BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR. KARIADI 2022

▪ Untuk Kepala Unit Kerja, adakan latihan diskusi dengan para staf di unit Anda agar mereka
merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.
Contoh Pertanyaan Wawancara Mutu :
1. Bagaimana rumah sakit mendukung Anda untuk melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu di Unit Anda?
JAWAB : “RS melalui KMRS (Komite Mutu Rumah Sakit) dan Kelompok Substansi PE
(Perencanaan dan Evaluasi) mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu dengan
membantu pemilihan dan penentuan indikator yang diukur di unit kerja.”
2. Bagaimana keterlibatan staf di unit kerja dalam pengambilan keputusan terkait
indikator mutu dan hasil dari pengukuran mutu?
JAWAB : “Pada awal tahun 2019, di Instalasi kami Kepala Instalasi mengajak Kepala
Ruang membahas usulan indikator apa yang akan diusulkan ke tingkat rumah sakit
(tunjukkan notulen dan daftar hadir).”
“Capaian hasil indikator mutu juga dibahas dalam conference pagi (Tk. Instalasi / Tk.
Ruang)”
Sebutkan satu contoh indikator yang capaiannya dibahas dalam conference pagi
tunjukkan notulen dan daftar hadir.
Ceritakan salah satu upaya yang diputuskan dalam conference, dan hasilnya di
Instalasi.
3. Bagaimana Anda mensosialisasikan informasi mengenai indikator mutu kepada
para staf?
JAWAB : Conference, Papan Informasi / dashboard ruang, rapat internal unit kerja
(tunjukkan notulen dan daftar hadir di Tk. Instalasi / Tk. Ruang)
4. Bagaimana dukungan staf komite mutu dalam program peningkatan mutu Anda?
JAWAB : “KMRS bersama dengan Kelompok Substansi PE melakukan
⚫ Mengkoordinasi pemilihan indikator mutu instalasi
⚫ Melakukan analisa hasil capaian indikator mutu
⚫ Memberikan rekomendasi untuk upaya perbaikan jika ada, misalnya bila indikator
perlu dilakukan validasi atau PDSA”
⚫ Melakukan pendampingan unit kerja terkait indikator mutu.
5. Bagaimana Anda mengintegrasikan indikator yang spesifik untuk Unit layanan
Anda dengan Unit layanan lain?
JAWAB : Tunjukkan beberapa indikator Instalasi yang diukur juga di Instalasi lain.
Kemudian ceritakan capaian instalasi Anda dibandingkan capaian di Instalasi lain.
Misalnya : Indikator WTE, WTRJ, IPSG, Visite DPJP, dll
6. Bagaimana indikator Unit Kerja dapat sejalan dengan prioritas rumah sakit yang
dipilih oleh pimpinan di rumah sakit?
JAWAB : “Pada tahun 2022, berdasarkan Renstra 2020 - 2024 rumah sakit memiliki 4
pelayanan unggulan yang dijadikan prioritas rumah sakit, yaitu pelayanan jantung,
pelayanan onkologi, pelayanan bedah minimal invasif dan pelayanan tranplantasi organ.
51

Jadi untuk mendukung indikator prioritas tersebut, kami mengukur indikator tersebut
(sebutkan nama indikator prioritas terkait yang diukur di unit kerja Anda).”
7. Indikator apa yang Anda kumpulkan datanya, indikator prioritas unit untuk Unit
Kerja Anda?
JAWAB : “Instalasi kami memiliki indikator yang merupakan indikator prioritas perbaikan
di unit kerja kami, yaitu indikator ….. (sebutkan nama Indikator Lokal Instalasi) indikator
inilah yang kami anggap perlu (masih bermasalah) di instalasi kami.”
8. Bagaimana Anda memilih indikator Anda?
JAWAB : Kepala Instalasi / penanggungjawab mutu dapat menceritakan proses pemilihan
indikator yang akan diajukan sebagai indikator terpilih dan lokal di Instalasi akhir tahun
2021, pemilihan dapat berupa diskusi atau voting/grading untuk mengerucutkan pilihan
indikator.
Tunjukkan dokumen pertemuan apabila diminta.
9. Apakah ada indikator yang saat ini sedang Anda kumpulkan datanya, yang
berkaitan dengan evaluasi dokter dan / atau staf profesional?
JAWAB : Sebutkan nama indikator dalam IKU yang menilai Dokter/perawat/staf tenaga
profesional lainnya (apabila ada). Sebutkan contoh judul indikator yang digunakan dalam
penilaian IKI bulanan perawat / staf tenaga profesional lainnya (apabila ada)

F. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
● IKP ?
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan /
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien:
● Apa saja yang termasuk IKP?
1. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS)
suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang
berpotensi menyebabkan kejadian sentinel.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menyebabkan cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (Adverse Event)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
KTD yang mengakibatkan kematian/cedera yang serius yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi
pada pasien. RS menetapkan kejadian sentinel yang harus dilaporkan yaitu :
■ Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan
di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
52

■ Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
■ Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
■ Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan

pelayanan;
■ Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga

oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
■ Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah
lainnya);
■ Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit;
■ Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
■ Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada
sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
■ Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
■ Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
■ Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
■ Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;
■ Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau,
■ Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien
dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
⚫ Kapan harus lapor ?
1. Sentinel : 1 x 24 jam (kepada Direktur Utama)
2. IKP lain : 2 x 24 jam (kepada Tim Sub Komite Keselamatan Pasien KMRS)
⚫ Siapa yang harus melaporkan?
Siapapun staf yang menemukan dapat melaporkannya
⚫ Bagaimana cara melaporkannya?
Staf melaporkan kejadian melalui RME atau aplikasi pelaporan IKP di KIS (Kariadi
Information System).

53

G. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
54

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit
merupakan tanggung jawab bersama, sedangkan pengawasan dilakukan oleh Komite PPI
(Pencegahan &Pengendalian Infeksi).
Program PPI adalah upaya memutus siklus penularan penyakit dan melindungi pasien, petugas
kesehatan, pengunjung dan masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan.
A. Cuci Tangan

Cuci Tangan dengan Air Mengalir dan Sabun selama 40-60 detik atau Cuci Tangan
dengan Antiseptik Berbasis Alkohol (Hand Rub) selama 20-30 detik
Kebersihan tangan wajib dilakukan pada 5 keadaan (5 moment) yaitu :

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

B. Pengelolaan sampah
❑ Jenis-jenis Limbah :
o Limbah Infeksius
o Limbah Non Infeksius
o Limbah Benda Tajam (Safety Box): jarum suntik, jarum infus, pisau, silet, ampul obat, dll
❑ Warna plastik sampah:
o Plastik kuning: sampah infeksius, patologi, anatomi (kassa, kapas, jaringan, dll)
o Plastik hitam: sampah non infeksius (kertas, pembungkus makanan, plastik dll)
o Plastik merah : untuk limbah radioaktif
o Plastik ungu: bahan yang terkontaminasi pada pemberian obat sitotoksis untuk
kemoterapi
o Plastik coklat: untuk limbah B3 baik farmasi maupun B3

C. Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
❑ Jenis-jenis APD
o Sarung tangan
o Masker bedah: harus menutup pangkal hidung, mulut, sampai dengan bawah dagu
o Masker N95 (masker respirator partikulat) : digunakan untuk pelayanan kasus airborne
diseases
o Alat pelindung mata: kacamata plastik bening, kacamata pengaman, pelindung

55

wajah,visor)
o Topi
o Apron
o Pelindung kaki

❑ Algoritme Penggunaan sarung tangan
o Indikasi sarung tangan steril adalah setiap prosedur pembedahan, persalinan pervaginam,
prosedur atau tindakan invasif radilogikal, akses pembuluh darah, total nutrisi parental,
prosedur kemoterapi
o Indikasi sarung tangan pemeriksaan yaitu ketika menyentuh darah, cairan tubuh, sekret,
ekresi, dan daerah yag tampak kotor oleh cairan tubuh. Kontak langsung dengan pasien:
kontak dengan darah, selaput lendir, kulit tidak utuh, organisme yang menular atau
berbahaya, situasi darurat, pemasangan atau penyabutan saluran IV, pengambilan darah,
pemeriksaan pelvik dan vagina, penyedotan atau suction endotrakeal tube. Kontak tidak
langsung dengan pasien seperti penanganan atau pembersihan instrumen, penanganan
limbah, membersihkan tumpahan cairan tubuh

❑ Tangan harus selalu dibersihkan meskipun setelah menggunakan APD
❑ Lepas dan ganti segera segala perlengkapan APD setelah Anda mengetahui APD

tersebuttidak berfungsi optimal (rusak atau sobek)
❑ Lepaskan semua APD sesegera mungkin setelah selesai memberikan pelayanan dan

hindarikontaminasi terhadap:
o Lingkungan
o Para pasien atau pekerja lain, dan
o Diri Anda sendiri

❑ Buang semua perlengkapan APD dengan hati-hati dan segera lakukan kebersihan tangan
❑ Perkirakan risiko terpapar cairan tubuh atau area terkontaminasi sebelum melakukan

kegiatanperawatan
❑ Pilih APD sesuai dengan perkiraan risiko terjadinya paparan
❑ Sarana APD harus selalu tersedia termasuk dalam keadaan emergensi.
❑ Gunakan APD yang sesuai pada saat:

o Prosedur isolasi bagi pasien dengan penyakit menular atau pasien dengan
penurunandaya tahan tubuh.

o Penanganan pada jenazah terinfeksi.

D. Etika Batuk dan Bersin

❑ Tutup hidung dan mulut dengan tisu, sapu tangan atau kain; jika tidak ada jangan
tutupmenggunakan tangan melainkan gunakan lengan dalam baju atau kerudung

❑ Segera buang tisu yang telah terpakai ke dalam tempat sampah infeksius

56

❑ Cuci tangan dengan menggunakan sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol
❑ Gunakan masker jika sedang sakit atau ada yang sakit di sekitar Anda
❑ Tidak sembarangan membuang dahak atau ludah setelah batuk.

E. Proses Dekontaminasi-Pembersihan-Desinfeksi-Sterilisasi Alat-Alat Medis

Dekontaminasi (menggunakan proses enzymatic atau detergen dan sikat)

Pembersihan (cuci bersih dan tiriskan)

Sterilisasi →untuk peralatan Disinfeksi
kritis (masuk dalam pembuluh
darah/jaringan tubuh)

Disinfeksi Tingkat Tinggi Disinfeksi Tingkat Rendah →
→ untuk peralatan semi kritikal untuk peralatan non kritikal (hanya
(masuk dalam mukosa tubuh, pada permukaan tubuh yang utuh,
misal endotracheal tube, NGT misal tensimeter, termometer)

Direbus Kimiawi Bersihkan dengan air
steril dan keringkan

F. Pengelolaan Linen

❑ Semua bahan padat pada linen kotor (misalnya, feses) harus dihilangkan (buang
kedalam toilet) dan dibasahi dengan air

❑ Linen kotor tidak infeksius dimasukkan dalam kantong plastik putih dan dimasukkan
dalam kontainer tutup biru, sedangkan linen kotor infeksius dimasukkan dalam
kantong plastik kuning dan dimasukkan dalam kontainer tutup orange.

❑ Jangan memilah linen di kamar pasien atau mengkibas-kibaskannya untuk
menghindari kontaminasi udara dan orang lain

❑ Linen yang sudah dipakai harus dibawa dalam wadah tertutup untuk mencegah
kontaminas permukaan lingkungan atau orang-orang di sekitarnya.

G. Pengelolaan & Sanitasi Makanan
❑ Tersedianya makanan yang berkualitas baik dan aman bagi kesehatan konsumen
(makanan dan minuman bebas dari segala bahaya yang dapat mengganggu atau merusak
kesehatan mulai dari sebelum makanan diproduksi, selama proses penerimaan, penyiapan,
proses pengolahan, distribusi sampai pada saat makanan dan minuman tersebut siap
dikonsumsi pasien)

57

❑ Menurunkan kejadian resiko penularan penyakit atau gangguan kesehatan melalui
makanan (makanan dan minuman yang disajikan rumah sakit tidak menjadi mata rantai
penularan penyakit)

❑ Terwujudnya perilaku kerja yang sehat dan benar dalam penanganan makanan.

H. Pengkajian Resiko Infeksi Pada Proses Pembongkaran, Renovasi, dan Pembangunan
Gedung.
❑ Pengkajian risiko infeksi dilakukan sejak pada tahap perencanaan, tahap pelaksanaan
dantahap penyelesaian proses pembongkaran, renovasi dan pembangunan
❑ Hal-hal yang harus diperhatikan petugas saat ada proses pembongkaran, renovasi dan
pembangunan:
o Pastikan area tersebut tertutup apabila dekat dengan tempat perawatan pasien
o Pastikan bahan material yang dibawa tertutup bila melalui tempat perawatan pasien
o Pastikan troli makanan, bahan/barang steril tertutup apabila melalui area tersebut
o Pastikan bahan material tidak diangkut melalui lift pasien
o Sedapat mungkin hindari jalur area pelayanan pasien.

I. Surveilans
❑ Surveilans dilakukan pada kejadian infeksi rumah sakit berikut ini:
o IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
o IDO (Infeksi Daerah Operasi)
o ISK (Infeksi Saluran Kemih)
o VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

J. Edukasi
❑ Edukasi pencegahan & pengendalian infeksi harus dilakukan kepada staf, pasien,
keluargapasien, pengunjung, peserta didik dan tenant / penyewa lahan.

58

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

A. Keamanan dan Keselamatan
A1. Kemanan (Security)
1. Semua Petugas, Dokter, tamu, penunggu pasien dan pengunjung diluar jam kunjung,
harus memakai tanda pengenal pada saat berada di lingkungan RSUP Dr Kariadi.
2. Laporkan pada Petugas Kemananan atau telp 2025 jika melihat: Orang yang
mencurigakan atau Barang-barang yang mencurigakan.
3. Pastikan kebijakan 1 pasien 1 penunggu sudah dilaksanakan di ruangan anda.

A2. Keselamatan (Safety)
1. Menggunakan APD sesuai dengan jenis bahaya di unit kerja.
2. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan SPO.
3. Apabila ada kegiatan renovasi/ pembangunan harus disertai barier/ pembatas yang sesuai
dan ada signed/ informasi yang cukup jelas.
4. Unit kerja melakukan pengecekan fisik ruang/ gedung yang beresiko menimbulkan
59

bahaya di unitnya.
5. Pastikan kamar mandi dan bed pasien sudah terfasilitasi nursecall dan dapat berfungsi

dengan baik.
6. Melaporkan kejadian kecelakaan akibat kerja (KAK) atau Penyakit Akibat kerja (PAK) ke

Sub Komite K3 ( 4047) Maksimal 2 x 24 jam sesuai dengan alur penanganan.

1) Pegawai yang mengalami kecelakaan akibat kerja melapor kepada Kepala Ruang
(pada saat jam kerja) atau pengawas dan ketua tim jaga (diluar jam kerja) kemudian
mengisi form pelaporan kecelakaan akibat kerja dan ditandatangani oleh Kepala
Ruang.
60

Luka tusuk Segera cuci luka dengan sabun dan air mengalir. Biarkan
luka mengeluarkan darah dengan bebas.

Percikan Segera cuci dengan sabun dan air mengalir. Jangan
pada kulit memberikan disinfektan pada kulit dan jangan menggosok
non-intak kulit dengan keras

Percikan Basuh mata secara hati-hati menggunakan Eyewash
pada mata selama minimal 15 menit, mata harus dalam kondisi

terbuka.

Percikan Segera ludahkan darah/cairan tubuh dari mulut, lalu
kedalam berkumurlah dengan air beberapa kali. Segera hembuskan

mulut atau cairan dari hidung kuat-kuat, lalu bersihkan daerah yang
hidung terkena menggunakan air/NaCl 0,9%. Jangan memberikan
cairan disinfektan

Percikan pada Segera cuci dengan sabun dan air yang mengalir dan
kulit yang jangan menggosok kulit yang terkena dengan keras
intak

2) Selanjutnya pegawai memeriksakan diri ke IGD untuk didiagnosa lebih lanjut.
3) Dokter IGD menuliskan penanganan yang diberikan dan rencana penanganan

lanjutan pada form pelaporan kecelakaan akibat kerja.
4) Apabila dibutuhkan, pegawai dapat melanjutkan pemeriksaan penunjang sesuai

rekomendasi dokter IGD.
5) Apabila Jenis KAK adalah tertusuk jarum (needlestick injury), Lanjutkan

pemeriksaan darah di Instalasi laboratorium dengan rekomendasi dokter jaga IGD
dan diulang 3 bulan kemudian, yaitu :

a. Cek HBsAg
b. Cek Anti HBs
c. Cek Anti HCV
d. Cek Anti HIV
Apabila terdapat pegawai yang tertusuk jarum bekas dengan diagnose pasien Hepatitis B
positif, parameter pemeriksaan Anti HBs nya adalah :

61

Parameter hasil Verifikasi riwayat Tindakan yang dilakukan
pemeriksaan imunisasi pegawai

Pegawai sudah pernah Maka berhak mendapatkan

mendapatkan Imunisasi Hepatitis B booster imunisasi Hepatitis B 1x

lengkap

Pegawai pernah mendapatkan Maka berhak mendapatkan

1. Anti HBs < 8 Imunisasi Hepatitis B tetapi belum Immunoglobulin Hepatitis B
(HBIG) dalam waktu ≤ 24 jam
(Negatif), lengkap atau tidak pernah

2. Anti HBs 8 - 12 mendapatkan

(Equivocal) Imunisasi Hepatitis B

1. Anti HBs > 12 Tidak perlu mendapatkan booster
(Positif) atau Immunoglobulin Hepatitis B
(HBIG)

6) Pegawai yang mengalami KAK membawa bukti pemeriksaan dan form pelaporan
kecelakaan akibat kerja yang telah diisi sebelumnya ke Sub Komite K3 paling lambat
2 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan akibat kerja.

7) Sub Komite K3 melakukan investigasi kecelakaan akibat kerja untuk mengenalisa
penyebabnya kemudian Sub Komite K3 memberikan rekomendasi upaya perbaikan
ke jajaran direksi, SDM, Unit terkait (Instalasi, Bagian atau Bidang) dan pegawai
yang mengalami cidera.

B. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
B1. Poin Penting dalam Pengelolaan B3
1. Lakukan pendataan dan invetarisasi bahan B3 yang ada di ruangan.
2. Identifikasi pelabelan sesuai dengan potensi bahaya.
3. B3 di simpan di lemari khusus B3.
4. Setiap bahan B3 yang ada di lemari khusus B3 jumlah dan volume tercatat.
5. Penyimpanan B3 harus dilengkapi dengan instruksi kerja dari Material Safety Data
Sheet (MSDS)
6. Petugas yang mengelola B3 harus menggunakan APD sesuai dengan instruksi
kerjanya.
7. Tempat penyimpanan B3 dilengkapi dengan Spillkit dan Eyewash

62

B2. Lambang dan Simbol B3

Mudah Menyala Mudah Meledak Beracun

Mudah Teroksidasi Iritan Korosif

Karsinogenik Memancarkan Radiasi Bahaya Lingkungan

B3. Jenis Kantong Sampah

1. Hitam : Limbah Non-infeksius

2. Kuning : Limbah Infeksius

3. Coklat : Limbah bahan kimia kedaluarsa, tumpahan atau sisa kemasan,

limbah Farmasi

4. Ungu : Limbah Sitostatika

5. Merah : Limbah Radioaktif

B4. Penanganan Tumpahan

C. Penanggulangan Bencana (Disaster)
Suatu rangkaian peristiwa yang terjadi secara mendadak akibat fenomena alam atau

akibat ulah manusia yang menimbulkan dampak terhadap pola kehidupan normal beserta
lingkungan, sehingga diperlukan tindakan darurat dan luar biasa untuk menyelamatkan

63

korban.
Jenis bencana di Rumah Sakit ada 2 yaitu:
a. Bencana Internal (Internal Disaster)

Kebakaran, kebocoran gas, ledakan, penyakit menular dsb.
b. Bencana Ekstermal (External Disaster):

Ledakan/bom, kecelakaan transportasi, keracunan massal, gempa bumi, tsunami, banjir
bandang, angin puting beliung, kebakaran, tanah longsor dan letusan gunung berapi

D. Kode Emergency : Henti Jantung
1. Code Blue : Kebakaran
2. Code Red : Bencana Internal (Kebocoran Gas, penyakit menular, dll)
3. Code Yellow : Bencana Massal
4. Code Brown : Evakuasi
5. Code Orange : Ancaman Bom
6. Code Purple : Penculikan, Ancaman Kekerasan
7. Code Black

E. Penanggulangan Kebakaran
E1. Poin Penting dalam Penanggulangan Kebakaran

a. Karyawan mampu mempraktekkan SPO penanggulangan kebakaran dan evakuasi
b. Mengetahui arah jalur Evakuasi menuju Titik Kumpul
c. Karyawan mampu mendemonstrasikan penggunaan APAR
d. Karyawan mampu melakukan pemeliharaan APAR tiap bulan
e. Mengetahui letak lokasi penting :

• Tombol Alarm.
• APAR
• Katup gas medis
• Jalur Evakuasi
• Titik Kumpul terdekat
f. Selalu lakukan update Papan Petugas Topi Red Code setiap hari setiap shift dan
selalu diinformasikan kepada yang bertugas.
g. Kebijakan Tentang Rokok
Rumah sakit menetapkan “ZONA DILARANG MEROKOK” di seluruh area Rumah
Sakit.
E2. Jangan Dilakukan (Dont’s)
1. Jangan menutup/ menghalangi jalan keluar/ emergency exit, hidrant dan APAR
dengan barang-barang.
2. Jangan menggunakan peralatan yang telah rusak/ kabel yang telah terkelupas.

64

3. Jangan meninggalkan peralatan listrik yang sedang tidak terpakai dalam kondisi
menyala atau hidup jika sudah selesai dipergunakan atau ketika hendak
meninggalkan tempat kerja.

E3. Prosedur Penanggulangan Kebakaran
1. Petugas Yang Melihat Api
1) Teriak “ Code Red “ minta bantuan (3 kali) dan disebutkan lokasi titik api
2) Tekan tombol alarm kebakaran
3) Ambil APAR terdekat,
4) Segera padamkan api

2. Petugas Topi Red Code

a. Setelah mendengarkan teriakan code red atau bunyi alarm, Topi Merah lakukan

koordinasi & hubungi nomor penting lainnya :

Satpam ( telp. 2025)

IPS & S RS ( telp. 4065 atau 4070)

Sub Komite K3 ( telp. 4047 / 08122914546 )

IGD (telp. 6222)

Ruang terdekat

b. Topi Biru persiapkan tindakan evakuasi Pasien

c. Topi Putih persiapkan evakuasi Dokumen

d. Topi Kuning persiapkan evakuasi Peralatan Medik

3. Apabila Api Semakin Membesar dan tidak dapat di kendalikan Satpam Menghubungi :

a. Dinas Kebakaran : ( Telp. 113, 7607076, 7616 768, 7605871 )

b. Kepolisian : ( 024. 3545175 )

E4. Pemeliharaan APAR (Pelaksanaan 1 bulan sekali)
1. Periksa Kondisi Fisik APAR termasuk pin pengaman (segel)
2. Periksa label (tanggal kadaluarsa)
3. Periksa tekanan tabung APAR (APAR dengan manometer) atau timbang berat tabung
(APAR anpa manometer)
4. APAR harus di bolak-balik 3 kali (jenis powder)
5. Lakukan pencatatan pada kartu.

65

E5. Penggunaan APAR

Tarik Arahkan Semprotkan Sapukan

F. Alat Medis
a. Ruangan/Instalasi memiliki daftar alat medis yang ada di wilayahnya
b. Operator alat :
a. Mampu Mengoperasikan alat medis
b. Mampu Memelihara alat medis
c. Memiliki sertifikat training Alat medis dari Vendor
c. Memastikan alat medis memiliki 3 label
a. Label inventori :
· Inventori Rumah Sakit (Label Putih )
· Inventori Alat Medis ( Label Orange)
a. Label pemeliharaan (Label Kuning)
b. Label kalibrasi:
· Internal (Label Biru)
· Eksternal ( Label PUTIH/ Lembaga tersertifikasi)
· Khusus alat medis Radiologi ( Label Putih/Lembaga tersertifikasi untuk Uji
Kesesuaian dan Label Hijau/Lembaga tersertifikasi untuk Label Kalibrasi)
4. Memastikan alat medis yang rusak sudah diberi tanda.

G. Sistem Utilitas
a. Peralatan elektronik dan kabel listrik tertata rapi.
b. Penggunaan listrik sesuai dengan kapasitas (tidak menambah terminal stop kontak)
c. Mematikan lampu dan mencabut stop kontak saat tidak digunakan
d. Mematikan kran air saat tidak digunakan
e. Melakukan pemantauan dan pencatatan outlet gas medis
f. Cek dan pastikan semua Nurse Call di kamar inap dan kamar mandi pasien berfungsi

66

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)

A. Personal File / Dokumen Pegawai

o Dokumen berisi riwayat penerimaan, pengangkatan, lisensi bagi tenaga kesehatan,
orientasi, penugasan, evaluasi, serta pendidikan dan pelatihan pegawai, dan hasil
pemeriksaan kesehatan.

o Dokumen pegawai yang dilakukan verifikasi kepada sumber primer, meliputi : ijazah,
lisensi bagi tenaga kesehatan, dan sertifikat kompetensi khusus.

o Dokumen pegawai dilakukan review setiap 2 tahun sekali oleh Bagian SDM
o Isi Personal File Pegawai

PNS / Pegawai Non Pegawai Outsourcing PPDS
PNS/ Tenaga Mitra (disimpan di KS. Umum) (disimpan di Komkordik)

(disimpan di KS. SDM) 1. Identitas Pegawai 1.Ijazah Terakhir
2. Ijazah Terakhir 2.STR yang berlaku
1. Identitas Pegawai

2. Dokumen Penerimaan /
Penerimaan

3. Kualifikasi Pendidikan 3. Surat Penugasan 3.SIP yang berlaku

4. Dokumen Kredensial 4. Uraian Tugas 4.Surat Penugasan Klinis

(Proses kredensial, STR,

SIP, SIK

bagi tenaga profesi)

5. Uraian Tugas, 5. Dokumen/Sertifikat 5.Level Kompetensi &

Kewenangan Pendidikan & Pelatihan Uraian Tugas

Klinis, Surat Penugasan

Klinis

6. Dokumen Evaluasi 6. Dokumen Evaluasi 6.Sertifikat Orientasi

Pegawai Pegawai

7. Dokumen/Sertifikat 7. Surat Keterangan Sehat 7.Sertifikat Kompetensi

Pendidikan & Terkait (BLS, ACLS, APLS,

Pelatihan dll

8. Dokumen orientasi

9. Hasil pemeriksaan
kesehatan

Dokumen pegawai yang disimpan di Unit Pelayanan terdiri dari
o Dokumen PNS, Pegawai Non PNS, Tenaga Mitra, berisi :
− Uraian tugas, Rincian Kewenangan Klinis, Surat Penugasan Klinis

67

− Dokumen Evaluasi Pegawai

B. Uraian tugas
o Paparan atau bentangan terhadap semua tugas dan atau jabatan yang merupakan
tugas pokok yang dilakukan oleh pemegang jabatan dalam memproses bahan kerja
menjadi hasil kerja.
o Setelah Staf ditempatkan di unit kerja, staf harus memiliki uraian tugas. Uraian tugas
diperbaiki setiap ada perubahan beban kerja pada pegawai ybs.
o Uraian tugas berupa :

− Staf Medis : Surat Penugasan Klinis

− Staf Keperawatan : Surat Penugasan Klinis

− Staf Prof. Kes Lain : Surat Penugasan Klinis

− Staf non medis : uraian tugas

− Untuk Tenaga Kesehatan yang merangkap sebagai manajerial : Surat Penugasan
Klinis dan uraian tugas.

o Bagi Tenaga Kesehatan dengan dokumen belum terverifikasi, diberikan penugasan
dengan supervisi, dengan ditentukan yang berwenang melakukan supervisi, metode
supervisi dan frekuensinya.

o Uraian Tugas, terdiri dari :
1. Nama Pegawai
2. NIP/NIKK
3. Nama Jabatan
4. Unit Kerja
5. Uraian Tugas
6. Hasil Kerja

C. Orientasi Pegawai
o Pada setiap pegawai dilakukan orientasi yang meliputi :
1. Orientasi Umum
2. Orientasi Profesi
3. Orientasi Khusus (di Unit Kerja)

D. Kredensial dan Re-Kredensial
o Kredensial untuk Tenaga Kesehatan dilakukan sebelum diberikan penugasan.
o Rekredensial dilakukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun.

E. Penilaian Kinerja
o Penilaian atas kinerja dari setiap pegawai yang memiliki uraian tugas.

68

F. Pemeriksaan Kesehatan
o Untuk memastikan bahwa kesehatan fisik dan mental pegawai, Rumah Sakit
melakukan program kesehatan dan keselamatan staf, meliputi :
1. Pemeriksaan kesehatan kerja awal
2. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi unit kerja resiko tinggi
3. Pengendalian pajanan kerja yang beresiko
4. Imunisasi pegawai bagi unit resiko tinggi
5. Perlindungan staf sebagai second victim

69

MANAJEMEN REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)

Standar Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ini berfokus pada :
a. Manajemen informasi.
b. Pengelolaan dokumen.
c. Rekam medis pasien.
d. Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan.
Sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) dikelola oleh Instalasi SIRS dan Komunikasi
sedangkan manajemen rekam medis dikelola Instalasi Rekam Medis RSUP dr.Kariadi.

A. MANAJEMEN INFORMASI
Penyelenggaraan Sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) mengacu peraturan
perundang-undangan yang ada yaitu PMK No. 82 TAHUN 2013 tentang Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit, PMK Nomor 1171 Tahun 2011 tentang sistem informasi rumah sakit,
dan PMK 2166 Tahun 2011 tentang Standar layanan informasi publik di Kemenkes.
Rumah sakit telah merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal. Prosedur permohon internal mengajukan
permohonan informasi kepada PPID (Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi). Prosedur
permohon eksternal mengajukan permohonan informasi kepada direktur utama yang dieruskan
ke PPID. Selanjutnya permohonan diteruskan ke bagian PE (selaku kolektor data). Permohonan
dan kolektor data diteruskan ke bagian hukum, Humas, dan pemasaran (sebagai verifikator) untuk
dilakukan verifikasi dan persetujuan pimpinan. Selanjutnya sekretaris PPID menyampaikan data
dan informasi kepada pemohon dan dibuat laporan secara berkala.

a. Akses Terhadap Data dan Informasi
1. Data
Setiap data di RSUP Dr. Kariadi adalah rahasia
a. Data hanya dapat diungkapkan apabila ada persetujuan tertulis Direksi atau
persetujuan pejabat yang ditunjuk oleh Direksi.
b. Pihak yang menginginkan Data mengajukan permohonan secara tertulis kepada
Direksi disertai dengan tujuan dan alasan penggunaan Data tersebut
2. Informasi yang Dikecualikan
a. Informasi yang dikecualikan hanya dapat diungkapkan apabila terdapat alasan yang
sah sebagaimana dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan/atau persetujuan tertulis Direksi atau persetujuan pejabat yang ditunjuk oleh
Direksi.
b. Pihak yang menginginkan Informasi yang Dikecualikan mengajukan permohonan
secara tertulis kepada Direksi disertai dengan tujuan dan alasan penggunaan
70

Informasi Rahasia tersebut
c. Dalam hal Informasi Rahasia dipergunakan untuk kepentingan hukum, Direksi wajib

menyampaikan Informasi Rahasia tersebut kepada aparat penegak hukum.
3. Informasi Publik

Rumah sakit menyediakan Informasi Publik di lingkungan Rumah sakit atau tempat-tempat
lain seperti papan informasi dan website resmi sesuai kebutuhan pengguna.
b. Pelayanan Informasi

Alur Pelayanan Pembukaan Informasi Yang Dikecualikan

Permohonan dan pemberian data dan informasi diatur sebagai berikut :
1. Pemohon informasi mengajukan permintaan informasi kepada Pejabat Pengelola

Informasi dan Dokumentasi (PPID) dan PPID menerima permohonan informasi
2. PPID melakukan pencatatan permintaan informasi dari pemohon untuk kepentingan tertib

administrasi dan memberikan tanda bukti permohonan informasi (nomor pendaftaran)
3. Petugas pelayan informasi wajib melakukan konfirmasi kepada pemohon informasi

mengenai kebenaran data pemohon dan pengguna informasi
4. Apabila pada saat konfirmasi dilakukan ditemukan ketidak sesuaian data pemohon dan

pengguna maka petugas pelayan informasi berhak untuk tidak melayani permintaan
informasi
5. Selambat-lambatnya dalam waktu 10 hari kerja sejak permohonan diterima oleh kantor
PPID, maka PPID wajib menanggapi permintaan informasi melalui pemberitahuan tertulis.
Jika PPID membutuhkan perpanjangan waktu, maka selambat lambatnya 7 (tujuh) hari
kerja sejak tanggapan pertama diberikan.

71

6. Jika permintaan informasi diterima, maka dalam surat pemberitahuan juga dicantumkan
materi informasi yang diberikan. Bila permintaan informasi ditolak, maka dalam surat
pemberitahuan dicantumkan alasan.

B. PENGELOLAAN DATA
Pengelolaan data di RSUP Dr. Kariadi terdiri dari pengelolaan data internal dan eksternal.
Pengelolaan data internal meliputi :
1. Penetapan data yang dibutuhkan.
Jenis Data yang dibutuhkan mencakup :
a) Untuk mendukung proses asuhan dibutuhkan data rekam medik pasien dan data capaian
mutu pelayanan (indikator area pelayanan).
b) Untuk mendukung proses manajerial dibutuhkan data analisa pasien, data indikator area
klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien, serta data SDM, sarana, dan
keuangan.
c) Untuk mendukung proses mutu pelayanan dibutuhkan data capaian indikator mutu rumah
sakit, termasuk manajemen risiko, manajemen sarana, program pencegahan infeksi.
d) Untuk keperluan pihak diluar rumah sakit seperti Dinas Kesehatan, Kementerian
Kesehatan, BPJS atau asuransi lainnya.
e) Khusus untuk penggunaan data terkait pihak luar, berlaku dua arah yaitu rumah sakit
menggunakan data dari pihak luar dan rumah sakit bisa juga berkontribusi ke pihak luar
berupa memberikan data yang dibutuhkan.
2. Pengumpulan dan Analisa Data.
a) Data terkait pasien dan pelayanannya dicatat dan dihimpun dalam berkas rekam medis,
baik berbasis data elektronik maupun fisik
b) Data terkait manajemen dihimpun dari laporan rekam medik, capaian indikator mutu,
laporan sarana, laporan sdm dan laporan keuangan.
c) Data terkait program mutu dihimpun dari laporan rekam medik, capaian indikator mutu
dan laporan insiden.

3. Penyajian Data
Yang dimaksud penyajian data adalah penyajian hasil analisa data baik berupa grafik
maupun tabel data. Data yang disajikan dimaksudkan agar dapat ditelaah dan dikaji untuk
membantu pengambilan keputusan baik terkait asuhan pasien, manajerial maupun program
mutu.

4. Penyebaran / Diseminasi Data
a) Data pasien dalam rekam medik hanya bisa diakses oleh Profesional Pemberi Asuhan
(dokter/dokter gigi, perawat, bidan, gizi, dan petugas yang telah disumpah untuk menjaga

72

kerahasiaan data pasien). Data rekam medik dapat diakses oleh pasien atau pihak yang
berwenang sesuai ketentuan tentang kerahasiaan data pasien. Data rekam medik juga
dapat dijadikan data dalam penyusunan Clinical Pathways untuk meningkatkan mutu
pelayanan.
b) Laporan pelayanan diberikan dari masing-masing instalasi/bagian/unit ke pimpinan rumah
sakit.
c) Data mutu dikumpulkan oleh tim mutu dan dilaporkan kepada Pimpinan. Data ini dapat
ditampilkan kepada publik dalam bentuk data analisa baik tabel maupun grafik.

Pengelolaan data eksternal di RSUP Dr. Kariadi meliputi :

- Data untuk laporan rutin ke Kementerian Kesehatan yang dihimpun dari laporan rekam
medik.

- Data untuk laporan ke bpjs dihimpun lewat sistem Ina Cbg’s sesuai ketentuan.
- Data untuk RumahSakit lain.

Penyajian data meliputi :

- Untuk laporan ke Kementerian Kesehatan yang disajikan sesuai dengan ketentuan.
- Untuk laporan ke BPJS digunakan data dari software Ina Cbg’s sesuai ketentuan Kementrian

Kesehatan dan BPJS.
- Data mutu dapat diberikan kepada rumah sakit lain yang memintanya untuk keperluan

perbandingan data mutu dalam proses akreditasi.

C. MANAJEMEN REKAM MEDIS

Rekam medis adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam berbagai informasi
kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian pelaksanaan
asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh profesional pemberi asuhan (PPA). Pengelolaan rekam
medis terkait asuhan pasien diselenggarakan oleh Instalasi RM.

o Rekam medis diberikan untuk setiap pasien yang berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi dengan
satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan
berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang.

o Rekam medis hanya dapat diakses oleh pihak yang memiliki kewenangan sesuai yang
diatur dalam Kebijakan Akses, Kerahasiaan, Keamanan serta Integritas Data dan
Informasi Rekam Medis.

o Setiap pencatatan (entry) ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu (tanggal
dan jam) dan tanda tangan profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberi pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien.
73

o Setiap pengguna aplikasi RME RSDK wajib menggunakan user id dan password miliknya
sendiri atau melalui pemindai sidik jari.

o Untuk rekam medis non elektronik, apabila terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam
medis, maka dapat dilakukan pembetulan hanya dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi tanggal, paraf PPA yang
bersangkutan selanjutnya ditulis pencatatan yang benar.

o Sedangkan untuk rekan medis elektronik, apabila terjadi kesalahan dalam pencatatan
rekam medis, maka PPA yang bertanggung jawab dapat melakukan pembetulan (koreksi)
melalui menu edit sebelum closed bill.

o Penulisan berkas rekam medis yang dilakukan oleh Asisten DPJP harus dilakukan
verifikasi oleh DPJP (harus dibaca dan ditandatangani oleh DPJP) dalam waktu kurang
dari 24 jam.

o Pencatatan rekam medis harus dapat dibaca oleh semua PPA.

o Penulisan didalam berkas rekam medis hanya diperkenankan memakai tinta hitam dan biru.
o Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, simbol dan singkatan pada rekam medis

diluar yang sudah ditentukan rumah sakit tidak diperkenankan.
o Berkas rekam medis disimpan pada tempat tertentu dan selain petugas rekam medis tidak

diperbolehkan memasuki ruang penyimpanan rekam medis.
o Masa penyimpanan rekam medis non elektronik yaitu sekurang-kurangnya 5 tahun di

penyimpanan aktif dan 2 tahun di penyimpanan inaktif atau sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Setelah melewati masa penyimpanan (retensi), rekam medis bisa dimusnahkan.
o Sedangkan untuk rekam medis elektronik disimpan sekurang – kurangnya dalam waktu
25 tahun sejak kunjungan terakhir, apabila melampaui batas setelah 25 tahun maka rekam
medis elektronik dapat dimusnahkan.
o Copy paste dalam pengisian Rekam Medis Elektronik diperbolehkan dengan catatan
setelah melakukan mekanisme copy harus dilakukan verifikasi oleh PPAsesuai kondisi
pasien.
o Pada keadaan terjadi waktu henti (downtime) pada aplikasi RME RSDK lebih dari 15 menit
maka menggunakan rekam medis non elektronik.
o Pihak yang berhak mengakses pada RME RSDK yaitu :
1. Dokter dan dokter gigi yang merawat.
2. Perawat dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan secara

langsung kepada pasien.
3. Petugas rekam medis.
4. Petugas verifikator internal klain yang telah disumpah menurut peraturan.
5. Peneliti yang telah disumpah menurut peraturan.
6. Penegak hukum untuk keperluan peradilan.

74

7. Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lain setelah disumpah menurut
peraturan.

8. Petugas administrasi yang telah disumpah menurut peraturan.
9. Surveior akreditasi rumah sakit sesuai kebutuhan.
o Rumah sakit menetapkan pihak yang berwenang melakukan pencatatan atau entri pada
RME RSDK yaitu tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan langsung kepada
pasien :
1. Dokter dan dokter gigi.
2. Perawat.
3. Bidan.
4. Ahli gizi.
5. Psikolog.
6. Radiografer/radioterapis.
7. Farmasi klinis.
8. Terapis.
9. Audiologist
10. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK).

o Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Review rekam medis dilakukan minimal 3 bulan sekali.
2. Review rekam medis dilakukan oleh tim review rekam medis bersama profesional
pemberi asuhan pasien terkait dan petugas rekam medis.

3. Review rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Besar sampel dihitung menggunakan
rumus Slovin.

4. Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan, dan
lain- lain dari rekam medis serta informasi klinis.

5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan
perundang- undangan.

6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang.

7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur Medik dan Keperawatan
tembusan kepada Kelompok Staf Medik (KSM) terkait.

D. TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN
Pengembangan Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan di RSUP Dr. Kariadi
mengacu pada peraturan perundang-undangan yang ada yaitu PMK No. 82 TAHUN 2013

75

tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit, PMK Nomor 1171 Tahun 2011 tentang
sistem informasi rumah sakit, dan PMK 2166 Tahun 2011 tentang Standar layanan informasi
publik di Kemenkes.
Prosedur Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit
Dalam membangun system informasi rumah sakit Instalasi SIRS dan Komunikasi telah
melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bagian, kepala bidang, kepala instalasi
dan kepala ruang dalam mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.
Data dan informasi disampaikan secara online dapat diakses melalui SIMRS dan HMIS sesuai
kebutuhan dan format pengguna, dapat diterima tepat waktu. Staf pengolah data yang ditunjuk
memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya.
Instalasi SIRS dan Komunikasi menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini
dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien, pendidikan klinik,
penelitian, manajemen, misalkan dengan menyediakan pencarian literatur kesehatan clinicalkey.

76

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Indonesia, Pemerintah menetapkan
beberapa program nasional yang menjadi prioritas. Program prioritas ersebut meliputi:
1. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi.
2. Penurunan angka kesakitan Tuberkulosis/TBC.
3. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS.
4. Penurunan prevalensi stunting dan wasting.
5. Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit.

A. Sasaran I: Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi serta Peningkatan Kesehatan Ibu
dan Bayi
RSUP Dr. Kariadi melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI
ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR). Kegiatan RSUP Dr. Kariadi dalam melaksanakan program PONEK
sebagai berikut:
a. Pelayanan perlindungan ibu dan bayi
b. Kepedulian terhadap ibu dan bayi
c. Pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
d. Model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif sesuai
SPO IMD pada operasi SC dan persalinan normal
e. Pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi
f. Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR sesuai SPO Perawatan Bayi
dengan Metode Kangguru
g. Sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui
dan peningkatan kesehatan ibu (SPO Tatalaksana Perawatan Payudara)
h. Pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam

B. Sasaran II: Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Kegiatan Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sebagai berikut:
a. Pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT)
b. Pelayanan Prevention Mother to Child Transmision (PMTCT)
c. Pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
d. Pelayanan Infeksi Oportunistik (IO)
e. Pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use (IDU)
f. Pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan
77

C. Sasaran III: Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis
Kegiatan Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah
sakit sebagai berikut:
a. Promosi kesehatan mengenai pencegahan penularan, pengobatan , pola hidup bersih
dan sehat (phbs)
b. Surveilans tuberkulosis
c. Pengendalian faktor risiko
d. Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
e. Pemberian kekebalan melalui pemberian imunisasi bcg
f. Pemberian obat pencegahan

D. Sasaran IV: Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting
Rumah sakit menyusun program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah
sakit terdiri dari:
1) Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang
masalah stunting dan wasting;
2) Intervensi spesifik di rumah sakit;
3) Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;
4) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting dan wasting;
5) Rumah sakit sebagai pendamping klinis dan manajemen serta merupakan jejaring
rujukan
6) Program pemantauan dan evaluasi.
Peningkatan efektifitas intervensi spesifik dalam rangka penurunan prevalensi stunting dan
wasting, diantaranya

a) Program 1000 HPK.
b) Suplementasi Tablet Besi Folat pada ibu hamil.
c) Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada ibu hamil.
d) Promosi dan konseling IMD dan ASI Eksklusif.
e) Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA).
f) Pemantauan Pertumbuhan (Pelayanan Tumbuh Kembang bayi dan balita).
g) Pemberian Imunisasi.
h) Pemberian Makanan Tambahan Balita Gizi Kurang.
i) Pemberian Vitamin A.
j) Pemberian taburia pada Baduta (0-23 bulan).
k) Pemberian obat cacing pada ibu hamil.

78

E. Sasaran V: Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS)

Rumah sakit dalam melaksanakan PKBRS sesuai dengan pedoman pelayanan KB yang

berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:

1) Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanaan KB secara terpadu dan paripurna.

2) Mengembangkan kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO)

pelayanan KB dan meningkatkan kualitas pelayanan KB.

3) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan PKBRS termasuk pelayanan

KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.

4) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembinaan teknis dalam

melaksanakan PKBRS.

5) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan KB bagi sarana

pelayanan kesehatan lainnya.

6) Melaksanakan sistem pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.

7) Adanya regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PKBRS, meliputi SPO

pelayanan KB per metode kontrasepsi termasuk pelayanan KB Pasca Persalinan dan

Pasca Keguguran.

8) Upaya peningkatan PKBRS masuk dalam rencana strategis (Renstra) dan rencana kerja

anggaran (RKA) rumah sakit.

9) Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PKBRS antara lain ruang

konseling dan ruang pelayanan KB.

10) Pembentukan tim PKBR serta program kerja dan bukti pelaksanaanya.

11) Terselenggara kegiatan peningkatan kapasitas untuk meningkatkan kemampuan

pelayanan PKBRS, termasuk KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.

12) Pelaksanaan rujukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.

13) Pelaporan dan analisis meliputi:

a) Ketersediaan semua jenis alat dan obat kontrasepsi sesuai dengan kapasitas

rumah sakit dan kebutuhan pelayanan KB.

b) Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB.

c) Ketersediaan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan KB.

d) Angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik Metode Kontrasepsi

Jangka Panjang (MKJP) dan Non MKJP.

e) Angka capaian pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.

f) Kejadian tidak dilakukannya KB Pasca Persalinan pada ibu baru bersalin dan KB

Pasca Keguguran pada Ibu pasca keguguran.

79

PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)

Salah satu perwujudan dari misi RSUP. Dr. Kariadi adalah perannya sebagai rumah sakit
pendidikan utama bagi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Konsekuensi dari hal
tersebut, menuntut RSUP. Dr. Kariadi untuk mengintegrasikan pendidikan kedokteran ke dalam
kegiatan operasional RS, yang diatur dalam kebijakan dan regulasi dengan selalu
mengedepankan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Kebijakan dan regulasi yang berkaitan dengan proses pendidikan di RSUP. Dr. Kariadi yaitu:
Seluruh peserta didik wajib melaksanakan program orientasi sebelum melakukan
PembelajaranKlinik di RSUP Dr Kariadi.
Program orientasi dilakukan dalam 3 tahap:
o Orientasi Umum RS
o Orientasi di masing-masing prodi
o Orientasi stase
Materi orientasi umum RS meliputi:
o Profil Rumah Sakit
o Kebijkan dan Manajemen Pelayanan sesuai bidang terkait
o Pelatihan PPI
o Pelatihan Patient Safety
o Pelatihan K3 & Penanggulangan Kebakaran
o Pelatihan Basic Life Support
o Tata Tertib dan Etika di RS

80

Level Kompetensi dan Supervisi ditentukan sebagai berikut

LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3

SUPERVISI TINGGI SUPERVISI MODERAT SUPERVISI RENDAH

Asesmen oleh PPDS Asesmen oleh PPDS Asesmen dan
belumdianggap sahih dianggap sahih, namun
pertimbangannya pertimbangan oleh PPDS
(judgement)belum sahih
dianggap sahih, namun

belum punya legitimasi

Rencana asuhan / Proses keputusan rencana Proses keputusan
asuhan /tindakan dilaporkan
tindakanoleh DPJP kepada DPJP sebelum rencana asuhan dan tata
tindakan, kecuali kasus
DPJP melakukan tindakan gawatdarurat. laksana dilakukan oleh

sendiri, PPDS PPDS

memperhatikan /

membantu pelaksanaan

tindakan.

Supervisi dilakukan oleh Supervisi dilakukan oleh Supervisi dilakukan oleh
PPDS level lebih tinggi dan PPDS level lebih tinggi dan DPJP melalui komunikasi
DPJP melalui komunikasi DPJP melalui komunikasi langsung dan laporan per-
dan laporan per-telpon dan, langsung dan laporan per- telpon, dan diverifikasi
diverifikasi dalam 1x 24 jam telpon, dan diverifikasi dalam dalam 1x 24 jam (khusus
(khusus rawat inap dan 1x 24 jam (khusus rawat inap rawat inap dan bukan hari
bukan hari libur). Supervisi dan bukan hari libur). libur). Supervisi untuk
untuk rawat jalan dan gawat Supervisi untuk rawat jalan rawat jalan dan gawat
darurat dilakukan pada hari dan gawat darurat dilakukan darurat dilakukan pada
yang sama. pada hari yang sama. hariyang sama.

Peserta PPDS belum Asesmen dan tata laksana Asesmen dan tata

diberikan akses untuk dapat serta pencatatan Rekam laksana serta pencatatan

menggunakan Rekam Medis Elektronik (RME) di Rekam Medis

Medis Elektronik. dibuat oleh peserta PPDS Elektronik (RME) di buat

menggunakan akun oleh peserta PPDS

masing-masing. RME yang menggunakan akun

telah ditulis akan diverifikasi masing-masing. RME di

oleh DPJP kurang dari 24 telah ditulis akan

Jam setelah dibuat oleh diverifikasi oleh DPJP

peserta PPDS. dalam waktu kurang dari

24 Jam setelah di buat

oleh PPDS.

Pin merah (Yunior) Pin kuning (Madya) Pin hijau (Senior)

Bimbingan klinik
o Bimbingan klinik dilakukan oleh DPJP atau PPDS yang memiliki kompetensi satu level di

atas PPDS yang dibimbing sesuai kompetensinya

81

o Bimbingan klinik untuk Coas / dokter muda dilakukan oleh DPJP atau PPDS level 2 dan
level3.

Rekam Medis
o Dokter Muda / Coas dilarang mengisi rekam medis, dalam hal membuat catatan pasien

harus tetap menjaga kerahasiaan pasien
o Peserta PPDS-1 dan PPDS-2 mempunyai kewajiban Rekam Medis setelah melakukan

aktivitas klinis. Rekam Medis yang berlaku di RSUP Dr. Kariadi berupa Rekam Medis
Elektronik. Untuk dapat mengakses Rekam Medis Elektronik peserta PPDS harus
melakukan beberapa tahapan:

▪ Peserta PPDS melakukan pendaftaran atau registrasi melalui website Komkordik
RSUP Dr. Kariadi dengan alamat RL komkordik.rskariadi.id

▪ Setelah melakukan registrasi, peserta PPDS dapat melakukan log in dan melengkapi
berkas-berkas yang dibutuhkan dengan cara mengupload dokumen sebgai berikut:
• Scan ijazah dokter;
• Scan STR-PPDS;
• Scan SIP-PPDS;
• Scan sertifikat POSMARS (bolak balik);
• Scan Sertifikat Emergency Skill atau ATLS, ACLS, APLS dan sejenisnya sesuai
ketentuan Program Studia tau paling tidak sertifikat BHD
• Scan pengumuman Lulus Seleksi PPDS

o Setelah lengkap berkas-berkas tersebut akan diapprove oleh Admin Program Studi untuk
selanjutnya diperiksa ulang Admin Komkordik dan apabila sudah memenuhi maka akan
diapprove untuk mendapatkan akun Rekam Medik Elektronik (RME)

o Akun RME yang diberikan selanjutnya dapat digunakan untuk dapat mengakses RME
sebagai bukti kegiatan pelayanan yang telah di berikan.

o Penulisan Rekam Medis Elektronik mengikuti aturan baku yang ada di RSUP Dr. Kariadi
sesuai dengan format yang telah ditentukan. Aktivasi pelayanan peserta PPDS yang
tertuang dalam RME akan dilakukan proses verifikasi oleh DPJP dalam waktu kurang dari
24 jam setelah dibuat oleh peserta PPDS sebagai salah satu bukti pendidikan klinik yang
berjalan.

Penulisan Resep
o Dokter Muda / Coas tidak diperkenankan menulis resep atau kartu obat
o Peserta program pendisikan dokter Spesialis dan sub Spesialis wajib menulis resep sesuai

Formularium Nasional/ Formularium RSUP Dr. Kariadi. Penulisan resep terintegrasi
dengan Rekam Medis Elektronik sehingga resep yang berlaku di RSUP dr. Kariadi dalam
bentuk elektronik resep ( e-resep).

82

Kepatuhan peserta didik terhadap regulasi RS
o IPSG
o PPI
o APAR
o K3
o APD
o Keselamatan Penggunaan Obat dan PPRA

83

TIPS UMUM SAAT PENILAIAN SURVEI AKREDITASI NASIONAL

A. Lakukan (Do’s):
1. Selalu siap untuk ditanya atau dilakukan penilaian apapun. Sambutlah Surveior
dengan ramah dan senyum.
2. Percaya diri, ramah dan tenang.
3. Jawablah hanya apa yang ditanya dan apa yang anda ketahui,. Anda tidak harus
tahu segalanya. Gunakan SPO yang ada sebagai dasar untuk menjawab
4. Cari konfirmasi kepada orang yang tepat jika anda tidak tahu
5. Jika anda tidak yakin dalam memberikan jawaban, Anda dapat membuka catatan,
dokumen, file atau tanyakan kepada Atasan Anda (Kepala Ruang, Koordinator,
Kepala Instalasi) atau mencari sumber-sumber informasi Rumah Sakit
6. Ketika memberikan laporan kepada Surveior, pastikan laporan atau dokumentasi
tersebut benar dan memadai
7. Ingat bahwa Surveior itu ada disini untuk membantu kita

B. Jangan Lakukan (Dont’s)
1. Menghindar ketika Surveior datang di area tempat kerja Anda
2. Menjawab pertanyaan yang bukan kewenangannya atau jika tidak tahu pasti
jawabannya. Untuk itu tanyakan pada rekan kerja / atasan Anda yang lebih tahu.
3. Melakukan perdebatan atau argumentasi dengan rekan sejawat di hadapan
Surveior, jangan pula menyertakan pendapat pribadi.
4. Menyebutkan suatu rangkaian kegiatan pekerjaan anda dengan kalimat :
“Biasanya....” akan tetapi jawablah dengan “Sesuai dengan SPO ”
5. Menyampaikan keluhan pekerjaan

C. Hak Surveior Selama Survey Berlangsung
1. Berbicara dengan semua personel dan Dokter
2. Mendiskusikan tentang Kebijakan dan atau permasalahan
3. Melakukan observasi pelaksanaan prosedur dan memastikan bagaimana personel
peduli dan berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya
4. Meninjau pasien dari dekat
5. Menemui pasien yang diijinkan untuk diwawancarai
6. Mereka mungkin akan berta nya tentang bagaimana tindakan yang dilakukan dan
pelayanannya

84

D. Semua Staf Dan Dokter Harus Berpartisipasi Pada Saat Survei
1. Pahami Standar Akreditasi, Regulasi yang ada di RSUP Dr Kariadi (SPO, Pedoman,
Kebijakan) , tanggung jawab serta wewenang masing masing
2. Persiapkan karyawan terbaik pada saat survei
3. Surveior selalu didampingi pihak managemen RS pada saat ke lapangan
4. Bantu rekan kerja anda, berdirilah dekat teman anda yang ditanya oleh Surveyor
dan bantulah menjawab pertanyaan jika anda tahu jawaban yang benar, tetapi harus
minta ijin untuk menjawab dan sudah dipersilahkan oleh Surveyor
5. Penerjemah akan menerjemahkan pertanyaan Surveior dan jawaban Anda di setiap
waktu

85

Yakinlah Bahwa :
AKREDITASI ITU MUDAH DAN MENYENANGKAN

86