BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR. KARIADI 2022

1

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .............................................................................................................................................2
VISI, MISI, FILOSOFI, NILAI, MOTTO RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI SEMARANG ........6

Visi........................................................................................................................................................6
Misi .......................................................................................................................................................6
Filosofi ..................................................................................................................................................6
Nilai ......................................................................................................................................................6
Motto.....................................................................................................................................................8
AKREDITASI RUMAH SAKIT...................................................................................................................9
Apa Itu Akreditasi?................................................................................................................................9
Apa Manfaatnya Bagi Kita?...................................................................................................................9
Standar-Standar Akreditasi ..................................................................................................................9
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)...........................................................................................10
A. Sasaran 1: Ketepatan Identifikasi Pasien .................................................................................10
B. Sasaran 2: Peningkatan Komunikasi Efektif .............................................................................11
C. Sasaran 3: Penanganan Obat Yang Harus Diwaspadai / High Alert Medications (HAM) ..........12
D. Sasaran 4: Kepastian Tepat Prosedur - Tepat Lokasi - Tepat Pasien Pembedahan Lakukan

prosedur Verifikasi, pemberian penandaan / marking pra-pembedahan, dan Time OutVerifikasi
.................................................................................................................................................13

Marking ................................................................................................................................13
Sign In..................................................................................................................................14
Time Out ..............................................................................................................................14
Sign Out ...............................................................................................................................14
E. Sasaran 5: Menurunkan Risiko Infeksi Nosokomial ..................................................................15
F. Sasaran 6: Menurunkan Risiko Jatuh Pada Pasien ..................................................................17
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP) ..........................................................................19
A. Skrining ....................................................................................................................................19
B. Triase .......................................................................................................................................19
C. Informasi Kepada Pasien .........................................................................................................21
D. Hambatan dalam pelayanan.....................................................................................................21
E. Alur pelayanan pasien..............................................................................................................21
F. Transfer Pasien........................................................................................................................22
G. Kriteria Rawat Inap Intensif ......................................................................................................24
H. Peran MPP dalam kesinambungan pelayanan .........................................................................25
I. Kriteria pasien yang memerlukan rencana pemulangan pasien................................................25
J. Pemulangan Pasien .................................................................................................................25
K. Kebutuhan transportasi ............................................................................................................26
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)...................................................................................................27
A. Hak Pasien...............................................................................................................................27

2

B. Kewajiban Pasien dan Keluarga...............................................................................................27
C. General Consent ......................................................................................................................29
D. Informed Consent.....................................................................................................................29
PENGKAJIAN PASIEN (PP)...................................................................................................................30
A. Standar Pengkajian Pasien berfokus pada...............................................................................30
B. Asesmen Pasien ......................................................................................................................30
C. Skrining Risiko Jatuh................................................................................................................32
D. Pengkajian Risiko Jatuh ...........................................................................................................32
E. Pelayanan Laboratorium dan Radiologi....................................................................................32
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) .........................................................................................35
A. Manajemen Nyeri .....................................................................................................................35
B. Pelayanan pada Pasien Risiko Tinggi ......................................................................................36
C. Pelayanan Pasien Akhir Hayat .................................................................................................37
D. Pelayanan Gizi .........................................................................................................................37
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .......................................................................................39
A. Pelayanan Anestesi..................................................................................................................39
B. Pelayanan Bedah .....................................................................................................................40
C. Form Persetujuan / Penolakan Tindakan Bedah.......................................................................40
D. Laporan Prosedur / Tindakan Bedah dengan Anestesi Lokal ...................................................40
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) .....................................................42
A. Perencanaan dan Pengadaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai

42
B. Penyimpanan ...........................................................................................................................42
C. Peresepan................................................................................................................................42
D. Penyiapan Obat .......................................................................................................................43
E. Pemberian Obat Kepada Pasien ..............................................................................................43
F. Rekonsiliasi Obat .....................................................................................................................43
G. Pemantauan Terapi Obat .........................................................................................................43
H. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba........................................................................44
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)........................................................................................................45
A. Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat .............................................................................45
B. Edukasi Pasien dan Keluarga...................................................................................................45
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)............................................................48
A. Indikator Mutu ..........................................................................................................................48
B. Manajemen Data ......................................................................................................................48
C. Manajemen Risiko....................................................................................................................49
D. Clinical Pathway .......................................................................................................................50
E. TIPS untuk Sesi Telusur Indikator Mutu di Unit Kerja ...............................................................50
F. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ...........................................................................................52
G. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien............................................................................54
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) .........................................................................55

3

A. Cuci Tangan.............................................................................................................................55
B. Pengelolaan sampah................................................................................................................55
C. Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) ....................................................................................55
D. Etika Batuk dan Bersin .............................................................................................................56
E. Proses Dekontaminasi-Pembersihan-Desinfeksi-Sterilisasi Alat-Alat Medis .............................57
F. Pengelolaan Linen....................................................................................................................57
G. Pengelolaan & Sanitasi Makanan.............................................................................................57
H. Pengkajian Resiko Infeksi Pada Proses Pembongkaran, Renovasi, dan Pembangunan

Gedung. ...................................................................................................................................58
I. Surveilans ................................................................................................................................58
J. Edukasi ....................................................................................................................................58
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ........................................................................59
A. Keamanan dan Keselamatan ...................................................................................................59
B. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) ...................................................................62
C. Penanggulangan Bencana (Disaster) .......................................................................................63
D. Kode Emergency......................................................................................................................64
E. Penanggulangan Kebakaran ....................................................................................................64
F. Alat Medis ................................................................................................................................66
G. Sistem Utilitas ..........................................................................................................................66
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS) ...........................................................................................67
A. Personal File / Dokumen Pegawai............................................................................................67
B. Uraian tugas.............................................................................................................................68
C. Orientasi Pegawai ....................................................................................................................68
D. Kredensial dan Re-Kredensial ..................................................................................................68
E. Penilaian Kinerja ......................................................................................................................68
F. Pemeriksaan Kesehatan ..........................................................................................................69
MANAJEMEN REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK).............................................70
A. MANAJEMEN INFORMASI ......................................................................................................70
B. PENGELOLAAN DATA ............................................................................................................72
C. MANAJEMEN REKAM MEDIS .................................................................................................73
D. TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN ................................75
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) .....................................................................................................77
A. Sasaran I: Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi serta Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi

77
B. Sasaran II: Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS ..................................................................77
C. Sasaran III: Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis ............................................................78
D. Sasaran IV: Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting ........................................................78
E. Sasaran V: Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS) ........................................79
PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK) .....................................................................80
TIPS UMUM SAAT PENILAIAN SURVEI AKREDITASI NASIONAL.......................................................84
A. Lakukan (Do’s): ........................................................................................................................84

4

B. Jangan Lakukan (Dont’s)..........................................................................................................84
C. Hak Surveior Selama Survey Berlangsung...............................................................................84
D. Semua Staf Dan Dokter Harus Berpartisipasi Pada Saat Survei ..............................................85

5

VISI, MISI, FILOSOFI, NILAI, MOTTO RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI SEMARANG

Visi
”MENJADI RUMAH SAKIT MODERN DAN BERDAYA SAING TINGGI DI TINGKAT ASIA TAHUN
2024”

Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan, pendidikan, penelitian kesehatan yang bermutu dan
berorientasi pada keselamatan pasien dan lingkunganya.
2. Menyelenggarakan Proses Bisnis Rumah Sakit yang sehat dan produktif.
3. Menyelenggarakan pengembangan digitalisasi Pelayanan Rumah Sakit.

Filosofi
Dengan landasan kemanusiaan, motivasi, jujur, integritas yang tinggi akan mampu meningkatkan
mutu pelayanan.

Nilai

Nilai 1 Perilaku Utama KEPERCAYAAN (TRUST)
Makna Nilai: Perilaku yang tidak sesuai

Yakin dan mampu ● Dalam memberikan pelayanan ● Prosedur yang berbelit belit
memberikan
pelayanan berkualitas, harus jujur dan transparan ● Tidak up date skill, knowledge
mendapat pengakuan
sebagai pusat rujukan ● Berempati terhadap pasien maupun teknologi
utama bagi pelanggan
● Memberi kepastian pelayanan ● Memberikan janji yang

medis dan non medis tidak ditepati

● Menjalankan pekerjaan dengan ● Tidak ramah, tidak komunikatif

penuh rasa tanggung jawab ● Lambat merespon

● Prosedur yang simple keluhan pelanggan

● Memberi pelayanan
melebihi harapan pasien

6

Nilai 2 INTEGRITAS (INTEGRITY)

Makna Nilai: Perilaku Utama Perilaku yang tidak sesuai

Sifat atau keadaan ● Bekerja sesuai standar ● Melanggar aturan

yang menunjukkan ● Mematuhi prinsip etika dan ● Berbuat sewenang-wenang
kesatuan yang utuh
sehingga memiliki moral ● Mengabaikan tugas

potensi dan ● Menyelesaikan tugas yang ● Bersikap acuh
diberikan
kemampuan yang ● Mengambil yang bukan haknya

memancarkan ● Memiliki empati ● Berlaku curang
kewibawaan dan ● Memberi yang terbaik

kejujuran ● Pantang menyerah

Nilai 3 ● Berani berkata benar dan jujur
di segala bidang
PEDULI (CARE)

Makna Nilai: Perilaku Utama Perilaku yang tidak sesuai

Peka ● Tanggap/responsif ● Acuh
● Menunggu perintah
terhada ● Empati ● Egois
p kebutuhan orang lain ● Menyela pembicaraan
dan mau membantu ● Mengawali memberi salam ● Mengabaikan tugas
∙
tulus ikhlas ● Berbagi dengan sesama

● Membantu tanpa pamrih

● Pendengar yang baik

● Kasih sayang dan melindungi

Nilai 4 PROFESIONAL

Makna Nilai: Perilaku Utama Perilaku yang tidak sesuai

Dalam menjalankan ● Bekerja sesuai dengan sistem ● Menutup diri dari

profesinya mengikuti dan prosedur yang berlaku perkembangan dan perubahan

standar, aturan dan ● Selalu berusaha memberikan ● Bekerja semau gue
menjamin mutu
kemampuan terbaiknya untuk ● Abaikan nilai nilai kemanusiaan
sebagai anggota
pasien dan rumah sakit
organisasi rumah sakit ● Tidak mau berbagi ilmu Egois

● Terbuka dalam

mengemukakan pendapat dan

terbuka untuk menerima

pendapat

Nilai 5 EFISIEN
Makna Nilai:
Perilaku Utama Perilaku yang tidak sesuai

7

Pemanfaatan sumber ● Memberikan pelayanan ● Usulan pengadaan barang dan

daya sesuai kebutuhan kesehatan yang efisien dengan jasa melebihi kebutuhan

dengan menggunakan tetap menjaga mutu, ● Penggunaan barang dan jasa
waktu, biaya, tenaga belum tepat guna
yang tepat khususnya dalam penggunaan
● Bekerja semaunya sendiri
obat, barang habis pakai dan

pemeriksaan penunjang

● Melakukan pengendalian biaya
dalam mengelola rumah sakit

Nilai 6 KEBERSAMAAN

Makna Nilai: Perilaku Utama Perilaku yang tidak sesuai

Kerja sama, ● Kerjasama saling mendukung ● Mementingkan diri sendiri
saling
dalam mencapai tujuan ● Bertindak sektoral
menghargai, sinergi
● Menghargai pendapat orang lain ● Merasa paling benar

● Bersikap adil ● Pilih kasih

● Berkolaborasi dan saling ● Mengambil alih tugas

menghargai antar profesi untuk diluar kewenangan

mencapai mutu dan kepuasan ● Bertindak untuk kepentingan
pelanggan
diri sendiri atau golongan

● Merasa sebagai profesi yang

● superior dan arogan

Motto

Sahabat Menuju Sehat

8

AKREDITASI RUMAH SAKIT

Apa Itu Akreditasi?

Akreditasi Rumah Sakit adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit setelah
dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi yang disetujui
oleh Pemerintah.
Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya mutu
di rumah sakit, sehingga Rumah Sakit senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan
keamanan pelayanannya.

Apa Manfaatnya Bagi Kita?

Meningkatkan kepercayaan dan kepuasan masyarakat dikarenakan pelayanan

RSUP Dr. Kariadi berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Proses administrasi, biaya serta penggunaan sumber daya menjadi lebih efisien

Menciptakan lingkungan internal RS yang kondusif untuk penyembuhan dan pengobatan

pasien

Menciptakan budaya mau belajar dari insiden agar insiden yang sama tidak terjadi pada

kesempatan dan tempat yang lain

Standar-Standar Akreditasi

1. Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas:
a. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS),
b. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS),
c. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK),
d. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
e. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK),
f. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan
g. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK).

2. Kelompok Pelayanan Berfokus pada Pasien terdiri atas:
a. Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP),
b. Hak Pasien dan Keluarga (HPK),
c. Pengkajian Pasien (PP),
d. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP),
e. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB),
f. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO), dan
g. Komunikasi dan Edukasi (KE).

3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
4. Kelompok Program Nasional (PROGNAS).

9

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

A. Sasaran 1: Ketepatan Identifikasi Pasien
❑ Identifikasi pasien bertujuan untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
diberi layanan, tindakan atau pengobatan tertentu secara tepat dan mencocokkan layanan
atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien yang akan menerima layanan.
❑ Identitas Pasien yang digunakan di RSUP Dr Kariadi meliputi:
o Nama pasien (E-KTP)
o Tanggal lahir
o Nomor Rekam Medis
o Nomor induk kependudukan ( sebagai nomer identitas tunggal untuk semua
urusan pelayanan publik ), yang bisa ditunjukkan dalam KTP elektronik atau
kartu keluarga / kartu Identitas Anak pada pasien yang berusia dibawah 17 tahun
❑ Proses identifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan 2 (dua) dari 4 (empat) identitas
dengan alat identifikasi pasien.
❑ Alat Identifikasi Pasien di RSUP Dr Kariadi menggunakan :
a. Aplikasi Kariadi Mobile
b. Gelang Identitas pasien
c. Foto diri pasien dilengkapi identitas pasien
d. E-KTP
❑ Aplikasi Kariadi Mobile adalah aplikasi mobile pasien RSUP Dr kariadi yang diciptakan untuk
memenuhi kebutuhan informasi pasien tentang RSUP Dr Kariadi, yang memuat Kartu
Identitas Berobat Elektronik dll.
❑ Gelang Identitas Pasien untuk pasien rawat inap, pasien rawat jalan yang akan dilakukan
tindakan dengan sedasi, hemodialisa serta pasien di instalasi gawat darurat
a. Warna gelang identitas pasien :
1. Gelang warna biru untuk pasien laki-laki
2. Gelang warna merah muda untuk pasien perempuan
b. Khusus untuk pasien yang belum jelas jenis kelaminnya, warna gelang pasien mengikuti
jenis kelamin yang tertera pada identitas pasien disesuaikan jenis kelamin pada KTP/
Akte Lahir/ Identitas lain.
c. Warna penanda pada gelang pasien :
1. warna merah untuk alergi,
2. warna kuning untuk risiko jatuh
3. warna ungu untuk pasien DNR ( Do not Resucitate )
4. warna abu-abu untuk pasien dengan risiko paparan radiasi

10

❑ Foto diri pasien rawat inap untuk pasien dengan gangguan jiwa dan pasien yang tidak bisa
dipasang gelang identitas

❑ Identifikasi pasien dilakukan setiap :
a. Sebelum tindakan, prosedur diagnostic dan terapeutik
b. Sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan specimen dan pemberian
diit.
c. Sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intervena, hemodialysis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
kateterisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik dan identifikasi terhadap pasien koma

❑ Saat memasang gelang identitas, pasien harus dijelaskan :
a. Manfaat gelang pasien
b. Bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang dll,
c. Mengingatkan petugas bila petugas tidak melakukan idenfifikasi pasien sebelum
melakukan intervensi

❑ Identifikasi pasien dengan situasi khusus dilakukan pada :
a. Pasien koma, dengan mencocokkan dua dari empat identitas pasien yang tercetak di
gelang pasien oleh dua orang petugas, dan atau keluarga pasien.
b. Bayi baru lahir yang belum memiliki nama diberikan identitas berupa : By Ny….(nama
ibu bayi), Tanggal lahir bayi, Nomer Rekam Medis Bayi dan diidentifikasi menggunakan
2 dari 3 identitas (Bayi belum memiliki NIK) apabila sudah memiliki Kartu Identitas Anak
(KIA) atau sudah masuk dalam kartu Keluarga, NIK bisa dijadikan identitas yang
keempat. Apabila bayi sudah memiliki nama sendiri, maka identitas bayi dengan nama
bayi sendiri…
c. Pasien gangguan jiwa, dengan menggunakan gelang identitas/foto diri pasien yang
dilengkapi identitas pasien (nama lengkap, nomor rekam medis pasien, tanggal lahir,
NIK)
d. Pasien tidak diketahui identitasnya, dengan gelang identitas dan foto diri yang berisi:
1. Pria / wanita tidak dikenal, No urut datang di instalasi Gawat Darurat
2. Tanggal dan jam kedatangan di Instalasi Gawat Darurat
3. Nomer rekam Medik

❑ Proses pelepasan gelang identitas dilaksanakan pada saat pasien akan pulang dan telah
menyelesaikan administrasi

❑ Pelaksana kebijakaan dan prosedur identifikasi pasien ini dilaksanakan dengan konsisten
oleh semua staf yang terlibat dalam pemberian pelayanan

B. Sasaran 2: Peningkatan Komunikasi Efektif

Komunikasi verbal/lisan atau melalui telepon hanya dilakukan pada kondisi yang
11

mendesak dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak bisa dilakukan.
Lakukan SBAR (Situation – Background – Asessmen – Recommendation) untuk
pelaporan pelayanan/pemberian informasi verbal melalui telepon.
Lakukan TBK (Tulis – Baca – Konfirmasi) untuk setiap perintah verbal/lisan dan
pembacaan hasil pemeriksaan uji laboratorium yang kritis, lalu beri tanda “TBK” pada
setiap dokumentasinya.
Dokumentasi dari komunikasi melalui telepon tersebut ditandatangani oleh pemberi
perintahverbal dalam waktu 1 x 24 jam
C. Sasaran 3: Penanganan Obat Yang Harus Diwaspadai / High Alert Medications (HAM)
Obat yang Harus Diwaspadai adalah obat-obatan yang memiliki persentase kesalahan
dan/atau kejadian sentinel yang tinggi, begitu juga obat-obat dengan risiko tinggi untuk
penyalahgunaan atau luaran yang tidak diharapkan
Elektrolit Konsentrat hanya boleh disimpan di Instalasi Farmasi, Instalasi Bedah Sentral,
dan Instalasi Gawat Darurat.
Pencampuran obat HAM elektrolit konsentrat (NaCl 3% dan KCl 7,46%) dilakukan di
InstalasiFarmasi. Pemeriksaan ulang (double check) wajib dilakukan pada setiap proses
yang melibatkan obat HAM
Jenis obat yang termasuk Obat- obatan yang perlu diwaspadai (High Alert medications)
dan jenis pelabelannya adalah

12

Jenis Obat Pelabelan Jenis Obat Pelabelan
A NORUM / LASA I Antagonis Adrenergik Merah
B Elektrolit Konsentrat Hijau J Antiaritmia Merah

C Insulin Merah K Analgesik Narkotika Merah
D Heparin (Elektroli
E Obat Anestetika t L Nutrisi Parenteral Merah
F Obat Kemoterapi Konsentrat)
G Trombolitik Merah M Cairan Kardioplegia Merah
H Agonis Adrenergik
Merah N Psikotropika Merah

Merah O Penghambat Neuromuskular Merah

Merah P Agen Radiokontras Merah

Merah

Merah

Catatan : LASA 1,2,3 digunakan untuk obat LASA yang memiliki obat yang sama tetapi
memiliki dosis yang berbeda. LASA 1 untuk dosis terendah dan LASA 3 untuk dosis tertinggi

D. Sasaran 4: Kepastian Tepat Prosedur - Tepat Lokasi - Tepat Pasien Pembedahan
Lakukan prosedur Verifikasi, pemberian penandaan / marking pra-pembedahan, dan
Time OutVerifikasi

Merupakan proses, pengumpulan informasi dan konfirmasi untuk memastikan tindakan
sudah sesuai dengan isi informed consent; verifikasi bahwa sudah benar pasien, benar
tindakan dan benar lokasi; dan semua persyaratan dokumen, produk darah, peralatan
medis dan implant alat kesehatan sudah tersedia, tepat dan berfungsi.
Proses verifikasi pra operasi di rawat jalan dan rawat inap didokumentasikan dalam
asesmenpra bedah dan penandaan lokasi pembedahan/marking, asesmen pra sedasi –
anesthesi

Marking

Dilakukan bila :
a. Terdapat lebih dari satu kemungkinan lokasi operasi termasuk sisi (laterality)
b. Multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi)
c. Multipel level (tulang belakang)

Penandaan lokasi dilakukan sehari sebelum operasi sampai pada saat sebelum
masukkamar tindakan, sebelum tindakan operasi/invasif.
Penandaan lokasi operasi di dokumentasikan pada lembar Asesmen Pra Bedah dan
Penandaan Lokasi Pembedahan/Marking pada ERM
Penandaan dilakukan oleh DPJP Operator, trainee atau Asisten DPJP, level kuning

13

danatau hijau yang akan melakukan prosedur tindakan operasi
Tanda yang digunakan : Lingkaran ( O atau untuk implant )

Sign In

Konfirmasi kepada pasien mengenai identitas pasien, lokasi operasi, prosedur dan
persetujuan tindakan operasi
Melakukan pengecekan penandaan operasi
Menanyakan kepada perawat scrub apakah alat khusus atau implant sudah dipersiapkan
Apakah mesin anestesi dan obat obat anestesi sudah lengkap
Menanyakan kepada dokter anestesi adakah riwayat alergi pada pasien
Menanyakan kepada dokter anestesi apakah resiko aspirasi atau kesulitan pada jalan
nafaspada pasien, menyediakan alat bantu nafas apabila ada resiko kesulitan pada jalan
nafas
Menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada resiko perdarahan lebih dari 500 ml (
ataulebih dari 7 ml/kg pada anak )

Time Out
Sebelum memulai tindakan / operasi apapun, lakukan suatu proses kesepakatan akhir
oleh seluruh anggota tim untuk mengkonfirmasi tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat
lokasi melalui suatu teknik komunikasi aktif.
Saat Time Out harus melakukan verifikasi:
1. Tepat pasien,
2. Tepat sisi dan lokasi (Terdapat marking yang sesuai),
3. Adanya bahan dan / atau peralatan khusus yang dibutuhkan selama tindakan
dilakukan.

Sign Out

Sign out dilakukan di area tempat tindakan berlangsung sebelum pasien meninggalkan
ruangan, yang dilakukan untuk melakukan konfirmasi lisan, meliputi:

1. Nama tindakan operasi/invasif yang tertulis.
2. Kelengkapan hitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada).
3. Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out, label

dibacakan dengan jelas, meliputi nama pasien, nomor rekam medis dan asal
jaringan).
4. Masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada).
Pendokumentasian “Time Out” dilakukan di lembar Surgical Safety Checklist, Time Out, Sign In,

14

dan Sign Out oleh perawat sirkuler pada ERM.
Proses Verifikasi pra operasi, Penandaan lokasi operasi (Marking), Time Out, Sign In dan Sign
Out, dilakukan di seluruh area tindakan, termasuk tindakan yang dilakukan diluar kamar operasi
di RSUP Dr Kariadi
E. Sasaran 5: Menurunkan Risiko Infeksi Nosokomial

Semua orang yang berada di RSUP Dr Kariadi wajib menjaga dan melaksanakan
kebersihantangan dengan cara Cuci Tangan dengan Air Mengalir dan Sabun selama 40-
60 detik atau Cuci Tangan dengan Antiseptik Berbasis Alkohol (Hand Rub) selama 20-30
detik
Kebersihan tangan wajib dilakukan pada 5 keadaan (5 moment) yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

15

Enam Langkah Cuci Tangan
16

F. Sasaran 6: Menurunkan Risiko Jatuh Pada Pasien

RSUP Dr. Kariadi mengembangkan metode untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap
dan pasien rawat jalan, dengan cara:

Pasien Rawat Inap ;
o Dilakukan asemen Resiko Jatuh risiko jatuh pasien menggunakan metode Morse
Fall (> 14 tahun), Humpty Dumpty (12–14 tahun), Skala Edmonson (pasien
psikiatri)
o Pengkajian ulang resiko pasien jatuh dilakukan setiap :
▪ 2 hari sekali.
▪ Perpindahan dari ruangan lain (transfer)
▪ Terdapat perubahan kondisi pasien atau setelah pasien mengalami jatuh.

Pasien Rawat Jalan
o Rumah Sakit menerapkan skrining risiko jatuh pasien rawat jalan pada saat pasien
masuk di rawat jalan dengan menggunakan metode observasi, dengan melakukan
pengamatan :
▪ Apakah Pasien memerlukan bantuan saat duduk / berdiri / berjalan
▪ Pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)
o Skrining Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan hanya dilakukan pada pasien dengan:
▪ Kondisi : usia lebih dari 60 tahun, pasien dengan gangguan jalan atau
keseimbangan, pasien dengan gangguan penglihatan, pasien program

17

operasi rawat jalan dengan anestesi dan sedasi prosedural, Pasien
Hemodialisa
▪ Lokasi : Pasien di unit Rehabilitasi Medik dan Hydroterapy, One Day Surgery
▪ Situasi : perpindahan pasien dari ambulan, pasien naik ke tempat tidur
periksa, pasien pindah dari kursi roda / brankart ke tempat pemeriksaan,
dll.
Seluruh petugas melakukan intervensi terhadap pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
yang berisiko jatuh dan yang melakukan aktifitas pada situasi dan tempat yang
meningkatkan resiko jatuh pasien.
Identifikasi pasien dengan faktor risiko jatuh sedang dan tinggi dilakukan dengan
penggunaan gelang berwarna kuning, papan penanda risiko jatuh pada pintu kamar /
tempat tidur, dan rekam medis pasien.

18

AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

A. Skrining

Skrining dilakukan pada kontak pertama di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan unit rawat
jalan atau di luar RS untuk menentukan apakah pasien dapat dilayani di RSUP Dr Kariadi.
Skrining dilakukan dengan :

o Proses triase,
o Evaluasi visual,
o Pemeriksaan fisik, atau
o Hasil-hasil pemeriksaan (psikologis, laboratorium, dan pencitraan diagnostik).
Jika pasien tidak dapat dilayani di RS maka pasien ditransfer ke pelayanan kesehatan lain
yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

B. Triase

Dalam triase pasien dibagi menjadi 5 skala (berdasar Australasian Triage Scale) berdasarkan
prioritas waktu penanganan.

1. Kategori 1
a. Pasien kategori 1 merupakan kegawatdaruratan mengancam nyawa dan harus
mendapat penanganan segera berupa resusitasi.
b. Pasien kategori 1 ditangani oleh tim dokter spesialis dengan DPJP utama Spesialis
Anestesi untuk pasien dewasa. Sedang untuk pasien anak ditangani oleh tim dokter
spesialis dengan DPJP utama Spesialis Anak.
c. Jika pasien kategori 1 sudah stabil maka dapat dilakukan retriase dan alih kelola
kepada DPJP bidang terkait.

2. Kategori 2
Pasien kategori 2 merupakan kegawatdaruratan berisiko mengancam nyawa yang harus
ditangani dalam waktu 10 menit. Pasien kategori 2 ditangani tim dokter spesialis dengan
DPJP utama Spesialis Anestesi. Sedang untuk pasien anak ditangani oleh tim dokter
spesialis dengan DPJP utama Spesialis Anak.
Pasien kategori 2 meliputi:
a. Pasien dengan risiko mengancam nyawa yang mengalami perburukan klinis cepat
seperti sumbatan jalan napas disertai distres napas berat, gangguan sirkulasi berat.
b. Pasien dengan periode terapi efektif (trombolitik pada STEMI / stroke akut, antidotum
pada keracunan)
c. Nyeri berat seperti pada torsio testis, nyeri dada khas akut.

19

3. Kategori 3
a. Pasien kategori 3 merupakan pasien dengan potensi mengancam nyawa, harus
ditangani dalam waktu 30 menit.
b. Pasien dengan kategori 3 ditangani oleh DPJP terkait sesuai kasus.
c. Selama penanganan pasien kategori 3 dilakukan retriase secara berkala sesuai
kondisi klinis. Bila mengalami perburukan (ada ancaman kehidupan) maka segera
diretriase untuk dilakukan resusitasi / stabilisasi.

4. Kategori 4
a. Pasien kategori 4 merupakan pasien dengan waktu penanganan 60 menit.
b. Pasien kategori 4 seperti misalnya:
● Pasien dengan potensial memberat/timbul efek samping jika tidak ditangani dalam
60 menit (perdarahan ringan, korpus alienum bidang THT tanpa ada sumbatan
jalan napas/ sesak napas, muntah/ diare tanpa dehidrasi)
● kondisi medis kompleks yang butuh pemeriksaan banyak/ konsultasi berbagai
bidang spesialis
● nyeri ringan (peradangan/ korpus alienum pada mata dengan visus normal, trauma
ekstremitas minor)

5. Kategori 5
a. Pasien kategori 5 merupakan pasien dengan asesmen dan penanganan dapat
dimulai dalam waktu 120 menit.
b. Kategori 5 meliputi kondisi yang tidak segera/ masalah administrasi klinis/ sertifikasi
medis, seperti misalnya: luka lecet, imunisasi, evaluasi jahitan/ ganti balut,
pembacaan hasil laboratorium, dll.

6. Pasien Death On Arrival (DOA)
a. Pasien yang datang tanpa tanda kehidupan (henti napas, henti jantung, pupil
midriasis maksimal) di rumah sakit dinilai sebagai pasien kategori 1 untuk dipastikan
kematiannya sesuai SPO pelayanan pasien datang meninggal dan SPO
Penentuan Kematian di IGD.
b. Selanjutnya jika pasien dipastikan meninggal dibawa ke ruang label hitam dan
dilakukan observasi selama 2 jam sebelum dibawa ke kamar jenazah.

Retriase dilaksanakan di setiap kategori dalam waktu tertentu sesuai dengan kondisi pasien.

20

C. Informasi Kepada Pasien
Saat pasien akan dirawat inap, pasien harus diberi informasi tentang:
o Perawatan yang direncanakan
o Perkiraan hasil yang diharapkan dari perawatan
o Perkiraan biaya perawatan
Jika terjadi penundaan pelayanan, pasien harus diberi informasi tentang:
o Alasan penundaan
o Alternatif pelayanan yang sesuai dengan keadaan klinis pasien

D. Hambatan dalam pelayanan
Dalam pemberian pelayanan, petugas harus mengidentifikasi kendala/hambatan yang
dapat mengganggu proses pelayanan, seperti kendala fisik (tuna netra, tuna daksa, tuna
rungu, tuna wicara), bahasa (bahasa asing atau bahasa daerah) dan budaya.

E. Alur pelayanan pasien

21

F. Transfer Pasien

Transfer Internal adalah memindahkan pasien dari satu unit pelayanan ke unit pelayanan
yang lain di dalam RSUP Dr. Kariadi.
Transfer Eksternal adalah memindahkan pasien dari RSUP Dr. Kariadi ke rumah sakit
atau fasilitas kesehatan lain di luar RSUP Dr. Kariadi, transfer ini meliputi rujukan dan
pindah rawat
Level & Kategori pasien transfer internal serta Kualifikasi Petugas Pendamping :

LEVEL KATEGORI PENDAMPING Alat
Level 0 Transportasi
Pasien dengan kondisi umum baik
dan tidak ada catat fisik ● Pekarya ● Kursi roda
(BLS) /
Perawat
● Bed

22

LEVEL KATEGORI PENDAMPING Alat
Level 1 Transportasi

Level 2 Kondisi pasien yang beresiko ● Perawat PK I / ● Kursi roda
mengalami perburukan, pasien ● PK II (PPGD)
Level 3 yang baru dipindahkan dari HCU /
ICU, pasien yang akan dirawat di ● Bed
ruang perawatan biasa dengan Pekarya (BLS)
pengawasan dari tim perawatan
khusus (HND).

Pasien yang memerlukan ● Perawat PK II ● Bed
observasi ketat atau intervensi / PK III
(PPGD)
khusus misalnya pada pasien yang
Pekarya (BLS)
mengalami kegagalan ●

satu sistim organ, pasien perawatan

post operatif.

Pasien yang mengalami ● Dokter (ACLS) ● Bed
kegagalan multi organ dan ● Perawat PK II ● Oksigen
memerlukan bantuan hidup
jangka panjang ditambah / PK III Transport
dengan kebutuhan akan alat (PPGD)
bantu pernafasan
● Pekarya
(BLS)

Level & Kategori pasien transfer eksternal serta Kualifikasi Petugas Pendamping :

LEVEL KATEGORI PENDAMPING KENDARAAN
Level 0
Pasien dengan kondisi umum ● Perawat PK I ● Mobil non
Level 1 baik dan tidak ada catat fisik
(BCLS) ambulan

● Pekarya / sopir (misal
ambulan (BLS) mobil
pribadi

atau taksi)

● Ambulan
Transportasi

Kondisi pasien yang beresiko ● Perawat PK I / ● Ambula
mengalami perburukan, pasien ● PK II (PPGD) n gawat
yang baru dipindahkan dari HCU darurat
/ ICU, pasien yang akan dirawat di Pekarya / Sopir
ruang perawatan biasa dengan ambulan (BLS)
pengawasan dari tim perawatan
khusus (HND).

23

LEVEL KATEGORI PENDAMPING KENDARAAN
Level 2
Pasien yang memerlukan ● Perawat PK II / ● Ambula
Level 3 observasi ketat atau intervensi PK III (PPGD) n gawat
darurat
khusus misalnya pada pasien ● Pekarya / sopir
ambulan (BLS)
yang mengalami kegagalan satu

sistim organ, pasien

perawatan post operatif.

Pasien yang mengalami ● Dokter (ACLS) ● Ambula
kegagalan multi organ dan ●
memerlukan bantuan hidup Perawat PK II / n gawat

PK III (PPGD) darurat

jangka panjang ditambah ● Pekarya / sopir
dengan kebutuhan akan alat ambulan (BLS)

bantu pernafasan

Pasien/keluarga diberitahu tentang transfer dan tujuan transfer
Pasien yang akan ditransfer harus dalam keadaan stabil. Kondisi pasien harus dinilai dan
dipantau selama proses transfer.
Gunakan Form Transfer Pasien yang diisi oleh petugas yang bertanggung jawab dalam
proses transfer.
Selama transfer, pasien didampingi dan menjadi tanggung jawab petugas yang sesuai
dengan kriteria pasien transfer.
Tempat tujuan transfer harus sudah dihubungi dan dipastikan kesiapannya untuk
menerima pasien.
Pada saat pasien dilakukan transfer antar unit (transfer internal) dalam rumah sakit,
dokumen rekam medis pasien dan form transfer diikutsertakan
Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan ke rumah sakit lain (transfer eksternal),
berkas rekam medis pasien tidak boleh diikutsertakan cukup diberikan surat rujukan,
ringkasan pulang dan form transfer pasien

G. Kriteria Rawat Inap Intensif
Kriteria Masuk Rawat Inap Intensif
a. Berdasarkan diagnosis : system kardiovaskular, system pernapasan, penyakit neurologis,
overdosis atau keracunan obat, penyakit gastrointestinal, endokrin, bedah dan lainnya.
b. Berdasarkan parameter objektif : tanda vital, nilai laboratorium, radiologi, elektrokardiogram,
pemeriksaan fisik
c. Prioritas masuk :
- Prioritas 1 : pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi
- Prioritas 2 : pasien memerlukan pemantauan canggih di icu
- Prioritas 3 : pasien sakit kritis, tidak stabil kasus kesehatan sebelumnya, penyakit yang
mendasarinya, atau penyakit akutnya secara sendirian atau kombinasi

24

- Pengecualian : dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan kepala instalasi
rawat intensif, indikasi masuk pada beberapa golongan pasien dapat dikecualikan,
dengan catatan bahwa pasien – pasien golongan demikian sewaktu – waktu harus bisa
dikeluarga dari icu agar fasilitas icu yang terbatas tersebutdapat digunakan oleh pasien
prioritas 1,2, dan 3

H. Peran MPP dalam kesinambungan pelayanan
- Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan PPA baik
pasien dalam kondisi akut, dalam proses rehabilitasi di rumah sakit maupun paska rawat
- Mendorong keterlibatan pemberdayaan pasien
- Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien dan asuhan pasien yang
terintegrasi
- Membantu meningkatkan kolaborasi interpersonal

I. Kriteria pasien yang memerlukan rencana pemulangan pasien
- Pasien lanjut usia
- Pasien dengan gangguan anggota gerak
- Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan medis atau keperawatan yang berkelanjutan
/ panjang
- Pasien yang dinilai akan memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari – hari di rumah

J. Pemulangan Pasien

Rencana pemulangan pasien (discharge planning) dibuat oleh DPJP bersama dengan
petugas lainnya dengan melibatkan keluarga pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk ke ruang rawat inap.
Setiap pasien pulang rawat inap, DPJP berkewajiban membuat resume asuhan pasien
(ringkasan pulang) sebelum pasien pulang dari rumah sakit. Ringkasan pulang tercantum
didalam RME, dapat dicetak untuk dibawa pasien utk kepentingan rujukan ke fasilitas
kesehatan lain atau saat kontrol rawat jalan.
Resume Pasien Pulang berisi hal-hal berikut:

o Indikasi masuk rumah sakit, diagnosis kerja, diagnosis akhir dan komorbiditas
o Hasil pemeriksaan fisik dan hal-hal signifikan lain yang ditemukan selama rawat inap
o Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang dilakukan
o Obat-obatan yang penting termasuk obat yang harus dibawa pulang
o Kondisi atau status pasien pada saat pemulangan

25

o Perintah atau instruksi selanjutnya.

Resume pelayanan pasien rawat jalan (PRMRJ/Profil Ringkas Medis Rawat Jalan)
dibuatkan pada semua pasien yang menerima asuhan kompleks atau pasien dengan
diagnosis kompleks.

K. Kebutuhan transportasi
Jenis ambulans yang ada di RSDK

Jenis Peralatan medis Petugas
Ambulans
Ambulans Tabung oksigen dan peralatannya, alat 1 sopir dengan kemampuan BHD,
trasportasi penghisap cairan, peralatan medis 1 perawat dengan kemampuan
PPGD, obat – obatan life saving, cairan PPGD/BTLS/BCLS
Ambulans infus secukupnya
gawat 1 sopir dengan kemampuan BHD,
darurat Tabung oksigen dan peralatan bagi 2
orang, suction pump manual, alat 1 perawat dengan kemampuan
Ambulans resusitasi manual lengkap bagi
pengangkut dewasa, anak dan bayi, peralatan PPGD/BTLS/BCLS, 1 dokter
jenazah monitor jantung, nafas dan diagnostic,
peralatan medis PPGD, peralatan dengan kemampuan
defibrillator anak dan dewasa, minor
surgery set, obat – obatan gawat PPGD/ATLS/ACLS
darurat/ bantuan hidup dan cairan infus
secukupnya

1 sopir dengan kemampuan BHD
dan mampu menggunakan alat
komunikasi, memiliki SIM sesuai
aturan berlaku, mengenakan
seragam dengan identitas yang
jelas

26

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

A. Hak Pasien
RSUP Dr. Kariadi bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Permenkes No. 4 Tahun
2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien, yaitu:
1. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar

prosedur operasional;
5. memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian

fisik dan materi;
6. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. memilih Dokter dan Dokter Gigi dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan

peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai

Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya;
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan

medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga
Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
14. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
17. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;
18. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

B. Kewajiban Pasien dan Keluarga
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;

27

2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya

yang bekerja di Rumah Sakit;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan

pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimiliki;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit

dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
olehTenaga Kesehatan dalam penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

❑ Dalam rangka menghargai hak pasien dan keluarga, RSUP Dr Kariadi melaksanakan hal-hal
berikut ini :
1. Menjelaskan hak pasien dan keluarga ketika pertama kali masuk untuk dirawat di RSUP Dr
Kariadi
2. Memberikan informasi tata tertib dan peraturan yang berlaku di RS
3. RS memberikan kebebasan kepada pasien dalam memilih dokter yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
4. RS memberikan kesempatan kepada pasien untuk mendapatkan second opinion kepada
dokter lain selain dokter yang merawatnya seperti yang diatur dalam kebijakan second
opinion dan SPO second opinion
5. RS menjamin privasi pasien dan kerahasiaan data-data medis pasien (SOP Perlindungan
Privasi Pasien)
6. Pasien berhak menolak pengobatan/tindakan, termasuk tindakan resusitasi, yang disarankan
dokter. Penolakan tindakan resusitasi (do not resuscitate-DNR) didokumentasikan dalam
rekammedis dan pasien diberi penanda dalam gelang berupa warna ungu. (SOP Do Not
Resuscitate (DNR), Jangan Lakukan Resusitasi atas Permintaan Pasien / Keluarga Pasien
dan SOP Do Not Resuscitate (DNR) Jangan Lakukan Resusitasi Atas Indikasi Medis)
7. RS memberikan kebebasan beribadah kepada pasien dan keluarganya (SOP Pelayanan
Kerohaniaan)
8. RS menjamin keamanan dan keselamatan pasien serta keluarganya di lingkungan RS (SOP
Perlindungan Barang Milik Pasien Terhadap Pencurian Atau Kehilangan & SOP
Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik). Pasien yang berisiko terjadi kekerasan
fisik adalah pasien bayi, anak, lansia, pasien dengan kecacatan,

28

pasien dengan gangguan mental (psikiatri), pasien korban kekerasan dan pasien yang
tidakbisa melindungi dirinya sendiri.
9. RS memberikan fasilitas, e-Complain, survey kepuasan pelanggan, form pengaduan, ruang
pengaduan dan lain-lain bagi pasien dan keluarganya untuk mengajukan usul dan saran demi
kemajuan RS serta untuk menyampaikan keluhan terhadap pelayanan yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan (SOP Pengelolaan Pengaduan di RSUP Dr. Kariadi)
10. Pasien dapat menyampaikan keluhan secara langsung atau melalui hotline 08886509262
atau melalui email [email protected]

C. General Consent
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terhadap regulasi atau kebijakan rumah sakit
yang bersifat umum yang berisi persetujuan-persetujuan terhadap Tindakan yang berisiko rendah,
prosedur diagnostic, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan
lainnya.

D. Informed Consent
❑ Informed Consent diberikan sebelum dilakukan tindakan operasi, anestesi, penggunaan

darah, transplantasi, penelitian klinis dan tindakan lain yang berisiko tinggi
❑ Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga pasien

setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari Dokter Penanggung Jawab Pasien (PDJP).
❑ Surat Persetujuan tersebut harus sudah diisi lengkap sebelum dilakukan tindakan pada
pasien atau sebelum pasien diantar ke Kamar Operasi.
❑ Penjelasan/ informasi yang diberikan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti (tidak menggunakan singkatan, tulisan terbaca dan tidak menggunakan
istilah medis)
❑ Sebelum pasien memberikan persetujuan tindakan, pasien diberikan informasi mengenai:

1. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
2. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
3. Alternatif Tindakan lain dan risikonya
4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5. Prognosis terhadap Tindakan yang dilakukan
6. Risiko atau akibat pasti jika Tindakan kedokteran yang direncanakan tidak dilakukan
7. Informasi dan penjelasan tentang tujuan-tujuan dan prospek keberhasilan Tindakan

kedokteran yang dilakukan

29

PENGKAJIAN PASIEN (PP)

A. Standar Pengkajian Pasien berfokus pada
o Pengkajian Awal Pasien
o Pengkajian Ulang Pasien
o Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah
o Pelayanan Radiologi Klinik

B. Asesmen Pasien

❑ Setiap pasien di RSUP Dr. Kariadi memiliki DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
dan PPJP (Perawat Penanggung Jawab Pelayanan).

❑ Asesmen pasien:
o Asesmen awal

▪ Dilakukan di IGD, unit rawat jalan dan rawat inap.

▪ Isi minimal berupa : riwayat alergi, skrining gizi, skrining nyeri, skrining
fungsional, skrining risiko jatuh, asesmen riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik, asesmen psikologis dan sosial ekonomi, spiritual, kebutuhan edukasi,
discharge planning.

▪ Menghasilkan diagnosis kerja

▪ Kerangka waktu penyelesaian dokumentasi asesmen awal pasien baik medis
maupun keperawatan :

− Rawat Jalan : 30 menit

− Rawat Inap : 24 jam

− Gawat Darurat : 2 Jam

▪ Asesmen ulang

− Asesmen ulang dilakukan oleh dokter, dokter gigi maupun tenaga
kesehatan lainnya dan didokumentasikan dalam metode SOAP dalam
Lembar Catatan Terintegrasi untuk mengkaji perubahan kondisi
pasien. Asesmen ulang pasien adalah penilaian lanjut dari asesmen
awal untuk mengetahui :
a. Respon terhadap pengobatan
b. Merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan
c. Menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan
d. Perubahan diagnosis sehingga memerlukan perubahan rencana
perawatan

a. Asesmen ulang dapat dilakukan dengan interval waktu tertentu atau
sesuai dengan kebutuhan pasien dengan ketentuan sebagai

30

berikut:
a. IGD

▪ Kategori 4 dan 5 : sesuai kondisi pasien

▪ Kategori 3 : 1 jam

▪ Kategori 1 dan 2 : 30 menit
b. Rawat Jalan

▪ Perubahan kondisi signifikan pada pasien dengan penyakit
yang sama, di klinik yang sama.

▪ Pasien datang ke klinik yang berbeda dengan kunjungan
sebelumnya dengan keluhan / kondisi yang tidak berhubungan
dengan penyakit sebelumnya.

c. Rawat Inap

▪ Dokter melakukan asesmen ulang minimal satu kali setiap hari,
termasuk hari Minggu / libur.

▪ Perawat / Bidan melakukan asesmen ulang berdasarkan kriteria
waktu yg telah ditetapkan dalam rencana keperawatan, atau
setiap ada perubahan kondisi pasien, atau minimal setiap hari
satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.

o Asesmen untuk populasi khusus. Kelompok pasien tersebut :

● Pasien anak : Bayi baru lahir/neonatus, bayi, remaja

● Pasien lanjut usia

● Pasien psikiatri

● Pasien ibu melahirkan

● Pasien akhir hayat

● Pasien kemoterapi, radioterapi, dan hemodialisa

● Pasien infeksius dan imunokompromis

● Pasien nyeri kronis

● Pasien wanita dengan terminasi kehamilan

● Pasien curiga korban penganiayaan / kekerasan atau terlantar

● Pasien dengan ketergantungan obat dan alkohol

● Pasien transplantasi organ

● Pasien dengan risiko bunuh diri

● Pasien dengan kebutuhan untuk Perencanaan Pemulangan Pasien

31

o Kebutuhan medis pasien rawat inap dianalisis dan diintegrasikan berdasarkan hasil
asesmen oleh semua staf pemberi pelayanan.

o Semua yang dilakukan dalam asesmen dan selama perawatan pasien
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

C. Skrining Risiko Jatuh
Skrining dilakukan kepada pasien rawat jalan dan IGD menggunakan 4 kriteria yaitu:

● Kondisi : usia lebih dari 60 tahun / anak usia di bawah 12 tahun / gangguan jalan atau
keseimbangan / gangguan penglihatan / persiapan khusus untuk prosedur diagnosis /
persiapan anestesi / pasien Hemodialisa

● Lokasi : Pasien Rehabilitasi Medik / One Day Surgery / radiologi (pasien yang
membutuhkan preparasi radiologi) / instalasi gawat darurat

● Situasi : pasien membutuhkan dan atau menggunakan alat bantu mobilisasi
● Diagnosis : Pasien dengan penyakit neurologi / gangguan musculoskeletal / penyakit

kardiovaskuler / penyakit paru / diabetes.

D. Pengkajian Risiko Jatuh
Pengkajian risiko jatuh dilakukan kepada pasien rawat inap sesuai kebutuhan pasien :
o Humpty Dumpty : Usia 0-14 tahun
o Morse Fall : Usia > 14 tahun
o Edmonson Scoring : Pasien Psikiatri

E. Pelayanan Laboratorium dan Radiologi
o Layanan Laboratorium dan Radiologi tersedia selama 24 jam.
o Selalu lakukan verifikasi identitas pasien sebelum pengambilan dan pengelolaan sampel
serta pemberian hasil laboratorium serta pada saat sebelum memulai tindakan sampai
dengan pada tahap pemberian hasil radiologi.
o Seluruh petugas laboratorium wajib melindungi diri untuk mengurangi risiko kesehatan
keselamatan saat melakukan pengambilan, pengelolaan, dan pendistribusian hasil
laboratorium pasien.
o Seluruh petugas radiologi wajib menggunakan badge film penanda radiasi sesuai prosedur
keamanan dan keselamatan.
o Reagen laboratorium dikelola sesuai prinsip-prinsip Penanganan dan Pengelolaan B3.
o Peralatan radiologi dan laboratorium wajib dipantau dan dikalibrasi secara berkala.
o Seluruh pemeriksaan laboratorium dan radiologi memiliki standar waktu pelaporan hasil.
o Laboratorium waib melaksanakan Program Kendali Mutu (PMI dan PME) terintegrasi dengan
PPI dan MFK
o Laboratorium dan Radiologi wajib berupaya melakukan monitoring peningkatan Indikator
Mutu Pelayanan

32

Indikator Mutu Instalasi Radiologi

Indikator Prioritas 1 Response Time Pemeriksaan Rontgen Thorax On Site Stemi Di Ugd ˂=
30Menit

Indikator Kinerja 1 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (Wtpr)
Individu (Rs)

Indikator Kinerja 1 Terlaksananya Pengukuran Paparan Radiasi Pada Pasien Rawat Inap
Individu (Lokal) Dengan Terapi Iodium 131

2 Ketepatan Pelaksanaan Verifikasi Pasien Baru Sebelum Dilakukan
Eksternal Radiasi (Er)

3 Waktu Tunggu Pemeriksaan Sidik Tyroid ˂= 24 Jam

Indikator Kinerja 1 Pemantauan Ketepatan Supervisi Dpjp Terhadap Peserta Didik Ppds

Individu (Terpilih) Pemantauan Ketepatan Pelaksanaan Maintenance Dan Kalibrasi Alat
2 Medis

3 Pemantauan Ketepatan Pengisian Lembar Informed Consent

4 Waktu Pelaporan Hasil Kritis Radiologi ˂= 30 Menit

5 Waktun Tunggu Foto Konvensional Non Emergensi ˂= 3 Jam

6 Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Radioterapi

7 Ketepatan Pelaporan Kelolaan Risiko Unit Radiologi

8 Terlaksananya Pengukuran Paparan Radiasi Pada Alat Sumber
Radiasi Pengion Instalasi Radiologi

9 Waktu Tunggu Rawat Jalan (Wtrj)

Indikator Kontrak 1 Kepatuhan Dalam Pelaksaan Perjanjian Kerja Sama Pinjam Pakai Alat
Cr, Workstation, Dan Laser Printer

Indikator Mutu Instalasi Radiologi Target
Indikator Lokal 1 Waktu Tunggu Pemeriksaan Msct Brain ≤ 12 Jam 100%

33

2 Kepatuhan Screening Hamil Pada Pasien Usia 95%
Produktifsebelum Dilakukan Pemeriksaan Radiologi

3 Kepatuhan Pengisian Edukasi Paparan Radiasi Pada Pasien 95%
Yang Akan Dilakukan Pemeriksaan Radiologi

4 Ketepatan Pelaksanaan Penyinaran Pasien Radioterapi 95%

5 Waktu Tunggu Pemeriksaan Kedokteran Nuklir 80%

6 Waktu Tunggu Antrian Pemeriksaan Radiologi 80%

Indikator 7 Waktu Tunggu Rawat Jalan (Wtrj) 60
Terpilih Menit%

8 Ketepatan Kelolaan Risiko Unit Radiologi 100%

9 Waktu Tunggu Foto Konvensional Non Emergensi ˂= 3 Jam 100%

10 Kelengkapan Pengisian Lembar Informed Consent 100%

Numerator = Jumlah Total Jam / 60
Demunerator = Jumlah Total Sample

34

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

A. Manajemen Nyeri
❑ Nyeri adalah hal yang umum dirasakan pasien, namun rasa nyeri yang tidak kunjung reda

akan berpengaruh buruk terhadap kondisi fisik dan psikologis pasien.
❑ Asesmen Nyeri

o Asesmen nyeri menggunakan metode :
- Numerik VAS (Visual Analog Score) untuk pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
- Skala Wajah Wong Baker untuk pasien anak > 3 tahun dan dewasa yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyeri
- CPOT (Critical Care Pain Observation Tool) untuk pasien yang tidak sadar, pasien
di IRIN dengan ventilator, pasien neonatus dan bayi
- rFLACC (Revised Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) digunakan untuk pasien usia
< 3 tahun dan pasien yang tidak mampu mengungkapkan nyeri karena disabilitas atau
gangguan perkembangan.

o Skrining nyeri dilakukan pada semua pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap.
Penatalaksanaan nyeri dilakukan sesuai hasil asesmen.

o Asesmen ulang nyeri dilakukan oleh perawat, dilakukan tiap 8 jam untuk nyeri ringan,
tiap 4 jam untuk nyeri sedang dan tiap 1 jam untuk nyeri berat.

❑ Asesmen serta pengelolaan nyeri yang tepat merupakan hak semua pasien. Untuk itu, RSUP
Dr. Kariadi menerapkan hal-hal berikut untuk menilai dan mengelola nyeri :
o Melakukan skrining nyeri kepada seluruh pasien

o Melakukan pengelolaan nyeri berdasarkan hasil asesmen.
- Nyeri ringan oleh perawat jika tidak teratasi lapor DPJP

- Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika nyeri tidak teratasi maksimal
dalam waktu 3x24 jam, DPJP wajib konsul Tim Nyeri

- Nyeri paska operasi dengan keterlibatan Dokter Spesialis Anestesi, selama 1x24
jam dikelola oleh Dokter Spesialis Anestesi

o Melakukan pemantauan berkala skor nyeri untuk memantau perkembangan nyeri pasien
o Memberikan edukasi nyeri kepada pasien / keluarga sesuai keyakinan pribadi, budaya

dan agama pasien.

35

B. Pelayanan pada Pasien Risiko Tinggi
Pasien berisiko tinggi adalah kelompok pasien yang karena usia, kondisi medis atau kebutuhannya
yang kritis memiliki risiko perawatan yang tinggi. Pelayanan bersiko tinggi adlah pelayanan yang
memerlukan peralatan kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa atau karena
pengobatannya.

● Pasien Risiko Tinggi:
a. Pasien kegawatan
b. Pasien dengan penyakit menular
c. Pasien koma
d. Pasien penurunan kekebalan tubuh
e. Pasien dengan risiko bunuh diri
f. Pasien rentan: anak (usia ≤ 18 tahun), lanjut usia (usia ≥ 60 tahun), dan pasien dengan
kecatatan, pasien psikiatri, pasien korban kekerasan.

• Pelayanan Risiko Tinggi :
a. Pelayanan Resusitasi
b. Pelayanan Kemoterapi
c. Pelayanan Hemodialisis
d. Pelayanan Pengekangan Fisik
e. Pelayanan Isolasi
f. Pelayanan Intensif
g. Pemberian Tranfusi Darah atau Produk Darah
h. Pelayanan Anestesi dan Sedasi
i. Pelayanan Bedah
j. Pelayanan Radioterapi
k. Pelayanan Kedokteran Nuklir
l. Pelayanan Katerisasi Jantung dan Pembuluh Darah
m. Pelayanan Aferesis
n. Pelayanan Transplantasi Organ/ Jaringan

❑ Perawatan khusus apa yang diberikan bagi pasien yang rentan tersebut?
− Pemeriksaan, monitoring dan evaluasi khusus yang disesuaikan dengan kebutuhan
pasien
− Perlindungan keselamatan selama perawatan bagi pasien maupun petugas ( ruang
khusus, peralatan penunjang khusus, pengelolaan risiko jatuh, dll)
− Perlindungan keamanan selama perawatan : CCTV, kunci sidik jari,
penempatan petugas pengamanan, dll

36

C. Pelayanan Pasien Akhir Hayat
❑ Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh
hormat dan berbelas kasih. Semua aspek perawatan selama tahap akhir kehidupan
pasien harus mengutamakan kenyamanan dan martabat dirinya.
❑ RSUP Dr. Kariadi menyusun proses-proses untuk mengelola pasien akhir hayat.
Proses- proses tersebut adalah :
o Setelah pasien dinyatakan dalam tahap akhir hayat, pasien akan dilakukan
asesmen akhir hayat dan penatalaksanaan dilakukan sesuai kebutuhan
berdasarkan hasil asesmen tersebut.
o Pelayanan akhir hayat di RSUP Dr. Kariadi Tim Pelayanan Paliatif RSUP Dr. Kariadi:

▪ Memastikan bahwa gejala apa pun akan dikaji dan ditangani oleh unit
pelayanan dengan tepat dan terintegrasi

▪ Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-
gejala itu

▪ Memastikan bahwa pasien yang mendapat pelayanan paliatif akan
diperlakukan secara terhormat dan bermartabat

o Mengedukasi pasien dan staf RSUP Dr. Kariadi mengenai bagaimana mengelola
gejala- gejala yang dialami pasien

D. Pelayanan Gizi
❑ Makanan yang disajikan sesuai dengan diet yang ditentukan oleh dokter dan atau ahli gizi

sesuai kebutuhan gizi dan terjamin keamanannya.
❑ Skrining Nutrisi

o Skrining dilakukan oleh perawat dengan menggunakan metode SGA (Subjective Global
Assessment) yang dimodifikasi pada pasien dewasa, strong kids pada pasien anak

o Dilakukan pada semua pasien dalam waktu 1x24 jam.
o Pasien dengan hasil skrining kategori A dan B akan diberikan asuhan gizi oleh Ahli Gizi

dan kategori C akan diberikan asuhan gizi oleh oleh Dokter Spesialis Gizi Klinik.
❑ Pasien tidak diperbolehkan membawa makanan dari luar RS. Apabila ada makanan yang

dibawa dari luar RS, hanya boleh dikonsumsi oleh keluarga/ penunggu pasien. Jenis
makanan yang diperbolehkan dibawa adalah :

o Makanan yang tidak menimbulkan bau menyengat yang dapat mengganggu pasien
lainnya.
o Makanan yang tidak memerlukan perlakuan khusus dalam penyimpanan, atau aman
disimpan dalam suhu ruang. Jenis makanan yang memerlukan perlakuan khusus atau
mudah rusak harus segera dihabiskan dalam sekali konsumsi.
o Apabila makanan dalam jumlah banyak maka diwajibkan dibawa pulang

37

❑ Makanan disajikan tepat waktu kepada pasien.

❑ Standart jam penyajian makan kepada pasien :

o Makan pagi : 06.30 – 07.30

o Snack pagi : 09.30 – 10.15

o Makan siang : 11.45 – 13.00
o Snack sore : 15.00 – 16.00
o Makan malam (ruang anak) : 16.00 – 17.15
o Makan malam : 17.30 – 18.30

o Snack malam (khusus VIP s/d P.Suite) : 19.00 – 20.00

o Jadwal pemberian makanan lewat pipa (MLP) disesuaikan dengan instruksi dokter dan atau

ahli gizi

38

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

A. Pelayanan Anestesi
❑ Pelayanan anestesi terdiri dari :
o Pelayanan sedasi prosedural (Pelayanan dikerjakan oleh semua dokter dari
semua spesialistik) (Pemberian obat-obatan sedasi intravena dengan dosis
berapapun, yang disertai tindakan bedah atau prosedusr medis lainnya)
o Pelayanan anestesi (Pelayanan dikerjakan hanya oleh dokter spesialis anestesi)
(Pemberian obat-obatan kepada pasien, dalam kondisi,tujuan, dan cara apapun
dengan maskud menginduksi hilangnya sensasi secara parsial atau total)
❑ Pelayanan sedasi prosedural / anestesi meliputi:
a. Pra sedasi - anestesi
o Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter
o Mendapatkan penjelasan tentang sedasi/anestesi yang akan dijalaninya
o Memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi sesuai dengan
peraturan yang berlaku
o Memastikan kesiapan dan kelengkapan alat sedasi / anestesi dan obat-obat
yang akan digunakan.
o Dokumentasi pada :
a. Form Persetujuan / Penolakan Tindakan Sedasi Anestesi
b. Form Asesmen Pra Sedasi - Anestesi
b. Pra Induksi
o Pencatatan kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan sedasi prosedural / anestesi
o Dokumentasi pada : Form Pra Induksi Anestesi
c. Tindakan sedasi prosedural / anestesi
o Dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi,
suhudan perfusi jaringan
o Form :
a. Laporan Tindakan Anestesi.
b. Laporan Tindakan Bedah dengan Anesthesi Lokal/Sedasi Operator
Tunggal
d. Pasca sedasi - anestesi
o Setiap pasien setelah tindakan anestesi harus dipindahkan ke ruang pulih, atau
pada keadaan tertentu langsung ke ICU/HCU
o Dokumentasi : Form Asesmen Pasca Sedasi - Anestesi

39

❑ Pasien yang menjalani anestesi lokal infiltrasi, menggunakan Form Laporan Tindakan
/Bedah dengan Anestesi Lokal/Sedasi untuk proses dokumentasi kondisi pasien diatas.

B. Pelayanan Bedah
❑ Pelayanan Bedah meliputi
a. Tindakan bedah gawat darurat/segera
b. Tindakan bedah elektif
❑ Pelayanan Pra Bedah meliputi:
a. Asesmen Pra Bedah / Pra Operasi
Dilakukan oleh dokter operator/DPJP dan atau dokter asisten DPJP yang akan
melakukan tindakan.
▪ Form Asesmen Pra Bedah & Penandaan Lokasi Pembedahan / Marking
b. Marking
Penandaan lokasi tindakan bedah dilakukan sesuai regulasi RSUP Dr. Kariadi Tentang
Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi,Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien Operasi.
▪ Form Asesmen Pra Bedah & Penandaan Lokasi Pembedahan / Marking
c. Persetujuan Tindakan Kedokteran
Informasi diberikan kepada pasien dan/atau keluarganya (apabila pasien tidak
kompeten), sesuai dengan regulasi RSUP Dr. Kariadi tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.

C. Form Persetujuan / Penolakan Tindakan Bedah
❑ Tindakan Pembedahan
Informasi yang terkait dengan tindakan bedah dimasukkan ke dalam laporan tindakan bedah
dan didokumentasikan ke dalam Rekam Medis Elektronik, yang digunakan untuk menyusun
rencana pelayanan asuhan berikutnya
o Pencatatan tindakan bedah
o Komplikasi yang terjadi
o Dokumentasi :
▪ Laporan Tindakan / Prosedur Bedah

D. Laporan Prosedur / Tindakan Bedah dengan Anestesi Lokal
❑ Pasca Bedah
a. Perencanaan Segera Setelah Tindakan
- Diberikan oleh DPJP pelaksana tindakan, dokter asisten DPJP pelaksana tindakan,
dokter anestesi, dokter asisten dokter anestesi dan perawat yang terlibatdalam
pemberian tindakan bedah kepada pasien.

40

- Didokumentasikan di Rekam Medis Elektronik (RME) dalam lembar catatan Integrasi
dan akan dilaksanakan dalam pemberian pelayanan pasien di ruangan paska
pembedahan masimal dalam waktu 24 jam.

b. Perencanaan Lanjut Setelah Tindakan
- Perencaan lanjut akan kebutuhan pasien ini didokumentasikan dalam form Rencana
Pelayanan Interdisiplin

❑ Monitoring dan Evaluasi
Untuk menjamin pelayanan bedah yang berkualitas tinggi dan sesuai dengan standar
keselamatan pasien, RSUP dr Kariadi mengembangkan Indikator Mutu Klinik untuk
pelayanan bedah yang dilakukan serta indikator manajemen sebagai pendukungnya.

41

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

A. Perencanaan dan Pengadaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis
Pakai

Perencanaan dan pengadaan obat-obatan di RSUP Dr Kariadi mengacu pada formularium
Rumah Sakit. Formularium obat disusun berdasarkan Formularium Nasional dan dievaluasi
secara berkala. Formularium RSUP Dr. Kariadi terdiri dari Formularium Obat dan Formularium
Alat Kesehatan.

B. Penyimpanan
Penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai dilakukan sesuai
standar, dengan memperhatikan:
○ Memiliki luas yang cukup, mudah dibersihkan, bebas dari hal-hal yang merusak kondisi.
○ Aman dari risiko pencurian, penyalahgunaan dan hewan pengganggu.
○ Menerapkan sistem First in first out (FIFO) dan First expired first out (FEFO).
○ Terjaga stabilitas mutu (suhu ruang: <25℃, suhu almari pendingin: 2-8℃, kelembaban: <70%)
○ Penyimpanan sediaan khusus, terpisah dengan obat yang lain, seperti: Narkotika dan

psikotropika (dengan 2 kunci), High Alert Medication (HAM), Bahan Beracun dan Berbahaya
(B3), Radiofarmaka
○ Terdapat pelaksanaan supervisi oleh apoteker di semua tempat penyimpanan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai secara berkala.
○ Emergency kit adalah obat dan alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang dapat
digunakan langsung dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan korban. Obat
emergensi tersedia dalam troli /bag emergensi yang terkunci di setiap ruang rawat, dikelola
oleh kepala ruang dan apoteker farmasi klinik.

C. Peresepan
⚫ Yang berhak menulis resep/instruksi pengobatan adalah Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan (DPJP) , atau yang diberi wewenang oleh DPJP ( asisten DPJP yang mempunyai
Surat Ijin Praktik),
⚫ Kelengkapan penulisan resep meliputi: Identitas pasien, identitas dokter penulis resep, diagnosis,
permintaan/ isi resep, tanggal resep, ruangan/unit asal pasien, status pasien, alergi obat
⚫ Isi resep, meliputi: nama obat ditulis nama generik, bentuk sediaan, dosis dan jumlah obat, aturan
pakai.
⚫ Penulisan resep mengacu pada Formularium RSUP Dr Kariadi yang berlaku
⚫ Penulisan resep Antibiotik mengacu pada PPAB ( Pedoman Pelayanan Antibiotik ), harus
dipantau dan dikendalikan oleh Tim Pengendalian Resisteni Antibiotik.

42

⚫ Resep Obat sitostatika hanya boleh ditandatangani oleh dokter onkologi, dilengkapi protocol,
jadwal pemberian kemoterapi, data luas permukaan tubuh pasien, order dispensing untuk
kemoterapi injeksi dan data penunjang yang diperlukan.

⚫ Radiofarmaka hanya bisa diresepkan oleh dokter spesialis Kedokteran Nuklir

D. Penyiapan Obat
⚫ Distribusi Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai pada pasien rawat

inap, dilakukan secara One day Unit Dose Dispensing dan untuk pasien rawat jalan adalah
peresepan individu.
⚫ Pelayanan Obat HAM, harus dilakukan dobel cek, (dengan membubuhkan 2 nama dan paraf
petugas di samping nama obat) pada lembar serah terima obat.
⚫ Keluar masuk Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai dicatat dalam
kartu stok barang.
⚫ Staf yang melakukan penyiapan obat steril memiliki sertifikat pelatihan dispensing sediaan
steril
⚫ Obat yang sudah disiapkan, diberikan etiket meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, cara
pemakaian, waktu pemberian, tanggal penyiapan dan tanggal kadaluarsa obat

E. Pemberian Obat Kepada Pasien
⚫ Pemberian obat dilakukan oleh staf yang kompeten. Pasien rawat jalan, obat diberikan oleh

apoteker atau Tenaga Teknis Kefarmasian. Pasien Rawat Inap, obat diberikan oleh perawat atau
dokter.
⚫ Verifikasi obat sebelum diberikan: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
⚫ Pemberian obat kepada pasien harus disertai dengan informasi mengenai obat tersebut.
⚫ Pemberian obat HAM oleh perawat kepada pasien rawat inap, harus dilakukan dobel cek

F. Rekonsiliasi Obat
⚫ Rekonsiliasi obat (penyelarasan obat) adalah proses mendapatkan informasi yang akurat

tentang pengobatan terkini pasien (termasuk nama, dosis, frekuensi, durasi) untuk
dibandingkan dengan terapi yang akan diberikan, guna menghindari duplikasi obat atau
terhentinya suatu terapi (omission).
⚫ Rekonsiliasi Obat dilakukan oleh apoteker, pada saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar
unit pelayanan di dalam Rumah Sakit dan sebelum pasien pulang. Dan didokumentasikan
dalam Rekam Medis Pasien.

G. Pemantauan Terapi Obat
⚫ Pemantauan terapi obat dilakukan oleh apoteker farmasi klinis, dilakukan secara kolaboratif

dengan PPA lain.

43

⚫ Monitoring Efek Samping Obat (MESO) adalah program pemantauan keamanan obat yang
dilakukan secara kolaboratif untuk mendukung upaya penjaminan keamanan obat yang
diberikan kepada pasien.

H. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
Pengendalian Resistensi Antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan/atau
menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.
Pencegahan penyebaran mikroba resisten melalui peningkatan ketaatan terhadap prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi dilakukan melalui upaya:
a. Peningkatan kewaspadaan standar;
b. Pelaksanaan kewaspadaan transmisi;
c. Dekolonisasi pengidap mikroba resisten; dan
d. Penanganan kejadian luar biasa mikroba resisten

44

KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

Komunikasi efektif sebagai dasar untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga agar
mereka memahami kondisi kesehatannya sehingga pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan
yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya.

Komunikasif efektif di rumah sakit dilakukan kepada komunitas, pasien dan keluarganya, serta
antar staf klinis, terutama Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

A. Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat

● Jenis komunikasi yang dikomunikasikan kepada masyarakat, meliputi: Informasi
tentang pelayanan, jam pelayanan, serta akses dan proses mendapatkan pelayanan.

● Akses informasi tentang rumah sakit dan pendaftaran online pasien rawat jalan dapat
melalui website di www.rskariadi.co.id, telepon (024-8413476) dan aplikasi Perjanjian
Kariadi, informasi tersebut diberikan oleh Customer Service.

● Informasi tentang Rumah sakit selain melalui website, melalui brosur-brosur pelayanan
rumah sakit, spanduk dan poster yang terpasang di area rumah sakit.

● Rumah sakit menetapkan strategi komunikasi degan masyarakt berdasarkan data
demografi pasien. Data demografi pasien dicatat dalam RM.1 pasien, yang kemudian
dilakukan rekapitulasi oleh Relam Medik. Data demografi meliputi , usia , agama, suku
bangsa, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan , termasuk hambatan komunikasi.

B. Edukasi Pasien dan Keluarga
Edukasi akan efektif apabila dilakukan sesuai dengan pilihan pembelajaran yang tepat,

mempertimbangkan keyakinan, nilai budaya, kemampuan membaca, serta bahasa. Edukasi yang
efektif diawali dengan pengkajian kebutuhan edukasi pasien dan keluarganya. Pengkajian ini
akan menentukan jenis dan proses edukasi yang dibutuhkan agar edukasi dapat menjadi efektif.
Edukasi akan berdampak positif bila diberikan sepanjang proses asuhan. Edukasi yang diberikan
meliputi pengetahuan dan informasi yang diperlukan selama proses asuhan maupun setelah
pasien dipulangkan. Edukasi yang efektif menggunakan berbagai format yang sesuai sehingga
dapat dipahami dengan baik oleh pasien dan keluarga, misalnya informasi diberikan secara
tertulis atau audiovisual, serta memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi.

Edukasi pasien dan keluarga diorganisir oleh Tim edukasi rumah sakit. Tujuan edukasi
adalah membantu pasien untuk lebih memahami perawatan yang mereka terima sehingga dapat
berpartisipasi lebih baik dalam perawatan yang diberikan dan mendapat informasi dalam

45

mengambil keputusan yang tepat tentang perawatannya.
Berbagai staf profesional pemberi asuhan (PPA) dalam rumah sakit berkontribusi terhadap

proses edukasi pasien dan keluarga. Edukasi berlangsung ketika pasien mulai berinteraksi
dengan praktisi kesehatannya dalam tim multidisipliner yang dimulai saat pasien memasuki
fasilitas layanan kesehatan dan berlanjut sepanjang masa perawatan, sering kali hingga setelah
pemulangan. Edukasi yang efektif dimulai dengan pengkajian akan kebutuhan edukasi pasien
dan keluarganya.
Edukasi yang efektif meliputi :

a. Pengkajian kebutuhan edukasi (SPO Pengkajian Edukasi)
❑ Kesediaan pasien untuk menerima informasi
❑ Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari (apakah diperlukan penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat)
❑ Nilai-nilai dan pilihan pasien
❑ Hambatan fisik dan emosional
❑ Kemampuan membaca, tingkat pendidikan
❑ Kebutuhan materi edukasi:
o Proses penyakit Diagnosis, prognosis, dan penatalaksanaan
o Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan
hanya obat yang diresepkan utnuk dibawa pulang), termasuk efek samping obat
o Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif

o Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dan obat lainnya, termasuk obat
yang tidak diresepkan serta makanan.

o Diet dan nutrisi
o Rehabilitasi medik
o Manajemen nyeri
o Cara cuci tangan yang benar
o Lain-lain, proses perawatan spesifik, seperti: ganti balut, injeksi insulin,

Pencegahan & pengendalian Infeksi, dll

b. Berdasarkan hasil pengkajian kebutuhan edukasi pasien, maka disusun perencanaan dan
pelaksanaan pemberian edukasi (SPO Pemberian Edukasi),yang meliputi:
❑ Kapan pelaksanaan edukasi (tanggal dan jam)
❑ Kebutuhan edukasi (diketik/dicontreng tema edukasi yang diberikan)
❑ Pengetahuan Pra Edukasi (sangat tahu, perlu diulang, belum tahu)
❑ Penerima edukasi (pasien saja, keluarga pasien saja , atau pasien & keluarga)
❑ Metode edukasi (ceramah, demo, diskusi, audiovisual)
❑ Evaluasi pasca edukasi (mampu menjelaskan, mendemonstrasikan, re edukasi)
❑ Nama, penerima edukasi

46

c. Pemberi edukasi adalah Petugas Kesehatan yang terlibat dalam asuhan pasien / PPA
(profesional pemberi asuhan), diantaranya Dokter, Perawat, Farmasis, Nutrisionis, Terapis
Dengan persyaratan :
❑ Memiliki keahlian di bidangnya
❑ Bertanggung jawab terhadap program pengobatan/perawatan bagi pasien tersebut
❑ Memiliki waktu yang cukup untuk melakukan edukasi
❑ Memiliki keterampilan dalam berkomunikasi

d. Verifikasi terhadap pasien dan keluarga pasien bahwa mereka telah paham dan atau
mampu mendemonstrasikan apa yang disampaikan, dilanjutkan dengan menuliskan nama
penerima edukasi pada RME sesuai dengan kondisi dan pengembangan dokumentasi
rekam medis

e. Edukasi Pasien dan Keluarga harus tercatat di form edukasi pasien dan keluarga
interdisiplin pada RME

f. Pengkajian lebih lanjut tentang kebutuhan edukasi dicatat via RME/form pasca edukasi dan
pastikan kelengkapan form edukasi.

Komunikasi, informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format serta
bahasa yang mudah dimengerti. Komunikasi dan Edukasi di RSUP Dr Kariadi diberikan dalam
Bahasa Indonesia. Apabila dalam pemberian komunikasi dan edukasi ditemukan hambatan baik
dalam bahasa atau ada keterbatasan fisik seperti tuna rungu, tuna netra dan lain-lain , Rumah
Sakit akan menyediakan penerjemah. Informasi tentang penerjemah, dapat menghubungi
kelompok substansi HUKORMAS sesuai SPO Pendampingan Penerjemah bahasa.
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan
pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya..

47

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

A. Indikator Mutu
❑ RSUP Dr. Kariadi mempunyai indikator mutu yang terdiri atas :
1) Indikator Prioritas Rumah Sakit
a. Indikator Area Klinis
b. Indikator Area Manajemen
c. Indikator SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
d. Indikator penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran

2) Indikator Kinerja Unit
a. Indikator mutu terpilih
b. Indikator mutu lokal

3) Indikator praktik klinis
4) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety Goals)

B. Manajemen Data
⮚ Pengumpulan Data :
▪ Pengambilan data diukur berdasarkan Profil Indikator
▪ Metode pengambilan sampel secara statistik menggunakan Rumus Slovin
⮚ Pelaporan:
▪ Pengumpulan data dilaporkan secara online melalui sistem HMIS Mutu.
⮚ Analisis :
▪ Analisis data mutu dilakukan setiap triwulan, semester dan tahunan dengan
membandingkan dari waktu ke waktu (misal dari bulan ke bulan), dengan capaian unit
/ rumah sakit lain yang setara (benchmark), dengan standar yang ada atau dengan
literatur.
▪ Analisis data keselamatan pasien dilakukan setiap triwulan, semester dan tahunan.
⮚ Validasi :
1. merupakan pengukuran indikator baru;
2. bila ada perubahan sumber data, misal terdapat perubahan sistem pencatatan
pasien dari manual ke elektronik;
3. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau media lain;
4. bila ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misal perubahan
profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregrasi data, atau perubahan staf
pengumpul data;
5. bila ada perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya;

48

6. bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien, protokol
riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat teknologi dan
metodologi pengobatan baru.

➢ Publikasi capaian :
Informasi capaian mutu dikomunikasikan kepada pegawai dengan metode pertemuan
(information sharing, morning conference, forum mutu dll) atau Papan Informasi / dashboard
ruangan.

➢ Perbaikan Mutu :
◼ Capaian indikator mutu yang belum mencapai target atau yang mengalami tren negatif,
dicari masalahnya untuk dapat dilakukan rencana perbaikan selanjutnya, dengan
menggunakan diagram fishbone.
◼ Rencana perbaikan mutu perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dilakukan
evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang
diharapkan. Uji perbaikan ini menggunakan PDSA (Plan-Do-Study-Act).

C. Manajemen Risiko
❑ Apa itu risiko?
o Risiko adalah dampak dari ketidakpastian dalam mencapai tujuan dari suatu
organisasi (ISO 31000)
❑ Kategori risiko :
• strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
• operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
• keuangan (menjaga aset);
• kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
• reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).
❑ Apakah anda telah mengidentifikasi risiko di unit anda?
o Risk register unit
❑ Apakah tindak lanjut terhadap risiko tersebut?

49

o Pengelolaan risiko
❑ Program Manajemen Risiko :

1) identifikasi risiko;
2) prioritas risiko;
3) pelaporan risiko;
4) manajemen risiko;
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
6) manajemen terkait tuntutan (klaim).
❑ Rumah sakit melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) minimal
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan

D. Clinical Pathway
5 Area Klinis Prioritas yang dipilih untuk implementasi CP :
1. Ibu
2. Anak
3. Bedah
4. Syaraf
5. Jantung

E. TIPS untuk Sesi Telusur Indikator Mutu di Unit Kerja

Telusur ini adalah untuk mengetahui bagaimana masing-masing Kepala Unit Kerja menggunakan

indikator mutu untuk memperbaiki pelayanan pasien dan tugas nya. Mengevaluasi bagaimana

proses pemilihan CP (Clinical Pathway) dan implementasi

penggunaannya.

• Kapan?

o Telusur ini dilakukan bersamaan dengan Telusur Pasien serta telusur lain ke lokasi-

lokasi tertentu seperti unit rawat inap dan rawat jalan, area perawatan pasien, dan area

lain, seperti area pendaftaran rawat inap, farmasi, radiologi, laboratorium, dan lainnya

jika ada.

• Bagaimana survei ini dilakukan?

o Surveior akan berdiskusi dengan para Kepala Unit Kerja serta berbagai staf (perawat,

dokter, koas, residen, terapis, MPP, pekarya, staf farmasi dan laboratorium, serta staf

pendukung) untuk memahami prioritas penentuan indikator untuk unit tersebut

(Indikator Lokal), serta peranan mereka dalam prioritas strategis rumah sakit yang

bersifat menyeluruh (Indikator Terpilih).

• Dokumen apakah yang akan dilihat Surveior?

▪ Profil Indikator yang dilakukan di unit tersebut
▪ Alat pengumpulan data dan dokumen terkait indikator

▪ Dokumentasi apapun mengenai sosialisasi indikator di unit kerja

50