MODUL PANDUAN PROFESI JIWA

EDISI REVISI 2021

PANDUAN PROFESI
KEPERAWATAN
JIWA

TIM KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes PERTAMEDIKA
2021/2022

BAB I
PENDAHULUAN

A. Informasi Umum

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa merupakan salah satu rangkaian kegiatan
pelaksanaan pembelajaran pada program profesi, hal ini dicapai untuk meraih gelar Ners . Mata
Kuliah Profesi Keperawatan Jiwa dengan beban studi 3 SKS (Klinik 2 SKS, Laboratorium 0.5
SKS, Tutorial 0.5 SKS). Prasyarat mengikuti Praktik Profesi ini mahasiswa telah
menyelesaikan Keperawatan Jiwa untuk program Reguler dan Keperawatan Jiwa I dan 2 untuk
program Non Reguler.

Fokus mata kuliah ini adalah tentang asuhan keperawatan jiwa yang mencakup
pencegahan primer, sekunder dan tertier terhadap klien denga masalah bio-psiko-sosial-
spiritual dan gangguan kesehatan jiwa termasuk intervensi krisis. Penggunaan diri sendiri
secara terapeutik dan hubungan terapeutik digunakan sebagai alat dalam penerapan terapi
modalitas keperawatan.

Pengalaman belajar ini meliputi diskusi, pembahasan kasus, pengalaman klinik dan
pengalaman belajar lapangan berupa kunjungan rumah serta terintegrasi dengan bidang
keperawatan lain dalam memberikan pelayanan / asuhan.

B. Sistematika Penulisan
Buku panduan ini mengandung informasi tentang tujuan dan kompetensi, materi yang

harus dikuasai mahasiswa, metode pembelajaran profesi keperawatan, tata tertib lahan praktik,
proses pelaksanaan praktik, siklus praktik, tugas harian mahasiswa dan evaluasi.

STIKes Pertamedika 1

BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. TUJUAN
Tujuan Instrusional Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dalam rentang
sehat-sakit (masalah psikososial dan gangguan kesehatan jiwa).

Tujuan Instruksional Khusus :
1. Menerapkan dan mengintergrasikan konsep dasar keperawatan jiwa dalam

pelayanan asuhan keperawatan jiwa di masyarakat dan Rumah Sakit.
2. Memberikan asuhan keperawatan jiwa berdasarkan kompetensi yang harus dimiliki

dalam pencegahan primer, sekunder dan tertier terhadap klien dengan masalah bio-
psiko-sosial-spiritual dengan menggunakan komunikasi terapeutik, penggunaan
diri sendiri secara terapeutik, terapi modalitas keperawatan secara mandiri maupun
kolaborasi melalui pendekatan proses keperawatan.
3. Mendokumentasikan seluruh proses asuhan keperawatan yang diberikan secara
sistematis dan memanfaatkannya dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan.

B. KOMPETENSI
Memberikan asuhan keperawatan jiwa kepada klien gangguan jiwa.

Elemen Kriteria Penampilan

1. Melakukan praktik 1. Mengidentifikasi praktik yang aman dan berespon
secara profesional, etis, secara tepat serta memberikan asuhan keperawatan
legal dan peka terhadap berkualitas secara holistik, kontinyu, dan konsisten.
budaya.
2. Melakukan komunikasi yang terapeutik dalam
melakukan praktik keperawatan jiwa.

3. Mengenali tindakan-tindakan keperawatan yang
sesuai standar.

4. Menghormati hak privasi klien dan keluarga dengan
menerapkan prinsip etika.

STIKes Pertamedika 2

5. Melakukan praktik sesuai dengan kode etik profesi
keperawatan.

6. Menjamin kerahasiaan informasi
7. Melibatkan klien dan keluarga untuk berpartisipasi

dalam proses keperawatan
8. Menghargai dan memenuhi kebutuhan terkait

dengan kebutuhan fisik, kebiasaan, nilai, keyakinan
/ spiritual klien.
9. Bertanggung jawab dan bertanggung gugat terhadap
tindakan keperawatan yang dilakukan.
10. Berkonsultasi dengan pembimbing klinik bila
tindakan keperawatan yang dilakukan membutuhkan
keahlian lebih dari kemampuan mahasiswa.
11. Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain bila
kebutuhan klien berada di luar lingkup praktik
keperawatan.

2. Melakukan asuhan 1. Melakukan pengkajian keperawatan kepada klien
keperawatan jiwa
dan keluarga yang mengalami adaptasi bio-psiko-

sosio spiritual terutama masalah gangguan jiwa

dengan core problem: halusinasi, waham, harga diri

rendah, isolasi social, resiko bunuh diri, perilaku

kekerasan, dan deficit perawatan diri meliputi aspek

preventif primer, sekunder, tertier.

2. Melakukan analisa dan interpretasi data secara

akurat.

3. Menetapkan prioritas masalah/diagnosa

keperawatan secara tepat.

4. Mengembangkan dan mendokumentasikan rencana

keperawatan untuk mencapai status kesehatan dan

rehabilitasi yang optimal.

5. Mengidentifikasi tujuan tindakan keperawatan dan

menentukan batasan waktu pencapaian hasil.

STIKes Pertamedika 3

3. Melakukan 6. Melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan
pengembangan pada rencana keperawatan yang dibuat secara tepat.
profesional
7. Mengevaluasi perkembangan klien berdasarkan
tujuan tindakan keperawatan serta merevisi rencana
sesuai dengan hasil evaluasi.

8. Menerapkan cara berpikir kritis dan keterampilan
penyelesaian masalah.

9. Menetapkan dan mempertahankan hubungan
interpersonal yang penuh perhatian, terapeutik dan
efektif dengan klien.

10. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif

1. Meningkatkan dan manjaga citra keperawatan
yang profesional.

2. Bertindak sebagai role model yang efektif.
3. Mengevaluasi kinerja diri sendiri dalam melakukan

praktik.
4. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi

keperawatan.
5. Menggunakan hasil-hasil penelitian dalam

melakukan praktik keperawatan jiwa.

C. MATERI
Materi yang harus dikuasai mahasiswa adalah Konsep Keperawatan Jiwa (Reguler)
dan komunikasi terapeutik.

STIKes Pertamedika 4

BAB III
PROSES PEMBIMBINGAN

A. Metode
1. Orientasi
Tahap orientasi dilakukan pada minggu pertama praktik. Hari pertama diawali
dengan kegiatan pre conference secara online selanjutnya mahasiswa
menyiapkan laporan pendahuluan dan strategi komunikasi pada pasien dengan
masalah psikososial dan gangguan jiwa

2. Kerja
Hari kedua praktik sampai dengan akhir minggu keempat merupakan tahap
kerja. Mahasiswa mencapai sasaran pembelajaran melalui kegiatan individual
dan kelompok.
a. Kegiatan Individual
Kegiatan individual meliputi pemberian asuhan keperawatan kepada klien,
pendokumentasian asuhan keperawatan klien kelolaan (klien yang dikelola
selama praktik di keluarga dan laporan berupa proses keperawatan secara
lengkap) dan klien resume (klien yang dikelola selain klien kelolaan dan
laporan berupa ringkasan/resume proses keperawatan), pembuatan analisa
proses interaksi (API)

b. Kegiatan Kelompok
Kegiatan kelompok meliputi persiapan Terapi Aktivitas kelompok melalui
online dan membuat proposal terapi aktifitas kelompok secara online yang
dilakukan pada minggu ke dua. Mahasiswa bisa melakukan Role play secara
online kepada teman sekelas ataupun pada anggota keluarga di rumah
dengan menggunakan prinsip sosial Distance.
Selain itu mahasiswa diwajibkan untuk membuat makalah Evidance Based
Nursing (EBN), mempresentasikannya dalam bentuk power point dan
melakukan role play secara online dari inervensi/tindakan mandiri
keperawatan yang sesuai dengan jurnal didapat.

STIKes Pertamedika 5

c. Pengumpulan Tugas
Pada tahap kerja ini mahasiswa wajib mengumpulkan tugas (laporan) setiap
hari. Hari selasa dan Kamis mahasiswa mengumpulkan laporan
pendahuluan dan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan hari Rabu
mahasiswa mengumpulkan laporan pendahuluan, strategi pelaksanaan
tindakan keperawatan dan resume; hari Kamis mahasiswa mengumpulkan
laporan pendahuluan, strategi pelaksanaan tindakan keperawatan dan API;
hari Jumat mahasiswa mengumpulkan laporan pendahuluan, strategi
pelaksanaan tindakan keperawatan dan proses keperawatan klien kelolaan.
Pada minggu terakhir (minggu II) mahasiswa mengumpulkan keseluruhan
tugas dari minggu I sampai minggu IV dan makalah seminar yang telah
dipresentasikan serta direvisi.

3. Terminasi
Tahap terminasi berada pada awal minggu ke 4 . Fokus kegiatan mahasiswa
pada tahap ini adalah mempersiapkan dan melakukan seminar. Seminar bisa
dilakukan dengan online. Namun mahasiswa tetap memberikan asuhan
keperawatan kepada klien kelolaan dan resume serta tetap membuat laporan.
Metode yang digunakan pada tahap ini adalah pre-post conference, diskusi
kelompok, supervisi.

B. Tata Tertib
1. Ketentuan umum:
a. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktikum yang diadakan di institusi
b. Setiap mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan praktikum profesi 100%
c. Setiap mahasiswa wajib sopan dan menghargai pembimbing maupun
mahasiswa lain..
d. Bagi mahasiswa yang berhalangan hadir karena alasan yang penting pada waktu
profesi dan mendapat izin dari koordinator mata ajar harus mengganti pada hari
lain yang disepakati dengan koordinator mata ajar.
2. Ketentuan Khusus:
a. Penampilan
1. Tidak menghias muka secara mencolok
2. Kuku pendek

STIKes Pertamedika 6

3. Rambut disanggul/ditekuk menggunakan harnet atau model pendek tidak
menyentuh leher baju seragam.

4. Mahasiswa yang menggunakan kerudung, menggunakan kerudung putih
dan rapih .

b. Waktu praktik dan kehadiran
1. Mahasiswa praktik 6 jam/hari, setiap hari online
2. Mahasiswa yang terlambat hadir wajib mengganti jam praktik
3. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir

c. Pengumpulan tugas
1. Tugas dikumpulkan setiap hari sesuai dengan jadual yang telah

disepakati
2. Tugas laporan dibuat sesuai dengan format yang telah disediakan

d. Sanksi pelanggaran tata tertib
Bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib praktik dikenakan sanksi berupa:
1. Teguran atau peringatan lisan dan tulisan.
2. Tugas yang terlambat dikumpulkan akan dikurangi nilainya. Terlambat satu
hari, nilai yang dikurangi sebesar 1 poin atau sebesar 1%
3. Tidak lulus dalam mata ajar

C. Tempat Praktik
Diwilayah mahasiswa tinggal dengan lingkungan wilayah RT, RW maupun kelurahan
wilayah setempat

STIKes Pertamedika 7

BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

Pelaksanaan praktik mahasiswa akan dilakukan di wilayah mahasiswa tinggal baik
lingkup RT, RW ataupun kelurahan setempat

A. Individual
1. Minggu I
a. Mahasiswa di lingkungan tempat tinggal tersebut mengambil pasien
kelolaan yang dilakukan SRQ secara online apabila hasil SRQ di
nyatakan bahwa pasien mengalami gangguan psikososial dan kejiwaan
kasus tersebut di ambil secara online
b. Mahasiwa membagi pasien kelolaan tersebut fokus pada 2 (dua) klien,
yaitu satu klien kelolaan dan satu klien resume.
c. Setiap kelompok mahasiswa memilih satu kasus kelolaan individu untuk
dijadikan kasus seminar.
d. Pendokumentasian klien kelolaan menggunakan formulir pengkajian
(Lampiran 1) dan rencana tindakan keperawatan menggunakan format
yang sudah baku (Lampiran 2) dengan mengadopsi dari yang sudah
baku serta catatan keperawatan (Lampiran 3).
e. Pengumpulan tugas
1) Setiap hari mengumpulkan rencana kegiatan harian, laporan
pendahuluan (Lampiran 4) dan strategi pelaksanaan tindakan
keperawatan (Lampiran 5)
2) Setiap hari Rabu mengumpulkan laporan klien resume dengan
menggunakan format resume (Lampiran 6)
3) Setiap hari jumat mengumpulkan laporan proses keperawatan klien
kelolaan

2. Minggu II

a. Pengumpulan tugas

1) Setiap hari pengumpulan rencana kegiatan harian, laporan

pendahuluan dan strategi pelaksanaan tindakan

keperawatan

STIKes Pertamedika 8

2) hari Kamis minggu ke II mengumpulkan satu API klien
kelolaan

3) Setiap hari Rabu mengumpulkan laporan klien resume
dengan menggunakan format resume

4) Pada akhir praktik, mahasiswa mengumpulkan laporan
proses keperawatan klien kelolaan disertai format
penilaian (Log Book) dan API yang disertai formulir
penilaian (Log Book). Laporan dikumpulkan pada hari
Sabtu paling lambat jam 17.00 WIB dan tempat
pengumpulan laporan disepakati dengan pembimbing
masing-masing. Laporan disusun secara sistematis dan
berurutan, yaitu dimulai dari bagian atas :
a) Buku ADL dan resume
b) Pengkajian, analisis data, pohon masalah dan prioritas
diagnosis keperawatan.
c) Rencana tindakan keperawatan, implementasi dan
evaluasi keperawatan.
Misal :
✓ Rencana tindakan keperawatan 1 (diagnosis kep. 1
langsung diikuti implementasi dan evaluasi
diagnosis kep. 1)
✓ Rencana tindakan keperawtan 2 (diagnosis kep. 2
langsung diikuti implementasi dan evaluasi kep. 2)
✓ Dan seterusnya
d) Analisis proses interaksi
e) Laporan pendahuluan dan strategi tindakan
keperawatan

STIKes Pertamedika b. Ujian Praktik
1) Pada minggu III dilakukan Ujian (Asuhan Keperawatan
Individu dan dilakukan supervisi kegiatan terapi Aktivitas
kelompok) Mahasiswa yang Ujian ditentukan oleh
kelompok dan pada hari pelaksanan tidak boleh ada
mahasiswa yang tidak supervisi.
9

2) Saat Ujian Asuhan Keperawatan mahasiswa
mempersiapkan lembar atau format ujian klinik/supervisi
(Log Book) dan laporan proses keperawatan

3) Saat Ujian mahasiswa membawa lembar atau format ujian
TAK (Log Book) dan proposal TAK dengan format
(Lampiran 8) yang sudah disetujui pembimbing.

4) Bagi mahasiswa yang gagal diberi kesempatan ujian
perbaikan pada hari lain yang telah disepakati oleh
pembimbing

5) Nilai batas minimal lulus ujian praktik adalah 75.

b. Pengumpulan tugas
1) Setiap hari mengumpulkan rencana kegiatan harian, laporan
pendahuluan dan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan
setiap hari Kamis minggu II mengumpulkan satu API klien
kelolaan kepada pembimbing melalui online
2) Setiap hari Rabu mengumpulkan laporan klien resume
dengan menggunakan format resume.
3) Setiap hari Jumat mengumpulkan laporan proses
keperawatan klien kelolaan
4) Saat supervisi Asuhan Keperawatan mahasiswa membawa
lembar atau format ujian klinik/supervisi (Log Book) dan
laporan proses keperawatan

B. Kelompok
1. Kelompok memiliki 1 (satu) kasus untuk seminar (dipilih dari salah satu
kasus kelolaan individu. Pengambilan kasus seminar dilakukan pada
minggu pertama Konsultasi untuk makalah presentasi bisa dimulai pada
minggu 1 s/d pertengahan minggu II.
2. Pada akhir praktik mahasiswa melakukan seminar kasus klien kelolaan
secara online setelah makalah disetujui pembimbing.
3. Kelompok melakukan kegiatan TAK (minimal 3 hari sebelumnya proposal
bisa dikonsultasikan dan sebelumnya pelaksanaan TAK sudah disetujui
pembimbing).

STIKes Pertamedika 10

Pengajuan proposal TAK dapat dilakukan pada minggu ke I. Sedangkan
pelaksanaan dilakukan minggu II. Laporan TAK paling lambat
dikumpulkan 1 hari setelah pelaksanaan TAK.
4. Kelompok mempresentasikan EBN yang sudah didapatkan dengan target, 1
jurnal utama, 1 jurnal pendudukung dan 2 jurnal pembanding.

STIKes Pertamedika 11

BAB V
EVALUASI

Evaluasi yang digunakan dalam proses pembelajaran praktik profesi terdiri dari :

1. Individual 10 %
a. Analisis Proses Interaksi (Log Book) 25%
b. Proses keperawatan pada klien kelolaan (Log Book) 30%
c. Ujian klinik/ Supervisi (Log Book) 5%
d. Kehadiran/online

2. Kelompok 10%
a. Terapi Aktivitas Kelompok 10 %
b. Makalah dan penyajian kasus/Seminar 10%
c. EBN

STIKes Pertamedika 12

BAB VI
PENUTUP

Setelah membaca buku panduan praktik ini, diharapkan mahasiswa memperoleh
gambaran dalam melaksanakan atau menjalankan praktik profesi khususnya keperawatan jiwa
dengan sebaik-baiknya, sehingga dapat meningkatkan/mengembangkan potensi diri dan
keterampilan dalam merawat klien gangguan jiwa serta mampu melibatkan masyarakat untuk
meningkatkan status kesehatan jiwa.

STIKes Pertamedika 13

DAFTAR PUSTAKA

Humphreys, J dan Camp Bell, J.C.(2004). Family Violence and Nursing Practice. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins.

Keliat, B.A & Akemat (2012) Keperawatan Jiwa,Terapi Aktivitas Kelompok. Jakarta: EGC

Jose.G.M, Alejandra. C.U & Marta. F.G (2009) Effect Of a Psychoeducational Intervention
Program On The Attitudes and Health Perseptions of Relatives Of Patient with
Schizofrenia. Soc pschyatri Epidemol 44: 343-348

Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (9 ed.). Missouri: Mosby,
Inc.

Townsend, M.C. (2009). Psychiatric Mental Health Nursing Concepts of Care in Evidence-
Based Practice. Sixth Edition. Philadelphia. F.A Davis Company

STIKes Pertamedika 14

Lampiran 1

NAMA :
……………………………

…

FORMULIR PENGKAJIAN ASUHANNIKMEP:ERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPE…R…AW……AT…A…N………………
STIKes PERTAMEDIKA

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : ______________

Diagnosa Medis : ______________

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : ………….......(L/P) Suku Bangsa : ………………..............

Umur : ………………. Pendidikan : ………………..............

Status Perkawinan : ………………. Alamat : ………………..............

Agama : ………………. .....................................................

Sumber Informasi : ………………. .....................................................

II. KELUHAN UTAMA

III. FAKTOR PREDISPOSISI ( ) Ya ( ) Tidak
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( ) Kurang Berhasil
2. Pengobatan sebelumnya. ( ) Berhasil
( ) Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
()() ( )( )
Aniaya Fisik ( )( ) ()() ( )( )
()() ( )( )
Aniaya Seksual ( )( ) ()() ( )( )
()() ( )( )
Penolakan ( )( )

Kekerasan dalam keluarga ( ) ( )

Tindakan kriminal ( )( )

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

___________________________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( ) Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

________________ _________________ ________________________

________________ _________________ _________________________

b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : _____________ N : _______________
P : _______________
S : _____________ BB : _______________

2. Ukur : TB : _____________

3. Keluhan fisik : ( ) Ya ( ) Tidak

Jelaskan :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram : Gambarkan,

Jelaskan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
________________________________________________________________________

b. Identitas :

________________________________________________________________________

c. Peran :

________________________________________________________________________

d. Ideal diri :

________________________________________________________________________

e. Harga diri :

_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

Kegiatan ibadah :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai

( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

2. Pembicaraan

( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren

( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu

( ) Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik

( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi

( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor

( ) Kompulsif

Jelaskan :

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

_______________________________________________________________________

4. Alam perasaan

( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa

( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

5. Afek

( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung

( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Persepsi

Halusinasi

( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan

( ) Pengecapan ( ) Penghidu

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

_______________________________________________________________________

8. Proses Pikir

( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi

( ) Flight of ideas ( ) Blocking

( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

9. Isi pikir ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Obsesi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
( ) Depersonalisasi

Waham :

( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga

( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor

Disorientasi :

( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

11. Memori

( ) Gangguan daya ingat jangka panjang

( ) Gangguan daya ingat jangka pendek

( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

________________________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi

( ) Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

_______________________________________________________________________

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya

Jelaskan :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

_______________________________________________________________________

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

2. BAB/BAK

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

3. Mandi

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

5. Istirahat dan tidur : ………………………… s/d ………………………..
( ) Tidur siang lama

( ) Tidur malam lama : ………………………… s/d …………………………

( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat

( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan () ()

Sistem pendukung () ()

8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak

Mempersiapkan makanan () ()

Menjaga kerapihan rumah ( ) ( )

Mencuci pakaian () ()

Pengaturan keuangan () ()

9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak

Belanja () ()

Transportasi () ()
Lain – lain () ()

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif

( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol

( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih

( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan

( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar

( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ………………………. ( ) Lainnya ……………….

Jelaskan :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ______________________________
_________________________________________________________________________
( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik __________________________
_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik _____________________________________
_________________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik ______________________________________
_________________________________________________________________________
( ) Masalah dengan perumahan, spesifik _____________________________________
_________________________________________________________________________
( ) Masalah ekonomi, spesifik _____________________________________________
_________________________________________________________________________
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik _____________________________
_________________________________________________________________________
( ) Masalah lainnya, spesifik ______________________________________________
_________________________________________________________________________
( ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik ____________________________
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG : ( ) Sistem pendukung
( ) Penyakit Jiwa ( ) Penyakit fisik
( ) Faktor presipitasi ( ) Obat-obatan
( ) Koping
( ) Lainnya

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :

________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Terapi medik :
___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Jakarta, …………………………
Mahasiswa

(…………………………………)

XII. ANALISA DATA
Initial Nama : ____________ Ruangan : ____________ No. RM : __________

TANGGAL / JAM DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

XIII. POHON MASALAH

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(sesuai prioritas masalah)

XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN : __________ RUANGAN : ___________ RM NO : __________

No Diagnosa Perencanaan

DX Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan

Jakarta, …………………
Mahasiswa

(………………………)

PETUNJUK TEHNIS PENGISIAN

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes PERTAMEDIKA

Tulis ruang perawatan, tanggal dirawat, nama pengantar, hubungan dengan pengantar dan tanggal
pengkajian.

I. IDENTITAS KLIEN
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak tentang : nama perawat,
panggilan perawat, nama pasoen dan panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan dan
topik yang akan dibicarakan.
2. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat

II. KELUHAN UTAMA
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga mendari pertolongan ke rumah sakit saat ini ?.
2. Karakteristik keluhan utama yang berhubungan dengan masalah gangguan adaptasi
psikologi.
3. Pertolongan yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya.
4. Perkembangan dan uraikan keadaan saat ini.

III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ( Bila ya beri tanda “V” pada
kolom “ya” dan bila tidak beri tanda “V” pada kolom “tidak” )

2. Bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apakah :

• Berhasil : bila dapat beradaptasi dimasyarakat tanpa gejala gangguan jiwa

• Kurang berhasil : bila dapat beradaptasi dimasyarakat, tapi masih ada gejala sisa

• Tidak berhasil : tidak ada kemajuan, gejala bertambah atau menetap

( Beri tanda “ V” sesuai dengan jawaban pasien atau keluarga

3. Apakah klien pernah melakukan atau mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan dan
kekerasan dalam keluarga, atau hanya sebagai saksi dari kejadian tersebut.
( Beri tanda “ V” sesuai dengan jawaban pasien atau keluarga ).
Beri panjelasan secara singkat tentang kejadian yang dialami pasien terkait no. 1, 2, 3 dan
tuliskan masalah keperawatan sesuai dengan data yang ada.

4. Adakah anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa ?
( Beri tanda “ V” sesuai dengan jawaban pasien atau keluarga ) dan tuliskan masalah

keperawatan sesuai dengan data

5. Apakah klien mempunyai pengalaman dimasa lalu yang tak menyenangkan (kegagalan –
kehilangan / perpisahan / kematian dan trauma selama tumbuh kembang), tuliskan masalah
keperawatan sesuai dengan data

IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : TD, Nadi, Suhu, Pernafasan pasien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan pasien
3. Tanyakan kepada pasien/keluaraga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh pasien
dan beri tanda “V” sesuai jawaban jelaskan sesuai keluhan fisik utama yang dirasakan klien,
uraikan data subyektif dan data obyektif.
Masalah keperawatan tulis sesuai data yang ada.

V. STATUS PSIKOSOSIAL
1. Genogram
• Buat genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga.

Ket : = Perempuan

= Laki - laki
= Cerai/putus hub.
= Meninggal

= Orang yg tinggal
serumah

= Klien

= Garis Pernikahan

= Garis Keturunan
• Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola

asuh atau pengasuh genetik lain yang mempengaruhi adaptasi klien saat ini.
• Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dan bagaimana

hubungan klien dengan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
• Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep diri :

a. Gambaran diri :
- Bagaimana klien menilai tentang tubuhnya dan bagian tubuh yang disukai dan tak

disukai dan hal – hal lain yang ingin diubah dari dirinya.

b. Identitas diri :
- Bagaimana posisi klien dalam keluarga, kelompok atau masyarakat sebelum dirawat.
- Bagaiman perasaan klien terhadap status dan posisi tersebut (sekolah tempat kerja)

bagaimana perasaan / kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya.

c. Peran diri
- Tugas dan peran yang diemban klien dalam keluarga / kelompok / masyarakat.
- Bagaimana kemampuan untuk melaksanakan tugas / peran tersebut.

d. Ideal diri :
- Harapan klien terhadap penyakitnya.
- Harapan klien terhadap dirinya, posisi, status, tugas dan peran

e. Harga diri :
- Bagaimana hubungan klien dengan orang lain sehubungan dengan gambaran diri, ideal

diri, peran dan identitas diri.
- Bagaiman penilaian dan penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan Sosial.
a. Tanyakan siapakah orang yang paling berarti dalam kehidupan klien (tempat mengadu,
bicara dan minta bantuan).
b. Tanyakan kelompok yang diikuti klien dalam masyarakat
c. Tanyakan sejauh mana klien terlibat dalam kelompok masyarakat dan hambatan dalan
berhubungan sosial
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual.
Tanyakan tentang :
a. Nilai dan keyakinan yang dianut oleh klien.
b. Kegiatan ibadah secara individu / kelompok.
c. Pandangan spiritual terhadap gangguan jiwa
d. Pandangan / penilaian masyarakat setempat terhadap gangguan jiwa
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda  pada kotak yang disediakan sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih dari satu

dan jelaskan keadaan klien yang tak tercantum dalam kotak.

1. Penampilan :

a. Tidak rapih :
Penampilan dari ujung rambut sampai kaki tidak rapih, rambut acak – acakan, kancing
baju tidak tepat, baju terbalik dan baju tidak diganti – ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai seperti pakaian dalam dikenakan diluar baju.

c. Penggunaan pakaian tidak seperti biasanya (tidak sesuai tempat, waktu, identitas, kondisi)
Jelaskan apakah klien berpakaian tidak sesuai dengan jenis kelamin atau hal – hal lain yang

ditampakan klien dan kondisi tidak tercantum.

2. Pembicaraan :

a. Amati pembicaran klien apakah cepat, gagap, membisu, lambat dan atau apatis .
b. Pembicaraan inkoheren, bila pembicaraan berpindah – pindah dari satu kalimat ke

kalimat lain dan tidak ada kaitannya.

c. Cantumkan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Aktivitas Motorik :

Data didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga

a. Lesu, tegang, gelisah.

b. Agitasi : gerak motorik yang menunjukkan kegelisahan

c. Tik : gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol

d. Kompulsif : kegiatan motorik yang dilakukan berulang ulang

e. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol

pasien
f. Tremor : jari – jari gemetar
g. Jelaskan aktivitas – aktivitas lain yang ditampilkan klien dengan kondisi yang tidak

tercantum seperti : Echopraksiv dll.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Alam perasaan :

Data didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga

a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.

b. Ketakutan : obyek yang ditakuti jelas

c. Khawatir : obyek yang ditakuti belum jelas.

d. Jelaskan kondisi yang belum tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Afek :

Data didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga

a. Datar : tidak perubahan roman muka pada saat ada stimulsi yang menyenangkan

atau menyedihkan

b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulasi yang kuat

c. Labil : emosi yang cepat berubah

d. Tidak sesuai : emosi bertentangn dengan stimulasi yang diberikan

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

8. Interaksi selama wawancara :

Data didapat melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung, sudah jelas

b. Kontak mata kurang ; tidak mau menatap lawan bicara

c. Defensif ; selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.

d. Curiga sikap atau perasaan tidak percaya orang lain

e. Jelaskan hal-hal yangtidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

9. Persepsi :

1) Beri tanda  jenis – jenis halusinasi

2) Isi frekwensi, gejala halusinasi yang tampak saat klien berhalusinasi, jelaskan.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

10. Proses Pikir :

Mengobservasi pembicaraan klien saat wawancara

a. Sirkumstansial : Berbelit – belit tetapi sampai pada tujuan (pada usia lanjut).

b. Tangensial : Pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai tujuan.

c. Kehilangan asosiasi : Pembicaraannya tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan

d. Flight of Ideas kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya.
: Pembicaraan meloncat – loncat dari satu topik ke topik lainnya

e. Bloking masih ada hubungannya, dan tidak sampai pada tujuan.
: Pembicaraan terhenti tiba–tiba tanpa gangguan eksternal kemudian

f. Perseverasi dilanjutkan kembali.
g. Neologisme : Pembicaraan yang diulang berkali – kali
: Klien menciptakan kata – kata baru, tak dapat dimengerti dan tidak

ada ujung pangkalnya (contoh : najobi = cina satu biji, surga =

kasur lega dll)

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

11. Isi Pikir :

Data didapat melalui wawancara

a. Obsebsi : Pikiran selalu muncul walaupun klien berusaha untuk

menghilangkannya.

b. Fobia : Ketakutan phatologis dan tidak logis terhadap obyek atau situasi

tertentu

c. Hypokondria : Keyakinan terhadap gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya

tidak ada

d. Depersonalisasi : Perasaan asing terhadap diri sendiri, orang lain atau lingkungan

e. Ide yang terkait : Keyakinan klien terhadap kejadian disekitarnya yang bermakna dan

terkait dengan dirinya.

f. Pikiran magis : Keyakinan klien tentang kemampuannya untuk hal-hal mustahil

diluar kemampuannya

g. Waham : Keyakinan klien tidak sesuai dengan kenyataan dan diucapkan
berulang – ulang tentang :

1) Agama : Suatu agama secara berlebihan dan diucapkam berulang tetapi tidak

sesuai dengan kenyataan.

2) Somatik : Tubuhnya sakit atau terganggu

3) Kebesaran : Kemampuan atau kekuatan yang istimewa

4) Curiga : Kelompok (orang) yang akan merugikan (mencederai dirinya)

5) Nihilistik : Dirinya sudah meninggal dunia (tidak ada) putus asa

6) Sisip pikir : Ada ide orang lain yang disisipkan didalam pikirannya.

7) Siar pikir : Ada orang lain yang mengetahui apa yang sedang dia pikirkan

8) Kontrol pikir: Yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

12. Tingkat Kesadaran :

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh

melalui observasi, orientasi klien ( Waktu, tempat, orang) diperoleh melalui melalui

wawancara.

a.Bingung : Tampak bingung dan kacau

b.Sedasi : Merasa melayang – layang antara sadar / tak sadar

c.Stupor : Gangguan motorik seperti kelakuan, gerakan yang diulang - ulang

d.Orientasi : waktu, tempat, orang cukup jelas.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

13. Memori :
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian dalam minggu
terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak
benar.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

14. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah beralih = perhatian mudah berganti dari satu obyek ke obyek yang lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien minta pertanyaannya diulang dan tidak dapat
menjelaskan pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda
– benda nyata.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

15. Kemampuan penilaian :
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : klien memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi, jika diberi penjelasan klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : seperti pada gangguan ringan tetapi setelah diberi
penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

16. Daya tilik diri (Insight)
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala penyakit perubahan fisik,
emosi pada dirinya dan merassa tak perlu pertolongan.

b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain / lingkungan
yangmenyebabkan kondisi saat ini.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga untuk persiapan pulang atau perawatan
berkelanjutan dirumah tentang :
1. Makan :

a. Frekuensi, jumlah, variasi, macam, dan cara makan.
b. Kemampuan klien dalam menyiapkan membersihkan alat makan.

2. BAB & BAK :
a. Kemampuan klien untuk pergi dan menggunakan serta membersihkan WC.
b. Apakah klilen membersihkan diri dan merapihkan pakaian.

3. Mandi :
a. Frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot
dan rambut)
b. Kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian :
a. Kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Penampilan dandanan klien
c. Frekuensi ganti pakaian

5. Istirahat dan tidur :
a. Lama dan waktu tidur siang / malam
b. Persiapan sebelum tidur, menyikat gigi, cuci kaki dan berdo’a
c. Kegiatan sesudah tidur, merapihkan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi

6. Penggunaan obat :
a. Pengetahuan tentang obat baik frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara penggunaan obat.
b. Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan :
a. Pengetahuan klien perawatan dan pengobatan lanjutan.
b. Sistem pendukung yang dimiliki (keluarga – teman – instansi) dan cara penggunaannya

8. Kegiatan didalam rumah :
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makan.
b. Merapihkan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur biaya kebutuhan sehari – hari.

9. Kegiatan diluar rumah :
a. Apakah klien melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum untuk belanja keperluan sehari – hari.
b. Kegiatan lain, seperti bayar listrik / telpon / air, kantor pos dan bank.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VIII. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga.

Beri tanda  pada koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun maladaptif yang digunakan

klien dalam menanggulangi permasalahannya.
Tuliskan juga apakah klien menggunakan koping maladaptif (mekanisme pertahanan diri seperti :
proyeksi, supresi, represi, isolasi, regresi, kompensasi dll)

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien dan keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki
klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. PENGETAHUAN

Beri tanda  dari hasil wawancara dengan klien dan keluarga tentang kurang pengetahuan

seperti : Support system, cara untuk meningkatkan harga diri, menggunakan koping yang
konstruktif, side efek obat – obatan, tanda dan gejala gangguan jiwa dll.

XI. ASPEK MEDIK
Tulis diagnosa medik yang dirumuskan oleh dokter.
Tulis obat – obatan klien saat ini dan uraikan kegunaan dan side efek setiap obat.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Tulis semua masalah disertai data pendukung yaitu data subjektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Buat diagnosa Keperawatan sesuai dengan pohon masalah.
2. Urutkan diagnosa sesuai prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.

Lampiran 2

RENCANA TINDAK
KESEHATAN JIWA di UNIT RAW

INISIAL KLIEN : __________________ RUANGAN : ___________

Diagnosa Rencana Tind
Kriteria Evaluasi
Tujuan

KAN KEPERAWATAN Rasional
WAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

_______ RM NO : ________________

dakan Keperawatan
Tindakan Keperawatan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA UNIT RAWAT INAP di RUMAH SAKIT JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes PERTAMEDIKA

1. Tulis nama klien, rekam medik, nama ruangan dan tempat klien dirawat.
2. Tulis tanggal dan jam ; nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa.
3. Pada kolom diagnosa tulis rumusan diagnosa.
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian, maka

tulis :
a. Data subjektif dan data objektif ( DS & DO )
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung di bawah DS & DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan umum tindakan keperawatan adalah hasil tindakan berupa kemampuan

akhir yang hendak dicapai dari serangkaian tindakan yang akan dilaksanakan.
Contoh : “Pasien mampu mengotrol halusinasi yang dialami”.
b. Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengantujuan
jangka panjang tercapai, dapat berupa pengetahuan, psikomotor, dan afektif.
Contoh : “Pasien dapat mengetahui halusinasi yang dialaminya”.

“Pasien dapat mengotrol halusinasi dengan cara menghardik”.
“Pasien dapat mengotrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan

orang lain”.
“Pasien dapat mengotrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas

positif terjadwal”.
“Pasien dapat mengotrol halusinasi dengan minum obat”.
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk
mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan
keperawataan kesehatan jiwa.
6. Kolom rasional : Tulis alas an atau landasan teori umtuk tiap tindakan yang
direncanakan.
7. Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiap kali menulis
diagnosa, rencana dan rasional.

Lampiran 3
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA ____________________
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes PERTAMEDIKA

Nama : ____________ Ruangan : _______________ RM No : ______________

TANGGAL DIOGNOSA EVALUASI
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
IMPLEMEMTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes PERTAMEDIKA

1. Kolom diagnosa.
2. Tulis nomro dan rumusan diagnosa.
3. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan.
4. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana, tindakan

keperawatan dirumuskan dalam bentuk kalimat perintah. Strategi implementasi
tindakan keperawatan menggunakan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
(SP), dimana pada satu kesempatan interaksi dapat mengimplementasikan beberapa
tindakan keperawatan umtuk mencapai beberapa tujuan khusus.
5. Kolom evaluasi :
a. Tulis semua respon pasien setelah tindakan keperawatan dilaksanakan, baik yang

dikatakan pasien sebagai respon subjektif ( S ) dan yang diobservasi oleh perawat
sebagai respon objektif ( O )
b. Analisa ( A ) adalah hasil kesimpulan penilaian respon subjektif dan respon
objektif atau kemampuan pasien yang ditampilkan pasien.
c. Planning ( P ) adalah rencana tindak lanjut untuk pasien dan tindak lanjut untuk
perawat. RTL untuk pasien adalah aktivitas yang harus dilakukan pasien setelah
selesai interaksi dengan perawat. RTL untuk perawat adalah tindakan lanjutan
yang akan dilaksanakan perawat untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam
mengatasi masalah.
6. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.

Lampiran 4

LAPORAN PENDAHULUAN
I. Kasus ( Masalah utama ) :
II. Proses terjadinya masalah :

a. Pohon masalah :
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji :
III. Diagnosa Keperawatan :
IV. Rencana tindakan keperawatan :

Lampiran 5

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN
SP ………………………………………….

Pertemuan ………….
Tanggal…………………………

Pertemuan :

Hari/ Tanggal :
Nama Klien (Inisial)
Tempat :
:

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien :

.....................................................................................................

.....................................................................................................

....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

2. Diagnosa Keperawatan :

......................................................................................................

3. Tujuan Khusus :

......................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

4. Tindakan Keperawatan :

......................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
a. Salam terapeutik :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

b. Evaluasi/validasi :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

c. Kontrak (topik, waktu dan tempat) :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

d. Tujuan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

2. Kerja (menjabarkan langkah-langkah tindakan keperawatan secara operasional)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

3. Terminasi
a. Evaluasi (respon klien terhadap tindakan keperawatan)
1) Evaluasi Subyektif :
...........................................................................................................................
2) ...........................................................................................................................
3) Evaluasi Obyektif :
...........................................................................................................................
4) ...........................................................................................................................

b. Rencana tindak lanjut (yang perlu dilatih klien sesuai hasil tindakan yang
dilakukan)

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

c. Kontrak yang akan datang ((topik, waktu dan tempat)

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Lampiran 6

RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. TOPIK:……………………………………………………….
B. TUJUAN :

1. Tujuan Umum :…………………
2. Tujuan Khusus :………………….

a. ……………………………………………..
b. ……………………………….
c. ……………………………………….
dst

C. LANDASAN TEORITIS (memberikan justifikasi bahwa TAK dibutuhkan
pada kondisi klien yang akan dilibatkan)

D. KLIEN
1. Karakteristik/criteria
2. Proses seleksi

E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu: tanggal, hari, jam, waktu yang dibutuhkan untuk tiap langkah
tindakan
2. Tim terapis: ‘leader, ‘co leader, fasilitator, observer
3. Metode dan media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
a. Salam Perkenalan
b. Penjelasan tujuan dan aturan main

2. Kerja
a. Langkah-langkah kegiatan

3. Terminasi
a. Evaluasi respons subyektif klien
b. Evaluasi respons obyektif klien (obsevasi perilaku klien selama kegiatan

dikaitkan dengan tujuan)
c. Tindak lanjut (apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK)
d. Kontrak yang akan datang

Lampiran 7

PETUNJUK TEKNIS PEMBUATAN MAKALAH SEMINAR

COVER : ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Bpk/Ibu/Nn…………….
DENGAN MASALAH UTAMA……………………………………..

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. PROSES PEMBUATAN MAKALAH: dimulai dari mengidentifikasi yang

diambil dari hasil pengkajian dan observasi ruangan (presentase kasus di
ruangan), kemudian studi literature/ kepustakaan, diskusi kelompok,
konsultasi pembimbing, makalah diseminarkan

BAB II : GAMBARAN KASUS
A. PENGKAJIAN (hasil dari pengkajian, sebanyak tiga perempat halaman:
identitas, keluhan utama, hasil wawancara, hasil observasi, hasil
wawancara/kunjungan rumah).
B. MASALAH KEPERAWATAN (per masalah keperawatan buat data objektif
dan data subjektif).
C. POHON MASALAH DAN SUSUN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
berdasarkan prioritas.

BAB III : LANDASAN TEORI
A. PROSES TERJADINYA MASALAH
Uraian tentang terjadinya masalah keperawatan yang telah ditetapkan pada
pohon masalah. Hal yang perlu diuraikan adalah pengertian masalah, factor
predisposisi dan presipitasi terjadinya masalah, perilaku maladaptive, akibat
dari masalah secara teoritis. Kemudian dikaitkan dengan kondisi nyata klien
saat ini. Umumnya uraian dimulai dari masalah utama (“core problem”)

diikuti oleh masalah yang menjadi penyebab maupun masalah yang ada pada
pohon masalah menjadi jelas.

B. TINDAKAN KEPERAWATAN
Saudara dapat pilih dari salah satu cara di bawah ini:
1) Diuraikan prinsip tindakan secara garis besar untuk tiap masalah
(sederhana)
2) Diuraikan tujuan khusus tiap masalah keperawatan disertai tindakan
keperawatan untuk tiap tujuan khusus (rinci dan lengkap).

BAB IV : PELAKSANAAN TINDAKAN
Terdiri dari : diagnosa keperawatan, tujuan umum, tindakan yang telah

dilakukan, evaluasi, tindak lanjut, kesemuanya dibuat dalam bentuk narasi dan di buat per
diagnosa keperawatan.

BAB V : PEMBAHASAN
Kesesuaian antara BAB III dan BAB IV, hambatan yang ditemukan saat

merawat klien dan cara menanggulanginya PERDIAGNOSIS. Dibuat dalam
bentuk narasi dan setiap diagnosa keperawatan.

BAB VI : PENUTUP, terdiri dari :
A. KESIMPULAN (hubungan BAB III, IV,V)
B. SARAN (mengacu pada kesimpulan, harus operasional).

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN pengkajian, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.

Lampiran 8

PETUNJUK TEKNIS PEMBUATAN MAKALAH EBN

COVER : PENGARUH ……………………………………..

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. MANFAAT

BAB II : ANALISA JURNAL
A. JURNAL UTAMA (judul jurnal, peneliti, populasi, sampel dan teknik
sampling, desain penelitian, instrumen yang digunakan, uji statistik yang
digunakan).
B. JURNAL PENDUKUNG (Sebutkan judul jurnal, peneliti, dan hasilnya)
C. ANALISA PICO

1. Problem : Masalah yang ditemukan peneliti
2. Intervention : intervensi yang diberikan (jenis, frekuensi dan durasi pemberian
intervensi)
3. Comparison : jurnal pembanding yang dicantumkan berjumlah 2 jurnal dengan
menyebutkan judul, peneliti dan hasilnya/outcome)
4. Outcome : Hasil dari jurnal utama pre dan post intervention

BAB III : LANDASAN TEORI
A. KONSEP PENYAKIT (Definisi, etiologi, pohon masalah dan
penatalaksanaan farmakologi serta nonfarmakologi)
B. KONSEP INTERVENSI YANG DIBERIKAN (Penjelasan bagaimana
mekanisme dari intervensi)