คู่มือบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยใน

คู่มือ บันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยใน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช พ.ศ. 2566

2 คู่มือบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยใน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 65 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : SM – NUR - 005 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : คู่มือบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยใน วันบังคับใช้ : 9 พฤษภาคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 5 พฤษภาคม 2566 แผนก : กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล แผนกที่เกี่ยวข้อง : งานผู้ป่วยใน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้จัดทำ : (นางสาวพรทิพย์ จันทาทิพย์) ผช.หัวหน้าพยาบาลด้าน QA ผู้ทบทวน ( นางธารกมล อนุสิทธิ์ศุภการ ) รองหัวหน้าพยาบาลด้านบริการ ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล

3 คำนำ บันทึกทางการพยาบาลเป็นบันทึกข้อความที่แสงดถึงการพยาบาลที่บันทึกไว้เป็นหลักฐาน เพื่อแสดงถึง การปฏิบัติการพยาบาลของพยาบาลบันทึกสิ่งที่เกี่ยวกับตัวผู้ใช้บริการ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ใช้บริการ สิงที่พยาบาลปฏิบัติทั้งที่เกี่ยวกับผู้ป่วยโดยตรงและโดยอ้อม บันทึกทางการพยาบาลมีความสำคัญช่วยในการ สื่อสารข้อมูลเพื่อดูแลต่อเนื่องลดความผิดพลาด เป็นหลักฐานยืนยันว่าพยาบาลให้ดูแลผู้ป่วยจริง แสดงให้เห็นถึง ความรับผิดชอบและความน่าเชื่อถือของพยาบาล ใช้เป็นข้อมูลในการประกันคุณภาพทางการพยาบาลตาม มาตรฐานวิชาชีพ เป็นหลักฐานทางกฎหมาย การเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์และการพยาบาล โดยมี วัตถุประสงค์เพื่อสื่อสารให้ทีมสหสาขาวิชาชีพมีความเข้าใจในตัวผู้ป่วยอย่างชัดเจน ครบถ้วนเหมือนกัน ก่อให้เกิด การดูแลผู้ป่วยอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง นอกจากนี้บันทึกทางกาพรยาบาลยังเป็นเอกสารที่ช่วยให้เกิดการเรียนรู้ แนวทางในการในการพยาบาล การค้นหาปัญหาของผู้ป่วยโรคต่าง ๆ เป็นข้อมูลในด้านการศึกษาวิจัยเพื่อพัฒนา คุณภาพของการพยาบาล เป็นเครื่องมือในการติดตามประเมินผล และเป็นแนวทางในการให้การพยาบาลผู้ป่วย ช่วยให้มีการติดตาม การแก้ไขปัญหาอย่างต่อเนื่อง เป็นข้อมูลที่สามารถนำมาใช้ตรวจสอบคุณภาพการพยาบาลได้ กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราชได้มีการพัฒนาการบันทึกการพยาบาลมาอย่าง ต่อเนื่อง เริ่มจากการบันทึกแบบการเล่าเรื่อง (Narrative) สู่การบันทึกตามกระบวนการพยาบาล 5 ขั้นตอน โดยกำหนดปัญหาทางการพยาบาลเป็นข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (nursing diagnosis) และในปี พ.ศ.2557 ได้จัดทำคู่มือบันทึกทางการพยาบาลโดยใช้แนวคิดการบันทึกโดยใช้ระบบชี้เฉพาะ (Focus charting record) ซึ่งเป็นรูปแบบบันทึกที่มีความยืดหยุ่นปรับใช้ได้ทุกหน่วยงานบริการพยาบาล สะท้อนกระบวนการพยาบาล เอื้อให้ มีการบันทึกข้อมูลที่รวบรัด กระชับ ง่ายต่อการค้นหาข้อมูลสำคัญและปัญหาของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว อีกทั้ง ส่งเสริมการสื่อสารข้อมูลสำคัญของผู้ป่วยแก่สหสาขาวิชาชีพในทีมดูแลรักษาได้ชัดเจนขึ้น ด้วยเหตุนี้กลุ่มการ พยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราชจึงได้ปรับคู่มือบันทึกทางการพยาบาลเพื่อเป็นเอกสารในการสื่อสารลง สู่ผู้ปฏิบัติใช้เป็นแนวทางในการบันทึกทางการพยาบาลไปในทิศทางเดียวกัน คณะกรรมการผู้จัดทำ กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช พฤษภาคม 2566

4 สารบัญ หน้า คำนำ สารบัญ สารบัญตาราง สารบัญภาพ บทนำ 7 วัตถุประสงค์ 8 องค์ประกอบบันทึกทางการพยาบาล 8 การบันทึกแบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ 12 การบันทึกแบบประเมินสภาวะสุขภาพเด็ก 18 การบันทึกแบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด 25 การบันทึกแบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ 33 การบันทึกพอร์มปรอท 37 การบันทึกแบบบันทึกเฝ้าระวังสัญญาณชีพ 40 การบันทึกแบบบันทึกการให้ยา 42 การบันทึกแบบบันทึกสารน้ำเข้าและออก 44 การบันทึกแบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ 47 การบันทึก Nursing Summary Discharge 49 การบันทึกทางการพยาบาลแบบ Focus charting 50 แนวทางการบันทึก Nursing Focus List 51 แนวทางการบันทึก Nurse’s Progress note 53 แนวทางการบันทึกทางการพยาบาลกรณีการรับใหม่ รับย้าย ย้ายไป 55 เอกสารอ้างอิง 62 ภาคผนวก 63 Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) 64

5 สารบัญตาราง หน้า ตารางที่ 1 ตัวอย่างการบันทึก Nursing Focus List 52 ตารางที่ 2 ตัวอย่างการบันทึกการรับใหม่ รับย้าย 55 ตารางที่ 3 ตัวอย่างการบันทึกการย้ายไปหอผู้ป่วยอื่น 56 ตารางที่ 4 ตัวอย่างการบันทึก Nursing Intervention Sheet 56 ตารางที่ 5 แบบประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล กลุ่มการพยาบาล 59 โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช

6 สารบัญภาพ หน้า ภาพที่ 1 แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ แผ่นที่ 1 9 ภาพที่ 2 แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ แผ่นที่ 2 10 ภาพที่ 3 แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ แผ่นที่ 3 11 ภาพที่ 4 แบบประเมินภาวะสุขภาพเด็ก แผ่นที่ 1 16 ภาพที่ 5 แบบประเมินภาวะสุขภาพเด็ก แผ่นที่ 2 17 ภาพที่ 6 ภาพแสดงมาตรวัดความปวดด้วยภาพแสดงสีหน้า (Face Pain Scale : FPS) 21 ภาพที่ 7 แบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด แผ่นที่ 1 23 ภาพที่ 8 แบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด แผ่นที่ 2 24 ภาพที่ 9 แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ แผ่นที่ 1 30 ภาพที่ 10 แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ แผ่นที่ 2 31 ภาพที่ 11 แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ 32 ภาพที่ 12 ฟอร์มปรอท (Graphic Chart) 36 ภาพที่ 13 แบบบันทึกเฝ้าระวังสัญญาณชีพ 39 ภาพที่ 14 แบบบันทึกการให้ยา (Medication Administration Record : MAR) 41 ภาพที่ 15 แบบบันทึกการใช้สารน้ำเข้าและออก 43 ภาพที่ 16 แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ 45 ภาพที่ 17 แบบบันทึกการพลิกตะแคงตัวและประเมินลักษณะผิวหนัง 46 ภาพที่ 18 Nursing Summary Discharge 48 ภาพที่ 19 Nursing Focus List 50 ภาพที่ 20 Nursing Intervention sheet 53

7 บทนำ การบันทึกทางการพยาบาลเป็นข้อมูลที่พยาบาลบันทึกถึงผู้ป่วยเฉพาะรายหรือกลุ่มผู้ป่วยที่ให้การดูแล สะท้อนข้อมูลการประเมินความต้องการ กิจกรรมการพยาบาล การวางแผนกิจกรรม หรือการปฏิบัติที่ให้ และ แสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยหรือกลุ่มผู้ให้บริการสอดคล้องกับมาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและ การผดุงครรภ์ตามพระราชบัญญัติวิชาชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2540 ในมาตรฐาน ที่ 5 คือการบันทึกและรายงานบันทึกการพยาบาลและการผดุงครรภ์ให้ครอบคลุมการดูแลผู้รับบริการตาม กระบวนการพยาบาลโดยครบถ้วน ถูกต้องตามความจริง ชัดเจน กะทัดรัด มีความต่อเนื่องและสามารถใช้เพื่อ ประเมินคุณภาพการพยาบาลและผดุงครรภ์ได้ บันทึกทางการพยาบาล กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช เดิมเป็นการบันทึกแบบ บอกเล่าเรื่องราว (narrative record) ตามที่สังเกตไว้ บรรยายตามลำดับเหตุการณ์ก่อนหลัง หรือบรรยายสรุป เกี่ยวกับปัญหาพยาบาลและการตอบสนองของผู้รับบริการ ต่อมามีการบันทึกด้วยแบบฟอร์มต่าง ๆ เพื่อส่อให้เห็น ถึงการใช้กระบวนการพยาบาลในการวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยทุกราย กำหนดปัญหาทางดารพยาบาลเป็นข้อ วินิจฉัยทางการพยาบาลตามรูปแบบของ NANDA และบันทึกการวางแผนการพยาบาลในแบบฟอร์มที่กำหนด ทำให้มีการบันทึกที่ซ้ำซ้อนและเพิ่มภาระงานให้กับพยาบาลในปี พ.ศ.2557 จึงได้มีการพัฒนารูปแบบการบันทึก ทางการพยาบาล โดยใช้แนวคิดการบันทึกปัญหาทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ (Focus charting record) ซึ่งให้ ความสำคัญกับเรื่องราวที่เกี่ยวกับผู้ป่วยหรือสิ่งที่ผู้ป่วยสนใจมากกว่าการบันทึกลำดับของปัญหา (Problem List) หรือข้อวินิจฉัยทางการแพทย์ (medical diagnosis) หรือข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) อย่าง เดียว Focus charting เป็นการบันทึกเป็นเรื่องสำคัญในมุมมองด้านผู้ป่วย มีลักษณะมุ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patientcentered) ข้อมูลที่บันทึกเป็นเรื่องสำคัญที่เกี่ยวกับสภาวะสุขภาพปัจจุบันของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงที่ เกิดขึ้นตามเป้าหมาย (Goal/outcome) ที่กำหนด และการตอบสนองต่อการดูแลรักษาที่ให้กับผู้ป่วย การบันทึก ลักษณะนี้มีความยืดหยุ่น และสามารถปรับใช้ได้ทุกหน่วยบริการทางการพยาบาล เป็นบันทึกที่สะท้อนการทำงาน ของพยาบาลที่ใช้กระบวนการพยาบาล และมีรูปแบบที่เอื้อให้มีการบันทึกข้อมูลที่รวบรัดและกระชับโดยจุดเด่นคือ บันทึกได้ง่าย กระชับ และเน้นข้อมูลสำคัญของผู้ป่วย มีการแยกบันทึกส่วนที่เป็นประเด็นสำคัญ คือ Focus ที่ทำ ให้ง่ายต่อการหาข้อมูลสำคัญ หรือประเด็นปัญหาของผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว ช่วยลดเวลาในการอ่านเอกสาร เป็นการ ส่งเสริมการสื่อสารข้อมูลสำคัญของผูป่วยให้แก่บุคลากรวิชาชีพอื่นในทีมดูแลรักษาได้ชัดเจนขึ้น กลุ่มการพยาบาลจึงได้ทบทวนแบบฟอร์มการบันทึกพื้นฐานทั้งหมดที่ใช้ในการบันทึกทางการพยาบาล หอผู้ป่วยและจัดทำคู่มือการบันทึกเพื่อใช้เป็นแนวทางในการบันทึกที่มีความเป็นเอกลักษณ์และเป็นไปในแนวทาง เดียวกัน

8 วัตถุประสงค์ 1. เพื่อใช้เป็นแนวทางในการบันทึกทางการพยาบาลหอผู้ป่วยใน กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาล พระนารายณ์มหาราช 2. เพื่อเสริมสร้างมาตรฐานการบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยใน องค์ประกอบบันทึกทางการพยาบาล กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช กำหนดแบบฟอร์มพื้นฐานการบันทึกทางการ พยาบาล ดังนี้ 1. แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยแรกรับ 2. (Adult Nursing Admission Database) 3. แบบประเมินภาวะสุขภาพเด็ก 4. แบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด 5. แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ 6. ฟอร์มปรอท (Graphic Chat) 7. แบบบันทึกเฝ้าระวังสัญญาณชีพ 8. แบบบันทึกการให้ยา (Medication Administration Record) 9. แบบบันทึกการให้สารน้ำเข้าและออก (Record intake-Output) 10. แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ 11. แบบบันทึกการพลิกตะแคงตัวและประเมินลักษณะผิวหนัง 12. Nursing Summary Discharge 13. Nursing Focus List 14. Nursing intervention Sheet

9 1. แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ Kingnarai Hospital แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ Adult Nursing Admission Database รวบรวมข้อมูลให้เสร็จภายใน 24 ชั่วโมง กรณีเร่งด่วนให้รวบรวม ข้อมูลสำคัญก่อนและต้องส่งเวรต่อไปรวบรวมเพิ่มเติมให้เสร็จ ข้อมูลทั่วไป รับใหม่วันที่.........................เวลา............น. รับจาก ( ) OPD ( ) ER ( ) รับส่งต่อจาก..................................... รับไว้ในโรงพยาบาลโดย ( ) เดินมา ( ) รถนั่ง ( ) รถนอน ( ) อื่น ๆ............................................... อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล/แพทย์นัด ................................................................................................................................. ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน ............................................................................................................................. ................... .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. การวินิจฉัยแรกรับ.................................................................................................................................................................. สาเหตุการเจ็บป่วย ( ) จากการทำงาน ( ) อุบัติเหตุจราจร ( ) ทั่วไป ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต โรคประจำตัว ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ................................................................................................................................... เคยรักษาในโรงพยาบาลภายใน 1 ปี ( ) ไม่เคย ( ) เคย ระบุ............................................................................................... ประวัติการผ่าตัด ( ) ไม่เคย ( ) เคย ระบุ............................................................................................................................ ประวัติการแพ้ยา/อาหาร/สารเคมี/เลือด ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ............................................................................................. ประวัติการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ................................................................................................. ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ.......................................................................................................... สัญญาณชีพ แรกรับ T……..C,P………/min,R………../min,BP……………mmHg สัญญาณระบบประสาท F………..V………..M……….. ความเจ็บป่วย (Numeric Rating Scale) ( ) ไม่มี ( ) มี Plan Scale…………/10 คะแนน บริเวณ......................................... การประเมิน/การตรวจร่างกายตามระบบ Discharge Planning Needs ระบบ ผลการประเมิน D-Diagnosis …………………………… ผิวหนัง [ ] ปกติ [ ] ผิดปกติ M-Medicine …………………………… หู ตา คอ จมูก [ ] ปกติ [ ] ผิดปกติ E-Environment …………………………… การหายใจ [ ] ปกติ [ ] ผิดปกติ T-Treatment …………………………… หัวใจและหลอดเลือด [ ] ปกติ [ ] ผิดปกติ H-Health …………………………… ทางเดินอาหาร [ ] ปกติ [ ] ผิดปกติ O-Out Falient …………………………… ทางเดินปัสสาวะ/สืบพันธุ์ [ ] ปกติ [ ] ผิดปกติ D-Diet …………………………… กล้ามเนื้อและกระดูก [ ] ปกติ [ ] ผิดปกติ ดูแลตนเอง ผู้ดูแล ประสาท [ ] ปกติ [ ] ผิดปกติ เกี่ยวข้องเป็น............Tel………………….. Name of Patient Kingnarai Hospital ภาพที่ 1 แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ แผ่นที่ 1

10 1. แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ Kingnarai Hospital 1. การรับรู้และการดูแลสุขภาพ ซักถามจาก [ ] ผู้ป่วย [ ] บิดา/มารดา [ ] สามี/ภรรยา [ ] ญาติ ระบุ............................ สุขภาพก่อนเจ็บป่วย [ ] ดี [ ] ไม่มี ระบุ.................................................................................... การดูแลสุขภาพเมื่อเจ็บป่วย [ ] ไป รพ./คลินิก/สถานีอนามัย [ ] ซื้อยารับประทานเอง [ ] อื่น ๆ ระบุ.......................... การเสพสิ่งเสพติด บุหรี่ [ ] ไม่สูบ [ ] เคย สูบบุหรี่..........มวน/วัน เป็นเวลา.................ปี [ ] ปัจจุบันเลิกเสพ [ ] ปัจจุบันยังไม่เลิกเสพ สุรา [ ] ไม่ดื่ม [ ] ดื่ม ปริมาณ........../วัน เป็นเวลา.................ปี [ ] ปัจจุบันเลิกดื่ม [ ] ปัจจุบันยังไม่เลิกดื่ม 2. ภาวะโภชนาการแลเมตาบิลิซึ่ม น้ำหนัก.......กิโลกรัม ส่วนสูง.........เซนติเมตร อาหารที่รับประทาน........มื้อ/วัน ( ) หวาน ( ) มัน ( ) เค็ม ( ) รสจัด ดื่มน้ำ........แก้ว/วัน ปัญหาการรับประทานอาหารก่อนการเจ็บป่วยครั้งนี้ ( ) ไม่มี ( ) มีระบุ..........ภายใน 1 เดือนน้ำหนัก ( ) ลด ( ) เพิ่ม ( ) ไม่ใช่ 3. การขับถ่าย การขับถ่ายปัสสาวะ......ครั้ง/วัน ( ) ปกติ ( ) ไม่ปกติ ระบุ......... การขับถ่ายอุจจาระ.....ครั้ง/วัน ( ) ปกติ ( ) ไม่ปกติ ระบุ.......... 4. กิจกรรมการออกกำลังกาย ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ( ) ช่วยเหลือตัวเองได้ดี ( ) ช่วยเหลือได้ในเรื่อง ( ) การรับประทานอาหาร ( ) การแต่งตัว ( ) การ ลุกนั่งจากที่นอน ( ) การใช้ห้องสุขา ( ) การขึ้นลงบันได 1 ขั้น ( ) การสวมใส่เสื้อผ้า ( ) การเดินในบ้าน/ห้อง ( ) การกลั้นอุจจาระ ( ) การ กั้นปัสสาวะ 5. การนอนพักผ่อน ปกตินอนวันละ...............ชั่วโมง ปัญหาการนอนหลับ ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ................................. การใช้ยานอนหลับ ( ) ไม่เคย ( ) ใช้ประจำ ระบุ.................... ( ) ใช้เป็นครั้งคราว ระบุ.............................. 6. การรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์ (กรณีรู้สึกตัว) การเจ็บป่วยครั้งนี้มีผลต่อ ( ) ภาพลักษณ์ ( ) อารมณ์และจิตใจ ( ) ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน สิ่งที่ทำให้เกิดความเครียด/ไม่สบายใจในปัจจุบัน ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ............................................. 7. เพศสัมพันธ์และการเจริญพันธ์ ( ) ไม่มีบุตร ( ) มีปัญหา ระบุ................ ( ) ประจำเดือนครั้งสุดท้าย........................... 8. บทบาทและสัมพันธภาพ การเจ็บป่วยครั้งนี้มีผลกระทบต่อบทบาทในด้าน ( ) ครอบครัว ( ) อาชีพ ( ) การศึกษา ( ) ไม่มี 9. สติปัญญา การรับรู้ และประสาทสัมผัส ( ) ปกติ ( ) ไม่ปกติ ระบุ.......................................................................... 10. ความเครียดและความอดทนต่อความเครียด การตัดสินใจในเรื่องสำคัญ ( ) ตัดสินใจเอง ( ) ให้ผู้อื่นตัดสินใจให้ วิธีแก้ไขความเครียดเมื่อไม่สบายใจ ( ) ปรึกษาผู้ไว้ใจ ( ) ทำงานอดิเรก ( ) แยกตัว ( ) ใช้ยา ระบุ............. ( ) อื่น ๆ ระบุ................ 11. ความเชื่อและค่านิยม การเจ็บป่วยครั้งนี้เชื่อว่ามีสาเหตุมาจาก ( ) ดูแลสุขภาพไม่ถูกต้อง ( ) ตามวัย ( ) เคราะห์กรรม ( ) อื่น ๆ ระบุ..................... สิ่งยึดเหนี่ยวในขณะเจ็บป่วย ( ) ครอบครัว ( ) ศาสนา ( ) อื่น ๆ ระบุ................................................................... Name of Patient Kingnarai Hospital

11 1. แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ (Adult Nursing Admission Database) Kingnarai Hospital การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ (Braden scale) Parameter/คะแนน 1 2 3 4 คะแนนแรกรับ การรับรู้ความรู้สึก ไม่ตอบสนอง มี Plan strmul สับสน ปกติ ความเปียกชื้น เปียกชื้นตลอดเวลา เปลี่ยนผ้า 1 ครั้ง/เวร เปลี่ยนผ้า 1 ครั้ง/วัน ปกติ กิจกรรม นอนอยู่บนเตียงตลอดเวลา ทรงตัวไม่อยู่/ใช้รถเข็น เดินได้ระยะสั้น ต้องพยุง ปกติ การเคลื่อนไหว เคลื่อนไหวไม่ดีเลย เปลี่ยนท่าได้เองน้อย เปลี่ยนท่าได้เองบ่อย ปกติ โภชนาการ NPO รับประทานได้ 1/3 ถาม รับประทานได้ ½ ถาด รับประเมินได้> ½ ถาด ปกติ การเสียดสีและเสียดทาน ข้อ/กล้ามเนื้อหดเกร็ง เวลานั่งลื่นไถลมาก ปกติ รวม คะแนน < 16 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันการเกิดแผลกดทับ การประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม Risk Factor คะแนน แรกรับ 1. มีการเกิดการพลัดตกหกล้มในการเข้ารับการรักษาครั้งนี้ 3 2. มีประวัติการพลัดตกหกล้มในรอบ 12 เดือนที่ผ่านมา 1 3. มีความบกพร่องในการรับรู้หรือการรู้ตัว, ผู้ป่วยมีภาวะสับสน 1 4. มีปัญหาหรือความบกพร่องในการเดิน/การเคลื่อนไหว 1 5. มีปัญหาความความบกพร่องในการทรงตัว 1 6. อายุ มีอายุมากกว่า 50 ปี 1 7. การขับถ่าย มีปัญหาในการปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อยหรือปัสสาวะบ่อยช่วงกลางคืน ได้รับยาระบาย 1 6. การมองเห็น มองเห็นไม่ชัดเจน กลุ่มยาทางจิตเวช / ติดเหล้า 1 10 หลังผ่าตัด / หลังคลอด 1 รวม 12 Score O ไม่มีความเสี่ยง Score 1-3 เสี่ยงต่ำ ปฏิบัติตามมาตรการป้องกันการพลัดตกหกล้ม 1 Score > 4 เสี่ยงสูง ปฏิบัติตามมาตรการป้องกันการพลัดตกหกล้ม 2 ผู้ประเมิน/ตำแหน่ง........................................................................ผู้ทบทวน/ตำแหน่ง.............................................................................. Name of Patient Kingnarai Hospital ภาพที่ 3 แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ แผ่นที่ 3

12 แบบบันทึกแบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อใช้เป็นแนวทางสำหรับพยาบาลในการประเมินผู้ป่วยเมื่อแรกรับเป็นผู้ป่วยใน 2. เพื่อเป็นแหล่งข้อมูลประวัติความเจ็บป่วยแบบแผนการดำเนินชีวิตและสภาพปัญหา/ความต้องการ ของผู้ป่วยเมื่อแรกรับ 3. เพื่อเป็นเครื่องมือในการสื่อสารระหว่างพยาบาลและทีมงานสุขภาพอื่น ๆ ในการวางแผนแก้ไขและ ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย 4. เพื่อเป็นข้อมูลเบื้องต้นในการวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วย ผู้บันทึก : ผู้บันทึกข้อมูลในแบบบันทึกนี้ได้แก่พยาบาลวิชาชีพผู้ปฏิบัติการรับใหม่ผู้ป่วย แผ่นที่ 1 แบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยผู้ใหญ่แรกรับ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อการดำเนินการประเมินผู้ป่วยมีประสิทธิภาพเป็นไปในทิศทางเดียวกัน 2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ถูกต้องตามภาวะสุขภาพและได้รับความปลอดภัยสูงสุด ข้อมูลทั่วไป 1. การรับใหม่ 1.1 วัน เดือน ปี ที่รับใหม่บันทึก วัน เดือน ปี ที่รับใหม่ โดยใช้คำย่อเช่น 2 พ.ค.63 1.2 เวลาบันทึกเวลาที่รับใหม่ให้ระบุเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงหอผู้ป่วยตัวอย่างการบันทึกเช่นเวลา 13.35น. 1.3 รับจากหมายถึง หน่วยงานที่ส่งผู้มา Admit มี 2 หน่วยงาน ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ [ ] OPD [ ] ER 1.4 กรณีรับส่งต่อจากให้ระบุโรงพยาบาลที่ส่งผู้ป่วยมารักษาในโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช 2. รับไว้ในโรงพยาบาลโดยใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ [ ] เดินมา [ ] รถนั่ง และ [ ] รถนอน 3. อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล / แพทย์นัดให้บันทึก อาการที่เป็นสาเหตุนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล โดย ระบุอาการหลัก 2-3 อาการครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วยและระยะเวลาที่เกิดอาการ ตัวอย่างการบันทึก : ปวดจุก แน่นท้อง อาเจียนเป็นเศษอาหาร 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล (ควรใช้ คำพูดเดิมของผู้ป่วย ไม่ควรแปลความหมาย หรือระบุเป็นชื่อโรค) กรณีผู้ป่วยมาตามนัดให้ระบุผู้ป่วยมาตามนัดเพื่อมารับรักษาวิธีใด เช่น มาตามนัดเพื่อเข้ารับการผ่าตัด หรือผู้ป่วยมาตามนัดเพื่อรับยาเคมีบำบัด ครั้งที่ 4. ประวัติการเจ็บป่วย ให้บันทึกโดยซักประวัติต่อจากอาการสำคัญ ถามถึงอาการและเหตุการณ์ต่าง ๆ ตั้งแต่เริ่มต้นจนถึงปัจจุบัน ตามลำดับอาการที่เกิดขึ้นและระยะเวลาที่เป็นตั้งแต่เริ่มเป็นจนถึงขณะ สัมภาษณ์รวมถึงการวินิจฉัยรักษาตามลำดับเวลา โดยมีเนื้อหาในส่วน 5W, 2H (what, Where, When, Why, Who, How, How many) ตัวอย่างการบันทึก : 10 ปีก่อนมา รพ. มีอาการท้องผูกสลับท้องเสีย ซื้อยาระบายมารับประทานเอง อาการทุเลา 3 เดือนก่อนมา รพ. ปวดท้อง ถ่ายอุจจาระลำเล็กลง และถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ไปรักษาโรงพยาบาล ใกล้บ้าน แพทย์วินิจฉัยเป็นริดสีดวงทวาร ให้ยามารับประทานและเหน็บอาการไม่ดีขึ้น ส่งตัวมา รพ.พระนารายณ์ มหาราช ได้รับการวินิจฉัยเพิ่มเติม ส่งทำ Colonoscopy พบรอยแผลและก้อนเหนือทวารหนักและลำไส้ แพทย์ วินิจฉัยเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ได้รับการตัดเมื่อ......(วัน เดือน ปี)

13 5. การวินิจฉัยเมื่อแรกรับ ให้บันทึกการวินิจฉัยโรคหลักหรือโรคเบื้องต้นที่ทำให้ ผู้ป่วยได้รับการตรวจ รักษาหรือเข้ารับการรักษาครั้งนี้ 6. สาเหตุการเจ็บป่วย ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ [ ] จากการทำงาน [ ] อุบัติเหตุจราจร [ ] ทั่วไป 7. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต 7.1 โรคประจำตัว ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ [ ] ไม่มี [ ] มี และให้ระบุโรคที่เป็น 7.2 เคยรักษาในโรงพยาบาลภายใน 1 ปี ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ [ ] ไม่เคย [ ] เคย ให้ระบุ เคย...ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อ....(ว.ด.ป.) สาเหตุ..........(โรคหรือการเจ็บป่วย เช่น ติดเชื้อในร่างกาย, นิ่วในถุงน้ำดี) 7.3 ประวัติการผ่าตัด ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ [ ] ไม่เคย [ ] เคย ระบุ วัน เดือน ปี และชนิด ของการผ่าตัด 7.4 ประวัติการแพ้ยา/อาหาร/สารเคมี/เลือด ให้ใช้ / ในวงเล็บ [ ] ไม่มี [ ] มี ระบุ...........ระบุชื่อ ยา/สิ่งที่แพ้กรณีไม่ทราบชื่อยาหรือสิ่งที่แพ้ต้องระบุ “ไม่ทราบ”) การบันทึกอาการ.....(อาการ แสดงของการแพ้ เช่น ผื่นขึ้น ริมฝีปากบวม แน่นหน้าอก หายใจลำบาก) 7.5 ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวให้ใช้เครื่องหมาย/ในวงเล็บ [ ] ไม่มี [ ] มี และระบุโรคที่พบ 8. สัญญาณชีพแรกรับ ให้บันทึกอุณหภูมิกาย ชีพจรอัตราการหายใจและความดันโลหิต บริเวณช่องที่ กำหนดไว้ 9. สัญญาณระบบประสาท ให้บันทึก Glasglow coma scale (GCS) ประกอบด้วย 9.1 การลืมตา (Eye opening = E) 9.2 การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (Best motor response = M) 10. ความเจ็บปวดใช้เครื่องมือประเมินความปวดด้วยคะแนน 1-10 (Numeric Rating Scale) ซึ่งมี คะแนนเต็ม 10 (ในกรณีผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจใช้ Critical Care Pain Observation Tool : CPOT ภาคผนวกที่ 2 หน้า.....) ระบุบริเวณที่ปวด ตำแหน่งและลักษณะที่ปวดเช่น ปวดหลังร้าวลงขา การประเมิน/การตรวจร่างกายตามระบบ ผิวหนัง [ ] ปกติ (ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ) [ ] ผิดปกติ ตรวจพบสิ่งผิดปกติ ระบุเช่น ผื่น คัน จุด จ้ำเลือดตามตัว/ แผลกดทับ ระดับ.....ขนาด..... ตา/หู/คอ/จมูก [ ] ปกติ(ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ) [ ] ผิดปกติ ตรวจพบสิ่งผิดปกติ ระบุเช่น สายตาสั้น/ยาว/พร่า มัว การหายใจ [ ] ปกติ(ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ) [ ] ผิดปกติ ตรวจพบสิ่งผิดปกติ ระบุเช่น เหนื่อยหอบ หายใจ 36 ครั้งนาที หัวใจและหลอดเลือด [ ] ปกติ(ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ) [ ] ผิดปกติ ตรวจพบสิ่งผิดปกติ ระบุเช่น ความดันโลหิต สูง BP 150/90 mm.Hg/ เจ็บแน่นหน้าอก ใจสั่น ฟังได้หัวใจผิดปกติ นอนราบไม่ได้การคืนต้องลุกขึ้นมาหอบ ขา บวม ผลการตรวจคลื่นหัวใจครั้งสุดท้าย หรือการตรวจ Echocardiography ระบบทางเดินอาหาร [ ] ปกติ(ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ) [ ] ผิดปกติ ตรวจพบสิ่งผิดปกติ ระบุเช่น กลืนลำบาก/ แสบร้อนหน้าอก/เบื่ออาหาร/คลื่นไส้ อาเจียน/ท้องอืด/อุจจาระสีผิดปกติ/ท้องผูก/ท้องเสีย/ถ่ายเป็นเลือด/อาเจียน เป็นเลือด/ปวดท้อง ตัวเหลืองตาเหลือง/ประวัติไวรัสตับอักเสบ ทางเดินปัสสาวะ [ ] ปกติ(ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ) [ ] ผิดปกติ ตรวจพบสิ่งผิดปกติ ระบุเช่น ปัสสาวะบ่อย/แสบ ขัด/ขุ่น/มีหนองปน/สีแดง/สีโค้ก ปัสสาวะเป็นเลือด/นิ่วในไต/ปัสสาวะไม่พุ่ง/ปัสสาวะน้อยลง บวม/Retained Foley’s catheter/Nephrostomy

14 อวัยวะสืบพันธุ์ [ ] ผิดปกติ ตรวจพบสิ่งผิดปกติ ระบุ เพศชาย : ไส้เลื่อน มีหนองไหลจากอวัยวะเพศ เจ็บอัณฑะหรือมีก้อน เพศหญิง : ประวัติเกี่ยวกับประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ/ปวด หลังประจำเดือนหมด/ประวัติตกขาว คัน เจ็บในช่องคลอด คลำได้ก้อนที่ท้องน้อย กล้ามเนื้อและกระดูก [ ] ปกติ(ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ) [ ] ผิดปกติ ตรวจพบสิ่งผิดปกติ ระบุเช่น ปวดข้อ ปวด กล้ามเนื้อ/ปวดกระดูก/ข้ออักเสบ โรคเก๊าท์/ปวด หลัง/กล้ามเนื้ออ่อนแรง/ชา เย็น ซีด เขียว ปลายมือ/ปลายเท้า/ ประวัติได้รับบาดเจ็บแขน/ขา ประสาท [ ] ปกติ(ตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ) [ ] ผิดปกติ ตรวจพบสิ่งผิดปกติเช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ถาม ตอบรู้เรื่องไม่รู้เรื่อง ซึม ไม่รู้สึกตัว Discharge Planning Needs ระบุความต้องการการวางแผนจำหน่าย ให้บันทึกครอบคลุม D-M-E-T-H-O-D D Diagnosis การวินิจฉัยโรค M Medication ยาที่จำเป็น/สำคัญ/ยาที่มีความเสี่ยงสูง E Environment การจัดสิ่งแวดล้อม ที่อยู่อาศัยเมื่อกลับไปอยู่บ้านเช่น ห้องน้ำ/ห้องสุขา ห้องนอน T Treatment การรักษาที่ได้รับ หัตถการที่สำคัญ H Health การสร้างเสริมสุขภาพ และการออกกำลังกาย O Out Patient แหล่งประโยชน์ที่ เช่น ต้องการความช่วยเหลือเมื่อกลับไปอยู่บ้าน/ชุมชน D Diet อาหารที่เหมาะสมกับผู้ป่วย : อาหารเบาหวาน อาหารจืด อาหารอ่อน อาหารเหลว อาหารทางสายยาง ผู้ดูแล : ให้ระบุผู้ดูแลและความเกี่ยวพัน (กรณีผู้ป่วยไม่สามารถดูแลตนเองได้) แผ่นที่ 2 การบันทึกข้อมูลตามแบบแผนสุขภาพ (Functional Health Pattern) วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้การดำเนินการประเมินผู้ป่วยมีประสิทธิภาพเป็นไปในทิศทางเดียวกัน 2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ถูกต้องตามภาวะสุขภาพและได้รับความปลอดภัยสูงสุด การบันทึกข้อมูลตามแบบแผนสุขภาพเป็นแบบเก็บรวบรวมข้อมูลโดยการสังเกตและซักประวัติความ ต้องการพื้นฐานปกติของผู้ป่วยและการประเมินภาวะสุขภาพกาย จิต สังคม อารมณ์ และจิตวิญญาณของผู้ป่วยทั้ง ภาวะปกติ และการเปลี่ยนแปลงขณะเจ็บป่วย โดยใช้กรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพ (Functional Health Pattern) เพื่อใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการวางแผนการพยาบาลผู้ป่วย วิธีการบันทึกข้อมูลโดยใช้เครื่องหมาย/ในวงเล็บ [ ] และการเขียนระบุ ข้อมูลเพิ่มเติมในช่องว่าง ประกอบด้วย 11 แบบแผนของกอร์ดอน ดังนี้ 1. แบบแผนที่ 1 การรับรู้และการดูแลสุขภาพ : ซักถามจาก [ ] ผู้ป่วย [ ] บิดา/มารดา [ ] สามี/ภรรยา [ ] ญาติ ประวัติการนอนโรงพยาบาล [ ] ไม่เคย [ ] เคย.....ครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อ (ว.ด.ป.) สาเหตุ.............(โรค หรืออาการเจ็บป่วย เช่น ติดเชื้อในร่างกาย, นิ่วในถุงน้ำดี) 2. แบบแผนที่ 2 โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร 3. แบบแผนที่ 3 การขับถ่าย 4. แบบแผนที่ 4 กิจกรรมและการออกกำลังกาย 5. แบบแผนที่ 5 การพักผ่อนนอนหลับ 6. แบบแผนที่ 6 สติปัญญาและการรับรู้

15 7. แบบแผนที่ 7 การรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์ 8. แบบแผนที่ 8 บทบาทและสัมพันธภาพ 9. แบบแผนที่ 9 เพศและการเจริญพันธุ์ (พิจารณาตามความเหมาะสมกับอายุและสถานการณ์) 10. แบบแผนที่ 10 การปรับตัวและการเผชิญกับความเครียด 11. แบบแผนที่ 11 ค่าเชื่อ ค่านิยม/ความเชื่อ/ความศรัทธา : (สิ่งที่ผู้ป่วย ยึดเหนี่ยวจิตใจ) เช่น การนับ ถือศาสนา การสวดมนต์ การห้อยพระ เป็นต้น 12. ลงชื่อ/ตำแหน่งผู้บันทึกให้บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน ส่วน ว.ด.ป. ที่ประเมินให้บันทึกโดย ใช้คำย่อ เช่น 5 พ.ค.62 เวลา 10.00 น. เป็นต้น 13. ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยเขียนด้วยลายมือที่อ่านออกชัดเจนหรือใช้สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN AN หอผู้ป่วย และเขียนชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติมติดที่ด้านขวามือของแบบบันทึกการ ประเมินภาวะสุขภาพ ตามแบบแผนของกอร์ดอน 11 แผน

16 2. แบบประเมินภาวะสุขภาพเด็ก Kingnarai Hospital ภาพที่ 4 แบบประเมินภาวะสุขภาพเด็กแผ่นที่ 1

17 2. แบบประเมินภาวะสุขภาพเด็ก (ต่อ) ภาพที่ 5 แบบประเมินภาวะสุขภาพเด็กแผ่นที่ 2

18 การบันทึกแบบประเมินภาวะสุขภาพเด็ก วัตถุประสงค์ เพื่อให้การบันทึกในการประเมินผู้ป่วยครอบคลุม ครบถ้วน และเป็นไปในทิศทางเดียวกัน องค์ประกอบการบันทึกประกอบด้วย 1. ประวัติส่วนตัว/ครอบครัว ได้แก่ ชื่อ เพศ อายุ เชื้อชาติ ศาสนา ประวัติการคลอด ประวัติสุขภาพ ก่อนป่วยครั้งนี้ อาชีพ ระดับการศึกษาของบิดา มารดา ผู้ดูแลหลักของผู้ป่วยเด็กมีความเกี่ยวข้องกับเด็กอย่างไร และเบอร์โทรติดต่อ 2. ประวัติการเจ็บป่วย 2.1 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ประวัติการเจ็บป่วยทั่วไป เคยป่วยด้วยโรคอะไรบ้าง ได้แก่ 2.1.1 โรคประวัติ มีหรือไม่ 2.1.2 ประวัติการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล 2.1.3 ประวัติการผ่าตัด 2.1.4 ประวัติการแพ้ สาเหตุของการแพ้ 2.1.5 ประวัติการใช้ยา ระบุชื่อยา 2.2 ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว 2.2.1 โรคทางพันธุกรรม เช่น เบาหวาน ลมบ้าหมู 2.2.2 ประวัติของโรคติดเชื้อ เช่น วัณโรค เอดส์ 3. อาการสำคัญ ได้จากคำบอกเล่าของเด็กหรือผู้เลี้ยงดูถึงอาการที่เป็นสาเหตุนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล โดยระบุอาการหลักเพียงอาการหรือ 1-2 อาการระยะเวลาที่เจ็บป่วยเช่น “เป็นไข้มา หายใจหอบมา 3 วัน” 4. การวินิจฉัยโรค บันทึกการวินิจฉัยโรคหลัก หรือโรคเบื้องต้นที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษา หรือเข้า รับการรักษาครั้งนี้ 5. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน เป็นการซักต่อจากอาการสำคัญ ถามถึงอาการและเหตุการณ์ต่าง ๆ ตั้งแต่ เริ่มต้นจนถึงปัจจุบันตามระดับอาการที่เกิดขึ้นประกอบด้วย 5.1 การเริ่มเจ็บป่วย (onset) 5.1.1 วันที่เริ่มอาการเจ็บป่วย 5.1.2 อาการที่เกิดขึ้นทันทีหรือค่อย ๆ เป็น 5.1.3 มีปัจจัยอะไรบ้างที่เป็นสาเหตุและที่สัมพันธ์กับการเกิดอาการ เช่น สภาพอารมณ์ สิ่งแวดล้อม หรือการได้รับบาดเจ็บ 5.2 ลักษณะ 5.2.1 ตำแหน่งบริเวณที่เจ็บป่วย 5.2.2 ความรุนแรง 5.2.3 อาการที่เจ็บป่วยเป็นตลอดเวลาหรือเป็น ๆ หาย ๆ 5.2.4 ทำอย่างไรอาการจึงดีขึ้นและทำอย่างไรจึงเป็นมากขึ้น 5.2.5 อาการที่ปรากฏมีอะไรบ้าง 6. อาการเจ็บป่วยที่เริ่มเป็นจนถึงปัจจุบัน 6.1 อุบัติการณ์เป็นครั้งแรกหรือเป็น ๆ หาย ๆ 6.2 ความก้าวหน้าของการเจ็บป่วย เป็นมากขึ้นหรือเท่าเดิม 6.3 การรักษาและผลของการรักษา

19 7. อาการแรกรับ สัญญาณชีพ (Vital Signs) หมายถึง อุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต สัญญาณชีพเป็นสิ่งที่ บ่งชี้ถึงสภาวะสุขภาพของบุคคล การวัดสัญญาณชีพใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการตัดสินใจสภาวะสุขภาพของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ สามารถบ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงในการทำหน้าที่ของร่างกายได้ ได้แก่ 7.1 ชีพจร อัตราการเต้นของหัวใจ 7.2 อุณหภูมิ 7.3 การหายใจ 7.4 ความดันโลหิต 7.5 สัญญาณระบบประสาท โดยใช้ Glasgow coma scale (GCS) คะแนนรวมสูงสุด = 15 คะแนน 7.5.1 การลืมตา (eye openning) ลืมตาได้เอง 4 คะแนน ลืมตาเมื่อเรียก 3 คะแนน ลืมตาเมื่อรู้สึกเจ็บปวด 2 คะแนน ไม่ลืมตา 1 คะแนน 7.5.2 การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด (verbal) พูดคุยได้ไม่สับสน 5 คะแนน พูดคุยได้แต่สับสน 4 คะแนน พูดเป็นคำ ๆ 3 คะแนน ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด 2 คะแนน ไม่ออกเสียงเลย 1 คะแนน 7.5.3 การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (movement) ทำตามคำสั่งได้ 6 คะแนน ทราบตำแหน่งที่เจ็บ 5 คะแนน ชักแขน ขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน แขนงอผิดปกติ 3 คะแนน แขนเหยียดผิดปกติ 2 คะแนน ไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน การประเมินสุขภาพก่อนการเจ็บป่วย 11 แบบแผนของกอร์ดอน 1. การรับรู้และการดูแลสุขภาพ เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินความคิด ความเข้าใจของผู้รับบริการ ที่มีต่อสุขภาพหรือการเจ็บป่วยของตนเอง ผลกระทบจากการเจ็บป่วยต่อการดำเนินชีวิตปกติ ความคาดหวังในการ รักษา 2. แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญ แบบแผนการได้รับสารอาหารการกินในแต่ละวัน จำนวนมื้อ ลักษณะอาหาร ปริมาณนม ปัญหาในการรับประทานอาหาร 3. แบบแผนการขับถ่ายของเสีย 3.1 ถ่ายอุจจาระ จำนวนครั้ง/วัน ปกติหรือไม่พบปัญหาอย่างไร มีการขับถ่ายทางหน้าท้องหรือไม่ 3.2 ถ่ายปัสสาวะ จำนวนครั้ง/วัน ปกติหรือไม่พบปัญหาอย่างไร 4. แบบแผนกิจกรรมและการออกกำลังกาย กิจกรรมที่ทำได้ก่อนการเจ็บป่วยและขณะเจ็บป่วยครั้งนี้ ได้แก่ การรับประทานอาหาร การทำความสะอาดปากฟัน การแต่งตัว การเดิน การขับถ่ายและการอาบน้ำ

20 5. แบบแผนการพักผ่อนนอนหลับ จำนวนชั่วโมงการนอนหลับ นอนหลับพักผ่อนเพียงพอตามวัยหรือไม่ ปัญหาการนอนที่พบ 5.1 เด็กแรกเกิด-6 เดือน สำหรับทารกควรนอนประมาณ 14-18 ชั่วโมงต่อวัน ซึ่งเด็กจะตื่นขึ้นทุก ๆ 1-3 ชั่วโมง จนกระทั่งอายุ 4 เดือน การนอนของเด็กก็จะเริ่มเป็นเวลามากขึ้น ซึ่งเด็กเล็กส่วนใหญ่จะนอนตอน กลางคืนประมาณ 9-12 ชั่วโมง และถูกปลุกมากินอาหารและนอนกลางวันประมาณ 3 ครั้ง และใช้เวลาประมาณ 30 นาที-2 ชั่วโมงแต่ละการนอน 5.2 อายุ 6-12 เดือน สำหรับเด็กอายุ 6-12 เดือน จะหลับประมาณ 14 ชั่วโมงต่อวัน ซึ่งรวมการนอน สั้นระหว่างวัน 2 ครั้ง ซึ่งจะนอนประมาณ 20 นาที ซึ่งเด็กวัยนี้จะเริ่มเจอความวิตกกังวลระหว่างนอนจนเป็น สาเหตุในการถูกรบกวนเวลานอนก็ได้ 5.3 อายุ 1-3 ขวบ สำหรับเด็กวัยหัดเดินต้องนอนประมาณ 12-14 ชั่วโมงต่อวัน โดยที่รวมการนอน กลางวันประมาณ 1-3 ชั่วโมง สำหรับเด็กบางคนอาจจะยังอยากงีบ 2 ครั้งแต่การงีบดังกล่าวก็ไม่ควรใกล้เวลานอน มากเกินไป เพราะอาจจะทำให้เด็กนอนหลับได้ยากขึ้นด้วย 5.4 อายุ 3-5 ขวบ สำหรับเด็กวัยนี้จะนอนตอนกลางคืนประมาณ 11-12 ชั่วโมง รวมการนอน กลางวันและจะเลิกนอนกลางวันตอนอายุ 5 ขวบ 5.5 อายุ 5-12 ขวบ สำหรับเด็กวัยกำลังเรียนจะนอนประมาณ 10-11 ชั่วโมงต่อคืน และในเด็ก 5 ขวบบางคนยังอาจจะต้องมีการนอนกลางวันบ้างระหว่างวันได้ 6. แบบแผนสติปัญญาและระบบสัมผัส ได้แก่ การรับรู้ ความจำ/การโต้ตอบ การมองเห็น การได้ยิน การ พูด การสัมผัส ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ 7. แบบแผนการรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์ การเจ็บป่วยครั้งนี้มีผลกระทบหรือไม่ ได้แก่ ภาพลักษณ์ ภาวะอารมณ์และจิตใจ และความสามารถในการทำกิจกรรม 8. แบบแผนการเผชิญภาวะความเครียด/การปรับตัว สิ่งที่ทำให้ไม่สบายใจมีหรือไม่ มีความกังวล กลัว ซึมเศร้าหรืออื่น ๆ ถ้ามีแก้ไขอย่างไร เช่น ปรึกษา แยกตัว ต้องใช้ยาหรืออื่น ๆ 9. แบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพ ในการเจ็บป่วยครั้งนี้มีผลกระทบต่อบทบาททั้งตัวผู้ป่วยและผู้ดูแล อย่างไรบ้าง ได้แก่ ครอบครัว อาชีพ การศึกษา สัมพันธภาพในครอบครัวและผู้อื่น 10. แบบแผนทางเพศและการเจริญพันธ์ ได้แก่ การมีประจำเดือนในเพศหญิงเป็นปกติตามวัยหรือไม่ ลักษณะของเต้านม อวัยวะสืบพันธ์มีปัญหาหรือไม่ 11. แบบแผนค่านิยมและความเชื่อการเจ็บป่วยครั้งนี้เกิดจากพฤติกรรมที่แสดงออก ความเชื่อสิ่งยึดเหนียว ความคาดหวังของครอบครัวและปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนา พฤติกรรมการใช้สารเสพติดของบิดา/มารดา หรือ ผู้ดูแลมีหรือไม่ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา หรืออื่น ๆ ว่ามีผลกระทบต่อสุขภาพของผู้ป่วยในการเจ็บป่วยครั้งนี้

21 การประเมินความปวด (Pain management) ประเมินความปวดดังนี้ มีอาการปวดหรือไม่ บริเวณที่ปวด สาเหตุของการปวด ลักษณะการปวดเป็นครั้ง คราวหรือตลอดเวลาการปวดมีผลกระทบต่อ การกิน การนอน การทำกิจกรรม อารมณ์/สังคม การขับถ่าย เพศสัมพันธ์สิ่งที่สามารถบรรเทาความปวดได้ เช่น การใช้ประคบร้อน/เย็น การนวด การพักผ่อน/การทำสมาธิ การยืดเหยียดกล้ามเนื้อ การใช้ยาหรืออื่น ๆ ภาพที่ 6 ภาพแสดงมาตรวัดความปวดด้วยภาพแสดงสีหน้า (Face Pain Scale : FPS) การประเมินแผลกดทับ โดยใช้ Braden scale ประเมิน 6 ด้าน ได้แก่ การรับรู้ความรู้สึก 4 คะแนน ความเปียกชื้น 4 คะแนน กิจกรรม 4 คะแนน การเคลื่อนไหว 4 คะแนน โภชนาการ 4 คะแนน การเสียดสี 3 คะแนน การแปลผล คะแนน 19-23 ไม่มีความเสี่ยง (No risk) คะแนน 15-18 มีความเสี่ยง (At risk) คะแนน 13-14 มีความเสี่ยงปานกลาง (Moderate risk) คะแนน 10-12 มีความเสี่ยงสูง (High risk) คะแนน 6-9 มีความเสี่ยงสูงมาก (Very high risk) การประเมินซ้ำ 1. ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤต (Intensive Care Unit) ประเมินซ้ำทุก 8 ชั่วโมง/ทุกเวร และเมื่อมีการ เปลี่ยนแปลงอาการ 2. ผู้ป่วยทั่วไปประเมินซ้ำทุก 24 ชั่วโมง/ทุกวัน และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงอาการ การประเมินความเสี่ยงการพลักตก (Fall risk assessment) ความเสี่ยงที่อาจทำให้เกิดการพลัดตก ได้แก่ สภาวะทางสมองปกติหรือไม่ ประวัติการพลัดตกหกล้ม/ชัก การใช้ยาระงับประสาท การใช้ยาเสพติดออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท การใช้ยานอนหลับ

22 ความจำเป็นในการผูกยึด - มีการใส่สายสวนต่าง ๆ ในร่างกาย - มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สติ - มีการใส่ท่อช่วยหายใจและอื่น ๆ ที่เสี่ยงต่อการดึงหรือหลุดประเมินดูว่าผู้ป่วยรายนี้มีความจำเป็นต้อง ผูกยึดหรือไม่ ประเมินระดับความรู้สึกตัว - Alert คือ ภาวการณ์รู้ตัวปกติตอบสนองใดทราบเวลาบุคคลและสถานที่ - Drowsiness (lethargy) คือ ภาวะซึมผู้ป่วยจะหลับตื้น สามารถปลุกด้วยการเรียกจะรู้ตัวโต้ตอบได้ ในช่วงสั้น ๆ และจะหลับต่อ - Stupor คือภาวะซึมมากหลับลึกต้องกระตุ้นด้วยสิ่งกระตุ้นที่รุนแรงจึงจะตอบสนองเช่น deep pain ผู้ป่วยจะมีการขยับแขนขาส่งเสียงร้องหรือเอามือปัดเพ้อ หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่รุนแรงนั้น - Coma คือภาวะหมดสติ มีระดับรุนแรงมากที่สุด ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นใดๆ ผู้ประเมิน ลงลายมือชื่อและนามสกุล อ่านออก ชัดเจน ตำแหน่ง ระบุตำแหน่ง เช่น พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ทบทวนโดย (กรณีนักศึกษาพยาบาลเป็นผู้บันทึก) ลงลายมือชื่อและนามสกุล อ่านออก ชัดเจน ตำแหน่ง ระบุตำแหน่ง เช่น พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ พยาบาลเจ้าของไข้ ลงลายมือชื่อและนามสกุล อ่านออกชัดเจน ตำแหน่ง ระบุตำแหน่ง เช่น พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจนหรือใช้สติ๊กเกอร์ ที่ประกอบด้วยชื่อนามสกุล อายุ HN AN หอผู้ป่วย และเขียนชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านซ้ายของแบบบันทึก

23 3. แบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช แบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด ภาพที่ 8 แบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด แผ่นที่ 1

24 3. แบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด (ต่อ) โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช แบบบันทึกประวัติทารกแรกเพิ่มเติม (กรณีรับจากนอกโรงพยาบาล) ภาพที่ 8 แบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด แผ่นที่ 2

25 การบันทึกแบบประเมินสมรรถนะทารกแรกเกิด วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้การดำเนินการประเมินผู้ป่วยมีประสิทธิภาพเป็นไปในทิศทางเดียวกัน 2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ถูกต้อง องค์ประกอบการบันทึกประกอบด้วย วัน เดือน ปี แรกรับ บันทึกวัน เดือน ปี ที่รับใหม่โดยใช้คำย่อ เช่น 1 มิ.ย.63 เวลา บันทึกเวลาที่รับใหม่ ให้ระบุเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงหอผู้ป่วย ตัวอย่างการบันทึก เช่น เวลา 10.00 น. การวินิจฉัยโรค บันทึกการวินิจฉัยโรคหลัก หรือโรคเบื้องต้นที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษา หรือเข้ารับการ รักษาครั้งนี้ อาการสำคัญ บันทึกอาการที่เป็นสาเหตุนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล โดยระบุอาการหลัก 2-3 อาการ อาการ ครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วยและระยะเวลาที่นำมาโรงพยาบาล เช่น ทารกแรกเกิดก่อนหายใจลำบาก เขียว เป็นก่อนมาโรงพยาบาล 20 นาที ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน บันทึกประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบันจากใบรายงานการคลอดและเหตุการณ์ต่าง ๆ ตั้งแต่เริ่มต้นจนถึงปัจจุบัน ตามลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและระยะเวลาที่เป็นตั้งแต่เริ่มจนถึงขณะรับใหม่ รวมถึง การวินิจฉัยรักษาตามลำดับเวลา โดยมีเนื้อหาในส่วน 5W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many) ตัวอย่างเช่น มารดาอายุ 34 ปี G5 P2 A2 L2 ตั้งครรภ์ 39+ สัปดาห์ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลพระนารายณ์ มหาราช 5 ครั้ง ตรวจตามนัดทุกครั้ง ขณะตั้งครรภ์สุขภาพแข็งแรงดีไม่เจ็บป่วยหรือเป็นโรคติดเชื้อระหว่าง ตั้งครรภ์ขณะตั้งครรภ์สุขภาพแข็งแรงดีไม่เจ็บป่วยหรือเป็นโรคติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์คลอดทางช่องคลอด เกิด 10.00 น. (1 มิถุนายน 2563) Apgar score นาทีที่ 1 9 คะแนน นาทีที่ 5 และนาทีที่ 10 10 คะแนน ลักษณะ น้ำคร่ำ Thick Meconium Stained น้ำหนักแรกเกิด 3,400 กรัม 20 นาที หลังเกิดหายใจลำบาก 66 ครั้ง/นาที เขียว SpO2 77% ใส่ท่อหลอดลมคอ นำส่งหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดวิกฤต โดย transoport incubator สภาพร่างกายเมื่อแรกรับ บันทึกเมื่อซักประวัติ ประเมิน/ตรวจร่างกาย เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล โดย การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ (Review of system) โดยการบันทึกให้ใช้เครื่องหมาย/ในวงเล็บ และ/หรือ ระบุอาการผิดปกติจากการซักประวัติหรือการตรวจร่างกาย พบดังนี้ น้ำหนักแรกรับ ระบุน้ำหนักแรกรับที่หอผู้ป่วย หน่วยเป็นกรัม เช่น 3,400 กรัม ส่วนสูง บันทึกจากใบรายงานการคลอด กรณีทารกรับใหม่จากห้องผ่าตัดวัดใหม่ขณะแรกรับหน่วยเป็น เซนติเมตร เช่น 55 ซม. รอบศีรษะ บันทึกจากใบรายงานการคลอด กรณีทารกรับใหม่จากห้องผ่าตัดวัดใหม่ขณะแรกรับหน่วยเป็น เซนติเมตร เช่น 35 ซม. รอบอก บันทึกจากใบรายงานการคลอด กรณีทารกรับใหม่จากห้องผ่าตัดวัดใหม่ขณะแรกรับหน่วยเป็นเซนติเมตร เช่น 35 ซม. รูปร่างทั่วไป ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ เช่น ลักษณะรูปร่างผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจ ร่างกายแรกรับให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ ระดับความรู้สึก ( ) รู้สึกตัว ( )ไม่รู้สึกตัว ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ การร้อง ( ) ไม่ร้อง ( ) ร้องเสียงดัง ( ) ร้องผิดปกติ ระบุ ลักษณะการร้อง เช่น ร้องคราง ให้ใช้เครื่องหมาย / ใน วงเล็บ การเคลื่อนไหว ( ) ขยับได้ ( ) อ่อนปวกเปียก ( ) ชักเกร็ง ( ) ผิดปกติ ระบุ เช่น การขยับแขน ขาผิดปกติ เกร็ง ชัก สั่นเป็นพัก ๆ ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ อุณหภูมิกาย ระบุอุณหภูมิกายโดยวัดทางทวารหนักเมื่อแรกรับ หน่วยเป็นองศาเซลเซียสเช่น 37.1 องศาเซลเซียส

26 อัตราการเต้นของหัวใจ อัตราการเต้นของหัวใจ หน่วย ครั้ง/นาที เมื่อแรกรับ หน่วยเป็นครั้ง/นาที เช่น 144 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ ( ) ไม่สม่ำเสมอ ( ) ผิดปกติ ระบุ เสียงผิดปกติต่าง ๆ ที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ ตรวจร่างกายแรกรับให้ใช้เครื่องหมาย/ในวงเล็บ การหายใจ อัตราการหายใจ....ครั้ง/นาที ระบุอัตราการหายใจเมื่อแรกรับ หน่วยงานครั้ง/นาที ( ) ไม่หายใจ ( ) หายใจปกติ ( ) หายใจผิดปกติ ระบุ ลักษณะการหายใจ เช่น หายใจลำบาก ไม่สม่ำเสมอ หยุดหายใจ ให้ใช้ เครื่องหมาย/ในวงเล็บ ความดันโลหิต ระบุความดันโลหิตเมื่อแรกรับ หน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท (mmHg) ศีรษะ ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับ เช่น ศีรษะขนาดเล็ก/ใหญ่ มีบาดแผลจากการคลอด Caputsuccedaneum Cephalhematoma ให้ใช้เครื่องหมาย/ ในวงเล็บ ตา ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับ เช่น ไม่มีลูก ตา ตาบอด ตาบวมแดง มีขี้ตา ให้ใช้เครื่องหมาย/ในวงเล็บ หู ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับเช่น ไม่มีใบหู ไม่สมมาตร ไม่มีรูหู ตำแหน่งใบหูสูงหรือต่ำกว่าปกติ ใบหูแหว่ง โดยระบุข้างที่ผิดปกติ ให้ใช้เครื่องหมาย/ในวงเล็บ จมูก ( ) มีรูจมูก 2 ข้าง ( ) รูจมูกตัน ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจ ร่างกายแรกรับ เช่น รูจมูกตัน รูจมูกไม่ครบ จมูกแหว่ง ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ ปาก ลิ้น ( ) ปกติ ( ) ปากแหว่ง ( ) เพดานโหว่ ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมิน สภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับ เช่น ปาก ลิ้นเขียว ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ คอ ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุลักษณะที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับ เช่น คอสั้น มีก้อน ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ ท้อง ( ) ปกติ ( ) ท้องอืด ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรก รับ เช่น ท้องอืด ไต ตึงแน่น มีก้อน มีถุงน้ำออกทางหน้าท้อง ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ สะดือ ( ) ปกติ ( ) Omphalocele ( ) Gastroschisis ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการ ประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับเช่น สะดือแก้ว สะดือหลุด แห้ง เปื่อย มีคราบ Meconium ติด เลือดไม่หยุด ไหล ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ กระดูกสันหลัง ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับ เช่น คด งอ มีรูเปิด ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ แขน ขา ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับ เช่น นิ้วเกิน ขาด คด งอ หัก ผิดรูป ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ อวัยวะเพศ ( ) ปกติ ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับ เช่น อวัยวะเพศกำกวม บวมแดง มีสารคัดหลั่ง เลือด มีเศษ Meconium ออก ( ) เพศหญิง ( ) เพศชาย ให้ใช้ เครื่องหมาย / ในวงเล็บ ทวารหนัก ( ) มีรูก้น ( ) ไม่มีรูก้น สีผิว ( ) แดง ( ) ซีด ( ) เขียว ( ) อื่น ๆ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจร่ายกาย แรกรับ เช่น ตัวลาย ปลายมือปลายเท้าเขียว เล็บเขียว ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ ผิวหนัง/ความตึงตัว ( ) ปกติ ( ) ผื่น/ตุ่มหนอง ( ) ลอก ( ) บวม ( ) ผิดปกติ ระบุ ลักษณะผิดปกติที่ตรวจพบจาก การประเมินสภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับ เช่น บาดแผล capillary refill times ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ

27 สภาพจิตใจทารกเมื่อแรกรับ การแสดงออกด้านพฤติกรรม ( ) เฉย ( ) ร้องไห้ ( )อื่น ๆ ระบุ ลักษณะที่ตรวจพบจากการประเมินสภาพ/ตรวจ ร่างกายแรกรับ ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ การแสดงออกด้านอารมณ์ ( ) ประเมินไม่ได้ ( ) ร้องโกรธ ( ) อื่น ๆ ระบุ ลักษณะที่ตรวจพบจากการประเมิน สภาพ/ตรวจร่างกายแรกรับ ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ สภาพสังคมและเศรษฐกิจของครอบครัว จำนวนสมาชิกในครอบครัว ระบุจำนวนสมาชิกปัจจุบันที่อยู่ด้วยกัน เช่น มีสมาชิก 5 คน ผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ระบุ ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย เช่น มารดา ยาย ย่า ครอบครัวมีรายได้เฉลี่ย ระบุรายได้ในครอบครัวเป็นบาทต่อเดือน เช่น 20,000 บาทต่อเดือน - สิทธิการรักษา ( ) บัตรทอง ( ) เบิกจ่ายตรง ( ) ชำระเงิน ( ) อื่น ๆ ระบุ ตามสิทธิที่ได้จากการซัก ประวัติแรกรับ ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - สิ่งของที่ติดมากับผู้ป่วย ระบุ เช่น ผ้าอ้อม เสื้อ ผ้าห่อตัว - การจัดการ ( ) คืน ( ) เก็บไว้ให้โดยให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ป้ายข้อมือ ( ) มี ( ) ไม่มี ( ) เขียนใหม่โดยระบุ ชื่อและนามสกุลผู้เขียนให้ชัดเจน ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ผู้ให้ข้อมูล ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ผู้อื่น ระบุ เช่น ปู ย่า ตา ยาย ป้า โดยระบุชื่อ นามสกุลผูให้ข้อมูล อ่านออก ชัดเจน หรือจากใบรายงานการคลอดกรณีรับจากห้องคลอด/ห้องผ่าตัดโรงพยาบาลพระ นารายณ์มหาราช ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ผู้ประเมิน ลงลายมือชื่อและนามสกุล อ่านออก ชัดเจนเช่น นางสาวจิราพัชร พันอินทร์ - ตำแหน่ง ระบุตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ - ทบทวนโดย (กรณีนักศึกษาพยาบาลเป็นผู้บันทึก) ลงชื่อและนามสกุล อ่านออก ชัดเจน เช่น นางสาวจิราพัชร พันอินทร์ - ตำแหน่ง ระบุตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ - ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออกชัดเจน หรือใช้สติ๊กเกอร์ ที่ประกอบด้วยชื่อ นามสกุล อายุ HN AN หอผู้ป่วย และเขียนชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านซ้ายของแบบ บันทึก ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดของมารดา จากการซักประวัติแรกรับจากมารดา ผู้นำส่งเช่น แพทย์/ พยาบาล/ญาติ ใบส่งตัว ใบบันทึกข้อความ หรือสมุดฝากครรภ์ (ถ้ามี) ดังนี้ - มารดาอายุ (ปี) ระบุเป็นตัวเลข เช่น 28 ปี - ตั้งครรภ์ที่ (ครั้ง) ระบุเป็นตัวเลข เช่นครั้งที่ 2 - แท้ง (ครั้ง) ระบุเป็นตัวเลข เช่น 1 ครั้ง - ผ่านการคลอด (ครั้ง) ระบุเป็นตัวเลข เช่น 3 ครั้ง - จำนวนบุตรที่มีชีวิต (คน) ระบุเป็นตัวเลข เช่น 2 คน - อายุครรภ์ (สัปดาห์) ระบุเป็นตัวเลข เช่น 40 สัปดาห์ ( ) By U/S ( ) By Date ( ) ไม่ทราบอายุครรภ์ ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ส่วนสูง เซนติเมตร ระบุเป็นตัวเลข เช่น 169 เซนติเมตร - น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ (กิโลกรัม) ระบุเป็นตัวเลข เช่น 49 กิโลกรัม - การฝากครรภ์ ( ) ไม่ฝาก ( ) ฝาก ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - จำนวนครั้งฝากครรภ์ (ครั้ง) ระบุเป็นตัวเลข เช่น 10 ครั้ง

28 - สถานที่ฝากครรภ์ ระบุเช่น ชื่อโรงพยาบาล คลินิก/โรงพยาบาลเอกชน หรือ รพ.สต. - การตรวจเลือด ( ) ไม่ได้ตรวจ ( ) ตรวจ ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ผล VDRL ระบุเช่น non reactive / reactive กรณีreactive ระบุค่าเช่น 1:120 - AntiHIV ระบุเช่น non reactive / reactive - HBsAg ระบุเช่น negative / positive - Hct ระบุค่าเช่น 35% - ( ) อื่น ๆ ระบุ ระบุข้อมูลที่ได้เพิ่ม - วัคซีนป้องกันบาดทะยัก ( ) ฉีด..ครั้ง ( ) ไม่ได้ฉีด ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ยาที่ได้รับขณะตั้งครรภ์ ระบุยาที่รับประทานในขณะตั้งครรภ์ เช่น ยาบำรุง - โรคประจำตัว ระบุเช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ไทยรอยด์เป็นพิษ เป็นต้น - การผ่าตัด ระบุเช่น หัวใจ ไทยรอดย์ ไส้ติ่ง ผ่าตัดคลอด เป็นต้น - สิ่งเสพติด ( ) ไม่เสพ ( ) เสพ ( ) บุหรี่ ( ) สุรา ( ) อื่น ๆ ระบุ เช่น ยาบ้า กัญญา ยาไอซ์ ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ยาที่ได้รับก่อนคลอด ระบุชื่อ ชนิดของยา เช่น ยาปฏิชีวนะ Dexamethasone - ภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ ระบุภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ เช่น ความดันโลหิตสูง - ตกเลือด ( ) ไม่มี ( ) มี ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - วันที่ บันทึกวันเดือนปีที่ตกเลือด โดยใช้คำย่อ เช่น 1 มิ.ย.63 - เวลา ตัวอย่างกันบันทึก เช่น เวลา 10.00 น. - ปริมาณ บันทึกปริมาณเลือดเป็นมิลลิลิตรหรือจากการซักประวัติ - น้ำเดินก่อนคลอด ( ) ไม่มี ( ) มี ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - วันที่ บันทึกวันเดือนปีที่ตกเลือด โดยใช้คำย่อ เช่น 1 มิ.ย.63 - เวลา ตัวอย่างกันบันทึก เช่น เวลา 10.00 น. - คะแนน Apgar นาทีที่ 1, 5, 10 เช่น 5, 7, 8 คะแนน - ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด การระบุภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด เช่น ตกเลือด - ลักษณะน้ำคร่ำ ( ) ใส ( ) กลิ่นเหม็น ( ) ขี้เทาปน ( ) ผิดปกติ ระบุ ..ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ผู้ทำคลอด บันทึกผู้ทำคลอดเช่น แพทย์/พยาบาล/หมอตำแย - อุปกรณ์ตัดสายสะดือ - สถานที่ตัดลายสะดือ แบบแผนการดำรงชีวิตประวัติของทารก - การเคลื่อนไหว ( ) นอนนิ่ง ( ) แขนขาเคลื่อนไหวได้ดี ( ) อื่น ๆ ระบุให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - อาหารที่ได้รับ ( ) งดน้ำและนม ( ) นมมารดา ( ) นมผสม ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - วิธีการให้นม ( ) ทางสายยาง ( ) ดูดเองจำนวนมื้อ....ต่อวัน ระบุเป็นตัวเลข เช่น 5 มื้อ ให้ใช้ เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - บันทึกการนอนหลับ นอนหลับเป็นตัวเลข เช่น 20 ชั่วโมง - การขับถ่ายปัสสาวะ ( ) ถ่ายปกติ ครั้ง/วัน ระบุเป็นตัวเลขเช่น 6 ครั้ง/วัน ( ) ผิดปกติ เช่นมีเลือดปน - การขับถ่ายอุจจาระ ( ) ถ่ายปกติ ครั้ง/วัน ( ) ผิดปกติ ครั้ง/วัน ระบุเป็นตัวเลขเช่น 3 ครั้ง/วัน ลักษณะ เช่น อุจจาระเป็นเลือด เป็นฟอง - วัคซีนที่ได้รับ ( ) BCG ว/ด/ป ( ) HBV ว/ด/ป ( ) อื่น ๆ ระบุ บันทึกวันเดือนปี โดยใช้คำย่อ เช่น 1 มิ.ย.63 ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ

29 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตของทารก - การเจ็บป่วยในอดีต ( ) ไม่มี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - การรักษาตัวในโรงพยาบาล ( ) ไม่เคย ( ) เคย ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - จำนวนครั้ง ระบุจำนวนครั้งเป็นตัวเลข เช่น 1 ครั้ง - โรค ระบุโรคของทารก เช่น ปอดอักเสบ - ยาที่ได้รับ ระบุยาที่ได้รับ เช่น ยาปฏิชีวนะ - การแพ้ยา/แพ้สารอาหาร ( ) ไม่มี ( ) มีระบุ เช่น แพ้ยาปฏิชีวนะ ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ผู้ให้ข้อมูล ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ผู้อื่น ระบุ เช่น ปู ย่า ตา ยาย ป้า โดยระบุชื่อ นามสกุลผู้ให้ข้อมูล อ่านออก ชัดเจน หรือจากใบรายงานการคลอดกรณีรับจากห้องคลอด/ห้องผ่าตัดโรงพยาบาล พระนารายณ์มหาราช ให้ใช้เครื่องหมาย / ในวงเล็บ - ผู้ประเมิน ลงลายมือชื่อและนามสกุล อ่านออก ชัดเจนเช่น นางสาวจิราพัชร พันอินทร์ - ตำแหน่ง ระบุตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ - ทบทวนโดย (กรณีนักศึกษาพยาบาลเป็นผู้บันทึก) ลงชื่อและนามสกุล อ่านออก ชัดเจน เช่น นางสาวจิราพัชร พันอินทร์ - ตำแหน่ง ระบุตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ - พยาบาลเจ้าของไข้ ลงลายมือชื่อและนามสกุล อ่านออก เช่น นางสาวจิราพัชร พันอินทร์ - ตำแหน่ง ระบุตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ - ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออกชัดเจน หรือใช้สติ๊กเกอร์ ที่ประกอบด้วยชื่อ นามสกุล อายุ HN AN หอผู้ป่วย และเขียนชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติม ติดที่ด้านซ้ายของแบบ บันทึก

30 4. แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ (OBSTENURSING ADMISSION DATABASE) โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ (OBSTENURSING ADMISSION DATABASE) ภาพที่ 10 แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ แผ่นที่ 1

31 4. แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ (OBSTENURSING ADMISSION DATABASE) (ต่อ) โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ (OBSTENURSING ADMISSION DATABASE) ภาพที่ 10 แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ แผ่นที่ 2

32 4. แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ (OBSTENURSING ADMISSION DATABASE) (ต่อ) โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ (OBSTENURSING ADMISSION DATABASE) ภาพที่ 10 แบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ แผ่นที่ 3

33 แบบบันทึกแบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ วัตถุประสงค์ เพื่อให้การบันทึกการประเมินผู้ป่วยครอบคลุม ครบถ้วน และเป็นไปในทิศทางเดียวกัน วิธีการบันทึก การบันทึกภาวะสุขภาพในแบบประเมินภาวะสุขภาพหญิงตั้งครรภ์แรกรับ แผ่นที่ 1-3 ดังต่อไปนี้ แผ่นที่ 1 ข้อมูลทั่วไป - วันที่รับไว้ใน รพ. บันทึกวันเดือนปี เวลาที่รับ - รับใหม่จาก กาเครื่องหมาย/ใน ( ) เลือก OPD ( ) ER หรือ ( ) รับส่งต่อจากกรณีรับส่งต่อให้ระบุ โรงพยาบาลที่ส่งมา - รับไว้ในโรงพยาบาลโดย เลือกกาเครื่องหมาย/ใน ( ) เดินมา ( ) รถนั่ง ( ) รถนอน อื่น ๆ ระบุ - บันทึกประวัติส่วนตัว ประกอบด้วย สถานภาพ ระดับการศึกษา อาชีพ และศาสนา - บันทึกรายได้เฉลี่ยต่อเดือน (หน่วยเป็นบาท) เลือกกาเครื่องหมาย/ใน ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพียงพอ - ค่ารักษา เลือกกาเครื่องหมาย/ใน ( ) ไม่มีปัญหา ( ) มีปัญหา ระบุ.......... - อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล บันทึกอาการและอาการแสดงระยะเวลาเป็น - เจ็บครรภ์เวลา บันทึกเวลาและวัน เดือน ปี ที่มารดาเริ่มเจ็บครรภ์สม่ำเสมอ - น้ำเดินเวลา บันทึกเวลาและวัน เดือน ปี ที่มีน้ำเดิน - ถ้ามีอาการเลือดออกทางช่องคลอด/ปริมาณมากกว่ามูกเลือดตามปกติ : เลือกกาเครื่องหมาย/ใน ( ) บันทึกเวลาและวัน เดือน ปี - ถ้ามีลูกดิ้นน้อยลง เลือกกาเครื่องหมาย/ใน ( ) เลือก บันทึกเวลาและวันเดือนปีที่ต้องการ ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบันและการฝากครรภ์ LMP (Last menstruation Period) บันทึกวัน เดือน ปี ECC (Expected date of confinement) บันทึกวัน เดือน ปี - Corrected EDC (ยืนยันวันครบกำหนดคลอด) บันทึกวัน เดือน ปี โดยเลือกกาเครื่องหมาย/ใน ( ) LMP ถ้ายืนยันโดยใช้ LMP ( )U/S (Ultrasonography) ถ้ายืนยันโดยใช้ผลการตรวจอัลตร้าซาวน์ ( ) Ut, size (Uterine size กรณีไม่มีผล LMP หรือ U/S) - GA……wks, บันทึก Gestational age (อายุครรภ์เป็นสัปดาห์ที่ยืนยันได้) - ครรภ์ที่.....บันทึกจำนวนการตั้งครรภ์ รวมครรภ์นี้ G..P..A..L G = Gravidity บันทึกจำนวนการตั้งครรภ์ P = Parity บันทึกจำนวนการคลอดบุตรที่ผ่านมา A = Abortion บันทึกจำนวนการแท้งบุตรที่ผ่านมา L = Living childGA……wks, บันทึก Gestational age (อายุครรภ์เป็นสัปดาห์เมื่อแรกรับ) - ฝากครรภ์ที่ บันทึก : สถานที่มารดาไปฝากครรภ์ Last child บันทึก : บันทึกอายุบุตรคนล่าสุดเป็นปี Last abortion บันทึก : บันทึกระยะเวลาที่แท้งบุตรครั้งล่าสุดเป็นปี กาเครื่องหมาย / ใน ( ) ขูดมดลูก ( ) ไม่ได้ขูดมดลูก Gestation Age กาเครื่องหมาย / ใน ( ) Gestation Age ( ) >37 wks. ( ) >41 wks. ( ) Obesity (BMI ก่อนตั้งครรภ์ >30 Kg/m2 )

34 สรุปการประเมิน/ตรวจร่างกายตามระบบแรกรับ - บันทึก:ทารกท่า (บันทึกเป็นอักษรย่อภาษาอังกฤษได้ เช่น LOA ย่อมาจาก Left Occipitoanterior FHS...ครั้ง/นาที Interval..Duration..Cx.(Cx.=Cervix dilation)…crms. บันทึกเป็นจำนวนเซนติเมตร Eff (Effacement)…% บันทึกเป็นเปอร์เซ็นต์ Membrane (Membrane คือถุงน้ำคร่ำ) บันทึกเป็น Intace Leacage หรือ Rupture station (Station คือการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ) บันทึกเป็น -2 -1 0 +1 +2 +3 หรือ Head seen - สัญญาณชีพแรกรับ บันทึกเป็น T=Temperature (หน่วยองศาเซลเซียส) P=Pulse rate (หน่วย/ ครั้ง/นาที) R=Respiratory rate (หน่วย/ครั้ง/นาที) BP = Blood Pressure (หน่วยมิลลิเมตรปรอท) - การวินิจฉัยแรกรับ : บันทึกตามการวินิจฉัยของแพทย์ - ภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกขณะตั้งครรภ์ : กาเครื่องหมาย / ใน ( ) ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) ครรภ์เดี่ยว ( ) ครรภ์แฝด ( ) เคยคลอดบุตรน้ำหนัก ( ) < 2,500 กรัม ( ) > 4,000 กรัม ( ) เคยมีประวัติเลือดออกทางช่องคลอดหลังอายุครรภ์ครบ 20 สัปดาห์ ( ) เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก> 5 cm. ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เคยมีทารกตายในครรภ์หรือเสียชีวิตแรกเกิด 1 เดือน เคยแท้ง 3 ครั้งต่อต่อกับหรือากกว่า ( ) โรคแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ ( ) โรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรม/ศัลยกรรม ประวัติการคลอด : บันทึก - ครรภ์บันทึกตามลำดับการคลอดหรือแท้งก่อน คือ ลำดับ 1 - ว/ด/ป คลอด บันทึก วัน เวลา ที่คลอดหรือแห้ง - GA : บันทึกอายุครรภ์ขณะคลอดครั้งนั้น - แท้ง กา / ในช่องนี้เมื่อเป็นการแท้งบุตร - วิธีการคลอดกรณีเป็นการแท้งเว้นช่องนี้ ถ้าเป็นการคลอด บันทึก : คลอดปกติ ผ่าตัดคลอด ใช้ เครื่องดูดสุญญากาศ ใช้คีมคีบ ทารกท่าก้นหรือคลอดที่บ้าน - นน.ทารก บันทึกน้ำหนักทารกเมื่อแรกเกิดหน่วยเป็นกรัม กรณีแท้งหรือจำไม่ได้ไม่ต้องบันทึก - สถานที่คลอด บันทึกโรงพยาบาลหรือสถานบริการที่คลอดในครรภ์นั้น - ภาวะแทรกซ้อน บันทึกภาวะผิดปกติในขณะตั้ง คลอดและหลังคลอดในครรภ์นั้น - สภาพทารกปัจจุบัน บันทึกสภาพทารกปัจจุบัน เช่น แข็งแรงดี ป่วยเป็นโรค เสียชีวิตหรือมีภาวะ พัฒนาการล่าช้า เป็นต้น แผ่นที่ 2 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ประกอบด้วย - โรคประจำตัว - ประวัติการรักษาพยาบาล ระยะเวลา 1 ปี - ประวัติการผ่าตัด - ประวัติแพ้ (ยา/อาหาร/เลือด) - ประวัติการใช้ยาและผลิตภัณฑ์คุณภาพ - ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว ข้อมูลแบบแผนสุขภาพ (Functional Health Pattern) 1. การรับรู้และการดูแลสุขภาพ 2. โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร 3. การขับถ่าย 4. กิจกรรมและการออกกำลังกาย 5. การพักผ่อนนอนหลับ

35 6. สติปัญญาและการรับรู้ แผ่นที่ 3 - ความเจ็บปวด ( ) ไม่มี ( ) มี บริเวณ........................... ลักษณะการปวด ( ) เป็นครั้งคราว ( ) ตลอดเวลา ( ) อื่น ๆ ................................. การบันทึก กา x ตัวเลข 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ตามเกณฑ์ประเมิน visual analog scale for pain evaluation โดยดูการแสดงออกทางสีหน้าประกอบและประเมิน PBI โดยกา x ในช่อง ที่มีเลข 0 1 2 3 และ 4 ช่องใดช่อง หนึ่งตามเกณฑ์ประเมิน The Nurse-related present behavioral intensity เกณฑ์ประเมิน The Nurse-related present behavioral intensity คะแนน พฤติกรรม/การเปลี่ยนแปลงทางสรีระขณะเผชิญกับอาการเจ็บครรภ์คลอด 0 มีอาการหายใจตามปกติในขณะมีการหดรัดของมดลูก/เจ็บครรภ์ 1 ผู้คลอดมีการหายใจเร็วขึ้น ถี่ขึ้นในขณะ ที่มีการหดรัดตัวของมดลูก/เจ็บครรภ์ 2 ผู้คลอดมีอาการหายใจหอบเหนื่อย/หายใจเฮือก (Gasping) ในขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก และมดลูกคลายตัว 3 ผู้คลอดมีอาการหายใจหอบเหนื่อย/หายใจเฮือก (Gasping) ในขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก/ เจ็บครรภ์ 4 ผู้คลอดมีอาการหอบเหนื่อยกระสับกระส่าย พักไม่ได้ ข้อมูลแบบแผนสุขภาพ (ต่อ) 7. การรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์ 8. บทบาทและสัมพันธภาพ 9. เพศและการเจริญพันธ์ (พิจารณาตามความเหมาะสมกับอายุและสถานการณ์) 10. การปรับตัว และการเผชิญกับความเครียด 11. ความเชื่อ ค่านิยม/ความเชื่อ/ความศรัทธา

36 5. ฟอร์มปรอท (Graphic Chart) ภาพที่ 12 ฟอร์มปรอท (Graphic Chart)

37 การบันทึกฟอร์มปรอท ฟอร์มปรอท (Graphic Chart) ใช้ในการบันทึกข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังประจำวันได้แก่ สัญญาณ ชีพ น้ำหนัก ส่วนสูง คะแนนความปวด ปริมาณน้ำเข้า/ออกและชนิดอาหาร เป็นต้น วัตถุประสงค์ เพื่อบันทึกการติดตามอาการหรือการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่ต้องการดูแล วิธีการบันทึก 1. รับใหม่จาก.......เวลา...เป็นการบันทึกข้อมูลการรับใหม่จาก OPDหรือ ER ตามด้วยเวลา โดยใช้ปากกา สีน้ำเงินโดยบันทึกที่ตารางกราฟช่องแรกของวัน(ซ่อง 2 นาฬิกา) 2. Date เป็นการบันทึกตัวเลขที่แทนวันที่ ชื่อเดือน และพ.ศ. ที่รับผู้ป่วยใหม่หรือรับย้าย ด้วยปากกาสี น้ำเงินการบันทึกชื่อเดือนให้บันทึกคำเต็มหรือจะใช้ตัวย่อ ต้องใช้ตัวย่อสากล เช่น มกราคม หรือ ม.ค. หรือพ.ศ.ให้ บันทึกตัวเลขของพ.ศ.ครบทั้ง 4 ตัว หรือเฉพาะ 2 ตัวหลัง เช่น 2563 หรือ63 2.1 Day after 2.1.1 Admission หมายถึงการลงลำดับของวันที่อยู่รับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยปากกาสีน้ำเงิน ลงในช่อง Admission ช่องแรกด้วยหมายเลข 1 ในกรณีผู้ป่วยที่รับไว้รักษาผู้ป่วยรับใหม่ /ครั้งแรก แต่ถ้ากรณี ผู้ป่วยที่รับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยที่รับย้ายจากหอผู้ป่วยอื่นภายในโรงพยาบาลเดียวกันให้ลำดับเลขของวันที่อยู่รับการ รักษาในโรงพยาบาลต่อจากลำดับเลขของวันที่อยู่รับการรักษาในหอผู้ป่วยเดิมก่อนที่จะรับย้าย 2.1.2 operation หมายถึงการลงลำดับเลขของวันที่หลังทำผ่าตัดหรือหลังคลอด มีรายละเอียดใน การบันทึกดังนี้การผ่าตัด: ให้เขียนเครื่องหมาย X ลงในช่อง Operation ในวันที่ ทำผ่าตัดและเริ่มบันทึกลำดับของ จำนวนวันหลังผ่าตัดในช่องถัดไป ด้วยเลข 1 แทน หลังผ่าตัดวันที่ 1 และ บันทึกในช่องต่อ ๆ ไปใน แต่ละวันด้วย เลข 2........ ตามลำดับ หมายเหตุ : กรณีผู้ป่วยมีการทำผ่าตัดหลายครั้ง ให้บันทึกโดยทำเครื่องหมาย X ลงในช่อง Operation ทับลำดับเลขของจำนวนวันหลังผ่าตัดที่ตรงกับวันที่ผ่าตัด ครั้งใหม่และในช่องถัดไปของแต่ละวันให้ บันทึกลำดับเลขของจำนวนวันหลังผ่าตัดในแต่ละครั้งให้ครบถ้วนโดยมีเครื่องหมาย () คั่น โดยตัวเลขตัวที่ 1 จะแทน ลำดับเลขของจำนวนวันหลังผ่าตัด ตัวเลขตัวที่ 2 จะแทนลำดับเลขของจำนวนวัน หลังทำผ่าตัด และ เรื่อยไปตามลำดับ 3. Temps : เป็นการบันทึกระดับอุณหภูมิของผู้ป่วยที่วัดเมื่อแรกรับลงในช่อง ระดับอุณหภูมิของวันที่ ที่รับผู้ป่วยใหม่ด้วยจุดสีน้ำเงิน โดยบันทึกลงในช่อง เวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00 น. หรือ 22.00 น. ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งที่ตรงหรือใกล้เคียงกับเวลาที่รับใหม่หรือรับย้ายถ้ากรณีผู้ป่วยรับย้ายจะต้องลากเส้น ตรงต่อระหว่างจุดระดับอุณหภูมิที่บันทึกไว้เดิมด้วยปากกาสีน้ำเงินเช่นกัน 4. Pulse : เป็นการบันทึกจำนวนครั้งการเต้นของชีพจร ในเวลา1 นาที ของ ผู้ป่วยเมื่อแรกรับลงในช่อง บันทึกชีพจรของวันที่ที่รับผู้ป่วยใหม่ ด้วยจุดสีแดง โดยบันทึกในช่องเวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00 น. หรือ 22.00 น. ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งที่ตรงหรือใกล้เคียงกับเวลาที่ รับใหม่ หรือรับย้าย ถ้ากรณีผู้ป่วยรับ ย้าย จะต้องลากเส้นตรงต่อระหว่างจุด ของจำนวนครั้งการเต้นของชีพจร ที่บันทึกไว้เดิม ด้วยปากกาสีแดงเช่นกัน 5. Respiration Rate/Min : เป็นบันทึกตัวเลขจำนวนครั้งของการนับการ หายใจผู้ป่วยแรกรับในเวลา 1 นาที ลงในช่องของวันที่ เดือน ปี ที่รับใหม่ ที่ตรงกับช่องเวลาที่บันทึกระดับอุณหภูมิและจำนวนครั้งของชีพจร แรกรับใหม่ หรือย้ายด้วยปากกาสีน้ำเงิน โดยไม่ต้องลงหน่วยนับ 6. Blood Pressure (Systolic / Diastolic) : เป็นการบันทึกความดันโลหิตเฉพาะตัวเลขที่เป็นคำความ ดันโลหิตซิสโตลิก และไดแอสโตลิก ที่วัดได้ของผู้ป่วยแรกรับใหม่ หรือย้าย ทุกประเภท ทุกเพศ และทุกวัย (ยกเว้น ผู้ป่วยเด็ก ที่มีอายุต่ำกว่า 1 ปี) ลงในช่องสำหรับบันทึก BP Systolic และ BP Diastolic ตามลำดับ และต้อง

38 บันทึกลงในช่องที่ตรงตามวันและเวลาที่บันทึก ระดับอุณหภูมิ จำนวนครั้ง ของชีพจร และจำนวนครั้งของการ หายใจของผู้ป่วยรับใหม่หรือรับย้ายด้วยปากกาสีน้ำเงิน 7. Pain Intensity : การบันทึกค่าคะแนนความปวดด้วยปากกาสีน้ำเงิน โดยบันทึกลงในช่องเวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00 น. หรือ 22.00 น. ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งที่ตรงหรือใกล้เคียงกับ เวลาที่รับใหม่ หรือรับย้ายถ้ากรณีผู้ป่วยรับย้ายจะต้องลากเส้นตรงต่อระหว่างจุดระดับความปวดที่บันทึกไว้เดิม ด้วยปากกาสีน้ำเงินเช่นกัน 8. Weight (kgs). / Hight (cms) : เป็นการบันทึกข้อมูลน้ำหนักและส่วนสูง เมื่อ แรกรับ และต่อเนื่อง อาทิตย์ละครั้ง ด้วยปากกาสีน้ำเงิน 9. Diet: เป็นการบันทึกข้อมูลประเภทอาหารที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละวันตาม แผนการรักษาของแพทย์ 10. Vinations : เป็นการบันทึกข้อมูลจำนวนครั้งของการขับถ่ายปัสสาวะใน1 วัน โดยบันทึกตังนี้ 10.1 ช่อง(ต) เป็นจำนวนครั้งของการขับถ่ายปัสสาวะ ตั้งแต่เวลา18.00น.-06.00น. 10.:2 ช่อง(บ) เป็นจำนวนครั้งของการขับถ่ายปัสสาวะ ตั้งแต่เวลา 06.00น -18.00น. 11. Defecationsเป็นการบันทึกข้อมูลจำนวนครั้งของการขับถ่ายอุจจาระใน 1 วัน โดยบันทึกดังนี้ 11.1 ช่อง(ด) เป็นจำนวนครั้งของการขับถ่ายอุจจาระ ตั้งแต่เวลา18.00น.-06.00น. 11.2 ช่อง(บ) เป็นจำนวนครั้งของการขับถ่ายอุจจาระ ตั้งแต่เวลา 06.00น. 18.00น. 12. Fluid (out put / intake /total: ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจนหรือ ใช้ สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย และเขียนซื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติมติดด้าน ขวามือของแบบบันทึก

39 6. แบบบันทึกเฝ้าระวังสัญญาณชีพ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช ภาพที่ 13 แบบบันทึกเฝ้าระวังสัญญาณชีพ

40 การบันทึกแบบบันทึกเฝ้าระวังสัญญาณชีพ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อบันทึกสัญญาณชีพปริมาณปัสสาวะ การได้รับยาและค่าพารามิเตอร์ 2. เพื่อเป็นหลักฐานแสดงการติดตามและบันทึกสัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะ การได้รับยาและ ค่าพารามิเตอร์ของผู้ป่วย วิธีการบันทึก 1. Date/Time ลงวันที่ เตือน ปี และเวลาที่บันทึก 2. Temperature:T บันทึกอุณหภูมิร่างกาย หน่วย องศาเซลเซียส 3. Pulse : P บันทึกชีพจร หน่วย ครั้งต่อนาที 4. Respiration Rate: RR บันทึกอัตราการหายใจ หน่วย ครั้งต่อนาที 5. Blood Pressure : BP บันทึกความดันโลหิต หน่วย มิลลิเมตรปรอท 6. Mean Arterial Pressure : MAP บันทึกค่าความตันเลือดแดงเฉลี่ย หน่วย มิลลิเมตรปรอท 7. Pulse Oximeter: SpO,บันทึกค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดหน่วยเปอร์เซ็นต์ 8. Urine บันทึกปริมาณปัสสาวะ หน่วย มิลลิลิตร 9. Drug/Parameter 9.1 Drug บันทึกยาที่ให้กับผู้ป่วย ประกอบด้วย ชื่อยา และปริมาณที่ให้ 9.2 Parameter บันทึกค่าพารามิเตอร์ขณะผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ 10. Sign: ลงลายมือชื่อพยาบาลผู้บันทึก/ประเมิน

41 7. แบบบันทึกการให้ยา (medication Administration Record : MAR) โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช ภาพที่ 14 แบบบันทึกการให้ยา

42 การบันทึกแบบบันทึกการให้ยา วัตถุประสงค์ 1. เพื่อบันทึกข้อมูลการให้ยาฉีด ยารับประทาน ยาพ่นและสารน้ำทางหลอดเลือดดำ 2. เพื่อเป็นหลักฐานการในการให้ยากับผู้ป่วย วิธีการบันทึก 1. ช่อง Drug list บันทึกชื่อยาที่ให้ ขนาด จำนวน ทางที่ให้ยาและความถี่ที่ให้ยา หรือปริ้นใบ MAR จาก โปรแกรม Hos-xP กรณียารับประทานเขียนด้วยหมึกสีน้ำเงิน สำหรับยาฉีดยาพ่น ยาใช้ภายนอกและน้ำเกลือใช้ หมึกสีแดง 2. ช่องวงรอบยาใช้สำหรับบันทึกความถี่ในการบริหารยาตามมาตรฐานการให้ยา เช่น ทุก 12 ชั่วโมง ถ้าเป็นยาฉีดเป็นเวลา 6.00 น. และ 18.00 น. เป็นต้น 3. ช่อง วัน/เดือน/ปี (Date) ให้ระบุให้ตรงกับวันที่ที่ให้ยา 3.1 ช่องเวลา (Time) ให้บันทึกเวลาตามเวลาจริงแบบ real time กรณียา One day dose ให้ ระบุเวลาที่ให้ยาครบ ตาม Order ของแพทย์ ถ้าเป็นยาต่อเนื่อง ให้บันทึกโดยเขียนหลักชั่วโมงความถี่ตาม Order แพทย์ไว้อีก 1 วัน ในวันถัดไป และเมื่อบริหารยาแล้ว จึงเขียนหลักนาทีเป็นเวลาที่บริหารยาจริง 3.2 ช่อง RN : การลงบันทึก ชื่อพยาบาลผู้ให้ยาเป็นลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจน 4. เมื่อมีคำสั่ง Off ยา เขียนคำว่า Off ช่องเวลาตรงกับ doseที่ Off และลงชื่อพยาบาลผู้บันทึก กรณีเป็น ยารับประทานเขียนด้วยหมึกสีแดง กรณียาฉีดยาพ่น ยาใช้ภายนอกใช้หมึกสีน้ำเงิน 5. ช่องผู้ตรวจสอบยา Inspector ให้บันทึกชื่อพยาบาลที่ตรวจสอบยาทุกเวรตึก ในช่อง วัน/เตือน/ปีเป็น ลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจน 6. กรณีเป็นยา ความเสี่ยงสูง (High alert drug : HAD) หลังบันทึกลงใบแจ้งการให้ยา (MAR) ให้เน้นชื่อ ที่ด้านขวาล่างสุดของยา ขนาด ของยาและวิธีให้ด้วยการไฮไลท์สีเหลืองทับชื่อยา และติดป้ายสติกเกอร์ HAD ที่ ด้านขวาล่างสุดของใบ MAR 7. ช่อง Name of patient ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้สติ๊กเกอร์ ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย สิทธิการรักษา วันเดือนปีเกิด ติดที่ต้านซ้ายมือของแบบ บันทึก

43 8. แบบบันทึกการให้สารน้ำเข้าและออก King Narai Hospital ภาพที่ 15 แบบบันทึกการให้สารน้ำเข้าและออก

44 การบันทึกแบบบันทึกการให้สารน้ำเข้าและออก วัตถุประสงค์ เพื่อบันทึกปริมาณสารน้ำที่เข้าและออกจากร่างกายผู้ป่วย วิธีการบันทึก 1. ช่อง Date/Time ให้บันทึกแต่ละเวร ในเวรตึกบันทึกเวลา 7.00 น. เวรเช้าบันทึกเวลา 15.00 น. และเวรบ่ายบันทึกเวลา 23.00 น. และรวมสารน้ำเข้าออกจากร่างกายผู้ป่วยในช่องTotal 2. ช่อง Intake คือการบันทึกสารน้ำทุกอย่างที่ผู้ป่วยรับเข้าไปในร่างกายเช่น น้ำดื่ม นม รวมทั้งสารอา สารละลายทางหลอดเลือดดำ 3. Oral Fluid บันทึกสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับทางปาก หรือจากการ Feeding ทางสายยางให้อาหาร 4. Parenteral บันทึกสารน้ำทุกชนิดที่ให้ทางเหลือดำ เช่น น้ำเกลือ ยา เลือด สารอาหารทางหลอด เลือดดำ เป็นต้น 5. Total รวม Oral Fluid และ Parenteral เมื่อสิ้นสุดการบันทึกแต่ละเวร 6. Out put คือการบันทึกสารน้ำออก ซึ่งส่วนใหญ่ เป็นปัสสาวะ และอื่นๆ เช่น อาเจียน น้ำระบายจาก แผล หรือช่องท้อง ทรวงอก เป็นต้น ทั้งนี้เพื่อประเมินการทำหน้าที่ของไต 7. Urine บันทึกจำนวนปัสสาวะแต่ละเวร ทั้งปัสสาวะเอง และจากสายสวนปัสสาวะ 8. Emesis บันทึกจำนวนปริมาณจากการอาเจียน ของเหลวจากสาย NG Tube 9. Drain บันทึกจำนวนปริมาณของเหลวที่ระบายจากแผลต่างๆ เช่น ICD แผลผ่าตัด Radivac drian หรือของเหลวจากช่องท้อง เป็นต้น 10. Total รวม Urine Emesis Drainเมื่อสิ้นสุดการบันทึกแต่ละเวร 11. Signature ลงบันทึกชื่อพยาบาลผู้Record Intake Out put เป็นลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจน 12. ทุกเวรบ่าย เมื่อ Record Intake Out put ต้องสรุปปริมาณสารน้ำเข้าออกจากร่างกาย ใน 1วัน โดย บันทึกในช่อง Total และบันทึกในฟอร์มปรอทในช่อง fluid Intake-fluid Out put 13. ช่อง Name of patient ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้ สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย สิทธิการรักษา วันเดือนปีเกิด ติดที่ด้านซ้ายมือของ แบบบันทึกและเขียนชื่อแพทย์เจ้าของไข้เพิ่มเติมด้านขวามือของแบบบันทึก

45 9. แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช กลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงทุกรายที่เข้าพักรักพาตัวในโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช : ยกเว้น ผู้ป่วยแผนกกุมารเวชกรรม สูติกรรม (ห้องคลอด, หลังคลอด) ต้องได้รับการประเมินคะแนนความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับตามแบบ Baden Scale โดยกำหนดให้บันทึกคะแนนความเสี่ยงต่อการเกิดแผลในแบบ ประเมินสมรรถนะแรกรับหรือภายใน 24 ชั่วโมง คะแนนรวม < 16 คะแนน จัดเป็นกลุ่มเสี่ยงต้องประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลทุกวัน และ ได้รับการดูแลตามมาตรฐานที่กำหนด คะแนนรวม > 16 คะแนน ยุติการประเมินทุกวันและประเมินซ้ำเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงอย่างใดอย่างหนึ่งใน 6 ปัจจัยลดลงอย่างน้อย 1 คะแนน หรือเมื่อผู้ป่วยมีกำวะเสี่ยงตังนี้ มีความบกพร่องในการควบคุมการขับถ่าย, พร่องในการรับความรู้สึก การเคลื่อนไหว, ทุพโภชนาการ , ใช่อุปกรณ์ในการรักษา.มี Pain stmuli กาวะการไหลเวียนเลือดลดลง, มีกาวะทางจิต, มีการติดเชื้อ, Alb. < 3.3 gmill ภาพที่ 16 แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช

46 9. แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช (ต่อ) แบบบันทึกการพลิกตะแคงตัวและประเมินลักษณะผิวหนัง แบบบันทึกการพลิกตะแคงตัวและประเมินลักษณะผิวหนัง โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช ภาพที่ 17 แบบบันทึกการพลิกตะแคงตัวและประเมินลักษณะผิวหนัง

47 การบันทึกแบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อประเมินและบันทึกคะแนนความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ 2. เพื่อบันทึกตำแหน่งและขนาดของแผลกดทับ วิธีการบันทึก การประเมินแผลกดทับ โดยใช้ Braden scale ประเมินวันละ 1 ครั้ง ในเวรเช้า 1. การประเมินแผลกดทับ โดยใช้ Braden scaleประเมิน 6 ด้าน ได้แก่ การรับรู้ความรู้สึก 4 คะแนน ความเปียกขึ้น 4 คะแนน กิจกรรม 4 คะแนน การเคลื่อนไหว 4 คะแนน โภชนาการ 4 คะแนน การเสียดสี 3 คะแนน 2. การแปลผล คะแนน 19 - 23 ไมมีความเสี่ยง (No risk) คะแนน 15 - 18 มีความเสี่ยง (At risk) คะแนน 13 - 14 มีความเสียงป่านกลาง (Moderate risk) คะแนน 10 - 12 มีความเสี่ยงสูง (High risk) คะแนน 6 - 9 มีความเสี่ยงสูงมาก (Very high risk) 3. แบบบันทึกการพลิกตะแคงตัวและประเมินลักษณะผิวหนัง ใช้ประเมินผู้ป่วยที่มีคะแนน Braden score < 16 คะแนน โดยประเมินเวรละครั้งและในกรณีที่เกิด แผลกดทับแล้วให้ประเมินลักษณะแผลเป็นการบันทึกการจัดท่าละการประเมินลักษณะผิวหนังโดยมีรายละเอียด ดังนี้ 3.1 วันที่ เวลา ในการทำกิจกรรม 3.2 การจัดท่าผู้ป่วย โดยระบุ ดังนี้ ขวา ซ้าย หงาย คว่ำ นั่ง เป็นต้น 3.3 การประเมินลักษณะผิวหนัง โดยบันทึกสภาพลักษณะผิวหนังของผู้ป่วย หากมีแผลกดทับให้ระบุ ระดับ ขนาดและลักษณะแผลกดทับ 3.4 การระบุชื่อพยาบาลผู้ประเมิน 3.5 กรณีที่มีแผลกดทับให้บันทึกตังนี้ 3.5.1 ลำดับการเกิดแผล 3.5.2 ระดับการเกิดแผล มี 4 ระดับคือ ระดับ1-4

48 9. Nursing Summary Discharge King Narai Hospital ภาพที่ 18 Nursing Summary Discharge

49 การบันทึก Nursing Summary Discharge วัตถุประสงค์ 1. เพื่อสรุป อาการ ปัญหาความต้องการของผู้ป่วยก่อนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 2. เพื่อสรุปสถานภาพและการให้คำแนะนำผู้ป่วย รวมทั้งการส่งต่อข้อมูลในการดูแลต่อเนื่อง วิธีการบันทึก 1. ช่อง วัน/เดือน/ปี /เวลา (Date/Time ให้ระบุให้ตรงกับวันที่จำหน่าย 2. สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย บันทึกอาการ สภาพทั่วไปก่อนจำหน่าย เช่นระดับความรู้สึกตัว ระดับความ ต้องการการช่วยเหลือตนเอง ปัญหา/อาการ/ความต้องการที่ต้องดูแลต่อเนื่อง 3. สัญญาณชีพ บันทึกสัญญาณชีพที่ประเมินก่อนจำหน่ายให้ครบถ้วน ถูกต้อง 4. ประเภทการจำหน่าย ทำเครื่องหมาย / ในช่อง ( ) ตามประเภทการจำหน่ายและสถานภาพก่อน จำหน่าย ( ) แพทย์อนุญาต ( ) หนีกลับ ( ) ไม่สมัครอยู่ ( ) ส่งต่อ ( ) ถึงแก่กรรม ผู้ป่วยกลับบ้านโดย ( ) กลับเอง ( ) มีญาติมารับ. (ให้ระบุชื่อ นามสกุล ญาติผู้ป่วยที่มารับผู้ป่วย เป็นลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจน ( ) รถ Refer 5. นัดพบแพทย์......ระบุชื่อ นามสกุลแพทย์เจ้าของไข้ทุกคนที่นัดผู้ป่วยมาตรวจ และระบุ วัน เดือนปี ที่นัดผู้ป่วยให้ชัดเจนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ทำเครื่องหมาย / ในช่อง ( ) ตามสภาพปัญหา อาการ และอุปกรณ์ที่ ติดกับตัวผู้ป่วย ที่ต้องดูแลต่อเนื่อง ( ) Cath care ( ) wound care ( ) TT-Tube care ( ) Drain ( ) Bedsore ( ) NG Tube ( ) เผือก ( ) อื่น ๆ....(ระบุ) 6. คำแนะนำการดูแลต่อเนื่อง 6.1 บันทึกการให้คำแนะนำผู้ป่วยตามหลัก D-E-M-E-T-H-0-D ดังนี้ 6.1.1 D = Diagnosis ห้ความรู้เรื่องโรคที่เป็นอยู่ถึงสาเหตุ อาการ การปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง 6.1.2 M= Medicine แนะนำการใช้ยาที่ด้รับอย่างละเอียด สรรพคุณของยา ขนาด วิธีใช้ข้อควร ระวังในการใช้ยา ตลอดจนการสังเกตภาวะแทรกช้อนรวมทั้งข้อห้ามการใช้ยาด้วย 6.1.3 E= Environment การจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพให้เหมาะสม กับภาวะสุขภาพการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการปัญหาด้านเศรษฐกิจ 6.1.4 T=Treatment ทักษะที่เป็นตามแผนการรักษาเช่นการทำแผล รวมถึงการเฝ้าสังเกต อาการตนเอง 6.1.5 H=Health การส่งเสริมฟื้นฟูสภาพทางด้านร่างกายและจิตใจ ตลอดจนการป้องกันภาวะ แทรกซ้อนต่างๆ 6.1.6 O=Out patient การมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาล ใกล้บ้าน ในกรณีเกิดภาวะฉุกเฉินตลอดจนการส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลต่อเนื่อง 6.1.7 D=Diet การเลือกรับประทานอาหารเหมาะสมกับโรคหลีกเลี่ยงหรืองดอาหารที่เป็น อันตรายต่อสุขภาพ 6.2 การประเมินความพร้อมก่อนกลับบ้านในการดูแลตนเองของผู้ป่วยในความเฉพาะโรค เช่น ผู้ป่วย COPD ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจโรค สาเหตุและปัจจัยการเกิดโรคและการปฏิบัติตัวเช่น การหลีกเลี่ยงฝุ่นจาก การกวาดขยะ กวาดใบไม้ การเผาถ่าน ควันธูป ควันจากการเผา การรักษาความอบอุ่นของร่างกาย การพ่นยาที่ ถูกต้อง และหากเกิดอาการกำเริบ เช่น อาการหายใจลำบากเพิ่มมากขึ้น ไอมากขึ้น ปริมาณเสมหะมากขึ้นกว่าเดิม เมื่ออาการผิดปกติต้องจัดการเบื้องตันโดยการพ่นยาและมาโรงพยาบาลทันที

50 7. การส่งต่อทำเครื่องหมาย / ในช่อง ( ) ตามประเภทการส่งต่อและการติดตามเยี่ยม ( ) เวชกรรมสังคม ( ) PCU ( ) โรงพยาบาล การติดตามเยี่ยม ( ) ต้องเยี่ยม ( ) ไม่ต้องเยี่ยม ( ) ปฏิเสธการเยี่ยม 8. ช่อง Name of patient เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก ชัดเจน หรือใช้ สติ๊กเกอร์ที่ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ HN, AN หอผู้ป่วย สิทธิการรักษา วันเดือนปีเกิด ติดที่ด้านซ้ายมือของแบบบันทึก 9. ช่อง Signature /Position ลงบันทึกชื่อพยาบาลผู้บันทึกสรุปข้อมูลผู้ป่วยจำหน่าย เป็นลายลักษณ์ อักษรที่ชัดเจนพร้อมระบุตำแหน่ง การบันทึกทางการพยาบาลแบบ Focus Charting เป็นการบันทึกทางการพยาบาลที่รวบรัด กระชับ โดยชี้เฉพาะปัญหาของผู้ป่วยสะท้อนถึงกระบวนการ พยาบาล โครงสร้างการบันทึก Focus Charting แบบฟอร์มการบันทึก Focus Charting(FM-NUR-049 Rev.2 01/10/2016) ประกอบด้วย 2 แบบฟอร์ม 1. Nursing Focus List เป็นการบันทึกรายการ (List) ประเด็นปัญหา (Focus) หรือข้อวินิจฉัยทางการ พยาบาล (Nursing diagnosis) เป็นแบบบันทึกที่ใช้ควบคู่กับการบันทึกส่วนของเนื้อหา โดยทำหน้าที่เป็นดัชนีหรือ การอ้างอิงสิ่งที่เป็นปัญหาหรือความต้องการของผู้ป่วยเป็นส่วนหนึ่งในระบบการบันทึกการพยาบาลที่สะท้อน กระบวนการพยาบาลในส่วนของการวางแผน (Planning) แบบบันทึกนี้เป็นการแสดงรายการ Focus เรียงลำดับ ตั้งแต่รับผู้ป่วยไว้ในความดูแลจนผู้ป่วยจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล Focus List มีแนวทางการบันทึกดังนี้ การบันทึก Nursing Focus List วัตถุประสงค์ 1. เพื่อสรุปประเด็นปัญหาความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย ใช้เป็นข้อมูล อ้างอิงในการดูแลผู้ป่วย อย่างรวดเร็วทำให้การวางแผนการดูแลมีความต่อเนื่องและเป็นองค์รวมมากขึ้น 2. เพื่อกำหนดเป้าหมาย/ผลลัพธ์การพยาบาลที่คาดหวังในการให้การพยาบาลผู้ป่วย สอดคล้องกับ ประเด็นสำคัญ Focus โดยแสดงถึงการตอบสนองของผู้ป่วย สะท้อนให้เห็นปัญหาได้รับการแก้ไขหรือตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่วยเป็นส่วนที่สะท้อนให้เห็นการใช้กระบวนการพยาบาลในขั้นตอนการวางแผนการพยาบาล