51 แนวทางการบันทึก Nursing Focus List ส่วนที่ 1 No บันทึกหมายเลขเรียงลำดับตามเวลาที่พบปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว ข้อวินิจฉัย การพยาบาลที่บันทึก ใน Nursing Focus Note ส่วนที่ 2 Focus โดยบันทึกประเด็นสำคัญของผู้ป่วย ที่เป็นข้อความเดียวกับ Nursing Focus Note เรียงลำดับเหตุการณ์ ตั้งแต่แรกรับจนกระทั่งจำหน่าย บันทึกประเด็นสำคัญของผู้ป่วย ได้แก่ อาการ อาการแสดง พฤติกรรมของผู้ป่วย ปัจจุบัน การเปลี่ยนแปลงสภาวะอาการของผู้ป่วยอย่างเฉียบพลัน การดูแลรักษาเฉพาะ ความต้องการเฉพาะของ ผู้ป่วย การปรึกษาแพทย์เฉพาะทางหรือทีมสหสาขาวิชา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ ปวด ประสิทธิภาพการไอ ขับเสมหะลดลง การวางแผนจำหน่าย เป็นตัน รูปแบบการเขียน Focus ใช้คำ วลีหรือข้อวินิจฉัยการพยาบาล ได้ตามความเหมาะสม กำหนดFocus ด้วยภาษาไทยหรือศัพท์เฉพาะทางการแพทย์ เช่น Fever, shock และ risk for hypoxia เป็นต้น ส่วนที่ 3 Goal /Outcomes บันทึกเป้าหมายหรือผลลัพธ์ที่คาดหวังในการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่สอดคล้องกับประเด็นสำคัญ (Focus) โดยแสดงถึงการตอบสนองของผู้ป่วย (patient response) สะท้อนให้เห็นว่าปัญหาได้รับการแก้ไขหรือตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่วย (patient need) แนวทางการบันทึก Goals / Outcomes 1. การมุ่งเน้นที่ผู้ป่วย (Client - centered outcome) 2. เป็นเป้าหมาย ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยหลังได้รับการพยาบาล ตัวอย่าง Nursing goaland Patient goal ป้องกันการเกิดผิวหนังถูกทำลาย (Prevent skin breakdown) ผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกไม่ถูกทำลาย (No evidence of skin breakdown on bony prominences exists) ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ ไม่เกิดอุบัติเหตุ เฝ้าระวังอาการทางสมองที่เลวลง ไม่เกิดอาการทางสมองที่เลวลง รูปแบบประโยค Goals / Outcomes ประธาน: ผู้ป่วย / ผู้ดูแล กริยา: บอก สามารถ แสดง ตอบ เดิน ลด มี ไม่มี ไม่เกิด ฉีด ใช้หายใจ จัดเตรียม นั่ง นอน หลับ พูด ฯลฯ สภาพ / ขอบเขตข้อกำหนด : ด้วย Walker ภายหลังการสอน ส่วนที่ 4 Inactive ไม่ต้องบันทึกใดๆ (อยู่ในช่วงปรับปรุงเอกสาร) ส่วนที่ 5 Active บันทึกวันเดือนปี ในวันที่ประเมินพบประเด็นปัญหา ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่วย/ครอบครัว เช่น 10 เม.ย.63 หรือ 10/04/63 เป็นต้น ส่วนที่ 6 Resolved บันทึกวัน เดือน ปีที่ประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาลแล้วพบว่าบรรลุตามเป้าหมายหรือ ผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ เช่น 30 พ.ค.63 หรือ 30/05/63 เป็นต้น ส่วนที่7 Signature การลงลายมือชื่อของพยาบาลผู้บันทึกด้วยลายมือที่สามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด หมายเหตุ 1. การบันทึก Focus List จะต้องเป็นปัจจุบันและบันทึกทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงประเด็นสำคัญ 2. ประเด็นสำคัญที่ยังไม่ Resolve เมื่อย้ายไปหอผู้ป่วยอื่น ให้บันทึกเป็นประเด็นสำคัญที่ต้องดูแล ต่อเนื่องใน Nursing Focus Note เพื่อส่งต่อข้อมูล 3. ประเด็นสำคัญเมื่อยังไม่ Resolve เมื่อจำหน่ายผู้ป่วย ให้บันทึกประเด็นสำคัญที่ต้องดูแลต่อเนื่องในใบ สรุปผู้ป่วยจำหน่าย (Nursing summary Discharge)
52 ตารางที่ 1 ตัวอย่างการบันทึก Nursing Focus List No Focus/Problem/ Nursing Diagnosis Goal/outcome Inactive Sign Active Sign Resolve sign 1. ปวดแผลผ่าตัดบริเวณ หน้าท้อง (การกำหนด ปัญหาแบบใช้ “วลี” Goal : อาการปวดแผลลดลง / ไม่ปวดแผล Outcome : - ผู้ป่วยบอกไม่ปวดแผล - pain score ลดลง > 2 คะแนน - 4 ม.ค.66 ดวงตา PN 11 ม.ค.66 มาลี RN 2. Blood transfusion (การกำหนดปัญหาแบบ ใช้ “คำ”) Goal : ปลอดภัยขณ ะได้รับ เลือด Outcome : - ไม่มีอาการแพ้เลือด เช่น ไม่มี ผื่น ไม่มีไข้ หนาวสั่นขณะได้รับ เลือด T 36.5-37.5 C PR 60-100 /min RR 16-24 /min BP > 90/60 mmHg - 5 ม.ค.66 ดวงตา PN 11 ม.ค.66 มาลี RN 3. ผู้ป่วยและญาติมีความ วิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะ การเจ็บป่วย Goal : ผู้ป่วยและญาติคลาย ความวิตกกังวล Outcome : - สีหน้าผ่อนคลาย - ปฏิบัติตามคำแนะนำ - ยินยอมให้ความร่วมมือในการ รักษาพยาบาล - 10 ม.ค.66 มาลี RN 12 ม.ค.66 วรรณี RN 4. Risk for Fall Goal : ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่เกิด การพลัดตก หกล้ม Outcome : - ไม่เกิดอุบัติการณ์พลัดตกหก ล้ม - 11 ม.ค.66 มาลี RN 15 ม.ค.66 ปาริฉัตร RN 5. ปวดแผลผ่าตัดบริเวณ หน้าท้อง Goal : อาการปวดแผลทุเลา/ ไม่ปวดแผล Outcome : - Pain Score ลดลง > 2 คะแนน - ไม่ต้องใช้ยาเพื่อลดความปวด - 11 ม.ค.66 มาลี RN 15 ม.ค.66 ปาริฉัตร RN 6. ปวดแผลผ่าตัดบริเวณ หน้าท้อง Goal : อาการปวดแผลทุเลา/ ไม่ปวดแผล Outcome : - ไม่เกิดอุบัติการณ์ดึงท่อช่วย หายใจหรือเลื่อนหลุด 11 ม.ค.66 มาลี RN 16 ม.ค.66 ปาริฉัตร RN
53 ตารางที่ 1 ตัวอย่างการบันทึก Nursing Focus List (ต่อ) No Focus/Problem/ Nursing Diagnosis Goal/outcome Inactive Sign Active Sign Resolve sign 7. ช็อก Goal : ปลอดภัยจากภาวะช็อค Outcome : - BP > 90/60 mmHg - MAP > 65 mmHg - 11 ม.ค.66 มาลี RN 14 ม.ค.66 ปาริฉัตร RN 8. Hypokalemia Goal : ป ลอดภั ยจากภ าวะ Hypokalemia Outcome : - K 3.5-5.3 mmol/dl - ไม่มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง - EKG show normal sinus rhythm - 10 ม.ค.66 มาลี RN 13 ม.ค.66 ปาริฉัตร RN 9. Risk for hypoxia Goal : ได้รับออกซิเจนเพียงพอ Outcome : SpO2 > 95% RR 12-20 ครั้ง/นาที - 11 ม.ค.66 มาลี RN 16 ม.ค.66 ปาริฉัตร RN 2. Nursing Intervention sheet (FM-NUR-005 Rev.01/10/2014) แนวทางบันทึก Nurse’s Progress note แบบบันทึก Nursing Intervention sheet ผู้ป่วยในโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช ภาพที่ 20 Nursing Intervention sheet
54 ส่วนที่เป็นเนื้อหา Progress note ซึ่งบันทึกใน Nursing Intervention sheet การบันทึกเนื้อหาส่วนนี้ ใช้คำที่สั้น มีความหมายชัดเจน สื่อสารได้ตรงประเด็น สร้างเข้าใจง่าย จดจำง่าย ประกอบด้วย วิธีการบันทึก ส่วนที่ 1 Date/Time : บันทึก วัน เดือน ปี เวร และ เวลา - เวร (Shift) โดย เวรเช้าบันทึก (8-16) เวรบ่ายบันทึก (16-24) และเวรดึกบันทึก (24-8) ตัวอย่างการ บันทึก เช่น 8 ก.พ. 66 (24-8), 8/2/66 (8-16) เป็นต้น - เวลา (Time) บันทึกเวลาที่ประเมินพบประเด็นสำคัญ ปัญหาหรือความ ต้องการของผู้ป่วย ข้อวินิจฉัย การพยาบาล เวลาที่ปฏิบัติการพยาบาลที่ สำคัญ และเวลาที่ประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาล โดยไม่ต้องบันทึก หน่วยของเวลา ตัวอย่างการบันทึก เช่น 08.15, 09.00, 24.00, 00.30 เป็นต้น ส่วนที่ 2 Focus and Assessment 2.1 Focus: บันทึกประเด็นสำคัญ โดยใช้คำหรือวสีที่สามารถสื่อสารกับ ทีมสหสาขาวิชาชีพมีสิ่งใดเกิด ขึ้นกับผู้ป่วยหรือมีเหตุการณ์ สำคัญที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล หรือบันทึกโดยใช้ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล สามารถกำหนดประเด็นสำคัญได้ 8 แนวทาง ได้แก่ 2.1.1 สภาวะหรืออาการที่เปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลันหรือความผิดปกติของสัญญาณชีพหรือตัวบอก เหตุ (Trigger) เช่น หายใจลำบาก หยุดหายใจ ซัก ไข้สูง ตัวเย็น ความตันโลหิตสูง ช็อก ปวด เป็นต้น 21.2 สภาวะสุขภาพ หรือพฤติกรรมของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น ไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคลและ สถานที่ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยลดลง เป็นตัน 2.1. 3 พฤติกรรมของผู้ป่วยที่แสดงความห่วงกังวลในขณะนั้น เช่น เจ็บ หน้าอก เหนื่อย หายใจไม่อิ่ม วิตกกังวลเป็นต้น หรือสิ่งที่ผู้ป่วยให้ ความสำคัญ เช่น การทำแผล การให้อาหารทางสายยาง เป็นต้น 2.1.4 เหตุการณ์สำคัญเกี่ยวกับการดูแล หรือการรักษาของผู้ป่วย โดย เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับความ ปลอดภัยของผู้ป่วย เช่น การรับใหม่การ รับย้าย การวางแผนจำหน่าย การจำหน่าย การย้ายผู้ป่วย การส่งต่อ ผู้ป่วยไปรักษาที่โรงพยาบาลอื่น การคลอด การผ่าตัด การให้ เลือด การเริ่มรักษาด้วยออกซิเจน/เครื่องช่วยหายใจ การให้ยาเคมี บำบัด การให้ยาที่มีความเสี่ยงสูง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่เปลี่ยนแปลง การได้รับวัคซีนใน ทารกแรกเกิด เป็นต้น 2.1.5 การเฝ้าระวังหรือการช่วยแก้ปัญหาที่เกี่ยวกับการทำหน้าที่ของร่างกาย เช่น ได้รับสารน้ำและ สารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการ การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ ท้องผูก นอนไม่หลับ เป็นต้น 2.1.6 การสอนหรือการให้การปรึกษา เช่น สอนการเช็ดตัวลดไข้ สอน การบริหารข้อไหล่ให้การ ปรึกษาการคุมกำเนิด Pre-op teaching, Post-op teaching เป็นต้น 2.1.7 การปรึกษาแพทย์หรือทีมดูแลรักษาวิชาชีพอื่นๆ ที่มีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย เช่น การปรึกษาแพทย์เซี่ยวชาญ โรคหัวใจ การปรึกษานักโภชนาการ การปรึกษา OSCC เป็นตัน 2.1 8 สิ่งสำคัญที่ได้จากการประเมินและการประเมินช้ำตลอดระยะเวลา การดูแสรักษา เช่น รับประทานอาหารได้น้อย นอนไม่หลับ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เสี่ยงต่อพลัดตก หกล้ม เป็นต้น 2.2 Assessment: เป็นส่วนของการบันทึกต่อจาก Focus ข้อมูลส่วนนี้มีความเกี่ยวข้องกับ Focus โดยมี รายละเอียดตังนี้ Assessment เป็นข้อมูลอัตนัย (Subjective data) และหรือข้อมูลปรนัย (Objective data) ที่สนับสนุนหรืออธิบายข้อมูลที่ระบุไว้ในส่วน Focus ส่วนที่3 Nursing Intervention: เป็นกิจกรรมการพยาบาลที่เป็นบทบาทอิสระของพยาบาลที่เกี่ยวกับ การป้องกัน การพื้นฟู และสามารถบันทึกสิ่งที่ปฏิบัติทันที หรือจะปฏิบัติ หรือแผนการดูแลที่มีพื้นฐานจากข้อมูล Assessment
55 ส่วนที่ 4 Evaluation: การบันทึกการตอบสนองของผู้ป่วยต่อ Intervention หรือผลลัพธ์ของการ รักษาพยาบาล และบันทึกให้ สอดคล้องกับ Goals/Outcomes ที่บันทึกไว้ในแบบบันทึก Nursing Focus List ส่วนที่5 Signature: เขียนชื่อผู้บันทึกและตำแหน่งให้อ่านออกชัดเจนหมายเหตุกรณีการประเมินผู้ป่วย เมื่อรับย้าย แรกรับเวร หรือเมื่อผู้ป่วยมี อาการเปลี่ยนแปลง สามารถเขียนสภาพผู้ป่วยได้โดยเขียนเป็นแบบ บรรยายในช่อง Focus-Assessmentโดยไม่ต้องเขียนแบบ AIE แนวทางการบันทึกทางการพยาบาลกรณีการรับใหม่ รับย้าย ย้ายไป 1. การรับใหม่ รับย้าย ให้บันทึกรูปแบบบรรยาย ในช่อง Focus / assessment บรรยายสภาพผู้ป่วยแรกรับอาการแสดงที่มาถึงหอผู้ป่วยอุปกรณ์ต่างๆที่ติดตัวผู้ป่วย เช่น ET-Tube Tracheostomy tube NG tube Foley Catheter สารละลายทางหลอดเลือดดำพร้อมบันทึกชนิด จำนวน และ ปริมาณ หรือ สีของ content บันทึกตำแหน่งและลักษณะของบาดแผล ตารางที่ 2 ตัวอย่างการบันทึกการรับใหม่ รับย้าย Date/Time Focus & Assessment Nursing Intervention Evaluation Sign position 31 พ.ค.66 (8-16) 10.00 น. รับย้ายจากอ. 15/3 ด้วยเปลนอนมีพยาบาล นำส่ง แรกรับ ผู้ป่วยรู้ตัว ให้ความร่วมมือ on ETT No.7 . 5 # 2 2 cms with Ventilator PCV/AC mode on ING tube for feed on 5%D/N/2 1000 ml vein drip 100 m/hr ที่แขนซ้าย เหลือ 500ml V site ไม่บวมแดง คาสายสวนปัสสาวะไว้ปัสสาวะสีเหลืองฟาง มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ เกรด 2 ขนาด 3x3 cms…………………………………. ปาริชาติ RN 1 มิ.ย.66 (8-16) 14.00 น. รับย้ายจาก อ. 15/2 แรกรับผู้ป่วยรู้ตัวดีหายใจ สม่ำเสมอดี20 ครั้ง/นาที on cannula 3 LPM SpO2 100% On 5%D/N/2 1000ml vein drip100 mV/hrที่แขนซ้าย เหลือ 800 ml/IV site ไม่บวมแดงไม่มีแผลกดทับ ปาริชาติ RN 2. กำหนด Focus : ย้ายไปหอผู้ป่วย.............. (ระบุหอผู้ป่วย) เช่น F : ย้ายไปอาคาร 15 ชั้น 1 A : ให้บรรยายสภาพผู้ป่วยที่ประเมินได้
56 ตารางที่ 3 ตัวอย่างการบันทึกการย้ายไปหอผู้ป่วยอื่น Date/Time Focus & Assessment Nursing Intervention Evaluation Sign position 1 มิ.ย.66 (8-16) 14.00 น. F: ย้ายไป ICU A: หายใจหอบ 28-30 ครั้งต่อนาที Sp02 95 % เสมหะมีปริมาณมาก BP100/60 mmHg MAP 73mmHg On Levophed 8mg + 5% D/W 500 ml vein drip 20 mV/hr คาสายสวนปัสสาวะไว้ ปัสสาวะออก 100 ml in 4 ชม (เททิ้ง) -แจ้งผู้ป่วยและญาติทราบ -ประเมินสัญญาณชีพก่อน เคลื่อนย้าย -ประเมินตำแหน่งท่อช่วย หายใจ -โทรประสานพยาบาล ICU ส่งต่ออาการและการ ติดตามผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ขณะ เคลื่อนย้าย อาการเหนื่อย หอบสัญญาณ ชีพปกติ วรรณี RN F: ย้ายตึกสงฆ์ A: หลัง Extubate ETT 3 ชม. RR 20-24 ครั้งต่อนาที on cannula 3 LPM SpO2 98% -Lung clear วอย่างการบันทึก Nursing Intervention sheet Focus & Assessment Nursing Intervention - แจ้งผู้ป่วยและโทรแจ้ง ญาติ -ประเมินสัญญาณชีพและ ฟังเสียงปอดก่อนย้าย -ส่งต่อเรื่อง 1.เสมหะมีปริมาณมาก 2.เมื่ออากาศเย็นหายใจ หอบ ปอดมีเสียง wheez 3. พ่น ventolin 1 NB prn เมื่อหอบ ขณะ เคลื่อนย้าย อาการเหนื่อย หอบสัญญาณ ชีพปกติ ปาริชาติ RN ตารางที่ 4 ตัวอย่างการบันทึก Nursing intervention sheet Date/Time Focus & Assessment Nursing Intervention Evaluation Sign position 31 พ.ค.66 F : การหายใจไม่มี ประสิทธิภาพ A : หายใจหอบ ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องช่วย หายใจ -อัตราการหายใจ 28 ครั้ง ต่อ -ฟังเสียงปอดพบเสียง wheezing & Crepitation at LLL -Sp2 95% -จัดนอนท่าศีรษะสูง 45 องศา -สอนDeep breathing exercise -ประเมิน SpO2 -รายงานแพทย์ มีคำสั่งการรักษาให้ นาที2 cannula 5 LPM และ ให้ Berodual forte 1 nebule - ผู้ป่วยบอก หายใจสะดวกขึ้น RR 24 ครั้ง/นาที -Sp2 98% -เสียง wheezing ลดลง วันทา RN
57 ตารางที่ 4 ตัวอย่างการบันทึก Nursing intervention sheet Date/Time Focus & Assessment Nursing Intervention Evaluation Sign position 25/2/66 (16-24) 18.00 น. F: ไข้ A: BT 39 c ตัวร้อน บ่นมีนศีรษะ คอแห้ง HR 110/min -Tepid Sponge -กระตุ้นและแนะนำให้ดื่มน้ำมากๆ -เปิดพัดลมเพื่อถ่ายเทความร้อน -para(500) 1 tab oral วัดอุณหภูมิกายหลังเช็ดตัว 1 ชม. 19.00 น. หลัง เช็ดตัวลดลง BT 37.5 c ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น ดื่มน้ำได้ 300ml. สมใจ RN 25/2/66 (8-16) 10.00 น. F: เสี่ยงต่อภาวะเสมหะอุด กั้นใน A :มีเสมหะเหนียวในลำคอ ไอออกเองไม่ได้ หายใจเหนื่อย RR = 32 ครั้ง/นาทีSpO, 95% -จัดท่านอนศีรษะสูง ทางเดินหายใจ -เคาะปอดและดูดเสมหะให้ -กระตุ้นให้ไอ รายงานแพทย์ถ้าหายใจหอบ เหนื่อยและ Monitor SpO2 keep > 95% Suction ได้ เสมหะเหนียว จำนวนมาก ผู้ป่วยไม่มีแรงไอ RR=26 ครั้ง/นาที SpO, 96% วัชราภรณ์ RN 25/4/66 (8-16) 10.00 น. F: เสี่ยงต่อพลัดตก หกลัม A: แขน ขา ซีกขวาอ่อนแรง gr.4 Fall Score=5 คะแนน -ประเมินFall Score -ยกเหล็กกั้นเตียง -อนุญาตให้ญาติเฝ้าข้างเตียง -ขณะลุกเข้า ห้องน้ำไม่มีพลัด ตกหกล้ม วิริยา RN 25/4/66 (8-16) 8.00 น. F : เสี่ยงต่อการเกิดแผล กดทับ A: Braden score 10 คะแนน ผู้ป่วยผิวบาง น้ำหนักตัวมาก ช่วยเหลือตนเองได้น้อย -ถูกจำกัดการเคลื่อนไหว -จัดให้นอนที่นอนลม -พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง -ประเมิน Braden score -ดูแลผิวหนังให้ชุ่มชื้น โดย ทาโลชั่นและทาวาสลีนบริเวณปุ่ม กระดูก -หลีกเลี่ยงการใช้แผนรองชับหนา -ประเมินการขับถ่ายทุก 2 ชม. วิริยา RN 25/4/66 (8-16 น.) 10.00 น. F : ผู้ป่วยวิตกกังวลเกี่ยวกับ ภาวะเจ็บป่วย A: ผู้ป่วยบอกว่ากังวล เกี่ยวกับการรักษา ไม่ทราบ แนวทางการรักษา -ให้ข้อมูลทุกครั้งก่อนให้การ พยาบาลด้วยความนุ่มนวล -พูดคุย และใช้ถ้อยคำที่สุภาพ -รับฟังผู้ป่วยและให้การช่วยเหลือ ตามความต้องการ -ผู้ป่วยให้ความ ร่วมมือใน ให้การพยาบาล -ผู้ป่วยหลับ พักผ่อนได้ -สีหน้าสดชื่น นงพง RN 25/4/66 (8-16) 10.00 น. F:ญาติวิตกกังวลเกี่ยวกับ อาการผู้ป่วย A: สามีผู้ป่วยมีสีหน้ากังวล ซักถามอาการทุกครั้งที่เยี่ยม และขอพบแพทย์เจ้าของไข้ -เปิดโอกาสให้ซักถาม -เปิดโอกาสให้พบแพทย์เจ้าของไข้ และชักถาม -ให้ข้อมูลอาการของผู้ป่วย -เปิดโอกาสให้เยี่ยมตามเวลาและ กรณีจำเป็น -ท่าทียอมรับและ เข้าใจเกี่ยวกับ อาการและการ รักษา -ให้ความร่วมมือ ตามแผนการ รักษา เสาวลักษณ์ RN
58 ตารางที่ 4 ตัวอย่างการบันทึก Nursing intervention sheet Date/Time Focus & Assessment Nursing Intervention Evaluation Sign position 25/4/66 (8-16 น) 10.00 F: มีโอกาสเกิด Extracvation A: on Levophed 4:250 ที่ แขนขวา -เลือกตำแหน่งและขนาดเส้นที่ เหมาะสมตามมาตรฐาน -ทดสอบเส้นโดยใช้NSS 10 ml flush หลอดเลือดก่อนให้ยา -ประเมิน V siteทุกชั่วโมงและทุก ครั้งที่ปรับยา -หลีกเลี่ยงการเปิดเส้นบริเวณข้อ พับ -ผิวหนัง IV Site ไม่บวมแดง มาคี RN 25/4/66 (8-16น) 10.00 F: Hypokalemia A: Mb=0.8 mmol/dl 25/4/63 ไม่มีอาการชัก/ เกร็ง -รายงานแพทย์ -ให้MgSO4 8 mg+5%D/W 100 ml Vein drip in 4 ชม. -ประเมินอาการชัก/เกร็ง/ กล้ามเนื้ออ่อนแรง -monitor EKG -ไม่มีอาการชัก/ เกร็ง/กล้ามเนื้อ อ่อนแรง -No Arrhythmia นิตยา RN 25/4/66 (8-16 น.) 10.00 F: Hypokalemia A: K=2.86 mmoldl 25/4/63 ไม่มีอาการแขนขา อ่อนแรงและไม่มีอาการ ท้องผูก -รายงานแพทย์ -ให้E.KCL 30 ml oral -ประเมินท้องผูก กล้ามเนื้อ อ่อนแรง -เฝ้าระวังการให้ยา E.KCI -monitor EKG -ไม่มีอาการ ท้องผูก -ไม่มีอาการ กล้ามเนื้ออ่อน แรง -No Arrhythmia วิชชุดา RN 25/4/66 (8-16 น.) 10.00 F=ช็อก A: BP 93/52 mmHg MAP 58 mmHg HR 100 /min -รายงานแพทย์ -Load NSS 500 ml 10.00 น. -ประเมินสัญญาณชีพหลัง Load NSS -Load NSS 500 ml - on 4:250 vein drip 10 mVhr -ประเมินสัญญาณชีพ -บริหารยา Levophed Keep MAP 2 65 mmHs -ประเมิน Extravasation & Gangrene 12.00 น. หลัง load 1000 ml BP 108/72 mmHg MAP 84 mmHg No Extravasation No Gangrene นิตยา RN
59 ตัวอย่างที่ 5 แบบประเมินคุณภาพการพยาบาล กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช แบบประเมินคุณภาพการบันทึกการพยาบาล กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หอผู้ป่วย ................................... เดือน...........................พ.ศ.2566 เกณฑ์ข้อที่ 1 การประเมิน (Assessment) PT1 PT2 PT3 PT4 1.1 มีการบันทึกอาการผู้ป่วยแรกรับครบถ้วน General appearanceครอบคลุมตาม สภาวะของผู้ป่วย 1.2 ข้อมูลการประเมินผู้ป่วยมีข้อมูล Subjective data, Objective data ครอบคลุม ตามสภาวะของผู้ป่วย 1.3 มีการบันทึกอาการผู้ป่วยรับย้ายรับกลับจากตรวจต่างๆและรับกลับจากห้องผ่าตัด ครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วย 1.4 มีการประเมินช้ำ โดยการเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงสัญญาณที่สัมพันธ์กับอาการ หรือปัญหาที่สำคัญพร้อมระบุอาการและอาการแสดงที่ไม่ปกติหรือรุนแรงขึ้น 1.5 มีการบันทึกข้อมูลสภาพอาการของผู้ป่วยก่อนจำหน่าย เกณฑ์ข้อที่ 2 การระบุปัญหาทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) 2.1 มีการระบุข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่สอดคล้องกับอาการอาการแสดงครอบคลุม ตามสภาวะของผู้ป่วย 2.2 มีการระบุพฤติกรรมที่เป็นประเด็นปัญหาสำคัญของผู้ป่วยครอบคลุมตามสภาวะของ ผู้ป่วยเช่น Pain 2.3 มีการระบุการเปลี่ยนแปลงสภาวะอาการของผู้ป่วยอย่างเฉียบพลัน เช่นมีภาวะหัว ใจเต้นผิดจังหวะ มีภาวะชัก 2.4 มีการระบุเหตุการณ์ในการตูแลผู้ป่วยที่สำคัญ เช่น Wean off respirator การ เปลี่ยนแปลงการให้ออกซิเจน การทำ หัตถการ 2.5 มีการระบุความต้องการของผู้ป่วยหรือการปรึกษาแพทย์เฉพาะหรือทีมสหสาขา วิชาชีพ 2.6 มีการระบุการต้องการความรู้การให้คำปรึกษาที่เป็นประเด็นสำคัญของผู้ป่วย 2.7 มีการระบุปัญหา Specific clinical risk ครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วย 2.8 มีการระบุปัญหาทางการพยาบาลที่สำคัญสอดคล้องกับอาการอาการแสดงด้าน จิตใจ อารมณ์ สังคม จิตวิญญาณตั้งแต่แรกรับ จนกระทั่งจำหน่าย 2.9 Goal และ Outcome มี Parameter ที่ถูกต้อง ครบถ้วน 2.10 มีการระบุวันที่พบปัญหา และหมดปัญหาใน Focus List ข้อที่ 3 กิจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention) 3.1 ระบุกิจกรรมการพยาบาลครอบคลุมอาการหรือปัญหาสำคัญตามสภาวะของผู้ป่วย 3.2 ระบุกิจกรรมการป้องกันการเกิด Specifc cinical risk อย่างเหมาะสมทันเหตุการณ์ (Early detection)และตัดสินใจ รายงานแพทย์ได้เหมาะสมรวดเร็วทันเวลา 3.3 ระบุกิจกรรมที่ตอบสนองต่อการตรวจเยี่ยมร่วมกับทีมสุขภาพในปัญหาหรือกิจกรรม ที่สำคัญ เช่น การ Consult 3.4 ระบุกิจกรรมการเฝ้าระวัง การทำหัตถการสำคัญ การให้ยา การให้เลือดรวมถึงการ เกิดภาวะแทรกซ้อน อาการข้างเคียง 3.5 ระบุกิจกรรมการพยาบาลและการดูแลกิจวัตรประจำวันที่สอดคล้องครอบคลุม อาการหรือปัญหา
60 แบบประเมินคุณภาพการบันทึกการพยาบาล กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หอผู้ป่วย ................................... เดือน...........................พ.ศ.2566 เกณฑ์ข้อที่ 4 การตอบสนองการรักษาพยาบาล (Evaluation) PT1 PT2 PT3 PT4 4.1 มีการระบุการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย ด้านพฤติกรรมที่ตอบสนองต่อกิจกรรม การพยาบาลและการรักษาของแพทย์ 4.2 มีการระบุการเปลี่ยนแปลงต่อการบริหารยาในกลุ่มเสี่ยงสูงหัตถการที่สำคัญ และ การให้เลือด 4.3 มีการระบุผลการตรวจ การให้การรักษาต่างๆ เช่น การเจาะปอด การผ่าตัดบันทึก อาการก่อน ขณะ และหลังทำ ผลที่ได้เช่น น้ำจากการเจาะปอดลักษณะอย่างไร จำนวนเท่าใด ส่งไปตรวจวินิจฉัยอะไรบ้าง 4.4 ประเมินผลตาม Parameter ที่ระบุไว้ใน Goal และ Outcome เกณฑ์ข้อที่ 5 การให้ข้อมูกระหว่างการดูแล 5.1 มีบันทึกการให้ข้อมูลที่จำเป็นระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล เช่นข้อมูลการ เจ็บป่วย การให้คำปรึกษาการแนะนำเกี่ยวกับสุขภาพอนามัยการแก้ไขปัญหา สุขภาพหรือปัญหาด้านอื่นๆ เกณฑ์ข้อที่ 6 การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อการดูแลคนเองต่อเนื่องที่บ้าน 6.1 มีการระบุอาการ และหรือ ปัญหาสำคัญที่ต้องได้รับข้อมูลความรู้การฝึกทักษะที่ จำเป็น เป็นระยะเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลตนเองได้ 6.2 มีกิจกรรมการให้ข้อมูล ความรู้และหรือการฝึกทักษะที่เหมาะสมกับความต้องการ ของผู้ป่วย เพื่อเสริมพลัง (Empowerment) 6.3 มีข้อมูลที่สะท้อนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและความก้าวหน้าในการเรียนรู้ และ หรือ การฝึกทักษะของผู้ป่วยและครอบครัว เกณฑ์ข้อที่ 7 การเตรียมผู้ป่วยก่อนจำหน่าย 7.1 การระบุอาการ อาการแสดง รวมทั้งผลการประเมินความหร้อมของผู้ป่วยและหรือ ผู้ดูแล ก่อนจำหน่าย 7.2 มีกิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยก่อน จำหน่าย เช่น คำแนะนำก่อนกลับบ้าน การดูแลต่อเนื่องและการนัดตรวจครั้งต่อไป 7.3 ระบุข้อมูลผู้ป่วยเมื่อต้องส่งต่อสถานบริการหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เกณฑ์ข้อที่ 8 การประสานการดูแลต่อเนื่อง 8.1 มีการบันทึกข้อมูลอาการของผู้ป่วยที่รับและส่งต่อทั้งภายในและภายนอก โรงพยาบาล 8.2 มีข้อมูลส่งต่อการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน 8.3 มีการบันทึกข้อมูลอาการผู้ป่วยต่อเนื่องทุกวันทุกเวร เกณฑ์ข้อที่ 9 การบันทึกวันเดือนปี เวลา และการลงลายมือชื่อ 9.1 การบันทึกวันเดือนปี และเวลา 9.1.1 แรกรับ : ระบุวันเดือนปี และเวลา แรกรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล 9.1.2 ระหว่างการดูแล : มีบันทึกวันเตือนปี และเวลาชัดเจนในแต่ละเหตุการณ์ และ สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลง 9.1.3 ระหว่างการดูแล มีบันทึกวันเดือนปีและเวลาในคำสั่งการรักษาของแพทย์ 9.1.4 ระหว่างการดูแล -มีบันทึกวันเดือนปี และเวลาในใบการให้ยา (Medication Administation Record) 9.1.5 ก่อนจำหน่าย : ระบุวันเดือนปี และเวลา ที่จำหน่ายชัดเจน
61 แบบประเมินคุณภาพการบันทึกการพยาบาล กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หอผู้ป่วย ................................... เดือน...........................พ.ศ.2566 9.2 การลงลายมือชื่อ PT1 PT2 PT3 PT4 บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ มีการลงลายมือชื่อ และนามสกุล ของพยาบาลผู้บันทึกทุกครั้งโดยสามารถระบุได้ว่า เป็นผู้ใด ในเอกสารการบั่นทึกทุก มีการลงลายมือชื่อในใบบันทึกการให้ยา (Medcal administration record) อ่าน ซื้อออกขัดเจน(อนุโลมไม่ต้องเขียนนามสกุล) คะแนนคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลทั้งฉบับ(คะแนนเต็ม 84) คะแนนคุณภาพการบันทึกตามกระบวนการพยาบาล (คะแนนเต็ม 48) (เกณฑ์ข้อที่ 1+2+3+4) หมายเหตุ 1. เครื่องหมาย *ในข้อ 1.3, 2.3, 3.4, 4.2, 4.3. 7.3, 8.1, 8.2 หมายถึง กิจกรรมดังกล่าวอาจไม่มีผู้ป่วย ทุกราย กรณีไม่มีกิจกรรมนั้นให้ลง NA 2. การให้คะแนน : คะแนน 0 หมายถึง ไม่พบข้อมูล คะแนน 1 หมายถึง พบข้อมูลบางส่วน คะแนน 2 หมายถึง พบข้อมูลครบถ้วน 3. ประเมินคุณภาพการบันทึกอย่างน้อยเดือนละ 10 chart
62 เอกสารอ้างอิง กลุ่มงานการพยาบาลโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ, (2558). คู่มือบันทึกทางการพยาบาล (The modify focus charting Record). สืบคั้นเมื่อ: 15 พฤษภาคม 2563 จากเว็บไซต์ https://www.hospital.tu.ac.th/km/admin/new/110220 115121.pdf กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแก่น. (2562). คู่มือบันทึกทางการพยาบาล(ผู้ป่วยใน). สืบคันเมื่อ: 30 พฤษภาคม 2563. จากเว็บไซต์: https://www.kkh.goth/wpcontent/upleads/2019/06/62-pdf ยุวดี เกตสัมพันธ์. (2556). การเขียนบันทึกทางการพยาบาล (Focus Charting). สืบค้นเมื่อ: 30 พฤษภาคม 2563. จากเว็บชต์: http://www. Siam-nurse.Blogspot.Com/p/focus-charting.htm สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (2557). คู่มือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึก เวชระเบียน. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพ: บริษัทศรีเมืองการพิมพ์ จำกัด.
63 ภาคผนวก
64 1. Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT): เครื่องมือสังเกตความเจ็บปวดสำหรับผู้ป่วยหนัก ที่พัฒนาโดยสติท (Mindy Stites, RN, MSN, APRN, ACNS-BC, CCNS, CCRN) โดยแบ่งการสังเกตพฤติกรรมเป็น4หมวดได้แก่ กรแสดงออกทางสีหน้าการเคลื่อนไหว ของร่างกายการเกร็งของกล้ามเนื้อการหายใจสอดคล้องกับเครื่องช่วยหายใจแต่ละหมวดมี0-2 คะแนนคะแนน รวมต่ำสุดคือ 0 สูงสุดคือ 8 โดยแบ่งระดับความปวดดังนี้ คะแนน 1-2 หมายถึงปวดระดับเล็กน้อย คะแนน 3-5 หมายถึงปวดระดับปานกลาง คะแนน 6-8 หมายถึงปวดระดับรุนแรง มีรายละเอียดการประเมินดังนี้ การแสดงออกทางสีหน้า: คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีความตึงเครียดที่สังเกตไต้บนใบหน้าผู้ป่วย คะแนน 1 หมายถึง ใบหน้าแสดงความเครียด เช่น หน้านิ่ว คิ้วขมวด คะแนน 2 หมายถึง หน้าตาบูดเบี้ยวตาปิดแน่น และการหดตัวของกล้ามเนื้อแก้ม หรือ ถ้าใส่ห่อช่วยหายใจผู้ป่วยอาจกัดท่อช่วยหายใจ การเคลื่อนไหวร่างกาย : คะแนน 0 หมายถึง ผู้ป่วยไม่เคลื่อนไหว หรืออยู่ในท่าทางปกติ คะแนน 1 หมายถึง ผู้ป่วยจะเคลื่อนไหวช้าและระมัดระวัง พยายามที่จะเอื้อมมือไป สัมผัสตำแหน่งที่รู้สึกเจ็บปวด คะแนน 2 หมายถึง ผู้ป่วยจะกระสับกระส่าย นอนไม่หลับหรือ การเคลื่อนไหวซ้ำๆ พยายามที่จะดึงท่อหายใจ พยายามที่จะลุกขึ้นนั่งบนเตียง ตำแหน่ง ที่เจ็บปวดจะมีการเคลื่อนไหวลดลง การยอมตามเครื่องช่วยหายใจ คะแนน 0 หมายถึง การระบายอากาศ ได้ง่าย ผู้ป่วยไม่ไอ หรือ ไม่มีสัญญาณเตือนของ เครื่องดังขึ้น คะแนน 1 หมายถึง ผู้ป่วยอาจมีอาการไอหรือ สัญญาณเตือนของเครื่องตังขึ้น แต่หยุด เองโดยไม่ต้องมีพยาบาลเข้าไปแก้ไข คะแนน 2 หมายถึง ผู้ป่วยจะต่อสู้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจ ในกรณีนี้ผู้ป่วยอาจจะมี อาการไอ และ สัญญาณเตือนของเครื่องดังขึ้นไม่หยุดพยาบาลต้อง เข้าไปแก้ไข และพูดคุยกับผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความมั่นใจ หรือใช้การ บริหารยาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบลง
65 การออกเสียง : ใช้ ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถเปล่งเสียงได้เนื่องจากใส่ห่อช่วยหายใจ คะแนน 0 หมายถึง ตัวตนของ เสียงหรือ การพูด ของผู้ป่วย ด้วยน้ำเสียง ปกติ คะแนน 1 หมายถึง จะได้รับเมื่อผู้ป่วย ที่มีการ ถอนหายใจ หรือ เสียงสวด และ คะแนน 2 หมายถึง เมื่อผู้ป่วยจะร้องไห้ออกมา หรือ ร้องไห้ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ : คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีการต่อต้านในระหว่างการช่วยผู้ป่วยเคลื่อนไหว หรือ พลิกตัว คะแนน 1 หมายถึง มีการต่อต้านในระหว่างการเคลื่อนไหว หรือ เปลี่ยนทำ ผู้ป่วยจะ เครียด หรือ แข็ง คะแนน 2 หมายถึง การต่อต้านของผู้ป่วยมีกำลังมากขึ้น ในกรณีดังกล่าวพยาบาล อาจจะไม่สามารถที่ช่วยให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหว ผู้ป่วยโต้ตอบด้วยการ ต้านแรง หรือกำมือพยาบาล เอกสารอ้างอิง Echegaray-Benites, C, Kapoustina, O., & Gelinas, C. (2014, April). Validation of the use of the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) with brain surgery patients in the neurosurgical intensive care unit. Journal of Intensive and Critical Care Nursing, 30, 257- 265. Retrieved from https://www.journals.elsevier.com/intensive-and-critical-carenursing/ Gelinas, C, (2006). The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT). Retrieved from https://kpnursing.org/ rofessionaldevelopment/CPOTHandout.pdf