i
1 PEDOMAN PENYUSUNAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT RSUD KABUPATEN OGAN ILIR INDRALAYA 2024
2 DAFTAR ISI Hal HALAMAN JUDUL..………………………………………………………………............ DAFTAR ISI..………………………………………………………………............................ 1 2 KATA PENGANTAR ...………………………………………………………………………… 3 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ……………………………………………………………….. 4 B. Tujuan …………………………………………………………………………. 4 C. Ruang Lingkup Kegiatan KFT ……………………………………………… 5 D. Batasan Operasional ………………………………………………………… 5 E. Landasan Hukum ……………………………………………………………. 6 BAB II TINJAUAN UMUM ……………………………………………………………….. 7 A. Komite Farmasi dan Terapi …………………………………………………. 7 B. Format dan Penampilan Formularium ……………………………………... 8 C. Manfaat Formularium ………………………………………………………… 9 BAB III SISTEM FORMULARIUM ……………………………………………................ 10 A. Evaluasi Penggunaan Obat ………………………………………………… 10 B. Penilaian …………………………………………………………………....... 10 C. Pemilihan Obat ………………………………………………………………. 11 D. Penggunaan Obat Non Formularium ……………………………………… 12 E. Kriteria Penghapusan Obat ………………………………………………… 13 BAB IV PENYUSUNAN FORMULARIUM A. Proses Penyusunan Formularium …………………………………………. 14 B. Isi Formularium……………… ……………………………………………….. 14 C. Pemberlakuan Formularium ………………………………………………… 15 D. Distribusi Formularium ………………………………………………………. 15 E. Evaluasi Kepatuhan Penggunaan Formularium ………………………….. 15 BAB V PENUTUP …………………………………………………………………………. 17 LAMPIRAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT ………………………………… 18
3 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT ,atas berkah dan rahmat Nya, sehingga tersusunlah buku pedoman penyusunan formularium rumah sakit RSUD Kabupaten Ogan Ilir ini. Saat ini kebutuhan akan standar obat-obatan merupakan suatu hal yang sangat penting, khususnya di Instalasi Farmasi, buku ini akan menjadi acuan bagi dokter untuk meresepkan obat dan acuan bagi Instalasi Farmasi dalam hal penyedia obat. Disamping itu, dalam rangka meningkatkan mutu rumah sakit dan melaksanakan visi dan misinya, diperlukan Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit agar senantiasa dapat menjaga mutu pelayanan khususnya dalam hal penyediaan obat-obatan yang diberikan kepada pasien. Buku ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu masukan dan saran dari berbagai pihak sangat kami harapkan untuk revisi dikemudian hari. Indralaya, November 2023 Tim Penyusun
4 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Saat ini, biaya pengobatan di sarana pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit semakin mahal. Salah satu penyebab mahalnya biaya pengobatan adalah penggunaan obat yang tidak rasional. Dalam konteks pengobatan, rasional berarti tepat diagnosa, tepat indikasi, tepat dosis, tepat waktu pemberian dan juga tepat harga obatnya. Pilihan ini mencakup jenis obat dan ketepatan kondisi pasien, dosis, waktu pemberian, rute pemberian, kombinasi obat, dan lamanya pengobatan. Pada kenyataannya, pasien seringkali menerima obat yang kurang sesuai dengan keadaan pasien itu sendiri sehingga pengobatan menjadi tidak efektif dan membutuhkan waktu yang lebih lama untuk penyembuhannya. Semakin lama pasien dirawat di rumah sakit maka semakin besar pulalah biaya yang harus dikeluarkan. Banyak juga kasus pasien yang mendapat pengobatan yang tidak perlu atau penderita mendapat obat nama dagang yang sangat mahal padahal ada obat generik yang mempunyai komposisi dan khasiat yang sama dengan nama obat dagang tersebut. Ketidak rasionalan dalam pengobatan dapat disebabkan antara lain karena kesalahan pemilihan obat. Keragaman obat yang tersedia mengharuskan dikembangkan suatu program penggunaan obat yang rasional di rumah sakit, guna memastikan bahwa penderita menerima perawatan yang terbaik. Rumah sakit harus mempunyai sistem formularium yang meliputi kegiatan evaluasi, penilaian dan pemilihan obat. B. Tujuan Tujuan Umum Sebagai pedoman dalam menyusun formularium di RS Tujuan Khusus diantaranya : 1. Pedoman pemilihan obat di rumah sakit 2. Memperbaiki pengelolaan obat di rumah sakit 3. Meningkatkan efisiensi penggunaan dana obat 4. Meningkatkan penggunaan obat secara rasional 5. Meningkatkan komunikasi antar profesi kesehatan
5 c. Sasaran Sasaran pedoman ini adalah pimpinan rumah sakit, staf medic, instalasi farmasi rumah sakit, dan KFT ( Komite Farmasi dan Terapi ). C. Ruang Lingkup kegiatan KFT Menyusun formularium yang menjadi dasar dalam penggunaan obat di rumah sakit dan melakukan revisi formularium secara berkala Bersama-sama staf medis menyusun standar terapi dan protokol penggunaan obat Melaksanakan evaluasi penulisan resep dan penggunaan obat generik bersama-sama dengan instalasi farmasi Menyusun dan melaksanakan program evaluasi penggunaan obat dan menyebarluaskan hasil evaluasi kepada seluruh staf medis dan pimpinan rumah sakit Memberikan rekomendasi kepada pimpinan rumah sakit dalam pemilihan penggunaan obat Memberikan rekomendasi tentang kebijakan dan prosedur pengelolaan obat di rumah sakit Mengkoordinasikan pelaporan dan pemantauan efek samping obat Menyusun program edukasi yang berkaitan dengan penggunaan obat untuk tenaga professional kesehatan di rumah sakit Mensosialisasikan semua kebijakan yang melibatkan KFT kepada professional kesehatan di rumah sakit D. Batasan Operasional Formularium merupakan suatu dokumen yang secara terus menerus direvisi memuat sediaan obat dan informasi penting lainnya yang merefleksikan keputusan klinik mutakhir dari staf medic rumah sakit. Daftar obat adalah daftar produk yang telah disetujui digunakan di rumah sakit dimana daftar obat ini adalah daftar sederhana tanpa informasi tentang tiap produk obat hanya terdiri atas nama generik, kekuatan dan bentuk. Sistem formularium adalah suatu metode yang digunakan staf medik dari suatu rumah sakit yang bekerja melalui KFT, mengevaluasi, menilai dan memilih dari berbagai zat aktif obat dan bentuk sediaan yang dianggap terbaik dalam perawatan pasien dimana keberadaannya sangat bermanfaat bagi rumah sakit karena rumah sakit hanya menyediakan jenis dan jumlah obat sesuai kebutuhan
6 pasien. Kebutuhan staf medik terhadap obat dapat terakomodasi, karena perencanaan dan pengadaan kebutuhan obat di rumah sakit mengacu pada formularium tersebut. E. Landasan Hukum 1. Undang- undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan 2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI no 436/MENKES/SK/VI/93 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Pelayanan Medik di Rumah sakit 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1227/MENKES/SK/XI/2001 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Alat/Obat Kesehatan 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1197/MENKES/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
7 BAB II TINJAUAN UMUM A. Komite Farmasi dan Terapi 1. Tujuan KFT Tujuan utama dari Komite Farmasi dan Terapi adalah: a. Memberi nasehat Komite tersebut memberikan usulan penggunaan atau membantu di dalam merumuskan kebijakan, metode untuk evaluasi, pemilihan dan pemakaian obat-obatan di rumah sakit. b. Di bidang pendidikan Komite tersebut memberikan usulan atau membantu di dalam merumuskan program yang dibuat guna memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan professional (dokter, perawat, apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) akan pengetahuan yang terbaru dan lengkap berkenaan dengan obat-obatan dan penggunaannya. 2. Fungsi Komite Farmasi dan Terapi Fungsi utama dari KFT adalah sebagai penasehat dan di bidang pendidikan. a. Sebagai penasehat, KFT memberikan rekomendasi kepada pimpinan RS mengenai rumusan kebijakan dan prosedur untuk evaluasi, pemilihan dan penggunaan obat di rumah sakit b. Di bidang pendidikan, KFT merumuskan program yang berkaitan dengan edukasi tentang obat dan penggunaannya kepada tenaga kesehatan di rumah sakit. 3. Struktur Organisasi 1) Ketua : dr. Syamsu Elya, Sp.Pd 2) Sekretaris : Oka Muliawan, S.Farm., Apt 3) Anggota : a. Management : Martha Dwi Ratnapia, SST, M.Si Neni Nuraini, AMF Sulistiorini, S.Kep, Ners dr. Dian Rikasari, M.KM b. Ketua Komite Medik : dr. Andi Yusrizal, SpOG, M.Biomed c. Anggota Komite Medik : drg. Ratih Karuniarti, M.Kes dr. Reysginawathie, Sp. PD dr. Tri Apriyani, Sp.THT dr. Junaini Laila, Sp.M
8 dr. Sari Indriany, SpOG dr. Jonathan Pahlevi, Sp.B dr. Yesi, Sp.A dr. Sheila Stehanie Chandra, Sp.N dr. Fitriah, Sp.D.V dr. Budi, Sp.Pros d. Farmasi : Seluruh Apoteker Seluruh Asisten Apoteker e. Pelayanan : Seluruh Kepala Ruangan 4. Tata Kerja KFT melakukan rapat rutin, agenda rapat harus disiapkan jauh hari sebelumnya agar memungkinkan anggota untuk mempelajari masalah- masalah yang akan dibahas dalam rapat. Anggota yang berhalangan hadir dapat menunjuk wakilnya. Notulen rapat harus selalu didokumentasikan dengan baik oleh Sekretaris KFT. Usulan – usulan KFT harus disampaikan kepada pimpinan rumah sakit dan Komite Medik B. Format dan Penampilan Formularium Format formularium sangat penting karena dapat menentukan kepraktisan penggunaan sehari-hari dan efisiensi biaya penerbitan. Formularium dengan ukuran buku saku mudah dibawa oleh profesional kesehatan dan hal itu dapat meningkatkan penggunaan obat formularium. Formularium rumah sakit mempunyai komposisi sebagai berikut : 1. Sampul luar dengan judul formularium obat, nama rumah sakit, tahun berlaku, dan nomor edisi 2. Daftar isi 3. Sambutan 4. Kata Pengantar 5. SK KFT, SK Pemberlakuan Formularium 6. Petunjuk penggunaan formularium 7. Informasi tentang kebijakan dan prosedur rumah sakit tentang obat 8. Monografi obat 9. Informasi khusus 10. Lampiran (formulir, indeks kelas terapi obat, indeks nama obat)
9 C. Manfaat Formularium Formularium yang dikelola dengan baik mempunyai manfaat untuk rumah sakit. Adapun manfaat dimaksud mencakup antara lain : 1. Meningkatkan mutu dan ketepatan penggunaan obat di rumah sakit 2. Merupakan nahan edukasi bagi profesional kesehatan tentang terapi obat yang rasional 3. Memberikan rasio manfaat-biaya yang tertinggi, bukan hanya sekedar mencari harga obat yang termurah 4. Memudahkan profesional kesehatan dalam memilih obat yang akan digunakan untuk perawatan pasien 5. Memuat sejumlah pilihan terapi obat yang jenisnya dibatasi sehingga profesional kesehatan dapat mengetahui dan mengingat obat yang mereka gunakan secara rutin 6. IFRS dapat melakukan pengelolaan obat secara efektif dan efisien. Penghematan terjadi karena IFRS tidak melakukan pembelian obat yang tidak perlu. Oleh karena itu, rumah sakit mampu membeli dalam kuantitas yang lebih besar dari jenis obat yang lebih sedikit. Apabila ada dua jenis obat yang indikasi terapinya sama, maka dipilih obat yang paling cost effective. Kegiatan yang dilakukan oleh apoteker dalam menjalankan peran tersebut antara lain: 1. Merekapitulasi usulan obat yang akan dibahas dalam rapat penyusunan formularium 2. Mengkaji informasi dari pustaka ilmiah yang terkait dengan obat yang diusulkan 3. Menyajikan data ketersediaan dan harga obat 4. Melakukan evaluasi terhadap usulan yang masuk 5. Menyiapkan informasi yang akan dimuat dalam formularium 6. Berpartisipasi aktif dalam rapat pembahasan penyusunan formularium 7. Berpartisipasi aktif dalam sosialisasi formularium 8. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap implementasi formularium secara berkesinambungan 9. Melakukan pengkajian penggunaan obat
i BAB III SISTEM FORMULARIUM A. Evaluasi penggunaan obat Bertujuan untuk menjamin penggunaan obat yang aman dan cost effective serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Evaluasi penggunaan obat dapat dilakukan dengan dua cara yaitu : 1. Pengkajian dengan mengambil data dari pustaka Kegiatannya meliputi : Mengumpulkan naskah ilmiah berkaitan dengan aspek keamanan, efektivitas dan biaya dari jurnal ilmiah yang terpercaya. Melakukan telaah ilmiah terhadap naskah yang didapat 2. Pengkajian dengan mengambil data sendiri, yaitu suatu proses terus menerus, sah secara organisasi, terstruktur, ditujukan untuk memastikan bahwa obat digunakan secara tepat, aman dan bermanfaat. B. Penilaian Setiap obat baru yang diusulkan untuk masuk dalam formularium harus dilengkapi dengan informasi tentang kelas terapi, indikasi terapi, bentuk sediaan dan kekuatan, bioavailabilitas dan farmakokinetik, kisaran dosis, efek samping dan efek toksik, perhatian khusus, kelebihan obat baru ini dibandingkan dengan obat lama yang sudah tercantum di dalam formularium, uji klinik, atau kajian epidemiologi yang mendukung keunggulannya, perbandingan harga dan biaya pengobatan dengan obat atau cara pengobatan terdahulu. Kecuali yang memiliki data bioekuivalensi (BE) dan/ atau rekomendasi tingkat I evidence-based medicine (EBM). Obat yang terpilih masuk dalam formularium adalah obat yang memperlihatkan tingkatan bukti ilmiah yang tertinggi untuk indikasi dan keamanannya. Bila dari segolongan obat yang sama indikasinya memperlihatkan tingkatan bukti ilmiah khasiat dan keamanan yang sama tinggi, maka pertimbangan selanjutnya adalah dalam hal ketersediaannya di pasaran, harga dan biaya pengobatan yang paling murah. 10
11 C. Pemilihan Obat Tahap pemilihan obat merupakan tahap yang paling sulit dalam proses penyusunan formularium karena keputusan yang diambil memerlukan pertimbangan dari berbagai faktor : 1. Faktor Institusional (Kelembagaan) Obat yang tercantum dalam formularium adalah obat yang sesuai dengan pola penyakit, populasi penderita dan kebijakan lain rumah sakit. 2. Faktor Obat Obat yang tercantum dalam formularium harus mempertimbangkan efektivitas, keamanan, profil farmakokinetik dan farmakodinamik, ketersediaan obat dan fasilitas untuk penyimpanan atau pembuatan, kualitas produk obat, reaksi obat yang merugikan serta kemudahan dalam penggunaan. Produk obat telah memiliki izin edar dari Departemen Kesehatan. Sebelum memilih obat diperlukan adanya suatu kriteria yang digunakan oleh Tim Revisi DOEN seperti : 1. Memiliki rasio manfaat resiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan penderita 2. Mutu terjamin termasuk stabilitas dan bioavailabilitas 3. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan 4. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan yang disesuaikan dengan tenaga, sarana dan fasilitas kesehatan 5. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderita 6. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung 7. Jika terdapat lebih dari satu pilihan yang memiliki efek terapi yang serupa, pilihan dijatuhkan pada : Obat yang sifatnya paling banyak diketahui berdasarkan data ilmiah Obat dengan sifat farmakokinetik yang diketahui paling menguntungkan Obat yang stabilitasnya lebih baik Mudah diperoleh Obat yang telah dikenal
12 8. Obat jadi kombinasi tetap, harus memenuhi kriteria berikut : Obat hanya bermanfaat bagi penderita dalam bentuk kombinasi tetap Kombinasi tetap harus menunjukkan khasiat dan keamanan yang lebih tinggi daripada masing-masing komponen Perbandingan dosis komponen kombinasi tetap merupakan perbandingan yang tepat untuk sebagian besar penderita yang memerlukan kombinasi tersebut Kombinasi tetap harus meningkatkan rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) Untuk antibiotika kombinasi tetap harus dapat mencegah atau mengurangi terjadinya resisten dan efek merugikan lainnya 3. Faktor biaya Setelah pertimbangan ilmiah dibuat, KFT harus mempertimbangkan biaya terapi obat secara keseluruhan. Hal ini termasuk biaya sediaan obat, biaya penyiapan obat, biaya pemberian obat dan biaya monitoring selama penggunaan obat. Obat terpilih adalah obat dengan biaya terapi keseluruhan yang peling rendah. D. Penggunaan Obat Non Formularium Secara umum, hanya obat formularium yang disetujui untuk digunakan secara rutin dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Prinsip yang mendasari adanya proses untuk menyetujuui pemberian obat non formularium adalah pada keadaan dimana penderita sangat memerlukan terapi obat yang tidak tercantum di formularium, sebagai contoh : 1. Kasus tertentu yang jarang terjadi, misalnya kelainan hormon pada anak, penyakit kulit langka 2. Perkembangan terapi yang sangat memerlukan adanya obat baru yang belum terakomodir dalam formularium 3. Obat-obat yang sangat mahal dan penggunaannya dikendalikan secara ketat, misalnya: obat sitostatika baru, antibiotic yang dicadangkan (reserved antibiotics) Mekanisme proses pengajuan obat non formularium : 1. Dokter pengusul mengisi formulir dan disetujui oleh kepala SMF 2. Formulir diajukan ke KFT 3. Penilaian oleh KFT terhadap usulan yang disampaikan 4. Usulan yang disetujui disampaikan ke IFRS untuk diadakan 5. Usulan yang tidak disetujui dikembalikan ke SMF
13 Penilaian terhadap usulan obat non formularium cukup dilakukan oleh pelaksana harian KFT (ketua, sekretaris dan salah satu anggota) agar tidak menghambat proses penyediaan obat non formularium. E. Kriteria penghapusan obat 1. Obat-obat yang jarang digunakan (slow moving) akan dievaluasi 2. Obat-obat yang tidak digunakan (death stock) setelah waktu 3(tiga) bulan maka akan diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan obat tersebut. Apabila pada 3(tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan dari buku formularium 3. Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh pemerintah/BPOM atau dari pabrikan
i BAB IV PENYUSUNAN FORMULARIUM A. Proses Penyusunan Formularium Proses penyusunan formularium di rumah sakit dapat dilakukan dengan mengikuti tahapan di bawah ini : 1. Rekapitulasi usulan obat dari masing-masingSMF berdasarkan standar terapi atau standar pelayanan medik 2. Mengelompokkan usulan obat berdasarkan kelas terapi 3. Membahas usulan tersebut dalam rapat KFT, jika diperlukan dapat meminta masukan dari pakar 4. Rancangan hasil pembahasan KFT dikembalikan ke masing-masing SMF untuk mendapatkan umpan balik 5. Membahas hasil umpan balik dari masing-masing SMF 6. Menetapkan daftar obat yang masuk ke dalam formularium 7. Susun kebijakan dan pedoman untuk implementasi 8. Lakukan edukasi mengenai formularium kepada staf dan lakukan monitoring KFT bertanggung jawab dalam penyusunan/revisi formularium yang dibantu secara aktif oleh IFRS B. Isi Formularium Formularium berisi tiga bagian utama yaitu : 1. Informasi kebijakan dan prosedur rumah sakit tentang obat 2. Daftar obat Bagian ini merupakan inti dari formularium yang berisi informasi dari setiap obat disertai satu atau lebih indeks untuk memudahkan penggunaan formularium. Nama obat disusun dengan cara : Pembagian kelas terapi merujuk kepada DOEN yang berlaku Nama obat perkelas terapi dituliskan dalam nama generik berdasarkan abjad 3. Informasi khusus Informasi khusus tergantung pada kebutuhan masing-masing rumah sakit. Contoh :
15 Tabel ekivalensi dosis dari obat yang sama golongan farmakologinya Cara perhitungan dosis untuk anak Daftar racun yang dapat didialisis Cara perhitungan penyesuaian dosis Interaksi obat Daftar obat dengan indeks terapi sempit C. Pemberlakuan formularium Kepatuhan penggunaan formularium memerlukan dukungan dari pimpinan rumah sakit berupa surat keputusan tentang pemberlakuan formularium. Sosialisasi harus dilakukan kepada seluruh profesional kesehatan dengan cara: pertemuan/safari, surat edaran, dan penyerahan buku formularium ke masing-masing SMF. D. Distribusi formularium Formularium didistribusikan kepada: 1. Unit pelayanan untuk penderita rawat inap, rawat jalan, rawat darurat 2. Instalasi farmasi dan seluruh satelit/depo farmasi 3. Pimpinan rumah sakit 4. Pusat pelayanan informasi obat 5. Bagian/SMF 6. Anggota staf medic dan apoteker 7. Perpustakaan 8. Bagian pengadaan 9. Bagian lain yang dianggap perlu E. Evaluasi kepatuhan penggunaan formularium Evaluasi dapat dilakukan secara menyeluruh atau sebagian tergantung pada sumber daya yang tersedia. Indikator untuk menilai kepatuhan penggunaan formularium terdiri dari: 1. Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium Rumus perhitungan dan contoh :
16 Jumlah item obat yang diresepkan sesuai formulariumx 100% Jumlah seluruh item obat dalam formularium Catatan: Diperlukan di analisis penyebab ketidakpatuhan dan selanjutnya dilakukan upaya untuk meningkatkan tingkat kepatuhan penulisan resep melalui sosialisasi formularium maupun supervise di masing-masing bagian. 2. Kepatuhan pengadaan sesuai formularium Rumus perhitungan dan contoh : Jumlah item produk obat yang diadakan sesuai formularium x 100% Jumlah seluruh item produk obat yang ada dalam formularium Catatan: Diperlukan analisis penyebab ketidakpatuhan dan selanjutnya dilakukan upaya untuk meningkatkan tingkat kepatuhan pengadaan. Arahan dari direksi sangat penting karena pengadaan merupakan kunci keberhasilan penulisan resep. Penyebab ketidakpatuhan penulisan resep obat formularium maupun pengadaan antara lain: 1. Sistem formularium tidak berjalan dengan baik di rumah sakit 2. Tidak adanya surat keputusan pimpinan rumah sakit untuk menggunakan formularium, sehingga staf medik tidak merasa berkewajiban menggunakan formularium 3. Tidak adanya sosialisasi formularium oleh KFT kepada staf medik, sehingga staf medik tidak mengenal formularium 4. Tidak adanya supervisi secara regular guna mengingatkan staf medik untuk menggunakan obat yang ada dalam formularium 5. KFT tidak berfungsi dengan baik 6. Formularium tidak pernah direvisi sesuai dengan kebutuhan penderita dan staf medik 7. Apoteker di IFRS tidak berperan sebagaimana seharusnya 8. Tidak adanya mekanisme penghargaan dan hukuman (rewards and punishment) 9. Adanya konflik kepentingan dari pihak yang terlibat dalam pengadaan.
i BAB V PENUTUP Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit dalam menyusun formularium yang baik. Formularium yang disusun oleh Komite Farmasi dan Terapi merupakan pedoman pemilihan dan penggunaan obat yang paling bermanfaat bagi pasien dan akan mendorong penggunaan obat yang rasional di rumah sakit. Adanya formularium di rumah sakit diharapkan dapat menyederhanakan penyediaan obat, membatasi penggunaan obat yang tidak perlu dan meningkatkan efisiensi biaya pengobatan. Diharapkan dengan tersusunnya formularium di rumah sakit, akan memberikan sumbangan terhadap peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
18 FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OGAN ILIR KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2024
19 KOMITE FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2023 Penanggung Jawab : dr. Andi Nopan, MH Ketua : dr. Syamsu Elya, Sp.PD Sekretaris : Oka Muliawan, S.Farm., Apt Anggota : a. Management : Martha Dwi Ratnapia, SST, M.Si Neni Nuraini, AMF Sulistiorini, S.Kep, Ners dr. Dian Rikasari, M.KM b. Ketua Komite Medik : dr. Andi Yusrizal, SpOG, M.Biomed c. Anggota Komite Medik : drg. Ratih Karuniarti, M.Kes dr. Reysginawathie, Sp. PD dr. Tri Apriyani, Sp.THT dr. Junaini Laila, Sp.M dr. Sari Indriany, SpOG dr. Jonathan Pahlevi, Sp.B dr. Yesi, Sp.A dr. Sheila Stehanie Chandra, Sp.N dr. Fitriah, Sp.D.V dr. Budi, Sp.Pros d. Farmasi : Seluruh Apoteker Seluruh Asisten Apoteker e. Pelayanan : Seluruh Kepala Ruangan
20 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR Komplek Perkantoran Pemerintahan Daerah Kabupaten Ogan Ilir Desa Sejaro Sakti Kecamatan Indralaya E-mail :rsud_ogan [email protected] KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR : 445/180.1/ KEP/ I / RSUD.OI / 2023 TENTANG FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR DIREKTUR RSUD KABUPATEN OGAN ILIR Menimbang : a. Bahwa peningkatan mutu pelayanan rumah sakit terkait erat dengan penggunaan obat dan alat kesehatan yang rasional dalam semua lini pelayanan. b. Bahwa dalam penggunaan obat dan alat kesehatan yang rasional, diperlukan adanya formularium yang akan memberikan petunjuk kepada dokter, apoteker, perawat, serta petugas administrasi di rumah sakit Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang KebijakanObat Nasional. 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1009/MenKes/SK/X/ 1995 tentang Pembentukan Komite Nasional Farmasi dan Terapi. 5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen KesehatanRepublik Indonesi Nomor : HK.00.06.3.3 tentang Pedoman Kerja untuk Komite Farmasi dan Terapi 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor1197/Menkes/SK/X/2004 tentang standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit
21 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor1197/Menkes/SK/X/2004 tentang standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di RumahSakit 3. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.00.06.3.3 tentang Pedoman Kerja untuk Komite Farmasi dan Terapi MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR KEDUA : Penetapan Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ogan Ilir sebagaimana dimaksud butir kesatu terlampir dalam keputusan ini. KETIGA : Formularium ini menjadi acuan bagi dokter, apoteker, perawat serta petugas administrasi di rumah sakit. KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Indralaya pada tanggal 10 Januari 2023 DIREKTUR RSUD KAB. OGAN ILIR, dr. Andi Nopan, M.H NIP. 19760512 200701 1 006
22 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR Komplek Perkantoran Pemerintahan Daerah Kabupaten Ogan Ilir Kecamatan Indralaya E-mail :rsud_ogan [email protected] KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR : 445/ 180.2 / KEP / I / RSUD.OI / 2023 TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT OGAN ILIR DIREKTUR RSUD KABUPATEN OGAN ILIR Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu pelayanan rumah sakit terkait erat dengan penggunaan obat dan alat kesehatan yang rasional dalam semua lini pelayanan. b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, diperlukan adanya komite yang merumuskan kebijakan mengenai pemilihan obat, penggunaan obat dan evaluasinya. c. bahwa untuk melaksanakan fungsi – fungsi tersebut maka perlu dibentuk Komite Farmasi dan Terapi. d. bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu sebagai Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit. e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam diktum 1, 2, 3 dan 4 perlu menetapkan pemberlakuan Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Pembentukan Komite Farmasi Dan Terapi di RSUD Ogan Ilir. Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional.
23 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1009/MenKes/SK/X/ 1995 tentang Pembentukan Komite Nasional Farmasi dan Terapi. Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004 tentang standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit 3. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesi Nomor : HK.00.06.3.3 tentang Pedoman Kerja untuk Komite Farmasi dan Terapi MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Membentuk Pembentukan Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Ogan Ilir dengan susunan personalianya seperti tercantum dalam lampiran Keputusan ini KEDUA : Komite Farmasi dan Terapi bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit, dalam melaksanakan tugas agar berkoordinasi dengan bagian lain dalam rumah sakit KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Indralaya pada tanggal, 10 Januari 2023 DIREKTUR RSUD KAB. OGAN ILIR, dr. Andi Nopan, M.H NIP. 19760512 200701 1 006
24 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB OGAN ILIR LAMPIRAN NOMOR TANGGAL TENTANG : : : : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KAB. OGAN ILIR 445/180.2/ KEP / I / RSUD.OI / 2023 10 JANUARI 2023 KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT OGAN ILIR DIREKTUR RUMAH SAKIT dr. Andi Nopan, M.H KETUA dr. Syamsu Elya, Sp.PD SEKRETARIS Oka Muliawan, S.Farm, Apt ANGGOTA 1. Martha Dwi Ratnapia, SST, M.Si 2. drg. Ratih Karuniarti, M.Kes 3. Neni Nuraini, AMF 4. Sulistiorini, S.Kep, Ners 5. dr. Dian Rikasari, M.KM 6. dr. Andi Yusrizal, SpOG, M.Biomed 7. dr. Reysginawathie, Sp. PD 8. dr. Tri Apriyani, Sp.THT 9. dr. Junaini Laila, Sp.Mdr. 10. Sari Indriany, SpOG 11. dr. Jonathan Pahlevi, Sp.B 12. dr. Yesi, Sp.A 13. dr. Sheila Stehanie Chandra, Sp.N 14. dr. Fitriah, Sp.D.V 15. dr. Budi, Sp.Pros 16. Seluruh Apoteker 17. Seluruh Asisten Apoteker 18. Seluruh Kepala Ruangan
25 SURAT PENGESAHAN FORMULARIUM RSUD OGAN ILIR Nomor : 445/03/IV/IFRS/RSUD.OI/2023 Berdasarkan masukan dari semua dokter dan pihak terkait yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Ogan Ilir, kami dari pihak Instalasi Farmasi RSUD Ogan Ilir merekap dan mengolah data-data tersebut menjadi satu data resmi yang akan menjadi acuan terhadap penggunaan obat-obatan dan bahan medis habis pakai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Ogan Ilir. Demikianlah surat pengesahan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Direktur RSUD Kab.Ogan Ilir RSUD Ogan Ilir dr. Andi Nopan, M.H Nip. 19760512 200701 1 006 NB : Apabila ada perubahan item dan jumlah obat/alkes Harap dikonfirmasikan kepada Instalasi Farmasi dan Komite Medik Tembusan : 1. Komite Medik 2. Kabid. Perencanaan 3. Kabid Penunjang Medis dan Non Medis 4. Arsip PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Ogan Ilir Desa Sejaro Sakti,
26 LAMPIRAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT RSUD KABUPATEN OGAN ILIR INDRALAYA 2024
27 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NARKOTIK 1 Fentanil a) inj: Hanya untuk nyeri berat dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi. b) patch: - Untuk nyeri kronik pada pasien kanker yang tidak terkendali. - Tidak untuk nyeri akut. 1. inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.) 5 amp/kasus. 2. patch 12,5 mcg/jam 10 patch/bulan. 3. patch 25 mcg/jam 10 patch/bulan. 2 Hidromorfon 1. tab lepas lambat 8 mg 30 tab/bulan. 2. tab lepas lambat 16 mg 30 tab/bulan. 3 Kodein 1. tab 10 mg 30 tab/bulan. 2. tab 20 mg 30 tab/bulan.
28 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATA N PERESEPA N MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNA S TK 1 T K 2 T K 3 4 Morfin a) Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit; b) Untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respons terhadap analgesik non narkotik; c) Untuk nyeri pada serangan jantung. 1. tab 10 mg initial dosis 3-4 tab/hari. 2. tab lepas lambat 10 mg 60 tab/bulan. 3. tab lepas lambat 15 mg 60 tab/bulan. 4. tab lepas lambat 30 mg 60 tab/bulan. 5. inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) infus per 24 jam. 5 Oksikodon a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock. b) Tidak untuk terapi as needed (prn). c) Pasien tidak memiliki gangguan respirasi.
29 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIG H ALE RT NON FORN AS TK 1 TK 2 TK 3 d) Harus dimulai dengan dosis paling rendah pada pasien yang belum pernah mendapat opioid sebelumnya. 1. kaps 5 mg 60 kaps/bulan. 2. kaps 10 mg 60 kaps/bulan. 3. kaps 20 mg 60 kaps/bulan. 4. tab lepas lambat 10 mg 60 tab/bulan. 5. tab lepas lambat 15 mg 60 tab/bulan. 6. tab lepas lambat 20 mg 60 tab/bulan. 7. inj 10 mg/mL 2 amp/hari. Hanya untuk nyeri akut. 6 Petidin 1. inj 50 mg/mL (i.m./i.v.) 2 amp/hari. a) Hanya untuk nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit. b) Tidak digunakan untuk nyeri kanker. 7 Sufentanil 1. inj 5 mcg/mL (i.v.) 3 vial/kasus. Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestesi.
30 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNA S TK 1 TK 2 TK 3 8 Tramadol injeksi 50 mg / ml 5 amp/hari NF tablet 50 mg NF 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 1 asam mefenamat 1. kaps 250 mg 30 kaps/bulan. 2. tab 500 mg 30 tab/bulan. 2 ibuprofen* 1. tab 200 mg 30 tab/bulan. 2. tab 400 mg 30 tab/bulan. 3. susp 100 mg/5 mL 1 btl/kasus. 4. susp 200 mg/5 mL 1 btl/kasus. 3 Ketoprofen 1. inj 50 mg/mL 2. sup 100 mg 2 sup/hari, maks 3 hari. Untuk nyerisedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgesik secara oral. 4 Ketorolak 1. inj 30 mg/mL 2-3 amp/hari, maks 2 hari.
31 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgesik secara oral. 5 Metamizol Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu singkat. 1. inj 500 mg/mL 4 amp selama dirawat. 6 natrium diklofenak 1. tab sal enterik 25 mg* 30 tab/bulan. 2. tab sal enterik 50 mg* 30 tab/bulan. 3. inj 25 mg/mL maks 2 hari. Hanya untuk nyeri akut pascaoperasi. 7 Parasetamol 1. tab 500 mg 30 tab/bulan. 2. sir 120 mg/5 mL 2 btl/kasus. 3. rectal tube 125 mg/2,5 ml NF 4. drops 100 mg/mL 1 btl/kasus. 5. inf 10 mg/mL 3 btl/kasus. Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif yang memerlukan analgesik berkelanjutan.
32 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 8 Meloxicam Tablet 7,5 mg NF Tablet 15 mg NF 1.3 ANTIPIRAI Alopurinol Tidak diberikan pada saatnyeri akut. 1 1. tab 100 mg* 30 tab/bulan. 2. tab 300 mg 30 tab/bulan. 2 Kolkisin 1. tab 500 mcg 30 tab/bulan. 3 Probenesid 1. tab 500 mg 30 tab/bulan. 1.4 NYERI NEUROPATIK 1 Amitriptilin 1. tab 25 mg 30 tab/bulan. 2 Gabapentin Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum. 1. kaps 100 mg 60 kaps/bulan. 2. kaps 300 mg 30 kaps/bulan. 3 Karbamazepin Hanya untuk neuralgia trigeminal. 1. tab 100 mg 60 tab/bulan.
33 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 2. ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL 1 Bupivakain 1. inj 0,5% 2 bupivakain heavy Khusus untuk analgesia spinal. 1. inj 0,5% + glukosa 8% 3 etil klorida 1. spray 100 mL 4 Lidokain 1. inj 2% high alert 2. gel 2% PP high alert 3. spray topikal 10% 5 Ropivakain 1. inj 7,5 mg/mL 6 Lidokain HCl 20 mg + Adrenalin 12,5 µg 1 inj 20 mg/ 12,5 µg high alert 2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 1 Deksmedetomidin Untuk sedasi pada pasien di ICU, kraniotomi, bedah jantung dan operasi yang memerlukan waktu pembedahan yang lama. 1. inj 100 mcg/mL 2 Desfluran 1. Ih
34 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 3 Halotan a) Tidak boleh digunakan berulang. b) Tidak untuk pasien dengan gangguan fungsi hati. 1. Ih 4 Isofluran 1. Ih 5 Ketamin 1. inj 50 mg/mL (i.v.) 2. inj 100 mg/mL (i.v.) high alert 6 nitrogen oksida 1. ih, gas dalam tabung 7 Oksigen 1. ih, gas dalam tabung 8 Propofol 1. inj 1% high alert 9 Sevofluran 1. Ih 10 Tiopental 1. inj 500 mg (i.v.) 11 Atracurium Basylate 1 Injeksi high alert 12 Buvipakain Amp 1 Injeksi high alert
35 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 13 Sojourn Sevofluran ih 1 Injeksi high alert 2. inj 1.000 mg (i.v.) 2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 Atropin 1. inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) 2 Diazepam 1. inj 5 mg/mL 3 Midazolam Dapat digunakan untuk premedikasisebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum. 1. inj 1 mg/mL (i.v.) - Dosis rumatan: 1 mg/jam (24 mg/hari). - Dosis premedikasi: 8 vial/kasus. 2. inj 5 mg/mL (i.v.) high alert 3. inj 15 mg/3mL (i.v.) high alert Dapat digunakan untuk sedasi pada pasien ICU dan HCU. 3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. inj 5 mg/mL 20 mg/hari.
36 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 2 Difenhidramin 1. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) 30 mg/hari. 3 epinefrin (adrenalin) 1. inj 1 mg/mL 4 Hidrokortison 1. inj 100 mg 5 Klorfeniramin 1. tab 4 mg 3 tab/hari, maks 5 hari. 6 Loratadin 1. tab 10 mg − Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari, dilakukan di Faskes Tk. 1. − Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan diFaskes Tk. 2 dan 3. 7 Setirizin
37 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. tab 10 mg − Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari. − Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan. 2. sir 5 mg/5 mL 1 btl/kasus. 4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 4.1 KHUSUS 1 Atropin 1. tab 0,5 mg 2. inj 0,25 mg/mL (i.v.) 2 Efedrin 1. inj 50 mg/mL 3 kalsium glukonat 1. inj 10% 4 Nalokson Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid. 1. inj 0,4 mg/mL 5 natrium bikarbonat 1. tab 500 mg 2. inj 8,4% (i.v.) high alert High alert medicine.
38 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 6 natrium tiosulfat 1. inj 25% (i.v.) 7 Neostigmin 1. inj 0,5 mg/mL 8 protamin sulfat 1. inj 10 mg/mL (i.v.) 4.2 UMUM 1 magnesium sulfat 1. Serb 5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI 1 Diazepam 1. inj 5 mg/mL 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU. Tidak untuk i.m. 2. enema 5 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila kejang. high alert 3. enema 10 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila kejang. high alert 2 Fenitoin 1. kaps 30 mg* 90 kaps/bulan. 2. kaps 100 mg* 120 kaps/bulan.
39 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 3. inj 50 mg/mL Untuk status epileptikus, dapat diberikan hingga dosis 15 - 30 mg/kgBB di Faskes Tk. 2 dan 3. Dapat digunakan untuk status konvulsivus. 3 Fenobarbital 1. tab 30 mg* 120 tab/bulan. high alert 2. tab 100 mg* 60 tab/bulan. 3. inj 50 mg/mL 40 mg/kgBB. high alert 4. inj 100 mg/mL 4 karbamazepin* 1. tab 200 mg 120 tab/bulan. 2. sir 100 mg/5 mL 4 btl/bulan. 5 Klonazepam 1. tab 2 mg 30 tab/bulan. 6 Lamotrigin a) Tidak digunakan sebagai lini pertama untuk epilepsi.
40 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 b) Dapat digunakan sebagai lini kedua pada ibu hamil atau pasien usia lanjut (> 65 tahun). 1. tab dispersible 25 mg 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). 2. tab 50 mg 400 mg/hari. 3. tab 100 mg 120 tab/bulan. 7 Levetirasetam Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. 1. tab 250 mg 60 tab/bulan. 2. tab 500 mg 90 tab/bulan. 8 magnesium sulfat Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya. 1. inj 20% (i.v.) 2. inj 40% (i.v.) high alert 9 Okskarbazepin 1. susp 60 mg/mL* 10 Topiramat
41 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 Digunakan untuk terapi pada epilepsi parsial. 1. tab 25 mg 2. tab 50 mg 3. tab 100 mg 90 tab/bulan 11 valproat* Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). 1. tab lepas lambat 250 mg 120 tab/bulan. 2. tab lepas lambat 500 mg 60 tab/bulan. 3. tab sal enterik 250 mg 90 tab/bulan. 4. sir 250 mg/5 mL 5 btl/bulan. 6. ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK 6.1.1 Antelmintik Intestinal 1 Albendazol 1. tab 400 mg 2. susp 200 mg/5 mL 2 Mebendazol 1. tab 100 mg 2. tab 500 mg 3. sir 100 mg/5 mL 3 pirantel pamoat
42 KELAS TERAP I SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. tab 125 mg 2. tab 250 mg 3. susp 125 mg/5 mL 4 Prazikuantel 1. tab 600 mg 6.1.2 Antifilaria 1 Dietilkarbamazin 1. tab 100 mg Tidak digunakan untuk ibu hamil atau ibu menyusui. 6.1.3 Antisistosoma 1 Prazikuantel a) Hanya untuk daerah Sulawesi Tengah. b) Khusus di Kalimantan Selatan untuk pengobatan Fasciolopsis buski. 1. tab 600 mg 6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1. Beta laktam 1 Amoksisilin 1. tab 250 mg 10 hari. 2. tab 500 mg 10 hari. 3. drops 100 mg/mL 1 btl/kasus.
43 KELAS TERAP I SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 4. sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus. 5. sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus. 2 Ampisilin 1. inj 250 mg (i.m./i.v.) PP 10 hari. 2. inj 1.000 mg (i.v.) PP 10 hari. 3 benzatin benzilpenisilin 1. inj 1,2 juta IU/mL (i.m.) 2 vial/bulan. 2. inj 2,4 juta IU/mL (i.m.) 1 vial/bulan. 4 fenoksimetil penisilin (penisilin V) 1. tab 125 mg 40 tab/bulan. 2. tab 250 mg 40 tab/bulan. 3. tab 500 mg 20 tab/bulan. 5 kombinasi KDT/FDC mengandung: a. Amoksisilin 1.000 mg b. asam klavulanat 200 mg Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum disuntikkan untuk mencegah hilangnya efikasi asam klavulanat. 1. inj 1.200 mg 6 kombinasi KDT/FDC mengandung:
44 KELAS TERAP I SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 a. Ampisilin 500 mg b. Sulbaktam 250 mg 1. serb inj 750 mg 10 hari. 7 kombinasi KDT/FDC mengandung: a. Ampisilin 1.000 mg b. Sulbaktam 500 mg 1. serb inj 1.500 mg 10 hari. 8 kombinasi KDT/FDC mengandung: a. Sefoperazon 500 mg b. Sulbaktam 500 mg Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS untuk: a) Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic). b) Infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan antibiotik tunggal. 1. serb inj 1.000 mg 10 hari. 9 prokain benzilpenisilin 1. inj 3 juta IU (i.m.) 3 vial/kasus. 10 Sefadroksil Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik
45 KELAS TERAP I SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 parenteral. 1. kaps 250 mg PP 30 kaps/kasus. 2. kaps 500 mg PP 30 kaps/kasus. 3. sir kering 125 mg/5 mL PP 1 btl/kasus. 4. sir kering 250 mg/5 mL PP 1 btl/kasus. 11 Sefaleksin 1. kaps 500 mg 10 hari. 12 Sefazolin 1. inj 1.000 mg Selama 24 jam. Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi. 13 Sefepim a) Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic). Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. b) Untuk demam neutropenia karena penggunaan kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan sebagai terapi empiris. 1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3.
46 KELAS TERAP I SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 14 Sefiksim Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil uji resistensi. 1. tab/kaps 100 mg 10 hari. 2. tab/kaps 200 mg 10 hari. 3. sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus. 15 Sefoperazon 1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari. Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS untuk: a) Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic). b) Mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. 16 Sefotaksim 1. serb inj 500 mg 10 hari. 2. serb inj 1.000 mg 10 hari. 17 Sefpirom
47 KELAS TERAP I SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 a) Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic). Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. b) Untuk demam neutropenia karena penggunaan kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan sebagai terapi empiris. 1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3 . 18 sefpodoksim proksetil 1. tab salselaput 100 mg 2 tab/hari selama 7 hari. 19 Seftazidim 1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari. Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic), untuk infeksi yang terbukti disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. 20 Seftriakson
48 KELAS TERAP I SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. inj 1.000 mg 2 g/hari selama 7 hari. Untuk meningitis 4 g/hari selama 14 hari. 21 Sefuroksim 1. tab salselaput 250 mg 10 tab/kasus. 2. tab salselaput 500 mg 10 tab/kasus. 3. serb inj 750 mg 3 g/kasus. 6.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.1 Tetrasiklin 1 doksisiklin Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui. 1. kaps 50 mg 2 kaps/hari selama 10 hari. Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit. 2. kaps 100 mg 2 kaps/hari selama 10 hari. 2 oksitetrasiklin 1. inj 50 mg/mL (i.m.) 3 tetrasiklin