Pharmacology for 3P4

เภสัชวิทยา_3P4 45


10) ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (arterial cardiovascular disease) หลาย
ปัจจัย (ได้แก่ อายุมาก สูบบุหรี่ เป็นโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง), ผู้ป่วยที่มีระดบความดันโลหิต >
ั
160/100 mmHg, ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน (ได้แก่ nephropathy, retinopathy,
neuropathy) หรือผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มี vascular disease อื่น ๆ หรือผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมาเป็น
เวลามากกว่า 20 ปี สามารถใช้ progestin only pills และ SC progestin implantation ได้ อย่างไรก็
ตามไม่แนะน าให้ใช้ยาฉีด DMPA ในผู้ป่วยกลุ่มนี้


2.2 ฮอร์โมนคุมก ำเนิดในรูปแบบยำเตรียมอื่น ๆ
2.2.1 ยำคุมก ำเนิดชนิดฉีดเข้ำกล้ำมเนื้อทุกเดือน (Monthly injectable hormonal
contraceptive)

ยาคุมก าเนิดชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกเดือน (ทุก 28-30 วัน) ได้แก่ ยาที่มีส่วนประกอบของฮอร์โมนทั้ง
estrogen และ progestin คือ estradiol cypionate 5 มิลลิกรัม และmedroxyprogesterone acetate 25
®
®
®
มิลลิกรัม (Lunelle , Cyclofem , Cyclo-Provera ) ยามีประสิทธิภาพในการคุมก าเนิดโดยการศึกษาในผู้หญิง
จ านวน 6,285 คนมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นเพียง 3 รายเท่านั้น ยามีกลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมก าเนิด
ชนิด combined pills จากการศึกษาพบว่าเมื่อหยุดใช้ยาผู้หญิง 50% สามารถตั้งครรภ์ได้ภายใน 6 เดือน และ
82.9% สามารถตั้งครรภ์ได้ภายใน 12 เดือนหลังหยุดใช้ยา หลังการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อไม่ควรบีบนวดบริเวณที่ฉีด
ยาเนื่องจากจะท าให้ยากระจายเข้าสู่เนื้อเยื่อเร็วเกินไปและมีประสิทธิภาพที่ลดลง ให้ยาโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ

ภายในวันที่ 1-5 ของ menstrual cycle หากต้องการใช้ยาหลังคลอดบุตรควรเว้นระยะเวลา 4-6 สัปดาห์หลัง
คลอดบุตร โดยส่วนมากพบว่าผู้ป่วยทนต่อยาได้ดี
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อยจากการใช้ยาได้แก่ เจ็บคัดเต้านม น้ าหนักตัวเพิ่มขึ้น ปวดท้อง
ประจ าเดือน เป็นสิว ปวดศีรษะ ยาอาจท าให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงได้แก่ thromboembolism,
stroke, myocardial infarction ได้เช่นเดียวกับการใช้ combined pills ซึ่งยังต้องมีการศึกษาถึงอาการไม่พึง

ประสงค์ของยาคุมก าเนิดชนิดนี้ต่อไป ไม่ควรใช้ยานี้ในหญิงอายุตั้งแต่ 35 ปีที่สูบบุหรี่เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ
การเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง และควรระมัดระวังการใช้ในผู้ที่สูบบุหรี่ ผู้ป่วยที่ใช้ยาอาจพบการเกิด
เลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3 เดือนแรกของการใช้ยาแต่หลังจากนั้นอาการจะดีขึ้น ข้อดีของยาฉีด

คุมก าเนิดแบบรายเดือนเช่นนี้ที่เหนือกว่า ยาฉีด depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) คือผู้ใช้ยา
สามารถมีการตั้งครรภ์ได้เร็วกว่าหลังจากหยุดยาและพบการเกิดภาวะไม่มีเลือดประจ าเดือน (amenorrhea)
เกิดขึ้นได้น้อยกว่าการใช้ DMPA
ปัจจุบันบริษัท Pfizer ได้ยุติการผลิตและจ าหน่ายยาคุมก าเนิดชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกเดือนยี่ห้อ

®
Lunelle เนื่องจากมีรายงานปัญหาเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการคุมก าเนิดของยา อย่างไรก็ตามยาในชื่อการค้าอื่น
ๆ เช่น Cyclofem ยังคงมีจ าหน่ายในบางประเทศเช่น อินโดนีเซีย เขตปกครองพิเศษฮ่องกง เป็นต้น
®

2.2.2 ยำคุมก ำเนิดชนิดแผ่นติดผิวหนัง (Hormonal contraceptive patch)
®
ยาคุมก าเนิดชนิดแผ่นติดผิวหนัง (transdermal contraceptive patch) ได้แก่ ยาคุมก าเนิดยี่ห้อ Evra
แต่ละแผ่นมีขนาด 20 ตารางเซนติเมตร ประกอบด้วย norelgestromin (หรือ 17-deacetyl norgestimate ซึ่ง

เภสัชวิทยา_3P4 46


เป็น active metabolite ของ norgestimate) 6 มิลลิกรัม และ EE 0.6 มิลลิกรัม เมื่อติดแผ่นยาที่ผิวหนัง ยา
เตรียมจะปลดปล่อย norelgestromin ขนาด 150 ไมโครกรัม และ EE ขนาด 20 ไมโครกรัม ต่อวันเข้าสู่กระแส

เลือดเป็นเวลา 7 วัน ยามีกลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมก าเนิดชนิด combined pills การให้ยาใน
รูปแบบยาเตรียมนี้จะไม่มี first-pass metabolism หลังจากติดแผ่นยาระดับยาจะเข้าสู่ steady state
concentration ใน 48 ชั่วโมงและคงระดับได้นาน 7 วัน norelgestromin และ metabolite จับกับ plasma
protein ได้มาก จากการศึกษาทางคลินิกพบว่าเมื่อหยุดใช้ยาระดับฮอร์โมน FSH และ LH จะกลับเข้าสู่ระดับปกติ

ได้เมื่อผ่านไป 6 สัปดาห์ ยาคุมก าเนิดชนิดแผ่นติดผิวหนังมีประสิทธิภาพในการคุมก าเนิดเทียบเท่ากับยาคุมก าเนิด
ชนิดรับประทาน ข้อดีอื่น ๆ ของยาคุมก าเนิดชนิดแผ่นติดผิวหนังคือ อาจช่วยลดอาการปวดศีรษะแบบไมเกรนได้
อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาพบว่าคล้ายกับการให้ยาเม็ดคุมก าเนิดชนิดรับประทาน อาการไม่พึง
ประสงค์ที่แตกต่างคืออาจมีการระคายเคืองในบริเวณที่ติดแผ่นยา รวมทั้งพบอาการเจ็บคัดเต้านม และปวดท้อง

ประจ าเดือนได้มากกว่าการใช้ยาเม็ดคุมก าเนิด การศึกษาทางคลินิกพบว่าผู้ป่วยมีความร่วมมือในการใช้ยามากกว่า
การรับประทานยาเม็ดคุมก าเนิด การใช้ยาคุมก าเนิดชนิดแผ่นติดผิวหนังมีประสิทธิภาพที่ไม่ดีนักในผู้หญิงที่มี
น้ าหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัมซึ่งสาเหตุอาจเกิดจากผู้หญิงเหล่านี้มีอัตราการก าจัดฮอร์โมนที่เพิ่มขึ้น หรือต้องใช้
เวลานานกว่ายาจะถึง steady state หรืออาจมีการสะสมยาที่เนื้อเยื่อไขมันมากท าให้มีระดับฮอร์โมนในกระแส

เลือดที่ลดลง ยามีข้อห้ามใช้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมก าเนิดชนิด combined pills
วิธีการใช้ยาคือติดแผ่นยาคุมก าเนิด ครั้งละ 1 แผ่น สัปดาห์ละครั้ง โดยเริ่มติดในวันแรกที่มีประจ าเดือน
ติดต่อกันเป็นเวลา 3 สัปดาห์ เว้นระยะเวลาที่ไม่ต้องติดแผ่นยาเป็นเวลา 1 สัปดาห์ จากนั้นเริ่มท าการติดแผ่นยา

คุมก าเนิดใหม่อีกครั้งหนึ่ง ซึ่งในช่วงที่มีการหยุดใช้ยาอาจมีเลือดประจ าเดือน (withdrawal bleeding) เกิดขึ้น
บริเวณของร่างกายที่สามารถติดแผ่นยาได้แก่ สะโพก หน้าท้อง ล าตัวส่วนบน (ยกเว้นที่หน้าอก) และบริเวณต้น
แขน ควรท าการติดแผ่นยาคุมก าเนิดในบริเวณที่แห้ง สะอาดและไม่มีแผลเปิด ในช่วงสัปดาห์แรกของการใช้ยา
ควรใช้วิธีการคุมก าเนิดรูปแบบอื่น ๆ ร่วมด้วยก่อน หากแผ่นยาหลุดออกไม่เกิน 24 ชั่วโมงให้ติดแผ่นใหม่ทันที แต่
หากว่าหลุดเกินมากกว่า 24 ชั่วโมง หรือไม่แน่ใจว่าหลุดออกมานานเท่าใดแล้วให้ติดแผ่นใหม่ทันทีและเริ่มเป็น

วงรอบใหม่ และระหว่าง 7 วันหลังจากนั้นควรต้องมีการใช้วิธีการคุมก าเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย ยาคุมก าเนิด
ชนิดแผ่นติดผิวหนังจัดเป็นฮอร์โมนคุมก าเนิดรูปแบบใหม่ จึงยังคงต้องมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของการใช้ยาใน
ระยะยาวเพิ่มเติมต่อไป


2.2.3 ยำคุมก ำเนิดในรูปแบบวงแหวนส ำหรับใส่ช่องคลอด (Vaginal ring)
®
Vaginal ring (NuvaRing ) เป็นรูปแบบยาเตรียมที่มีลักษณะเป็นวงแหวนโพลิเมอร์ที่ยืดหยุ่นและไม่มีสี มี
ความกว้างของวงแหวนขนาด 55 มิลลิเมตรและหนา 4 มิลลิเมตร มีตัวยาส าคัญประกอบด้วยฮอร์โมน

etonogestrel (active metabolite ของ desogestrel) 11.7 มิลลิกรัม และ EE 2.7 มิลลิกรัม เมื่อให้ยาเตรียม
ทางช่องคลอดจะมีการปลดปล่อย etonogestrel 120 ไมโครกรัม และ EE 15 ไมโครกรัม ต่อวัน วิธีการใช้ยาคือใส่
ยาเตรียมในช่องคลอดในวันที่ 1 ของ menstrual cycle และทิ้งไว้ให้อยู่ในช่องคลอดเป็นเวลา 3 สัปดาห์และน า
ออกเว้นระยะ 1 สัปดาห์ ขณะที่หยุดพักการใช้จะมีเลือดประจ าเดือนเหมือนการรับประทานยาเม็ดคุมก าเนิดชนิด

combined pills ขณะที่ใช้ยาสามารถน าเอา vaginal ring ออกจากช่องคลอดได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง ซึ่งประสิทธิภาพ
ในการคุมก าเนิดไม่ได้ลดลง แต่หากน าออกมานานเกินกว่า 3 ชั่วโมงควรต้องใช้วิธีการอื่นในการคุมก าเนิดร่วมด้วย

เภสัชวิทยา_3P4 47


หากยาเตรียม vaginal ring หลุดออกจากช่องคลอด ควรแก้ไขโดยการใช้วิธีการอื่นร่วมด้วยในการคุมก าเนิดเป็น
เวลา 7 วัน และหากมีการหลุดของยาเตรียม vaginal ring เป็นประจ าควรพิจารณาเลือกใช้วิธีการคุมก าเนิด

รูปแบบอื่นแทน
การศึกษาทางเภสัชจลนศาสตร์พบว่าการใช้ vaginal ring จะท าให้มีระดับยาในเลือดสูงสุด (peak
concentration) เฉพาะในช่วงเริ่มต้นของแต่ละวงรอบของการใช้ยา ซึ่งต่างจากการรับประทานยาเม็ดคุมก าเนิด
ชนิด combined pills ที่จะมี peak concentration ของระดับยาเกิดขึ้นในทุก ๆ วัน ระดับยาสูงสุดของ

etonogestrel จะเกิดขึ้นใน 1 สัปดาห์ ส่วนของ EE จะเกิดขึ้นใน 2 วัน ค่า half-life ของ etonogestrel และ EE
มีค่าเท่ากับ 30 ชั่วโมงและ 45 ชั่วโมงตามล าดับ การให้ยาในรูปแบบ vaginal ring ไม่มี first-pass metabolism
และไม่ต้องอาศัยการดูดซึมยาผ่านทางเดินอาหาร จึงสามารถใช้ยาในขนาดที่ต่ ากว่าการรับประทานได้ การศึกษา
ทางคลินิกพบว่ายามีประสิทธิภาพที่ดีในการคุมก าเนิด และผู้ใช้มีความร่วมมือในการใช้ยาที่ดีกว่าการรับประทาน

ยาเม็ดคุมก าเนิดชนิด combined pills ข้อดีอื่น ๆ ที่พบได้แก่ ช่วยลดอาการปวดประจ าเดือน และเมื่อใช้อย่าง
ต่อเนื่องมีผลช่วยลดอาการปวดศีรษะแบบไมเกรนได้
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบจากการใช้ยาได้แก่ ปวดศีรษะ ช่องคลอดอักเสบ (vaginitis) ตกขาว
(leucorrhea) ความต้องการทางเพศลดลง คลื่นไส้ เจ็บคัดเต้านม ส่วนปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาเตรียม

vaginal ring เช่น ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมในร่างกาย เป็นอุปสรรคในการมีเพศสัมพันธ์ (coital problems)
หรือมีการหลุดออกของยาเตรียมจากช่องคลอด (พบได้ 2.5-4.4%) เป็นต้น การใช้ vaginal ring อาจท าให้มีเลือด
ประจ าเดือนที่ช้าออกไปได้ซึ่งพบในผู้ใช้ 20-28% ยังคงต้องมีการศึกษาผลการใช้ยาคุมก าเนิดในรูปแบบ vaginal

ring ในระยะยาวต่อไป ปัจจุบันยาเตรียม vaginal ring ไม่มีจ าหน่ายในประเทศไทย

2.2.4 ยำคุมก ำเนิดที่มีองค์ประกอบของฮอร์โมน progestin เพียงอย่ำงเดียวซึ่งออกฤทธิ์ระยะยำว
(Long-acting progestin contraception)
Long-acting progestin contraception เป็นยาฮอร์โมนคุมก าเนิดชนิดออกฤทธิ์นานที่ประกอบด้วย
ฮอร์โมน progestin เท่านั้น ดังนั้นจึงมีประโยชน์ในผู้ที่ไม่สามารถใช้ฮอร์โมน estrogen ได้ รวมทั้งผู้ที่เป็นโรคทาง

จิตเวท หรือผู้ที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา ยากลุ่มนี้มีกลไกการออกฤทธิ์คือ ท าให้เมือกที่ปากมดลูกข้นเหนียว
ยากต่อการผ่านของสเปิร์ม และท าให้เยื่อบุมดลูกไม่เหมาะสมต่อการฝังตัวของตัวอ่อน นอกจากนี้ยาฉีด depot
medroxyprogesterone acetate (DMPA) ยังมีผลยับยั้งการตกไข่ จากการที่มีระดับยาในเลือดสูง จึงสามารถลด

ความถี่ของการหลั่งฮอร์โมน GnRH และยับยั้งการตกไข่ได้ สามารถแบ่งชนิดของ long-acting progestin
contraception แบ่งตามวิธีการให้ยาได้เป็น 2 ประเภทได้แก่

2.2.4.1 ยำฉีดเข้ำกล้ำมเนื้อ depot medroxyprogesterone acetate (DMPA)
ยาฉีด DMPA ขนาด 150 มิลลิกรัม ให้โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 3 เดือน อาการไม่พึงประสงค์ที่ส าคัญ
คือผู้ใช้มักมีเลือดออกกะปริดกะปรอย และอาจไม่มีเลือดประจ าเดือน (amenorrhea) ยาคุมก าเนิดประเภทนี้ไม่

ควรใช้ในหญิงที่ต้องการตั้งครรภ์เมื่อหยุดใช้ยาทันที เนื่องจากฤทธิ์อาจคงอยู่ได้ถึง 18 เดือนหลังหยุดใช้ยา อาการ
ไม่พึงประสงค์อื่น ๆ ได้แก่ น้ าหนักตัวเพิ่มขึ้น ปวดศีรษะ มึนงง อ่อนแรง เป็นต้น การใช้ DMPA เป็นเวลานานจะ
ช่วยลดการเสียเลือดประจ าเดือน และลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเยื่อบุมดลูก (endometrial cancer) แต่

เภสัชวิทยา_3P4 48


ขณะเดียวกันยาอาจมีผลเสียท าให้มวลกระดูก (bone density) ลดลง อย่างไรก็ตามระดับของ bone density จะ
กลับเข้าสู่ปกติได้เมื่อหยุดใช้ยา

ยาอาจมีผลเปลี่ยนแปลงระดับไขมันในเลือด ท าให้มีความเสี่ยงต่อการเกิด atherosclerosis เพิ่มขึ้น
โดยเฉพาะในผู้หญิงที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (เช่น สูบบุหรี่ อายุมาก หรือเป็น
โรคเบาหวาน เป็นต้น) จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มมากยิ่งขึ้นขณะที่ใช้ยาฉีด DMPA
การศึกษาผลของการใช้ DMPA ต่อระดับไขมันในเลือดพบว่าท าให้ HDL-C ลดลง และมีผลต่อ TG และ LDL-C ที่

ไม่แน่ชัด ซึ่งผลเสียต่อ HDL-C นี้เป็นผลที่เกิดจากการได้รับ progestin เพียงอย่างเดียว ดังนั้นจึงไม่แนะน าให้ใช้ยา
ฉีด DMPA ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดหลายปัจจัย (ได้แก่ อายุมาก สูบบุหรี่ เป็น
โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง) ผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิต > 160/100 mmHg ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มี
ภาวะแทรกซ้อน(ได้แก่ nephropathy, retinopathy, neuropathy) หรือผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มี vascular

disease อื่น ๆ หรือผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมาเป็นเวลามากกว่า 20 ปี ยามีข้อห้ามใช้เช่นเดียวกับ progestin
only pills ดังที่ได้กล่าวข้างต้น

2.2.4.2 ยำฝังใต้ผิวหนัง (Subcutaneous implantation)

ยาคุมก าเนิดที่มีองค์ประกอบของ progestin เพียงอย่างเดียวชนิดฝังใต้ผิวหนัง มี 2 รูปแบบได้แก่
a. Levonorgestrel subcutaneous implantation
ยา levonorgestrel ชนิดฝังใต้ผิวหนัง ให้โดยการฝังแคปซูลยาเข้าที่ใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขนด้านบน ใน

อดีตมีรูปแบบยาเตรียมในรูปแคปซูลจ านวน 6 แท่ง แต่ละแท่งประกอบ levonorgestrel ขนาด 36 มิลลิกรัม ต่อ
®
แท่ง (Norplant ) ปัจจุบันรูปแบบยาเตรียมได้ปรับเปลี่ยนเป็นแคปซูลจ านวน 2 แท่ง แต่ละแท่งประกอบด้วย
®
levonorgestrel ขนาด 75 มิลลิกรัม ต่อแท่ง (Norplant II, Jadelle ) ซึ่ง levonorgestrel subcutaneous
®
implantation ชนิด 2 แท่ง เป็นยาคุมก าเนิดที่อยู่ในบัญชี ก ของบัญชียาหลักแห่งชาตปี พ.ศ. 2564
ิ
วิธีการใช้ยาคือเริ่มให้ยาโดยการฝังใต้ผิวหนังระหว่างวันที่ 1-5 ของ menstrual cycle หรือ 4-6 สัปดาห์
หลังจากคลอดบุตร ยาสามารถออกฤทธิ์คุมก าเนิดนานถึง 5 ปี ยามีผลน้อยต่อระดับไขมันในเลือด ระดับความดัน
โลหิต และเมแทบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต แต่มีข้อเสียคือจ าเป็นต้องมีการผ่าตัดเล็กเพื่อฝังยาเตรียมที่บริเวณใต้
ผิวหนังและน าแท่งแคปซูลบรรจุยาออกเมื่อครบก าหนด ยาอาจท าให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยคือ

เลือดออกกะปริดกะปรอย อาการไม่พึงประสงค์อื่น ๆ ได้แก่ ปวดศีรษะ มึนงง ท้องอืด น้ าหนักตัวเพิ่มขึ้น ระดับ
น้ าตาลในเลือดเพิ่มขึ้น เป็นสิว ผมร่วง ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น ซึมเศร้า มีอาการคันหรือเจ็บในบริเวณผิวหนังที่
ฝังยาได้ นอกจากนี้ยังมีรายงานการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น (intracranial hypertension) ในผู้ที่ใช้
levonorgestrel subcutaneous implantation ด้วย ประสิทธิภาพของยาอาจลดลงหากได้รับร่วมกับ enzyme

inducers เช่น carbamazepine, phenytoin เป็นต้น
ยามีข้อห้ามใช้เช่นเดียวกับ progestin only pills ดังที่ได้กล่าวข้างต้น และห้ามใช้ยาในผู้ที่มีเลือดออก
จากช่องคลอดโดยไม่ทราบสาเหตุ
®
มีการศึกษาพบว่าการใช้ Norplant หรือ Jadelle ในผู้หญิงที่มีน้ าหนักตัว 80 กิโลกรัมขึ้นไป อาจมี
®
ประสิทธิภาพในการคุมก าเนิดลดลงหลังปีที่ 4 ของการใช้ยา จึงควรได้รับการฝังยาใหม่เมื่อสิ้นสุดปีที่ 4 ของการใช้
ยา

เภสัชวิทยา_3P4 49


b. Etonogestrel subcutaneous implantation
®
ยา etonogestrel ชนิดฝังใต้ผิวหนัง (Implanon NXT) ประกอบด้วยตัวยา etonogestrel (active
®
metabolite ของ desogestrel) ขนาด 68 มิลลิกรัม ยาเตรียม Implanon NXT เป็นยาฮอร์โมนคุมก าเนิดชนิด
ฝังใต้ผิวหนังแบบแท่งเดียว ยามีประสิทธิภาพในการคุมก าเนิดได้นาน 3 ปี ให้โดยการฝังยาไว้บริเวณท้องแขนข้าง
ที่ไม่ถนัด ในระหว่างวันที่ 1-5 ของ menstrual cycle หรือ 4-6 สัปดาห์หลังจากคลอดบุตร อาการไม่พึงประสงค์
ที่พบได้แก่ เลือดออกกะปริดกะปรอย ไม่มีเลือดประจ าเดือน ปวดศีรษะ ปวดศีรษะแบบไมเกรน ความต้องการทาง

เพศเปลี่ยนแปลงไป อารมณ์แปรปรวน บวมน้ า น้ าหนักตัวเพิ่มขึ้น ระคายเคืองบริเวณที่ฝังยา เป็นต้น ยามีข้อห้าม
ใช้เช่นเดียวกับ levonorgestrel subcutaneous implantation

โดยสรุปการใช้ยาคุมก าเนิดชนิดฝังใต้ผิวหนัง จะมีการปลดปล่อยฮอร์โมนออกมาสู่กระแสเลือดในขนาดต่ า

จึงไม่ค่อยท าให้เกิดผลเสียต่อระดับไขมันในเลือด ระดับความดันโลหิต หรือเมแทบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต แต่มี
ข้อเสียคือจ าเป็นต้องท าการผ่าตัดเล็กบริเวณผิวหนังเพื่อฝังยาและเพื่อถอดเอาแคปซูลที่บรรจุยาออกเมื่อครบ
ก าหนด และอาจพบการเกิดเลือดออกกะปริดกะปรอยได้

2.3 ยำเม็ดคุมก ำเนิดภำยหลังกำรมีเพศสัมพันธ์ (Postcoital contraceptives)

ยาคุมก าเนิดชนิดที่ใช้ภายหลังการมีเพศสัมพันธ์มีชื่อเรียกอีกอย่างว่า “ยาคุมก าเนิดฉุกเฉิน” (emergency
contraceptives หรือ morning after pills) ยาคุมก าเนิดประเภทนี้เป็นการใช้ฮอร์โมนในขนาดที่สูง ดังนั้นจึงมี
โอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากฮอร์โมนได้มาก

ุ
ยาคุมก าเนิดกลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการท าให้เยื่อบมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน เป็นหลัก
รูปแบบของการให้ฮอร์โมนที่น ามาใช้เป็นยาคุมก าเนิดภายหลังมีเพศสัมพันธ์มีหลายรูปแบบได้แก่
1) Conjugated estrogen ขนาด 10 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้งเป็นเวลา 5 วัน
2) Ethinyl estradiol ขนาด 2.5 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 5 วัน
3) Diethylstilbestol ขนาด 50 มิลลิกรัม ต่อวัน เป็นเวลา 5 วัน

4) Norgestrel 500 ไมโครกรัม และ ethinyl estradiol 50 ไมโครกรัม (ยาเม็ดคุมก าเนิดที่มีส่วนประกอบนี้
®
ได้แก่ Jeny-FMP ) รับประทานยา 2 เม็ดภายใน 72 ชั่วโมงภายหลังการมีเพศสัมพันธ์และหลังจากนั้น 12
ชั่วโมงรับประทานอีก 2 เม็ด การรับประทานยาในลักษณะเช่นนี้มีชื่อเรียกว่า “Yuzpe method”

®
5) Levonorgestrel 0.75 มิลลิกรัม (Postinor ) การใช้ levonorgestrel ในขนาดสูงนี้จัดเป็นรูปแบบของ
การใช้ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินที่มีการใช้มากที่สุดในปัจจุบัน วิธีการใช้ levonorgestrel ขนาดสูงนี้จะต้อง
รับประทานยาภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ โดยอาจรับประทานได้ 2 วิธีคือ รับประทานยาครั้งละ
1 เม็ด (0.75 มิลลิกรัม) ห่างกัน 12 ชั่วโมง หรือรับประทานยา 2 เม็ด (รวม 1.5 มิลลิกรัม) ครั้งเดียวก็ได้

ภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ การใช้ levonorgestrel ในขนาดสูงเช่นนี้ มีค าแนะน าจาก
บริษัทผู้ผลิตยาว่าไม่ควรใช้ยาเกินกว่า 1 ครั้งในแต่ละรอบเดือน (menstrual cycle)
นอกจากมีในรูปแบบยาเตรียม levonorgestrel ขนาด 0.75 มิลลิกรัม ต่อเม็ดแล้ว ปัจจุบันมีในรูปแบบยา
®
เตรียม levonorgestrel ขนาด 1.5 มิลลิกรัมต่อเม็ด (Maple-Forte ) ให้โดยการรับประทาน 1 เม็ด
ภายใน 72 ชั่วโมงหลังการมีเพศสัมพันธ ์

เภสัชวิทยา_3P4 50


6) Ulipristal acetate (Ella ) ขนาด 30 มิลลิกรัม รับประทานภายใน 120 ชั่วโมง (5 วัน) หลังมีเพศสัมพันธ์
®
ตัวยา ulipristal acetate ออกฤทธิ์เป็น partial agonist ของ progesterone receptor หรืออาจเรียก

ได้ว่าเป็น selective progesterone receptor modulator ซึ่งจะได้กล่าวถึงในรายละเอียดต่อไป

อาการไม่พึงประสงค์
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อยจากการใช้ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งพบได้ถึง 40 %

ท าให้มักจ าเป็นต้องให้ยาต้านการอาเจียน (antiemetics) เข้าไปร่วมด้วย โดยยาต้านการอาเจียนจะมีประสิทธิภาพ
ดีเมื่อให้ก่อนการรับประทานยาคุมก าเนิดฉุกเฉิน 1 ชั่วโมง หากผู้ใช้ยาอาเจียนภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากรับประทาน
ยาคุมก าเนิดฉุกเฉิน ควรต้องมีการรับประทานยาเข้าไปใหม่เนื่องจากยายังดูดซึมได้ไม่สมบูรณ์ อาการไม่พึงประสงค์
อื่น ๆ ที่พบได้แก่ ปวดศีรษะ มึนงง เจ็บคัดเต้านม ปวดเกร็งท้อง เป็นตะคริวที่ขา เป็นต้น

มีผลการศึกษาพบว่าความเสี่ยงของการเกิด venous thromboembolism ไม่ได้เพิ่มขึ้นจากการใช้ยา
คุมก าเนิดฉุกเฉินที่มีองค์ประกอบของทั้ง estrogen และ progestin จากการที่อาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง
ส าหรับยาเม็ดคุมก าเนิดชนิด combined pills แบบปกติส่วนมากขึ้นกับระยะเวลาในการใช้ยา และแม้ว่าขนาด
การใช้ยาในกรณีฉุกเฉินจะมีขนาดที่สูงมาก แต่เป็นการให้ยาในระยะสั้นเท่านั้น ดังนั้นยาคุมก าเนิดฉุกเฉินจึงอาจ

ไม่ได้ท าให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ในระยะสั้น อย่างไรก็ตามจากการที่
ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินเป็นการใช้ฮอร์โมนในขนาดที่สูง จึงควรเก็บไว้ใช้ในกรณีที่ฉุกเฉินจริง ๆ เท่านั้น และไม่ควรใช้
เป็นประจ าเพื่อการคุมก าเนิดอย่างเดดขาด เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงอาจมีมาก
็
ขึ้น
สิ่งส าคัญของการใช้ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินคือ ต้องรับประทานยาให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ โดย
การศึกษาของ WHO ได้ระบุว่า ประสิทธิภาพของการคุมก าเนิดจะลดลงตามระยะเวลาที่เพิ่มขึ้นหลังจากมี
เพศสัมพันธ์ ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินชนิดที่มีทั้งฮอร์โมน estrogen และ progestin มีประสิทธิภาพประมาณ 75%
ส่วนยาคุมก าเนิดฉุกเฉินชนิดที่มี progestin เพียงอย่างเดียวมีประสิทธิภาพประมาณ 85% ซึ่งประสิทธิภาพที่สูง

กว่านี้อาจเกิดจากการที่ยาท าให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนที่น้อยกว่า จึงท าให้ได้รับยาอย่างครบถ้วน
หลังจากใช้ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินแล้วผู้หญิงส่วนมาก (98%) จะมีประจ าเดือนใน 21 วันหลังจากใช้ยา
อย่างไรก็ตามผู้ใช้ยาอาจมีประจ าเดือนที่ช้าหรือเร็วกว่าปกติ ขึ้นกับว่าในขณะที่รับประทานยานั้นตรงกับช่วงใดของ

menstrual cycle โดยที่หากให้ยาในช่วงของ proliferative phase จะท าให้ประจ าเดือนมาเร็วกว่าปกติ และ
หากให้ยาในช่วง secretory phase จะท าให้ประจ าเดือนมาช้ากว่าปกติ
ปัจจุบันยังไม่มีข้อห้ามใช้ของยาคุมก าเนิดฉุกเฉินเนื่องจากเป็นการใช้ยาในระยะสั้น อย่างไรก็ตามควรเก็บ
ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินไว้ใช้ในกรณีที่มีความจ าเป็นเท่านั้น หากพบว่าผู้ใช้ยามีความจ าเป็นต้องใช้ยาคุมก าเนิดฉุกเฉิน

บ่อยครั้งควรต้องท าการให้ค าแนะน าปรึกษาเพื่อเลือกวิธีการคุมก าเนิดที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย การใช้ยาเม็ดคุมก าเนิด
ฉุกเฉินบ่อยครั้งอาจเป็นอันตรายแก่ผู้ที่มีข้อห้ามใช้หรือข้อควรระวังการใช้ยาคุมก าเนิดชนิด combined pills หรือ
progestin only pills และหากผู้ใช้มีเพศสัมพันธ์อีกหลังจากการใช้ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินควรต้องใช้วิธีการอื่นในการ
คุมก าเนิด เช่น การใช้ถุงยางอนามัย ร่วมด้วยเสมอ

เภสัชวิทยา_3P4 51


3. ฮอร์โมนทดแทน (Hormone Replacement Therapy; HRT)
Hormone replacement therapy คือการให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ที่ขาดฮอร์โมนเพศหญิง ซึ่งอาจแบ่งได้

เป็น 2 กรณีคือ
a) การให้ฮอร์โมนทดแทนในเด็กผู้หญิงที่ไม่สามารถผลิตฮอร์โมนเพศได้ (Primary hypogonadism)
สาเหตุการขาดฮอร์โมน estrogen ในกรณี primary hypogonadism อาจเกิดจากความผิดปกติของรัง
ไข่ หรือมีการผ่าตัดรังไข่ออกไป โดยในเด็กมักให้ estrogen ในช่วงอาย 11 –13 ปีเพื่อกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาของ
ุ
secondary sex characteristic กระตุ้นการเจริญเติบโต ป้องกันกระดูกพรุน และป้องกันผลเสียทางด้านจิตใจที่
อาจตามมา โดยที่มักให้ estrogen ขนาดต่ าคือ conjugated estrogen 0.3 มิลลิกรัม หรือ ethinyl estradiol 5-
10 ไมโครกรัม เป็นเวลา 21 วันในแต่ละเดือน และเมื่อเจริญเติบโตเต็มที่แล้วจะให้การรักษาด้วยฮอร์โมนทั้ง
estrogen และ progesterone ต่อเนื่องไปจนเข้าสู่วัยหมดประจ าเดือน

b) การให้ฮอร์โมนทดแทนในหญิงวัยหมดประจ าเดือน (Postmenopausal hormonal therapy)
แหล่งหลักในการผลิตฮอร์โมน estrogen หลังจากที่รังไข่หยุดการท างานในหญิงวัยหมดประจ าเดือนได้
จากการเกิดปฏิกิริยา aromatization เพื่อเปลี่ยนแปลง androstenedione จากต่อมหมวกไต ไปเป็นฮอร์โมน
estrone ซึ่งจะสามารถเปลี่ยนแปลงต่อได้เป็น estradiol บริเวณหลักที่มีการสร้างฮอร์โมนเพศหญิงนี้ได้แก่เนื้อเยื่อ

้
ไขมัน กระบวนการนี้ยังสามารถเกิดไดที่สมอง เต้านม กระดูก หลอดเลือดแดงโคโรนารี และเยื่อบุมดลูก
ในหญิงวัยหมดประจ าเดือนเมื่อขาดฮอร์โมน estrogen ะ ท าให้มีอาการต่าง ๆ ซึ่งเรียกว่า
จ
postmenopausal symptoms ได้แก่

1) อาการร้อนวูบวาบ (vasomotor symptoms หรือ hot flush) อาการมักเกิดขึ้นสูงสุดในช่วงเช้าตรู่
ประมาณ 04.00 น. ซึ่งการได้รับ HRT ก่อนนอนจะช่วยลดอาการนี้ลงได ้
2) ช่องคลอดแห้งและอักเสบ คัน เกิดการติดเชื้อได้ง่าย (atrophic vaginitis) สาเหตุเกิดจากการขาด
estrogen ที่ช่วยคงความชุ่มชื้นจากฤทธิ์เพิ่มการไหลเวียนโลหิตบริเวณช่องคลอด และช่วยคงสภาพของ
แบคทีเรีย normal flora การให้ estrogen บริเวณช่องคลอดโดยตรงในรูปแบบ vaginal cream ได้ผลดี

ในการรักษา atrophic vaginitis มากกว่าการให้ในรูปแบบอื่น ๆ การใช้ HRT ยังช่วยเพิ่ม sexual function
ได้ โดยช่วยลดอาการเจ็บขณะที่มีเพศสัมพันธ์เนื่องจากช่องคลอดแห้ง นอกจากนี้ในหญิงสูงอายุหลายคนจะ
มีอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ มีปัสสาวะเล็ด (urethral syndrome) ซึ่งการให้ฮอร์โมนทดแทนจะช่วยบรรเทา

อาการลงได้ด้วย
3) มวลกระดูกลดลงซึ่งอาจน าไปสู่การเกิดโรคกระดูกพรุน (osteoporosis) และมีโอกาสกระดูกหักได้ง่าย
โดยเฉพาะกระดูกสันหลัง สะโพก ข้อมือ พบว่าการให้ HRT ทั้งชนิดที่เป็น estrogen เดี่ยวหรือ estrogen
ร่วมกับ progestin สามารถลดการเกิดกระดูกสะโพกหักได้ 40-50% และลดการเกิดกระดูกสันหลังหักได้ถึง

90% และการให้ HRT ที่มีองค์ประกอบของ androgen ร่วมด้วยจะมีผลดีในการเพิ่มมวลกระดูก (bone
mineral density) ได้มากกว่าการให้ estrogen เดี่ยว การให้ estrogen เพื่อป้องกันกระดูกพรุนจะให้ผลดี
ที่สุดเมื่อเริ่มให้ estrogen ทันทีเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจ าเดือน HRT เป็นยาทางเลือกแรกในการป้องกันและ
รักษาโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจ าเดือนที่อายุน้อยกว่า 60 ปี โดยเฉพาะในผู้ที่มีอาการ

postmenopausal symptoms อื่น ๆ ร่วมด้วย ส่วนในหญิงที่อายุมากกว่า 60 ปี ไม่แนะน าให้เริ่มการใช้
HRT เพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนเพียงอย่างเดียวเท่านั้น ฤทธิ์ในการ

เภสัชวิทยา_3P4 52


ป้องกันกระดูกพรุนของ estrogen ขึ้นกับขนาดการใช้ยา และฤทธิ์นี้จะค่อย ๆ หมดลงเมื่อหยุดใช้ยา ส่วน
ยาทางเลือกอื่น ๆ นอกเหนือจากการใช้ HRT เช่น ยากลุ่ม bisphosphonates เป็นต้น สามารถศึกษาได้ใน

บทเรียนเรื่องยาที่มีใช้ในการรักษาโรคกระดูกพรุน
4) มีการเปลี่ยนแปลงของระดับไขมันในเลือด โดยมีการเพิ่มระดับ LDL-C, total cholesterol และมีการลดลง
ของ LDL receptor ท าให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ atherosclerosis เพิ่มมากขึ้น ทั้งนี้อาจเกิด
เนื่องจากการขาดฮอร์โมน estrogen ซึ่งมีผลดีต่อระดับไขมันในเลือดโดยที่ estrogen มีผลเพิ่มระดับ HDL-

C และลดระดับ LDL-C ซึ่งความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นนี้ เคยใช้เป็นปัจจัยหนึ่ง
ในการพิจารณาการให้ HRT เนื่องจากเคยมีการศึกษาพบว่าการให้ HRT สามารถลดอุบัติการณ์ของ
myocardial infarction ลงได้ 50% และแม้ว่า progestin จะมีฤทธิ์ที่ตรงข้ามกับ estrogen แต่การให้
progestin ร่วมกับ estrogen ใน HRT ไม่ได้ลดผลดีต่อระดับไขมันในเลือดของฮอร์โมน estrogen

(cardioprotective effect) แต่อย่างใด อย่างไรก็ตามผลการศึกษาต่อมาทั้งจากการศึกษา The Heart
and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) และการศึกษา Women’s Health Initiative
(WHI) ซึ่งได้ท าการศึกษาผลของการใช้ฮอร์โมนทดแทนทั้งแบบ estrogen-progestin combination และ
estrogen เพียงอย่างเดียว พบว่าไม่มีผลในการป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดการ

เปลี่ยนแปลงแนวความคิดในการให้ HRT เพื่อการป้องกันหรือลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เลือด นอกจากนี้แม้ว่า HRT จะมีผลในการเพิ่ม HDL-C และลด LDL-C แต่การศึกษา HERS ซึ่งประเมินผล
ของการให้ฮอร์โมนทดแทนในหญิงวัยหมดประจ าเดือน เพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจแบบ

secondary prevention พบว่าแม้จะมีการเพิ่มระดับ HDL-C และลดระดับ LDL-C แต่อัตราการเกิด
cardiovascular event ไม่ได้ลดลง ดังนั้นระดับไขมันในเลือดที่เปลี่ยนแปลงไปนี้อาจไม่ได้เป็นตัวบ่งชี้ที่ดี
ของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเสมอไป
5) ซึมเศร้า หงุดหงิดง่าย โดยมีรายงานว่าการใช้ HRT มีผลช่วยลดอาการซึมเศร้า ปรับอารมณ์ของผู้ใช้ และ
ช่วยด้านความจ า ทั้งนี้อาจเกิดจากผลของ estrogen ในการช่วยป้องกันการสะสมของ amyloid ใน senile

plague ซึ่งเป็นพยาธิสภาพหนึ่งของการเกิด Alzheimer’s disease นอกจากนี้ estrogen ยังมีผลต่อสมอง
หลายส่วนทั้งในบริเวณ pituitary, hypothalamus, cerebral cortex, limbic system (เกี่ยวข้องกับ
อารมณ์) และ hippocampus (เกี่ยวข้องกับความจ า) โดยส่งผลหลายประการ เช่น ควบคุมการสร้าง

serotonin, การสร้างเอนไซม์ choline acetyl transferase (ซึ่งใช้ในการสังเคราะห์ acetylcholine ใน
สมอง), กระตุ้นการสร้าง nerve derived growth factor เป็นต้น โดยที่ผลดีต่อความจ าพบเมื่อใช้ HRT
ในช่วงต้นของการเข้าสู่วัยหมดประจ าเดือน แต่จากการศึกษาของ WHI พบว่า HRT อาจไม่มีผลดีด้าน
ความจ าในหญิงที่อายุมาก และในปัจจุบันไม่มีการใช้ HRT เพื่อวัตถุประสงค์โดยตรงส าหรับช่วยด้านความจ า

หรือลดความเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อมแต่อย่างใด

การใช้ประโยชน์ทางคลินิก
มีการใช้ HRT อย่างแพร่หลายในหญิงวัยหมดประจ าเดือนทั้งนี้เพื่อลดอาการต่าง ๆ ที่เกิดจากการขาด

ฮอร์โมนทั้งอาการร้อนวูบวาบ หงุดหงิดง่าย ช่องคลอดแห้ง ป้องกันการเกิดโรคกระดูกพรุน และหวังผลลดความ
เสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เนื่องจากข้อดีของ estrogen ในการเพิ่มระดับ HDL-C และลดระดับ

เภสัชวิทยา_3P4 53


LDL-C อย่างไรก็ตามควรต้องตระหนักด้วยว่าผลดีของการให้ HRT ส่วนมากมีลักษณะเป็น dose-related และ
time-related นั่นคือขึ้นกับขนาดยาที่ใช้และต้องใช้ระยะเวลาจึงจะเกิดผลดีเหล่านั้น

ผู้หญิงวัยหมดประจ าเดือนควรได้รับการประเมินอาการและพิจารณาความเสี่ยงของการเกิด
postmenopausal symptoms ต่าง ๆ รวมทั้งควรได้รับการประเมินความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เลือด โรคกระดูกพรุน มะเร็งเต้านมและมะเร็งเยื่อบุมดลูก ก่อนที่จะได้รับ HRT ซึ่งประโยชน์ที่ชัดเจนของ HRT คือ
estrogen สามารถที่จะลดอาการร้อนวูบวาบ บรรเทาอาการ atrophic vaginitis ป้องกันการเกิดโรคกระดูกพรุน

ทั้งยังเพิ่มความรู้สึกที่ดีในการด ารงชีวิต (sense of well-being) และลดอาการซึมเศร้าได้ด้วย
รูปแบบของการให้ HRT ในปัจจุบันมีหลายรูปแบบได้แก่
1) ยาเม็ดรับประทาน
ฮอร์โมนทดแทนในรูปแบบยาเม็ดรับประทานเป็นรูปแบบที่นิยมใช้มากที่สุด ซึ่งมีทั้งแบบการรับประทาน

ฮอร์โมน estrogen อย่างเดยวและการรับประทานทั้งฮอร์โมน estrogen และฮอร์โมน progestin ข้อดีของการให้
ี
ยารับประทานคือจะมีผลดีต่อระดับไขมันในเลือด (เพิ่ม HDL-C และลด LDL-C) ที่มากกว่าการให้ยาในรูปแบบอื่น
ๆ แต่มีข้อเสียคือมี first-pass metabolism และท าให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ซึ่งเกิดจากผลของฮอร์โมน
estrogen ต่อตับได้มาก เช่น เพิ่มการสร้าง clotting factor เพิ่มการสร้าง plasma binding protein ต่าง ๆ เป็น

ต้น
การใช้ HRT ควรเลือกใช้ HRT ในขนาดต่ าสุดที่ให้ผลในการรักษา โดยที่ควรเริ่มให้เร็วที่สุดจะได้ผลดีที่สุด
®
โดยที่มักให้ conjugated estrogen (Premarin ) 0.3-1.25 มิลลิกรัม ต่อวัน หรือ ethinyl estradiol 0.01-0.02
ื่
มิลลิกรัม ต่อวัน เป็นเวลา 21 –28 วันต่อเดือน ข้อเสียที่ส าคัญของการให้ฮอร์โมน estrogen เพียงอย่างเดียวเพอ
เป็น HRT คือเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุมดลูก (endometrial cancer) ซึ่งการให้ฮอร์โมน progestin
ร่วมด้วยอย่างน้อย 10 วันต่อเดือน จะช่วยลดความเสี่ยงนลงได้ ตัวอย่างเช่น ให้ medroxyprogesterone 10
ี้
ั
มิลลิกรัม ต่อวน ในวันที่ 12 ถึงวันที่ 21 ของ cycle ปัจจุบันมีการผลิตยาฮอร์โมนทดแทนสูตรผสมทั้ง estrogen
®
และ progestin เพื่อความสะดวกในการใช้ยา ตัวอย่างเช่น Cyclo-progynova เม็ดที่ 1-11 ประกอบด้วย
estradiol valerate 2 มิลลิกรัม และเม็ดที่ 12-21 ประกอบด้วย estradiol valerate 2 มิลลิกรัม + norgestrel
่
0.5 มิลลิกรัม เป็นต้น ซึ่งการให้ลักษณะนี้จะท าให้ผู้ป่วยมีเลือดออกจากชองคลอด (withdrawal bleeding) คล้าย
กับประจ าเดือนหลังจบ cycle ส าหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมี withdrawal bleeding สามารถปรับลักษณะการ

รับประทานยาโดยให้ฮอร์โมนแบบต่อเนื่องทุกวัน (continuous therapy) การเลือกใช้ progestin ชนิดที่มี
androgenic effect (เช่น norethindrone acetate เป็นต้น) นอกจากจะมีประโยชน์ที่ช่วยลดความเสี่ยงต่อการ
เกิดมะเร็งเยื่อบุมดลูกแล้วยังช่วยในการลดระดับ SHBG ท าให้ระดับของ free estrogen มีเพิ่มมากขึ้นในกระแส
เลือดอีกด้วย

การรับประทานฮอร์โมนทดแทนที่มีองค์ประกอบทั้ง estrogen และ progestin มีหลายลักษณะด้วยกัน
ได้แก่
a) Cyclic estrogen และ Cyclic progestin: รับประทานฮอร์โมนทดแทน 21 วันและเว้น 7 วัน ขณะที่
หยุดรับประทานยาจะมี withdrawal bleeding ฮอร์โมนทดแทนในช่วงแรกของ cycle

ประกอบด้วยฮอร์โมน estrogen เพียงอย่างเดียว และในช่วงหลังของ cycle ประกอบด้วยฮอร์โมน
ทั้ง estrogen และ progestin โดยให้ progestin อย่างน้อย 10 วันต่อ cycle ตัวอย่างเช่น

เภสัชวิทยา_3P4 54


®
- Cyclo-progynova : เม็ดที่ 1-11 ประกอบด้วย estradiol valerate 2 มิลลิกรัม ส่วนเม็ดที่
12-21 (10 เม็ด) ประกอบด้วย estradiol valerate 2 มิลลิกรัม และ norgestrel 0.5
มิลลิกรัม
®
- Prempak : เม็ดที่ 1-11 ประกอบด้วย conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม ส่วนเม็ดที่
12-21 (10 เม็ด) ประกอบด้วย conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม และ

medrogestone 5 มิลลิกรัม
b) Continuous estrogen และ Cyclic progestin: รับประทานฮอร์โมน estrogen 28 วันติดต่อกัน
โดยไม่มีวันหยุดและรับประทาน progestin อย่างน้อย 10 วันต่อ cycle ขณะที่หยุดรับประทาน
progestin อาจมี withdrawal bleeding ตัวอย่างเช่น

®
- Climen : เม็ดที่ 1-16 ประกอบด้วย estradiol valerate 2 มิลลิกรัม ส่วนเม็ดที่ 17-28 (12
เม็ด) ประกอบด้วย estradiol valerate 2 มิลลิกรัม และ cyproterone acetate 1 มิลลิกรัม
®
- Premelle cycle 5 : เม็ดที่ 1-14 ประกอบด้วย conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม
ส่วนเม็ดที่ 15-28 (14 เม็ด) ประกอบด้วย conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม และ
medroxyprogesterone acetate 5 มิลลิกรัม
c) Continuous estrogen และ Continuous progestin: รับประทานฮอร์โมนทดแทนทั้งสองชนิด

ติดต่อกัน 28 วันโดยไม่มีวันหยุด การรับประทานยาในรูปแบบนี้จะไม่มี withdrawal bleeding
ตัวอย่างเช่น
®
- Premelle : ประกอบด้วย conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม และ
medroxyprogesterone acetate 2.5 หรือ 5 มิลลิกรัม

®
- Activelle : ประกอบด้วย estradiol valerate 1 มิลลิกรัม และ norethisterone acetate
0.5 มิลลิกรัม
- Indivina : ประกอบด้วย estradiol valerate 1 หรือ 2 มิลลิกรัม และ
®
medroxyprogesterone acetate 2.5 หรือ 5 มิลลิกรัม

ส าหรับการเลือกใช้รูปแบบการให้ยา หากผู้ป่วยมีเลือดประจ าเดือนครั้งสุดท้ายในช่วงเวลาไม่เกิน 1 ปีที่
ผ่านมาก่อนจะเริ่มใช้ HRT ควรเลือกใช้รูปแบบการรับประทานแบบที่ 1 หรือ 2 เพื่อให้ผู้ป่วยมีเลือดประจ าเดือน

และหลังจากใช้ HRT หากผู้ป่วยมีเลือดประจ าเดือนมามาก หรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย อาจพิจารณาเพิ่ม
ิ่
ขนาดของ progestin ที่ใช้ หรือเพมระยะเวลาการได้รับ progestin เป็น 21 วัน ส่วนในผู้ที่มีการใช้ HRT ไปแล้ว
เป็นระยะเวลา 1 ปี หรือผู้ที่มีเลือดประจ าเดือนครั้งสุดท้ายในช่วงเวลานานกว่า 1 ปีก่อนจะเริ่มใช้ HRT อาจจะ

พิจารณาให้ยาในรูปแบบที่ 3 (continuous regimen) ซึ่งผู้ป่วยจะไม่มีเลือดประจ าเดอน
ื

2) การให้ยาผ่านทางผิวหนัง การให้ในลักษณะนี้มีข้อดีคือไม่มี first-pass metabolism และมีผลต่อการสร้าง
clotting factor จากตับที่น้อยกว่า การให้ยาผ่านทางผิวหนังแบ่งเป็น 2 รูปแบบคือ

เภสัชวิทยา_3P4 55


a) ยาทาภายนอกในรูปแบบครีมหรือเจล ให้โดยการทาผิวหนังบริเวณล าตัวช่วงล่างหรือต้นขา ตัวอย่าง
®
®
ของฮอร์โมนทดแทนชนิดเจลทาภายนอกได้แก่ Divigel , Oestrogel ประกอบด้วย estradiol 1
มิลลิกรัม ต่อเจล 1 กรัม ให้โดยการทาผิวหนังบริเวณล าตัวหรือสะโพกวันละครั้ง
b) แผ่นติดผิวหนัง (transdermal patch) ให้โดยการติดแผ่นยาที่ผิวหนัง ตัวอย่างของฮอร์โมนทดแทน
ชนิด transdermal patch ได้แก่ Climara 50 ในแผ่นยาประกอบด้วย estradiol 3.8 มิลลิกรัม ซึ่ง
®
จะปลดปล่อย estradiol 50 ไมโครกรัม ต่อวัน ให้โดยการติดแผ่นยาที่ผิวหนังบริเวณล าตัวหรือสะโพก

สัปดาห์ละครั้ง ติดสัปดาห์ละ 1 แผ่น โดยอาจติดแผ่นยาเป็นเวลาติดต่อกัน 4 สัปดาห์หรืออาจติดเป็น
เวลา 3 สัปดาห์และเว้น 1 สัปดาห์ก็ได้

3) การให้ยาผ่านทางช่องคลอด ซึ่งมีทั้งในรูปแบบยาครีม (vaginal cream) หรือยาเม็ดให้เฉพาะที่บริเวณช่อง

คลอด (vaginal tablet) การให้ยาเฉพาะที่บริเวณช่องคลอดสามารถบรรเทาอาการ atrophic vaginitis ได้
ดี
่
®
a) Vaginal cream: ตัวอย่างเชน Premarin vaginal cream ประกอบด้วย conjugated estrogen
โดยใน vaginal cream 1 กรัม มีตัวยา conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม ขนาดการใช้ของ
vaginal cream คือ 0.5-2 กรัม ต่อวัน โดยให้เข้าสู่บริเวณช่องคลอด (intravaginal route) และให้ยา
®
เป็นวงรอบคือให้ยาติดต่อกัน 3 สัปดาห์และเว้น 1 สัปดาห์ ซึ่งยาเตรียม Premarin cream นอกจาก
จะให้ยาผ่านทางช่องคลอดแล้วยังสามารถใช้ยาโดยการทาผิวหนัง (topical route) ได้ด้วย

®
b) Vaginal tablet: ตัวอย่างเช่น Vagifem ประกอบด้วย estradiol 10 ไมโครกรัม ให้ยาทางช่องคลอด
โดยขนาดเริ่มต้นคือวันละ 1 เม็ด เป็นเวลา 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ยาสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

แม้ว่าการให้ฮอร์โมนในรูปแบบผ่านทางช่องคลอดหรือผ่านผิวหนังจะไม่มี first-pass metabolism แต่ยา
มักจะดูดซึมเข้าสู่ systemic circulation ได้จึงควรให้เป็นวงรอบ (cycle) เช่นเดียวกับยารับประทาน


อาการไม่พึงประสงค์
อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ HRT โดยทั่วไปจะเกิดได้เช่นเดียวกับการใช้ฮอร์โมนเพศหญิงในการ

คุมก าเนิด แต่โอกาสในการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงจะต่ ากว่าเนื่องจากเป็นการใช้ฮอร์โมนในขนาดและ
ความแรงที่ต่ ากว่า
การรับประทาน HRT จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด venous thromboembolism 2-4 เท่า โดยความ
เสี่ยงจะสูงในช่วงปีแรกของการได้รับฮอร์โมน ความเสี่ยงของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์นี้จะเพิ่มขึ้นในผู้ที่มีปัจจัย

เสี่ยงเช่น มีประวัติที่ตนเองหรือครอบครัวเป็น venous thromboembolism อายุมาก เป็นโรคอ้วน ได้รับการ
ผ่าตัดใหญ่ เป็นต้น ส่วนการได้รับ HRT ในรูปแบบอื่น ๆ เช่น การให้ผ่านทางผิวหนังจะส่งผลให้เกิด venous
thromboemlism ที่น้อยกว่า ดังนั้นจึงควรมีการประเมินความเสี่ยงของการเกิด venous thromboembolism
ก่อนการใช้ HRT

ผลของการใช้ HRT ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) นั้นยังมีผลการศึกษาที่ขัดแย้งกันอยู่ โดยที่
จากการศึกษาของ WHI พบว่ามีอุบัติการณ์ของ stroke เพิ่มขึ้นในผู้ที่ได้รับ HRT โดยที่อุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้น

เภสัชวิทยา_3P4 56


เล็กน้อยในผู้ที่เริ่มได้รับ HRT ที่มีอายุระหว่าง 50-59 ปี ส่วนการศึกษา HERS พบว่าผู้ที่ได้รับ HRT ไม่ได้มี
อุบัติการณ์ของ stroke ที่เพิ่มขึ้นแต่อย่างใด และจากหลักฐานในปัจจุบัน HRT ไม่มีข้อบ่งใช้เพื่อป้องกันการเกิด

stroke ทั้งการป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prevention) และการป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary
prevention) แต่อย่างใด
ควรระมัดระวังการใช้ HRT ในหญิงที่อายุมากกว่า 60 ปีและมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิด stroke หรือ
venous thromboembolism โดยหากจ าเป็นต้องใช้ HRT ควรเลือกใช้ยาในรูปแบบที่ให้ผ่านทางผิวหนัง และ

ควรใช้ยาในขนาดที่ต่ าที่สุดที่มีประสิทธิภาพในการรักษาหรือบรรเทาอาการที่เกิดเนื่องจากการขาดฮอร์โมน
นอกจากอาการไม่พึงประสงค์จากฮอร์โมน estrogen แล้ว สาเหตุส าคัญหนึ่งที่ท าให้ผู้ป่วยมีความร่วมมือ
ในการใช้ HRT ที่ต่ าลงคือการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากฮอร์โมน progestin เช่น อาการบวมน้ า อาการคล้ายกับ
การได้รับฮอร์โมนเพศชาย (เป็นสิว ขนดก) อารมณ์แปรปรวน มีอาการผิดปกติคล้ายกับอาการก่อนเป็น

ประจ าเดือน เป็นต้น ซึ่งหากผู้ใช้มีอาการเหล่านี้อาจต้องพิจารณาลดขนาดของ progestin ที่ใช้ หรือลดระยะเวลา
การได้รับ progestin ลง อย่างไรก็ตามการลดขนาดหรือระยะเวลาการได้รับ progestin อาจส่งผลเสียท าให้มี
เลือดออกกะปริดกะปรอย หรือเกิดการหนาตัวของเยื่อบุมดลูกได้ จึงต้องติดตามการใช้ยาและเลือกใช้ยาในขนาดที่
ท าให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่ าซึ่งผู้ป่วยสามารถยอมรับได้ และยังคงมีประสิทธิภาพในการรักษา


การศึกษาทางคลินิก
เมื่อปี ค.ศ. 2002 ได้มีการตีพิมพ์ผลการศึกษาของ WHI ซึ่งศึกษาเปรียบเทียบข้อดีและข้อเสียของการใช้

ฮอร์โมนทดแทนในหญิงวัยหมดประจ าเดือน ผลจากการศึกษาในกลุ่มย่อยหนึ่งซึ่งศึกษาการใช้ฮอร์โมนทดแทนสูตร
ที่มีทั้ง estrogen (conjugated equine estrogen 0.625 มิลลิกรัม) และ progestin (medroxyprogesterone
acetate 2.5 มิลลิกรัม) พบว่าฮอร์โมนสูตรทดแทนดังกล่าวมีผลเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านม โรคหลอด
เลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมองและลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดที่ปอด อย่างไรก็ตามฮอร์โมนสูตรดังกล่าว
สามารถป้องกันการเกิดมะเร็งล าไส้ใหญ่และป้องกันการหักของกระดูกสะโพกได้ จากข้อมูลที่พบว่าฮอร์โมนทดแทน

สูตรดังกล่าวนี้ไม่สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ให้ผลที่ตรงข้ามกับความรู้เดิมที่กล่าวว่า
การใช้ฮอร์โมนทดแทนสามารถป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและก่อให้เกิดความตื่นกลัวในผู้ที่ใช้ฮอร์โมนอย่างมาก
อย่างไรก็ตามเมื่อศึกษาในรายละเอียดจะพบว่าโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และการเกิดลิ่มเลือดอุด

ตันในหลอดเลือดที่ปอด มักมีสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกต ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบได้
ิ
บ่อยในประชากรตะวันตก แต่คนไทยพบน้อยกว่ามาก ผลเสียที่พบจากการศึกษาดังกล่าวอาจไม่สัมพันธ์กับคนไทย
นอกจากนี้การศึกษานี้เป็นการศึกษาฮอร์โมนทดแทนสูตรผสม ข้อเสียดังกล่าวนี้อาจจะไม่พบในฮอร์โมนทดแทนที่มี
ฮอร์โมน estrogen อย่างเดียวก็เป็นได้ ซึ่งต้องรอรายงานจากการศึกษาในกลุ่มย่อยอื่น ๆ อีกต่อไป และสิ่งส าคัญอีก

ประการหนึ่งคือผลการศึกษานี้ไม่ได้ท าการศึกษาในหญิงที่ขาดฮอร์โมนจากการผ่าตัดรังไข่หรือหญิงที่ก าลังเข้าสู่วัย
หมดประจ าเดือน (perimenopausal women) ซึ่งในผู้หญิงเหล่านี้การให้ HRT ยังคงมีความส าคัญและจ าเป็นอยู่
อย่างไรก็ตามจากผลการศึกษานี้ของ WHI แสดงให้เห็นว่าฮอร์โมนทดแทนที่มีองค์ประกอบของทั้ง estrogen และ
ื่
progestin ไม่ได้มีข้อบ่งใช้เพอการรักษาหรือป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด จากผลการศึกษาของ WHI
ยังพบด้วยว่าอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดหัวใจจะเพิ่มขึ้นเมื่อเริ่มให้ HRT ในหญิงที่อายุมากกว่า 60 ปีและใช้

เภสัชวิทยา_3P4 57


ฮอร์โมน estrogen ในขนาดที่ค่อนข้างสูง ดังนั้นเมื่อเริ่มให้ HRT เป็นครั้งแรกในหญิงที่อายุมากกว่า 60 ปี จึงควรใช้
ยาในขนาดต่ า

ในปี ค.ศ.2012 ได้มีการตีพิมพ์ผลการศึกษาทางคลินิกในประเทศเดนมาร์ก (the Danish Osteoporosis
trial) ซึ่งเป็นการศึกษาแบบ open label, randomized controlled trial โดยมีผู้เข้าร่วมการศึกษาจ านวน 1,006
คน พบว่าหลังจากได้รับ HRT คือ 1) triphasic estradiol และ norethisterone acetate ในหญิงที่มีมดลูก
(estradiol 2 มิลลิกรัม เป็นเวลา 12 วัน, estradiol 2 มิลลิกรัม และ norethisterone acetate 1 มิลลิกรัม เป็น

เวลา 10 วัน และ estradiol 1 มิลลิกรัม เป็นเวลา 6 วัน) หรือ 2) estradiol 2 มิลลิกรัม เพียงอย่างเดียวในหญิงที่
ไม่มีมดลูก เป็นเวลา 10 ปี หญิงวัยหมดประจ าเดือนที่ได้รับ HRT ในช่วงแรกของการเข้าสู่วัยหมดประจ าเดือนมี
ี
อัตราการเสียชวิต อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหัวใจล้มเหลวที่ต่ ากว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับ HRT นอกจากนี้
ยังพบว่าในกลุ่มหญิงที่ได้รับ HRT ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็ง ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดด า หรือโรคหลอดเลือด

สมองไม่ได้เพิ่มขึ้นแต่อย่างใด
ส่วนการศึกษา the Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) ในปีค.ศ.2012 ซึ่งเป็น
การศึกษาแบบ randomized controlled trial ในผู้เข้าร่วมการศึกษา จ านวน 727 คน โดยให้ HRT คือ estrogen
ในขนาดต่ า (conjugated equine estrogen ขนาด 0.45 มิลลิกรัม หรือ transdermal estradiol ขนาด 50

ไมโครกรัม ต่อวัน) ร่วมกับ micronized progesterone ขนาด 200 มิลลิกรัม เป็นเวลา 12 วันต่อวงรอบ เป็น
ระยะเวลา 4 ปี ในหญิงที่หมดประจ าเดือนมาไม่เกิน 3 ปี พบว่า HRT ไม่มีผลต่อดัชนีที่ใช้ชี้วัดความเสี่ยงของการเกิด
ภาวะ atherosclerosis ซึ่งเป็นสาเหตุส าคัญของโรคหัวใจและหลอดเลือด (ได้แก่ coronary calcium scores หรือ

intima media thickness) แต่อย่างใด และไม่มีผลต่อระดับความดันโลหิต ผู้ที่ได้รับ HRT แบบรับประทานมีระดบ
ั
HDL-C ที่เพิ่มขึ้น และระดับ LDL-C ที่ลดลง แต่พบการเพิ่มขึ้นของระดับ triglyceride อีกทั้งพบด้วยว่าผู้ที่ได้รับ
HRT มีการลดลงของอาการร้อนวูบวาบ เหงื่อออกตอนกลางคืน มีอารมณ์ที่ดีขึ้น มี sexual function ดีขึ้น และมี
มวลกระดูกที่สูงกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก (placebo) ส าหรับอาการไม่พึงประสงค์พบว่าทั้งผู้ที่ได้รับ HRT และผู้ที่
ได้รับ placebo มีอัตราการเกิดมะเร็งเต้านม มะเร็งเยื่อบุมดลูก ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะสมองขาดเลือด

ชั่วคราว (transient ischemic attack) และลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดด า ที่ไม่แตกต่างกันอีกดวย
้
เนื่องจากผลการศึกษาทางคลินิกยังให้ข้อมูลที่แตกต่างกันออกไป ดังนั้นการป้องกันโรคหัวใจและหลอด
เลือดด้วยการปรับพฤติกรรมสุขภาพ ได้แก่ การไม่สูบบุหรี่ การออกก าลังกายอย่างสม่ าเสมอ รวมทั้งการควบคุม

ระดับความดันโลหิต การควบคุมระดับไขมันในเลือด จึงเป็นสิ่งส าคัญที่ยังคงต้องเน้นย้ าในผู้ป่วยหญิงวัยหมด
ประจ าเดือน นอกจากนี้อาจพิจารณาการให้ HRT ในรูปแบบอื่น ๆ ส าหรับบรรเทาอาการ postmenopausal
symptoms เช่น การเลือกใช้ vaginal HRT ส าหรับบรรเทาอาการ atophic vaginitis แทนการใช้ HRT ในรูปแบบ
ยารับประทาน เป็นต้น และแม้ว่า HRT จะมีผลดีในการป้องกันการเกิดกระดูกพรุนและกระดูกหักจากโรคกระดูก

พรุนได้ แต่ก็ยังควรแนะน าให้ผู้ป่วยมีการปรับพฤติกรรมสุขภาพที่ส่งผลดีต่อกระดูกร่วมด้วย เช่น การได้รับ
แคลเซียมและวิตามินดีอย่างเพียงพอ การไม่สูบบุหรี่ การออกก าลังกายแบบที่มีการลงน้ าหนักที่กระดูกอย่าง
สม่ าเสมอ เป็นต้น


โดยสรุปสิ่งที่ส าคัญที่สุดคือ ผู้หญิงวัยหมดประจ าเดือนควรได้รับการประเมินความเสี่ยงของการเกิด
โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคกระดูกพรุน มะเร็งเต้านมและมะเร็งเยื่อบุมดลูกก่อนที่จะได้รับ HRT เสมอ และแม้ว่า

เภสัชวิทยา_3P4 58


หญิงวัยหมดประจ าเดือนทุกคนจะมีการขาดฮอร์โมน estrogen แต่ไม่ใช่ว่าหญิงวัยหมดประจ าเดือนทุกคน
จ าเป็นต้องได้รับ HRT ควรต้องมีการประเมินข้อดีและข้อเสียของการได้รับ HRT ตามลักษณะเฉพาะของผู้หญิงแต่

ละรายไป โดยทั่วไปแล้วการเริ่มให้ HRT ในหญิงวัยหมดประจ าเดือนที่อายุต่ ากว่า 60 ปี มักจะมีผลดีมากกว่า
ผลเสีย และหากจะให้ HRT ในหญิงวัยหมดประจ าเดือนที่อายุมากกว่า 60 ปี ควรต้องใช้ยาในขนาดต่ าและควร
พิจารณาเลือกใช้รูปแบบการให้ยาผ่านวิถีทางอื่นนอกเหนือจากการรับประทาน เช่น การให้ยาผ่านทางผิวหนัง เป็น
ต้น เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นจากการได้รับ HRT


ยำทำงเลือกอื่นที่ใช้ทดแทนกำรขำดฮอร์โมนในหญิงวัยหมดประจ ำเดือน
Tibolone
เภสัชพลศาสตร์

Tibolone เป็นสเตียรอยด์สังเคราะห์ที่มีฤทธิ์เหมือนทั้งฮอร์โมน estrogen ฮอร์โมน progesterone และ
ฮอร์โมน androgen โดยที่ผลของ tibolone ต่อเนื้อเยื่อต่าง ๆ จะมีความแตกต่างกัน เนื่องจากในแต่ละเนื้อเยื่อจะ
มีการเปลี่ยนแปลง tibolone ด้วยเอนไซม์ต่าง ๆ และท าให้ได้ metabolite ที่มีความสามารถในการจับกับ
receptor ของฮอร์โมนที่ต่างกันออกไป โดยที่พบว่า tibolone มี estrogenic effect ต่อบางเนื้อเยื่อได้แก่ สมอง

กระดูก และช่องคลอด ขณะที่ไม่มี estrogenic effect ต่อเยื่อบุมดลูกและเต้านม
เมื่อรับประทานเข้าสู่ร่างกาย tibolone จะถูกเปลี่ยนแปลงได้เป็น active metabolites หลัก 3 ชนิด

ได้แก่ 3-hydroxytibolone, 3-hydroxytibolone, และ 4-isomer tibolone ซึ่ง metabolites เหล่านี้มี
affinity ต่อ receptor ที่แตกต่างกันออกไปโดยที่ hydroxyl metabolites จะมีความชอบต่อ estrogen
receptor มาก ขณะที่ 4-isomer จะมีความชอบต่อ progesterone receptor และ androgen receptor
นอกจาก tibolone และ metabolites จะมีฤทธิ์ในการกระตุ้น receptor ที่แตกต่างออกไปในแต่ละ

เนื้อเยื่อแล้ว tibolone ยังมีผลต่อการท างานของเอนไซม์ซึ่งควบคุมปริมาณของ active estradiol ในบางเนื้อเยื่อ
อีกด้วย ผ่านการควบคุมการท างานของเอนไซม์ sulfatase และเอนไซม์ sulfotransferase ซึ่งเมื่อมีการกระตุ้น
เอนไซม์ sulfotransferase หรือการยับยั้งเอนไซม์ sulfatase จะท าให้ปริมาณของ sulfated form ของ

estradiol เพิ่มขึ้นและส่งผลให้มีการลดลงของ active estradiol
ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา
1) ผลต่อกระดูก: tibolone มี estrogenic effect ต่อกระดูก จึงมีฤทธิ์ยับยั้ง bone turnover ลดการ
สลายกระดูก (bone resorption) และช่วยเพิ่ม bone mineral density ซึ่งผลนี้เกิดจากการ

กระตุ้น estrogen receptor ที่กระดูกโดยตรง
2) ผลต่อเต้านม: tibolone และ metabolite มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ sulfatase จึงลดปริมาณของ
active estradiol ที่เต้านมและยังมีผลในการยับยั้งเอนไซม์ 17-hydroxysteroid

dehydrogenase type I ซึ่งท าหน้าที่ในการเปลี่ยนแปลง estrone เป็น estradiol ด้วย ดังนั้น
tibolone จึงมีฤทธิ์ต้าน estrogen ที่เต้านม
3) ผลต่อเยื่อบุมดลูก: tibolone ถูกเปลี่ยนแปลงเป็น 4-isomer metabolite ได้มากที่บริเวณเยื่อบุ

มดลูกจึงมีฤทธิ์คล้ายฮอร์โมน progesterone และยังมีผลกระตุ้นเอนไซม์ sulfotransferase ท าให้
active estradiol ลดลงที่เยื่อบุมดลูกด้วย

เภสัชวิทยา_3P4 59


เภสัชจลนศาสตร์
Tibolone ดูดซึมได้ดีอย่างรวดเร็วจากทางเดินอาหาร และถูกเปลี่ยนแปลงไปเป็น metabolite อย่าง

รวดเร็ว ยาส่วนมากขับออกทางอุจจาระในรูป sulfate conjugated form และส่วนหนึ่งขับออกทางปัสสาวะ
ผลการศึกษาทางคลินิก
Tibolone มีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการ vasomotor symptoms (เช่น ร้อนวูบวาบ เหงื่อออก
ิ
มาก เป็นต้น) ที่เกิดเนื่องจากการขาดฮอร์โมน estrogen รวมทั้งอาการอื่น ๆ เช่น อ่อนแรง วตกกังวล ปวดศีรษะ
นอนไม่หลับ เป็นต้น tibolone ยังมีผลเพิ่มระดับ endorphin ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการเกิดผลที่ดีต่ออารมณ์ของผู้ที่
ใช้ยา และยามีผลท าให้เกิด sexual well-being ด้วย ซึ่งอาจเกิดจากฤทธิ์ androgenic effect ของ tibolone
และอาจเกิดจากการลดลงของ SHBG และมีการเพิ่มขึ้นของ free form ของ testosterone และ DHEA
Tibolone มีผลเพิ่ม bone mineral density ในหญิงวัยหมดประจ าเดือนและมีผลเพิ่ม bone mineral

density ในหญิงที่เกิดภาวะ osteoporosis แล้วด้วย
อาการไม่พึงประสงค์
อาการไม่พึงประสงค์ทั่วไปที่พบบ่อยได้แก่ ปวดศีรษะ ปวดศีรษะแบบไมเกรน วิงเวียน น้ าหนักตัวเพิ่มขึ้น
เป็นสิว มีขนขึ้นบริเวณใบหน้า เลือดออกกะปริดกะปรอย นอกจากนี้การใช้ในช่วงแรกอาจเกิดอาการเจ็บคัดเต้านม

คลื่นไส้ บวมน้ าได้ ซึ่งอาการจะดีขึ้นเมื่อใช้ยาต่อเนื่อง
ข้อบ่งใช้
®
Tibolone (Livial ) ใช้ในการบรรเทาอาการที่เกิดจากการขาดฮอร์โมนในหญิงวัยหมดประจ าเดือน และ
ใช้เพื่อป้องกันการเกิด osteoporosis จากการขาดฮอร์โมน estrogen ขนาดการใช้คือ 2.5 มิลลิกรัม วันละครั้ง
โดยควรให้ต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน หากต้องการผลป้องกันการเกิด osteoporosis ต้องให้ติดต่อกันเป็น
เวลานานอย่างน้อย 5-10 ปี โดยอาจเลือกใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์บางอย่างของ HRT
แบบดั้งเดิมหรือผู้ป่วยที่ไม่ต้องการรับประทาน HRT
ข้อห้ามใช้และข้อควรระวังการใช้

ห้ามใช้ tibolone ในหญิงตั้งครรภ์ ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกชนิดที่การแบ่งเซลล์ขึ้นกับระดับฮอร์โมน
(hormone-dependent tumor) ผู้ป่วยโรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด (thromboembolic disorder) ผู้ป่วยที่มี
เลือดออกจากช่องคลอดโดยไม่ทราบสาเหตุ ผู้ป่วยโรคตับขั้นรุนแรง หรือผู้ป่วยที่แพ้ tibolone

ควรระมัดระวังการใช้ยาในผู้ป่วยที่อาการของโรคจะแย่ลงเมื่อมีภาวะการคั่งของน้ าในร่างกาย (fluid
retention) ได้แก่ ผู้ที่มีการท างานของไตบกพร่อง ผู้ป่วยโรคลมชัก ผู้ที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรน เป็นต้น และ
ระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด เช่น ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้
ผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดใหญ่ เป็นต้น

อันตรกิริยาระหว่างยา
Tibolone อาจมีผลเพิ่มฤทธิ์ของยาต้านการแข็งตัวของเลือด (เช่น warfarin เป็นต้น) จึงควรมีการติดตาม
การใช้ยาร่วมกัน และการใช้ยาร่วมกับสารที่มีฤทธิ์เป็น enzyme inducers อาจท าให้ประสิทธิภาพของ tibolone

ลดลง

เภสัชวิทยา_3P4 60


4. Partial estrogen receptor agonists
Partial estrogen receptor agonists เป็นสารที่ออกฤทธิ์โดยการเข้าจับกับ estrogen receptor และมี

ผลต่อเนื้อเยื่อแต่ละบริเวณของร่างกายที่แตกต่างกัน ในบางเนื้อเยื่ออาจมีฤทธิ์กระตุ้น estrogen receptor ได้มาก
ท าให้เกิดฤทธิ์เช่นเดียวกับฮอร์โมน estrogen (estrogenic effect) แต่ในบางเนื้อเยื่ออาจมีฤทธิ์กระตุ้น estrogen
receptor ได้ต่ า และขัดขวางไม่ให้ฮอร์โมน estrogen ภายในร่างกายซึ่งเป็น natural ligand เข้าจับกับ estrogen
receptor ได้ ท าให้เกิดการต้านฤทธิ์ของฮอร์โมน estrogen (anti-estrogenic effect) ดังนั้นจึงอาจเรียกสารกลุ่ม

นี้ได้ว่าเป็น “selective estrogen receptor modulators หรือ SERMs” กลไกการออกฤทธิ์ของ SERMs เกิด
จากการเข้าจับกับ estrogen receptor แล้วเหนี่ยวน าให้เกิดการเข้าจับของ co-activator หรือ co-repressor
กับ ligand-estrogen receptor complex ที่แตกต่างกันออกไปในเนื้อเยื่อแต่ละชนิด ยาในกลุ่ม SERMs ที่มีใช้

ทางคลินิกในปัจจุบันได้แก่ tamoxifen, raloxifene และ toremifene

4.1 Tamoxifen
Tamoxifen มีโครงสร้างทางเคมีเป็น triphenylethylene (รูปที่ 5)

กลไกการออกฤทธิ์
Tamoxifen เป็น partial agonist ของ estrogen receptor ที่มี estrogenic effect ต่อกระดูก เยื่อบุ
มดลูกและตับ แต่มี anti-estrogenic effect ต่อเต้านม ยามีฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจ านวนของเซลล์มะเร็งเต้านม และ

ลดขนาดของเนื้องอกบริเวณเต้านม แต่ยามีผลกระตุ้นการเพิ่มจ านวนของเซลล์เยื่อบุมดลูก ท าให้เยื่อบุมดลูกหนา
ตัว ยามีฤทธิ์ยับยั้งการสลายกระดูก และยังมีผลในการลดระดับ total cholesterol, LDL-C และ Lp(a) แต่ไม่มีผล
ในการเพิ่ม HDL-C หรือ TG
เภสัชจลนศาสตร์
ยามี peak concentration ภายใน 4-7 ชั่วโมงหลังจากการรับประทาน มีค่า half-life ที่ยาวนาน และ

ต้องใช้เวลา 3-4 สัปดาห์ระดับยาจึงจะถึง steady state concentration ยาถูกเปลี่ยนแปลงโดยเอนไซม์ CYPs
หลายชนิด เป็น metabolite คือ 4-hydroxytamoxifen ซึ่งมี anti-estrogenic effect ที่แรงกว่า parent
compound การก าจัดออกของยาอาศัยปฏิกิริยา N-demethylation และ deamination ยามี enterohepatic

recirculation และขับออกทางอุจจาระในรูป conjugated form
ข้อบ่งใช้
Tamoxifen ใช้ส าหรับการรักษามะเร็งเต้านม โดยจัดเป็นยาต้านฮอร์โมน estrogen ที่เป็นทางเลือกแรก
(hormonal treatment of choice) ในการรักษามะเร็งเต้านมทั้งในผู้ป่วยที่เพิ่งเป็นมะเร็งเต้านม (early breast

cancer) และผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเต้านมขั้นรุนแรง (advanced breast cancer) ในผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมชนิดที่
ตรวจพบการแสดงออกของ estrogen receptor (estrogen receptor-positive) พบว่ามีการตอบสนองได้ดีถึง
50% การใช้ยาต่อเนื่อง 5 ปีช่วยลดการกลับมาเป็นมะเร็งซ้ าได้ 50% ลดการเสียชีวิต 27% ยา tamoxifen ยัง
สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมของเต้านมอีกข้างได้ จึงมีการน ามาใช้เพื่อป้องกันมะเร็งเต้านมใน

ผู้หญิงที่มีความเสี่ยง (prophylactic treatment)

เภสัชวิทยา_3P4 61


อาการไม่พึงประสงค์
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยได้แก่ ร้อนวูบวาบ (hot flush) คลื่นไส้ เกิดต้อกระจก นอกจากนี้ยา

tamoxifen มีผลเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด deep vein thrombosis และ pulmonary embolism รวมทั้งเพิ่ม
ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเยื่อบุมดลูกประมาณ 2 เท่า

ปัจจุบันมีการพัฒนาอีกชนิดคือ toremifene ที่มีโครงสร้างทางเคมีและคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาคล้ายกับ

tamoxifen ยา toremifene มีข้อบ่งใช้ในการรักษามะเร็งเต้านมที่มีการแพร่กระจาย (metastatic breast
cancer) ในหญิงวัยหมดประจ าเดือน ขนาดการใช้ยาคือ 60 มิลลิกรัม วันละครั้ง อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย
ได้แก่ ร้อนวูบวาบ เหงื่อออก คลื่นไส้ ตกขาว นอกจากนี้ มีรายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่เป็นอันตราย
ร้ายแรงจากการใช้ยา toremifene คือเกิด QTc interval prolongation ซึ่งอาจน าไปสู่การเกิดภาวะหัวใจเต้นผิด

จังหวะแบบ Torsade de pointes ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ยา toremifene ในผู้ที่มี
QTc interval prolongation ผู้ที่มีภาวะ hypokalemia หรือ hypomagnesemia และควรหลีกเลี่ยงการใช้
ร่วมกับยาที่ท าให้เกิด QTc interval prolongation หรือยาที่มีฤทธิ์เป็น strong CYP3A4 inhibitor เนื่องจากยา
toremifene อาศัยเอนไซม์ CYP3A4 ในกระบวนการเมแทบอลิซึม

CH
H O CH CH N 3

2
2
CH 3

C C

CH CH 3
2

รูปที่ 5 โครงสร้างทางเคมีของยา tamoxifen

4.2 Raloxifene
กลไกการออกฤทธิ์
Raloxifene เป็นสารที่มีโครงสร้างทางเคมีไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาออกฤทธิ์เป็น SERMs ที่มี estrogenic

effect ที่กระดูกและตับ แต่มี anti-estrogenic effect ต่อเต้านมและเยื่อบุมดลูก ยา raloxifene มีฤทธิ์ยับยั้งการ
สลายกระดูก สามารถลดการหักของกระดูกสันหลังได้ถึง 50% และมีผลลดระดับ total cholesterol และ LDL-C
แต่ไม่มีผลเพิ่ม HDL-C ยาไม่มีผลกระตุ้นการเจริญของเยื่อบุมดลูก (ต่างจากยา tamoxifen) ส าหรับผลต่อ
เซลล์มะเร็งเต้านม พบว่า raloxifene สามารถยับยั้งการเจริญของเซลล์มะเร็งเต้านมชนิดที่ตอบสนองต่อฮอร์โมน

estrogen (estrogen receptor-positive tumor) ได้ และลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมชนิด estrogen
receptor-positive ได้ ยาไม่มีผลบรรเทาอาการ vasomotor symptoms
เภสัชจลนศาสตร์
Raloxifene ดูดซึมได้รวดเร็วหลังจากรับประทาน ยามีค่า bioavailability ต่ าที่ประมาณ 2% มีค่า half-

life ประมาณ 28 ชั่วโมง และขับออกทางอุจจาระเป็นหลัก ผ่านการเมแทบอลิซึมโดยปฏิกิริยา glucuronidation
ยาไม่ถูกเปลี่ยนแปลงโดย CYPs

เภสัชวิทยา_3P4 62


ข้อบ่งใช้
Raloxifene มีข้อบ่งใช้เพื่อป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจ าเดือน

(postmenopausal osteoporosis) จากการที่ยาช่วยลดการสูญเสียมวลกระดูก และสามารถลดอัตราการเกิด
กระดูกสันหลังหักได้ 30-50% ขนาดการใช้คือ 60 มิลลิกรัม ต่อวัน และสามารถใช้เพื่อป้องกันมะเร็งเต้านมในหญิง
ที่มีความเสี่ยง
อาการไม่พึงประสงค์

อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยได้แก่ ร้อนวูบวาบ และตะคริวที่ขา ยามีผลเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด
deep vein thrombosis และ pulmonary embolism ได้ 3 เท่า

4.3 Ospemifene

กลไกการออกฤทธิ์และฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา
ospemifene เป็น SERM ที่มี estrogenic action ต่อเยื่อบุช่องคลอด (vaginal epithelium) กระดูก
และเยื่อบุมดลูก (endometrium) โดยที่ยามีฤทธิ์เกือบเป็น full agonist ต่อช่องคลอด ยามี anti-estrogenic
action ต่อเต้านม

จากการที่ยามี estrogenic action ที่แรงต่อช่องคลอดจึงสามารถน ามาใช้ในการรักษาภาวะ
vulvovaginitis (vaginal atrophy) ในระดับ moderate-severe ได้ ในหญิงวัยหมดประจ าเดือนที่ไม่สามารถใช้
local estrogen ได้ ยาสามารถบรรเทาอาการเจ็บปวดขณะที่เพศสัมพันธ์ (dyspareunia) และช่องคลอดแห้ง

(vaginal dryness) ได้ ขนาดการใช้ยาคือ 60 mg ต่อวัน
เภสัชจลนศาสตร์
อาหารมีผลเพิ่ม bioavailability ของยาได้ 2-3 เท่า จึงแนะน าให้รับประทานพร้อมกับอาหาร ยาจับกับ
plasma protein ได้มากกว่า 99% ยาถูกเมแทบลิซึมผ่าน CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 (ดังนั้นจึงต้องระมัดระวัง
การเกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับยาที่เป็น enzyme inhibitors หรือ enzyme inducers ของเอนไซม์เหล่านี้) ยา

มี half-life 26 ชั่วโมง ยาขับออกทางอุจจาระ 75% และทางปัสสาวะ 7%
อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยได้แก่ อาการร้อนวูบวาบ (hot flush) ตกขาว (vaginal discharge) ปวด

เกร็งกล้ามเนื้อ เหงื่อออกมาก (hyperrhidosis) นอกจากนี้มีรายงานการเกิดการแพ้ยา การเกิดผื่น (rash) ผื่น

เภสัชวิทยา_3P4 63


ลมพิษ เยื่อบุมดลูกหนาตัว (endometrial hyperplasia) มะเร็งเยื่อบุมดลูก (endometrial cancer) และการเกิด
ลิ่มเลือด (deep vein thrombosis, pulmonary embolism)

มีค าเตือน black box warning เกี่ยวกับการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด endometrial cancer เมื่อใช้ยา
ospemifene ในหญิงที่มีมดลูกและได้รับเพียง estrogen รวมทั้งค าเตือนถึงการเกิด hemorrhagic stroke และ
deep vein thrombosis ที่อาจเกี่ยวข้องกับการใช้ยา
ข้อห้ามใช้

ยามีข้อห้ามใช้ในผู้ที่มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ ผู้ที่เป็นมะเร็งชนิด estrogen-dependent
neoplasia มีประวัติหรือก าลังเป็น deep vein thrombosis หรือ pulmonary embolism และ arterial
thrombosis (stroke, myocardial infarction)
อันตรกิริยาระหว่างยา

ไม่ควรใช้ร่วมกับยาที่เป็น estrogen agonists, estrogen antagonists และระวังการใช้ร่วมกับยาที่เป็น
CYP inducers หรือ CYP inhibitors โดยเฉพาะ CYP3A4 inducers (เช่น rifampicin) หรือ CYP3A4 inhibitors
(เช่น ketoconazole, fluconazole)


4.4 Bazedoxifene
กลไกการออกฤทธิ์และฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา
Bazedoxifene เป็น SERM ที่มี estrogenic action ต่อกระดูก (เพิ่มมวลกระดูก) และไขมันในเลือด (ลด

ระดับ LDL) และมี antiestrogenic action ต่อมดลูก และเต้านม
bazedoxifene มีการน ามาใช้ทางคลินิก โดยให้ร่วมกับ conjugated estrogen เพื่อบรรเทาอาการ
vasomotor symptoms ในหญิงวัยหมดประจ าเดือน และสามารถใช้ในการป้องกัน postmenopausal
osteoporosis ขนาดการใช้คือ bazedoxifene 20 mg ร่วมกับ conjugated estrogen 0.45 mg วันละครั้ง
การให้ bazedoxifene ร่วมกับ conjugated estrogen มีรายงานว่าสามารถลดความเสี่ยงของการเกิด

endometrial hyperplasia ได้
เภสัชจลนศาสตร์
ยาดูดซึมได้ดี การรับประทานร่วมกับอาหารที่มีไขมันสูง อาจมีผลเพิ่ม bioavailability ของยาประมาณ

25% ยาเข้าจับกับ plasma protein ได้ 98-99% ยาถูกเมแทบอลิซึมผ่านกระบวนการ glucuronidation ยามี
half-life 30 ชั่วโมง ยาขับออกทางน้ าดีเป็นหลักประมาณ 85% และขับออกทางปัสสาวะน้อยกว่า 1%
อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
กล้ามเนื้อหดเกร็ง คลื่นไส้ ท้องเสีย dyspepsia ปวดท้อง (upper abdominal pain) เจ็บปวดบริเวณ

ปาก (oropharyngeal pain) มึนงง
ยามีข้อห้ามใช้เช่นเดียวกับ estrogen
อันตรกิริยาระหว่างยา
ไม่ควรรับประทานฮอร์โมน estrogen, progestin หรือ SERMs อื่น ๆ ร่วมด้วยในระหว่างการใช้ยา

bazedoxifene/ conjugated estrogen

เภสัชวิทยา_3P4 64


5. Progesterone receptor partial agonists


5.1 Ulipristal acetate
กลไกการออกฤทธิ์
Ulipristal acetate เป็นอนุพันธ์ของ 19-nortestosterone ยาออกฤทธิ์เป็น partial agonist ของ

้
progesterone receptor หรืออาจเรียกไดว่าเป็น selective progesterone receptor modulator (SPRMs) ยา
ต่างจาก mifepristone (progesterone and glucocorticoid receptor antagonist) คือมีฤทธิ์ต้าน
glucocorticoid receptor ต่ า
ยาออกฤทธิ์กระตุ้น progesterone receptor ที่บริเวณ anterior pituitary gland ส่งผลให้เกิด negative

feedback effect ของ progesterone จึงยับยั้งการหลั่ง LH และยับยั้งฤทธิ์ของ LH ในการเหนี่ยวน าให้เกิดการตก
ไข่ นอกจากนี้ยายังมีผลยับยั้ง progesterone receptor ที่บริเวณเยื่อบุมดลูกจึงมีผลยับยั้งการฝังตัวของตัวอ่อน
บริเวณเยื่อบุมดลูกด้วย

ข้อบ่งใช้
®
ยา ulipristal acetate (Ella ) ได้รับการอนุมัติในประเทศสหรัฐอเมริกาและสหภาพยุโรปให้ใช้เป็นยา
คุมก าเนิดฉุกเฉิน การศึกษาพบว่าเมื่อให้ยาภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ ยามีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ
levonorgestrel และยายังมีประสิทธิภาพเมื่อให้หลังจากมีเพศสัมพันธ์ 120 ชั่วโมง (5 วัน) ด้วย
ขนาดการใช้ยาคือ 30 มิลลิกรัม ภายใน 5 วันหลังจากมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้มีการคุมก าเนิด โดยควรให้ยา

ให้เร็วที่สุด ประสิทธิภาพของยาจะดีขึ้นหากให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากมีเพศสัมพันธ์ หากมีการอาเจียนเกิดขึ้น
ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากรับประทาน ควรพิจารณาให้ยาซ้ า


อาการไม่พึงประสงค์
อาการไม่พึงประสงค์ได้แก่ ปวดศีรษะ และปวดท้อง ซึ่งมักหายไปได้เอง

เภสัชวิทยา_3P4 65


ตารางที่ 7 ยาคุมก าเนิดและฮอร์โมนเพศหญิงในบัญชียาหลักแห่งชาติปีพ.ศ. 2564
ยำ บัญชี เงื่อนไข
ฮอร์โมนคุมก ำเนิด

Etonogestrel (ชนิด 1 แท่ง, ขนาด 68 มิลลิกรัม/ แท่ง) ก
Ethinylestradiol + Levonorgestrel tab (เฉพาะ 30 ก
และ 150 ไมโครกรัม)
Levonorgestrel tab (เฉพาะ 750 ไมโครกรัม), implant ก Levonorgestrel รูปแบบยาเม็ดใช้ส าหรับคุมก าเนิด
2 rods (75 มิลลิกรัม/แท่ง) กรณีฉุกเฉินเท่านั้น
Medroxyprogesterone acetate sterile susp ก
Ethinylestradiol + Desogestrel tab (เฉพาะ 20 และ ข
150 ไมโครกรัม)
Lynestrenol (เฉพาะ 0.5 มิลลิกรัม) ข
ฮอร์โมนเพศหญิง
Medroxyprogesterone acetate tab (เฉพาะ 2.5, 5 ก
และ 10 มิลลิกรัม)
Norethisterone tablet ก
Conjugated estrogens tablet ข
Estradiol valerate tablet ข
Hydroxyprogesterone caproate ข
sterile oily sol for injection
Conjugated estrogens sterile powder ค

สรุป
ฮอร์โมนเพศหญิงได้แก่ estrogen และ progesterone มีบทบาทส าคัญต่อการเจริญเติบโตของร่างกาย

และการพัฒนาลักษณะความเป็นเพศหญิง ฮอร์โมนเพศหญิงในรูปแบบสังเคราะห์ได้มีการน ามาใช้ประโยชน์ทาง
คลินิกที่ส าคัญ 2 ประการได้แก่ ใช้เพื่อคุมก าเนิด และใช้เพื่อทดแทนการขาดฮอร์โมนในหญิงวัยหมดประจ าเดือน
หรือหญิงที่มีการตัดรังไข่ (hormone replacement therapy หรือ HRT) ปัจจุบันรูปแบบของฮอร์โมนคุมก าเนิดมี
หลากหลายรูปแบบด้วยกัน ไม่ว่าจะเป็นยาเม็ดคุมก าเนิดชนิดรับประทาน ยาฉีดคุมก าเนิด ยาคุมก าเนิดชนิดฝังใต้

ผิวหนัง ยาคุมก าเนิดชนิดแผ่นติดผิวหนัง เป็นต้น ยาเม็ดคุมก าเนิดเป็นรูปแบบการใช้ที่มีแพร่หลายมากที่สุด แบ่ง
ออกได้เป็น 1) ชนิด combined pills ซึ่งประกอบด้วยทั้งฮอร์โมน estrogen และ progestin และ 2) ชนิด
progestin only pills ซึ่งยาคุมก าเนิดชนิด combined pills เป็นยาเม็ดคุมก าเนิดที่มีประสิทธิภาพสูงในการ
คุมก าเนิดเมื่อใช้อย่างถูกต้อง ออกฤทธิ์หลักโดยการยับยั้งการตกไข่พร้อมทั้งท าให้เยื่อบุมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝัง

ตัวของตัวอ่อน ส่วนฮอร์โมนเพศหญิงที่ใช้เพื่อเป็น HRT ก็มีรูปแบบยาเตรียมของฮอร์โมนที่หลากหลายเช่นกัน เช่น
ยาเม็ดรับประทาน ยาครีมหรือเจลทาภายนอก แผ่นติดผิวหนัง ครีมหรือยาเม็ดส าหรับให้ทางช่องคลอด เป็นต้น
HRT เป็นประโยชน์อย่างยิ่งในการป้องกันและบรรเทาอาการความผิดปกติจากภาวะการขาดฮอร์โมนเพศหญิง

โดยเฉพาะอาการร้อนวูบวาบ (vasomotor symptoms) ช่องคลอดแห้ง ติดเชื้อง่าย (atrophic vaginitis) และ
โรคกระดูกพรุน (osteoporosis) อย่างไรก็ตามการเลือกใช้ HRT ควรพิจารณาให้เหมาะสมกับสภาวะทางคลินิก

เภสัชวิทยา_3P4 66


ของผู้หญิงแต่ละรายไป ส่วน selective estrogen receptor modulators (SERMs) (เช่น tamoxifen และ
raloxifene เป็นต้น) ซึ่งออกฤทธิ์ต้าน estrogen ในบางเนื้อเยื่อและออกฤทธิ์คล้าย estrogen ในบางเนื้อเยื่อ มี

การน ามาใช้ประโยชน์ทางคลินิก เช่น รักษามะเร็งเต้านม หรือการป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุน เป็นต้น


Bibliography
Borgelt-Hansen L. Oral contraceptives: An update on health benefits and risks. J Am Pharm

Assoc. 2001; 41(6): 875-86.
Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's the Pharmacological
Basis of Therapeutics. 12 ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
th
Department of Reproductive Health and Research, Family and Community Health, World

nd
Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 2 ed. Geneva:
World Health Organization; 2004.
Family planning: a global handbook for providers 2011 Update [internet]. [Place unknown]:
World Health Organization; 2016 [cited 2016 Apr 18]. Available from:

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9780978856304/en/
Forinash AB, Evans SL. New hormonal contraceptives: A comprehensive review of the
literature. Pharmacotherapy. 2003; 23(12): 1573-91.
th
Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ, editors. Basic & Clinical Pharmacology. 12 ed. New York:
McGraw-Hill; 2012.
Kaunitz AM. Use of combination hormone replacement therapy in light of recent data from
the women’s heath initiative [internet]. [Place unknown]: WebMD LLC; 2016 [cited 2006 May 2].
Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/438357

National cancer institute. Oral contraceptives and cancer risks. [internet]. [Bethesda]: National
cancer institute at the National Institue of Health; 2016 [cited 2012 March 21] Available from:
https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/hormones/oral-contraceptives-

fact-sheet.
Notelvotiz M. Individualizing hormone therapy: principles and practices [internet]. [Place
unknown]: WebMD LLC; 2016 [cited 2006 May 2]. Available from:
http://www.medscape.org/viewarticle/412853

Oral contraceptives – An Update, Population Report, Series A, Number 9 [internet]. Baltimore:
Johns Hopskins Center for Communication Programs; 2002 [cited 2002 Sep 30]. Available from:
http://www.jhuccp.org/pr/a9.
Panay N, Hamoda H, Arya R, Savvas M; on behalf of The British Menopause Society and

Women’s Health Concern. The 2013 British Menopause Society & Women’s Health Concern

เภสัชวิทยา_3P4 67


recommendations on hormone replacement therapy. Menopause Int. 2013. DOI:
10.1177/1754045313489645min.sagepub.com.

Pymar HC, Creinin MD. The risks of oral contraceptive pills. Semin Reprod Med. 2001; 19(4):
305-12.
Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Pharmacology. 6 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2007.
th
Schierbeck LL, Tofteng CL, Stilgren L, Eiken P, Mosekilde L, Kober L, et al. Effect of hormone

replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomized
trial. BMJ. 2012; 345: e6409. DOI: 10.1136/bmj.e6409.
Shlipak MG, Chaput LA, Vittinghoff E, Lin F, Bittner V, Knopp RH, et al. Lipid changes on
hormone therapy and coronary heart disease events in the heart and estrogen/progestin

replacement study (HERS). Am Heart J 2003; 146(5):870-5.
®
Sicat BL. Ortho Evra , a new contraceptive patch. Pharmacotherapy. 2003; 23(4):472-80.
Weaver K, Glasier A. Interaction between broad-spectrum antiobiotics and the combined oral
contraceptive pill: A literature review. Contraception. 1999; 59:71-78.

Wonglikhitpanya N., Taneepanichskul. Effects of biphasic oral contraceptives containing
desogestrel (Oilezz) on cycle control facial acna and seborrhea in healthy Thai women. J Med
Asscoc Thai. 2006; 86:755-59.

th
World Health Organization. (2015) Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5 ed.
Geneva: WHO Press.
ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2559 ประกาศ ณ วันที่ 19
กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2559 ประกาศในราชกิจจานุเบกษา เมื่อวันที่ 12 เมษายน พ.ศ. 2559

วีรวิทย์ ปิยะมงคล. Pharmacotherapy in hormone replacement therapy (HRT). เอกสารประกอบการ
ประชุมเชิงปฏิบัติการเภสัชกรรมคลินิก ครั้งที่ 7/ 2546. คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. 2546.



แบบฝึกหัดท้ำยบท

1. ยาใดมีการน ามาใช้ประโยชน์หลักทางคลินิกเพื่อเป็นยาเม็ดคุมก าเนิด
ก. Estrone
ข. 17-Estradiol

ค. Ethinyl estradiol
ง. Diethylstilbestol
จ. Conjugated estrogen

2. ข้อใดจัดเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมน estrogen ในยาเม็ดคุมก าเนิด
ก. บวมน้ า เป็นฝ้า

เภสัชวิทยา_3P4 68


ข. หน้ามัน เป็นสิว
ค. ขนดกขึ้น เจ็บคัดหน้าอก

ง. มีความอยากอาหารมากขึ้น น้ าหนักตัวขึ้น
จ. เลือดออกกะปริดกะปรอยในช่วงสัปดาห์ที่ 3 ของการรับประทานยา
3. ยาเม็ดคุมก าเนิดชนิดใดที่ควรเลือกใช้ในหญิงให้นมบุตร
ก. Yaz
®
®
ข. Oilezz
ค. Postinor
®
®
ง. Mercilon
®
จ. Cerazette
4. ข้อใด ไม่ใช่ ข้อบ่งใช้ของ HRT ในหญิงวัยหมดประจ าเดือน
ก. บรรเทาอาการช่องคลอดแห้ง
ข. ป้องกันการเกิดโรคกระดูกพรุน
ค. ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ

ง. บรรเทาอาการร้อนวูบวาบในเวลากลางคืน
จ. บรรเทาอาการหงุดหงิดง่าย อารมณ์ฉุนเฉียว
5. เหตุใดการใช้ HRT ในหญิงวัยหมดประจ าเดือนบางราย จึงจ าเป็นต้องมีการให้ progestin ร่วมกับ

estrogen
ก. เพื่อท าให้มีเลือดประจ าเดือน
ข. เพื่อลดปริมาณการใช้ estrogen
ค. เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคมะเร็งรังไข่
ง. เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคมะเร็งเต้านม

จ. เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคมะเร็งเยื่อบุมดลูก



ํ
ู
รอบร้เรืองยา นาประชาสร้างสุขภาพ
ั
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลยมหาสารคาม