149 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 3 gliklazid* 1. tab lepas lambat 30 mg 30 tab/bulan. 2. tab lepas lambat 60 mg 30 tab/bulan. 3. tab 80 mg 60 tab/bulan. 4 glikuidon* 1. tab 30 mg 90 tab/bulan. 5 glimepirid* 1. tab 1 mg 60 tab/bulan. 2. tab 2 mg 60 tab/bulan. 3. tab 3 mg 60 tab/bulan. 4. tab 4 mg 30 tab/bulan. 6 glipizid* 1. tab 5 mg 90 tab/bulan. 2. tab 10 mg 90 tab/bulan. 7 metformin* 1. tab 500 mg 90 tab/bulan. Dosis efektif: 1.500-2.500 mg/hari.
150 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 2. tab 850 mg 60 tab/bulan. 8 pioglitazon Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. 1. tab 15 mg 30 tab/bulan. 2. tab 30 mg 30 tab/bulan. 9 vildagliptin* a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial. b) Sebagai terapi tambahan pada metformin dan/atau sulfonilurea dengan dosis optimal yang masih dapat ditoleransi oleh pasien. c) Tidak digunakan sebagai obat tunggal. 1. tab 50 mg 60 tab/bulan. 16.2.2 Antidiabetes Parenteral 1 human insulin*:
151 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka diutamakan menggunakan human insulin. c) Tidak untuk initial treatment pada pasien diabetes melitus tipe 2. 1. short acting Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaia n dosis insulin hingga 20 IU/hari. inj 100 IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, penfill cartridge)Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. 2. intermediate acting inj 100 IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, penfill cartridge)
152 KELAS TERAP I SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah diberikan kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya namun kadar glukosa darahnya belum terkendali (HbA1C > 9% atau gula darah puasa > 250 mg/dL). Puasa minimal 8 jam. atau b) Pasien diabetes melitus tipe 2 dengan kadar HbA1C nya > 9% disertai dengan gejalagejala dekompensasi metabolik. c) Pemberian insulin pada (a) dan (b) dapat dilanjutkan untuk pasien diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan untuk mempertahankan pengendalian glukosa darah.
153 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 3. mix insulin inj 100 IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, penfill cartridge) a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah diberikan kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya namun kadar glukosa darahnya belum terkendali (HbA1C > 9% atau gula darah puasa > 250 mg/dL). Puasa minimal 8 jam. atau b) Pasien diabetes melitus tipe 2 dengan kadar HbA1C nya > 9% disertai dengan gejala-
154 gejala dekompensasi metabolik. c) Pemberian insulin pada (a) dan (b) dapat dilanjutkan untuk pasien diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan untuk mempertahankan pengendalian glukosa darah.
155 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 2 analog insulin*: 1. rapid acting Dalam high kondisi alert inj 100 IU/mL (kemasan vial, tertentu, disposable cartridge, Dokter di penfill cartridge) Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaia n dosis insulin hingga 20 IU/hari Pada kondisi khusus (misal:perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. 2. mix insulin high alert inj 100 IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, penfill cartridge) a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah diberikan kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya namun kadar glukosa darahnya belum terkendali (HbA1C > 9% atau gula darah puasa > 250 mg/dL). Puasa minimal 8 jam. atau
156 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 b) Pasien diabetes melitus tipe 2 dengan kadar HbA1C nya > 9% disertai dengan gejalagejala dekompensasi metabolik. c) Pemberian insulin pada (a) dan (b) dapat dilanjutkan untuk pasien diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan untuk mempertahankan pengendalian glukosa darah. 3. long acting high alert inj 100 IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, penfill cartridge) a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah diberikan kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya namun kadar glukosa darahnya belum terkendali (HbA1C > 9% atau gula darah puasa > 250 mg/dL). Puasa minimal 8 jam
157 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 atau b) Pasien diabetes melitus tipe 2 dengan kadar HbA1C nya > 9% disertai dengan gejala- gejala dekompensasi metabolik. c) Pemberian insulin pada (a) dan (b) dapat dilanjutkan untuk pasien diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan untuk mempertahankan pengendalian glukosa darah. 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS 16.3.1 Androgen 1 testosteron 1. inj 250 mg/mL Hanya untuk defisiensi hormon (dengan kadar testosteron 250- 300). 16.3.2 Estrogen 1 estrogen terkonjugasi 1. tab 0,625 mg 16.3.3 Progestogen 1 linestrenol
158 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. tab 5 mg 2 medroksi progesteron asetat Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis. 1. tab 5 mg 30 tab/bulan. 2. tab 10 mg 30 tab/bulan. 3. inj 150 mg/mL 3 nomegestrol asetat 1. tab/kaps 5 mg 4 noretisteron Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis. 1. tab 5 mg 30 tab/bulan. 16.3.4 Kontrasepsi 16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral 1 desogestrel 1. tab 75 mcg 2 kombinasi KDT/FDC mengandung: a. desogestrel 150 mcg b. etinilestradiol 30 mcg 1. tab
159 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPA N MAKSIMA L HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 3 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN. kombinasi KDT/FDC mengandung: a. levonorgestrel 150 mcg b. etinilestradiol 30 mcg 1. tab 4 linestrenol 1. tab 0,5 mg 16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral 1 kombinasi KDT/FDC mengandung: a. medroksi progesteron asetat b. estradiol sipionat 1. inj depot 25 mg + 5 mg 2 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN. medroksi progesteron asetat 1. inj 150 mg/3 mL 16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD) 1 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN. copper T 1. set 2 IUD Cu T 380 A
160 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. set 3 IUD levonorgestrel 1. set 16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan 1 etonogestrel 1. implan 68 mg 2 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN. levonorgestrel 1. implan 2 rods, @ 75 mg (3-4 tahun) 16.3.5 Lain - Lain 1 bromokriptin Untuk hiperprolaktinemia atau hipogonadisme pada pria. 1. tab 2,5 mg 16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID 1 karbimazol 1. tab 5 mg Untuk bulan pertama maks 180 tab/bulan. 2 levotiroksin 1. tab 50 mcg Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. 90 tab/bulan.
161 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 2. tab 100 mcg 60 tab/bulan. 3 lugol 1. lar 4 propiltiourasil 1. tab 100 mg Untuk bulan pertama maks 180 tab/bulan. 5 tiamazol 1. tab 5 mg 120 tab/bulan. 2. tab 10 mg Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan. 6 Propanolol 1 tablet 40 mg NF 16.5 KORTIKOSTEROID 1 deksametason 1. tab 0,5 mg 2. inj 5 mg/mL 2 hidrokortison 1. tab 20 mg 2. inj 100 mg 3 metilprednisolon
162 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPA N MAKSIMA L HIGH ALERT NON FORN AS TK 1 TK 2 TK 3 1. tab 4 mg* 2. tab 8 mg* 3. tab 16 mg* 4. inj 125 mg PP Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat. 5. inj 500 mg Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat. 4 prednison* 1. tab 5 mg 5 triamsinolon asetonid 1. inj 10 mg/mL 17. OBAT KARDIOVASKULAR 17.1 ANTIANGINA 1 amlodipin* Untuk angina dengan bradiaritmia. 1. tab 5 mg 30 tab /bulan. 2 atenolol* 1. tab 50 mg 30 tab /bulan. 3 diltiazem*
163 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. tab 30 mg 90 tab/bulan. 4 gliseril trinitrat 1. tab 0,5 mg* 2. kaps lepas lambat 2,5 mg* 90 kaps/bulan. 3. kaps lepas lambat 5 mg* 90 kaps/bulan. 4. inj 5 mg/mL 5. inj 10 mg/mL 5 isosorbid dinitrat 1. tab 5 mg* 90 tab/bulan. 2. tab 10 mg* 90 tab/bulan. 3. inj 1 mg/mL (i.v.) Untuk kasus rawat inap dan UGD. 6 ivabradin Digunakan untuk pengobatan simptomatik angina pektoris yang kronik stabil pada pasien dengan ritme sinus normal yang telah gagal dengan beta bloker. 1. tab 5 mg 60 tab/bulan, maks 3 bulan.
164 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 17.2 ANTIARITMIA 1 adenosin a) Digunakan untuk mengatasi SVT (dibuktikan dengan EKG). b) Digunakan untuk uji pembebanan jantung. 1. inj 3 mg/mL maks 5 ampul. 2 amiodaron 1. tab 200 mg* 30 tab/bulan. 2. inj 50 mg/mL 3 inj 150 mg/ 3ml high alert Untuk kasus rawat inap. 3 digoksin 1. tab 0,25 mg* 30 tab/bulan. high alert 2. inj 0,25 mg/mL high alert 4 diltiazem 1 inj 50 mg 5 lidokain 1. inj 100 mg/mL (i.v.) 6 propranolol 1. tab 10 mg* 90 tab/bulan.
165 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 a) Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid. b) Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. 2. inj 1 mg/mL (i.v.) Hanya untuk krisis tiroid atau aritmia dengan palpitasi berlebihan. 7 verapamil Untuk aritmia supraventrikular. 1. tab 80 mg* 90 tab/bulan. 2. inj 2,5 mg/mL 17.3 ANTIHIPERTENSI 17.3.1 Antihipertensi Sistemik Catatan : Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. 1 amlodipin* 1. tab 5 mg 30 tab/bulan. 2. tab 10 mg 30 tab/bulan. 2 atenolol* 1. tab 50 mg 30 tab/bulan.
166 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 2. tab 100 mg 30 tab/bulan. 3 bisoprolol* 1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan. 2. tab 5 mg 30 tab/bulan. 3. tab 10 mg 30 tab/bulan. 4 diltiazem 1. kaps lepas lambat 100 mg* 30 kaps/bulan. 2. kaps lepas lambat 200 mg* 30 kaps/bulan. 3. inj 5 mg/mL Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap. 4. inj 10 mg Untuk hipertensi berat. 5. inj 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap. 5 doksazosin* 1. tab 1 mg 30 tab/bulan. 2. tab 2 mg 30 tab/bulan. 6 hidroklorotiazid*
167 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. tab 25 mg 30 tab/bulan. NF 7 imidapril* 1. tab 5 mg 30 tab/bulan. 2. tab 10 mg 30 tab/bulan. 8 irbesartan* Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang- kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. 1. tab 150 mg 30 tab/bulan. 2. tab 300 mg 30 tab/bulan. 9 kandesartan* Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang- kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. 1. tab 8 mg 30 tab/bulan. 2. tab 16 mg 30 tab/bulan. 10 kaptopril* 1. tab 12,5 mg 90 tab/bulan. 2. tab 25 mg 90 tab/bulan.
168 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 3. tab 50 mg 90 tab/bulan. 11 klonidin 1. tab 0,15 mg* 90 tab/bulan. 2. inj 150 mcg/mL (i.v. ) 12 klortalidon 1. tab 50 mg 30 tab/bulan. 13 lisinopril* 1. tab 5 mg 30 tab/bulan. 2. tab 10 mg 30 tab/bulan. 3. tab 20 mg 30 tab/bulan. 14 metildopa* Untuk hipertensi pada wanita hamil. 1. tab 250 mg 90 tab/bulan. 15 metoprolol tartat Emergency anaesthesia, krisis hipertiroid. 1. inj 1 mg/mL 16 nifedipin* 1. tab 10 mg 90 tab/bulan. 2. tab lepas lambat 20 mg 30 tab/bulan. 3. tab lepas lambat 30 mg 30 tab/bulan. 17 nikardipin
169 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 Hanya untuk pasien dengan hipertensi berat dan memerlukan perawatan. 1. inj 1 mg/mL 18 nimodipin a) Untuk pencegahan kasus vasospasme pada pengobatan perdarahan subarachnoid. b) Hanya diberikan di ruang perawatan. 1. tab sal selaput 30 mg 8 tab/hari, maks 18 hari. 2. inf 0,2 mg/mL maks 3 hari. 19 perindopril arginin* 1. tab 5 mg 60 tab/bulan. 20 prostaglandin (PGE 1) Untuk bayi dengan kelainan jantung bawaan sianosis yang ductus dependent. 1. inj 500 mcg/mL 21 ramipril* 1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan. 2. tab 5 mg 30 tab/bulan. 3. tab 10 mg 30 tab/bulan.
170 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 22 telmisartan* Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. 1. tab 40 mg 30 tab/bulan. 2. tab 80 mg 30 tab/bulan. 23 valsartan* Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang- kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. 1. tab 80 mg 30 tab/bulan. 2. tab 160 mg 30 tab/bulan. 24 verapamil* 1. tab 80 mg 90 tab/bulan. 2. tab lepas lambat 240 mg 30 tab/ bulan. 17.3.2 Antihipertensi Pulmonal 1 beraprostsodium 1. tab 20 mcg 90 tab/bulan. 2 iloprost a) Hanya digunakan di ICU. b) Diagnosis ditegakkan melalui kateter arteri pulmonalis.
171 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 c) Tidak diberikan untuk pasien anak. 1. ih 10 mcg/mL 3 sildenafil a) Digunakan untuk Hipertensi Arteri Pulmonal (HAP) pada pasien dewasa. Diagnosis ditegakkan dengan echocardiography. b) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jantung atau Bedah Jantung. 1. tab 20 mg 90 tab/bulan. 17.4 ANTIAGREGASI PLATELET 1 asam asetilsalisilat (asetosal)* 1. tab 80 mg 30 tab/ bulan. 2. tab sal enterik 100 mg 30 tab/ bulan. 2 klopidogrel a) Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. b) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun.
172 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 c) Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD). d) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. e) Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat- obat golongan Proton Pump Inhibitor (PPI). 1. tab 75 mg* Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1 tab/hari selama 1 tahun. 2. tab sal selaput 300 mg Hanya untuk loading dose pada pasien yang menjalani Percutaneous Coronary Intervention (PCI). 3 silostazol 1. tab 100 mg 60 tab/bulan.
173 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNA S TK 1 TK 2 TK 3 Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) atau pasien yang terbukti telah resisten terhadap asam asetilsalisilat yang ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan resistensi asam asetilsalisilat. 2. kaps pelepasan lambat 100 mg* 60 kaps/bulan. Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). 4 tikagrelor Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 1. tab 90 mg 60 tab/bulan, maks 1 tahun. 17.5 TROMBOLITIK 1 alteplase a) Kontraindikasi: tidak digunakan untuk stroke iskemik dengan riwayat perdarahan intrakranial dan cedera kepala berat dalam waktu 3 bulan terakhir, operasi mayor dalam waktu 3 bulan terakhir, riwayat gangguan koagulasi, hipertensi yang tidak terkendali.
174 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 b) Hanya untuk infark miokard akut dengan onset < 12 jam. c) Hanya untuk stroke non hemoragik dengan onset < 4,5 jam. d) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2 yang memiliki fasilitas ICCU/ICU/unit stroke. 1. serb inj 50 mg 2 streptokinase a) Kontraindikasi: tidak boleh diberikan jika ditemukan kontraindikasi fibrinolitik antara lain: riwayat stroke hemoragik atau riwayat stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir, AVM, tumor otak, trauma kepala, perdarahan aktif gastrointestinal, pasca operasi besar dalam 3 bulan, dan diseksi aorta. b) Infark miokard akut dengan onset < 12 jam. c) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2
175 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 yang memiliki fasilitas ICCU/ICU/unit stroke. 1. inj 1,5 juta IU 17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. 1. tab 1,25 mg* 30 tab/bulan. 2. tab 2,5 mg* 30 tab/bulan. 3. tab 5 mg* 30 tab/bulan. 4. tab 10 mg 30 tab/bulan. 2 digoksin 1. tab 0,25 mg* 30 tab/bulan. Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. 2. inj 0,25 mg/mL 3 furosemid 1. tab 40 mg* 120 tab/bulan. 2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) PP 4 isosorbid dinitrat Untuk gagal jantung akut. 1. inj 1 mg/mL (i.v.)
176 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 5 ivabradin Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. 1. tab 5 mg 60 tab/ bulan. 6 kandesartan* Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang- kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. 1. tab 8 mg 30 tab/bulan. 2. tab 16 mg 30 tab/bulan. 7 kaptopril* 1. tab 12,5 mg 90 tab/bulan. 2. tab 25 mg 90 tab/bulan. 3. tab 50 mg 90 tab/bulan. 8 karvedilol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. 1. tab 6,25 mg* 60 tab/bulan.
177 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 2. tab 25 mg 60 tab/bulan. 9 milrinone Hanya diberikan di ruang intensif. 1. inj 1 mg/mL Maks 2 hari. 10 ramipril* 1. tab 5 mg 30 tab/bulan. 2. tab 10 mg 30 tab/bulan. 11 spironolakton* 1. tab 25 mg 30 tab/bulan. 17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1 dobutamin 1. inj 12,5 mg/mL Hanya untuk infark miokard akut dan syok kardiogenik. 2. inj 25 mg/mL 3. inj 50 mg/mL high alert 4 inj 40 mg/mL high alert 2 dopamin a) Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syok septik. b) Tidak untuk syok hipovolemik.
178 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATA N DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. inj 40 mg/mL 3 epinefrin (adrenalin) 1. inj 1 mg/mL PP high alert 4 norepinefrin 1. inj 1 mg/mL high alert 17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia. 1 atorvastatin a) Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan berturut-turut pasien tidak mencapai target penurunan LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan b) Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target, dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan edukasi untuk diet rendah lemak; atau
179 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan. 1. tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan. 2. tab sal selaput 20 mg 30 tab/bulan. 2 fenofibrat a) Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pada pasien yang telah menjalani puasa. 1. kaps 100 mg 30 kaps/bulan. 2. kaps 300 mg 30 kaps/bulan. 3 gemfibrozil a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. 1. kapl 300 mg 30 kapl/bulan.
180 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 2. kapl 600 mg 30 kapl/bulan. 4 kolestiramin 1. serb, 4 g 4 sachet. 5 pravastatin a) Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. b) Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali. 1. tab 10 mg 30 tab/bulan. 2. tab 20 mg 30 tab/bulan. 6 rosuvastatin a) Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan berturut-turut pasien tidak mencapai target penurunan LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan
181 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 b) Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target, dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan edukasi untuk diet rendah lemak; atau c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan. 1. tab 10 mg 30 tab/bulan. 7 simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a) kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/ PJK.
182 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 b) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan. c) kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 1. tab 10 mg* 30 tab/bulan. 2. tab 20 mg* 30 tab/bulan. 3. tab 40 mg 30 tab/bulan. 18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT 18.1 ANTIAKNE 1 asam retinoat 1. krim 0,05% 2. krim 0,1% a) Tidak digunakan di wajah.
183 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 b) Tidak untuk ibu hamil. 18.2 ANTIBAKTERI 1 antibakteri, kombinasi KDT/FDC mengandung: a. basitrasin 500 IU/g b. polimiksin B 10.000 IU/g 1. salep 2 framisetin sulfat 1. tulle 1% 3 kloramfenikol 1. salep 2% 4 mupirosin Diagnosis MRSA harus ditegakkan sebelum pemberian obat. 1. krim 2% maks 10 hari. 2. salep 2% 5 natrium fusidat 1. salep 2% 2. krim 2% 6 perak sulfadiazin Hanya untuk luka bakar. 1. krim 1% 7 Gentamisin
184 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1 salep kulit NF 18.3 ANTIFUNGI 1 antifungi, kombinasi KDT/FDC mengandung: a. asam benzoat 6% b. asam salisilat 3% 1. salep 2 ketokonazol 1. krim 2% 2. scalp sol 2% Pada pitiriasis yang luas. 3 klotrimazol 1. tab vaginal 100 mg 4 mikonazol 1. serb 2% 2. krim 2% 5 nistatin 1. tab vaginal 100.000 IU 18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 1 betametason 1. krim 0,05% 2. krim 0,1% 3. salep 0,1% 2 desoksimetason
185 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. krim 0,25% 2. salep 0,25% 3. gel 0,05% 3 diflukortolon valerat 1. salep 0,1% 4 flusinolon asetonid 1. krim 0,025% 2. salep 0,025% 5 hidrokortison 1. krim 1% 2. krim 2,5% 6 kalamin 1. lotio 7 klobetasol propionat Untuk dermatitis kronik berat yang hiperkeratotik, yang tidak respons terhadap steroid topikal lainnya. 1. krim 0,05 % maks 10 hari. 2. salep 0,05 % 8 mometason furoat 1. krim 0,1% 18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1 permetrin
186 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. krim 5% 2 salep 2-4 1. salep 18.6 KAUSTIK 1 perak nitrat 1. lar 20% 2 polikresulen Untuk servisitis. 1. lar 3 podofilin a) Tidak boleh diberikan pada wanita hamil. b) Hanya diberikan oleh dokter dan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan. 1. tingtur 25% 18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 1 asam salisilat 1. salep 2% 2. salep 5% 3. salep 10% 2 liquor carbonis detergens 1. lar 5% 18.8 LAIN - LAIN 1 asam salisilat
187 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. lar 0,1% 2 bedak salisil 1. serb 2% 3 triamsinolon asetonid Hanya untuk keloid. 1. inj 10 mg/mL 2. inj 40 mg/mL 4 urea 1. krim 10% 2. krim 20% 19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL 1 dialisa peritoneal 1. lar intraperitoneal 2 hemodialisa 1. lar 20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN 20.1 ORAL 1 garam oralit 1. serb 2 kalium klorida 1. tab lepas lambat 600 mg 90 tab/bulan. 2 Inj 25 ml/ vial high alert 3 kalium aspartat 1. tab sal selaput 300 mg 90 tab/bulan.
188 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 4 kalsium polistirena sulfonat 1. serb 5 g 15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisis dilakukan. 5 natrium bikarbonat 1. tab 500 mg 90 tab/bulan. 6 zinc Untuk anak usia < 2 tahun. 1. drops 10 mg/mL 2 btl/kasus. 7 Probiotik : Lactobacillus acidhopilus, lactobacillus casei, lactobacillus lactis Nf 20.2 PARENTERAL Larutan Mengandung Asam Amino Larutan Mengandung Elektrolit Larutan Mengandung Karbohidrat Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit Larutan Mengandung Lipid
189 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 Larutan Mengandung Asam Amino+Elektrolit+Karbohidrat+Lipid Hanya digunakan untuk pasien dengan Total Parenteral Nutrition (TPN). 20.3 LAIN-LAIN 1 air untuk injeksi 1. cairan inj 2 air untuk irigasi 1. inf 3 manitol 1. inf 20% 21. OBAT untuk MATA 1 manitol Untuk glaukoma. 1. inf 20% 21.1 ANESTETIK LOKAL 1 tetrakain 1. tts mata 0,5% 21.2 ANTIMIKROBA 1 amfoterisin B 1. salep mata 1% 2. salep mata 3% 2 asam fusidat 1. tts mata 1%
190 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 3 asiklovir Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis. 1. salep mata 3% 4 gentamisin 1. salep mata 0,3% 2. tts mata 0,3% 3. tts mata 1% 5 kloramfenikol 1. tts mata 0,5% 2. tts mata 1% 3. salep mata 1% 6 levofloksasin Hanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, operasi katarak dan infeksi berat. 1. tts mata 0,5% 7 moksifloksasin 1. tts mata 0,5% 8 natamisin 1. tts mata 50 mg/mL Hanya untuk kasus keratomikosis. 2. tts mata 5%
191 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 a) Lini pertama terapi keratomikosis yang pada pemeriksaan KOH ditemukan filamen. b) Disertai hasil KOH dari scraping kornea. 9 oksitetrasiklin 1. salep mata 1% 2 injeksi 50 mg / ml NF 10 tetrasiklin Hanya untuk program bayi baru lahir. 1. salep mata 1% 11 tobramisin Pada pasien yang resisten terhadap kuinolon dengan kasus ulkus kornea post operasi mata. 1. tts mata 0,3% 21.3 ANTIINFLAMASI 1 betametason 1. tts mata 1 mg/mL 2 fluorometolon 1. tts mata 0,1%
192 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 3 natrium diklofenak 1. tts mata 1 mg/mL 4 olopatadin 1. tts mata 0,1% Tidak untuk profilaksis alergi. 5 prednisolon 1. tts mata 10 mg/mL 6 triamsinolon asetonid Untuk mata, dapat digunakan pada: a) Macular edema. b) Pasien wet AMD (Age-related Macular Degeneration) yang takifilaksis pada penggunaan anti VEGF (vascular endothelial growth factor). c) Uveitis unilateral yang penyebabnya non infeksi 1. inj 40 mg/mL penggunaa n 1x tiap 6 bulan. 21.4 MIDRIATIK 1 atropin 1. tts mata 0,5% 2. tts mata 1%
193 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 2 fenilefrin HCl Tidak diberikan pada pasien hipertensi. 1. tts mata 10% 3 homatropin 1. tts mata 2% 1 btl/kasus. 4 siklopentolat Hanya digunakan sebagai midriatikum untuk diagnostik dan operasi yang memerlukan dilatasi pupil. 1. tts mata 1% 21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 1 asetazolamid a) Tidak diberikan dalam jangka panjang. b) Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. c) Sebagai penanganan awal dan sementara di Puskesmas pada pasien glaukoma akut sebelum dirujuk.
194 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. tab 250 mg - 50 tab/bulan. - untuk glaukoma akut: 1 minggu 2 betaksolol 1. tts mata 0,5% 1 btl/bulan. 3 brinzolamid 1. tts mata 1 btl/bulan. 4 gliserin 1. lar 50% 5 kombinasi KDT/FDC, setiap mL mengandung: a. brinzolami d 1% b. timolol 0.5% 1. tts mata 1 btl/bulan. 6 kombinasi KDT/FDC, setiap mL mengandung: a. latanoprost 0,05 mg b. timolol 5 mg Hanya untuk pasien glaukoma. 1. tts mata 1 btl/bulan. 7 kombinasi KDT/FDC, setiap mL mengandung: a. travoprost 0.004%
195 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 b. timolol 0.50% Hanya untuk pasien glaukoma. 1. tts mata 1 btl/bulan. 8 latanoprost Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respons pada timolol. 1. tts mata 0,005% 1 btl/bulan. 9 pilokarpin Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. 1. tts mata 2% 2 btl/bulan. 10 timolol Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. 1. tts mata 0,25% 2 btl/bulan. 2. tts mata 0,5% 2 btl/bulan. 11 travoprost Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respons dengan timolol.
196 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. tts mata 0,004% 1 btl/bulan. 21.6 LAIN-LAIN 1 dinatrium edetat 1. tts mata 3,5 mg/mL 2 karboksimetilselulosa 1. tts mata 1 btl/bulan. 3 kombinasi KDT/FDC, setiap mL mengandung: a. natrium klorida 4,40 mg b. natrium klorida 3% 500 mL 1 Infus high alert c. kalium klorida 0,80 mg 1. tts mata 1 btl/bulan. 4 natrium hialuronat 1. tts mata 5 natrium klorida Untuk mengatasi edema kornea pada pasien post operasi katarak. 1. tts mata 50 mg/mL 6 ranibizumab
197 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 Untuk wet AMD (Age-related Macular Degeneration), harus dilakukan oleh sub spesialis retina. 1. inj 10 mg/mL 6 vial/kasus. 22. OKSITOSIK 1 metilergometrin 1. tab 0,125 mg 2. inj 0,2 mg/mL 2 oksitosin 1. inj 10 IU/mL 3 Misoprostol 1 tab 200 mcg NF 23. PSIKOFARMAKA 23.1 ANTIANSIETAS alprazolam a) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa dan Internis Psikosomatik. b) Hanya untuk kasus: - Panic attack - Panic disorder c) Peresepan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam maksimal 5 hari/bulan.
198 KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL HIGH ALERT NON FORNAS TK 1 TK 2 TK 3 1. tab 0,25 mg Maks 2 minggu/ka sus, 30 tab/bulan. high alert 2. tab 0,5 mg Maks 2 minggu/ka sus, 30 tab/bulan. high alert 3. tab 1 mg Maks 2 minggu/kas us, 30 tab/bulan. high alert 2 diazepam 1. tab 2 mg 30 tab/bulan 2. tab 5 mg 30 tab/bulan 3. inj 5 mg/mL 3 klobazam 1. tab 10 mg 60 tab/bulan. 4 lorazepam 1. tab 0,5 mg 30 tab/bulan. 2. tab 1 mg 30 tab/bulan. 3. tab 2 mg 30 tab/bulan. 23.2 ANTIDEPRESI 1 amitriptilin 1. tab 25 mg 60 tab/bulan. 2 fluoksetin*