Full_Station(Main)01-09-63

สภ.2011และ สภ.2011(มีความรับผิดส่วนแรก)

อตั ราเบี้ยประกนั ภยั

เบีย้ ประกนั ภยั รายปี (หน่วยตอ่ บาท)
สัญญาเพมิ่ เตมิ สขุ ภาพ 2011 (มคี วามรบั ผิดสว่ นแรก : แบบมีความรบั ผิดส่วนแรก

อายุ (ป)ี เพศหญิง : สำหรับอาชพี ชัน้ 1 และ 2
900
1200 2000 2500 3000 4000 5000 6000 8000 10000 15000

1ด-5 5,750 7,502 9,910 12,145

6-15 2,875 3,751 4,955 6,072 7,310

16-25 2,846 3,713 4,905 6,012 7,237 9,805 12,374 14,029 16,084 18,810 23,665

26-30 2,717 3,544 4,682 5,738 6,908 9,360 11,811 13,392 15,353 17,955 22,589

31-35 2,588 3,376 4,459 5,465 6,579 8,914 11,249 12,754 14,622 17,100 21,514

36-40 3,105 4,051 5,351 6,558 7,895 10,697 13,499 15,305 17,547 20,520 25,816

41-45 3,364 4,388 5,797 7,105 8,553 11,588 14,624 16,580 19,009 22,230 27,968

46-50 3,881 5,064 6,689 8,198 9,869 13,371 16,873 19,131 21,933 25,650 32,270

51-55 4,658 6,076 8,027 9,837 11,843 16,045 20,248 22,957 26,320 30,780 38,724

56-60 4,916 6,414 8,473 10,384 12,501 16,937 21,373 24,232 27,782 32,490 40,876

61-65 7,763 10,127 13,378 16,395 19,738 26,742 33,747 38,262 43,866 51,300 64,541

66-70* 11,644 15,191 20,068 24,593 29,607 40,113 50,620 57,392 65,800 76,950 96,811

71-75* 19,407 25,318 33,446 40,988 49,344 66,855 84,367 95,654 109,666 128,249 161,352

76-79* 32,344 42,196 55,743 68,313 82,240 111,426 140,611 159,423 182,777 213,749 268,920

หมายเหตุ : *อตั ราเบย้ี ประกันภัยอายุ 66-79 ปี ใชส้ ำหรบั กรณีตอ่ อายสุ ัญญาเท่านั้น

อายุ เพศชาย : สำหรบั อาชพี ชนั้ 1 และ 2 8000 10000 15000
(ป)ี 900 1200 2000 2500 3000 4000 5000 6000
11,914 13,933 17,530
1ด-5 5,750 7,502 9,910 12,145 11,373 13,300 16,733
6-15 2,875 3,751 4,955 6,072 7,310 10,831 12,667 15,936
16-25 2,108 2,751 3,634 4,453 5,361 7,263 9,166 10,392 12,997 15,200 19,123
26-30 2,013 2,626 3,468 4,251 5,117 6,933 8,749 9,920 14,081 16,467 20,717
31-35 1,917 2,501 3,303 4,048 4,874 6,603 8,333 9,447 16,247 19,000 23,904
36-40 2,300 3,001 3,964 4,858 5,848 7,924 9,999 11,337 19,496 22,800 28,685
41-45 2,492 3,251 4,294 5,263 6,336 8,584 10,832 12,281 20,579 24,067 30,278
46-50 2,875 3,751 4,955 6,072 7,310 9,905 12,499 14,171 32,494 38,000 47,808
51-55 3,450 4,501 5,946 7,287 8,772 11,885 14,999 17,005 48,740 57,000 71,712
56-60 3,642 4,751 6,276 7,692 9,260 12,546 15,832 17,950 81,234 95,000 119,520
61-65 5,750 7,502 9,910 12,145 14,621 19,809 24,998 28,342 135,390 158,333 199,200
66-70* 8,625 11,252 14,865 18,217 21,931 29,714 37,496 42,513
71-75* 14,375 18,754 24,775 30,362 36,551 49,523 62,494 70,855
76-79* 23,959 31,256 41,291 50,603 60,919 82,538 104,156 118,091
หมายเหตุ : *อัตราเบยี้ ประกันภัยอายุ 66-79 ปี ใชส้ ำหรบั กรณีต่ออายสุ ัญญาเทา่ นัน้

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตวั แทนประกันชีวติ มาตรฐาน 48
ฝ่ายฝกึ อบรมตวั แทนและท่ปี รึกษาทางการเงนิ

สภ.2011และ สภ.2011(มีความรับผิดส่วนแรก)

อตั ราเบีย้ ประกนั ภยั

เบ้ยี ประกันภัยรายปี (หน่วยตอ่ บาท)
สัญญาเพิ่มเตมิ สขุ ภาพ 2011 (มคี วามรบั ผดิ สว่ นแรก : แบบมีความรบั ผดิ สว่ นแรก

เพศหญิง : สำหรบั อาชีพชั้น 3 8000 10000 15000
อายุ (ป)ี 900 1200 2000 2500 3000 4000 5000 6000
22,518 26,334 33,131
1ด-5 8,050 10,503 13,874 17,003 21,494 25,137 31,625
6-15 4,025 5,251 6,937 8,501 10,234 20,471 23,940 30,120
16-25 3,984 5,198 6,867 8,417 10,132 13,727 17,324 19,641 24,566 28,728 36,142
26-30 3,804 4,962 6,555 8,033 9,671 13,104 16,535 18,749 26,613 31,122 39,155
31-35 3,623 4,726 6,243 7,651 9,211 12,480 15,749 17,856 30,706 35,910 45,178
36-40 4,347 5,671 7,491 9,181 11,053 14,976 18,899 21,427 36,848 43,092 54,214
41-45 4,710 6,143 8,116 9,947 11,974 16,223 20,474 23,212 38,895 45,486 57,226
46-50 5,433 7,090 9,365 11,477 13,817 18,719 23,622 26,783 61,412 71,820 90,357
51-55 6,521 8,506 11,238 13,772 16,580 22,463 28,347 32,140 92,120 107,730 135,535
56-60 6,882 8,980 11,862 14,538 17,501 23,712 29,922 33,925 153,532 179,549 225,893
61-65 10,868 14,178 18,729 22,953 27,633 37,439 47,246 53,567 255,888 299,249 376,488
66-70* 16,302 21,267 28,095 34,430 41,450 56,158 70,868 80,349
71-75* 27,170 35,445 46,824 57,383 69,082 93,597 118,114 133,916
76-79* 45,282 59,074 78,040 95,638 115,136 155,996 196,855 223,192
หมายเหตุ : *อตั ราเบ้ียประกนั ภัยอายุ 66-79 ปี ใชส้ ำหรบั กรณตี อ่ อายสุ ญั ญาเทา่ นน้ั

เพศชาย : สำหรบั อาชพี ชั้น 3 6000 8000 10000 15000
อายุ (ปี) 900 1200 2000 2500 3000 4000 5000
14,549 16,680 19,506 24,542
1ด-5 8,050 10,503 13,874 17,003 13,888 15,922 18,620 23,426
6-15 4,025 5,251 6,937 8,501 10,234 13,226 15,163 17,734 22,310
16-25 2,951 3,851 5,088 6,234 7,505 10,168 12,832 15,872 18,196 21,280 26,772
26-30 2,818 3,676 4,855 5,951 7,164 9,706 12,249 17,193 19,713 23,054 29,004
31-35 2,684 3,501 4,624 5,667 6,824 9,244 11,666 19,839 22,746 26,600 33,466
36-40 3,220 4,201 5,550 6,801 8,187 11,094 13,999 23,807 27,294 31,920 40,159
41-45 3,489 4,551 6,012 7,368 8,870 12,018 15,165 25,130 28,811 33,694 42,389
46-50 4,025 5,251 6,937 8,501 10,234 13,867 17,499 39,679 45,492 53,200 66,931
51-55 4,830 6,301 8,324 10,202 12,281 16,639 20,999 59,518 68,236 79,800 100,397
56-60 5,099 6,651 8,786 10,769 12,964 17,564 22,165 99,197 113,728 133,000 167,328
61-65 8,050 10,503 13,874 17,003 20,469 27,733 34,997 165,327 189,546 221,666 278,880
66-70* 12,075 15,753 20,811 25,504 30,703 41,600 52,494
71-75* 20,125 26,256 34,685 42,507 51,171 69,332 87,492
76-79* 33,543 43,758 57,807 70,844 85,287 115,553 145,818
หมายเหตุ : *อตั ราเบ้ยี ประกนั ภัยอายุ 66-79 ปี ใชส้ ำหรับกรณตี ่ออายุสญั ญาเทา่ นั้น

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตวั แทนประกนั ชีวติ มาตรฐาน 49
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและท่ีปรึกษาทางการเงนิ

บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์(พิเศษ)

ประเภท สญั ญาเพ่ิมเตมิ คุ้มครองสขุ ภาพ อายุรบั ประกนั 11 – 80 ปี

ระยะเวลาเอา (รบข.35/2562, 44/2562) ระยะเวลา 1 ปี ซือ้ ตอ่ เนื่องได้เทา่ กับระยะเวลาเอาประกันภยั ของ
ประกนั ชำระเบย้ี สัญญาหลกั ทีแ่ นบอยู่ สูงสดุ ถงึ อายุ 98 ปี
1 ปี
การซ้ือสัญญา
ต้องแนบกับสัญ ญาประกันชีวิตท่ีมีจำนวนเงินเอา การชำระเบีย้ รายปี ราย 6 เดอื น ราย 3 เดอื น และรายเดอื น
จำนวนเงินเอา ประกนั ภัยขน้ั ตำ่ 50,000 บาท (ตามสัญญาหลักทส่ี ญั ญาเพิ่มเติมนี้แนบอยู่)
ประกัน
ตามแผนคุ้มครอง 5 แผน
พ้นื ท่คี วาม ผู้เอาประกนั ภยั 1 ราย สามารถซ้อื สญั ญาเพมิ่ เติม บแี อลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ ไดฉ้ บบั เดียวเทา่ น้ัน
ค้มุ ครอง
- ประเทศไทย - ทวั่ โลก ยกเว้นสหรฐั อเมริกา
- ทวีปเอเชยี - ทัว่ โลก

ผลประโยชน์และความคุม้ ครอง

◼ แผนวามคุ้มครอง บีแอลเอ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ แผน 5
เพรสทีจ เฮลธ์ (พเิ ศษ) แผน 3 100,000,000
แผน 4
แผน 1 แผน 2 50,000,000 80,000,000
10,000,000 30,000,000
◼ พ้ืนทค่ี วามคุ้มครอง ประเทศไทย, ทวีปเอเชีย, ท่ัวโลก ยกเว้นสหรฐั อเมริกา, ท่วั โลก
ประเทศไทย ประเทศไทย ( เลือกพนื้ ที่ความคมุ้ ครอง )

1. ผลประโยชนก์ รณีท่ีผเู้ อาประกันภัย เขา้ รับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล

พืน้ ท่คี วามค้มุ ครอง ประเทศไทย ประเทศไทย ประเทศไทย, ทวีปเอเชีย,
ท่ัวโลก ยกเวน้ สหรัฐอเมรกิ า, ท่วั โลก
ผลประโยชนส์ งู สุดต่อปกี รมธรรม์
แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5
ผลประโยชน์
1.1 ค่าหอ้ ง ค่าอาหาร คา่ บรกิ ารพยาบาลประจำวนั ตอ่ การเขา้ พกั รักษาตัวครง้ั ใดครง้ั หนงึ่ 10,000,000 30,000,000 50,000,000 80,000,000 100,000,000

1.1.1 ค่าห้อง คา่ อาหาร คา่ บรกิ ารพยาบาลประจำวัน(สงู สดุ ไมเ่ กิน 365 วัน) วนั ละ ผลประโยชน์สงู สุด (บาท)
1.1.2 ค่าหอ้ งผ้ปู ว่ ยวกิ ฤต (สูงสดุ ไม่เกนิ 365 วนั ) โดยเมื่อรวมผลประโยชน์คา่ ห้อง
8,000 10,000 12,000 15,000 25,000
ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวันใน ขอ้ 1.1.1 แล้วไมเ่ กนิ 365 วัน จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง จา่ ยตามจริง จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจรงิ

1.2 ค่ารักษาพยาบาลอืน่ ๆ ในโรงพยาบาล จ่ายตามจริง จา่ ยตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จา่ ยตามจรงิ จา่ ยตามจริง
1.3 ค่าเครอ่ื งมอื ทางการแพทยแ์ ละอุปกรณเ์ ทียม ผลประโยชนส์ งู สุดตลอดชีวติ ไมเ่ กิน 50,000 80,000 100,000 200,000 400,000
1.4 ค่าแพทยต์ รวจรกั ษาในโรงพยาบาลประจำวันและค่าปรกึ ษาแพทยผ์ ู้เช่ยี วชาญ จา่ ยตามจรงิ จ่ายตามจริง
1.5 คา่ แพทยผ์ ่าตัดและหตั ถการ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจริง จา่ ยตามจริง จา่ ยตามจริง
1.6 คา่ ธรรมเนียมวิสญั ญแี พทย์ และ/หรอื วิสญั ญีพยาบาล จา่ ยตามจรงิ จา่ ยตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจริง จา่ ยตามจริง
1.7 คา่ หอ้ งผ่าตดั และอปุ กรณใ์ นห้องผ่าตดั จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจริง จา่ ยตามจรงิ จา่ ยตามจริง จา่ ยตามจรงิ
1.8 คา่ ฟื้นฟสู ภาพในฐานะผปู้ ่วยใน (สงู สดุ ไมเ่ กนิ 30 วันตอ่ โรค) จา่ ยตามจริง จ่ายตามจริง จา่ ยตามจริง จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง
1.9 ค่าใช้จา่ ยสำหรบั การปลกู ถา่ ยอวัยวะ (สูงสดุ 1 ครงั้ ตลอดชีวิต) จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง จา่ ยตามจรงิ จา่ ยตามจรงิ
จา่ ยตามจรงิ จา่ ยตามจริง จา่ ยตามจรงิ

1.10 ค่าพยาบาลสว่ นตัวตามคำแนะนำแพทย์ หลังจากการเข้ารบั รักษาตัวในโรงพยาบาล จ่ายตามจริง จา่ ยตามจรงิ จา่ ยตามจรงิ จา่ ยตามจริง จ่ายตามจรงิ
(สูงสดุ ไมเ่ กนิ 60 วนั ต่อปกี รมธรรม)์

1.11 คา่ รกั ษาพยาบาลต่อเน่ืองแบบผปู้ ่วยนอก (ภายใน 30 วนั หลังออกจากโรงพยาบาล) จา่ ยตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจริง จา่ ยตามจริง จ่ายตามจริง

2. ผลประโยชนก์ ารรกั ษาพยาบาลแบบฉกุ เฉิน

พ้ืนทค่ี วามคุ้มครอง ประเทศไทย ประเทศไทย ประเทศไทย, ทวีปเอเชีย,
ผลประโยชน์สงู สุดต่อปกี รมธรรม์ ทว่ั โลก ยกเวน้ สหรัฐอเมรกิ า, ทั่วโลก

แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5

10,000,000 30,000,000 50,000,000 80,000,000 100,000,000

ผลประโยชน์ ผลประโยชนส์ งู สุด (บาท)

2.1 คา่ ธรรมเนียมรถพยาบาล จ่ายตามจรงิ จา่ ยตามจรงิ จา่ ยตามจริง จา่ ยตามจริง จ่ายตามจริง

2.2 ค่ารักษาทางทนั ตกรรมเนือ่ งจากการบาดเจบ็ จากอบุ ตั เิ หตุ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจริง จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจริง
2.3 คา่ รักษาพยาบาลฉุกเฉนิ เน่ืองจากอุบัติเหตภุ ายใน 24 ชั่วโมง ขณะเป็นผปู้ ่วยนอก จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จา่ ยตามจรงิ

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตวั แทนประกันชวี ติ มาตรฐาน 50
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและที่ปรึกษาทางการเงนิ

บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์(พิเศษ)

ผลประโยชนแ์ ละความคุ้มครอง (ตอ่ )

3. ผลประโยชนค์ ่ารักษาพยาบาลผปู้ ว่ ยนอก ประเทศไทย ประเทศไทย ประเทศไทย, ทวีปเอเชีย,
ทั่วโลก ยกเวน้ สหรฐั อเมริกา, ทว่ั โลก
พน้ื ที่ความค้มุ ครอง
แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5
ผลประโยชน์สูงสดุ ตอ่ ปีกรมธรรม์ 10,000,000 30,000,000 50,000,000 80,000,000 100,000,000

ผลประโยชน์ ผลประโยชน์สูงสดุ (บาท)
3.1 ค่าธรรมเนยี มปรกึ ษาแพทยเ์ วชปฏบิ ตั ทิ ัว่ ไปและแพทย์เฉพาะทาง รวมไปถึงค่าวนิ ิจฉัย
-
และค่ายา (ไม่เกนิ วนั ละ 2 คร้งั สูงสุดไมเ่ กนิ 360 ครงั้ ต่อป)ี 15,000 15,000 30,000 จ่ายตามจริง
ผลประโยชนส์ ูงสดุ ต่อปกี รมธรรม์ไมเ่ กนิ
3.2 คา่ กายภาพบำบดั -

3.3 การฝังเขม็ ธรรมชาติบำบัด กระดูกและกล้ามเนื้อบำบัด และการจดั กระดกู - 5,000 5,000 10,000 50,000
ผลประโยชนข์ ้อ 3.2 และ 3.3 รวมกนั สูงสดุ ต่อปีกรมธรรมไ์ ม่เกนิ จา่ ยตามจรงิ จ่ายตามจรงิ

3.4 ค่ารักษาโรคมะเร็งรวมถึงเคมบี ำบดั การรกั ษาแบบออกฤทธิจ์ ำเพาะเจาะจงตอ่ เซลล์มะเรง็ จ่ายตามจริง จา่ ยตามจริง จา่ ยตามจรงิ
(Targeted Therapy) และรงั สบี ำบัด

3.5 ค่าล้างไต จ่ายตามจริง จา่ ยตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจริง จ่ายตามจริง

3.6 คา่ ภาพวินจิ ฉยั ขัน้ สงู เชน่ การตรวจเอ็กซ์เรยด์ ้วยคลนื่ แมเ่ หลก็ ไฟฟา้ (MRI) จ่ายตามจรงิ จา่ ยตามจริง จา่ ยตามจรงิ จ่ายตามจรงิ จ่ายตามจริง

เงอื่ นไขการรับประกนั

1. เบีย้ ประกันภัยสำหรับปตี ่ออายุสามารถเปลี่ยนแปลงไดจ้ ากอัตราเบ้ยี ประกนั ภัยทใี่ ชใ้ นปัจจุบัน
2. ผเู้ อาประกนั ภัยทงั้ ชาวไทยและชาวต่างชาติ ต้องพักอาศัยอยใู่ นประเทศไทยอย่างนอ้ ย 180 วนั ตอ่ ปี กรณีชาวต่างชาติตอ้ งมีหนงั สืออนุญาตให้ทำงานในประเทศไทย

(Work Permit) หรอื เอกสารอื่นๆ ทปี่ ระกอบการพจิ ารณาได้ (เงอื่ นไขเพมิ่ เตมิ ตาม รบข. 20/2562)
3. สำหรับอาชีพทมี่ ีความเสย่ี งสูง และมีอัตราเบย้ี เพม่ิ พเิ ศษ เชน่ นักบนิ และพลประจำบนเฮลคิ อปเตอร์/เครือ่ งบินรบ ตำรวจ/ทหาร(บางหนา้ ท่)ี นกั ประดานำ้ สตน้ั แมน

นักมวย นักโดดร่ม นกั ข่ีมา้ นกั แข่งรถและอาชีพอ่นื ที่มีความเส่ยี งสงู บริษทั ไม่รับประกนั (เงื่อนไขเพ่ิมเติมตาม รบข. 20/2562)

ข้อยกเวน้

1. โรคเรอ้ื รัง การเจ็บป่วยหรอื การบาดเจ็บทย่ี ังมิได้รกั ษาให้หายกอ่ นวนั ทำสญั ญาประกันภัย การตรวจรกั ษาภาวะที่เป็นมาแตก่ ำเนดิ หรือปญั หาดา้ นพฒั นาการ หรือโรคทาง
พนั ธกุ รรม

2. การตรวจรกั ษาหรือการผา่ ตดั เพ่ือเสรมิ สวย หรอื การแก้ไขปญั หาผวิ พรรณ สิวฝา้ กระ รังแค ผมรว่ ง หรอื การควบคมุ นำ้ หนกั ตัว หรอื การผ่าตัดอันมีลักษณะเลอื กได้ เว้นแต่เป็น
การตกแต่งบาดแผลจากอุบัตเิ หตทุ ี่ไดร้ บั ความคมุ้ ครอง

3. การต้งั ครรภ์ แท้งบุตร ทำแทง้ การคลอดบุตร โรคแทรกซอ้ นจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหา การมีบตุ รยาก(รวมถึงการสบื วิเคราะห์และการรักษา) การทำหมนั หรือการคมุ กำเนิด
4. โรคเอดส์ หรือกามโรค หรือโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์
5. การตรวจรกั ษา หรือการป้องกนั การใช้ยาหรือสารต่างๆ เพอื่ การชะลอความเสอ่ื มของวัยหรอื การให้ฮอร์โมนทดแทน ในวยั ใกล้หมดหรือหมดระดู การเสอ่ื มสมรรถภาพทางเพศใน

หญิงหรอื ชาย การรกั ษาความผดิ ปกตทิ างเพศ และการแปลงเพศ
6. การตรวจสขุ ภาพทวั่ ไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรอื สถานพยาบาลเวชกรรม หรอื ร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น หรอื การพักเพ่ือการฟ้ืนฟูหรือการรักษาโดยวิธใี ห้

พกั อยเู่ ฉยๆ การตรวจวิเคราะหเ์ พ่ือหาสาเหตใุ ดๆ ท่ไี มเ่ กีย่ วข้องโดยตรงกับการเขา้ รกั ษาในโรงพยาบาล หรอื สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลนิ ิก การตรวจวนิ ิจฉัยการบาดเจบ็ หรือ
การเจบ็ ป่วย การรักษาหรอื ตรวจวเิ คราะหเ์ พื่อสาเหตุ ซง่ึ ไม่ใชค่ วามจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เปน็ มาตรฐานทางการแพทย์ และค่าพยาบาลเฝ้าไข้พเิ ศษ
7. การตรวจรักษาความผิดปกติเกีย่ วกบั สายตา การทำเลสคิ คา่ ใช้จา่ ยสำหรับอปุ กรณ์เพ่อื ชว่ ยในการมองเห็น หรอื การรักษาความผดิ ปกตขิ องการมองเหน็
8. การรักษาหรอื ผา่ ตดั เกยี่ วกบั ฟนั หรอื เหงือก การทำฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟนั ขูนหนิ ปูน ถอนฟัน การใส่รากฟนั เทยี ม ยกเวน้ ในกรณีจำเปน็
เนื่องจากการบาดเจ็บโดยอบุ ตั ิเหตุ ทงั้ นี้ไมร่ วมค่าฟันปลอม และการครอบฟนั และการรกั ษารากฟนั หรอื ใส่รากเทยี ม
9. การรักษาหรอื การบำบดั การตดิ ยาเสพติดใหโ้ ทษ บุหร่ี สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
10. การตรวจรกั ษาอาการหรือโรคท่ีเก่ียวเนือ่ งกับภาวะทางจติ ใจ โรคทางจติ เวชหรอื ทางพฤตกิ รรม หรือความผิดปกตทิ างบคุ ลกิ ภาพรวมถึงสภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครยี ด ความ
ผิดปกตขิ องการกินหรอื ความวิตกกังวล
11. การตรวจรกั ษาท่ียังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรค หรอื อาการหยุดหายใจขณะหลบั การตรวจหรอื การรกั ษาความผิดปกตขิ องการนอนหลบั การนอนกรน
12. การปลูกฝี หรือฉีดวคั ซีนปอ้ งกนั โรค ยกเวน้ การฉดี วัคซีนป้องกนั พษิ สุนัขบา้ ภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย วคั ซนี ปอ้ งกนั บาดทะยัก ภายหลังไดร้ ับการบาดเจบ็
13. การตรวจรกั ษาท่ไี ม่ใชแ่ ผนปัจจุบัน รวมถึงแพทยท์ างเลือกท่ไี มไ่ ดร้ ะบคุ วามคุ้มครองในสัญญาเพิม่ เตมิ น้ี
14. ค่าใชจ้ ่ายทเี่ กดิ จากการตรวจรกั ษาที่ผเู้ อาประกันภัยซ่งึ เปน็ แพทย์ส่ังให้แก่ตวั เอง รวมทัง้ คา่ ใช้จ่ายทีเ่ กิดจากการตรวจรกั ษาจากแพทย์ผู้ซง่ึ เปน็ บิดา มารดา คู่สมรส หรือบตุ รของผู้
เอาประกนั ภยั
15. การฆา่ ตัวตาย การพยายามฆา่ ตวั ตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรอื การพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่วา่ จะเป็นการกระทำโดยตนเองหรอื ยิยยอมใหผ้ อู้ ืน่ กระทำ ไม่วา่ จะอยู่ใน
ระหว่างวิกลจริตหรอื ไมก่ ต็ าม ทั้งน้รี วมถึงอบุ ตั ิเหตทุ จ่ี ากการทผี่ ู้เอาประกันภัย กิน ด่มื หรือฉีดยาหรือสารมพี ิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกนิ กว่าที่แพทย์ส่ัง
16. การบาดเจบ็ ท่ีเกิดข้ึนจากการกระทำของผเู้ อาประกนั ภัย ขณะอยู่ภายใตฤ้ ทธ์ิสรุ า สารเสพตดิ หรือยาเสพตดิ ใหโ้ ทษ จนไม่สามารถครองสติได้
17. การบาดเจบ็ ท่ีเกดิ ข้นึ ขณะทผ่ี ู้เอาประกนั ภยั เข้าร่วมทะเลาะวิวาท หรอื มสี ่วนยั่วยใุ หเ้ กิดการ ทะเลาะววิ าท
18. การบาดเจบ็ ที่เกิดขนึ้ ขณะท่ผี ู้เอาประกันภัยกอ่ อาชญากรรมที่มคี วามผิดสถานหนักหรอื ขณะถูกจับกมุ หรอื หนีการจับกมุ
19. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกนั ภัยแข่งรถ หรอื แขง่ เรือทุกชนดิ แข่งมา้ แขง่ สกที ุกชนดิ รวมถึงเจต๊ สกดี ว้ ย แข่งสเก็ต ชกมวย โดดรม่ (เว้นแตก่ ารโดดรม่ เพือ่ รักษาชวี ิต) ขณะ
กำลงั ข้นึ หรือกำลังลง หรอื โดยสารอยู่ในบอลลูน หรือเครอ่ื งรอ่ น เลน่ บันจี้จ๊มั พ์ ดำนำ้ ท่ีต้องใช้ถังอากาศและเคร่ืองช่วยหายใจใตน้ ำ้
20. การบาดเจ็บทเ่ี กิดขนึ้ ขณะที่ผู้เอาประกันภยั กำลงั ข้ึนหรอื กำลังลง หรือขณะโดยสารอยใู่ นอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพอ่ื บรรทุกผูโ้ ดยสาร และมิไดเ้ ปน็ สายการบินพาณชิ ย์
21. การบาดเจ็บท่ีเกดิ ขนึ้ ขณะท่ีผู้เอาประกันภัยข่ ับข่หี รือปฎิบตั หิ น้าที่เป็นพนักงานประจำในอากาศยานใดๆ
22. การบาดเจ็บทีเ่ กิดขึ้นขณะที่ผเู้ อาประกนั ภัยปฏบิ ัตหิ น้าท่ีเปน็ ทหาร ตำรวจ หรอื อาสาสมคั ร และเขา้ ปฏบิ ตั กิ ารในสงคราม หรอื ปราบปราม
23. สงคราม การรกุ ราน การกระทำท่ีมงุ่ ร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำท่ีมุ่งรา้ ยคลา้ ยสงคราม ไมว่ า่ จะไดม้ กี ารประกาศสงครามหรอื ไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแขง็ ขอ้
การกบฏ การจลาจล การนดั หยุดงาน การกอ่ ความวนุ่ วาย การปฏิวตั ิ การรัฐประหาร การประกาศกฎอยั การศึก หรอื เหตุการณใ์ ดๆ ซ่ึงจะเป็นเหตุให้มกี ารประกาศหรอื
คงไว้ซ่งึ กฎอยั การศกึ
24. การก่อการรา้ ย
25. การแผร่ งั สี หรอื การแพรก่ มั มนั ตภาพรังสีจากเช้ือพลังนวิ เคลียรื หรือจากการนิวเคลียร์ใดๆ อันเนื่องมาจากการเผาไหม้ของเชือ้ เพลงิ นิวเคลียร์ และกรรมวิธใี ดๆ แห่งการแตกแยก
ตวั ทางนวิ เคลยี ร์ซง่ึ ดำเนินการติดตอ่ กันไปโดยตวั เอง
26. การระเบิดของกมั มันตภาพรังสี หรือสว่ นประกอบของนวิ เคลียร์ หรือวตั ถอุ นั ตรายอื่นใดท่ีอาจเกดิ การระเบิดในกระบวนการนวิ เคลียรไ์ ด้

01-09-2020 V.03 คมู่ อื ตัวแทนประกันชวี ติ มาตรฐาน 51
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและทป่ี รกึ ษาทางการเงิน

บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์(พิเศษ)

อัตราเบี้ยประกันภยั

เบย้ี ประกนั ภยั รายปี
สญั ญาเพิ่มเติม บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทจี เฮลธ์ (พิเศษ) (ชัน้ อาชีพ 1 และ 2)

พน้ื ทค่ี วาม ประเทศไทย ทวีปเอเชีย ทัว่ โลก ยกเว้นสหรฐั อเมริกา ทว่ั โลก
คมุ้ ครอง ประเทศไทย ประเทศไทย

อายุ แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5
11 15,742 23,515 25,314 26,958 35,026 27,981 29,800 38,715 30,114 32,436 42,293 48,057 59,134 79,509
12 14,952 23,540 25,611 27,056 36,629 28,309 29,904 40,488 30,454 32,528 44,222 48,277 59,210 83,226
13 14,563 23,990 25,910 27,134 40,102 28,640 29,993 44,327 30,803 32,603 48,411 48,501 59,250 91,248
14 14,120 23,553 25,381 27,195 43,403 28,055 30,059 47,976 30,168 32,659 52,398 47,438 59,252 98,872
15 13,650 23,093 25,061 27,491 47,436 27,701 30,388 52,435 29,781 32,999 57,266 46,793 59,770 108,144
16 13,376 22,812 24,722 27,830 52,013 27,327 30,761 57,493 29,374 33,389 62,787 46,124 60,357 118,627
17 13,256 23,195 24,892 28,156 53,221 27,513 31,122 58,828 29,572 33,767 64,244 46,266 60,923 121,370
18 13,155 23,368 24,836 28,196 54,164 27,452 31,166 59,870 29,559 33,858 65,434 46,053 60,916 123,495
19 13,204 23,873 24,966 27,869 55,339 27,596 30,805 61,168 29,708 33,459 66,846 46,148 60,197 126,185
20 13,667 24,376 25,667 28,668 58,222 28,370 31,688 64,356 30,603 34,480 70,385 47,563 62,055 132,816
21 14,205 24,956 26,398 30,113 61,927 29,181 33,284 68,451 31,454 36,191 74,841 49,039 65,217 141,341
22 14,876 26,143 27,632 31,601 65,730 30,542 34,930 72,654 32,877 37,939 79,397 51,329 68,476 150,074
23 15,432 27,286 28,975 33,233 69,569 32,028 36,735 76,897 34,421 39,845 83,980 53,811 72,036 158,911
24 16,106 28,246 30,107 34,579 73,295 33,277 38,224 81,016 35,766 41,462 88,483 55,966 75,033 167,498
25 16,625 29,016 31,242 35,941 77,098 34,533 39,728 85,221 37,113 43,096 93,073 58,145 78,055 176,225
26 17,635 30,261 32,377 37,314 80,966 35,789 41,246 89,497 38,463 44,743 97,739 60,340 81,090 185,065
27 17,743 30,553 32,617 37,719 83,504 36,055 41,692 92,300 38,742 45,220 100,797 60,745 81,903 190,844
28 18,190 31,179 32,847 38,113 85,955 36,307 42,129 95,011 39,011 45,687 103,755 61,130 82,693 196,431
29 18,576 31,710 33,069 38,503 88,376 36,552 42,559 97,688 39,271 46,144 106,672 61,507 83,479 201,946
30 18,606 32,077 33,228 38,806 90,150 36,727 42,893 99,649 39,454 46,501 108,809 61,770 84,054 205,965
31 19,269 32,819 34,171 39,958 91,884 37,770 44,167 101,564 40,574 47,883 110,897 63,604 86,588 209,889
32 20,050 33,674 35,134 41,132 96,002 38,834 45,463 106,115 41,716 49,294 115,867 65,477 89,168 219,300
33 20,774 34,464 36,082 42,292 100,202 39,885 46,748 110,759 42,841 50,684 120,936 67,329 91,726 228,903
34 20,797 34,763 37,037 43,457 103,639 40,939 48,034 114,555 43,967 52,079 125,064 69,190 94,291 236,742
35 21,863 35,787 37,916 44,620 107,104 41,910 49,320 118,387 45,013 53,477 129,251 70,920 96,860 244,687
36 22,272 36,402 38,747 45,810 110,625 42,828 50,634 122,279 45,998 54,906 133,507 72,568 99,501 252,786
37 22,865 37,268 39,655 47,033 114,190 43,833 51,989 126,220 47,077 56,378 137,815 74,357 102,220 260,987
38 24,293 38,663 41,452 49,175 115,615 45,818 54,356 127,796 49,219 58,965 139,556 77,915 107,053 264,323
39 25,964 40,116 43,240 51,317 117,082 47,796 56,722 129,415 51,349 61,542 141,328 81,461 111,881 267,712
40 27,286 41,554 45,013 53,431 118,485 49,756 59,060 130,966 53,455 64,089 143,019 84,973 116,656 270,953
41 28,693 43,078 46,803 55,562 119,835 51,734 61,414 132,459 55,583 66,656 144,651 88,518 121,463 274,080
42 30,497 44,956 48,517 57,670 122,160 53,628 63,745 135,028 57,620 69,198 147,459 91,932 126,222 279,443
43 31,270 46,619 50,258 59,813 124,533 55,553 66,113 137,652 59,688 71,779 150,324 95,403 131,059 284,919
44 32,632 48,067 51,988 61,936 126,859 57,464 68,461 140,223 61,745 74,335 153,135 98,850 135,853 290,286
45 34,008 49,528 53,701 64,008 129,196 59,359 70,751 142,806 63,782 76,832 155,955 102,270 140,543 295,678
46 35,355 50,962 55,435 66,062 131,522 61,273 73,021 145,377 65,840 79,306 158,764 105,720 145,194 301,047
47 36,780 52,532 57,206 68,093 133,859 63,232 75,266 147,960 67,947 81,755 161,585 109,231 149,800 306,437
48 38,207 54,107 59,020 70,171 136,220 65,239 77,563 150,568 70,105 84,259 164,435 112,827 154,511 311,884
49 39,142 55,164 60,794 72,196 138,557 67,199 79,803 153,152 72,213 86,702 167,259 116,340 159,106 317,278
50 40,797 56,444 62,558 74,205 140,883 69,148 82,024 155,725 74,309 89,123 170,069 119,833 163,663 322,647
51 41,978 57,747 64,358 76,254 143,220 71,138 84,285 158,309 76,450 91,590 172,890 123,397 168,307 328,039
52 42,965 59,065 66,064 78,260 145,581 73,024 86,505 160,917 78,476 94,007 175,742 126,798 172,864 333,487
53 46,434 62,710 70,298 83,035 148,204 77,704 91,781 163,817 83,512 99,770 178,912 135,251 183,763 339,531

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตัวแทนประกันชีวิตมาตรฐาน 52
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและท่ปี รกึ ษาทางการเงิน

บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์(พิเศษ)

อัตราเบย้ี ประกันภัย

เบยี้ ประกนั ภยั รายปี
สัญญาเพม่ิ เตมิ บีแอลเอ เพรสทจี เฮลธ์ และ บแี อลเอ เพรสทจี เฮลธ์ (พิเศษ) (ชน้ั อาชพี 1 และ 2)

พนื้ ทคี่ วาม ประเทศไทย ทวปี เอเชยี ทว่ั โลก ยกเวน้ สหรฐั อเมรกิ า ทว่ั โลก
คมุ้ ครอง ประเทศไทย ประเทศไทย

อายุ แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5
54 51,500 68,027 75,905 89,293 150,864 83,901 98,699 166,757 90,179 107,321 182,121 146,447 198,076 345,658
55 54,061 70,723 79,140 93,227 153,557 87,475 103,048 169,736 94,023 112,058 185,373 152,901 206,969 351,864
56 55,321 72,401 80,309 95,175 156,218 88,769 105,203 172,676 95,413 114,399 188,587 155,224 211,226 357,992
57 58,062 75,562 83,711 99,275 161,547 92,529 109,733 178,566 99,458 119,336 195,022 161,906 220,422 370,260
58 59,706 77,575 87,500 105,584 174,464 96,718 116,707 192,843 103,960 126,903 210,620 171,772 232,073 399,987
59 63,168 82,469 92,831 112,556 189,798 102,611 124,413 209,793 110,292 135,267 229,134 187,067 242,230 435,250
60 67,582 87,539 99,094 120,529 204,443 109,534 133,226 225,980 117,739 144,842 246,822 200,619 254,731 468,929
61 71,483 93,094 105,775 129,191 220,226 116,917 142,802 243,426 125,677 155,239 265,881 211,005 267,650 505,223
62 75,605 98,509 112,812 138,369 236,902 124,697 152,946 261,860 134,042 166,255 286,020 221,839 282,597 543,575
63 81,081 104,333 120,195 148,072 254,651 132,858 163,670 281,478 143,785 176,929 307,457 233,063 305,867 584,392
64 86,631 110,246 127,967 158,349 273,437 143,113 172,916 302,241 155,679 184,535 330,141 244,741 330,240 627,588
65 93,215 117,602 137,439 168,623 293,372 155,536 181,650 324,279 167,748 194,068 354,217 259,359 348,435 673,427
66 107,904 133,059 149,026 177,025 314,476 166,192 190,937 347,604 176,973 204,203 379,701 274,886 367,772 721,944
67 118,520 144,230 159,216 185,856 336,850 175,211 200,698 372,334 186,672 214,856 406,721 291,210 388,102 773,379
68 125,496 151,571 167,872 195,216 360,541 184,773 211,044 398,524 196,952 226,149 435,335 308,513 409,648 827,851
69 135,709 162,318 177,005 205,096 385,691 194,864 221,966 426,323 207,803 238,066 465,705 326,779 432,391 885,670
70 141,106 167,997 183,572 212,199 403,443 202,116 229,817 445,947 215,599 246,633 487,143 339,901 448,736 926,477
71 148,313 175,581 192,338 221,684 426,729 211,801 240,302 471,683 226,016 258,079 515,267 357,428 470,560 980,005
72 155,912 183,578 201,582 231,683 451,172 222,015 251,354 498,702 236,998 270,143 544,787 375,908 493,565 1,036,199
73 163,865 191,947 211,257 242,150 476,829 232,705 262,923 527,060 248,495 282,771 575,770 395,252 517,651 1,095,180
74 172,231 200,750 221,434 253,157 503,821 243,948 275,088 556,896 260,585 296,049 608,367 415,596 542,976 1,157,231
75 184,773 213,949 232,140 264,805 532,081 255,750 287,964 588,134 273,276 310,099 642,492 436,951 569,711 1,222,135
76 194,021 223,693 243,463 277,182 561,805 268,203 301,646 620,990 286,667 325,022 678,378 459,482 598,056 1,290,337
77 203,931 234,121 255,286 290,098 592,964 281,207 315,922 655,431 300,652 340,594 715,998 483,013 627,648 1,361,837
78 214,371 245,106 267,741 303,703 625,666 294,912 330,960 691,577 315,390 356,997 755,479 507,812 658,815 1,436,882
79 225,310 256,618 280,793 317,947 660,039 309,275 346,705 729,572 330,836 374,174 796,978 533,800 691,461 1,515,772
80 236,823 268,733 294,529 332,934 696,074 324,396 363,271 769,405 347,096 392,244 840,486 561,158 725,810 1,598,484
81 247,994 280,488 307,857 347,479 731,253 339,065 379,348 808,288 362,872 409,785 882,963 587,712 759,168 1,679,260
82 256,319 289,249 317,831 358,433 757,623 350,061 391,457 837,437 374,697 422,993 914,802 607,616 784,259 1,739,775
83 264,605 297,967 327,675 369,370 783,952 361,040 403,546 866,539 386,506 436,177 946,589 627,489 809,014 1,800,193
84 272,869 306,663 337,535 380,324 810,321 372,036 415,652 895,687 398,330 449,383 978,425 647,394 833,774 1,860,706
85 282,336 316,627 348,831 392,679 840,379 384,570 429,310 928,911 411,810 464,286 1,014,723 670,081 861,998 1,929,772
86 293,608 328,488 362,279 407,365 876,149 399,485 445,544 968,449 427,850 482,003 1,057,916 697,081 895,586 2,011,978
87 303,081 338,456 373,581 419,735 906,231 412,029 459,217 1,001,700 441,342 496,923 1,094,244 719,788 923,832 2,081,100
88 312,553 348,423 384,881 432,106 936,311 424,572 472,892 1,034,949 454,830 511,846 1,130,568 742,494 952,077 2,150,214
89 322,015 358,380 396,171 444,472 966,367 437,105 486,557 1,068,172 468,309 526,761 1,166,863 765,180 980,299 2,219,272
90 332,756 369,683 408,986 458,488 1,000,472 451,326 502,017 1,105,868 483,603 543,667 1,208,047 790,924 1,012,324 2,297,642
91 343,384 380,893 422,265 472,911 1,035,780 466,050 517,926 1,144,896 499,438 561,158 1,250,686 817,575 1,045,478 2,378,785
92 354,906 393,017 436,011 487,813 1,072,335 481,292 534,399 1,185,301 515,829 579,261 1,294,829 845,166 1,079,803 2,462,793
93 366,834 405,569 450,244 503,241 1,110,179 497,074 551,450 1,227,134 532,801 597,878 1,340,532 873,732 1,115,338 2,549,767
94 379,184 418,565 464,978 519,213 1,149,360 513,411 569,106 1,270,440 550,372 617,153 1,387,848 903,306 1,152,127 2,639,813
95 391,967 432,016 480,229 535,748 1,189,922 530,326 587,383 1,315,276 568,562 637,107 1,436,832 933,924 1,190,216 2,733,039
96 405,201 445,943 496,018 552,867 1,231,915 547,836 606,305 1,361,694 587,394 657,765 1,487,545 965,622 1,229,648 2,829,551
97 418,904 460,362 512,367 570,591 1,275,392 565,966 625,896 1,409,752 606,891 679,153 1,540,050 998,439 1,270,472 2,929,474
98 433,088 475,288 529,291 588,940 1,320,403 584,736 646,179 1,459,503 627,077 701,297 1,594,406 1,032,415 1,312,736 3,032,925

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตัวแทนประกันชวี ติ มาตรฐาน 53
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและทป่ี รกึ ษาทางการเงนิ

บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์(พิเศษ)

อัตราเบยี้ ประกนั ภัย

เบ้ยี ประกนั ภยั รายปี
สญั ญาเพิม่ เติม บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทจี เฮลธ์ (พเิ ศษ) (ช้นั อาชพี 3)

พน้ื ทค่ี วาม ประเทศไทย ทวีปเอเชยี ทัว่ โลก ยกเวน้ สหรัฐอเมริกา ทั่วโลก
คมุ้ ครอง ประเทศไทย ประเทศไทย

อายุ แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5
11 22,039 32,921 35,440 37,741 49,036 39,173 41,720 54,201 42,160 45,410 59,210 67,280 82,788 111,313
12 20,933 32,956 35,855 37,878 51,281 39,633 41,866 56,683 42,636 45,539 61,911 67,588 82,894 116,516
13 20,388 33,586 36,274 37,988 56,143 40,096 41,990 62,058 43,124 45,644 67,775 67,901 82,950 127,747
14 19,768 32,974 35,533 38,073 60,764 39,277 42,083 67,166 42,235 45,723 73,357 66,413 82,953 138,421
15 19,110 32,330 35,085 38,487 66,410 38,781 42,543 73,409 41,693 46,199 80,172 65,510 83,678 151,402
16 18,726 31,937 34,611 38,962 72,818 38,258 43,065 80,490 41,124 46,745 87,902 64,574 84,500 166,078
17 18,558 32,473 34,849 39,418 74,509 38,518 43,571 82,359 41,401 47,274 89,942 64,772 85,292 169,918
18 18,417 32,715 34,770 39,474 75,830 38,433 43,632 83,818 41,383 47,401 91,608 64,474 85,282 172,893
19 18,486 33,422 34,952 39,017 77,475 38,634 43,127 85,635 41,591 46,843 93,584 64,607 84,276 176,659
20 19,134 34,126 35,934 40,135 81,511 39,718 44,363 90,098 42,844 48,272 98,539 66,588 86,877 185,942
21 19,887 34,938 36,957 42,158 86,698 40,853 46,598 95,831 44,036 50,667 104,777 68,655 91,304 197,877
22 20,826 36,600 38,685 44,241 92,022 42,759 48,902 101,716 46,028 53,115 111,156 71,861 95,866 210,104
23 21,605 38,200 40,565 46,526 97,397 44,839 51,429 107,656 48,189 55,783 117,572 75,335 100,850 222,475
24 22,548 39,544 42,150 48,411 102,613 46,588 53,514 113,422 50,072 58,047 123,876 78,352 105,046 234,497
25 23,275 40,622 43,739 50,317 107,937 48,346 55,619 119,309 51,958 60,334 130,302 81,403 109,277 246,715
26 24,689 42,365 45,328 52,240 113,352 50,105 57,744 125,296 53,848 62,640 136,835 84,476 113,526 259,091
27 24,840 42,774 45,664 52,807 116,906 50,477 58,369 129,220 54,239 63,308 141,116 85,043 114,664 267,182
28 25,466 43,651 45,986 53,358 120,337 50,830 58,981 133,015 54,615 63,962 145,257 85,582 115,770 275,003
29 26,006 44,394 46,297 53,904 123,726 51,173 59,583 136,763 54,979 64,602 149,341 86,110 116,871 282,724
30 26,048 44,908 46,519 54,328 126,210 51,418 60,050 139,509 55,236 65,101 152,333 86,478 117,676 288,351
31 26,977 45,947 47,839 55,941 128,638 52,878 61,834 142,190 56,804 67,036 155,256 89,046 121,223 293,845
32 28,070 47,144 49,188 57,585 134,403 54,368 63,648 148,561 58,402 69,012 162,214 91,668 124,835 307,020
33 29,084 48,250 50,515 59,209 140,283 55,839 65,447 155,063 59,977 70,958 169,310 94,261 128,416 320,464
34 29,116 48,668 51,852 60,840 145,095 57,315 67,248 160,377 61,554 72,911 175,090 96,866 132,007 331,439
35 30,608 50,102 53,082 62,468 149,946 58,674 69,048 165,742 63,018 74,868 180,951 99,288 135,604 342,562
36 31,181 50,963 54,246 64,134 154,875 59,959 70,888 171,191 64,397 76,868 186,910 101,595 139,301 353,900
37 32,011 52,175 55,517 65,846 159,866 61,366 72,785 176,708 65,908 78,929 192,941 104,100 143,108 365,382
38 34,010 54,128 58,033 68,845 161,861 64,145 76,098 178,914 68,907 82,551 195,378 109,081 149,874 370,052
39 36,350 56,162 60,536 71,844 163,915 66,914 79,411 181,181 71,889 86,159 197,859 114,045 156,633 374,797
40 38,200 58,176 63,018 74,803 165,879 69,658 82,684 183,352 74,837 89,725 200,227 118,962 163,318 379,334
41 40,170 60,309 65,524 77,787 167,769 72,428 85,980 185,443 77,816 93,318 202,511 123,925 170,048 383,712
42 42,696 62,938 67,924 80,738 171,024 75,079 89,243 189,039 80,668 96,877 206,443 128,705 176,711 391,220
43 43,778 65,267 70,361 83,738 174,346 77,774 92,558 192,713 83,563 100,491 210,454 133,564 183,483 398,887
44 45,685 67,294 72,783 86,710 177,603 80,450 95,845 196,312 86,443 104,069 214,389 138,390 190,194 406,400
45 47,611 69,339 75,181 89,611 180,874 83,103 99,051 199,928 89,295 107,565 218,337 143,178 196,760 413,949
46 49,497 71,347 77,609 92,487 184,131 85,782 102,229 203,528 92,176 111,028 222,270 148,008 203,272 421,466
47 51,492 73,545 80,088 95,330 187,403 88,525 105,372 207,144 95,126 114,457 226,219 152,923 209,720 429,012
48 53,490 75,750 82,628 98,239 190,708 91,335 108,588 210,795 98,147 117,963 230,209 157,958 216,315 436,638
49 54,799 77,230 85,112 101,074 193,980 94,079 111,724 214,413 101,098 121,383 234,163 162,876 222,748 444,189
50 57,116 79,022 87,581 103,887 197,236 96,807 114,834 218,015 104,033 124,772 238,097 167,766 229,128 451,706
51 58,769 80,846 90,101 106,756 200,508 99,593 117,999 221,633 107,030 128,226 242,046 172,756 235,630 459,255
52 60,151 82,691 92,490 109,564 203,813 102,234 121,107 225,284 109,866 131,610 246,039 177,517 242,010 466,882
53 65,008 87,794 98,417 116,249 207,486 108,786 128,493 229,344 116,917 139,678 250,477 189,351 257,268 475,343

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตัวแทนประกันชีวติ มาตรฐาน 54
ฝ่ายฝกึ อบรมตวั แทนและท่ปี รกึ ษาทางการเงิน

บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์(พิเศษ)

อัตราเบ้ียประกันภัย

เบย้ี ประกันภยั รายปี
สัญญาเพ่ิมเติม บแี อลเอ เพรสทจี เฮลธ์ และ บแี อลเอ เพรสทจี เฮลธ์ (พิเศษ) (ช้ันอาชีพ 3)

พน้ื ทคี่ วาม ประเทศไทย ทวปี เอเชยี ทว่ั โลก ยกเวน้ สหรฐั อเมรกิ า ทว่ั โลก
คมุ้ ครอง ประเทศไทย ประเทศไทย

อายุ แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5 แผน 3 แผน 4 แผน 5
54 72,100 95,238 106,267 125,010 211,210 117,461 138,179 233,460 126,251 150,249 254,969 205,026 277,306 483,921
55 75,685 99,012 110,796 130,518 214,980 122,465 144,267 237,630 131,632 156,881 259,522 214,061 289,757 492,610
56 77,449 101,361 112,433 133,245 218,705 124,277 147,284 241,746 133,578 160,159 264,022 217,314 295,716 501,189
57 81,287 105,787 117,195 138,985 226,166 129,541 153,626 249,992 139,241 167,070 273,031 226,668 308,591 518,364
58 83,588 108,605 122,500 147,818 244,250 135,405 163,390 269,980 145,544 177,664 294,868 240,481 324,902 559,982
59 88,435 115,457 129,963 157,578 265,717 143,655 174,178 293,710 154,409 189,374 320,788 261,894 339,122 609,350
60 94,615 122,555 138,732 168,741 286,220 153,348 186,516 316,372 164,835 202,779 345,551 280,867 356,623 656,501
61 100,076 130,332 148,085 180,867 308,316 163,684 199,923 340,796 175,948 217,335 372,233 295,407 374,710 707,312
62 105,847 137,913 157,937 193,717 331,663 174,576 214,124 366,604 187,659 232,757 400,428 310,575 395,636 761,005
63 113,513 146,066 168,273 207,301 356,511 186,001 229,138 394,069 201,299 247,701 430,440 326,288 428,214 818,149
64 121,283 154,344 179,154 221,689 382,812 200,358 242,082 423,137 217,951 258,349 462,197 342,637 462,336 878,623
65 130,501 164,643 192,415 236,072 410,721 217,750 254,310 453,991 234,847 271,695 495,904 363,103 487,809 942,798
66 151,066 186,283 208,636 247,835 440,266 232,669 267,312 486,646 247,762 285,884 531,581 384,840 514,881 1,010,722
67 165,928 201,922 222,902 260,198 471,590 245,295 280,977 521,268 261,341 300,798 569,409 407,694 543,343 1,082,731
68 175,694 212,199 235,021 273,302 504,757 258,682 295,462 557,934 275,733 316,609 609,469 431,918 573,507 1,158,991
69 189,993 227,245 247,807 287,134 539,967 272,810 310,752 596,852 290,924 333,292 651,987 457,491 605,347 1,239,938
70 197,548 235,196 257,001 297,079 564,820 282,962 321,744 624,326 301,839 345,286 682,000 475,861 628,230 1,297,068
71 207,638 245,813 269,273 310,358 597,421 296,521 336,423 660,356 316,422 361,311 721,374 500,399 658,784 1,372,007
72 218,277 257,009 282,215 324,356 631,641 310,821 351,896 698,183 331,797 378,200 762,702 526,271 690,991 1,450,679
73 229,411 268,726 295,760 339,010 667,561 325,787 368,092 737,884 347,893 395,879 806,078 553,353 724,711 1,533,252
74 241,123 281,050 310,008 354,420 705,349 341,527 385,123 779,654 364,819 414,469 851,714 581,834 760,166 1,620,123
75 258,682 299,529 324,996 370,727 744,913 358,050 403,150 823,388 382,586 434,139 899,489 611,731 797,595 1,710,989
76 271,629 313,170 340,848 388,055 786,527 375,484 422,304 869,386 401,334 455,031 949,729 643,275 837,278 1,806,472
77 285,503 327,769 357,400 406,137 830,150 393,690 442,291 917,603 420,913 476,832 1,002,397 676,218 878,707 1,906,572
78 300,119 343,148 374,837 425,184 875,932 412,877 463,344 968,208 441,546 499,796 1,057,671 710,937 922,341 2,011,635
79 315,434 359,265 393,110 445,126 924,055 432,985 485,387 1,021,401 463,170 523,844 1,115,769 747,320 968,045 2,122,081
80 331,552 376,226 412,341 466,108 974,504 454,154 508,579 1,077,167 485,934 549,142 1,176,680 785,621 1,016,134 2,237,878
81 347,192 392,683 431,000 486,471 1,023,754 474,691 531,087 1,131,603 508,021 573,699 1,236,148 822,797 1,062,835 2,350,964
82 358,847 404,949 444,963 501,806 1,060,672 490,085 548,040 1,172,412 524,576 592,190 1,280,723 850,662 1,097,963 2,435,685
83 370,447 417,154 458,745 517,118 1,097,533 505,456 564,964 1,213,155 541,108 610,648 1,325,225 878,485 1,132,620 2,520,270
84 382,017 429,328 472,549 532,454 1,134,449 520,850 581,913 1,253,962 557,662 629,136 1,369,795 906,352 1,167,284 2,604,988
85 395,270 443,278 488,363 549,751 1,176,531 538,398 601,034 1,300,475 576,534 650,000 1,420,612 938,113 1,206,797 2,701,681
86 411,051 459,883 507,191 570,311 1,226,609 559,279 623,762 1,355,829 598,990 674,804 1,481,082 975,913 1,253,820 2,816,769
87 424,313 473,838 523,013 587,629 1,268,723 576,841 642,904 1,402,380 617,879 695,692 1,531,942 1,007,703 1,293,365 2,913,540
88 437,574 487,792 538,833 604,948 1,310,835 594,401 662,049 1,448,929 636,762 716,584 1,582,795 1,039,492 1,332,908 3,010,300
89 450,821 501,732 554,639 622,261 1,352,914 611,947 681,180 1,495,441 655,633 737,465 1,633,608 1,071,252 1,372,419 3,106,981
90 465,858 517,556 572,580 641,883 1,400,661 631,856 702,824 1,548,215 677,044 761,134 1,691,266 1,107,294 1,417,254 3,216,699
91 480,738 533,250 591,171 662,075 1,450,092 652,470 725,096 1,602,854 699,213 785,621 1,750,960 1,144,605 1,463,669 3,330,299
92 496,868 550,224 610,415 682,938 1,501,269 673,809 748,159 1,659,421 722,161 810,965 1,812,761 1,183,232 1,511,724 3,447,910
93 513,568 567,797 630,342 704,537 1,554,251 695,904 772,030 1,717,988 745,921 837,029 1,876,745 1,223,225 1,561,473 3,569,674
94 530,858 585,991 650,969 726,898 1,609,104 718,775 796,748 1,778,616 770,521 864,014 1,942,987 1,264,628 1,612,978 3,695,738
95 548,754 604,822 672,321 750,047 1,665,891 742,456 822,336 1,841,386 795,987 891,950 2,011,565 1,307,494 1,666,302 3,826,255
96 567,281 624,320 694,425 774,014 1,724,681 766,970 848,827 1,906,372 822,352 920,871 2,082,563 1,351,871 1,721,507 3,961,371
97 586,466 644,507 717,314 798,827 1,785,549 792,352 876,254 1,973,653 849,647 950,814 2,156,070 1,397,815 1,778,661 4,101,264
98 606,323 665,403 741,007 824,516 1,848,564 818,630 904,651 2,043,304 877,908 981,816 2,232,168 1,445,381 1,837,830 4,246,095

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตัวแทนประกนั ชวี ิตมาตรฐาน 55
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและท่ีปรกึ ษาทางการเงิน

บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์(พิเศษ)

คำนิยาม ความหมาย

อุบตั เิ หตุ เหตุการณ์ท่ีเกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากปัจจัยภายนอกร่างกาย และทำให้เกดิ ผลท่ีผ้เู อาประกนั ภยั มไิ ด้เจตนาหรือมุง่ หวัง
การบาดเจบ็
การเจ็บปว่ ย การบาดเจ็บทางรา่ งกาย อนั เป็นผลโดยตรงจากอบุ ตั ิเหตุซึง่ เกิดขึ้นโดยเอกเทศ และโดยอสิ ระจากเหตุอน่ื
แพทย์
อาการ ความผดิ ปกติ การปว่ ยไขห้ รอื การเกดิ โรคท่ีเกิดขึ้นกับผ้เู อาประกันภัย
พยาบาล ผูท้ ีส่ ำเร็จการศกึ ษาไดร้ ับปริญญาแพทยศาสตร์บณั ฑติ ได้ขึ้นทะเบียนอยา่ งถกู ตอ้ งจากแพทยสภา และไดร้ บั อนุญาตให้
ประกอบวชิ าชีพสาขาเวชกรรมในท้องถน่ิ ทใ่ี หบ้ รกิ ารทางการแพทย์ หรอื ทางดา้ นศลั ยกรรม
ผทู้ ่ีได้รบั ใบอนุญาตประกอบวชิ าชพี พยาบาลตามกฎหมาย

ค่าบรกิ ารพยาบาล คา่ ใชจ้ า่ ยท่ีโรงพยาบาลคดิ เป็นประจำสำหรับ การใหบ้ ริการโดยพยาบาลวิชาชพี ที่ใหก้ ารบรกิ ารผู้เอาประกนั ภยั ขณะที่เปน็ ผู้ป่วยใน
ผปู้ ่วยใน
ผู้ปว่ ยนอก ผ้ทู ีจ่ ำเป็นตอ้ งเข้ารบั การรักษาในโรงพยาบาล ตดิ ต่อกันไมน่ อ้ ยกวา่ 6 ชว่ั โมง ซงึ่ ตอ้ งลงทะเบียนเป็นผปู้ ว่ ยใน โดยได้รับการวนิ จิ ฉยั และ
โรงพยาบาล คำแนะนำจากแพทยต์ ามขอ้ บง่ ชี้ ซงึ่ เปน็ มาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาทเ่ี หมาะสมสำหรบั การรกั ษาการบาดเจ็บหรอื การ
สถานพยาบาลเวชกรรม เจ็บปว่ ยนนั้ ๆ และให้รวมถงึ กรณรี ับตวั ไวเ้ ป็นผ้ปู ว่ ยในแลว้ ตอ่ มาเสยี ชวี ติ ก่อนครบ 6 ชว่ั โมง
คลนิ ิก
มาตรฐานทางการแพทย์ ผู้ที่รับบริการอันเน่ืองจากการรักษาพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอก หรือในหอ้ งรกั ษาฉกุ เฉนิ ของโรงพยาบาล หรือคลินิก ซ่ึงไม่
มคี วามจำเป็นตามข้อวินจิ ฉยั และขอ้ บง่ ชซ้ี ่ึงเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ในการเข้ารักษาเปน็ ผู้ปว่ ยใน
ความจำเปน็ ทางการแพทย์
สถานพยาบาลใดๆ ซึง่ จัดให้บริการทางการแพทยโ์ ดยสามารถรับผู้ป่วยไวค้ า้ งคนื และมอี งคป์ ระกอบทางดา้ นสถานทม่ี ีจำนวน
แพทย์ทางเลอื ก บุคลากรทางการแพทย์ ท่เี พียงพอ ตลอดจนการจดั การให้บริการท่ีครบถ้วนโดยเฉพาะอยา่ งย่งิ มหี อ้ งสำหรบั การผา่ ตัดใหญ่ และ
การเขา้ พกั รักษาตัวคร้ังใด ไดร้ บั อนญุ าตใหจ้ ดทะเบยี นดำเนินการเปน็ “โรงพยาบาล” ตามกฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตน้ันๆ
ครัง้ หนึง่
สถานพยาบาลใดๆ ซ่ึงจัดให้บรกิ ารทางการแพทย์โดยสามารถรับผปู้ ่วยไวค้ ้างคนื และได้รบั อนญุ าตให้จดทะเบยี นดำเนินการเป็น
สถานพยาบาลเวชกรรมตามกฏหมายของอาณาเขตนนั้ ๆ

สถานพยาบาลแผนปัจจุบันท่ไี ดร้ ับอนุญาตตามกฏหมาย ดำเนินการโดยแพทย์ทำการรักษาพยาบาล ตรวจวนิ ิจฉัยโรค และไม่
สามารถรบั ผ้ปู ่วยไวค้ า้ งคืนได้

หลักเกณฑ์ หรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ท่ีเป็นสากล และนำมาซ่ึงแผนการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยตามความจำเป็น
ทางการแพทย์ และสอดคล้องกับข้อสรุปจากประวัติการบาดเจ็บ การเจ็บปว่ ย การตรวจพบผลการชนั สูตร หรืออน่ื ๆ (ถ้าม)ี

การบริการทางการแพทย์ตา่ งๆ ทมี่ เี งือ่ นไขดังนี้
(1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรกั ษาตามภาวะการบาดเจ็บ หรอื การเจบ็ ปว่ ยของผเู้ อาประกันภัย
(2) ตอ้ งมขี ้อบง่ ชีท้ างการแพทย์อย่างชดั เจนตามมาตรฐานเวชปฏิบัติปัจจบุ ัน
(3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัย หรือของครอบครัวผู้เอาประกันภัย หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียง

ฝ่ายเดยี ว และ
(4) ต้องเปน็ การบรกิ ารรกั ษาพยาบาลตามมาตรฐานการดแู ลผูป้ ่วยที่เหมาะสมตามความจำเปน็ ของภาวะการบาดเจ็บหรือเจบ็ ปว่ ยของผู้

เอาประกันภยั นนั้ ๆ

การตรวจวินิจฉัยการรกั ษาพยาบาลหรือการปอ้ งกันโรคโดยวธิ ีการแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านไทย การแพทย์แผนจนี
หรือวธิ ีการอื่นๆ ท่มี ิใชก่ ารแพทยแ์ ผนปจั จุบัน

การต้องอยใู่ นโรงพยาบาลเพื่อการรักษาในฐานะผู้ปว่ ยในครง้ั ใดครงั้ หนง่ึ และให้รวมถึงการต้องอยู่ในโรงพยาบาล สองคร้ังหรือ
มากกว่าดว้ ยสาเหตุ หรอื โรคหรือภาวะแทรกซ้อนจากโรคเดยี วกันโดยทร่ี ะยะเวลาการตอ้ งอยู่โรงพยาบาล แต่ละคร้ังห่างกันไม่
เกินกว่า 90 วัน นับแต่วันท่ีออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดทา้ ย ก็ใหถ้ ือวา่ เปน็ การเขา้ พักรักษาตัวครงั้ เดยี วกันด้วย

คา่ ใช้จ่ายที่จำเป็นและ ค่ารกั ษาพยาบาล และ / หรือ ค่าใชจ้ ่ายใดๆ ท่ีควรจะเปน็ เมื่อเทียบกบั การให้บริการทโี่ รงพยาบาลเรยี กเกบ็ กับผู้ป่วยทว่ั ไปของโรงพยาบาล
สมควร ซึ่งผูเ้ อาประกันภัยเขา้ รบั การรักษานัน้

เอดส์ (AIDS) ภูมิคุม้ กันบกพรอ่ ง (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ซึ่งเกิดจากการติดเช้ือไวรัสเอดสแ์ ละใหห้ มายความ
รวมถงึ การติดเชื้อจุลชีพฉวยโอกาส เนื้องอกรา้ ยแรง (Malignant Neoplasm) หรอื การตดิ โรค หรอื การเจ็บป่วยใดๆ ซง่ึ โดย
การกอ่ การรา้ ย ผลการตรวจเลอื ดแสดงเป็นเลอื ดบวกของไวรัส HIV (Human Immuno Deficiency Virus) การติดเช้อื จลุ ชีพฉวยโอกาส ให้
รวมถงึ แต่ไม่จำกดั เฉพาะเชอ้ื ที่ทำให้เกดิ โรคปอดบวมหรอื ปอดอักเสบ (Pneumocystis Carinii Pneumonia) เชอ้ื ทที่ ำใหเ้ กิด
01-09-2020 V.03 โรคลำไส้อักเสบหรอื เร้ือรงั (Organism Or Chronic Enteritis) เชือ้ ไวรสั (Virus) และ/หรอื เชอื้ ราทีแ่ พร่กระจายอยู่ทว่ั ไป
(Disseminated Fungi Infection) เนื้องอกรา้ ยแรง (Malignant Neoplasm) ใหร้ วมถงึ แตไ่ มจ่ ำกดั เฉพาะเนอ้ื งอก
Kaposi’s Sarcoma เนื้องอกเซลน้ำเหลืองทีร่ ะบบศนู ย์ประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System Lymphoma) และ/
หรอื โรครา้ ยแรงอื่นๆ ซงึ่ เป็นที่ร้จู ักในปัจจุบันนี้ว่าเปน็ อาการของภูมคิ มุ้ กนั บกพร่อง (Acquired Immuno Deficiency
Syndrome) หรือซ่งึ เป็นสาเหตุที่ทำให้คนที่เป็น เสยี ชีวิตอยา่ งกระทันหัน เจ็บปว่ ย หรือ ทุพพลภาพ โรคภูมคิ ุ้มกันบกพร่อง
(AIDS) ใหร้ วมถึงเชื้อไวรสั HIV (Human Immuno Deficiency Virus) โรคทที่ ำใหเ้ ยือ่ สมองเสือ่ ม Encephalopathy
(Dementia) และการระบาดของเชอื้ ไวรสั

การกระทำซ่ึงใช้กำลังหรือความรุนแรง และ/หรือมกี ารขม่ ขู่โดยบคุ คลหรือกลุ่มบคุ คลใดไมว่ า่ จะเป็นการกระทำเพียงลำพัง การ
กระทำการแทน หรือทเ่ี กย่ี วเน่ืองกบั องค์กรใด หรอื รัฐบาลใด ซง่ึ กระทำเพื่อผลทางการเมอื ง ศาสนา ลัทธินิยมหรือจุดประสงค์ที่
คลา้ ยคลึงกัน รวมทั้ง เพื่อต้องการส่งผลให้รัฐบาลและ/หรือสาธารณชน หรอื ส่วนหนึ่งส่วนใดของสาธารณชนตกอยูใ่ นภาวะตนื่
ตระหนกหวาดกลัว

กลับ คมู่ อื ตัวแทนประกนั ชีวติ มาตรฐาน 56
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและท่ปี รึกษาทางการเงนิ

แอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์(พิเศษ)

คำนิยาม ความหมาย

ผลประโยชน์สูงสุดตอ่ ปี จำนวนเงนิ ที่ระบไุ ว้ในตารางผลประโยชนแ์ ละเป็นจำนวนเงินจำกัดความรับผิดสงู สุดภายใตส้ ญั ญาเพ่ิมเติมน้ี ที่บรษิ ัทจะจ่ายให้กับผู้เอา
กรมธรรม์ ประกันภัยรายหนึง่ ๆ ในระหว่างปีกรมธรรม์

ภาวะทีเ่ ปน็ มาแต่กำเนิด 1. ความผิดปกตติ ง้ั แต่แรกเกิด (รวมถึงแตไ่ มจ่ ำกดั เพยี งความผิดปกตใิ ดๆ ทางร่างกายหรอื จิตใจ) หรอื
2. ความผิดปกติทางรา่ งกายของเด็กแรกเกิดซึง่ เกดิ ขน้ึ ภายในหกเดอื นหลังคลอด หรอื
การรักษา พยาบาล 3. ภาวะที่เป็นมาแต่กำเนดิ ตามการแบง่ ประเภทและการจัดกลุ่มขององคก์ ารอนามยั โลก (WHO) เก่ยี วกบั รูปร่างผดิ ปกติแต่
แบบฉุกเฉิน
กำเนิด การพกิ ารจนผดิ รปู แต่กำเนิด และโครโมโซมผดิ ปกติ รวมท้ังการเลื่อนผิดปกติของอวัยวะและโรคลมชัก เวน้ แต่มี
ห้องผ้ปู ่วยวิกฤต สาเหตุจากการบาดเจ็บซ่ึงเกิดข้ึนหลังจากวันที่ผ้เู อาประกันภยั ได้รบั ความคุ้มครองภายใต้กรมธรรมฉ์ บบั นี้อยา่ งตอ่ เนือ่ ง

การรักษาทาง จติ เวช การเปลี่ยนแปลงทางสุขภาพของผเู้ อาประกันภยั อย่างกระทันหนั ซงึ่ จะตอ้ งไดร้ ับการรกั ษาอยา่ งรวดเรว็ และเร่งด่วนเพื่อ
การฟืน้ ฟสู ภาพ หลกี เลีย่ งการเสียชวี ิตหรอื ความบกพรอ่ งทางร่างกายของผ้เู อาประกนั ภัยในขณะนั้น
แพทย์เฉพาะทาง
การผ่าตัด ห้องหรอื หน่วยรักษาพยาบาลที่ดูแลผ้ปู ่วยวิกฤต ดงั นี้

- หอ้ งเฝ้าดอู าการ (HDU) คอื หน่วยที่ใหก้ ารดูแลรักษาเพม่ิ ขน้ึ กวา่ ปรกติ ยกตัวอย่างเช่น ในกรณที ่ีระบบการทำงานของ

อวัยวะหน่งึ ลม้ เหลว

- หนว่ ยรกั ษาพยาบาลผู้ปว่ ยขัน้ วกิ ฤต (ITU/ICU) คอื หน่วยท่ีใหก้ ารดูแลรักษาในระดบั สงู สุด ยกตัวอยา่ งเชน่ ในกรณีท่ี

ระบบการทำงานของอวยั วะหลายระบบลม้ เหลว หรอื ในกรณที ีต่ ้องใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ
- หน่วยรกั ษาพยาบาลผู้ป่วยวกิ ฤตเฉพาะโรคหัวใจ (CCU) คือ หนว่ ยทใ่ี ห้การดแู ลผู้ปว่ ยดา้ นหัวใจขั้นสูง

การรักษาสภาวะทางจิต รวมถึงอาการผิดปกติทางการกิน

การรักษาในรูปของการบำบัดแบบผสมผสาน เช่น กายภาพบำบดั กิจกรรมบำบดั และอรรถบำบัด (การแกไ้ ขการพดู ) มี
จดุ ประสงคเ์ พ่ือฟืน้ ฟกู ารทำงานของร่างกายท้ังหมดหลังจากการเกดิ โรคเฉียบพลัน (เช่น โรคหลอดเลือดสมอง)

แพทย์ซ่ึงได้รบั การยอมรับจากหน่วยงานภาครัฐท่ีเกี่ยวข้องในประเทศท่ีใหก้ ารรักษา และมคี ุณสมบตั ิเฉพาะทางในสายงาน หรอื มี
ความชำนาญในการรกั ษาโรคหรือการบาดเจ็บท่ีทำการรกั ษาอยู่

ข้นั ตอนการทำหตั ถการทางการแพทย์ท่มี กี ารผ่าตดั โดยการใชม้ ีดผ่าตดั หรือ อปุ กรณท์ างการแพทย์เพอื่ การผ่าตัดอน่ื ลงบน
ร่างกาย เพอ่ื ทำการรักษาการเจ็บปว่ ยหรอื การบาดเจ็บ รวมถึง การผ่าตัดแบบผปู้ ว่ ยนอก คือ การศัลยกรรมที่ไมต่ อ้ งพักคา้ งคืน

โรคเร้อื รัง โรคประจำตวั หรืออาการปว่ ยเร้อื รังทีม่ รี ะยะเวลานานกว่า 3 เดอื นขึ้นไปและอาจป่วยเรอ้ื รังต่อไปอย่างไมม่ กี ำหนด

พ้นื ทค่ี วามคุม้ ครอง พน้ื ทคี่ วามคุม้ ครองตามผลประโยชนค์ วามคุ้มครองของผู้เอาประกันภยั ซึง่ บรษิ ัทฯ ได้กำหนดขึ้นทง้ั หมด 4 แหง่ โดยผเู้ อา
ประกนั ภยั ตอ้ งเลือกแหง่ ใดแห่งหน่ึงดงั ต่อไปนี้ และบริษทั ฯ จะระบุแห่งที่ผู้เอาประกนั ภัยเลือกไวใ้ นตารางผลประโยชน์
(1) เฉพาะประเทศไทย
(2) ทวปี เอเชยี ได้แก่ บังกลาเทศ ภูฏาน บรูไน กัมพชู า จีน ฮ่องกง อนิ เดยี อินโดนีเซยี ญปี่ ุ่น คาซคั สถาน ครี ก์ ีซสถาน ลาว

มาเก๊า มาเลเซีย มลั ดีฟส์ มองโกเลีย พมา่ เนปาล ปากีสถาน ฟิลปิ ปนิ ส์ สิงคโปร์ เกาหลีใต้ ศรลี งั กา ไต้หวัน ทาจกิ ิสถาน
เติร์กเมนิสถาน อุซเบกสิ ถาน เวียดนามและไทย
(3) ทวั่ โลกยกเว้นสหรัฐอเมรกิ าและเกาะเล็กรอบนอกของสหรัฐอเมริกา
(4) ท่ัวโลก

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตัวแทนประกนั ชีวติ มาตรฐาน 57
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและทป่ี รึกษาทางการเงนิ

บีแอลเอ รักษ์สุขภาพ

ประเภท สัญญาเพ่มิ เติม คุ้มครองสุขภาพ (รบข.4/2561) อายุรบั ประกนั 6 – 65 ปี

ระยะเวลา 1 ปี ระยะเวลา 1 ปี ซอ้ื ตอ่ เนื่องได้เทา่ กับระยะเวลาเอาประกันภยั ของ
เอาประกนั ชำระเบ้ีย สัญญาหลกั ท่แี นบอยู่ สูงสดุ ถงึ อายุ 79 ปี

การซื้อสัญญา ตอ้ งแนบกับสญั ญาประกันชีวิตที่มีจำนวนเงินเอาประกันภยั ข้ันตำ่ 100,000 บาท

จำนวนเงนิ ค่าห้องรวมสงู สุดที่ซอื้ ได้ 5,000 บาท โดยไมน่ ับรวมกบั สัญญาเพมิ่ เตมิ สุขภาพอืน่ ๆ
เอาประกัน

ผลประโยชนแ์ ละความค้มุ ครอง

บแี อลเอ รักษส์ ขุ ภาพ

ผลประโยชน์ จำนวนเงนิ ผลประโยชนส์ ูงสุด (บาท)

คา่ ห้อง คา่ อาหาร และคา่ บรกิ ารพยาบาล สูงสุด 90 วัน : วนั ละ แผน 3,000 แผน 5,000
ค่าห้อง ไอ.ซ.ี ยู. สงู สุด 10 วัน : วันละ
(เมือ่ รวมกบั คา่ ห้อง คา่ อาหาร และค่าบริการพยาบาลแลว้ สูงสุดไมเ่ กิน 90 วนั ) 3,000 5,000
คา่ รักษาพยาบาลอ่ืนๆในโรงพยาบาล
ค่าห้องผา่ ตดั อปุ กรณ์ในหอ้ งผ่าตัด และค่าแพทยว์ ิสญั ญี 6,000 10,000
คา่ แพทย์ผา่ ตดั และหตั ถการ*
คา่ แพทยต์ รวจรกั ษาในโรงพยาบาล สูงสดุ 90 วนั วนั ละ 1 คร้งั : ครง้ั ละ 30,000 50,000
ค่ารักษาพยาบาลผปู้ ่วยนอกฉุกเฉินกรณีอบุ ตั ิเหตุ (ภายใน 72 ชว่ั โมง ) 15,000 25,000
*ตามตารางอตั ราคา่ ธรรมเนียมแพทยผ์ า่ ตัดและหตั ถการ 60,000 100,000
800 1,200
10,000 20,000

สรุปสาระสำคญั บแี อลเอ รกั ษ์สุขภาพ

สญั ญานี้เป็นสัญญาเพิ่มเตมิ ผลประโยชน์รายบุคคล โดยแนบกบั กรมธรรม์ประกันภัยหลัก ผลประโยชน์ตามสัญญาเพ่ิมเติมน้ีจะจา่ ยให้เม่ือ
ผู้เอาประกันภัยเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บจากอบุ ัติเหตุ เป็นเหตุใหต้ ้องเข้ารักษาตัวเป็นผูป้ ่วยในของโรงพยาบาล ในกรณีท่ีผู้เอาประกันภยั ได้เข้า
รบั การรกั ษาเป็นผปู้ ว่ ยในของโรงพยาบาล บรษิ ัทจะจา่ ยผลประโยชนด์ ังตอ่ ไปนี้
1. ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบรกิ ารพยาบาลประจำวันต่อวัน (สูงสุดไม่เกิน 90 วัน รวมห้องไอ.ซี.ยู 10 วัน ต่อการเข้าพักรักษาตัวครง้ั ใดคร้ังหน่ึง)

และในกรณีท่ีผู้เอาประกันภัย ได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก (ไอ.ซี.ยู.) ผลประโยชน์ดังกล่าวจะจ่ายให้เป็นจำนวนสองเท่า(สูงสุดไม่เกิน
10 วนั ต่อการเขา้ พกั รกั ษาตวั ครงั้ ใดครั้งหนงึ่ )
2. ค่ารักษาพยาบาลอ่ืนๆในโรงพยาบาล สำหรับค่ายาและเวชภัณฑ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา, การให้
โลหิตและพลาสม่า, คา่ กายภาพบำบดั และคา่ รถพยาบาล เป็นตน้
3. คา่ หอ้ งผ่าตัด อุปกรณ์ในหอ้ งผ่าตัด และคา่ แพทยว์ สิ ญั ญี
4. ค่าแพทย์ผ่าตัดและหัตถการ
5. ค่าแพทยต์ รวจรกั ษาในโรงพยาบาล (สงู สุด ไม่เกนิ 90 วนั ต่อการเขา้ พักรักษาตัวครงั้ ใดครั้งหนงึ่ )

ในกรณีท่ีผู้เอาประกันภัยได้เข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกฉุกเฉิน
เน่อื งจากอบุ ัติเหตุ ภายใน 72 ชัว่ โมง

ทั้งนี้ สัญญาเพ่ิมเติมฉบับน้ีเป็นสัญญาปีต่อปี โดยผู้เอาประกันภัยสามารถต่ออายุสัญญาได้ตามเง่ือนไขทั่วไปเรื่องการต่ออายุกรมธรรม์
ประกันภัย ด้วยคงไว้ซ่ึงสิทธิของบริษัทในการปรับอัตราเบ้ียประกันภัยให้เหมาะสมกับระดับความเสี่ยงภัยและอายุที่เพิ่มขึ้นของผู้เอา
ประกนั ภยั ตามอัตราท่บี รษิ ทั ไดร้ บั ความเห็นชอบจากนายทะเบยี น

เงอื่ นไขการรบั ประกนั

1. กรมธรรม์เดิมท่ีซ้ือ สภ., สภ.2, สภ.(พิเศษ), สภ.50, สภ.2011, สภ. 2011 (มีความรับผิดส่วนแรก) หรือ สัญญาเพิ่มเติม บีแอลเอ

เฮลธ์ พลัส แล้ว สามารถซ้ือสัญญาเพิ่มเติม บีแอลเอ รักษ์สุขภาพ ได้ตามจำนวนเงินเอาประกันภัยของสัญญาประกันชีวิตท่ีระบุไว้ใน

หน้าตารางกรมธรรม์

2. อนุญาตให้กรมธรรม์เดิมที่ซื้อ สภ., สภ.2, สภ.(พิเศษ), สภ.50 เปลี่ยนเป็นสัญญาเพิ่มเติม บีแอลเอ รักษ์สุขภาพ ได้ โดยบริษัทจะให้

ความคุ้มครองต่อเนื่อง (ไม่นำเงื่อนไขระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 30 วัน หรือ 120 วัน สำหรับการเจ็บป่วยที่ระบุไว้ใน

ข้อกำหนดท่ัวไปมาบังคับใช้)
3. เบี้ยประกันภัยสำหรับปตี ่ออายุสามารถเปลี่ยนแปลงได้จากอัตราเบี้ยประกันภัยที่ใชใ้ นปัจจุบัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสุขภาพของผู้เอาประกันภัย

และอตั ราเบ้ยี ประกันภยั ตามที่ไดร้ บั ความเห็นชอบจากนายทะเบยี น

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตัวแทนประกนั ชวี ิตมาตรฐาน 58
ฝ่ายฝกึ อบรมตวั แทนและทีป่ รกึ ษาทางการเงิน

บีแอลเอ รักษ์สุขภาพ

ตารางอตั ราค่าธรรมเนียมแพทยผ์ ่าตัดและหัตถการ

ลักษณะการผา่ ตัด ร้อยละของผลประโยชน์สูงสดุ

ช่องทอ้ ง 50.00

การผ่าตดั ไส้ต่ิง

การผา่ ตัดลำไส้ 757.50.00

การผ่าตดั กระเพาะอาหาร 759.00.00

การต่อกระเพาะอาหารกับลำไส้ 626.55.00

การตดั เอาถุงนำ้ ดอี อก 757.50.00

การตดั เอามา้ มออก 65.00

การตัดเอาตบั บางสว่ นออก การตัดบางสว่ นของกลีบตับออก 90.00

การผา่ ถงุ นำ้ ดี หรอื การผา่ ตัดถุงนำ้ กับทางทำระบายนำ้ ดี รวมหรอื ไมร่ วมการเอานว่ิ ออก 75.00

การผ่าตดั ชอ่ งท้องเพ่ือการวินิจฉยั โรค การรกั ษา หรือการเอาอวยั วะภายในอนั เดยี วหรอื หลายอนั ออก เวน้ แตจ่ ะได้ระบุไวใ้ น 50.00
ทน่ี เี้ ป็นประการอื่น

การผ่าตดั ช่องท้องซึ่งกระทำตง้ั แตส่ องกรรมวิธี หรือมากกว่านัน้ และทำโดยการผา่ ผา่ นแผลหนา้ ทอ้ งอนั เดียวกนั ใหถ้ อื ว่าเปน็ การผา่ ตดั เพยี งกรรมวธิ ีเดยี ว

ฝี

การผา่ ฝีแหง่ เดยี วหรอื หลายแห่ง โดยเปน็ ผปู้ ว่ ยนอกของโรงพยาบาล 5.00 12.5

การรกั ษาหนอง หรอื ฝีซ่งึ ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน 12.50

การถอดเล็บออกทง้ั เลบ็ หรือเพียงบางส่วนของเลบ็ (เช่น เลบ็ ขบ หรอื เลบ็ ผดิ ปกต)ิ 12.50

การตดั 20.00

นิว้ มือ หรือนิว้ เทา้ แต่ละน้วิ แตไ่ ม่เกนิ 40% แมจ้ ะตดั นิ้วมอื และ/หรือ นว้ิ เท้ารวมกนั มากกวา่ 2 นิ้วก็ตาม

มอื แขนทอ่ นล่าง หรือเท้าทขี่ อ้ เทา้ 30.00

ขา แขน หรอื ตน้ ขา 37.50

ตน้ ขาทีต่ ะโพก 75.00

การตดั ครึ่งตวั ลา่ งออกทั้งหมด 100.00

เต้านม

การตดั เตา้ นมรวมทัง้ กล้ามเนอ้ื และตอ่ มนำ้ เหลอื งท้ังหมดจนถึงในรักแร้ ขา้ งเดยี ว หรอื สองขา้ ง 85.00

การตดั เตา้ นมข้างเดยี วหรอื สองข้าง ในลกั ษณะงา่ ยๆ 67.50

การตดั ชนิ้ เนอ้ื จากเต้านมมาตรวจ 20.00

การผ่าตดั ถงุ น้ำ เนือ้ งอกธรรมดา หรือกอ้ นเนอ้ื ทเี่ ตา้ นม ท่อน้ำนมหรือหัวนม ทงั้ น้เี ป็นการตัดออกขา้ งเดียว 35.00

หนา้ อก

การยบุ ทรวงอกท้งั ข้าง 100.00

การตดั ปอดขา้ งเดียวออกทง้ั หมด 100.00

การเปดิ ช่องหนา้ อก 100.00

การตดั เส้นเลือดแดงใหญโ่ ปง่ พองในทรวงอกออกพรอ้ มใส่เสน้ เลือดใหมเ่ ขา้ ไปแทนที่ 100.00

การสวนหัวใจ หรอื ขยายเสน้ เลอื ดหัวใจด้วยลูกโปง่ 50.00

การตดั กลบี ปอดออกท้งั หมด หรอื สว่ นใดสว่ นหนึ่งของกลบี ปอด 90.00

การตดั เขา้ ไปในชอ่ งทรวงอกเพอ่ื การวินจิ ฉยั โรค หรอื การรักษาอวยั วะภายในทรวงอก ยกเว้นการเจาะ 50.00

การเอาหนองออก ยกเว้นการเจาะ 12.50

การอัดลมในทรวงอก 12.50

การบรรจุแตล่ ะขา้ ง แต่ต้องไมเ่ กนิ หกครงั้ 2.50

การวนิ จิ ฉยั โรคด้วยการใชเ้ คร่ืองมอื ดทู ่อหายใจ (Bronchoscopy) 20.00

การผ่าตัด ไมร่ วมถึงการตดั เนอ้ื ตรวจ 50.00

หู

การเจาะเย่ือหู 10.00

การตัดมาสตอยท้ังหมดขา้ งเดยี ว 55.00

การตัดมาสตอยทัง้ หมดท้งั สองขา้ ง 80.00

การผา่ ตัดเก่ยี วกับกระดกู โกลนในหสู ว่ นกลาง (Stapedectomy) 50.00

การผา่ ตดั ปะแกว้ หู (Tympanoplasty) 50.00

การผ่าตดั แกว้ หแู ละกระดกู มาสตอย (Tympano-mastoidectomy) 60.00

การเจาะแก้วหู (Myringotomy) 10.00

การผา่ ตดั ทำรหู ู (Canaloplasty) 30.00

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตัวแทนประกันชวี ติ มาตรฐาน 59
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและทป่ี รึกษาทางการเงนิ

บีแอลเอ รักษ์สุขภาพ

ตารางอตั ราค่าธรรมเนียมแพทยผ์ า่ ตัดและหตั ถการ

ลักษณะการผ่าตดั ร้อยละของผลประโยชนส์ ูงสุด

หลอดอาหาร

การผ่าตัดหลอดอาหารตีบ 40.00

การใชก้ ล้องสอ่ งกระเพาะอาหาร 25.00

ตา

การถอนสงิ่ แปลกปลอมภายนอกออกจากตาดำ 5.00
การตดั เอาแกว้ ตาออกโดยไมใ่ ชเ้ ครอ่ื งชว่ ยดพู เิ ศษ 5.00
การผา่ ตดั เพื่อรกั ษาจอประสาทตาลอก 100.00

ต้อกระจก 50.00
ตอ้ หิน 45.00

การเอาลกู ตาออก 45.00
ลอกตอ้ เนือ้ 30.00

การผ่าตัดกุ้งยงิ หรือฝีท่ีเปลอื กตา 10.00
5.00
การผา่ ตัดเอาถุงนำ้ ทีต่ าขาวออก

กระดูกหกั หรือแตก

กระดูกไหปลาร้า ตอ่ กระดูก หนงึ่ ท่อน 25.00
กระดูกแขนทอ่ นล่าง กระดกู สบัก ต่อกระดูกหนึ่งทอ่ น 35.00

กระดูกกน้ กบ กระดูกเทา้ กระดูกฝา่ เทา้ หรอื กระดูกส้นเทา้ 25.00
กระดูกต้นขา 55.00
แขนท่อนบน หรอื ขา ต่อกระดกู หน่งึ ชนิ้ 40.00

กระดูกนวิ้ มอื หรือนวิ้ เทา้ แต่ละน้ิว หรือซโี่ ครง 15.00
กระดกู แขนทอ่ นลา่ งท้ังสองช้นิ ช่วงหัวเขา่ สะบา้ หวั เขา่ หรอื กระดกู เชิงกราน 60.00

กระดกู ขาสองชิ้น 50.00
กระดูกขากรรไกรล่าง 35.00
กระดูกมือ กระดูกฝา่ มือ จมูก ซโี่ ครง สองชิน้ หรอื มากกว่า หรอื กระดูกหน้าอก 25.00

กระดูกสนั หลงั Transverse Processes แตล่ ะข้าง 20.00
50.00
กระดูกสนั หลงั แตก ยุบ โดยแรงบีบกด ชิ้นเดยี วหรือหลายชน้ิ 95.00
การผา่ ตดั เพอ่ื ให้กระดูกเขา้ ท่ี หรอื เช่อื มกระดูกเข้าด้วยกัน ในกรณีท่ีกระดกู สันหลงั หกั หรือขอ้ กระดกู เคล่ือนของกระดกู สัน 30.00
หลังส่วนคอ สว่ นอก หรอื บั้นเอว
ข้อมือ 100.00

การหกั ของกระดกู แทงออกนอกผวิ หนัง 100.00

สำหรับการแตกหักของกระดูกออกนอกเนื้อ ใหเ้ พ่มิ ผลประโยชน์ข้างบนนี้อกี 50% สำหรับการแตกหัก ซึ่งต้องผ่าตดั รวมทง้ั การ
ปลกู กระดูก หรือการเฉือนกระดูก ใหเ้ พิ่มผลประโยชน์ขา้ งบนน้อี กี 100% ของรายการนนั้ แตต่ ้องไมเ่ กินผลประโยชน์สงู สดุ

ทางเดินรังไข่-ระบบทางเดินปสั สาวะและอวยั วะสืบพันธ์ุ

การผ่าตดั เปลีย่ นไตขา้ งเดียว

การตัดไตออกรวมถงึ การตัดหลอดไตออกท้ังหมด และส่วนของกระเพาะปัสสาวะทต่ี ่อกับหลอดไตออก โดยใชก้ ารผ่าตดั แหง่ เดยี วกัน 85.00

การผา่ ตัดเอาไตออก 75.00

การเอาไตเข้าที่ 75.00

การตดั เนื้องอก หรอื กอ้ นน่ิวออกจากไต ท่อไต หรอื กระเพาะปัสสาวะ

- โดยการผ่าตัด 75.00
- รักษาโดยวิธีจี้ดว้ ยไฟฟา้ หรือใชเ้ ครือ่ งมือผ่าผ่านกล้องสอ่ งดภู ายใน (Endoscope) 35.00
การผา่ ตดั กระเพาะปัสสาวะ การตัดกระเพาะปสั สาวะออกทงั้ หมดพร้อมกับฝงั หลอดไตไวใ้ นลำไสเ้ ลก็ หรือในลำไสใ้ หญ่ และ 100.00

ตดั เอาตอ่ มนำ้ เหลืองในองุ้ เชงิ กรานทั้งสองขา้ งออก 60.00

การผา่ ตดั ตกแตง่ กระเพาะปัสสาวะโดยการเยบ็ แผลท่ีกระเพาะปสั สาวะ เนอื่ งจากการบาดเจ็บทำให้กระเพาะปสั สาวะแตก

ท่อปัสสาวะตบี โดยการผ่าตดั 50.00
การผา่ ตดั ภายในทอ่ ปสั สาวะ 20.00

ต่อมลูกหมาก 75.00
60.00
- การผา่ ตดั ออกท้งั หมด 20.00
- การตดั ออกบางสว่ น 37.50
ขลบิ หนังหมุ้ ปลายอวยั วะสืบพนั ธุ์ นอกเหนือจากการใชค้ มี หนีบหรอื ตัดด้านหลังอวัยวะสืบพันธุ์

การผ่าตดั ลูกอัณฑะ หรอื การตัดท่อนำ้ กาม

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตวั แทนประกันชีวิตมาตรฐาน 60
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและที่ปรึกษาทางการเงนิ

บีแอลเอ รักษ์สุขภาพ

ตารางอัตราค่าธรรมเนียมแพทยผ์ ่าตัดและหตั ถการ

ลกั ษณะการผ่าตัด รอ้ ยละของผลประโยชนส์ ูงสุด

ตอ่ มลูกหมาก (ตอ่ )

การผา่ ตัดลกู อัณฑะเพ่อื ใหเ้ ล่อื นลงมาเข้าทข่ี ้างใดข้างหน่งึ 37.50

ถงุ น้ำในลกู อณั ฑะ หรอื เส้นเลอื ดโป่งในลูกอัณฑะ 37.50

การตัดถุงน้ำ หรือเน้ืองอกทีป่ ากชอ่ งคลอด 25.00

การตดั เนอ้ื งอกแห่งเดยี ว หรือหลายแหง่ จากผนังกล้ามเนอ้ื ของมดลูกโดยการผา่ ตดั ทางหนา้ ท้อง 50.00

การฉีดนำ้ เพอื่ ขยายท่อรังไข่ 5.00

การผา่ ตัดช่วยให้มดลกู อยกู่ ับท่ี รวมหรือไม่รวมการตัดเย่ือขึงด้านข้างของมดลกู ท้งั สองให้สน้ั ลง 55.00
การผา่ ตดั ทางชอ่ งคลอดเพ่อื เอานำ้ ในถงุ นำ้ ของรงั ไขอ่ อกเพียงขา้ งเดียวหรอื สองขา้ ง 25.00

การตดั ชน้ิ เนื้อจากรังไข่ขา้ งเดียวหรือสองขา้ ง 55.00

การตดั มดลกู ออกทง้ั หมดรวมทัง้ อวัยวะใกล้เคยี งในรายทเ่ี ปน็ มะเร็งทม่ี ดลกู 100.00

การตัดมดลูกพรอ้ มท้ังทอ่ และรังไข่ พรอ้ มทงั้ ตัดหรือไม่ตัดไส้ต่งิ 70.00

การขดู หรอื การจปี้ ากมดลกู ซง่ึ พน้ จากระยะหลังคลอด 10.00

การถา่ งและการขดู ปากมดลูก ซง่ึ พน้ จากระยะหลังคลอด 20.00
การซอ่ มฝีเยบ็ หรอื ชอ่ งคลอดขาด มิใช่ทันทภี ายหลังการคลอด รวมทงั้ ถุงในกระเพาะปัสสาวะ (Cystocele) และถุงในลำไส้ 37.50
(Rectocele) 30.00
การตัดเนอ้ื งอกไฟบรอยด์โดยไมเ่ ปดิ ชอ่ งท้อง

คอพอก

การตดั ตอ่ มไทรอยด์รวมทั้งการผา่ ตดั ทุกวธิ ี 75.00

การผ่าตดั เอาถงุ นำ้ หรือเนอ้ื งอกของตอ่ มไทรอยด์ หรอื ตรงส่วนกลางของตอ่ มไทรอยดอ์ อก 45.00

ไส้เลอื่ น

การผา่ ตดั ข้างเดียว 45.00

การผ่าตดั สองขา้ ง 65.00

ขอ้ ต่อและกระดกู เคลื่อน 25.00
การผา่ ตดั เขา้ ไปในข้อ นอกจากจะกำหนดไว้เปน็ อยา่ งอ่ืน ยกเวน้ การเจาะ

การผา่ ตัดเพ่อื ใหก้ ระดกู เข้าที่ หรอื เชอื่ มกระดูกเข้าดว้ ยกนั ในกรณที ่ีกระดกู สันหลังหัก หรอื ขอ้ กระดูกเคลื่อนของกระดูกสันหลงั 95.00
ส่วนคอ ส่วนอก หรอื บัน้ เอว 37.50
การผ่าตดั ขอ้ หัวไหล่ ขอ้ ศอก ตะโพก หรือหัวเข่า ยกเว้นการเจาะ

การตัด การติดเขา้ ทเ่ี ดมิ โดยการผ่าตดั การตดั เอาขอ้ ออก หรือ การซ่อมข้อที่

- ตะโพก 95.00
- หัวไหล่ 75.00
- หวั เข่า ขอ้ ศอก ขอ้ มอื หรอื ขอ้ เทา้ 50.00
การเคลื่อนของน้วิ มอื หรอื น้วิ เทา้ แตล่ ะนิ้ว 5.00

บ่า หรือข้อศอก ข้อมอื หรอื ข้อเทา้ 20.00

การผ่าตัดกระดูกฝ่าเทา้ เคลือ่ นเขา้ ท่ี รวมท้งั ยึดกระดูกด้วยลวดหรือไมก่ ต็ าม 25.00

กระดกู ขากรรไกรลา่ ง 10.00

การผ่าตัดขอ้ ตะโพกท่ีเคลื่อนให้เข้าท่ี 70.00

การจับตอ่ กระดูก ขอ้ เข่า เคลอ่ื นใหเ้ ขา้ ท่ีดว้ ยมอื 30.00

สะบา้ หัวเขา่ 15.00

สำหรบั การเคล่ือนของข้อต่อหรือกระดูกซง่ึ จำเป็นต้องทำการผ่าตดั เปดิ นน้ั ผลประโยชนจ์ ำนวนสงู สุดทีไ่ ด้รบั สำหรับการเคล่ือนนน้ั จะเปน็ จำนวนสองเทา่ ของ
จำนวนท่ีกำหนดไวใ้ นรายการขา้ งบนนี้

จมกู

การเจาะไซนัส 5.00

การผา่ ตดั ไซนสั โดยวิธีเข้าทางชอ่ งจมกู 20.00

การผ่าตัดไซนสั โดยผา่ นเข้านอกช่องจมูก 40.00

การผ่าตัดเนอื้ งอกของจมกู ขา้ งเดียว หรือสองขา้ ง 30.00

การตดั ใตเ้ ยื่อเมือก (Submucous Resection) 30.00

Turbinectomy 15.00

การผา่ ตดั จมกู ภายนอกทั้งหมด รวมท้ังสนั กระดกู ของดั้งจมูก กระดูกออ่ นด้านข้าง และหรอื การทำใหป้ ลายจมกู คงสภาพเดิม 50.00

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตัวแทนประกันชวี ิตมาตรฐาน 61
ฝ่ายฝกึ อบรมตวั แทนและทป่ี รึกษาทางการเงนิ

บีแอลเอ รักษ์สุขภาพ

ตารางอัตราค่าธรรมเนียมแพทยผ์ ่าตดั และหตั ถการ

ลักษณะการผา่ ตัด ร้อยละของผลประโยชนส์ ูงสุด

การเจาะ

การเจาะหน้าอกหรอื ช่องทอ้ ง 12.50
กระเพาะปัสสาวะ ยกเว้นการสวนกระเพาะปัสสาวะ 7.50
ถงุ น้ำในอัณฑะ ข้อตอ่ หรือกระดกู ไขสันหลัง 7.50

ทวาร

การผ่าตัดใหญ่ของมะเร็งทุกระยะ รวมทง้ั การเจาะช่องอุจจาระใหม่ 100.00
รดิ สดี วง เฉพาะภายนอก การตดั ครบวธิ กี าร 15.00
ริดสีดวงภายใน หรอื ทัง้ ภายในภายนอก รวมทงั้ ลำไสป้ ล้ินออก รวมการตัดท้ังหมด หรือการฉดี ยารักษาครบชุด 40.00
การผ่าตัดรกั ษาฝคี ัณฑสูตร 40.00
การผ่าตดั รอยแตกแยกบริเวณทวาร 15.00
การตดั อนื่ ๆบริเวณทวารหนัก 30.00

กะโหลกศรษี ะ 100.00
50.00
การตดั เข้าไปในช่องสมอง ยกเว้นการเจาะรแู ละดดู โดยใชเ้ ครื่อง
การถอดกระดูก เจาะรู หรือการงัดกระดูกทกี่ ดหรอื ยบุ ออก

ลำคอ

การผ่าตดั ตอ่ มทอนซลิ หรอื การผา่ ต่อมทอนซิลและต่อมอดินอยด์ 35.00

ใชก้ ลอ้ งสอ่ งดูกล่องเสยี งพรอ้ มทั้งตดั เอาเนอื้ งอกของสายเสียง และของล้นิ ปดิ กล่องเสียงออก และ/หรอื ลอกเนอ้ื ออกจากลน้ิ สายเสียง 35.00

การผ่าตดั ตอ่ มอดนิ อยด์ ไม่วา่ ข้ันแรก หรือขั้นทีส่ อง 15.00

การใช้เครอื่ งมอื ตรวจกลอ่ งเสียงเพอ่ื วนิ จิ ฉยั โรค 20.00

การเจาะคอเพือ่ ชว่ ยหายใจ (Tracheostomy) 20.00

การตัดต่อมนำ้ เหลอื งเพอื่ การวินจิ ฉัย (Excisional Biopsy of lymp nodes) 10.00

การตดั ตอ่ มนำ้ ลายพาโรตคิ (Parotidectomy) 50.00

การตดั กลอ่ งเสยี งออกทง้ั หมด (Total Laryngectomy) 70.00

การผา่ ตัดคอแบบเรดคิ อลเนค (Radical neck dissection) 70.00

เนอื้ งอก 85.00

การผ่าตัดเนอื้ งอกชนดิ ร้ายแรง ยกเว้นเยอ่ื เมอื ก ผวิ หนงั และเยอ่ื พงั ผืด

เนอ้ื งอกชนิดรา้ ยแรงท่เี ย่ือเมอื ก ผิวหนงั และเยือ่ พังผืด 45.00

การผา่ ตดั Pilonidal Sinus หรือถุงไพโลในดาล 25.00

การตดั ชน้ิ เนื้อทเ่ี ป็นโรคออกจากเอ็น หรือ เยือ่ หุ้มเอน็ (เชน่ ถงุ น้ำ หรือเนอื้ โปน) ของเท้าหรอื นวิ้ เท้า 20.00

หดู หรอื ไฝ 7.50

เนื้องอกไม่เปน็ อันตรายแห่งเดยี วหรอื หลายแห่ง เว้นแต่จะไดร้ ะบไุ ว้เปน็ ประการอืน่ ในทน่ี ี้ ซงึ่

- ตอ้ งเข้ารกั ษาตวั เป็นผปู้ ่วยใน 25.00

- ไมต่ อ้ งเข้ารกั ษาตวั เปน็ ผูป้ ว่ ยใน 7.50

ในกรณที ม่ี ีการรักษาโรคเนือ้ งอกตามรายการข้างบนนโ้ี ดย รังสเี อก็ ซ์ หรือแรเ่ รเดียม เงนิ ผลประโยชน์สูงสดุ ท่ีจะจ่ายให้สำหรบั การรักษาจนจบวธิ ีการ รวมทง้ั

การผ่าตดั ใหเ้ ป็นไปตามทกี่ ำหนดไว้สำหรบั การผา่ ตดั เนื้องอกออก

เสน้ โลหิต

เส้นโลหิตขอด การผ่าตดั เสน้ โลหิตทุกอย่าง หรอื การฉดี ยาในขาข้างเดียว 35.00

การผ่าตดั หรือการฉดี ยาในขาสองขา้ ง 50.00

ถา้ การผ่าตัดท่ีกระทำน้ันไม่ได้แสดงไวใ้ นตารางอตั ราคา่ ธรรมเนียมการผ่าตัด / การวางยาสลบ บริษัทสงวนสิทธ์ิท่ีจะกำหนดผลประโยชน์
ในการผ่าตัดในอัตราข้ันสูงสุดสำหรับการผ่าตัดเช่นน้ัน การผ่าตัดท่ีมีความสำคัญและความร้ายแรงเท่าเทียมกันจะถูกนำไปใช้เป็น
หลักเกณฑใ์ นการพจิ ารณาชำระผลประโยชนข์ องบรษิ ทั

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตัวแทนประกันชีวติ มาตรฐาน 62
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและท่ีปรึกษาทางการเงนิ

บีแอลเอ รักษ์สุขภาพ

อัตราเบย้ี

เบย้ี ประกันภยั สำหรบั อาชีพ ช้ัน 1 และ 2

อายุ แผน 3,000 แผน 5,000
หญิง ชาย หญงิ ชาย
6 – 15
16 – 45 11,835 11,835 19,695 19,695
46 – 60
61 – 70 10,257 7,890 17,069 13,130
71 – 75
76 – 79 16,411 12,624 27,310 21,008

26,668 20,514 44,379 34,138

41,028 31,560 68,276 52,520

128,213 98,625 213,363 164,125

เบี้ยประกันภัยสำหรับอาชพี ช้นั 3

แผน 3,000 แผน 5,000
หญิง ชาย
อายุ หญิง ชาย

6 – 15 16,569 16,569 27,573 27,573

16 – 45 14,360 11,046 23,897 18,382

46 – 60 22,976 17,674 38,235 29,411

61 – 70 37,335 28,720 62,131 47,793

71 – 75 57,439 44,184 95,586 73,528

76 – 79 179,498 138,075 298,708 229,775

หมายเหตุ เบี้ยประกันภยั อายุ 66 – 79 ปี ใช้สำหรับกรณตี อ่ อายสุ ัญญาเทา่ น้ัน

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตวั แทนประกันชวี ิตมาตรฐาน 63
ฝ่ายฝกึ อบรมตวั แทนและทป่ี รึกษาทางการเงิน

บีแอลเอ เฮลธ์ พลัส

ประเภท สญั ญาเพมิ่ เตมิ คุ้มครองสุขภาพ (รบข.4/2558) อายุรบั ประกัน 6 เดือน – 65 ปี
1 ปี
ระยะเวลา ระยะเวลา 1 ปี ซอ้ื ตอ่ เนือ่ งได้เทา่ กับระยะเวลาเอาประกันภยั ของ
เอาประกนั ชำระเบย้ี สญั ญาหลักท่แี นบอยู่ สูงสดุ ถงึ อายุ 79 ปี

ผลประโยชน์และความคมุ้ ครอง

บแี อลเอ เฮลธ์ พลสั

ผลประโยชนร์ วมของสัญญาเพ่ิมเตมิ บีแอลเอ เฮลธ์ พลัส ทุกกรมธรรม์ จะต้องไม่เกนิ ผลประโยชน์สงู สุดดังนี้

จำนวนเงินเอาประกันภัยของสัญญาประกันชวี ิตรวมทกุ กรมธรรม์ ผลประโยชน์สูงสดุ ทีซ่ ้ือได้ (บาท)

100,000 – 199,999 บาท 1,000,000

200,000 – 399,999 บาท 4,000,000

400,000 บาทขึ้นไป 5,000,000

ผลประโยชน์ ผลประโยชนส์ ูงสุด (บาท)

แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5

1. การเข้าพกั รักษาตวั ในโรงพยาบาลหรอื สถานพยาบาลเวชกรรม (ผปู้ ่วยใน)

ผลประโยชน์สงู สุดตอ่ ปี 1,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000 5,000,000

- ผลประโยชน์สงู สุดตอ่ การเข้าพักรกั ษาตัวครัง้ ใดครั้งหนึ่งจากการเจ็บปว่ ย 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000
หรือบาดเจบ็ ทัว่ ไป (ไม่รวมโรคมะเร็ง โรคหวั ใจ โรคหลอดเลือดสมอง และ

อุบตั ิเหตรุ ้ายแรง)

- ผลประโยชนส์ งู สุดต่อการเขา้ พักรกั ษาตวั ครงั้ ใดคร้ังหน่งึ จาก โรคมะเร็ง 600,000 1,200,000 1,800,000 2,400,000 3,000,000
โรคหัวใจ หรือโรคหลอดเลือดสมอง

- ผลประโยชน์สูงสุดตอ่ การเขา้ พกั รกั ษาตัวครง้ั ใดครงั้ หนึ่งจากอุบตั ิเหตุ 1,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000 5,000,000
รา้ ยแรง

1.1 คา่ หอ้ ง คา่ อาหาร และค่าบริการพยาบาลประจำวันตอ่ วัน

- ค่าห้องผูป้ ่วยปกตติ ่อวนั (สูงสดุ 365 วนั ) 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000

- คา่ ห้องผปู้ ว่ ยหนักต่อวัน (สูงสดุ 30 วัน) 4,000 8,000 12,000 16,000 20,000

(จำนวนวันคมุ้ ครองของค่าหอ้ งผปู้ ว่ ยปกตแิ ละคา่ หอ้ งผ้ปู ่วยหนัก รวมสูงสดุ

ไม่เกนิ 365 วนั ตอ่ การเข้าพกั รักษาตวั ครง้ั ใดครัง้ หน่ึง)

1.2 ค่ารักษาพยาบาลและค่าบรกิ ารทั่วไป จ่ายตามจำนวนเงนิ ที่จา่ ยจรงิ ท้ังน้ีเม่อื รวมผลประโยชน์ท้ังหมดในข้อ 1., ขอ้
2.2 และ ขอ้ 2.3 จะต้องไมเ่ กนิ ผลประโยชนส์ งู สดุ ต่อการเขา้ พักรกั ษาตัวครัง้

ใดครงั้ หนงึ่ หรือ ผลประโยชนส์ งู สดุ ต่อการเขา้ พักรักษาตัวครงั้ ใดครัง้ หน่ึง

1.3 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตดั จากโรคมะเรง็ โรคหวั ใจ หรือโรคหลอดเลอื ดสมอง หรอื ผลประโยชนส์ งู สดุ
ต่อการเขา้ พกั รกั ษาตัวจากอุบตั เิ หตรุ า้ ยแรง แล้วแต่กรณี

1.4 คา่ แพทยต์ รวจรกั ษาในโรงพยาบาลประจำวันตอ่ วัน 1,200 2,400 3,600 4,800 6,000

(สงู สดุ ไมเ่ กนิ 365 วนั )

1.5 ค่ายากลบั บ้าน 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000

- คา่ ยากลบั บ้าน ตามความจำเปน็ ทางการแพทย์ตอ่ การเข้าพกั รักษาตวั คร้งั ใดคร้ังหนงึ่

2. ค่ารกั ษาพยาบาลในฐานะผปู้ ่วยนอก

2.1 คา่ ล้างไต เคมีบำบดั และค่ารงั สบี ำบดั (ตอ่ ปกี รมธรรม)์ 60,000 90,000 120,000 150,000 180,000

2.2 ค่ารักษาพยาบาลเนือ่ งจากอุบัตเิ หตภุ ายใน 72 ชม. ต่อการบาดเจบ็ แตล่ ะคร้ัง 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000

2.3 ค่ารักษาพยาบาลต่อเน่อื งแบบผ้ปู ่วยนอกภายหลังการออกจากโรงพยาบาล ท่ี 1,500 2,500 3,500 4,500 5,500
เกดิ ขนึ้ ภายใน 30 วนั (สูงสดุ ไมเ่ กนิ 2 คร้ังตอ่ การเข้าพกั รกั ษาตวั ครง้ั ใดครัง้ หน่งึ )

3.เงนิ ชดเชยรายได้ กรณเี ป็นผ้ปู ว่ ยในแตไ่ ม่เรียกร้องผลประโยชนต์ ามข้อ 1. กบั บรษิ ัท

เงินชดเชยรายไดต้ ่อวนั 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000
(สงู สุดไมเ่ กนิ 30 วนั ต่อการเข้าพักรักษาตวั คร้ังใดครงั้ หน่ึง)

หมายเหต:ุ จำนวนเงนิ ทีจ่ ่ายจรงิ ในรอบปีกรมธรรมต์ อ้ งไม่เกนิ ผลประโยชน์สงู สดุ ต่อปตี ามทร่ี ะบุไว้

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตัวแทนประกันชวี ิตมาตรฐาน 64
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและที่ปรึกษาทางการเงนิ

บีแอลเอ เฮลธ์ พลัส

คำนยิ าม ความหมาย

โรคมะเรง็ โรคมะเร็งระยะลุกลามและโรคมะเรง็ ระยะไมล่ กุ ลาม ไมร่ วมมะเรง็ ผิวหนงั
โรคหัวใจ
โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบท่ีรักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ การผ่าตัดเส้นเลือดเล้ียงกล้ามเน้ือหัวใจ กล้ามเน้ือหัวใจตาย
โรคหลอดเลือดสมอง เฉยี บพลนั จากการขาดเลือด การผา่ ตัดลนิ้ หัวใจโดยวธิ ีการเปิดหวั ใจ และโรคเส้นเลือดหัวใจตบี
อบุ ัติเหตรุ า้ ยแรง โรคหลอดเลอื ดสมองแตกหรืออุดตัน โรคหลอดเลือดสมองทตี่ ้องได้รับการผ่าตดั ลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด และโรคหลอด เลือดสมองท่ีได้รับการ
รักษาโดยวธิ ีใสส่ ายสวนเสน้ เลือดแดงบรเิ วณคอ

อบุ ัตเิ หตุทที่ ำให้เกดิ การสูญเสียอวยั วะต้งั แต่ มือหนง่ึ ข้าง หรอื เทา้ หนง่ึ ข้าง หรือสายตาหนง่ึ ขา้ งข้ึนไป และใหห้ มายความรวมถงึ ทพุ พลภาพถาวรสิ้นเชิง

เง่ือนไขการรับประกนั ระยะเวลาท่ไี มค่ ุ้มครอง

1. ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีกรมธรรม์มากกว่า 1 กรมธรรม์ แต่ละ 1. บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับการ
กรมธรรม์จะซื้อสัญญาเพ่ิมเติมบีแอลเอ เฮลธ์ พลัส ได้ตาม เจ็บป่วยใดๆ ท่ีเกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน นับจากวันทำสัญญา
ผลประโยชน์สูงสุดของจำนวนเงินเอาประกันภัยท่ีระบุในหน้าตาราง เพ่ิมเติมนี้ หรือวันต่ออายุกรณีสัญญาเพ่ิมเติมสิ้นผลบังคับคร้ัง
กรมธรรม์น้ันๆ และเม่ือรวมทุกกรมธรรม์แล้ว จะต้องมี สดุ ทา้ ย แลว้ แตก่ รณใี ดจะเกิดขึ้นหลังสุด หรอื
ผลประโยชนร์ วมไมเ่ กินผลประโยชน์สงู สดุ ตามทีก่ ำหนดไวใ้ นข้อ 3
2. บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับการ
2. กรมธรรม์เดิมท่ีซ้ือ สภ., สภ.2, สภ.(พิเศษ), สภ.50 สภ.2011 เจ็บป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดข้ึนในระยะเวลา 120 วัน นับจากวันทำ
หรือ สภ. 2011 (มีความรับผิดส่วนแรก) แล้ว สามารถซ้ือ สญั ญาเพมิ่ เตมิ น้ี หรอื วันต่อายุ กรณสี ัญญาเพ่ิมเติมสน้ิ ผลบังคับ
สัญญาเพ่ิมเติม บีแอลเอ เฮลธ์ พลัส เพิ่มได้ ตามจำนวนเงิน ครั้งสุดทา้ ย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลงั สุด
เอ าป ระกั น ภั ยขอ งสั ญ ญ าป ระกั น ชี วิ ตท่ี ระบุ ไว้ ใน ห น้ าต าราง
กรมธรรม์ • เน้ืองอก ถงุ นำ้ หรอื มะเร็งทุกชนดิ
• ริดสีดวงทวาร
3. เบี้ยประกันภัยสำหรับปีต่ออายุสามารถเปล่ียนแปลงได้จากอัตรา • ไสเ้ ลื่อนทุกชนิด
เบี้ยประกันภัยที่ใช้ในปัจจุบัน ท้ังน้ีข้ึนอยู่กับสุขภาพของผู้เอา • ต้อเนอ้ื หรอื ตอ้ กระจก
ประกันภยั และอัตราเบี้ยประกันภัยตามทไ่ี ด้รับความเหน็ ชอบจาก • การตัดทอนซลิ หรืออดนี อยด์
นายทะเบียน • นวิ่ ทุกชนดิ
• เสน้ เลือดขอดทข่ี า
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจรญิ ผดิ ท่ี

ข้อยกเว้น

การประกันภยั ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ไม่คมุ้ ครองค่าใชจ้ ่ายจากการรกั ษาพยาบาลหรือความเสียหายที่เกดิ จากการบาดเจบ็ หรือการเจบ็ ปว่ ย (รวมท้ัง
โรคแทรกซอ้ น) อาการ หรือภาวะความผิดปกตทิ เี่ กิดจาก

1. โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บท่ียังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัย การตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด (Congenital)
หรือปญั หาดา้ นพัฒนาการหรือโรคทางพันธกุ รรม

2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพ่ือเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ำหนักตัวหรือการผ่าตัด
อันมีลักษณะเลือกได้ เวน้ แตเ่ ปน็ การตกแต่งบาดแผลอนั เนอื่ งมาจากอบุ ัตเิ หตุท่ไี ดร้ ับความค้มุ ครอง

3. การต้ังครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหา การมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการ
รักษา) การทำหมนั หรอื การคุมกำเนดิ

4. โรคเอดสห์ รอื กามโรคหรือโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์
5. การตรวจรกั ษา หรือการป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่างๆ เพ่ือการชะลอความเสี่ยงของวยั หรือการให้ฮอรโ์ มนทดแทน ในวัยใกลห้ มดหรือหมดระดู

การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกตทิ างเพศ และการแปลงเพศ
6. การตรวจสุขภาพท่ัวไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมหรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น หรือการพักเพ่ือ

การฟ้ืนฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใดๆ ท่ีไม่เก่ียวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือ
สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก การตรวจวนิ ิจฉัยการบาดเจ็บหรอื การเจบ็ ปว่ ย การรักษาหรอื ตรวจวิเคราะห์เพ่ือสาเหตุ ซง่ึ ไม่ใช่ความจำเปน็ ทาง
การแพทย์ หรอื ไม่เปน็ มาตรฐานทางการแพทย์ และคา่ พยาบาลเฝ้าไขพ้ เิ ศษ
7. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็น หรือการรกั ษาความผิดปกติของการ
มองเห็น
8. การตรวจรักษา หรือผ่าตัดเก่ียวกับฟันหรือเหงือก การทำฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน
การใส่รากฟนั เทยี ม ยกเวน้ ในกรณีจำเป็นอนั เนอ่ื งจากการบาดเจ็บโดยอบุ ัติเหตุ ท้ังน้ไี มร่ วมค่าฟันปลอมและการครอบฟันและการรักษารากฟนั หรือ
ใสร่ ากเทยี ม
9. การรักษาหรอื การบำบดั การติดยาเสพตดิ ให้โทษ บหุ รี่ สรุ า หรอื สารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
10. การตรวจรักษาอาการหรือโรคที่เก่ียวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพ รวมถึงสภาวะ
สมาธสิ น้ั ออธสิ ซึม เครยี ด ความผดิ ปกตขิ องการกนิ หรอื ความวิตกกงั วล
11. การตรวจรกั ษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรค หรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของ
การนอนหลับ การนอนกรน
12. การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก
ภายหลังไดร้ บั การบาดเจบ็
13. การตรวจรกั ษาท่ีไม่ใช่แผนปจั จุบนั รวมถงึ แพทย์ทางเลอื ก

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตวั แทนประกันชีวิตมาตรฐาน 65
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและทป่ี รึกษาทางการเงิน

บีแอลเอ เฮลธ์ พลัส

ขอ้ ยกเว้น (ต่อ)

14. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยซ่ึงเป็นแพทย์ส่ังให้แก่ตัวเอง รวมท้ังค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจาก
แพทย์ ซงึ่ เป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผูเ้ อาประกนั ภยั

15. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเองหรือ
ยนิ ยอมให้ผู้อ่นื กระทำไม่วา่ จะอยู่ในระหว่างวกิ ลจริตหรือไมก่ ็ตาม ท้ังนี้รวมถงึ อุบตั ิเหตุจาการท่ีสมาชิกผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมี
พิษเขา้ ร่างกาย การใชย้ าเกินกว่าที่แพทย์สงั่

16. การบาดเจ็บทเี่ กดิ ขน้ึ จากการกระทำของผู้เอาประกนั ภัย ขณะอยู่ภายใตฤ้ ทธส์ิ รุ า สารเสพติด หรือยาเสพตดิ ใหโ้ ทษจนไม่สามารถครองสติได้
คำว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธส์ิ รุ า” นั้น ในกรณที ่ีมีการตรวจเลือดใหถ้ อื เกณฑ์มรี ะดับแอลกอฮอล์ในเลอื ดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขน้ึ ไป

17. การบาดเจบ็ ทเี่ กดิ ขึ้นขณะท่ีผู้เอาประกันภยั เข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมสี ่วนยว่ั ยใุ ห้เกิดการทะเลาะวิวาท
18. การบาดเจ็บท่เี กิดขน้ึ ขณะท่ีผู้เอาประกันภยั ก่ออาชญากรรมทม่ี ีความรบั ผิดสถานหนัก หรือขณะถกู จบั กุม หรือหนีการจับกมุ
19. การบาดเจบ็ ที่เกิดขน้ึ ขณะท่ผี ูเ้ อาประกันภัยปฏบิ ตั ิหนา้ ที่เปน็ ทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมคั ร และเข้าปฏบิ ัติการในสงคราม หรือปราบปราม
20. สงคราม การรุกราน การกระทำท่ีมุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม

สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก
หรือเหตกุ ารณ์ใดๆ ซง่ึ จะเปน็ เหตุให้มกี ารประกาศหรือคงไวซ้ งึ่ กฎอัยการศกึ
21. การก่อการร้าย

อตั ราเบี้ย

เบี้ยประกันภัยรายปี สญั ญาเพม่ิ เติม บแี อลเอ เฮลธ์ พลัส สำหรับอาชพี ช้ัน 1 และ 2

เบีย้ ประกันภัยรายปี (บาท) เพศหญิง

ชว่ งอายุ (ป)ี แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5
6 เดอื น – 5 ปี 35,581 98,867
21,333 56,059 72,573 87,136 61,548
6 – 10 16,872 45,055
11 – 15 13,638 33,175 43,564 53,041 41,639
16 – 20 13,610 41,555
21 – 25 13,542 24,857 31,249 38,009 41,410
26 – 30 15,666 43,127
31 – 35 16,831 23,115 29,656 35,224 48,016
36 – 40 18,197 51,557
41 – 45 21,418 23,068 29,596 35,153 60,335
46 – 50 25,386 71,439
51 – 55 31,975 21,983 28,458 34,934 87,378
56 – 60 39,793 108,334
61 – 65 50,169 22,894 29,639 36,383 141,861
66 – 70 (ตอ่ อาย)ุ 75,254 214,556
71 – 75 (ต่ออายุ) 100,877 26,293 34,038 41,784 269,381
76 – 79 (ตอ่ อาย)ุ
31,895 39,752 46,134

37,831 46,881 54,166

42,378 53,276 62,962

52,924 65,164 77,012

65,786 80,791 95,481

85,768 105,810 125,031

119,710 154,975 189,099

143,003 185,129 227,255

เบยี้ ประกันภัยรายปี (บาท) เพศชาย

ช่วงอายุ (ป)ี แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5
6 เดือน – 5 ปี
30,148 45,866 59,378 72,889 86,400
6 – 10
11 – 15 19,633 33,620 44,727 54,786 64,263
16 – 20
21 – 25 13,804 21,307 26,850 32,560 37,950
26 – 30
31 – 35 11,159 19,314 25,004 29,706 34,071
36 – 40
41 – 45 11,136 19,274 24,952 29,644 34,000
46 – 50
51 – 55 11,080 17,986 23,284 28,582 33,881
56 – 60
61 – 65 12,127 18,732 24,250 29,768 35,286
66 – 70 (ต่ออาย)ุ
71 – 75 (ตอ่ อายุ) 13,267 21,512 27,849 34,187 39,139
76 – 79 (ตอ่ อายุ)
14,929 26,127 32,846 38,818 44,043

17,348 30,360 38,166 45,106 51,178

21,398 36,472 45,665 53,968 61,232

28,683 49,819 61,024 69,841 77,457

38,801 65,934 82,993 95,372 106,169

50,005 80,922 104,760 122,183 137,210

69,092 97,945 126,798 155,651 184,503

82,535 117,002 151,469 185,936 220,402

หมายเหตุ เบี้ยประกันภัยอายุ 66 – 79 ปี ใชส้ ำหรับกรณีตอ่ อายสุ ญั ญาเทา่ นน้ั

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ ือตวั แทนประกนั ชีวิตมาตรฐาน 66
ฝ่ายฝกึ อบรมตวั แทนและที่ปรึกษาทางการเงิน

บีแอลเอ เฮลธ์ พลัส

อัตราเบี้ย

เบีย้ ประกนั ภัยรายปี สญั ญาเพ่มิ เติม บแี อลเอ เฮลธ์ พลัส สำหรับอาชีพชนั้ 3

ชว่ งอายุ (ป)ี แผน 1 เบย้ี ประกนั ภัยรายปี (บาท) เพศหญิง แผน 5
6 เดือน – 5 ปี แผน 2 แผน 3 แผน 4
49,813 138,414
6 – 10 29,866 78,483 101,602 121,990 86,167
11 – 15 23,621 63,077
16 – 20 19,093 46,445 60,990 74,257 58,295
21 – 25 19,054 58,177
26 – 30 18,959 34,800 43,749 53,213 57,974
31 – 35 21,932 60,378
36 – 40 23,563 32,361 41,518 49,314 67,222
41 – 45 25,476 72,180
46 – 50 29,985 32,295 41,434 49,214 84,469
51 – 55 35,540 100,015
56 – 60 44,765 30,776 39,841 48,908 122,329
61 – 65 55,710 151,668
66 – 70 (ต่ออายุ) 70,237 32,052 41,495 50,936 198,605
71 – 75 (ต่ออาย)ุ 105,356 300,378
76 – 79 (ต่ออายุ) 141,228 36,810 47,653 58,498 377,133

44,653 55,653 64,588

52,963 65,633 75,832

59,329 74,586 88,147

74,094 91,230 107,817

92,100 113,107 133,673

120,075 148,134 175,043

167,594 216,965 264,739

200,204 259,181 318,157

เบย้ี ประกันภยั รายปี (บาท) เพศชาย

ชว่ งอายุ (ปี) แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5
6 เดอื น – 5 ปี
42,207 64,212 83,129 102,045 120,960
6 – 10
11 – 15 27,486 47,068 62,618 76,700 89,968
16 – 20
21 – 25 19,326 29,830 37,590 45,584 53,130
26 – 30
31 – 35 15,623 27,040 35,006 41,588 47,699
36 – 40
41 – 45 15,590 26,984 34,933 41,502 47,600
46 – 50
51 – 55 15,512 25,180 32,598 40,015 47,433
56 – 60
61 – 65 16,978 26,225 33,950 41,675 49,400
66 – 70 (ต่ออายุ)
71 – 75 (ต่ออาย)ุ 18,574 30,117 38,989 47,862 54,795
76 – 79 (ต่ออายุ)
20,901 36,578 45,984 54,345 61,660

24,287 42,504 53,432 63,148 71,649

29,957 51,061 63,931 75,555 85,725

40,156 69,747 85,434 97,777 108,440

54,321 92,308 116,190 133,521 148,637

70,007 113,291 146,664 171,056 192,094

96,729 137,123 177,517 217,911 258,304

115,549 163,803 212,057 260,310 308,563

หมายเหตุ เบี้ยประกันภัยอายุ 66 – 79 ปี ใชส้ ำหรับกรณตี อ่ อายสุ ญั ญาเทา่ นนั้

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตวั แทนประกนั ชวี ิตมาตรฐาน 67
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและท่ีปรึกษาทางการเงนิ

บันทึกสลักหลังขยายความคุ้มครองผู้ป่วยนอก โอพีดี สบายใจ

ประเภท บันทกึ สลักหลงั คุ้มครองสุขภาพ (รบข.8/2562) อายุรับประกัน 1 - 80 ปี

ระยะเวลา 1 ปี ระยะเวลา 1 ปี
เอาประกัน ชำระเบี้ย

ผลประโยชน์และความคมุ้ ครอง

โอพีดี สบายใจ

ในขณะท่ีบันทึกสลักหลังน้ีมีผลบังคับเป็นท่ีเข้าใจและตกลงว่า หากผู้เอาประกันภัยได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยจนเป็นเหตุให้ต้องรับ
การรักษาพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล หรือคลินิก ตามความจำเป็นทางการแพทย์ บริษัทจะจ่ายจำนวนเงิน
ผลประโยชนอ์ นั เกิดจากคา่ ใช้จ่ายทจ่ี ำเปน็ และสมควรตามจำนวนเงนิ ทีเ่ กิดขึ้นจริงตามรายการดงั ตอ่ ไปนีค้ อื

1. คา่ ธรรมเนียมแพทย์ คา่ บรกิ ารพยาบาล ค่าบุคลากรทางการแพทย์ และคา่ บริการโรงพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก
2. ค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนคิ การแพทย์และรงั สีวทิ ยา
3. คา่ กายภาพบำบัด
4. ค่าเครอ่ื งมือและอปุ กรณข์ องใช้ทางการแพทย์
โดยจะจ่ายเฉพาะการรกั ษาพยาบาลทีเ่ กิดขึ้นไม่เกิน 1 ครง้ั ต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 30 คร้ังต่อปี แต่ท้ังนี้ตอ้ งไม่เกินจำนวนผลประโยชน์
ต่อคร้ังทีร่ ะบุไวใ้ นหน้าตารางกรมธรรม์

ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการชดเชยสินไหมตามผลประโยชน์ “ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกฉุกเฉินกรณีอุบัติเหตุ” ของ
สัญญาเพมิ่ เติมสุขภาพทีบ่ ันทกึ สลกั หลงั นแี้ นบอยู่แลว้ ผู้เอาประกันภยั ยังคงไดร้ บั ความคุ้มครองตามบนั ทกึ สลักหลังฉบบั นี้

ท้ังน้ี ภายใต้ข้อกำหนดความคุ้มครองและข้อยกเว้นการรับผิดของสัญญาเพ่ิมเติมท่ีบันทึกสลักหลังน้ีแนบอยู่ ยังคงมีผลบังคับ
ดังเดิม

▪ แผนความคมุ้ ครอง
แผน 1 2 3 4

ผลประโยชนต์ อ่ คร้งั 500 1,000 1,500 2,000

▪ ผลประโยชนส์ ูงสดุ ทส่ี ามารถซือ้ ได้ ผลประโยชนส์ งู สดุ ทส่ี ามารถซอ้ื ได้
คา่ หอ้ งรวมของทกุ สญั ญาเพิ่มเตมิ ทแี่ นบ ภายในกรมธรรมน์ นั้ ๆ
1,000 บาท
บันทกึ สลกั หลงั นไ้ี ด้ ภายในกรมธรรมเ์ ดยี วกนั 1,500 บาท
ไมเ่ กิน 2,000 บาท 2,000 บาท
2,001 – 3,000 บาท
3,001 บาท ขึ้นไป

เง่ือนไขการรับประกัน

1. บนั ทึกสลกั หลังนี้ สามารถแนบได้กับสัญญาเพม่ิ เตมิ ดังต่อไปนี้เทา่ นั้น

- สัญญาเพิ่มเติม สุขภาพ 2011
- สัญญาเพิ่มเติม สุขภาพ 2011 (มีความรับผิดส่วนแรก)
- สัญญาเพ่ิมเติม บแี อลเอ เฮลธ์ พลัส
- สญั ญาเพิ่มเติม บีแอลเอ รักษส์ ุขภาพ
2. ในแต่ละกรมธรรม์สามารถมบี ันทกึ สลกั หลังน้ไี ด้ฉบับเดยี วเท่านั้น ถึงแม้ในกรมธรรม์นั้นจะมีสญั ญาเพม่ิ เติมทส่ี ามารถแนบบันทกึ

สลักหลังนไ้ี ด้ มากกวา่ 1 ฉบับกต็ าม โดยบรษิ ทั จะแนบบันทกึ สลักหลังน้ีไวก้ บั สัญญาเพม่ิ เติมท่ีมคี ่าห้องสงู ทส่ี ดุ ในกรมธรรม์นั้นๆ
ในกรณที ส่ี ญั ญาเพิ่มเติมมากกวา่ 1 ฉบับมีค่าหอ้ งเทา่ กัน บริษัทจะแนบบันทกึ สลกั หลังนีก้ ับสัญญาเพิ่มเติมที่มวี นั ประกาศขายหลังสดุ

3. ผลประโยชน์สูงสุดของบันทึกสลักหลังน้ีที่สามารถซ้ือได้ ข้ึนอยู่กับค่าห้องรวมของทุกสัญญาเพ่ิมเติมท่ีแนบบันทึกสลักหลังน้ีได้
ภายในกรมธรรมเ์ ดยี วกัน

4. เอาประกันภัยแต่ละคนสามารถแนบบันทึกสลักหลังน้ีได้มากกว่า 1 กรมธรรม์ แต่เมื่อรวมกันทุกกรมธรรม์แลว้ ผลประโยชน์รวมของ
บนั ทกึ สลกั หลังนตี้ อ้ งไม่เกิน 2,000 บาท

5. สามารถเปล่ยี นแผนความคมุ้ ครองของบนั ทกึ สลกั หลังน้ีได้ โดยองิ ตามเกณฑข์ อ้ 2 – ข้อ 4

6. ไม่มีเบยี้ ประกนั ภัยเพ่มิ เน่อื งจากสขุ ภาพ และเบ้ียประกันภยั เพิ่มตามอาชพี
7. ใชใ้ บคำขอเอาประกันชีวติ แบบมคี ำถามสุขภาพอย่างละเอยี ด สำหรับช่องทางตัวแทน (FM-UW-003-8)

8. สามารถนำเบ้ียประกันภัยไปหักลดหย่อนภาษีเบีย้ ประกันสุขภาพได้ สงู สุดไม่เกนิ 15,000 บาท และเม่ือรวมกับเบ้ียประกันชวี ิตแลว้ ไม่
เกนิ 100,000 บาท ตามประกาศอธบิ ดกี รมสรรพากรฉบบั ท่ี 315

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตัวแทนประกันชีวติ มาตรฐาน 68
ฝ่ายฝึกอบรมตวั แทนและท่ปี รกึ ษาทางการเงนิ

บันทึกสลักหลังขยายความคุ้มครองผู้ป่วยนอก โอพีดี สบายใจ

ตวั อยา่ ง การคำนวณผลประโยชนส์ งู สุดท่สี ามารถซ้ือได้

สญั ญาหลัก สัญญาเพ่ิมเติมสุขภาพ OPD สบายใจ
ห่วงรัก พรเี มียร์
1 กรณผี เู้ อาประกนั ภยั มี 1 กธ. แนบ รักษ์สุขภาพ ซอื้ “OPD สบายใจ”
ค่าหอ้ ง 3,000 ได้สูงสดุ แผน 1,500
สญั ญาเพิ่มเตมิ สุขภาพ 1 สัญญา

2 กรณผี เู้ อาประกนั ภยั มี 1 กธ. แนบ ห่วงรัก พรีเมียร์ สภ.2011 ซือ้ “OPD สบายใจ”
สญั ญาเพ่มิ เตมิ สขุ ภาพ 2 สญั ญา คา่ หอ้ ง 900 ได้สูงสุดแผน 1,500
ห่วงรัก พรเี มียร์ บแี อลเอ เฮลธ์ พลสั
3 กรณผี ้เู อาประกนั ภัยมี 2 กธ. และ หว่ งรกั สมารท์ ค่าห้อง 2,000 ซือ้ “OPD สบายใจ”
แตล่ ะ กธ.แนบสญั ญาเพ่มิ เตมิ ห่วงรกั พรเี มียร์ ได้สงู สดุ แผน 1,000
สขุ ภาพ ห่วงรกั สมารท์ สภ.2011 ซ้ือ “OPD สบายใจ”
ค่าห้อง 900 ไดส้ ูงสดุ แผน 1,000
4 กรณผี ู้เอาประกนั ภัยมี 2 กธ. และ บแี อลเอ เฮลธ์ พลสั
แตล่ ะ กธ.แนบสัญญาเพ่ิมเตมิ คา่ หอ้ ง 2,000 ซ้ือ “OPD สบายใจ”
สขุ ภาพ ไดส้ งู สุดแผน 2,000
รกั ษ์สุขภาพ
ค่าหอ้ ง 5,000 ไม่สามารถซื้อ
บีแอลเอ เฮลธ์ พลสั “OPD สบายใจ” ได้
คา่ ห้อง 2,000

คำนิยาม ความหมาย
ผ้ปู ว่ ยนอก
โรงพยาบาล ผู้ที่รับบริการอันเนื่องจากการรักษาพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอก หรือในห้องรักษาฉุกเฉินของโรงพยาบาล
หรอื คลินิกซึ่งไม่มีความจำเป็นตามข้อวินิจฉัยและข้อบ่งชี้ซ่ึงเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ในการเข้ารักษาเป็น
คลินกิ ผู้ป่วยใน

สถานพยาบาลใดๆ ซงึ่ จดั ให้บรกิ ารทางการแพทย์โดยสามารถรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนและมีองคป์ ระกอบทางด้าน
สถานท่ี มีจำนวนบุคลากรทางการแพทย์ที่เพียงพอ ตลอดจนการจัดการให้บริการท่ีครบถ้วน โดยเฉพาะ
อย่างย่ิงมีห้องสำหรับการผ่าตัดใหญ่ และได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนดำเนินการเป็น “โรงพยาบาล” ตาม
กฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนั้นๆ

สถานพยาบาลแผนปัจจุบันท่ีได้รับอนุญาตตามกฎหมาย ดำเนินการโดยแพทย์ทำการรักษาพยาบาล ตรวจ
วนิ จิ ฉยั โรค และไมส่ ามารถรบั ผู้ปว่ ยไว้ค้างคืนได้ของอาณาเขตนั้น ๆ

อัตราเบยี้ ประกันภัย

เบยี้ ประกันภัยรายปี บันทึกสลักหลัง ขยายความคุ้มครองผู้ปว่ ยนอก แนบท้ายสญั ญาเพิ่มเติมสขุ ภาพผู้ป่วยใน

อายุ / ผลประโยชน์ตอ่ คร้ัง 500 1,000 1,500 2,000

1 - 5 5,600 11,200 16,800 22,400

6 - 10 2,800 5,600 8,400 11,200

11 - 60 2,000 4,000 6,000 8,000

61 - 70 7,000 14,000 21,000 28,000

71 - 75 10,000 20,000 30,000 40,000

76 - 80 12,000 24,000 36,000 48,000

81 - 98* 13,000 26,000 39,000 52,000

*ปีต่ออายุ

เบย้ี ประกันภัยสามารถปรบั เปล่ียนไดต้ ามปัจจัยทีเ่ ปลีย่ นไป ซึ่งได้แก่ อาย,ุ ระดับความเสย่ี งตามประวตั สิ ขุ ภาพ, ชน้ั อาชีพ, รวมถงึ พจิ ารณาถึงอัตราเงนิ เฟอ้ ของ

คา่ รกั ษาพยาบาล และ/หรืออัตราการสูญเสยี (Loss Ratio) ของท้ังผลิตภณั ฑ์ ซึ่งอาจทำให้เบยี้ ประกนั ภัยสำหรับปีต่ออายแุ ตกต่างจากอัตราเบยี้ ประกันภยั ที่ใช้

ในปจั จบุ ันได้ การคำนวณเบี้ยประกนั ภยั รายงวด = (อัตราเบย้ี ประกนั ภยั รายปี x แฟคเตอร)์ ดงั นี้

งวดการชำระ 6 เดอื น 3 เดือน 1 เดือน

แฟคเตอร์ 0.52 0.27 0.09

ทศนิยมตง้ั แต่ 0.5 ขึ้นไป ใหป้ ดั ขน้ึ

01-09-2020 V.03 กลับ คมู่ อื ตัวแทนประกนั ชวี ติ มาตรฐาน 69
ฝ่ายฝกึ อบรมตวั แทนและท่ีปรึกษาทางการเงิน