BUKU SAKU AKREDITASI 2022

Sakit
Akuisisi pasien baru
Indikator Perbaikan Sistem
Lama waku penyelesaian laporan
keuangan
Indikator Manajemen Risiko
Kejadian penculikan bayi
Indikator Penelitian Klinis dan Program
Pendidikan Kedokteran
Tingkat kelulusan kepaniteraan klinik

4 Siapa yang menjadi Kepala unit
penanggung jawab
peningkatan mutu dan Kepala unit
keselamatan pasien Staf pengumpul data
(PMKP) ditingkat unit?

5 Siapa validator data
tingkat unit?

6 Siapa yang bertanggung
jawab terhadap proses
pengumpulan data
(PMKP)?

7 Bagaimana prosedur
pelaporan insiden
keselamatan pasien ?

8 Apa yang dimaksud Kejadian yang tidak disengaja ketika

dengan Insiden memberikan asuhan kepada pasien atau

Keselamatan Pasien (IKP)? kondisi yang berhubungan dengan

lingkungan di RS termasuk infrastruktur,

sarana prasarana yang dapat berpotensi

atau telah menyebabkan bahaya bagi

pasien

9 Apa saja grading insiden  Biru

keselamatan pasien?  Hijau

 Kuning

 Merah

10 Apa saja jenis insiden  Kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
keselamatan pasien?  Kejadian tidak cedera (KTC)

 Kejadian nyaris cedera (KNC)

 Kondisi potensial cidera signifikan (KPCS).

11 Apakah definisi kejadian Kejadian sentinel adalah suatu kejadian pada

sentinel? pasien yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit pasien atau penyakit

yang mendasarinya.

12 Apa saja yang meliputi  Bunuh diri;
kejadian sentinel?  Kematian bayi cukup bulan yang tidak

diantisipasi;
 Bayi dipulangkan kepada orang tua yang

salah;
 Penculikan pasien yang sedang menerima

perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
 Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin)

(termasuk UGD),
 Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan

pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah
mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
 Pemerkosaan, kekerasan atau
pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan
layanan ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit;
 Pemerkosaan, kekerasan atau
pembunuhan anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor
ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit
 Tindakan invasif, termasuk operasi yang
dilakukan pada pasien yang salah, pada
sisi yang salah, atau menggunakan
prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
 Tertinggalnya benda asing dalam tubuh
pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
 Hiperbilirubinemia neonatal berat
(bilirubin > 30 mg/dL);

13 Bagaimana prosedur  Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis
pelaporan insiden? kumulatif > 1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area
tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi > 25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;

 Kebakaran, lidah api, atau asap, uap
panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;

 Semua kematian ibu intrapartum (terkait
dengan proses persalinan); atau

 Morbiditas ibu derajat berat (terutama
tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain
yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau
cedera sementara derajat berat.

Bila terjadi insiden segera melapor dan
mengisi formulir sesuai insiden yang sesuai
insiden yang terjadi, ada 2 macam formulir :

Formulir KTD/KNC/KTC dan Sentinel
Formuir KPC

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

1 Apa saja yang termasuk Pasien emergensi
pasien dan pelayanan Pasien koma
berisiko tinggi ? Pasien dengan alat bantuan hidup
Pasien risiko tinggi lainya yaitu pasien
2 Bagaimana prosedur dengan penyakit jantung, hipertensi,
pengkajian status gizi stroke dan diabetes
pasien di rumah sakit? Pasien dengan risiko bunuh diri
Pelayanan pasien dengan penyakit
3 Bagaimana prosedur menular dan penyakit yang berpotensi
menyebabkan kejadian luar biasa
Pelayanan pada pasien dengan “immune-
suppressed”
Pelayanan pada pasien yang
mendapatkan pelayanan dialysis
Pelayanan pada pasien yang di restrain
Pelayanan pada pasien yang menerima
kemoterapi
Pelayanan pasien paliatif
Pelayanan pada populasi pasien rentan,
pasien lanjut usia (geriatri) misalnya
anak-anak, dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau diterlantarkan misalnya
pasien dengan gangguan jiwa
Status gizi dinilai dengan menggunakan
kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan
menetalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atu
obesitas.
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal

pengkajian nyeri di rumah Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1
sakit? tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong
Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3
tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.

4 Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan

penyimpanan, penyajian cara mengurangi risiko kontaminasi dan

dan pendistribusian pembusukan. Makanan didistribusi secara

makanan kepada pasien? tepat waktu dan memenuhi permintaan.

SPO Penyimpanan, Penyajian dan

Pendistribusian Makanan

5 Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien

Bagaimana prosedur yang unik pada akhir kehidupan.

penanganan penanganan

pasien-pasien dalam tahap SPO Pelayanan Pasien Terminal

terminal?

6 Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode/cara

penanganan pasien pembatasan/ restriksi yang disengaja

restrain? terhadap gerakan/perilaku seseorang.

Jenis-jenis

o Pembatasan fisik

o Pembatasan mekanik

o Surveilans teknologi

o Pembatasan kimia

Baca : Panduan Restrain/alat pengikat

7 Apa sajakah kelengkapan Formulir reaksi transfusi yang harus diisi
labu darah pada saat ada/tida ada/tidak terjadi reaksi transfusi.
diterima? Formulir permintaan darah HARUS isi
lengkap. lengkap.
Setelah diisi dikembalikan ke bank darah.

8 Bagaimana cara  PRC,WRC , FFP yang sudah cair disimpan
menyimpan darah?
pada suhu 2-6 derajat celcius

 Trombosit Konsentrat disimpan pada suhu
22-24 derajat celcus (suhu ruangan)

9 Apakah yang harus Bawa labu darah sisa dan formulir reaksi

dilakukan bila terjadi transfusi ke bank darah.

reaksi transfusi

PELAYANAN KEFARMASIAN DANG PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

1 Apa saja daftar obat-obatan Daftar obat-obatan LASA ( Look a like Sound a
yang termasuk dalam LASA/ like ) / NORUM
NORUM? (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip). Lihat SPO
pengelolaan obat obatan
2 Bagaimana kebijakan Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan
penyimpanan elektrolit tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda
pekat di RS? dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10
mg). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).
Obat- obatan high alert (Kalium klorida
7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3%
dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat
intensif (ICU, NICU,HCU) Obat high alert
tersebut diberi stiker “high alert ” berwarna
merah dan khusus untuk larutan elektrolit
pekat juga diberi penandaan stiker yang

3 Bagaimana prosedur bertuliskan “ elektrolit pekat, harus
pengelolaan obat diencerkan sebelum diberikan!”.
emergensi di RS?  Obat emergensi disimpan dalam troli/ kit/

lemari emergensi terkunci, diperiksa,
dipastikan selalu tersedia dan harus
diganti segera jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi dengan tidak
sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/
diga daftar yang ditempel/ digantung/
ditroli kit/ lemari emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontrol per hari oleh petugas ruang
perawatan
 Troli akan diperiksa 1 bulan sekali oleh
petugas monitoring dan evaluasi instalasi
farmasi untuk dilihat kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar,
ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa

4 Bagaimana alur pelaporan Baik dokter maupun perawat yang

insiden apabila terjadi menemukan terjadinya medication error

medication error ? harus melaporkan kejadian tersebut ke

kepala unit kerja. SPO Pelaporan Insiden.

5 Bagaimanakah kebijakan  Resep harus Resep harus memenuhi
RS tentang persyaratan kelengkapan: memenuhi kelengkapan:
resep yang lengkap?
 Nama pasien, tanggal lahir atau umur
pasien (jika tidak dapat mengingat
tanggal lahir), no rekam medik dan berat
badan pasien (untuk pasien anak)

 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan
ruang pelayanan

6 Dapatkah Anda  Mengisi kolom riwayat alergi obat pada
menjelaskan bagian kanan atas lembar resep manual

 Menuliskan tanda R/ pada setiap
sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis
dengan nama generik. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk
sediaan obat (contoh: injeksi, tablet,
kapsul, salep), serta kekuatannya
(contoh: 500 mg, 1 gram)

 Bila obat berupa racikan dituliskan nama
setiap jenis/ bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat
:mikrogram, miligram, gram) dan untuk
cairan: tetes, milliliter, liter.

 Pencampuran beberapa obat dalam satu
sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman dan efektif.

 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute
pemberian). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau “pro re aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata”,
harus , harus dituliskan dosis maksimal
dalam sehari.

 Resep hanya boleh ditulis oleh dokter,
dan DILARANG dilakukan PENULISAN
/PENYALINAN (transcribing) ke resep
oleh petugas apotik resep oleh petugas
apotik atau siapapun.

 Uraian jabatan menjelaskan mengenai
siapa, apa yang harus dikerjakan,

uraian jabatan Anda? mengapa dikerjakan, dimana dikerjakan
dan secara ringkas bagaimana
mengerjakannya sesuai dengan jabatan.
 Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
SDM , unit kerja tempat bertugas dan
salinannya harus dimiliki bertugas dan
salinannya harus dimiliki oleh yang be
oleh yang bersangkutan. rsangkutan.
 Peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis, Perawat, Bidan dan mengerti
dan dapat menerangkan kewenangan
klinis sesuai dengan semester yang
sedang ditempuh.
 Peserta Program Studi Profesi Dokter dan
Program Pendidikan lain yang berada
dibawah supervisi, mengerti batasan
tugas dan tanggung tanggung jawab
yang ha jawab yang harus dilakukan.

7 Apa yang Anda ketahui Rumah Sakit melaksanakan program

tentang Pengendalian pengendalian resistensi antimikroba secara

Resistensi Resistensi terpadu dan paripurna secara terpadu dan

Antimik Antimikroba paripurna sesuai standar yang be sesuai

(PPRA)? standar yang berlaku untuk meningkatkan

rlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan

dan menurunkan risiko resistensi obat

antibiotic pada pasien.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Apakah RS menerapkan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
pemisahan pasien Rumah Sakit ( PPIRS ) telah menetapkan
infeksius dan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius
noninfeksius? sesuai dengan SPO penempatan pasien

berdasarkan cara penularan (airbone, droplet

dan kontak)

Bagaimana Pemilahan RS menetapkan pemisahan limbah

limbah infeksius dan non infeksius dan non infeksius

infeksius/benda Limbah infeksius dibuang di tempat

tajam/cair? limbah infeksius berkantung plastik

warna kuning

Limbah non infeksius dibuang di tempat

limbah non infeksius berkantung plastik

warna hitam

Limbah benda tajam dan jarum dibuang

di tempat limbah khusus yang tidak

dapat tembus, tidak bocor yaitu safety

box.

Limbah cair langsung dibuang ke

spoelhoek/wastafel dan closet

2 Bagaimana RS Rumah sakit menetapkan pemisahan

menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius sesuai

pasien infeksius dan non dengan panduan penempatan pasien.

infeksius? Pasien ditempatkan sesuai dengan

sumber infeksi apakah lewat kontak,

airborne dan droplet

Bagaimana penangan Luka akibat jarum atau benda tajam yang sudah
secara umum jika petugas dipakai :
1. Tertusuk jarum atau
Jangan dipijat,dipencet atau digosok
benda tajam yang Segera cuci dengan air dan sabun atau cairan
sudah dipakai, antiseptik ( Chlorhexidine Gluconate)
2. Terpercik darah/cairan Tutup dengan alkohol swab dan plester
tubuh pada kulit yang Terpercik darah/ cairan tubuh pada kulit yang
luka , pada mata, pada luka
mulut dan pada hidung Cuci dengan air dan sabun atau cairan
antiseptik (Chlorhexidine Gluconate)
Terpercik pada mata :

Bilas mata segera dengan air bersih

3 Bagaimana alur laporan menggunakan (eye wash) atau normal
bila petugas terpapar saline
benda tajam infeksius? Lepaskan kontak lensa (jika memakai)
Bersihkan dengan cara memiringkan
kepala
Jangan gunakan sabun atau desinfektan
pada mata
Terpercik pada mulut :
Keluarkan dari mulut dengan cara
meludahkan segera
Bilas dengan air bersih beberapa kali lalu
dikeluarkan
Jangan gunakan sabun atau desinfektan
pada mulut

Terpercik pada hidung :
Bilas dengan air bersih
Tertusuk jarum infeksius

Lapor ke atasan ( Karu/PJ Shift)

Lapor ke IPCN pada waktu jam kerja ( 07.00 –

16.00) / Manajer Bertugas saat diluar jam
kerja

4 Apakah contoh dari Mengisi form laporan paparan
limbah medis infeksius,
limbah medis tajam,  Limbah medis infeksius , contohnya
limbah non medis dan bekas balutan,sarung tangan bekas, botol
limbah radiasi dan bekas obat, potongan tubuh, sediaan
bagaimana cara darah, specimen tubuh dll. Limbah medis
pemilihannya? dibuang ke tempat sampah medis yang
dilapisi KANTONG PLASTIK KUNING.

 Limbah medis tajam, contoh jarum suntik

bekas, jarum infus, pisau bedah, dll.
Limbah tersebut dibuang ke CONTEINER
KHUSUS yang tidak dapat tembus
( puncture proof ) dan tidak dapat
digunakan ulang.
 Limbah non medis, seperti kertas, sisa
makanan, daun daunan, dll dibuang
ketempat sampah dengan KANTONG
PLASTIK WARNA HITAM
 Limbah radiasi, dibuang ketempat
sampah dengan warna KANTONG
PLASTIK MERAH.

4 Apakah yang Apakah yang Komponen kewaspadaan standar meliputi :

termasuk termasuk dalam 1. Cuci tangan

komponen kewaspadaan 2. APD (sarung tangan, masker, pelindung

standar ? mata & wajah, gaun/ apron)

3. Peralatan perawatan pasien

4. Pengendallian lingkungan

5. Penanganan Linen

6. Penanganan Limbah

7. Kesehatan karyawan

8. Penempatan pasien

9. Penyuntikan aman

10. Etika batuk

11. Prosedur lumbal punks

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1 Dimana titik kumpul jika  Lapangan Upacara RSUD I Lagaligo.
terjadi  Area parkir
kebakaran/bencana?  Area parkir Instalasi Gawat Darurat.

2 Jika terjadi kebakaran di  Menelepon 111

unit anda, apa yang anda  Berusaha memadamkan api dengan APAR

lakukan nomor 1, 2 dan 3  Evakuasi pasien ke tempat yang aman

secara urut?

3 Bagaimana cara Telepon ke ext. 111/222

melaporkan keadaan Sebutkan nama pelapor.

bahaya? Sebutkan kode darurat (Kode Merah, kode

biru, kode hijau, kode abu-abu dll)

Sebutkan lokasi kejadian

*Sebutkan jenis yang terbakar.

#Sebut jenis kelamin dan perkiraan usia

korban

Laporkan situasi terakhir.

4 Bagaimana prosedur *Khusus kebakaran
#Khusus kode biru

Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa

evakuasi di rumah sakit? bumi, ancaman bom, dll) maka yang harus

dilakukan :

1. Hentikan semua pekerjaan

2. Tetap tenang dan jangan panik

3. Lepaskan sepatu hak tinggi

4. Berjalanlah biasa dengan cepat, jangan

lari, ikuti jalur evakuasi menuju pintu

keluar

5. Bila berada dilantai atas gunakan

tangga darurat dan bantu untuk

evakuasi pa evakuasi pasien, jan sien,

jangan menggunakan lift

6. Beritahu petugas lain/ Beritahu petugas

lain/ tamu yang tamu yang kebetulan

berada di ruang/ lantai tersebut untuk

evakuasi bersama yang lain

7. Bila terjebak kepulan asap kebakaran,

maka tetap menuju tangga darurat
dengan mengambil napas pendek-
pendek, upayakan merayap atau
merangkak untuk menghindari asap,
jangan berbalik arah karena akan
bertabrakan dengan orang-orang
dibelakang anda
8. Bila terpaksa harus menerobos kepulan
asap maka tahanlah napas anda dan
cepat menuju pintu napas anda dan
cepat menuju pintu darurat
9. Jangan kembali ke ruangan sebelum
ada instruksi bahwa situasi telah aman
dari petugas Keamanan
10. Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim
Kebakaran RSUD I Lagaligo bersama
Kepala Instalasi KL-K3RS
bertanggungjawab melakukan
koordinasi investigasi bersama kepala
unit kerja terkait maksimal 2 X 24 jam
untuk dilaporkan kepada Direktur
11. Sesuai dengan SK Direktur RSUD I
Lagaligo tentang Penetapan No Telepon
dan Tempat Berkumpul Darurat di
RSUD I Lagaligo :
a. Nomor telepon situasi darurat adalah

pesawat ........
b. Tempat berkumpul darurat

(emergency assembly point) adalah :
 Lapangan Upacara RSUD I

Lagaligo.
 Area parkir Instalasi IGD.

5 Kode Darurat

6 Bagaimana prosedur Pegang handle dengan tangan dominan
penggunaan APAR? Periksa jarum indikator, pastikan jarum
berada di kanan (warna hijau)
6 Bagaimana prosedur Cabut safety pin
evakuasi? Lepaskan corong ke arah bebas dengan
tangan non dominan
Periksa isi APAR dengan meremas handle
1x
Bawa APAR ke titik api
Arahkan corong ke arah titik api
Remas handle untuk menyemprotkan
pemadam api dengan jarak ± 2 m
Padamkan api dengan tidak melawan arah
angin
Belakangi pintu
Berjalan mundur setelah selesai
memadamkan api
Tetap tenang
Ikuti petunjuk evakuasi dari petugas
Jangan mengambil barang yang tertinggal

7 Bagaimana prosedur Lepaskan sepatu hak tinggi
penggunaan Alat Gunakan tangga darurat terdekat
Pemadam Api Ringan Jangan pakai lift
(APAR)? Jalan merangkak jika lorong dipenuhi asap
Tutup mulut dan hidung dengan
handuk/tissue basah untuk menghindari
zat beracun
Jika gempa :
Cari kolom/lorong yang tidak terdapat
benda-benda yang bisa roboh
Jika gempa telah berhenti, segera menuju
titik kumpul dengan kedua tangan di atas
kepala
Menuju titik kumpul terdekat
Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam
api ringan) :

Keterangan :
 Jangan melawan arah angin
 Jarak APAR dengan titik api : ± 2 meter

8 Bagaimana prosedur
pelaporan insiden dan
kecelakaan kerja pada
karyawan di RS ?

PROGRAM NASIONAL

1 Apa yang dimaksud Keluarga Berencana adalah upaya mengatur

Keluarga Berencana? kelahiran anak, jarak dan usia ideal

melahirkan, mengatur kehamilan, melalui

promosi, perlindungan, dan bantuan sesuai

dengan hak reproduksi untuk mewujudkan

keluarga yang berkualitas

2 Bagaimana cara Melalui Alat Bantu Pengambilan Keputusan

membantu pasien untuk yang selanjutnya disebut ABPK adalah

mengambil keputusan ber- lembar balik, digunakan untuk membantu

KB? petugas melakukan konseling sesuai standar

dengan adanya tanda pengingat mengenai

ketrampilan konseling yang perlu dilakukan

dan informasi yang perlu diberikan sesuai

dengan kebutuhan pasien.

3 Apa yang dimaksud dengan MKJP adalah Mteode Kontrasepsi Jangka Panjang
MKJP? yang terdiri dari:

4 Jika pasien menyetujui 1. MOW (Metode Operatif Wanita) yang
Kontrasepsi yang akan di disebut dengan Tubektomi
gunakan, tindakan apa
yang selanjutnya akan di 2. MOP (Metode Operasi Pria) yang disebut
berikan kepada pasien? dengan Vasektomi

5 Apa yang Anda ketahui 3. AKDR (Alat Kontasepsi Dalam Rahim)
mengenai upaya lebih dikenal dengan istilah IUD adalah
penurunan angka alat kontrasepsi berbentuk kecil, silastis,
kesakitan HIV/AIDS RS? dengan lengan atau kawat tembaga
disekitarnya yang dipasang di dalam
6 Apa yang Anda ketahui Rahim.

4. Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
yang lebih dikenal dengan susuk KB atau
implant adalah alat kontrasepsi
berbentuk kapsul lunik kecil yang
mengandung hormone diletakkan tepat
dibawah kulit lengan atas.

Pemberian Informed consent / persetujuan
tertulis yang menyatakan kesediaan dan
kesiapan akseptor atau keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan.

Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 21 Tahun 2013
tentang Penanggulangan HIV dan AIDS)
RSUD I Lagaligo membentuk Tim HIV-
AIDS sebagai pengelola program
penanggulangan HIV dan AIDS di RSUD I
Lagaligo
Rumah sakit melaksanakan

tentang penanggulangan penanggulangan HIV/AIDS sesuai
HIV/AIDS di RS? standar pelayanan bagi rujukan ODHA
(Orang Dengan HIV-AIDS) melalui
7 Apa yang Anda ketahui terlaksananya pelyanan VCT (Voluntary
mengenai program TB- Counseling and VCT (Voluntary
DOTS RS? Counseling and Testing Testing), ART
(A ART (Antiretroviral ntiretroviral
8 Apa saja program yang Therapy Therapy ), PMTCT (Prevention
diselenggarakan tim TB Mother to Child Transmision), Infeksi
DOTS RS untuk Oportunistik (IO), ODHA dengan faktor
penanggulangan TB? risiko IDU (Injecting Drug User) serta
pelayanan penunjang sesuai penunjang
sesuai kebijakan. Rumah Sakit
membentuk T kebijakan. Rumah Sakit
membentuk Tim/Panitia HIV/AI
im/Panitia HIV/AIDS
Rumah Sakit melaksanakan progam
penanggulangan TB;
Rumah Sakit membentuk Tim TB-DOTS
sebagai pengelola
programpenanggulangan TB di RS.
Promosi Kesehatan
 Kegiatan promosi kesehatan dilakukan

melalui penyuluhan tentang TB dan
pencegahannya di RS Ix/bulan,
penyebaran leaflet kepada pelanggan
rumah sakit, pemasangan poster di
lingkungan rumah sakit
Surveilans TB
 Surveilans dilakukan dengan
mengumpulkan data jumlah pasien,
demografi, status pengobatan,

9 Bagaimana pelayanan TB resistensi obat serta penyakit obat.
DOTS di RS? Pengendalian Faktor Risiko
 Pengendalian faktor risiko TB dengan

membudayakan perilaku hidup bersih
dan sehat, etika batuk, penanganan
penyakit penyerta, penyediaan pojok
dahak, dan pembagian masker.
Penemuan dan Penanganan Kasus TB
 Penemuan kasus TB secara aktif dan
pasif. Dilakukan dengan melakukan
skrining TB pada semua pasien yang
datang ke RS Imanuel dari bagian
pendaftaran
Menetapkan klasifikasi tipe pasien TB
setelah dilakukan diagnosis
Penanganan kasus dalam penanggulangan
TB dilakukan melalui kegiatan tata
laksana kasus sesuai peraturan
perundang-undangan.
Pemberian Kekebalan
Pemberian kekebalan melalui imunisasi
BCG terhadap bayi.
Pemberian Obat Pencegahan
 Pemberian obat pencegahan TB
ditujukan pada anak usia di bawah 5
(lima) tahun yang kontak erat dengan
pasien TB aktif, orang dengan HIV dan
AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa
TB; atau populasi tertentu lainnya.
Rumah sakit menyediakan :
Pelayanan rawat jalan bagi penderita TB,
Ruang isolasi bagi pasien rawat inap,

Pelayanan pojok dahak untuk pengambilan
spesimen yang memenuhi pedoman PPI
Alur pelayanan tercantum dalam bagan

10 Bagaimana etika batuk?

11 Apa yang dimaksud DOT (Directly Observed Treatment) atau
dengan DOT? Pengawasan Langsung Menelan Obat
merupakan paduan pengobatan yang
12 Siapakah PMO? dianjurkan untuk menyembuhkan sebagian
besar pasien TB baru tanpa memicu
munculnya kuman resistan obat. Agar hal hal
tersebut tercapai, sangat penting memastikan
bahwa pasien menelan seluruh obat yang
diberikan sesuai anjuran, dengan
pengawasan langsung oleh seorang PMO
(Pengawas Menelan Obat) untuk mencegah
terjadinya resistensi obat.

PMO sebaiknya merupakan petugas
kesehatan.
Bila tidak tersedia, PMO dapat berasal dari
kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PPK,
tokoh masyarakat, atau anggota keluarga.
PMO sebaiknya merupakan orang yang
dikenal, dipercaya dan disetujui baik oleh
petugas kesehatan dan pasien.
PMO juga sebaiknya seseorang yang

13 Apa yang Anda ketahui tinggal dekat dengan pasien, disegani atau
mengenai PONEK RS? dihormati pasien, bersedia membantu
dengan sukarela, dan bersedia dilatih atau
14 Apa yang Anda ketahui mendapat penyuluhan bersama pasien
tentangTB-DOTS RS? Rumah sakit melaksanakan program
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
15 Apa yang Anda ketahui Semergensi Komprehensif) untuk
tentang Pelayanan menurunkan angka kematian bayi dan
Geriatri? meningkatkan kesehatan ibu
Rumah Sakit Imanuel Way Halim
membentuk Tim PONEK untuk
menjalankan program PONEK RS
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
TB (Tuberculosis) sesuai dengan pedoman
strategi DOTS (Direct Observe Therapy
Shortcourse). Rumah sakit membentuk
Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.
Rumah Sakit melaksanakan program
pelayanan geriatric secara terpadu dengan
pendekatan multi disiplin dengan pendekatan
multi disiplin yang bekerjasama s yang
bekerjasama secara interdisiplin.

AKP (AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN)

1 Bagaimana prosedur Skrining dilakukan pada kontak pertama di
skrining di IGD? dalam atau di luar RS untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS
Skrining dilakukan melalui criteria TRIASE,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologi, laboratoriumklinik atau diagnostik
imajing sebelumnya

2 Bagaimana prosedur BACA SPO Skrining Pasien
penerimaan pasien rawat BACA :
inap dan rawat jalan? SPO penerimaan pasien baru rawat inap
SPO penerimaan pasien rawat jalan
3 Bagaimana prosedur SPO penahanan pasien untuk diobservasi
TRIASE? Menggunakan ATS (Australian Trage Scale)
Rumah sakit melaksanakan proses triase
4 Bagaimana RS berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
mengidentifikasi sesuai dengan kegawatannya.
hambatan di populasinya RS membuat kajian data : cakupan, etni,
dalam memberikan agaman, factor biologis dan psikososial
pelayanan? RS memiliki prosedur penanganan bagi
pasien dengan keterbatasan fisik
5 Bagaimana prosedur
pemulangan pasien? Perencanaan pemulangan (discharge planning
dibuat 1 x 24 jam setelah pasien diterima
6 Bagaimana prosedur sebagai rawat inap
penerimaan pasien rawat Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
inap dan rawat jalan? Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Bagaimana prosedur
transfer yang berlaku di
rumah sakit

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat
pemulangan pasien? akan membuat discharge planning pasien
yang mencakup beberapa topik dan kriteria
tentang bagaimana pasien akan dirawat
setelah pulang. Hal ini didokumentasikan di
formulir pengkajian awal keperawatan rawat
inap.

Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)

Apa makna simbol/warna # : Fraktur

dalam pelabelan dokumen ▲ : Risk

rekam medis? + : Meninggal

♂ : Laki-laki

♀ : Perempuan

: Bahan Beracun

Tulisan Merah Alergi, KERACUNAN :

Daftar singkatan Diagnosa Alergi/ Keracunan Terhadap Obat
dan Simbol yang berlaku ? Tertentu
Keputusan Direktur tentang Penetapan
Daftar Singkatan, Diagnosa dan simbol
yang berlaku di Rekam Medis RSUD I
Lagaligo

Cara Identifikasi Bayi Baru Bayi baru lahir membuat cap kaki kanan
Lahir & kiri, membuat cap ibu jari tangan dari
Cara identifikasi dokumen bayi dan pemberian gelang nama kepada
rekam medis pada pasien bayi
rawat inap
Simbol untuk pasien dengan
Bagaimana sistem alergi sesuatu
penyimpanan berkas rekam (obat/makanan), pencatatan
medis dilakukan pada kolom alergi,
yang terdapat pada sampul
depan dokumen rekam medis
pasien dan ditulis dengan
tinta warna merah
Segitiga biru persalinan
dengan resiko tinggi

Segitiga merah dengan
diagnosa-penyakit hepatitis
B, Hepatitis C, HIV/ AIDS
Penyimpanan rekam medis dilakukan
secara sentralisasi baik catatan rawat inap
maupun catatan rawat jalan

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

1 Jelaskan uraian jabatan Bacalah uraian jabatan Anda, WAJIB TAHU
anda! (Semua karyawan)

2 Jelaskan Rincian Rincian kwenangan Klinis (RKK) adalah

Kewenangan Klinis Anda kewenangan yang diberikan oleh Pimpinan

(RKK)! (Khusus Staf Medis, Rumah Sakit untuk melakukan jenis

Tenaga Perawat dan tindakan berdasarkan penugasan klinis.

Tenaga Kesehatan Lain) Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) disimpan oleh
bagianadministrasi di masing-masing unit
kerja tempat bertugas dan salinannya harus
dimiliki oleh setiap karyawan.
(Bacalah RKK Anda, WAJIB TAHU)

Peragakan Cara Bacalah SOP cara melakukan Bantuan
Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD), WAJIB TAHU!
Hidup Dasar (BHD)!
(Untuk Semua Karyawan)

Jelaskan bagaimana alur Bacalah SOP cara melakukan Bantuan
orientasi umum dan Hidup Dasar (BHD), WAJIB TAHU!
orientasi khusus! (Untuk
Semua Karyawan

Sebutkan Pelatihan atau Buktikan dengan sertifikat yang anda
Diklat apa yang pernah miliki untuk dilaporkan ke Bagian
anda Ikuti! (Untuk Semua Kepegawaian, WAJIB TAHU!
Karyawan

PENGKAJIAN PASIEN (PP)
Kapan melakukan penilaian Saat pengkajian awal
risiko jatuh?

Metode apa yang Pasien anak : scoring HUMPTY DUMPTY
digunakan untuk Pasien dewasa : scoring MORSE
melakukan penilaian Pasien geriatri : scoring SYDNEY
risiko jatuh?
Scoring pada anak (HUMPTY DUMPTY) :







Apa yang dilakukan Pasang gelang risiko berwarna KUNING di
perawat jika mendapati pergelangan tangan pasien
pasien memiliki risiko Edukasi pasien dan/atau keluarga
jatuh? maksud pemasangan gelang tersebut
Pasang segitiga risiko jatuh berwarna
Bagaimana prosedur kuning di tempat tidur pasien
pengkajian status gizi Status gizi dinilai dengan menggunakan
pasien di rumah sakit? kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan
Bagaimana prosedur menatalaksana pasien dewasa yang
pengkajian nyeri di rumah mengalami gizi buruk, kurang gizi atau
sakit? obesitas.
Pengkajian rasa nyeri menggunakan :
Kapan asesmen awal 1. Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk
harus diselesaikan? usia < 1 tahun,
2. FLACCS untuk usia 1-3 tahun,
3. Wong Baker Faces Rating Scale untuk
usia > 3 tahun
4. Numeric Scale untuk dewasa.
5. Comfort Scale digunakan pada pasien
bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif / kamar operasi / ruang rawat
inap yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale WongBakerFACES
PainScale.
1. Asesmen medis dan keperawatan awal
diselesaikan dalam waktu 1x24jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap
2. Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit tidak berlangsung

lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan
telah diperbarui dan pemeriksaan fisik
diulang.
3. Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan
telah diperbarui dan pemeriksaan fisik
diulang.
4. Untuk asesmen yang berusia kurang dari
30 hari, perubahan-perubahan signifikan
dalam kondisi pasien semenjak asesmen
dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat
inap.