัวอยูที่ โรงพยาบาลจนกระทั่งผูปวยออกจากโรงพยาบาล ผูปวยรายที่ตองการใหทํา Medication Reconciliation แพทยจะเปนผูสั่งในใบ Order โดยเจาหนาที่หองฉุกเฉินจะโทรมาแจงฝายเภสัชกรรมถึงชื่อ-นามสกุลผูปวย เลขประจําตัวผูปวย และโรงพยาบาลที่ผูปวยรับยาเพื่อใหเภสัชกรจะไดตามประวัติผูปวยไดถูกตอง เมื่อตาม ประวัติยาของผูปวยเรียบรอยแลวจะทําการปริ้นใสกระดาษสีเหลือง เพื่อใหแพทยผูเกี่ยวของไดสังเกตเห็นงาย

48 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝาไร เมื่อเอกสาร Medication Reconciliation อยูในชารจผูปวย ในกรณีที่ผูปวยถูกจําหนายออก แพทยจะดู เอกสาร Medication Reconciliation ประกอบในการสั่งยากลับบานใหผูปวย ทั้งนี้เพื่อปองกันผูปวยไมไดรับ ยาเดิมกลับบานดวย (3) ถามีการสั่งจายยาผานระบบคอมพิวเตอรใช (Computerized Physician Order Entry; CPOE) ระบบมี ฐานขอมูลที่เปนปจจุบันที่ชวยสนับสนุนการตัดสินใจ: ยังไมมีการใชระบบดังกลาว II-6.2 ข. การเตรียม เขียนฉลาก จัดจาย และสงมอบยา: (1) การทบทวนคําสั่งใชยา: เจาหนาที่ที่ประจําเครื่องคอมพิวเตอรเมื่อไดรับใบสั่งยาจากผูปวยมีหนาที่ปอนเลขใบสั่งยา / HN ตรวจ ชื่อ – สกุล ตรงกับใบสั่งยา ตรวจเช็ครายการยาสัมพันธกับอาการและการวินิจฉัย หากเปนโรคเรื้อรังเช็คเทียบกับ รายการครั้งกอน นอกจากนั้นยังตองตรวจสอบความแรง ขนาดและวิธีใช Drug Interaction ขอหาม ผลทาง หองปฏิบัติการที่เกี่ยวของหากพบความคลาดเคลื่อนทางยาใหประสานผูสั่งจายยา เพื่อแกไข และหากผูปวย ตองชําระเงินใหสงชําระเงิน (2) การจัดเตรียมยา: พนักงานนําตะกราไปจัดยาและตรวจสอบจํานวนรายการยาที่จัดวาตรงกับใบสั่งยาหรือไม (3) การติดฉลากยา: หลังจากที่เจาหนาที่ที่ประจําเครื่องคอมพิวเตอรติดฉลากยาบนซองยาแลว มีการตรวจ ชื่อ – สกุล บนใบสั่งยา กับฉลากยาในตะกราวาตรงกันหรือไม ฉลากยาที่มีเครื่องหมาย # หมายถึงยานั้นตองบรรจุในซองสีชากันแสง (4) การสงมอบยาใหหนวยดูแลผูปวย: หองฉุกเฉินมีการสํารองยาไวเพื่อใชในเวรดึกเทานั้น หากตองการใชยาในเวรเชา – บาย จะมาเบิกยาที่ฝาย เภสัชกรรม เพื่อปองกันความคลาดเคลื่อนทางยาและเพื่อควบคุมปริมาณการใชยาได โดยหองฉุกเฉินจะสงใบ เบิกยาเพื่อนําไปสํารองไวที่หองฉุกเฉินในชวงเชาของทุกวัน (5) การสงมอบยาใหแกผูปวย: เภสัชกรจะเรียก ชื่อ – สกุล ผูปวย เมื่อผูปวยเดินมารับยา เภสัชกรจะเรียกชื่อแลวใหผูปวยขานนามสกุล ตัวเอง เภสัชกรจะถามอีกหนึ่งคําถามเพื่อเปนการยืนยันตัวผูปวยอีก เชนถามบานเลขที่ หลังจากนั้น เภสัชกร สงมอบยาพรอมแนะนํา (สรรพคุณ, ขนาดและวิธีใช , อาการขางเคียงที่อาจเกิด, ขอควรระวัง, การปฏิบัติเมื่อ เกิดปญหาจากการใชยา, การปฏิบัติตัวอื่นที่เกี่ยวของ สอนใชยาเทคนิคพิเศษรายใหม / ทบทวนการใชยา เทคนิคพิเศษรายเกา **กลุมผูปวยโรคเรื้อรังจะถามสรรพคุณยา , ขนาดและวิธีใช เปนปลายเปดใหผูปวย ตอบ** II-6.2 ค. การบริหารยา: (1) การบริหารยา การใชแบบบันทึกการใหยา (Medication Administration Record; MAR) การตรวจสอบ ซ้ํา: หลังจากแพทยราวดวอรดแลว พยาบาลรับคําสั่งแพทยเสร็จ จะนําสงใบ Copy Order มาที่ฝายเภสัชกรรม เภสัชกรหรือเจาพนักงานเภสัชกรรมมีหนาที่ตรวจสอบชื่อผูปวยวาตรงกับ Foot Note หรือไม หากตรงกันจะ ลงขอมูลยา (ชื่อยา, ความแรง, ขนาดและวิธีใช, จํานวนยาที่สั่งจายตาม one day dose , วันที่เริ่ม / วันที่ หยุด แลวพิมพใบสั่งยาและฉลากยา หลังจากนั้นเช็คยาที่เหลือบนรถยา ประสานตึกผูปวยในหากพบยาที่ไม ควรเหลือบนรถยา ตรวจ ชื่อ – สกุล บนใบสั่งยากับฉลากยา ติดฉลากยา จัดยาใสล็อคยาของผูปวยบนรถสงยา ตรวจจํานวนรายการยาที่จัดตรงกับใบสั่งยา จัดแยกสารน้ําสงรวม ตรวจรายการยาที่จัดกับ order และใบสั่งยา