BUKU SAKU AKREDITASI 2022

Menuju Akreditasi
Standar Akreditasi Rumah Sakit

STARKES
TAHUN 2022

RSUD I LAGALIGO

KATA PENGANTAR

Segala Puji Kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat

dan Hidayah-Nya sehingga Buku Saku Akreditasi dari RSUD I Lagaligo ini

dapat disusun.

Tak lama lagi kita akan menyongsong akreditasi menggunakan
Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan (STARKES)
Berbeda dari acuan akreditasi yang sebelumnya banyak berfokus hanya
pada dokumen saja, kini penilaian difokuskan pada telusur lapangan
(berupa wawancara, observasi, hingga simulasi). Sehingga disini para
surveyor KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) akan ‘merasakan’
bagaimana sesungguhnya ketika menjadi pasien di rumah sakit kita, mulai
dari apa saja proses yang dijalani sejak masuk hingga keluar rumah sakit.

Jalan menuju akreditasi ke depan akan sangat menyibukkan dan
tentu saja menghabiskan segala waktu, pikiran, dan energi. Akreditasi
mudah, canggih dan menyenanggkan, hal yang paling penting adalah bukan
menjadikan akreditasi ini sebagai beban. Bukan juga menjadikan akreditasi
hanya sebagai tujuan akhir. Sebaliknya, akreditasi ini adalah salah satu
alat untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, demi
perbaikan kita bersama.

Besar harapan kami agar Buku Saku Akreditasi ini dapat
digunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kebermanfaatan yang
besar bahkan hingga proses akreditasi telah selesai kelak.

Akreditasi Dalam Genggaman
Mudah, Canggih, dan Menyenangkan
Bersatu Kita Bisa, Bersama Kita Paripurna!

Ditetapkan di Wotu
Pada tanggal 01 Juli 2022

Direktur,

dr. BENNY, M.Kes

Pertanyaan Jawaban

Apakah visi, misi, motto, VISI
nilai dan janji layanan
RSUD I Lagaligo ? Menjadi Rumah Sakit Rujukan Dengan
Pelayanan Profesional dan Bermutu.
MISI

• Memberikan pelayanan prima
• Peningkatan Kualitas Pelayanan dan

Profesionalisme melalui Pengembangan
SDM yang Berkelanjutan

• Mengembangkan dan Meningkatkan
Sarana dan Prasarana Rumah Sakit yang
Berkelanjutan

MOTTO
Melayani Sepenuh Hati

NILAI-NILAI

1. Kepercayaan (trust)
 Menjalankan pekerjaan dengan penuh
rasa tanggung jawab
 Mempunyai komitmen tinggi untuk
mengutamkan kepentingan pasien
 Mempunyai komitmen tinggi untuk
mengutamkan kepentingan pasien

2. Profesional
 Bekerja sesuai dengan sistem dan
prosedur yang berlaku
 Selalu berusaha memberikan
kemampuan terbaiknya untuk pasien
dan rumah sakit
 Terbuka dalam mengemukakan
pendapat dan terbuka untuk menerima
pendapa

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1 Apa yang Anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah
tentang sasaran sakit :
keselamatan pasien di
rumah sakit? (Acuan : Permenkes Nomor 11 tahun 2017)
Ketepatan Identifikasi Pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert medication);
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.

2 Kapan dilakukan skrining  Skrining risiko jatuh dilakukan saat
risiko jatuh dan pengkajian awal di IGD, rawat jalan
mengunakan instrumen dan rawat inap
apa?
 Di IGD dan rawat jalan menggunakan
pertanyaan skrining sederhana

 Di rawat inap:
pasien anak usia 0-16 tahun Humpty
Dumpty
Pasien dewasa usia 17-64 tahun Morse
Fall Scale
pasien lansia ˃ 64 tahun Sydney
Scoring

3 Jika hasil skoring Perawat memberikan edukasi pada pasien

menyatakan pasien tidak dan keluarga tentang pencegahan jatuh

berisiko atau risiko rendah menggunakan brosur edukasi

apa yang dilakukan?

4 Jika hasil skoring risiko  Perawat memasang stiker risiko jatuh

jatuh sedang dan tinggi berwarna kuning pada gelang identitas
apa yang dilakukan? pasien
 Perawat memasang segitiga risiko jatuh
5 Sebutkan Kriteria pasien berwarna kuning di tempat tidur pasien
yang dilakukan skrining  Perawat memberikan edukasi pada pasien
risiko pasien jatuh di dan keluarga tentang pencegahan jatuh
rawat jalan! menggunakan brosur edukasi.
Semua pasien di ruang rehabilitasi medik
6 Kapan dilakukan Pasien dengan gangguan keseimbangan
pengkajian ulang risiko Pasien dengan gangguan penglihatan
jatuh pada pasien rawat Pasien geriatrik
inap? Pasien anak di bawah 2 tahun
Pasien yang dijadwalkan operasi rawat
7 Apa yang dilakukan jika jalan (ODC) dengan tindakan anestesi atau
terjadi pasien jatuh sedasi
Pasien risiko jatuh rendah 1 (satu) kali
setiap hari
Pasien risiko jatuh sedang dan tinggi
pengkajian ulang dilakukan setiap shift
Saat transfer ke unit atau ruangan lain
Ada kejadian jatuh pada pasien
Ada perubahan kondisi/ penurunan
kesadaran
Pasca operasi dan sedasi
Mendapat obat-obatan sedative
Lakukan penilaian awal pada pasien jatuh
untuk menemukan cedera atau luka
akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Lakukan penilaian adanya keterbatasan
gerak

8 Kapan kita harus cuci Pantau pasien dengan ketat
tangan? Dokumentasikan penilaian dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi,
9 Bagaimana prosedur di informasi yang perlu dicatat adalah:
rumah sakit dalam o Tanggal dan waktu pasien jatuh
mengidentifikasi pasien? o Deskripsi pasien mengenai kejadian

jatuh (bila memungkinkan):
 Apa yang sedang dilakukan pasien

saat terjatuh
 Dimana lokasi pasien saat terjatuh
Laporkan kondisi pasien pada Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Buat laporan insiden pasien jatuh dalam
Formulir laporan Insiden Keselamatan
Pasien
Sebelum kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
Semua di atas disebut 5 moments cuci
tangan
Setiap pasien yang masuk rawat inap
dipasangkan gelang identitas pasien.
Ada 2 cara identifikasi yaitu menggunakan
NAMA PASIEN dan Tanggal Lahir.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di IGD, ICU dan kamar operasi
dengan tetap memperhatikan data pada
gelang identitas pasien

Sebutkan Kriteria pasien Semua pasien di ruang rehabilitasi medik
yang dilakukan skrining Pasien dengan gangguan keseimbangan
risiko pasien jatuh di Pasien dengan gangguan penglihatan
rawat jalan! Pasien geriatrik
Pasien anak di bawah 2 tahun
10 Kapan dilakukan proses Pasien yang dijadwalkan operasi rawat
verifikasi identitas pasien? jalan (ODC) dengan tindakan anestesi atau
sedasi
11 Kapan dilakukan Saat pemberian obat.
pengkajian ulang risiko Saat pemberian transfusi Saat pemberian
jatuh pada pasien rawat transfusi darah.
inap? Saat pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium dan
12 Gelang identifikasi apa pemeriksaan radiologi.
saja yang digunakan di Saat dilakukan tindakan medis.
rumah sakit?
Pasien risiko jatuh rendah 1 (satu) kali
setiap hari
Pasien risiko jatuh sedang dan tinggi
pengkajian ulang dilakukan setiap shift
Saat transfer ke unit atau ruangan lain
Ada kejadian jatuh pada pasien
Ada perubahan kondisi/ penurunan
kesadaran
Pasca operasi dan sedasi
Mendapat obat-obatan sedative
Gelang Identitas
- Pasien laki-laki: BIRU
- Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
Gelang alergi : MERAH
Gelang berisi identitas : NAMA PASIEN
,TANGGAL LAHIR, NOMOR REKAM MEDIS

dan ALAMAT PASIEN.
Gelang DNR : UNGU (pasien dan
keluarganya memutuskan untuk tidak
meneruskan tindakan medisnya.)

13 Bagaimana prosedur SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
pemasangan gelang
identifikasi? a. Teknik SBAR, berlaku untuk semua
petugas kesehatan yang melakukan
14 Dapatkah Anda pelaporan/serah terima pasien kepada
menjelaskan tentang cara Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
komunikasi yang efektif di dan atau saat pergantian petugas :
ruang perawatan?  Situation: Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
 Background : Informasi penting yang
berhubungan dengan kondisi pasien
terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
 Recommendation: Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.

b. Teknik TBaK (Komunikasi Verbal) berlaku
untuk semua petugas kesehatan yang
melakukan dan menerima perintah verbal
atau melaui telepon :
 TulisBaca kembali Konfirmasi ulang
terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan menjadi tanggung jawab

dokter ruangan yang bertugas

15 Apa saja yang termasuk Obat- obatan yang termasuk dalam golongan
obat-obat yang perlu yang yang perlu diwaspadai antara lain :
perlu diwaspada  Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium
diwaspadai (high alert
medication) di rumah Bikarbonat, NaCl 3%
sakit?  Obat-obatan narkotika, sitotoksik( Lihat

Obat-obatan narkotika, sitotoksik( Lihat
Lampiran) Lampiran)
 NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip)/LASA(Look Alike Sound Alike)

Pengelolaan :
 KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 3%

tidak boleh disimpan di ruang perawatan
kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU),
Unit High Care dan IGD. Ruangan-
ruangan tersebut harus memastikan
bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi
dengan akses terbatas bagi petugas yang
diberi wewenang. Di instalasi Farmasi
golongan obat tersebut diletakkan di
tempat tersendiri.
 Obat diberi penandaan/ label yang jelas:
 stiker berwarna MERAH bertuliskan

“High Alert” ,
 stiker berwarna KUNING bertuliskan

LASA
 Stiker berwarna UNGU dan berlogo

khusus, untuk golongan sitotoksik.
 Pemberian dan penyimpanan harus

dilaksanakan sesuai panduan.Daftar nama
obat yang perlu diwaspadai lihat lampiran

Tahukah Anda bagaimana Langkah:
prosedur check list check 1. Check in yaitu saat pasien sampai di area
list keselamatan
keselamatan operasi? p di area penerimaa enerimaan pasien n
pasien dilakukan konfirmasi pemeriksaan
identitas pasien, jenis operasi,
kelengkapan data penunjang operasi
serta Surat Ijin Operasi (SIO), Surat Ijin
O), Surat Ijin Anestesi Anestesi (SIA) dan
Informed consent yang sudah diisi
lengkap. Dilakukan oleh perawat yang
bertugas di area penerimaan pasien.
2. Sign in dilakukan di kamar operasi sesaat
sebelum induksi anestesi meliputi jenis
operasi, kelengkapan data penunjang
operasi, jenis anestesi
3. Time out dilakukan di kamar operasi
sesaat sebelum insisi adalah meliputi
konfirmasi identitas pasien, penandaan
area operasi, penayangan pemeriksaan
penunjang, pemberian penayangan
pemeriksaan penunjang, pemberian
antibio antibiotika profilaksis tika
profilaksis bila diperlukan, jenis operasi
yang akan dilakukan.
4. Sign out dilakukan setelah operasi selesai
dan sebelum menutup luka, berupa
konfirmasi secara verbal tindakan yang
sudah dilakukan, kelengkapan kasa,
instrumen, alat tajam serta kelengkapan
spesimen.
5. Check Out , serah terima pasien dari
perawat anestesi kepada perawat ruangan

di ruangan pemulihan
Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler (Circulating
Nurse) dan diikuti (Circulating Nurse) dan
diikuti oleh operator, dokt oleh operator,
dokter anestesi, perawat anestesi er
anestesi, perawat anestesi.

16 Bagaimanakah standar Semua petugas di RSUD I Lagaligo ,

prosedur cuci tangan yang melakukan 6 LANGKAH kebersihan tangan

benar di rumah sakit? pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni:

 Sebelum kontak dengan pasien

 Sesudah kontak dengan pasien

 Sebelum tindakan asepsis

 Sesudah terkena cairan tubuh pasien

 Sesudah kontak dengan lingkungan

sekitar pasien

Ada 2 cara cuci tangan : handrub (20-30

detik) dan handwash (40-60 detik).

1) Handrub :

cuci tangan menggunakan antiseptic

berbasis alkohol selama 20-30 selama 20-

30 detik.

6 Langkah :
1. RATAKAN ANTISEPTIK BERBASIS

ALKOHOL DENGAN KEDUA TELAPAK
TANGAN SELAMA 3 HITUNGAN

2. GOSOK PUNGGUNG TANGAN KANAN
DENGAN TELAPAK TANGANKIRI
DENGAN JEMARI SALING MENJALIN
DAN SEBALIKNYA SELAMA 3 HITUNG.

3. GOSOK PUNGGUNG JEMARI DENGAN
TELAPAK TANGAN DALAM POSISI
SALING MENGUNCI SELAMA 3
HITUNGAN

4. GOSOK KEDUA TELAPAK TANGAN
DENGAN JEMARI SALING MENYILANG
SELAMA 3 HITUNGAN

5. GENGGAM IBU JARI TANGAN KIRI
DENGAN TANGAN KANAN KEMUDIAN
GOSOK SECARA MUMUTAR DAN
SEBALIKNYA SELAMA 3 HITUNGAN

6. GOSOK DENGAN MEMUTAR UJUNG
JEMARI TANGAN KIRI PADA TELAPAK
TANGAN DAN SEBALIKNYA SELAMA 3
HITUNGAN

Sumber : WHO on Hand Hygiene in
Healthcare, 2009
2) Handwash ( 40-60 detik )

Sumber : WHO 2009
Keterangan : Untuk cuci tangan
menggunakan sabun, setelah tangan dibilas
dikeringkan menggunakan kertas tissue/
handuk sekali pakai.

Bagaimanakah cara  Penilaian risiko jatuh dilakukan saat
mengkaji pasien pengkajian awal pasien dengan
risiko jatuh ? menggunakan metode pengkajian risiko
jatuh yang telah ditetapkan Penilaian
risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan skala HUMPTY DUMPTY,
pada pasien dewasa menggunakan
skala MORSE. Pengkajian tersebut
dilakukan oleh perawat dan kemudian
dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.

 Perawat memasang gelang risiko
berwarna KUNING di pergelangan
tangan pasien dan mengedukasi pasien
dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.

 Pengkajian ulang dilakukan oleh
perawat secara berkala sesuai hasil
penilaian risiko jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan

Lihat SPO Pengkajian dan pencegahan
pasien risiko jatuh
HUMPTY DUMPTY , penilaian kejadian
risiko jatuh pada anak.



PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH

PADA PASIEN ANAK :
Standar Risiko Rendah (Skor 7-11):

1. Orientasi Ruangan

2. Posisi tempat tidur rendah dan ada

remnya

3. Ada pengaman / pagar samping tempat

tidur. Mempunyai luas tempat tidur

yang cukup untuk mencegah tangan

dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit

4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin

untuk pasien yang dapat berjalan

5. Nilai kemampuan untuk ke kamar

mandi & bantu bila dibutuhkan

6. Akses untuk menghubungi petugas

kesehatan mudah dijangkau.

Terangkan kepada pasien mengenai

fungsi alat Terangkan kepada pasien

mengenai fungsi alat tersebut

7. Lingkungan harus bebas dari

Lingkungan harus bebas dari peralatan

yang mengandu peralatan yang

mengandung risiko

8. Penerangan lampu harus cukup

9. Penjelasan pada pasien dan keluarga

harus tersedia

10.Dokumen pencegahan pasien jatuh ini

Dokumen pencegahan pasien jatuh ini

harus berada pa harus berada pada

tempatnya.

Standar Risiko Tinggi (skor >12):

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna

kuning

2. Terdapat tanda peringatan pasien

risiko Terdapat tanda peringatan

pasien risiko jatuh

3. Penjelasan pada pasien atau or

Penjelasan pada pasien atau orang

tuanya tentang pr ang tuanya tentang

protocol pencegahan otocol pencegahan

pasien jatuh

4. Cek pasien minimal setiap satu jam

5. Temani pasien saat mobilisasi

6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan

dengan perkembangan tubuh pasien

7. Pertimbangkan penempatan pasien

yang perlu perhatian diletakkan dekat

nurse station

8. Perbandingan pasien dengan perawat

1:3, libatkan keluarga pasien

sementara perbandingan belum

sementara perbandingan belum

memadai memadai

9. Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan

semua peralatan yang tidak

dibutuhkan ke luar ruangan

10. Pencegahan pengamanan yang cukup,

batasi di tempat tidur

11. Biarkan pintu terbuka setiap saat

kecuali pada pasien yang

membutuhkan ruang isolasi

12. Tempatkan pasien pada posisi tempat

tidur yang rendah kecuali pada pasien
yang ditunggu keluarga
13. Semua kegiatan yang dilakukan pada
pasien harus didokumentasikan.
SKALA MORSE, penilaian kejadian resiko
jatuh pada pasien dewasa.

INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH

CARA MELAKUKAN PENILAIAN :
1. Riwayat jatuh :
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh
sebelum perawatan saat ini, atau
jika ada riwayat jatuh fisiologis
karena kejang atau gangguan gaya
berjalan menjelang dirawat

 Skor 0 bila Skor 0 bila tidak pernah
jatuh

 Catatan: bila pasien jatuh untuk
pertama kali, skor langsung 2

2. Diagnosis sekunder :
 Skor 15 jika diagnosis medis lebih
dari satu dalam status pasien
 Skor 0 jika tidak

3. Bantuan berjalan :
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa
alat bantu/ dibantu, menggunakan
kursi roda, atau tirah baring dan
tidak dapat bangkit dari tempat
tidur sama sekali
 Skor 15 jika pasien menggunakan
kruk, tongkat, atau walker
 Skor 30 jika pasien berjalan
mencengkeram furniture untuk
topangan

4. Menggunakan Infus :
 Skor 20 jika pasien diinfus
 Skor 0 jika tidak

5. Gaya Berjalan/ Transfer :
 Skor 0 jika gaya berjalan normal
dengan cirri berjalan dengan kepala
tegak, lengan terayun bebas di
samping tubuh, dan melangkah
tanpa ragu-ragu
 Skor 10 jika berjalan lemah,
membungkuk tapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan
tanpa kehilangan keseimbangan.

Langkah pendek-pendek dan

mungkin diseret

 Skor 30 jika gaya berjalan

terganggu, pasien mengalami

kesulitan bangkit dari kursi,

berupaya bangun dengan

mendorong lengan kursi atau

dengan melambung. Kepala

tertunduk, melihat kebawah.

Karena keseimbangan pasien

buruk, beliau menggenggam

furniture, orang, atau alat bantu

jalan dan tidak dapat berjalan

tanpa bantuan

6. Status mental :

 Skor 0 jika penilaian diri terhadap

kemampuan berjalan normal.

Tanyakan pada pasien, “Apakah

Bapak dapat pergi ke kamar mandi

sendiri atau perlu bantuan?” Jika

jawaban pasien menilai dirinya

konsisten dengan kemampuan

ambulasi, pasien dinilai norma

Intervensi Jatuh Standar :

1. Tingkatkan observasi bantuan yang

sesuai Tingkatkan observasi bantuan

yang sesuai saat ambul saat ambulasi

2. Keselamatan lingkungan: hindari

ruangan yang kacau balau, dekatkan bel

dan telepon, biarkan pintu terbuka,

gunakan lampu malam hari serta pagar

tempat tidur.

3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala
(minimal tiap 2 jam): tawarkan ke
belakang (kamar kecil) secara teratur.

4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat
jatuh atau transfer.

5. Gunakan alat bantu jalan (walker,
handrail).

6. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki
atau sepatu yang tidak licin.

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi :
1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna

kuning.
2. Intervensi jatuh standar.
3. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian

jatuh yang lebih detil seperti analisa cara
berjalan sehingga dapat ditentukan
intervensi spesifik seperti menggunakan
terapi fisik atau alat bantu jalan jenis
terbaru untuk membantu mobilisasi.
4. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5. Handrail mudah dijangkau pasien dan
kokoh.
6. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur:
alat bantu jalan, komod.
7. Lantai kamar mandi dengan karpet Lantai
kamar mandi dengan karpet anti slip,
serta anti slip, serta anjuran
menggunakan anjuran menggunakan
tempat duduk di kamar mandi saat
pasien mandi.
8. Dorong partisipasi keluarga dalam
keselamatan pasien.

9. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar,
samping tempat tidur atau toilet.

17 Siapa yang Operator / orang yang akan melakukan
bertanggungjawab tindakan operasi
melakukan penandaan
lokasi/sisi operasi? Sebelum pasien dipindahkan ke ruang
dimana operasi akan dilakukan.
18 Kapan penandaan sisi Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
operasi dilakukan? sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat
premedikasi
19 Berupa apa tandanya? “→”
20 Warna apa tandanya? Spidol permanen warna hitam, dan harus
terlihat
21 Apakah semua Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh
pembedahan harus diberi digunakan warna selain hitam atau biru
tanda lokasi? gelap (biru tua) atau merah.
Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada :
22 Bagaimana prosedur semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan
check list keselamatan kanan (lateralis), struktur multiple (jari
operasi? tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level
(tulang belakang)
Sign in : dilakukan sebelum pasien
dianestesi di holding area,
Timeout : dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum incisi pasien operasi
Sign out : setelah operasi selesai (dapat
dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.

1 Tahukah Anda tentang RSUD I Lagaligo bertanggung jawab untuk
bagaimana hak pasien di melindungi dan mengedepankan hak pasien
rumah sakit? dan keluarga sesuai PMK No. 04 Tahun 2018
tentang kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata

tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
2. memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban Pasien;
3. memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
5. memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga Pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan;
7. memilih dokter, dokter gigi, dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit;
8. meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik
di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data

medisnya;
10.mendapat informasi yang meliputi

diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan;
11.memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh
Tenaga Kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya;
12.didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis;
13.menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu Pasien lainnya;
14.memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit;
15.mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16.menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
17.menggugat dan/atau menuntut Rumah
Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan
18.mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit
yang tidak sesuai dengan standar

2 Tahukah Anda tentang pelayanan melalui media cetak dan
bagaimana kewajiban elektronik sesuai dengan ketentuan
pasien di rumah sakit? peraturan perundang-undangan.
1. mematuhi peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
2. menggunakan fasilitas Rumah Sakit
secara bertanggung jawab;
3. menghormati hak Pasien lain,
pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di
Rumah Sakit ;
4. memberikan informasi yang jujur,
lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya;
5. memberikan informasi mengenai
kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
6. mematuhi rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
7. menerima segala konsekuensi atas
keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan
oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya;
dan

3 Bagaimana prosedur 8. memberikan imbalan jasa atas pelayanan
pemberian informasi dan yang diterima.
edukasi kepada pasien &
keluarga? Pemberian informasi dan edukasi diberikan
sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
4 Bagaimana prosedur petugas dengan kompetensi yang sesuai.
pemberian informed Dalam pemberian informasi dan edukasi ini
consent kepada pasien & dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
keluarga? Siapa yang SPO PemberianEdukasi
Siapa yang memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan :
memberikan informed Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
consent? Apa saja yang dari Konsil Kedokteran Indonesia) Pernyataan
diinformasikan saat persetujuan (lnformed Consent ) dari pasien
informed consent? didapat melalui suatu proses yang ditetapkan
rumah sakit dan dilaksanakan oleh DPJP
5 Bagaimana pasien (Dokter Penanggung Jawab Pasien) dalam
bahasa yang dipahami pasien.
Lihat SPO Pemberian Informed Consent
 Informed consent diperoleh sebelum

operasi, tindakan anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus
mendapat persetujuan pasien dan atau
keluarga setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari DPJP
 Informed consent memberikan informasi
tentang : diagnosis kerja, diagnosis
banding, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, prosedur tindakan, tujuan,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan

mendapatkan informasi kerohanian rutin dan atas permintaan.

pelayanan kerohanian di Pasien yang membutuhkan pelayanan

RS? kerohanian akan mengisi formulir

permintaan pelayanan kerohanian,

selanjutnya perawat akan menghubung

petugas terkait sesuai daftar yang ada. Lihat

SPO Pelayanan Kerohanian

6 Bagaimana RS melindungi Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi,

kebutuhan privasi pasien? tatalaksana antar pasien akan pasien akan

dibatasi dengan tirai.

Lihat SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi

Pasien

Tidak memasang papan nama pasien

disetiap instalasi rawat inap.

Perawat melakukan serah terima dinas di

kantor perawat dan pada saat keliling

ruangan bersifat konfirmasi kepada pasien.

Perawat rawat inap menyimpan data

rekam medis (status pasien) di lemari

atau laci yang aman.

Pasa saat dokter visite dan melakukan

pemeriksaan fisik tetap menjaga privasi

pasien dengan : a. Meminta penunggu

pasien atau orang yang sedang berkunjung

untuk keluar sebentar karena dokter akan

memeriksa pasien.

o Menutup korden atau penyekat

kamar.

o Meminta ijin kepada pasien untuk

melakukan pemeriksaan fisik dan

memakaikan selimut.

Menyediakan tempat atau ruangan untuk

konsultasi antara pasien atau keluarga
dengan dokter (misalnya di ruang
konsultasi dokter, ruangan kepala
ruangan).
Rumah Sakit menghormati hak pasien
atau keluarga untuk tidak mau dikunjungi
karena alasan kesehatan pasien, dengan
memberikan tulisan di pintu masuk kamar
pasien bertuliskan “Mohon maaf demi
kesembuhan pasien, untuk sementara
pasien tidak dapat menerima tamu atau
pengunjung”.
Bila ada yang menanyakan tentang kondisi
kesehatan pasien melalui telepon selain
keluarga, petugas ruangan tidak
diperkenankan memberikan informasi
tanpa seijin pasien atau keluarga.
Dokter dan perawat di Rumah Sakit
Imanuel Way Halim wajib menjaga
kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
Informasi hanya diberikan kepada
keluarga terdekat dan seijin pasien.
Pada saat pasien akan dikirim ke luar
ruangan atau unit, pasien dipakaikan
selimut.
Jika pasien masih dalam kondisi sadar
dan berkompeten untuk mengambil
keputusan, pasien wajib mengisi formulir
pelepasan informasi (hak perwalian
mendapatkan informasi kesehatan pasien
selama di rumah sakit) baik rawat jalan
maupun rawat inap.

Melakukan pembatasan jam berkunjung.
Untuk pasien dengan kondisi terminal
atau gaduh gelisah bila ada kamar kosong
dipindahkan ke kamar tersebut, bila tidak
ada, diberitahukan kepada keluarga pasien
yang lain untuk menjaga 1(satu) orang saja
yang ada di dalam ruangan.
Bila ada telusur kasus seperti untuk
kepentingan akreditasi atau penelitian,
wajib meminta ijin kepada pasien untuk
kesediaanya ditelusur. Pihak yang
berkepentingan membuat pernyataan
secara tertulis untuk menjaga kerahasiaan
data rekam medis pasien.
Peliputan oleh media cetak maupun
elektronik harus mengajukan permohonan
kepada Direktur Rumah Sakit secara
tertulis dan harus mendapat ijin dari
pasien. Pasien wajib mengisi formulir
pelepasan informasi kepada media
tersebut, dengan demikian Rumah Sakit
tidak bertanggungjawab terhadap
kerahasiaan data rekam medis pasien.
Apabila dijumpai ada peliputan wartawan
di area rumah sakit, termasuk pada saat
jam berkunjung di instalasi Pelayanan
Intensif maka perawat atau satuan
pengamanan berwenang menanyakan ijin
dari Direktur Rumah Sakit dan ijin dari
pasien, apabila tidak ada ijin dari
keduanya, petugas rumah sakit wajib
melarang dan menghentikan peliputan

serta meminta wartawan meninggalkan

rumah sakit.

7 Bagaimana RS melindungi  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan

pasien terhadap kekerasan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan

fisik? seksual, pemukulan, penelantaran

pelecehan seksual, pemukulan,

penelantaran dan pema dan pemaksaan

fisik terhadap pasien baik yang dilakukan

oleh penunggu / pengunjung pasien

maupun petugas.

 Kecuali terdapat indikasi, petugas

kesehatan Kecuali terdapat indikasi,

petugas kesehatan dapat melakukan

melakukan pemaksaan fisik (seperti

pengekangan) sesuai standar medis dan

etika rumah sakit yang berlaku.

 Setiap petugas keamanan sudah terlatih

untuk m Setiap petugas keamanan sudah

terlatih untuk menangani hal ani hal

tersebut.

 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang

berada dalam rumah sakit harus

menggunakan tanda pengenal berupa

gelang identitas pasien, kartu

visitor/pengunjung atau nama karyawan.

Lihat SPO Perlindungan Terhadap
Kekerasan Fisi

 Tatalaksana dari perlindungan terhadap

kekerasan fisik pada pasien sebagai

berikut:

Petugas Rumah Sakit melakukan

proses identifikasi pasien berisiko

melalui pengkajian secara terperinci.
Bila tindakan kekerasan fisik
dilakukan oleh pasien, perawat unit
bertanggung jawab untuk
mengamankan kondisi dan memanggil
dokter medis untuk menilai kebutuhan
fisik dan psikologis dan mengecualikan
masalah medis pasien tersebut, dan
bila perlu memanggil petugas
keamanan.
Bila tindakan kekerasan dilakukan
oleh anggota staf rumah sakit, perawat
unit bertanggung jawab menegur staf
tersebut dan melaporkan insiden ke
kepala bidang terkait untuk diproses
lebih lanjut.
Bila tindakan kekerasan dilakukan
oleh pengunjung, staf bertanggung
jawab dan memiliki wewenang untuk
memutuskan diperbolehkan atau tidak
pengunjung tersebut memasuki area
Rumah Sakit.
Monitoring di setiap lobi, koridor
rumah sakit, unit rawat inap, rawat
jalan maupun lokasi terpencil atau
terisolasi dengan pemasangan kamera
CCTV (Closed Circuit Television) yang
terpantau oleh petugas keamanan
selama 24 jam terus menerus.
Setiap pengunjung Rumah Sakit selain
keluarga pasien meliputi: tamu RS,
detailer, pengantar obat atau barang,

dan lain-lain wajib melapor ke petugas
informasi dan wajib memakai kartu
visitor.
Pemberlakuan jam berkunjung pasien :
Siang : jam 11.00 – 13.00 WIB
Sore : jam 16.30 – 18.30 WIB
Khusus untuk jam berkunjung IPI :
Siang : jam 11.00 – 12.00 WIB
Sore : jam 16.30 – 17.30 WIB
Petugas keamanan berwenang
menanyai pengunjung yang
mencurigakan dan mendampingi
pengunjung tersebut sampai ke pasien
yang di maksud.
Staf perawat unit wajib melapor kepada
petugas keamanan apabila menjumpai
pengunjung yang mencurigakan atau
pasien yang dirawat membuat
keonaran maupun kekerasan.
Petugas keamanan mengunci akses
pintu penghubung antar unit pada jam
21.00 wib
Pengunjung di luar jam kunjungan dan
di jam rawan (di atas jam 22.00 WIB)
lapor dan menulis identitas
pengunjung pada petugas keamanan,
dan meninggalkan identitas. Petugas
keamanan menanyai pengunjung data
pasien yang akan dikunjungi. Petugas
keamanan melakukan konfirmasi
dengan perawat ruangan untuk
klarifikasi. Petugas keamanan memberi

kartu visitasi kepada pengunjung.
 Tatalaksana perlindungan

terhadappasien usialanjut:
Pasien rawat jalan
 Pendampingan oleh petugas
keamanan atau perawat dan
diantarkan sampai ke tempat
periksa yang dituju dengan
memakai alat bantu bila
diperlukan.
 Perawat poli umum, spesialis, dan
gigi wajib mendampingi pasien
saat dilakukan pemeriksaan
sampai selesai
Pasien rawat inap
 Penempatan pasien di kamar
rawat inap sedekat mungkin
dengan pos perawat
 Perawat memastikan dan
memasang pengaman tempat tidur
 Perawat memastikan bel pasien
mudah dijangkau oleh pasien dan
dapat digunakan
 Meminta keluarga untuk menjaga
pasien baik oleh keluarga atau
pihak yang ditunjuk dan dipercaya

 Tatalaksana perlindungan terhadap
penderita cacat:
Petugas keamanan atau perawat
melakukan proses penerimaan pasien
penderita cacat baik rawat jalan
maupun rawat inap dan wajib

membantu serta menolong sesuai
dengan kecacatan yang disandang
sampai proses selesai dilakukan
Bila diperlukan, perawat meminta
pihak keluarga untuk menjaga pasien
atau pihak lain yang ditunjuk sesuai
kecacatan yang di sandang
Memastikan bel pasien dijangkau oleh
pasien dapat menggunakan bel
tersebut
Perawat memasang dan memastikan
pengaman tempat tidur pasien
 Tatalaksana perlindungan terhadap bayi
dan anak-anak:
Ruang perinatologi atau neonatus
harus dijaga minimal satu orang
perawat atau bidan, ruangan tidak
boleh ditinggalkan tanpa ada perawat
atau bidan yang menjaga
Perawat meminta surat pernyataan
secara tertulis kepada orang tua
apabila akan dilakukan tindakan yang
memerlukan pemaksaan
Perawat memasang pengaman tempat
tidur
Pemasangan CCTV di ruang
perinatologi/neonatus untuk
memantau setiap orang yang keluar
masuk dari ruang tersebut
Perawat memberikan bayi dari ruang
perinatologi/neonatus kepada
ibu/ayah kandung bayi bukan kepada

8 Bagaimana prosedur keluarga yang lain
melindungi barang milik  Tatalaksana perlindungan terhadap pasien
pasien?
yang beresiko disakiti (risiko penyiksaan,
napi, korban atau tersangka tindak
pidana, korban kekerasan dalam rumah
tangga) :

Pasien ditempatkan di kamar
perawatan sedekat mungkin dengan
pos perawat
Pengunjung maupun penjaga pasien
wajib lapor dan mencatat identitas di
kantor perawat, berikut dengan penjaga
pasien lain yang satu kamar perawatan
dengan pasien berisiko
Perawat berkoordinasi dengan petugas
keamanan untuk memantau lokasi
perawatan pasien, penjaga maupun
pengunjung pasien
Koordinasi dengan pihak berwajib bila
diperlukan
 Di Instalasi Gawat Darurat
Apabila pasien datang sendirian dan
dalam keadaan tidak sadar maka
barang pasien diidentifikasi oleh dua
orang perawat atau perawat dan
petugas admin, satu untuk mencatat
dan menerima barang, satu sebagai
saksi
Mencatat pada form serah terima
barang pasien.
Menyimpan barang pasien di loker
khusus dan dikunci.

Kunci lemari dibawa oleh petugas
penanggung jawab shift
Mengembalian barang dilakukan oleh
petugas penanggung jawab shift sesuai
dengan prosedur :
 Pasien sadar: barang dikembalikan

langsung kepada pasien
 Pasien tidak sadar: barang

dikembalikan kepada wali atau
keluarga atau penanggung jawab
pasien dengan menunjukkan
identitas bahwa pasien tersebut
adalah keluarganya serta
meninggalkan fotocopy kartu
identitas yang masih berlaku.
 Di Poli Umum, Spesialis, dan Poli Gigi
Apabila pasien datang sendirian dan
dalam keadaan tidak sadar maka
barang pasien diidentifikasi oleh dua
orang perawat atau perawat dan
petugas admin, satu untuk mencatat
dan menerima barang, satu sebagai
saksi
Mencatat pada form serah terima
barang pasien.
Menyimpan barang pasien di loker
khusus dan dikunci.
Kunci lemari dibawa oleh kepala ruang
atau penanggung jawab shift ruangan
poli
Pengembalian barang dilakukan oleh
kepala ruang atau penanggung jawab

shift sesuai dengan prosedur
Barang yang tidak diambil dalam
waktu satu bulan terhitung dari
tanggal penyimpanan akan menjadi
hak milik rumah sakit.
 Di Instalasi Rawat Inap dan Instalasi
Bedah
 Perawat dan atau petugas
mengidentifikasi barang milik pasien
 Mencatat pada form serah terima
barang secara terperinci
 Melakukan serah terima barang milik
pasien dengan pasien atau keluarganya
 Menyimpan barang pasien di loker
khusus dan dikunci Kunci lemari
dibawa oleh kepala ruang atau manajer
bertugas
 Pengambilan atau penyerahan barang
milik pasien dilakukan apabila diminta
kembali oleh pasien atau keluarganya
dengan melakukan serah terima
barang milik pasien sesuai prosedur.
 Pasien yang tidak mampu mengambil
keputusan mengenai barang pribadinya
(pasien lanjut usia, pasien dengan
gangguan kesadaran dan gangguan
mental) :
 satu petugas administrasi ruangan
sebagai pencatat dan penerima barang
milik pasien sesuai dengan prosedur
dan satu perawat penanggungjawab
shift sebagai saksi

9 Apa yang dilakukan RS  menyerahkan barang milik pasien
jika pasien menolak kepada wali atau keluarga atau
/memberhentikan penanggungjawab pasien sesuai
tindakan (resusitasi) atau prosedur.
pengobatan yang
diberikan? Prosedur Yang Direkomendasikan
 Meminta informed consent dari pasien

atau walinya.
 Mengisi formulir DNR. Tempatkan kopi

atau salinan pada rekam medispasien
dan serahkan juga salinan pada pasien
atau keluarga dancaregiver
 Menginstruksikan pasien atau caregiver
memasang formulir DNR ditempat-
tempat yang mudah dilihat seperti
headboard, bedstand, pintukamar, atau
kulkas
 Dapat juga meminta pasien
mengenakan gelang DNR di
pergelangantangan atau kaki (jika
memungkinkan)
 Tinjau kembali status DNR secara
berkala dengan pasien atau
walinya,revisi bila ada perubahan
keputusan yang terjadi dan catat dalam
rekammedis. Bila keputusan DNR
dibatalkan, catat tanggal terjadinya
dangelang DNR dimusnahkan.
 Perintah DNR harus mencakup hal-hal
di bawah ini:
 Diagnosis
 Alasan DNR
 Kemampuan pasien untuk

10 Siapa yang berhak membuat keputusan
memberikan persetujuan?  Dokumentasi bahwa status DNR

telah ditetapkan dan oleh siapa
 Perintah DNR dapat dibatalkan dengan

keputusan pasien sendiri atau dokter
yang merawat, atau oleh wali yang sah.
Dalam hal ini, catatanDNR di rekam
medis harus pula dibatalkan dan
gelang DNR (jika ada) harus
dimusnahkan.
Yang berhak untuk memberikan persetujuan
setelah mendapatkan informasi adalah:
Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur
21 tahun atau telah menikah.
Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun,
persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
 Ayah/ Ibu Kandung
 Saudara – saudara kandung
Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan
tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(Informed Consent) atau Penolakan
Tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
 Ayah/Ibu Adopsi
 Saudara – saudara Kandung
 Induk Semang
Bagi pasien dewasa dengan gangguan
mental, persetujuan (Informed Consent)

11 Bagaimana pasien atau penolakan penolakan tindakan medis
mendapatkan informasi diberikan oleh mereka menurut hak
pelayanan kerohanian di sebagai berikut:
RS?  Ayah/Ibu kandung
 Wali yang sah
 Saudara – Saudara Kandung
Bagi pasien dewasa yang berada dibawah
pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan menurut hal tersebut.
 Suami /istri
 Ayah / Ibu kandung
 anak-anak kandung
 Saudara-saudara kandung
Bagi pasien yang memerlukan tindakan
operasi segera tetapi tidak memiliki
keluarga atau keluarganya belum dapat
dihubungi, maka yang memberikan
persetujuan adalah Direktur rumah sakit
(bila operasi dilakukan pada jam kerja)
atau diwakili oleh Manajer Bertugas (bila
operasi dilakukan di luar jam kerja).

Pelayanan kerohanian terdiri dari
pelayanan kerohanian rutin dan atas
permintaan. Pasien yang membutuhkan
pelayanan kerohanian akan mengisi
formulir permintaan pelayanan
kerohanian. Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai daftar
yang ada.
Sesuai dengan Panduan Pelayanan

12 Bagaimana RS melindungi Kerohanian RSUD I Lagaligo
kebutuhan pasien untuk Sesuai Panduan Meminta Pendapat Lain
meminta pendapat lain (Second Opinion) RSUD I lagaligo
(second opinion)?
Untuk mendapatkan second opinion,
pasien dan keluarganya dapat
menghubungi perawat atau langsung
kepada dokter yang merawatnya kemudian
mengemukakan keinginannya untuk
pendapt lain atau second opinion.
Dokter yang merawat berkewajiban
menerangkan kepada pasien dan
keluarganya hal yang perlu
dipertimbangkan dalam mendapatkan
second opinion.
Apabila keputusan mengambil pendapat
lain telah disepakati, maka formulir
Permintaan Pendapat Lain (second opinion)
dapat diisi oleh pasien atau walinya dan
diketahui oleh Dokter (DPJP) serta saksi.

13 Bagaimana RS menangani Sesuai SPO Penanganan Keluhan
keluhan pelanggan? Pelanggan
Poster Alur Penanganan Keluhan
Pelanggan ada di IGD, Rawat Jalan, Rawat
Inap, dan Ruang HD beserta petugas (foto,
nama dan kontak) yang dapat dihubungi.
Catat data pelanggan dan kronologis
permasalahan
Beri solusi sesuai permasalahan dan
kewenangan petugas
 Jika kurang informasi, berikan

penjelasan dengan baik dan benar.

 Jika pelaggan ragu-ragu, berikan bukti

spesifik dan gambaran keseluruhan.

 JIka menyangkut unit lain:

o Minta pelanggan menunggu

beberapa saat

o Hubungi unit lain untuk mencari

solusi

o Sampaikan solusinya yang

disepakati kepada pelanggan.

Jika masih tidak puas:

 Minta pelanggan menunggu beberapa

saat

 Sampaikan persoalan kepada Kasubag

Humas & Pemasaran/Manajer

 Serahkan penyelesaian kepada

Kasubag Humas &Pemasaran/Manajer.

14 Bagaimana prosedur

melindungi barang milik Lihat SPO Perlindungan Barang Milik Pasien

pasien?

15 Apa yang dilakukan RS  Rumah sakit menghormati hak pasien

jika pasien menolak/ untuk menolak pelayanan resusitasi.

memberhentikan tindakan  Keputusan untuk tidak melakukan

(resusitasi) atau terapi Resusitasi Jantung Paru (RJP) harus

yang diberikan? dicatat dalam rekam medis pasien dan di

formulir

Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR
harus diisi dengan lengkap dan disimpan di
rekam medis pasien RSUD I LAGALIGO
 Alasan diputuskannya tindakan DNR dan

keluarga yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus dicatat di rekam medis
pasien dan formulir DNR yang dilengkapi

dengan tandatangan serta nama jelas
keluarga. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan
pasien.

Lihat SPO Penolakan Tindakan atau
Pengobatan

KOMUNIKASI EFEKTIF (KE)

1 Apa yang di maksud Informasi adalah suatu pesan yang
dengan informasi? disampaikan oleh komunikator kepada
komunikan, yang berupa data, fakta, ndar,
2 Apa yang di dengan norma, pedoman atau acuan yang
pemberian informasi? diharapkan dapat diketahui, dipahami,
diyakini, dan diimplementasikan oleh
3 Apa yang dimaksud komunikan
dengan edukasi? Pemberian informasi adalah kegiatan yang
dilakukan dalam interaksi pasien dengan
4 Apa tujuan pemberian tenaga kesehatan / non kesehatan berupa
informasi dan edukasi? penjelasan tentang rencana /asuhan
medis, keperawatan, non medis yang akan
dilakukan selama pasien di rumah sakit.
Edukasi adalah penambahan pengetahuan
dan kemampuan seseorang melalui teknik
praktik belajar atau instruksi, dengan
tujuan untuk mengingat fakta atau kondisi
nyata
Komunikasi dan edukasi yang efektif akan
membantu pasien untuk memahami dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
yang berkaitan dengan pengobatan yang
dijalaninya

5 Siapa saja yang dapat Penerima informasi dan edukasi adalah :
menerima edukasi dan Pasien, apabila pasien bersedia menerima
informasi? informasi dan kondisinya memungkinkan.
Keluarga atau orang lain yang ditunjuk
6 Bagaimana proses oleh pasien.
pemberian informasi dan Keluarga atau pihak lain yang menjadi
edukasi? wali atau penanggungjawab atas pasien
kalau kondisi pasien tidak memungkinkan
7 Apa saja yang dikaji pada untuk berkomunikasi sendiri secara
tahap asesmen dalam hal langsung.
pemberian Tahap pengumpulan informasi pasien
informasi/edukasi? (asesmen pasien)
Tahap penyampaian informasi dan
8 Bagaimana prosedur edukasi yang efektif
pemberian edukasi yang Tahap verifikasi (memastikan pasien dan
benar? keluarganya menerima edukasi yang
diberikan).
Kemampuan membaca, tingkat pendidikan
Bahasa yang diperlukan (apakah
diperlukan penerjemah)
Hambatan emosional dan motivasi
Keterbatasan fisik & kognitif
Kesediaan pasien menerima informasi
Nilai-nilai dan pilihan pasien

SPO EDUKASI
 Ucapkan salam “ Selamat

pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu “ .
Saya ...... (nama), sebut departemen/unit
kerja.”
 Pastikan identitas pasien
 Ciptakan suasana yang nyaman dan
hindari tampak lelah

9 Bagaimana Prosedur  Jelaskan materi edukasi kepada pasien
Pemberian Edukasi dan atau keluarga
Kolaboratif?
 Lakukan verifikasi kepada pasien dan
atau keluarga terhadap materi edukasi
yang telah diberikan

 Berikan formulir edukasi untuk ditanda
tangani oleh pasien atau keluarga

 Tawarkan bantuan kembali “Apakah
masih ada yang dapat saya bantu?”

 Ucapkan terima kasih dan semoga lekas
sembuh

 Berdiri ketika pasien hendak pulang
SPO EDUKASI KOLABORATIF

Persiapkan waktu bertemu dengan
pasien.
Adakan pertemuan komprehensif
dengan semua pemberi asuhan sebelum
memberikan penjelasan kepada pasien
dan keluarga.
Libatkan pasien serta keluarga untuk
mendapat pendidikan secara kolaboratif
tentang penyakitnya dengan menjaga
privasi pasien
Jelaskan asuhan yang akan diberikan
Lakukan verifikasi kepada pasien dan
atau keluarga terhadap penjelasan yang
telah diberikan.
Ucapkan terimakasih untuk kerjasama
yang baik
Berikan pesan kepada pasien bila ada
Dokumentasikan persetujuan pasien dan
keluarga di format pemberian informasi

rawat inap

10 Bagaimana agar Diberikan materi tertulis (leaflet, brosur

pasien/keluarga mudah dll)

memahami Dilakukan verifikasi

informasi/edukasi yang

diberikan petugas?

11 Edukasi apa yang WAJIB Teknik cuci tangan yang benar

diberikan kepada semua Etika batuk

pasien?

12 Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi

edukasi kepada pasien & kepada pasien dan keluarga diberikan oleh

keluarga? petugas yang berkompeten dan dikoordinasi

oleh Instalasi Promosi Kesehatan dan

Pemasaran

13 Bagaimana prosedur

pemberian informasi atau Lihat SPO Pemberian informasi atau

edukasi kepada pasien & edukasi

keluarga?

14 Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan

mengetahui pencapaian keluarga bisa menerima dan memahami

keberhasilan edukasi yang edukasi yang diberikan.

diberikan? Lihat SPO Pemberian informasi atau

edukasi

15 Apa bukti edukasi telah  Ada bahan materi yang diberikan kepada

diberikan kepada pasien? pasien dan atau keluarga

 Ada dokumen pemberian edukasi berupa

formulir pemberian edukasi yang

ditandatangani oleh pemberi edukasi dan

penerima edukasi.

16 Tahukah anda singkatan RS telah mensosialisasikan standarisasi
dan simbol yang berlaku singkata dan simbol yang boleh digunakan
di rumah berlaku di dalam pelayanan

rumah sakit? Rumah sakit mengembangkan suatu
17 Bagaimana cara RS kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan
mengakses rekam medis klinis pasien adalah
melindungi berkas rekam para praktisi kesehatan ( DPJP, residen dan
medis pasien dari perawat) yang memberikan layanan kepada
kehilangan/kerusakan/ pasien tersebut.
penyalahgunaan?

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Regulasi Pedoman pelayanan anestesi
Pedoman/panduan apa Pedoman pelayanan bedah
saja yang disiapkan ? Panduan kepastian tepat ......
Panduan RR

Surat kompetensi Menyiapkan arsip dokter dan perawat beserta
anestesi/sedasi yang kelengkapannya berupa :
dibutuhkan
SIP
STR
Ijazah/Sertifikat
Surat pengajuan RKK
Surat penugasan dan kewenangan klinis
Mou

Kewenangan klinis Semua profesi melalui proses assesmen dan
perawat anestesi kredensial oleh assesor (internal/eksternal)
diterbitkan oleh siapa ? dan kredensial oleh komite profesi. Hasil
diajukan surat pengajuan RKK dan akan
Bagaimana pelaksanaan terbit surat keputusan / penugasan dan
assesmen pra bedah kewenangan klinis
Assesmen pra bedah sama seperti assesmen
awal medis, khus pasien bedah ada poin
tamabahan :

Rencana tindakan
Persiapan alat khusus

Persiapan darah

Bagaimana pelaksanaan Ada di laporan operasi
asuhan pasca Dilanjutkan di CPPT
bedah/monitoring pasca
bedah Sesuai dengan pedoman , tidak perlum
Bagaimana tatalaksana meluas
pemberian sedasi selain Di RSUD I Lagaligo…sedasi hanya pada
di OK…? Dan monitoring pasien CT scan
pasca sedasi..?

Bagaimana tata laksana

RR…?

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1 Apa saja indikator mutu  Indikator Nasional Mutu (INM)
yang harus diukur?  Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP

2 Apa saja Indikator RS)
Nasional Mutu (INM)?  Indikator Mutu prioritas Unit (IMP Unit)
 Kepatuhan kebersihan tangan standar

≥85%
 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

(APD) standar 100%
 Kepatuhan identifikasi pasien standar

100%
 Waktu Tanggap Emergency Sectio Secaria

standar ≥80%
 Waktu tunggu rawat jalan standar ≥80%
 Penundaan operasi elektif standar ≤5%
 Kepatuhan waktu visite dokter penanggung

jawab pelayanan standar ≥80%
 Pelaporan hasil kritis laboratorium standar

100%
 Kepatuhan penggunaan formularium

3 Apa saja Indikator Mutu nasional standar ≥80%
Prioritas Rumah Sakit  Kepatuhan terhadap clinical pathway
(IMP RS) ?
standar ≥80%
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko

pasien jatuh standar 100%
 Kecepatan waktu tanggap terhadap

complain standar ≥80%
 Kepuasan pasien standar standar ≥76,61%

Sasaran keselamatan pasien (SKP)
 ketepatan memasang gelang identitas

pasien
 verifikasi dokter terhadap pelaporan

lewat telepon dalam 24 jam
 kelengkapan obat-obat di trolley

emergency
 penandaan sisi operasi
 kepatuhan cuci tangan
 kejadian pasien jatuh
Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
 kepatuhan terhadap syarat

pembedahan pada pasien DM (GDS <
200mg/dl)
 kecepatan memberikan terapi dextrose
di IGD pada pasien hipoglikemia (5
menit)
 pemberian konseling informasi dan
edukasi cara penggunaan insulin pada
pasien DM di instalasi farmasi
 kejadian efek samping hipoglikemia
pada pasien yang mendapat terapi
insulin di IPI
Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah