รวมไฟล์คัดกรองนักเรียนยากจน

รายงานระบบปจั จัยพ้ืนฐาน

นักเรยี นยากจน ช้นั ประถมศึกษาปที ่ี 6

ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2565

ครปู ระจาช้นั
นายกันตภณ แกว้ นพรัตน์

ตาแหนง่ ครูผู้ช่วย
นางสุดา นนุ่ ชคู นั
ตาแหน่ง ครู วิทยฐานะ ครูชานาญการพิเศษ
โรงเรยี นวัดควนชะลกิ

สานักงานเขตพื้นท่กี ารศึกษาประถมศึกษานครศรธี รรมราช เขต 3
สานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาข้ันพ้ืนฐาน
กระทรวงศกึ ษาธกิ าร

รายงานผล
การคดั กรองระบบปจั จยั นักเรยี นยากจน
ชั้นประถมศึกษาปที ่ี 6 ปีการศึกษา 2565

นางสุดา นุ่นชคู ัน
ตาแหน่ง ครู วิทยฐานะ ครชู านาญการพเิ ศษ

นายกันตภณ แก้วนพรัตน์
ตาแหนง่ ครผู ้ชู ่วย

โรงเรยี นวดั ควนชะลิก
อาเภอหัวไทร จงั หวัดนครศรีธรรมราช

สานกั งานเขตพ้นื ทก่ี ารศึกษาประถมศกึ ษานครศรธี รรมราช เขต 3

ก

คานา

ด้วยสำนักงำนคณะกรรมกำรกำรศึกษำข้ันพ้ืนฐำน กำหนดนโยบำยให้สำนักงำนเขตพื้นที่กำรศึกษำ
และสถำนศกึ ษำ ดำเนนิ งำนระบบปัจจยั พนื้ ฐำนนักเรียนยำกจน เพ่อื ส่งเสริมโอกำสทำงกำรศึกษำแกน่ ักเรียนท่ี
มีฐำนะยำกจน ประกอบกับพระรำชบัญญัติกองทุนเพื่อควำมเสมอภำคทำงกำรศึกษำ พ.ศ.2561 มำตรำ 5(2)
กำหนดให้ควำมช่วยเหลือ ส่งเสริม พัฒนำ และสนับสนุนเงินและค่ำใช้จ่ำยให้แก่เด็กและเยำวชนซ่ึงขำดแคลน
ทนุ ทรพั ยแ์ ละดอ้ ยโอกำส และผู้ดอ้ ยโอกำสจนสำเร็จกำรศึกษำขนั้ พ้นื ฐำน

สำนักงำนคณะกรรมกำรกำรศึกษำข้ันพื้นฐำน (สพฐ.) กระทรวงศึกษำธิกำร ได้ดำเนินงำนระบบ
ปัจจัยพ้ืนฐำนนักเรียนยำกจน (CCT) เพ่ือจัดทำข้อมูลกำรคัดกรองนักเรียนยำกจน เพื่อรับเงินอุดหนุน
ปัจจัยพ้ืนฐำนนักเรียนยำกจน เพื่อรับเงินอุดหนุนแบบมีเง่ือนไข ต้ังแต่ปี 2560 โดยสำนักงำนคณะกรรมกำร
กำรศึกษำขั้นพ้ืนฐำน ร่วมมือกับ สำนักงำนกองทุนเพื่อควำมเสมอภำคทำงกำรศึกษำ (กสศ. )
มหำวทิ ยำลยั ธรรมศำสตร์ และมหำวทิ ยำลัยนเรศวร ดำเนนิ กำรพฒั นำเกณฑก์ ำรคัดกรองนักเรียน ยำกจนด้วย
วิธีกำรวัดรำยได้ทำงอ้อม (Proxy Mean Tests) เพ่ือบันทึกข้อมูลกำรคัดกรองนักเรียนยำกจนจริง
ให้ได้รับเงินอุดหนุนนักเรียนยำกจนเป็นรำยบุคคล ผ่ำนระบบปัจจัยพ้ืนฐำนนักเรียนยำกจน
https://cct.thaieduforall.org

ข้ำพเจ้ำจึงได้จัดทำรำยงำนผลกำรดำเนินงำนคัดกรองนักเรียนยำกจน ผ่ำนระบบปัจจัยพ้ืนฐำน
นกั เรียนยำกจน https://cct.thaieduforall.org ประจำปกี ำรศกึ ษำ 2565 เลม่ นีข้ ึ้น เพ่อื เปน็ ขอ้ มลู รำยงำนผล
กำรดำเนนิ งำนแก่ผเู้ ก่ยี วข้องได้ใชเ้ ปน็ ประโยชน์ตอ่ ไป

ครปู ระจำชั้นประถมศึกษำปที ่ี 6

สารบัญ ข

เรือ่ ง หนา้

คำนำ ก
สำรบญั ข
รำยงำนผลกำรคดั กรองระบบปจั จัยนกั เรยี นยำกจน 1
ภำคผนวก 2

1

รำยงำนผลกำรคดั กรองระบบปัจจัยนักเรยี นยำกจน
ระดับชนั้ ประถมศึกษำปีที่ 6

นักเรยี นระดบั ช้ันประถมศึกษำปที ่ี 6 มีจำนวน 27 คน แบ่งเป็น
• ได้รับทุนแล้ว จำนวน 11 คน
• คัดกรองใหม่ จำนวน 16 คน

รำยช่อื นักเรียนทต่ี ้องคัดกรองใหมจ่ ำนวน 16 คน ดงั น้ี

1. เดก็ ชำยกฤตภำส คงเขียว 9. เด็กชำยจลิ ลำภัทร รอดเสน

2. เด็กชำยณัฏฐกิตต์ิ เกือ้ กำกร 10. เด็กหญงิ ธนพร ดำเนือ้ ดี

3. เด็กชำยนทั ธพงศ์ นรำเรอื ง 11. เดก็ หญิงนัตนีน ไถนำเพรียว

4. เด็กชำยปวำรศิ ธรรมปญั ญำสกลู 12. เดก็ หญงิ ภัทรำภรณ์ บุญศิริ

5. เดก็ ชำยพชั รพล โกสะแหน่ 13. เดก็ หญิงรจุ กิ ำนต์ วำสนำ

6. เดก็ ชำยโสภณวชิ ญ์ กำลวงศ์ 14. เดก็ หญิงรงุ่ นภำ คงดำ

7. เด็กชำยกันติชำ คงเรอื ง 15. เดก็ หญงิ สวุ ภทั ร ฉมิ อ่อน

8. เด็กชำยกำนตช์ นิต ฉิม้ ฉำย 16. เดก็ หญงิ หยำดทิพย์ สขุ ช่วย

สรุปผลการคัดกรอง
นักเรยี นระดับช้นั ประถมศึกษำปที ี่ 6 จำนวน 16 คน ไดร้ บั กำรคัดกรองและยนื ยันข้อมูลเรียบร้อยแลว้

ลงชอ่ื ลงชอื่
( นำยกันตภณ แก้วนพรัตน์ ) ( นำงสุดำ น่นุ ชคู นั )
ตำแหนง่ ครผู ู้ช่วย
ตำแหน่งครู วิทยฐำนะ ครชู ำนำญกำรพเิ ศษ

ลงช่ือ
( นำงสทุ ธิรำ สมเนียม )

ตำแหนง่ ผอู้ ำนวยกำรโรงเรียนวดั ควนชะลิก

2

ภาคผนวก

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน วดั ควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
คงเขียว ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6 / 1
1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ช่ือนักเรียน เดก็ ชาย กฤตภาส นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 9 0 9 8 0 3 5 3 2 9 8 7

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยดู่ ว้ ยกนั พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชีวิต/สาบสญู แม่เสียชีวติ /สาบสญู เสียชวี ิตทง้ั ค่/ู สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทิ้ง
นกั เรยี นอาศัยอย่กู บั พ่อ/แม่
ญาติ อย่ลู ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบนั

ชื่อผู้ปกครองนกั เรยี น นาง ศิรสิ ดุ า นามสกุล คงเขียว ความสมั พนั ธ์กบั นกั เรียน มารดา
การศกึ ษาสูงสุด ปริญญาตรี หรอื สงู กวา่ อาชีพ ค้าขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทีต่ ิดต่อได้ 0873947042

เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 4 6 8 0 0 1 ไม่มบี ตั รประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 5 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบนั ใหข้ า้ มไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถึง สมาชกิ ท่มี คี ่าใชจ้ ่ายรว่ มกนั )

คน ชอื่ -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลีย่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บตั รท่ที างราชการ กับนกั เรียน สูงสดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ตอ่
า่ งกาย เงินเดอื น อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สติปัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ีย้ ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครวั 15,300.00
เคร่อื ง 0.00 คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเชา่ 15,000.00
หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอนื่ ๆ)
0.00 อืๆ่ จาก, 700.00
- รฐั บาล) 0.00 0.00
-
1 เด็กชายกฤตภาส 1909803532987 นกั เรียน ตำ่ กว่าประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 31,000.00
คงเขียว มศกึ ษา / 6,200.00
-
2 นางศิริสดุ า คงเขียว 3801600468001 มารดา ปรญิ ญาตรี 48 0.00 15,000.00 300.00 0.00
หรอื สงู กว่า

3 นายจงรกั ษ์ คงเขียว 5900700006861 บดิ า ปริญญาตรี 45 0.00 15,000.00 0.00 0.00
หรือสงู กว่า

4 นางแผ้ว เส้งสี 3801600467994 ยาย ประถมศกึ ษ 69 0.00 0.00 700.00 0.00
า

5 เด็กหญิงโชตกิ า 1909803969528 นอ้ งสาว ต่ำกว่าประถ 8 0.00 0.00 0.00 0.00
คงเขยี ว มศึกษา

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ท่ตี รงกับความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพึ่งพิง ดงั น้ี
มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรือ้ รัง มีผูส้ งู อายเุ กนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศัย
3.3 ลกั ษณะท่ีอยอู่ าศยั (บนั ทึกสิง่ ทีเ่ ห็น) เป็นพอ่ /แมเ่ ลี้ยงเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศกึ ษา)

วัสดุท่ีใช้ทำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บา้ น) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพงึ่ พิง
วัสดทุ ี่ใชท้ ำฝาบา้ น
วสั ดทุ ใี่ ชท้ ำหลังคา อยบู่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ า้ นเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท

อยู่กบั ผ้อู ่ืน/อยู่ฟรี หอพัก

กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซีเมนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อื่นๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เส่อื นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอน่ื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบล็อค
ไม้กระดาน
ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์

โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นียม) กระเบื้อง/เซรามิค

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อ่นื ๆ

มีหอ้ งสว้ มอยทู่ ีอ่ ย่อู าศัย/บรเิ วณ

3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดนิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ี่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ี่ดนิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ด่ืม
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทีใ่ ช้งานได)้
ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ เี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอืน่ ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ที่ใช้งานได้)
มไี ฟฟา้ [ เครอ่ื งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]

รถยนต์นง่ั ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพื้นบา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่อื งซักผ้า ตู้เยน็ ไมม่ ีของใช้ดังกลา่ ว

4. ข้อมูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนีเ้ ฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) อนื่ ๆ
จงั หวดั -
ชอื่ สถาบัน - เบอร์โทรศพั ท์ -

ช่ือผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรียนรายน้ีอยกู่ ับสถาบันตงั้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปดิ ภาคเรียน
สถาบันใหค้ วามชว่ ยเหลือแกน่ ักเรียนรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ใหเ้ งินสด ใหส้ ิง่ ของ ให้ที่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจ่ายเฉล่ยี ในการดแู ลนกั เรียนรายน้ี -
บาท/ปี
สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และสงิ่ ของ คดิ เป็นมลู คา่ -

สถาบนั มีทด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คัน ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ
สถาบนั มีความประสงค์รับเงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงอื่ นไขการรบั ทุนสำหรับนกั เรยี น รายน้ีหรือไม่

5. การเดนิ ทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 0 กิโลเมตร 200 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว

เรอื ส่วนตวั จกั รยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีตง้ั ที่พักอาศยั นกั เรยี นในปัจจุบัน บา้ นเลขท่ี 28/3 หมู่ที่ 2 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หวั ไทร จงั หวัด นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถา่ ยท่พี ักอาศยั ของนักเรยี นในปัจจบุ นั คณุ ครลู งเยีย่ มบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพที่พักอาศยั ของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยที่พักอาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรียนคู่กับป้ายโรงเรยี น

ทพ่ี กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด ที่พกั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพที่พกั อาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถ่ายให้เหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของทพี่ ักอาศยั ทงั้ หลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรียน
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ พืน้ และบริเวณภายในของทพี่ ักอาศัย)

หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรยี นค่กู ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นกั เรียนยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมูลของข้าพเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ข้าพเจ้ารบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่อื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กชาย กฤตภาส คงเขียว ลงช่อื ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชอื่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ศ..ิร..ิส...ุด..า...ค...ง..เ.ข..ยี ..ว...............................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ก...ฤ..ต...ภ..า..ส....ค..ง..เ.ข..ีย...ว....................)

นกั เรยี นท่มี ีอายเุ กิน 10 ปีให้ลงนามสว่ นนดี้ ้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจ้าหนา้ ทขี่ องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3801600468010
ขา้ พเจ้า นายไชยรัตน์ เส้งสี
ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน

ขอรับรองว่าขอ้ มลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนักเรยี นจริง
ไมข่ อรบั รอง เน่ืองจาก -

ข้าพเจ้า นางสุทธริ า สมเนียม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าท่ขี องรฐั
ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างตน้ เป็นขอ้ มูลของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..ไ..ช..ย..ร..ตั...น..์...เ.ส...้ง.ส...ี .............................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วัดควนชะลิก

ลงช่ือ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)

ครูผเู้ ยยี่ มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ได้มีการแจ้งวัตถุประสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนุนนกั เรยี นยากจนแก่ผูใ้ หข้ ้อมลู เรียบรอ้ ยแลว้

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ย..ก...นั ..ต...ภ..ณ.....แ..ก...้ว..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผูบ้ นั ทกึ ขอ้ มูล นายอาทร แก้วยวน บันทกึ ข้อมลู วันท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ต้งั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
เก้อื กากร ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6 / 1
1. ขอ้ มลู นักเรยี น ชือ่ นักเรยี น เดก็ ชาย ณัฏฐกิตต์ิ นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 1 7 5 6

สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยดู่ ้วยกัน พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ย่ารา้ ง พ่อเสียชีวติ /สาบสญู แมเ่ สียชวี ติ /สาบสูญ เสียชวี ติ ท้งั คู/่ สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทิ้ง
นักเรียนอาศัยอยูก่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน

ช่ือผู้ปกครองนักเรียน นาย กิตติ นามสกลุ เกอ้ื กากร ความสมั พนั ธก์ ับนักเรยี น บดิ า
การศึกษาสูงสดุ ปวช./ปวส. อาชีพ รบั จา้ งรายวัน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นท่ตี ิดต่อได้ 0812335131

เลขประจำตัวประชาชน 5 8 0 1 6 0 0 0 0 7 8 0 9 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดิการแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ท่มี คี ่าใช้จ่ายร่วมกัน)

คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กบั นักเรยี น สูงสดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยต่อ
่างกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงนิ
สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ย้ี ผ้สู งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 8,200.00 (หลงั หัก ครอบครวั 11,400.00
เครอ่ื ง 1,000.00 ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,คา่ เชา่ 1,300.00
หมาย /) อุดหนนุ และอนื่ ๆ)
0.00 อๆ่ื จาก, 0.00
- 0.00 รัฐบาล) 0.00 0.00

1 เดก็ ชายณฏั ฐกติ ต์ิ 1801600321756 นักเรยี น ตำ่ กว่าประถ 12 - 0.00 0.00 0.00 12,700.00
เกอื้ กากร มศกึ ษา - 2,540.00

2 นายกติ ติ เกื้อกากร 5801600007809 บดิ า ปวช./ปวส. 40 - 3,000.00 0.00 200.00 0.00
0.00 0.00 300.00 0.00
3 นางจรสั ศรี เก้อื อากร 3800600711851 มารดา ปรญิ ญาตรี 38 -
หรอื สงู กวา่

4 เด็กชายณฐั กร 1801600336141 น้องชาย ตำ่ กว่าประถ 8 0.00 0.00 0.00 0.00
เกื้อกากร มศกึ ษา

5 เดก็ หญิงณฐั ณิชา 1809903193255 น้องสาว ต่ำกวา่ ประถ 2 0.00 0.00 0.00 0.00
เก้ือกากร มศึกษา

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพึ่งพงิ ดงั นี้
มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รงั มผี ู้สงู อายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลกั ษณะท่ีอยอู่ าศัย (บันทกึ สิง่ ท่ีเหน็ ) เปน็ พอ่ /แมเ่ ล้ยี งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา)

วสั ดทุ ่ีใชท้ ำพน้ื บา้ น (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) ครวั เรอื นไม่มีภาวะพง่ึ พงิ
วัสดทุ ่ีใชท้ ำฝาบ้าน
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำหลังคา อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ ้านเชา่ จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ - บาท

อยกู่ บั ผู้อ่นื /อยู่ฟรี หอพกั

กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
อืน่ ๆ
ไวนิล/กระเบ้ืองยาง/เสื่อนำ้ มัน ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดิน ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อฐิ บล็อค สังกะสี

ไมอ้ ดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ ไม้กระดาน

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อื่นๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งสว้ มอยทู่ อ่ี ยอู่ าศยั /บริเวณ มี ไม่มี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดนิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทีด่ ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดม่ื
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดืม่ บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใชง้ านได)้
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มีเครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอ่ืน ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ที่ใช้งานได้)
มีไฟฟ้า [ เครอ่ื งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์นัง่ สว่ นบุคคล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอื่ งซักผา้ ตู้เย็น ไมม่ ีของใช้ดังกล่าว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อืน่ ๆ
ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวดั -
ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -

ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบันตงั้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แกน่ ักเรียนรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )

ใหเ้ งินสด ใหส้ ิง่ ของ ใหท้ ่ีพกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสุขภาพ

สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลีย่ ในการดูแลนกั เรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน

สถาบันรับการสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงินและสิ่งของ คิดเปน็ มูลค่า - บาท/ปี

สถาบันมที ี่ดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คนั

สถาบันมีความประสงค์รบั เงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเง่อื นไขการรบั ทนุ สำหรับนกั เรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากท่พี ักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น

วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตัว รถส่วนตวั

เรอื ส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปัจจุบัน บา้ นเลขที่ 2/8 หมทู่ ่ี 4 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวัด นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนกั เรียนในปจั จุบัน

ภาพท่พี กั อาศยั ของนกั เรียนได้มากจาก คณุ ครูลงเยี่ยมบ้านดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ภาพถ่ายนักเรยี นค่กู บั ป้ายโรงเรยี น

ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ท่ีพกั อาศัยอยตู่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของท่ีพกั อาศยั ทัง้ หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรุณาถ่ายให้เหน็ พนื้ และบริเวณภายในของทพ่ี ักอาศัย)

หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไม่ได้เพราะบ้านอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองข้อมลู

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรบั รองวา่ ขอ้ มลู ในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล

ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มลู ส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่อื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กชาย ณัฏฐกติ ติ์ เกอ้ื กากร ลงชือ่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอื่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..ก...ิต..ต...ิ .เ.ก...อ้ื ..ก..า..ก...ร...............................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ณ....ฏั ..ฐ...ก..ติ..ต...ิ์ .เ.ก...ื้อ..ก...า.ก...ร................)

นักเรียนทมี่ อี ายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนดี้ ว้ ย หากไมถ่ งึ ให้ผู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐ

ขา้ พเจ้า นายอุทติ ย์ ขาวผอ่ ง เลขประจำตวั ประชาชน 3801600686114

ตำแหน่ง ข้าราชการปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ ไม่ต่ำกว่าระดบั ชำนาญการ/งาน หรือเทยี บเท่า

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรียนจริง
ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจา้ นางสทุ ธิรา สมเนียม ลงชื่อ................................................................เจา้ หนา้ ท่ีของรฐั
ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ข้างต้นเปน็ ข้อมลู ของนกั เรยี นจริง (....น...า..ย..อ...ทุ ..ติ...ย..์...ข..า..ว..ผ..อ่...ง.............................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลกิ

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)

ครูผูเ้ ยย่ี มบา้ น/สำรวจข้อมูล
ไดม้ ีการแจง้ วตั ถปุ ระสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนุนนกั เรยี นยากจนแกผ่ ู้ให้ขอ้ มลู เรยี บรอ้ ยแล้ว

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...ว้ ..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผู้บนั ทึกขอ้ มูล นายอาทร แกว้ ยวน บันทกึ ขอ้ มูล วนั ที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จดั ต้งั ข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
นราเรือง ชัน้ ประถมศึกษาปีที่ 6 / 1
1. ข้อมลู นกั เรียน ชอื่ นกั เรียน เดก็ ชาย นัทธพงศ์ นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 9 2 9 1 0 0 0 3 9 9 5 1

สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยู่ด้วยกนั พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแม่หย่ารา้ ง พอ่ เสียชวี ิต/สาบสญู แม่เสยี ชีวติ /สาบสญู เสียชวี ติ ทงั้ คู/่ สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทิ้ง
นักเรยี นอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน

ช่ือผู้ปกครองนกั เรยี น นาง สรอ้ ยสดุ า นามสกลุ หนูดำ ความสมั พันธก์ ับนกั เรยี น มารดา
การศึกษาสงู สดุ มธั ยมศกึ ษาตอนต้น อาชพี แมบ่ ้าน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นทตี่ ิดต่อได้ 0968251704

เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 0 8 3 4 3 0 ไมม่ บี ัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดิการแหง่ รฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรยี น) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรอื นหมายถึง สมาชกิ ที่มีค่าใช้จา่ ยรว่ มกนั )

คน ช่อื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลย่ี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กบั นกั เรยี น สูงสดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่
่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ยี้ ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลังหัก ครอบครัว 300.00
เครอ่ื ง 8,000.00 คา่ ใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเช่า 8,300.00
หมาย /) อดุ หนุน และอ่ืนๆ)
อ่ๆื จาก, 8,600.00
- รฐั บาล) 0.00 2,866.67

1 เด็กชายนทั ธพงศ์ 1929100039951 นักเรยี น ตำ่ กวา่ ประถ 12 - 0.00 0.00 0.00
นราเรือง มศกึ ษา
-
2 นางสรอ้ ยสดุ า หนูดำ 1801600083430 มารดา มัธยมศึกษา 35 0.00 0.00 300.00 0.00
ตอนตน้

3 นายวรี ะวฒุ ิ นราเรือง 1410200050448 บิดา ประถมศกึ ษ 35 0.00 0.00 300.00 0.00
า

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ คร่อื งหมาย หนา้ ข้อท่ีตรงกับความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพงึ่ พงิ ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั มีผสู้ ูงอายเุ กินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
3.3 ลักษณะทอ่ี ย่อู าศยั (บนั ทึกสิง่ ท่ีเหน็ ) เป็นพอ่ /แมเ่ ลยี้ งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา)

วสั ดทุ ่ใี ช้ทำพนื้ บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครัวเรือนไม่มภี าวะพ่งึ พงิ
วสั ดุทใ่ี ช้ทำฝาบา้ น
วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำหลงั คา อย่บู ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ า้ นเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ - บาท

อยูก่ ับผอู้ นื่ /อยู่ฟรี หอพัก

กระเบอื้ ง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
อ่นื ๆ
ไวนิล/กระเบือ้ งยาง/เสือ่ น้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อฐิ บล็อค สงั กะสี

ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ ไม้กระดาน

ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อื่นๆ

แบบ นร.01 หน้า 2

มหี อ้ งสว้ มอยู่ท่ีอยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่มื
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดื่มบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทใ่ี ช้งานได้)
ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ ีเคร่อื งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อ่ืน ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ทใ่ี ช้งานได)้
มไี ฟฟ้า [ เคร่ืองป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์น่ังส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอื่ งซกั ผา้ ตูเ้ ยน็ ไม่มขี องใชด้ ังกลา่ ว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อื่นๆ
ประเภทสถาบัน มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวดั -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -

ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายน้ีอยูก่ ับสถาบันตง้ั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)

ใหเ้ งินสด ให้ส่ิงของ ให้ที่พกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ

สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน

สถาบันรับการสนบั สนุน/รับบรจิ าคในรปู เงินและส่ิงของ คิดเป็นมลู ค่า - บาท/ปี

สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คนั

สถาบันมีความประสงค์รบั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอ่ื นไขการรบั ทุนสำหรับนักเรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากที่พกั อาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 1 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่ัวโมง 5 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น

วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์ส่วนตวั รถสว่ นตัว

เรือส่วนตวั จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปัจจบุ ัน บา้ นเลขที่ 208/2 หม่ทู ่ี 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวดั นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณีย์ 80170

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศัยของนักเรยี นในปจั จุบนั

ภาพท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นได้มากจาก คณุ ครูลงเยย่ี มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบนั
ภาพถ่ายนักเรยี นค่กู ับปา้ ยโรงเรียน

ท่ีพกั อาศยั อยู่ตา่ งจังหวดั ท่ีพกั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพทพี่ กั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ หลังคาและฝาผนังของท่พี ักอาศัยทั้งหลงั ) รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ พนื้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศัย)

หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รบั อนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนค่กู ับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองขอ้ มูล

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรับรองว่าขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มลู ของข้าพเจา้ จรงิ
9. ข้อมูลสว่ นบุคคล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ที่ไดป้ ระกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย นัทธพงศ์ นราเรอื ง ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่ือ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ย..ว..ีร..ะ...ว..ฒุ ...ิ.น...ร..า..เ.ร..ือ..ง............................)

(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...น...ทั...ธ..พ...ง.ศ...์ .น...ร..า..เ.ร..ือ..ง..................)

นักเรยี นที่มีอายุเกนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนนีด้ ว้ ย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หน้าที่ของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3900700680876
ข้าพเจ้า นายสายนั ต์ แก้วมณี
ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ า้ น

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมลู ของนกั เรยี นจริง
ไมข่ อรบั รอง เน่ืองจาก -

ข้าพเจา้ นางสทุ ธิรา สมเนียม ลงช่ือ................................................................เจา้ หน้าทข่ี องรฐั
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจริง (....น...า..ย..ส...า..ย..ัน...ต..์ .แ...ก..้ว..ม...ณ...ี ...........................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลกิ

ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)

ครูผูเ้ ย่ยี มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนุนนักเรยี นยากจนแก่ผู้ใหข้ อ้ มลู เรียบร้อยแลว้

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...ว้ ..น..พ...ร..ัต...น..์...................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผูบ้ ันทึกข้อมลู นายอาทร แกว้ ยวน บนั ทึกขอ้ มลู วันที่ 30 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ต้ังข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน วดั ควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
ธรรมปัญญาสกูล ชัน้ ประถมศึกษาปีท่ี 6 / 1
1. ขอ้ มูลนักเรยี น ชอื่ นักเรียน เด็กชาย ปวารศิ นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 6 4 2 4 6 3

สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยดู่ ้วยกนั พ่อแม่แยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สยี ชีวติ /สาบสูญ เสยี ชวี ิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทง้ิ
นักเรยี นอาศัยอยู่กบั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผูอ้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบัน

ช่อื ผปู้ กครองนักเรยี น นาง กมลทิพย์ นามสกุล ธรรมปญั ญาสกลู ความสมั พนั ธ์กับนักเรียน มารดา
การศกึ ษาสงู สุด ประถมศึกษา อาชพี ค้าขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนทตี่ ดิ ต่อได้ 0916463419

เลขประจำตัวประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 0 8 7 0 4 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศยั อยใู่ นครัวเรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรอื นหมายถงึ สมาชกิ ท่มี คี ่าใชจ้ า่ ยร่วมกัน)

คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กบั นักเรียน สูงสดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลยี่ ต่อ
า่ งกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ยี้ ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ (หลงั หัก ครอบครัว 800.00
เครอื่ ง ค่าใช้จ่าย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เช่า 12,000.00
หมาย /) อุดหนนุ และอ่ืนๆ) 700.00
อืๆ่ จาก,
รัฐบาล) 0.00 0.00

1 เดก็ ชายปวารศิ 1809902642463 นักเรียน ตำ่ กวา่ ประถ 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 13,500.00
ธรรมปัญญาสกลู มศึกษา / 0.00 2,700.00
- 10,000.00
2 นางกมลทพิ ย์ 3801600508704 มารดา ประถมศึกษ 46 - 0.00 0.00 0.00 800.00 0.00
ธรรมปัญญาสกลู า - 0.00

3 นายสมยศ บิดา มัธยมศึกษ 51 2,000.00 0.00 0.00 0.00
ธรรมปัญญาสกลู าตอนปลาย

4 นางตั่น ทองนอก 3801600508691 ยาย ต่ำกวา่ ประถ 75 0.00 0.00 700.00 0.00
มศกึ ษา

5 เด็กชายปวรฒุ นอ้ งชาย ต่ำกวา่ ประถ 7 0.00 0.00 0.00 0.00
ธรรมปญั ญาสกูล มศึกษา

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครือ่ งหมาย หน้าข้อทตี่ รงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพึง่ พิง ดังน้ี
มีคนพกิ าร/เจ็บป่วยเร้อื รงั มผี ู้สูงอายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลักษณะทอ่ี ยอู่ าศัย (บนั ทึกสิ่งทีเ่ ห็น) เปน็ พ่อ/แมเ่ ลี้ยงเดยี่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา)

วสั ดุท่ใี ชท้ ำพืน้ บ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบา้ น) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพ่ึงพงิ
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำฝาบ้าน
วสั ดทุ ี่ใช้ทำหลงั คา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท

อย่กู ับผ้อู ่ืน/อยฟู่ รี หอพกั

กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อ่ืนๆ
ไวนิล/กระเบอื้ งยาง/เสื่อนำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอ่ืนๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค
ไมก้ ระดาน
ไมอ้ ัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อรด์

โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามคิ

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อ่ืนๆ

มหี ้องสว้ มอย่ทู ี่อยูอ่ าศยั /บริเวณ

3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี ินน้อยกวา่ 1 ไร่ มที ดี่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีที่ดินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดมื่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มเี ครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอ่ืน ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทใ่ี ชง้ านได้)
มีไฟฟา้ [ เคร่อื งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มเิ ตอร์ ]

รถยนต์นงั่ ส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ียวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครื่องซกั ผา้ ตเู้ ย็น ไมม่ ีของใช้ดงั กลา่ ว

4. ข้อมลู ท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอยใู่ นครัวเรือนสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) อ่ืนๆ
จังหวดั -
ชื่อสถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชือ่ ผู้รับผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบันตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ กั เรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงินสด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ พี่ กั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลดา้ นสุขภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี -
บาท/ปี
สถาบนั มนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิง่ ของ คดิ เปน็ มลู ค่า -

สถาบนั มีทดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใ่ี ชง้ านได้ - คนั ต้องการ ไมต่ ้องการ
สถาบนั มคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงอื่ นไขการรบั ทุนสำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่

5. การเดนิ ทางจากทพี่ กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 3 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 10 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วิธเี ดินทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตวั

เรอื สว่ นตัว จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ที่พกั อาศยั นกั เรียนในปัจจบุ ัน บ้านเลขท่ี 54/2 หมทู่ ่ี 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จงั หวดั นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จุบนั คุณครูลงเยี่ยมบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพทพ่ี กั อาศยั ของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยท่พี กั อาศัย/หอพกั ของนักเรียน ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนักเรยี นค่กู บั ป้ายโรงเรียน

ท่ีพกั อาศัยอยู่ตา่ งจังหวดั ท่ีพักอาศัยอยู่ตา่ งประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพท่พี ักอาศัย
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของที่พักอาศัยทั้งหลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ พ้นื และบริเวณภายในของทีพ่ กั อาศัย)

หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รบั อนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองข้อมูล

ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนุนนกั เรยี นยากจนฉบับน้ี เป็นข้อมูลของข้าพเจา้ จรงิ
9. ข้อมลู ส่วนบคุ คล

ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู สว่ นบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย ปวาริศ ธรรมปัญญาสกูล ลงชื่อ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ก..ม...ล..ท...ิพ..ย...์ .ธ..ร..ร..ม...ป..ญั...ญ....า..ส..ก..ูล.............)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ป...ว..า..ร..ิศ....ธ..ร..ร..ม..ป...ัญ...ญ...า..ส...ก..ลู.........)

นักเรยี นทีม่ อี ายเุ กนิ 10 ปีให้ลงนามสว่ นน้ดี ว้ ย หากไมถ่ งึ ให้ผ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจา้ หน้าทข่ี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3900700680876
ข้าพเจา้ นายสายัณห์ แก้วมณี
ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บา้ น

ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรยี นจริง
ไมข่ อรบั รอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจ้า นางสุทธิรา สมเนียม ลงชอื่ ................................................................เจา้ หนา้ ท่ีของรัฐ
ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ส...า..ย..ณั...ห...์....แ..ก...ว้ ..ม..ณ....ี .......................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลิก

ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครผู ้เู ย่ยี มบ้าน/สำรวจข้อมลู
ไดม้ ีการแจง้ วัตถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงินอดุ หนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ู้ให้ขอ้ มูลเรยี บร้อยแลว้

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...้ว..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผบู้ นั ทึกข้อมลู นายอาทร แกว้ ยวน บันทึกขอ้ มูล วนั ที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตั้งขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
โกสะแหน่ ช้ัน ประถมศึกษาปีที่ 6 / 1
1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชอื่ นักเรยี น เดก็ ชาย พชั รพล นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 9 0 7 5 0 0 0 6 0 1 1 4

สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยู่ดว้ ยกนั พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สียชีวิต/สาบสญู เสยี ชีวิตทัง้ คู่/สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทงิ้
นกั เรยี นอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผ้อู ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบัน

ช่ือผู้ปกครองนักเรยี น นางสาว จิราพร นามสกุล เก้อื กากร ความสัมพนั ธก์ บั นักเรียน มารดา
การศึกษาสูงสดุ ปวช./ปวส. อาชีพ พนักงาน/ลูกจา้ งประจำ/ขา้ ราชการ เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทต่ี ิดตอ่ ได้ 0894622013

เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 0 2 2 7 3 2 ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนักเรยี น) รวม 6 คน (หากอาศัยอยใู่ นครวั เรอื นสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชกิ ท่ีมีคา่ ใชจ้ ่ายร่วมกัน)

คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลยี่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รทีท่ างราชการ กบั นกั เรียน สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ียตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ยี้ ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ (หลงั หัก ครอบครัว 23,000.00
เครอื่ ง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเชา่
หมาย /) อดุ หนนุ และอืน่ ๆ) 0.00
อื่ๆ จาก, 6,700.00
รฐั บาล) 0.00 5,600.00

1 เดก็ ชายพัชรพล 1907500060114 นักเรียน ตำ่ กวา่ ประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
โกสะแหน่ มศกึ ษา - 23,000.00
- 0.00 35,300.00
2 นางสาวจริ าพร 1801600022732 มารดา ปวช./ปวส. 36 / 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5,883.33
เก้อื กากร - 0.00
- 0.00
3 เด็กหญิงณิชาพัชร์ 1801600338691 นอ้ งสาว ตำ่ กวา่ ประถ 7 0.00 0.00 0.00 0.00
โกสะแหน่ มศกึ ษา

4 นายวโิ รจน์ เกื้อกากร 3801600706221 ตา ต่ำกวา่ ประถ 70 5,000.00 0.00 1,700.00 0.00
มศกึ ษา

5 นางจำนงค์ เกื้อกากร 3801600706158 ยาย ตำ่ กว่าประถ 70 5,000.00 0.00 600.00 0.00
มศกึ ษา

6 เด็กชายนวพล 1907500125542 น้องชาย ต่ำกวา่ ประถ 9 0.00 0.00 0.00 0.00
โกสะแหน่ มศึกษา

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หน้าขอ้ ที่ตรงกับความเป็นจริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพึ่งพิง ดังนี้
มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรงั มผี ูส้ ูงอายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
เปน็ พ่อ/แม่เลย้ี งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศกึ ษา)
3.3 ลักษณะท่อี ย่อู าศยั (บันทึกสงิ่ ที่เห็น)
วัสดุท่ีใช้ทำพน้ื บา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครัวเรือนไม่มีภาวะพ่ึงพิง

วัสดุทีใ่ ชท้ ำฝาบา้ น อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ ้านเช่า จา่ ยค่าเชา่ เดอื นละ - บาท

อยกู่ บั ผ้อู น่ื /อยฟู่ รี หอพกั

กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อื่นๆ
ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เสอ่ื น้ำมนั ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไม้กระดาน
ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอืน่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อฐิ บลอ็ ค

ไมอ้ ดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อรด์

วัสดุท่ีใช้ทำหลงั คา โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี อ้ งส้วมอย่ทู ี่อยู่อาศัย/บริเวณ
ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ ไมก้ ระดาน
อ่ืนๆ

มี ไมม่ ี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีทด่ี ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ด่มื
3.6 แหล่งไฟฟา้ นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใี่ ช้งานได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มีเครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได)้
มไี ฟฟา้ [ เคร่ืองปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนตน์ งั่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครอื่ งซกั ผ้า ตูเ้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กล่าว

4. ข้อมลู ทวั่ ไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบัน

ประเภทสถาบัน มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อน่ื ๆ
จังหวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผ้รู บั ผดิ ชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายนี้อย่กู ับสถาบนั ต้ังแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแก่นกั เรยี นรายน้ีด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )

ให้เงินสด ให้สงิ่ ของ ให้ทพี่ ักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ยี ในการดแู ลนกั เรยี นรายน้ี -

สถาบันมีนักเรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน -

สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รับบริจาคในรปู เงนิ และสิ่งของ คิดเปน็ มลู ค่า - บาท/ปี

สถาบนั มที ด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คัน

สถาบันมีความประสงคร์ ับเงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอื่ นไขการรับทุนสำหรบั นกั เรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ

5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 1 กิโลเมตร 3 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่วั โมง 3 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น

วิธีเดินทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถสว่ นตวั

เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่ีพกั อาศยั นักเรียนในปัจจบุ ัน บา้ นเลขที่ 2/1 หมู่ท่ี 4 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศัยของนกั เรียนในปจั จบุ นั คุณครลู งเย่ยี มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพที่พกั อาศยั ของนักเรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

ทพี่ ักอาศัยอยตู่ า่ งจังหวดั ทพ่ี ักอาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนงั ของที่พกั อาศยั ท้งั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เห็นพนื้ และบรเิ วณภายในของทพี่ ักอาศยั )

หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองขอ้ มูล

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรับรองวา่ ขอ้ มลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมูลของขา้ พเจา้ จริง
9. ข้อมลู ส่วนบุคคล

ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย พัชรพล โกสะแหน่ ลงช่อื ................................................................ผูป้ กครอง
ลงช่อื ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..จ..ิร..า..พ...ร...เ..ก..้อื...ก..า..ก..ร......................)

(....เ..ด..ก็ ...ช..า..ย...พ...ชั ...ร..พ..ล....โ.ก...ส..ะ..แ...ห..น...่ ................)

นกั เรยี นท่มี อี ายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนนดี้ ้วย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจ้าหนา้ ท่ีของรัฐ

ขา้ พเจา้ นายอุทติ ย์ ขาวผ่อง เลขประจำตัวประชาชน 3801600686114

ตำแหนง่ ขา้ ราชการปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ ไมต่ ำ่ กว่าระดับชำนาญการ/งาน หรอื เทียบเทา่

ขอรับรองว่าข้อมูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรยี นจริง
ไมข่ อรับรอง เน่อื งจาก -

ขา้ พเจ้า นางสทุ ธิรา สมเนียม ลงช่ือ................................................................เจ้าหนา้ ท่ขี องรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มูลของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..อ...ุท..ิต...ย..์...ข..า..ว..ผ..อ่...ง.............................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลกิ

ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครูผู้เย่ียมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล
ได้มกี ารแจง้ วัตถุประสงค์การขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อดุ หนุนนักเรยี นยากจนแกผ่ ใู้ ห้ข้อมูลเรียบรอ้ ยแล้ว

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...้ว..น..พ...ร..ัต...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ ันทึกข้อมลู นายอาทร แก้วยวน บนั ทกึ ขอ้ มลู วนั ท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ตง้ั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตั้งอย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น วัดควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
กาลวงศ์ ช้นั ประถมศกึ ษาปที ่ี 6 / 1
1. ข้อมูลนกั เรยี น ชื่อนักเรยี น เดก็ ชาย โสภณวชิ ญ์ นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 5 1 3 1

สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยู่ดว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พ่อเสยี ชีวติ /สาบสญู แม่เสียชวี ิต/สาบสญู เสยี ชีวติ ทั้งคู/่ สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทงิ้
นกั เรยี นอาศยั อยกู่ ับ พ่อ/แม่
ญาติ อยูล่ ำพัง ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั

ชื่อผ้ปู กครองนกั เรียน นางสาว เพ็ญศรี นามสกลุ แกว้ นอ้ ย ความสมั พนั ธ์กับนกั เรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สุด ปวช./ปวส. อาชีพ รับจา้ งรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนที่ตดิ ตอ่ ได้ 0836503375

เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 1 4 0 8 8 3 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 5 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชกิ ที่มคี ่าใช้จ่ายร่วมกนั )

คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลยี่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บตั รทท่ี างราชการ กับนกั เรียน สงู สุด ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ เฉลีย่ ต่อ
า่ งกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ี้ยผ้สู ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 8,000.00 (หลังหัก ครอบครัว 9,400.00
เครือ่ ง คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,เงนิ ,คา่ เชา่ 10,000.00
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอน่ื ๆ)
0.00 อๆื่ จาก, 0.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 0.00
-
1 เด็กชายโสภณวชิ ญ์ 1801600325131 นักเรียน ตำ่ กว่าประถ 12 - 0.00 0.00 0.00 19,400.00
กาลวงศ์ มศึกษา - 3,880.00
-
2 นางสาวเพญ็ ศรี 1801600140883 มารดา ปวช./ปวส. 31 0.00 0.00 1,400.00 0.00
แกว้ นอ้ ย

3 นายปญั ญา กาลวงศ์ 3801600579792 บิดา ประถมศกึ ษ 38 5,000.00 5,000.00 0.00 0.00
า

4 เดก็ ชายญาณวัฒน์ 1801600341994 นอ้ งชาย ตำ่ กว่าประถ 7 0.00 0.00 0.00 0.00
กาลวงศ์ มศึกษา

5 เดก็ หญิงณัชฐินันท์ 1801600354891 น้องสาว ตำ่ กวา่ ประถ 1 0.00 0.00 0.00 0.00
กาลวงศ์ มศึกษา

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน (ใส่เครือ่ งหมาย หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกับความเปน็ จริง เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพงึ่ พงิ ดงั นี้
มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเร้ือรงั มีผู้สูงอายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
3.3 ลกั ษณะทอี่ ยอู่ าศยั (บันทึกส่งิ ที่เหน็ ) เปน็ พอ่ /แม่เลยี้ งเดยี่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี ม่ใช่ นกั เรียน/นกั ศกึ ษา)

วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำพ้นื บ้าน (ไมใ่ ช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพึง่ พิง
วสั ดุท่ใี ช้ทำฝาบา้ น
วสั ดุท่ีใช้ทำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยูบ่ ้านเชา่ จ่ายคา่ เช่าเดอื นละ - บาท

อยู่กับผ้อู น่ื /อยูฟ่ รี หอพกั

กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อืน่ ๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เส่ือน้ำมนั ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่ืนๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค
ไม้กระดาน
ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อร์ด

โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมเิ นยี ม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ

ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไม่มี อืน่ ๆ

มีห้องส้วมอยู่ทอี่ ย่อู าศัย/บรเิ วณ

3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ่ดี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ีดนิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดืม่ บรรจุขวด/ตูห้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ที่ใชง้ านได้)
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี ครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอืน่ ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทใี่ ช้งานได้)
มีไฟฟ้า [ เครอื่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนตน์ ั่งสว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรือน

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอ่ื งซักผา้ ตูเ้ ย็น ไม่มีของใชด้ งั กล่าว

4. ข้อมูลทวั่ ไปของสถาบนั ตอบสว่ นน้ีเฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบัน อนื่ ๆ
ประเภทสถาบนั มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน

ชื่อสถาบัน - จังหวดั -
เบอร์โทรศพั ท์ -
ช่อื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบัน -

นักเรียนรายนี้อย่กู บั สถาบันต้งั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปดิ ภาคเรยี น
สถาบันให้ความชว่ ยเหลือแก่นกั เรยี นรายนี้ด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)

ใหเ้ งินสด ใหส้ ิ่งของ ให้ที่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสุขภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมรี ายจา่ ยเฉล่ยี ในการดูแลนกั เรยี นรายนี้ -
บาท/ปี
สถาบันมีนกั เรียนในความดูแล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนับสนนุ /รบั บริจาคในรปู เงนิ และสิ่งของ คดิ เปน็ มูลคา่ -

สถาบันมที ่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คัน ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ
สถาบันมคี วามประสงคร์ บั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงอื่ นไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายน้ีหรอื ไม่

5. การเดนิ ทางจากท่พี กั อาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 500 บาท/เดอื น

วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั

เรือสว่ นตวั จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ตี ัง้ ทีพ่ ักอาศัยนักเรยี นในปจั จุบัน บ้านเลขที่ 49/2 หมทู่ ี่ 6 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แหลม อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวัด นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถา่ ยที่พกั อาศัยของนักเรยี นในปัจจบุ นั คุณครลู งเยยี่ มบา้ นด้วยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพทพ่ี ักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก ภาพถ่ายท่ีพกั อาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบนั
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

ท่พี ักอาศัยอย่ตู า่ งจงั หวดั ทพ่ี กั อาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพท่พี ักอาศยั
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของท่พี กั อาศัยทง้ั หลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถ่ายให้เหน็ พน้ื และบริเวณภายในของทีพ่ ักอาศยั )

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอยู่ตา่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รบั อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองข้อมลู

ขา้ พเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อุดหนนุ นกั เรียนยากจนฉบับนี้ เปน็ ข้อมูลของข้าพเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล

ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กชาย โสภณวชิ ญ์ กาลวงศ์ ลงชื่อ................................................................ผูป้ กครอง
ลงชือ่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..เ.พ...ญ็...ศ...ร..ี .แ..ก...ว้ ..น...อ้ ..ย......................)

(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...โ..ส..ภ...ณ...ว..ชิ...ญ...์ .ก...า..ล..ว..ง..ศ..์..............)

นักเรยี นท่ีมอี ายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นน้ีด้วย หากไมถ่ ึงให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจา้ หน้าท่ีของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 1801300030403
ข้าพเจา้ นางสาวสภุ ารตั น์ เจริญวุฒิ
ตำแหน่ง ผชู้ ว่ ยผู้ใหญ่บา้ น

ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนักเรียนจรงิ
ไม่ขอรับรอง เน่ืองจาก -

ขา้ พเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนยี ม ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าท่ีของรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมูลข้างต้นเปน็ ข้อมูลของนกั เรยี นจริง (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุภ..า..ร..ัต...น..์ ....เ.จ...ร..ิญ...ว..ุฒ...ิ ...............)

ผอู้ ำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลกิ

ลงช่ือ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครผู ู้เยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู
ไดม้ ีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ้ใู ห้ขอ้ มูลเรียบร้อยแลว้

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...ว้ ..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผ้บู นั ทกึ ขอ้ มูล นายอาทร แกว้ ยวน บนั ทกึ ขอ้ มูล วนั ท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จัดตัง้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชั้น 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
คงเรอื ง ชั้น ประถมศกึ ษาปีท่ี 6 / 1
1. ขอ้ มูลนักเรยี น ช่ือนักเรยี น เด็กหญงิ กันตชิ า นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 6 3 4 4 4 4

สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยู่ด้วยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่ารา้ ง พอ่ เสียชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ติ /สาบสญู เสยี ชีวติ ท้งั ค่/ู สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทิง้
นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่
ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั

ช่ือผปู้ กครองนักเรียน นางสาว อัจฉราพรรณ นามสกลุ สิทธิกุล ความสัมพนั ธก์ บั นักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ มัธยมศึกษาตอนปลาย อาชีพ รบั จ้างรายวนั เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0963834323

เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 1 6 2 0 3 8 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 8 คน (หากอาศยั อยูใ่ นครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชิกในครัวเรือนหมายถึง สมาชิกท่ีมคี ่าใช้จ่ายรว่ มกัน)

คน ชือ่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทท่ี างราชการ กบั นักเรียน สงู สุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ตอ่
า่ งกาย เงินเดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงิน
สติปัญญา( เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ้ียผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ (หลงั หกั ครอบครัว 5,000.00
เคร่อื ง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเช่า
หมาย /) อดุ หนนุ และอนื่ ๆ) 0.00
อื่ๆ จาก, 0.00
รฐั บาล) 0.00 0.00
0.00
1 เด็กหญงิ กันติชา 1809902634444 นกั เรยี น ตำ่ กว่าประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 15,000.00
คงเรอื ง มศกึ ษา - 5,000.00 12,000.00
- 0.00
2 นางสาวอจั ฉราพรรณ 1801600162038 มารดา มธั ยมศึกษ 28 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 32,000.00
สทิ ธกิ ลุ าตอนปลาย - 0.00 4,000.00
- 0.00
3 นายปฐมชาย สิทธิกุล 3801600709017 ตา ประถมศึกษ 48 - 15,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00
า - 12,000.00

4 นางเย็นฤดี สิทธิกลุ 3470100020501 ยาย มัธยมศกึ ษา 46 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้

5 เด็กหญงิ ธัญญณ์ ิชา 1801600342800 นอ้ งสาว ต่ำกว่าประถ 7 0.00 0.00 0.00 0.00
พรหมจนิ ดา มศึกษา

6 เดก็ หญิงอจั ฉราพร 1801600351604 นอ้ งสาว ต่ำกวา่ ประถ 3 0.00 0.00 0.00 0.00
พรหมจนิ ดา มศกึ ษา

7 นายณฐั พงศ์ 1830300054891 บดิ า มัธยมศึกษา 30 0.00 0.00 0.00 0.00
พรหมจนิ ดา ตอนตน้

8 นายศกั รินทร์ สิทธิกลุ 1801600208330 น้า มัธยมศกึ ษา 22 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เคร่อื งหมาย หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมีภาระพึ่งพงิ ดังน้ี
มคี นพิการ/เจ็บป่วยเร้ือรัง มผี ู้สงู อายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
เป็นพอ่ /แมเ่ ล้ยี งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา)
3.3 ลักษณะทีอ่ ยอู่ าศยั (บนั ทกึ ส่ิงทีเ่ หน็ )
วสั ดทุ ่ใี ชท้ ำพ้นื บ้าน (ไม่ใช่ใต้ถนุ บา้ น) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพึ่งพงิ

วสั ดทุ ่ีใชท้ ำฝาบ้าน อยบู่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท

อยกู่ ับผ้อู น่ื /อย่ฟู รี หอพัก

กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน
ดนิ /ทราย อน่ื ๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสอื่ นำ้ มนั ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน

ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อฐิ บล็อค

แบบ นร.01 หนา้ 2

ไมอ้ ดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์ ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอืน่ ๆ

วัสดทุ ใ่ี ช้ทำหลงั คา โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นยี ม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ ไม้กระดาน
มหี ้องสว้ มอยทู่ ่อี ยอู่ าศยั /บรเิ วณ
ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก อ่นื ๆ
มี ไม่มี

3.4 ทีด่ ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกวา่ 1 ไร่ มีท่ีดิน 1 ถึง 5 ไร่ มีท่ีดินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำด่มื บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทใ่ี ช้งานได)้
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มเี ครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอน่ื ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ใี ช้งานได)้
มไี ฟฟ้า [ เครอื่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]

รถยนตน์ ง่ั ส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ียวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพ้นื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอ่ื งซักผ้า ต้เู ยน็ ไมม่ ีของใช้ดังกล่าว

4. ข้อมูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนักเรียนอาศยั อยูใ่ นครัวเรือนสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อื่นๆ
ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น)
จงั หวัด -
ชอื่ สถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชอื่ ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรยี นรายนี้อยู่กับสถาบนั ตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลอื แกน่ ักเรียนรายน้ีด้วยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พกั อาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบนั มีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรยี นรายนี้ -

สถาบันมนี ักเรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน

สถาบันรับการสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรูปเงินและสง่ิ ของ คิดเปน็ มูลค่า - บาท/ปี

สถาบนั มที ่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใชง้ านได้ - คนั

สถาบนั มคี วามประสงค์รับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอ่ื นไขการรบั ทนุ สำหรับนกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ

5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 15 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 200 บาท/เดือน

วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตวั

เรอื สว่ นตวั จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ท่ตี ้ังท่พี กั อาศยั นกั เรยี นในปจั จุบนั บ้านเลขท่ี 131/2 หมู่ที่ 4 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวดั นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170

7. ภาพถ่ายท่ีพกั อาศัยของนักเรียนในปัจจบุ ัน คณุ ครูลงเยี่ยมบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพทพ่ี ักอาศัยของนักเรยี นไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยทพี่ ักอาศัย/หอพัก ของนักเรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนกั เรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรียน

ท่ีพกั อาศยั อยู่ต่างจังหวัด ทพี่ กั อาศยั อย่ตู า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพี่ ักอาศัย
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของท่พี ักอาศัยทง้ั หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพื้นและบรเิ วณภายในของทีพ่ ักอาศัย)

หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอยู่ตา่ งอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ บั อนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองขอ้ มูล

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรับรองวา่ ข้อมูลในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนุนนกั เรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ข้อมลู ของขา้ พเจา้ จริง
9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล

ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่อื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทไี่ ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง กันตชิ า คงเรอื ง ลงช่ือ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชื่อ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..อ...จั ..ฉ..ร..า..พ...ร..ร..ณ.....ส..ิท...ธ..ิก..ุล...............)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ก..ัน..ต...ชิ ..า....ค..ง..เ.ร..ือ..ง......................)

นักเรียนทม่ี ีอายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นน้ดี ว้ ย หากไมถ่ งึ ให้ผ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจา้ หน้าทีข่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3900700680876
ขา้ พเจ้า นายสายณั ห์ แก้วมณี
ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ ้าน

ขอรบั รองวา่ ข้อมูลข้างต้นเป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจรงิ
ไม่ขอรับรอง เน่ืองจาก -

ข้าพเจ้า นางสุทธิรา สมเนยี ม ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าทขี่ องรัฐ
ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..ส...า..ย..ณั...ห...์....แ..ก...ว้ ..ม..ณ....ี .......................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลกิ

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครูผู้เยย่ี มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู
ไดม้ กี ารแจง้ วัตถุประสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ู้ใหข้ ้อมูลเรยี บร้อยแล้ว

ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...ว้ ..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผู้บนั ทกึ ข้อมลู นายอาทร แก้วยวน บนั ทกึ ข้อมูล วันท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตัง้ ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรียน วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
ฉม้ิ ฉาย ช้นั ประถมศึกษาปีที่ 6 / 1
1. ข้อมลู นกั เรยี น ชอื่ นักเรยี น เดก็ หญงิ กานต์ชนิต นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 9 0 9 8 0 3 5 4 4 8 5 3

สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อย่ดู ้วยกนั พ่อแม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หยา่ ร้าง พ่อเสยี ชวี ติ /สาบสญู แม่เสียชีวติ /สาบสญู เสยี ชวี ิตทง้ั ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทงิ้
นักเรยี นอาศัยอยู่กับ พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบัน

ชื่อผ้ปู กครองนักเรียน นาย เพ็ญโจ นามสกุล แสงสุข ความสมั พันธก์ ับนักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสุด มัธยมศึกษาตอนปลาย อาชพี วา่ งงาน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นท่ตี ิดตอ่ ได้ 0950122205

เลขประจำตัวประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 0 9 9 3 0 ไมม่ ีบตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวัสดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนักเรยี น) รวม 5 คน (หากอาศัยอยใู่ นครัวเรือนสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถงึ สมาชกิ ท่มี คี า่ ใช้จา่ ยร่วมกัน)

คน ช่อื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รทที่ างราชการ กับนักเรยี น สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดิการ รายได้ เฉลยี่ ตอ่
่างกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ้ยี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลังหัก ครอบครัว 4,000.00
เครอ่ื ง 0.00 ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เชา่ 2,500.00
หมาย /) 0.00 อุดหนนุ และอื่นๆ)
0.00 อืๆ่ จาก, 300.00
- รฐั บาล) 0.00 0.00
-
1 เด็กหญิงกานต์ชนติ 1909803544853 นักเรยี น ต่ำกวา่ ประถ 12 - 0.00 0.00 0.00 6,800.00
ฉิ้มฉาย มศึกษา - 1,360.00
-
2 นายเพญ็ โจ แสงสุข 3801600509930 มารดา มัธยมศกึ ษ 35 0.00 4,000.00 0.00 0.00
าตอนปลาย

3 นายสมจติ ฉ้ิมฉ้าย 1909900142411 บดิ า มัธยมศึกษ 42 0.00 2,500.00 0.00 0.00
าตอนปลาย

4 นางคลาย ฉมิ้ ฉาย 3801600509883 ยา่ ต่ำกวา่ ประถ 88 0.00 0.00 300.00 0.00
มศึกษา

5 เดก็ ชายปฏิพล 1801600332723 น้องชาย ตำ่ กวา่ ประถ 9 0.00 0.00 0.00 0.00
ฉิม้ ฉาย มศกึ ษา

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครือ่ งหมาย หน้าข้อท่ตี รงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่ึงพิง ดังนี้
มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรอื้ รัง มผี ู้สูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลกั ษณะทีอ่ ย่อู าศยั (บนั ทกึ ส่งิ ทเ่ี ห็น) เปน็ พ่อ/แมเ่ ลย้ี งเดยี่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นักเรียน/นักศึกษา)

วัสดุท่ใี ชท้ ำพ้ืนบา้ น (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพึง่ พิง
วสั ดทุ ่ีใช้ทำฝาบา้ น
วัสดทุ ีใ่ ชท้ ำหลังคา อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ า้ นเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ - บาท

อยูก่ ับผู้อืน่ /อยู่ฟรี หอพกั

กระเบือ้ ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซีเมนตเ์ ปลือย ไม้กระดาน
ดนิ /ทราย อื่นๆ
ไวนลิ /กระเบอ้ื งยาง/เสอ่ื น้ำมนั ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอื่นๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค
ไมก้ ระดาน
ไม้อดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอรด์

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลมู ิเนียม) กระเบ้ือง/เซรามคิ

ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไม่มี อ่นื ๆ

มหี ้องสว้ มอย่ทู ี่อยูอ่ าศยั /บริเวณ

3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ีดินน้อยกว่า 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีทดี่ นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดื่มบรรจุขวด/ตูห้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได้)
ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ ีเครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอนื่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทใ่ี ชง้ านได้)
มไี ฟฟา้ [ เคร่อื งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนตน์ ่งั ส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพื้นบ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครอ่ื งซกั ผา้ ตูเ้ ยน็ ไม่มีของใช้ดังกล่าว

4. ข้อมลู ท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อย่ใู นครวั เรอื นสถาบัน อืน่ ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน

ชื่อสถาบัน - จังหวดั -
เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชือ่ ผู้รับผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบันตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ กั เรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงินสด ใหส้ ง่ิ ของ ให้ท่ีพกั อาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนักเรียนรายนี้ -
บาท/ปี
สถาบนั มนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสง่ิ ของ คดิ เปน็ มลู ค่า -

สถาบนั มีทดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คนั ต้องการ ไม่ต้องการ
สถาบนั มคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงือ่ นไขการรับทุนสำหรับนกั เรียน รายนี้หรือไม่

5. การเดนิ ทางจากทพี่ กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 3 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 20 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 500 บาท/เดอื น

วิธเี ดินทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์สว่ นตวั รถสว่ นตัว

เรอื สว่ นตัว จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ที่พกั อาศยั นกั เรียนในปัจจบุ ัน บ้านเลขท่ี 71 หม่ทู ี่ 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จงั หวัด นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จุบนั คณุ ครูลงเย่ยี มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถา่ ยภาพมาให้
ภาพทพ่ี กั อาศยั ของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยที่พกั อาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนักเรียนคู่กับปา้ ยโรงเรียน

ท่พี ักอาศัยอย่ตู า่ งจงั หวดั ที่พกั อาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพทพี่ ักอาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของท่ีพักอาศยั ทั้งหลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ พน้ื และบรเิ วณภายในของทพี่ กั อาศัย)

หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองข้อมูล

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมูลในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนนุ นักเรยี นยากจนฉบับน้ี เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล

ข้าพเจา้ รับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มลู สว่ นบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง กานต์ชนติ ฉมิ้ ฉาย ลงช่ือ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ย..ส...ม..จ..ิต....ฉ..ิ้ม...ฉ..า..ย.................................)

(....เ..ด..ก็...ห..ญ...ิง....ก..า..น..ต...ช์ ..น...ติ ....ฉ..ิม้ ..ฉ...า..ย.................)

นักเรียนท่มี ีอายเุ กิน 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนีด้ ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจ้าหนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3801600688176
ขา้ พเจ้า นางอุบลรัตน์ ทองคง
ตำแหน่ง ผชู้ ว่ ยผู้ใหญบ่ า้ น

ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนักเรียนจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เน่อื งจาก -

ข้าพเจ้า นางสุทธิรา สมเนยี ม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าที่ของรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เป็นข้อมูลของนักเรียนจริง (....น...า..ง..อ..ุบ...ล..ร..ัต...น..์..ท..อ...ง.ค...ง............................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลกิ

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครผู ูเ้ ยยี่ มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู
ได้มกี ารแจง้ วัตถุประสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อดุ หนนุ นกั เรียนยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ข้อมูลเรียบร้อยแลว้

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ย..ก...นั ..ต...ภ..ณ.....แ..ก...ว้ ..น..พ...ร..ัต...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทึกขอ้ มลู นายอาทร แก้วยวน บนั ทกึ ข้อมูล วนั ท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จดั ต้ังข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชนั้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
รอดเสน ชน้ั ประถมศกึ ษาปีท่ี 6 / 1
1. ขอ้ มูลนักเรยี น ช่ือนกั เรยี น เด็กหญงิ จิลลาภัทร นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 4 9 4 1

สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แม่หย่าร้าง พ่อเสยี ชีวติ /สาบสูญ แม่เสยี ชีวิต/สาบสูญ เสียชวี ิตทงั้ ค่/ู สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทงิ้
นกั เรยี นอาศัยอยูก่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผูอ้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั

ชอื่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นางสาว จรวยศรี นามสกลุ มีเสน ความสมั พนั ธ์กับนักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย อาชีพ เกษตรกร (ทำไร/่ ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนทต่ี ิดตอ่ ได้ 0937186538

เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 2 5 5 9 4 6 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดิการแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ท่มี คี า่ ใช้จ่ายร่วมกนั )

คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลย่ี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรท่ที างราชการ กบั นักเรยี น สงู สดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ียตอ่
า่ งกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ี้ยผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลังหกั ครอบครัว 800.00
เครื่อง 5,000.00 คา่ ใช้จ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เชา่ 5,000.00
หมาย /) 2,000.00 อุดหนนุ และอน่ื ๆ) 2,000.00
อ่ๆื จาก,
- รฐั บาล) 0.00 7,800.00
/ 1,950.00
1 เดก็ หญิงจิลลาภทั ร 1801600324941 นักเรียน ต่ำกวา่ ประถ 12 - 0.00 0.00 0.00
รอดเสน มศกึ ษา -

2 นางสาวจรวยศรี 3801600255946 มารดา มัธยมศึกษ 39 0.00 0.00 800.00 0.00
มีเสน าตอนปลาย

3 นายสมชาย รอดเสน 3801600688982 บิดา มธั ยมศึกษ 41 0.00 0.00 0.00 0.00
าตอนปลาย

4 นายธรี ภัทร รอดเสน 1809902289003 พช่ี าย ประถมศกึ ษ 18 0.00 0.00 0.00 0.00
า

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครวั เรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ท่ตี รงกบั ความเปน็ จริง เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพึง่ พิง ดงั น้ี
มคี นพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มผี ้สู ูงอายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลักษณะทอี่ ยอู่ าศัย (บนั ทึกสิง่ ที่เห็น) เป็นพอ่ /แมเ่ ลยี้ งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา)

วัสดุที่ใชท้ ำพื้นบา้ น (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพง่ึ พงิ
วัสดทุ ่ใี ช้ทำฝาบา้ น
วสั ดทุ ่ีใชท้ ำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บ้านเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท

อยู่กบั ผู้อ่นื /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน
อื่นๆ
ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เสือ่ น้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดิน ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบล็อค สังกะสี

ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อรด์ ไม่ไผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลูมเิ นยี ม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไม้กระดาน

ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก อื่นๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งส้วมอย่ทู อี่ ยอู่ าศยั /บรเิ วณ มี ไม่มี

3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ ินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ีดนิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม
3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใ่ี ช้งานได้)
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี คร่อื งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอ่ืน ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ทใี่ ช้งานได)้
มไี ฟฟา้ [ เคร่อื งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ]

รถยนต์นั่งสว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่อื งซกั ผ้า ตู้เย็น ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว

4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบส่วนนเี้ ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวัด -
ช่อื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชื่อผู้รบั ผิดชอบสถาบนั -

นกั เรยี นรายนี้อยกู่ บั สถาบันตงั้ แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทิตย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลอื แก่นกั เรยี นรายน้ีด้วยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ให้สงิ่ ของ ให้ที่พกั อาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ

สถาบันมีรายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนกั เรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี

สถาบันมนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน

สถาบันรบั การสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิ่งของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี

สถาบนั มีทดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ - คัน

สถาบันมคี วามประสงคร์ บั เงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ิตามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 6 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 15 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 900 บาท/เดอื น

วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตัว

เรอื ส่วนตวั จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ้งั ทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี นในปจั จุบนั บ้านเลขที่ 182/4 หมทู่ ่ี 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวัด นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170

7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบนั

ภาพทีพ่ ักอาศัยของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คุณครูลงเยีย่ มบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทพี่ ักอาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบนั
ภาพถา่ ยนักเรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรยี น

ท่ีพกั อาศัยอยูต่ า่ งจงั หวดั ทีพ่ กั อาศัยอยูต่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่พี กั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของท่ีพกั อาศัยทงั้ หลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นพื้นและบรเิ วณภายในของที่พกั อาศยั )

หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญิง จิลลาภทั ร รอดเสน ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่ือ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..จ..ร..ว...ย..ศ..ร..ี ..ม..เี .ส...น..........................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....จ..ลิ ..ล..า..ภ...ทั...ร...ร..อ..ด...เ.ส..น.................)

นกั เรยี นที่มอี ายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ดว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 5930500008623
ขา้ พเจา้ นายสุนันท์ มีเสน
ตำแหน่ง ผชู้ ว่ ยผูใ้ หญ่บ้าน

ขอรับรองว่าขอ้ มูลขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนักเรยี นจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจ้า นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าท่ขี องรฐั
ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างตน้ เป็นข้อมลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ส...ุน..นั...ท...์ ..ม...เี .ส..น..................................)

ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลกิ

ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ทุ ...ธ..ริ ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)

ครูผเู้ ยี่ยมบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ กี ารแจง้ วตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนุนนักเรยี นยากจนแก่ผใู้ ห้ขอ้ มลู เรยี บร้อยแลว้

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ย..ก...นั ..ต...ภ..ณ.....แ..ก...้ว..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทกึ ขอ้ มูล นายอาทร แกว้ ยวน บนั ทกึ ข้อมูล วันที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดต้งั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรียน วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
ดำเน้ือดี ชนั้ ประถมศกึ ษาปีที่ 6 / 1
1. ขอ้ มูลนักเรียน ช่ือนักเรียน เด็กหญงิ ธนพร นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 0 0 2 0 2 0 3 5 3 3 3

สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ดว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชวี ติ /สาบสูญ แม่เสยี ชีวิต/สาบสญู เสยี ชีวติ ท้งั คู่/สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทิง้
นักเรยี นอาศัยอยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั

ชือ่ ผูป้ กครองนกั เรยี น นางสาว อุสรา นามสกุล ขวดทอง ความสัมพนั ธก์ บั นักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสูงสดุ ปวช./ปวส. อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นที่ตดิ ตอ่ ได้ 0824889315

เลขประจำตวั ประชาชน 5 8 0 0 9 9 0 0 1 7 0 8 1 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 7 คน (หากอาศยั อยูใ่ นครวั เรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถึง สมาชิกทม่ี ีคา่ ใช้จ่ายร่วมกนั )

คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลยี่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรท่ีทางราชการ กบั นักเรยี น สงู สดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลยี่ ตอ่
า่ งกาย เงินเดอื น อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จ่าย) ี้ยผูส้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลังหกั ครอบครวั 25,300.00
เคร่อื ง 0.00 ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เชา่ 1,300.00
หมาย /) 0.00 อุดหนนุ และอนื่ ๆ)
0.00 อ่ๆื จาก, 0.00
- 0.00 รัฐบาล) 0.00 0.00
- 0.00 1,000.00
1 เด็กหญงิ ธนพร 1100202035333 นักเรยี น ต่ำกวา่ ประถ 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00
ดำเนอ้ื ดี มศกึ ษา -
- 27,600.00
2 นางสาวอุสรา 5800990017081 มารดา ปวช./ปวส. 41 - 25,000.00 0.00 300.00 0.00 3,942.86
ขวดทอง -

3 นายธนกฤต ดำเนอ้ื ดี 3720700883281 บดิ า ประถมศึกษ 48 1,000.00 0.00 300.00 0.00
า

4 เดก็ ชายธนพล 1801600343962 น้องชาย ตำ่ กว่าประถ 7 0.00 0.00 0.00 0.00
ดำเน้อื ดี มศึกษา

5 นายธนวัฒน์ ดำเน้ือดี 1729800336402 พ่ชี าย มัธยมศึกษา 17 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น

6 นางเลอ่ื น ขวดทอง 3801600584974 ยาย ต่ำกว่าประถ 80 0.00 0.00 1,000.00 0.00
มศกึ ษา

7 เดก็ หญงิ ธติ ิมา 1809903298073 น้องสาว ตำ่ กว่าประถ 1 0.00 0.00 0.00 0.00
ดำเนอ้ื ดี มศึกษา

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรอื น (ใส่เครอ่ื งหมาย หน้าขอ้ ทต่ี รงกับความเปน็ จริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่ึงพิง ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรือ้ รงั มผี ู้สงู อายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
เป็นพอ่ /แมเ่ ลย้ี งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศึกษา)
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บันทึกส่ิงทเ่ี หน็ )
วสั ดทุ ่ใี ชท้ ำพ้นื บ้าน (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บา้ น) ครวั เรอื นไมม่ ภี าวะพึง่ พงิ

วสั ดทุ ใี่ ช้ทำฝาบา้ น อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ ้านเชา่ จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท

อยกู่ บั ผู้อน่ื /อยู่ฟรี หอพกั

กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อืน่ ๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เสอ่ื น้ำมนั ไม่ไผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน
ไม่ไผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอ่ืนๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค

ไม้อัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์

วัสดุท่ีใช้ทำหลังคา โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบื้อง/เซรามิค แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี ้องสว้ มอย่ทู อี่ ยูอ่ าศัย/บรเิ วณ
ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ ไม้กระดาน
อืน่ ๆ

มี ไมม่ ี

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ีดินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ดี่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทด่ี นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟา้ นำ้ ด่ืมบรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ช้งานได้)
ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ เี ครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อื่น ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได)้
มไี ฟฟา้ [ เคร่ืองปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ]

รถยนตน์ ัง่ ส่วนบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพื้นบา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครือ่ งซักผา้ ต้เู ยน็ ไม่มขี องใช้ดงั กล่าว

4. ขอ้ มูลทัว่ ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนเี้ ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบนั

ประเภทสถาบนั มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อ่นื ๆ
จังหวดั -
ชอ่ื สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -
ชอื่ ผู้รับผดิ ชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายน้ีอย่กู ับสถาบนั ต้ังแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลอื แกน่ ักเรยี นรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงินสด ใหส้ ง่ิ ของ ให้ท่ีพกั อาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสุขภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ -

สถาบันมีนักเรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน -

สถาบนั รับการสนบั สนุน/รบั บริจาคในรปู เงนิ และสงิ่ ของ คดิ เปน็ มลู ค่า - บาท/ปี

สถาบันมที ่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ชง้ านได้ - คนั

สถาบนั มีความประสงค์รบั เงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงอ่ื นไขการรบั ทนุ สำหรับนกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ

5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 20 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลับ 300 บาท/เดือน

วิธีเดนิ ทางหลัก เดิน จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์สว่ นตัว รถสว่ นตวั

เรือส่วนตัว จกั รยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ทีต่ ้ังทพ่ี ักอาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 96/1 หมทู่ ่ี 6 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แหลม อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณีย์ 80170

7. ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั ของนกั เรยี นในปจั จุบัน คณุ ครลู งเย่ยี มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพทพี่ กั อาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยท่พี กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนักเรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

ทพ่ี กั อาศัยอยูต่ า่ งจังหวดั ท่ีพกั อาศยั อย่ตู ่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพท่ีพักอาศยั
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนงั ของทพี่ กั อาศัยทัง้ หลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ พน้ื และบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศยั )

หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรยี นคู่กับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรับรองวา่ ขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนักเรยี นยากจนฉบับน้ี เปน็ ข้อมูลของข้าพเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล

ข้าพเจา้ รบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทไี่ ดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญิง ธนพร ดำเนื้อดี ลงช่อื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอื่ ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..อ...ุส..ร..า...ข...ว..ด..ท...อ..ง.........................)

(....เ..ด..ก็...ห..ญ...ิง....ธ..น..พ...ร...ด...ำ..เ.น..ือ้...ด..ี.....................)

นกั เรยี นท่ีมอี ายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถงึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 1801300030403
ข้าพเจ้า นางสาวสุภารัตน์ เจรญิ วฒุ ิ
ตำแหน่ง ผ้ชู ่วยผู้ใหญบ่ า้ น

ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมลู ของนักเรยี นจริง
ไม่ขอรบั รอง เนอื่ งจาก -

ขา้ พเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงช่อื ................................................................เจ้าหนา้ ทีข่ องรัฐ
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรียนจริง (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุภ..า..ร..ตั...น..์....เ.จ...ร..ิญ...ว..ฒุ ...ิ...............)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลิก

ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครผู ูเ้ ยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู
ได้มีการแจง้ วัตถปุ ระสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนนุ นกั เรียนยากจนแกผ่ ูใ้ หข้ ้อมลู เรยี บรอ้ ยแลว้

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...ว้ ..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทึกข้อมูล นายอาทร แกว้ ยวน บนั ทึกขอ้ มลู วันท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดต้งั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อย่เู ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น วดั ควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
ไถนาเพรยี ว ชั้น ประถมศกึ ษาปที ี่ 6 / 1
1. ข้อมลู นักเรียน ชอื่ นักเรยี น เดก็ หญงิ นัตนนี นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 8 3 9 9 0 2 1 4 1 8 4 7

สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่ารา้ ง พ่อเสียชวี ติ /สาบสูญ แมเ่ สียชวี ติ /สาบสูญ เสียชวี ติ ท้งั คู/่ สาบสญู พ่อ/แม่ทอดท้ิง
นักเรยี นอาศยั อยกู่ ับ พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบนั

ช่ือผ้ปู กครองนักเรียน นางสาว เอกอนงค์ นามสกลุ จันทร์ทองแก้ว ความสัมพันธก์ บั นักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสูงสดุ ปริญญาตรี หรือสงู กว่า อาชีพ พนกั งาน/ลกู จ้างประจำ/ข้าราชการ เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนท่ีติดตอ่ ได้ 0619101242

เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 0 9 2 4 7 1 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นักเรียน) รวม 8 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครัวเรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรือนหมายถึง สมาชกิ ท่ีมคี า่ ใช้จ่ายรว่ มกัน)

คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ยี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บตั รที่ทางราชการ กบั นกั เรียน สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ตอ่
า่ งกาย เงนิ เดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงนิ
สติปญั ญา( เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ย้ี ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ (หลังหัก ครอบครวั 9,000.00
เครอ่ื ง ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเช่า 1,200.00
หมาย /) อดุ หนุน และอืน่ ๆ) 1,200.00
อๆื่ จาก, 10,000.00
รัฐบาล) 0.00
0.00
1 เด็กหญิงนัตนีน 1839902141847 นกั เรยี น ต่ำกวา่ ประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ไถนาเพรยี ว มศกึ ษา - 9,000.00 18,000.00
- 0.00
2 นางสาวเอกอนงค์ 1801600092471 มารดา ปริญญาตรี 35 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 39,400.00
จันทร์ทองแก้ว หรอื สูงกว่า - 10,000.00 4,925.00
- 0.00
3 นายอำนวย 3801600585946 ตา ตำ่ กว่าประถ 66 - 0.00 600.00 0.00 600.00 0.00
จันทร์ทองแก้ว มศึกษา - 18,000.00

4 นางสมจติ ร 3801600053596 ยาย ตำ่ กว่าประถ 65 600.00 0.00 600.00 0.00
จันทรท์ องแก้ว มศึกษา

5 นายอภนิ ันท์ 1820200032942 บิดา ปรญิ ญาตรี 36 0.00 0.00 0.00 0.00
ไถนาเพรยี ว หรือสูงกวา่

6 เด็กชายกบุ รอ 1839902325018 น้องชาย ต่ำกว่าประถ 8 0.00 0.00 0.00 0.00
ไถนาเพรียว มศึกษา

7 นางสาวสมจอย 5801600020741 ป้า ปริญญาตรี 41 0.00 0.00 0.00 0.00
จนั ทองแกว้ หรอื สูงกว่า

8 นางสาวอภิวนั ท์ 3801600053618 ป้า ปริญญาตรี 40 0.00 0.00 0.00 0.00
จันทองแกว้ หรือสงู กวา่

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน (ใส่เครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ทีต่ รงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมภี าระพึ่งพงิ ดงั นี้
มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง มผี ูส้ ูงอายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
เปน็ พอ่ /แมเ่ ลยี้ งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศึกษา)
3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทกึ สงิ่ ท่ีเหน็ )
วัสดุที่ใชท้ ำพน้ื บา้ น (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บ้าน) ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพง่ึ พงิ

วสั ดทุ ีใ่ ชท้ ำฝาบา้ น อย่บู ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บา้ นเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท

อยู่กับผูอ้ นื่ /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบอื้ ง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อ่นื ๆ
ไวนิล/กระเบือ้ งยาง/เสือ่ นำ้ มนั ไม่ไผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน

ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบล็อค

แบบ นร.01 หน้า 2

ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์ ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอืน่ ๆ

วัสดทุ ่ีใชท้ ำหลังคา โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหลก็ /อลูมิเนียม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน
มีห้องส้วมอยู่ทอ่ี ยู่อาศัย/บรเิ วณ
ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อน่ื ๆ
มี ไม่มี

3.4 ทดี่ นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดนิ นอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มที ี่ดนิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดื่ม
3.6 แหล่งไฟฟา้ นำ้ ดื่มบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ที่ใชง้ านได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไมม่ เี ครอื่ งกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อื่น ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ทใี่ ช้งานได)้
มไี ฟฟ้า [ เครือ่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]

รถยนตน์ งั่ ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอื่ งซกั ผา้ ต้เู ยน็ ไม่มขี องใช้ดังกลา่ ว

4. ขอ้ มูลทวั่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศัยอยใู่ นครัวเรือนสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อื่นๆ
ประเภทสถาบนั มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น)
จังหวดั -
ช่ือสถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -

ชอ่ื ผูร้ ับผดิ ชอบสถาบนั -

นกั เรยี นรายนี้อยกู่ ับสถาบันตัง้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทติ ย/์ ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ใหส้ ่งิ ของ ใหท้ ่พี กั อาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจ่ายเฉล่ียในการดูแลนักเรยี นรายน้ี -

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และสง่ิ ของ คดิ เปน็ มลู คา่ - บาท/ปี

สถาบนั มีท่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ชง้ านได้ - คนั

สถาบันมีความประสงคร์ ับเงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอ่ื นไขการรับทนุ สำหรบั นักเรยี น รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ

5. การเดนิ ทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 500 บาท/เดือน

วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์สว่ นตัว รถสว่ นตัว

เรือสว่ นตัว จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ที่ตั้งท่พี ักอาศัยนกั เรียนในปัจจุบัน บา้ นเลขที่ 50 หมทู่ ี่ 4 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวัด นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศัยของนกั เรียนในปจั จุบัน คณุ ครลู งเย่ียมบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพที่พักอาศยั ของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถ่ายท่ีพักอาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนักเรียนคูก่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

ท่ีพกั อาศยั อย่ตู ่างจังหวัด ทพี่ กั อาศยั อย่ตู า่ งประเทศ ไม่อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพทพี่ ักอาศยั
รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนังของทพี่ ักอาศยั ท้ังหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ พน้ื และบรเิ วณภายในของทพี่ กั อาศัย)

หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองข้อมลู

ข้าพเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนนุ นักเรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล

ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ท่ีได้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ นตั นนี ไถนาเพรียว ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่ือ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..เ.อ...ก..อ...น..ง..ค..์..จ..ัน...ท..ร..ท์...อ..ง..แ..ก...้ว.........)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....น..ตั...น..นี....ไ..ถ..น..า..เ..พ..ร..ีย...ว................)

นักเรียนที่มีอายเุ กิน 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนี้ดว้ ย หากไม่ถงึ ใหผ้ ูป้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หน้าที่ของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3900700680876
ข้าพเจ้า นายสายัณห์ แก้วมณี
ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ า้ น

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนกั เรยี นจริง
ไม่ขอรับรอง เนือ่ งจาก -

ขา้ พเจา้ นางสทุ ธิรา สมเนยี ม ลงชื่อ................................................................เจ้าหนา้ ทข่ี องรฐั
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ข้างต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..ส...า..ย..ัณ...ห...์....แ..ก...้ว..ม..ณ....ี .......................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลิก

ลงชือ่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครผู ูเ้ ยีย่ มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ได้มกี ารแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ใู้ ห้ขอ้ มลู เรยี บร้อยแลว้

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ย..ก...นั ..ต...ภ..ณ.....แ..ก...ว้ ..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทกึ ขอ้ มูล นายอาทร แก้วยวน บนั ทึกข้อมลู วันที่ 30 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตงั้ ข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตัง้ อยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
บญุ ศิริ ชน้ั ประถมศึกษาปที ี่ 6 / 1
1. ข้อมูลนกั เรียน ช่อื นกั เรยี น เดก็ หญงิ ภทั ราภรณ์ นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 6 1 5 2 0 2

สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยดู่ ว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่ารา้ ง พอ่ เสียชวี ติ /สาบสูญ แมเ่ สยี ชีวติ /สาบสญู เสียชวี ิตทัง้ คู/่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง
นักเรียนอาศยั อยู่กับ พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน

ช่อื ผู้ปกครองนักเรียน นาง วาศินี นามสกลุ บุญศิริ ความสัมพนั ธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสูงสดุ ปริญญาตรี หรอื สงู กวา่ อาชีพ ค้าขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นท่ีตดิ ต่อได้ 0897252960

เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 8 2 8 7 4 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดิการแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชกิ ทม่ี คี ่าใช้จ่ายรว่ มกัน)

คน ชือ่ -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรที่ทางราชการ กบั นกั เรียน สูงสดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ต่อ
่างกาย เงินเดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สติปัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ยี้ ผ้สู ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลังหกั ครอบครัว 7,000.00
เครอ่ื ง 0.00 ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า 5,200.00
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอื่นๆ)
อ่ๆื จาก, 0.00
- รัฐบาล) 0.00
12,200.00
1 เด็กหญงิ ภทั ราภรณ์ 1809902615202 นักเรียน ต่ำกว่าประถ 12 - 0.00 0.00 0.00 3,050.00
บญุ ศิริ มศกึ ษา
-
2 นางวาศินี บุญศิริ 3801600582874 มารดา ปริญญาตรี 46 - 2,000.00 5,000.00 0.00 0.00
หรอื สูงกวา่

3 นายทวิทย์ บญุ ศริ ิ 3900700722943 บิดา ปวช./ปวส. 46 0.00 5,000.00 200.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
4 เดก็ ชายธนวัฒน์ 1809902414355 พ่ีชาย มธั ยมศึกษา 16
บุญศริ ิ ตอนตน้

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรือนเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพ่งึ พงิ ดงั นี้
มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเรอื้ รัง มีผสู้ ูงอายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศัย
3.3 ลกั ษณะท่อี ยอู่ าศยั (บนั ทึกสงิ่ ท่ีเห็น) เป็นพ่อ/แมเ่ ลย้ี งเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นกั เรียน/นกั ศึกษา)

วสั ดุทใี่ ชท้ ำพื้นบา้ น (ไม่ใชใ่ ต้ถุนบ้าน) ครัวเรอื นไมม่ ภี าวะพึ่งพงิ
วัสดทุ ่ีใชท้ ำฝาบ้าน
วสั ดุทีใ่ ช้ทำหลงั คา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยูบ่ ้านเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดือนละ - บาท

อยู่กบั ผู้อนื่ /อยฟู่ รี หอพกั

กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
อนื่ ๆ
ไวนิล/กระเบอื้ งยาง/เสื่อนำ้ มนั ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนิล และอื่นๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค สงั กะสี

ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้

โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน

ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่นื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งส้วมอยู่ท่ีอยู่อาศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี

3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มีทดี่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทีด่ นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม
3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดื่มบรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ช้งานได้)
ไม่มไี ฟฟ้า/ไมม่ ีเคร่ืองกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอืน่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ท่ใี ช้งานได)้
มีไฟฟ้า [ เครื่องปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มเิ ตอร์ ]

รถยนต์นั่งสว่ นบุคคล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครือ่ งซกั ผา้ ตเู้ ยน็ ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว

4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนนเี้ ฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น)
จงั หวดั -
ช่อื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -

ชื่อผู้รบั ผิดชอบสถาบนั -

นกั เรยี นรายน้ีอย่กู ับสถาบันต้งั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ให้สิ่งของ ให้ท่พี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ

สถาบันมีรายจา่ ยเฉลีย่ ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบันมนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน

สถาบันรบั การสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และสิ่งของ คิดเป็นมลู ค่า - บาท/ปี

สถาบนั มีทดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ช้งานได้ - คนั

สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอ่ื นไขการรับทุนสำหรับนักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากทพ่ี ักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 200 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชวั่ โมง 5 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ่วนตัว รถส่วนตวั

เรือส่วนตวั จักรยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ้งั ทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี นในปจั จุบนั บา้ นเลขท่ี 113/4 หมูท่ ่ี 2 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวัด นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั ของนักเรียนในปจั จุบนั

ภาพทีพ่ ักอาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก คณุ ครูลงเยี่ยมบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัย/หอพกั ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนักเรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรยี น

ทพ่ี กั อาศัยอย่ตู า่ งจงั หวัด ท่พี กั อาศยั อยู่ต่างประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่พี กั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทพี่ กั อาศยั ท้ังหลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พน้ื และบริเวณภายในของทพ่ี กั อาศยั )

หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคู่กับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ข้าพเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนกั เรียนยากจนฉบบั น้ี เปน็ ขอ้ มูลของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุม้ ครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญงิ ภัทราภรณ์ บุญศริ ิ ลงช่ือ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่ือ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ว..า..ศ..ิน...ี .บ...ญุ ...ศ..ิร..ิ.................................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ภ..ัท...ร..า..ภ..ร..ณ....์ .บ...ุญ...ศ..ริ..ิ................)

นกั เรยี นที่มอี ายุเกิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นน้ดี ้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ูป้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจา้ หนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3801600471681
ขา้ พเจา้ นางดรณรี ตั น์ โยธา
ตำแหน่ง ผชู้ ว่ ยผใู้ หญ่บ้าน

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรยี นจริง
ไมข่ อรบั รอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจ้า นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงช่ือ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ
ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ง..ด..ร..ณ....รี ..ัต..น...์ ....โ.ย..ธ..า.............................)

ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลิก

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)

ครผู ูเ้ ยย่ี มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ ีการแจง้ วัตถุประสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ขอ้ มลู เรยี บรอ้ ยแลว้

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...ว้ ..น..พ...ร..ัต...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทกึ ขอ้ มูล นายอาทร แก้วยวน บันทกึ ขอ้ มลู วนั ที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จัดต้ังขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรียน วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
วาสนา ชน้ั ประถมศึกษาปที ี่ 6 / 1
1. ขอ้ มลู นักเรยี น ช่อื นักเรียน เด็กหญิง รจุ กิ านต์ นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 1 3 9 7 0 0 0 9 2 8 2 5

สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยดู่ ้วยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแมห่ ยา่ ร้าง พอ่ เสียชีวติ /สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสูญ เสียชีวติ ท้งั ค่/ู สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทง้ิ
นกั เรยี นอาศัยอยู่กับ พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน

ชือ่ ผ้ปู กครองนักเรยี น นาง จารุวรรณ นามสกลุ พ่มุ นมุ่ ความสมั พันธก์ ับนักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สุด มัธยมศึกษาตอนปลาย อาชีพ คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนท่ตี ิดตอ่ ได้ 0827755429

เลขประจำตัวประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 4 7 4 6 9 9 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 6 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถงึ สมาชกิ ทีม่ คี ่าใชจ้ า่ ยรว่ มกนั )

คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลย่ี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กบั นักเรียน สูงสุด คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงนิ
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ี้ยผูส้ งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลังหัก ครอบครวั 16,500.00
เคร่ือง 0.00 ค่าใชจ้ า่ ย) อายุ,เงิน ,ค่าเช่า 20,000.00
หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอื่นๆ)
0.00 อๆื่ จาก, 700.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 900.00
-
1 เดก็ หญิงรจุ กิ านต์ 1139700092825 นกั เรยี น ตำ่ กวา่ ประถ 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00
วาสนา มศกึ ษา -
/ 38,100.00
2 นางจารุวรรณ พมุ่ นุม่ 3801600474699 มารดา มัธยมศึกษา 50 - 9,000.00 6,000.00 1,500.00 0.00 6,350.00
ตอนตน้

3 นายวิลาศ วาสนา 3801200729495 บดิ า มธั ยมศกึ ษา 50 14,000.00 6,000.00 0.00 0.00
ตอนต้น

4 นางเฉลิม พุ่มน่มุ 3801600474672 ยาย ต่ำกวา่ ประถ 74 0.00 0.00 700.00 0.00
มศกึ ษา

5 นายบุญ พ่มุ นุ่ม 3801600474711 ตา ต่ำกว่าประถ 76 0.00 0.00 900.00 0.00
มศึกษา

6 เด็กหญงิ สทุ ธภิ ทั ร 1139700106745 น้องสาว ต่ำกว่าประถ 10 0.00 0.00 0.00 0.00
วาสนา มศึกษา

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่อื งหมาย หนา้ ข้อท่ตี รงกบั ความเป็นจรงิ เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพง่ึ พิง ดังน้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรื้อรงั มผี ูส้ ูงอายเุ กนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศัย
เปน็ พ่อ/แมเ่ ลี้ยงเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา)
3.3 ลกั ษณะทอี่ ยูอ่ าศัย (บนั ทกึ สิ่งท่เี ห็น)
วัสดทุ ีใ่ ชท้ ำพื้นบ้าน (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ ุนบ้าน) ครวั เรอื นไม่มภี าวะพึง่ พงิ

วัสดทุ ่ใี ช้ทำฝาบา้ น อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเช่า จา่ ยคา่ เชา่ เดือนละ - บาท

อยกู่ ับผู้อนื่ /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อ่ืนๆ
ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เสือ่ น้ำมัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอืน่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อิฐบลอ็ ค

ไมอ้ ัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์

วสั ดทุ ่ีใช้ทำหลงั คา โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ แบบ นร.01 หน้า 2
มีหอ้ งส้วมอยู่ทอ่ี ยอู่ าศัย/บรเิ วณ
ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ ไม้กระดาน
อ่นื ๆ

มี ไม่มี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ีดินน้อยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดื่ม
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดืม่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใ่ี ช้งานได้)
ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครือ่ งกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อ่ืน ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได)้
มีไฟฟา้ [ เครอ่ื งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]

รถยนตน์ ่งั สว่ นบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครื่องซักผ้า ตเู้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว

4. ข้อมลู ทัว่ ไปของสถาบนั ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศัยอย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน

ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อน่ื ๆ
จงั หวดั -
ชือ่ สถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผรู้ ับผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายนี้อยูก่ บั สถาบนั ตงั้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลอื แกน่ ักเรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงินสด ให้ส่ิงของ ใหท้ ่พี กั อาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ยี ในการดูแลนกั เรยี นรายนี้ -

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน -

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รับบรจิ าคในรปู เงนิ และสง่ิ ของ คดิ เปน็ มลู คา่ - บาท/ปี

สถาบันมีท่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คัน

สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงื่อนไขการรับทนุ สำหรบั นักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ

5. การเดินทางจากท่พี ักอาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 200 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่วั โมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วิธีเดินทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์สว่ นตัว รถส่วนตัว

เรือส่วนตัว จกั รยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่ีพักอาศยั นักเรยี นในปจั จุบัน บ้านเลขท่ี 141 หมู่ที่ 2 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวัด นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนกั เรียนในปัจจบุ นั คุณครลู งเย่ียมบ้านด้วยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถา่ ยภาพมาให้
ภาพทพี่ ักอาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถ่ายท่พี กั อาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรียนคู่กับป้ายโรงเรยี น

ท่พี กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวดั ทพี่ ักอาศัยอย่ตู ่างประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ ่ายภาพที่พกั อาศัย
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของทีพ่ กั อาศัยทัง้ หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นพน้ื และบริเวณภายในของท่ีพักอาศัย)

หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบา้ นไม่ได้เพราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองข้อมลู

ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนุนนักเรียนยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมลู ของข้าพเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล

ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู ส่วนบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุม้ ครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง รจุ กิ านต์ วาสนา ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชื่อ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..จ..า..ร..วุ..ร..ร..ณ.....พ...่มุ ..น...ุ่ม............................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ร.จุ...กิ ..า..น...ต..์.ว...า.ส...น..า.....................)

นักเรียนท่ีมอี ายุเกิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นน้ดี ้วย หากไมถ่ ึงให้ผู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมลู โดยเจา้ หน้าทขี่ องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3801600471681
ข้าพเจา้ นางดรนรี ชั ย์ โยธา
ตำแหน่ง ผูช้ ว่ ยผู้ใหญบ่ า้ น

ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เป็นข้อมลู ของนักเรียนจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนอื่ งจาก -

ข้าพเจา้ นางสุทธิรา สมเนียม ลงช่ือ................................................................เจา้ หน้าทีข่ องรฐั
ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลข้างตน้ เป็นข้อมลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ง..ด..ร..น...รี ..ัช..ย..์..โ.ย...ธ..า................................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วัดควนชะลกิ

ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ทุ ...ธ..ริ ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)

ครผู เู้ ยีย่ มบ้าน/สำรวจข้อมูล
ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั
เงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนแกผ่ ใู้ หข้ ้อมลู เรียบร้อยแล้ว

ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ย..ก...นั ..ต...ภ..ณ.....แ..ก...้ว..น..พ...ร..ัต...น..์...................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผู้บนั ทกึ ข้อมูล นายอาทร แก้วยวน บนั ทึกขอ้ มูล วันท่ี 30 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตัง้ อยูเ่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
คงดำ ชัน้ ประถมศึกษาปที ี่ 6 / 1
1. ข้อมูลนกั เรียน ช่อื นกั เรียน เด็กหญิง รงุ่ นภา นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 9 0 9 8 0 3 5 9 2 5 1 3

สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ย่ดู ้วยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสญู แม่เสยี ชวี ติ /สาบสูญ เสียชีวิตท้ังค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดท้ิง
นกั เรยี นอาศัยอยูก่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยูล่ ำพงั ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบัน

ช่อื ผู้ปกครองนักเรียน นางสาว ปัญญา นามสกลุ อ่อนไทย ความสมั พันธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศึกษาสูงสุด ประถมศกึ ษา อาชพี รับจา้ งรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนทต่ี ิดตอ่ ได้ 0849023704

เลขประจำตัวประชาชน 3 6 0 0 6 0 0 3 1 9 9 5 3 ไมม่ บี ัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวสั ดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครวั เรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถึง สมาชกิ ทม่ี คี ่าใช้จ่ายรว่ มกัน)

คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรท่ีทางราชการ กับนกั เรียน สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉล่ียต่อ
่างกาย เงินเดอื น อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงนิ
สติปัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ย้ี ผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 2,500.00 (หลงั หกั ครอบครวั 2,700.00
เคร่ือง 4,000.00 ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า 4,200.00
หมาย /) อุดหนุน และอนื่ ๆ)
0.00 อ่ืๆ จาก, 0.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 0.00
-
1 เดก็ หญิงรุ่งนภา คงดำ 1909803592513 นักเรยี น ต่ำกวา่ ประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 6,900.00
มศึกษา - 1,380.00
-
2 นางสาวปญั ญา 3600600319953 มารดา ประถมศกึ ษ 51 0.00 0.00 200.00 0.00
อ่อนไทย า

3 นายจดั คงดำ 3801600468826 บิดา ประถมศึกษ 52 0.00 0.00 200.00 0.00
า

4 นางสาวจิตรทิวา 1609900518911 พ่ีสาว มธั ยมศกึ ษ 22 0.00 0.00 0.00 0.00
คงดำ าตอนปลาย

5 เดก็ ชายนนธวัช 1801600353127 หลาน/ ต่ำกว่าประถ 2 0.00 0.00 0.00 0.00
ศรีไหม เหลน มศึกษา

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรือนเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรือน (ใส่เครอ่ื งหมาย หนา้ ขอ้ ที่ตรงกบั ความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่งึ พงิ ดงั นี้
มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเร้อื รัง มผี สู้ ูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศยั
3.3 ลักษณะท่ีอยู่อาศัย (บันทึกส่ิงทเี่ ห็น) เปน็ พอ่ /แมเ่ ลีย้ งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา)

วัสดุทใี่ ช้ทำพ้นื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถุนบา้ น) ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพึ่งพิง
วสั ดุทใ่ี ช้ทำฝาบา้ น
วัสดุที่ใชท้ ำหลังคา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อยบู่ า้ นเช่า จา่ ยค่าเช่าเดือนละ - บาท

อยูก่ บั ผอู้ น่ื /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน
ดนิ /ทราย อืน่ ๆ
ไวนิล/กระเบ้ืองยาง/เส่ือนำ้ มัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน
ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอืน่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อิฐบล็อค
ไม้กระดาน
ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอร์ด

โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลมู ิเนียม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อ่นื ๆ

มีหอ้ งสว้ มอยทู่ ีอ่ ย่อู าศัย/บรเิ วณ

3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดนิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ี่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ี่ดนิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ด่ืม
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทีใ่ ช้งานได)้
ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ เี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอืน่ ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ที่ใช้งานได้)
มไี ฟฟา้ [ เครอ่ื งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]

รถยนต์นง่ั ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพื้นบา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่อื งซักผ้า ตู้เยน็ ไมม่ ีของใช้ดังกลา่ ว

4. ข้อมูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนีเ้ ฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน
ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) อนื่ ๆ
จงั หวดั -
ชอื่ สถาบัน - เบอร์โทรศพั ท์ -

ช่ือผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรียนรายน้ีอยกู่ ับสถาบันตงั้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปดิ ภาคเรียน
สถาบันใหค้ วามชว่ ยเหลือแกน่ ักเรียนรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ใหเ้ งินสด ใหส้ ิง่ ของ ให้ที่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจ่ายเฉล่ยี ในการดแู ลนกั เรียนรายน้ี -
บาท/ปี
สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และสงิ่ ของ คดิ เป็นมลู คา่ -

สถาบนั มีทด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คัน ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ
สถาบนั มีความประสงค์รับเงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงอื่ นไขการรบั ทุนสำหรับนกั เรยี น รายน้ีหรือไม่

5. การเดนิ ทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 0 กิโลเมตร 200 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว

เรอื ส่วนตวั จกั รยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีตง้ั ที่พักอาศยั นกั เรยี นในปัจจุบัน บา้ นเลขท่ี 15/2 หมู่ที่ 2 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หวั ไทร จงั หวัด นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถา่ ยท่พี ักอาศยั ของนักเรยี นในปัจจบุ นั คณุ ครลู งเยีย่ มบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพที่พักอาศยั ของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยที่พักอาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรียนคู่กับป้ายโรงเรยี น

ทพ่ี กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด ที่พกั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพที่พกั อาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถ่ายให้เหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของทพี่ ักอาศยั ทงั้ หลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรียน
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ พืน้ และบริเวณภายในของทพี่ ักอาศัย)

หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรยี นค่กู ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองข้อมูล

ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นกั เรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมูลส่วนบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ที่ไดป้ ระกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญงิ รงุ่ นภา คงดำ ลงชือ่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ย..จ...ัด...ค...ง..ด..ำ........................................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ร.งุ่..น...ภ...า...ค..ง..ด..ำ..........................)

นักเรยี นทีม่ อี ายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนดี้ ้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ูป้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจ้าหนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3801600507571
ขา้ พเจา้ นายสายันต์ แกว้ มณี
ตำแหน่ง ผ้ใู หญบ่ ้าน

ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรยี นจรงิ
ไมข่ อรับรอง เน่อื งจาก -

ข้าพเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนยี ม ลงช่อื ................................................................เจา้ หน้าทข่ี องรฐั
ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างตน้ เป็นข้อมลู ของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..ส...า..ย..ัน...ต..์ .แ...ก..้ว..ม...ณ...ี ...........................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลกิ

ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครูผ้เู ย่ยี มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ ีการแจ้งวัตถปุ ระสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อดุ หนุนนักเรียนยากจนแก่ผ้ใู ห้ข้อมลู เรยี บร้อยแล้ว

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...้ว..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผบู้ นั ทกึ ข้อมูล นายอาทร แกว้ ยวน บันทกึ ข้อมลู วนั ที่ 1 สิงหาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จดั ตงั้ ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น วัดควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
ฉิมอ่อน ช้ัน ประถมศึกษาปที ี่ 6 / 1
1. ข้อมลู นกั เรยี น ชื่อนักเรียน เดก็ หญงิ สุวภัทร นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 2 2 4 8

สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยูด่ ้วยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวติ /สาบสญู เสยี ชวี ิตทงั้ ค่/ู สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทิง้
นักเรียนอาศยั อยู่กับ พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผ้อู ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบัน

ชอื่ ผูป้ กครองนกั เรยี น นางสาว ปทั มา นามสกลุ บรรดิษฐ ความสัมพันธ์กบั นกั เรยี น มารดา
การศึกษาสงู สดุ ปวช./ปวส. อาชพี เกษตรกร (ทำไร/่ ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0836397746

เลขประจำตัวประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 0 8 4 1 1 ไม่มบี ัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 6 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ทมี่ ีคา่ ใช้จา่ ยรว่ มกนั )

คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รทท่ี างราชการ กับนกั เรียน สงู สุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ต่อ
า่ งกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ยี้ ผูส้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครัว 5,600.00
เครอื่ ง 0.00 คา่ ใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเชา่
หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอน่ื ๆ) 0.00
0.00 อ่ๆื จาก, 0.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 600.00
600.00
1 เดก็ หญิงสุวภทั ร 1801600322248 นักเรยี น ต่ำกว่าประถ 10 - 0.00 0.00 0.00
ฉิมออ่ น มศึกษา 6,800.00
- 1,133.33
2 นางสาวปทั มา 3801600508411 มารดา ปวช./ปวส. 40 5,000.00 0.00 600.00 0.00
บรรดษิ ฐ -
-
3 เด็กชายธนภูมิ 1809903141301 นอ้ งชาย ต่ำกวา่ ประถ 2 0.00 0.00 0.00 0.00
ธนากร มศึกษา -

4 นายณัฐอนิ ท์ ฉิมอ่อน 1849901585989 พีช่ าย ปวช./ปวส. 19 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 600.00 0.00
5 นางประคอง บรรดษิ ฐ์ 3801600585954 ยาย ตำ่ กวา่ ประถ 65
มศึกษา

6 นายศรีสวัสด์ิ 3801600508372 ตา ต่ำกวา่ ประถ 67 0.00 0.00 600.00 0.00
บรรดษิ ฐ มศกึ ษา

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครือ่ งหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพงึ่ พงิ ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรงั มีผสู้ งู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศัย
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยอู่ าศัย (บันทึกสิง่ ทีเ่ หน็ ) เปน็ พ่อ/แม่เลี้ยงเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไม่ใช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)

วัสดุท่ใี ชท้ ำพนื้ บา้ น (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บ้าน) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพง่ึ พิง
วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำฝาบา้ น
วสั ดุท่ีใช้ทำหลงั คา อย่บู า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท

อยูก่ ับผู้อ่นื /อยูฟ่ รี หอพัก

กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อื่นๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสื่อนำ้ มัน ไม่ไผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน
ไม่ไผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอืน่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อฐิ บลอ็ ค
ไมก้ ระดาน
ไม้อดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อรด์

โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อ่นื ๆ

มหี ้องสว้ มอย่ทู ี่อยูอ่ าศยั /บริเวณ

3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ีดินน้อยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีทดี่ นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได้)
ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไมม่ ีเคร่ืองกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อืน่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทใ่ี ชง้ านได้)
มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์นั่งสว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกยี่ วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอ่ื งซกั ผา้ ตูเ้ ยน็ ไม่มีของใช้ดังกล่าว

4. ข้อมลู ท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบนั อืน่ ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน

ชื่อสถาบัน - จังหวดั -
เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชือ่ ผู้รับผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบันตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ กั เรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงินสด ใหส้ ง่ิ ของ ให้ท่ีพักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนักเรียนรายนี้ -
บาท/ปี
สถาบนั มนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน

สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และส่งิ ของ คิดเป็นมลู ค่า -

สถาบนั มีทดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คนั ต้องการ ไม่ต้องการ
สถาบนั มคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่

5. การเดนิ ทางจากทพี่ กั อาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 10 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 300 บาท/เดอื น

วิธเี ดินทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์สว่ นตวั รถสว่ นตัว

เรอื สว่ นตัว จักรยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ที่พกั อาศยั นกั เรียนในปัจจบุ ัน บ้านเลขท่ี 5/1 หมูท่ ่ี 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวดั นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จุบนั คุณครลู งเยีย่ มบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรยี นถา่ ยภาพมาให้
ภาพทพ่ี กั อาศยั ของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยทพี่ กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนกั เรียนค่กู ับปา้ ยโรงเรยี น

ท่พี ักอาศัยอยตู่ ่างจังหวัด ท่ีพักอาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพทพี่ ักอาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของที่พกั อาศยั ทงั้ หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ พน้ื และบรเิ วณภายในของทพี่ กั อาศัย)

หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ตา่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน