jmbucovina_1_2023

Adelina Papancea, Bogdan Mihnea Ciuntu, Andreea Ludușanu, Ștreangă Maria­Iuliana, Cîrdeiu Ciprian, Oana Viola Bădulescu, Ștefan Octavian Georgescu PROGRAM DE MANAGEMENT AL SÂNGELUI LA PACIENT. Cristian Livădaru, Corina V. Lupașcu­Ursulescu, Vasile Fotea, Felicia Crumpei, Maria I. Botezat, Ștefan. Georgescu, Liliana Gheorghe, Cristian. Lupașcu, Dragoș Negru HEMATEMEZĂ PRIN PSEUDOANEVRISM DE ARTERĂ HEPATICĂ CU FISTULĂ ARTERIO­GASTRICĂ ÎN CONTEXT TUMORAL. PREZENTARE DE CAZ Liviu Dubei1, Nicoleta Dubei, Alexandru Morar, Andranda Sturzu, Magda Foca, Mariana Kryukov, Mihnea Dubei CAZ RAR DE ABDOMEN ACUT PRIN INVAGINAȚIE ILEO­COLICĂ. PREZENTARE DE CAZ ȘI REVIEW ÎN LITERATURĂ. Adela Calancea INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI ÎN NEOPLASMUL MAMAR METASTATIC. INHIBITORII CDK­4 O NOUĂ OPȚIUNE TERAPEUTICĂ Adrian­Nicolae Popescu, Mihaela Lavric MASTOCITOZA SISTEMICĂ INDOLENTĂ. PREZENTARE DE CAZ ȘI REVIEW ÎN LITERATURĂ. www.jmbucovina.ro Volumul IX, Nr. 1 ianuarie ­ martie 2023 ISSN 2457 ­ 8657 ISSN­L 2457 ­ 8657 Publicație a ASOCIAȚIEI MEDICILOR DIN RĂDĂUȚI Anul apariției 2015 Revista figurează în Nomenclatorul Publicaţiilor Medicale al CMR pentru anul 2015 Publicație creditabilă conform reglementărilor CMR în vigoare.

Cuvântul redactorului: CARACTERUL CONTINUU AL EDUCAȚIEI MEDICALE. Liviu Dubei Prezentare de caz CARCINOMUL CUTANAT SCUAMO­CELULAR LOCALAVANSAT O PATOLOGIE POTENȚIAL CURABILĂ CARE DEVINE INVALIDANTĂ. Adela Calancea Articole originale DESPRE NEJUSTIFICATA INACTUALITATE A UTILIZĂRII VITAMINEI B12 ÎN PSIHIATRIE. Răzvan Aanei Prezentare de caz FISTULA COLECISTODUODENALĂ CAUZĂ DE ILEUS BILIAR. PREZENTARE DE CAZ. Andrei Macarov , Liviu Dubei, Iuliana Dombici Articole originale STUDIUL PREVALENTEI DE MOMENT A INFECȚIILOR ASOCIATE ASISTENȚEI MEDICALE ÎN SPITALUL MUNICIPAL „SFINȚII DOCTORI COSMA ȘI DAMIAN” RĂDĂUȚI. Cătălina Zorescu Pagina de artă HIPOCRATE ­ PĂRINTELE MEDICINEI ÎN GRECIAANTICĂ. Doru Iliescu pag 3 Jurnalul Medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019 Cuprins pag 10 pag 16 pag 22 pag 5 pag 31

Redactor șef (fondator): Dr. Liviu Dubei Redactor șef executiv (co­fondator): Dr. Nicoleta Dubei Secretar de redacție: Dr. Mihaela Mariana Bejinariu Redactori: Dr. Mihaela Mariana Bejinariu Dr. Alexandra Raba Dr. Adrian Popescu Dr. Robert Magopeț Dr. Roxana Hultoană Dr. Adrian Botezan Dr. Ionela Simona Drehuță Corector: Mihnea Dubei Responsabil website: ing. Ioan Șmid Paginația: ing. Ioan Șmid Comitet redacțional național: Prof. dr. Viorel Scripcariu Prof. dr. Stefan Octavian Georgescu Prof.dr. Eugen Târcoveanu Prof. Dr. Cristian Stănescu Prof. Dr. Gabriel Ungureanu Prof. Dr. Radu Andy Sascău Șef lucr. Dr. Florin Filip Dr. Doru Iliescu COLECTIVUL DE REDACŢIE Adresa redacţiei: Str. Mărășești nr. 28, parter, ap. 3, Rădăuţi, jud. Suceava. CP 725400. E­mail: [email protected] Cerințe de redactare CONDIȚII LEGALE PENTRU PUBLICARE CONTRACT DE TRANSFER AL DREPTURILOR DE COPYRIGHT pag 24 pag 28 Jurnalul Medical de Bucovina, vol. V, nr. 4, 2019

Î n lumea medicală, dualitatea dintre activitatea clinică și redactarea lucrărilor științifice servește drept epicentru al progresului și excelenței. Acest perpetuu balans între responsabilitățile practice și cercetarea meticuloasă definește esența medicinii moderne, împingându­ne către orizonturi neexplorate ale cunoașterii și inovației. În Jurnalul de Medicină din Bucovina, reflectăm asupra acestui echilibru delicat, explorând cum medicul contemporan devine un adept al ambelor lumi: cea a pacientului și cea a cercetării. Activitatea clinică reprezintă axa centrală a exercitării medicinei, unde medicii devin persoanele cele mai importante din perspectiva pacientului. Aici, în sălile de operație, în saloanele de spital și în cabinetele medicale locul unde îngrijirea capătă formă, se desfășoară dansul subtil dintre cunoaștere și empatie. Pacienții devin povești, iar medicii devin naratori ai acestora. În această arenă, cunoștințele anatomice, clinice și farmacologice se îmbină armonios cu compasiunea și abilitățile interpersonale. Totuși, activitatea clinică nu este doar despre tratarea bolilor; este despre a înțelege persoana în totalitatea ei. Este despre a privi dincolo de simptome și a descoperi povestea unică a fiecărui individ. Aici, medicina devine un act artistic, unde diagnosticul și tratamentul sunt culori pe paleta unui tablou viu de sănătate și vindecare. Pe lângă rolul fundamental în îngrijirea pacienților, medicii contemporani devin și cercetători dedicați, contribuind la fundamentarea medicinii viitorului, medicina fiind un domeniu de cercetare extrem de vast. Redactarea lucrărilor științifice devine astfel o misiune crucială pentru a împărtăși descoperirile și a le transforma în practică. În paginile Jurnalului de Medicină din Bucovina, găsim nu doar diagrame și grafice, ci povești ale cercetării care pot schimba paradigme. De la avansurile în terapiile personalizate la explorarea genomului uman, cercetarea medicală rămâne un domeniu în continuă expansiune. Colaborările între clinicieni și cercetători devin punți esențiale către progres, iar Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Cuvântul redactorului MEDICINA ÎNTRE ACTIVITATEA CLINICĂ ȘI REDACTAREA UNOR LUCRĂRI ȘTIINȚIFICE Liviu Dubei* Secția Chirurgie generală Spitalul Municipal „Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți 3 * Adresă corespondență autor: Dr. Liviu Dubei, MD, PhD, Spitalul Municipal „Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, E­mail: [email protected]

rezultatele cercetărilor devin cărți deschise ale medicinei pentru viitor. Jurnalul nostru este un catalizator al acestui schimb de cunoștințe, un spațiu în care ideile se împletesc pentru a forma bazele practicii medicale de mâine. Bucovina este podul dintre tradiție și modernitate prin radăcinile adânci în tradițiile medicale locale, iar Jurnalul de Medicină din Bucovina devine un loc de întâlnire între trecut și viitor. Ne mândrim cu moștenirea noastră, dar privim cu curiozitate către orizonturile nesfârșite ale cunoașterii medicale. În această regiune binecuvântată cu diversitate culturală și istorică, medicina devine nu doar un act științific, ci și un act uman. Este o comunitate de profesioniști dedicați, gata să înfăptuiască minuni atât în laboratoarele, cabinetele lor, cât și în saloanele și sălile de operație din spital. Jurnalul de Medicină din Bucovina devine un oglindă a evoluției medicinii, reflectând dansul subtil dintre clinică și cercetare. În această pagină comună de cunoaștere, medicii devin autori ai progresului medical, iar pacienții devin protagoniștii poveștilor de vindecare. Aici, medicina devine artă, iar știința devine o călătorie interminabilă către descoperirea a ceea ce ne face cu adevărat umani. 4 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Copyright: © 2023 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Articole originale PROGRAM DE MANAGEMENT AL SÂNGELUI LA PACIENT Adelina Papancea 1 Bogdan Mihnea Ciuntu 1 Andreea Ludușanu 1 Ștreangă Maria­Iuliana 2 Cîrdeiu Ciprian 1 Oana Viola Bădulescu 3 Ștefan Octavian Georgescu 1 1 ­ Clinica Chirurgie II 2 ­ Clinica Chirurgie I Spitalul Universitar Sf. Spiridon, Iași 3 ­ Departamentul de Fiziopatologie Facultatea de Medicină Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T. Popa, Iași, România. 5 * Adresă corespondență autor: Ștreangă Maria­Iuliana, MR, Spitalul Județean de Urgență Sf. Spiridon, Clinica Chirurgie I, Blvd Independenței Nr 1, 700101, Iași. România, E­mail: [email protected] Rezumat Introducere: Programul de management al sângelui la pacient, Pacient Blood Management (PBM) reprezintă un concept cu o abordare multidisciplinară, multimodală, centrată pe pacient, dezvoltat pentru a optimiza eritropoieza atât preoperator cât și postoperator. Un astfel de ghid este menit să instituie modalități interdisciplinare de conservare a sângelui și să reducă utilizarea transfuziei de sânge alogen. Strategia trebuie stabilită preoperator de către anestezist, împreună cu echipa chirurgicală, în funcție de tipul intervenției chirurgicale, valoarea hemoglobinei, hematocritului și pierderea de sânge intraoperatorie estimată. Programele PBM sunt aplicate mondial, la nivel de spital/instituțional sau național. Acestea au rolul de a urmări îngrijirile medicale acordate în cursul spitalizării unui pacient prin modalități interdisciplinare, în scopul reducerii consumului de produse de sânge, îndeosebi în perioada perioperatorie, dar și în afara acesteia. Aceste măsuri trebuie aplicate de­a lungul întregii perioade de îngrijire a bolnavului chirurgical, fiind inițiate preoperator, continuate atât intraoperator cât și postoperator. Experiența centrelor în care s­au aplicat corect aceste programe în întreaga perioadă de îngrijire a unui pacient chirurgical, au condus la ameliorarea mortalității, a morbidității, la reducerea numărului de zile de spitalizare și a costurilor. Drept rezultat se optimizează utilizarea resurselor și sistemului medical în deplină siguranță pentru pacient. Concluzii: Un PBM bine implementat este necesar pentru a îmbunătăți statusul pacientului în ceea ce privește anemia, având ca scop final îmbunătățirea evoluției postoperatorii. Cuvinte cheie: transfuzie, anemie, eritropoieză, management al sângelui.

Introducere T ransfuzia de sânge este cea mai utilizată metodă de tratament a anemiei pre­/intra­post­operatorie. S­a demonstrat faptul că această metodă de tratament are numeroase efecte adverse. De­a lungul anilor s­au cercetat și dezvoltat metode de reducere ale acestor riscuri [1]. Testele de depistare a sifilisului practicate la începutul anului 1947 și descoperirea Virusului Imunodeficienței Umane au dus la introducerea screenningului de rutină a sângelui destinat transfuziei. Între anii 1970 și 1980, până la 10% dintre pacienții transfuzați au fost infectați cu Virusul Hepatitic C [2]. Există dovezi care sugerează că transfuzia intraoperatorie crește riscul și duce, dependent de doză, la creșterea mortalității și a morbidității [3]. Chiar și transfuzia unei singure unități de masă eritrocitară poate crește mortalitatea, crește riscul de dezvoltare a pneumoniei și a sepsisului [4]. Efectele adverse cauzate de transfuzie includ efecte imunomodulatoare, supraîncărcarea circulatorie și riscuri infecțioase (Tabel 1) [1]. Studiul Evaluarea Vârstei Sângelui (Age of Blood Evaluation) efectuat pentru a evalua riscurile asociate depozitării sângelui nu a putut demonstra creșterea riscurilor asociate administrării sângelui depozitat versus transfuziei de sânge proaspăt [5]. 1.OPTIMIZAREA ERITROPOIEZEI Optimizarea anemiei preoperatorii Anemia este definită ca fiind deficiența masei eritrocitare circulante cu o concentrație a hemoglobinei mai puțin de 13 mg/dl pentru sexul masculin și mai puțin de 12 mg/dl pentru sexul feminin [6]. Literatura o citează ca fiind un factor de risc independent pentru creșterea mortalității și morbidității în ceea ce privește pacienții supuși unei intervenții chirurgicale [7, 8]. La analiza a 227.425 pacienți supuși unei intervenții chirugicale în regim electiv, 69.229 dintre aceștia aveau anemie preoperatorie [9]. Un alt studiu efectuat pe 310.311 veterani din 132 de centre, a demonstrat că anemia (predominant la vârstnici) s­a asociat cu un risc crescut de mortalitate postoperatorie pe o perioada de 30 de zile și un risc crescut de apariție a complicațiilor cardiace în intervențiile chirurgicale în regim electiv sau în regim de urgență [10]. În alt studiu efectuat pe un grup de 23.348 de pacienți supuși intervenției chirugicale de colecistectomie, atât prin abord laparoscopic cât și prin abord classic, s­a demonstrat că anemia preoperatorie a crescut riscul apartiției complicațiilor postoperatorii cum ar fi: insuficiența renală acută, infarct miocardic sau atac vascular cerebral [11]. 6 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Summary Introduction: Patient Blood Management (PBM) is a concept with a multidisciplinary, multimodal, patient­centered approach, developed to optimize erythropoiesis both preoperatively and postoperatively. Such a guide is intended to establish interdisciplinary ways of preserving blood and reduce the use of allogeneic blood transfusion. The strategy should be established preoperatively by the anesthetist together with the surgical team, depending on the type of surgery, the value of hemoglobin, hematocrit and the estimated intraoperative blood loss. PBM programs are implemented worldwide, at the hospital/institutional or national level. They aim to supervise the medical care provided during the hospitalization of a patient through interdisciplinary methods, in order to reduce the consumption of blood products, especially during the perioperative period, but also outside it. These measures must be applied throughout the care period of the surgical patient, being initiated preoperatively, continued intraoperatively and postoperatively. The experience of the centers in which these programs were correctly applied throughout the care of a surgical patient, led to reduced mortality, morbidity, reduced number of days of hospitalization and costs. As a result, the use of medical system resources is optimized, in complete safety for the patient. Conclusions: A well­implemented PBM is needed to improve the patient's status in terms of anemia with the ultimate goal of improving postoperative progression. Keywords: transfusion, anemia, erythropoiesis, blood management.

7 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Tabel 1. Efectele adverse cauzate de transfuzie Figura 1. Algoritm de diagnostic al anemiei

8 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Detectarea anemiei Evaluarea minimă a anemiei include: indicii eritrocitari, feritina serică, saturația transferinei, proteina C reactivă. Evaluarea complexă include vitamina B12, acidul folic, lactat dehidrogenaza, creatinina, număratoarea reticulocitelor precum și frotiul de sânge periferic (Figura 1) Tratamentul anemiei Tratamentul trebuie luat în considerare la toți pacienții ce au nivelul de hemoglobină sub valorile normale. Calea de administrare a tratamentului depinde de etiologia, severitatea și simptomele anemiei. Administrarea de fier se recomandă când anemia prin deficit de fier este prezentă și trebuie luată în considerare atunci când deficitul de fier este present, dar valorile hemoglobinei sunt normale. Obiectivele tratamentului anemiei sunt: normalizarea valorilor hemoglobinei, feritinei serice și a saturației transferinei, evitarea scăderii suplimentare a hemoglobinei, evitarea transfuziilor de sânge, ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții. În cazul terapiei cu fier, răspunsul eritropoietinei este considerat adecvat dacă se obține o creștere a concentrației hemoglobinei cu cel puțin 2 g/dL sau normalizarea valorilor în 4 săptămâni de tratament. Creșterea de 2 g/dL poate fi obținută prin terapie cu fier intravenos în 2–4 săptămâni. Fierul administrat intravenos este mai eficient și mai bine tolerat decât fierul oral [12]. Optimizarea funcției cardio­vasculare preoperatorii Optimizarea funcțiilor cardio­vasculară și pulmonară este necesară pentru îmbunătățirea toleranței la anemie la pacienții cu boli cardiovasculare și un hematocrit scăzut preoperator. Aceștia au un risc crescut de deces față de pacienții fără boli cardio­vasculare cu același nivel al hematocritului. Nivelul critic al hematocritului la acești pacienți este semnificativ mai crescut, de cca 18%. Oxigenarea arterială este alterată prin scăderea capacității de transport a sângelui, pe de altă parte hemodiluția perturbă schimbul gazos la nivel pulmonar. Riscul de complicații cardiace perioperatorii depinde de starea pacientului înainte de intervenție, prevalența comorbiditățiilor, de amploarea și durata intervenției chirurgicale. Ne putem aștepta să apară complicații cardiace la pacienții supuși intervențiilor chirurgicale cu stres hemodinamic și cardiac prelungit, dacă au boală ischemică coronariană documentată, asimptomatică, disfuncție de ventricul stâng sau patologie valvulară. În cazul intervențiilor chirurgicale majore, incidența deceselor de cauză cardiacă variază între 0,5­1,5%, iar incidența complicațiilor cardiace non­fatale se situează între 2,0% și 3,5%. Dacă ne referim la populația statelor membre ale Uniunii Europene, aceste cifre reprezintă 150.000 ­ 200.000. Reacția organismului indusă de stresul intervenției chirurgicale presupune eliberare de catecolamine care declanșează un stres hemodinamic, cu vasospasm, reducere a activității fibrinolitice, activare plachetară și o stare de hipercoagulare. La pacienții cu boală ischemică coronariană semnificativă, infarctul miocardic poate să apară și din cauza unui dezechilibru susținut între cererea și oferta de oxigen în context de tahicardie și creștere a contractilității miocardice [13]. Transfuzia de sânge autolog Progresul din domeniul chirurgiei şi lărgirea posibilităţilor intervenţiilor chirurgicale în mare măsură sunt determinate pe de o parte de aplicarea tehnicilor operatorii atraumatice cu economisirea de sânge, iar pe de altă parte de elaborarea metodelor de restabilire a pierderii sanguine. Etapa actuală a dezvoltării transfuziologiei clinice se caracterizează prin creşterea continuă a riscurilor la utilizarea sângelui donat şi componentelor lui. În primul rând, aceasta se datorează riscului de contaminare a recipientului cu infecţii hemotransmisibile (hepatitele B şi C, HIV şi altele), pericolului apariţiei dereglărilor imunologice, reacţiilor şi complicaţiilor posttransfuzionale. Datorită micşorării numărului de donatori şi capacităţii donatoare a populaţiei, apar probleme privind aprovizionarea continuă şi ritmică a instituţiilor medicale cu sânge donat. Utilizarea sângelui autolog în scop de restabilire a pierderii de sânge presupune reinfuzia (retransfuzia) sângelui şi componentelor lui, prelevate de la pacient înainte de intervenţia chirurgicală, în timpul acesteia şi după ea. Pacientul care este programat pentru o intervenție chirurgicală, care se estimează că va necesita transfuzie de sânge, se va adresa spitalului sau centrului de donare cu 6 săptămâni anterior intervenției chirurgicale programate pentru a dona sânge care va fi stocat în vederea propriului uz. Pacienții cu un nivel normal al hemoglobinei pot dona până la 5­6 unități de sânge. Ei

pot dona sânge dacă nivelul hemoglobinei depășește 11g/dl sau hematocrit mai mare de 34%. Prima recoltare va fi realizată cu 40 zile anterior operației, iar ultima cu minim 3 zile anterior acesteia, deși ghidurile American Association of Blood Banks, interzic donarea autologă cu 72 de ore inaintea intervenției chirurgicale planificate. Ideal ar fi ca recoltarea (colectarea) sângelui să se termine cu 2 săptămâni anterior operației pentru a permite organismului să­și refacă volumul sanguin și eritrocitele. Administrarea de eritropoetină umană și suplimentarea orală cu preparate de fier accelerează producția de eritrocite și permite recoltări mai frecvente pentru intervențiile chirurgicale planificate. Folosirea transfuziilor sângelui autolog şi componentelor lui sub diferite forme este justificată doar la utilizare sistematică, nu și sporadică. Acestea trebuie să devină o tactică general acceptată în secţiile de profil chirurgical pentru restabilirea pierderii de sânge. Aceasta este condiţia absolută pentru ca toate aspectele organizatorice ale utilizării sângelui autolog să devină stereotip de activitate a secţiilor chirurgicale, modificând în mod implicit atitudinea psihologică şi profesionistă a personalului medical. Se obţine orientarea spre limitarea maximală a utilizării hemocomponentelor donate. O asemenea abordare a problemei actualmente corespunde tendinţelor de dezvoltare a transfuziologiei clinice. De remarcat, că la suportul transfuziologic al tratamentului chirurgical, transfuzia de sânge alogen se admite doar în prezenţa unor contraindicaţii absolute pentru utilizarea sângelui autolog al pacientului [14]. Administrarea de eritropoietină Eritropoietina poate fi utilizată pentru a reduce utilizarea de sânge alogen. Eritropoietina ar trebui administrată atunci când este posibilă reducerea necesarului de sânge alogen, mai ales la anumite categorii de pacienţi (de exemplu: insuficienţa renală, anemia din bolile cronice, refuzul de transfuzie). Hemoglobina crește după aproximativ o săptămână de la administrare, eritropoietina fiind eficientă la pacienții anemici la care se estimează o pierdere de sânge intraoperatorie de peste 1 litru. 2.MODALITĂȚI INTERDISCIPLINARE DE CONSERVARE A SÂNGELUI Strategia de reducere a pierderii de sânge intraoperator trebuie stabilită de către medicul chirurg și medicul anestezist în funcție de tipul intervenției chirurgicale, valoarea hemoglobinei, a hematocritului și pierderea de sânge intraoperatorie estimată. Optimizarea coagulopatiei Coagulopatia este definită prin scăderea trombocitelor sub 50.000 /mm3 , o valoare a INR­International Normalized Ratio ­ mai mare de 1,5 sau un timp partial de tromboplastină cel puțin dublu față de valoarea de control. În chirurgie, hemoragia este inevitabilă, dar dacă devine excesivă, trebuie explorată. Există patologii foarte variate care sunt însoţite de alterarea hemostazei, manifestându­se clinic printr­un sindrom hemoragipar sau trombotic de grade diferite sau se constată doar modificarea patologică a probelor speciale de laborator. Preoperator se efectuează întreruperea sau modificarea tratamentului anticoagulant sau antiagregant, administrarea profilactică de droguri procoagulante pentru a limita pierderea de sânge sau administrare de eritropoetină pentru a reduce utilizarea de sânge alogen [15]. Managementul intra­ şi postoperator al coagulopatiilor potenţiale sau instalate include: aprecierea vizuală (macroscopică) a câmpului operator şi teste de laborator pentru monitorizarea coagulopatiei, transfuzia de trombocite, transfuzia de plasmă proaspăt congelată, transfuzia de crioprecipitat, administrarea de medicamente pentru tratamentul hemoragiilor masive (ex. desmopresina, hemostatice locale) şi factorul VII activat recombinant. Aprecierea vizuală (macroscopică) a câmpului operator este procedura standard şi include aprecierea prezenţei sângerarilor microvasculare şi cantitatea de sânge prezent. Monitorizarea coagulopatiei se face prin teste rapide intraoperator şi postoperator. La un pacient cu hemoragie, obţinerea testelor de coagulare este de asemenea practica standard. Literatura de specialitate sugerează existenţa unei corelaţii între testele de coagulare şi hemoragia perioperatorie, în funcţie de tipul de fluide folosit pentru repleţia volemică [16]. Strategii farmacologice de conservare a sângelui Datele din literatură susţin folosirea desmopresinei şi a hemostaticelor topice în tratamentul hemoragiilor importante [17]. Deşi nu 9 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023

există un număr suficient de mare de studii clinice care să ateste eficienţa factorului VII activat recombinant în tratamentul hemoragiilor microvascularemasive (de exemplu în coagulopatii), multiple studii de caz indică eficacitatea acestuia ca ultimă linie terapeutică atunci când tratamentele convenţionale au eşuat. În pofida unui număr mare de lucrări publicate, definirea precisă a momentului când transfuzia unui component sanguin este necesară, nu este clar elucidată. Multiple studii au evaluat algoritmii de transfuzie la pacienţi şi prognosticul acestora, în special în chirurgia cardiacă, dar literatura este insufi­cientă pentru a defini algoritmii de transfuzie în coagulopatii la pacienţii chirurgicali cu he­moragii substanţiale. La un pacient cu hemoragie, trombocitele trebuie administrate când numarul lor scade sub 50.000/mm3 , plasma proaspăt congelată trebuie administrată atunci când INR sau aPTT sunt crescute, iar crioprecipitatul trebuie administrat atunci când concentraţia fibrinogenului este sub 80mg/dl. Utilizarea factorului VII activat recombinant ca ultimă linie terapeutică este indicată atunci când opţiunile tradiţionale au fost epuizate. Desmopresina ar trebui administrată în prezenţa unei sângerari microvasculare masive, iar hemostaticele topice sunt indicate pentru controlul sângerarilor semnificative [16]. Strategii anestezice de conservare a sângelui Strategiile anestezice sunt reprezentate de hipotensiunea controlată, poziția pacientului pe masa de operație, administrarea lichidelor cu prudență și hemodiluția normovolemică intraoperatorie. Hipotensiunea controlată reprezintă tehnica prin care tensiunea arterială medie poate fi scăzută până la valoarea de 50 mmHg, iar în cazul pacienților cu patologii cardiace sau neurologice tensiunea arterială medie poate fi scăzută până la 60 mmHg fără afectarea organelor vitale. Această tehnică anestezică permite efectuarea unor intervenții chirurgicale complexe într­un mediu aproape fără sânge. Pacientul trebuie poziționat pe masa de operație astfel încât locul inciziei să fie deasupra nivelului cordului ducând la scăderea sângerării prin reducerea presiunii hidrostatice în atriul drept. Administrarea lichidelor intraoperator se face cu prudență pentru a preveni coagulopatia diluțională. Hemodiluția normovolemică intraoperatorie este o altă metodă de abordare a hemoragiilor masive intraoperatorii anticipate. La începutul intervenției chirurgicale, imediat după inducția anesteziei și înaintea începerii actului operator propriu­zis, eritrocitele sunt îndepărtate în timp ce volumul intravascular este menținut cu soluții coloidale sau cristaloide. Scăderea vâscozității sanguine îmbunătățește perfuzia la nivelul microvascularizației. Sângele extras este păstrat la temperatura camerei și reinfuzat la sfârșitul procedurii chirurgicale. Această metodă are limite practice care țin de condiția medicală a pacientului și comorbiditățile acestuia (pulmonare, cardiace, renale), de cantitatea de sânge extrasă, de limitele impuse de oxigenarea țesuturilor, de efectele hemodiluției asupra sistemului de coagulare și de intervalul de timp în care sângele poate fi stocat. Strategii chirurgicale de conservare a sângelui Chirurgia este invazivă prin definiție, dar actul chirurgical trebuie făcut în așa fel incât distrugerile tisulare să fie minime. Prinderea țesuturilor cu mâna sau cu pensa trebuie să evite strivirea sau peforarea; întinderea excesivă trebuie de asemenea evitată deoarece poate duce la sfâșiere sau la ruperea vaselor. Manevrarea țesuturilor se va face doar cu instrumente adecvate. Pierderea de sânge în cursul operației trebuie să fie cât mai redusă cu putință. Chiar și cea mai delicată disecție este însă însoțită de hemoragie. Hemostaza trebuie făcută imediat ce este posibil, trebuie însă evitate gesturile precipitate care ar putea duce lezarea unor structuri adiacente. Cel mai frecvent utilizate metode de hemostază sunt ligatura, electrocauterizarea și aplicarea unor agenți hemostatici. În cazul hemoragiei prin lezarea unor vase mari, importante, hemostaza se face în același timp cu repararea defectului (sutura vasculară). Toate aceste manevre trebuie făcute cu răbdare, în condițiile expunerii clare a sursei hemoragice. Salvarea celulară intraoperatorie este o tehnică prin care sângele pierdut în câmpul operator steril este colectat prin aspirare sub presiune joasă într­un rezervor, spălat și filtrat sau doar filtrat și returnat pacientului în timpul operației. O mare cantitate de sânge poate fi salvată pe această cale, reducând necesarul de sânge alogen. Această metodă este cel mai frecvent folosită în intervențiile chirurgicale care presupun o sângerare majoră și implicit un necesar transfuzional crescut. 10 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023

3. UTILIZAREA OPTIMĂ A SÂNGELUI Pentru a utiliza sângele disponibil cât mai optim trebuie stabilită o valoare a hemoglobinei cât mai scăzută anterior transfuzării de sânge. Numeroase studii au demonstrat că valoarea prag tradițională a hemoglobinei de 10g/dl are numeroase dezavantaje cum ar fi creșterea mortalității, creșterea costurilor și creșterea incidenței infecțiilor postoperatorii. Actual pragul a valorii hemoglobinei este de 7g/dl, indiferent de patologia pacienților, numit și „prag restrictiv”. Excepție fac pacienții coronarieni cu simptomatologie prezentă care trebuie să aibă o valoare a hemoglobinei de 10­12g/dl. Pentru stabilirea administrării sângelui perioperator este necesară estimarea pierderii de sânge tolerată de către pacient, astfel fiind calculată după formula „pierderea de sânge permisă” (allowable blood loss ­ ABL) și reprezintă raportul dintre diferența hematocritului actual cu hematocritul prag și produsul dintre hematocrit mediu și volemie. Hematocritul prag reprezintă valoarea minimă a hematocritului permisă anterior deciziei de a administra sânge. Este o valoare teoretică care se obține prin reducerea hematocritului actual cu 30% sau în cazul pacienților cu patolgie cardiacă stabilă cu 20%, iar în cazul pacienților critici cu doar 10%. Volemia se obține prin înmulțirea greutatății pacientului cu 70 [18]. Concluzii Combinarea tehnicilor de recuperare a sângelui, precum și transfuzia de sânge alogen sunt cele mai eficiente metode pentru limitarea sângerarii intraoperatorii. Strategia trebuie stabilită preopertor de către medicul anestezist și echipa chirurgicală, în funcție de tipul intervenției chirurgicale, valoarea hemoglobinei și hematocritului, pierderea de sânge intraoperatorie estimată. Utilizarea rațională a produselor de sânge este o parte esențială a îmbunătățirii calității îngrijirilor medicale adresate bolnavului chirurgical. În afara recomandărilor precedente, o modalitate de raționalizare a consumului de produse de sânge este utilizarea unui protocol transfuzional restrictiv. 11 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Bibliografie 1.Clevenger B, Mallett SV, Klein AA, Richards T. ­ Patient blood management to reduce surgical risk. Br J Surg. 2015 Oct;102(11):1325­37. 2.Tobler LH, Busch MP. ­ History of posttransfusion hepatitis. Clin Chem 1997; 43: 1487–1493). 3.Ferraris VA, Davenport DL, Saha SP, Austin PC, Zwischenberger JB. ­ Surgical outcomes and transfusion of minimal amounts of blood in the operating room. Arch Surg 2012; 147: 49–55.) 4.Bernard AC, Davenport DL, Chang PK, Vaughan TB, Zwischenberger JB. ­ Intraoperative transfusion of 1 U to 2 U packed red blood cells is associated with increased 30­day mortality, surgical­site infection, pneumonia, and sepsis in general surgery patients. J Am Coll Surg 2009; 208:931–937. 5.Lacroix J, Hébert PC, Fergusson DA, Tinmouth A, Cook DJ, Marshall JC et al. ­ Age of transfused blood in critically ill adults. N Engl J Med 2015; 372: 1410–1418. 6.Shander A, Knight K, Thurer R, Adamson J, Spence R. ­ Prevalence and outcomes of anemia in surgery: a systematic review of the literature. Am J Med 2004; 116: 58S–69S. 7.Dunne JR, Malone D, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. ­ Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery.J Surg Res 2002; 102: 237–244. 8.BeattieWS, Karkouti K,Wijeysundera DN, Tait G. ­ Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single­center cohort study. Anesthesiology 2009; 110:574–581. 9.Musallam KM, Tamim HM, Richards T, Spahn DR, Rosendaal FR, Habbal A et al. ­ Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non­cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011; 378: 1396–1407. 10.Wu WC, Schifftner TL, Henderson WG, Eaton CB, Poses RM, Uttley G et al. ­ Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2007; 297: 2481–2488. 11.Leichtle SW, Mouawad NJ, Lampman R, Singal B, Cleary RK. ­ Does preoperative anemia adversely affect colon and rectal surgery outcomes? J Am Coll Surg 2011; 212:187–194. 12.Diculescu M, Gheorghe L, Gheorghe C et al. ­ Ghid de diagnostic și tratament al anemiei și deficitului de fier în bolile inflamatorii intestinale.

12 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 13.Kristensen SD, Knuuti J et al. ­ Ghidul privind intervențiile chirurgicale non­cardiace: evaluarea și managementul cardiovascular. Eur Heart J 2014. 14.Cebotari S, Bulat I. Ghid privind organizarea preparării şi utilizării sângelui autolog şi componentelor lui. Ministerul sănătăţii: centrul naţional de transfuzie a sîngelui. Chişinău. 2009. 15.Copotoiu SM, Azamfire L. ­ Ghid de bună practică în terapie intensivă manualul supraviețuirii asistenței de anestezie terapie intensivă. Procedurile clinicii ATI Tg.Mureş. 2008. 16.Marinescu SM, Manolescu R. ­ Ghiduri practice pentru transfuzia de sânge si terapiile adjuvante. Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă. Timisoara. 2009 17.Garcia A. Critical Care Issues in the Early Management of Severe Trauma. Surg Clin North Am. 2006 Dec; 86(6): 1359–1387. 18.Drăgoescu A, Stoica M, Drăgoescu O, Stănculescu A. Tehnici de economisire a sângelui. UMF Craiova CEEA. Targu Mures. 2014 Copyright: © 2023 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Prezentare de caz HEMATEMEZĂ PRIN PSEUDOANEVRISM DE ARTERĂ HEPATICĂ CU FISTULĂ ARTERIO­GASTRICĂ ÎN CONTEXT TUMORAL. PREZENTARE DE CAZ Cristian Livădaru 1,2 , Corina V. Lupașcu­Ursulescu 1,2 , Vasile Fotea 1,2 , Felicia Crumpei 1 , Maria I. Botezat 1 , Ștefan. Georgescu 2,3 , Liliana Gheorghe 1,2 , Cristian. Lupașcu 2,3 , Dragoș Negru 1,2,4 1 ­ Radiologie și Imagistică Medicală, Spitalul Clinic Județean de Urgențe “Sf. Spiridon”, Iași, România 2 ­ Universitatea de Medicină și Farmacie "Gr. T. Popa", Iași, România 3 ­ Clinica a II­a Chirurgie Generală, Spitalul Clinic Județean de Urgențe “Sf. Spiridon”, Iași 4 ­ Centrul de Imagistică Medicală Arcadia, Iași, România 13 * Adresă corespondență autor: : Conf. Dr. Corina V. Lupașcu­Ursulescu1, MD, PhD, Spitalul Universitar Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Iași, Blvd. Independenței, nr. 1­3, România. E¬mail: [email protected] Rezumat Prezentare de caz. O femeie în vârstă de 43 de ani s­a prezentat la clinica noastră chirurgicală pentru dureri abdominale și absența tranzitului intestinal. Colonoscopic, o tumoare stenotică este vizualizată la flexura splenică, iar ultrasunetele dezvăluie patru noduli izoechoici cu halo discret în segmentele de ficat II, IV, V și VIII. Scop. Să prezinte un caz rar de fistule pseudoaneurismului de arteră hepatică stângă (LHA) cu stomacul. Material si metodă. Colectomia splenică segmentară cu 4 metastasectomii atipice a fost efectuată în aceeași intervenție chirurgicală, rezultând adenocarcinom pT3N0M1, dar metastaza segmentului II a fost rezecată microscopic incomplet. Aceasta provoacă o recidivă locală după 2 ani când a fost efectuată a doua metastasectomie atipică, cu hemoragie hepatică repetată, necesitând 3 reintervenții hemostatice în 48 de ore. Angio­CT ilustrează persistența hematomului lobului stâng, centrat printr­un pseudoanevrism LHA de 45 mm. Rezultate. În cadrul serviciului nostru s­a efectuat o embolizare parțială a transcauterului a LHA cu 5 bobine și microparticule. După câteva zile, pacientul a prezentat o hematemeză de sânge roșu, iar endoscopia nu a identificat leziuni cu potențial de sângerare. Șocul hemoragic impune o relaparotomie și o fistulă cu sângerare activă este vizualizată între hematomul hepatic și stomac. După hemostaza și sutura fistulei gastrice, evoluția pacientului este favorabilă, iar markerii tumorii rămân negativi. Pacientul a primit chimioterapie adjuvantă și a supraviețuit la 4 ani și 5 luni după operația inițială. Concluzii. Pseudoaneurismul LHA mare este o apariție rară și potențial catastrofică după operația hepatică, iar embolizarea poate fi benefică în management. Cuvinte cheie. pseudoaneurismul arterei hepatice, hematemeză, fistulă arterio­gastrică, embolizare, radiologie intervențională, metastaze hepatice.

Introducere P seudoanevrismele reprezintă o acumulare de sange perivascular prin efracția peretelui vascular delimit de structurile din jur (1). Sunt leziuni rare, etiologia lor fiind în principal traumatică, iatrogenică sau inflamatorie, dar mai rar se pot datora unui proces tumoral de vecinătate (2). O complicație rarisimă este fistulizarea digestivă a pseudoanevrismului (1, 2). Prezentare de caz Vă prezentăm cazul unei paciente de 43 de ani ce s­a prezentat în urgență la Clinica a II­a Chirurgie pentru dureri epigastrice și hipogastrice, absența tranzitului pentru materii fecale și gaze. Colonoscopic s­a vizualizat o formațiune tumorală stenozantă la nivelul unghiului splenic, iar ultrasonografic s­au identificat 4 formațiuni izoecogene cu discret halou în segmentele hepatice II, IV, V, și VIII, pe un ficat cu dimensiuni normale. S­a realizat colectomie segmentară de unghi splenic cu metastazectomie atipică din cele 4 segmente într­un singur timp operator, anatomia patologică obiectivând adenocarcinom moderat diferențiat de colon, pT3N0M1. Metastazele hepatice din segmentele IV, V, VIII au fost rezecate complet (R0), având diametrele maxime de 3 cm, 4 cm, respectiv 1,2 cm, mai puțin cea din segmentul II (5 cm) ­ rezecție microscopic incompletă (R1). Aceasta a recidivat local la 2 ani când s­a realizat a doua metastazectomie atipică în segmentul II. Evoluția postoperatorie este trenantă cu hemoragii repetate din tranșa de rezectie hepatică, hemoperitoneu ce a necesitat 3 reintervenții de hemostază în 48h. Scanarea angioCT a evidențiat un hematom în curs de organizare în patul de rezecție hepatic, centrat de un pseudoanevrism voluminos (45 mm) de arteră hepatică stângă (AHS), cu hiperdensități adiacente sugestive pentru sângerare recentă (figura 1). S­a decis tratamentul endovascular în Laboratorul de Radiologie Intervențională. S­a realizat angiografie prin tehnica Seldinger, cu cateterismul originii trunchiului celiac cu cateter Cobra 5F, care a evidențiat o dilatație sacciformă, voluminoasă, de aproximativ 4cm, adiacentă AHS, având comunicare largă cu aceasta, fără extravazări ale substanței de contrast în hematomul adiacent (figura 2). În continuare, s­a realizat cateterismul selectiv al originii AHS și embolizarea acesteia cu spirale metalice. S­a obținut o încetinire a fluxului în leziune prin introducerea a 5 spirale: primele 3 direct în pseudoanevrism (fără a putea fi stabilizate din cauza fluxului turbionar) și ultimele 2 în AHS la aproximativ 20mm înaintea comunicării cu pseudoanevrismul, dar migrate de flux în pseudoanevrism prin comunicarea largă. S­a completat embolizarea AHS cu microparticule de 700­900 microni și burete scarificat de Gelaspon, cu tole14 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Abstract Background. A 43­year­old women presented to our surgical clinic for abdominal pain and absence of bowel transit. Colonoscopically, a stenotic tumor is visualized at the splenic flexure and ultrasound reveals four isoechoic nodules with discrete halo in liver segments II, IV, V, and VIII. Aim. To present a rare case of left hepatic artery (LHA) pseudoaneurysm fistula with the stomach. Material and methods. Segmental splenic colectomy with 4 atypical metastasectomies were performed in the same surgical intervention resulting in pT3N0M1 adenocarcinoma, but the segment II metastasis was resected microscopically incomplete. This causes a local relapse after 2 years when a second atypical metastasectomy was performed, with repeated liver hemorrhage, requiring 3 hemostatic reinterventions in 48h. Angio­CT illustrates the persistence of left lobe hematoma, centered by a 45 mm LHA pseudoaneurysm. Results. Transcatheter partial embolization of the LHA with 5 coils and microparticles was performed in our service. Several days after, the patient had fresh red blood hematemesis and the endoscopy did not identify any lesions with bleeding potential. Hemorrhagic shock mandates a relaparotomy and a fistula with active bleeding is visualized between the liver hematoma and the stomach. After hemostasis and gastric fistula suture, the patient's evolution is favorable and tumor markers remain negative. The patient received adjuvant chemotherapy and survived 4 years and 5 months after the initial surgery. Conclusions. Large LHA pseudoaneurysm is a rare and potentially catastrophic occurrence after liver surgery, and embolization can be beneficial in management. Keywords: hepatic artery pseudoaneurysm, hematemesis, arterio­gastric fistula, embolization, interventional radiology, liver metastasis.

ranță clinică bună (figura 3). La 48 de ore post­embolizare se obiectivează prin ecografie Doppler pseudoanevrismul discret redus dimensional (32 mm), comunicând larg cu AHS (figura 4). Peste o zi pacienta prezintă hematemeză cu sânge roșu, iar endoscopic nu se identifică leziuni cu potențial de sângerare. După 48 de ore, se instalează șocul hemoragic, care obligă la realizarea relaparotomiei și se vizualizează hematomul hepatic în curs de organizare fistulizat în stomac cu sângerare activă arterială. După meșaj hepatic, hemostaza in situ cu Tachosil, evacuarea hemotomului și sutura fistulei gastrice, evoluția pacientei este favorabilă. Markerii tumorali rămân negativi la finalul internării. Pacienta a primit chimioterapie adjuvantă și a supraviețuit 4 ani și 5 luni de la prima operație, decesul survenind pe fondul insuficienței hepatice cauzate de recidiva a multiple metastaze bilobare. 15 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Figura 1. Angio­CT abdominal ilustrând pseudoanevrismul AHS și formarea hematomului voluminos subhepatic stâng, cu densitate de hemoragie recentă (secțiune axială și frontală). Figura 2. Obiectivarea pseudoanevrismului prin angiografie la nivelul trunchiul celiac ­ delimitare cu săgeți albe (imaginea A) și la nivelul AHS în dreptul coletului pseudoanevrismului (imaginea B). Figura 3. Angiografie ce ilustrează canularea AHS cu microcateter și spiralele introduse în pseudoanevrism: vârful cateterului Cobra 5F la trunchiul celiac (săgeata galbenă); vârful microcateterului 3F (săgeata roșie); conturului dilatației sacciforme cu colet din AHS (săgeți albe).

16 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Discuții Excizia adenocarcinomului colonic cu metastaze hepatice rezecabile per primam reprezintă o atitudine chirugicală promovată de ghidurile recente și prezintă o supraviețuire la 5 ani de 38%, crescută față de majoritatea malignităților digestive aflate în stadiul IV (3). Este de remarcat supraviețuirea de durată a pacientei după chimioterapie adjuvantă: 4 ani și 5 luni de la prima operație. Tehnici de imagistică hibridă pentru estimarea clearence­ului hepatic, precum Scintigrafia hepatobiliară cu 99mTc­mebrofenin sau Imagistica prin Rezonanță Magnetică dinamică cu contrast hepatocitar, dedicată pentru estimarea cantitativă a funcției hepatice nu sunt disponibile pe plan local. Cu toate acestea estimarea funcției reziduale hepatice postmetastazectomie realizată în planning­ul preoperator ar facilita obținerea echilibrului între o funcția hepatică compensată post­hepatectomie și rezecția R0, în cazurile oligometastatice cu formațiuni mari și afectare preexistentă (4). În cazul pacientei noastre, asocierea pseudoanevrismului cu hematemeza este o complicație rarisimă cu etiologie incertă, probabil prin ulcer de stres antral pe mica curbură gastrică penetrant în lobul hepatic stang la nivelul pseudoanevrismului. Există câteva cazuri raportate în literatură cu hemoragie digestivă superioară prin fistulizarea unui pseudoanevrism de AHS în căile biliare și hemobilie, dar cu fistula digestivă directă sunt foarte rare (1, 5, 6, 7, 8). Angiografia neinvazivă (angio­CT) reprezintă standardul pentru diagnosticul acestor leziuni, evaluând sursa arterială. Angiografia directă prin tehnică Seldinger este utilizată înaintea gestului terapeutic (endovascular sau chirurgical), pentru evaluarea hemodinamicii sursei arteriale, anatomia colateralelor ce pot fi sacrificate, vascularizația țesutului vital adiacent și decizia abordului terapeutic. Pentru pseudoanevrismul cu comunicare largă cu lumenul și flux rapid, tratamentul endovascular este asociat cu o rată mare de eșec (9). Un caz de fistula arterio­enterică a fost ipotetizat de către echipa spaniolă a lui Briceño et al. în care a avut loc o migrare parțială la nivel enteric a microspiralei utilizate în embolizarea selectivă a arterei hepatice drepte (6). Protocolul de mangement în cazul eșecului tratamentului endovascular nu este clar stabilit în literatură (6, 9). Cu toate acestea, pe un ficat fără antecedente semnificative având vena porta permeabilă cu flux hepatopet în limite hemodinamice normale, ocluzia completă de necesitate a arterei hepatice proprie sau a ramurilor principale poate fi realizată ca soluție de urgență cu un profil de siguranță relativ bun, în condițiile în care embolizarea selectivă a eșuat și intervenția chirurgicală deschisă e cu risc înalt. În acest sens sunt descrise și rețele anastomotice arteriale (artera frenică dreaptă inferioară, artera hepatică stângă aberantă sau ramuri comunicante intrahepatice) care compensează circulația arterială a ficatului după ligatura arterei hepatice (6, 10). Figura 4. Aspect ecografic Doppler triplex al pseudoanevrismului AHS cu dimensiuni ușor diminuate postembolizare

Concluzii Excizia metastazelor hepatice de cancer colorectal poate prelungi semnificativ supraviețuirea la distanță. Atenție sporită este necesară în urmărirea complicațiilor vasculare după rezecțiile tumorale hepatice atipice. Colaborarea multidisciplinară între radiologii intervenționiști și echipa chirurgicală este cheia unui management corect al acestor complicații vasculare și poate asigura prelungirea supraviețuirii. 17 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Bibliografie 1. Gondolesi GE, Matsumoto C, Wayne M, Schwartz ME. Post­traumatic pseudoaneurysm of the common hepatic artery with duodenal fistula. HPB (Oxford). 2002; 4(4): 183–186. 2. Hideaki Obara, Matsubara Kentaro, Masanori Inoue, and Yuko Kitagawa. Current management strategies for visceral artery aneurysms: an overview. Surg Today. 2020; 50(1): 38–49. 3. E. Van Cutsem, A. Cervantes, B. Nordlinger, D. Arnold on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow­up. Ann Oncol. September 2014. Volume 25, Supplement 3, Pages iii1–iii9. 4. F. Rassam, T. Zhang, K. P. Cieslak, C. Lavini, J. Stoker, R. J. Bennink, et al. Comparison between dynamic gadoxetate­enhanced MRI and 99mTc­mebrofenin hepatobiliary scintigraphy with SPECT for quantitative assessment of liver function. Eur Radiol. 2019; 29(9): 5063– 5072. 5. Trombatore C1, Scilletta R2, Bellavia N3, Trombatore P4, Magnano S Lio V5, Petrillo G6, Di Cataldo A. Acute hemobilia from a pseudoaneurysm of the cystic artery arisingfrom the left hepatic artery: Case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2017; 37:60­64. 6. Javier Briceño, Álvaro Naranjo, Rubén Ciria, Juan Manuel Sánchez­Hidalgo, Luis Zurera, and Pedro López­Cillero. Late hepatic artery pseudoaneurysm: A rare complication after resection of hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. 2008 Oct 14; 14(38): 5920– 5923. 7. Siablis D, Papathanassiou ZG, Karnabatidis D, Christeas N, Vagianos C. Hemobilia secondary to hepatic artery pseudoaneurysm: an unusual complication of bile leakage in a patient with a history of a resected IIIb Klatskin tumor. World J Gastroenterol 2005; 11: 5229­5231. 8. Barrientos Delgado, Delgado Maroto, Hallouch Toutouh. Biliary bleeding due to a hepatic artery pseudoaneurysm rupture. Rev Esp Enferm Dig. 2018 Nov;110(11):741. 9. Madhusudhan KS, Venkatesh HA, Gamanagatti S, Garg P, Srivastava DN. Interventional Radiology in the Management of Visceral Artery Pseudoaneurysms: A Review of Techniques and Embolic Materials. Korean J Radiol. 2016 May­Jun;17(3):351­63. 10.Michels NA. Collateral arterial pathways to the liver after ligation of the hepatic artery and removal of the celiac axis. Cancer 1953; 6: 708­724. Copyright: © 2023 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Prezentare de caz CAZ RAR DE ABDOMEN ACUT PRIN INVAGINAȚIE ILEO­COLICĂ. PREZENTARE DE CAZ ȘI REVIEW ÎN LITERATURĂ Liviu Dubei 1⁕ , Nicoleta Dubei 2 , Alexandru Morar 1 , Andranda Sturzu 2 , Magda Foca 3 , Mariana Kryukov 4 , Mihnea Dubei 5 1 – Secția Chirurgie Generală 2 – Secția Medicină Internă 3 – Departamentul Anestezie și Terapie Intensivă 4 – Compartimentul de Imagistică 5 – Compartimentul de Anatomie patologică 6 –Facultatea de Medicină Spitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, România Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași 18 * Adresă corespondență autor: Dr. Liviu Dubei, MD, PhD, Spitalul Municipal “Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, jud Suceava. E­mail: [email protected] Rezumat Introducere. Invaginația la adult are o incidență de aprox. 5% din totalul cazurilor de invaginație, iar procentul de internări din această cauză este de 0,1%. Incidența la nivel mondial este de 2–3 cazuri la 1,000,000 locuitori într­un an. Prezentare de caz. Prezentăm cazul unui bărbat de 21 de ani care s­a prezentat în aprilie 2020 (în perioada de pandemie cu virusul SARS­CoV­2) la spital pentru dureri abdominale colicative, cu intensitate maximă în fosa iliacă dreaptă și flancul drept, diaree, grețuri, vărsături, meteorism abdominal. Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative, iar în cele personale se constată prezența unei operații pentru apendicită acută în 2007, volvulus de ansa ileală în martie 2020 cu necroză pe bridă aderențială pentru care s­au practicat enterectomie cu abandonarea ansei din aval și ileostomie (intervenție efectuată în altă unitate medicală). La examenul ecografic s­a constatat prezența în fosa iliacă dreaptă și flancul drept a unei anse de intestin subțire cu perete îngroșat, dedublat, aperistaltice, cu perete hipoecogen și aspect tortuos, fiind vorba de suspiciune înaltă de invaginație intestinală. La examenul computer­tomografic abdomino­pelvin suspiciunea de invaginație ileo­colică a fost confirmată. Analizele de laborator au arătat: leucocitoză și o ușoară creștere a CRP­ului. S­a intervenit chirurgical și s­a găsit invaginație ileo­colică pe ansă ileală terminală abandonată cu compresiune pe ansa de ileostomă și s­a practicat desființarea ileostomei, hemicolectomie dreaptă cu ileo­transverso­anastomoză. Evoluția postoperatorie a fost simplă, pacientul fiind externat la 10 zile. Discuții. Invaginația intestinală a fost descrisă pentru prima dată în anul 1674 de Paul Barbette, iar prima intervenție chirurgicală pentru in­

19 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 vaginație a fost efectuată în 1871 de către Sir Jonathan Hutchinson. Clasificarea invaginațiilor se face după mai multe criterii, în funcție de: localizare anatomică ­ entero­enterală, ileocecală, ileo­colică și colo­colică; de tipul de leziune ­ de cauză benignă, malignă sau idiopatică sau de prezența/absența factorului trigger se clasifică în invaginația cu/fără factor declanșator. Clinica invaginației este extrem de variată în funcție de mecanismul de producere. Invaginația intestinului subțire cu/fără cauză este forma cea mai frecventă. Factorii cei mai frecvenți care provoacă acest tip de invaginație sunt diverticulul Meckel, formațiunile polipoide inflamatorii, anumite malformații protuberante ale venelor, limfoamele, histiocitoamele fibroase maligne metastatice. Invaginația de intestin gros este cauzată în peste 50% din cazuri de leziunile maligne primare sau secundare; cele ileo­cecale și ileo­colice au drept cauză cel mai frecvent o leziune malignă metastatică cu punct de plecare un melanom malign, pe când cele colo­colice cel mai frecvent sunt cauzate de către lipoame. Tratamentul. Tratamentul invaginației se efectuează în urgență imediată: la copii se încearcă reducerea prin clismă cu bariu sau aer a invaginației (cu chirurgul pediatru în sala de radiologie), iar dacă este adult se realizează intervenția chirurgicală, clisma fiind utilizată extrem de rar și cu eficacitate mică. Concluzii. Invaginația intestinală la adult are o incidență foarte rară. Găsirea cauzei nu este un scop în sine, invaginația la adult fiind apanajul chirurgiei, majoritatea covârșitoare a acestora rezolvându­se doar prin intervenție chirurgicală. În cazul copiilor situația se prezintă altfel, metodele conservatoare având prioritate în fața celor chirurgicale. Cuvinte­cheie: invaginație ileo­colică, ansă ileală abandonată, ileostomie. Abstract Introduction. Adult intussusception is very rare with an incidence of approx. 5% of all cases of intussusception and the percentage of hospitalizations due to this is 0.1%. The global incidence is 2­3 cases per 1,000,000 inhabitants a year. Case presentation. We present the case of a 21­ year­old man patient who presented in April 2020 (during the pandemic COVID­19) at the hospital for colicative abdominal pain with higher intensity in the right iliac fossa and flank, diarrhea, nausea, vomiting, abdominal flatulence. Heredo­collateral antecedents are insignificant and in personal antecedents show acute appendicitis in 2007, ileal loop volvulus in March 2020 with necrosis on the adhesive flange for which enterectomy was performed with the abandonment of the downstream loop and ileostomy (surgery was performed in another medical unit). The ultrasound examination found the presence in the right iliac fossa and right flank of a small bowel loop with thickened wall, doubled, aperistaltic with hypoechoic wall and tortuous appearance being a high suspicion of intestinal intussusception and at the computer­tomographic examination the suspicion of ileocolic intussusception is confirmed. Laboratory tests showed: leukocytosis and a slight increase in CRP. Surgery was performed and ileocolic intussusception was found on the terminal ileal loop abandoned with compression on the ileostomy loop and the removal of the ileostomy, straight hemicolectomy with ileo­transverse­anastomosis was performed. The postoperative evolution was simple, being discharged at 10 days. Discussions. Intestinal intussusception was first described in 1674 by Paul Barbette, and the first intussusception surgery was performed in 1871 by Sir Jonathan Hutchinson. The classification of intussusceptions is made according to several criteria being classified in: anatomical location ­ entero­enteral, ileo­cecal, ileo­colic, and colo­colic, and depending on the cause it can be benign, malignant, or idiopathic. It is also classified in intussusception with/without triggering factor. The clinic of intussusception is extremely varied depending on the cause. Small bowel intussusception with/without cause is the most common form. The most common factors that cause this type of intussusception are the Meckel's diverticulum, certain protruding malformations of the veins, inflammatory polypoid formations, lymphomas, metastatic malignant fibrous histiocytomas. Large intestinal intussusception is caused in over 50% of cases of primary or secondary malignant lesions; the ileo­cecal and ileo­colic ones most often cause a metastatic malignant lesion with malignant melanoma as a starting point, while the colo­colic type is most commonly caused by lipomas. Treatment. The intussusception treatment is performed immediately: in children, attempts are made to reduce the intussusception by barium or air enema (with the pediatric surgeon in the radiology room), and if it is an adult surgery is performed, the enema is used extremely rarely and with little effectiveness. Conclusions. Intestinal intussusception in adults has a very rare incidence. Finding the cause is not an end in itself, adult intussusception being the prerogative of surgery, the vast majority of which are solved only by surgery. In the case of children, the situation is different, with conservative methods taking precedence over surgical ones. Key­words: ileo­colic intussusception, abandoned ileal loop, ileostomy.

Introducere I nvaginația la adult este o situație clinică foarte rară fiind creditată cu cca. 5% din totalul cazurilor de invaginație la toate vârstele și aprox. 1­5% din totalul cazurilor de ocluzie intestinală (1). Se definește prin telescoparea unui segment proximal al tubului gastrointestinal în lumenul segmentului subjacent (2). Invaginația de tip ileo­colic este și mai rară, iar un asemenea caz clinic este excepțional întâlnit (în literatură nu am găsit nici un caz similar). De asemenea procentul de internări determinat de o invaginație este de 0,1% din total. Invaginația la adult este o patologie foarte rară, incidența medie la nivel mondial fiind de 2–3 cazuri la 1.000.000 locuitori într­un an (3). Este o urgență chirurgicală majoră, intervenția chirurgicală fiind necesară a fi efectuată cât mai repede posibil, în intervalul 0­6 ore. Prezentare de caz Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 21 de ani, din mediul rural, fără ocupație, care s­a prezentat în aprilie 2020 (în perioada de pandemie cu COVID­19) la cabinetul de chirurgie din serviciul de urgență al spitalului fiind adus de ambulanță pentru dureri abdominale intense cu caracter colicativ, repartizate difuz la nivelul abdomenului, cu intensitate mare în fosa iliacă dreaptă și flancul drept până în hipocondrul drept, acompaniate de diaree, grețuri, vărsături, meteorism abdominal. În ceea ce privește antecedentele heredo­colaterale nu se constată nimic patologic. În privința antecedentelor personale se remarcă că în 2007 a prezentat apendicită acută pentru care s­a practicat apendicectomie, iar în martie 2020 volvulus de ansa ileală cu necroză pe bridă aderențială pentru care s­a practicat enterectomie cu abandonarea ansei din aval de porțiunea rezecată și exteriorizarea porțiunii din amonte în ileostomie (intervenția chirurgicală fiind efectuată în altă unitate medicală). Examenul general a evidențiat tegumente și mucoase ușor palide, tahicardie, abdomen meteorizat, cu semne de iritație peritoneală, intens dureros difuz spontan și la palpare în ortostatism, simptomatologie care scade mult în intensitate în clinostatism; ficatul și splina nepalpabile, iar tranzitul intestinal absent pentru gaze și materii fecale prin ileostomă în ortostatism și care se reia parțial în poziție clinostatică. La examenul rectal se remarcă scaune apoase fiind suspicionată enterocolita cu Clostridium difficile care s­a infirmat (antecedente de internare în spital în ultimile 14 zile). La examenul ecografic s­a constatat prezența în fosa iliacă dreaptă și flancul drept a unei anse de intestin subțire cu perete îngroșat, dedublat până la 24 mm, aperistaltică, cu perete hipoecogen și aspect tortuos, fiind vorba de suspiciune înaltă de invaginație intestinală cu posibilă necroză a peretelui (figura 1). 20 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Figura 1. Aspectul ecografic al tumorii de invaginație. La explorarea computer­tomografică abdomino­pelvină s­a constatat prezența la nivelul fosei iliace drepte postero­lateral și superior de ileostomă a unei anse intestinale cu perete îngroșat, dedublat până la 20 mm, cu bule de gaz în interior, cu traiect tortuos, până la nivel subhepatic aspect sugestiv pentru invaginație (figura 2). Analizele de laborator au arătat: leucocitoză și o ușoară creștere a CRP­ului (Tabelul 1).

21 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Figura 2. Prezența tumorii de invaginație care ocupă fosa iliacă, flancul drept, unghiul hepatic și 1/3 dreaptă a colonului transvers. Tabelul I. Valorile analizelor de laborator la prima internare.

S­a intervenit chirurgical și la explorare s­a găsit invaginație ileo­colică pe ansă ileală terminală abandonată cu compresiune pe ansa de ileostomă. S­a încercat dezinvaginarea ansei dar nu s­a reușit și în consecință s­a practicat desființarea ileostomei, hemicolectomie dreaptă cu ileo­transverso­anastomoză latero­laterală în 2 planuri, drenaj cu un tub (figura 3, 4, 5). 22 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Figura 3. a ­ Efectul compresiv al tumorii de invaginație asupra ileostomei; b. Orificiul de invaginație. Figura 4. a. ­ Limita de progresie a invaginației la nivelul colonului; b ­ Limita de rezecție la nivelul colonului transvers.

Examenul histopatologic confirmă prezența infarctului intestinal cu interesarea peretelui în întregime și a mezocolonului (Figura 6). Evoluția postoperatorie a fost simplă cu reluarea tranzitului pentru gaze la 48 de ore, iar pentru materii fecale la 72 de ore, durata de spitalizare fiind de 8 zile. S­a externat după 10 zile de la internare cu o stare generală foarte bună, cu aport alimentar normal, tranzit și diureză normale, condiție fizică normală. 23 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Figura 5. a. Piesa de hemicolectomie dreaptă cu ansa intestinală invaginată; b. Aspectul piesei de hemicolectomie dreaptă. Figura 6. a. Mucoasă cu necroză ischemică, cu infiltrat hematic, tromboze vasculare și rare leucocite; b, c. Perete intestinal în întregime cu necroză ischemică la nivelul mucoasei și muscularei, cu infiltrat hematic, tromboze vasculare în întreg peretele și rare leucocite; d. Mezou cu tromboză vasculară și arii de hemoragie.

Discuții Invaginația intestinală a fost descrisă pentru prima dată în anul 1674 de către medicul olandez Paul Barbette (4), acesta propunând ca soluție terapeutică gastrostoma. Prima intervenție chirurgicală pentru invaginație care a fost încununată de succes a fost efectuată în 1871 în cazul unui copil de către Sir Jonathan Hutchinson (5). Invaginația intestinală este rară la adult, procentul fiind de aprox. 5% din totalul cazurilor. Circa 90% dintre cazuri interesează intestinul subțire și intestinul gros, restul de 10% fiind situate la nivelul stomacului sau stomelor (5). În cazul copiilor factorii care determină declanșarea invaginării sunt în majoritatea covârșitoare neidentificați (6). Factorii de risc pentru invaginație sunt: 1. sexul – cel masculin fiind cel mai des afectat; 2. vârsta – este arhicunoscut faptul că cca. 90% din cazurile de invaginație interesează copiii și este cea mai frecventă cauză de ocluzie între 6 luni și 6 ani (6); 3. de asemenea, malformațiile intestinale în special tulburările de rotație și dezvoltare și mai ales tulburările de acolare pot prezenta risc de a dezvolta invaginație; 4. în ceea ce privește antecedentele, s­a observat că frații unui pacient care a prezentat invaginație au un risc mai mare de a prezenta această afecțiune, iar persoanele care au prezentat invaginație intestinală în antecedentele personale au risc crescut de a avea din nou (6). Clasificarea invaginațiilor se face după mai multe criterii: 1. în funcție de segmentul care se telescopează poate fi: a. anterogradă când segmentul care se telescopează este cel proximal sau b. retrogradă când segmentul care se telescopează este cel distal (7) sau, 2. în funcție de localizare anatomică în: entero­enterală, ileo­colică, ileo­cecală și colo­colică sau, 3. în funcție de cauză în: benignă, malignă sau idiopatică (8). În funcție de factorul declanșator al invaginației se poate include în clasificare și invaginația cu/fără factor declanșator (8). În ultimii 10 ani am întâlnit și operat la adult 4 cazuri cu 3 tipuri de invaginație: invaginație ileo­ileală cu factor declanșator un polip de 4 cm pediculat fiind nevoie de enterectomie segmentară și o alta având drept cauză diverticulul Meckel (9), invaginație jejunogastrică la 58 de ani după rezectie gastrică 2/3 la care nu s­a găsit decât un episod de vărsături ca și cauză declanșatoare, iar pacientul a refuzat intervenția chirurgicală (10) și cazul de față invaginație ileo­colică pe ansă ileală terminală abandonată. Ceea ce am remarcat la cele 3 tipuri de invaginații sunt următoarele: invaginațiile ileoileale s­au prezentat la spital de mai multe ori pentru investigarea unui sindrom anemic efectuându­se endoscopie și colonoscopie, catalogându­se anemia carențială, urmând ca ulterior diagnosticul să fie stabilit prin CT abdominal; invaginația jejuno­gastrică s­a prezentat la spital ca abdomen acut, examinarea ecografică ridicând suspiciunea de invaginație confirmată ulterior de examinarea CT; invaginația ileo­colică s­a prezentat ca sindrom ocluziv alternant diagnosticul fiind suspicionat la examenul ecografic și confirmat la cel computer­tomografic. Invaginația fără factor declanșator se poate manifesta prin vagi dureri abdominale fără alte simptome. Foarte rar poate determina ocluzie intestinală. Cele mai multe cazuri sunt descoperite incidental în cursul unui CT efectuat pentru alte motive (5). Toate structurile care participă la realizarea boudin­ului de invaginație (peretele intestinal, grăsimea mezenterică și vasculară, peretele care se întoarce, spațiul intraluminal) sunt perfect vizibile la examenul CT, prezența intestinului în intestin ± vase sau grăsime mezenterică fiind patognomonică pentru invaginație. Invaginația cu factor declanșator este forma care se întâlnește la adult și este identificată în 90% din cazuri (11, 12). Excepțional nu se găsește cauza care a determinat apariția acesteia. Factorii care pot determina apariția invaginațiilor sunt foarte variați (tabelul 2). Tabloul clinic al invaginațiilor care prezintă o cauză este extrem de variat. Durerile cu caracter colicativ însoțite de grețuri și vărsături domină tabloul clinic sugerând ocluzia intestinală. Dacă factorul declanșator este o formațiune neoplazică atunci simptomele legate de malignitate sunt pe primul plan: constipația, pierderea în greutate, melena, rectoragiile, prezența formațiunii abdominale, simptomatologia legată de invaginație trecând pe locul secund. În cazul prezentat s­a produs telescoparea ansei ileale terminale abandonate după rezecția ansei infarctizate la operația anterioară împreună cu faldul mezenteric în colonul drept eveniment declanșat de peristaltică. Astfel s­a format un semn considerat patognomonic pentru invaginație și care este determinat de prezența tumorii de invaginație care are un aspect particular neîntâlnit în alte 24 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023

afecțiuni: aspect cilindric cu 3 inele concentrice asemănător unei ținte de tir. Identificarea factorului declanșator al invaginației este marea încercare pentru medicul radiolog și este cea care stabilește practic conduita terapeutică. Ceea ce ne mai ajută în stabilirea conduitei chirurgicale este vârsta la care apare: copii dezvoltă invaginații fără factor declanșator și se tratează conservator în marea majoritate a cazurilor, pe când adulții fac invaginații declanșate de un factor cauzator, iar tratamentul este doar chirurgical (Tabelul 2). De aceea, în fața unei invaginații în funcție de vârsta la care apare avem o anumită supoziție diagnostică și ne bazăm pe o logică investigațională. A. Invaginația idiopatică a intestinului 25 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 subțire este cea mai frecventă formă și apare ca o porțiune neobstructivă de calibru mai mic și o lungime mai scurtă comparativ cu cea la care se găsește o cauză (8, 9, 10, 13). Cea la care se identifică un factor declanșator și în care este implicat intestinul subțire are drept cauză o afecțiune benignă, dar poate fi, mult mai rar și o leziune malignă, de regulă metastatică. Cele care sunt localizate la nivelul colonului, de regulă sunt cauzate de neoplazii primare sau metastatice. În general, dacă factorul care a declanșat invaginația este identificat sau segmentul invaginat este lung, are un diametru relativ mare și determină dilatație în amonte se impune intervenție chirurgicală (8, 9, 10, 13). De multe ori acestea sunt găsite și diagnosticate în cursul unor explorări abdominale pentru dureri atipice și pentru care s­a recurs la: computer­tomografie, enteroclizis, enterocliză­CT, examinare cu videocapsulă (8). Cei mai frecvent întâlniți factori care pot determina declanșarea unei invaginații de intestin subțire sunt: diverticulul Meckel, anumite malformații protuberante ale venelor, formațiuni polipoide inflamatorii, limfoame, histiocitoame fibroase maligne metastatice (8). 1. Diverticulul Meckel este cea mai frecventă anomalie congenitală a tractului gastrointestinal și apare la 2­3% din populație (9, 10, 13). Complicațiile diverticulului pot fi multiple dar cele mai frecvente sunt hemoragia, ocluzia intestinului subțire și diverticulita (8). O complicație relativ rară, dar foarte posibilă, este invaginarea intestinului subțire declanșată de inversarea diverticulului Meckel. În momentul în care s­a produs inversarea diverticulului, practic invaginația este amorsată, iar lungimea depinde de cât de puternice sunt undele peristaltice și de intervalul scurs până la intervenția chirurgicală (9, 10, 13). Recunoașterea acestui eveniment la CT este dificilă și este extrem de importantă pentru rapiditatea intervenției chirurgicale, iar găsirea semnelor CT pentru inversarea diverticulară permite stabilirea diagnosticului de manieră prospectivă, intervenția putându­se efectua foarte precoce, fără afectare viscerală importantă (8). 2. Polipul fibros inflamator de tract gastro­intestinal este rar la nivelul intestinului Tabel 2. Diferențele dintre invaginațiile întâlnite în copilărie și la vârsta adultă (5).

26 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 subțire. De fapt este o leziune de tip pseudotumoră inflamatorie sau tumoră miofibroblastică care apare de obicei la nivelul stomacului, fiind urmat de intestin subțire. Polipul fibros inflamator determină foarte rar invaginație (8). 3. Malformațiile venoase la nivelul tractului gastro­intestinal se manifestă prin sângerare. Cel mai frecvent loc unde se pot găsi este cecul, apoi colonul drept și jejunul. De regulă apar la pacienți vârstnici cu istoric cardiovascular. La pacienții tineri se întâlnesc excepțional în locuri atipice printre care și intestinul subțire. 4. Limfoamele primare de tract gastrointestinal reprezintă între 20­40% din toate tumorile maligne de intestin subțire, cele 2 forme care se întâlnesc cu celule T și cu celule B dezvoltându­se în locuri diferite și oarecum în prima fază manifestându­se diferit. Limfoamele cu celule T afectează cu predilecție intestinul proximal, iar cele cu celule B interesează în special ileonul distal. Apariția bruscă a durerii la un pacient cunoscut cu lim­fom intestinal ar trebui să ne facă să luăm în calcul și o posibilă invaginație. Computer­tomografia este investigația de elecție utilizată pentru investigarea pacienților cu limfoame gastrointestinale putându­se astfel evalua atât componentele intestinale cât și cele extraintestinale. Adenopatiile regionale sau mezenterice asociate cu prezența de mase tumorale intestinale pot fi cauzate de prezența unui limfom care poate sta la baza unei invaginații (8). 5. Histiocitomul fibros malign metastatic poate fi o cauză neobișnuită pentru invaginația intestinală atunci când se manifestă prin masă tumorală intraluminală care poate amorsa progresia telescopării intestinale. Afectează în general adulții peste 65 de ani și interesează extremitățile, trunchiul, retroperitoneul și foarte rar organele viscerale (14, 15). B. Invaginația de intestin gros este cauzată în peste 50% din cazuri de prezența unei leziuni maligne primare sau secundare (16). Alte cauze care ar putea fi implicate în declanșarea invaginației sunt lipoamele colice și polipii adenomatoși, iar manifestările clinice sunt dominate de durerile colicative care determină pacientul să se adreseze unității medicale. Diagnosticul este stabilit în general imagistic. De asemenea s­au descris și invaginații tranzitorii la nivelul colonului (17). C. Invaginațiile ileo­cecale și ileo­colice au drept cauză o leziune malignă metastatică, cea mai frecventă fiind cea cu punct de plecare un melanom malign. Frecvență este de 2­ 5% din totalul pacienților cu melanom. Aceste invaginații determinate de leziuni secundare cu punct de plecare melanomul sunt foarte rare (18). Singurul tratament la care se recurge în fața acestor pacienți este intervenția chirurgicală în urgență imediată (19). D. Invaginațiile colo­colice sunt provocate de tumori benigne printre care se numără în ordinea frecvenței lipoamele, polipii adenomatoși și tumorile mezenchimale și de tumori maligne cum sunt adenocarcinoamele colice. Lipoamele sunt cele mai frecvente leziuni benigne care pot declanșa apariția invaginației colo­colice (20). Lipomele colonului au originea în submucoasă în 90% din cazuri, sunt de obicei solitare și pot fi sesile sau pediculate. În afara simptomatologiei sunt descoperite incidental la examenul endoscopic sau radiologic și pot fi ușor diagnosticate la examinarea CT (7, 8). Apariția durerilor în cazul unui lipom trebuie să ne facă să ne gândim la o invaginație și să solicităm imediat un CT abdominal. Dintre tumorile maligne adenocarcinoamele sunt cele mai frecvente neoplazii colonice care pot determina invaginația colocolică (8). Tabloul clinic al neoplaziei domină simptomatologia, iar simptomatologia invaginației trece pe planul doi. Dacă se ridică suspiciunea de invaginație prima investigație recomandată ar trebui să fie CT abdominal cu contrast, diagnosticul fiind în general facil putându­se vedea bine straturile peretelui colic. Tratament Tratamentul invaginației se efectuează în urgență imediată. Temporizarea intervenției comportă riscuri majore care pot conduce la complicații severe precum deshidratarea, șocul sever, iar în caz de infarctizare intestinală risc de major de infecții (6). După o perioadă scurtă de reechilibrare hidro­electrolitică, evacuarea tubului gastro­intestinal prin sondă naso­gastrică, la copii se încearcă reducerea prin clismă cu bariu a invaginației (cu chirurgul pediatru în sala de radiologie), iar la adult intervenție chirurgicală, clisma fiind utilizată extrem de rar și cu eficacitate redusă. Ca prim timp după explorarea intraperitoneală se va încerca dezinvaginarea care la adult are șanse mici de reușită, de cele mai multe ori fiind nevoie de rezecția porțiunii respective (8). Dacă este posibilă dezinvaginarea în condiții de siguranță atunci se încearcă efectuarea acesteia, iar dacă se suspicionează perforația segmen­

27 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 tului invaginat sau infarctizarea sa nu se încearcă tratament conservator, gestul chirurgical fiind cel salvator. Cazul prezentat este deosebit datorită vârstei la care a apărut și a cauzei care a determinat apariția invaginației. De asemenea, este importantă modalitatea de tratament, tentativa de dezinvaginare neavând succes în primul rând datorită intervalului de timp de la apariția simptomatologiei până la rezolvarea chirurgicală a afecțiunii. Concluzii Invaginația intestinală la adult are o incidență foarte mică. Găsirea cauzei nu este un scop în sine, invaginația la adult fiind apanajul chirurgiei, majoritatea covârșitoare a acestora rezolvându­se doar prin intervenție chirurgicală. În cazul copiilor situația se prezintă altfel, metodele conservatoare având prioritate în fața celor chirurgicale. Copyright: © 2023 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate. Bibliografie 1. Deena Ibrahim D., Patel N.P., Gupta M., Fox J. C., Lotfipour S. ­ Ileocecal Intussusception in the Adult Population: Case Series of Two Patients, West. J. of Emerg. Med., Vol. XI, no. 2 : May 2010; 2. Athanasios M., Anneza Y., Lazaros S., Nikolaos D., Georgios A., Ioannis V., Theodosios T. ­ Intussusception of the bowel in adults: A review, World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 407­411; 3. Najm Khan M., Agrawal A., Strauss P. ­ Ileocolic Intussusception ­ A rare cause of acute intestinal obstruction in adults; Case report and literature review, World Journal of Emergency Surgery 2008, 3:26; 4. https://en.wikipedia.org/wiki/Paul_Barbette; 5. Yalamarthi S, Smith R C ­ Adult intussusception: case reports and review of literature, Postgrad Med J 2005;81:174–177; 6. https://www.mayoclinic.org/diseases­conditions/intussusception/symptoms­causes/syc­20351452; 7. Chakraborty S., Sharma P., Roman J., Richards S. ­ Where Suspicion Bore Fruit­ An Unusual Cause Of Abdominal Pain In A 46­Year­Old Man. The Internet Journal of Surgery. 2012 Volume 28 Number 5; 8. Kim Y. H., Blake M. A., Harisinghani M. G. , Archer­Arroyo K., Hahn P. F. , Pitman M. B., Mueller P. R. ­ Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point, RadioGraphics 2006; 26:733–744; 9. Dubei L., Dumitraș O. V., Oneasă A., Dubei N., Terteliu F., Kryukov M – Invaginația ileo­ileală de cauză diverticulară. Prezentare de caz, Jurnalul medical de Bucovina, vol. II, nr. 4, 2017; 10.Dubei L., Dubei N., Terteliu F., Oneasă A, Botezat R ­ Invaginația jejuno­gastrică la 58 de ani după rezecție gastrică ¾. Prezentare de caz, Jurnalul medical de Bucovina, vol. II, nr. 4, 2016; 11.Melcher M., Safadi B. – Ileocolic intussusception in an adult, J Am Coll Surg, 2003, vol 197, 3, 518, sept 01; 12.Eisen L.K., Cunningham J.D.,Aufses A.H. ­ Intussusception in adults, J Am Coll Surg. 1999; 188: 390­395; 13.Dubei L., Terteliu F ­ Diverticulul Meckel ­ cauză rară de abdomen acut, Jurnalul medical de Bucovina, vol. II, nr. 1, 2016; 14.Ryu U, Lim BW, Roh JW, et al. – Primary malignant fibrous histiocytoma (MFH) of the small bowel presenting as an intussusception causing small bowel obstruction. Korean J Gastroenterol 2004;44:99 –102; 15.Kanoh T, Shirai Y, Wakai T, Hatakeyama K. – Malignant fibrous histiocytoma metastases to the small intestine and colon presenting as an intussusception. Am J Gastroenterol 1998;93:2594 – 2595; 16.Azar T, Berger DL. – Adult intussusception. Ann Surg 1997;226:134 –138; 17.Zissin R, Gayer G, Konen O, Shapiro­Feinberg M. – Transient colocolic intussusception. Clin Imaging 2000;24:8–9; 18.Gatsoulis N, Roukounakis N, Kafetzis I, Gasteratos S, Mavrakis G. – Small bowel intussusception due to metastatic malignant melanoma: a case report. Tech Coloproctol 2004;8(suppl 1):s141– s143; 19.Capizzi PJ, Donohue JH. – Metastatic melanoma of the gastrointestinal tract: a review of the literature. Compr Ther 1994;20:20 –23; 20.Cossavella D, Clerico G, Rosato L, et al. – Lipoma of the colon as an unusual cause of recurring partial intestinal occlusion: clinical case and review of the literature. Minerva Chir 1998;53:277–280.

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Prezentare de caz INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI ÎN NEOPLASMUL MAMAR METASTATIC. INHIBITORII CDK­4 O NOUĂ OPȚIUNE TERAPEUTICĂ Adela Calancea* Compartimentul de Oncologie Spitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian”, Rădăuți 28 * Adresă corespondență autor: Dr. Adela Calancea, MD, Spitalul Municipal “Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, E­mail: [email protected] Rezumat Introducere: Neoplasmul mamar este cea mai frecventă neoplazie și principala cauză de mortalitate prin cancer în rândul femeilor, la nivel mondial (GLOBOCAN 2020). O mai bună înțelegere a biologiei neoplasmului mamar a dus la dezvoltarea unor opțiuni terapeutice mai eficiente. Aproximativ 70% din tumorile mamare exprimă receptori pentru estrogen sau progesteron. Acest tip de tumori sunt denumite tumori luminale și au avut, drept principală resursă de tratament, timp îndelungat, hormonoterapia bazată pe Tamoxifen și inhibitori de aromatază. La acest moment, acesteia se adaugă inhibitorii CDK 4/6 (Cyclin­dependent Kinase), care au devenit standardul de tratament în linia întâi al neoplasmului mamar metastatic. Prezentare de caz: M.M.D., 63 ani, diagnosticată prin apariția metastazelor osoase situate la nivel vertebral, cu neoplasm mamar std. IV, în septembrie 2020. S­a inițiat tratament multimodal, antalgic opioid major pentru controlul durerii și hormonoterapie de linia întâi cu Letrozol în asociere cu inhibitor CDK 4/6, Palbociclib. Rezultate: După primele două luni de tratament, se instalează răspuns clinic, prin posibilitatea renunțării la tratamentul antalgic opioid major. Imagistic, se constată osteoscleroza leziunilor secundare osoase și dispariția metastazelor pulmonare. Pacienta menține răspunsul doi ani de la inițierea tratamentului. Discuții: Pacienta a fost diagnosticată în servicul de Neurologie, unde s­a adresat pentru sindrom algic sever la nivel vertebral, dar de leziunile secundare osoase, formațiunea tumorală mamară dreaptă fiind ignorată de aceasta timp de aprox. 2 ani. Concluzii: În pofida stadiului avansat al patologiei neoplazice la momentul diagnosticului, hormonoterapia de linia întâi, cu inhibitor de aromatază și inhibitor CDK4/6, a fost eficientă asupra leziunilor cu caracter tumoral, cu toxicitate neglijabilă comparativ cu cea a chimioterapiei clasice. Cuvinte­cheie: inhibitori CDK 4/6, neoplasm mamar, metastaze osoase, hormonoterapie.

Introducere N eoplasmul mamar este cea mai frecventă neoplazie și principala cauză de mortalitate prin cancer în rândul femeilor, la nivel mondial (GLOBOCAN 2020). O mai bună înțelegere a biologiei neoplasmului mamar a dus la dezvoltarea unor opțiuni terapeutice mai eficiente, respectiv la îmbunătățirea prognosticului acestor paciente. Aproximativ 70% din tumorile mamare exprimă receptori pentru estrogen sau progesteron. Acest tip de tumori sunt denumite tumori luminale și au avut, drept principală resursă de tratament, timp îndelungat, hormonoterapia bazată pe Tamoxifen, inhibitori de aromatază și Exemestan. În neoplasmul mamar în stadiu incipient, respectiv până la cel de boală local avansată, adică non­metastatică, hormonoterapia adjuvantă cu Tamoxifen ­ pentru pacientele tinere, în pre­menopauză sau cu inhibitori de aromatază pentru paciente în post­menopauză, cu durată de cel puțin 5 ani, cu posibilitate de prelungire până la 7­10 ani, a fost considerată mult timp standardul de tratament. De asemenea, la pacientele cu risc crescut de recidivă tumorală, aflate în pre­menopauză, se practică și supresie ovariană cu analog LHRH. În stadiul de boală metastatică, în absența crizei viscerale, definită ca insuficiență acută de organ dată de prezența leziunilor secundare, hormonoterapia este tratamentul standard de primă linie. La acest moment, acesteia se adaugă inhibitorii CDK 4/6 (Cyclindependent Kinase). Trei studii clinice de fază trei au arătat că inhibitorii CDK 4/6 Palbociclib, Ribociclib sau Abemaciclib, alături de inhibitorii de aromatază, îmbunătățesc semnificativ supraviețuirea mediană fără progresie a bolii (median PFS) la pacientele aflate în post­menopauză, diagnosticate cu neoplasm mamar hormonosensibil, de la 14.5­16.0 luni, la 25.0­28.3 luni, cu un HR între 0.54 și 0.58, și fără a avea un impact negativ asupra calității vieții acestor paciente. Prezentare de caz Pacienta M.M.D., 64 ani, declară debutul simptomatologiei prin dureri vertebrale intense, situate în regiunea lombară, cu iradiere în membrul inferior stâng, asociate cu parestezii și deficit motor (august 2020), de in29 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Abstract Introduction: Breast cancer is the most common neoplasm and the leading cause of cancerrelated mortality among women worldwide (GLOBOCAN 2020). A better understanding of the biology of breast cancer has led to the development of more effective therapeutic options. Approximately 70% of breast tumors express receptors for estrogen or progesterone. These tumors, known as luminal tumors, have long been treated with hormone therapy based on Tamoxifen and aromatase inhibitors. Currently, CDK 4/6 inhibitors (Cyclin­dependent Kinase) have been added to the treatment arsenal and have become the standard of care in the first line of metastatic breast cancer. Case Presentation: M.M.D., a 63­year­old diagnosed with vertebral bone metastases of stage IV breast cancer in September 2020, initiated multimodal treatment, including major opioid analgesics for pain control and first­line hormone therapy with Letrozole in combination with the CDK 4/6 inhibitor Palbociclib. Results: After the first two months of treatment, a clinical response was observed, allowing discontinuation of major opioid analgesic treatment. Imaging revealed osteosclerosis of secondary bone lesions and the disappearance of lung metastases. The patient maintained the response two years after initiating treatment. Discussions: The patient was initially diagnosed in the Neurology department, where she sought help for severe vertebral pain syndrome. However, the secondary bone lesions and the right breast tumor were overlooked by her for approximately 2 years. Despite the advanced stage of neoplastic pathology at the time of diagnosis, first­line hormone therapy with aromatase inhibitor and CDK4/6 inhibitor was effective against tumor­like lesions with negligible toxicity compared to conventional chemotherapy. Conclusions: Despite the advanced stage of neoplastic pathology at the time of diagnosis, first­line hormone therapy with aromatase inhibitor and CDK4/6 inhibitor proved to be effective against tumorlike lesions, with significantly lower toxicity compared to traditional chemotherapy options. Keywords: CDK 4/6 inhibitors, breast cancer, bone metastases, hormone therapy.

tensitate 8/10 pe scala VAS, pentru care se adresează Secției Neurologie a Spitalului Municipal Rădăuți. De asemenea, se constată prezența unei formațiuni tumorale mamare drepte, nedureroase, care a crescut în dimensiuni în ultimii doi ani, ajungând la 47/50mm. Antecedente personale patologice: prima menstruație la 13 ani, ultima la 51 ani, 2 copii. IRM august 2020: ­ leziuni circumscrise corpilor vertebrali L4, L5, cu extensie la nivelul articulației interapofizare stângi, la nivelul osului iliac bilateral din vecinătatea articulațiilor sacro­iliace, gaura de conjugare stânga L4­L5 stenozată de procesul tumoral, rădăcina nervoasă L4 aparent înglobată. CT toraco­abdomino­pelvin august 2020: formațiune expansivă cu contur neregulat, cu diametru de 48/47/46 mm, în cadranul superoextern sân drept, ce vine în contact prin prelungiri cu tegumentul și cu mușchiul pectoral drept. Adenopatii axilare drepte infracentimetrice. Doi noduli cu contur stelat și diametre de 5.5 mm și 8 mm situați în segmentul medial al lobului mijlociu drept pulmonar. Leziune osteolitică de 29/15 mm situată în arcul posterior al coastei V stângi. Elementele care au ajutat la stabilirea diagnosticului ­ core­biosy, rezultat anatomo­patologic : carcinom invaziv de sân NST (G2), receptori estrogenici 90%, receptori progesteronici 90%, Ki 67 ­ 40%, Her negativ. 1. Neoplasm mamar drept T4N1M1 2. Adenopatii axilare și mediastinale 3. Metastaze osoase multimple 4. Metastaze pulmonare 5. Sindrom algic sever Tratament În septembrie 2020, pacienta s­a adresat Compartimentului de Oncologie Medicală al Spitalului Municipal Rădăuți. Având în vedere cele arătate mai sus, s­a impus inițierea unui tratament multimodal: ­ tratament activ oncologic, hormonoterapie de linia întâi, cu Palbociclib 125 mg o dată pe zi, 21 de zile, urmate de 7 zile pauză, în asociere cu Letrozol 2,5 mg pe zi; ­ tratamentul metastazelor osoase cu Acid Zolendronic 4 mg la 28 de zile; ­ tratament antalgic opioid major cu Vendal 30 mg la 12 ore (Morfină clorhidrat cu eliberare prelungită) și Sevredol 20mg la nevoie (Morfină sulfat cu eliberare rapidă); ­ radioterapie în scop antalgic la nivelul leziunilor osoase sacrate și vertebre L4 ­L5 . Rezultate În decembrie 2020: ­ toleranță clinică bună la tratament, cu excepția unui episod de neutropenie grad 3 care a impus administrarea de factori de creștere granulocitari; ­ameliorarea durerilor și a deficitului motor, se începe scăderea dozelor de tratament antalgic opioid. La examenul computer tomografic din februarie 2021: ­formațiune tumorală mamară dreaptă cu dimensiuni de 28/28/27 mm, cu contur polilobat (dimensiuni reduse cu 40%); ­leziuni osteolitice și leziune pulmonară cu caracter staționar. Se decide pentru continuarea tratamentului. 30 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Figura 1. Leziune costală, 2020 Figura 2. Leziune corpi vertebrali L4 ­L5

31 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 În august 2021 la o nouă examinare computer tomografică s­a constatat: ­aspect staționar al leziunii mamare și al celor osoase; ­nu se vizualizează leziuni pulmonare cu aspect suspect; ­din punct de vedere clinic, pacienta prezintă stare generală bună, status de performanță ECOG 1, s­a renunțat la tratamentul antalgic opioid major, necesită tratament antalgic cu Tramadol 100mg la 12 ore. În imaginile comparative de la debutul tratamentului, în septembrie 2020, versus cele de la follow­up, din septembrie 2021, 2022 se observă o netă recalcifiere a leziunilor secundare osteolitice, exprimată clinic prin ameliorarea calității vieții pacientei și prin renunțarea la tratamentul antalgic opioid major. Aspectul de boală staționară se menține la doi ani și jumătate de la debutul tratamentului. Pentru tratamentul metastazelor osoase s­a utilizat Acid zolendronic 4 mg la 28 zile în Figura 3. Aspectul leziunilor metastatice în evoluție ­ septembrie 2020/septembrie 2022 A

primul an de tratament, ulterior, conform noilor ghiduri și pentru a se evita apariția toxicității renale și prevenirea apariției osteonecrozei de mandibulă, adminstrarea acestuia se efectuează la 90 de zile. Discuții Particularitatea cazului constă în diagnosticul patologiei oncologice la momentul apariției metastazelor osoase și a deficitului motor, formațiunea tumorală mamară fiind ignorată de pacientă timp de aproximativ doi ani. Deși boala debutase, prin apariția unei formațiuni tumorale mamare, cu aproximativ 2 ani înainte de debutul durerilor vertebrale, pacienta s­a adresat inițial serviciului de Neurologie. Neoplasmul mamar debutează, de obicei, prin apariția unei formațiuni tumorale mamare cu creștere lentă, nedureroasă, motiv pentru care tendința pacientelor, în pofida unui nivel educațional ridicat, și accesului facil la servicii medicale, este de a neglija apariția nodulilor mamari nedureroși. Pentru evitarea diagnosticului tardiv al neoplasmului mamar, odată cu apariția metastazelor, se impune o mai bună reglementare a efectuării screeningului, la nivel național și necesitatea educării populației în acest sens. Neoplasmul mamar, până la stadiul 3, respectiv până la cel de boală local avansată, constituie o patologie potențial curabilă. De aceea, un examen clinic complet, alături de investigațiile imagistice standard, cum sunt ecografia mamară și mamografia efectuate pentru screening, constituie instrumente prețioase de diagnostic precoce. În stadiul de boală metastatică, nu se impune efectuarea mastectomiei decât, la nevoie, în scop paliativ. În cazul prezentat, formațiunea tumorală mamară și­a redus dimensiunile odată cu inițierea tratamentului sistemic. Radioterapia la nivel osos s­a efectuat în scop antalgic, iar odată cu obținerea răspunsului la tratament activ, s­a putut înlocui tratamentul antalgic cu derivat de morfină, cu Tramadol, antalgic de treaptă doi. Pe parcursul tratamentului cu Palbociclib, s­au înregistrat 3 episoade de neutropenie grad 2, care au impus temporizarea administrării acestuia timp de 5­7 zile. Pacienta menține și la evaluarea din 2023, după 30 de luni, răspunsul imagistic și clinic la tratamentul de primă linie, depășindu­se PFS median din studiile clinice, care era de 25.0­28.3 luni. La momentul inițierii tratamentului, pacienta se deplasa în cârje, răspunsul clinic obținându­se la două luni de la debutul tratamentului, renunțându­se la tratamentul antalgic opioid major. La acest moment, pacienta este complet deplasabilă, cu status de performanță ECOG 1. Fiind vorba de o boală metastatică, patologia a devenit una cronică, și va trebui schimbată linia de tratament la momentul progresiei bolii. În neoplasmul mamar cu receptori hormonali pozitivi și Her negativ, marele avantaj al inhibitorilor CDK­4/6 în asociere cu hormonoterapia este ca permit, timp îndelungat, temporizarea chimioterapiei clasice. Aceasta nu mai constituie decât opțiune în liniile subsecvente de tratament. Prin gradul de agresivitate și toxicitate al chimioterapiei clasice, se preferă evitarea acesteia, pe cât posibil, și apelarea la noile clase terapeutice, terapia moleculară țintită și, în anumite situații, imunoterapia dovedindu­și eficacitatea cu o bună conservare sau chiar ameliorare a calității vieții pacienților. În cazul prezentat, pentru linia a 2­a de tratament, se va lua în calcul schimbarea liniei tratament tot cu hormonoterapie, putându­se apela la tratamentul cu Fulvestrant. În Romania, nu este reglementată de protocolul terapeutic posibilitatea păstrării inhibitorului CDK 4/6 sau, eventual, schimbarea acestuia în asociere cu Fulvestrant în linia a doua de tratament, dar există studii clinice în derulare în acest sens. Concluzii Individualizarea tratamentului antitumoral în funcție de caracteristicile moleculare ale celulelor neoplazice este noua direcție în Oncologie, obținându­se astfel un mai bun control pe termen lung al patologiei, dar și conservarea calității vieții pacienților. Terapia moleculară țintită are o toxicitate mai puțin importantă comparativ cu chimioterapia clasică. În cazul prezentat, în pofida stadiului avansat al patologiei neoplazice la momentul diagnosticului, hormonoterapia de linia întâi, cu inhibitor de aromatază și inhibitor CDK4/6, a fost eficientă asupra leziunilor cu caracter tumoral, cu toxicitate minimă hematologică. Răspunsul la tratament se menține la peste 30 de luni de la debutul terapiei. 32 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023

33 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Copyright: © 2023 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate. Bibliografie 1. ESMO Handbook of targetet therapies and precision Oncology; 2. Tudor Eliade Ciuleanu­ Compendiu de Oncologie Medicală: Principii și practică; 3. De Vita, Hellman and Rosenberg­ Principles and Practice of Oncology, 10th edition; 4. Andre F, Ciruelos E, et al. Alpelisib for PIK3CA­mutated, hormone receptor­positive advanced breast cancer; 5. ESMO guidelines for breast cancer 2023; 6. NCCN guidelines for breast cancer 2022; 7. ESMO Handbook of supportive and palliative care 2023.

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Prezentare de caz VOLVULUS SIGMOIDIAN PE FOND DE DOLICOCOLON CAUZĂ DE OCLUZIE INTESTINALĂ. PREZENTARE DE CAZ Ionela Drehuță*, Lucian Corfariu, Liviu Dubei Secția de Chirurgie Generală Spitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți 34 * Adresă corespondență autor: Dr. Ionela Drehuță, MD, Spitalul Municipal “Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, E­mail: i.drehuță@yahoo.com Rezumat Introducere. Volvulusul de sigmoid, una din cauzele importante ale ocluziei intestinale și complicațiilor aferente, reprezintă în continuare o patologie controversată, inclusiv în contextul chirurgiei colorectale contemporane. Este o afecțiune potențial fatală a cărei etiologie a fost recunoscută de secole. Dolicocolonul poate fi o cauză a volvulusului sigmoidian. Diagnosticul corect este un pas cheie în managementul volvulusului de sigmoid. Prezentare de caz. Pacienta de 77 de ani, cunoscută cu demență ușoară și constipație cronică, se internează în urgență cu semne clinice de ocluzie intestinală. Radiografiile abdominale decelează semnul „boabei de cafea”, sugestiv pentru volvulus de sigmoid. După echilibrare și datorită imposibilității efectuării colonoscopiei diagnostice și terapeutice, se intervine chirurgical în urgență, confirmându­se diagnosticul, și se practică devolvulare și sigmoidopexie. Postoperator evoluția este favorabilă, cu reluarea tranzitului intestinal fiziologic și a alimentației orale, pacienta externându­se în stare vindecată. Concluzii. Diagnosticul precoce și corect al volvulusului de sigmoid este esențial pentru un tratament adecvat care vizează restabilirea rapidă a circulației sanguine a vaselor sigmoidiene aflate în mezoul volvulat. Deși există încă multe dezbateri cu privire la gestionarea ideală a patologiei, s­a ajuns la un consens că intervenția chirurgicală de urgență este necesară de regulă pacienților la care tratamentul endoscopic a eșuat și pentru cazurile complicate cu ischemie intestinală, perforație și peritonită. Cuvinte cheie: volvulus sigmoidian, dolicocolon, semnul „boabei de cafea”, sigmoidopexie.

Introducere V olvulusul sigmoidian reprezintă „răsucirea” colonului sigmoid în jurul axului mezoului său mai mult de 180 de grade (1, 2, 3); apariția lui este legată de prezența dolicosigmoidului și poate fi cauză de ocluzie intestinală cu compromiterea vascularizației segmentului colonic implicat (4). Din acest motiv, afecțiunea face parte din categoria urgențelor medico­chirurgicale și nece­sită acțiune terapeutică imediată (5). Incidența volvulusului sigmoidian este variabilă, fiind mai ridicată în zonele unde se consumă fibre în cantitate mare și la bărbați, datorită poziției anatomice a mezocolonului care este mai lung și cu o bază de implantare mai îngustă (6). În regiunile vestice, s­a observat o incidență crescută a volvulusului sigmoidian la pacienți în vârstă, cu mobilitate redusă și constipație habituală, rezidenți ai azilurilor de bătrâni, cu patologie neuropsihiatrică (7, 8). Dolicocolonul este o anomalie caracterizată prin alungirea segmentară sau totală a colonului fără hipertrofie parietală, care la adulți coexistă adesea cu megacolonul ce reprezintă dilatația anormală a colonului însoțită de hipertrofia peretelui colic (2, 9). Megadolicocolonul poate fi congenital, aceste cazuri fiind diagnosticate de regulă la vârsta tânără. Dolicocolonul dobândit este de cele mai multe ori segmentar, afectând preponderent colonul stâng, iar importanța problemei rezidă din posibilitatea evoluției către volvulus sigmoidian. Mortalitatea pacienților cu volvulus de sigmoid este în primul rând legată de diagnosticul tardiv, dar în strânsă legătură și cu alți factori, precum vârsta și tarele asociate (10). Prezentare de caz Articolul curent prezintă cazul unei paciente în vârstă de 77 de ani, spitalizată în regim de urgență în clinica noastră pentru dureri abdominale difuze și progresive ca intensitate, cu debut de aproximativ 3 zile, însoțite de meteorism abdominal important și absența totală a tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze în ultimele 24 de ore, pe fond de constipație cronică. Pacienta, diagnosticată cu demență senilă ușoară, este rezidentă a azilului de bătrâni local și nu urmează tratament cronic. Starea pacientei la internare este mediocră, aceasta prezentând agitație psiho­motorie, confuzie, tahicardie (FC=105/min) cu normotensiune, saturație scăzută a O2 (93%), fiind afebrilă însă prezentând semne de deshidratare. Examenul local a relevat abdomenul destins pe seama meteorismului important, cu timpanism accentuat la percuție, greu depresibil, dureros difuz atât spontan cât și la palpare. Tușeul rectal a decelat ampula rectală goală, fără alte modificări patologice. În ce privește testele biologice, cu excepția hipopotasemiei ușoare și a unui sindrom inflamator moderat reflectat în creșterea ușoară a PCR, nu au existat modificări. Radiografia abdominală pe gol a relevat distensie importanta aerică a colonului cu ștergerea haustrațiilor și nivele hidroaerice (fig 1 și 2). 35 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Abstract Introduction. Sigmoid volvulus, one of the major causes of intestinal obstruction and its related complications, has been a controversial condition, even with the advances of current colorectal surgery. It is a potentially fatal condition whose etiology has been recognized for centuries. Dolichocolon can be a cause of sigmoid volvulus. The correct diagnosis is a key step in the management of sigmoid volvulus. Case presentation. 77 years old female patient, with mild dementia and chronic constipation, was admitted as an emergency with clinical signs of bowel obstruction. Abdominal X­rays revealed the „coffee bean” sign, suggestive of sigmoid volvulus. After resuscitation and due to the fact that endoscopic decompression is not possible, the patient underwent laparotomy which confirmed the diagnosis, therefore surgical detorsion and sigmoidopexy was performed. Postoperatively, the progression was uneventul. Patient has resumed her normal bowel habit and oral intake and has been discharged to her regular place of residence fully recovered. Conclusion. Early diagnosis of sigmoid volvulus is essential for appropriate treatment aim to restore the blood flow of twisted mesocolon. Despite much debate about the ideal management of the condition, there has been a consensus that emergency surgery is needed for these patients when endoscopic decompression has failed and in the presence of complications like bowel ischaemia, perforation and peritonitis. Keywords: sigmoid volvulus, dolichocolon, „coffee bean” sign, sigmoidopexy.

După inițierea măsurilor de echilibrare hidroelectrolitice, dictat de imposibilitatea efectuării colonoscopiei și de starea pacientei în agravare, sub puternica suspiciune diagnostică de volvulus sigmoidian, s­a intervenit chirurgical prin laparotomie mediană, confirmânduse diagnosticul prezumptiv. Intraoperator s­a evidențiat volvulus de sigmoid cu megadolicocolon, fără afectarea vascularizației segmentului de tub digestiv implicat. S­a practicat devolvulare, evacuarea cu decompresiune a colonului pe cale transanală prin tub de gaze și fixarea sigmoidului la nivelul peritoneului parietal. 36 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Tabel I. Probele biologice la internare și evoluția în dinamică. Figura 1. Aspectul radiologic la internare. Figura 2. Aspectul radiologic după tentativa de devolvulare prin clismă. Figura 3. Aspectul sigmoidului la deschidere. Figura 4. Manevrarea intraoperatorie a colonului abdomenului dilatat. Figura 5. Devolvularea sigmoidului.

37 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Postoperator, pacienta a fost admisă inițial în secția de terapie intensivă pentru monitorizare, evoluția favorabilă a acesteia, fără decompensare organică, permițând transferul în clinică unde și­a reluat tranzitul intestinal fiziologic la 2 zile postoperator. Alimentația orală a fost reluată fără complicații, pacienta externându­se ulterior în stare vindecată. Discuții Una din cauzele producerii volvulusului sigmoidian poate fi dolicocolonul care favorizează răsucirea în ax a mezoului acestuia cu evoluție către ocluzie intestinală și complicațiile ei (11). Observații asupra anatomiei aberante a colonului au apărut în literatură încă din 1820, când Monterossi (12) a desenat planșe cu descoperiri din timpul autopsiilor precum alungiri ale colonului, implantări anormale și defecte de acolare (13, 14, 15). Treves, Black și Bryant (6, 16, 17) au ajuns la descoperiri și concluzii similare și anume că alungirea colonului poate să existe independent de vârsta, înălțime și greutate. Ulterior, în 1914, după studii cu bismut, Lardennois și Aubourg (18) denumesc această variantă anatomică „dolicolon”. Termenul provine din cuvântul grec „dolichos” ce reprezintă una din cursele de la Jocurile Olimpice și însemna „cursa lungă” fiind de cca 4800m (19). Megadolicolonul congenital este în general asociat cu Boala Hirschsprung ce reprezintă un defect genetic care se traduce prin absența sau diminuarea majoră a celulelor ganglionare de la nivelul plexurilor Meissner și Auerbach (3). Megadolicocolonul dobândit poate apărea datorită unui dezechilibru endocrin, în carențe de vitamina B1 sau uneori sub acțiunea Trypanosoma cruzi ce afectează plexurile nervoase parietale precum se întâmplă în boala Chagas (5). Prevalența nu este cunoscută, dar incidența poate fi între 1.9%­28.5% pe variate studii (9). Tabloul clinic în dolicocolon este dominat de constipație, distensie abdominală și durere ­ această triadă a fost descrisă de M. Chiray la începuturile sec. XX (20). Simptomatologia, de asemenea poate debuta ca și volvulus. Tranzitul colonic este prelungit, fapt demonstrat de Raahave et al. (9, 21), care a descoperit faptul că tranzitul colonic la pacienți fără variante anormale anatomice intestinale este de 36.26h, dar crește direct proporțional cu numărul de segmente afectate când aceste variante există, ajungând până la un timp de 52.25h la cei cu 3 segmente alungite. Durerea abdominală va fi frecventă și intermitentă, însoțită de meteorism și tulburări de tranzit și de defecație. Diagnosticul este stabilit de clisma baritată și/sau CT colonografie (9). Tratamentul este conservator, dar în prezența complicațiilor (volvulus, constipație refractară) va deveni chirurgical, cel mai probabil cu rezecția segmentului afectat, dar poate ajunge în unele cazuri la colectomie totală. Pe lângă prezența dolicocolonului, dieta bogată în fibre poate fi un factor predispozant pentru volvulus (22). Acest lucru a fost descris de Treves (6, 23) în secolul al XIX­lea. Bucla sigmoidiană trebuie sa fie de lungime considerabilă, iar mezoul lung și îngust la bază întrucât cele două capete ale buclei să fie aduse cât mai aproape posibil. Treves a ajuns la concluzia că în general volvusul nu este congenital. Termenul de „volvulus” are origini latine „volvere” și se traduce prin „răsucire” (11, 23). În cazul volvulusului colonic, termenul se referă la răsucirea acestuia, cel mai adesea a sigmoidului, în axul mezoului cu posibilitatea de compromitere a vascularizației intestinale și apariția complicațiilor ulterioare (ischemie, perforație, peritonită). În țările dezvoltate reprezintă până la 7% din cazurile de obstrucție colonică, iar în Africa, Asia și America de Sud este una din principalele cauze de ocluzie intestinală acută (5, 8, 11, 24, 25). Există două tipuri de prezentări clinico­patologice ale pacienților cu volvulus sigmoidian. O primă posibilitate este cea în care simptomatologia este instalată brusc și evoluează acut, fulminant, cu durere importantă medioabdominală, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze, vărsături precoce iritative inițial, ulterior fecaloide, alterarea rapidă a stării generale. În aceste cazuri, ischemia colonului, necroza cu perforație și starea de șoc se pot instala rapid. Cel de­al doilea tablou tipic este al unui pacient vârstnic, rezident al unui azil de bătrâni sau cu mobilitate redusă, ce prezintă constipație habituală, iar în ultimele 24­48 de ore nu a mai prezentat tranzit intestinal pentru gaze, abdomenul fiind destins și dureros. Distensia abdominală poate fi semnificativă, asimetrică și în contradicție cu starea generală bună a pacientului. Vărsăturile pot apărea mai târziu, în momentul în care valvula ileo­cecală devine incompetentă. În cazul în care patologia este însoțită de complicații, prezentarea pacientului poate fi inclusiv în șoc septic sau hipovolemic cu tablouri clinice specifice și bine cunoscute (10). Examenul clinic relevă un abdomen destins, asimetric, timpanic la percuție și fără

zgomote intestinale la auscultație. La tușeu rectal nu se decelează materii fecale în ampula. Analizele de laborator vor fi modificate în funcție de prezența sau absența complicațiilor ­ sindrom infecțios, dezechilibre hidroelectrolitice și metabolice. Radiografiile abdominale simple sunt diagnostice dacă relevă prezența semnului „boabei de cafea” (26, 27) specific pentru volvulus sigmoidian sau „ansa în omega” și aspect de orgă (8), ce apar datorită distensiei marcate sigmoidiene, cu ștergerea haustrației, cu absența distală a gazului sau materiilor fecale. Semnul „boabei de cafea” poate fi explicat astfel: cele două jumătăți ale bobului de cafea reprezintă segmentele de colon dilatate, cu gaz, rezultând un „U” inversat, în timp ce fanta centrală a bobului reprezintă pereții intestinali cu dublu contur. Prezența aerului în peretele colonic vizualizată imagistic, denumită și pneumatoză parietală, este sugestivă ischemiei intestinale și ar trebui să fie un semnal de alarmă pentru medic (25). Un studiu retrospectiv turcesc pe 938 de pacienți cu volvulus sigmoidian a evidențiat faptul că 67% din pacienți au fost diagnosticați doar pe baza radiografiilor abdominale (28). Dacă filmele simple sunt echivoce, se recomandă computer tomografie care poate arăta semnul „vârtejului” ce reprezintă ansa în spirală a colonului colabat și mezoul acestuia răsucite în ax cu posibila compromitere a vascularizației (7, 29). Managementul cazului va depinde de starea generală a pacientului și de prezența complicațiilor, cuprinzând astfel o paletă întreagă de măsuri, după sau concomitent cu echilibrarea hidro­electrolitică a pacientului atunci când este cazul (7, 22). La un pacient fără semne de ischemie intestinală, primul pas terapeutic ar trebui să fie devolvularea endoscopică (29, 30), ce poate fi și metodă diagnostică deoarece vizualizează mucoasa colonică. Devolvularea endoscopică poate fi făcută cu succes în 60­80% din cazuri (31, 32, 33), intervenția chirurgicală nemaifiind necesară. Totuși, riscul de revolvulare post endoscopie poate ajunge pana la 90% (34, 35, 36, 37, 38) și riscul de morbiditate crește până la 35% (8, 31). De aceea, intervenția chirurgicală (clasică sau laparoscopică) este indicată și în multe cazuri se practică în cursul aceleiași internări (35, 39). Riscul de revolvulare după rezecție sigmoidiană este scăzut (40). În cazul în care devolvularea colonoscopică eșuează sau se suspicionează ischemie intestinală, se intervine chirurgical în urgență și se practică rezecție sigmoidiană cu anastomoză sau operația a la Hartmann (32). Tipul intervenției chirurgicale alese depinde de starea pacientului, de tarele asociate, gradul de dilatare al colonului, fapt întărit de rezultatele din literatură care au evidențiat o corelație directă între tipul intervenției și mortalitate (22, 33). O alternativă la managementul menționat este devolvularea chirurgicală simplă sau urmată de fixarea sigmoidului la peritoneul parietal. Totuși aceasta practică nu este indicată de rutină datorită revolvulării asociate de creșterea morbidității (5, 41). Intervenția chirurgicală efectuată în urgență pentru volvulusul sigmoidian este asociată de morbiditate și mortalitate semnificative (42). Un studiu pe 106 pacienți la care s­a intervenit chirurgical fără decompresie anterioară, a relevat o mortalitate de 6.6%, care a crescut până la 11% în cazul în care segmentul de colon afectat era ischemic (43, 44), procentaje confirmate si de alte studii (42, 44). Atamanalp a dezvoltat, în anul 2017, o clasificare unică pe baza experienței sale perso38 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Adaptare după Atamanalp SS. Sigmoid volvulus: An update for Atamanalp classification. Pak J Med Sci. 2020; 36(5): 1137­1139. doi: https://doi.org/10.12669/pjms.36.5.2320. A 0, vârsta< speranța de viață; A I, vârsta> speranța de viață; ASA I­ pacient sănătos; ASA II­ disfuncție moderată; ASA III­ boală sistemică severă, care nu invalidează; ASA IV­ boală sistemică severă, invalidantă, ce pune viața în pericol; ASA V­ pacient muribund; B 0­ intestin de aspect normal; B I­ intestin perforat sau la limita ischemiei, edematos sau diferența in calibru ale capetelor intestinale rezecate; E I­ endoscopie eșuată; G 0­ intestin viabil; G I­ intestin gangrenos.

nale pe 1028 de cazuri de volvulus sigmoidian. Această clasificare a fost recent revizuită, fiind considerată cea mai bine documentată bazată pe numărul de cazuri. Clasificarea a fost făcută în funcție de speranța de viață, gradul ASA anestezic, aspectul intestinului și reușita endoscopică. Concluzii Diagnosticul și intervenția terapeutică precoce care să restabilească rapid circulația sanguină prin vasele sigmoidiene aflate în mezoul volvulat sunt cruciale pentru evoluția postoperatorie. Orice întârziere în diagnostic și tratament poate duce la ischemie și necroză sigmoidiană cu sau fără perforație, care vor afecta grav starea și evoluția pacientului cu volvulus sigmoidian. 39 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Bibliografie 1. Gerwig WH. In: Symposium on function and disease of anorectum and colon. Turrel R, editor. The Surgical Clinics of North America; 1955. Volvulus of the colon; pp. 1395–1399; 2. Angelescu, N. Megadolicocolonul la adult. În “Tratat de Patologie Chirurgicalã“, Ed. Medicalã (București) 2001, pag. 1631­1635; 3. Roșca Maria Gabriela, Radu I., Scripcariu V., Volvulus de sigmoid ­ Prezentare de caz, Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]; 4. Roseano M, Guarino G, Cuviello A. Sigma volvulus: diagnostic and therapeutic features (considerations on 10 cases) Ann Ital Chir. 2001;72(1):79–84; 5. Gordon P.H., Nivatvongs S., Volvulus of the Colon; Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus Third Edition, pg971­979; 6. Treves F. Lectures on the Anatomy of the Intestinal Canal and Peritoneum in Man. Br Med J 1885; 1: 415­419 [PMID: 20751176 DOI: 10.1136/bmj.1.1261.415]; 7. Shober JB. Anomalous positions of the colon. Am J Med Sci 1898; 116: 405­419 [DOI: 10.1097/00000441­189810000­00003]; 8. Muneera R. Kapadia, Volvulus of the Small Bowel and Colon; Clin Colon Rectal Surg 2017;30: 40–45; DOI http://dx.doi.org/10.1055/s­0036­1593428. ISSN 1531­0043; 9. Raahave D. Dolichocolon revisited: An inborn anatomic variant with redundancies causing constipation and volvulus. World J Gastrointest Surg 2018; 10(2): 6­12 Available from:URL: http://www.wjgnet.com/1948­9366/full/v10/i2/6.htm.[DOI:https://dx.doi.org/10.4240wjgs. v10.i2.6]; 10.Cirocchi R, Farinella E, La Mura F et al. The sigmoid volvulus: surgical timing and mortality for different clinical types. World J Emerg Surg. 2010;5:1. doi: 10.1186/1749­7922­5­1; 11.Hellinger M.D. and Steinhagen R.M. Colonic volvulus, The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery­ Wolff et al, pg 286­297; 12.Monterossi P. Über widernatürlische Biegungen des Dickdarms als Uhrfache des Todes neugeborener Kinder. Deutsch Arch Physiol 1820; 6: 556­571; 13.Pyrtek Ludwig J. M.D. F.A.C.S.; Jenney, William L. M.D. Annals of Surgery: February 1960 ­ Volume 151 ­ Issue 2 ­ p 268­273; 14.Nayak SB, George BM, Mishra S. Abnormal Length and Position of the Sigmoid Colon and Its Clinical Significance. Kathmandu Univ Med J 2012;10(4):95­97; 15.Komiyama M, Shimada Y. A case of a right­sided sigmoid colon. Kaibogaku Zasshi. 1991; 66: 537–540; 16.Bryant J. Observations upon the growth and length of the human intestine. Am J Med Sci 1924; 167: 499­520 [DOI: 10.1097/0000044 1­192404000­00003]; 17.Black CE. XI. Displacements of the Colon. Ann Surg 1912; 56: 888­899 [PMID: 17862941 DOI: 10.1097/00000658­191212000­00011]; 18.Lardennois G, Aubourg P. Allongements segmentaires du gros intestin les dolichocolies. Jour Radiol Electrol 1914; 1: 65­74; 19.LaRochelle FD, Smith EE. The dolichocolon. Radiology 1932; 18: 1111­1114 [DOI: 10.1148/ 18.6.1111]; 20.Chiray M., Lomon A., Wahl R., Le Dolichocolon, Clinique­ Radiology Therapeutique; Masson et Cie Ed., 1931; 21.Raahave D, Christensen E, Loud FB, Knudsen LL. Correlation of bowel symptoms with colonic transit, length, and faecal load in functional faecal retention. Dan Med Bull 2009; 56: 83­88 [PMID:19486620]; 22.Osiro SB, Cunningham D, ShojaMM, Tubbs RS, Gielecki J, LoukasM. The twisted colon: a review of sigmoid volvulus. Am Surg 2012; 78(3):271–279;

40 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 23.Gingold D., Murrell Z.; Management of Colonic Volvulus; Clin Colon Rectal Surg 2012; 25:236 –244; DOI http://dx.doi.org/10.1055/s­0032­1329535. ISSN 1531­0043; 24.Cuda T. , Gunnarsson R. and De Costa A. Symptoms and diagnostic criteria of acquired Megacolon ­ a systematic literature review; January 2018; BMC Gastroenterology 18(1); DOI: 10.1186/s12876­018­0753­7; 25.Assenza M, Ciccarone F, Iannone I, Bracchetti G, De Meis E, Santillo S, Ballanti Storace C, Mazzarella G, De Cicco ML. Elective Treatment of Large­Bowel Obstruction in Asymptomatic Sigmoid Volvulus. Clin Ter. 2020 Nov­Dec;171(6):e466­e470. doi: 10.7417/CT.2020.2258. PMID: 33151242; 26.Chakraborty A, Ayoob A, DiSantis D. Coffee bean sign. Abdom Imaging. 2015;40(7):2904­2905; 27.Stavride E, Plakias C. Coffee bean sign: Its meaning and importance. Clin Case Rep. 2020;8: 2086–2087. https://doi.org/10.1002/ccr3.3064; 28.Atamanalp SS. Sigmoid volvulus: diagnosis in 938 patients over 45.5 years. Tech Coloproctol 2013;17(4):419–424; 29.Tang S., Wu R., Endoscopic Decompression, Detorsion, and Reduction of SigmoidVolvulus; Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy Volume 2, Issue 1, April 2014, Pages 20­25; https://doi.org/10.1016/j.vjgien.2013.10.003; 30.Lou Z, Yu ED, Zhang W, Meng RG, Hao LQ, Fu CG. Appropriate treatment of acute sigmoid volvulus in the emergency setting. World J Gastroenterol 2013; 19(30): 4979­4983 A URL:http:// www.wjgnet.com/1007­9327/full/v19/i30/4979.htm DOI: http://dx.doi.org/10. 3748/ wjg.v19.i30. 4979; 31.Swenson BR, Kwaan MR, Burkart NE, et al. Colonic volvulus: presentation and management in metropolitan Minnesota, United States. Dis Colon Rectum 2012;55(4):444–449; 32.Turan M, Sen M, Karadayi K, et al. Our sigmoid colon volvulus experience and benefits of colonoscope in detortion process. Rev Esp Enferm Dig 2004;96(1):32–35; 33.Tan KK, Chong CS, Sim R. Management of acute sigmoid volvulus: an institution’s experience over 9 years.World J Surg 2010;34(8): 1943–1948; 34.ASGE Standards of Practice Committee; The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo­obstruction; Gastrointestinal Endoscopy Volume 71, No. 4 : 2010 Apr;71(4):669­79. doi: 10.1016/j.gie.2009.11.027; 35.Larkin JO, Thekiso TB, Waldron R, Barry K, Eustace PW. Recurrent sigmoid volvulus ­ early resection may obviate later emergency surgery and reduce morbidity and mortality. Ann R Coll Surg Engl 2009;91(3):205–209; 36.Cuschieri A., Grace P.A., Darzi A., Borley N., Rowley D.I., Volvulus of the colon, Clinical Surgery Second edition, pg 410; 37.Atamanalp SS. Sigmoid volvulus: An update for Atamanalp classification. Pak J Med Sci. 2020;36(5):1137­1139. doi: https://doi.org/10.12669/pjms.36.5.2320; 38.Hiltunen KM, Syrjä H, Matikainen M. Colonic volvulus. Diagnosis and results of treatment in 82 patients. Eur J Surg 1992;158; (11–12):607–611; 39.Alam MK, Fahim F, Al­AkeelyMH, Qazi SA, Al­Dossary NF. Surgical management of colonic volvulus during same hospital admission. Saudi Med J 2008;29(10):1438–1442; 40.Morrissey TB, Deitch EA. Recurrence of sigmoid volvulus after surgical intervention. Am Surg 1994;60(5):329–331; 41.Katsikogiannis N., Management of Sigmoid Volvulus Avoiding Sigmoid Resection, Case Rep Gastroenterol. 2012 May­Aug; 6(2): 293–299. PMCID: PMC3376344; doi: 10.1159/000339216; 42.Grossmann EM, Longo WE, Stratton MD, Virgo KS, Johnson FE. Sigmoid volvulus in Department of Veterans Affairs Medical Centers. Dis Colon Rectum 2000;43(3):414–418; 43.Atamanalp SS. Treatment of sigmoid volvulus: a singlecenter experience of 952 patients over 46.5 years. Tech Coloproctol. 2013;17(5):561­569. doi: 10.1007/s10151­013­1019­6; 44.Kuzu MA, Aşlar AK, Soran A, Polat A, Topcu O, Hengirmen S. Emergent resection for acute sigmoid volvulus: results of 106 consecutive cases. Dis Colon Rectum 2002;45(8):1085–1090. Copyright: © 2023 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 Articole originale DINAMICA FUNCȚIEI RENALE LA PACIENȚII SUPUȘI INTERVENȚIEI DE IMPLANTARE TRANSCATETER A VALVEI AORTICE (TAVI). REVIEW NARATIV Robert Magopeț* Cabinetul de cardiologie Centrul medical Intercardiodiab Suceava 41 * Adresă corespondență autor: Dr. Robert Magopeț, medic specialist cardiologie, Centrul medical Intercardiodiab Suceava, Email: [email protected]. Rezumat Pacientul fragil,cu stenoză aortică severă și multiple comorbidități, supus intervenției de implantare transcateter a valvei aortice necesită o urmărire atentă în perioada postoperatorie nu doar imediată ci și la distanță atât cardiovascular, care să ateste funcția corectă a protezei dar și renal. Rolul pivotal al injuriei renale acute după TAVI asupra mortalității pe termen scurt și mediu este nediscutabil. Cu toate acestea, incidența distinctă, variată în multe studii cât și identificarea tuturor factorilor de risc rămâne un subiect de dezbatere. Prezența bolii vasculare periferice, a transfuziilor de sânge cât și cantitatea de contrast folosită contribuie la dezvoltarea IRA post TAVI. Abstract The fragile patient, with severe aortic stenosis and multiple comorbidities, undergoing transcatheter implantation of the aortic valve requires careful follow­up in the postoperative period, not only immediately, both cardiovascular, to confirm the correct function of the prosthesis, and renal function. The pivotal role of acute kidney injury after TAVI on short­ and medium­term mortality is undisputed. However, the distinct incidence varied across many studies as well as the identification of all risk factors remains a matter of debate. The presence of peripheral vascular disease, blood transfusions and the amount of contrast used contribute to the development of ARF after TAVI.

Introducere S tenoza aortică degenerativă (SA) reprezintă cea mai răspândită afectare valvulară în țările dezvoltate de pe întreg mapamondul, condiție care în timp va necesita reabilitare, fie prin intervenție chirurgicală, fie prin intervenție percutană (1). SA este remarcată predominant la pacienții vârstnici și aduce cu sine un prognostic nefavorabil dacă simptomatologia tipică, exprimată prin sincopă, angină sau dispnee devine prezentă; mai mult, declinul funcției valvulare aduce cu sine o mortalitate extremă, de peste 50% la 1 an de apariția simptomatologiei anterior menționate, iar la 5 ani poate atinge 90% la acești pacienți, de cele mai multe ori vârstnici și atât de fragili (2). Intervenția „gold standard” pentru această patologie a fost reprezentată de înlocuire valvulară prin chirurgie cardiacă dar, după cum remarcăm în ultimele două decade, cu o populație multimorbidă, îmbătrânită și extrem de fragilă, o necesitate pentru o terapie mai puțin intruzivă a fost observată în primul „Sondaj European al Inimii” (European Heart Survey), moment când o mulțime de participanți nu au fost acceptați sau chiar direcționați de către medicii cardiologi/chirurgi cardiovasculari pentru această procedură. Luând în considerare aceste aspecte, în ultima perioadă, metoda de implantare prin transcateter a unei noi valve aortice (TAVI) a fost dezvoltată și reprezintă actualmente metoda de elecție la pacienții cu SA severă și un risc chirurgical inacceptabil (3). În adiție, de curând, ghidurile europene au lărgit indicația pentru această procedură, TAVI fiind ranforsat ca un surogat excelent al chirurgiei și pentru subiecții aflați la risc intermediar (4), având în vedere faptul că datele din registrele internaționale alături de trialurile clinice au confirmat și susținut rezultate favorabile, alături de o creștere netă a supraviețuirii la această categorie de pacienți (5). În ciuda acestor elemente expuse anterior, o evaluare atentă și comprehensivă, realizată de o „echipă a inimii” (Heart Team) – o echipă multidisciplinară, compusă dintr­un chirurg cardio­vascular, cardiolog, medic de terapie intensivă, cardiolog intervenționist – reprezintă nucleul care trebuie să ia o decizie corectă și atentă și să facă o distincție certă între cel mai bun tratament individualizat, fie chirurgical sau intervențional (6). TAVI – indicații Unul dintre cele mai reprezentative trialuri pentru această procedură – PARTNER 1, publicat în 2010, a pavat calea pentru TAVI, rezultatele acestui studiu demonstrând faptul că, în primul rând, TAVI este superior terapiei medicamentoase în cazul pacienților fragili, inoperabili, iar această superioritate se menține până la 5 ani de la momentul procedurii. (7) Există câteva trialuri randomizate, majore, care au distins între rezultatele dintre pacienții cu risc excesiv chirurgical (EuroSCORE între 18­29% și scor STS 7­11%) supuși intervenției de TAVI versus implantării valvei aortice alegând totuși metoda tradițională, chirurgicală (8). La 5 ani, rezultatele acestor studii au demonstrat că TAVI este non­inferior procedurii chirurgicale clasice de înlocuire a valvei aortice, ba mai mult, beneficiul este cu atât mai important pentru această subcategorie. Extrem de promițător, noi informații dobândite din studii randomizate pe pacienți aflați la risc intermediar, cu un scor STS mediu situat între 4 și 8%, au susținut că nu există nici o semnificație statistică semnificativă în ceea ce privește mortalitatea la 1 an între cele două proceduri, insistând totuși că superioritatea procedurii de TAVI s­a evidențiat din nou la pacienții unde abordul transfemural a fost posibil (9). Surprinzător, rezultatele excelente ale procedurii minim invazive de implantare transcateter a valvei aortice nu se opresc aici, TAVI fiind recunoscut recent ca un tratament superb al rezolvării disfuncției valvei aortice biologice, care ar necesita o reiterare a unei intervenții chirurgicale ample, cu riscurile traumatizante aferente acesteia (10). Această nouă procedură, pe care o denumim TAVI „valvăîn­valvă”, încă nu a fost comparată cu chirurgia clasică cardiacă în studii randomizate, dar a produs rezultate extrem de promițătoare în categoria de pacienți extrem de fragili, aflați la risc mare operator. În cadrul bioprotezelor deficiente de dimensiuni mari o îmbunătățire hemodinamică se remarcă rapid, însă în cazul celor de dimensiuni mai reduse, contrastând cu chirurgia clasică, TAVI crește gradientul transprotetic, fiind o sursă majoră de mismatch, și așadar nu ar trebui folosit (11). Cu toate că toate aceste rezultate menționate anterior sunt impresionante, nu trebuie să pierdem din vedere faptul că vârsta medie a acestor pacienți ultraselectați în trialuri randomizate este situată la 80 de ani, și așadar, ne 42 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023

lipsesc informații pertinente privind subiecții mai tineri. În ceea ce privește durabilitatea valvelor cardiace implantate transcateter, la acest moment este dificil de anticipat care vor fi efectele acestora pe termen lung, nefiind însă raportate probleme evidente de declin structural. Mai mult, pacienții vârstnici asociază una din cele mai mici rate de declin structural al valvelor biologice după chirurgia clasică, astfel încât degenerarea bioprotezelor nu ar fi de așteptat până în 10 ani, un interval de timp la care pacienții cu TAVI studiați încă nu l­au atins. Luând în considerare experiența din trialurile și registrele care au studiat bioprotezele implantate chirurgical, unde doar anumite design­uri ale stent­urilor sau diverse materiale s­au dovedit să îmbunătățească durabilitatea pe termen lung, am putea privi ca un motiv de îngrijorare faptul că există la acest moment o mare variabilitate în ceea ce privește design­ul, tipurile de stent sau diversele materiale ale bioprotezelor implantabile transcateter, unde cu siguranță în viitor se va remarca o degradare precoce a unora dintre acestea. Astfel, ca o consecință rezonabilă, implantarea acestor bioproteze transcateter la pacienții sub 75 de ani ar trebui realizată doar în anumite condiții, cum ar fi la cei cu comorbidități severe și risc chirurgical exagerat (12). Obiective : lucrarea de față are ca obiectiv principal studierea dinamicii renale la pacienții supuși intervenției de implantare transcateter a valvei aortice, atât din perspectiva injuriei acute renale și impactul subsecvent în ceea ce privește mortalitatea, alături de rezultatele TAVI pe termen mediu și lung, atât la pacienții cu, dar și fără disfuncție renală preexistentă. Mai mult, acolo unde a fost posibil am încercat să sintetizăm principalele concluzii ale studiilor și să oferim o mai bună înțelegere a hemodinamicii renale post TAVI, alături de unele posibile metode/proceduri/tratamente care ar fi de folos în a profilactiza injuria renală, fie ea acută sau cronică. Material și Metodă: lucrarea de față a inclus o amplă verificare a tuturor informațiilor pertinente din studii randomizate, observaționale și/sau retrospective, ghiduri europene și americane în vigoare, trialuri clinice sau meta­analize, publicate în ultimii 20 de ani și listate pe PubMed, folosind în căutare cuvintele cheie: „TAVI”, „cardiac surgery”, „CKD”, „renal”, „injury”, „renal outcome”, „acute renal failure”, „acute renal injury”. Ulterior am extras datele și informațiile pe care le­am considerat pertinente, realizând inițial o traducere iar subsecvent am încercat să sistematizez aceste date. Consorțiul Academic de Studiu Valvular (VARC) Consorțiul Academic de Studiu Valvular (VARC) a fost fondat și organizat în 2010 și include un grup divers de persoane din diverse societăți medicale și academice internaționale, alături de producători de dispozitive medicale și clinicieni experți independenți – cardiologi, chirurgi cardiovasculari, cardiologi intervenționiști, radiologi, neurologi – consorțiu creat cu scopul de a îmbunătăți procesul și rigoarea științifică, de a standardiza și defini cu claritate studierea diverselor efecte clinice și paraclinice la pacienții cu boli valvulare. Inițiativa VARC a fost inițial creată pentru tratarea minim invazivă a stenozei aortice severe dar acest proces a fost rapid augmentat și acum include și diverse importante terapii pentru tratarea transcateter a valvei mitrale sau tricuspide. Primul manuscris al consorțiului VARC a fost publicat în ianuarie 2011, focusându­se pe selecția adecvată a rezultatelor clinice și standardizarea definiției acestora pentru a putea fi folosite în trialurile clinice TAVI, fiind acceptate și utilizate rapid în comunitatea științifică internațională. Cu toate acestea, la un interval de timp de sub 2 ani, având în vederea evoluția globală a TAVI și natura ambiguă a unor definiri, în 2012 a apărut al doilea manuscris VARC, care a clarificat aceste aspecte și a extins înțelegerea stratificării riscului pacienților alături de o mai bună selecție a cazurilor (13). În ianuarie 2021 a fost publicat al treilea consorțiu VARC, aspect extrem de important, având în vedere impresionanta evoluție în ultima decadă în acest domeniu. Acest ultim manuscris aduce la zi, pe baza trialurilor apărute, terapii inovatoare, extinde indicațiile clinice ale acestora și rafinează unele definiții pentru a fi relevante în practica clinică (14). Definirea injuriei acute renale (criteriile VARC­3) Injuria acută renală (IRA) care succede procedurii de implantare a valvei aortice transcateter sau alegând metoda clasică, prin chirurgie cardiacă, este o complicație asociată cu un prognostic nefast la pacienții cu stenoză aortică severă, fiind și un factor independent de mortalitate, aspect surprins încă din 2010 de Bagur și colab. (15). Consorțiul VARC­3 recomandă utilizarea definiției IRA folosind ghidul internațional KDIGO (16), iar clasificarea acestora o ofe43 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023

44 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023 rim mai jos. Admițând provocările legate de utilizarea debitului urinar ca un criteriu relevant în practica curentă, VARC­3 recomandă de rutină utilizarea cretininei serice ca și criteriu standard la care să ne raportăm în definirea IRA, debitul urinar rămânând să fie utilizat preponderent doar în cazul studiilor clinice dedicate pe acest topic (14). Mai mult, în cazurile severe de injurie renală acută, în special ­ necesitatea supleerii funcției renale prin dializă sau alte metode, fie ea temporară sau permanentă, ar trebui raportată separat sub forma injuriei renale acute stadiul 4, bineînțeles aici fiind excluși pacienții deja aflați în program cronic de hemodializă (HD) (14). Stadializarea injuriei renale acute : Stadiul 1: cel puțin 1 criteriu din următoarele: • O creștere a creatininei serice ≥150 –200% (≥1.5–2.0× creștere) în primele 7 zile de la procedură, comparativ cu nivelul baseline; Creștere cu ≥ 0.3mg/dL (≥26.4 μmol/L) în primele 48 h de la procedură. Stadiul 2: O creștere a creatininei serice ≥ 200–300% (≥2.0–3.0× creștere) în primele 7 zile de la procedură, comparativ cu nivelul baseline. Stadiul 3: cel puțin 1 criteriu din următoarele: • O creștere a creatininei serice ≥300% (≥3.0× creștere) în primele 7 zile de la procedură, comparativ cu nivelul baseline; • Creatinina serică ≥4.0 mg/dL (≥354 μmol/L) cu o creștere acută ≥0.5 mg/dL (≥44 μmol/ L). Stadiul 4: Injurie renală acută care necesită terapie de supleere renală, temporară sau cronică. În cazul în care se realizează un studiu clinic dedicat disfuncției renale postprocedural, fie TAVI sau chirurgie cardiacă, se poate utiliza, după cum am menționat anterior și debitul urinar, stadializarea fiind următoarea: Stadiul 1: debit urinar <0.5 mL/kg/h pentru ≥6 dar <12 h; Stadiul 2: debit urinar <0.5 mL/kg/h pentru ≥12 dar <24 h; Stadiul 3: debit urinar <0.3 mL/kg/h pentru ≥24 h sau anurie pentru ≥12 h. Deși VARC­3 admite că rata de filtrare glomerulară estimată prin diverse metode (eRFG) este larg utilizată clinic pentru a clasifica severitatea disfuncției renale, ghidurile KDIGO nu au adoptat aceste modificări ale eRFG pentru faza acută, astfel încât consorțiul VARC­3 va respecta aceeși clasificare recomandată. Mai mult, VARC­3 admite și că există unele modificări ale nivelurilor creatininei serice vizibile sub 48h, și în cazul unei externări precoce, acestea ar trebui evaluate minimal – la baseline, la 24 ore de la procedură, și ulterior la 48h. Dacă post­procedural aceste valori încep să crească sunt necesare analize suplimentare și evaluare în dinamică până creatinina serică începe să scadă de la nivelul ei maxim atins. Fiziopatologia injuriei renale subsecvente procedurii de TAVI La acest moment este recunoscut faptul că în contextul chiar a unei degradări minore a funcției renale, poate exista un impact ulterior semnificativ asupra riscului de mortalitate la acești pacienți (17). Cu toate acestea, unele aspecte care privesc fiziopatologia IRA sunt, dacă nu specifice, cel puțin tipice pentru subiecții cu TAVI. Chiar dacă circulația extracorporeală (CEC) este absentă în procedura de TAVI, nemaiexistând astfel injuria renală aferentă acesteia, pacienții cu TAVI reprezintă o cohortă încă specială, extrem de fragilă, în ceea ce privește prezența comorbidităților sau vârsta înaintată. La 70 de ani, funcția renală este fiziologic mai redusă cu 30­50% din cauza modificărilor ischemice ale glomerulilor corticali, iar o cantitate semnificativă de glomeruli rămași manifestă un grad de scleroză, alături de modificări tubulare și vasculare care duc la alterarea funcției, incluzând aici și o reducere a debitului sangvin renal de până la 50%, raportat la vârsta de 20 de ani (18). Injuria renală acută la pacienții cu TAVI este cel mai probabil cauzată de o combinație dintre azotemia prerenală și efectul direct nefrotoxic al substanței de contrast care vor conduce la ischemie renală și necroză tubulară acută (NTA). Cauzele principale de azotemie prerenală sunt date de hipovolemie, hemoragie, debit cardiac deficitar sau vasoconstricție renală indusă de medicație. Răspunsul normal al rinichiului la aceste condiții prerenale este să concentreze urina și să reabsoarbă sodiul pentru a menține volumul intravascular și a normaliza presiunea renală. Corecția cauzelor prerenale va conduce implicit și la îmbunătățirea perfuziei renale până la un anumit punct,

pentru că azotemia prerenală prelungită per se poate rezulta în injurie ischemică, mai ales dacă este asociată și cu substanțe toxice exogene de tipul substanței de contrast sau aminogliclozide, care subsecvent vor determina NTA. Astfel, IRA după TAVI poate fi considerată ca o cale finală, comună, rezultantă din azotemia prerenală – cauzată de factori pre­, intra­ dar și postoperatori, alături de influențe nefrotoxice adiționale care vor conduce la necroză tubulară acută (19). IRA la pacientul cu TAVI ­ incidență și impactul acesteia asupra mortalității IRA rămâne o complicație frecventă după TAVI, fiind raportată de marile studii și registre internaționale într­o plajă extrem de largă procentual, variind între 8.3 % până la 58% (15, 20) Aceste diferențe ar putea fi explicate parțial de diverse metode de a defini IRA, după cum am explicat anterior (unele utilizând clasificarea VARC iar altele mergând pe propria lor definire). Mai mult, aceste diferențe pot fi datorate și diverselor metode de a analiza cohortele de pacienți, de abordul vascular folosit, cantitatea de contrast și tipul acesteia și bineînțeles de comorbiditățile asociate ale pacienților incluși în studii. Unul dintre primele studii semnificative publicate în ultimii ani care a folosit criteriile VARC, este cel publicat de Sinning și colaboratorii care au raportat orice modificare a funcției renale în primele 72 de ore post procedural, ulterior având și o perioadă de follow­up de 7 zile (21). Aceștia au raportat IRA la 26% din cei 77 de pacienți studiați, apariția acesteia după TAVI fiind puternic corelată cu mortalitatea la 30 de zile, 6 luni dar și 1 an. Unul dintre primele studii multicentrice focusat pe IRA post TAVI, folosind totuși criteriile VARC­1, a fost publicat în 2012 de Nuis și colaboratorii. Aceștia au raportat o incidență a IRA de 20.7% din cei 995 pacienți înrolați, majoritatea încadrându­se în stadiul 1 – 15%, restul în stadiile 2 și 3. Analiza multivariată a autorilor a revelat o creștere a mortalității de 3,15 ori pentru pacienții care vor dezvolta IRA postprocedural, însă nu au analizat impactul stadiului IRA asupra acesteia (22). Una dintre cele mai ample meta­analize, publicate în noiembrie 2014 care a evaluat predictorii pentru mortalitatea periprocedurală și cea pe termen mediu, care a inclus 25 de studii, cu peste 8000 de pacienți cu stenoză aortică valvulară degenerativă severă supuși intervenției de TAVI a raportat faptul că IRA stadiul 2 a fost cel mai important predictor al mortalității la 30 de zile, în timp de stadiul 3 IRA a fost un determinant major pentru mortalitatea pe termen mediu (23). În ceea ce privește comparația dintre TAVI și procedura clasică de protezare aortică, consider că merită menționată una dintre cele mai importante și ample meta­analize, publicată în aprilie 2019 de Shah și colaboratorii, care a comparat evenimentele renale la cele două tipuri de procedee, incluzând 26 de studii dintre care 6 randomizate și 19.954 pacienți (24). Această meta­analiză raportează, după cum ne așteptam, rate mult mai mici de IRA la pacienții cu TAVI, de 7.1%, raportat la procedura clasică de 12.1%, însă, surprinzător, incidența stadiului 4 – cel al necesității terapiei de supleere renală – similar, fără diferență semnificativă statistic, de 2.8% versus 4.1%. Cu toate acestea, incidența necesității dializei a fost mult mai scăzută post TAVI în subgrupul de pacienți aflați la risc scăzut sau intermediar. Astfel, putem concluziona asupra următoarelor aspecte: 1. Există o amplă evidență în primul rând că IRA, stadiile 1­3, este asociată cu un impact negativ substanțial pe termen lung (25); 2. Riscul de IRA stadiul 4 (necesar de dializă) ar putea fi redus la pacienții supuși intervenției de TAVI, existând în ultima perioadă conceptul de „TAVI reno­protectiv” (26), fără substanță de contrast sau ghidată ecocardiografic transesofagian, cu toate că încă nu există studii prospective pe acest subiect. În contrast, riscul de IRA post chirurgie clasică ar putea fi relaționat mai mult cu profilul pacientului decât cu factori modificabili, având în vedere că tehnica chirurgicală nu a variat semnificativ în ultima decadă; 3. În sub­analiza pacienților aflați la risc mic­intermediar al meta­analizei sus menționate, TAVI a fost asociat cu o reducere semnificativă nu doar a IRA în toate stadiile (inclusiv necesar de terapie de supleere renală), și în lumina expansiunii continue a TAVI la populația cu risc mai redus chirurgical, impactul TAVI asupra îmbunătățirii sau scăderii evenimentelor renale pe termen mediu și lung necesită investigații suplimentare. În ceea ce privește comparația dintre dinamica funcției renale la pacienții cu TAVI versus alte proceduri invazive cardiovasculare care folosesc substanță de contrast, expres – coronarografia și angioplastia percutană coronariană cu stent (PTCA) elective, la acest moment există un singur studiu amplu retrospectiv, publicat în august 2020 de Venturi 45 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023

și colaboratorii (27). Concluziile majore ale lucrării indică raportează faptul că, în primul rând, apariția IRA a fost semnificativ mai scăzută la pacienții cu TAVI, comparativ cu cei supuși coronarografiei/PTCA, în ciuda unui profil de risc mult mai ridicat, și în al doilea rând, la subiecții la care s­a identificat IRA, creșterea creatininei a fost mai amplă la pacienții cu TAVI, dar cu scădere rapidă ulterior, valorile medii la externare nefiind semnificativ diferite între cele 2 grupuri studiate. O posibilă explicație a riscului mai redus de injurie renală acută la pacienții cu TAVI ar putea fi dată de impactul hemodinamic imediat care urmează după ridicarea obstrucției de la nivelul valvei aortice, crescând astfel și debitul cardiac, această îmbunătățire a funcției renale fiind cunoscută și ca „recuperare renală acută” (28). În adiție, stenoza aortică este asociată cu suprasolicitare presională cronică ventriculară stângă, care va determina presiuni de umplere crescute și congestie venoasă sistemică, asociată la rândul ei cu funcție renală deficitară (29). Astfel, ajustarea acestor efecte hemodinamice suplimentare ar putea mitiga efectul negativ al substanței de contrast, un mecanism benefic care nu apare la pacienții ischemici cronici supuși coronarografiei sau PTCA, expuși la efecte toxice ale substanței de contrast în aceleași doze însă unde creșterea perfuziei renale nu este posibilă, cel puțin într­o manieră acută (27). Consider că efectele dinamicii renale asupra mortalității pe termen mediu și lung, la pacienții supuși procedurii de TAVI care au boală renală cronică preexistentă au fost inițial excelent raportate de amplul trial PARTNER 1 (Placement of Aortic Transcatheter Valves 1), care a inclus și pacienți cu SA severă, inoperabili clasic, cu o rată de filtrare glomerulară ≤60 mL/min/1.73 m2 , autorii observând că postprocedural s­a remarcat o îmbunătățire cu 10% sau mai mare în 24% dintre pacienți, însă, la subiecții la care s­a evidențiat un declin al funcției renale, s­a remarcat surprinzător un risc de peste 50% mortalitate la 1 an (3). În momentul când combinăm datele acestea și cu cele raportate de trialul PARTNER 2, remarcăm faptul că la pacienții cu risc chirurgical intermediar sau crescut, BRC rămâne stabilă sau se îmbunătățește la 89% dintre pacienți la 7 zile postprocedural, riscul de progresie către stadiul 5 fiind neglijabil, de 0.0035% (9). Cu toate că există o evidență puternică ­ derivată din meta­analiza unor trialuri randomizate a faptului că apariția unui declin ușor sau moderat al funcției renale pe termen scurt nu e asociată cu mortalitatea sau progresia bolii renale pe termen mediu (30), studiile lui Beohar și colaboratorii (31), alături de cele ale lui Cubeddu și colaboratorii (32), observaționale într­adevăr, au relevat faptul că o creștere ușoară a cretininei serice pe termen mediuscurt este asociată și cu mortalitatea pe termen lung. Aceste diferențe ar putea fi explicate prin bias sau prin rezultate derutante ale observațiilor făcute, alături de natura intervenției. De exemplu, meta­analiza sus menționată a inclus pacienți cu vârsta medie de 65 de ani supuși TAVI, contrastând cu vârsta medie de 80 de ani din celelalte studii comparate, aspect care cu siguranță va aduce o povară suplimentară prin comorbiditățile aferente, făcând așadar acești pacienți mai vulnerabili chiar și la un mic declin tranzitor al funcției renale, raportat la subiecții mai tineri. Singurul studiu publicat până în prezent care a urmărit pacienții cu IRA post TAVI până la 7 ani, raportând­o la mortalitate a fost realizat de Bassat și colaboratorii (33), incluzând 1086 pacienți consecutivi, la care IRA s­a identificat la 18.5% dintre aceștia. Autorii au remarcat faptul că apariția injuriei renale acute a fost asociată cu risc crescut de mortalitate la 30 de zile (4.5% vesus 1.9%), dar cu toate că mortalitatea la 1 an la analiza univariată a fost mai ridicată în grupul cu IRA, când s­a realizat regresia multivariată, aceasta nu a mai fost semnificativă. Mai mult, la 7 ani post TAVI, IRA rămâne un puternic predictor al mortalității – 42.3% vesus 22.7% mortalitate în grupul care nu a dezvoltat IRA. TAVI în populații speciale – BRC stadiul 5D și la pacienții transplantați renal Boala cronică de rinichi rămâne un predictor important al mortalității după intervenția chirurgicală din sfera cardiacă, fiind inclusă totodată și în scorurile de risc aferente acesteia (34). Au fost efectuate diverse studii privind înlocuirea chirurgicală a valvei aortice la pacienții aflați în program cronic de hemodializă, care au demonstrat clar un risc chirurgical crescut la acești pacienți (35). Hemodializa și BRC terminală sunt, de asemenea, puternic asociate cu creșterea mortalității la pacienții cu TAVI (36), dar datele timpurii publicate sunt contradictorii și se bazează doar pe un număr mic de pacienți (37), informații mai recente relevând inclusiv o mortalitate ridicată pe termen scurt și mediu și la pacienții cu BRC avansată, în stadiile 4 și 5, dar neaflați încă în program cronic de dializă (38). TAVI apare intuitiv ca o opțiune extrem de 46 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023

rezonabilă la acești pacienți aflați la un risc ridicat de complicații pe termen scurt și mediu. Cu toate acestea, aceștia sunt adesea considerați ca fiind „prea bolnavi” chiar și pentru procedura de TAVI. Studiul retrospectiv observațional, efectuat de Al­Rashid și colaboratorii, a arătat o mortalitate scăzută, de 5% pe termen scurt, dar o mortalitate pe termen mediu neașteptat de mare de 31% (39). Mortalitatea pe termen mediu este comparabilă cu datele italiene publicate de Conrotto și colaboratorii ­ pacienți în dializă, au avut o mortalitate la 2 ani de 56% (38). Mortalitatea mai mare pe termen mediu a rezultatelor raportate în studiul italian ar putea fi asociată cu rata mai mare a TAVI transapical (51%), despre care se cunoaște că este asociată cu rate mai mari de mortalitate în contrast cu TAVI transfemoral (40). Mai mult, considerăm de interes faptul că majoritatea pacienților cu hemodializă au murit din cauza infecțiilor în perioada de urmărire (38). Rezultatele susținute de studiul realizat de de Al­Rashid și colaboratorii susține faptul că procedura de TAVI este fezabilă și sigură la pacienții cu hemodializă, în timp ce intervenția chirurgicală clasică este încă asociată cu o rată substanțială a mortalității de până la 20,7 (41). În cazuri atent selectate, TAVI reprezintă deja prima opțiune de tratament (în locul înlocuirii chirurgicale a valvei aortice), la pacientul mai tânăr cu risc ridicat, aflat în program de dializă și aflat pe lista de așteptare pentru transplant de rinichi, din cauza comorbidităților existente asociate (42). Concluzionăm asupra faptului că incertitudinea cu privire la utilizarea TAVI la această populație specială, fragilă, imunocompromisă de multe ori, poate fi clarificată doar printr­un amplu trial dedicat. Informațiile pertinente de supraviețuire ale pacienților transplantați renal și supuși intervenției de TAVI sunt extrem de limitate la acest moment dar dezvăluie totuși o mortalitate excesivă de până la 20% pe an în cazul acelor subiecți supuși înlocuirii valvulare utilizând metoda chirurgicală clasică (43). Astfel, procedura de TAVI ar putea fi văzută ca o alternativă mai sigură pentru această cohortă atât de rar investigată (44). Cu toate acestea, TAVI implică anumite riscuri speciale pentru primitorii de transplant de rinichi. Unul dintre acestea este reprezentat de zona de abord vascular, având în vedere faptul că o disecție locală a vaselor pelvine ar putea duce la o circulație sanguină afectată. Dezvoltarea unei injurii renale acute, cunoscută ca un important factor de risc pentru mortalitatea pe termen scurt la pacienții cu TAVI (21), va compromite subsecvent și funcția rinichiului transplantat. În studiul retrospectiv al lui Al­Rashid și colaboratorii, s­a remarcat dezvoltarea IRA la 50% dintre pacienții cu transplant renal, dar aceasta a fost tranzitorie și ușoară, și nu a fost asociată cu mortalitatea perioperatorie (39). În adiție, nu trebuie să pierdem din vedere faptul că pacienții transplantați renal primesc terapie imunosupresoare, incluzând aici steroizi, micofenolat sau inhibitori de calcineurină, astfel încât o mortalitate pe termen scurt mai crescută este de așteptat, având în vedere că procedura de TAVI este asociată cu sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS), un predictor puternic al mortalității (45). Probabil din această cauză studiul lui Al­Rashid și colaboratorii identifică faptul că toți pacienții decedați cu transplant renal ulterior procedurii de TAVI au murit din cauza unei infecții și nu de cauză cardio­vasculară (39). Factori de risc pentru IRA post TAVI Câteva studii publicate în literatură au identificat unii factori de risc care predispun către IRA după chirurgie cardiacă sau după intervenția coronară percutană (PCI) (17, 46). Procedura de TAVI poate fi văzută la acest moment ca una hibrid, folosind atât unele tehnici chirurgicale dar și bazate pe cateter sau implantare valvulară, în cele mai multe cazuri fiind efectuată fără bypass cardio­pulmonar, însă necesitând substanță de contrast. Astfel, consider că analizele precedente care s­au focusat doar pe chirurgie clasică sau PCI nu pot fi extrapolate la procedura de TAVI. Mai mult, pacientul tipic de TAVI deține multiple comorbidități, majoritatea din ele care pot predispune la IRA. În ceea ce privește informația actuală asupra rezultatelor după TAVI, câteva studii au identificat predominant boala vasculară periferică (cu stenoze semnificative) ca un factor de risc independent pentru IRA postprocedural (22, 47). Alături de ateroscleroza generalizată subiacentă, incluzând bineînțeles și perfuzia renală ca un important factor pentru scăderea eRFG, în particular, unii emboli aterosclerotici generați în timpul valvuloplastiei, pasajul cateterului prin aortă și implementarea protezei valvulare ar putea adițional să fie elemente responsabile pentru o scădere a RFG post operator. Un alt factor de risc comun identificat este reprezentat de transfuzia de concentrat eritrocitar în timpul sau după procedură. Nuis și colaboratorii (22) au identificat numărul de transfuzii sangvine ca fiind cel mai puternic 47 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023

predictor pentru IRA, cu un gradient distinct de risc. Extrem de interesant totuși, declanșatorii clinici care ar putea oferi o cauză pentru aceste transfuzii nu au fost asociate cu IRA, conducând autorii studiului la concluzia că medicii ar trebui să fie mai restrictivi în folosirea acestora în timpul TAVI și că este necesară existența unor criterii neechivoce când se ia această decizie. Cu toate că efectul dorit al transfuziei de concentrat eritrocitar este îmbunătățirea funcției organice prin creșterea livrării de oxigen tisular, eritrocitele transfuzate ar putea contribui la injurie organică prin modificările care pot apare pe durata depozitării. Aceste modificări funcționale – pierderea abilității de a genera oxid nitric, creșterea agregabilității la endoteliul vascular, eliberare de fosfolipide procoagulante și acumularea de molecule proinflamatorii – eritrocitele depozitate pot afecta în final livrarea optimă de oxigen tisular, alături de promovarea unui status proinflamator și activarea lecocitelor (48). În ceea ce privește cascada proinflamatorie, câteva studii au documentat o legătură între dezvoltarea unui sindrom de răspuns sistemic inflamator (SIRS) și IRA post TAVI. Aregger și colaboratorii (49) au observat un număr anormal al leucocitelor și prezența febrei fără expresie clinică la pacienții care au dezvoltat IRA postprocedural. Similar acestui aspect, Sinning și colaboratorii (21) au remarcat că 60% dintre pacienții cu IRA post TAVI îndeplineau criteriile de SIRS, alături de leucocitoză și valori mari ale proteinei C reactive la 48 ore post procedură. Mecanismul fiziopatologic nu este încă elucidat complet dar ar putea fi corelat cu transfuzia de concentrat eritrocitar, alături de injuria renală de ischemiereperfuzie cauzată de procedura de TAVI prin pacing rapid, hipotensiune intraoperatorie și gradul de regurgitare aortică postprocedurală. Un alt subiect aflat încă în dezbatere este impactul bolii renale cronice asupra evenimentelor postprocedurale și IRA. Chiar și cu respect la endpoint­urile de ­ 30 de zile sau 1 an al mortalității, informațiile actuale care ne parvin din studii sunt contradictorii (21, 50). Mai mult, Voigtländer și colaboratorii (51) menționează în analiza lor că pacienții cu funcție renală sever deprimată au fost excluși din trialul PARTNER și astfel rezultatele acestui studiu nu pot fi extinse și în cadrul acestei subcategorii de pacienți. Cu toate acestea, este binecunoscut din registrul Edwards Sapien Aortic Bioprosthesis European Outcome faptul că BRC este unul dintre cei mai puternici predictori independenți ai mortalității la 1 an (52). În ceea ce privește apariția injuriei renale acute post TAVI, Elhmidi și colaboratorii (53) au identificat, în 2014, o corelare puternică dintre nivelul baseline al funcției renale și incidența IRA, rezultate totuși contradictorii față de cele observate de Wessely și colaboratorii (54) și publicate în 2012 care nu au ajuns la aceeași concluzie. Dacă privim din punct de vedere fiziopatologic, un posibil impact al unei funcții renale mai scăzute la baseline, preoperator, asupra incidenței IRA nu este deloc surprinzătoare, cel puțin din perspectiva că o boală microvasculară preexistentă care să crească riscul de malperfuzie de organ ar putea juca un rol important în această conjunctură. Impactul substanței de contrast și riscul de apariție a unei injurii renale acute după TAVI rămâne un subiect amplu de dezbatere. Cu toate că numeroase studii nu au găsit o semnificație statistică corelată cu cantitatea de substanță folosită privind incidența IRA (15, 20), există totuși unele care indică faptul că doze crescute de substanță de contrast pot avea o pondere în apariția IRA imediat după TAVI. Madershahian și colaboratorii (55) au remarcat o posibilă asociere dintre o incidență mai crescută a necrozei tubulare acute și riscul de mortalitate la 30 de zile la pacienții supuși TAVI cu boală renală cronică preexistentă la care s­a folosit extensiv substanță de contrast. Aceste rezultate sunt în linie cu cele publicate de Yamamoto și colaboratorii care au analizat 415 pacienți consecutivi supuși TAVI prin abord transfemural și au identificat o relație dintre doza de contrast incrementală și o prevalență mai crescută a IRA (56). Un dezavantaj major al majorității studiilor este inabilitatea de a determina dacă relația dintre o cantitate mai mare de substanță de contrast și rezultate defavorabile post TAVI este asociativă sau cauzativă, adică dacă această cantitate crescută per se a cauzat această disfuncție sau dacă este o consecință a unei proceduri mai complicate. Fundalul fiziopatologic exprimat prin vasoconstricție cauzată de substanță de contrast prin eliberare de adenozină, endotelină și alți agenți care scad debitul renal este cunoscut (57) dar impactul acestora asupra funcției renale este încă în dezbatere. În orice caz, condiția multimorbidă a pacientului tipic supus TAVI și insulta subsecventă cauzată de procedură – evenimente microembolice, hemoragii etc. – ar putea anula, cel puțin din punct de vedere statistic, efectele negative ale administrării substanței de contrast. Strategii preventive Pentru a reduce riscul de injurie renală acu48 Jurnalul medical de Bucovina, vol. IX, nr. 1, 2023